Universit Paris VII Facult de mdecine Bichat-Lariboisire PCEM2 Anne universitaire 2007-2008

COURS DE SMIOLOGIE ADULTE

Pr Dominique Farge

Cours de smiologie

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Sommaire
Smiologie cardio-vasculaire Cours de smiologie cardio-vasculaire Syndromes en smiologie cardio-vasculaire Rsum : conduite tenir devant une douleur thoracique Smiologie en pneumologie Cours de smiologie en pneumologie Smiologie en gastro-entrologie Cours de smiologie en gastro-entrologie Rsum : conduite tenir devant une douleur abdominale Smiologie en nphrologie et urologie Fiche : smiologie nphrologique
Bon, l je n'ai pas eu le temps de le faire au propre... mais la rono est trs bien... :-s

p. 3 p. 13 p. 23 p. 25 p. 30 p.36 p. 40 p. 41

Fiche : conduite tenir devant l'apparition d'oedmes

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PCEM2 - Cours de smiologie Pr. Dominique Farge Cours 2 et 3 (dbut)

Notes rassembles par Nolie Falguire
Prsente mise en page et ajouts mineurs : Clment Dumont

Recueil du symptme en cardiologie

Interrogatoire et examen clinique

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PREMIERE PARTIE L'INTERROGATOIRE I. Les diffrents motifs de consultation en cardiologie : cinq signes fonctionnels 1. Les cinq principales douleurs thoraciques d'origine cardio-vasculaire (A PIED) Nous allons ici prsenter les cinq principales douleurs thoraciques d'origine cardio-vasculaire ainsi que leur cause. Pour tablir le diagnostic des syndromes associs ces douleurs il est galement ncessaire de connatre les autres symptmes qui les composent (se reporter aux syndromes)
Douleur de langor (ou angine de poitrine) La douleur de l'angor est lie une diminution de l'oxygnation priphrique du myocarde due une obstruction, de degr variable, de la lumire coronaire par un processus athromateux. Souvent cette douleur se manifeste dans un premier temps l'effort et traduit alors l'incapacit du coeur assurer l'apport d'oxygne dans ces conditions, d'o l'ischmie myocardique priphrique.

La douleur de l'angor est caractrise par : sa topographie (son sige) : retro-sternale, mdiane, large, allant dun pectoral lautre. Le patient la dsigne du plat de la main pos sur sa poitrine. ses irradiations : typiquement vers le bras gauche, l'paule gauche, le cou et la mchoire infrieure (parfois l'angor se manifeste par des douleurs atypiques avec des irradiations dorsales ou vers l'pigastre ; il arrive galement que la douleur de l'angor soit rduite ses irradiations) son type : typiquement constrictive, en tau. Le patient la dcrit spontanment en disant ''a me serre.'' son mode de survenue qui caractrise l'angor d'effort et l'angor de repos (voir ci-aprs) La douleur de l'angor d'effort survient pour un effort donn et cesse l'arrt de l'effort, en une trois minutes. Si le patient reprend son effort la douleur rapparatra lorsqu'il aura fourni un effort identique au prcdent : par exemple il aura march la mme distance, mont le mme nombre de marches etc. Cet effort ''maximum'' possible, qui dclenche la douleur, permet d'valuer sur la svrit de l'angor. La douleur de l'angor d'effort est trinitrosensible, i.e calme par la trinitrine (vasodilatateur spcifique des artres coronaires) La douleur de l'angor de repos survient spontanment au repos et primo-dcubitus. Elle est caractrise par le mme sige et les mmes irradiations que l'angor de repos, mais sa dure est plus longue : entre cinq et quinze minutes. Sa trinitrosensibilit est variable. L'angor forme un continuum anatomo-pathologique avec l'infarctus du myocarde. Les douleurs de l'angor et de l'infarctus du myocarde sont des prcordialgies (douleurs sigeant devant le coeur)
Douleur de l'infarctus du myocarde (IDM) Elle est lie une obstruction complte de la lumire coronaire par le mme processus athromateux que celui l'origine de l'angor. Il y a donc une anoxie du myocarde qui entrane une ncrose : c'est un infarctus.

C'est une douleur de mme localisation que la douleur de l'angor, avec des irradiations identiques, mais trs intense, transfixiante, prolonge et parfois syncopale. Elle est rebelle la trinitrine et requiert donc l'utilisation d'antalgiques puissant, en particulier de la Cours de smiologie 4/42

morphine. Chez certains sujets (diabtiques, transplants cardiaques ayant un coeur dnerv...) cette douleur est absente. Il faut alors rechercher les signes associs pour diagnostiquer l'IDM (cf. syndrome) Nota les dpts dathrome peuvent se raliser dans diffrentes artres de l'ensemble du corps (coronaires, mais galement carotides, aorte abdominale, artres priphriques et en particulier des membres infrieurs...) Ainsi il faut associer aux douleurs de l'angor et de l'IDM d'autres douleurs, non-thoraciques, lies l'oblitration d'une lumire artrielle par le processus athromateux, dont : douleur de lartrite msentrique : douleur dans labdomen qui apparat pendant et aprs les repas. C'est une douleur lie la digestion. douleur de lartrite des membres infrieurs (cf. I.5. et le syndrome de l'artriopathie oblitrante des membres infrieurs) De telles douleurs sont rechercher l'interrogatoire, en particulier si le patient prsente d'importants facteurs de risque cardio-vasculaires pour la maladie athromateuse (cf. II)
Douleur de la dissection aortique Elle est due une lsion de niveau variable de la paroi aortique qui empche le passage du flux sanguin dans la lumire artrielle. C'est une douleur fulgurante, traante, irradiation descendante.

Douleur de l'embolie pulmonaire Elle est due une obstruction dans le systme artriel pulmonaire par un caillot fibrino-chlorique ayant pour origine le systme veineux priphrique (cf. le syndrome de la maladie thromboembolique veineuse) C'est une douleur brutale, d'emble maximale, aggrave par la respiration. Elle est absente dans un tiers des cas d'embolie pulmonaire (cf. le syndrome pour les signes associs)

Douleur de la pricardite (panchement pricardique) Elle est lie un processus inflammatoire au niveau du pricarde avec prsence d'un liquide entre ses deux feuillets. C'est une douleur superficielle variable dans le temps et selon la position adopte par le patient.

2. La dyspne La dyspne est la sensation subjective d'une gne la respiration (c'est un ''essoufflement'') La dyspne peut constituer un symptme vrai ou bien ne pas avoir de cause organique et tre entirement subjective. On parle alors de dyspne sine materia, dont l'origine peut tre psychologique. La dyspne est une sensation subjective traduire de manire objective : par la mesure de la frquence respiratoire (valeur normale : 12 15 min-1) par la prcision du temps de la dyspne : dyspne inspiratoire, expiratoire ou permanente sa svrit (son intensit) : dyspne qui survient l'effort, dyspne de repos, dyspne de dcubitus (une dyspne peut voluer parmi ces stades) 3. Les pertes de connaissances Lipothymies Une lipothymie est une sensation de malaise gnral, de vide, de noir, sans perte totale de

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connaissance (abolition de la conscience) Elle saccompagne de pleur, de sueur, de bourdonnement doreilles ou d'autres troubles sensitifs. Elle dbut progressivement, contrairement la syncope. La lipothymie peut tre bnigne mais peut galement avoir la mme signification physiologique qu'une syncope vraie. Syncopes Une syncope est une perte de connaissance par ischmie crbrale transitoire, brutale, totale, sans aura, accompagne habituellement dune chute parfois traumatisante. Elle peut s'accompagner de pleur et d'une apne. Si la syncope dpasse quinze secondes la respiration devient stertoreuse, des secousses cloniques des membres peuvent apparatre/ Si la syncope dpasse trente secondes la pleur laisse place une cyanose. Une perte durine est possible (comme dans toutes les pertes de connaissance) On n'observe pas de morsure de langue ni d'amnsie antrograde, ce qui permet de distinguer la syncope de la crise convulsive (crise dpilepsie)

