Capitulo 53: Anatoma, fisiologa y patologa cardiaca y grandes vasos

Autores: Ral Roberto Borrego Domnguez o Correo: MICOMIX@terra.es o Titulacin acadmica: Licenciado en Medicina. Especialista en Pediatra o Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatra. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. Espaa

Anatoma, fisiologa y patologa cardiaca y grandes vasos

Introduccin El corazn es un rgano muscular hueco en forma de pirmide triangular que est situado en la parte media del trax, dentro del mediastino. Es el rgano principal del sistema cardiovascular, que tambin lo integran los distintos vasos sanguneos: arterias, venas y capilares. Su funcin es la de bombear la sangre a los distintos lugares del organismo. Por una parte impulsa la sangre hacia los pulmones para oxigenarse, para posteriormente tras un nuevo paso por sus cavidades bombear la sangre oxigenada al resto del organismo. Dentro de este tema describiremos la anatoma del corazn, as como la fisiologa bsica de su funcionamiento. Veremos su relacin con los grandes vasos sanguneos que salen y llegan a l. Presentaremos un esquema de las distintas cardiopatas congnitas. Objetivos a. Conoceremos la anatoma cardiaca y las relaciones con los grandes vasos. b. Comprenderemos la circulacin fetal y los cambios que se producen al nacimiento. c. Iniciacin en la fisiologa cardiovascular. Conceptos de: precarga, postcarga, contractilidad. Veremos las curvas de presin vascular caractersticas. d. Conoceremos una clasificacin de las cardiopatas congnitas. Antecedentes El conocimiento de la anatoma y la fisiologa del sistema cardiovascular ha recibido un importante empuje a lo largo de las ltimas dcadas debido al gran avance tecnolgico. As con tcnicas como la ecografa cardiaca, el doppler cardiaco y, la angiografa se ha podido visualizar de forma ms perfecta las distintas estructuras cardiacas y la relacin con los vasos sanguneos que confluyen en el corazn.

Comenzamos por anatoma cardiaca describiendo las partes del corazn. Es un rgano hueco compuesto por cuatro cavidades: dos aurculas y dos ventrculos (FIGURA 1). Presenta cuatro vlvulas encargadas de regular el paso sanguneo de unas cavidades a otras: tricspide y mitral (circulacin entre aurculas y ventrculos) y, pulmonar y artica (circulacin de la sangre hacia fuera del corazn) (FIGURA 2). Es un rgano muscular de consistencia firme y de coloracin rojiza. Su peso aumenta gradualmente con la edad alcanzando el promedio de 260-270 gramos en la edad adulta.

La sangre llega al corazn a travs de las venas cavas y entra directamente en la aurcula derecha. La vena cava superior recoge la sangre de la cabeza y extremidades superiores, y la vena cava inferior del abdomen y extremidades inferiores. Tambin llega a la aurcula derecha la sangre que llega de la circulacin coronaria a travs del seno coronario. De la aurcula derecha la sangre pasa a travs de la vlvula tricspide al ventrculo derecho del que es impulsada a travs de la vlvula pulmonar a las arterias pulmonares. La sangre llega a los pulmones para despus dirigirse al corazn nuevamente. Entra por las venas pulmonares que convergen en la aurcula izquierda. Esto constituye la circulacin menor. De la aurcula izquierda se dirige la sangre hacia el ventrculo izquierdo a travs de la vlvula mitral. Una vez en el ventrculo izquierdo la sangre es propulsada a travs de la vlvula artica a la arteria aorta dirigindose a todo el organismo. Posteriormente la sangre vuelve al corazn a la aurcula derecha a travs de las venas cavas cerrando el crculo y constituyendo la circulacin mayor (FIGURA 3).

