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ARTERIOESCLEROSIS
Arterioesclerosis: es el endurecimiento de las arterias (Lopstein 1833) y engloba a 3 cuadros antomo-patolgicos: A) Ateroesclerosis. B) Arterioesclerosis de Mnckeberg. C) Arterioloesclerosis A) ATEROESCLEROSIS: trmino usado por primera vez por Marchant (1904), pese a que patlogos como Rokitansky (1821), Virchow (1850), ya haban descrito la participacin de lpidos en la formacin de las lesiones arteriales. En la actualidad se considera como una enfermedad de la ntima de las arterias elsticas y musculares de mediano tamao caracterizada por la presencia de ateromas. Es un proceso localizado, frecuentemente confluente y extenso. Ateroma: es una lesin consistente en una placa fibrolipdica, focal, elevada en la ntima con un centro lipdico (principalmente de colesterol) y rodeado por una proliferacin de clulas musculares lisas y fibras colgenas. Las manifestaciones de la ateroesclerosis estn relacionadas con el estrechamiento progresivo de la luz arterial, o bien por la debilidad de la pared de la arteria. Epidemiologa: el 37% de las muertes en pases civilizados es debido a causas cardiovasculares y atribuidas en forma indirecta a la presencia de Ateroesclerosis. Existe una mayor frecuencia en hombres de 5a a 7a. dcada de la vida. En sujetos jvenes muertos en la guerra de Corea con un promedio de 22 aos, en el 10% de estos se encontr placas ateroesclerticas en las coronarias. En infartos al miocardio entre 41 y 62 aos el 98% tienen lesiones ateroesclerticas importantes de las coronarias. Existen marcadas diferencias raciales y geogrficas y as se han definido desde el punto de vista epidemiolgicos diferentes factores de riesgo dentro de los cuales se incluyen: 1) Edad: en un comienzo se consider a la ateroesclerosis como una enfermedad degenerativa propia del envejecimiento, posteriormente se ha demostrado que si bien es ms frecuente en los sujetos ancianos estas lesiones pueden observarse en sujetos ms jvenes, incluso en nios, que presenten otros factores de riesgo. 2) Sexo: se sabe que la ateroesclerosis es ms frecuente en el hombre. As en la mujer premenopusica la presencia de ateroesclerosis es infrecuente o es leve, y se ha asociado a un factor protector de los estrgenos y adems a la presencia de una alta concentracin de HDL (Lipoprotena de alta densidad). 3) Factores Genticos: Algunas familias muestran una mayor tendencia a presentar ateroesclerosis coronaria e infarto del miocardio a temprana edad. Esta predisposicin familiar estara relacionada a una acumulacin de otros factores de riesgo, tales como hiperlipidemia (gentica o por hbito diettico), hipertensin y diabetes.

2 4) Factores Raciales: la ateroesclerosis es ms frecuente en pacientes de raza blanca comparados con aquellos de raza negra. 5) Hiperlipoproteinemias: existe una correlacin acentuada entre el grado de concentracin de las lipoproteinas plasmticas y la concentracin de colesterol srico respecto a la frecuencia de ateroesclerosis. Especialmente en los tipos 2A, 2B, y 3 en la clasificacin de las hiperlipoproteinemias. 6) Hipertensin : es el factor de riesgo de mayor importancia en la ateroesclerosis, cardiopata coronaria, enfermedad cerebrovascular y enfermedad vascular perifrica. La patogenia es probablemente por una sobrecarga de trabajo y dao mecnico de la pared vascular con aumento de la presin de filtracin y aumento de la permeabilidad. 7) Hbito de fumar: La tasa de mortalidad por cardiopata isqumica es 70 a 200% mayor en hombres que fuman ms de 20 cigarrillos por da comparado con los no-fumadores. En autopsias, la intensidad de la ateroesclerosis artica y coronaria es mayor en fumadores que en nofumadores. 8) Diabetes Mellitus : en esta enfermedad se produce un aumento del colesterol frecuentemente asociado a una hipertensin arterial y a una disminucin de HDL. 9) Otros factores : Obesidad, actividad fsica, tipo de personalidad (tipo A), stress, uso de anticonceptivos orales, hiperuricemia, alta ingesta de hidratos de carbono. Morfologa: desde el punto de vista macroscpico existen una serie de lesiones anatmicas cuyo significado an es incierto respecto a la relacin con las placas ateromatosas que se observan en el adulto. Dentro de estas lesiones encontramos. 1) Engrosamiento difuso de la ntima: se produce generalmente en las dos primeras dcadas de la vida, no existe una clara relacin del engrosamiento con las lesiones ateroesclerticas ms avanzadas. 2) Manchas y estras lipodeas: son lesiones amarillentas lineales, que se observan frecuentemente en la aorta torcica en los nios ya al primer o segundo ao de vida. Se ven frecuentemente en la pared posterior de la aorta en relacin a la salida de las arterias intercostales. Histolgicamente corresponden a acumulacin de lpidos intra y extracelulares en la ntima con presencia de clulas espumosas; estas clulas son derivadas de histiocitos y de clulas musculares lisas. La relacin de estas lesiones con la ateromatosis es poco clara, ya que frecuentemente estas desaparecen y se ubican en el extremo opuesto al de las lesiones ateroesclerticas. 3) Lesiones Gelatinosas: son difciles de diagnosticar macroscpicamente, son de aproximadamente 1 cm., redondeadas, y se ven en nios en la aorta abdominal. Microscpicamente consisten en edema por insudacin que separa los elementos del tejido conjuntivo de la ntima. 4) Placas Fibrosas: se definen como la lesin caracterstica de la ateroesclerosis (tambin se llama placa ateromatosa, placa ateroesclertica, placa fibrolipdica). Son lesiones levantadas amarillentas