4. Les palpitations Les palpitations sont une sensation anormale de perception des contractions cardiaques , irrgulire, intermittente et ressentie de faon angoissante par le patient. Des palpitations peuvent tre dues : une tachycardie (augmentation de la frquence cardiaque, physiologique aprs un effort ; des palpitations aprs un effort sont possibles chez l'adulte) des extrasystoles (qui peuvent tre physiologiques chez l'enfant) Une arythmie est une irrgularit du rythme cardiaque. Elle peut tre dtecte cliniquement par le patient ou par le mdecin, ou bien lectriquement. Des salves sont des pisodes transitoires de troubles du rythme cardiaque. 5. La claudication intermittente La claudication intermittente, qui survient aprs un effort donn (ex une distance de marche prcise), est un symptme de l'artriopathie oblitrante des membres infrieures qui traduit l'existence d'un processus athromateux (cf. syndrome de l'atriopathie oblitrante des membres infrieurs) La douleur de l'artrite des membres infrieurs est une douleur qui survient la marche rapide ou en monte. Elle est localise dans le mollet, est monolatrale ou bilatrale est est typiquement type de crampe, de striction ou de broiement. Il en existe des formes atypiques : localisation atypique : fesse, cuisse ou plante des pieds type de douleur atypique (lourdeur, faiblesse, fourmillements...) Pour reprer ces formes atypiques il est ncessaire d'utiliser le contexte (prsence de facteurs de risque etc.) Le caractre li l'effort est vocateur et permet de faire la diffrence avec une thrombose veineuse profonde. II. Les facteurs de risque cardio-vasculaire

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On considre qu'il y a danger pour le patient si celui-ci accumule des facteurs de risque cardiovasculaire pour la maladie athromateuse. Ces facteurs peuvent tre modifiables ou nonmodifiables. Il est important de les consigner l'interrogatoire afin d'envisager le patient sous le bon angle. Facteurs de risque non-modifiables : le sexe : le risque cardio-vasculaire plus levs chez les hommes (pour des raisons lies au mode de vie) Les sexes sont de plus ingaux face l'athrosclrose. chez les femmes la mnopause prcoce est un facteur de risque cardio-vasculaire car les hormones protgent les artres. De plus les hormonothrapies substitutives augmentent le risque cardio-vasculaire (ainsi que le risque noplasique) l'ge : chez les hommes le risque cardio-vasculaire augmente aprs 50 ans, chez les femmes aprs 60 ans. L'ge est dterminant dans l'tablissement de la maladie athromateuse. l'hrdit : il est ncessaire de reprer grce un arbre gnalogique (pre, mre, parents du premier degr) les antcdents familiaux qui peuvent constituer des facteurs de risque, en particulier les antcdents cardio-vasculaires prcoces (avant 55 ans chez le pre, avant 65 ans chez la mre Facteurs de risque modifiables : consommation de tabac (mesur en paquets-anne, cf. cours de smiologie en pneumologie) : le risque disparat trois ans aprs l'arrt du tabac hypertension artrielle (HTA) dfinie par une pression artrielle suprieure 140-90 mmHg (130-80 mmHg en cas de diabte ou de nphropathie) Comme facteur de risque unique l'hypertension artrielle multiplie par trois les risques de mortalit d'origine cardio-vasculaire. dyslipidmies : HDL < 0,4 g/L LDL > 1,6 g/L diabte de type I ou II, dfini par une glycmie jeun suprieure 1,26 g/L obsits androdes dfinies par un IMC suprieur 30 kg/m absence d'activit physique rgulire (activit physique infrieure aux trois fois trente minutes recommandes par semaine) consommation excessive d'alcool (suprieure trois verres de vin par jour ou quivalent chez l'homme, deux chez la femme) qui est un facteur de risque pour l'HTA Certaines catgories socio-conomiques ou ethniques prsentent un risque particulier.

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SECONDE PARTIE L'EXAMEN CLINIQUE Lapproche du patient doit tre systmique : lindividu est envisag dans son ensemble. Pour ce faire il est utile d'avoir en mmoire le ''bonhomme-cross'' qui permet dinstaller une hirarchie dans le raisonnement, en partant de la tte vers les pieds par exemple. I. Inspection On regarde les membres et les trajets veineux pour reprer des signes de la maladie thromboembolique veineuse (varices, circulation veineuse apparente, oedmes...) Le coeur n'est pas observable lors de l'inspection, ainsi que la plupart des artres.
Inspection du fond d'oeil Regarder le fond d'oeil permet d'apprhender les retentissements sur la circulation crbrale et donc sur les fonctions du SNC des dysfonctionnements cardio-vasculaires.

On donnera ici l'exemple du retentissement dune hypertension artrielle sur le fond d'oeil. Selon la svrit et lanciennet de lHTA on distingue quatre stades. Stades du fond d'oeil chez la patient souffrant d'hypertension artrielle Stade Description 1 2 3 4 Vasoconstriction Sclrose Exsudation Neuropathie optique II. Palpation 1. Palpation de l'aire cardiaque La palpation du coeur se pratique en mettant la paume de la main plat sur le thorax ; elle permet de dtecter diffrents signes. Laccs aux organes peut varier dune corpulence (d'un morphotype) lautre sans que ce soit pathologique. Il faut donc apprcier le sujet dans son ensemble. C'est une rgle gnrale pour la palpation dans tous les domaines.
Diminution de la transmission tactile des battements du coeur Cela peut signer : une insuffisance cardiaque (incapacit du coeur effectuer sa fraction djection ventriculaire. Une insuffisance cardiaque peut tre gauche, droite ou globale.) une pricardite (dans ce cas il y a infiltration dun liquide entre les feuillets pricardiques ; ce liquide peut provenir dune tumeur ou d'une mtastase, tre cause par l'insuffisance cardiaque ou ''simplement'' par une grippe...)

Artres rtrcies, rigides et cuivres Stade 1 + signe du croisement (compression de la veine par l'artre) Stade 2 + dilatation veineuse avec hmorragies + exsudats Stade 3 + oedme papillaire => stade irrversible (souffrance du nerf)

Signe de Harzer et insuffisance cardiaque droite Le signe de Harzer est la palpation tactile anormale du ventricule droit du coeur au niveau du

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creux tricuspidien, sous la xiphode. A ltat normal on ne peut pas palper le ventricule droit de par lorientation selon un axe gauche du cur. Sa palpation est anormale et correspond une hypertrophie du ventricule droit. Cette hypertrophie est lie certaines maladies pulmonaires ou cardiaques qui ne sont pas globales mais gauche ou droite : le signe de Harzer peut tre un signe dinsuffisance cardiaque droite. Celle ci saccompagne gnralement dune stase dans le ventricule droit et dans le systme veineux. Afin de diagnostiquer l'insuffisance cardiaque droite on peut mettre en vidence cette stase en observant : un reflux hpato-jugulaire : le sujet est observ en position latrale droite ou gauche ; on compresse le bord infrieur du foie en en remontant vers le coeur pour augmenter le retour veineux. Une distension de la veine jugulaire est le signe du reflux hpato-jugulaire. une turgescence des jugulaires (avec sujet en position semi assise) 2. Palpation artrielle : les pouls priphriques

On palpe successivement les pouls temporal, carotidien, humral, radial, cubital, aortique (si la morphologie du patient le permet), fmoral, poplit, tibial antrieur, tibial postrieur, pdieux. La disparition dun ou plusieurs des pouls priphriques est lun des premiers signes de la maladie athrosclreuse (syndrome de l'artriopathie oblitrante des membres infrieurs en particulier) 3. Palpation du systme veineux En cas de prsence d'un obstacle au retour veineux dans les membres infrieurs (en particulier un caillot fibrino-chlorique dans la thrombose veineuse profonde) on pourra observer : l'interrogatoire : une douleur l'inspection : un oedme unilatral du pied (les phlbites bilatrales tant rares) et ventuellement une circulation veineuse apparente la palpation : le noeud (caractris en amont par une stase), une douleur la palpation, une diminution du ballottement passif du mollet (test en position allonge, les pieds semiflchis) et le signe de Homans (douleur la dorsiflexion passive du mollet : en cas de phlbite la douleur est ressentie la mise en tension du muscle) III.Auscultation

