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PREVENCIN DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (I)
AUTOR: Miguel Martn Cascn (Revisa: M.A. Torrente y M.A. Verd) PROFESOR: D. Gmez-Calcerrada.
CONTENIDOS: 1) Epidemiologa de las enfermedades cardiovasculares. 2) Factores de riesgo y prevencin
cardiovascular. 3) Principales estudios epidemiolgicos sobre riesgo cardiovascular. 4) Clculo y manejo clnico del riesgo cardiovascular.
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PREDOMINIO
DE LA ENFERMEDAD IS-
1987
Cabe destacar que, desde 1987, empieza a predominar la enfermedad isqumica del corazn sobre la cerebrovascular en los hombres. Esto es debido a la mayor cada relativa de la mortalidad cerebrovascular. En las mujeres, la diferencia de la enfermedad cerebrovascular y la enfermedad coronaria tambin se va acortando, aunque todava predomina con mucho ms nfasis la primera respecto de la segunda.
En el resto del mundo no sucede lo mismo que en Espaa. En otros pases la mortalidad coronaria duplica aproximadamente a la mortalidad cerebrovascular. Las razones tienen que ver con la dieta, la HTA, la longevidad pero no son fciles de explicar.
En Espaa lo que ocurre es lo siguiente: La enfermedad cerebrovascular representa cerca de la tercera parte (32%) de toda la mortalidad cardiovascular. Este porcentaje es mayor en las mujeres (34%) que en los hombres (28%). A continuacin se sita la enfermedad isqumica del corazn, que ocasiona algo ms de un cuarto (28%) de todas las muertes cardiocirculatorias (35% en hombres y 21% en mujeres).
La insuficiencia cardiaca queda en un tercer puesto respecto de las anteriores, pues ocasiona el 16% de la mortalidad cardiovascular total (13% en hombres y 19% en mujeres).
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Tasas ajustadas por 100.000 200 175 150 125 100 75 50 25 0
1951 1954 1957 1960
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1963
1966
1969
1972
1975
1978
1981
1984
1987
1990
1993
1996
1999
Aos
Fig-9.1. Mortalidad por cardiopata isqumica en Espaa (1951-2002). En rosa [R] mujeres y en azul [A] hombres.
2002
Las tasas de incidencia y mortalidad por infarto agudo de miocardio (IAM) son mayores en varones que en mujeres en todos los registros poblacionales de esta enfermedad. La razn en la mortalidad por IAM entre varones y mujeres depende de la edad, y es variable de unos pases a otros. En promedio, las mujeres que sufren un IAM, suelen desarrollarlo de 7 a 10 aos ms tarde que los varones. La explicacin radica en la proteccin estrognica propia de las mujeres.
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Fig-9.2. Mortalidad por enfermedad cerebrovascular en Espaa (1951-2002). En rosa [R] mujeres y en azul [A] hombres.
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Se prefiere la primera definicin sobre la segunda, ya que se han llegado a describir ms de 300 relaciones estadsticas con el riesgo cardiovascular (RCV), entre ellas, adems de las bien conocidas como el tabaco, la diabetes, el sedentarismo, etc otras tan peregrinas e intiles como no echarse la siesta, tener el ingls como lengua materna, ser calvo, ser divorciado, no haber sido apto para el servicio militar.
Por lo cual, podemos deducir que la primera definicin se adapta mejor que la segunda a lo que nosotros buscamos, es decir, a un riesgo cardiovascular real, y nada de fenotipos raros que aparenten tener que ver con el riesgo cardiovascular.
Cuando se comenz en 1948, los mtodos epidemiolgicos para identificar y clasificar las causas de las enfermedades cardiovasculares constituan una novedad: el anlisis de una gran poblacin, de forma longitudinal y prospectiva (con exmenes bianuales) permitira conocer los determinantes o factores de riesgo de estas enfermedades1. El grupo de estudio se inici con 5.209 personas (varones y mujeres) de entre 30 y 60 aos sin alteraciones vasculares inicialmente, los cuales eran sometidos a exmenes peridicos bianuales.
Factores de riesgo relacionados con rasgos aterognicos cuantificables. Tensin arterial. Lpidos. Glucosa. Fibringeno.
El termino factor de riesgo fue utilizado por primera vez precisamente por Framingham en sus estudios.
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>140/90 mmHg >160/95 mmHg >240 mg/dl >250 mg/dl IMC>25 IMC>30 >126 mg/dl >140 mg/dl fumadores
Fig-9.3. Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular por sexo de la poblacin general espaola (1990-2003).
Es de destacar que casi el 50% de los espaoles posee un factor de riesgo para enfermedad cardiovascular, y hasta un 25% de los espaoles poseen dos factores de riesgo.
