Problemas de salud en el adolescente

E. de Frutos Gallego
Pediatra del Centro de Atencin Primaria Dr. Llus Say. EAP Raval Nord Barcelona

Resumen

Palabras clave

La adolescencia es la etapa del desarrollo humano que transcurre entre la infancia y la consecucin de una vida adulta, independiente y autnoma. Se producen cambios a nivel fsico, cognitivo, emocional y social. Los principales problemas de salud se deben a los factores de riesgo del entorno que hacen que se produzcan unas conductas de riesgo que llevan a una morbilidad baja y mortalidad elevada. El control de salud se plantea desde un enfoque integral, multidisciplinario y preventivo, mediante la exploracin fsica, cribado de enfermedades, deteccin de factores de riesgo y educacin sanitaria a travs de consejos anticipatorios para el adolescente y su familia. Todo ello adaptable a cada situacin y mbito de trabajo. Adolescencia; Control de salud; Educacin sanitaria.

Abstract

Key words

HEALTH CONTROLS IN ADOLESCENCE Adolescence is the stage of human development that occurs between childhood and the achievement of an independent and autonomous adult life. Changes occur on the physical, cognitive, emotional and social level. The main health problems are due to risk factors of the setting that cause some risk behaviors that lead to low morbidity and high mortality. Health control is studied from an integral, multidisciplinary and preventive approach, by physical examination, disease screening, detection of risk factors and health care education through anticipating-type advice for the adolescent and family. All of these can be adapted to each situation and work setting. Adolescence; Health control; Health care education.

Pediatr Integral 2009;XIII(2):133-140

INTRODUCCIN

La adolescencia es un perodo de cambio, de evolucin a nivel fsico, cognitivo, emocional y social. Se inicia en la pubertad y finaliza cuando se alcanza una vida adulta e independiente.
Adolescencia proviene del latn adolesco-adolescere, que significa crecer. La adolescencia es una etapa de crecimiento, un trnsito, que transcurre entre la infancia y la vida adulta, en la que se sucede una serie de transformaciones a nivel fsico, cognitivo, emocional y social, a un ritmo variable segn el gnero y el tiempo. El inicio est bien establecido, ya que es objetivable, es el inicio de la pubertad con los cambios fsicos y biolgicos que se producen: pico de crecimiento,

desarrollo mamario, aumento del tamao testicular, cambio de voz, etc. La pubertad es un paso importante en muchas culturas y los profesionales deberan conocer el sentido que tiene en cada una de ellas. A nivel cognitivo, se pasa del pensamiento concreto al abstracto y se inicia la capacidad lgica y analtica. La elaboracin del pensamiento se hace cada vez ms multidimensional, relativo y autorreflexivo, con lo que aumenta el sentido crtico y le lleva a enfrentamientos con la realidad cotidiana. En la escuela, aumentan las exigencias, se estimula el aprendizaje, se crean nuevos intereses vocacionales, progresos y aumento de autoestima. Pero tambin pueden aparecer trastornos del aprendizaje o dficit de atencin no detectados, que pueden provocar que el

adolescente no pueda hacer frente a los nuevos retos, con la consiguiente disminucin de la autoestima que puede conducirle a problemas de salud mental. A nivel social y familiar, se producen muchos cambios, se establece la independencia respecto a los padres y se buscan modelos extrafamiliares, en los amigos, en el grupo de pares o iguales. Adoptando nuevos estilos de vida, desean libertad para hacer lo que quieren, con quien quieren y donde quieren, imitando precozmente los ritos de los adultos, alcohol, tabaco y sexo. Los adolescentes de culturas diferentes tienen una dificultad sobreaadida, y es que en muchas ocasiones se encontrarn que han de combinar su pertenencia al grupo con las demandas y valores culturales de sus padres.

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Definir cuando finaliza la adolescencia es difcil, ya que depende de las caractersticas socioculturales del propio adolescente, de la familia y de su entorno. Se dice que se alcanza la edad adulta cuando se logra la autonoma en sentido amplio, con la insercin social y la independencia econmica. Por lo que lo adecuado, sera no generalizar y hablar de adolescente en lugar de adolescencia. En este captulo, se abordarn las actividades de seguimiento de salud del adolescente, la deteccin precoz de la situaciones de riesgo, las actividades preventivas y de promocin, con consejos y educacin para la salud, as como el cribado de enfermedades propias de este perodo. CLASIFICACIN DE LA ETAPA ADOLESCENTE