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1. Auscultation du coeur Auscultation normale aux quatre foyers L'auscultation du coeur se fait quatre foyers principaux (mitral, xyphode, pulmonaire, aortique)

Le foyer mitral se situe au niveau du quatrime ou cinquime espace intercostal gauche, sous le mamelon gauche chez le sujet normal. C'est ce niveau que se fait lauscultation de la pointe du coeur et l'observation de toute la smiologie du ventricule gauche et de la smiologie mitrale. La perception au foyer mitral est meilleure lorsque le patient est en dcubitus latral gauche. Le foyer xiphode ou tricuspidien se situe la base du sternum. C'est ce niveau que se fait l'auscultation de la valve tricuspide. On y recherche des bruits normaux ou anormaux, comme des turbulences (signe dune insuffisance cardiaque droite) Le foyer pulmonaire se situe l'extrmit interne du deuxime espace intercostal gauche (en remontant depuis le foyer mitral) Le foyer aortique se situe l'extrmit interne du deuxime espace intercostal droit, en regard du foyer pulmonaire. A ltat normal l'auscultation cardiaque permet d'entendre : B1 et B2. Lintervalle de temps entre B1 et B2 correspond la systole (temps de l'jection ventriculaire) et lintervalle entre B2 et B1 correspond la diastole (temps du remplissage ventriculaire, qui diminue en cas d'augmentation de la frquence cardiaque) Bruits surajouts On peut observer des bruits surajouts (i.e autres que B1 ou B2) de trois natures possibles : souffle, galop, frottement pricardique.

Un souffle est d coulement turbulent au travers lun des orifices valvulaires caus par la prsence d'une fuite ou d'un obstacle l'coulement. On le caractrise par : son temps : systolique ou diastolique sa forme : crescendo, decrescendo ou losangique sa tonalit Un galop est un bruit surajout pendant la diastole. C'est un signe pathognomonique dinsuffisance cardiaque (se caractrise par une diminution de la fraction djection) On caractrise un galop par son temps : protodiastolique, tldiastolique ou holodiastolique (ou msodiastolique ou ''galop de sommation'') Le frottement pricardique est le bruit produit par le frottement des deux feuillets pricardiques spars par un liquide inflammatoire. C'est un bruit superficiel, aigu, sec, fugace, qui voque du ''cuir frott''. Il est difficile entendre car trs variable selon lheure de la journe et la position du stthoscope. On peut l'entendre dans toute l'aire prcardiaque. Il est ncessaire de suivre son volution car sa disparition est lie soit la rsorption de l'panchement (gurison de la pricardite) soit son augmentation.

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2. Auscultation artrielle On peut ausculter : lartre ophtalmique (en cas de suspicion de tumeur crbrale) les artres sous-clavires ( la recherche dun souffle anormal voquant une HTA) laorte abdominale (si la morphologie du patient le permet) lartre fmorale (sige de prdiction de lathrome) les artres iliaques Sauf en cas de dfaillance cardiaque droite, il ny a pas lieu dausculter le systme veineux. 3. Mesure de la pression artrielle
Prrequis On pose trois conditions pralables la mesure de la pression artrielle : le patient est au repos et dtendu depuis au moins dix minutes dans un environnement calme (et silencieux) on utilise un brassard adapt la morphologie du patient (s'il est trop petit on surestimera la pression artrielle et inversement) le patient est assis ou couch

Mesure de la pression artrielle par l'auscultation des bruits de Korotkoff A l'aide d'un brassard adapt on exerce une contre-pression au niveau de l'artre humrale, ce qui provoque une interruption du flux sanguin. On relche progressivement cette contre-pression en dgonflant le brassard. Grce au stthoscope plac sur le trajet artriel en aval du brassard on repre successivement : la pression artrielle systolique, qui est la valeur de la contre-pression au moment o se font entendre les premiers bruits de Korotkoff (produits par l'coulement turbulent du sang lors de la systole, quand la pression artrielle est suffisante pour que le sang passe en dpit de la contrepression du brassard, i.e quand la pression du brassard devient infrieure la pression artrielle) la pression artrielle diastolique, qui est la valeur de la contre-pression lors de la disparition des derniers bruits (l'coulement devient continu car mme au plus bas, i.e en diastole, la pression artrielle est suprieure la pression du brassard)

Autres mthodes de mesure de la pression artrielle Dispositif oscillomtrique (Dynamap) Enregistrement ambulatoire sur un nycthmre (Holter)

Dfinition et classification de l'hypertension artrielle (HTA) Pression artrielle systolique (mmHg) Pression artrielle diastolique (mmHg) Infrieure 85 90-95 95-105 105-119 Suprieure 120

Pression artrielle normale HTA lgre HTA modre HTA svre HTA maligne

Infrieure 130 140-159 160-179 180-209 Suprieure 210

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Dfinition et mesure de l'hypotension orthostatique L'hypotension orthostatique correspond une chute entre les valeurs de la pression artrielle mesures successivement en position couche et debout. On doit mesurer successivement la pression artrielle : au repos (dans les conditions et avec les prrequis d'une mesure de pression artrielle habituelle) au moment du lever aprs trois minutes d'orthostatisme aprs six minutes d'orthostatisme

On dfinit l'hypotension orthostatique comme : une chute de 20 30 mmHg de la pression artrielle systolique une chute de 10 mmHg de la pression artrielle diastolique

Les diffrents syndromes voqus dans ce cours sont dvelopps dans les pages suivantes.

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SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Syndrome de l'artriopathie oblitrante des membres infrieurs (AOMI)

Il s'agit du syndrome le plus frquent en termes de maladie cardio-vasculaire. Il existe un processus anatomo-pathologique qui associe des facteurs de risques cardiovasculaires, aboutissant lobstruction progressive de la lumire artrielle par un mcanisme athrosclreux, retentissement clinique variable. L'examen clinique : symptmes
Interrogatoire Douleur (qui constitue ou non un motif de consultation, cf. cours smio. cardio. part.1, I.5) Claudication intermittente reproductible pour un effort analogue (cf. cours smio. cardio. part.1, I.5) Possibilit d'altrations de la fonction sexuelle chez l'homme

Rechercher les facteurs de risques pour la maladie athromateuse (cf. encadr ci-aprs) Rechercher d'autres signes de la maladie athromateuse (angor/IDM, artrite msentrique, syndrome de Leriche...)
Inspection Signes dischmie voire de ncrose Pleur cutane (lie lobstruction dune artre par le processus athromateux) Palpation Abolition dun ou plusieurs pouls (tibial antrieur ou postrieur, poplit, fmoral, pdieux...) Diminution et asymtrie ventuelle de la chaleur locale Auscultation Souffle sur le trajet artriel, en amont de lischmie

Remarque la thrombose athromateuse de laorte abdominale fait apparatre des ''hommes sans pouls'' (syndrome de Leriche : oblitration complte par une pathologie athromateuse en amont de lartre fmorale avec mobilisation des circulations collatrales) Stades du syndrome (mnmotechnique : AC/DC) 1 2 3 4 Patient asymptomatique Ischmie d'effort Douleur de dcubitus Gangrne Dcouverte fortuite de labolition dun pouls priphrique Apparition de la claudication intermittente (cf. cours smio. cardio. part.1, I.5) Douleur ischmique permanente, mme au repos (la sensation de brlure disparat au mouvement, lorsque les pieds sont en position basse) Ncrose irrversible ; le point ncros devient insensible (un dficit neurologique comme cette insensibilit la palpation peut annoncer la ncrose) Troubles cutans et trophiques Facteurs de risque pour la maladie athromateuse Facteurs de risque non-modifiables : le sexe : le risque cardio-vasculaire plus levs chez les hommes (pour des raisons lies au mode de vie) Les sexes sont de plus ingaux face l'athrosclrose. chez les femmes la mnopause prcoce est un facteur de risque cardio-vasculaire car les hormones protgent les artres. De plus les hormonothrapies substitutives augmentent le risque cardio-vasculaire (ainsi que le risque noplasique) l'ge : chez les hommes le risque cardio-vasculaire augmente aprs 50 ans, chez les femmes aprs 60 ans. L'ge est dterminant dans l'tablissement de la maladie athromateuse. l'hrdit : il est ncessaire de reprer grce un arbre gnalogique (pre, mre, parents du premier degr) les antcdents familiaux qui peuvent constituer des facteurs de risque, en particulier les antcdents cardiovasculaires prcoces (avant 55 ans chez le pre, avant 65 ans chez la mre Facteurs de risque modifiables :

