UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NAYARIT UNIDAD ACADEMICA DE MEDICINA UNIDAD DE APRENDIZAJE: OBSTETRICIA ALUMNO: ERICK GUTIERREZ QUEZADA FACILITADOR: DR.

SOTO VARGAS

RESUMEN PARA PORTAFOLIO TEMA 5: SNDROME DE HELLP El sndrome de HELLP (SH) segn sus siglas en ingles consiste en hemlisis (H: hemolysis), enzimas hepticas elevadas (EL: eleveted liver enzymes) y trombocitopenia (LP: low platelet count), es una de las complicaciones maternas y fetales ms graves durante el embarazo. Epidemiologa Las enfermedades hipertensivas del embarazo afectan entre el 7 y 10% de todos los embarazos y contribuye al aumento de la morbimortalidad materna y perinatal. El SH, afecta del 0.1 0.6% de todas las gestaciones, del 4-20% de las preeclampsias y del 3050% de las eclampsias. Alrededor del 15-20% no son precedidos por algn trastorno hipertensivo gestacional. Se ha descrito desde la mitad del segundo trimestre del embarazo hasta varios das posparto. Diagnstico y Clasificacin El diagnstico est basado en la evidencia de anemia hemoltica microangioptica, disfuncin heptica y trombocitopenia en una mujer gestante o en su periodo posparto con o sin algn trastorno hipertensivo desarrollado. Por ello, el diagnstico de este sndrome es por exmenes de laboratorio. Diagnstico de cada uno de los sucesos que ocurren en este sndrome: Hemlisis: anemia, esquistocitos, haptoglobina baja (normal 80-120mg/dl), DHL elevada (>600 U/l), bilirrubinas y hemoglobina libre. Disfuncin heptica: elevacin de AST, ALT y DHL. Trombocitopenia: Anormalidades de la coagulacin, cifras menores de 150 000/mm3. El recuento plaquetario y los niveles de DHL son los mejores marcadores de la gravedad del proceso en la enfermedad. La clasificacin de Sibai o de Tennessee cataloga al SH como completo e incompleto, se basan en los siguientes criterios diagnsticos: DHL 600 U/l AST 70 U/l Plaquetas 100 000/mm3 El SH completo es aquel que tiene los tres parmetros y el incompleto es aquel que tiene al menos un parmetro de estos. Otra clasificacin es la de Martn o de Mississippi, la cual los cataloga en funcin del nmero de plaquetas, ya que este es un indicativo de la severidad del cuadro: Clase 1: Plaquetas < 50 000/mm3 Clase 2: Plaquetas entre 50 000-100 000/mm3 Clase 3: Plaquetas > 100 00/mm3
Obstetricia Pgina 1

Cuadro Clnico No existe ningn signo o sntoma que nos ayude a diferencias el SH de la preeclampsia severa. Las pacientes en riesgo de desarrollarlo son aquellas mayores de 25 aos, blancas y multparas, a diferencias de las pacientes que desarrollan preeclampsia o eclampsia que generalmente son de menor edad y primigestas. Las manifestaciones clnicas son muy variadas y con frecuencia inespecficas: Dolor epigstrico o en hipocondrio derecho (65-90%) Malestar general (90%) Nuseas o vmitos (35-50%) Cefalea (30%) Otras manifestaciones observadas con menos frecuencia son: Convulsiones Ictericia Hemorragias (digestivas, urinarias, gingivales) Dolores musculares errticos En la EF es importante destacar que: 20% evolucionan sin HTA 30% presentan HTA moderada ( 140/90 mmHg) 50% HTA grave ( 160/110 mmHg) Por lo que se infiere que los niveles de TA no son diagnsticos del SH, al igual que la proteinuria y los edemas, los cuales son importantes en el diagnstico de preeclampsia. Fisiopatologa
Desequilibrio entre vasodilatadores (prostaciclina) y vasoconstrictores (TA2, serotonina, endotelina-1) Puede haber coagulacin intravascular diseminada (CID)

Dao endotelial

Estimulacin del depsito de fibrina en el lumen vascular

Activacin del sistema de coagulacin (consumo de plaquetas) y produccin de espasmo vascular con trombosis arterial e HTA y del flujo utero-placentario

...Principalmente eritrocitos, manifestandose como equistocitos y anemia hemoltica microangioptica

Ruptura de los elementos dela sangre por contacto con el rea daada...

Distintos rganos con afectacin endotelial: rion, hgado y tero. La vida media de las plaquetas se encuentra ms disminuida que una preeclampsia

Deposito de fibrina en sinusoides hepaticos , obstaculizan el flujo, distienden hgado, tensin provocada en cpsula de Glisson dolor en epigastrio

