2013 Directrices ESH / ESC para el manejo de la hipertensin arterial

El Grupo de Trabajo para el tratamiento de la hipertensin arterial de la Sociedad Europea de Hipertensin (ESH) y de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC)
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1 Introduccin
1.1 Principios

Las directrices de 2013 sobre la hipertensin de la Sociedad Europea de Hipertensin (ESH) y la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) siguen las normas expedidas conjuntamente por ambas sociedades en 2003 y 2007. 1 , 2 Publicacin de un nuevo documento de 6 aos despus de la anterior uno se senta para ser oportuna, ya que, durante este perodo, importantes estudios se han realizado y muchos nuevos resultados se han publicado tanto en el diagnstico y tratamiento de las personas con una presin arterial elevada (BP), haciendo mejoras, modificaciones y ampliacin de la anterior recomendaciones necesarias. Los 2013 ESH / ESC siguen adhiriendo a algunos principios fundamentales que inspiran las directrices de 2003 y 2007, a saber, (i) basar las recomendaciones sobre los estudios realizados adecuadamente identificados a partir de una extensa revisin de la literatura, (ii) tener en cuenta, como la ms alta prioritarios, los datos de los ensayos controlados aleatorios (ECA) y los meta-anlisis, pero no ignorar, especialmente cuando se trata de aspectos-el diagnstico de los resultados de otros estudios observacionales y de calibre cientfico apropiado, y (iii) para clasificar el nivel de la evidencia cientfica y la fuerza de las recomendaciones sobre los principales temas de diagnstico y tratamiento como en las directrices europeas sobre otras enfermedades, de acuerdo con las recomendaciones del CES ( Tablas 1 y 2 ). A pesar de que no se hizo en las directrices de 2003 y 2007, proporcionando la recomendacin de clase y el nivel de evidencia es ahora considerado como importante para ofrecer a los lectores interesados en un enfoque estndar, por lo que para comparar el estado de los conocimientos en los diferentes campos de la medicina. Tambin se pens que esto podra alertar a los mdicos con mayor eficacia en las recomendaciones que se basan en las opiniones de los expertos y no en pruebas. Esto no es raro en la medicina, ya que, para una gran parte de la prctica mdica diaria, no es buena ciencia disponible y por lo tanto debe recomendaciones se derivan del sentido comn y la experiencia clnica personal, los cuales pueden ser falible. Cuando se reconoce adecuadamente, esto puede evitar que las directrices que se perciben como preceptivo y favorecer la realizacin de estudios en los que prevalece la opinin y la evidencia es insuficiente. Un cuarto principio, de acuerdo con su propsito educativo, es proporcionar un gran nmero de tablas y un conjunto de recomendaciones concisas que puedan ser consultados fcilmente y rpidamente por los mdicos en su prctica habitual.
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Tabla 1

Clases de recomendaciones
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Tabla 2

Grados de comprobacin Los miembros europeos del Grupo de Trabajo a cargo de las directrices 2013 de la hipertensin han sido nombrados por la ESH y la ESC, en base a su reconocida experiencia y la ausencia de grandes conflictos de inters [sus formularios de declaracin de inters se puede encontrar en el sitio web de ESC ( www.escardio.org / directrices pgina web) y ESH ( www.eshonline.org )]. Cada miembro se le asigna una tarea especfica por escrito, que fue revisado por tres coordinadores y luego por dos presidentes, uno nombrado por la ESH y otro por ESC. El texto se finaliz durante

aproximadamente 18 meses, durante el cual los miembros del Grupo de Trabajo se reunieron en conjunto varias veces y correspondan intensamente entre s entre las reuniones. Antes de su publicacin, el documento tambin se evalu en dos ocasiones por 42 evaluadores europeos, seleccionados por medio ESH y medio por ESC. Se puede por lo tanto afirmar confiadamente que las recomendaciones emitidas por los 2013 ESH / ESC sobre hipertensin reflejan en gran medida el estado de la tcnica en la hipertensin, como se ve por los cientficos y los mdicos en Europa. Los gastos de las reuniones y el trabajo restante han sido compartidas por ESH y la ESC.
1.2 Nuevos aspectos

Debido a la nueva evidencia sobre varios aspectos diagnsticos y teraputicos de la hipertensin, las presentes directrices difieren en muchos aspectos de los anteriores. 2 Algunas de las diferencias ms importantes son los siguientes: 1. Los datos epidemiolgicos sobre la hipertensin y el control de la PA en Europa. 2. Fortalecimiento del valor pronstico de la monitorizacin de la presin arterial en el hogar (AMPA) y de su papel en el diagnstico y manejo de la hipertensin, junto al monitoreo ambulatorio de presin arterial (MAPA). 3. Actualizacin de la importancia pronstica de BP nocturnas, la hipertensin de bata blanca y la hipertensin enmascarada. 4. Re-nfasis en la integracin de BP, cardiovasculares (CV), factores de riesgo, dao orgnico asintomtica (OD) y las complicaciones clnicas de evaluacin de riesgo CV total. 5. Actualizacin de la importancia pronstica de asintomticos OD, incluyendo el corazn, los vasos sanguneos, los riones, los ojos y el cerebro. 6. Nuevo examen de los riesgos del exceso de peso y el ndice de masa corporal de destino (IMC) en la hipertensin. 7. La hipertensin en los jvenes. 8. El inicio del tratamiento antihipertensivo. Ms criterios basados en la evidencia y sin tratamiento farmacolgico de la HTA normales. 9. BP objetivo para el tratamiento. Ms criterios basados en la evidencia y meta de presin arterial sistlica unificada (PAS) (<140 mmHg) en los pacientes de riesgo cardiovascular mayor y menor. 10. Enfoque liberal a la monoterapia inicial, sin ningn propsito de todos los ranking. 11. Esquema revisadas para combinaciones de dos frmacos priorital. 12. Los nuevos algoritmos teraputicos para el logro de PA deseada. 13. Seccin ampliada sobre las estrategias teraputicas en condiciones especiales. 14. Recomendaciones revisadas sobre el tratamiento de la hipertensin en los ancianos. 15. El tratamiento farmacolgico de los octogenarios. 16. Especial atencin a la hipertensin resistente y nuevos enfoques de tratamiento. 17. Una mayor atencin a la terapia OD-guiada. 18. Nuevos enfoques para la gestin de la enfermedad crnica hipertensiva.
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2 Aspectos epidemiolgicos
2,1 Relacin de la presin arterial al dao cardiovascular y renal

La relacin entre los valores de presin arterial y cardiovasculares y renales eventos mrbidos y mortales se ha abordado en un gran nmero de estudios observacionales. 3 Los resultados, reportados en detalle en la ESH / ESC directrices de 2003 y 2007, 1 , 2se pueden resumir de la siguiente manera : 1. Oficina BP tiene una relacin continua independiente con la incidencia de varios eventos CV [accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, muerte sbita, insuficiencia cardaca y enfermedad arterial perifrica (PAD)], as como de la enfermedad renal en etapa terminal (ESRD). 3 - 5 Este ocurre en todas las edades y en todos los grupos tnicos. 6 , 7 2. La relacin con BP se extiende desde los altos niveles de presin arterial a valores relativamente bajos de 110-115 mmHg para la PAS y de 70 a 75 mmHg para la presin arterial diastlica (PAD). SBP parece ser un mejor predictor de eventos de DBP a partir de los 50 aos, 8 , 9 y en las personas mayores la presin del pulso (la diferencia entre la PAS y PAD) se ha informado de que un posible papel pronstico adicional. 10 Esta es indicado tambin por el riesgo particularmente alto CV exhibidos por

los pacientes con una elevacin de la PAS y PAD normal o bajo [la hipertensin sistlica aislada (ISH)]. 11 3. Una relacin continua con los eventos tambin es exhibida por los valores de PA fuera de la oficina, tales como los obtenidos por MAPA y AMPA (ver Seccin 3.1.2). 4. La relacin entre la PA y CV morbilidad y la mortalidad es modificado por la concomitancia de otros factores de riesgo cardiovascular. Los factores de riesgo metablicos son ms comunes cuando la PA es alta que cuando es baja. 12 , 13
2.2 Definicin y clasificacin de la hipertensin

La relacin continua entre BP y el CV y los eventos renales dificulta la distincin entre normotensin e hipertensin cuando se basan en valores de corte de BP. Esto es an ms cuanto que, en la poblacin general, los valores de PAS y PAD tienen una distribucin unimodal. 14 En la prctica, sin embargo, se utilizan universalmente valores de corte de PA, tanto para simplificar el abordaje diagnstico y facilitar la decisin sobre el tratamiento. La clasificacin recomendada es igual a la del 2003 y 2007 ESH / ESC ( Tabla 3 ). La hipertensin se define como valores 140 mmHg de PAS y / o PAD 90 mmHg, con base en las pruebas de los ECA que en los pacientes con estos valores de PA reducciones de la PA inducidos por el tratamiento son beneficiosos (ver secciones 4.1 y 4.2). La misma clasificacin se utiliza en los sujetos jvenes, de mediana edad y de edad avanzada, mientras que los diferentes criterios, basados en percentiles, se adoptan en los nios y adolescentes para los que los datos de ensayos de intervencin no estn disponibles. Detalles sobre la clasificacin de la PA en nios y nias de acuerdo a su edad y altura se pueden encontrar en el informe de la ESH en el diagnstico, evaluacin y tratamiento de la alta presin arterial en nios y adolescentes. 15
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Tabla 3

Definiciones y clasificacin de los niveles de presin arterial en el consultorio (mmHg) a

2.3 Prevalencia de la hipertensin

Datos comparables limitados sobre la prevalencia de la hipertensin y las tendencias temporales de los valores de PA en diferentes pases europeos. 16 En general, la prevalencia de la hipertensin parece ser alrededor de 30-45% de la poblacin general, con un fuerte aumento con la edad. Tambin parece haber diferencias notables en los niveles medios de la PA en todos los pases, con ninguna tendencia sistemtica hacia los cambios de la PA en la ltima dcada. 17 - 37 Debido a la dificultad de obtener resultados comparables entre pases ya travs del tiempo, se ha sugerido el uso de un sustituto de la condicin de hipertensin. 38 la mortalidad por accidente cerebrovascular es un buen candidato, ya que la hipertensin es, con mucho, la causa ms importante de este evento. Se ha descrito una estrecha relacin entre la prevalencia de la hipertensin arterial y la mortalidad por accidente cerebrovascular. 39 La incidencia y las tendencias de la mortalidad por ictus en Europa han sido analizados por el uso de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), las estadsticas. Pases de Europa occidental muestran una tendencia a la baja, en contraste con los pases del este de Europa, que muestran un aumento claro en las tasas de mortalidad por accidente cerebrovascular. 40
2.4 La hipertensin y el riesgo cardiovascular total

Durante mucho tiempo, guas de hipertensin se centraron en los valores de PA como el nico o principal-variables que determinan la necesidad de-y el tipo de tratamiento. En 1994, el CES, ESH y la Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS) elabor recomendaciones conjuntas sobre la prevencin de la enfermedad cardiaca coronaria (CHD) en la prctica clnica, 41 e hizo hincapi en que la prevencin de las enfermedades del corazn debe estar relacionado con la cuantificacin del total (o global) de riesgo CV . Este enfoque es ahora generalmente aceptada y ya se haba integrado en las directrices de 2003 y 2007 ESH / ESC para el manejo de la hipertensin arterial. 1 , 2 El concepto se basa en el hecho de que slo una pequea fraccin de la poblacin hipertensa tiene una elevacin de BP solo, con la mayora exhiben factores de riesgo CV adicionales. Por otra parte, cuando los factores de riesgo cardiovascular presentes de forma concomitante, BP y otros pueden potenciar entre s, dando lugar a un riesgo CV total que es mayor que la suma de sus componentes individuales. Por ltimo, en los individuos de alto riesgo, las estrategias de tratamiento antihipertensivo (iniciacin y la intensidad del tratamiento, el uso de combinaciones de medicamentos, etc: ver secciones 4, 5, 6 y 7), as como otros tratamientos, pueden ser diferentes de los que implementado en los individuos de bajo riesgo. Hay pruebas de que, en individuos de alto riesgo, control de la PA es ms difcil y ms frecuentemente requiere la combinacin de

frmacos antihipertensivos con otras terapias, como tratamientos hipolipemiantes agresivos. El enfoque teraputico debe considerar el riesgo CV total, adems de los niveles de presin arterial con el fin de maximizar la relacin coste-eficacia de la gestin de la hipertensin.
2.4.1 Evaluacin del riesgo cardiovascular total

Estimacin del riesgo cardiovascular total es fcil en determinados subgrupos de pacientes, como los que tienen antecedentes de enfermedad cardiovascular establecida (ECV), diabetes, enfermedades del corazn o con severidad elevados factores de riesgo individuales. En todas estas condiciones, el riesgo cardiovascular total es alto o muy alto, pidiendo CV intensas medidas de reduccin del riesgo. Sin embargo, un gran nmero de pacientes con hipertensin no pertenecen a ninguna de las categoras anteriores y la identificacin de los grupos de riesgo bajo, moderado, alto o muy alto requiere el uso de modelos para estimar el riesgo total de CV, a fin de poder ajustar el enfoque teraputico en consecuencia. Varios mtodos computarizados se han desarrollado para estimar el riesgo CV total. 41 - 48 Sus valores y limitaciones han sido revisados recientemente. 49 La Evaluacin de Riesgos COronary sistemtica (SCORE) modelo ha sido desarrollado sobre la base de estudios de cohortes grandes de Europa. El modelo estima el riesgo de morir de CV (no slo coronaria) la enfermedad durante 10 aos por razones de edad, sexo, tabaquismo, colesterol total y el PAS. 43 El modelo SCORE permite la calibracin de las listas de los pases, que se ha hecho para numerosos pases europeos. A nivel internacional, se han previsto dos tipos de grficos: uno para alto riesgo y otro para pases de bajo riesgo. La versin electrnica e interactiva del SCORE, conocido como HeartScore (disponible a travs www.heartscore.org ), est adaptado para permitir tambin el ajuste por el impacto de colesterol de lipoprotenas de alta densidad en el riesgo CV total. Los cuadros y sus versiones electrnicas pueden ayudar en la evaluacin y gestin del riesgo, pero deben ser interpretados a la luz de los conocimientos y la experiencia del mdico, sobre todo en lo que respecta a las condiciones locales. Por otra parte, la implicacin de que la estimacin total del riesgo CV se asocia con mejores resultados clnicos en comparacin con otras estrategias no ha sido probado adecuadamente. El riesgo puede ser mayor que la indicada en las tablas en: Sujetos sedentarios y los que tienen obesidad central, el aumento en el riesgo relativo asociado con el sobrepeso es mayor en los pacientes ms jvenes que en las personas mayores. Las personas socialmente desfavorecidas y los de las minoras tnicas. Los sujetos con niveles elevados de glucosa en ayunas y / o una prueba de tolerancia a la glucosa anormal, que no cumplen los criterios diagnsticos de diabetes. Los individuos con aumento de los triglicridos, fibringeno, apolipoprotena B, lipoprotena (a) los niveles y de alta sensibilidad protena C-reactiva. Las personas con antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura (antes de los 55 aos en los hombres y 65 aos en las mujeres). En SCORE, riesgo cardiovascular total se expresa como el riesgo absoluto de morir por enfermedad cardiovascular en 10 aos.Debido a su fuerte dependencia de la edad, en pacientes jvenes, absoluto riesgo CV total puede ser bajo, incluso en presencia de presin arterial alta con factores de riesgo adicionales. Si se trata insuficiente, sin embargo, esta condicin puede llevar a una parte irreversibles aos Estado de alto riesgo despus. En pacientes ms jvenes, las decisiones de tratamiento ms deben guiarse por la cuantificacin del riesgo relativo o estimando el corazn y la edad vascular. Un grfico de riesgo relativo est disponible en las Directrices de las Sociedades Conjuntas Europeas sobre Prevencin de las enfermedades cardiovasculares en la prctica clnica,50 lo cual es til cuando asesoran a los jvenes. Adems nfasis se ha dado a la identificacin de asintomtica OD, ya que las alteraciones asintomticos relacionados con la hipertensin en varios rganos indicar la progresin en el continuo de las enfermedades cardiovasculares, que aumenta notablemente el riesgo ms all de la causada por la simple presencia de factores de riesgo. Una seccin separada (Seccin 3.7) est dedicada a la bsqueda de asintomtica OD, 51 - 53 , donde se discute la evidencia para el riesgo adicional de cada alteracin subclnica. Durante ms de una dcada, las guas internacionales para el manejo de la hipertensin (el 1999 y 2003 la OMS / Sociedad Internacional de Hipertensin Directrices y las Directrices de ESH / ESC 2003 y 2007) 1 , 2 , 54 , 55 tienen un riesgo CV estratificada en diferentes categoras, basa en BP categora, factores de riesgo CV, asintomtica OD y la presencia de diabetes, enfermedad renal crnica (CKD) o enfermedad cardiovascular sintomtica, como tambin se hace en las directrices 2012 de prevencin de la ESC. 50La clasificacin de riesgo bajo, moderado, alto y muy alto es conservado en las directrices actuales y se refiere al riesgo de 10 aos de la mortalidad CV como se define en las

directrices de prevencin CES 2012 ( Figura 1 ). 50 Los factores en que se basa la estratificacin se resumen en la Tabla 4 .

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Figura 1

Estratificacin del riesgo CV total en categoras de riesgo bajo, moderado, alto y muy alto de acuerdo con PAS y PAD y la prevalencia de los FR, asintomtica OD, diabetes, ERC o sintomtica ECV. Los sujetos con una oficina normal, alta, pero una elevada fuera de la oficina de BP (hipertensin enmascarada) tienen un riesgo CV en la gama de la hipertensin. Los sujetos con un alto BP de oficina normales, pero fuera de la oficina de BP (hipertensin de bata blanca), sobre todo si no hay diabetes, OD, CVD o ERC, tienen menor riesgo de hipertensin sostenida por las mismas oficinas de BP.
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Tabla 4

Factores-distintos de la oficina de pronstico BP-influir, que se utiliza para la estratificacin del riesgo cardiovascular total en la Figura 1
2.4.2 Limitaciones

Todos los modelos disponibles en la actualidad para la evaluacin del riesgo cardiovascular tienen limitaciones que deben ser apreciados. La importancia de la OD en la determinacin de clculo de riesgo general depende de cun cuidadosamente se evala el dao, sobre la base de las instalaciones disponibles. Limitaciones conceptuales tambin deben ser mencionados. Nunca se debe olvidar que la razn de ser de la estimacin del riesgo CV total es gobernar el mejor uso de recursos limitados para prevenir las enfermedades cardiovasculares, es decir, a las medidas preventivas de grado en relacin con el aumento del riesgo. Sin embargo, la estratificacin del riesgo absoluto es a menudo utilizado por los proveedores de salud privados o pblicos para establecer una barrera, por debajo del cual no se recomienda el tratamiento. Se debe tener en cuenta que cualquier umbral utilizado para definir alto riesgo CV total es arbitraria, as como el uso de un valor de corte que lleva a las intervenciones intensivas por encima de este umbral y ninguna accin en absoluto a continuacin. Por ltimo, hay un fuerte efecto de la edad sobre los modelos de riesgo CV total. Es tan fuerte que los adultos ms jvenes (especialmente las mujeres) es poco probable que alcance niveles de alto riesgo, incluso cuando tienen ms de un factor de riesgo importante y un claro aumento en el riesgo relativo. Por el contrario, muchos hombres de edad avanzada (por ejemplo,> 70 aos) alcanzan un alto nivel de riesgo total, mientras que estar en muy poco aumento en el riesgo en relacin con sus compaeros. Las consecuencias son que la mayora de los recursos se concentran en sujetos de mayor edad, cuyo potencial de vida til es relativamente corto a pesar de la intervencin, y se presta poca atencin a los sujetos jvenes en alto riesgo relativo a pesar del hecho de que, en ausencia de la intervencin, su exposicin a largo plazo a un aumento del riesgo puede dar lugar a una situacin de alto riesgo y en parte irreversible en la edad media, con un potencial de reduccin de su esperanza de vida ms larga de lo contrario.
2.4.3 Resumen de las recomendaciones sobre la evaluacin total del riesgo cardiovascular
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Evaluacin total del riesgo cardiovascular

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3 La evaluacin diagnstica La evaluacin inicial de un paciente con hipertensin debe (i) confirmar el diagnstico de la hipertensin, (ii) detectar las causas de hipertensin secundaria, y (iii) evaluar el riesgo CV, OD y condiciones clnicas concomitantes. Esto requiere de la PA, la historia mdica, incluyendo antecedentes familiares, el examen fsico, pruebas de laboratorio y otras pruebas diagnsticas. Algunas de las investigaciones son necesarias en todos los pacientes, mientras que otros slo en grupos especficos de pacientes.
3.1 Medicin de la presin Bood
3.1.1 Oficina o presin arterial clnica

En la actualidad, BP ya no puede ser estimado usando un esfigmomanmetro de mercurio en muchos-aunque no todoslos pases europeos. Esfigmomanmetros semiautomticas auscultacin o oscilomtrico se utilizan en su lugar. Estos dispositivos deben ser validados de acuerdo con protocolos estandarizados y su precisin debe revisarse peridicamente a travs de la calibracin en un laboratorio tcnico. 56 se prefiere Medicin de la presin arterial en la parte superior del brazo y las dimensiones del manguito y de la vejiga debe adaptarse a la circunferencia del brazo. En caso de una diferencia SBP significativa (> 10 mmHg) y consistente entre los brazos, que se ha demostrado para llevar a un aumento del riesgo CV, 57 del brazo con los valores de presin arterial ms altos deberan usarse. Una diferencia entre las armas es significativo si se demuestra mediante la medicin simultnea del brazo, si se obtiene una diferencia entre los brazos con medicin secuencial, podra ser debido a la variabilidad de la PA. En sujetos de edad avanzada, pacientes diabticos y en otras condiciones en las que la hipotensin ortosttica puede ser frecuente o se sospecha, se recomienda que BP se medir 1 min y 3 min despus de la asuncin de la posicin de pie. La hipotensin ortosttica, definida como una reduccin en la PAS 20 mmHg o PAD 10 mmHg a menos de 3 minutos de pie-se ha demostrado que tienen un pronstico peor para los eventos de mortalidad y CV. 58 , 59 Si es posible, la grabacin automtica de mltiples lecturas de la PA en la oficina con el paciente sentado en una habitacin aislada, aunque proporciona menos informacin general, podra considerarse como un medio para mejorar la reproducibilidad y hacer que los valores de PA de la oficina ms cercana a las previstas por la MAPA diurna o AMPA, 60 , 61 . BP mediciones siempre deben estar relacionados con la medicin de la frecuencia cardiaca, ya que los valores de frecuencia cardaca en reposo predicen de forma independiente CV mrbida o eventos fatales en varias condiciones, incluyendo la hipertensin. 62 , 63 Instrucciones para la oficina BP mediciones correctas se resumen en la Tabla 5 .
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Tabla 5

Medicin de la presin arterial en el consultorio

3.1.2 la presin arterial fuera de la oficina

La principal ventaja de supervisin fuera de la oficina de BP es que proporciona un gran nmero de mediciones de la PA de distancia desde el entorno mdico, lo que representa una evaluacin ms fiable de BP reales de PA en el consultorio. Fuera de la oficina de BP se suele evaluar por MAPA y AMPA, por lo general por la automedicin. Algunos principios y observaciones generales son vlidas para los dos tipos de vigilancia, adems de las recomendaciones de la oficina de la PA: 64 - 67 El procedimiento debe ser explicado adecuadamente al paciente, con instrucciones verbales y escritas, adems, la automedicin de la PA requiere una formacin adecuada bajo supervisin mdica. La interpretacin de los resultados debe tener en cuenta que la reproducibilidad de fuera de la oficina mediciones de la PA es razonablemente bueno para 24 horas, da y noche promedios de PA, pero menos por perodos ms cortos dentro de las 24 hs y los ndices ms complejas y derivadas. 68 MAPA y AMPA proporcionan algo diferente informacin sobre el estado y el riesgo de la PA del sujeto y los dos mtodos por lo tanto deben ser consideradas como complementarias, en lugar de competitiva o alternativa. La correspondencia entre las medidas con MAPA y AMPA es justo a moderada. Oficina BP suele ser mayor que la PA ambulatoria y el hogar y la diferencia aumenta a medida que aumenta la PA. Los valores de corte para la definicin de la hipertensin para el hogar y la PA ambulatoria, segn el Grupo de Trabajo sobre Monitoreo ESH BP, se presentan en la Tabla 6 . 64 - 67

Los dispositivos se han evaluado y validado de acuerdo a los protocolos internacionales estandarizados y deben conservarse y calibrarse peridicamente, al menos cada 6 meses. El estado de validacin se puede obtener en los sitios web dedicados.
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Tabla 6

Las definiciones de la hipertensin por niveles de presin arterial fuera de la oficina y de oficina Control de la presin arterial ambulatoria 3.1.2.1 3.1.2.1.1 Aspectos metodolgicos Una serie de aspectos metodolgicos han sido abordadas por el Grupo de Trabajo sobre ESH medirse la presin arterial. 64 , 65MAPA se realiza con el paciente lleva un dispositivo de medicin de la PA portable, por lo general en el brazo no dominante, para un perodo de 24 a 25 h, por lo que proporciona informacin sobre la PA durante las actividades diarias y por la noche durante el sueo. En el momento de la fijacin del dispositivo porttil, la diferencia entre los valores iniciales y los de medicin de la PA por el operador no debe ser mayor de 5 mmHg. En el caso de una diferencia ms grande, el manguito de MAPA se debe quitar y montar de nuevo. Se instruye al paciente para realizar actividades normales, pero que se abstengan de ejercicio extenuante y, en el momento del inflado del manguito, a dejar de moverse y hablar y mantener el brazo inmvil con el puo a nivel del corazn. Se le pide al paciente que le informe en un diario de los sntomas y eventos que pueden influir en BP, adems de los tiempos de la ingestin de medicamentos, alimentos y va a, y levantarse de la cama. En la prctica clnica, las mediciones se hacen a menudo en intervalos de 15 minutos durante el da y cada 30 minutos durante la noche;. Intervalos excesivos entre las lecturas de la PA se debe evitar, ya que reducen la precisin de las estimaciones de BP 24 h 69 puede ser recomendable que se hagan las mediciones a la misma frecuencia durante el da y la noche, por ejemplo cada 20 minutos a lo largo de. Las medidas se transfieren a un ordenador y una serie de anlisis se pueden realizar. Al menos el 70% de BP durante los perodos diurno y nocturno debe ser satisfactoria, o bien el control debe repetirse. La deteccin de las lecturas de artefactos y el manejo de los valores atpicos han sido objeto de debate, pero, si no hay medidas suficientes, no se considera necesario y extremadamente lecturas incorrectas deberan suprimirse edicin. Es de destacar que las lecturas pueden no ser precisos cuando el ritmo cardiaco es marcadamente irregular. 70 3.1.2.1.2, durante la noche durante el da y la presin arterial durante 24 horas Adems de la trama visual, media durante el da, la noche y las 24 h BP son las variables ms utilizadas en la prctica clnica.Diurna y nocturna Promedio BP pueden calcularse a partir del diario sobre la base de los tiempos de levantarse e ir a la cama. Un mtodo alternativo es usar, perodos fijos de tiempo cortos, en los que la salida y retirarse perodos-que difieren de un paciente a otro-son eliminados. Tiene, por ejemplo, ha demostrado que los BP promedio 10 a.m.-8 p.m. y desde la medianoche hasta las 6 a.m. corresponden bien con el despertar real y BP dormir, 71 se han propuesto perodos de tiempo cortos, pero aparte fijos, como desde las 9 am a las 9 pm y 01 a.m.-06 a.m.. En el caso de intervalos de medicin diferentes durante el da y la noche, y para dar cuenta de los valores perdidos, se recomienda que el promedio de PA de 24 horas se ponderarn de los intervalos entre lecturas sucesivas o para calcular la media de las 24 medias de una hora para evitar sobreestimacin del promedio de 24 h BP. 72 La relacin de BP noche a da representa la relacin entre la noche-tiempo medio y PA diurna. BP normalmente disminuye durante la noche-define como 'mojar'. Aunque el grado de la noche-tiempo de inmersin tiene una distribucin normal en un entorno de la poblacin, por lo general de acuerdo en que el hallazgo de un descenso nocturno de la PA de> 10% de los valores diurnos (relacin de BP noche-da <0.9) ser aceptada como un arbitraria de corte para definir temas como "paales". Recientemente, se han propuesto ms categoras de inmersin: ausencia de inmersin, es decir, aumento nocturno de la PA (relacin> 1,0); leve inmersin (0,9 <relacin 1,0); inmersin (0,8 <relacin 0,9), y la inmersin extrema (relacin 0,8) . Hay que tener en cuenta que la reproducibilidad del patrn de inmersin es limitada. 73 , 74 posibles razones de la ausencia de la inmersin son las alteraciones del sueo, apnea obstructiva del sueo, la obesidad, la ingesta elevada de sal en los sujetos sensibles a la sal, hipotensin ortosttica, disfuncin autonmica, crnica enfermedad del rin (CKD), neuropata diabtica y la vejez. 3.1.2.1.3 Anlisis adicionales Un nmero de ndices adicionales se puede derivar a partir de grabaciones de MAPA. 75 - 81 Ellos incluyen: variabilidad de la PA, 75maana BP aumento, 76 , 77 , 81 carga de presin de la sangre, 78 ., y el ndice de rigidez arterial ambulatoria 79 , 80 Sin embargo, su aadi valor predictivo an no es clara y que por lo tanto debe ser considerada como

experimental, sin el uso clnico de rutina.Varios de estos ndices se describen detalladamente en los documentos de posicin y directrices ESH, 64 , 65 incluida la informacin sobre las instalaciones recomendadas para el software de la MAPA en la prctica clnica, que incluyen la necesidad de un informe clnico estandarizado, un informe interpretativo, un informe de tendencia de comparar las grabaciones obtenido en el tiempo y un informe de investigacin, que ofrece una serie de parmetros adicionales tales como los enumerados anteriormente. 3.1.2.1.4 Significado pronstico de la presin arterial ambulatoria Varios estudios han demostrado que la hipertrofia ventricular izquierda de los pacientes hipertensos (HVI), el aumento de espesor de la cartida ntima-media (GIM) y otros marcadores de OD se correlaciona con la PA ambulatoria ms de cerca que con la oficina de BP. 82 , 83 Por otra parte, 24 h promedio BP se ha demostrado consistentemente para tener una relacin ms fuerte con los eventos mrbidos o mortales de la PA. 84 - 87 Hay estudios en los que midieron con precisin la PA tuvo un valor predictivo similar a la PA ambulatoria. 87 La evidencia de los meta-anlisis de estudios observacionales publicados y agruparon los datos individuales, 88 - 90 Sin embargo, se ha demostrado que la PA ambulatoria en general es un predictor de riesgo ms sensible de los resultados clnicos cardiovasculares, como mrbida coronaria o los eventos fatales y los accidentes cerebrovasculares, que la oficina de BP. La superioridad de la PA ambulatoria se ha demostrado que en la poblacin general, en jvenes y ancianos, en hombres y mujeres, en pacientes hipertensos tratados y no tratados, en los pacientes de alto riesgo y en pacientes con CV o enfermedad renal. 89 - 93 Los estudios que representaron de BP durante el da y la noche en el mismo modelo estadstico revel que durante la noche BP es un predictor ms fuerte que la PA diurna. 90 , 94 La relacin de la noche de hoy es un importante predictor de los resultados clnicos cardiovasculares, pero aade poca informacin pronstica ms all 24-h. BP 94 , 95 con respecto al patrn de inmersin, el hallazgo ms consistente es que la incidencia de eventos cardiovasculares es ms alta en pacientes con una menor cada de la PA nocturna que en aquellos con una mayor cada, 89 , 91 , 92 , 95 , 96 a pesar de la escasa reproducibilidad de este fenmeno limita la fiabilidad de los resultados para las pequeas diferencias entre grupos en la hipotensin nocturna. 89 , 91 ,92 , 95 dippers extremos pueden tener un mayor riesgo de accidente cerebrovascular. 97 Sin embargo, los datos sobre el aumento de la riesgo CV en dippers extremos son incompatibles y por lo tanto la importancia clnica de este fenmeno es incierta. 89 , 95 3.1.2.2 Inicio de la presin arterial 3.1.2.2.1 Aspectos metodolgicos El Grupo de Trabajo sobre ESH medirse la presin arterial ha propuesto una serie de recomendaciones para la AMPA. 66 , 67 La tcnica implica generalmente la automedicin de la presin arterial, pero en algunos pacientes, puede ser necesario el apoyo de un proveedor de salud o familiar capacitado. Actualmente no se recomiendan dispositivos en la mueca, pero su uso puede justificarse en los sujetos obesos con muy grande la circunferencia del brazo. Para la evaluacin de diagnstico, debe medirse la PA diaria en al menos 3-4 das y preferiblemente en 7 das consecutivos; por las maanas, as como por las tardes. BP se mide en una habitacin tranquila, con el paciente en la posicin sentada, la espalda y el brazo apoyado, despus de 5 minutos de descanso y con dos mediciones en cada ocasin toman 1-2 min aparte: los resultados se presentan en un registro normalizado inmediatamente despus de cada medicin. Sin embargo, los valores de PA reportados por el paciente pueden no ser siempre fiable, que puede ser superado por el almacenamiento en un dispositivo de memoria equipada. Inicio BP es el promedio de estas lecturas, con exclusin de la primera das de seguimiento. El uso de telemonitorizacin y aplicaciones para telfonos inteligentes de HBPM puede ser de mayor beneficio. 98 , 99 La interpretacin de los resultados debe ser siempre bajo la estrecha orientacin del mdico. Cuando se compara con la oficina de BP, AMPA produce mltiples mediciones durante varios das, o perodos an ms largos, tomadas en el entorno habitual de la persona. En comparacin con PA ambulatoria, que proporciona mediciones durante perodos prolongados y da a da variabilidad de la PA, es ms barato, 100 ms ampliamente disponibles y ms fcilmente repetible. Sin embargo, a diferencia de la MAPA, que no proporciona datos de BP durante la rutina, las actividades del da a da y durante el sueo, o la cuantificacin de la variabilidad de la PA a corto plazo. 101 3.1.2.2.2 Significado pronstico de la PA en casa Inicio BP est ms estrechamente relacionada a la hipertensin inducida por OD de la PA, en particular HVI, 82 , 83 y reciente meta-anlisis de los pocos estudios prospectivos en la poblacin en general, en la atencin primaria y en pacientes hipertensos, indican que la prediccin de la CV la morbilidad y la mortalidad es significativamente mejor con la PA en casa que con la oficina de BP. 102 ,103 estudios en los cuales tanto MAPA y AMPA se realizaron indican que la PA en casa es por lo menos tan bien correlacionada con OD como es el ambulatorio de la PA, 82 , 83 , y que el significado pronstico de la PA en casa es similar a la de la PA ambulatoria despus del ajuste por edad y sexo. 104 , 105
3.1.3 bata blanca (o de la oficina aislada) y la hipertensin enmascarada (o ambulatoria aislada) hipertensin