En la Fig-9.4. se aprecia el efecto de la asociacin de diferentes factores de riesgo sobre la probabilidad de sufrir un evento coronario en los siguientes 10 aos. Para el clculo del riesgo se han empleado diferentes puntos de corte de la Presin Arterial Sistlica (PAS), Colesterol Total (CT), colesterol HDL, presencia de diabetes, tabaquismo e Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI) determinada mediante ECG. La hipertensin sistlica ligera constituye de por s una posibilidad incrementada de padecer un evento coronario, esta posibilidad se incrementa si existen unas cifras de colesterol ligeramente elevadas, se duplica si la
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fraccin HDL est disminuida, se eleva ms si el paciente es diabtico, se multiplica por cinco si adems fuma, y por 10 si ya muestra hipertrofia del ventrculo izquierdo.
Todas estas patologas van a dar lugar a lo que denominamos morbimortalidad cardiovascular, primera causa de mortalidad de los pases desarrollados.
Fig-9.5. Grfico que resume el efecto de los FR que facilitan la aterosclerosis y por tanto la enfermedad cardiovascular.
La base anatomopatolgica de la enfermedad cardiovascular (ECV) es la aterosclerosis, siendo esta patologa vascular el punto confluente del efecto de todos los factores de riesgo. La manifestacin clnica inicial de esta vasculopata es la isquemia que, dependiendo del rgano afectado, desarrollar los diferentes tipos de ECV: cardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca congestiva, accidente vascular cerebral, y enfermedad vascular perifrica.
Fig-9.6. BOGALUSA Heart Study. Desarrollo mayor de la aterosclerosis cuantos ms factores de riesgo cardiovascular coexisten.
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La presin arterial sistlica (PAS) se eleva progresivamente con el envejecimiento, mientras que la presin arterial diastlica (PAD) disminuye espontneamente a partir de los 60 aos. Los cambios en el sistema arterial relacionados con el envejecimiento determinan un progresivo incremento de las cifras de presin arterial sistlica y una reduccin de la diastlica. La hipertensin arterial diastlica aislada es ms prevalente, en ambos sexos, en las edades ms jvenes; mientras que la hipertensin sistlica lo es en individuos de mayor edad. El aumento de la rigidez parietal de los grandes vasos promueve la elevacin de la PAS. El aumento de la resistencia perifrica conlleva la elevacin de la PAD.
HIPERTENSIN ARTERIAL
La hipertensin arterial (HTA) representa el determinante de enfermedad vascular ms prevalente de Espaa. Ms del 50% de los pacientes diagnosticados de cardiopata isqumica, ictus, arteriopata perifrica, insuficiencia cardiaca, y fibrilacin auricular, presentan HTA asociada. Aunque la enfermedad cardiovascular es un proceso de patogenia multifactorial sobre el que influyen una gran cantidad de factores de riesgo, los estudios de prevalencia de los factores de riesgo en Espaa ponen de manifiesto que la hipertensin arterial representa el determinante de enfermedad vascular de mayor prevalencia en nuestro pas. Este hecho destaca la importancia de insistir en la necesidad de lograr un adecuado control de las cifras de presin arterial, tanto en prevencin primaria como, y en especial, en pacientes que ya han sufrido una complicacin cardiovascular.
La hipertensin arterial se encuentra estrechamente relacionada con la aparicin de complicaciones cardiovasculares. Est ampliamente demostrado que la mortalidad cardiovascular es mucho mayor en hipertensos no controlados que en aquellos que consiguen controlar su presin arterial. La presin arterial sistlica, pero no la diastlica, predice el riesgo de enfermedad cardiovascular independientemente de la edad. A pesar de que tradicionalmente las estrategias de tratamiento se basaban en los valores de la presin arterial diastlica, actualmente se cree que la pre3
HTA
DE PRESENTACIN MS FRECUENTE
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sin arterial sistlica es un indicador superior del riesgo cardiovascular. El JNC-VII4 considera la TA sistlica en los individuos >50 aos es la ms importante como factor de riesgo cardiovascular.
DISLIPEMIAS
Los lpidos en sangre guardan una relacin directa y causal con la aparicin de coronariopatas. Se ha observado en estudios con animales sometidos a dietas ricas en grasas (hipercolesterolemia). Adems, en el estudio de Framingham se descubre que la relacin entre el colesterol y la HTA es directa.
Es en el estudio Framingham se comienzan a estudiar las distintas fracciones lipdicas y su relacin con la enferESH: European Society of Hipertension. ESC: European Society of Cardiology .
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JNC-VII: Joint National Committee (sptimo informe sobre prevencin , deteccin, evaluacin y tratamiento de la hipertensin arterial). Clasif. EE.UU.
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medad coronaria. Se observ una relacin directa con las LDL-colesterol e inversa con las HDL-colesterol. Para el colesterol total y sus componentes, el riesgo vara ampliamente dependiendo de su relacin con otros factores de riesgo cardiovascular. Cabe resear que el impacto del colesterol total como factor de riesgo cardiovascular va disminuyendo conforme aumenta la edad. En pacientes mayores de 50 aos, el nivel de HDL-colesterol (ms que el de LDL-colesterol) ha demostrado que es el indicador lipdico de riesgo de mayor potencia e independiente como factor predictivo. Niveles bajos de HDL-colesterol suponen alerta de riesgo cardiovascular. Tambin es til, sobre todo en elevaciones ligeras del colesterol total, el cociente [colesterol total / HDL-c] (de 3,5 a 5,5 en varones y de 5,5 a 7,5 en mujeres).