Hay diferentes clasificaciones para determinar cronolgicamente el perodo adolescente, ya que es un proceso continuo de evolucin fsica y mental. Se pueden considerar tres etapas de desarrollo: adolescencia temprana, intermedia y tarda.
Este perodo, como tal, se considera desde hace relativamente poco tiempo; ya que, en pocas anteriores, se pasaba directamente de nio a adulto, y esto an ocurre en algunos pases. Este trnsito se realizaba simplemente con la ejecucin de unos ejercicios o pruebas que determinaban la capacidad para enfrentarse a la vida adulta. Teniendo en cuenta que la diferencia individual es importante, se establecen las lneas de desarrollo en 3 perodos entre los 10 y 21 aos: Adolescencia temprana: 10-13 aos en mujeres y 10-14 aos en varones. Crecimiento rpido de caracteres sexuales secundarios. Se preocupa por su cambio corporal e imagen. Se inicia la independencia y disminucin del contacto con la familia. Lo importante es el grupo de amigos. Comienza el razonamiento abstracto. Adolescencia intermedia: 13-16 aos en mujeres y 14-17 en varones. Mximo crecimiento en altura. Cam-

bio en la forma corporal. Aparece el impulso sexual. Pensamiento abstracto con mayor grado de cuestionamiento. Aumenta la introspeccin. El grupo marca las pautas de conducta, pero ejerce menor influencia que en la etapa anterior. Se inician las parejas. Adolescencia tarda: 16 a 20 aos en mujeres y 17- 21 en varones. El crecimiento es ms lento. Se consolida la identidad sexual. La imagen corporal se hace ms estable. Se establecen los valores personales y se definen los proyectos de futuro. El adolescente es una persona sana, las principales patologas no se deben a causas fsicas, sino a los factores de riesgo del entorno, que hacen que se produzcan unas conductas de riesgo que llevan a una morbilidad baja y mortalidad elevada. Las causas de mortalidad son los problemas denominados externos: accidentes, depresin, suicidio y violencia. La primera causa sigue siendo los accidentes de trfico que van asociados al consumo de alcohol y drogas. Para una correcta atencin del adolescente y dada la interaccin de sus caractersticas bio-psico-sociales, se debe considerar desde una visin integral, interdisciplinaria y preventiva, incidiendo en factores de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad. Se precisa de un equipo de profesionales con diferentes habilidades, pero con objetivo comn: pediatra, enfermera, psiclogo, psiquiatra, nutricionista y odontlogo. FINALIDAD DE LOS CONTROLES DE SALUD

Competencia acadmica y social: relacin con la familia, amigos y escuela. Salud emocional: estado anmico, salud mental y sexualidad. Riegos para la salud: tabaco, alcohol, otras drogas, embarazos no deseados y enfermedades de transmisin sexual. Prevencin de lesiones: violencia entre pares, abuso de substancias y conduccin de vehculos. Responsabilidad del adolescente sobre su propia salud. Conocimiento de los factores de riesgo y protectores por parte de los padres o tutores, ya que son el principal agente protector de riesgos para sus hijos adolescentes.

PERIODICIDAD DE LOS CONTROLES DE SALUD

Los controles de salud deben adaptarse a las diferentes circunstancias: calendario vacunal, etapa del adolescente y a las polticas sanitarias.
No existe evidencia sobre cul es el nmero ideal de controles preventivos de salud. La Academia Americana de Pediatra establece una revisin anual, otros las asocian con las visitas de inmunizaciones siguiendo el calendario vacunal o coincidiendo con cada etapa adolescente, y las diferentes Comunidades Autnomas del Estado tienen sus propias directrices. Por lo tanto, debera existir cierta flexibilidad y adaptarlas a las diversas situaciones: necesidades individuales, situacin social del entorno, cargas asistenciales y organizacin de consultas. Se debe tener en cuenta que el adolescente es reacio a acudir a la consulta, por lo que se facilitar la accesibilidad a la misma. Todo contacto con los servicios de salud, agudo, crnico o preventivo, son oportunidades para detectar problemas y para realizar las actividades preventivas de salud. ACTIVIDADES RECOMENDADAS Las evidencias en cuanto a las actividades recomendadas en la supervisin de salud del adolescente son limitadas, por lo que establecemos las ac-

La finalidad de los controles de salud es responder a las preocupaciones de los padres y adolescentes, detectar los problemas de salud y aplicar guas anticipatorias o de educacin sanitaria para el adolescente y sus padres.
En el adolescente potencialmente sano, la prioridad es valorar: Desarrollo y crecimiento fsico: salud fsica, salud odontolgica, imagen corporal y alimentacin saludable. Inmunizacin adecuada siguiendo las vacunaciones sistemticas.