Oficina BP suele ser superior a la PA medida fuera de la oficina, que se ha atribuido a la respuesta de alerta, la ansiedad y / o una respuesta condicionada a la situacin inusual, 106 y en el que la regresin a la media pueden jugar un papel. Aunque varios factores involucrados en la oficina o fuera de la oficina de BP modulacin pueden estar involucrados, 107 la diferencia entre los dos se conoce, aunque un poco mal, como el "efecto de bata blanca", por lo general 107 , 108 mientras que "de bata blanca - "o" aislado oficina 'o' hipertensin clnica aislada 'se refiere a la condicin en la que BP es elevada en la oficina a las repetidas visitas y normal fuera de la oficina, ya sea en la MAPA y AMPA. Por el contrario, BP puede ser normal en la oficina y anormalmente alta del entorno mdico, que se denomina 'enmascarado' o 'hipertensin ambulatoria aislada . Los trminos 'verdadero' o 'normotension coherente "y" hipertensin sostenida "se utilizan cuando ambos tipos de medicin de la PA son, respectivamente, normal o anormal.Considerando que el valor de corte para la oficina de BP es el mmHg convencional 140/90, la mayora de los estudios en bata blanca o hipertensin enmascarada han utilizado un valor de corte de 135/85 mmHg para el da fuera de la oficina o el hogar y BP 130 / 80 mmHg para la PA de 24 horas. Cabe destacar que slo hay una concordancia moderada entre la definicin de la bata blanca o enmascarado hipertensin diagnosticada por MAPA y AMPA. 101 Se recomienda que los trminos "hipertensin de bata blanca" y "hipertensin enmascarada" sean reservados para definir los sujetos no tratados. 3.1.3.1 La hipertensin de bata blanca Con base en cuatro estudios de poblacin, la prevalencia global de hipertensin de bata blanca promedi 13% (rango 916%) y el total ascendi a cerca de 32% (rango 25-46%) entre los hipertensos en estas encuestas. 109 Factores relacionados con el aumento la prevalencia de la hipertensin de bata blanca son: la edad, el sexo femenino y para no fumadores. La prevalencia es mayor en el caso de la meta OD o cuando la PA se basa en mediciones repetidas o cuando se mide por una enfermera u otro profesional de la salud. 110 , 111 La prevalencia tambin est relacionada con el nivel de PA en el consultorio: por ejemplo, el porcentaje de bata blanca cantidades hipertensin a alrededor del 55% en hipertensin de grado 1 y slo el 10% de hipertensin de grado 3. 110 OD es menos frecuente en la hipertensin de bata blanca que en la hipertensin sostenida y estudios prospectivos han demostrado consistentemente que este es el caso tambin de eventos CV. 105 , 109 , 112 , 113 si los sujetos con hipertensin de bata blanca se puede igualar a los verdaderos individuos normotensos es un tema an en discusin, ya que, en algunos estudios, se encontr que a largo plazo el riesgo cardiovascular de esta condicin de ser intermedia entre la hipertensin sostenida y verdadero normotension, 105 mientras que en los metanlisis no fue significativamente diferente de la verdadera normotension al ajustar por covariables edad, sexo y otros. 109 , 112 , 113 Existe la posibilidad de que, dado que los pacientes hipertensos de bata blanca son con frecuencia tratado, la reduccin de la PA clnica conduce a una reduccin en la incidencia de eventos CV. 112 Otros factores a considerar son que, en comparacin con los verdaderos sujetos normotensos, en pacientes hipertensos de bata blanca, (i) fuera de la oficina de BP es mayor, 105 , 109 (ii) OD asintomtica tales como HVI puede ser ms frecuente, 114 y (iii) este es el caso tambin para los factores de riesgo metablicos y el riesgo a largo plazo de la diabetes y la progresin de nuevo inicio de hipertensin sostenida. 115 , 116 Es recomienda que el diagnstico de la hipertensin de bata blanca se confirmar el plazo de 3-6 meses y estos pacientes se investig y seguidos de cerca, incluyendo repetidas fuera de oficina mediciones de la PA (ver seccin 6.1). 3.1.3.2 hipertensin enmascarada La prevalencia de la hipertensin enmascarada medias alrededor del 13% (rango 10-17%) en los estudios basados en la poblacin109 Varios factores aumentan fuera de la oficina de BP en relacin con la PA, como la menor edad, el sexo masculino, tabaquismo, consumo de alcohol, la actividad fsica, la hipertensin inducida por el ejercicio, la ansiedad, el estrs laboral, la obesidad, diabetes, enfermedad renal crnica y la historia familiar de hipertensin arterial y la prevalencia es ms alta cuando la PA est en el rango normal alto. 117 hipertensin enmascarada a menudo se asocia con otros factores de riesgo, asintomticos OD y el aumento de riesgo de la diabetes y la hipertensin sostenida. 114 - 119 Los metanlisis de estudios prospectivos indican que la incidencia de eventos CV es aproximadamente dos veces mayor que en cierto normotensin y es similar a la incidencia en la hipertensin sostenida. 109 , 112 , 117 El hecho de que la hipertensin enmascarada es en gran parte desapercibida y no tratada puede haber contribuido a este hallazgo. En pacientes diabticos la hipertensin enmascarada se asocia con un mayor riesgo de la nefropata, especialmente cuando la elevacin de la PA se produce principalmente durante la noche. 120 , 121
3.1.4 Las indicaciones clnicas para la presin arterial fuera de la oficina

Ahora es generalmente aceptado que fuera de la oficina de BP es un complemento importante a la medicin convencional BP oficina, pero este ltimo actualmente sigue siendo el "patrn oro" para la deteccin, diagnstico y tratamiento de la hipertensin.La larga tradicin vez valor de la PA, sin embargo, tiene que equilibrarse con sus limitaciones importantes, que han llevado a la sugerencia de que cada vez ms frecuente fuera de la oficina de mediciones de la PA juegan un papel importante en el manejo de la hipertensin. Aunque hay diferencias importantes

entre MAPA y AMPA, la eleccin entre los dos mtodos ser, en primer lugar depende de la disponibilidad, la facilidad, el costo de utilizacin y, en su caso, la preferencia del paciente. Para la evaluacin inicial del paciente, AMPA puede ser ms adecuada en atencin primaria y atencin especializada en la MAPA. Sin embargo, es recomendable confirmar resultados dudosos o anormales de AMPA con la MAPA, 122 , que se considera actualmente la referencia para fuera de la oficina de BP, con la ventaja adicional de proporcionar los valores de PA nocturnas. Adems, la mayora-si no todoslos pacientes deben estar familiarizados con la automedicin de la presin arterial con el fin de optimizar el seguimiento, por lo que la AMPA es ms adecuado que la MAPA. Sin embargo, (auto-medido) AMPA puede no ser factible debido a deterioro cognitivo o limitaciones fsicas, o puede estar contraindicada debido a la ansiedad o comportamiento obsesivo paciente, en cuyo caso la MAPA puede ser ms adecuado. Condiciones consideradas como indicaciones clnicas para fuera de la oficina de medicin de la PA para fines de diagnstico se enumeran en la Tabla 7 .
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Tabla 7

Las indicaciones clnicas para fuera de la oficina de medicin de la presin arterial para el diagnstico
3.1.5 La presin arterial durante el ejercicio y el estrs de laboratorio

BP aumenta durante el ejercicio dinmico y esttico, por lo que el aumento es ms pronunciado en la presin sistlica de la PA diastlica. 123 pruebas de esfuerzo generalmente incluye ejercicios dinmicos, ya sea en una bicicleta ergomtrica o tapiz rodante.Cabe destacar que slo SBP se puede medir de forma fiable con mtodos no invasivos. Actualmente no existe un consenso sobre la respuesta de BP normal durante la prueba de esfuerzo dinmico. A PAS 210 mmHg para hombres y 190 mmHg para la mujer que se ha denominado "hipertensin ejercicio" en una serie de estudios, pero otras definiciones de una respuesta exagerada al ejercicio BP tambin se han utilizado. 124 , 125 Por otra parte, el aumento de PAS en el ejercicio submximo fija est relacionada con pre-ejercicio BP, la edad, la rigidez arterial y la obesidad abdominal y es un poco mayor en las mujeres que en los hombres y menos en la forma que en los individuos no aptos. 123 - 127 La mayora, pero no todos los estudios han demostrado que un aumento excesivo de la presin arterial durante el ejercicio predice el desarrollo de la hipertensin arterial en sujetos normotensos, independientemente de BP en reposo. 123 , 124 , 128 Sin embargo, la prueba de esfuerzo para predecir la hipertensin futuro no se recomienda debido a una serie de limitaciones, como la falta de la estandarizacin de la metodologa y definiciones. Por otra parte, no hay unanimidad sobre la asociacin de ejercicio BP con OD, como HVI, despus del ajuste por BP en reposo y otras covariables, tanto en normotensos como en hipertensos. 123 , 124 tambin los resultados sobre el significado pronstico de ejercicio BP no son consistentes, 125 que puede ser debido al hecho de que los dos componentes hemodinmicos de cambio de BP en direcciones opuestas durante el ejercicio dinmico: la resistencia vascular sistmica disminuye mientras que aumenta el gasto cardaco. Es probable que el factor pronstico decisivo es una reduccin romo de la resistencia vascular sistmica durante el ejercicio, compatible con los cambios fisiopatolgicos estructurales en las arterias y arteriolas. 123 , 129 Ya sea o no la dilatacin arterial alteracin se traduce en un aumento excesivo de la presin arterial puede al menos depender en parte del gasto cardaco. En los sujetos normotensos y en pacientes hipertensos leves con aumento adecuado de gasto cardaco, una respuesta exagerada BP predice un resultado ms pobre a largo plazo. 125 , 130 En el caso de BP en reposo normales, la hipertensin inducida por el ejercicio puede ser considerada como una indicacin para la MAPA porque de su asociacin con la hipertensin enmascarada. 131Por otra parte, cuando la hipertensin est asociada con la disfuncin cardaca y romo aumento inducido por ejercicio de gasto cardaco, la importancia pronstica de ejercicio BP se puede perder. 129 Por ltimo, una presin arterial ms alta durante el ejercicio puede incluso llevar a un mejor pronstico, como en los individuos de 75 aos de edad, 132 en pacientes con sospecha de enfermedad cardaca, 133 o con insuficiencia cardiaca, 134 de los cuales un ejercicio de alto BP implica relativamente preservada la funcin cardiaca sistlica. 125 En conclusin, los resultados generales cuestionar la utilidad clnica de la medicin de la PA durante la prueba de esfuerzo para el diagnstico y pronstico en pacientes con hipertensin. Sin embargo, la prueba de esfuerzo es til como indicador pronstico general utilizando la capacidad de ejercicio y el electrocardiograma datos (ECG) y una respuesta anormal BP puede justificar MAPA. Se han aplicado una serie de pruebas de resistencia mental para evocar el estrs y aumentar la presin arterial a travs de un problema de matemticas, tcnicas, o la naturaleza decisional. 123 Sin embargo, estas pruebas de resistencia de laboratorio en general, no reflejan el estrs de la vida real y no estn bien estandarizados, tienen reproducibilidad limitada, y las correlaciones entre las respuestas de BP a los distintos factores de estrs son limitadas. Adems, los resultados de las relaciones independientes de la respuesta de BP a los factores estresantes mentales con hipertensin

futuro no son unnimes y, si es significativo, la varianza explicada adicional es generalmente pequea. 123 , 135 Un metaanlisis reciente sugiere que una mayor capacidad de respuesta al estrs mental agudo tiene un efecto adverso sobre el futuro estatus de riesgo CV-una combinacin de presin arterial elevada, la hipertensin, la masa ventricular izquierda (MVI), aterosclerosis subclnica y eventos cardacos clnicos. 136 Los resultados generales sugieren que la medicin de la PA durante las pruebas de estrs mentales actualmente no son clnicamente tiles.
3.1.6 la presin arterial central

La medicin de la presin arterial en pacientes hipertensos centrales suscita un creciente inters, tanto por su valor predictivo de eventos cardiovasculares y el efecto diferencial de los frmacos antihipertensivos, en comparacin con el brazo BP. La forma de onda de la presin arterial es un compuesto de la onda de presin hacia delante creada por la contraccin ventricular y una onda reflejada. 137 Debe ser analizada a nivel central, es decir, en la aorta ascendente, ya que representa la verdadera carga impuesta sobre el corazn, el cerebro, el rin y las grandes arterias. El fenmeno de la reflexin de la onda puede ser cuantificado a travs del aumento del ndice de define como la diferencia entre la segunda y la primera picos sistlicos, expresados como un porcentaje de la presin de pulso, ajusta preferiblemente para la frecuencia cardaca. Debido a la superposicin de las ondas de presin variable de entrantes y reflejada a lo largo del rbol arterial, sistlica artica y de pulso pueden ser diferentes de la presin braquial medido convencionalmente. En los ltimos aos varios mtodos, incluyendo la tonometra de aplanacin y la funcin de transferencia, se han desarrollado para estimar el centro de la PA sistlica o la presin de pulso de la onda de presin braquial. Han sido revisados crticamente en un documento de consenso de expertos. 138 Los primeros estudios epidemiolgicos en la dcada de 2000 mostraron que el ndice de aumento central y la presin del pulso, directamente medido por tonometra cartida, fueron predictores independientes de todas las causas y mortalidad cardiovascular en pacientes con enfermedad renal terminal. 139 Un meta-anlisis reciente confirm estos hallazgos en varias poblaciones. 140 Sin embargo, el valor predictivo de la presin arterial aditivo centrales ms all de BP braquial era o marginal o no estadsticamente significativa en la mayora de los estudios. 140 As, las directrices actuales, como los anteriores, 2 , 141 consideran que, si bien la medicin del centro de BP y el ndice de aumento es de gran inters para los anlisis mecanicistas en la fisiopatologa, farmacologa y teraputica, se necesita ms investigacin antes de recomendar su uso clnico de rutina. La nica excepcin puede ser ISH de la joven:. En algunos de estos individuos aumento de la PAS en el nivel braquial puede ser debido a la alta amplificacin de la onda de presin central, mientras que el centro de BP es normal 142
3.2 Historia clnica

La historia clnica debe abordar el momento del primer diagnstico de la hipertensin arterial, las mediciones de PA actuales y anteriores y los medicamentos antihipertensivos actuales y pasados. Particular atencin debe prestarse a las indicaciones de las causas secundarias de hipertensin. Las mujeres deben ser cuestionados sobre la hipertensin relacionada con el embarazo.Hipertensin traduce en un mayor riesgo de complicaciones renales y CV (CHD, insuficiencia cardaca, accidente cerebrovascular, PAD, muerte cardiovascular), sobre todo cuando las enfermedades concomitantes presentes. Por lo tanto, una historia detallada de las ECV se debe tomar en todos los pacientes, para permitir una evaluacin del riesgo global CV, incluyendo enfermedades concomitantes como la diabetes, los signos clnicos o antecedentes de insuficiencia cardaca, enfermedad coronaria o perifrica, enfermedad valvular cardaca, palpitaciones, episodios sincopales , trastornos neurolgicos, con nfasis en ataque isqumico y transitorio (AIT). Una historia de ERC debe incluir el tipo y la duracin de la enfermedad renal. Se deben buscar el abuso de nicotina y las pruebas para la dislipidemia. Los antecedentes familiares de hipertensin prematuro y / o enfermedad cardiovascular prematura es un primer indicador de la predisposicin familiar (gentica) a la hipertensin y las enfermedades cardiovasculares y puede desencadenar pruebas genticas clnicamente indicados. Detalles sobre la familia y su historia mdica se resumen en laTabla 8 .
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Tabla 8

Historial mdico personal y familiar

3.3 El examen fsico

El examen fsico tiene como objetivo establecer o verificar el diagnstico de la hipertensin, establecer BP actuales, detectar las causas secundarias de hipertensin y refinar la estimacin global del riesgo CV. BP debe medirse como se resume en la Seccin 3.1.1 y se debe repetir para confirmar el diagnstico de la hipertensin. Al menos en una ocasin, BP debe medirse en ambos brazos y las diferencias entre las dos ramas de la PAS> 20 mmHg y / o diastlica> 10 mmHg, si se confirma, debe dar lugar a nuevas investigaciones de anomalas vasculares. Todos los pacientes deben someterse a la auscultacin de las arterias cartidas, el corazn y las arterias renales. Los soplos deben sugerir una mayor investigacin (ultrasonido de la cartida, ecocardiografa, ecografa vascular renal, dependiendo de la ubicacin de la murmullo). Altura, peso y circunferencia de la cintura debe medir con el paciente de pie, y el IMC calculado. Palpacin del pulso y la auscultacin cardaca puede revelar arritmias. En todos los pacientes, el ritmo cardaco debe ser medido mientras que el paciente est en reposo. Un aumento del ritmo cardaco indica un mayor riesgo de enfermedades del corazn. Un pulso irregular debe plantear la sospecha de fibrilacin auricular, incluyendo la fibrilacin auricular en silencio. Detalles en el examen fsico se resumen en la Tabla 9 .
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Tabla 9

El examen fsico para la hipertensin secundaria, dao a los rganos y la obesidad

3.4 Resumen de las recomendaciones sobre la medicin de la presin arterial, la historia y el examen fsico
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La medicin de la presin arterial, la historia y el examen fsico

3.5 Las investigaciones de laboratorio

Las investigaciones de laboratorio estn dirigidos a proporcionar evidencia de la presencia de factores de riesgo adicionales, la bsqueda de hipertensin secundaria y en busca de la ausencia o presencia de la OD. Las investigaciones deben avanzar desde los ms simples a los ms complicados. Los detalles de las investigaciones de laboratorio se resumen en la Tabla 10 .
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Tabla 10

Las investigaciones de laboratorio

3.6 Gentica

Una historia familiar positiva es una caracterstica frecuente en los pacientes hipertensos, 143 , 144 con la heredabilidad estimada de entre el 35% y el 50% en la mayora de los estudios, 145 y heredabilidad ha sido confirmado por la PA ambulatoria. 146 Varios raras, formas monognicas de hipertensin han sido descritos, tales como aldosteronismo remediable por glucocorticoides, sndrome de Liddle y otros, donde una sola mutacin gentica explica completamente la patognesis de la hipertensin y dicta la mejor modalidad de tratamiento. 147 La hipertensin esencial es un trastorno muy heterogneo con una etiologa multifactorial.Varios estudios del genoma en toda la asociacin y su punto de metaanlisis a un total de 29 polimorfismos de nucletido nico, que se asocian con la presin sistlica y / o diastlica. 148 Estos hallazgos podran convertirse en contribuyentes tiles a arriesgar calificaciones de OD.
3.7 Bsqueda de dao orgnico asintomtica

Debido a la importancia de los asintomticos OD como una etapa intermedia en el continuum de la enfermedad vascular, y un factor determinante del riesgo CV global, los signos de afectacin de rganos debe buscarse cuidadosamente mediante tcnicas apropiadas si est indicado ( Tabla 10 ). Cabe sealar que una gran cantidad de pruebas ya est disponible en el papel crucial de OD asintomtica en la determinacin del riesgo cardiovascular de las personas con y sin

presin arterial alta. La observacin de que cualquiera de los cuatro marcadores de OD (microalbuminuria, el aumento de la velocidad de onda de pulso [VOP], hipertrofia ventricular izquierda [HVI] y placas carotdeas) puede predecir la mortalidad CV independientemente de la estratificacin SCORE es un argumento importante a favor de la utilizacin de la evaluacin de OD en la prctica clnica diaria, 51 - 53 , aunque ms datos de los estudios ms grandes en diferentes poblaciones sera deseable. Tambin es digno de mencin que el riesgo aumenta a medida que el nmero de rganos daados aumenta. 51
3.7.1 Corazn

3.7.1.1 La electrocardiografa Un electrocardiograma de 12 derivaciones (ECG) debe formar parte de la evaluacin rutinaria de los pacientes hipertensos. Su sensibilidad en la deteccin de HVI es baja, pero, no obstante, HVI detectada por el ndice de SokolowLyon (SV1 + RV5> 3,5 mV), el ndice de Sokolow-Lyon modificado (ms grande de la onda S + ms grande de la onda R> 3,5 mV), RaVL > 1.1 mV o Cornell voltaje QRS duracin del producto (> 244 mV * ms) se ha encontrado en estudios observacionales y ensayos clnicos para ser un predictor independiente de eventos CV. 149 En consecuencia, el ECG es valioso, por lo menos en los pacientes mayores de 55 aos de edad. 150 , 151 Electrocardiografa tambin se puede utilizar para detectar patrones de sobrecarga ventricular o 'cepa', que indica el riesgo ms grave, 149 , 150 , 152 isquemia, trastornos de la conduccin, dilatacin de la aurcula izquierda y arritmias, incluida la fibrilacin auricular. Electrocardiografa Holter de veinticuatro horas est indicada cuando se sospecha de arritmias y posibles episodios isqumicos. La fibrilacin auricular es una causa muy frecuente y comn de complicaciones CV, 153 , 154 especialmente accidente cerebrovascular, en pacientes hipertensos. 153 La deteccin temprana de la fibrilacin auricular facilitara la prevencin de los accidentes cerebrovasculares mediante el inicio de la terapia anticoagulante apropiado si est indicado. 3.7.1.2 La ecocardiografa Aunque no es inmune a las limitaciones tcnicas, la ecocardiografa es ms sensible que el electrocardiograma en el diagnstico de HVI, y es til para refinar CV y el riesgo renal. 155 - 157 Se puede por lo tanto contribuir a una estratificacin ms precisa del riesgo global y en la determinacin de la terapia. 158 evaluacin adecuada de del VI en pacientes hipertensos incluye mediciones lineales de espesor de la pared septal y posterior interventricular y el dimetro diastlico final interna. Si bien las mediciones de masa ventricular izquierda (MVI) indexados por el tamao corporal identificar, grosor relativo de la pared HVI o la relacin de pared a radio (2 posterior espesor de pared / dimetro de fin de distole) clasifica geomtrico (concntrica o excntrica). Clculo de LVM se lleva a cabo actualmente de acuerdo con la Sociedad Americana de Ecocardiografa frmula. 159 Aunque la relacin entre LVM y el riesgo CV es continuo, los umbrales de 95 g / m 2 para las mujeres y 115 g / m 2 (BSA) para los hombres son ampliamente utilizados para las estimaciones de clara HVI. 159 Indexacin de LVM para la altura, en la que la altura a la potencia alomtrica de 1.7 o 2.7 se ha usado, 160 , 161 pueden ser considerados en pacientes con sobrepeso y obesos con el fin de escalar LVM al tamao del cuerpo y evitar el infradiagnstico de la HVI. 159 Se ha demostrado recientemente que el mtodo ptimo es a escala alomtrica de altura del cuerpo al exponente 1,7 (g / m 1,7 ) y que diferentes puntos de corte para los hombres y las mujeres deben ser utilizados. 160 Scaling LVM por la altura exponente 2.7 podra sobrestimar HVI en sujetos pequeos y subestiman en los altos. 160 HVI concntrica (grosor relativo de la pared> 0.42 con un aumento de LVM), HVI excntrica (grosor relativo de la pared 0,42 con aumento de MVI) y el remodelado concntrico (grosor relativo de la pared > 0.42 con LVM normal) todos predicen un aumento de la incidencia de las enfermedades cardiovasculares, pero HVI concntrica es el ms fuerte predictor de mayor riesgo.162 - 164 La hipertensin se asocia con alteraciones de la relajacin del VI y el relleno, que se define a nivel mundial como la disfuncin diastlica. Disfuncin diastlica Hipertensin inducida se asocia con geometra concntrica y puede per se induce sntomas / signos de insuficiencia cardaca, incluso cuando la fraccin de eyeccin (FE) sigue siendo normal (insuficiencia cardiaca con FE conservada). 165 El patrn de flujo transmitral Doppler puede cuantificar anomalas de llenado y predecir la posterior falta de corazn y mortalidad por cualquier causa, 166 , 167 , pero no es suficiente para estratificar por completo el estado clnico y el pronstico hipertensiva. 166 , 167 De acuerdo con las recomendaciones echocardiographical ltimos, 168 se deben por lo tanto ser combinado con pulsos Doppler tisular del anillo mitral anillo. Reduccin del Doppler tisular derivado de la velocidad diastlica precoz (e ') es tpica de la cardiopata hipertensiva y, a menudo, el e' septal se reduce ms de la direccin lateral. Diagnstico y clasificacin de la disfuncin diastlica se basa en e '(promedio de anillo mitral septal y lateral) y las medidas adicionales que incluyen la relacin entre E transmitral y e' (E / e ') y el tamao de la aurcula izquierda. 168 Esta clasificacin es un importante predictor de mortalidad por cualquier causa en un gran estudio epidemiolgico. 169 Los valores de "la velocidad y de E / e 'e relacin son altamente dependientes de la edad y algo menos en el sexo. 170 El / E 'E es capaz de detectar un aumento de las

presiones de llenado del VI. El valor pronstico de e 'la velocidad es reconocida en el mbito hipertensos, 171 y E / e ' 13 168 se asocia con un mayor riesgo cardaco, independientemente de LVM y el grosor relativo de la pared en los pacientes hipertensos. 171Determinacin de la dilatacin auricular izquierda puede proporcionar Informacin adicional y es un requisito previo para el diagnstico de la disfuncin diastlica. Tamao de la aurcula izquierda se evala mejor por su volumen o indexada Lavi. 159 Lavi 34 ml / m 2 se ha demostrado ser un predictor independiente de muerte, insuficiencia cardaca, fibrilacin auricular e ictus isqumico. 172 Los rangos normales y los valores de corte para la enfermedad cardaca hipertensiva de los parmetros ecocardiogrficos importantes se resumen en la Tabla 11 . La escala ms utilizada para la evaluacin de HVI en la hipertensin es dividir LVM por rea de superficie corporal (BSA), por lo que los efectos sobre LVM del tamao del cuerpo y la obesidad se eliminan en gran medida. A pesar de gran parte derivado de las poblaciones de estudio de control con la obvia posibilidad de sesgo, estos parmetros recomendados por la Sociedad Americana de Ecocardiografa y la Asociacin Europea de Ecocardiografa se utilizan en la mayora de los laboratorios de ecocardiografa. Los datos de grandes poblaciones generales de los diferentes grupos tnicos estarn disponibles en breve.
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Tabla 11

Los valores lmite para los parmetros utilizados en la evaluacin de la remodelacin del VI y la funcin diastlica en pacientes con hipertensin. En base a Lang et al. 158 y Nagueh et al. 168 Para evaluar la disfuncin sistlica subclnica, speckle seguimiento ecocardiografa puede cuantificar la funcin contrctil longitudinal (deformacin longitudinal) y ayudar a desenmascarar la disfuncin sistlica subclnica precoz de los pacientes hipertensos recin diagnosticados y sin HVI. 173 , 174 Sin embargo, la evaluacin de la funcin sistlica del VI en la cardiopata hipertensiva no aadir informacin pronstica a LVM, al menos en el contexto de una FE normal. En la prctica clnica, la ecocardiografa debe ser considerada en pacientes hipertensos en diferentes contextos clnicos y con diferentes propsitos: en pacientes hipertensos con riesgo CV total de moderado, puede refinar la evaluacin del riesgo mediante la deteccin de HVI detectada por ECG, en pacientes hipertensos con signos ECG de HVI pueda evaluar con mayor precisin la hipertrofia cuantitativa y definir su geometra y el riesgo, en pacientes hipertensos con sntomas cardacos, puede ser til para el diagnstico de la enfermedad subyacente. Es obvio que la ecocardiografa, incluyendo la evaluacin de la aorta ascendente y la deteccin vascular, puede ser de valor diagnstico significativo en la mayora de los pacientes con hipertensin e idealmente debe ser recomendada en todos los pacientes hipertensos en la evaluacin inicial. Sin embargo, un uso ms amplio o ms restringido depender de la disponibilidad y el coste. 3.7.1.3 La resonancia magntica cardiaca La resonancia magntica cardiaca (MRI) se debe considerar para evaluar el tamao y la masa del VI al ecocardiograma no es tcnicamente posible y cuando se generan imgenes de realce tardo tendra consecuencias teraputicas. 175 , 176 3.7.1.4 isquemia miocrdica Procedimientos especficos estn reservados para el diagnstico de la isquemia miocrdica en pacientes hipertensos con HVI. 177Esto es particularmente difcil debido a la hipertensin disminuye la especificidad del electrocardiograma de esfuerzo y la gammagrafa de perfusin. 178 La prueba de esfuerzo, lo que demuestra una capacidad aerbica normal y sin cambios significativos en el ECG, tiene una valor predictivo negativo aceptable en pacientes sin sntomas fuertes indicativos de enfermedad coronaria obstructiva. Cuando el ECG de esfuerzo es positivo o no interpretables / ambigua, una prueba de imagen de la isquemia inducible, como el estrs cardiaco resonancia magntica, gammagrafa de perfusin o ecocardiografa de estrs tiene una garanta de una identificacin fiable de la isquemia miocrdica. 178 - 180 El estrs inducido por alteraciones de la contractilidad son altamente especfico para la estenosis de la arteria coronaria epicrdica angiogrficamente evaluado, mientras que las anomalas de perfusin miocrdica se encuentran con frecuencia con arterias coronarias angiogrficamente normales asociados con HVI y / o la enfermedad microvascular coronaria. 177 El uso de la doble formacin de imgenes ecocardiogrficas de movimiento de la pared regional y transtorcico, Dopplerderiva coronaria reserva de flujo en la arteria descendente anterior ha sugerido recientemente para distinguir CHD obstructiva (reserva coronaria reducida plus inducibles alteraciones de la contractilidad) del aislado daos microcirculacin coronaria (disminucin de la reserva coronaria y sin alteraciones de la contractilidad). 180 A reserva de flujo coronario 1.91 ha sido demostrado tener un valor pronstico independiente en la hipertensin. 181 , 182
3.7.2 Los vasos sanguneos