o grisceas, de superficie lisa, de algunos a varios centmetros. Generalmente son elongadas en relacin al eje del lumen artico. Estas se ubican predominantemente en la ntima pero pueden comprometer la tnica media, o bien, crecer hacia el lumen obstruyndolo. Al corte, esta placa es blanda, con una placa de reblandecimiento central amarillenta con material grumoso y est rodeado por tejido fibromuscular y conjuntivo denso. No todas las placas tienen un centro lipdico sino que pueden ser exclusivamente fibrosas. Estas placas se ubican frecuentemente en la aorta abdominal, arterias de las extremidades, cartidas y segmentos proximales de las coronarias y polgono de Willis. Microscpicamente se observa un centro acelular o granular de material eletrn denso que contiene lpidos especialmente cristales de colesterol, restos celulares, proteoglicanos, fibrina, protenas plasmticas. La placa fibrosa presenta tejido conjuntivo avascular con clulas musculares lisas y elongadas. El tejido conjuntivo contiene glicosaminglicanos (mucopolisacridos cidos), fibras elsticas y colgenas sintetizadas por las clulas musculares lisas. Ocasionalmente pueden haber clulas inflamatorias. Evolucin de una placa ateromatosa: la placa ateromatosa con el tiempo puede fibrosarse para llegar finalmente a la hialinizacin, o bien, en su evolucin puede complicarse. Dentro de las complicaciones que se observan en la placa ateromatosa, encontramos: 1) Calcificacin: es un fenmeno frecuente especialmente en las placas ateromatosas antiguas en que se produce el depsito de sales de calcio; esta es una calcificacin distrofica. Para algunos no sera una complicacin sino que sera parte de la evolucin natural de la placa ateromatosa. 2) Ulceracin: el reblandecimiento excesivo de la placa junto a las lesiones del endotelio pueden provocar la ulceracin con expulsin del material lipdico y cristales y por ende embolizar a territorios distales. 3) Trombosis: la alteracin del endotelio provoca la agregacin plaquetaria y el inicio de la coagulacin. Estas trombosis generalmente son parte del lumen arterial y solo ocasionalmente lo ocluyen. 4) Hemorragia: es frecuente en las placas viejas, especialmente en las arterias coronarias. La sangre puede provenir del lumen vascular por o a travs de la solucin de continuidad o bien de los vasos que rodean dicha placa. La presencia de hemosiderina en las placas ateromatosas es indicio de microfocos hemorrgicos antiguos. Alteraciones en la tnica media y adventicia : a medida que avanza y crece la placa ateroesclertica la tnica elstica sufre fragmentacin, atrofia con adelgazamiento y disminucin de la resistencia y eventualmente puede provocar la dilatacin del lumen vascular, lesin denominada aneurisma. La fibrosis de la adventicia con infiltrado linfocitario es frecuentemente en reas adyacentes a la placa. Patognesis de la Ateroesclerosis La ateroesclerosis es una enfermedad multifasctica y multifactorial, de patognesis desconocida y en la cual se han implicado diversas teoras, dentro de las que se incluye la teora

4 del envejecimiento o degeneracin, la injuria mecnica, la anoxia, las alteraciones hemorrgicas de la ntima, etc. Desde hace mucho tiempo se reconocen algunas teoras como: 1) Teora de la imbibicin (Virchow, 1856) 2) Teora infiltrativa o insudativa (Anitschkow, 1913) 3) Teora de la incrustacin plaquetaria (Rokitanski, 1852) 4) Teora de la respuesta al dao endotelial (Ross y Glomset, 1976 y 1986) 5) Hiptesis monoclonal (Benditt, 1986). Los elementos que juegan un rol importante en la patognesis de la ateroesclerosis son: 1) Las clulas musculares lisas. 2) Las clulas endoteliales. 3) Los lpidos circulantes. 4) Los factores de coagulacin. 1) Las clulas musculares arteriales: estas clulas pueden sintetizar colgeno, fibras elsticas y proteoglicanos, y pueden metabolizar LDL (lipoprotenas de baja densidad), y sintetizar colesterol. La proliferacin y migracin de las clulas musculares lisas pueden ser estimuladas por diferentes factores como factores asociados a las plaquetas (PDGF), factores derivados de macrfagos y clulas endoteliales, lpidos sricos, lipoprotenas, esteres de colesterol, etc. Por otro lado la proliferacin puede ser inhibida por prostaglandinas, cidos grasos, derivados oxidados del colesterol, lipoproteinas de alta densidad. 2) Clulas Endoteliales: la integridad estructural y funcional del endotelio es fundamental para mantener la normalidad del sistema circulatorio. La clula endotelial por su lado es capaz de sintetizar prostaciclina (poderoso antiagregante plaquetario), factor activador del plasmingeno, sustancias anticoagulantes y glicosamino-glicano. La lesin endotelial ha sido reconocida desde hace mucho tiempo como un factor importante en la gnesis de la ateroesclerosis. El dao endotelial puede ser producido por un traumatismo mecnico (fuerzas hemodinmicas), agentes qumicos, hiperlipidemias crnicas, hipoxia, monxido de carbono, etc. La prdida focal del endotelio produce la activacin de la coagulacin. Al exponerse el tejido conjuntivo de la ntima, por un lado se altera la permeabilidad de la pared vascular y por otro la integracin entre factores plasmticos y productos plaquetarios produce una estimulacin a la proliferacin y migracin de clulas musculares lisas. 3) Plaqueta: se adhieren a la superficie en donde ha habido injuria endotelial, agregndose formando masas plaquetarias y liberando una serie de productos dentro de los cuales est el factor de crecimiento (PDGF), que es un mitgeno para las clulas musculares y algunas prostaglandinas. La trombina a su vez estimula la agregacin plaquetaria y activa enzimas que metabolizan el cido araquidnico transformndolo en prostaglandinas. En este proceso se forman adems otros endoperxidos cclicos como la prostaciclina I2 y el trombroxano A2 cuyas acciones son antagnicas.