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tividades que se deberan realizar, siempre adaptndolas a las caractersticas individuales del adolescente, de la familia y del entorno. Se realizar la historia clnica: Anamnesis: seguimiento del desarrollo. Observacin de la relacin entre padres-adolescente. Acontecimientos desde la ltima visita. Problemas actuales. Exploracin fsica: inspeccin general. Evaluacin del crecimiento (peso, talla, IMC). Piel: acn, nevus, verrugas, tatuajes, anillados...). Bucodental: evolucin de la denticin, caries, gingivitis, maloclusiones, alteracin del esmalte. Consejos de salud. CARACTERSTICA DE LA VISITA

La visita se realiza atendiendo a la edad, etapa de desarrollo y caractersticas individuales y socioculturales, en un clima de empata y confidencialidad.
Numerosos estudios demuestran que los adolescentes no acuden o acuden poco a los servicios de salud, porque minimizan sus problemas, y porque los centros de salud no reflejan sus prioridades, gustos y preferencias. Los adolescentes piden respeto, confidencialidad y un ambiente adecuado a sus necesidades, por lo que se propiciar un entorno que garantice la eficacia de la visita. Las visitas programadas deberan tener un espacio y tiempo diferenciado de otras franjas de edad. En un adolescente conocido, se recomienda una visita conjunta pediatra-enfermera de una duracin no inferior a 30 minutos. Si se trata de un primer contacto o con factores de riesgo, la duracin de la visita conjunta sera de una hora aproximadamente, para poder realizar una atencin integral del adolescente y de la familia. En todos los casos, la duracin se adaptar siempre a las caractersticas individuales. Se tendr en consideracin las diferentes procedencias socioculturales. El profesional debe conocer las normas conductuales de las diferentes culturas y la interrelacin que existe en el seno de estas familias.

Se establecer un entorno de empata mdico-adolescente-familia, y se informar de la confidencialidad en las visitas. Secuencia recomendada, adaptndola a las diferentes circunstancias: Encuesta previa mediante cuestionario adaptado, que permite obtener una primera informacin sobre el adolescente y su entorno. La cumplimentar sin la presencia de los padres. Entrevista conjunta, adolescente y familia o tutor, con el objetivo de valorar la dinmica familiar existente, mediante la observacin de la comunicacin verbal y no verbal entre ellos y las preocupaciones y problemas de forma conjunta. Entrevista con el adolescente, se le informar de la confidencialidad de la visita y se escuchar activamente sin realizar juicios de valor y evitando el rol parental. Se respetar la confidencialidad en todos los casos, excepto en los que exista peligro para l o para otros, en cuyo caso estableceramos los mecanismos necesarios para resolver el problema. Exploracin fsica, se le preguntar al adolescente si desea la presencia de sus padres. Entrevista conjunta, familia y adolescente, se comentarn los hallazgos encontrados, el diagnstico y tratamiento, si fuera necesario, y los consejos y recomendaciones pertinentes. ANAMNESIS

Historia personal Enfermedades, accidentes, ingresos hospitalarios que no conozcamos. Hbitos higinicos. Valorar la percepcin de salud por parte del adolescente. Rendimiento escolar y/o laboral. Proyectos de futuro. Relacin con los amigos. Aficiones. Deportes que practica y horas semanales que dedica. Deteccin de los factores de riesgo personales: problemas escolares y /o laborales, alteraciones emocionales, conflictos con la familia, pertenencia a algn grupo o banda disocial, sexualidad no responsable, sedentarismo, consumo de tabaco, alcohol y drogas. Historia familiar Se obtendr a travs de los padres, cambios en la dinmica familiar, personas que conviven y su relacin. Enfermedades en la familia, agudas o crnicas: enfermedades cardiovasculares, hipertensin arterial, diabetes o drogodependencias. Deteccin de los factores de riesgo: disfuncin familiar, enfermedades mentales, separaciones traumticas, aislamiento social o problemas de comunicacin. EXAMEN FSICO

Identificar las patologas no conocidas. Respetar el pudor y la intimidad del adolescente. Conocer las diversas costumbres y hbitos culturales, para realizar un examen fsico eficaz.
El examen sistemtico de salud tiene por objeto detectar enfermedades y otros trastornos de salud antes de que produzcan sntomas; de manera que, puedan adoptarse a tiempo las medidas de intervencin apropiadas. El diagnstico precoz es el ms eficaz y econmico, lo que resulta beneficioso, tanto para el paciente como para los servicios de salud. Crecimiento y desarrollo En la adolescencia, se produce un aumento de la sntesis y de la secrecin de los esteroides que, entre otras, producen una aceleracin del crecimiento y un desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.

En un primer contacto, se abordarn los aspectos personales, familiares y psicosociales. Si no es as, se identificarn los hechos ms relevantes desde la ltima visita.
Se evaluarn los acontecimientos desde la ltima visita y los factores protectores y de riesgo individual, familiar y del entorno. Se preguntar al adolescente si tiene algn problema, preocupacin o duda. Y a los padres y/o tutores si tienen preguntas sobre el crecimiento, desarrollo, estado emocional, estudios o estilo de vida del adolescente.