3.7.2.1 Las arterias cartidas

El examen de ultrasonido de las arterias cartidas con la medicin del espesor de la ntima-media (IMT) y / o la presencia de placas se ha demostrado para predecir la ocurrencia de ambos accidente cerebrovascular y el infarto de miocardio, independientemente de los factores de riesgo CV tradicionales. 51 , 183 - 186 Este tiene cierto, tanto para el valor IMT en las bifurcaciones cartidas (que refleja principalmente la aterosclerosis) y para el valor de IMT a nivel de la arteria cartida comn (que refleja principalmente la hipertrofia vascular). La relacin entre el GIM de la cartida y eventos CV es continuo y la determinacin de un umbral de alto riesgo CV es bastante arbitrario. Aunque IMT carotdeo> 0,9 mm se ha tomado como una estimacin conservadora de las anomalas existentes en las Directrices de 2007, 2 el valor umbral de alto riesgo CV fue mayor en los pacientes de edad avanzada del Estudio de Salud Cardiovascular y en los pacientes de mediana edad de la lacidipino Estudio Europeo sobre Aterosclerosis (ELSA) estudio (1,06 y 1,16 mm, respectivamente). 184 , 186 Presencia de una placa puede ser identificado por una red IMT 1,5 mm o por un incremento focal en espesor de 0,5 mm o 50% de los alrededores IMT carotdeo valor. 187 Aunque la placa tiene un valor predictivo independiente fuerte para eventos CV, 51 , 183 - 185 , 188 la presencia de una placa y el aumento de la cartida IMT aadi poco entre s para predecir eventos cardiovasculares y pacientes re-clasificar en otra categora de riesgo en el Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC). 185 En una revisin sistemtica reciente concluy que el valor predictivo adicional de deteccin cartida adicional se puede encontrar principalmente en individuos asintomticos con riesgo cardiovascular intermedio.189 3.7.2.2 velocidad de onda de pulso Rigidez de las grandes arterias y el fenmeno de onda de reflexin han sido identificados como los factores determinantes fisiopatolgicos ms importantes de aumento de presin y el pulso ISH con el envejecimiento. 190 VOP cartido-femoral es el "estndar de oro" para la medicin de la rigidez artica. 138 Aunque la relacin entre la aorta rigidez y eventos es continua, un umbral de> 12 m / s se ha sugerido en las directrices ESH / ESC 2007 como una estimacin conservadora de alteraciones significativas de la funcin artica en pacientes hipertensos de mediana edad. 2 Una reciente declaracin de consenso de expertos ajustar este umbral valor a 10 m / s, 191 mediante el uso de la distancia cartida-a-femoral directa y teniendo en cuenta la distancia anatmica verdadera ms corto 20% recorrida por la onda de presin (es decir, 0,8 12 m / s o 10 m / s). Rigidez artica tiene valor predictivo independiente para eventos cardiovasculares fatales y no fatales en pacientes hipertensos. 192 , 193 El valor aditivo de la VOP ms all de los factores de riesgo tradicionales, como SCORE y la puntuacin de riesgo de Framingham, se ha cuantificado en un nmero de estudios. 51 , 52 , 194 , 195 Adems, una proporcin sustancial de pacientes con riesgo intermedio podra ser reclasificados en un mayor o menor riesgo CV, cuando se mide la rigidez arterial. 51 , 195 , 196 3.7.2.3 ndice tobillo-brazo ndice tobillo-brazo (ITB) se mide con dispositivos automatizados o con una unidad de Doppler de onda continua y un esfigmomanmetro de BP. Un ITB bajo (es decir, <0,9) Seales de PAD y, en general, la aterosclerosis avanzada, 197 tiene un valor predictivo de eventos CV, 198 y se asoci con aproximadamente el doble de los 10 aos la mortalidad CV y mayor tasa de eventos coronarios, en comparacin con la tasa general en cada categora de Framingham. 198 Por otra parte, incluso EAP asintomtica, detectada por un ITB bajo, ha prospectiva han encontrado para ser asociado en los varones con una incidencia de CV morbosa y eventos fatales cercana al 20% en 10 aos. 198 , 199 Sin embargo, ABI es ms til para detectar PAD en individuos con un alto riesgo de PAD. 3.7.2.4 Otros mtodos Aunque las mediciones del IMT carotdeo, rigidez artica o ABI son razonables para la deteccin de pacientes hipertensos con alto riesgo CV, varios otros mtodos, que se utiliza en el contexto de la investigacin para la deteccin vascular OD, no puede ser compatible para su uso clnico. Un aumento en la proporcin de pared luz de las pequeas arterias se puede medir en los tejidos subcutneos obtenidos a travs de biopsias glteos. Estas mediciones pueden demostrar alteraciones tempranas en la diabetes y la hipertensin y tienen un valor predictivo para la morbilidad y la mortalidad CV, 199 - 202 , pero la invasividad del mtodo que hace este enfoque inadecuado para su uso general. Aumento de calcio coronario, como se cuantifica por tomografa computarizada de alta resolucin cardiaca, tambin ha sido validado de manera prospectiva como un predictor de ECV y es altamente eficaz en adultos asintomticos de re-estratificar en ya sea un moderado o un grupo de alto riesgo de ECV, 203 , 204 , pero la limitada disponibilidad y el alto costo de las instrumentaciones necesarias presentan problemas graves. La disfuncin endotelial predice el resultado en los pacientes con una variedad de enfermedades cardiovasculares, 205 aunque los datos sobre la hipertensin son todava bastante escasa. 206 Por otra parte, las tcnicas disponibles para la investigacin de la capacidad de respuesta endotelial a diversos estmulos son laboriosa, consume tiempo y a menudo invasiva.
3.7.3 rin

El diagnstico de la hipertensin inducida por el dao renal se basa en el hallazgo de una funcin renal reducida y / o la deteccin de niveles elevados de excrecin urinaria de albmina. 207 Una vez detectado, la ERC se clasifica de acuerdo a EGFR, calculado por la modificacin abreviada 'de la dieta en renal enfermedad "(MDRD) Frmula, 208 la frmula de Cockcroft-Gault o, ms recientemente, a travs de la enfermedad renal crnica Colaboracin Epidemiologa (CKD-EPI) Frmula, 209 que requiere la edad, el gnero, el origen tnico y la creatinina srica. Cuando EGFR es por debajo de 60 ml/min/1.73 m 2 , tres etapas diferentes de la ERC son reconocidos: etapa 3 con valores entre 30-60 ml/min/1.73 m 2 , y las etapas 4 y 5 con valores por debajo de 30 y 15 ml / min/1.73 m 2 , respectivamente. 210 Estas frmulas ayuda a detectar el deterioro leve de la funcin renal cuando los valores de creatinina srica se encuentran dentro del rango normal. 211 La reduccin de la funcin renal y un aumento en el riesgo CV se puede inferir a partir de la constatacin de un aumento los niveles sricos de cistatina C. 212 veces pueden producir un ligero incremento (hasta 20%) de la creatinina en suero cuando la terapia antihipertensiva-en particular por el sistema de renina-angiotensina (RAS)bloqueadores se instituye o intensificado pero esto no debe ser tomado como un signo de deterioro renal progresiva. La hiperuricemia se observa con frecuencia en pacientes hipertensos sin tratar (en particular en la pre-eclampsia) y se ha demostrado que se correlaciona con un flujo sanguneo renal reducido y nefroesclerosis. 213 Mientras que una elevada concentracin srica de creatinina o un punto TFG menor a la funcin renal disminuida, el hallazgo de un aumento de la frecuencia de los puntos urinarias de albmina o protena de excrecin, en general, a una alteracin en la barrera de filtracin glomerular. La microalbuminuria se ha demostrado para predecir el desarrollo de la nefropata diabtica manifiesta tanto en tipo 1 y pacientes diabticos tipo 2, 214 mientras que la presencia de proteinuria franca generalmente indica la existencia de la enfermedad parenquimatosa renal establecida. 215 En ambos pacientes hipertensos diabticos y no diabticos, microalbuminuria, incluso por debajo de los valores umbral generalmente considerado, 216 ha sido mostrado para predecir eventos CV, 217 - 225 y las relaciones continuas entre CV, as como la mortalidad no CV y urinarios proporciones de albmina / creatinina> 3,9 mg / g en hombres y> 7,5 mg / g en las mujeres, se han reportado en varios estudios. 224 , 226 Tanto en la poblacin en general y en los pacientes diabticos, la concomitancia de un aumento de la excrecin urinaria de protenas y una TFG reducida indica un mayor riesgo de eventos CV y renales que cualquiera solo anormalidad, haciendo que estos factores de riesgo independiente y acumulativo. 227 , 228 Un umbral arbitrario para la definicin de la microalbuminuria ha sido establecida como 30 mg / g de creatinina. 228 En conclusin, el hallazgo de una insuficiencia renal en un paciente hipertenso, expresado en cualquiera de las anomalas se mencion anteriormente, constituye un predictor muy potente y frecuente de futuros eventos cardiovasculares y muerte. 218 , 229 -233 Por lo tanto, se recomienda, en todo pacientes hipertensos, se estima que el EGFR y que una prueba de la microalbuminuria se realizar en una muestra aislada de orina.
3.7.4 fondo de ojo

El sistema de clasificacin tradicional de la retinopata hipertensiva de fondo de ojo se basa en el trabajo pionero de Keith, Wagener y Barker en 1939 y su significado pronstico se ha documentado en los pacientes hipertensos. 234 Grado III (hemorragias retinianas, microaneurismas, exudados duros, manchas algodonosas) y la retinopata de grado IV (signos de grado III y edema de papila y / o edema macular) son indicativos de la retinopata hipertensiva severa, con un alto valor predictivo para la mortalidad.234 , 235 Grado I (estrechamiento arteriolar focal o de carcter general) y grado II ( arteriovenosa nicking) apuntan a las primeras etapas de la retinopata hipertensiva y el valor predictivo de la mortalidad CV es polmico notificarse y, en general, menos estrictas. 236 , 237 La mayor parte de estos anlisis se ha realizado mediante fotografa de la retina con la interpretacin por los oftalmlogos, que es ms sensible que la oftalmoscopia directa / fondo de ojo por mdicos generales. 238 La crtica con respecto a la reproducibilidad de grado I y grado II retinopata se ha planteado, ya que incluso los investigadores experimentados muestran alta variabilidad inter-observador e intra-observador (en contraste con retinopata hipertensiva avanzada). 239 , 240 La relacin del calibre de los vasos retinianos de futuros accidentes cerebrovasculares se ha analizado en una revisin sistemtica y un participante individual metaanlisis: mayor calibre venular retiniano predijo accidente cerebrovascular, mientras que el calibre de las arteriolas retinianas no se asoci con un accidente cerebrovascular. 241 Retinal estrechamiento arteriolar y venular, de manera similar al capilar de rarefaccin en otros lechos vasculares, 242 , 243 puede haber una anormalidad estructural temprana de la hipertensin, pero su valor aditivo para identificar pacientes en riesgo de otros tipos de OD tiene que ser definido. 243 - 244 La relacin arteriovenosa de las arteriolas y vnulas retinianas carrera prevista incidente y morbilidad CV, pero la crtica que los cambios concomitantes de los dimetros venule pueden afectar esta relacin y la metodologa (fotografas digitalizadas, necesidad del centro de lectura de la base) prohbe su uso clnico generalizado. 245 - 248 Las nuevas tecnologas para evaluar la pared-lumen Actualmente se estn

investigando relacin de las arteriolas retinianas que miden directamente la remodelacin vascular en etapas temprana y tarda de la enfermedad hipertensiva. 249
3.7.5 Cerebro

La hipertensin, ms all de su efecto bien conocido en la ocurrencia de accidente cerebrovascular clnico, tambin se asocia con el riesgo de dao cerebral asintomtica notado en RM cerebral, en particular en individuos de edad avanzada. 250 , 251 Los tipos ms comunes de lesiones cerebrales son hiperintensidades de la materia blanca , que se puede ver en casi todos los individuos ancianos con hipertensin 250 - aunque con gravedad variable - y infartos silentes, la gran mayora de los cuales son pequeos y profundos (infartos lacunares) y la frecuencia de las cuales vara entre 10% y 30%. 252 Otro tipo de lesin, identificadas ms recientemente, son microscpicos, vistos en aproximadamente el 5% de los individuos. Hiperintensidades sustancia blanca e infartos silenciosos estn asociados con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular, el deterioro cognitivo y la demencia. 250 ,252 - 254 En los pacientes hipertensos sin ECV abierta, MRI mostr que las lesiones cerebrovasculares silenciosos son ms frecuentes (44%) que cardacas (21 %) y renal (26%) el dao subclnico y no ocurren con frecuencia en ausencia de otros signos de dao orgnico. 255 disponibilidad y las consideraciones de costo no permiten el uso generalizado de la resonancia magntica en la evaluacin de los hipertensos de edad avanzada, pero hiperintensidad de la sustancia blanca y silenciosa infartos cerebrales deben buscarse en todos los pacientes hipertensos con alteraciones neuronales y, en particular, la prdida de memoria. 255 - 257 como alteraciones cognitivas en las personas mayores son, al menos en parte, relacionada con la hipertensin, 258 , 259 pruebas de evaluacin cognitivas adecuadas se puede utilizar en la evaluacin clnica del paciente hipertenso personas de edad avanzada.
3.7.6 Valor clnico y limitaciones

Tabla 12 resume el valor predictivo de CV, la disponibilidad, la reproducibilidad y el coste-efectividad de los procedimientos para la deteccin de OD. Las estrategias recomendadas para la bsqueda de OD se resumen en la Tabla.
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Tabla 12

Valor predictivo, la disponibilidad, la reproducibilidad y la rentabilidad de algunos marcadores de dao orgnico

3.7.7 Resumen de las recomendaciones en la bsqueda de daos en los rganos asintomtica, enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crnica

Consulte "Bsqueda de dao de rganos asintomtica, enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crnica" en la pgina 21.
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Buscar por daos asintomtica rgano, enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crnica
3.8 Bsqueda de formas secundarias de hipertensin

Una causa especfica, potencialmente reversible de la elevacin de la PA puede ser identificado en una proporcin relativamente pequea de pacientes adultos con hipertensin. Sin embargo, debido a la alta prevalencia de la hipertensin en general, formas secundarias pueden afectar a millones de pacientes en todo el mundo. Si se diagnostica y se trata adecuadamente, los pacientes con una forma secundaria de la hipertensin pueden ser curados, o al menos muestran una mejora en el control de la PA y la reduccin del riesgo CV. Por lo tanto, como medida de precaucin prudente, todos los pacientes deben someterse a exmenes simples para las formas secundarias de hipertensin. Esta evaluacin puede basarse en la historia clnica, examen fsico y pruebas de laboratorio de rutina ( Tablas 9 , 10 , 13 ). Por otra parte, una forma secundaria de la hipertensin puede ser indicado por una elevacin grave de la presin arterial, la aparicin repentina o el empeoramiento de la hipertensin, mala respuesta a la terapia de drogas BP y OD desproporcionada en relacin con la duracin de la hipertensin. Si los cables basales trabajar-hasta la sospecha de que el paciente est sufriendo de una forma secundaria de la hipertensin, los procedimientos de diagnstico especficas pueden llegar a ser

necesario, como se indica en la Tabla 13 . La diagnosis de las formas secundarias de hipertensin, especialmente en los casos con sospecha de hipertensin endocrina, de preferencia deben realizarse en centros de referencia.
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Tabla 13

Las indicaciones clnicas y diagnsticos de hipertensin secundaria

Seccin anteriorSeccin siguiente

4 Enfoque Tratamiento
4.1 La evidencia favorece la reduccin de la teraputica de la hipertensin arterial

La evidencia a favor de la administracin de drogas antihipertensivas para reducir el riesgo de los principales resultados clnicos cardiovasculares (ictus fatal y no fatal, infarto de miocardio, insuficiencia cardaca y otras muertes CV) en individuos hipertensos resultados de una serie de ECA-en su mayora controlados con placebo -llevado a cabo entre 1965 y 1995. Su meta-anlisis de 260se mencion en la edicin de las directrices ESH / ESC 2003. 1 las pruebas de apoyo tambin proviene de considerar que una regresin BP inducida por OD, como la HVI y la excrecin urinaria de protenas, puede ir acompaada de una reduccin de los mortales y los resultados no mortales, 261 , 262 a pesar de esta evidencia es, obviamente, indirectos, se derivan de post-hoc deanlisis correlativos de datos aleatorios. Ensayos aleatorios basados en discos resultados clnicos CV, sin embargo, tambin tienen limitaciones, que han sido considerados en anteriores directrices ESH / ESC: 2 (i) limitar el nmero de pacientes necesarios, los ensayos los pacientes de alto riesgo normalmente se matriculan (vejez, concomitante o enfermedad anterior) y (ii) por razones prcticas, la duracin de los ensayos controlados es necesariamente breve (en el mejor de los casos entre los 3 y 6 aos, con un tiempo medio hasta un punto final de la mitad de este), de modo que las recomendaciones para la vida intervencin de duracin se basan en considerable extrapolacin de los datos obtenidos durante perodos mucho ms cortos que la esperanza de vida de la mayora de los pacientes. El apoyo a la creencia de que los beneficios medidos durante los primeros aos continuarn durante un plazo mucho ms largo proviene de estudios observacionales de unos pocos duracin dcadas. 263 Las recomendaciones que ahora siguen se basan en los datos disponibles de los ensayos aleatorios y se centran en cuestiones importantes para la prctica mdica: (i) cuando se debe iniciar la terapia con medicamentos, (ii) la meta de BP que se logra mediante el tratamiento de los pacientes hipertensos en diferentes riesgo CV niveles, y (iii) estrategias teraputicas y la eleccin de los frmacos en los pacientes hipertensos con diferentes caractersticas clnicas.
4.2 Al iniciar el tratamiento antihipertensivo
4.2.1 Las recomendaciones de las guas anteriores

Los ESH / ESC Directrices 2007, 2 al igual que muchos otros lineamientos cientficos, 54 , 55 , 264 recomienda el uso de frmacos antihipertensivos en pacientes con hipertensin de grado 1, incluso en ausencia de otros factores de riesgo o de DO, siempre que el tratamiento no farmacolgico se haba demostrado sin xito. Esta recomendacin tambin incluye especficamente el hipertenso anciano. Las Directrices de 2007, 2 adems, recomienda un umbral ms bajo para la intervencin con frmacos antihipertensivos en pacientes con diabetes, enfermedad cardiovascular previa o CKD y sugiri el tratamiento de estos pacientes, incluso cuando BP estaba en el rango normal alto (130-139/85-89 mmHg) . Estas recomendaciones fueron re-evaluados en un documento de la Fuerza ESH 2009 Grupo 141 sobre la base de una amplia revisin de la evidencia. 265 La siguiente ahora se resumen las conclusiones de las directrices actuales.
4.2.2 Grado 2 y 3 de la hipertensin y de alto riesgo de grado 1 de hipertensin

ECA proporcionan pruebas irrefutables a favor de la terapia antihipertensiva, 260 que se refiere el apartado 4.1, se llevaron a cabo principalmente en pacientes con PAS 160 mmHg o PAD 100 mmHg, quien ahora se clasifica como grado 2 y 3 hipertensos, pero tambin incluy algunos pacientes con hipertensin 1 de alto riesgo de grado. A pesar de algunas dificultades en la aplicacin de nuevas clasificaciones a las pruebas antiguas, la evidencia favorece la farmacoterapia en pacientes con marcada elevacin de la PA o en pacientes hipertensos con alto riesgo CV total parece abrumadora. BP representa un componente considerable de riesgo general en estos pacientes y, as lo requiera la intervencin rpida.
4.2.3 Riesgo bajo a moderado, grado 1 de hipertensin

El favorecer el tratamiento de drogas pruebas en estas personas es escasa porque ningn ensayo ha abordado especficamente esta condicin. Algunos de los estudios anteriores sobre la hipertensin "suave" utiliza una clasificacin diferente de la hipertensin (basado en slo DBP) 266 - 268 . ni comprendidos en pacientes de alto riesgo 268 El ms reciente reduccin de eventos Felodipine (fiebre) estudio cambi los pacientes de terapias ya existentes a los tratamientos aleatorios y, por lo tanto, no pueden definir con precisin la hipertensin de grado bsico, sino que tambin incluye los hipertensos complicados y no complicados. 269 Otros anlisis de la fiebre han confirmado recientemente un beneficio significativo unido a bajar ms intensivo de la presin arterial despus de la exclusin de todos los pacientes con ECV previa o la diabetes, y en pacientes con PAS aleatorizacin debajo de la mediana (153 mmHg). 270 Debido a que, en la aleatorizacin, todos los pacientes estaban en una dosis diaria de 12,5 mg de hidroclorotiazida solo, es probable que estos individuos-si no se trata-estara dentro o muy cerca de la gama SBP definir hipertensin de grado 1. En general, una serie de ensayos han demostrado una reduccin significativa de ictus en pacientes con riesgo bajo a moderado CV (8-16% eventos CV mayores de 10 aos) con los valores de PA basales cerca, aunque no exactamente dentro de la gama de hipertensin grado 1. 266 , 267 , 270 tambin una reciente colaboracin Cochrane metanlisis (2012-CD006742) limita estrictamente a los pacientes que responden a los criterios de grado 1 bajo riesgo se encuentra en una tendencia hacia la reduccin de ictus con tratamiento activo, pero el escaso nmero de pacientes conservan (la mitad de los 266, 267) hace que el logro de significacin estadstica problemtica. Directrices recientes tambin han puesto de manifiesto la escasez de datos para el tratamiento de la hipertensin de grado 1, 271tratamiento recomienda slo despus de confirmar la hipertensin por MAPA y restringir el tratamiento de grado 1 a los pacientes hipertensos con signos de OD o con alto riesgo CV total. La ventaja de excluir sistemticamente a los hipertensos de bata blanca en el posible beneficio del tratamiento no est comprobada. Otros argumentos a favor de tratar incluso de bajo riesgo moderado de grado 1 hipertensos son los siguientes: (i) los aumentos de espera total de riesgo y alto riesgo a menudo no es totalmente reversible por el tratamiento, 272 (ii) un gran nmero de frmacos antihipertensivos seguros ya estn disponibles y el tratamiento se puede personalizar de tal manera como para mejorar su eficacia y tolerabilidad, y (iii) muchos agentes antihipertensivos estn fuera de patente y por lo tanto barato, con una buena relacin coste-beneficio.
4.2.4 La hipertensin sistlica aislada en los jvenes

Un nmero de varones jvenes sanos tienen valores elevados de PAS braquial (> 140 mm de Hg) y los valores normales de DBP braquial (<90 mmHg). Como se mencion en la seccin 3.1, estos sujetos tienen a veces BP centrales normales. No se dispone de pruebas de que se beneficien de un tratamiento antihipertensivo, por el contrario existen datos prospectivos que la condicin no es necesariamente sobreseimiento sistlica / diastlica hipertensin. 142 Sobre la base de la evidencia actual, estos jvenes slo pueden recibir recomendaciones sobre el estilo de vida, pero porque la evidencia disponible es escasa y controvertida deben ser seguidas de cerca.
4.2.5 hipertensin de grado 1 en el anciano

Aunque el 2007 ESH / ESC y otras directrices recomiendan el tratamiento de grado 1 hipertensos independientemente de la edad, 2, 273 se ha reconocido que todos los ensayos que muestran los beneficios del tratamiento antihipertensivo en los ancianos han llevado a cabo en pacientes con PAS 160 mmHg (grados 2 y 3). 141 , 265
4.2.6 La presin arterial alta normal,

Las directrices ESH / ESC 2007 sugirieron iniciar el tratamiento antihipertensivo cuando BP se encuentra en el rango normal alta (130-139/85-89 mmHg) en pacientes de alto y muy alto riesgo a causa de la diabetes o concomitante CV o enfermedad renal. 2 . El documento reevaluacin 2009 seal que la evidencia a favor de esta intervencin temprana era, como mucho, escasas 141 , 265para la diabetes, las pruebas son limitadas a: (i) la presin arterial "normotensos" apropiada la pequea en la Diabetes (ABCD ) el juicio, en el que la definicin de normotension era raro (<160 mmHg PAS) y el beneficio del tratamiento se observ slo en uno de los varios eventos cardiovasculares secundarios, 274 , y (ii) el anlisis de subgrupos de los dos ensayos, 275 , 276 en la que los resultados de Se inform "normotensos" (muchos de los cuales eran menores de tratamiento) no es significativamente diferente de los de 'hipertensos "(prueba de homogeneidad). Adems, en dos estudios en pacientes con el sndrome pre-diabticos o metablica con una presin arterial basal en el rango normal alto, la administracin de ramipril o valsartn no se asoci a ningn mejoramiento significativo de morbosa y eventos CV fatales, en comparacin con placebo. 277 , 278 De los dos ensayos que muestran la reduccin de eventos CV por reduccin de la PA en pacientes con un ictus previo, uno incluy slo 16% normotensos, 279 , mientras que en un subanlisis de los otros beneficios importantes, se limita a los pacientes con la lnea base PAS 140 mmHg ( la mayora ya estn en tratamiento antihipertensivo inicial). 280 Una revisin de ensayos controlados con placebo de la terapia antihipertensiva en pacientes coronarios mostraron resultados

dismiles en los diferentes estudios. 265En la mayora de estos ensayos, se aadieron las drogas al azar sobre un fondo de frmacos antihipertensivos, por lo que es apropiado para clasificar estos pacientes normotensos. 265 Esta consideracin tambin se aplica a los ltimos grandes meta-anlisis que muestran los beneficios del tratamiento antihipertensivo incluso en los pacientes con PAS basal por encima y por debajo de 140 mmHg, ya que la gran mayora de las personas que ha participado en ensayos en los que los agentes antihipertensivos estaban presentes al inicio del estudio. 281 - 284 Es cierto que dos estudios han mostrado que de unos aos la administracin de agentes antihipertensivos para individuos con PA normal alta puede retrasar la transicin a la hipertensin, 285 ,286 , pero hasta qu punto el beneficio de esta intervencin temprana dura y si tambin puede retrasar los eventos y ser rentable, est por demostrar.
4.2.7 Resumen de las recomendaciones sobre el inicio del tratamiento farmacolgico antihipertensivo

Recomendaciones sobre el inicio del tratamiento farmacolgico antihipertensivo se resumen en la figura 2 y por debajo.

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La figura 2

Iniciacin de los cambios de estilo de vida y el tratamiento farmacolgico antihipertensivo. Tambin se indican los objetivos de tratamiento. Los colores son como en la Figura 1 . Consulte la Seccin 6.6 para pruebas de que, en los pacientes con diabetes, el objetivo ptimo DBP es de entre 80 y 85 mmHg. En la gama alta BP normal, el tratamiento farmacolgico debe ser considerado en la presencia de una elevada fuera de la oficina de BP (hipertensin enmascarada). Consulte la seccin 4.2.4 por falta de pruebas a favor del tratamiento farmacolgico en individuos jvenes con hipertensin sistlica aislada.
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El inicio del tratamiento antihipertensivo

4.3 objetivos de tratamiento de presin arterial
Recomendaciones 4.3.1 de las Directrices anteriores

Los ESH / ESC Directrices 2007, 2 en comn con otras directrices recomendadas, dos objetivos distintos BP, es decir, <140/90 en hipertensos de riesgo bajo-moderado y <130/80 mmHg en hipertensos de alto riesgo (con diabetes, cerebrovascular, CV, o enfermedad renal). Ms recientemente, la Gua Europea de Prevencin de ECV recomienda un objetivo de <140/80 mmHg para los pacientes con diabetes. 50 Una cuidadosa revisin de la evidencia disponible, 265 sin embargo, conduce a una re-evaluacin de algunas de esas recomendaciones, 141 como se detalla a continuacin.
4.3.2 pacientes hipertensos de riesgo bajo a moderado

En tres ensayos, 266 , 268 , 269 reducir la PAS por debajo de 140 mmHg en comparacin con un grupo control en> 140 mmHg se asoci con una reduccin significativa en los resultados adversos cardiovasculares. A pesar de que en dos de estos ensayos, 268 ,269 CV de riesgo en el grupo tratado con menos intensidad estaba en el rango de alto riesgo (> 20% de la morbilidad y la mortalidad CV en 10 aos), un reciente subanlisis de la fiebre ha demostrado, ms de diez aos, la reduccin resultado CV a travs de la reduccin de la PAS a 137 en lugar de 142 mmHg en los pacientes libres de las enfermedades cardiovasculares y la diabetes con riesgo CV de aproximadamente 11% y 17%. 270
4.3.3 La hipertensin en los ancianos

En el gran nmero de ensayos aleatorios de tratamiento antihipertensivo en ancianos (uno de ellos en pacientes hipertensos mayores de 80 aos o ms) 287 todo mostrando reduccin de los eventos cardiovasculares a travs de la reduccin de la presin arterial, el promedio alcanz PAS valores nunca alcanzados <140 mmHg. 265 A la inversa , dos ensayos japoneses recientes de ms-menos vs-la reduccin intensiva de BP fueron incapaces de observar beneficios mediante la reduccin de la PAS media a 136 y 137 mmHg en lugar de 145 y 142 mm Hg. 288 , 289 Por otra parte, un anlisis de subgrupos de los pacientes de edad avanzada en el estudio FEVER mostr reduccin de los eventos cardiovasculares mediante la reduccin de la PAS por debajo de 140 mmHg (frente a 145 mmHg). 270
4.3.4 Los pacientes de alto riesgo

La re-evaluacin de ESH / ESC Directrices realizadas en 2009 141 ha adoptado los resultados de una extensa revisin de la evidencia ECA, 265 muestra que la recomendacin de las directrices anteriores, 2 para disminuir la PA a <130/80 mmHg en pacientes con diabetes o una historia de CV o enfermedad renal, no se apoya en pruebas RCT. 4.3.4.1 La diabetes mellitus Disminucin de la PA se encontr que se asocia con reducciones importantes en los acontecimientos CV: (i) en los pacientes con diabetes incluidos en una serie de ensayos, 270 , 275 , 290 - 292 (ii) en dos ensayos dedicadas por entero a estos pacientes, 276 , 293y (iii) en un reciente meta-anlisis. 294 En dos ensayos, 290 , 293 que el efecto beneficioso se observ una reduccin de la PAD a entre 80 a 85 mmHg, mientras que en el juicio no se SBP vez reduce por debajo de 130 mmHg. El nico ensayo en pacientes con diabetes que lograron SBP valora slo por debajo de 130 mmHg en el grupo tratado con mayor intensidad, fue el estudio "normotensos" ABCD, un pequeo estudio en el que no se redujeron constantemente eventos CV (slo un objetivo secundario). 274A pesar de ser algo de poca potencia, la accin mucho ms grande para controlar el riesgo cardiovascular en el estudio de la Diabetes (ACCORD) fue incapaz de encontrar una reduccin significativa en la incidencia de eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes cuya PAS se redujo a un promedio de 119 mmHg, en comparacin con pacientes cuya PAS se mantuvo en una media de 133 mmHg. 295 4.3.4.2 eventos cardiovasculares previos En dos estudios de pacientes que haban sufrido eventos anteriores cerebrovasculares, 279 , 296 bajar ms agresivo de la presin arterial, aunque asociada con una reduccin significativa en el accidente cerebrovascular y los eventos CV, no alcanzaron valores medios de PAS inferior a 130 mmHg: tercera, mucho ms grande, estudio fue incapaz de encontrar diferencias en los resultados entre los grupos que sean PAS de 136 frente a 140 mmHg. 297 Entre varios ensayos en pacientes con eventos coronarios previos, los valores de PAS inferior a 130 mmHg fueron alcanzados por un tratamiento ms intensivo en cinco ensayos, pero con resultados contradictorios ( una reduccin significativa de eventos CV en uno, 298 una reduccin significativa por un agente antihipertensivo, pero no por el otro, en un segundo ensayo, 299 y ninguna reduccin significativa en los resultados CV duros en otros tres estudios). 300 - 302 4.3.4.3 La enfermedad renal En los pacientes con enfermedad renal crnica, con o sin diabetes, hay dos objetivos de tratamiento: (i) la prevencin de eventos CV (la complicacin ms frecuente de ERC) y (ii) la prevencin o retraso de un mayor deterioro renal o falla. Desafortunadamente, la evidencia sobre la PA objetivo a lograr en estos pacientes es escasa y confusa por la incertidumbre acerca de las funciones respectivas de la reduccin de la presin arterial y los efectos especficos de los bloqueadores del SRA. 303 En tres ensayos en pacientes con ERC, casi exclusivamente y sin diabetes, 304 - 306 pacientes asignados al azar a un objetivo ms bajo BP (125-130 mm Hg) no presentaron diferencias significativas en la enfermedad renal terminal o la muerte de los pacientes asignados al azar a un objetivo superior (<140 mmHg). Slo una prolongada observacin de seguimiento de dos de estos ensayos hubo una tendencia hacia una menor incidencia de eventos, lo cual fue ms evidente en los pacientes con proteinuria. 307 , 308 Los dos grandes ensayos en pacientes con nefropata diabtica no son informativos sobre la supuesta beneficiarse de un objetivo de PAS por debajo de 130 mmHg, 309 , 310 desde los SBPs medios obtenidos en los grupos con tratamiento ms intensivo fueron 140 y 143 mm Hg.Slo un reciente estudio cooperativo ha informado de una reduccin de los eventos renales (TFG reduccin y ERT) en los nios asignados al azar a un objetivo de PA por debajo de-en lugar de por encima de la 50 percentil, 311 , pero estos valores en los nios apenas se pueden comparar con adultos valores. Adems, debe tenerse en cuenta que, de acuerdo, aunque TFG al inicio del estudio estaba en el rango normal, reduccin ms intensa de la presin arterial (119/67 frente a 134/73 mmHg) se asoci con una casi duplicacin de los casos con TFG <30 ml / min/1.73 m 2 . 295 Por ltimo, los recientes meta-anlisis de ensayos que investigaron diferentes objetivos de presin arterial en pacientes con ERC no han demostrado beneficios definitivos de alcanzar los objetivos de reducir la PA en trminos de CV o eventos clnicos renales. 312 , 313
4.3.5 El "menor sea el mejor" vs la hiptesis de la curva en forma de J