FIGURA 3: Circulacin sangunea. Dentro de la fisiologa cardiaca y del sistema cardiovascular en la edad peditrica es muy importante conocer las bases de la circulacin fetal y los cambios que se producen en el nacimiento para comprender mucha de la patologa que puede surgir en el periodo neonatal. En el feto los ventrculos constituyen un circuito en paralelo a diferencia del circuito en serie del recin nacido (FIGURA 4). La sangre oxigenada llega al corazn desde la placenta a travs de la vena umbilical que desemboca en la vena cava inferior a travs del conducto venoso. Desde la cava inferior la sangre alcanza la aurcula derecha dirigindose casi en su totalidad hacia la aurcula izquierda a travs del foramen oval. De la aurcula izquierda pasa al ventrculo izquierdo y a la arteria aorta que lleva la sangre a todos los rganos del feto. Es recogida y devuelta a la placenta a travs de las arterias iliacas desde donde salen las dos arterias umbilicales.

FIGURA 4: Circulacin fetal. La sangre que procede de la cava superior pasa a travs de la vlvula tricspide al ventrculo derecho para desde aqu ser expulsada del corazn a travs de las arterias pulmonares. Esta sangre no llega a los pulmones pues estn en situacin de vasoconstriccin; pasa a travs del conducto arterioso a la arteria aorta descendente. Al nacimiento lo primero que ocurre es la disminucin de las presiones pulmonares debidas a la expansin mecnica de los pulmones y a la elevacin arterial de la presin parcial de oxgeno como consecuencia de la respiracin del recin nacido. Al clampar el cordn umbilical se elimina la circulacin placentaria de baja presin con lo que aumentan las resistencias vasculares sistmicas. La sangre de la aurcula derecha fluye hacia el ventrculo derecho y los pulmones pues se encuentra con menor resistencia a este nivel. Con todo este proceso durante los primeros das de vida se cierran los vasos y orificios propios de la circulacin fetal: conducto venoso, foramen oval y conducto arterioso. Dentro de la fisiologa cardiaca abordaremos los conceptos bsicos que rigen el funcionamiento del sistema cardiovascular.

La principal funcin del aparato cardiovascular es el aporte de oxgeno y nutrientes a todas las clulas del organismo de una forma adecuada para garantizar la actividad metablica de las mismas. El gasto cardiaco est compuesto por dos factores: el volumen de eyeccin (volumen que el corazn expulsa en cada latido) y la frecuencia cardiaca (nmero de contracciones por minuto del corazn). La multiplicacin de ambos factores nos expresa el volumen minuto cardiaco o gasto cardiaco. Clsicamente se identifican tres componentes bsicos en el funcionamiento ventricular: la precarga, la contractilidad y la postcarga. Estos tres componentes son los que influyen de manera directa en el volumen de eyeccin o volumen latido. La precarga cardiaca est directamente relacionada con el volumen de llenado ventricular. Sigue la ley de Starling (1918): la contractilidad cardiaca es proporcional de forma exponencial al llenado ventricular hasta un nivel en el que mayores incrementos de volumen no se acompaaran de aumentos del gasto cardiaco. Los factores que influyen sobre la precarga son: la volemia y su distribucin por el organismo, las presiones intratorcica e intrapericrdica, la contribucin auricular al llenado ventricular y, la funcin del propio ventrculo. La contractilidad cardiaca es representada por la fuerza de contraccin ventricular y el factor ms importante que influye en la misma es la longitud de la fibra muscular y su relacin con la fuerza de contraccin siguiendo la ley de Starling. La postcarga viene definida por las presiones que tiene que vencer el corazn para expulsar la sangre fuera de l. Los dos factores ms importantes que definen a la misma son: la tensin de la pared ventricular que tiene como fundamento la Ley de Laplace (la tensin est influenciada por la presin ventricular y el radio), y la presin a la salida del ventrculo (tensin arterial y obstrucciones del tracto de salida). Es importante reconocer la morfologa de las presiones arterial y venosa y por tanto vamos a dar unas nociones bsicas de ambas. En la onda de pulso arterial (FIGURA 5) se observa un pico inicial redondeado que desciende suavemente hasta una depresin aguda (incisura dcrota) que sucede como consecuencia del cierre brusco de la vlvula artica. Posteriormente desciende hasta ha distole.

FIGURA 5: Onda de pulso arterial.

FIGURA 6: Alteraciones de la onda de pulso arterial.

