ENCEFALOPATA HIPERTENSIVA SECUNDARIA A GLOMERULONEFRITIS AGUDA POSTESTREPTOCCICA

Hypertensive encephalopathy due to acute post-streptococcal glomerulonephritis

Ronald Armando Noguera-Valverde

Introduccin.

La glomerulonefritis aguda postestreptoccica (GNAPE) es la causa ms frecuente del sndrome nefrtico en la niez; tiene un amplio espectro de presentacin que va desde una condicin asintomtica hasta condiciones graves como: falla renal aguda y encefalopata. La incidencia ha disminuido en los ltimos aos, aunque deficientes condiciones higinicas pueden aumentar la prevalencia de infecciones estreptoccicas nefritognicas, y con ello aumentar el riesgo de brotes epidmicos de glomerulonefritis aguda. La encefalopata hipertensiva (EH) se presenta en 1 a 7% de los casos durante el curso de la enfermedad y es una complicacin grave, pero que manejada adecuadamente no deja secuelas. En el diagnstico diferencial se deben tener en cuenta eventos vasculares cerebrales, infecciones del sistema nervioso central, tumores cerebrales y alteraciones txico-metablicas.

Caso clnico.

Se describe el caso de un escolar masculino de 10 aos de edad, previamente sano, con antecedente de faringoamigdalitis en la semana previa a su atencin en urgencias. Fue llevado a consulta por alteracin del sensorio; curs con un estado convulsivo parcial que cedi al aplicar diacepam endovenoso. Se detect hipertensin arterial, hematuria y edema pretibial discreto; la tomografa axial computada de cerebro no mostr edema, lesin ocupante de espacio o hemorragia. Los resultados de laboratorio mostraron bioqumica sangunea normal y antiestreptolisina O elevada. Se manej el caso como una GNAPE con evolucin favorable.

Discusin La GNAPE es la causa ms frecuente del sndrome nefrtico durante la niez. Es una entidad clnica que tiene un espectro variable de presentacin, y que puede ir desde los pacientes que cursan asintomticos hasta los casos complicados. Las complicaciones, por lo general, son: insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal aguda y EH. Algunos autores informan que la EH se presenta en 7% de los casos, aunque los sntomas neurolgicos, tales como cefalea, nuseas, vmitos y alteraciones de la conciencia, pueden presentarse hasta en 10%. En los casos graves, estos sntomas pueden resultar en convulsiones. Por lo general, esta complicacin revierte al controlar la hipertensin y no deja secuelas. Lo interesante del caso que aqu se informa, se encuentra en el tipo de convulsin, la cual fue sutil, con movimientos discretos clnicos focalizados y alteracin del estado de conciencia, que podra catalogarse por su duracin como un estado (status) convulsivo al momento de su ingreso al servicio de urgencias. Se reporta que el tipo de convulsin asociada a la EH es de tipo tnica clnica, focalizada, generalizada o focalizada con generalizacin secundaria, lo que contrasta con este caso. Otras causas pueden ser de tipo txico-metablicas (uremia, hipoglucemia, alteraciones electrolticas); la historia en este paciente no orientaba a este grupo de problemas. Una vez que se obtuvo la TAC, y con el hallazgo adicional de la hematuria, el diagnstico de glomerulonefritis fue ms claro. Se menciona que en ocasiones el diagnstico de sta es difcil, o se retarda; en este caso la presentacin clnica fue de EH y hasta que se detect hematuria, se determin que la glomerulonefritis era la causa de la hipertensin. En aos recientes, se ha descrito el sndrome de leucoencefalopata posterior reversible como un fenmeno caracterizado por edema de la materia blanca cerebral de los lbulos parietal y occipital. La leucoencefalopata posterior reversible se asocia a EH en nios, pero tambin aparece en la eclampsia, en la hipertensin asociada a uso de terapia inmunosupresiva y en pacientes con insuficiencia renal. Un hallazgo clnico uniforme en los pacientes con sndrome de leucoencefalopata posterior reversible son las alteraciones visuales. En pacientes con antecedente de infeccin por estreptococos y compromiso neurolgico, se deben tener en cuenta los trastornos peditricos neuropsiquitricos autoinmunes asociados a infeccin por estreptococos (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections PANDAS, por sus siglas en ingls). Estos pacientes presentan trastornos obsesivo-compulsivos, tics o movimientos coreoatetsicos en el curso de una enfermedad por estreptococo. Es relevante tomarlo en cuenta

dentro del diagnstico diferencial de los trastornos neurolgicos de aparicin aguda. Por otro lado, el diagnstico de la GNAPE se establece con el cuadro clnico sugestivo, esto es: inicio sbito, edema, hipertensin, hematuria macroscpica o microscpica asociado a cilindros hemticos y proteinuria en rango no nefrtico, evidencia de infeccin por el estreptococo, disminucin de los niveles sricos de C3 y mejora espontnea de la enfermedad renal y las complicaciones. Se debe destacar tambin que se recomienda tomar cultivos farngeos o de las lesiones activas en piel para documentar la infeccin por estreptococo; sin embargo, el germen se logra aislar en porcentajes variables, aun en pacientes que no han recibido antibiticos previamente. Tambin se puede recurrir a la determinacin de otros anticuerpos como la antideoxirribonucleasa B (anti-DNAasa B) que, aunque costosa, provee, en conjunto con la antiestreptolisina O, una capacidad de identificar la infeccin en 100%. Otras pruebas serolgicas incluyen la determinacin de anticuerpos antihialuronidasa y antiestreptocinasa. Actualmente no se realiza biopsia renal a los nios con GNAPE, pues el panorama clnico es suficiente para hacer el diagnstico. Solamente si hay un deterioro rpido de la funcin renal, los niveles de complemento permanecen bajos por ms de ocho semanas, o hay datos clnicos que sugieren otra etiologa (prpura de Schnlein-Henoch, glomerulonefritis lpica, membranosa o membranoproliferativa), se recomienda llevar a cabo la biopsia renal. Para concluir, el diagnstico de la GNAPE debe ser considerado con un alto ndice de sospecha en todo nio con historia de infeccin de vas respiratorias superiores seguido de la aparicin sbita de encefalopata e hipertensin.

Conclusin.

El diagnstico de GNAPE se debe sospechar en nios con historia de infeccin de vas respiratorias superiores que se presentan con encefalopata hipertensiva sbita. Adems de hacer un buen diagnstico clnico de esta patologa ya que tiene una rica signo sintomatologa.

Bibliografa.
Ronald Armando Noguera-Valverde. ENCEFALOPATA HIPERTENSIVA SECUNDARIA A GLOMERULONEFRITIS AGUDA POSTESTREPTOCCICA Hypertensive encephalopathy due to acute post-streptococcal glomerulonephritis. Publicado en 2009. Revisado el lunes 3 de octubre del 2011. En lnea. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/bmhim/hi-2009/hi093g.pdf