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Peso: la medicin aislada tiene poco valor. Se ha de relacionar con la talla y obtener el ndice de masa corporal (IMC), IMC = peso (kg)/altura (m2) y compararlo con los estndares de referencia poblacionales. Se determinaran las desviaciones por exceso y por defecto. - Sobrepeso: IMC entre el percentil 85 y 94 para la edad y sexo. En mayores de 18 aos, IMC = 2529,9. - Obesidad: IMC percentil 95 para la edad y sexo. A partir de los 18 aos IMC 30. La obesidad es la desviacin por exceso. Su incidencia y prevalencia ha aumentado en nuestro medio y, actualmente, se sita alrededor del 15%. Los factores que intervienen en su desarrollo son: desequilibrios nutritivos, factores ambientales, sociales y el sedentarismo. La obesidad es un factor de riesgo para la salud fsica: enfermedades cardiovasculares, osteoesquelticas, metablicas y riesgo psicosocial, por la repercusin desfavorable de la autoimagen, que hace que se vuelvan progresivamente ms sedentarios y socialmente aislados. Se recomiendan hbitos dietticos saludables y practica de ejercicio fsico moderado, as como, la disminucin del sedentarismo. Talla: tras el enlentecimiento de la fase prepuberal, se produce un crecimiento rpido, en el que intervienen factores genticos, ambientales y nutricionales. Se inicia antes en las nias, coincidiendo con el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. La normalidad se sita entre el percentil 3 y el 97 y una velocidad de crecimiento superior a 4 cm/ao. Teniendo siempre en consideracin que las valoraciones seriadas tienen ms valor que el dato aislado. En las desviaciones patolgicas, se realizar, en primer lugar, una exploracin radiolgica de mueca para determinar la edad sea/cronolgica. Desarrollo puberal: los cambios que se producen muestran esquemas variables entre ambos sexos, estos cam-

bios progresivos se describen a travs del estadio de Tanner. En mujeres: la pubertad se inicia entre los 8 y 12 aos. El primer signo puberal es el desarrollo del botn o ndulo mamario (estadio S2 de Tanner). El vello pubiano surge unos meses despus, aunque en algunos casos puede ser el signo inicial. El desarrollo se completa en 4-5 aos. La menarquia aparece 2 3 aos despus del desarrollo mamario, y se sita entre los 10-14 aos, aunque existen variaciones segn el pas y la raza. Explorar las mamas, valorar la simetra, el volumen y la presencia de ndulos (la mayora son fibroadenomas benignos). Detectar las disfunciones menstruales. Recomendar el examen ginecolgico peridico en adolescentes sexualmente activas. En varones: la pubertad se inicia con el aumento del volumen testicular entre los 9-14 aos, (volumen igual o superior a 4 ml), le sigue el aumento de longitud del pene y el inicio del vello pubiano. El desarrollo se completa en un perodo de 4 a 6 aos. Se exploran los genitales evaluando el volumen testicular, las adherencias balanoprepuciales o fimosis, los ndulos testiculares, descartar varicocele y exudados uretrales. Se recomienda instruir en la tcnica de la autoexploracin y consultar ante una modificacin de la normalidad. Piel Acn: es el problema dermatolgico ms frecuente en adolescentes, el 80% padece acn en mayor o menor intensidad, y puede durar varios aos. Se produce por la obstruccin y distensin de la unidad piosebcea y puede ser: - Lesin no inflamatoria: comedones cerrados o milio, sin apertura al exterior; comedones abiertos o barros elevacin con un punto negro central. - Lesin inflamatoria: ppulas, pstulas, quistes y ndulos. - Lesin residual: cicatrices hipertrficas, atrficas, queloides e hiperpigmentacin. Es un problema importante, a pesar de ser banal, por las repercusiones

estticas que conlleva, causando un gran impacto a nivel psicosocial, baja autoestima, aislamiento, ansiedad y depresin. Se recomienda evitar la manipulacin de las lesiones, mantener una higiene adecuada y evitar productos que aumenten la obstruccin folicular. Tratamiento farmacolgico cuando el caso lo requiera. Detectar el impacto sobre la autoestima. Tatuajes, anillados corporales (piercing), escarificaciones: se plantean como motivos estticos, de moda, aunque hay estudios poblacionales que han demostrado que en estos adolescentes aumentan las conductas de riesgo. Las complicaciones pueden ser: infeccin, hipersensibilidad a los colorantes, cicatriz o queloides, granulomas y desgarros. Pero siguiendo la normativa oficial para su realizacin y en centros regulados, los problemas se minimizan. Las escarificaciones se producen mediante incisiones o quemaduras en la piel produciendo un queloide. Son frecuentes en algunas culturas y es prctica comn, de diferenciacin tnica, social o de paso de nio a adulto. En nuestro medio se est produciendo un aumento entre adolescentes, pero no hay datos suficientes en cuanto a sus complicaciones mdicas. Otra situacin es la escarificacin como autolesin, normalmente no visible y que implica una patologa psquica.