Las alteraciones ms frecuentes que afectan a la onda de pulso arterial son (FIGURA 6): Pulso ancroto: en la estenosis artica. Pulso celer: en estados circulatorios hiperquinticos, ductus arterioso e insuficiencia cardiaca. Pulso digitiforme: en la miocardiopata obstructiva, estadios circulatorios hiperquinticos y situaciones de shock. Pulso alternante: en insuficiencias cardiacas avanzadas. Pulso paradjico: corresponde a la acentuacin de un fenmeno que normalmente ocurre durante la inspiracin. Se ve en tamponamiento cardaco, pericarditis constrictiva, enfisema importante, embolas pulmonares masivas. La onda de pulso venoso (FIGURA 7) se desglosa en tres ondas y dos senos. Las ondas corresponden a la contraccin auricular (a), contraccin ventricular (c) y el llenado de la aurcula (v). Las alteraciones ms frecuentes que afectan a la onda de pulso venoso son (FIGURA 8):

FIGURA 7: Curva de presin venosa.

FIGURA 8: Alteraciones de la onda de pulso venosa.

Las alteraciones ms frecuentes que afectan a la onda de pulso arterial son (FIGURA 6): Pulso ancroto: en la estenosis artica. Pulso celer: en estados circulatorios hiperquinticos, ductus arterioso e insuficiencia cardiaca. Pulso digitiforme: en la miocardiopata obstructiva, estadios circulatorios hiperquinticos y situaciones de shock. Pulso alternante: en insuficiencias cardiacas avanzadas. Pulso paradjico: corresponde a la acentuacin de un fenmeno que normalmente ocurre durante la inspiracin. Se ve en tamponamiento cardaco, pericarditis constrictiva, enfisema importante, embolas pulmonares masivas. La onda de pulso venoso (FIGURA 7) se desglosa en tres ondas y dos senos. Las ondas corresponden a la contraccin auricular (a), contraccin ventricular (c) y el llenado de la aurcula (v). Las alteraciones ms frecuentes que afectan a la onda de pulso venoso son (FIGURA 8):

FIGURA 7: Curva de presin venosa.

FIGURA 8: Alteraciones de la onda de pulso venosa.

Onda a gigante: en estenosis tricspide o pulmonar, hipertensin pulmonar o fallo de ventrculo derecho. Onda v gigante: en insuficiencia tricuspdea. Seno y profundo: en miocardiopatas y pericarditis constrictivas. Una clasificacin de las cardiopatas congnitas sencilla y til es la que se basa en criterios clnico-fisiolgicos. En ella, realizamos un diagnstico diferencial basndonos en datos clnicos y exploraciones complementarias sencillas y de fcil accesibilidad (existencia de cianosis y vascularizacin pulmonar en la radiografa de trax, por ejemplo):

1.- CARDIOPATAS SIN CIANOSIS: aumento del flujo pulmonar (cortocircuito predominante): o Comunicacin interauricular. o Comunicacin interventricular. o Defecto de septo atrioventricular. o Ductus arterioso. o Ventana aorto-pulmonar. o Drenaje venoso pulmonar anmalo parcial. b. Sin aumento de flujo pulmonar (sin cortocircuitos): o Con afectacin del corazn izquierdo: o Estenosis artica. o Coartacin artica. o Estenosis e insuficiencia mitral. o Cor triatriatum. o Con afectacin del corazn derecho: o Estenosis pulmonar. o Enfermedad de Ebstein. 2.- CARDIOPATAS CON CIANOSIS:
a. Con a. Con

izquierda-derecha

disminucin del flujo pulmonar (cortocircuito derecha-izquierda predominante) o Tetraloga de Fallot. o Atresia tricuspdea. o Atresia pulmonar con septo interventricular integro. o Ventrculo nico con estenosis pulmonar. o Transposicin de grandes arterias con estenosis pulmonar. o Ventrculo derecho de doble salida con estenosis pulmonar. b. Con aumento del flujo pulmonar: o Cortocircuitos mixtos: o Ventrculo nico. o Truncus arterioso. o Drenaje venoso pulmonar anmalo total. o Corazn izquierdo hipoplsico. o Atresia tricspide con flujo pulmonar aumentado. o Circuitos en paralelo: Transposicin de grandes arterias. Ventrculo derecho de doble salida con malposicin de grandes arterias. En cuanto a otras patologas que afectan al corazn y que no constituyen meros defectos anatmicos nos encontramos fundamentalmente con: las arritmias cardiacas, la hipertensin arterial y la hipertensin pulmonar.