4) Lipoprotenas: las lipoprotenas en su diferentes tipos (VLDL, LDL, HDL), tienen un rol importante en la aterognesis. El colesterol ingresa al organismo solubilizado por cidos biliares y por la secrecin pancretica. A nivel intestinal se forman los quilomicrones que presentan cidos grasos y colesterol; estos quilomicrones van a la circulacin general en donde son metabolizados en parte a nivel perifrico en el tejido adiposo, msculo y otros territorios, y en gran parte van al hgado en donde se unen a diferentes apoprotenas las cuales son capaces de transportar el colesterol hacia los tejidos. La lipoprotena se forma en mayor porcentaje en el hgado, es la de muy baja densidad, representa una gran cantidad de colesterol en su superficie que va a ser entregado a los tejidos para ser metabolizados. La lipoprotena de baja densidad que es un producto de la anterior puede ser metabolizada por fibroblastos, clulas musculares lisas, linfocitos, clulas y clulas endoteliales y degradada en aminocidos, colesterol y cidos grasos. La concentracin de colesterol en las clulas bloquea la sntesis de receptores de lipoprotena de baja densidad, inhibe la sntesis de colesterol y estimula su esterificacin. El efecto antiateromatogeno de la lipoprotena de alta densidad puede estar relacionada con el transporte de colesterol hacia el hgado y la competencia con la lipoprotena de baja densidad en la uniones a nivel celular. Teoras de la Gnesis de la Ateroesclerosis. Dos teoras son las ms aceptadas en la actualidad como fundamentales en la gnesis de las lesiones ateromatosas. 1) Teora de la respuesta a la injuria (Ross y Glomset) : incorpora elementos de la insudacin e incrustacin, junto a la lesin endotelial, en la cual sta como fenmeno inicial produce la agregacin plaquetaria con liberacin de los diferentes factores que estimulan la proliferacin y migracin de clulas musculares lisas. El aumento de clulas musculares lisas se acompaa de un aumento del tejido conjuntivo y por el depsito celular y extracelular de lpidos. Las lesiones endoteliales que curan producen alteraciones que pueden regresar, las que no lo hace tienden a crecer y a mantenerse en el tiempo.

HIPERLIPIDEMIA

HIPERTENSIN, TABACO, FACTORES INMUNES Y HEMODINMICOS

DAO/DISFUNCION ENDOTELIAL Insudacin de lpidos

6 Adhesin de monocitos y migracin en ntima Adhesion de plaquetas PDGF y otros GF -VLDL, PG-LDL, LDL oxidado, otros LDL modificados Lpidos extracelulares Clulas espumosas Macrfagos Msc. liso Proliferacin de msculo liso Otros: Mutgenos Desrregulacin proliferativa Dao msculo liso

Colgeno, elastina proteoglicanos HDL PLACA ATEROMATOSA Salida de colesterol

2) Hiptesis mutagnica (teora monoclonal) (Benditt): sugiere que cada placa fibrosa comienza con la proliferacin de una clula muscular lisa, genticamente transformada. Este hallazgo sugiere un orgen comn como en la naturaleza monoclonal de algunos tumores musculares como los leiomiomas. Si bien existen elementos de esta hiptesis que han sido demostrados en el ser humano, la experimentacin animal no ha logrado demostrar la reproducibilidad de este tipo de lesiones. B) ARTERIOESCLEROSIS DE MNCKEBERG O ESCLEROSIS CLCICA DE LA MEDIA: este cuadro se caracteriza por la presencia de calcificaciones anulares de la tnica media de arterias pequeas y medianas de tipo muscular. Anque pueden ocurrir simultneamente con ateroesclerosis, ambas formas seran distintas desde los puntos de vista anatmicos, clnicos y etiopatognicos. Esta alteracin es infrecuente antes de los 50 aos y sus manifestaciones clnicas son de poca importancia. Su etiopatogenia no es clara, pero se asociara a estmulos vasotnicos prolongados. Morfologa: Las arterias ms afectadas son las femorales, tibiales, radiales, cubitales y las arterias del aparato genital de ambos sexos. Las arterias se palpan induradas y nodulares. Al examen microscpico, se observan calcificaciones en placas y anulares de la tnica media, sin reaccin inflamatoria y sin compromiso de ntima y adventicia. Ocasionalmente, se observan focos de osificacin y desarrollo de mdula sea.

C) ARTERIOLOESCLEROSIS: Bajo esta denominacin se describen dos cuadros antomopatotolgicos: arterioloesclerosis hialina y arterioloesclerosis hiperplstica. Ambos cuadros claramente relacionados a hipertensin. 1) Arterioloesclerosis Hialina: Alteracin frecuente en pacientes ancianos, tanto normotensos como hipertensos, pero mucho ms intensa en estos ltimos. Tambin se observa en pacientes diabticos formando parte de la microangiopata propia de esta enfermedad. Microscpicamente, esta lesin consiste en un engrosamiento hialino y homogneo de la pared de arteriolas con prdida de su estructura normal y con estenosis del lumen. Se postula que esta lesin es secundaria al traspaso de componentes plasmticos a travs de la barrera endotelial con aumento de la produccin de matriz extracelular por parte de las clulas musculares lisas. La estenosis de los lmenes arteriolares causan un dficit progresivo en la irrigacin de los rganos afectados, lo que conduce a la atrofia del rgano. Este cuadro afecta a mltiples rganos pero se ha descrito clsicamente en los riones, donde la arterioesclerosis hialina es la principal caracterstica morfolgica de la nefroesclerosis benigna. 2) Arterioloesclerosis Hiperplstica: Esta forma de arterioloesclerosis est habitualmente relacionada a cuadros hipertensivos severos y es caracterstica de la hipertensin maligna con cifras de presin diastlica generalmente sobre 110 mm Hg. Al examen microscpico se observa un engrosamiento laminillar concntrico ("en tela de cebolla") de las paredes arteriolares con estenosis progresiva de los lmenes. Esta alteracin corresponde a proliferacin de clulas musculares lisas que se acompaa de aumento y engrosamiento de membranas basales. Ocasionalmente este cuadro presenta focos de necrosis fibrinoide en la pared de las arteriolas, alteracin que se denomina arteriolitis necrotizante. Esta forma de arterioloesclerosis afecta a todos los tejidos pero se observa ms frecuentemente en arteriolas renales, del tejido adiposo que rodeada a las glndulas suprarrenales y pncreas, y en arteriolas de la vescula biliar e intestino.