Trax Valorar la asimetra de las mamas, habitual en los inicios del desarrollo evolutivo. Ginecomastia, motivo de preocupacin de muchos adolescentes. Se presenta en el 65% de adolescentes normales, puede ser uni o bilateral y se resuelve espontneamente en uno o dos aos, se har el diagnstico diferencial con la adipomastia (aumento del tejido graso) y con el hipogonadismo. Al detectarla abordaremos el tema, aunque no nos pregunte, ya que normalmente no lo hacen, informaremos de que esta situacin es parte del desarrollo normal. Si persiste ms de 2 aos realizar estudio endocrinolgico.

Genitourinario El examen de los genitales externos es necesario en toda exploracin mdica en ambos sexos. Se realizar en condiciones ambientales adecuadas, respetando el pudor del adolescente. Se aconseja que est presente un familiar o personal de enfermera. Varn: ya se habrn detectado y tratado las anomalas del pene, las fimosis y las criptorquidias. Inspeccin visual del grado de maduracin. Explorar los testculos en busca de masas y hernias inguinales. Descartar la presencia de varicocele, presente en un 10-15% de los adolescentes. Se caracteriza por una masa palpable provocada por la dilatacin y elongacin de las venas del plexo pampiniforme del testculo, en el 90% de los casos en el testculo izquierdo. Se detecta por simple inspeccin o realizando una maniobra de Valsalva en posicin ortosttica. Descartar inflamaciones del glande (balanitis) o del prepucio (postitis). Inspeccionar signos de enfermedad de transmisin sexual (ETS), exudados uretrales, vesculas o verrugas. Mujeres: inspeccin del grado de madurez. Descartar exudados vaginales. La vulvovaginitis inespecfica es el problema ginecolgico ms frecuente, se recomienda realizar lavados con agua caliente, suero fisiolgico o bicarbonato sdico 2 veces al da, secado de delante a atrs por compresin, no frotacin. Descartar la presencia de hernias inguinales. Se derivarn al cirujano todas las hernias inguinales que se objetiven. En ambos sexos, se descartar la presencia de enuresis monosintomtica y sndrome enurtico, emisin involuntaria de orina, mientras duermen. Cuando la enuresis se acompaa de prdidas diurnas de orina y de sntomas miccionales (polaquiuria, incontinencia, etc.), se habla de sndrome enurtico y puede haber una patologa asociada. La enuresis no necesita exploraciones adicionales. Salud bucodental Evaluacin de la denticin y determinacin de la presencia de caries, enfermedades gingivales, maloclusiones y alteraciones del esmalte. La prevalencia de caries en los adolescentes ha vuel-

to a aumentar, y se sita en torno al 45%, este aumento se asocia al aumento de la inmigracin y a las condiciones socioeconmicas. Se explora la cavidad bucal con buena iluminacin. Se detectarn los dientes con caries, los ausentes y los obturados (CAO). Evaluar el desarrollo de la denticin permanente iniciada a los seis o siete aos de edad con la aparicin de los incisivos y del primer molar permanente. A los 12 aos, aparecern los segundos molares permanentes, completando la dentadura que intervendr activamente en la oclusin y en la masticacin. Los terceros molares erupcionan a partir de los 18 aos. Comprobar la existencia de algn tipo de maloclusin, apiamientos, mordida cruzada anterior o invertida, mordida cruzada posterior, mordida abierta, distoclusiones, as como la presencia de encas inflamadas, sangrantes o con retracciones, y la movilidad anormal de piezas dentales. Establecer visitas peridicas con el odontlogo. Cardiovascular Auscultacin cardiaca con la finalidad de descartar la presencia de ruidos sobreaadidos y soplos, valorar la frecuencia cardiaca y los pulsos perifricos. Detectar la presencia de HTA, obesidad, sedentarismo, hiperlipemia y txicos (tabaco, alcohol y drogas), ya que constituyen factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular. Medicin de la TA para identificar a los adolescentes susceptibles de presentar hipertensin esencial en la edad adulta. Para el cribado sistemtico, se precisa una sola medicin. Se utilizar un esfigmomanmetro calibrado y manguito adecuado. Se registrar en las grficas para edad y talla. Presin arterial normal: presin arterial sistlica (PAS) y presin arterial diastlica (PAD) < percentil P90 para edad, sexo, talla. Prehipertensin: PAS y/o PAD P90 < P95. Segn la Academia Americana de Pediatra, se recomienda que los adolescentes cuyos valores de TA sean mayores o iguales