Como hemos veremos en los captulos siguientes las arritmias cardiacas se diagnostican bsicamente mediante el estudio del electrocardiograma (captulo 56). Para la hipertensin arterial es fundamental la utilizacin del esfingomanmetro o, en cuidados intensivos podemos disponer de la monitorizacin de la presin arterial mediante mtodos invasivos disponiendo de la misma de una forma continua (captulo 54). En cuanto a la hipertensin pulmonar, aparece en una gran variedad de cardiopatas congnitas: cortocircuitos izquierda-derecha, en cardiopatas asociadas a aumento de la presin venosa, en la pericarditis constrictiva; tambin en el cor pulmonale producido por estados de hipoxia alveolar crnica (fibrosis qustica, displasia broncopulmonar, obstruccin crnica de vas areas), tromboembolismo crnico, enfermedad venooclusiva pulmonar, enfermedades del tejido conectivo o la hipertensin pulmonar primaria. El tratamiento de la misma en UCIP se realiza inicialmente con xido ntrico inhalado (captulo 86).

Pensamiento crtico y observaciones Para un manejo correcto de la patologa cardiovascular es esencial en conocimiento de la anatoma y las bases fisiolgicas que asientan el funcionamiento del mismo. Es muy difcil desarrollar en un nico captulo la cantidad de bases fisiolgicas del sistema cardiovascular descritas en tratados enteros sobre el tema, pero lo fundamental es tener unos mnimos conocimientos de forma slida. En cuanto a la patologa cardiaca he hecho hincapi en las cardiopatas congnitas por ser las entidades ms frecuentes y caractersticas de la infancia. Bibliografa

Rouviere, H. Anatoma del corazn. En: Rouviere, H, Delmas, A, Anatoma humana descriptiva, topogrfica y funcional. 9 edicin. Barcelona: Masson; 1991. p. 125-165. Sobotta. Atlas de Anatoma Humana. 20 edicin. Madrid: Panamericana; 1994. Ardura, J. Desarrollo anatomo-funcional del aparato circulatorio. En: Cruz, M. Tratado de pediatra. 8 edicin. Madrid: Ergon; 2001. P. 1315-1319. Ardura, J. Cardiopatas congnitas. En: Cruz, M. Tratado de pediatra. 8 edicin. Madrid: Ergon; 2001. P. 1320-1339. Bernsteid D. La transicin entre la circulacin fetal y la neonatal. En: Behrman, R., Kliegman, R., Jenson, H. Nelson, Tratado de Pediatra. 16 edicin. Madrid: McGraw Hill-Interamericana; 2000. P. 1467-1469.

Bernsteid D. Cardiopatas congnitas. En: Behrman, R., Kliegman, R., Jenson, H. Nelson, Tratado de Pediatra. 16 edicin. Madrid: McGraw HillInteramericana; 2000. P. 1490-1546. Park, M.K. Evaluacin cardiaca habitual en nios. En: Park, MK, Cardiologa Peditrica. Serie de manuales prcticos de cardiologa peditrica. 3 edicin. Barcelona: Elsevier; 2003. P. 1-53. Ruza, F, Correa, M. Fisiologa aplicada. En: Ruza F, Tratado de cuidados intensivos peditricos. 3 edicin. Madrid: Ediciones Norma-Capitel; 2003. P. 205-217. Len, MC, Ruza, F. Monitorizacin de la macrocirculacin. En: Ruza F, Tratado de cuidados intensivos peditricos. 3 edicin. Madrid: Ediciones Norma-Capitel; 2003. P. 219-230.