ESTUDIO MRFIT
En el estudio MRFIT qued demostrada la relacin entre los niveles de colesterol total y la enfermedad cardiovascular. Este estudio ha servido de base para justificar que, con cifras de colesterol total por debajo de 200 mg/dl, el riesgo de mortalidad coronaria disminuye considerablemente.
En el estudio Framingham se demostr que la mortalidad por coronariopata en los diabticos era el doble (varones) y el triple (mujeres) que en la poblacin no diabtica.
DIABETES MELLITUS
El tema de diabetes mellitus se estudia en profundidad en el tema 10, an as, daremos unas breves pinceladas: La diabetes es un trastorno crnico del metabolismo de los glcidos que se caracteriza por la presencia de hiperglucemia secundaria a un dficit absoluto o relativo de insulina. Tiene una prevalencia del 1-3 p (tipo 1) y del 5% (tipo 2) en Espaa. Aunque si consideramos a todos los pacientes cuyos niveles son superiores a 126 mg/dl (hiperglucemia),
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Como puede observarse en la Fig-9.9., el pronstico cardiovascular de los diabticos es similar al de pacientes no diabticos que han sufrido un infarto de miocardio. Este hecho ha determinado la actual visin de la diabetes como una enfermedad cardiovascular con un particular perfil metablico, compartiendo con la cardiopata isqumica prcticamente los mismos objetivos de control.
COEXISTENCIA DE LA DM-2 Y DE LA
HIPERTENSIN
La prevalencia de hipertensin es mayor en el paciente diabtico que en la poblacin general, el 78% de los pacientes diabticos presentan cifras elevadas de presin arterial. La HTA es una complicacin de la diabetes en todas las poblaciones y ocurre con frecuencia creciente con la edad. Ambas enfermedades son potentes factores de riesgo independientes para la enfermedad cardiovascular, renal, cerebral y la enfermedad vascular ateroesclertica perifrica. Se puede estimar que entre el 30 al 75% de las complicaciones de la diabetes pueden ser atribuidas a la hipertensin arterial, la cual es aproximadamente dos veces ms comn en pacientes diabticos que en no diabticos.
Al analizar el papel de la obesidad como factor de riesgo cardiovascular debe tenerse en cuenta que sta se asocia muy frecuentemente con otros factores como la diabetes, hipercolesterolemia e HTA, por lo que no siempre es fcil aislar su efecto. En el estudio de Framingham se observ que un incremento del 10% de peso puede dar lugar a un aumento del 30% en la incidencia de coronariopata. Adems, el tipo de obesidad que se relaciona con el RCV especialmente con coronariopata es la obesidad androide o central. La obesidad ginoide no se relaciona con el RCV. La obesidad se incluy como factor de riesgo cardiovascular en el ltimo informe del JNC-VII.
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Del mismo modo que la obesidad representa un importante riesgo cardiovascular, se ha comprobado que el sndrome metablico7 aumenta 1,7 veces la probabilidad de enfermedad cardiovascular.
TABACO
Los fumadores representan en Espaa segn la Encuesta Nacional de Salud del 2001, recientemente publicada, el 42% de los varones (ha descendido) y el 27% de las mujeres (se mantiene) son fumadoras. En jvenes la tasa se iguala. El mecanismo de accin fisiopatolgico se debe a la toxicidad directa sobre la pared vascular, y a la disminucin de HDL-colesterol agravando y acelerando la arteriosclerosis. Adems aumenta la TA y FC que junto a la disminucin del transporte de O2 favorece las arritmias, disminuyendo el umbral fibrilatorio ventricular.
MAYOR
Tras un seguimiento de 30 aos, en los varones, la presencia de HVI o IAM silente triplicaron la tasa de enfermedad cardiovascular. En las mujeres la presencia de IAM silente duplic esta tasa, y fue algo superior en las que presentaban HVI. Tambin se observaron mayores tasas de mortalidad total.
Sdr. Metablico: se habla de este sndrome cuando se presentan al menos tres de las siguientes alteraciones: Obesidad abdominal (permetro de cintura >102 cm en varones y de 88 cm en mujeres); TG>=150; HDL< (40 en varones y de 50 en mujeres); TAs>=130 Tad>=85; Glucemia en ayunas >=110. Este efecto no qued demostrado en el Estudio Framingham. (Ala Framingham, chpate esa!!, toy ya hasta los web del Framingham este de los coj!! Vosotros no?) [primera parida del comisionista MMC en una comisin del ao 07-08].
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PUEDEN LA CAR-
Segn el estudio Framingham, la transicin entre la arterosclerosis y la enfermedad coronaria puede ser repentina y drstica. Muy frecuentemente la enfermedad coronaria debuta directamente con un IAM o con la muerte sbita.
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Estrgenos orales: aumenta el riesgo cardiovascular en fumadoras. Triglicridos. Hiperuricemia: es un factor de riesgo cardiovascular dbil, es efectivo si se asocia a otros factores de riesgo. Alcohol.
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