El concepto de que "cuanto menor sea la PAS y PAD logran mejor ser el resultado" se apoya en la relacin directa entre la presin arterial y los resultados de incidentes, hasta por lo menos 115 mmHg de PAS y 75 mmHg la PAD, se describe en un meta-anlisis de 1 milln de personas libre de la enfermedad cardiovascular al inicio del estudio y posteriormente seguido por cerca de 14 aos3 -no la situacin habitual para ensayos de hipertensin. El concepto asume que la relacin de BP / resultado a los valores ms bajos BP tambin se observa cuando las diferencias BP son inducidas por la terapia de drogas y que la relacin en pacientes con enfermedad cardiovascular se puede superponer en el descrito en individuos libres de complicaciones CV. A falta de pruebas que han investigado especficamente los rangos bajos de PAS (vase ms arriba), los nicos datos disponibles a favor de la "menor sea el mejor" concepto son los de un meta-anlisis de ensayos aleatorios, que muestran que la reduccin de la PAS a una media de 126 mm de Hg, en comparacin con 131 mm de Hg, tenan los mismos beneficios como la reduccin proporcional a una media de 140 mm Hg, en comparacin con 145 mm de Hg. 281 Por supuesto, esto fue un post-hoc de anlisis, en el que la aleatorizacin se perdi debido a la divisin de la pacientes en las categoras de BP no se consider en la fase de aleatorizacin. Demostracin de los 'ms bajo, mejor' hiptesis tambin se ve dificultada por el hecho de que la curva que relaciona BP y eventos CV adversos puede acoplar a bajos valores de BP, y por lo tanto requiere la demostracin de los beneficios de los estudios ms grandes y ms largos que los que an no disponible. Esto es consistente con la naturaleza semi-logartmica de la relacin que se muestra en los estudios de observacin, 3 , pero tambin puede plantear la cuestin de si un pequeo beneficio vale la pena el esfuerzo grande. Una alternativa a la 'bajo es el mejor' concepto es la hiptesis de una relacin en forma de J, de acuerdo con lo que los beneficios de la reduccin de la PAS o PAD marcadamente a valores bajos son ms pequeas que las reducciones en los valores ms moderados. Esta hiptesis sigue siendo muy popular por varias razones: (i) el sentido comn indica que un umbral BP debe existir, por debajo del cual la supervivencia se ve afectada, (ii) la fisiologa ha demostrado que existe un umbral de BP bajo (as como un alto) por rgano de autorregulacin del flujo sanguneo y de este umbral puede elevarse cuando existe una enfermedad vascular, y (iii) hay una persistente cada de ms de una vieja creencia de visualizacin de alta BP como un mecanismo de compensacin para la preservacin de la funcin del rgano (el carcter "esencial" de la hipertensin). 314 investigacin correcta de la curva J requiere comparacin aleatoria de los tres objetivos de presin arterial, slo se intentaron en el Hypertension Optimal Treatment (HOT) estudio, pero en hipertensos de bajo riesgo y con los objetivos de DBP. 290 Debido a la falta de pruebas directas , se ha recurrido al mtodo de observacin indirecta de relacionar los resultados de BP obtenidos. Un nmero de estudios han sido analizados y sus resultados recientemente revisado. 314 Algunos de los anlisis de ensayos han llegado a la conclusin de que no existe curva J, 280, 290 , 315 , mientras que otros han concluido a favor de su existencia, 316 - 319 , aunque en algunos estudios tambin se observ en los pacientes tratados con placebo. 320 , 321 Adems, dos estudios recientes investigar ms o menos intensiva de colesterol de lipoprotenas de baja densidad bajando por las estatinas tambin encontr una curva J BP en relacin a los eventos CV adversos, aunque protocolos hicieron No incluir intervenciones para bajar la PA. 322 , 323 El enfoque utilizado para investigar la curva J plantea hiptesis importantes, sin embargo, tiene limitaciones obvias: (i) que cambia un estudio aleatorizado en una observacional, (ii) el nmero de pacientes y eventos en los grupos de ms bajos BP suelen ser muy pequeas, (iii) de los pacientes en los grupos de ms bajos BP a menudo estn en mayor riesgo basal y, a pesar de los ajustes estadsticos, inversa de la causalidad no se puede excluir, y (iv) el "punto ms bajo" PAS y PAD (los valores en los que el riesgo comienza a aumentar) son muy diferentes de un ensayo a otro, incluso cuando basal de riesgo CV es similar. 314 Algunos anlisis de ensayos tambin han elevado el punto de que una curva J puede existir para eventos coronarios, pero no para los accidentes cerebrovasculares- pero esto no es un hallazgo consistente en varios ensayos. 317 , 318 , 324 - 326 Ya sea o no el alto riesgo subyacente a los pacientes es ms importante que la reduccin excesiva de la presin arterial debe ser considerado. Las limitaciones del enfoque actual para la investigacin de la curva J, obviamente aplicar tambin a los metanlisis. 327 Sin embargo, la hiptesis de la curva J es un tema importante: tiene un fundamento fisiopatolgico y merece ser investigado en un ensayo diseado correctamente.
4.3.6 Las pruebas de presin arterial deseada de rganos estudios daos

Sera de algn inters para recibir orientacin sobre el objetivo de presin arterial de los estudios OD, pero lamentablemente esta informacin debe ser juzgado con mucha precaucin. De hecho, los ensayos con OD como criterio de valoracin a menudo no tienen suficiente poder estadstico para medir con seguridad los efectos sobre los resultados CV y los datos que proporcionan los eventos CV fatales y no fatales, estn sujetos a los efectos del azar. Por ejemplo, un estudio de 1.100 pacientes hipertensos no diabticos, seguido por 2 aos, mostr que la incidencia de HVI en el ECG se reduce en ms estrecha (alrededor de 132/77 mmHg) vs control de la PA-menos apretado (alrededor de 136/79 mmHg) e inform de una reduccin paralela de acontecimientos cardiovasculares (aunque slo haba alrededor de 40 eventos de resultado duros). 328 Por otra parte, la reciente Olmesartan aleatorios y Diabetes Microalbuminuria Prevencin (RUTA)

Estudio 329 en pacientes diabticos mostraron una reduccin significativa de nueva aparicin microalbuminuria en pacientes tratados con mayor intensidad (olmesartn frente a placebo), pero el grupo tratado con mayor intensidad tambin tena una mayor incidencia de los resultados de CV. 329 Debido al pequeo nmero de eventos CV en los dos ensayos, es probable que tanto su reduccin y el aumento se debe a los efectos del azar. Por otra parte, cuando los anlisis de OD y los efectos de eventos se hacen en grandes ensayos, la disociacin de los dos tipos de efectos se ha informado: Intervencin en el Losartn para la Reduccin de punto final en hipertensos (LIFE) estudio, regresin de la HVI se relaciona linealmente con la inducida por el tratamiento cambios de la PA (cuanto ms bajo mejor), 330 mientras que en el mismo juicio, logr BP y morbosa y eventos CV fatales estaban relacionados de una manera en forma de J. 319 En ONngoing Telmisartan solos y en combinacin con Ramipril Global Trial punto final (ONTARGET) , los BP ms bajas logradas por la combinacin de ramipril-telmisartn se asoci con una reduccin de la proteinuria, pero con un mayor riesgo de insuficiencia renal aguda y un riesgo CV similares. 331 La importancia clnica de los cambios inducidos por el tratamiento en OD se discute ms adelante en la Seccin 8.4.
4.3.7 Clnica vs hogar y objetivos ambulatorios de presin arterial

No hay evidencia directa de los estudios de resultados aleatorios an disponible de objetivos de presin arterial cuando se utilizan en casa o mediciones de la PA ambulatoria, 332 aunque algunos se dispone de pruebas de que las diferencias con la PA no puede ser demasiado pronunciada cuando la PA se reduce efectivamente. 333 fuera de la mediciones de oficina siempre deben evaluarse junto con las mediciones de la clnica. Cabe destacar, sin embargo, el ajuste del tratamiento antihipertensivo sobre la base de unos objetivos similares PA ambulatoria o en el hogar llev a un tratamiento menos intensivo de drogas, sin diferencias significativas en el OD. 334 - 336 El menor costo de los medicamentos en el fuera de la oficina grupos BP fue parcialmente compensado por otros costos en los grupos de PA en casa. 335 , 336
4.3.8 Resumen de las recomendaciones sobre los objetivos de presin arterial en pacientes hipertensos

Recomendaciones sobre los objetivos de BP se resumen en la figura 2 y por debajo.

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Objetivos de presin arterial en pacientes hipertensos

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5 Estrategias de tratamiento
5.1 Cambios en la dieta

Cambios de estilo de vida adecuadas son la piedra angular para la prevencin de la hipertensin. Tambin son importantes para su tratamiento, a pesar de que nunca se debe retrasar el inicio del tratamiento farmacolgico en pacientes con un alto nivel de riesgo.Los estudios clnicos muestran que los efectos de BP para bajar de medidas higinico-dietticas especficas pueden ser equivalentes a la monoterapia con drogas, 337 aunque el principal inconveniente es el bajo nivel de adherencia con el tiempo, lo cual requiere una accin especial que hay que superar. Cambios de estilo de vida apropiados pueden con seguridad y eficacia retrasar o prevenir la hipertensin en sujetos no hipertensos, retrasar o prevenir la terapia mdica en pacientes hipertensos de grado I y contribuir a la reduccin de la PA en individuos hipertensos que ya estn en la terapia mdica, lo que permite la reduccin del nmero y dosis de agentes antihipertensivos . 338 Al lado el efecto antihipertensivo, los cambios de estilo de vida contribuyen al control de otros factores de riesgo CV y las condiciones clnicas. 50 Las medidas recomendadas por el estilo de vida que han demostrado ser capaces de reducir la presin arterial son: (i) la restriccin de sal, (ii) la moderacin del consumo de alcohol, (iii) un alto consumo de frutas y verduras y baja en grasa y otros tipos de dieta, ( . iv) la reduccin de peso y el mantenimiento, y (v) el ejercicio fsico regular 339 Adems, la insistencia sobre el abandono del hbito de fumar es obligatoria a fin de mejorar el riesgo cardiovascular, y porque el tabaquismo tiene un efecto presor aguda que puede elevar la PA ambulatoria diurna. 340 - 342
5.1.1 restriccin de sal

No hay evidencia de una relacin causal entre el consumo de sal y la presin arterial y el consumo excesivo de sal puede contribuir a la hipertensin resistente. Articulacin entre la ingesta de sal y la elevacin de la PA incluyen un aumento en el volumen extracelular-sino tambin de la resistencia vascular perifrica, debido en parte a la activacin

simptica. 343 La ingesta habitual de sal es entre 9 y 12 g / da en muchos pases y se ha demostrado que los reduccin a aproximadamente 5 g / da tiene un modesto (1-2 mmHg) efecto de disminucin de la PAS en los individuos normotensos y un efecto algo ms pronunciada (4-5 mmHg) en los individuos hipertensos. 339 , 344 , 345 Una ingesta diaria de 5 - por lo tanto se recomienda 6 g de sal para la poblacin en general.El efecto de la restriccin de sodio es mayor en personas de raza negra, los ancianos y en las personas con diabetes, enfermedad renal crnica o sndrome metablico, y la restriccin de sal puede reducir el nmero y las dosis de los frmacos antihipertensivos.345 , 346 El efecto de la sal en la dieta reducida en los eventos cardiovasculares sigue siendo claro, 347 - 350 , aunque a largo plazo de seguimiento de los ensayos de prueba prevencin de la hipertensin (TOHP) mostr una reduccin de la ingesta de sal se asocia con un menor riesgo de eventos CV. 351 En general, no hay evidencia de que la reduccin de sodio de alta ingestas causa dao. para moderar 352 A nivel individual, la reduccin efectiva de sal es de ninguna manera fcil de conseguir. Tambin se incluirn recomendaciones para evitar la adicin de sal y alimentos con alto contenido de sal. Una reduccin en la poblacin de toda la ingesta de sal sigue siendo una prioridad de salud pblica, sino que requiere un esfuerzo conjunto de la industria alimentaria, los gobiernos y el pblico en general, ya que el 80% del consumo de sal implica 'sal oculta ". Se ha calculado que la reduccin de sal en los procesos de fabricacin de pan, carne procesada y queso, la margarina y los cereales se traducir en un aumento de la calidad de vida ajustados por ao. 353
5.1.2 La moderacin del consumo de alcohol

La relacin entre el consumo de alcohol, los niveles de presin arterial y la prevalencia de la hipertensin es lineal. El uso regular de alcohol aumenta la PA en sujetos hipertensos tratados. 354 Mientras que el consumo moderado puede no hacer dao, el paso de moderada a consumo excesivo de alcohol se asocia tanto con BP planteadas y con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular.La prevencin y el tratamiento de la Hipertensin Study (SENDAS) investigaron los efectos de la reduccin de alcohol en BP. El grupo de intervencin tuvo una 1.2/0.7 mmHg mayor reduccin de la PA que en el grupo control al final del perodo de 6 meses.355 Ningn estudio ha sido diseado para evaluar el impacto de la reduccin de alcohol en la CV puntos finales. Los hombres hipertensos que beben alcohol deben ser advertidos de limitar su consumo a no ms de 20 a 30 g, y las mujeres hipertensas a no ms de 10 a 20 g, de etanol por da. El consumo total de alcohol no debe superar los 140 g por semana para los hombres y 80 g por semana para las mujeres.
5.1.3 Otros cambios en la dieta

Los pacientes hipertensos deben ser advertidos de que comer verduras, productos lcteos bajos en grasa, fibra diettica y soluble, granos enteros y protenas de origen vegetal, reducidos en grasas saturadas y colesterol. Las frutas frescas tambin son recomendados, aunque con precaucin en pacientes con sobrepeso, porque a veces su alto contenido de carbohidratos puede promover el aumento de peso. 339 , 356 El tipo mediterrneo de la dieta, sobre todo, ha despertado el inters en los ltimos aos.Una serie de estudios y meta-anlisis han informado sobre el efecto protector CV de la dieta mediterrnea. 357 , 358 Los pacientes con hipertensin deben ser advertidos de comer pescado al menos dos veces a la semana y 300 a 400 g / da de frutas y verduras.La leche de soya parece reducir la PA en comparacin con la leche de vaca desnatada. 359 ajuste de la dieta debe ir acompaada de otros cambios de estilo de vida. En pacientes con presin arterial elevada, en comparacin con los Enfoques Alimenticios para Detener la Hipertensin dieta (DASH) solo, la combinacin de la dieta DASH con el ejercicio y la prdida de peso dio lugar a una mayor reduccin de la PA y LVM. 360 En relacin con el consumo de caf, un reciente sistemticas revisin encontr que la mayora de los estudios disponibles (10 ECA y 5 estudios de cohorte) fueron de calidad insuficiente para permitir una recomendacin firme que ha de darse a favor o en contra del consumo de caf en relacin con la hipertensin. 361
5.1.4 La reduccin de peso

La hipertensin est estrechamente correlacionada con el exceso de peso corporal, 362 y la reduccin de peso es seguido por una disminucin de la presin arterial. En un meta-anlisis, los PAS y PAD reducciones medias asociadas a una prdida media de peso de 5,1 kg fueron 4,4 y 3,6 mmHg, respectivamente. 363 La reduccin de peso se recomienda en pacientes con sobrepeso y obesos hipertensos para el control de factores de riesgo, pero la estabilizacin de peso puede ser un objetivo razonable para muchos de ellos. En los pacientes con manifestaciones cardiovasculares establecidas, los datos observacionales indican un peor pronstico despus de la prdida de peso. Esto parece ser cierto tambin en los ancianos. El mantenimiento de un peso corporal saludable (ndice de masa corporal de aproximadamente 25 kg / m 2 se recomienda) y la circunferencia de la cintura (<102 cm para los hombres y <88 cm en las mujeres) para los no hipertensos para prevenir la hipertensin y para los pacientes hipertensos para reducir la presin arterial. Es de destacar, sin embargo, que el ndice de masa corporal ptima es claro, sobre la base de dos meta-anlisis de grandes estudios de resultados basados en la poblacin de observacin prospectivos. Los estudios de Colaboracin prospectivo concluy que

la mortalidad fue ms baja con un IMC de alrededor de 22,5 a 25 kg / m 2 , 364 mientras que un reciente meta-anlisis concluy que la mortalidad fue menor en los sujetos con sobrepeso. 365 La prdida de peso tambin puede mejorar la eficacia de los frmacos antihipertensivos y el perfil de riesgo CV. La prdida de peso se debe emplear un enfoque multidisciplinario que incluye asesoramiento diettico y el ejercicio regular. Programas para bajar de peso no tienen tanto xito e influencia en BP pueden estar sobreestimadas. Adems, los resultados a corto plazo a menudo no se mantienen a largo plazo. En una revisin sistemtica de los pacientes diabticos, 366 la prdida media de peso despus de 1-5 aos fue de 1,7 kg. En los pacientes pre-diabticos ', combinados intervenciones dietticas y de actividad fsica dieron una reduccin de peso 2,8 kg extra despus de 1 ao y una reduccin de ms 2,6 kg despus de 2 aos: mientras que no es impresionante, esto es suficiente para tener un efecto protector contra la incidencia de diabetes. 367 En establecida tipo 2 diabetes mellitus (DM), la prdida de peso intencional-de acuerdo con la Accin por la Salud en Diabetes (AHEAD) estudio-no redujo los eventos CV, por lo que un control general de los factores de riesgo es probablemente ms importante que el peso prdida per se . La prdida de peso tambin puede ser promovida por los frmacos contra la obesidad, tales como orlistat y, en mayor grado, por la ciruga baritrica, que parece disminuir el riesgo cardiovascular en pacientes con obesidad severa. 368 Los detalles estn disponibles en un documento reciente de la ESH y la Asociacin Europea para el Estudio de la Obesidad. 368
5.1.5 El ejercicio fsico regular

Los estudios epidemiolgicos sugieren que el ejercicio fsico aerbico regular puede ser beneficioso tanto para la prevencin y el tratamiento de la hipertensin y para disminuir el riesgo cardiovascular y la mortalidad. Un meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios han demostrado que el entrenamiento de la resistencia aerbica reduce descansando PAS y PAD en 3.0/2.4 mmHg en general e incluso por 6.9/4.9 mmHg en los participantes hipertensos. 369 Incluso la actividad fsica regular de menor intensidad y duracin se ha demostrado que estar asociados con una disminucin del 20% en la mortalidad en los estudios de cohortes, 370 ,371 , y esto es tambin el caso de la aptitud fsica medida. 372 pacientes hipertensos deben ser advertidos de participar en por lo menos 30 minutos de ejercicio aerbico de intensidad moderada dinmica (caminar , trotar, andar en bicicleta o nadar) en 5-7 das por semana. 373 entrenamiento de intervalos aerbico tambin se ha demostrado para reducir la PA. 374 El impacto en los valores de PA de otras formas de ejercicio, tales como el entrenamiento de resistencia isomtrica (desarrollo de la fuerza muscular sin movimiento ) y el ejercicio de resistencia dinmica (desarrollo de la fuerza asociada con el movimiento) ha sido revisado recientemente. 375 , 376 entrenamiento de resistencia dinmica fue seguido por reduccin significativa BP, as como mejoras en otros parmetros metablicos, y el rendimiento de los ejercicios de resistencia en 2-3 das por semana puede ser aconsejado. No se recomiendan los ejercicios isomtricos, ya que los datos de slo unos pocos estudios disponibles.
5.1.6 Dejar de fumar

Fumar es un factor de riesgo importante para la enfermedad cardiovascular aterosclertica. Aunque la tasa de tabaquismo est disminuyendo en la mayora de pases europeos (en los que la prohibicin de fumar legalized es eficaz), todava es comn en muchas regiones y grupos de edad, en parte debido a la educacin relacionados con las desigualdades en el abandono del tabaquismo. 377 Existe evidencia tambin de los efectos de la mala salud del tabaquismo pasivo. 378 fumar causa un aumento agudo de la presin arterial y el ritmo cardaco, que persiste durante ms de 15 minutos despus de fumar un cigarrillo, 340 como consecuencia de la estimulacin del sistema nervioso simptico a nivel central y en el terminaciones nerviosas. 379 Un cambio paralelo en las catecolaminas plasmticas y BP, adems de un deterioro del barorreflejo, han descrito que estn relacionados con el tabaquismo. 379 - 381 Los estudios que utilizan la MAPA ha demostrado que tanto normotensos e hipertensos sin tratamiento los fumadores presentan cifras de PA mayores diarios que los no fumadores. 341 , 342 , 382 No hay efecto crnico de fumar se ha informado de la PA, 383 que no se baja por dejar de fumar. Adems de la repercusin en los valores de PA, el tabaquismo es un potente factor de riesgo CV y dejar de fumar es probablemente la nica forma de vida medida ms eficaz para la prevencin de las enfermedades cardiovasculares como el accidente cerebrovascular, infarto de miocardio y enfermedad vascular perifrica. 384 - 386Por lo tanto el hbito tabquico se debe establecer En cada visita los pacientes hipertensos y los fumadores deben ser asesoradas sobre dejar de fumar. Incluso en pacientes motivados, programas para dejar de fumar tienen xito (en 1 ao) en slo el 20-30%. 387 Dnde deben considerarse necesario, los medicamentos para dejar de fumar, como la terapia de reemplazo de nicotina, bupropion o vareniclina,.Un meta-anlisis de 36 ensayos que compararon las tasas de abandono a largo plazo utilizando bupropin versus control produjo una tasa de xito relativo de 1,69 (1,53-1,85), 388 mientras que la evidencia de ningn efecto adicional de agregar bupropion a la terapia de reemplazo de nicotina fue inadecuada. 389 El nicotina receptor agonista parcial de vareniclina ha demostrado un modesto beneficio en la terapia de reemplazo de nicotina y el

bupropin, 388 pero los EE.UU. Food and Drug Administration (FDA) ha publicado recientemente una advertencia sobre el perfil de seguridad de la vareniclina ( http://www.fda.gov / Drugs/DrugSafety/ucm330367.htm ). Aunque estos frmacos han demostrado su eficacia en ensayos clnicos, que estn infrautilizadas debido a los efectos adversos, contraindicaciones, baja aceptacin, el alto costo y la falta de reembolso en muchos pases. La prevencin de recadas es una piedra angular en la lucha contra la adiccin a la nicotina, pero el campo es estudiado adecuadamente y la evidencia existente es decepcionante. 388 No hay pruebas suficientes para apoyar el uso de cualquier intervencin en el comportamiento especfico; algunos resultados positivos se puede esperar de las intervenciones centradas en la identificacin y resolucin de la tentacin situaciones, as como de las estrategias que dirigen los pacientes a los cambios en el comportamiento, tales como entrevistas motivacionales. Tratamiento prolongado con vareniclina puede prevenir la recada, pero los estudios de tratamiento prolongado con reemplazo de nicotina no estn disponibles. 390
5.1.7 Resumen de las recomendaciones sobre la adopcin de los cambios de estilo de vida

Se recomiendan las siguientes medidas de cambio de estilo de vida en todos los pacientes con hipertensin arterial para reducir la PA y / o el nmero de factores de riesgo CV.
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La adopcin de los cambios de estilo de vida

5.2 La terapia farmacolgica
5.2.1 Eleccin de los frmacos antihipertensivos

En las versiones 2003 y 2007, 1 , 2 las directrices ESH / ESC opinin el gran nmero de ensayos aleatorios de tratamiento antihipertensivo y concluy que los principales beneficios del tratamiento antihipertensivo se deben a la reduccin de la PA per sey son en gran medida independientes de los frmacos empleados . Aunque de vez en cuando aparecen los meta-anlisis, afirmando la superioridad de una clase de agentes sobre otra para algunos resultados, 391 393 esto depende en gran medida del sesgo de seleccin de los ensayos y el mayor meta-anlisis disponibles no muestran diferencias clnicamente relevantes entre clases de frmacos. 284 , 394 , 395 Por consiguiente, las directrices actuales vuelven a confirmar que los diurticos (incluyendo tiazidas, clortalidona y la indapamida), bloqueadores beta, antagonistas del calcio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina son adecuados para el inicio y mantenimiento del tratamiento antihipertensivo , ya sea como monoterapia o en algunas combinaciones . Sin embargo, algunos problemas teraputicos que recientemente se han planteado se discuten a continuacin. 5.2.1.1 Beta-bloqueantes Las razones por las cuales, a diferencia de algunas directrices, 271 beta-bloqueantes se mantuvieron como una posible opcin para el tratamiento antihipertensivo se resumieron en las directrices ESH / ESC 2007 y discutidos con ms detalle en el documento re-evaluacin de 2009. 2 , 141 A pesar de reconocer que la calidad de las pruebas fue baja, un metaanlisis de Cochrane (reproducir sustancialmente un meta-anlisis de 2006 por el mismo grupo), 396 , 397 ha informado de que los beta-bloqueantes pueden ser inferiores a algunos pero-no todas-las dems clases de frmacos para algunos resultados . En concreto, parece ser peor que los antagonistas del calcio (pero no los diurticos y los bloqueadores del SRA) para la mortalidad total y los eventos CV, peores que los antagonistas del calcio y los bloqueadores del SRA de carrera e igual a los antagonistas del calcio, bloqueadores del SRA y diurticos para CHD. Por otra parte, el meta-anlisis a gran por la Ley et al. ha demostrado que la terapia beta-bloqueador-iniciado a ser (i) igual de efectiva que las otras clases principales de agentes antihipertensivos en la prevencin de eventos coronarios y (ii) altamente eficaz en la prevencin de eventos cardiovasculares en pacientes con infarto de miocardio reciente y aquellos con insuficiencia cardaca. 284 Una incidencia similar de resultados CV con beta-bloqueantes y / o diurticos, o sus combinaciones en comparacin con otras clases de frmacos tambin se ha descrito en el meta-anlisis de la colaboracin BP-bajar autores de los ensayos de tratamiento. 394 Una eficacia ligeramente menor de los betabloqueantes en la prevencin de ictus 284 se ha atribuido a una menor capacidad de reduccin de la PAS central y la presin del pulso. 398 , 399 Sin embargo, una menor eficacia en la prevencin del ictus es tambin compartida por los inhibidores de la ECA, 284 aunque estos compuestos tienen ha informado a reducir BP centrales mejor que los beta-bloqueantes. 398 Beta-bloqueantes tambin aparecer (i) tener ms efectos secundarios (aunque la diferencia con otras drogas es menos pronunciado en los estudios doble ciego) 400 y (ii) a

ser algo menos eficaces que los bloqueadores del SRA y antagonistas del calcio en la regresin o retrasar OD, como HVI, GIM carotdeo, rigidez artica y la remodelacin de la arteria pequea. 141 Adems, los betabloqueantes tienden a aumentar de peso corporal 401 y, en particular, cuando se utiliza en combinacin con diurticos, para facilitar la aparicin de diabetes en pacientes predispuestos. 402 Este fenmeno puede haber sido demasiado nfasis por el hecho de que todos los anlisis de ensayos se han limitado a pacientes libres de la diabetes o con glucosa <7,0 mmol / L, ignorando el hecho de que un nmero apreciable de los pacientes con un diagnstico de diabetes al inicio del estudio no tienen este volvi a confirmar el diagnstico al final del estudio, lo que obviamente reduce el peso de la diabetes inducida por el tratamiento y plantea dudas acerca de la precisin de la definicin de la diabetes utilizado en los anlisis anteriores. 403 Algunas de las limitaciones de los tradicional beta-bloqueantes no parecen ser compartido por algunos de los vasodilatadores beta-bloqueantes, tales como celiprolol, carvedilol y nebivolol ms ampliamente utilizado en la actualidad-que reducen la presin de pulso central y la rigidez artica mejor que atenolol o metoprolol 404 - 406 y afectan sensibilidad a la insulina a menos de metoprolol. 407 , 408 Nebivolol se ha demostrado recientemente no empeorar la tolerancia a la glucosa en comparacin con el placebo y cuando se combin con hidroclorotiazida. 409 Tanto carvedilol y nebivolol han sido probados favorablemente en los ECA, a pesar de la insuficiencia cardiaca en vez de la hipertensin arterial. 410 Por ltimo, recientemente se ha informado beta-bloqueantes no aumentar, pero incluso reducir, el riesgo de exacerbaciones y para reducir la mortalidad en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica. 411 5.2.1.2 Los diurticos Los diurticos siguen siendo la piedra angular del tratamiento antihipertensivo desde al menos el primer Informe conjunto del Comit Nacional (CPN) en 1977 412 y el primer informe de la OMS en 1978, 413 y an as, en 2003, se clasificaron como el nico frmaco de primera eleccin por el cual para iniciar el tratamiento, tanto en el JNC-7 264 y la OMS / Sociedad Internacional de Hipertensin Directrices. 55 , 264 El amplio uso de diurticos tiazdicos debera tener en cuenta la observacin de los eventos cardiovasculares Evitar en terapia de combinacin en pacientes que viven con hipertensin sistlica (lograr) el juicio, 414 que su asociacin con un inhibidor de la ECA fue menos eficaz en la reduccin de eventos cardiovasculares que la asociacin del mismo inhibidor de la ECA con un antagonista del calcio. Los hallazgos interesantes de ACCOMPLISH sern discutidos en la Seccin 5.2.2, pero necesitan la replicacin, ya que ningn otro estudio aleatorizado ha demostrado una superioridad significativa de un antagonista del calcio sobre un diurtico. Por lo tanto, las pruebas aportadas por LOGRAR no parece tener suficiente peso para excluir a los diurticos de eleccin de primera lnea. Tambin se ha argumentado que los diurticos como clortalidona o indapamida deben utilizarse en lugar de diurticos tiazdicos convencionales, tales como hidroclorotiazida. 271 La afirmacin de que "No hay evidencia de beneficio limitado confirmando la terapia inicial en los resultados clnicos con dosis bajas de hidroclorotiazida- 271 no est respaldada por una ms amplia revisin de la evidencia disponible. 332 , 415 Meta-anlisis que afirman que la hidroclorotiazida tiene una menor capacidad para reducir la PA ambulatoria que otros agentes, o reduce los resultados a menos de clortalidona, 416 , 417 se limitan a un nmero limitado de pruebas y no incluyen comparaciones cara a cara de los diferentes diurticos (ningn estudio aleatorizado de gran tamao est disponible). En la prueba de Factores de Riesgo Mltiple Intervencin (MRFIT), clortalidona e hidroclorotiazida no se compararon mediante la asignacin al azar y, en general, clortalidona fue utilizado en dosis ms altas que la hidroclorotiazida. 418 Por lo tanto no se puede dar recomendacin a favor de un agente diurtico particular. La espironolactona se ha encontrado que tienen efectos beneficiosos en la insuficiencia cardaca 419 y, aunque no hayan sido probados en los ECA sobre la hipertensin, puede ser utilizado como tercera o cuarta lnea de drogas (vase la Seccin 6.14) y ayuda en el tratamiento efectivo de los casos no detectados de aldosteronismo primario. La eplerenona tambin ha mostrado un efecto protector en la insuficiencia cardaca y se puede utilizar como una alternativa a la espironolactona. 420 5.2.1.3 Los antagonistas del calcio Los antagonistas del calcio se han borrado de la sospecha de causar un exceso relativo de eventos coronarios por los mismos autores que haban planteado la pregunta. Algunos meta-anlisis sugieren que estos agentes pueden ser ligeramente ms eficaz en la prevencin de accidente cerebrovascular, 284 , 394 , 421 a pesar de que no est claro si esto se puede atribuir a un efecto protector especfica sobre la circulacin cerebral o a un BP ligeramente mejor o ms uniforme control con este tipo de frmacos.141 La cuestin de si los antagonistas del calcio pueden ser menos eficaces que los diurticos, bloqueadores beta e inhibidores de la ECA en la prevencin de la insuficiencia cardaca incipiente sigue siendo un sistema abierto. En el mayor metanlisis disponibles, 284 antagonistas del calcio reducen la insuficiencia cardiaca de nueva aparicin en un 20% en comparacin con el placebo, pero, en comparacin con diurticos, bloqueadores beta e inhibidores de la ECA fueron inferiores en un 20% (lo que significa un 19% ms que la reduccin de