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consommation de tabac (mesur en paquets-anne, cf. cours de smiologie en pneumologie) : le risque disparat trois ans aprs l'arrt du tabac hypertension artrielle (HTA) dfinie par une pression artrielle suprieure 140-90 mmHg (130-80 mmHg en cas de diabte ou de nphropathie) Comme facteur de risque unique l'hypertension artrielle multiplie par trois les risques de mortalit d'origine cardio-vasculaire. dyslipidmies : HDL < 0,4 g/L LDL > 1,6 g/L diabte de type I ou II, dfini par une glycmie jeun suprieure 1,26 g/L obsits androdes dfinies par un IMC suprieur 30 kg/m absence d'activit physique rgulire (activit physique infrieure aux trois fois trente minutes recommandes par semaine) consommation excessive d'alcool (suprieure trois verres de vin par jour ou quivalent chez l'homme, deux chez la femme) qui est un facteur de risque pour l'HTA Certaines catgories socio-conomiques ou ethniques prsentent un risque particulier.

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SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Syndrome de l'infarctus du myocarde (IDM)

L'infarctus du myocarde (IDM) est d une obstruction complte de la lumire coronaire par le mme processus athromateux que celui l'origine de l'angor. Il y a donc une anoxie du myocarde qui entrane une ncrose. Syndrome prmonitoire : le ''syndrome de menace'' L'IDM est annonc par : l'apparition d'un angor svre l'aggravation d'un angor ancien (aggravation d'un angor d'effort ou passage un angor de repos) Les crises de douleur angineuse deviennent plus frquentes, plus durables, plus rebelles la trinitrine et (dans le cas de l'angor d'effort) dclenches par un effort moindre. Forme typique d'infarctus du myocarde : symptmes

Douleur de l'infarctus du myocarde sige et irradiations : douleur typiquement retro-sternale, mdiane, large, allant dun pectoral lautre, irradiant des deux cts vers le bras, l'paule, la mchoire infrieure, l'pigastre et le dos (topographie voquant la douleur de l'angor, mais plus large et avec des irradiations plus diffuses) type de douleur, intensit : violente, constrictive type d'tau, transfixiante, prolonge, angoissante, parfois syncopale survenue : spontane, prfrentiellement au repos (la nuit) facteurs modifiant : rebelle la trinitrine, ncessite le recours aux morphiniques Signes d'accompagnement (caractrise la svrit de la douleur) agitation malaise gnral pouvant aller jusqu' l'tat de choc : pleur du visage sueurs froides respiration rapide et superficielle (polypne) tachycardie et pouls faible chute tensionnelle de 30 40 mmHg lipothymie signes digestif (hoquet, ructations, nauses, vomissements) Formes atypiques d'infarctus du myocarde

Forme insensible (asymptomatique ou ''muette'') Chez certains sujets (diabtiques, transplants cardiaques ayant un coeur dnerv...) la douleur est absente. Il faut alors rechercher les signes associs pour diagnostiquer l'IDM. La dcouverte est galement possible grce l'ECG.

Forme sans irradiations (localisation uniquement thoracique) Forme localise aux irradiations (forme ''dcapite'')

Formes domines par les signes d'accompagnement (dyspne, symptmes digestifs...) Parmi celles-ci la forme ''abdominale''

Facteurs de risque pour la maladie athromateuse (idem que pour l'AOMI, cf page prcdente)

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SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Syndrome de la maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV)

Cette maladie associe deux entits pathologiques, qui ont la mme valeur smiologique : la thrombose veineuse profonde lembolie pulmonaire Dans les deux cas il sagit de loblitration de la lumire dun vaisseau veineux une localisation variable, pouvant entraner une ncrose. Si loblitration se propage jusque dans le systme artriel pulmonaire, crant un infarctus du poumon, on parle dembolie pulmonaire. Thrombose veineuse profonde : symptmes
Interrogatoire Douleur variable, non-systmatique, au niveau dun trajet veineux priphrique dans les membres infrieurs ou suprieurs ; douleur spontane type de pesanteur, de lourdeur, de fourmillement, plus rarement de crampe, qui ne survient pas leffort et n'est pas modifie par l'effort mais est permanente. Inspection Oedme unilatral du membre considr en regard du trajet veineux concern (les phlbites bilatrales sont rares) Peau luisante, turgescente avec ventuellement un rseau veineux apparent Antcdents observables : varices, phlbite ou toute squelle de thrombose veineuse pralable Palpation (cf. galement cours smio. cardio. part.2, II.3) Signe de Homans (douleur la dorsiflexion passive du mollet) Diminution du ballotement passif du mollet (test en position allonge, les pieds semi flchis) Palpation possible du noeud, caractris en amont par une stase

Lembolie pulmonaire correspond loblitration brusque de lartre pulmonaire ou une de ses branches par un caillot fibrino-chlorique pouvant provenir d'une thrombose veineuse profonde des membres-infrieurs (ou par un corps tranger) C'est une maladie trompeuse car sa symptomatologie ne prsente pas de paralllisme anatomo-clinique. Cette maladie peut tre volutive, mais sous sa forme grave elle fait partie de ltiologie des morts subites. Embolie pulmonaire (forme typique) : symptmes Interrogatoire Dans les deux tiers des cas (donc non-systmatique) : douleur thoracique en ''coup de poignard'' demble maximale, angoissante, brutale et exagre par les mouvements respiratoires. Cette douleur nest pas provoque par la ncrose ni par linfarctus, mais par lpanchement pleural inflammatoire ractionnel en regard de linfarctus. Gne respiratoire (polypne et dypsne) Quinte de toux avec hmoptysie
Examen clinique Dcalage thermique li un tat inflammatoire Cyanose plus ou moins importante Recherche des signes de thrombose veineuse profonde

Formes atypiques d'embolie pulmonaire : grave, foudroyante (embolie pulmonaire massive) syncopale (avec insuffisance cardiaque droite majeure)

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Facteurs de risque pour la maladie thrombo-embolique veineuse ( rechercher l'interrogatoire) Facteurs transitoires

Dcubitus ou immobilisation force et/ou prolonge (alitement, paralysie, pltre, immobilisation suprieure 6 heures lors d'un voyage) Chirurgie (surtout orthopdique ou abdomino-pelvienne) Traumatologie (ex phlbite sous pltre) Obsttrique (grossesse, accouchement ou avortement, post-partum) Abord vasculaire (pose d'un cathter veineux central ou priphrique favorisant la thrombose in situ de par l'atteinte de l'endothlium) ge suprieur 75 ans Antcdents et hrdit (antcdents personnels et/ou familiaux de MTEV : phlbite et/ou embolie pulmonaire) Maladies cardio-vasculaires actuelles (insuffisance cardiaque, insuffisance veineuse chronique, varices) Thrombophilie (constitutionnelle ou acquise) Hmopathies malignes (cancer, leucmies, syndromes myloprolifratifs, dysglobulinmies) Maladies inflammatoires (lupus) Pharmacologie (oestro-progestatifs, chimiothrapie) Compression veineuse Obsit (IMC)

Facteurs permanents

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SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Syndrome de la dissection aortique

La dissection aortique est une lsion, de niveau variable, de la paroi aortique. Le flux sanguin a alors des difficults passer dans la lumire aortique. Elle peut survenir chez les sujets jeunes et sportifs et peut tre d'origine traumatique (favorise par les dclrations brutales) L'examen clinique : symptmes
Interrogatoire Douleur traante irradiation descendante Palpation Absence de pouls fmoral Auscultation HTA humrale

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SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Anvrysme aortique

Il est possible de tdcouvrir un anvrysme aortique : auscultation : souffle aortique palpation : masse battante abdominale (pulsation) La limitation premire peut dans ce cas tre la morphologie du patient.