Obstetricia

Pgina 2

Diagnstico Diferencial Cuadros que cursan con trombocitopenia: Trombocitopenia gestacional Prpura trombocitopnica autoinmune Cuadros asociados con anemia hemoltica microangioptica: Preeclampsia Sndrome hemoltico urmico Prpura trombtica trombocitopnica Hgado graso agudo del embarazo Complicaciones Complicaciones maternas (morbimortalidad materna entre 0-24%, depende de la precocidad del diagnstico) o Coagulacin intravascular diseminada o Abruptio placentae o Insuficiencia renal aguda o Edema pulmonar o Hematoma heptico subcapsular o Desprendimiento de retina Complicaciones fetales (mortalidad perinatal entre 30-40%) o Prematuridad o Abruptio placentae o Sufrimiento fetal intratero o Leucopenia o Trombocitopenia Manejo En el Centro Mdico de la Universidad de Mississipi crearon un esquema que consiste en 12 pasos: 1) Diagnstico temprano. Pruebas de laboratorio bsicas: plaquetas, transaminasas, DHL. En pacientes con HTA, dolor epigstrico y hemlisis, la aparicin de anormalidades en el ojo (hemorragia vtrea, desprendimiento de retina) podra advertir sobre la sospecha de un SH. En el segundo trimestre tener aumentada la alfa fetoprotena y la HCG se aumenta el riesgo de desarrollar SH. 2) Valoracin de la condicin materna. El laboratorio bsico en toda paciente que se sospecha de SH es el siguiente: BH completa, EGO, creatinina srica, DHL, cido rico, bilirrubina indirecta y total, AST y ALT, TP, TPT, fibringeno y productos de la degradacin del fibringeno (Se indican en pacientes con un recuento plaquetario menor de 100 000/mm3 3) Valoracin de la condicin fetal. Son de ayuda la velocimetra Doppler, ultrasonografa Doppler, este ltimo es un estudio inocuo tanto para la madre como para el feto, no invasivo, rpido y repetible, que brinda importante
Obstetricia Pgina 3

informacin acerca del estado hemodinmico fetal. Embarazos entre 24-34 semanas con riesgo de pretrmino deben administrrseles terapia con corticoesteroides para acelerar la madurez pulmonar fetal. 4) Control de la presin arterial. Entre el 80-85% de las pacientes con SH desarrollan cifras elevadas de presin arterial, esta se debe bajar para prevenir complicaciones maternas y posibles riesgos de abrupcin de placenta y alteracin en su perfusin. Para cifras sistlicas mayores de 150 mmHg y diastlicas mayores de 100 mmHg se puede utilizar hidralazina a razn de 5-10 mg en bolo intravenoso de 20-40 minutos. Si esta no resulta efectiva o est contraindicada se puede utilizar labetalol (20 mg IV aumentando la dosis hasta una presin normal; mximo 300mg) y nitroprusiato de sodio (se inicia con 0.25 g/kg/minuto; mximo 10 g/kg/minuto. Un agente ideal para el posparto es la nifedipina. 5) Prevencin de las convulsiones con sulfato de magnesio. Se administra a razn de 4-6g en bolo, seguida de una infusin constante de 1.5-4 g/hora. Est contraindicado en pacientes que cursan con miastenia gravis donde el medicamento de eleccin es la fenitona (15 mg/kg, a razn de 40 mg/min). 6) Manejo de fluidos y electrolitos. Alternar 5% de dextrosa y 500 ml de suero salino normal y 5% de solucin de lactato de ringer a razn de 100 ml/hora. El exceso de fluidos puede exacerbar una vasoconstriccin con dao renal y pulmonar con edema pulmonar cardiognico. 7) Hemoterapia. La transfusin de plaquetas est recomendada en mujeres con preeclampsia severa que van para cesrea y que su recuento plaquetario es inferior a 50 000/mm3. El uso de dexametasona para pacientes con plaquetas menores de 100 000/mm3 ha eliminado la necesidad del uso de la transfusin de plaquetas. 8) Manejo de la labor y del parto. Es de ayuda el uso de dexametasona (madurez pulmonar, madurez cervical e induccin de parto. Antibiticos a las pacientes que recibieron transfusin, se prefiere la anestesia epidural, se debe vigilar una posible ruptura heptica. No es recomendable la valoracin del hgado por el riesgo de una ruptura traumtica y en caso de sangrado heptico el mejor tratamiento es la embolizacin arterial. 9) Cuidado perinatal ptimo. El principal riesgo fetal en un embarazo complicado con SH es la prematuridad, por lo que la administracin de corticoesteroides a la madre puede ser usado para acelerar la madurez fetal pulmonar y para disminuir el riesgo de enterocolitis necrotizante y hemorragia intraventricular. Valoracin de rutina de las plaquetas neonatales.

Obstetricia

Pgina 4

10) Tratamiento intensivo en el posparto. Se deben valorar las plaquetas y los niveles de DHL continuamente cada 12 horas, el sulfato de magnesio se debe continuar hasta que el cuadro de preeclampsia, eclampsia o SH est resuelto. El TP, TPT y fibringeno solo son necesarios si las plaquetas maternas estn menores de 50 000/mm3. Usar corticoesteroides (incrementan diuresis y plaquetas, disminuyen TA, DHL y AST. 11) Alerta en el desarrollo de fallo multiorgnico. En la hemorragia y ruptura heptica el nico tratamiento es quirrgico. Pacientes con SH y un volumen sanguneo contrado tienen mayor riesgo de desarrollar una insuficiencia renal aguda, insuficiencia pulmonar aguda y sndrome de distress respiratorio, en estos casos es necesario el rpido remplazo de volumen intravascular con sangre y productos sanguneos es necesario para bloquear el compromiso alveolar y glomerular. En pacientes con fallo multiorgnico, la transfusin de plasma facilita la resolucin de esta complicacin. 12) Consejo sobre futuros embarazos. El riesgo de recurrencia de una preeclampsia y eclampsia es del 42-43% y el de SH es de 19-27%. Si el embarazo previo finaliz antes de las 32 semanas de gestacin, la recurrencia de un parto de pretrmino es del 61%.

Obstetricia

Pgina 5