24%). La menor eficacia de los antagonistas de calcio en la aparicin de la insuficiencia cardiaca tambin puede ser una consecuencia del diseo de los ensayos que apuntan a esta conclusin, que requiere la prevencin o la retirada de los agentes esenciales en la terapia de la insuficiencia cardiaca, tales como diurticos, bloqueadores beta e inhibidores de la ECA en los pacientes asignados al azar a los antagonistas del calcio. 422 De hecho, en todos los ensayos en los que el diseo permita o exija la utilizacin simultnea de diurticos, betabloqueantes o inhibidores de la ECA, 269 , 299 , 301 , 423antagonistas del calcio no eran inferiores a las terapias comparativas en la prevencin de la insuficiencia cardaca. Los antagonistas del calcio han demostrado una mayor eficacia de los bloqueadores beta en el retraso de la progresin de la aterosclerosis carotdea y en la reduccin de la hipertrofia ventricular izquierda en varios estudios controlados (ver secciones 6.11.4 y 6.12.1). 5.2.1.4 Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores de los receptores de angiotensina Ambas clases se encuentran entre los ms ampliamente usado en la terapia antihipertensiva. Algunos meta-anlisis han sugerido que los inhibidores de la ECA pueden ser algo inferiores a las otras clases en la prevencin de ictus 284 , 395 , 421 y que los bloqueadores de los receptores de la angiotensina pueden ser inferiores a los IECA en la prevencin de infarto de miocardio 424 o mortalidad por cualquier causa. 393 La hiptesis planteada por estos metaanlisis se ha visto socavada por los resultados de la gran ONTARGET, comparar directamente los resultados en tratamiento con el inhibidor de la ECA ramipril y telmisartan bloqueador del receptor de angiotensina (seccin 5.2.2.2). ONTARGET ha demostrado telmisartan no ser estadsticamente inferior a ramipril en cuanto a incidencia de eventos cardiacos, derrames cerebrales y muerte por cualquier causa se refiere. ONTARGET tambin ha refutado la hiptesis de que el receptor (PPAR) actividad activado por el proliferador de peroxisoma de telmisartn puede hacer que este compuesto ms eficaz para prevenir o retrasar la aparicin de la diabetes: la incidencia de nuevos casos de diabetes no fue significativamente diferente entre telmisartn y ramipril en ONTARGET. Ms recientemente, la hiptesis se ha planteado de una asociacin de bloqueadores del receptor de la angiotensina con la aparicin del cncer. 425 A mucho mayor meta-anlisis, incluyendo las principales ensayos aleatorios que investiguen todos los compuestos de la clase, posteriormente se ha encontrado ninguna evidencia de aumento en la incidencia del cncer, 426 para los que tambin hay ninguna base de un punto de vista mecanicista. 427 Entre las propiedades auxiliares conocidas de los inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina, son su peculiar eficacia para reducir la proteinuria (ver seccin 6.9) y mejorar los resultados en la insuficiencia cardiaca crnica (seccin 6.11.2). Inhibidores de la renina 5.2.1.5 Aliskiren, un inhibidor directo de la renina en el sitio de su activacin, est disponible para el tratamiento de pacientes hipertensos, tanto como monoterapia y en combinacin con otros agentes antihipertensivos. Hasta la fecha, la evidencia disponible muestra que, cuando se utiliza solo, aliskiren disminuye la PAS y PAD en pacientes hipertensos ms jvenes y de edad avanzada; 428 que tiene un mayor efecto antihipertensivo cuando se administra en combinacin con un diurtico tiazdico, un bloqueador de los RAS en otros sitios, o un antagonista del calcio; 429 , 430 y que la administracin prolongada en el tratamiento de combinacin puede tener un efecto favorable (i) en asintomtica OD, tales como la excrecin urinaria de protenas 431 o (ii) sobre los biomarcadores de pronstico para la insuficiencia cardaca, tales como natriurtico de tipo B pptidos. 432 Ningn ensayo est disponible sobre el efecto de aliskiren en CV o renal morbosa y eventos fatales en la hipertensin. Un ensayo a gran escala en los pacientes diabticos, Juicio aliskiren en la diabetes tipo 2 por medio de criterios Cardio-renal (altitud), en el que aliskiren se administr en la parte superior de un bloqueador de RAS, se ha detenido recientemente, ya que, en estos pacientes con alto riesgo de CV y los eventos renales, hubo una mayor incidencia de eventos adversos, complicaciones renales (nefropata terminal y la muerte renal), hiperpotasemia e hipotensin. 433 Por tanto, esta estrategia de tratamiento est contraindicado en condiciones especficas, similares a las contraindicaciones para el inhibidor de la ECA -angiotensina receptor blocker combinacin resultante del ensayo ONTARGET (vase la Seccin 5.2.2). 331 Otro ensayo a gran escala, un ensayo controlado aleatorio de aliskiren en la prevencin de eventos cardiovasculares mayores en personas de edad avanzada, en la que se utiliz aliskiren (APOLLO) solo o en combinacin con un diurtico de tiazida o un bloqueador de canal de calcio, tambin ha sido detenido, a pesar de evidencia de dao en el grupo tratado con aliskiren. No se prevn ensayos antihipertensivos aliskiren basados con puntos finales duros en un futuro prximo. Ningn efecto beneficioso sobre la mortalidad y hospitalizacin Recientemente se ha demostrado mediante la adicin de aliskiren al tratamiento estndar en la insuficiencia cardaca. 434 5.2.1.6 Otros agentes antihipertensivos Agentes activos en el centro y los bloqueadores alfa-receptores tambin son agentes antihipertensivos eficaces. Hoy en da, se utilizan ms a menudo en mltiples combinaciones de frmacos. El alfa-bloqueante doxazosina efectivamente se

ha utilizado como tratamiento de tercera lnea en el Cardiac Outcomes Trial Anglo-Escandinavo (ASCOT). Esto se discutir con ms detalle en la seccin sobre la hipertensin resistente (6.14). 5.2.1.7 Los agentes antihipertensivos y visita a visita variabilidad de la presin arterial La atencin se ha elaborado recientemente a la asociacin de visita a visitar a la variabilidad de la PA intra-individuales durante el tratamiento antihipertensivo y la incidencia de eventos cardiovasculares (especialmente ictus) en pacientes de alto riesgo. 435 En los pacientes hipertensos coronarias, la consistencia de control de la PA entre visitas se acompaa de menos frecuentes CV morbilidad y mortalidad, independientemente del nivel medio del BP. 436 Sin embargo, en los pacientes hipertensos leves y de bajo riesgo CV del ensayo ELSA, significa BP durante el tratamiento, en lugar de visitar a visitar las variaciones de PA, previsto tanto en la progresin de la aterosclerosis carotdea y la incidencia de eventos CV. 437 As pues, la importancia clnica de la visita a visitar variabilidad de la PA en los individuos tratados, vis-a-vis el nivel de BP promedio a largo plazo logrado, es no resulte plenamente comprobado. Un anlisis del ensayo ASCOT ha sugerido que visita-a-visitar variabilidad de la PA puede ser menor con la combinacin de un antagonista de calcio y un inhibidor de la ECA, que con la combinacin de un betabloqueante y un diurtico. 438 Adems, a partir de un meta , se ha llegado a la conclusin-anlisis de varios ensayos que visita a visitar variabilidad de la PA es ms pronunciada en los pacientes menores de beta-bloqueo que con otras clases de frmacos. 439 , 440 Sin embargo, la causa subyacente de la visita a visitar variabilidad de la PA no se conoce, si se conduce realmente farmacolgicamente o, ms bien, un marcador de la adherencia al tratamiento. Adems, los metaanlisis mencionados basan sus resultados en la variabilidad de la PA entre individuos (es decir, el rango de los efectos del tratamiento de PA en el grupo total de pacientes) en lugar de la variabilidad intra-individual. El uso de la variabilidad de la PA entre individuos como un sustituto de la variabilidad intra-individual para clasificar agentes antihipertensivos como asociado a una mayor o menor visita a visitar a las variaciones de PA o ms o menos coherente de control BP 439 , 440 parece injustificada, ya que las discrepancias han sido inform entre las dos medidas. 441 Por otra parte, a pesar de las posibles correlaciones, los dos tipos de variabilidad son incapaces de medir el mismo fenmeno. 442 En la prctica, hasta intraindividual visita a visitar variabilidad de la PA de nuevos ensayos a gran escala se analiz, la variabilidad visita a visita inter-individual no debe ser utilizado como un criterio para la eleccin del frmaco antihipertensivo. Sigue siendo, sin embargo, un tema interesante para una mayor investigacin. 5.2.1.8 En caso de que los frmacos antihipertensivos se clasificarn por orden de eleccin? Una vez que se acepta que (i) el principal mecanismo de los beneficios de la terapia antihipertensiva es la reduccin de la PA per se, (ii) los efectos sobre los resultados especficos de la causa de los diversos agentes son similares o difieren slo en un grado menor, (iii ) del tipo de resultado en un paciente dado es impredecible, y (iv) todas las clases de agentes antihipertensivos tienen sus ventajas, pero tambin contraindicaciones ( Tabla 14 ), es obvio que cualquier clasificacin para todo uso de medicamentos para el uso antihipertensivo general es no basada en la evidencia. 141 , 443 En vez de caer en una clasificacin para todo uso, el Grupo de Trabajo decidi confirmar (con pequeos cambios) la tabla publicada en las directrices ESH / ESC 2007, 2 con los frmacos que deben considerarse en condiciones especficas , basado en el hecho de que algunas clases preferentemente se han utilizado en los ensayos en condiciones especficas o han demostrado una mayor eficacia en tipos especficos de OD (ver Manciaet al. para pruebas detalladas) 2 ( Tabla 15 ). Sin embargo, no se dispone de pruebas que las diferentes opciones se deben hacer segn la edad o el sexo (excepto la prudencia en el uso de bloqueadores del SRA en las mujeres que pudieran quedar embarazadas debido a los posibles efectos teratognicos). 444 , 445 En cualquier caso, los mdicos deben prestar atencin a efectos adversos de medicamentos-incluso los puramente subjetivo-, ya que son elementos de disuasin poderosos a la adherencia al tratamiento. Si es necesario, dosis o medicamentos deben ser cambiados con el fin de combinar la eficacia con la tolerabilidad.
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Tabla 14

Convincente y contraindicaciones posible el uso de frmacos antihipertensivos

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Tabla 15

Las drogas que se prefieren en condiciones especficas

5.2.2 La monoterapia y el tratamiento combinado

5.2.2.1 Ventajas y desventajas de los dos enfoques Las directrices ESH / ESC 2007 subrayaron que, no importa que se emplea drogas, la monoterapia puede reducir efectivamente BP en slo un nmero limitado de pacientes hipertensos y que la mayora de los pacientes requieren la combinacin de al menos dos frmacos para lograr control de la PA. 2 Por lo tanto, la cuestin no es si la terapia de combinacin es til, pero si siempre debe ir precedida de un intento de utilizar la monoterapia, o si-y cuando-la terapia de combinacin puede ser el enfoque inicial. La ventaja obvia de iniciar el tratamiento con monoterapia es la de usar un solo agente, siendo as capaz de atribuir eficacia y los efectos adversos a dicho agente. Las desventajas son que, cuando la monoterapia con un agente es ineficaz o insuficientemente eficaz, la bsqueda de una monoterapia alternativa que es ms eficaz o mejor tolerado puede ser un proceso laborioso y desalentar la adhesin. Adems, un meta-anlisis de ms de 40 estudios han demostrado que la combinacin de dos agentes de cualquiera de las dos clases de frmacos antihipertensivos aumenta la reduccin de la PA mucho ms que el aumento de la dosis de un agente. 446 La ventaja de iniciar con la terapia de combinacin es una respuesta apuntador en un mayor nmero de pacientes (potencialmente beneficioso en los pacientes de alto riesgo), una mayor probabilidad de alcanzar el objetivo de presin arterial en pacientes con cifras de PA ms altos y una menor probabilidad de desalentar la adhesin del paciente con muchos cambios en el tratamiento. De hecho, un estudio reciente ha demostrado que los pacientes que recibieron terapia de combinacin tienen una tasa de abandono menor que los pacientes tratados con cualquier monoterapia. 447 Una ventaja adicional es que existen sinergias fisiolgicas y farmacolgicas entre las diferentes clases de agentes, que no slo pueden justificar una mayor reduccin de la PA, pero tambin causan menos efectos secundarios y puede proporcionar beneficios superiores a los ofrecidos por un solo agente. La desventaja de iniciar con combinaciones de frmacos es que uno de los medicamentos pueden ser ineficaces. En conjunto, la propuesta, teniendo en cuenta en los ESH / ESC Directrices de 2007, 2 de valorar el inicio de una combinacin de frmacos en pacientes de alto riesgo o con BP como un alto de referencia puede ser confirmado. Al iniciar con la monoterapia o con una combinacin de dos frmacos, las dosis se pueden intensificarse si es necesario para conseguir el objetivo de presin arterial, si el objetivo no se consigue mediante una combinacin de dos frmacos en dosis completas, cambiar a otra combinacin de dos frmacos puede ser considerado o un tercer frmaco aadido. Sin embargo, en pacientes con hipertensin resistente, aadir frmacos a las drogas se debe hacer con la atencin a los resultados y cualquier compuesto abiertamente ineficaz o mnimamente eficaz debe ser reemplazado, en vez de mantenerse en un step-up mltiples frmacos enfoque automtico ( Figura 3 ).

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Figura 3

Estrategias de combinacin en monoterapia frente a las drogas para alcanzar BP objetivo. Pasar de una menor intensidad a una estrategia teraputica ms intensiva se debe hacer cada vez que no se alcanza la presin arterial deseada. 5.2.2.2 combinaciones de medicamentos preferidos Slo los datos indirectos estn disponibles de los ensayos aleatorios que dan informacin sobre las combinaciones de frmacos eficaces en la reduccin de los resultados cardiovasculares. Entre el gran nmero de ECA de tratamiento antihipertensivo, slo tres utilizaron sistemticamente una combinacin de dos medicamentos que figura en al menos un brazo: el ensayo ADVANCE compar un inhibidor de la ECA y la combinacin de diurticos con placebo (pero en la parte superior de la terapia fondo continuacin), 276 FEVER compar un antagonista del calcio y la combinacin de diurticos con diurtico solo (ms placebo) 269 y llevar a cabo la misma en comparacin inhibidor de la ECA en

combinacin con un diurtico o un antagonista del calcio. 414 En todos los otros ensayos, el tratamiento fue iniciado por monoterapia en cualquiera de los brazos y otro frmaco (ya veces ms de una droga) se aadi en algunos pacientes. En algunos ensayos, la segunda droga fue elegido por el investigador entre los que no se utiliza en los otros grupos de tratamiento, como en el tratamiento antihipertensivo e hipolipemiante para prevenir un ataque cardaco (ALLHAT). 448 Con esta importante reserva, la Tabla 16 muestra que, con la excepcin de un bloqueador del receptor de angiotensina y un antagonista del calcio (nunca usado sistemticamente en un ensayo de resultado), todas las combinaciones se utilizan en al menos un brazo activo de los ensayos controlados con placebo, en el que el brazo activo se asoci con un beneficio significativo. 269 , 276, 287 , 296 , 449 - 454 En los ensayos que comparan diferentes regmenes, todas las combinaciones se han utilizado en una proporcin mayor o menor de los pacientes, sin grandes diferencias en los beneficios. 186 , 445 , 448 , 455 , 456 , 458 - 461 Las nicas excepciones son los dos ensayos en los que una gran proporcin de los pacientes que recibieron una combinacin de bloqueador del receptor de angiotensina, diurticos, o una combinacin de calcio antagonistas inhibidores de la ECA, 423 , 457 los cuales fueron superiores a un combinacin con bloqueadores beta-diurtico en la reduccin de eventos CV. Es cierto que una combinacin de beta-bloqueantes-diurtica fue tan eficaz como otras combinaciones de varios otros ensayos, 448 , 455 , 460 , 461 y ms eficaces que el placebo en tres ensayos. 449 , 453 , 454 Sin embargo, la combinacin de beta-bloqueantes-diurtico parece provocar ms casos de diabetes de nueva aparicin en individuos susceptibles, en comparacin con otras combinaciones. 462
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Tabla 16

Combinaciones de frmacos principales utilizados en los ensayos de tratamiento antihipertensivo en un enfoque paso hacia arriba o como una combinacin al azar El nico ensayo que compar directamente dos combinaciones en todos los pacientes (lograr) 414 encontr superioridad significativa de la combinacin de calcio-antagonista del inhibidor ACE sobre la combinacin de inhibidores de la ACE diurtico pesar de no existir diferencia de PA entre los dos brazos. Estos resultados inesperados merecen ser repetidas, porque los ensayos que compararon la terapia con antagonistas a base de calcio con un tratamiento con diurticos a base nunca han demostrado la superioridad del antagonista del calcio. Sin embargo, la posibilidad de que ACCOMPLISH resultados puede ser debido a una reduccin ms eficaz de la PA central por la asociacin de un bloqueador de RAS con un antagonista del calcio merece ser investigado. 398 , 399 , 464 La nica combinacin que no se puede recomendar sobre la base de los resultados del ensayo es que entre dos diferentes bloqueadores de la RAS. Los hallazgos en ONTARGET, 331 , 463 que la combinacin de un inhibidor de la ECA y un bloqueador del receptor de angiotensina se acompaa de un exceso significativo de casos de ESRD, han sido recientemente respaldada por los resultados de la prueba de altura en los pacientes diabticos. 433 Este ensayo fue prematuramente interrumpido a causa de un exceso de casos de enfermedad renal terminal y accidente cerebrovascular en el brazo en el que se aadi el inhibidor de la renina aliskiren a un tratamiento de pre-existente usando un inhibidor de la ECA o un bloqueador del receptor de angiotensina. Cabe sealar, sin embargo, que la PA se monitoriz menos de cerca para la hipotensin en altitud. Combinaciones de dos frmacos ms utilizados se indican en el esquema mostrado en la Figura 4 .

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Figura 4

Posibles combinaciones de tipos de frmacos antihipertensivos. Verde lneas continuas: combinaciones preferidas, verde lnea discontinua: combinacin til (con algunas limitaciones), lneas de puntos negros: posibles combinaciones, pero menos bien probadas; lnea continua roja: combinacin no recomendada. Aunque verapamilo y diltiazem se utilizan a veces con un beta-bloqueador para mejorar el control de la frecuencia ventricular en la fibrilacin auricular permanente, slo los antagonistas del calcio dihidropiridnicos normalmente deben combinarse con beta-bloqueantes. 5.2.2.3 combinaciones de dosis fija o de un nico comprimido Al igual que en las directrices anteriores, las Directrices de 2013 ESH / ESC favorecen el uso de combinaciones de dos frmacos antihipertensivos a dosis fijas en una sola tableta, ya reducir el nmero de pastillas que deben tomarse todos los das mejora la adherencia, que es lamentablemente baja en la hipertensin arterial, y aumenta la tasa de control de la PA. 465 , 466 Este enfoque est ahora facilitado por la disponibilidad de diferentes combinaciones de dosis fijas de las mismas dos frmacos, lo que minimiza uno de sus inconvenientes, a saber, la imposibilidad de aumentar la dosis de un frmaco independientemente del otro . Esto vale tambin para las combinaciones de dosis fijas de tres frmacos (por lo general un bloqueador de la RAS, un antagonista del calcio y un diurtico), que son cada vez ms disponibles. Disponibilidad extiende a la denominada polipldora (es decir, una combinacin de dosis fija de varios frmacos antihipertensivos con una estatina y aspirina a dosis bajas), con el argumento de que los pacientes hipertensos suelen presentar dislipidemia y no pocas veces tienen un alto riesgo CV. 12 , 13 Un estudio ha demostrado que, cuando se combinan en la polipldora, diferentes agentes mantienen todos o la mayora de sus efectos esperados. 467 La simplificacin de tratamiento asociados con este enfoque slo puede ser considerado, sin embargo, si la necesidad de cada componente polipldora se ha establecido previamente . 141
5.2.3 Resumen de las recomendaciones sobre las estrategias de tratamiento y la eleccin de los medicamentos
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Las estrategias de tratamiento y la eleccin de los medicamentos

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6 Estrategias de tratamiento en condiciones especiales

6.1 La hipertensin de bata blanca

Si el favorecimiento de tratamiento de drogas en pruebas de grado 1 hipertensos con riesgo de baja a moderada es escasa (vase la Seccin 4.2.3), la evidencia es an ms dbil en los hipertensos de bata blanca. En estos individuos, ningn ensayo clnico aleatorio nunca ha investigado si la administracin de medicamentos para bajar la PA conduce a una reduccin en la CV mrbida y eventos fatales. Hasta la fecha, la informacin se limita en gran parte a un anlisis de subgrupos de la hipertensin sistlica en Europa (SYSTEUR) juicio, que concluy que el tratamiento reduce la PA ambulatoria y la morbimortalidad CV menos en bata blanca que en los individuos hipertensos sostenidos, en base a un pequeo nmero de eventos. 468 Las siguientes consideraciones pueden ayudar a orientar la decisin teraputica en casos individuales. Los sujetos con hipertensin de bata blanca pueden con frecuencia tienen factores de riesgo dismetablicas y algunos OD asintomticas (vase la Seccin 3.1.3), cuya presencia aumenta el riesgo CV. En estos individuos de alto riesgo con hipertensin de bata blanca, el tratamiento farmacolgico puede ser considerada adems de los cambios de estilo de vida adecuados. Tanto los cambios de estilo de vida y el tratamiento farmacolgico pueden considerarse tambin cuando los valores de PA ambulatoria normales estn acompaados por los valores de PA anormales en casa (o viceversa ), ya que esta condicin tambin se caracteriza por un aumento de riesgo cardiovascular. 105 En ausencia de factores de riesgo CV adicionales, la intervencin puede se limitar a slo los cambios de estilo de vida, pero esta decisin debe ir acompaada de un seguimiento estrecho de los pacientes (incluyendo el monitoreo fuera de la oficina de BP peridico), ya que, en los hipertensos de bata blanca, fuera de la oficina de BP es a menudo mayor que en sujetos normotensos e hipertensos verdaderamente bata blanca tienen mayor riesgo de desarrollar OD y progresar a la diabetes y la hipertensin sostenida (vase la Seccin 3.1.3). Tambin debe tenerse en cuenta el hecho de que, debido a su elevada prevalencia (en particular en la hipertensin leve a moderada), la hipertensin de bata blanca fue presumiblemente bien representada en los ensayos de frmacos antihipertensivos que han establecido la reduccin de la PA clnica como la gua para el

tratamiento. Recomendaciones sobre las estrategias de tratamiento de la hipertensin de bata blanca se enumeran a continuacin.
6.2 hipertensin enmascarada

Hipertensin ambulatoria o enmascarado Aislado se diagnostica con poca frecuencia porque encontrar una clnica normal de BP slo excepcionalmente lleva a casa o mediciones de la PA ambulatoria. Cuando se identifica esta condicin, sin embargo, se deben considerar tanto las medidas de estilo de vida y el tratamiento farmacolgico antihipertensivo debido a la hipertensin enmascarada se ha encontrado consistentemente tener un riesgo CV muy prxima a la de la en-oficina y la hipertensin fuera de la oficina. 109 , 112 , 117 , 469 tanto en el momento de la decisin sobre el tratamiento y durante el seguimiento, la atencin a los factores de riesgo dismetablicas y OD deben ser considerados ya que estas condiciones son mucho ms comunes en la hipertensin enmascarada que en individuos normotensos. La eficacia del tratamiento antihipertensivo debe ser evaluado por ambulatoria y / o medidas de la PA en casa.
6.2.1 Resumen de las recomendaciones sobre las estrategias de tratamiento de la bata blanca y la hipertensin enmascarada
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Las estrategias de tratamiento en la bata blanca y la hipertensin enmascarada

6.3 Ancianos

En las secciones anteriores (4.2.5 y 4.3.3) se mencion que existe una fuerte evidencia de los beneficios de la reduccin de la presin arterial por el tratamiento antihipertensivo en los ancianos, limitado a los individuos con PAS inicial 160 mmHg, cuya PAS se redujo a valores < 150 pero no <140 mmHg. Por lo tanto, la recomendacin de reducir la PAS y <150 mmHg en personas mayores con presin arterial sistlica 160 mmHg est fuertemente basada en la evidencia. Sin embargo, al menos en individuos de edad avanzada ms jvenes de 80 aos, el tratamiento antihipertensivo se puede considerar en los valores de PAS> 140 mmHg y dirigido a valores <140 mmHg, si los individuos son ajuste y el tratamiento es bien tolerado. La evidencia directa del efecto del tratamiento antihipertensivo en pacientes hipertensos de edad avanzada (mayores de 80 aos) todava faltaba en el momento de la preparacin de las directrices ESH / ESC 2007. La posterior publicacin de la hipertensin en el Trial de edad avanzada (HYVET) Resultados, 287 compara el tratamiento activo (el diurtico indapamida completada, en caso necesario, por el inhibidor perindopril ACE) con placebo en pacientes octogenarios con entrada PAS 160 mmHg, inform una reduccin significativa en los principales eventos cardiovasculares y todas las causas de muertes por el objetivo de los valores de PAS <150 mmHg (media alcanzado SBP: 144 mmHg). HYVET contratado deliberadamente pacientes en buenas condiciones fsicas y mentales y excluir individuos enfermos y frgiles, que son tan comunes entre los octogenarios, y tambin excluy a los pacientes con hipotensin ortosttica clnicamente relevante. La duracin del seguimiento fue tambin bastante corto (media: 1,5 aos) debido a que el ensayo fue interrumpido antes de tiempo por la junta de control de seguridad. ECA que han demostrado los efectos beneficiosos del tratamiento antihipertensivo en ancianos han utilizado diferentes tipos de compuestos y por lo tanto no hay evidencia a favor de los diurticos, 287 , 449 , 454 , 470 , 471 betabloqueantes, 453 , 454 los antagonistas del calcio, 451 , 452 , 460 inhibidores de la ECA, 460 y bloqueadores de los receptores de angiotensina. 450 Los tres ensayos sobre la hipertensin sistlica aislada utilizar un diurtico 449 o un antagonista del calcio. 451 , 452 Un meta-anlisis prospectivo compar los beneficios de los diferentes regmenes de antihipertensivos en los pacientes ms jvenes o mayores de 65 aos, y confirm que no hay pruebas de que las diferentes clases son diferente efectiva en el menor frente al paciente mayor. 444
6.3.1 Resumen de las recomendaciones sobre las estrategias de tratamiento antihipertensivo en ancianos
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Estrategias de tratamiento antihipertensivo en ancianos

6.4 Los adultos jvenes

En los adultos jvenes con presin arterial moderadamente alta es casi imposible proporcionar recomendaciones basadas directamente en la evidencia de los estudios de intervencin, ya que los resultados se retrasan por un perodo de aos. Se han reportado recientemente los resultados de un importante estudio observacional sobre 1,2 millones de hombres en Suecia, inicialmente investigados a una edad media de 18,4 aos en el momento del examen de reclutamiento militar y seguidos durante una mediana de 24 aos. 472 La relacin de PAS de la mortalidad total fue de U con un nadir de aproximadamente 130 mmHg, pero la relacin con la mortalidad CV aumenta montonamente (cuanto mayor sea el BP mayor es el riesgo). En estos jvenes (sin rigidez, arterias enfermas) la relacin de DBP a la mortalidad total y la CV fue incluso ms fuerte que la de PAS, con un umbral aparente alrededor de 90 mmHg. Aproximadamente el 20% de la mortalidad total en estos jvenes podra explicarse por la DBP.Hipertensos jvenes pueden presentar a veces con una elevacin aislada de DBP. A pesar de la ausencia de ECA evidencia sobre los beneficios del tratamiento antihipertensivo en estos jvenes, el tratamiento con medicamentos puede considerarse prudente y, sobre todo cuando otros factores de riesgo estn presentes, BP debe reducirse a <140/90 mmHg. El caso puede ser diferente para las personas jvenes en quienes PAS braquial es elevada, con valores normales (PAD <90 mmHg). Como se discuti en las secciones 3.1.6 y 4.2.4 estos individuos tienen a veces una PAS central normal, y pueden ser seguidos con slo medidas de estilo de vida.
6.5 Mujeres

La representacin de las mujeres en los ECA en la hipertensin es del 44%, 473 , pero slo el 24% de todos los ensayos CV informar resultados de cada sexo. 474 - 475 Un anlisis de subgrupos por sexo de 31 ECA con personas encontraron reducciones de la PA similares para hombres y mujeres y la no evidencia de que los dos sexos obtienen diferentes niveles de proteccin frente a la reduccin de la presin arterial, o que los regmenes basados en inhibidores de la ECA, antagonistas del calcio, bloqueadores de los receptores de la angiotensina o diurticos / beta-bloqueadores fueron ms efectivos en un sexo que en el otro. 445 En las mujeres con riesgo de embarazo, los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los receptores de angiotensina deben ser evitados, debido a los posibles efectos teratognicos. Este es el caso tambin de aliskiren, un inhibidor directo de la renina, aunque no ha habido un solo caso de exposicin a aliskiren durante el embarazo.
6.5.1 Los anticonceptivos orales

El uso de anticonceptivos orales (AO) se asocia con algunos aumentos pequeos pero significativos en la PA y con el desarrollo de la hipertensin en aproximadamente el 5% de los usuarios. 476 , 477 Notablemente, estos estudios evaluaron mayor generacin de anticonceptivos orales, con dosis de estrgeno relativamente ms altos en comparacin con los los utilizados actualmente (que contiene <50 mg de estrgeno, que van ms a menudo 20 a 35 g de etinil estradiol y una dosis baja de progestinas segunda o tercera generacin). El riesgo de desarrollar hipertensin disminuye rpidamente con el cese de los anticonceptivos orales y los usuarios ltimos parecan tener slo un ligero aumento del riesgo. 2 Resultados similares fueron posteriormente demostrado por la prevencin de la enfermedad renal en fase terminal y Vascular (PREVEND) estudio en el que la segunda y tercera generacin AO se evaluaron por separado: 478 en este estudio, despus de un aumento inicial, la excrecin urinaria de albmina cay una vez que la terapia OC haba sido detenido. La drospirenona (3 mg), un progestgeno ms reciente con un efecto diurtico antimineralocorticoide, combinada con etinilestradiol en varias dosis, rebajado la PAS en 1-4 mmHg en todos los grupos. 479Desafortunadamente, no existe evidencia creciente de que la drospirenona se asocia con un mayor riesgo de tromboembolismo venoso que el levonorgestrel (un progestgeno sinttico de segunda generacin). 480 La asociacin entre los anticonceptivos orales combinados y el riesgo de infarto de miocardio ha sido intensamente estudiado y las conclusiones son controvertidos. Los primeros estudios prospectivos revelaron sistemticamente un mayor riesgo de infarto agudo de miocardio en las mujeres que usan anticonceptivos orales y en particular en usuarias de anticonceptivos orales que fuman, y ampliaron esta observacin al pasado los fumadores sobre los anticonceptivos orales. 481 Dos estudios de casos y controles con la segunda y tercera generacin de anticonceptivos orales existen, pero con resultados contradictorios. 482 , 483 A, estudio a gran escala, sueco, basado en la poblacin estudio prospectivo, en el que la mayora de los usuarios actuales OC estaban tomando dosis bajas de estrgeno y progestgenos de segunda o tercera generacin, no se encontr el uso de anticonceptivos orales se asocia con un mayor riesgo de infarto de miocardio. 484 Los datos de estudios observacionales con progestgeno solo AO sugieren que no hay aumento en el riesgo de infarto de miocardio. 485 Tres metanlisis separados que resumen ms de 30 aos de estudios han demostrado que las usuarias de AO tienen aproximadamente un riesgo dos veces mayor de accidente cerebrovascular en los no usuarios. 486 - 488 En un estudio de

cohorte basado en la poblacin israel, que contienen drospirenona anticonceptivos orales no se asociaron con un mayor riesgo de TIA y apopleja. 489 No hay datos de los resultados de las ltimas formulaciones no orales de anticoncepcin hormonal (, rutas vaginales inyectables, tpicos). Sin embargo, se han encontrado parches transdrmicos y los anillos vaginales que se asocia con un aumento del riesgo de trombosis venosa, en comparacin con los controles emparejados por edad. 490 Aunque la incidencia de infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular isqumico es baja en el grupo de edad de usuarias de anticonceptivos orales, el riesgo de los anticonceptivos orales es pequeo en trminos absolutos, sino que tiene un efecto importante en la salud de las mujeres, ya que el 30-45% de las mujeres en edad reproductiva uso anticonceptivos orales. Las recomendaciones actuales indican que los anticonceptivos orales se debe seleccionar e inici pesando riesgos y beneficios para el paciente individual. 491 BP deben ser evaluados mediante mediciones tomadas adecuadamente y una sola lectura de la PA no es suficiente para diagnosticar la hipertensin. 492 mujeres de 35 aos o ms deben ser evaluar los factores de riesgo cardiovascular, como la hipertensin. No se recomienda que los anticonceptivos orales se utiliza en mujeres con hipertensin no controlada.Interrupcin de los anticonceptivos orales combinados en mujeres con hipertensin puede mejorar su control de la PA. 493 En las mujeres que fuman y son mayores de 35 aos, los anticonceptivos orales debe prescribirse con precaucin. 494
6.5.2 Terapia de reemplazo hormonal