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SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Syndrome de la pricardite

La pricardite est un processus inflammatoire au niveau du pricarde avec prsence d'un liquide entre ses deux feuillets. La pricardite limite le volume tldiastolique, ce qui provoque une stase d'amont, d'o des signes de retentissement droit (stase d'amont entranant oedmes et turgescence jugulaire) Le patient prsente une douleur superficielle variable dans le temps et selon la position adopte par le patient. Ses signes d'accompagnement sont : la palpation : une diminution de la transmission tactile des bruits du coeur l'auscultation : une diminution des bruits du coeur et un frottement pricardique (inconstant, fugace, variable selon la position du patient)

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SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Syndrome de l'insuffisance cardiaque droite

L'insuffisance cardiaque est l'incapacit du (des) ventricule(s) assurer l'approvisionnement en sang et l'oxygnation priphrique en raison d'une diminution du volume d'jection ventriculaire, associe une augmentation de la PTD. L'insuffisance cardiaque provoque une chute de pression artrielle et une tachycardie. L'insuffisance cardiaque droite est l'incapacit du ventricule droit assurer son volume d'jection systolique normal. Elle est longtemps asymptomatique : ses signes cliniques apparaissent tardivement. Elle est rarement pure : elle est souvent associe une pathologie pulmonaire primitive ou bien succde l'insuffisance cardiaque gauche. Insuffisance cardiaque droite : symptmes

Interrogatoire : signes fonctionnels dyspne d'effort

Les symptmes dominant sont les signes de stase d'amont (stase dans le rseau veineux de la grande circulation)

Inspection turgescence jugulaire oedmes des membres infrieurs (entranant une prise de poids) ascite Palpation hpatomgalie, hpatalgies reflux hpato-jugulaire signe de Harzer Auscultation tachycardie galop droit signe de Carvallo (souffle systolique xyphodien, au foyer tricuspidien, majore l'inspiration profonde : traduit une insuffisance tricuspidienne associe)

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SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Syndrome de l'insuffisance cardiaque gauche

L'insuffisance cardiaque est l'incapacit du (des) ventricule(s) assurer l'approvisionnement en sang et l'oxygnation priphrique en raison d'une diminution du volume d'jection ventriculaire. L'insuffisance cardiaque provoque une chute de pression artrielle et une tachycardie. L'insuffisance cardiaque gauche est l'incapacit du ventricule gauche assurer son volume d'jection systolique normal. Insuffisance cardiaque gauche : symptomes

Interrogatoire : signes fonctionnels amenant consulter dyspne : dans un premier temps dyspne d'effort (prciser l'intensit de l'effort dclenchant) puis dyspne de dcubitus (prciser le nombre d'oreillers ncessaires pour la calmer) asthnie Auscultation auscultation cardiaque : tachycardie (compensatrice de la chute du volume d'jection systolique) galop entendu la pointe (diastolique) auscultation pulmonaire : rles crpitants (fins, secs, gaux, nets en fin d'inspiration)

L'oedme aigu du poumon qui se forme en cas d'insuffisance cardiaque gauche provoque typiquement une toux avec des expectorations mousseuses, ares et saumones.

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CONDUITE A TENIR DEVANT UNE DOULEUR THORACIQUE (RESUME)

I.

Le niveau d'urgence est dtermin par la prsence de signes de gravit tat de conscience (ventuelle lipothymie ou syncope) tat de choc (d'abord dcelable par des marbrures cutanes et une froideur des extrmits) : chute tensionnelle : PA infrieure 95/60 mmHg tachycardie et pouls jusqu' filant modification de la frquence respiratoire chute de la SatO2 Diurse (IDM incomptence hmodynamique arrt de fonctionnement des reins anurie) Temprature

II. Dmarche smiologique : apprcier le contexte dans lequel apparat cette douleur

Antcdents personnels et/ou familiaux de maladie artrielle (arbre gnalogique) : HTA angor et IDM artriopathie priphrique (membres infrieurs, msentrique) protinurie traduisant une insuffisance rnale AVC (transitoire ou constitu) Facteurs de risque cardio-vasculaire pour la maladie athromateuse (dont le tabagisme) (voir cours) Facteurs de risque pour la maladie thrombo-embolique veineuse (voir fiche du syndrome)

III. Dmarche smiologique : dterminer les caractristiques de la douleur (SI-TI-SC-SM)

Sige et Irradiations Type de douleur Intensit Mode de Survenue Caractres (fluctuation, rythmicit, priodicit) Svrit : prsence de signes d'accompagnement (voir IV) Facteurs Modifiants cette douleur

IV. Dmarche smiologique : reprer les signes d'accompagnement de la douleur thoracique

Interrogatoire palpitations (indique une tachycardie ou des troubles du rythme) troubles de la conscience (lipothymies et syncopes) dyspne ( caractriser et objectiver par la mesure de la frquence respiratoire, gravit valuer) Inspection poids et taille (une prise de poids pouvant rvler la prsence d'oedmes) peau : couleur, prsence de marbrure, d'un livedo, d'un purpura dyspne morphologie du thorax veines : jugulaires turgescentes circulation veineuse collatrale (suprieure rvlant un obstacle sur la VCS, thoracique...) VCS varices des membres infrieurs et squelles (troubles trophiques, dermite ocre...) varicocle des bourses fond d'oeil (voir cours pour les quatre stades du fond d'oeil HTA) cyanose (cyanose pri-inguale diffrencier d'une acrocyanose bnigne) manifestations priphriques de l'athrosclrose (embols de cholestrol, ulcrations, ncroses...) Palpation chaleur locale pouls priphriques

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trajets veineux (recherche de varices) oedmes (indolore ou douloureux? chaud? Inflammatoire?) choc de pointe (ample, mou et augment : traduit l'insuffisance cardiaque) signe de Harzer hpatomgalie reflux hpato-jugulaire Percussion (des sreuses) thorax : percussion des bases pulmonaires pour dtecter un panchement pleural : liquidien (pleursie matit la percussion) arien (pneumothorax tympanisme la percussion) abdomen : recherche d'une ascite (peut traduire une stase dans le territoire abdominal et donc une ICD) Auscultation mesure de la PA artres priphriques : recherche de souffles : carotides, aorte abdominale, bifurcation iliaque, fmorales, ophtalmiques, sous-clavires... coeur : bruits du coeur augments (hyperthyrodie) bruits du coeur diminus (incomptence hmodynamique, panchement autour du coeur) galop, toujours diastolique (insuffisance cardiaque) souffle (proto-, mso-, tl-, holo-systolique ou diastolique) frottement pricardique frottement pleural Examen complmentaire : ECG

V. Orientations tiologiques (voir fiches syndromes)

Angor IDM Dissection aortique Embolie pulmonaire Pricardite Causes extra-cardiaques

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PCEM2 - Cours de smiologie Pr. Dominique Farge Cours 3 (fin) et 4 (dbut) Ronotyp par Alix Genier, Metrey Tiv
Prsente mise en page et ajouts mineurs : Clment Dumont

Recueil du symptme en pneumologie

Interrogatoire et examen clinique

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On rappelle tout d'abord que le poumon est un organe profond, compos de trois lobes pour le poumon droit et de deux lobes pour le poumon gauche. I. Interrogatoire 1. Recherche des facteurs de risque de maladie pulmonaire

Pollution (la pollution atmosphrique est l'origine de pathologies bronchiolaires) Risque li la profession, au milieu (ex climatisation du lieu de travail ou du lieu de vie) Hrdit : tablir un arbre gnalogique (ex cas de mucoviscidose dans la famille) Intoxication tabagique (voir encadr ci-dessous) valuation du comportement tabagique