ANEURISMAS AORTICOS
Los aneurismas son dilataciones anormales focales y permanentes de un vaso sanguneo, arterial o venoso, causado por debilitamiento o destruccin de su pared. Los aneurismas pueden ser congnitos o adquiridos y la mayora de las veces ocurren en arterias elsticas y sus ramas; se presenta con mayor frecuencia en la aorta, produciendo cuadros clnicos graves. Las complicaciones ms frecuentes de los aneurismas son la alteracin del flujo sanguneo distal, trombosis, tromboembolas, rotura, infeccin, compresin de estructuras vecinas. Las dos causas ms importantes de aneurismas son la ateroesclerosis y la degeneracin qustica de la media (Enfermedad de Erdheim). Otras etiologas menos frecuentes son la sfilis, los traumatismos, la poliarteritis nodosa, defectos congnitos y procesos infecciosos que debilitan o destruyen las paredes vasculares en los llamados "aneurismas micticos". Los aneurismas se clasifican segn: a) la composicin de su pared a nivel de la dilatacin: 1) aneurismas verdaderos: posee todas las tnicas de un vaso normal. 2) aneurismas falsos: posee pared fibrosa y se debe a rotura del vaso con formacin de una cavidad contenida por los tejidos adventiciales y perivasculares. b) la forma: 1) aneurismas saculares: son ms o menos esfricos y presentan origen o cuello bien definido. 2) aneurismas fusiformes: son dilataciones elongadas que comprometen con mayor o menor uniformidad toda la circunsferencia del segmento vascular. 3) aneurismas cilindroides o tubulares: variante del tipo fusiforme. 4) aneurismas serpiginosos: vaso dilatado y tortuoso. 5) aneurismas cirsoides o racemosos: aneurismas arteriovenosos constituidos por masas de pequeas arterias y venas intercomunicantes. c) la etiopatogenia: 1) aneurismas ateroesclerticos. 2) aneurismas disecantes (degeneracin qustica de la media), tambin llamado hematoma disecante. Es la separacin de los estratos de la pared vascular por una columna de sangre proveniente del lumen. 3) aneurismas sifilticos. 4) aneurismas traumticos. 5) aneurismas congnitos. 6) aneurismas arteriovenosos: vasos dilatados asociados a una fistula arteriovenosa. 7) aneurismas micticos: producidos por debilitamiento de la pared arterial debida a una infeccin por un agente microbiano. A) ANEURISMA ATEROESCLEROTICO: La ateroesclerosis es la principal causa de aneurismas articos; la aorta abdominal es la localizacin ms comn. Son ms frecuentes en hombres mayores de 60 aos y su frecuencia aumenta con la edad. La causa es una ateroesclerosis

avanzada, es decir, lesiones complicadas que se introducen en la tnica media y provocan adelgazamiento y destruccin del tejido elstico junto con atrofia local por fenmenos compresivos y por trastornos nutricionales de esta tnica. En la aorta torcica, en particular las porciones ascendente y del cayado, la ateroesclerosis puede ser la patologa de base, pero en muchos caos el trasfondo es la degeneracin primaria de la media y la ateroesclerosis un factor secundario coadyuvante. La mayora de los aneurismas articos ateroesclerticos son fusiformes. En la aorta abdominal, la mayora es infrarrenal. Pueden ser de cualquier tamao, pero los que revisten importancia clnica suelen medir ms de 5 cm de dimetro. El aneurisma suele suele contener un trombo mural constituido principalmente por lminas de fibrina que se depositan sobre la superficie intimal rugosa y ulcerada por la ateroesclerosis. Las ramas de la aorta pueden obliterarse por accin del trombo, con los consiguientes efectos isqumicos en la regin irrigada por cada rama. Los fragmentos del trombo pueden embolizar a las arterias perifricas. Los aneurismas abdominales pueden romperse al peritoneo o ms frecuentemente al retroperitoneo. Los torcicos pueden hacerlo al mediastino. La rotura puede ser repentina y masiva, con muerte en pocos minutos. La probabilidad de la rotura suele ser mayor en proporcin con el tamao. Al examen microscpico, los aneurismas verdaderos ateroesclerticos muestran una importante alteracin de la estructura arterial normal, de modo que la pared es predominantemente fibrosa y slo presenta remanentes de los componentes normales de la media. La adventicia muestra un engrosamiento fibroso e infiltrado inflamatorio crnico leve a moderado, consistente en particular en focos de linfocitos. Existen restos de musculo liso y tejido elstico de la tnica media, as como material ateromatoso, fibrina y un trombo que reemplaza a la intima normal y parte de la media. B) ANEURISMA DISECANTE (DEGENERACION QUISTICA DE LA MEDIA O ENFERMEDAD DE ERDHEIM): El aneurisma disecante (AD) es en realidad un hematoma disecante en el cual la pared del vaso contiene sangre y sta se extiende (diseca) longitudinalmente, creando una cavidad mediante la separacin de los tejidos. En casi todos los casos la diseccin ocurre en la tnica media. La aorta es el sitio ms comn. El AD se produce con mayor frecuencia en hombres con una relacin de 2 o 3 a 1, de preferencia entre la 5 y 7 dcada de la vida. La mitad de las disecciones en mujeres ocurren durante el embarazo. En los menores de 40 aos el AD aparece principalmente en los que tienen predisposicin familiar, sndrome de Marfn, o una cardiopata congnita como coartacin de la aorta y vlvula artica bicuspide. El AD se ve ms en individuos de raza negra, talvez porque en ellos es ms comn la hipertensin. Etiopatogenia y morfologa: la columna disecante de sangre se localiza principalmente entre los tercios externo y medio de la media artica. En ms del 95% de los casos hay un desgarro de la ntima que contina dentro de la media y se presume que origina el hematoma disecante. Por lo comn, la diseccin se propaga en direccin proximal y distal desde el sitio del desgarro. La columna disecante puede terminar simplemente en la media y la adventicia, irrumpir en tejidos o cavidades corporales adyacentes o volver a entrar en el lumen del vaso o en una de sus ramas. Se observan sitios de reentrada autnticos en el 10 a 20% de los casos. DeBakey y cols. clasificaron al AD en tres tipos segn origen aparente y su extensin:

10 a) Tipo I (75% de los casos): empieza en la aorta torcica ascendente y se propaga en direccin distal hasta una distancia variable. b) Tipo II (5%): se confina a la aorta ascendente y a menudo ocurre en paciente con enfermedad de Marfan. c) Tipo III (20%): comienza en la aorta torcica descendente, inmediatamente distal al origen de la arteria subclavia izquierda en el istmo artico. Una modificacin de esta clasificacin los agrupa en disecciones tipo A, que afectan la aorta ascendente (tipos I y II), y las de tipo B, que no la afectan. Alrededor del 70% de los pacientes con AD presentan clnicamente hipertensin sistmica y en las necropsias cerca del 90% posee una hipertrofia ventricular izquierda sugerente de la existencia de hipertensin. El foco del estudio de la patogenia del AD es la tnica media. La microscopa ptica y electrnica revela diversas anomalas que pueden ser de importancia patognica. La principal alteracin es la degeneracin qustica de la media, que se caracteriza por acumulacin focal de un material mucoide (mixoide) en reas de la media artica donde han desaparecido las clulas musculares lisas y las fibras elsticas normales, sin necrosis ni inflamacin verdadera. No hay tampoco quistes verdaderos dotados de membrana o revestimiento limitante, y las acumulaciones consisten en una sustancia fundamental gelificada. Puede observarse leve a moderada fibrosis. C) ANEURISMA SIFILITICO: Los aneurismas sifiliticos son complicaciones de la aortitis lutica que ocurren en la etapa terciaria de esta enfermedad venrea. Predominan en la aorta ascendente y en el cayado. Suelen manifestarse despus de los 50 aos. Generalmente son saculares, pero pueden ser tubulares o fusiformes y habitualmente alcanzan un tamao mayor que los aneurismas ateroesclerticos (15 a 20 cm de dimetro). A la histologa, presentan una aortitis lutica en fase cicatrizal. La adventicia presenta un engrosamiento moderado por fibrosis y los vasa vasorum exhiben endarteritis obliterante con estenosis u oclusin del lumen. Las formaciones cicatrizales pueden propagarse desde la adventicia hasta la ntima, a travs de la media. Muchas veces se sobreagregan lesiones ateroesclerticas tpicas que enmascaran el cuadro lutico de fondo. Habitualmente no se demuestran espiroquetas.

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VASCULITIS
Definicin: Cuadro antomo-patolgico caracterizado clsicamente por inflamacin de paredes vasculares (arteriales, venosas y capilares) que habitualmente se acompaa de necrosis de las mismas. El proceso inflamatorio puede obedecer a invasin del vaso por agentes microbianos o por agresin inmunolgica, qumica, mecnica, txica o por irradiacin. Los principales sndromes vasculticos comprometen predominantemente a arterias con o sin flebitis. El compromiso venoso exclusivo ocurre secundariamente a flebotrombosis y es de caracter inespecfico y de intensidad leve; una inflamacin ms intensa se observa en la colonizacin bacteriana de trombos venosos. Las vasculitis se pueden clasificar de acuerdo al tipo de inflamacin, por ejemplo granulomatosa o predominantemente leucocitaria; de acuerdo a la distribucin y tipo de vaso comprometido (vaso de pequeo, mediano o gran calibre). Los distintos patrones de compromiso de vasos sanguneos han dado lugar a diferentes sndromes clnicos que generalmente no muestran correlacin etiopatognica. Clasificacin de las vasculitis I. Vasculitis necrotizantes sistmicas del grupo de la poliarteritis nodosa. -Poliarteritis nodosa clsica. -Angeitis y granulomatosis alergica (variante Churg-Strauss). -Vasculitis necrotizante sistmica. II. Angeitis por hipersensibilidad. -Enfermedad del suero y reacciones enfermedad del suero-similes. -Purpura de Schnlein-Henoch. -Vasculitis relacionadas a enfermedades del tejido conectivo. -Crioglobulinemia mixta esencial con vasculitis. -Vasculitis asociada a neoplasia. III. Granulomatosis de Wegener. IV. Arteritis temporal. V. Arteritis de Takayasu. VI. Enfermedad de Kawasaki. VII. Tromboangeitis obliterante (Enfermedad de Buerger). VIII. Otras. Los mecanismos involucrados en el desarrollo de una vasculitis son variados, pero varias formas de vasculitis parecen ser inducidas por complejos inmunes. Otros mecanismos patognicos incluyen la participacin de mecanismos inmunes mediados por linfocitos T citotxicos,

12 autoanticuerpos antineutroflicos, defectos en la inmunoregulacin y el dao directo causado por agentes infecciosos. Falk y colaboradores propusieron un sistema alternativo, aunque incompleto, para clasificar las vasculitis (Ann Rev Med 1991, 42:459-69), que puede ser ms til dado que las agrupa de acuerdo a la probable patogenia. De acuerdo a este sistema, las vasculitis se pueden dividir en: (i) vasculitis mediadas por complejos inmune, (ii) vasculitis mediadas anticuerpos anti-membrana basal, y (iii) vasculitis asociadas a anticuerpos contra antgenos citoplasmticos de neutrfilos (ANCA). El primer grupo, las vasculitis mediadas por complejos inmune, incluyen diversos patrones morfolgicos de vasculitis que pueden estar asociadas a enfermedades sistmicas, tales como lupus eritematoso diseminado, prpura de Henoch-Schonlein y enfermedad del suero. El segundo grupo est representado por la enfermedad de Goodpasture y otros cuadros ntimamente relacionados. El tercer grupo incluye pacientes con vasculitis del tipo de la granulomatosis de Wegener; estos pacientes tienen auto-anticuerpos dirigidos contra protenas lisosomales y granulares presentes en polimorfonucleares neutrfilos y monocitos (especficamente, mieloperoxidasa y proteinasa 3). Estos autoanticuerpos (ANCAs) pueden ser detectados en el plasma de estos pacientes. Vasculitis: Clasificacin patognica Grupo i ii iii Mecanismo Complejos Inmunes Anti-membrana basal ANCA Ejemplos LED Goodpasture Wegener