La terapia de reemplazo hormonal (HRT) y los moduladores selectivos de receptores estrognicos no se deben utilizar para la prevencin primaria o secundaria de las enfermedades cardiovasculares. 495 Si el tratamiento de vez en cuando, las mujeres perimenopusicas menores para los sntomas menopusicos severos, los beneficios deben sopesarse frente a los posibles riesgos de la TRH. 490 , 496 La probabilidad es baja que BP se incrementar con la TRH en mujeres menopusicas hipertensas. 497
6.5.3 Embarazo

Los trastornos hipertensivos en el embarazo han sido revisados recientemente por las Guas de la ESC para el manejo de las enfermedades cardiovasculares durante el embarazo, 498 y por otras organizaciones. 499 A falta de ECA, recomendaciones slo pueden guiarse por la opinin de expertos. Si bien hay consenso en que se requiere el tratamiento farmacolgico de la hipertensin severa en el embarazo (> 160 o para la PAS> 110 mmHg para la PAD) y beneficioso, los beneficios de la terapia antihipertensiva son incierto para leve a moderadamente elevados de BP en el embarazo ( 160/110 mmHg ), ya sea preexistente o inducida por el embarazo, a excepcin de un menor riesgo de desarrollar hipertensin grave. 500 Directrices internacionales y nacionales varan con respecto a los umbrales para iniciar el tratamiento y objetivos de presin arterial en el embarazo. La sugerencia, en la ESH / ESC Directrices de 2007, 2 de considerar el tratamiento farmacolgico en todas las mujeres embarazadas con elevacin persistente de la presin arterial 150/95 mmHg es apoyada por los recientes datos de Estados Unidos, que muestran una tendencia al alza en la tasa de hospitalizaciones relacionadas con el embarazo con un accidente cerebrovascular, especialmente durante el perodo posparto-1994-2007, 501 y en un anlisis de las vctimas de accidente cerebrovascular con preeclampsia severa y eclampsia. 502A pesar de la falta de pruebas, el Grupo de 2013 vuelve a confirmar que los mdicos deben considerar el inicio precoz del tratamiento antihipertensivo a valores 140/90 mmHg en mujeres con (i) la hipertensin gestacional (con o sin proteinuria), (ii) la hipertensin preexistente con la superposicin de la hipertensin gestacional o (iii) la hipertensin con DO o sntomas asintomticos en cualquier momento durante el embarazo . No hay informacin adicional se ha proporcionado, despus de la publicacin de las directrices anteriores, 2 de los frmacos antihipertensivos que se utilizan en mujeres hipertensas embarazadas: por lo tanto, las recomendaciones para usar metildopa, labetalol y nifedipina como el nico antagonista del calcio puesto a prueba durante el embarazo puede ser confirmado. Los beta-bloqueadores (por lo que puede causar retraso en el crecimiento fetal si se administra al inicio del embarazo) y diurticos (para la reduccin pre-existente del volumen plasmtico) se deben usar con precaucin. Como se mencion anteriormente, se debe evitar absolutamente todos los agentes que interfieren con el sistema reninaangiotensina (IECA, ARA II, inhibidores de la renina). En emergencia (pre-eclampsia), labetalol intravenoso es el frmaco de eleccin con nitroprusiato de sodio o nitroglicerina en perfusin intravenosa es otra opcin. Hay una controversia considerable con respecto a la eficacia de la aspirina en dosis bajas para la prevencin de la preeclampsia. A pesar de un gran meta-anlisis de informar de un pequeo beneficio de la aspirina en la prevencin de la preeclampsia, 503 otros dos anlisis muy recientes llegaron a conclusiones opuestas. Rossi y Mullin utilizan datos agrupados de aproximadamente 5,000 mujeres con alto riesgo y 5000 con bajo riesgo de pre-eclampsia y no reportaron efecto de bajas dosis de aspirina en la prevencin de la enfermedad. 504 Bujold et al. , sin embargo, 505 datos agrupados de ms de 11 000 mujeres que participaron en los CRF de dosis bajas de aspirina en las mujeres embarazadas y

concluyeron que las mujeres que iniciaron tratamiento en <16 semanas de gestacin tuvieron una reduccin significativa y marcada del riesgo relativo de desarrollar preeclampsia (riesgo relativo: 0,47) y preeclampsia grave (riesgo relativo: 0,09). comparacin con el control 505 Frente a estos datos discrepantes, nico consejo prudente se puede ofrecer: las mujeres con alto riesgo de preeclampsia (hipertensin en un embarazo anterior, ERC, enfermedad autoinmune, como lupus eritematoso sistmico o el sndrome antifosfolpido, la diabetes tipo 1 o 2 o hipertensin crnica) o con ms de un factor de riesgo moderado de preeclampsia (primer embarazo, edad 40 aos, intervalo de embarazo de> 10 aos, IMC 35 kg / m 2 en la primera visita, los antecedentes familiares de embarazo pre-eclampsia y mltiples), se puede recomendar tomar 75 mg de aspirina todos los das de 12 semanas hasta el nacimiento del beb, siempre que sean de bajo riesgo de hemorragia gastrointestinal.
6.5.4 consecuencias cardiovasculares a largo plazo en la hipertensin gestacional

Debido a su CV y el estrs metablico, el embarazo representa una oportunidad nica para estimar el riesgo de la vida de una mujer, la preeclampsia puede ser un indicador precoz de riesgo de ECV. Un meta-anlisis reciente encontr que las mujeres con antecedentes de preeclampsia aproximadamente se duplica el riesgo de una posterior cardiopata isqumica, ictus y eventos venosos tromboemblicos en los 5-15 aos despus del embarazo. 506 El riesgo de desarrollar hipertensin es casi cuatro veces.507 mujeres con inicio temprano pre-eclampsia (entrega antes de las 32 semanas de gestacin), con muerte fetal y retraso del crecimiento fetal se consideran en mayor riesgo. Los factores de riesgo antes del embarazo para el desarrollo de los trastornos hipertensivos son la edad materna elevada, elevada presin arterial, dislipidemia, obesidad, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, sndrome antifosfolpido y la intolerancia a la glucosa. Los trastornos hipertensivos se han reconocido como un factor de riesgo importante para las enfermedades cardiovasculares en la mujer. 495 Por lo tanto las modificaciones de estilo de vida y los chequeos regulares de la presin arterial y los factores metablicos se recomienda despus del parto, para reducir futuras enfermedades cardiovasculares.
6.5.5 Resumen de las recomendaciones sobre las estrategias de tratamiento en mujeres hipertensas
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Las estrategias de tratamiento en mujeres hipertensas

6.6 Diabetes mellitus

High BP es una caracterstica comn de tipo 1 y la diabetes tipo 2 y la hipertensin enmascarada no es infrecuente, 121 de manera que el seguimiento de 24 h ambulatoria de la PA en pacientes aparentemente normotensos con diabetes puede ser un procedimiento diagnstico til. Secciones anteriores (4.2.6 y 4.3.4) han mencionado que no hay evidencia clara de los beneficios en general de iniciar el tratamiento antihipertensivo en los niveles de PAS <140 mmHg (presin arterial alta normal), ni hay evidencia de los beneficios de apuntar a objetivos <130 mmHg. Esto es debido a la falta de estudios apropiados correctamente que investigan estos temas. Ya sea que la presencia de la enfermedad microvascular (renal, ocular, o de los nervios) en la diabetes requiere la iniciacin y objetivos de los valores ms bajos BP tratamiento tambin es poco claro. La microalbuminuria se retrasa o se reduce por el tratamiento, pero los ensayos en poblaciones diabticas, incluyendo normotensos y los hipertensos, han sido incapaces de demostrar consistentemente que la reduccin de la proteinuria tambin est acompaado por una reduccin en los resultados CV duras (vase tambin la seccin 6.9). 274 , 276 , 329 No se efecto del tratamiento antihipertensivo sobre la retinopata diabtica se ha informado en pacientes normotensos e hipertensos en la Accin contra la Diabetes y la Enfermedad Vascular: Preterax y Diamicron MR-Controlled Evaluacin (ADVANCE) ensayo, 508 y en los normotensos tipo 1 diabticos del candesartn retinopata diabtica Trials (DIRECTO). 509 Por ltimo, los frmacos antihipertensivos no parecen afectar de manera sustancial la neuropata. 510 recomendaciones tanto, basadas en la evidencia son para iniciar el tratamiento antihipertensivo en todos los pacientes con diabetes cuya PAS media es 160 mmHg. El tratamiento tambin es muy recomendable en pacientes diabticos cuando la PAS es 140 mmHg, con el objetivo de reducir de manera consistente a <140 mmHg. Como se mencion en la seccin 4.3.4.1, objetivo PAD entre 80-85 mm Hg es apoyada por los resultados de la CALIENTE y Reino Unido Prospective Diabetes Study (UKPDS) estudios. 290 , 293 Cmo muy por debajo de 140 mmHg la PAS objetivo debe ser en pacientes con la diabetes no est claro, ya que los nicos dos grandes ensayos que muestra la reduccin de resultado CV en la diabetes por la reduccin de la PAS a <140 mmHg en realidad redujo la PAS a una media de 139 mmHg. 270 , 275 Comparacin de la reduccin de eventos CV en varios ensayos indica que, para similares diferencias de PAS, el beneficio de reduccin ms intensa de la

PAS se vuelve gradualmente ms pequea que las diferencias de PAS se encuentran en la parte inferior del rango de 139 a 130 mmHg. 314 pruebas de apoyo en contra de la reduccin de la PAS <130 mmHg proviene del estudio ACCORD, 295 , un mensaje -hoc de anlisis de los ECA y un estudio observacional basado en registros a nivel nacional en Suecia, que sugieren que los beneficios no aumentan por debajo de 130 mmHg. 326 , 511 , 512 El caso del paciente diabtico con un aumento de la excrecin urinaria de protenas se discuten en la Seccin 6.9. La eleccin de los frmacos antihipertensivos debe basarse en la eficacia y la tolerabilidad. Todas las clases de agentes antihipertensivos son tiles, de acuerdo con un meta-anlisis, 394 , pero la eleccin individual debe tomar co-morbilidad en cuenta para adaptar la terapia. Dado que el control BP es ms difcil en la diabetes, 324 la mayor parte de los pacientes en todos los estudios recibidos terapia de combinacin y la terapia de combinacin ms a menudo se debe considerar en el tratamiento de diabticos hipertensos. Debido a un mayor efecto de los bloqueantes del SRA en la excrecin urinaria de protenas (vase la seccin 6.9), 513 parece razonable tener un IECA o un ARA II en la combinacin. Sin embargo, la administracin simultnea de dos bloqueadores del SRA (incluyendo el inhibidor de la renina, aliskiren) debe evitarse en pacientes de alto riesgo debido al aumento del riesgo reportado de altitud y ONTARGET. 433 , 463 tiazida y diurticos de tiazida como son tiles y son a menudo se utiliza junto con bloqueadores de RAS. Los antagonistas del calcio han demostrado ser tiles, especialmente cuando se combina con un bloqueador de RAS. Los beta-bloqueantes, aunque la sensibilidad que puedan perjudicar la insulina, son tiles para el control de la PA en la terapia de combinacin, sobre todo en pacientes con enfermedad coronaria e insuficiencia cardiaca.
6.6.1 Resumen de las recomendaciones sobre las estrategias de tratamiento en pacientes con diabetes
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Las estrategias de tratamiento en pacientes con diabetes

6.7 El sndrome metablico

El sndrome metablico se define de forma variable, sobre todo debido a las diferentes definiciones de la obesidad central, aunque una definicin llamada armonizada se present en 2,009 mil. 514 Si el sndrome metablico es un concepto clnico til se discute actualmente, en gran parte debido a que ha sido difcil de probar que se aade nada al poder predictivo de los factores individuales. 515 , 516 de alta BP y la hipertensin normales constituyen un posible componente frecuente del sndrome metablico,517 aunque el sndrome tambin se puede diagnosticar en ausencia de una PA elevada. Esto es consistente con el hallazgo de que la hipertensin, la presin arterial normal alta y la hipertensin de bata blanca a menudo se asocian con un aumento de la circunferencia de la cintura y la resistencia a la insulina. La coexistencia de hipertensin con alteraciones metablicas aumenta el riesgo global y la recomendacin (Seccin 4.2.3) para prescribir medicamentos antihipertensivos (despus de un periodo adecuado de los cambios de estilo de vida) para las personas con una presin arterial 140/90 mmHg, debe aplicarse con especial cuidado pacientes hipertensos con alteraciones metablicas. No hay evidencia disponible que las drogas para bajar la PA tienen un efecto beneficioso sobre los resultados CV en individuos con sndrome metablico PA normal alta. 277 , 278 como el sndrome metablico a menudo puede ser considerado como un estado de "pre-diabtico", tales como agentes bloqueadores de RAS y se prefieren los antagonistas del calcio, ya que tienen el potencial de mejorar, o al menos no empeorar la sensibilidad de la insulina, mientras que los beta-bloqueadores (con la excepcin de vasodilatador beta-bloqueantes) 407 409 , y diurticos slo deben ser considerados como medicamentos adicionales, preferiblemente a dosis bajas. Si se utilizan los diurticos, la asociacin con un agente ahorrador de potasio se debe considerar, 409 ya que hay evidencia de que la hipopotasemia empeora intolerancia a la glucosa. 518 cambios de estilo de vida, en particular la prdida de peso y el aumento de ejercicio fsico, se recomienda a todas las personas con el sndrome metablico. Esto mejorar no slo BP, sino tambin los componentes metablicos del patrn y retrasar la aparicin de la diabetes. 369 , 519 , 520
6.7.1 Resumen de las recomendaciones sobre las estrategias de tratamiento en pacientes hipertensos con sndrome metablico
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Las estrategias de tratamiento en pacientes hipertensos con sndrome metablico

6.8 Apnea obstructiva del sueo

El tema ha sido recientemente objeto de un documento de consenso de la ESH y la Sociedad Europea de Enfermedades Respiratorias. 521 La asociacin entre la apnea obstructiva del sueo y la hipertensin est bien documentada, sobre todo si la hipertensin nocturna se refiere. Apnea obstructiva del sueo parece ser responsable de una gran proporcin de los casos de aumento de la PA o la ausencia de reduccin de la PA en la noche. Aunque algunos estudios prospectivos han relacionado la apnea obstructiva del sueo severa mortales y no mortales eventos cardiovasculares y mortalidad por cualquier causa, esta asociacin parece estar ms cerca de un derrame cerebral que las enfermedades del corazn y ser dbil con apnea obstructiva del sueo de gravedad leve a moderada . 521 CV si el monitoreo y las variables respiratorias durante el sueo nocturno se deben emplear de forma sistemtica en las personas con hipertensin resistente es cuestionable y no hay anlisis de costo-efectividad se ha realizado. En la actualidad, estos mtodos complejos deben ser precedidas por MAPA mostrando anomalas BP durante la noche o por oximetra durante la noche. Debido a la relacin entre la obesidad y la apnea obstructiva del sueo, prdida de peso y el ejercicio son comnmente recomendados, pero desafortunadamente no hay estudios controlados a gran escala estn disponibles.521 El tratamiento con presin positiva continua, positivo es un procedimiento exitoso para reducir la apnea obstructiva del sueo, sin embargo, en la base de cuatro meta-anlisis disponibles, el efecto de la terapia prolongada, continua y positiva las vas respiratorias de presin sobre la PA ambulatoria es muy pequea (1-2 mmHg de reduccin). 522 - 525 Esto puede ser debido a una mala adherencia a este complejo procedimiento o un perodo limitado de seguimiento, pero un estudio reciente con un seguimiento de ms de 3 aos se ha encontrado ninguna diferencia en la presin arterial o en el uso de drogas entre los pacientes con apnea del sueo que siguieron, o aquellos que abandonaron la terapia de presin positiva de aire. 526 Sin embargo, dos recientes estudios prospectivos han informado de que (i) los sujetos normotensos con apnea obstructiva del sueo se caracteriza por un 12-aos de seguimiento de un aumento significativo en el riesgo de desarrollar hipertensin, 527 y (ii) el riesgo de hipertensin arterial de nueva aparicin fue menor en sujetos tratados con presin positiva de aire continuo, 528 aunque el beneficio pareca restringido a las personas con somnolencia diurna. 527 En conclusin, a pesar de los efectos potenciales para la salud de la apnea obstructiva del sueo, estudios bien diseados teraputicas son muy pocos. Las dos cuestiones ms urgentes que deben investigarse es si la apnea obstructiva del sueo en realidad aumenta el riesgo CV de hipertensin y si la correccin teraputica a largo plazo de la apnea obstructiva del sueo conduce a una reduccin de la presin arterial y los eventos CV. 529
6.9 La nefropata diabtica y no diabtica

En los estudios observacionales, la relacin entre BP y la progresin de la ERC e incidentes ESRD es directo y progresivo. 530 Por otra parte, en la poblacin masculina japonesa en general, PA normal alta se asoci con un aumento de la prevalencia de la ERC.531 Del mismo modo, en un meta-anlisis de los ensayos de intervencin en los pacientes con nefropata no diabtica, la progresin de la ERC correlacionada con BP obtenidos, con la progresin ms lento observado en pacientes tratados con PAS en el rango 110-119 mmHg. 532 Desafortunadamente (vase la Seccin 4.3.4.3), estos observacional los datos no son compatibles con los resultados de tres ensayos en los que los pacientes con ERC fueron asignados al azar a un (<140 mmHg) meta ms baja (<125-130 mmHg) o ms BP: 304 - 306 no hay diferencia en la insuficiencia renal o la muerte se encontraron entre la dos grupos, excepto en el observacional de seguimiento de dos de estos ensayos, en los que los grupos aleatorizados inicialmente a la BP inferior tuvieron menos casos de enfermedad renal terminal o muerte, a condicin de que la proteinuria estuvo presente. 307 , 308 , 313 En los pacientes con diabetes o enfermedad renal no diabtica, PAS se debe reducir a <140 mmHg y proteinuria franca cuando se presentan valores <130 mmHg ser ejercidas, a condicin de que los cambios en la TFG son monitoreados. En los pacientes con enfermedad renal terminal en dilisis, un reciente meta-anlisis mostr una reduccin de eventos CV, muerte cardiovascular y mortalidad por cualquier causa mediante la reduccin de la PAS y de la PAD. 533 Sin embargo, no se proporcion informacin sobre los valores de PA absolutos alcanzados y la reduccin de la mortalidad se observ en los pacientes con insuficiencia cardaca solamente. Por lo tanto una recomendacin sobre un objetivo preciso BP no puede ser proporcionada. Reduccin de la proteinuria (tanto la microalbuminuria y proteinuria franca) es considerado como una diana teraputica, ya que los anlisis de observacin de datos de ECA han informado de que los cambios en la excrecin urinaria de protenas son predictores de eventos renales y CV adversos. 534 - 536 Una vez ms, la evidencia slida se carece de ensayos que comparaban CV o los resultados renales en los grupos asignados al azar a reducciones ms o menos agresivas de proteinuria. Varios ECA han indicado claramente que RAS bloqueo es ms eficaz en la reduccin de la albuminuria que el placebo u otros agentes antihipertensivos en la nefropata diabtica, la nefropata no diabtica y los pacientes con enfermedad cardiovascular, 513 , 537 y tambin es eficaz en la prevencin de la microalbuminuria incidente. 329 , 538 Ninguno de estos ensayos tena suficiente poder estadstico para evaluar los efectos sobre los resultados cardiovasculares.

El logro de objetivos de presin arterial por lo general requiere una terapia de combinacin y bloqueantes del SRA debe combinarse con otros agentes antihipertensivos. Un sub-anlisis del ensayo ACCOMPLISH ha informado de que la asociacin de un inhibidor de ACE con un antagonista del calcio, en lugar de un diurtico de tiazida, es ms eficaz en la prevencin de duplicacin de la creatinina srica y la ESRD, aunque menos eficaz en la prevencin de la proteinuria. 539 como se informa en Generalmente no se recomienda la Seccin 6.6, combinacin de dos bloqueadores RAS, aunque potencialmente ms eficaces en la reduccin de la proteinuria,. 433 , 463 antagonistas del receptor de mineralocorticoides no se pueden recomendar en la ERC, especialmente en combinacin con un bloqueador de RAS, debido al riesgo de reduccin excesiva de la funcin renal e hiperpotasemia. 540diurticos del asa deben sustituir a las tiazidas si la creatinina srica es de 1,5 mg / dL o EGFR es <30 ml/min/1.73 m 2 .
6.9.1 Resumen de las recomendaciones sobre las estrategias teraputicas en pacientes hipertensos con nefropata
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Las estrategias teraputicas en pacientes hipertensos con nefropata

6.9.2 Enfermedad renal crnica estadio 5D

La hipertensin es un hallazgo omnipresente en pacientes en hemodilisis y tiene implicaciones importantes para la supervivencia.Recomendaciones detalladas sobre la forma de gestionar la HTA en pacientes en hemodilisis estn disponibles en las directrices emitidas por las sociedades cientficas nefrolgica y slo algunas consideraciones generales se harn aqu. En primer lugar, la medicin precisa de la presin arterial es esencial para el manejo de pacientes de hemodilisis. Sin embargo, un pre-hemodilisis BP no pueden reflejar la BP medio experimentado por el paciente. Por lo tanto, la cuestin de cmo y dnde las mediciones deben realizarse es de particular importancia, con una clara evidencia de la superioridad de BP auto-medicin en casa sobre los valores de PA antes de la hemodilisis. En segundo lugar, los BP que se persiguen mediante el tratamiento en los pacientes en hemodilisis, no se ha establecido claramente en este contexto. Una dificultad distinta es que las grandes alteraciones en el equilibrio de sodio y agua que BP particularmente variable y que el grado de reducciones de la PA puede depender de la presencia de complicaciones, tales como la cardiomiopata en lugar de que control de la PA inducida por frmacos. En tercer lugar, todos los frmacos antihipertensivos, excepto diurticos pueden ser utilizados en los pacientes de hemodilisis, con dosis determinadas por la inestabilidad hemodinmica y la capacidad del frmaco a ser dializado. Medicamentos que interfieren con los ajustes homeostticos a deplecin de volumen (ya gravemente alterada en la insuficiencia renal) deberan evitarse para minimizar la hipotensin durante la reduccin rpida e intensa del volumen sanguneo asociado a las maniobras dialticas. ECA son raros en hemodilisis y debe fomentarse. Dilisis ms largas o ms frecuentes pueden resolver los problemas hemodinmicos asociados con la restriccin de sal y tiempo de dilisis corta. 541
6.10 Enfermedad cerebrovascular
6.10.1 ictus agudo

Gestin de BP durante la fase aguda del ictus es una preocupacin continua. Los resultados de un pequeo ensayo llamado control de la hipertensin y la hipertensin Inmediatamente despus del accidente cerebrovascular (CHHIPS) sugieren un efecto beneficioso en la administracin de lisinopril o atenolol en pacientes con accidente cerebrovascular agudo y una PAS> 160 mmHg.542 Lo mismo ocurre con el candesartn cilexetilo aguda Terapia en el estudio Stroke Survival (ACCESS), 543 que sugiere beneficios de candesartn dado durante 7 das despus de un accidente cerebrovascular agudo. Esta ltima hiptesis fue probada correctamente en el bloqueador del receptor de angiotensina candesartn para el tratamiento del accidente cerebrovascular agudo (SCAST) ensayo que incluy ms de 2.000 pacientes con ictus agudo. 544 SCAST era neutral para los resultados funcionales y los puntos finales cardiovasculares, incluyendo accidente cerebrovascular recurrente y no poda identificar cualquier subgrupo con beneficio significativo. Una revisin reciente da una actualizacin til de esta rea difcil. 545
6.10.2 anterior accidente cerebrovascular o ataque isqumico transitorio

Secciones 4.2.6 y 4.3.4.2 han mencionado los datos de tres grandes ECA controlados con placebo del tratamiento antihipertensivo en pacientes con un reciente (pero no aguda) ictus o AIT, 279 , 296 , 297 que proporcionan pruebas algo

contradictorios. No hay evidencia de que se dispone an de accidente cerebrovascular recurrente es impedido por iniciar el tratamiento cuando la PA est en el rango normal alto, ni hay evidencia de que la reduccin de la PAS <130 mmHg. Como prevencin del accidente cerebrovascular es el beneficio ms coherente de la terapia antihipertensiva y se ha observado en casi todos los ECA grandes con diferentes regmenes de medicamentos, todos los regmenes son aceptables para la prevencin del ictus a condicin de que BP se reduce efectivamente. 546 Meta-anlisis y anlisis de metaregresin sugieren que los antagonistas del calcio pueden tener una ligeramente mayor eficacia en la prevencin del ictus, 284 , 395 , 421 , pero los dos ensayos con xito en la prevencin del ictus secundario utilizado un diurtico o un diurtico en combinacin con un inhibidor de la ECA. 279 , 296 han sido tambin efectos protectores cerebrovasculares ms reportado para los BRA vs una variedad de otros frmacos en los ensayos individuales y los metanlisis. 547 , 548
6.10.3 disfuncin cognitiva y lesiones de sustancia blanca

La importancia de la hipertensin en la prediccin de la demencia vascular se ha confirmado en un reciente estudio observacional, llevado a cabo cuidadosamente en Japn, 549 pero la evidencia sobre los efectos de la reduccin de la PA es escasa y confusa. Poca informacin ha sido aadido por una cognicin sub-estudio del HYVET en octogenarios hipertensos debido a la duracin inadecuada del seguimiento y un meta-anlisis que acompaa mostraron un beneficio muy limitado. 550 ensayos se necesitan con urgencia en la prevencin de la disfuncin cognitiva y en retrasar la demencia cuando cognitiva disfuncin ha comenzado. Aunque se sabe que las lesiones en la sustancia blanca (hiperintensidades en MRI) que se asocia con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular, el deterioro cognitivo y la demencia (vase la Seccin 3.7.5), casi no hay informacin disponible acerca de si el tratamiento antihipertensivo puede modificar su evolucin. Un pequeo sub-estudio del progreso y un reciente estudio prospectivo observacional sugieren que la prevencin de hiperintensidad de sustancia blanca mediante la reduccin de la PA es posible, 551 , 552 , pero esta propuesta requiere la verificacin en un gran ECA.
6.10.4 Resumen de las recomendaciones sobre las estrategias teraputicas en pacientes hipertensos con enfermedad cerebrovascular
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Las estrategias teraputicas en pacientes hipertensos con enfermedad cerebrovascular

6.11 Enfermedades del corazn
6.11.1 La enfermedad coronaria

Varios factores de riesgo contribuyen a las enfermedades del corazn, pero el nivel de BP en un rango amplio y continuo es uno de los factores importantes, con una asociacin ms empinada por encima de un PAS de aproximadamente 140 mmHg. El efecto de los factores de riesgo potencialmente modificables asociados con infarto de miocardio en 52 pases (InterHeart) estudio mostr que alrededor del 50% del riesgo atribuible a la poblacin de un infarto de miocardio puede ser explicada por los lpidos, con la contabilidad de la hipertensin en torno al 25%. 553 Varios factores de riesgo para enfermedades del corazn, y en particular la PAS y PAD, estn fuertemente relacionados con el IMC, 554 un hallazgo haciendo hincapi en la urgencia de poner fin a la presencia inexorable aumento de la obesidad en la poblacin general. Secciones 4.2.6 y 4.3.4.2 mencionaron que los ECA de tratamiento antihipertensivo no proporcionan evidencia consistente de que la PAS objetivo debe ser <130 mmHg en pacientes hipertensos con enfermedad coronaria manifiesta, ni tampoco hay evidencia consistente de que el tratamiento antihipertensivo debe iniciarse con PA normal alta. Por el contrario, un nmero de los anlisis correlativos que hacen sospechar de la existencia de una relacin entre la curva J logrado BP y los resultados CV incluye una alta proporcin de pacientes con cardiopata coronaria, 317 , 318 , 322 , 323 y no es poco razonable que, si una curva J se produce, puede ocurrir sobre todo en pacientes con enfermedad coronaria obstructiva . La recomendacin para bajar la PAS y <140 mmHg se fortalece indirectamente por un post-hoc de anlisis de la Internacional verapamilo SR / T Trandolapril (INVEST) estudio (examen de todas las pacientes con CHD) que muestran que la incidencia de los resultados est inversamente relacionada con el control de la PAS consistente (es decir, <140 mmHg) durante las visitas de seguimiento. 436 En cuanto a qu medicamentos son mejores en los pacientes hipertensos, no hay evidencia de mayores beneficios de beta-bloqueantes despus de un infarto de miocardio reciente, 284 una condicin en la que los inhibidores de la ECA tambin se han probado con xito. 555 , 556 Ms tarde, todos los agentes antihipertensivos pueden ser utilizan. 284 Beta-

bloqueantes y antagonistas del calcio son preferibles, al menos por razones sintomticos, en los casos de angina de pecho.
6.11.2 La insuficiencia cardaca

La hipertensin arterial es el principal factor de riesgo atribuible para el desarrollo de insuficiencia cardaca, que es actualmente una complicacin relacionada con la hipertensin casi tan comn como un derrame cerebral. 557 Prevencin de la insuficiencia cardaca es el mayor beneficio asociado con las drogas para bajar la PA, 395 incluso en los muy ancianos. 287 Este se ha observado el uso de diurticos, bloqueadores beta, inhibidores de la ECA y los BRA, con antagonistas del calcio parecer ser menos eficaces en los ensayos comparativos, al menos en aquellos ensayos en los que se sustituyeron los diurticos. 395 En ALLHAT 448 se encontr un inhibidor de la ECA a ser menos eficaces de un diurtico, pero el diseo del estudio implic la retirada inicial diurtico y el pequeo exceso de los primeros episodios de insuficiencia cardaca puede ser el resultado de esta retirada. En el Rgimen de Prevencin para Evitar Efectivamente Strokes secundarios (PROFESS) y Telmisartan estudio de evaluacin aleatorios en la ECA sujetos intolerantes con enfermedad cardiovascular (Transcend) juicios, 297 , 558 un ARA no redujo las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca por debajo de los que se producen en el grupo placebo (en el que el tratamiento consista en no-RAS agentes bloqueadores), y en ONTARGET 463 un ARA aparecido (aunque no significativamente) menos efectivo que un inhibidor de la ECA. Si bien la historia de la hipertensin es comn en los pacientes con insuficiencia cardaca, un BP planteadas pueden desaparecer cuando la insuficiencia cardaca con disfuncin sistlica del VI se desarrolla. No RCT ha llevado a cabo en estos pacientes con la intencin especfica de las pruebas de los efectos de la reduccin de la PA (en la mayora de los ensayos de pacientes con insuficiencia cardiaca tratamiento antihipertensivo generalmente han sido excluidos). En estos pacientes evidencia a favor de la administracin de beta-bloqueantes, inhibidores de la ECA, ARA y antagonistas del receptor de mineralocorticoides se ha obtenido a partir de ensayos, en los que estos agentes fueron destinadas a corregir una sobreestimulacin cardiaca por el sistema simptico y el RAS, en lugar de en la reduccin de BP (y de hecho en algunos de estos cambios ensayos BP no se informaron). 411 En un meta-anlisis de 10 estudios observacionales prospectivos de pacientes con insuficiencia cardiaca, se encontr una PAS mayor de estar asociado con mejores resultados. 559 La hipertensin es ms comn en pacientes con insuficiencia cardiaca y fraccin de eyeccin preservada. Sin embargo, en los ensayos de resultado, incluyendo especficamente a estos pacientes, pocos tenan hipertensin no controlada, probablemente debido a que recibieron un tratamiento de base amplia de agentes para bajar la PA. En uno de estos ensayos, Irbesartan en la insuficiencia cardiaca con funcin sistlica preservada (I-PRESERVE), 560 del receptor de angiotensina irbesartn bloqueador no logr disminuir los episodios cardiovasculares en comparacin con el placebo. Sin embargo, esta terapia aleatorizados para optimizar la terapia antihipertensiva existentes (incluyendo el 25% de los inhibidores de la ECA) y BP iniciales slo fue 136/76 mmHg, por lo tanto un mayor fortalecimiento de la cuestin de si la reduccin de la PAS muy por debajo de 140 mmHg es de ningn beneficio adicional.
6.11.3 La fibrilacin auricular