Le comportement tabagique est valu par la consommation totale cumulative. Celle ci est calcule en nombre de Paquets-Anne (PA) : nombre dannes de tabagisme multipli par le nombre de paquets par jour. Le risque en cancrologie est accru lorsque la consommation totale cumulative est suprieure 10 PA. A nombre de PA gal, le facteur prdominant est le nombre d'annes de tabagisme. ex l'individu A fume 1 paquet par jour pendant 10 ans tandis que l'individu B fume 2 paquets par jour pendant 5 ans. Leur consommation totale cumulative est gale (10 PA) Nanmoins on considre que l'individu A est plus risque que l'individu B car sa dure de consommation est plus importante. 2. Symptomatologie fonctionnelle du patient Quelle est la raison de la consultation? En pneumologie, on distingue cinq points principaux : toux, expectorations, hmoptysie, dyspne, douleur thoracique.
Toux Cas le plus banal, dont la gravit va dpendre de : lanciennet de la toux son mode dinstallation (toux aige ou chronique, i.e datant de plus de trois semaines) : la toux peut avoir plusieurs origines. Lorsqu'il s'agit d'une toux aige son origine est majoritairement infectieuse (ex grippe) mais peut tre galement : l'asthme, une insuffisance cardiaque, une obstruction des voies ariennes par un corps tranger (obstruction tracho-bronchique) ou par une tumeur... ses circonstances dclanchantes (voir tableau ci-aprs) ses caractres : La toux... ... est-elle accompagne dune expectoration? Dans ce cas : la quantifier et la qualifier. ... est-elle rauque? Dans ce cas elle voque une laryngite. ... est-elle mtisante? (i.e accompagne de vomissements) ... modifie-t-elle la voix? Il y a alors paralysie des cordes vocales (processus expensif) sa frquence (S'agit-il de toux ou de quintes de toux?) son horaire (Est-elle matinale? Nocturne?) son timbre : Un raclage de gorge voque une origine pharynge. Une toux striduleuse voque une origine larynge.

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selon qu'elle est accompagne ou non de sifflements stridulents Tableau : tiologies possibles des toux en fonction de leurs circonstances dclenchantes Circonstances dclenchantes tiologie possible de la toux

Changement de position Environnement Inspiration profonde Effort Dglutition

panchement pleural droit Allergie, asthme panchement pleural Insuffisance cardiaque Fistule entre l'oesophage et l'arbre tracho-bronchique (dans les tumeurs avances)

Expectorations C'est lmission par la bouche, au cours de leffort de toux, de produits de scrtion de larbre tracho-bronchique dorigine sous-glottique. Il faut diffrencier une expectoration d'un crachat salivaire (d'origine buccale et non sous-glottique) Il est important destimer lexpectoration en termes de quantit (en cc ou mL) et de qualit. L'expectoration peut saccompagner de lirruption dune vomique. Ici encore, il faut se soucier de lanciennet de lexpectoration, c'est notamment ce qui permet de dfinir la bronchite chronique (toux et expectorations chroniques depuis plus de deux ans et pendant au moins trois mois conscutifs)

Hmoptysie Elle peut survenir paralllement lexpectoration. C'est le rejet au cours de leffort de toux de sang qui provient de la portion sous-glottique de larbre respiratoire. Il faut galement la quantifier. Il ne faut pas confondre l'hmoptysie avec : lpistaxis (mission par la bouche de sang dorigine nasale) lhmatmse (mission par la bouche de sang provenant du tube digestif) L'hmoptysie peut tre lie une tumeur ou une embolie pulmonaire.

Dyspne Cest la sensation subjective dune gne la respiration. Le travail pour le mdecin consiste transformer cette apprciation subjective en un symptme objectif, par le biais de la mesure ultrieure de la frquence respiratoire et de la caractrisation du rythme respiratoire. La frquence respiratoire doit tre mesure la paume plat sur la poitrine du malade ; elle se situe normalement entre 12 et 15 min-1. Il est ncessaire de connatre : lanciennet de la dyspne son mode de dbut (une dyspne aige voque une embolie pulmonaire tandis qu'une installation progressive de la dyspne voque une insuffisance cardiaque) son type : polypne : respiration acclre tachypne : respiration brve et superficielle bradipne : respiration ralentie orthopne : dyspne en dcubitus dorsal qui samliore en position assise. son temps : inspiratoire, expiratoire (obstacle ljection de type asthme) ou permanente lintensit de leffort fournir ncessaire pour dclencher la dyspne d'ventuels signes daccompagnements (sueurs, fivres, cyanose i.e la coloration bleue de la bouche ou des ongles qui est un signe d'hypoxie...)

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 Douleurs thoraciques en pneumologie Un rappel ncessaire : les poumons nont pas dinnervation sensitive ; la douleur ne provient donc pas des poumons mais dorganes priphriques comme la plvre et la paroi thoracique.

II. Inspection A linspection, on observe : la morphologie du thorax et lexistence ventuelle dune dformation thoracique (thorax excavatum ''en entonnoir'', thorax longiligne ou brviligne, thorax largi...) mais aussi du squelette (cyphose, scoliose...) qui pourrait entraner une restriction thoracique. la prsence de cicatrices dintervention chirurgicale lampliation thoracique : normalement on doit observer un gonflement abdominal lors de linspiration et un abaissement lors de lexpiration. Une respiration abdominale paradoxale, peut tre due lexistence dun foyer infectieux. une ventuelle cyanose unguale ou pribuccale ainsi qu'un ventuel hippocratisme digital (bombement du bulbe ungual, signe dhypoxie chronique) A l'inspection on effectue une premire mesure de la frquence respiratoire III.Palpation A la palpation : palpation de la trache palpation du thorax, qui seffectue deux mains plat sur le dos du malade, en position basithoracique, de manire bilatrale, symtrique et comparative. Le but est de percevoir les vibrations vocales (par exemple en demandant au patient de dire ''trente-trois'') recherche de zones douloureuses (ex fracture de cte) recherche de lsions cutanes (ex zona intercostal) La diminution ou l'abolition de la transmission des vibrations vocales est un signe d'panchement pleural : pleursie ou pneumothorax (que l'on diffrenciera la percussion selon que le son rendu est respectivement mat ou tympanique) Son augmentation voque un abcs pulmonaire. IV. Auscultation L'auscultation est galement bilatrale, symtrique et comparative. Elle peut se faire du bas vers le haut, en remontant sur la cage thoracique du patient. Elle permet d'entendre, l'tat physiologique, un murmure vsiculaire normal li au fait que les alvoles se dplissent lors de l'inspiration. Ce bruit est doux, dintensit faible. On l'entend pendant toute linspiration et au dbut de lexpiration. A ltat pathologique on peut observer une diminution ou une abolition du murmure vsiculaire, des bruits surajouts (rles) ou des souffles.
Diminution ou abolition du murmure vsiculaire Elle peut tre lie : un panchement pleural arien ou liquidien (resp. pneumothorax ou pleursie : le poumon est alors rtract contre la paroi thoracique, les alvoles sont comprimes)

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un emphysme (en regard d'une bulle d'emphysme il n'y a plus d'alvoles, le parenchyme pulmonaire est dtruit) une obstruction bronchique (il n'y a plus d'air qui parvient aux alvoles) un abcs pulmonaire une fibrose interstitielle pulmonaire

Les rles Les rles sont des bruits surajouts qui peuvent tre de deux types : rles crpitants ou rles bronchiques. Les rles crpitants sont des craquements inspiratoires, perus en fin dinspiration. Ce sont des bruits fins et secs, difficiles diffrencier des rles sous-crpitants (voir ci-aprs) Ils traduisent le fait que les alvoles ne se dplissent pas correctement, ce qui peut tre d : un panchement dans l'alvole (cas le plus frquent, par exemple en cas d'oedme pulmonaire) une pathologie de la paroi alvolaire, de l'interstitium (pathologie fibrisante intrinsque, par exemple une fibrose interstitielle diffuse) Les rles bronchiques sont de trois types : ronflants, sous-crpitants, sifflants. Ils traduisent une atteinte des voies ariennes (alors que les rles crpitants traduisaient une atteinte des alvoles) Tableau : les rles bronchiques
Rle bronchique Type de bruit Temps du bruit Origine du bruit tiologie possible Rles ronflants (ronchi) Grave Gras, type de graillon Deux temps de la respiration Mobilisation anormale des scrtions au niveau des gros troncs en amont des alvoles En gnrale infectieuse Rles sous-crpitants Intermdiaire entre les ronchi et les rles crpitants (''Crpitants en plus humides'') Expiration et dbut d'inspiration Prsence de scrtions dans les petites voies ariennes Atteinte bronchiolaire Rles sifflants (rles sibilants) Aigu Sifflant Expiration Rtrcissement du calibre bronchique Asthme (dyspne expiratoire)