En esta clasificacin basada en los mecanismos patognicos no todos los tipos de vasculitis pueden ser categorizados. Por otra parte, algunos cuadros clnicos, tales como poliarteritis nodosa o vasculitis por hipersensibilidad, podran estar mediados por diversos mecanismos (complejos inmune o ANCAs) en distintos pacientes.

Vasculitis de vasos de gran calibre

Sfilis cardiovascular Enfermedad de Takayasu (o enfermedad sin pulso) Enfermedad de Kawasaki (Sndrome linfo-muco-cutneo)

Sfilis cardiovascular: actualmente la sfilis es infrecuente. La tnica media artica (generalmente aorta ascendente) puede infectarse con espiroquetas, lo que ocasiona un proceso inflamatorio crnico que destruye la pared artica, debilitndola. La ntima se engruesa mostrando un aspecto "en corteza de rbol". La aortitis sifiltica puede progresar a: (i) formacin de aneurisma; (ii)

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valvulitis artica; y (iii) estenosis de los ostia coronarios. Frecuentemente presenta insufuciencia artica. Enfermedad de Takayasu: es una arteritis granulomatosa que clsicamente compromete la aorta y sus ramas principales (caractersticamente las arterias subclavias). Arterias ms pequeas tambin se pueden comprometer. Es ms comn en mujeres que en hombres, en pases asiticos y africanos, y afecta a pacientes jovenes (< 40 aos). Como lo sugiere su nombre (enfermedad sin pulso), en la fase crnica de esta enfermedad se puede observar obliteracin fibrosa arterial. Enfermedad de Kawasaki: (Sndrome linfo-muco-cutneo) es una enfermedad de etiologa desconocida (presumiblemente viral o inmune) que ocurre principalmente en nios menores de 10 aos. Se caracteriza por rash cutneo, edema, inflamacin de la mucosal oral, linfoadenopatas, y arteritis que caractersticamente compromete arterias medianas a grandes. Esta enfermedad es ms comn en Japn, que en los paises occidentales. Su importancia radica en que 1 a 2% de los pacientes muestran compromiso de arterias coronarias con el consecuente infarto del miocardio y/o muerte sbita.

Vasculitis de vasos de mediano calibre

Arteritis de clulas gigantes (Arteritis de la temporal) Poliarteritis nodosa Enfermedad de Buerger (Tromboangeitis obliterante)

Arteritis de clulas gigantes: esta enfermedad se observa espordicamente en la prctica mdica general. Tambin se le conoce como arteritis temporal porque muestra predileccin por las arterias temporales. La presentacin clsica corresponde a un adulto mayor o anciano (ms frecuentemente mujer) con cefalea e hiperestesia temporal sobre las arterias; stas pueden mostrar engrosamiento irregular con aspecto arrosariado. La velocidad de eritrosedimentacin (VHS) est generalmente elevada. Esta vasculitis pouede asociarse a mialgias generalizadas con hipotrofia muscular esqueltica (polimialgia reumtica). La arteritis de clulas gigantes no siempre est limitada a las arterias temporales, y es importante el diagnstico precoz debido al eventual compromiso de arterias oftlmicas con ceguera. El diagnstico se realiza mediante biopsia de la arteria temporal. Sin embargo, la arteritis es multifocal y la arteria presenta zonas de estructura conservada; por lo tanto, una biopsia de arteria temporal no diagnstica para arteritis de clulas gigantes no excluye este diagnstico. La arteritis de clulas gigantes es caractersticamente granulomatosa, pero en algunos casos slo se observa un proceso inflamatorio crnico inespecfico con infiltrado linfohistiocitario que incluye reas de organizacin fibrosa, sn clulas gigantes. Poliarteritis nodosa: es otro tipo de arteritis que caractersticamente compromete arterias musculares de mediano calibre (as como arterias ms pequeas y nenas adyacentes). A la microscopa se observa una inflamacin necrotizante (necrosis fibrinoide) que compromete la pared de arterias medianas, habitualmente ms intensa en los sitios de bifurcacin. En lesiones

14 precoces, hay predominio de infiltrado polimorfonuclear neutrfilo y necrosis fibrinoide de pared vasculares; en lesiones crnicas se observa infiltrado linfohistioctico y fibrosis. El diagnstico generalmente se realiza mediante biopsia. La distribucin de la poliarteritis nodosa es principalmente visceral. El compromiso renal ocurre en alrededor del 85% de los casos, y el compromiso heptico y cardiaco es tambin comn. El compromiso gastrointestinal puede traducirse en ulceraciones y hemorragia digestiva. El compromiso cutneo es menos frecuente y los pulmones habitualmente no presentan lesin. Un cuadro histopatolgicamente similar y que compromete caractersticamente los pulmones es la enfermedad de Churg-Strauss; sta enfermedad est probablemente relacionada a la poliarteritis nodosa, aunque presenta algunas diferencias tanto clnicas como anatomopatolgicas. Tromboangeitis obliterante (enfermedad de Buerger): es una enfermedad que compromete primariamente las arterias de las extremidades (con compromiso secundario de venas y nervios). En el pasado, esta enfermedad se consider una forma particularmente agresiva de ateroesclerosis, pero existen numerosas diferencias. En primer lugar, la enfermedad de Buerger ocurre en pacientes ms jovenes (frecuentemente hombres jovenes de menos de 35 aos de edad). En segundo lugar, el compromiso primario es de arterias de mediano calibre en lugar de las arterias de mayor tamao que caractersticamente se comprometen en la ateroesclerosis. En tercer lugar, el aspecto histolgico de la enfermedad de Buerger es distinto: muestra inflamacin aguda transmural de la pared vascular, con trombosis que puede contener microabscesos. Como muchas otras arteritis, la enfermedad de Buerger presenta distribucin segmentaria. Frecuentemente compromete extremidades superiores e inferiores que puede resultar en gangrena de tipo isqumico, perifrica y progresiva, con amputaciones a repeticin. La asociacin con hbito de fumar cigarrillos es casi absoluta.