La hipertensin es la patologa concomitante ms prevalente en los pacientes con fibrilacin auricular, tanto en Europa y los EE.UU.. 561 Incluso PA normal alta se asocia con el desarrollo de la fibrilacin auricular, la 562 y la hipertensin es probable que sea un factor causal reversible. 154 Las relaciones de la hipertensin y la terapia antihipertensiva con la fibrilacin auricular han sido recientemente discutida por un documento de posicin de un grupo de trabajo ESH. 563 Los pacientes hipertensos con fibrilacin atrial se debe evaluar el riesgo de tromboembolismo por la puntuacin en las recientes Directrices ESC 561 y, a menos que existan contraindicaciones, la mayora de ellos deben recibir tratamiento anticoagulante oral para prevenir eventos emblicos accidente cerebrovascular y otros. 564 , 565 La terapia actual se basa en los antagonistas de la vitamina K, pero nuevas drogas, ya sea inhibidores directos de la trombina (dabigatrn) o inhibidores del factor Xa (rivaroxaban, apixaban) han demostrado ser no inferior y, a veces superior a la warfarina. 561 , 563 recin llegados Ellos son prometedores en este campo teraputico, aunque su valor fuera de los ensayos clnicos queda por demostrar. En los pacientes que reciben terapia anticoagulante, un buen control de la PA tiene la ventaja aadida de la reduccin de los eventos hemorrgicos. 566 La mayora de los pacientes muestran una frecuencia ventricular elevada cuando en la fibrilacin auricular. 565 Betabloqueantes y antagonistas del calcio no dihidropiridnicos son por lo tanto, recomienda que los frmacos antihipertensivos en pacientes con fibrilacin auricular y la frecuencia ventricular elevada. Las consecuencias de la fibrilacin auricular incluyen el aumento de la mortalidad, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardaca y las hospitalizaciones en general, por lo que es deseable la prevencin o el retraso de la nueva

fibrilacin auricular. 154Los anlisis secundarios de los ensayos en pacientes con HVI y la hipertensin han encontrado que los ARA II (losartn, valsartn) son mejores en la prevencin de primera aparicin de la fibrilacin auricular que el beta-bloqueante (atenolol) o antagonista del calcio (amlodipino), la terapia, de acuerdo con anlisis similares en los pacientes con insuficiencia cardaca. 567 - 571 Este hallazgo no ha sido confirmado en algunos ensayos ms recientes de de alta pacientes de alto riesgo con enfermedad aterosclertica establecida, como profesar y TRANSCEND, 297 , 558 y irbesartn no mejor la supervivencia en la fibrilacin auricular con Clopidogrel Trial Irbesartan para la prevencin de eventos vasculares (ACTIVE I) ensayo en pacientes con fibrilacin auricular establecida. 572 ARA II tienen no se previene la recurrencia de paroxstica o persistente fibrilacin auricular [candesartn en la prevencin de la fibrilacin auricular recurrente (CAPRAF), 573 Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'Infarto Fibrilacin Atrialmiocrdico (GISSI-AF), 574 y antagonista de angiotensina II En paroxstica fibrilacin auricular (ANTIPAF) 575ensayos]. Dada la heterogeneidad de los datos disponibles, se ha sugerido que los efectos beneficiosos de los ARA pueden estar limitados a la prevencin de la fibrilacin auricular incidente en pacientes hipertensos con cardiopata estructural, tales como hipertrofia del ventrculo izquierdo o disfuncin o alto riesgo en general, pero sin antecedentes de fibrilacin auricular. 568 , 576 En los pacientes con insuficiencia cardaca, los betabloqueantes y los antagonistas de mineralocorticoides tambin puede prevenir la fibrilacin auricular. 577 , 578 La propuesta es apoyada indirectamente por los resultados de una base de datos general de la prctica en el Reino Unido, con aproximadamente 5 millones de dlares registros de los pacientes, informando que los inhibidores de la ECA y los ARA II se asociaron con un menor riesgo de fibrilacin auricular, en comparacin con los antagonistas del calcio.579 Esto se ha demostrado tambin por beta-bloqueantes en la insuficiencia cardaca. Por lo tanto, estos agentes pueden ser considerados como los agentes antihipertensivos preferidos en pacientes hipertensos con cardiaca OD, para prevenir la fibrilacin auricular incidente.
6.11.4 La hipertrofia ventricular izquierda

El ESH documento reevaluacin 2009 resumi la evidencia sobre qu HVI, especialmente del tipo concntrico, se asocia con un riesgo cardiovascular superior al 20% en 10 aos (es decir, de alto riesgo CV). 141 Un nmero de estudios ms pequeos, pero en particular el estudio LIFE, 330 inform que la reduccin de la HVI est estrechamente relacionado con la reduccin de la PA. Para reducciones similares BP, BRA, inhibidores de la ECA y antagonistas del calcio se han encontrado, en estudios comparativos aleatorizados, para ser ms eficaz que el beta-bloqueantes. 580 En el estudio LIFE, que selecciona slo los pacientes hipertensos con HVI, la reduccin inducida teraputicamente de LV la masa se asoci significativamente con la reduccin de eventos CV. 261Este tema se trata con ms detalle en la seccin 8.4.
6.11.5 Resumen de las recomendaciones sobre las estrategias teraputicas en pacientes hipertensos con enfermedad cardaca
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6,12 aterosclerosis, la arteriosclerosis, y la enfermedad arterial perifrica
6.12.1 aterosclerosis carotdea

Las directrices ESH / ESC 2007 concluyeron que la progresin de la aterosclerosis carotdea puede retrasarse mediante la reduccin de BP, 2 pero los antagonistas del calcio tienen una eficacia mayor que los diurticos y los bloqueadores beta, 186 y los inhibidores de la ECA ms que los diurticos. 581 muy pocos datos disponibles para determinar si antagonistas del calcio tienen un efecto mayor sobre la cartida IMT que los bloqueadores del SRA.
6.12.2 aumento de la rigidez arterial

Todos los frmacos antihipertensivos reducen la rigidez arterial, ya que la reduccin de la PA descarga los componentes rgidos de la pared arterial, lo que lleva a una disminucin pasiva de VOP. Un anlisis reciente meta-anlisis y metaregresin de la ECA documentado que los inhibidores de la ECA y los BRA reducen la VOP. 582 , 583 Sin embargo, debido a la falta de RTC de alta calidad y bien alimentado, no est claro si son superiores a otros antihipertensivos agentes en su efecto sobre la rigidez arterial. La capacidad de los bloqueadores de RAS para reducir la rigidez arterial segn la evaluacin de la VOP parece ser independiente de su capacidad para reducir la PA. 582 - 584 Sin embargo, aunque la combinacin de amlodipino-valsartn disminuy la PAS central ms eficaz que la combinacin de amlodipinaatenolol, en el amlodipino -Valsartn Combinacin Disminuye la presin arterial sistlica central ms eficaz que la

combinacin de amlodipino-Atenolol ( EXPLOR) el juicio, ambas combinaciones disminuyeron VOP por 0,95 m / s, sin diferencias significativas con respecto a la duracin de 24 semanas de juicio. 399 Adems, en un estudio aleatorizado en la hipertensin leve a moderada, el vasodilatador nebivolol betabloqueante disminucin de la presin de pulso central en mayor medida que los no vasodilatadores betabloqueante metoprolol despus de 1 ao de tratamiento, aunque no hubo cambios significativos en el ndice de aumento o de la VOP cartido-femoral fueron detectado con cualquiera de los frmacos. 406Mejora de la rigidez arterial con el tratamiento se ha documentado en el largo plazo. 585 Una relacin entre una reduccin de la rigidez arterial y reduccin en la incidencia de eventos CV ha informado slo en un estudio, en un nmero limitado de pacientes con enfermedad renal avanzada. 586
La enfermedad arterial perifrica 6.12.3

Un anlisis observacional prospectivo de la UKPDS muestra que la incidencia de amputacin y la muerte relacionada con PAD en pacientes con diabetes se asocia fuertemente e inversamente con el PAS obtenido por el tratamiento. 315 , 587 La eleccin del agente antihipertensivo es menos importante que el control real de BP en pacientes con enfermedad arterial perifrica. 199inhibidores de la ECA han mostrado beneficios en un anlisis de subgrupos de ms de 4.000 pacientes con PAD inscritos en el Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) estudio, 588 pero el brazo de recibir el inhibidor de la ECA tenan una PA por debajo del brazo comparativo . Ha habido preocupacin de que el uso de beta-bloqueantes en pacientes con enfermedad arterial perifrica puede empeorar los sntomas de la claudicacin. Dos meta-anlisis de estudios publicados en pacientes con EAP con isquemia leve a moderada no confirmaron la ingesta de beta-bloqueantes se asocien a la exacerbacin de los sntomas de PAD. 589 , 590 La incidencia de la estenosis de la arteria renal es mayor en pacientes con enfermedad arterial perifrica. Por lo tanto, este diagnstico debe tenerse en cuenta cuando se encuentra hipertensin resistente en estos pacientes. 587
6.12.4 Resumen de las recomendaciones sobre las estrategias teraputicas en pacientes hipertensos con aterosclerosis, arteriosclerosis y la enfermedad arterial perifrica
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6.13 La disfuncin sexual

La disfuncin sexual es ms frecuente en hipertensos que en normotensos, pero la informacin disponible se refiere principalmente a los hombres. La disfuncin erctil se considera que es un factor de riesgo independiente CV y un indicador de diagnstico temprano para asintomtica o clnica OD. 591 Por lo tanto, un historial completo debe incluir la disfuncin sexual.Modificacin de estilo de vida puede mejorar la funcin erctil. 592 en comparacin con los frmacos antihipertensivos ms antiguos, los nuevos agentes (ARA II, IECA, antagonistas del calcio y vasodilatadores betabloqueantes) tienen efectos neutros o incluso beneficiosos sobre la funcin erctil. 593 Fosfato diesterasa-5 inhibidores pueden ser con seguridad administran a pacientes hipertensos, incluso aquellos en regmenes de frmacos mltiples (con la posible excepcin de los bloqueadores alfa y en ausencia de la administracin de nitratos) 594 y puede mejorar la adherencia a la terapia antihipertensiva. 595 Los estudios sobre los efectos de la hipertensin y la terapia antihipertensiva sobre la disfuncin sexual femenina son en sus inicios y debe fomentarse. 596
6.14 La hipertensin resistente

La hipertensin se define como resistente al tratamiento cuando una estrategia teraputica que incluye las medidas apropiadas estilo de vida adems de un diurtico y otros dos frmacos antihipertensivos que pertenecen a diferentes clases en las dosis adecuadas (incluyendo, pero no necesariamente un antagonista del receptor de mineralocorticoides) falla para bajar los valores de PAS y PAD a < 140 y 90 mm Hg, respectivamente. En funcin de la poblacin examinada y el nivel de los exmenes mdicos, se ha informado que la prevalencia de la hipertensin resistente a variar entre 5-30% de la poblacin hipertensa general, con cifras inferiores al 10% que probablemente representa la verdadera prevalencia. La hipertensin resistente se asocia con un alto riesgo de eventos CV y renales. 597 - 600 La hipertensin resistente puede ser real o slo aparente o espuria. Una causa frecuente de hipertensin resistente espuria es la falta de adhesin al rgimen de tratamiento prescrito, un fenmeno notorio comn que es responsable de la baja tasa

de control de la PA en la poblacin hipertensa en todo el mundo. La falta de control de PA puede, sin embargo, tambin depende de (i) la persistencia de una reaccin de alerta para el procedimiento de medicin de BP, con una elevacin de la oficina (aunque no de fuera de la oficina) BP, (ii) el uso de pequeos puos en grandes brazos, con la compresin inadecuada de la embarcacin y (iii) seudo-hipertensin, es decir, marcado endurecimiento arterial (ms comn en los ancianos, especialmente con arterias muy calcificadas), que impide la oclusin de la arteria braquial. Hipertensin resistente verdadera puede originarse a partir de: (i) los factores de estilo de vida como la obesidad o grandes aumentos de peso, el consumo excesivo de alcohol (incluso en la forma de consumo excesivo de alcohol) y la ingesta elevada de sodio, que puede oponerse el efecto hipotensor de antihipertensivos a travs sistmica vasoconstriccin, retencin de sodio y agua y, para la obesidad, el efecto simpato-estimulante de resistencia a la insulina y el aumento de los niveles de insulina, (ii) la ingesta crnica de sustancias vasopresores o de sodio de retencin, (iii) la apnea obstructiva del sueo (por lo general, pero no invariablemente asociados con obesidad), 521 posiblemente debido a la hipoxia nocturna, estimulacin de los quimiorreceptores y la privacin del sueo puede tener un efecto vasoconstrictor de larga duracin, (iv) formas secundarias de la hipertensin no detectados y (v) avanzadas e irreversible OD, particularmente cuando se trata de la funcin renal o conduce a una marcado aumento de las arteriolas relacin paredlumen o reduccin de la distensibilidad de las grandes arterias. Un enfoque de diagnstico correcto para la hipertensin resistente requiere informacin detallada sobre la historia del paciente (incluyendo las caractersticas de estilo de vida), un examen fsico meticuloso y pruebas de laboratorio para la deteccin de factores de riesgo asociados, OD y alteraciones del metabolismo de la glucosa, as como de la disfuncin renal avanzada oponerse-a travs retencin de sodio, el efecto de los medicamentos para bajar la PA. La posibilidad de una causa secundaria de hipertensin se debe considerar siempre: hiperaldosteronismo primario puede ser ms frecuente de lo que se crea hace aos, 601estenosis de la arteria renal y de naturaleza aterosclertica han demostrado ser bastante comn en los ancianos. Por ltimo, la MAPA debe realizarse regularmente, no slo para excluir la resistencia espuria, sino tambin para cuantificar a un mejor grado de la elevacin de la PA y el efecto posterior de las modificaciones del tratamiento. 598 , 602 En la prctica clnica, la identificacin de la baja adherencia al tratamiento puede presentar dificultades especiales, debido a que (i) la informacin proporcionada por el paciente puede ser engaoso y (ii) los mtodos para medir objetivamente la adherencia al tratamiento tiene poca aplicacin en la medicina del da a da. Un estilo de vida poco saludable puede representar una idea, como puede la expresin de los sentimientos negativos acerca de los medicamentos en general de un paciente. En ltima instancia, los mdicos pueden tener que considerar la suspensin de todas las drogas y el reinicio de corriente con un rgimen de tratamiento ms simple bajo estrecha supervisin mdica. Este enfoque tambin puede evitar el uso intil de medicamentos ineficaces. A pesar de hospitalizacin para la hipertensin se considera inadecuado en la mayora de pases europeos, a los pocos das en el hospital puede ser necesaria para comprobar el efecto de los frmacos antihipertensivos BP bajo estricto control. Aunque la hipertensin resistente puede mostrar una reduccin de la PA si la dosis de diurtico se incrementa an ms (ver ms abajo), la mayora de los pacientes con esta condicin requieren la administracin de ms de tres frmacos. Los anlisis de subgrupos de los ensayos a gran escala y los estudios observacionales han aportado pruebas de que todas las clases de frmacos con mecanismos de accin parcial o totalmente diferentes a las de los tres regmenes de medicamentos existentes pueden reducir la PA en al menos algunos individuos hipertensos resistentes. 603 Una buena respuesta ha sido reportado que el uso de antagonistas del receptor de mineralocorticoides, es decir, espironolactona, incluso a dosis bajas (25-50 mg / da) o eplerenona, la alfa-1-bloqueante doxazosina y un aumento adicional en la dosis de diurtico, 604 - 608 diurtico del asa o tiazidas sustitucin clortalidona si la funcin renal est alterada. Dado que el volumen de sangre puede ser elevada en la hipertensin refractaria, 609amilorida puede aadir su efecto con el de una tiazida previamente administrada o diurticos tiazida-like, aunque su uso puede favorecer la hiperpotasemia y no est indicado en pacientes con una marcada reduccin de la TFG. La respuesta de la PA a la espironolactona o eplerenona puede ser explicada por los elevados niveles de aldosterona en plasma con frecuencia acompaan a la hipertensin resistente, ya sea porque la secrecin de aldosterona escapa a la reduccin temprana asociada con RAS bloqueo 610o por aldosteronismo primario no detectada. En varianza de un informe anterior, 611 no se han encontrado antagonistas de la endotelina para reducir eficazmente la PA clnica en hipertensin resistente y su uso tambin se ha asociado con una tasa considerable de efectos secundarios. 612 Nuevos frmacos para bajar la PA (donantes de xido ntrico, la vasopresina antagonistas, inhibidores de la endopeptidasa neutra, inhibidores de la aldosterona sintasa, etc) estn experimentando primeras etapas de la investigacin. 613 Ningn otro enfoque novedoso para el tratamiento farmacolgico de pacientes hipertensos resistentes est disponible actualmente.
6.14.1 cartida estimulacin barorreceptores

Campo de la estimulacin elctrica crnica de los nervios del seno carotdeo a travs de dispositivos implantados recientemente se ha informado a reducir la PAS y PAD en individuos hipertensos resistentes. 614 - 616 La reduccin fue muy marcada cuando los valores iniciales de BP eran muy altas y el efecto incluyen la PA ambulatoria y persistieron hasta a 53 meses. 615 Sin embargo, las observaciones a largo plazo, han participado hasta ahora slo un nmero limitado de pacientes y otros datos sobre un mayor nmero de individuos con una elevacin de la presin arterial que no responde a mltiples tratamientos farmacolgicos son necesarios para confirmar la persistencia de la eficacia del procedimiento. Aunque hasta el momento se han reportado pocos efectos secundarios remediables de carcter local (infeccin, dao a los nervios, el dolor de origen del nervio glosofarngeo, etc), tambin se necesita una base de datos ms grande para establecer de manera concluyente su seguridad. Mejoras tcnicas en curso para reducir las molestias representado por la implantacin quirrgica de los dispositivos estimulantes, y para prolongar la duracin de la batera que proporciona la estimulacin, se estn probando.
6.14.2 denervacin renal

Un enfoque teraputico no farmacolgico creciente a la hipertensin resistente es la destruccin bilateral de los nervios renales que viajan a lo largo de la arteria renal, los catteres de ablacin por radiofrecuencia de varios diseos, insertado por va percutnea a travs de la arteria femoral. 617 - 621 La razn de denervacin renal establece en la importancia de influencias simpticas en la resistencia vascular renal, la liberacin de renina y de re-absorcin de sodio, el aumento del tono simptico para el rin y otros rganos mostrados por los pacientes hipertensos, 622 - 624 . y el efecto presor de fibras aferentes renales, documentado en animales de experimentacin 625 , 626 El procedimiento se ha demostrado que induce una marcada reduccin de la PA que se ha encontrado para ser sostenido despus de un ao y en un pequeo nmero de pacientes de dos y tres aos despus del procedimiento de denervacin. Reducciones Limited se han observado en BP y la necesidad de frmacos antihipertensivos, ambulatorios y el hogar 627 , mientras que se ha obtenido cierta evidencia de beneficio adicional, tales como disminucin de la rigidez arterial, la reversin de la HVI y disfuncin diastlica, la proteccin renal y mejora de la tolerancia a la glucosa,. 628 - 630 A excepcin de los pocos problemas relacionados con el procedimiento de cateterismo (hematoma local de diseccin, etc) no se han reportado complicaciones mayores o deterioro de la funcin renal. En la actualidad, el mtodo de la denervacin renal es prometedor, pero a falta de datos adicionales de ensayos bien diseados de comparacin a largo plazo para establecer de manera concluyente su seguridad y eficacia persistente frente a los tratamientos farmacolgicos mejores posibles. Entender lo que hace que la denervacin renal eficaz o ineficaz (caractersticas o por no alcanzar la simpatectoma renal del paciente), tambin ser importante para evitar el procedimiento en individuos con pocas probabilidades de responder. Un documento de posicin de la ESH de denervacin renal se debe consultar para obtener ms detalles. 631
6.14.3 Otros mtodos invasivos

La investigacin en esta rea est en curso y nuevos procedimientos invasivos son objeto de estudio. Ejemplos de ello son la creacin de una fstula venosa-arterial y descompresin neurovascular por intervenciones quirrgicas, que se ha encontrado para reducir la PA en unos pocos casos de hipertensin resistente grave (presumiblemente por la reduccin de la hiperactividad simptica central), con, sin embargo, una atenuacin del efecto despus de 2 ao. 632 Nuevos catteres tambin estn disponibles para acortar el procedimiento de ablacin renal y para lograr denervacin renal por medios distintos de radiofrecuencia, por ejemplo, por ultrasonidos. , La denervacin renal total y la estimulacin del barorreceptor carotdeo debe restringirse a pacientes hipertensos resistentes en riesgo particularmente alto, despus de documentar plenamente la ineficacia de los frmacos antihipertensivos adicionales para lograr el control de la PA. Por uno u otro enfoque, ser de fundamental importancia para determinar si las reducciones de la PA se acompaan de una menor incidencia de CV morbosa y eventos fatales, dada la evidencia reciente de la fiebre y antihipertensivo valsartn Evaluacin uso a largo plazo (VALUE) estudios que, en los pacientes en tratamiento a mltiples frmacos, riesgo CV (i) fue mayor que en los pacientes en monoterapia aleatorio inicial, y (ii) no disminuy como resultado de una cada de la presin arterial. 633 , 634 Esto plantea la posibilidad de irreversibilidad riesgo, que debe ser adecuadamente estudiados.
6.14.4 Seguimiento de la hipertensin resistente

Los pacientes con hipertensin resistente deben ser estrechamente monitorizados. Oficina BP debe medirse a intervalos frecuentes y PA ambulatoria al menos una vez al ao. Medidas de PA en casa frecuentes tambin pueden ser considerados y medidas de la estructura y funcin de rganos (especialmente del rin) instituy con carcter anual. Aunque los antagonistas del receptor de mineralocorticoides en dosis bajas se han asociado con relativamente pocos efectos secundarios, su uso debera incitar evaluacin frecuente de potasio en suero y las concentraciones de

creatinina en suero, debido a que estos pacientes pueden someterse a aguda o crnicamente un deterioro de la funcin renal, especialmente si hay concomitante tratamiento con un bloqueador de RAS.Hasta que haya ms evidencia disponible sobre la eficacia a largo plazo y la seguridad de la denervacin renal y la estimulacin barorreceptores, la aplicacin de estos procedimientos deben limitarse a los operadores con experiencia, y el diagnstico y seguimiento restringidas a centros hipertensin. 631
6.14.5 Resumen de las recomendaciones sobre las estrategias teraputicas en pacientes con hipertensin resistente
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Las estrategias teraputicas en pacientes con hipertensin resistente

6.15 La hipertensin maligna

La hipertensin maligna es una emergencia hipertensiva, clnicamente definida como la presencia de muy alta BP asociados con la OD isqumica (retina, el rin, el corazn o el cerebro). A pesar de su frecuencia es muy baja, el nmero absoluto de nuevos casos no ha cambiado mucho en los ltimos 40 aos. La tasa de supervivencia a los 5 aos despus del diagnstico de la hipertensin maligna ha mejorado significativamente (que estaba cerca de cero hace 50 aos), posiblemente como resultado de un diagnstico ms temprano, los objetivos de reducir la PA y la disponibilidad de nuevas clases de agentes antihipertensivos. 635 OD puede regresar-a menos parcialmente-en tratamiento, 636 aunque el pronstico a largo plazo sigue siendo deficiente, especialmente cuando la funcin renal est muy reducida. 637 Debido a su baja incidencia, no es bueno estudio controlado ha llevado a cabo con agentes ms recientes. El tratamiento actual se basa en agentes que se pueden administrar por infusin intravenosa y se titularon, y as puede actuar rpidamente pero poco a poco con el fin de evitar una excesiva hipotensin y an ms OD isqumica. El labetalol, nitroprusiato de sodio, nicardipina, nitratos y furosemida se encuentran entre los agentes intravenosos ms habitualmente empleados, pero en estos pacientes gravemente enfermos, el tratamiento debe ser individualizada por el mdico.Cuando los diurticos no son suficientes para corregir la retencin de volumen, ultrafiltracin y dilisis temporal puede ayudar .
6.16 emergencias y urgencias hipertensivas

Emergencias hipertensivas se definen como grandes elevaciones de la PAS o PAD (> 180 mmHg o> 120 mm Hg, respectivamente) asociado con inminente o progresiva OD, tales como los principales cambios neurolgicos, encefalopata hipertensiva, infarto cerebral, hemorragia intracraneal, insuficiencia VI aguda, pulmonar aguda edema, la diseccin artica, insuficiencia renal, o eclampsia. Aislados grandes elevaciones de PA sin agudas DO (urgencias hipertensivas), a menudo asociada con la interrupcin del tratamiento o reduccin, as como con la ansiedad no debe considerarse una emergencia, pero tratado por restablecimiento o la intensificacin de la terapia con medicamentos y el tratamiento de la ansiedad. Las sospechas Recientemente se han planteado en el posible efecto perjudicial de los valores mximos vs predominante BP. 435 Sin embargo, esto requiere ms informacin y tratamiento excesivo debe evitarse. Tratamiento de las emergencias hipertensivas depende del tipo de asociado OD y vara de ninguna reduccin, o reduccin extremadamente cuidadoso, de BP en el accidente cerebrovascular agudo (vase la Seccin 6.10) a la reduccin de la PA rpido y agresivo en el edema pulmonar agudo o diseccin artica. En la mayora de los otros casos, se sugiere que los mdicos inducen una disminucin de la PA rpido pero parcial, con el objetivo de un 25% de reduccin <BP durante las primeras horas, y proceder con cautela a partir de entonces. Medicamentos que se utilizarn, inicialmente por va intravenosa y posteriormente por va oral, son los recomendados para la hipertensin maligna (ver Seccin 6.15). Todas las sugerencias en esta zona, excepto los de un accidente cerebrovascular agudo, se basan en la experiencia debido a la falta de ECA que compararon reduccin agresiva vs conservadora de BP, y la decisin sobre la forma de proceder debe ser individualizado .
6.17 Manejo perioperatorio de la hipertensin

La presencia de la hipertensin es una de las razones ms comunes para posponer la ciruga necesaria, pero es discutible si es necesario. 638 estratificar el riesgo CV global del candidato, la ciruga puede ser ms importante. 639 La cuestin de si el tratamiento antihipertensivo debe mantenerse inmediatamente antes ciruga es con frecuencia objeto de debate. La retirada repentina de clonidina o bloqueadores beta se debe evitar debido a BP posibles rebotes o la frecuencia cardaca. Pueden continuar Ambos tipos de agente durante la ciruga y, cuando los pacientes no pueden tomar medicamentos orales, beta-bloqueadores se pueden dar por va parenteral y la clonidina transdrmica. Los diurticos

deben ser evitados en el da de la ciruga debido a la posible interaccin adversa con la ciruga dependiente de la deplecin de fluidos. Inhibidores de la ECA y los BRA pueden ser potenciados por la ciruga dependiente de la deplecin de volumen y se ha sugerido que no se deben tomar en el da de la ciruga y se reinician despus de la reposicin del fluido ha asegurado. Post-ciruga de elevacin de la PA, cuando se produce, es frecuentemente causado por la ansiedad y el dolor despus de despertar, y desaparece despus de tratar la ansiedad y el dolor.Todas estas sugerencias se basan nicamente en la experiencia ( Clase IIb, nivel C ) .
6.18 Hipertensin renovascular

Estenosis arterial renovascular secundaria a aterosclerosis es relativamente frecuente, sobre todo en la poblacin de edad avanzada, pero rara vez progresa a hipertensin o insuficiencia renal. 640 Todava se debate si los pacientes con hipertensin o insuficiencia renal se benefician de las intervenciones: stent de la arteria mayora percutnea renal. Si bien no es convincente (aunque controlada) la informacin a favor de este procedimiento en pacientes ms jvenes (en su mayora mujeres) con hipertensin no controlada en la hiperplasia fibromuscular (82-100% de xito, re-estenosis en 10 a 11%) 641 ( Clase IIa, nivel B ), la cuestin es muy controvertida en la hipertensin renovascular aterosclertica. Dos estudios retrospectivos han informado de mejoras (aunque no en la mortalidad) en pacientes con estenosis de la arteria renal bilateral complicada por episodios recurrentes de la insuficiencia cardaca aguda. 642 En todas las dems condiciones con estenosis de la arteria renal, incertidumbres continan con respecto al beneficio de la angioplastia y colocacin de stent, a pesar de varios ensayos controlados. Dos ECA y 21 estudios de cohortes publicados antes de 2007 no mostraron un patrn uniforme de beneficio. El ms reciente angioplastia y colocacin de stent para las lesiones de arteria renal (ASTRAL) ensayos, incluyendo 806 pacientes asignados al azar entre la angioplastia y colocacin de stent, adems de tratamiento mdico versus tratamiento mdico solo, no proporcionaron ninguna evidencia de beneficio clnico significativo sobre la presin arterial, la funcin renal, o CV acontecimientos. 643 Aunque hay conclusiones definitivas se pueden extraer de ASTRAL debido a algunas limitaciones en su diseo (pacientes con una fuerte indicacin de intervencin fueron excluidos de la asignacin al azar) y la falta de poder estadstico, la intervencin es en la actualidad no se recomienda en la estenosis de la arteria renal ateroesclertica si la funcin renal se ha mantenido estable en los ltimos 6 a 12 meses y si la hipertensin puede ser controlada por un rgimen mdico aceptable ( Clase III, Nivel B ) . Regmenes mdicos adecuados pueden incluir bloqueantes del SRA, excepto en la estenosis bilateral de la arteria renal o estenosis de la arteria unilateral con la evidencia de la importancia funcional de los exmenes de ultrasonido o gammagrafa.
6.19 Hiperaldosteronismo primario

En documentado aldosteronismo primario unilateral, ya sea causada por adenoma productor de aldosterona o hiperplasia adrenal unilateral, el tratamiento de eleccin es adrenalectoma laparoscpica unilateral, mientras que el tratamiento con antagonistas del receptor de mineralocorticoides est indicada en pacientes con enfermedad suprarrenal bilateral (hiperplasia suprarrenal idioptica y adenoma bilateral). Aldosteronismo remediable por glucocorticoides se trata con una dosis baja de una accin prolongada de glucocorticoides, por ejemplo, dexametasona. El tratamiento quirrgico en pacientes con aldosteronismo primario unilateral muestra una mejora de las concentraciones postoperatorias sricos de potasio en casi el 100% de los pacientes, 644 en el diagnstico de e indicacin para la adrenalectoma se basa en un muestreo venoso suprarrenal. La hipertensin se cura (definida como una presin arterial <140/90 mmHg sin medicacin antihipertensiva) en alrededor del 50% (rango: 35-60%) de los pacientes con aldosteronismo primario despus de adrenalectoma unilateral. La curacin es ms probable en pacientes que no tengan ms de un familiar de primer grado con la hipertensin, el uso preoperatorio de dos frmacos antihipertensivos como mximo, la edad ms joven, una duracin ms corta de la hipertensin y ninguna remodelacin vascular. 645 , 646 Antagonistas de los receptores mineralocorticoides (espironolactona, eplerenona) estn indicados en pacientes que presentan enfermedad adrenal bilateral y en los que, por diversas razones, no se someten a ciruga de aldosteronismo primario unilateral. La dosis de partida para la espironolactona debe ser 12,5-25 mg al da en una sola dosis; la dosis efectiva ms baja debe ser encontrado, titulando muy gradualmente hacia arriba a una dosis de 100 mg al da o ms. La incidencia de ginecomastia con espironolactona es dosis-relacionado, mientras que la incidencia exacta de los trastornos menstruales en las mujeres pre-menopusicas con espironolactona es desconocida. Una pequea dosis de un diurtico de tiazida, triamtereno o amilorida, se puede aadir para evitar una mayor dosis de espironolactona, que puede causar efectos secundarios. La eplerenona es un antagonista selectivo del receptor de mineralocorticoides ms reciente sin antiandrgeno y efectos agonistas de progesterona, reduciendo as la tasa de efectos secundarios, sino que tiene 60% de la potencia antagonista de la espironolactona. Debido a su duracin de accin ms corta, se requiere una dosificacin diaria mltiple (con una dosis

inicial de 25 mg dos veces al da). En un reciente estudio de 16 semanas aleatorizado, doble ciego, que compara el efecto antihipertensivo de la eplerenona (100-300 mg una vez al da) y espironolactona (75-225 mg una vez al da), espironolactona fue significativamente superior a la eplerenona en la reduccin de BP en aldosteronismo primario . 647
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7 Tratamiento de los factores de riesgo asociados