Dans linsuffisance cardiaque il y a formation d'un oedme pulmonaire alvolo-capillaire : il peut y avoir expectoration du contenu des alvoles (contenu liquidien d aux oedmes) et un stade plus grave une inondation pulmonaire (et ventuellement un vomissement) ; dans ce cas, lors de lauscultation la base, on entend des rles crpitants (pathologie alvolaire) mais aussi des rles sous-crpitants (pathologie bronchiolaire) Les souffles Ils sont de deux types : le souffle tubaire (rare) : c'est un son rude, peru dans les deux temps de la respiration en regard dune condensation parenchymateuse. le souffle pleurtique (plus frquent) : son doux, lointain, hum et expiratoire, entendu la limite superficielle de lpanchement pleural.

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Pr. Dominique Farge Cours 4 (fin) Ronotyp par Metrey Tiv

Prsente mise en page et ajouts mineurs : Clment Dumont

Recueil du symptme en gastro-entrologie

Interrogatoire et examen clinique

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I. Interrogatoire Le motif de consultation en gastro-entrologie peut tre une douleur abdominale, une dysphagie, des rgurgitations; des vomissements, une diarrhe. La plainte fonctionnelle reprsente 50% du diagnostic en smiologie. 1. La douleur abdominale La douleur constitue souvent le motif de consultation. Son analyse est bien sr essentielle. Pour cela il est important de dterminer certaines caractristiques de la douleur : la topographie de la douleur : son sige et ses irradiations (que l'on repre grce aux neuf cadrans de la paroi abdominale antrieure) Parfois lexpression smiologique de la douleur peut tre
rduite ses irradiations, le sige peut manquer.

le type de douleur (crampe, brlure, pesanteur, torsion, crise solaire) l'intensit de la douleur : elle est subjective, on lvalue grce des chelles analogiques cotes de 0 10 (0 : absence de douleur, 10 : douleur insupportable) son horaire : douleur prost-prandiale ou prcoce, permanente sa dure : permanente ou intermittente ; il faut la chiffrer sur le nycthmre (priode de vingtquatre heures) les facteurs modifiants cette douleur (i.e les facteurs dclenchant et les facteurs calmant cette douleur) : position du corps, ingestions alimentaires, ingestion dalcalins... l'volution dans la journe, dans lanne : y a-t-il une rythmicit, une priodicit de la douleur ? Il faut donc connatre et savoir appliquer ces sept caractristiques sur une analyse de douleur en gastro-entrologie, au moyen de la division en cadrans.

Un certain nombre d'organes profonds peuvent tre l'origine d'une douleur dans chaque cadran de l'abdomen : pigastre : estomac, coeur, pricarde (ex une pricardite atypique peut causer des douleurs pigastriques) hypochondre droit et gauche : plvre et poumon (douleurs projetes) flanc : clon, rein, foie droite, rate gauche (ex colique nphrtique, tumeur rnale) pri-ombilic : msentre, aorte Cours de smiologie 31/42

hypogastre (zone vsicale) : vessie, colon droit et gauche, rectum, ovaires, utrus et annexes, testicules, uretres Quelques exemples de pathologies abdominales et les douleurs qu'elles provoquent

Pyrosis : brlure oesophagienne, ascendante et traante Ulcre : douleur localise au niveau du creux pigastrique Crise solaire aigu : patient prostr, dans les cas de pathologie du pancras (pancratite ou noplasie du pancras) 2. La dysphagie La dysphagie est la sensation subjective de gne la dglutition des aliments et/ou des boissons, qui voque une pathologie sigeant au niveau de loesophage, provoquant une gne la descente du bol alimentaire. En gnral, il existe un obstacle, souvent tumoral, quelque part le long du trajet oesophagien entre la rgion cervicale et le creux pigastrique. Encore une fois il est ncessaire de caractriser la douleur dans la dysphagie : son sige son mode de dbut : brutal ou progressif son anciennet son volution : progressive ou capricieuse ; une douleur inconstante, qui va et vient, nest pas dorigine tumorale. Si au contraire, la douleur est ininterrompue et lentement progressive cela voque une tumeur qui volue. son caractre slectif ou global (i.e est-ce une dysphagie ne concernant que les aliments solides, ou bien liquides et solides) Il traduit la progression de la maladie : en effet une dysphagie aux liquides voque une pathologie dj assez volue. 3. Rgurgitation La rgurgitation est le retour de liquide dans la bouche. Il faut savoir distinguer le pyrosis des rgurgitations alimentaires. Pyrosis C'est une sensation de brlure point de dpart pigastrique, traante, ascendante, rtro-sternale, le plus souvent post-prandiale, dclenche par le changement de position. Le pyrosis voque, avec dautres signes associs, un syndrome de reflux gastro-oesophagien.
Rgurgitation alimentaire C'est la remonte daliments au niveau de la bouche ou du pharynx, sans effort de vomissement.

Le syndrome de reflux gastro-oesophagien associe pyrosis et rgurgitations acides avec importance du facteur positionnel (aggravation par la position penche en avant) L'association de ces symptmes une dysphagie doit faire suspecter une complication. 4. Vomissements Le vomissement est une rejet violent par la bouche du contenu du tube digestif. Les vomissements peuvent tre involontaires, semi-volontaires ou provoqus. Cours de smiologie 32/42

Des vomissements sont caractriss par les informations suivantes : ils sont accompagns ou non d'une toux (il peut alors s'agir de vomissements rflexes) leur aspect : aqueux, bilieux, alimentaire, fcalode, sanglant (cf. l'hmatmse ci-aprs) Le vomissement de matires fcales signe une tumeur du colon. leur frquence : isol ou rpt leur horaire : rythm par les repas ou non leur mode de survenue : en jet ou avec un effort d'ventuels signes daccompagnement : douleurs abdominales, troubles du transit, signes extra-digestifs (neurologiques ou infectieux, en gnral de la fivre) L'hmatmse est l'extriorisation par la bouche de sang au cours dun effort de vomissement. De faon gnrale l'hmatmse signale l'existence au dessus de la lsion gastro-duodnale d'une lsion qui saigne. Le sang mis au cours de l'hmatmse peut tre : rouge, ce qui indique une lsion oesophagienne noir, non-ar, stagn, mlang des aliments, pr-dgluti, ce qui indique une lsion plus basse Il est ncessaire de diffrencier l'hmatmse de l'pistaxis, de l'hmoptysie ou de rejet de sang en cas d'hmorragie pharynge. Le sang mis par la bouche n'est alors pas d'origine digestive. Afin de dtecter l'hmatmse et de la diffrencier d'un vomissement non-sanglant color par des aliments ou des mdicaments on peut utiliser des bandelettes ractives la globine. Les trois grandes causes de l'hmatmse sont : les varices oesophagiennes un ulcre amplifi hmorragique des tumeurs des voies digestives L'hmatmse peut aussi tre due l'absorption de mdicaments gastro-toxiques. Lhmatmse peut tre associe au melna. Le melna est mission par lanus de sang noir, pur ou mlang des selles, qui signe soit une hmorragie digestive dorigine haute, soit une tumeur un sige variable au niveau du colon. Il a un caractre nausabond (l encore il faut se mfier des aliments ou mdicaments qui peuvent donner une coloration faisant croire la prsence de sang) Le melna est diffrencier d'une rectorragie (mission par lanus de sang rouge, qui signe soit une lsion pri-anale, rectale ou sigmode, soit des hmorrodes) 5. Caractrisation de la diarrhe au cours de linterrogatoire Il est ncessaire de caractriser une diarrhe en rassemblant les renseignements suivants : ses mode et date de dbut son volution : continue ou intermittente son caractre aigu ou chronique ses caractres : brutalit des symptmes nombre de selles par vingt-quatre heures caractre imprieux horaire : matinal, post-prandial ou diurne aspect, dont la couleur (dcoloration ventuelle) prsence dlments anormaux, dont du sang Le syndrome dysentrique rassemble les symptmes suivant : douleur abdominale aigu, diffuse dans tout le cadre colique vacuations anormales avec des diarrhes importantes Cours de smiologie 33/42

dshydratation fivre Une altration de l'tat gnral peut survenir associe ce syndrme.