a 120/80 mmHg se consideren prehipertensos y se recomienda un control cada 6 meses. Hipertensin: PAS y/o PAD P95, > 120/80 mmHg. El diagnstico de hipertensin se confirma cuando persisten las cifras elevadas en al menos 3 determinaciones realizadas con una semana de intervalo. Descartar el riesgo de dislipemia en adolescentes cuyos padres presenten: hipercolesterolemia familiar heterocigtica o combinada, as como en los que presenten factores de riesgo asociados, como hipertensin, obesidad o diabetes mellitus. Educacin sanitaria, promoviendo una dieta rica en verduras, fruta y productos lcteos; un peso corporal adecuado, estimular la actividad fsica y reducir el sedentarismo (TV, ordenador, videojuegos). Agudeza visual Preguntar por los antecedentes familiares de alteraciones visuales o de trastornos de refraccin, as como su percepcin de su agudeza visual. Realizar una exploracin externa y de motilidad ocular. Examen de la agudeza visual de cada ojo por separado, asegurando que el ojo no explorado este bien tapado y sin presionar el globo ocular, mediante optotipos adecuados. Comprobar que la distancia entre el adolescente y el optotipo utilizado sea la adecuada. Valorar cada ojo por separado para detectar la miopa despus, con unas gafas con 2 dioptras + en cada ojo para descartar hipermetropa. En el caso de tener hipermetropa, la visin ser correcta, si no la visin ser borrosa. Asegurar el cribaje previo de estrabismo y visin cromtica. Los astigmatismos leves son difciles de detectar, los signos que nos pueden alertar son cansancio tras esfuerzos visuales y el bajo rendimiento escolar. Musculoesqueltico Aunque no hay evidencias que aconsejen un cribado sistemtico, se evaluar la presencia de escoliosis, cifosis, dismetras, basculacin plvica y dinmica de la marcha. La escoliosis y la enfermedad de Scheuerman son las patolo-

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gas ms prevalentes en esta poca. El diagnstico precoz evita que progresen y se conviertan en enfermedades discapacitantes y deformantes. Inmunizaciones Se seguirn los calendarios vacunales de las diferentes Autonomas. Comprobar las dosis y vacunas administradas. Exmenes complementarios No se recomiendan de forma sistemtica, slo se realizarn en los adolescentes que, tras la anamesis y la exploracin fsica se requieran. Estudio del hemograma y Fe en casos de sospecha de anemia y alteracin de la alimentacin. Lipidograma, en riesgo familiar de dislipemias y sin cribaje previo con resultado negativo. Prueba de la tuberculina (PPD) en zonas y grupos de riesgo. Deteccin de ETS en jvenes sexualmente activos y sin medidas protectoras. Alcohol y abuso de drogas, en presencia de signos y/o sntomas sugerentes. EDUCACIN SANITARIA: GUA ANTICIPATORIA

Comer en familia, siempre que se pueda. Asegurar la suficiente ingesta de calcio y vitamina D. Desaconsejar la ingesta de productos y bebidas con alto contenido calrico y bajo en nutrientes, tales como: dulces, chips y refrescos.

Dedicar tiempo al adolescente y procurar conocer a sus amigos y entorno.

Higiene bucodental Informar sobre los alimentos cariognicos. Autocuidado dental, cepillado dental despus de las comidas (y en especial el nocturno) con dentfricos que contengan entre 1.000 y 1.450 ppm de flor. Utilizar colutorios diarios si contienen 0,05% de fluoruro sdico, o semanales si son del 0,2%, adiestrar en la realizacin de los enjuagues, no tragar y evitar la ingesta en los 30 minutos siguientes. Utilizar hilo dental diariamente. Controles peridicos por el odontlogo. Actividad fsica Potenciar y facilitar las actividades fsicas, juegos, educacin fsica y deporte organizado. Limitar el tiempo de sedentarismo, televisin y ordenador. Practicar, al menos, 60 minutos de actividad fsica diaria, de intensidad moderada. Beber abundante agua, para mantener la hidratacin que se pierde durante la actividad fsica y para prevenir enfermedades relacionadas con el calor, como calambres, agotamiento y el golpe de calor. No es necesaria la ingesta de bebidas con electrolitos ni aportes de glucosa. Relacin con la familia Interconexin con la familia, compaeros y la comunidad. Pasar tiempo con los miembros de la familia. Es importante mantener la comunicacin padres-adolescentes, y adaptarla a cada etapa evolutiva. Pactar de forma realista las responsabilidades del adolescente, ayuda en la casa, horarios, condiciones de convivencia.