7.1 Los agentes reductores de lpidos

Los pacientes con hipertensin, y en especial los que tienen diabetes tipo 2 o sndrome metablico, a menudo tienen dislipidemia aterognica se caracteriza por niveles elevados de triglicridos y el colesterol LDL con HDL-colesterol bajo. 12 , 13 , 648 El beneficio de aadir una estatina al tratamiento antihipertensivo fue bien establecido por el Cardiac Outcomes Trial-Lipid Arm Descenso Anglo-Escandinavo (ASCOT-LLA) estudio, 649 tal como se resume en las directrices ESH / ESC 2007. 2 La falta de beneficio estadsticamente significativo en el estudio ALLHAT puede atribuirse a la insuficiente reduccin de colesterol total (11% en ALLHAT, en comparacin con 20% en Ascot). 650 Otros anlisis de los datos ASCOT han demostrado que la adicin de una estatina para el tratamiento antihipertensivo basado en amlodipino puede reducir la incidencia de la medida de resultado primaria CV an ms marcadamente que la adicin de una estatina a la base de atenolol. 651 El efecto beneficioso de la administracin de estatinas a los pacientes sin eventos CV previos [dirigidas a un valor de colesterol de las lipoprotenas de baja densidad <3,0 mmol / L; (115 mg / dl)], ha sido reforzado por los resultados de la justificacin para el uso de estatinas en prevencin primaria: un ensayo de intervencin Evaluacin de rosuvastatina estudio (JUPITER), 652 que muestran que la reduccin del colesterol de lipoprotenas de baja densidad en un 50% en pacientes con valores basales <3,4 mmol / L (130 protena C reactiva elevada mg / dL), pero con reducida eventos CV en un 44%. Esto justifica el uso de las estatinas en pacientes hipertensos que tienen un alto riesgo CV. Como se detalla en las recientes Directrices ESC / EAS, 653 cuando CHD abierta est presente, hay una clara evidencia de que las estatinas deben ser administradas para lograr bajos niveles de colesterol de lipoprotenas de densidad <1,8 mmol / L (70 mg / dL).654 Los efectos beneficiosos de la terapia con estatinas tambin se han demostrado en pacientes con un ictus previo, con el colesterol de lipoprotenas de baja densidad de objetivos claramente inferior a 3,5 mmol / L (135 mg / dL). 655 Ya sea que tambin se benefician de un objetivo <1,8 mmol / L (70 mg / dL) est abierta a futuras investigaciones. Este es el caso tambin para los pacientes hipertensos con riesgo bajo-moderado CV, en los que no est claro la evidencia de los efectos beneficiosos de la administracin de estatinas. 656
7.2 El tratamiento antiplaquetario

En prevencin secundaria CV, un meta-anlisis publicado en 2009 mostr que la administracin de aspirina produjo una reduccin absoluta en los resultados cardiovasculares mucho ms grande que el exceso absoluto de hemorragias graves. 657 En prevencin primaria, sin embargo, la relacin entre el beneficio y el dao es diferente, como la reduccin de eventos CV absoluto es pequeo y slo ligeramente mayor que el exceso absoluto en las hemorragias importantes. Un equilibrio ms favorable entre beneficio y el dao de la administracin de la aspirina ha sido investigado en grupos especiales de pacientes de prevencin primaria. Los estudios sobre la diabetes no han logrado establecer una relacin beneficio-dao favorable, mientras que un subestudio del ensayo HOT, en el que los pacientes hipertensos fueron clasificados sobre la base de la TFG en la aleatorizacin, mostraron la administracin de aspirina se asoci con una tendencia significativa una reduccin progresiva en los principales eventos cardiovasculares y muerte, ms bajo es el valor TFGe basal. Esta disminucin fue especialmente marcada en los pacientes hipertensos con TFG <45 ml/min/1.73 m 2 . En este grupo de pacientes el riesgo de sangrado fue modesto en comparacin con el beneficio CV. 658 La terapia con aspirina debe darse slo cuando BP est bien controlada. En conclusin, las recomendaciones prudentes de las directrices ESH / ESC 2007 pueden ser reconfirmado: 2 antiagregacin, especialmente aspirina en dosis bajas, se debe prescribir a los pacientes hipertensos controlados con eventos CV previos y considerado en pacientes hipertensos con la funcin renal reducida o un alto riesgo CV. La aspirina no est recomendado en pacientes hipertensos de riesgo bajo a moderado en quienes beneficio absoluto y el dao son equivalentes. Cabe sealar que un reciente meta-anlisis ha demostrado una menor incidencia de cncer y la mortalidad en la aspirina (pero no la warfarina) del brazo de los ensayos de prevencin primaria. 659 Si se confirma, esta accin adicional de la aspirina puede llevar a un replanteamiento ms liberal de su utilizar. Dosis bajas de aspirina en la prevencin de la preeclampsia se discute en la Seccin 6.5.3.
7.3 Tratamiento de la hiperglucemia

El tratamiento de la hiperglucemia para la prevencin de complicaciones cardiovasculares en pacientes con diabetes se ha evaluado en varios estudios. Para los pacientes con diabetes tipo 1, el Control de la Diabetes y sus Complicaciones (DCCT) estudio convincente mostr que la terapia intensiva de insulina fue superior para la proteccin vascular y la reduccin de los eventos, en comparacin con el tratamiento estndar. 660 , 661 En la diabetes tipo 2, varios estudios a gran escala han destinado a investigar si un control estricto de la glucemia, basado en frmacos orales y / o insulina, es superior a un control menos estanco para la prevencin CV. En el UKPDS, el control glucmico estricto podra prevenir microvasculares, pero no macrovasculares-complicaciones, 662 , excepto en un subgrupo con la obesidad, tratado con metformina. 663 El objetivo apropiado para un control glucmico ha sido explorado recientemente en el ADVANCE, 664 ACCORD, 665 y Veteranos 'Asuntos Diabetes Trial (VADT) 666estudios, que asignaron al azar un grupo de estudio con muy bajos HbA 1c objetivos (<6,5 o 6,0%). Ninguno de estos estudios individuales mostr una reduccin significativa de la variable combinada de eventos cardiovasculares combinados, pero una serie de metaanlisis posteriores han documentado que un control ms intensivo de la glucemia puede reducir los eventos no fatales coronarias e infarto de miocardio, as como nefropata , pero no accidente cerebrovascular o por todas las causas de mortalidad o CV. 667 - 669 Sin embargo, especialmente en ACCORD, la HbA inferior 1c brazo del blanco se asoci con un exceso de episodios hipoglucmicos y todas las causas de mortalidad. Basndose en estos datos, la Asociacin Diabetologa Americana y la Asociacin Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) 670 han tomado conjuntamente una actitud prudente similares, recomendando a los mdicos a individualizar los objetivos de tratamiento y evitar el sobretratamiento de los pacientes frgiles, de alto riesgo mediante la restriccin ms el control estricto de la hiperglucemia a los pacientes ms jvenes con diabetes recientemente, ausente o complicaciones vasculares menores y larga esperanza de vida (HbA 1c objetivo <7,0%), mientras que teniendo en cuenta una menos estricta HbA 1c de 7,5 a 8,0%, o incluso superior en ms complicado y los pacientes frgiles, especialmente en pacientes de edad avanzada con problemas cognitivos y una capacidad limitada para el autocuidado. 670 , 671 Las guas de la ESC / EASD para el tratamiento de la diabetes se debe consultar para obtener ms detalles. 672
7.4 Resumen de las recomendaciones sobre el tratamiento de los factores de riesgo asociados con la hipertensin
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Tratamiento de los factores de riesgo asociados con la hipertensin

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8 Seguimiento
8.1 Seguimiento de los pacientes hipertensos

Tras el inicio del tratamiento farmacolgico antihipertensivo, es importante ver al paciente en 2 - a intervalos de 4 semanas para evaluar los efectos sobre la presin arterial y para evaluar los posibles efectos secundarios. Algunos de los medicamentos tendrn un efecto en cuestin de das o semanas, sino una continua respuesta tarda puede ocurrir durante los primeros 2 meses. Una vez que se alcanza el objetivo, un intervalo de visita de unos pocos meses es razonable, y se han obtenido pruebas de que no existe diferencia en el control de la PA entre 3 -. E intervalos de 6 meses673 Dependiendo de la organizacin local de los recursos de salud, muchos de los ms tarde las visitas pueden ser realizadas por trabajadores de la salud no mdicos, como enfermeras. 674 En los pacientes estables, AMPA y la comunicacin electrnica con el mdico (SMS, correo electrnico, redes sociales, o de telecomunicaciones automatizado de lecturas hogar BP) tambin pueden proporcionar una alternativa aceptable. 675 - 677 No obstante, es aconsejable evaluar los factores de riesgo y asintomticos de DO por lo menos cada 2 aos.
8.2 Seguimiento de los sujetos con hipertensin arterial normal y la hipertensin de bata blanca

Las personas con presin arterial normal alta o hipertensin de bata blanca con frecuencia tienen factores de riesgo adicionales, como asintomtica OD, con una mayor probabilidad de desarrollar la oficina o hipertensin sostenida, respectivamente, 285 , 351 ,678 - 681 (vase la Seccin 3.1.3). Incluso si no se trata, deben ser programados para un seguimiento regular (por lo menos visitas anuales) para medir la oficina y fuera de la oficina de BP, as como para comprobar el perfil de riesgo CV. Visitas anuales regulares tambin deberan servir para reforzar las recomendaciones sobre los cambios de estilo de vida, lo que representa el tratamiento adecuado en muchos de estos pacientes.
8.3 La presin arterial elevada en las visitas de control

Los pacientes y los mdicos tienen una tendencia a interpretar un BP no controlada en una visita dada como debido a factores ocasionales y por lo tanto para minimizar su importancia clnica. Esto debe ser evitado y el hallazgo de una elevada presin arterial siempre debe llevar a los mdicos a buscar la causa (s), en particular las ms comunes, como la falta de adherencia al rgimen de tratamiento prescrito, la persistencia de un efecto de bata blanca y ocasional o un consumo ms habituales de drogas o sustancias que elevan la PA o se oponen el efecto antihipertensivo de tratamiento (por ejemplo, el alcohol, las drogas anti-inflamatorias no esteroides). Esto puede requerir cuestionamiento tacto pero riguroso del paciente (y su / sus parientes), as como mediciones repetidas de BP, para atenuar la respuesta de alerta inicial a los procedimientos de medicin de BP. Si el tratamiento inefectivo es considerado como el motivo por el control inadecuado de la PA, el rgimen de tratamiento debe ser modificado de inmediato para evitar la inercia clnica contribucin importante a la falta de control de BP en todo el mundo. 682 , 683 , se debe atender a la evidencia de que la visita a visitar variabilidad de la PA puede ser un factor determinante del riesgo cardiovascular, independientemente de los niveles medios de PA obtenidos durante el tratamiento a largo plazo, y que, por lo tanto, la proteccin de CV puede ser mayor en pacientes con control de la PA constante a travs de las visitas.
8.4 bsqueda continua de dao orgnico asintomtica

Varios estudios han demostrado que la regresin de asintomtica OD que ocurre durante el tratamiento refleja la reduccin inducida por el tratamiento de mrbida y eventos CV fatales, lo que ofrece una valiosa informacin sobre si los pacientes son ms o menos eficazmente protegido por las estrategias de tratamiento adoptadas. Esto se ha demostrado para la regresin inducida por el tratamiento de HVI en el ECG (criterios de deformacin o tensin), la HVI en la ecocardiografa y las medidas derivadas mediante ecocardiografa de LVM y tamao de la aurcula izquierda. 150 , 151 , 261 , 684 - 686 menor incidencia de eventos CV y ms lenta la progresin de la enfermedad renal tambin se han asociado repetidamente con la reduccin inducida por el tratamiento en la excrecin de protena urinaria en tanto en pacientes diabticos y no diabticos, 227 , 262 , 535 , 536 , 687 , 688 , pero, sobre todo de la microalbuminuria, resultados discordantes tambin han sido inform. 329 , 331 Esto tambin ha sido el caso en un reciente subanlisis de la ACCOMPLISH ensayo, en el que la combinacin de un inhibidor de ACE y un antagonista del calcio fue ms eficaz que una combinacin de inhibidores de la ECA-diurtico en la prevencin de la duplicacin de suero creatinina o enfermedad renal terminal, mientras que la reduccin de la proteinuria en un grado menor. 539 Un anlisis reciente del estudio ELSA ha, por otra parte, no pudo documentar consistentemente un valor predictivo para eventos CV de las reducciones inducidas por el tratamiento en IMT de la cartida (posiblemente debido a que los cambios son . mnima y su impacto enmascarado por las grandes diferencias entre sujetos) 188 Esta conclusin se apoya en los metanlisis, 689 - 691 . aunque algunos de ellos se han discutido 692 pruebas sobre la capacidad de prediccin de los cambios inducidos por el tratamiento de otras medidas de OD (TFG, VOP y ABI) es limitada o inexistente. En general, parece razonable buscar por lo menos algunos OD asintomtica, no slo para la estratificacin inicial de riesgo cardiovascular, pero tambin durante el seguimiento. Un anlisis de costo-efectividad de la que los signos de OD mejor deben ser evaluados en el seguimiento de los pacientes hipertensos no se ha hecho. Evaluacin de la excrecin urinaria de protenas puede ser cuantificado con fiabilidad en una muestra de orina de la maana y tiene un costo, amplia disponibilidad y la capacidad de mostrar un efecto inducido por el tratamiento a los pocos meses de baja. Adems, el bajo coste y amplia disponibilidad sugieren repeticin regular de un electrocardiograma, aunque la deteccin de su cambio HVI-dependiente es menos sensible. Cambios inducidos por el tratamiento tambin son lentos para las medidas ecocardiogrficas de LVM, que tambin lleva la desventaja de una menor disponibilidad, mayor costo, la prrroga y la necesidad de especializacin refinada para una evaluacin adecuada. La informacin disponible sobre la evaluacin de OD durante el tratamiento antihipertensivo se resume en la figura 5 .Adems, las medidas de seguimiento deben incluir el perfil lipdico, la glucemia, creatinina y potasio en suero y, con independencia de su mayor o menor capacidad para detectar con precisin y rapidez de regresin con el tratamiento, todas las medidas de OD pueden proporcionar informacin til sobre la evolucin de alteraciones dependientes de la hipertensin, as como en la aparicin de condiciones que requieren intervenciones teraputicas adicionales, tales como arritmias, isquemia miocrdica, placas estenticas y la insuficiencia cardaca.

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La figura 5

La sensibilidad para detectar los cambios inducidos por el tratamiento, el tiempo de cambiar y el valor pronstico de los cambios por los marcadores de OD asintomtica.
8.5 Pueden los medicamentos antihipertensivos pueden reducir o detener?

En algunos pacientes, en los que el tratamiento se acompaa de un control efectivo de BP durante un perodo prolongado, puede ser posible reducir el nmero y la dosificacin de los frmacos. Esto puede ser particularmente el caso si el control de BP se acompaa de cambios de estilo de vida saludables, tales como prdida de peso, hbitos de ejercicio y una dieta baja en grasa y baja en sal, que eliminan las influencias ambientales compresor. Reduccin de medicamentos debe hacerse gradualmente y el paciente con frecuencia se debe comprobar, por el riesgo de reaparicin de la hipertensin.
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9 Mejora del control de la presin arterial en la hipertensin

A pesar de la abrumadora evidencia de que la hipertensin es un importante factor de riesgo cardiovascular y que las estrategias para bajar la PA reduce sustancialmente el riesgo, los estudios realizados fuera de Europa y en varios pases europeos 16 , 683muestran consistentemente que: (i) una proporcin notable de los hipertensos no son conscientes de este condiciones o, si saben, no sean objeto de tratamiento, 693 , 694 (ii) los niveles de PA objetivo rara vez se consiguen, sin importar si el tratamiento se prescribe o se sigui a los pacientes por los especialistas o mdicos generales, 695 , 696 (iii) no se logre BP el control se asocia con la persistencia de un elevado riesgo CV, 697 , 698 , y (iv) el tipo de conciencia de la hipertensin y el control de la PA est mejorando poco a poco o nada en absoluto, y esto es as tambin en la prevencin secundaria. 699 , 700 Porque, En los ensayos clnicos, el tratamiento antihipertensivo puede lograr control de la PA en la mayora de los pacientes, 701 de estos datos reflejan la gran brecha que existe entre el potencial de tratamiento antihipertensivo y la prctica de la vida real. Como consecuencia, alta BP sigue siendo una causa principal de muerte y morbilidad CV en Europa, como en otras partes del mundo. 702 Por lo tanto existe una fuerte necesidad de detectar y tratar a los pacientes ms hipertensos, as como mejorar la eficacia del tratamiento en curso. En total, se han identificado tres principales causas de la baja tasa de control de la PA en la vida real: (i) la inercia mdico, 703 (ii) el paciente baja adherencia al tratamiento, 704 , 705 , y (iii) las deficiencias de los sistemas de salud en su acercamiento a enfermedades crnicas, sin embargo, retraso en el inicio del tratamiento, cuando OD es irreversible o difcilmente reversible es tambin probable que sea un factor importante. 272 inercia mdico (es decir, falta de accin teraputica cuando la PA del paciente est fuera de control) se genera por varios factores: dudas sobre la riesgo que representa la HTA, sobre todo en las personas mayores, el temor a una reduccin de la perfusin de rganos vitales cuando BP se reduce (el fenmeno de la curva J) y la preocupacin por los efectos secundarios. Varios mdicos tambin mantienen una actitud escptica hacia las directrices debido a su multiplicidad y el origen de diferentes fuentes (sociedades cientficas nacionales e internacionales, agencias gubernamentales, hospitales locales, etc), que hacen que

sus recomendaciones a veces inconsistente. Las recomendaciones tambin son a menudo percibidos como poco realistas cuando se aplica al entorno en el que operan los mdicos. 706 Baja adherencia al tratamiento es una causa ms importante de un mal control de la PA, ya que implica un gran nmero de pacientes y su relacin con la persistencia de valores elevados de presin arterial y alto riesgo CV ha sido plenamente documentados. 704 - 710 no adherencia se ha clasificado en "abandonan" (pacientes que interrumpen el tratamiento) y "malos usuarios" [es decir, los que toman el tratamiento irregular debido a los retrasos en las drogas (s) de admisin o repetidas interrupciones breves de la estrategia teraputica prescrita]. Discontinuers representan un problema mayor debido a que su comportamiento es normalmente intencional y, una vez interrumpido, la reanudacin tratamiento es ms difcil. Bad usuarios, sin embargo, estn en mayor riesgo de convertirse en abandonan, por lo que su identificacin es importante. Bajo la adherencia es muy comn que los cambios de estilo de vida, pero importante, se extiende a las prescripciones de medicamentos, por el que se desarrolla muy rpidamente: despus de 6 meses, ms de un tercio y despus de 1 ao aproximadamente la mitad de los pacientes pueden interrumpir su tratamiento inicial, por otro lado, en un diariamente, el 10% de los pacientes se olvide de tomar la droga. 704 , 705 para la hipertensin (y otras enfermedades crnicas), la investigacin de la adherencia al tratamiento es ahora facilitado por mtodos electrnicos de medicin del cumplimiento y por la disponibilidad de bases de datos administrativas que proporcionan informacin para la toda la poblacin. 709 , 711 Se han propuesto varios enfoques para reducir la inercia mdico, falta de conciencia de la hipertensin y la no adhesin al tratamiento. Programas de formacin de mdicos en particular, reducir la inercia, aunque tal vez con menos beneficios que se esperan, 712 - 714 y hay consenso en que lo que el material simple, informativo disponible en la prensa, la oficina del mdico, farmacias, escuelas y otros lugares pblicos puede tener un efecto favorable en informacin y motivacin por las personas interesadas. 715 Se debe hacer hincapi en la importancia de medir e informar sobre los valores de PA, incluso a las visitas que no estn conectados con la hipertensin o los problemas de carcter CV, con el fin de recopilar informacin sobre el estado de BP en los ltimos aos. La adhesin al tratamiento tambin se puede mejorar mediante la simplificacin de tratamiento 716 y el uso de BP auto-medida en la casa; 66 un efecto favorable adicional podra conseguir a travs del uso de telemetra para la transmisin de los valores de origen grabados. 98 , 99 Los proveedores de salud deben facilitar la implementacin de las guas como un medio para educar a los mdicos acerca de los datos cientficos ms recientes, y no fundamentalmente como un instrumento para contener los costos. Tambin deberan fomentar un enfoque multidisciplinar para la prevencin de CV, lo que podra significar que los mdicos reciben el mismo mensaje de la motivacin desde diferentes perspectivas. El intento ms serio por un sistema de salud para mejorar los aspectos de diagnstico y tratamiento de la hipertensin se ha hecho en el Reino Unido, basada en el principio de rendimiento de pago, es decir, para dar incentivos a los mdicos premiando el diagnstico oportuno y la atencin de enfermedades crnicas, incluyendo la hipertensin. El impacto sobre la calidad y los resultados de la atencin de la hipertensin es incierto. Un informe temprano mostr que la aplicacin se asoci con un aumento de la frecuencia de monitorizacin de la PA y el control de los mdicos generales, 717 mientras que los informes posteriores mostraron que la tendencia no se mantuvo. Por otra parte, no hay cambios estadsticamente significativos en la incidencia acumulada de los principales resultados adversos relacionados con la hipertensin o la mortalidad se han observado despus de la implementacin del pago por desempeo para los subgrupos de pacientes ya tratados y recin tratada. 718 , 719 Una lista de las intervenciones relacionadas con la mejora de la adherencia del paciente al tratamiento en la muestra en la Tabla 17.
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Tabla 17

Mtodos para mejorar la adherencia a las recomendaciones de los mdicos

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10 manejo de enfermedades Hipertensin

Si bien existe una fuerte evidencia de que el tratamiento antihipertensivo tiene un efecto protector (ver seccin 4.1), no est tan claro cmo el cuidado de los pacientes hipertensos debe estar organizada y entregada en la comunidad. 720 Sin embargo, parece que hay pocas dudas de que, para la enfermedad de efectivo gestin, se requiere un enfoque multidisciplinario. Esto significa que la participacin de una variedad de proveedores de atencin mdica: 720 - 722 el

mdico general, quien debe hacerse cargo de la mayora de los pacientes hipertensos, los mdicos especialistas de diferentes campos dependiendo de la naturaleza de la hipertensin y la dificultad que plantea su tratamiento, en concreto enfermeras capacitadas para seguir de cerca al paciente durante su tratamiento de por vida, y los farmacuticos que manejan los mdicos recetas ya menudo tienen que tratar directamente con los pacientes "problemas y contestar a sus preguntas. En un escenario ideal, todos los proveedores de salud deben cooperar en una intervencin de toda la vida con xito contra esta enfermedad. En una revisin de los resultados de 13 estudios, la interpretacin de los programas de gestin de la enfermedad dio como resultado una significativamente mayor PAS y la reduccin de DBP, en comparacin con los controles. El efecto era equivalente a una cerca de 5 mmHg y> 4 mmHg mayor efecto sobre la PAS y la PAD, respectivamente. 723
10.1 Enfoque de equipo en el manejo de la enfermedad

Existen grandes variaciones en la organizacin de los sistemas sanitarios en Europa, pero, en la mayora de los pases, la hipertensin se diagnostica y administrado en la atencin primaria (es decir, por los mdicos generales). En algunos pases, los especialistas basados en la prctica se encargan de los exmenes ms complejos (ecografas, etc) y la ms difcil de tratar los casos, mientras que en otros slo los especialistas hospitalarios y unidades de hipertensin estn disponibles para referencia. En unos pocos pases, especialmente educados y enfermeras capacitados ayudan a los mdicos en la prescripcin, la consulta, referencia e incluso el ingreso hospitalario de las personas con presin arterial elevadas. En la mayora de los pases, sin embargo, las enfermeras tienen poco o ningn papel para compartir con los mdicos. Varios estudios estn disponibles para mostrar que el cuidado basado en el equipo puede reducir la presin arterial en varios mmHg ms que la atencin estndar, 724 con una mayor reduccin de la PAS de aproximadamente 10 mmHg (valor medio) y una tasa de aproximadamente un 22% mayor de control de la PA en un meta- anlisis de 37 comparaciones entre grupos basados en equipos y el tratamiento estndar. 725 En comparacin con la atencin estndar, el cuidado basado en el equipo se ha encontrado para ser eficaz si se trata de personal de enfermera y / o farmacuticos ya sea en una clnica o en la comunidad. 724 El beneficiosa efecto de la participacin de los farmacuticos y enfermeras en el manejo de la hipertensin se ha obtenido cuando su tarea involucrada la educacin del paciente, asesoramiento conductual y mdica, la evaluacin de la adherencia al tratamiento, y, para los farmacuticos, la interaccin con los mdicos en el rea de la terapia basada en directrices . 724 , 726 , 727 En una revisin de 33 ECA publicados entre 2005 y 2009, los objetivos de presin arterial se alcanzaron con mayor frecuencia cuando las interacciones incluyen un algoritmo de tratamiento paso a cuidados administrados por las enfermeras, as como la participacin de las enfermeras en la monitorizacin del paciente por telfono. 726 , 728 , 729 Es evidente que las estrategias basadas en equipos ofrecen un importante mtodo potencial para la mejora del tratamiento antihipertensivo en comparacin con las estrategias que involucran mdicos solo. Mdicos, enfermeras y farmacuticos todos deben ser representados y los mdicos generales deben interactuar, cuando sea necesario, con especialistas de diversas reas, tales como internistas, cardilogos, nefrlogos, endocrinlogos y dietistas. La contribucin de las enfermeras puede ser particularmente importante para la aplicacin de los cambios de estilo de vida, por lo que la adherencia a largo plazo es, notoriamente, extremadamente bajo. Los detalles sobre cmo puede organizarse el trabajo en equipo para la gestin de la hipertensin estn disponibles en una publicacin reciente sobre los Centros de Excelencia ESH 730
10.2 Modo de la atencin

Atencin se entrega normalmente sobre una base, es decir cara a cara durante una consulta en el mbito de la atencin primaria, en el consultorio de un especialista, o en el hospital. Otros mtodos para la prestacin de la atencin, sin embargo, disponibles, tales como entrevistas telefnicas y telemedicina avanzado (incluyendo videoconferencias). Contactos telefnicos son eficaces para cambiar los comportamientos del paciente, con la ventaja potencial adicional que, en comparacin con el contacto cara a cara,726 (i) mayor nmero de pacientes se puede llegar, (ii) poco o nada de tiempo o las horas de trabajo se han perdido, y ( iii) Los contactos pueden ser ms frecuentes, con una mayor posibilidad de abordar las preocupaciones de los pacientes en el momento oportuno, adaptar el tratamiento y en ltima instancia mejorar la adherencia. Sin embargo, es importante destacar que estos nuevos modelos de prestacin de servicios no representan un sustituto de las visitas al consultorio, sino que ofrecen un complemento potencialmente til a la estrategia de establecer una buena relacin entre el paciente y los profesionales de la salud.
10.3 El papel de las tecnologas de informacin y comunicacin

Los estudios que utilizan tecnologas de la comunicacin han demostrado que hay muchas nuevas maneras en las que los equipos de salud puedan comunicarse con los pacientes, con la ventaja terica de ajuste oportuno y eficaz de los planes

de atencin. Inicio BP telemonitorizacin representa un ejemplo apropiado:. Varios estudios han demostrado que la transmisin electrnica de BP auto-medicin puede conducir a una mejor adherencia al rgimen de tratamiento y control de la PA ms eficaz 677 , 728 , 731 , 732Otros ejemplos incluyen el uso de los telfonos inteligentes, telfonos celulares, Bluetooth, mensajes de texto, registros personales de salud electrnicos y portales de los pacientes, todos ellos dirigidos a favorecer el autocontrol de la eficacia del tratamiento, la adherencia a la prescripcin y retroalimentacin al personal de salud. Cabe sealar, sin embargo, que para tal dispositivo sin eficacia ha sido probada en un ECA; as su ventaja sobre los enfoques clsicos de la medicina queda por establecer.723 , 724 , 731 - 734 El impacto de las tecnologas de la informacin y la comunicacin en general, y de los sistemas de soporte de decisiones computarizados, en particular, sobre la gestin de riesgos y seguridad del paciente se analiza en detalle en la e-Salud para el informe de seguridad publicado por la Comisin Europea en 2007 (review.epractice- en/en/library/302671). El informe sostiene que estos sistemas pueden (i) prevenir los errores mdicos y eventos adversos, (ii) poner en marcha respuestas rpidas a un evento, permitir su seguimiento y retroalimentar a aprender, (iii) proporcionar informacin que pueda facilitar la toma de decisiones diagnsticas y teraputicas, y (iv) favorecer la participacin del paciente en el proceso de toma de decisiones con una ventaja a su cooperacin y cumplimiento. 735 Conexin de los registros de salud del paciente para una variedad de registros electrnicos de salud (de diferentes proveedores, farmacias, laboratorios, hospitales o compaas de seguros) puede fomentar el desarrollo de herramientas a medida para cada paciente, mejorando su participacin en el cuidado y la prevencin de enfermedades y la mejora de los resultados de salud y la satisfaccin del paciente. Otras novedades son la incorporacin de la tecnologa computarizada que puede ayudar en el proceso de toma de decisiones para gestionar la HTA.
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11 Las brechas en la evidencia y necesitan ensayos futuros

En base a la revisin de la evidencia disponible para las 2013 directrices sobre la hipertensin, es evidente que varias cuestiones teraputicas an estn abiertas a la pregunta y se beneficiaran de una mayor investigacin: 1. Deben recibir un tratamiento antihipertensivo a todos los pacientes con hipertensin de grado 1 cuando su riesgo CV es baja a moderada? 2. En caso de pacientes de edad avanzada con una PAS entre 140 y 160 mmHg dar tratamientos con frmacos antihipertensivos? 3. Se debe dar tratamiento farmacolgico para pacientes con hipertensin de bata blanca? Puede esta condicin puede diferenciar a los pacientes que necesitan o no necesitan tratamiento? 4. Se debe iniciar el tratamiento antihipertensivo en la gama alta BP normal y, en caso afirmativo, en qu pacientes? 5. Cules son los valores de PA de oficina ptimas (es decir, la mayor proteccin y seguridad) para los pacientes para lograr un tratamiento de diversas condiciones demogrficas y clnicas? 6. Las estrategias de tratamiento basadas en el control de fuera de la oficina de BP proporciona una ventaja (reduccin de la morbilidad clnica y la mortalidad, menos medicamentos, menos efectos secundarios) sobre estrategias basadas en el control de la PA convencional (oficina)? 7. Cules son los fuera de la oficina ptima (casa y ambulatoria) los valores de PA a alcanzar con el tratamiento y los objetivos deben ser inferior o superior en hipertensos de alto riesgo? 8. El centro de BP aadir a la prediccin de eventos CV en pacientes hipertensos tratados y no tratados? 9. Los procedimientos invasivos para el tratamiento de la hipertensin resistente se comparan favorablemente con el mejor tratamiento contra las drogas y proporcionar control de la PA a largo plazo y la reduccin de la morbosa y eventos fatales? 10. Los cambios inducidos por el tratamiento en asintomtica OD predecir el resultado? Qu medidas-o combinaciones de medidas son ms valiosos? 11. Existen medidas de estilo de vida se sabe que reducen BP capaz de reducir la morbilidad y la mortalidad en los pacientes hipertensos? 12. Tiene una reduccin inducida por el tratamiento de la variabilidad de la PA 24 agregar a la proteccin de CV por el tratamiento antihipertensivo? 13. El BP reduccin sustancialmente menor riesgo cardiovascular en la hipertensin resistente? Mientras ECA mantienen el "estndar de oro" para la solucin de los problemas teraputicos, es igualmente claro que no sera razonable esperar que todas estas preguntas realistas pueden ser respondidas por los ECA en un futuro previsible. Acercarse a alguna de estas preguntas, como por ejemplo los de la reduccin de la CV morbosa y eventos fatales por el tratamiento de grado 1 a los hipertensos con bajo riesgo de enfermedad cardiovascular o la reduccin de

eventos CV de medidas de estilo de vida, requerira ensayos que incluan a muchos miles de personas para una amplia periodo y tambin puede plantear problemas ticos.Otros, como el beneficio del tratamiento farmacolgico de los hipertensos de bata blanca o el poder predictivo adicional de BP centrales vs perifrica pueden requerir grandes esfuerzos en investigacin para los pequeos beneficios potenciales. Parece razonable, por lo menos para los prximos aos, para centrarse en los ECA importante, as como ms fcilmente accesible-temas, como los objetivos de presin arterial ptimas que deben alcanzarse mediante el tratamiento, los valores de PA a tratar y lograr en los individuos hipertensos de edad avanzada, la reduccin de la morbilidad clnica y fatales acontecimientos de nuevos enfoques para el tratamiento de la hipertensin resistente y los posibles beneficios de tratar a los individuos de alto riesgo con PA normal alta. Otras cuestiones importantes, por ejemplo, el valor predictivo de fuera de la oficina de BP y la de OD, se puede abordar de manera ms realista mediante la adicin de estas medidas para el diseo de algunos de los ECA previstas en un futuro prximo.