Vasculitis de vasos de pequeo calibre

Granulomatosis de Wegener Vasculitis por hipersensibilidad (vasculitis leucocitoclstica)

Granulomatosis de Wegener: es una enfermedad poco frecuente que se caracteriza por una vasculitis granulomatosa necrotizante arterias y venas pequeas. En los casos tpicos se observa compromiso renal, pulmonar y de va respiratoria superior. Una forma incompleta de granulomatosis de Wegener que est limitada a la va respiratoria tambin existe, y se puede presentar como una inflamacin necrotizante crnica de la mucosa nasal y de los senos paranasales. Vasculitis por hipersensibilidad (vasculitis leucocitoclstica): incluye una variedad de entidades clnico-patolgicas que muestran como factores comunes: (a) compromiso predominantemente cutneo, y (b) compromiso de vasos pequeos, principalmente venulas. Microscpicamente corresponde a una vasculitis leucocitoclstica, que se caracteriza por la presencia de fragmentos de detritos celulares provenientes del infiltrado inflamatorio polimorfonuclear neutrfilo, particularmente fragmentos nucleares (polvo nuclear). Clnicamente, los pacientes presentan rash purprico, secundario a pequeas hemorragias drmicas.

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Muchos pacientes con vasculitis por hipersensibilidad muestran evidencias de alguna enfermedad asociada. En algunos se asocia a neoplasias, mientras en otros se relaciona lupus eritematoso diseminado o artritis reumatoide. Un factor comn sera la formacin de complejos inmune que se anclaran en las paredes vasculares con la secundaria activacin del complemento que mediara en la aparicin de los fenmenos inflamatorios. Otra causa es la enfermedad del suero, que ocurre cuando un paciente se sensibiliza inmunolgicamente a una sustancia extraa circulante, habitualmente una protena exgena (clsicamente, globulina de caballo) o una droga (por ejemplo, penicilina o sulfa). Esto tambin conduce al depsito de complejos inmune. El prpura de Henoch-Schonlein es un tipo de vasculitis por hipersensibilidad que se presenta habitualmente en nios. Junto al rash purprico, hay compromiso gastrointestinal y renal. Los complejos inmune tpicamente ciontienen IgA. Numerosos antgenos han sido implicados, tales como drogas, picaduras de insectos, alimentos, y vacunas. El pronstico es muy bueno. La crioglobulinemia mixta esencial es un cuadro infrecuente, caracterizado por depsito de complejos inmunes en los riones y los vasos cutneos, traducindose en vasculitis por hipersensibilidad. En este caso, los complejos inmunes contienen IgM e IgG; los anticuerpos IgM muestran especificidad de tipo factor reumatoideo, es decir se unen al extremo FC de la IgG, formando complejos.

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ENFERMEDADES MICROVASCULARES
DIABETES MELLITUS COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA RECHAZO DE TRANSPLANTES (ALOINJERTOS)

TUMORES CARDIOVASCULARES
TUMORES CARDIACOS 1. MIXOMA 2. RABDOMIOMA 3. MESOTELIOMA 4. FIBROELASTOMA PAPILAR (HAMARTOMA) 5. OTROS (fibromas, neurofibromas, angiomas, linfangiomas, lipomas, etc.) 6. METSTASIS. TUMORES BENIGNOS DE PARED VASCULAR 1. HAMARTOMAS VASCULARES (ANGIOMAS): 2. HEMANGIOMAS: 3. LINFANGIOMAS: TUMORES MALIGNOS DE PARED VASCULAR 1. HEMANGIOSARCOMA 2. HEMANGIOPERICITOMA. 3. SARCOMA DE KAPOSI. Al final de la Unidad Enfermedades de los vasos sanguneos Ud. debe ser capaz de responder las siguentes preguntas:

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1. Defina las tres formas de arteriesclerosis: ateroesclerosis, esclerosis clcica de la media (arterioesclerosis de Monckeberg) y arterioloesclerosis. 2. Defina ateroma y describa su morfologa y evolucin. 3. Describa las diferencias geogrficas en la prevalencia de la ateroesclerosis. Mencione los paises con mayor y menor prevalencia de ateroesclerosis. 4. Mencione cinco factores de riesgo constitucionales (clnicamente relevantes) en la gnesis de la ateroesclerosis. D ejemplos apropiados. 5. Mencione cuatro factores de riesgo adquiridos en la gnesis de la ateroesclerosis y discuta como pueden ser modificados. 6. Mencione cinco tipos de lpidos sanguneos. Describa su funcin y la proporcin de los principales lpidos y apoprotenas. 7. Discuta las principales evidencias que implican a la hipercolesterolemia en la patogenia de la ateroesclerosis. 8. Mencione tres causas of hipercolesterolemia que se asocian a aparicin acelerada de ateroesclerosis. 9. Discuta la importancia de la relacin HDL/LDL como factor pronstico para ateroesclerosis. 10. Discuta las evidencias que implican a la hipertension como factor de riesgo para ateroesclerosis. 11. Discuta los efectos adversos de la diabetes en la gnesis de la ateroesclerosis. 12. Discuta los ms importantes factores de riesgo menores" para atherosclerosis, es decir, aquellos que no tienen un rol directo definido en la patogenia de la ateroesclerosis pero que indirectamente influencian la gnesis de esta enfermedad. 13. Discuta los elementos principales de la teora patognica de la "respuesta a la injuria" en la ateroesclerosis con especial nfasis en en el dao celular endotelial, as como el rol de las plaquetas, las clulas musculares lisas y los lpidos. 14. Discuta el rol de las alteraciones oxidativas de las LDL en la patogenia de la ateroesclerosis. 15. Describa los eventos que llevan a la formacin de una placa ateroesclerotica. 16. Describa el rol de las clulas musculares lisas en la patogenia de las placas ateroescleroticas. 17. Discuta el posible rol de diversos factores de crecimiento en la patogenia de las placas ateroescleroticas. 18. Describa y defina los siguientes trminos en relacin a ateroesclerosis: estra grasa, acmulos de macrfagos espumosos, cpsula fibrosa, placa intimal, ateroma. 19. Discuta la teora de la "proliferacin monoclonal de clulas musculares lisas" en la patogenia de la ateroesclerosis. 20. Discuta las evidencias en favor de la teora trombognica o por incrustacin en la patogenia de la ateroesclerosis. 21. Describa las caractersticas microscpicas de los componentes esenciales de la placa ateroesclerotica plaque, con especial nfasis en la composicin celular, matriz extracelular, y depsitos de material que normalmente no encuentran en la pared de los vasos sanguneos. 22. Describa cuatro complicaciones de las placas de ateroma. 23. Describa las medidas preventivas que deberan tomarse para prevenir la ateroesclerosis. 24. Discuta los efectos beneficiosos de las drogas antiagregantes plaquetarias (por ejemplo, cido acetilsaliclico) en la prevencin de la ateroesclerosis. 25. Defina vasculitis and mencione 5 formas principales de vasculitis. 26. Defina vasculitis por hipersensibilidad y describa su patogenia, caractersticas histolgicas y presentacin clnica. 27. Mencione cinco enfermedades sistmicas que pueden presentar vasculitis por hipersensibilidad. 28. Defina poliarteritis nodosa y describa la patogenia y morfologa de esta enfermedad.

18 29. Compare poliarteritis nodosa con el fenmeno de Arthus. 30. Discuta la asociacin de poliarteritis nodosa con ciertas alteraciones infecciosas o inmunolgicas que pueden contribuir al entendimiento de la patogenia de los cambios vasculares. 31. Defina ANCA y el significado de la determinacin de los niveles de estos anticuerpos en el diagnstico de diversos trastornos inmunolgicos. 32. Describa las principales caractersticas anatomopatolgicas de las lesiones de la poliarteritis nodosa y mencione los rganos ms frecuentemente comprometidos. 33. Mencione los sntomas ms comunes de la poliarteritis nodosa. 34. Mencione las principales caractersticas de la poliarteritis nodosa, granulomatosis de Wegener y sndrome de Churg Strauss, y discuta las principales diferencias entre estos sndromes. 35. Mencione las principales caractersticas anatomopatolgicas de la granulomatosis de Wegener. 36. Mencione las principales caractersticas de la arteritis de clulas gigantes, particularmente en relacin edad y sexo de los pacientes, localizacin de las lesiones, histopatologa y sntomas. 37. Defina arteritis de Takayasu y describa las principales caractersticas antomopatolgicas de esta enfermedad. 38. Mencione los sndromes vasculticos predominantes en hombres y aquellos que son pedominantes en mujeres. 39. Mencione las clulas que participan en las diversas formas de vasculitis. 40. Mencione el tipo de vasos sanguneos comprometidos en los diversos sndromes vasculticos. 41. Defina enfermedad de Kawasaki y describa las principales caractersticas anatomopatolgicas de esta enfermedad. 42. Defina enfermedad de Buerger y describa las principales caractersticas anatomopatolgicas de esta enfermedad. 43. Defina enfermedad de Raynaud y diferencie sta del fenmeno de Raynaud. 44. Mencione cinco formas morfolgicas de aneurismas y su localizacin predominante. 45. Describa los sntomas clnicos y las complicaciones tpicas del aneurisma artico ateroesclerotico. 46. Discuta la patogenia de los aneurismas disecantes y mencione los principales factores de riesgo de esta enfermedad. 47. Describa las caractersticas macroscpicas y microscpicas del aneurisma disecante artico. 48. Describa la sucesin clsica de eventos que llevan a la ruptura de un aneurisma disecante. 49. Defina vena varicosa y d tres ejemplos de importancia clnica. 50. Describa tres complicaciones de las venas varicosas de las extremidades inferiores. 51. Compare flebotrombosis y tromboflebitis. 52. Defina linfagitis y mencione ejemplos clnicamente relevantes. 53. Defina linfedema y mencione las cinco causas ms comunes de esta enfermedad. 54. Mencione dos tumores vasculares benignos y dos tumores vasculares malignos, y describa sus caractersticas histolgicas. 55. Compare las formas clsica y epidmica del sarcoma de Kaposi sarcoma. 56. Compare las caractersticas histolgicas de las lesiones precoces y tardas del sarcoma de Kaposi. 57. Discuta la epidemiologa del sarcoma de Kaposi.

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Al final de la Unidad Enfermedades de los vasos sanguneos Ud. debe conocer las siguentes definiciones: Arterioesclerosis Arteritis de Takayasu Sarcoma de Kaposi Glomangioma Aneurisma racemoso Tromboflebitis Linfangitis Hemorroides Vrices esofgicas Vena varicosa Poliarteritis nodosa Hipertensin Fibrinolisis Arteritis de clulas gigantes Thromboangeitis obliterante Enfermedad de Kawasaki HDL Coagulacin Aneurisma disecante Arterioesclerosis de Mnkeberg Hemostasis Vasculitis por hipersensibilidad Vasculitis Fenmeno de Raynaud Granulomatosis de Wegener Clulas de la ntima Ateroma Ateroesclerosis Tromboembolismo LDL Hemangiomas Trombosis Varicocele Aneurisma micotico Estra grasa Fibrina