Escuela El bajo rendimiento acadmico puede ser un signo de ansiedad, depresin, dficit de atencin o problemas del aprendizaje. Enfatizar la importancia de la escuela y elogiar los esfuerzos. Organizar el tiempo para tener los trabajos escolares a tiempo. Fomentar la lectura. Si existen dificultades o problemas en la escuela, favorecer la comunicacin con los padres o con un adulto de confianza. Relaciones sociales Fomentar la tolerancia con las discrepancias y diferencias: clase social, etnia, sexo, minusvalas, nacionalidades, etc. Facilitar la relacin y contacto entre iguales, grupos o asociaciones. Supervisin de las relaciones sociales. Salud mental Verbalizar el estado emocional, de nimo, de tristeza y ansiedad. Generar una actitud positiva hacia la vida y fomentar la tolerancia a la frustracin. Enfatizar la importancia de pedir ayuda a un adulto de confianza o a un profesional si el adolescente se siente solo, triste o con estado anmico bajo. Ofrecer ayuda, por parte del profesional, a padres y adolescente, si se presentan situaciones difciles con familia, amigos o escuela. Tabaco, alcohol y drogas Si no hay consumo: Evitar situaciones facilitadoras y reafirmar el rechazo al consumo. Autoafirmacin y asertividad dentro del grupo, reforzando las habilidades, para hacer frente a las presiones del entorno. Si hay consumo: Preguntar por el tipo de droga, la frecuencia y la cantidad de consumo. Detectar los factores de riesgo asociados: baja autoestima, falta de co-

La finalidad es promover la adquisicin de hbitos y estilos de vida saludables, que eviten situaciones de riesgo. Se dar anticipadamente el consejo, estructurado, claro y con la implicacin del adolescente y la familia.
Tras la evaluacin de la historia clnica y la exploracin fsica, se proceder a realizar una educacin sanitaria orientada a las preguntas, cuestiones o preocupaciones del adolescente y la familia, teniendo en consideracin las caractersticas socioculturales. Se plantean las recomendaciones que presentan suficiente evidencia. Higiene alimentaria Potenciar hbitos saludables de alimentacin, ingesta equilibrada de nutrientes, fomentar el consumo de frutas y verduras y beber abundante agua. No descuidar el desayuno, tan importante como la comida.

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municacin, estilo de vida, falta de autocontrol o ausencia de tolerancia a la frustracin. Informar sobre las consecuencias del consumo de alcohol, tabaco y otras drogas y su relacin con la salud. Motivar y potenciar habilidades para disminuir o abandonar el consumo. Realizar un seguimiento estructurado para el abandono del consumo y facilitar recursos existentes: telefnicos y de zona. Felicitar si la evolucin es positiva. Derivar a centros especializados de salud mental si existe riesgo para la salud fsica o mental.

Salud sexual En funcin del desarrollo y maduracin del adolescente, preguntar sobre la actividad sexual de forma clara y abierta. Prevenir embarazos mediante mtodos anticonceptivos desde la primera relacin sexual. Prevenir las ETS reforzando el consejo sobre uso del preservativo. En las culturas en las que la sexualidad es un tema tab, establecer mecanismos para poder abordarlo. En ocasiones, a los adolescentes les preocupa la identidad sexual (si son homosexuales o heterosexuales). La condicin sexual es cambiante en esta poca y, aunque puede haber una tendencia, sta se manifestar en la vida adulta. Potenciar una actitud saludable de la sexualidad, con toma de decisiones sobre sus sentimientos y relaciones de forma responsable. Prevencin de accidentes Utilizacin del cinturn de seguridad en el coche y el casco y otros equipos de proteccin para ciclismo, monopatn o patinaje. Establecer medidas preventivas en los deportes de riesgo. No conducir bajo los efectos de alcohol o drogas y no viajar en un vehculo con alguien que ha estado consumiendo drogas o alcohol. Prevenir quemaduras: manipulacin de petardos, gas domstico

Prevencin de conductas violentas Los comportamientos de intimidacin y peleas son trastornos de la conducta. Confiar en el pediatra, padres o profesores si sufre amenazas o abusos. Aprender a manejar los conflictos de manera no violenta y evitar personas y situaciones violentas. Prevencin del uso de armas (objetos punzantes), aunque en nuestro medio es poco habitual, estn aumentando el nmero de casos de intimidacin. Recordar que, en situaciones relacionadas con el comportamiento sexual, "No" significa NO, diciendo "No". Las relaciones saludables estn construidas sobre el respeto y el comn acuerdo. Proteccin solar Evitar la exposicin solar en horas de mxima intensidad. Utilizar fotoprotectores tpicos o filtros solares adecuados: proteccin frente a rayos UVA y UVB, factor de proteccin solar > 15, resistente al agua y resistente a la friccin y roce. Aplicar el fotoprotector 30 minutos antes de la exposicin solar y cada 2 horas. Gafas con filtros para rayos UVA y UVB superiores a 400 nm. Evitar los rayos UV artificiales. Al final de la visita, se debe hacer participe al adolescente de los hallazgos encontrados, se aclararn las dudas que an pueda tener y se potenciar la accesibilidad a la consulta cuando lo requiera. Los riesgos para la salud no pueden desaparecer, pero s minimizarse, y para ello, se debe trabajar de forma conjunta profesionales de la salud, autoridades sanitarias y polticas, sociedad civil, padres y adolescentes. BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.*** Cruz M et al. Tratado de pediatra. 2 vol. 9 ed. Madrid: Ergon; 2005. Prestigioso tratado de pediatra, actualizado peridicamente y de consulta indispensable en la prctica peditrica.

2.*** Robert M. Kliegman, Richard E. Behrman, Hal B. Jenson Nelson. Tratado de Pediatria. 18 Ed. Elsevier Espaa; 2008. Libro de texto clsico, revisado, ampliado y actualizado el contenido. 3.*** Programa de salud infantil. PSI. AEPap. Exlibris Ediciones SL; 2009. Documento prctico para realizar intervenciones de pediatra preventiva eficaz en nuestro entorno. Est basado en las publicaciones y recomendaciones de las distintas sociedades cientficas nacionales e internacionales y los servicios de salud autonmicos. 4.** Cornell i Canals J, LLusent Guillaumet A. La relacin mdico-adolescente. La entrevista clnica. En: Medicina de la adolescencia. Atencin Integral. Madrid: Ergon; 2004. p. 3-11.

Interesante libro de consulta en el que, entre otros temas, encontramos las claves para acercarnos a los problemas y preocupaciones del adolescente mediante la entrevista clnica. 5.*** Bright Futures. National Guidelines for Health Supervision of Infants, Children and Adolescents. Adolescence11 to 21. Disponible en http://www.bright futures.org/guidelines.html Gua para la supervisin de salud del adolescente, deteccin de factores de riesgo y medidas preventivas y de promocin de la salud. Recomendaciones basadas en evidencias cientficas y en el consenso de expertos. 6.** U.S. Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services. Recommendations of the U.S. Preventive Services Task Force, 2008. Disponible en: http://www.preventiveservices.ahrq.gov.

Gua que evala de forma rigurosa los cribajes sistemticos de enfermedades, las medidas preventivas de salud y las recomendaciones basndose en las evidencias cientficas de las mismas. 7.** Institute For Clinical Systems Improvement (ICSI). Health Care Guideline: Preventive Services for Children and Adolescents Fourteenth Edition October 2008. Disponible en: www.icsi.org/preventive services for children guideline/preventive services for children and adolescents 2531.html

Actualizacin de la clsica gua basada en la evidencia que proporciona estrategias de promocin de salud y prevencin de enfermedad, as como consejos de salud. 8.** Leonard G. Feld and Howard Corey. Hypertension in Childhood. Pediatr Rev 2007; 28: 283-8. Disponible en: http:// pedsinreview.aappublications.org/cgi/co ntent/full/28/8/283

Enfoque prctico del diagnstico, clnica y tratamiento de la hipertensin y la funcin del pediatra en el asesoramiento de las familias.

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9.**

The Teen Driver Committee on Injury, Violence, and Poison Prevention and Committee on Adolescence Pediatrics 2006; 118 : 2570-81. Disponible en: www.pediatrics.org

de los mismos mediante recomendaciones para padres y adolescentes. 10.** US Preventive Service Task Force. Screening and interventions for overweigh in children and adolescents: recommendation statement. Pediatrics 2005; 116 (1): 205-9. Se aborda la necesidad del cribaje de la obesidad y las medidas preventivas que se de-

Interesante artculo de la Academia Americana de Pediatra que aborda el problema de los accidentes en los adolescentes. Plantea los factores de riesgo, conduccin temeraria, ingesta de alcohol y drogas y la prevencin

ben realizar valorando la evidencia cientfica de las intervenciones. 11.** WHO discussion papers on adolescence. Adolescent health, 2007. Disponible en: www.WHO.org Informe de la Organizacion Mundial de la salud respecto a la salud de los adolescentes, en donde se abordan, entre otros, temas de nutricin, embarazos no deseados y enfermedades de transmisin sexual.

Caso clnico
Acude a consulta, para la visita de control de salud, un muchacho de 16 aos. En la anamnesis, no hay antece-

dentes personales ni familiares de inters. Se observa que el chico es reacio a desvestirse a pesar de que la visita se realiza en condiciones de respeto e intimidad adecuadas. La somatometra muestra una talla de 169 cm (p 50) y

un peso de 70 kg (p 75). El desarrollo puberal muestra un estadio IV de Tanner, y llama la atencin la presencia de prominencias bilaterales de tejido mamario, con discreta asimetra, que refiere de unos 16 meses de evolucin.

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