II. Inspection Ictre Un ictre est une coloration jaune diffuse de la peau et des tguments. Il nest pas toujours gnralis, mais il est dabord cutano-muqueux (cest pourquoi il faut regarder le blanc des yeux et la paume de la main)
rythrose palmaire et gyncomastie L'rythrose palmaire (exagration de la coloration rouge des minences thnarienne et hypothnarienne) est un signe typique dimprgnation alcoolique. La gyncomastie en est un autre signe, moins spcifique.

Examen de l'abdomen : morphologie de l'abdomen (qui peut par exemple traduire une anorexie) cicatrices trahissant des antcdents de chirurgie digestive (sur l'abdomen ou ailleurs) hernie ombilicale prsence d'une ascite (existence d'un liquide dans la cavit pritonale, qui se traduit par un abdomen dpli, balonn, et un son mat rendu la percussion) mesure du primtre abdominal ombilical (particulirement en cas d'ascite) examen des orifices herniaires

Examen de la bouche L'examen de la bouche peut rvler : infection de la bouche, gingivite hmorragique, lsions de surinfection fongique, prsence de vsicules... Examen de la marge anale L'examen de la marge anale recherche une ulcration dorigine virale.
Observation de la respiration abdominale Normalement : linspiration labdomen sort lexpiration on observe le creux expiratoire En cas de contracture, le ventre ne respire plus. L'absence de respiration abdominale traduit une pathologie. Astrixis C'est l'interruption brusque et brve du tonus musculaire, dtect lors du maintien actif d'une position (par exemple le maintien des bras tendus devant soi) L'astrixis est signe dinsuffisance hpato-cellulaire : c'est le signe prcoce de l'encphalopathie hpatique et un signe gnral d'encphalopathie.

Position et taille des organes calque du foie : mesure de la hauteur du foie sur la ligne mamelonnaire, par rapport au bord costal, pour suivre une hpatomgalie calque de la rate : position de la rate par rapport l'ombilic (suivi d'une splnomgalie)

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III.Palpation 1. Palpation du foie A ltat normal le foie nest pas palpable ; ltat pathologique il dborde du bord costal et devient palpable. Pour palper le foie on se place droite du patient et on remonte doucement la main droite dans l'hypochondre droit. Signe de Murphy Le signe de Murphy est une douleur l'inspiration profonde lors de la palpation du foie (d'o une inhibition respiratoire) C'est un signe aspcifique de la maladie vsiculaire.

2. Palpation de la rate A l'tat normal la rate n'est pas palpable. Pour la palper l'tat pathologique on positionne le patient en dcubitus latral droit, avec la main gauche qui attrape le bord du lit ; on se place gauche du patient, en lui demandant de respirer profondment : linspiration le bord infrieur de la rate dpasse du rebord costal et on peut la palper en mettant les doigts en crochet. 3. Touchers pelviens
Toucher rectal Le toucher rectal se fait aprs examen de la marge anale et permet le dpistage de tumeurs rectales. On positionne le malade en dcubitus dorsal, les pieds semi-flchis. Il s'agit d'une palpation bimanuelle : la main gauche (extrieure) palpe lhypogastre la main droite (index recouvert d'un doigtier vaselin introduit dans le rectum) palpe la prostate chez l'homme, les cul-de-sac de Douglas droit et gauche ( la recherche de sang, de douleur...) vrifie la contraction correcte des sphincters... Chez lenfant, le toucher rectal se fait avec le petit doigt.

Toucher vaginal (chez la femme en priode d'activit gnitale)

4. Palpation des aires ganglionnaires IV. Percussion Elle comprend : la percussion de lhypochondre au bord infrieur du foie, la recherche dune matit ou d'un typanisme, dune hpatomgalie... la percussion de labdomen pour s'informer de la prsence ou non de liquides (cf. ascite) Elle se fait les mains plat : on tape plat avec trois doigts de la main droite par l'intermdiaire du majeur gauche pos sur le patient.

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CONDUITE A TENIR DEVANT UNE DOULEUR ABDOMINALE (RESUME)

Nota une douleur abdominale peut tre une douleur atypique et avoir une origine : thoracique (panchement pleural, pneumopathie droite, dissection aortique...) dorsale (++ lombaire) pelvienne I.

Le niveau d'urgence est dtermin par la prsence de signes de gravit tat de conscience (ventuelle lipothymie ou syncope) tat de choc (d'abord dcelable par des marbrures cutanes et une froideur des extrmits) : chute tensionnelle : PA infrieure 95/60 mmHg tachycardie et pouls jusqu' filant modification de la frquence respiratoire chute de la SatO2 Diurse anurie oligurie polyurie Temprature

II. Dmarche smiologique : apprcier le contexte dans lequel apparat cette douleur

Antcdents personnels et/ou familiaux de maladies digestives ou abdominales (cancers, maladie de Crohn ou RCH, ulcre gastro-duodnal, diverticulite, lithiase biliaire, hpatite, pancratite...) Consommation d'alcool Consommation de tabac (en PA) Consommation de mdicaments (hpatotoxiques, gastrotoxiques...) Rgime alimentaire, tat nutritionnel (apports : : 2000-2200 kcal/jour ; : 2500-2700 kcal/jour) obsit, hypertriglycridmie lithiase biliaire, pancratite aigu lments pouvant favoriser la survenue d'une hpatite : voyage, sexualit, toxicomanie, tatouages, transfusion sanguines...

III. Dmarche smiologique : rechercher des signes fonctionnels associs la douleur

Troubles de l'alimentation anorexie boulimie polyphagie Troubles de la salivation (test : temps de fonte du morceau de sucre) xrostomie (temps de fonte suprieur 6 minutes) hypersiallhore (temps de fonte infrieur 2 minutes) Troubles du got dysgueusie agueusie Troubles de la dglutition douleurs ou brlures locales ( aphte, gingivite, glossite, mucite...) odynophagie (dglutition douloureuse) dysphagie (gne ou arrt des aliments dans l'oesophage) Pyrosis Rgurgitation (voir cours) Dyspepsie (sensation globale et atypique de dgot alimentaire) Hoquet (contraction involontaire du diaphragme) pathologie pigastrique le plus souvent hoquet aigu hoquet chronique (de dure suprieure 24 heures) Vomissements vomissements alimentaires

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vomissements bilieux vomissements fcalodes hmatmse Troubles du transit constipation (ralentissement du transit et diminution des selles) arrt du transit (caractris par le silence spulcral infarctus du msentre) diarrhe (selles trop frquentes/liquides/abondantes) diarrhe aigu diarrhe chronique Hmorragies digestives, traduites par : hmatmse melna rectorragie Incontinence anale Syndrome rectal, qui regroupe trois symptmes parfois dissocis : tnesme preintes faux-besoins

IV. Dmarche smiologique : dterminer les caractristiques de la douleur (SI-TI-SC-SM)

Topographie : Sige et Irradiations Type de douleur Intensit Mode de Survenue Caractres (fluctuation, rythmicit, priodicit, liaison aux repas) Svrit : prsence de signes d'accompagnement (voir V) Facteurs Modifiants cette douleur Tableau : caractristiques de quelques douleurs abdominales Douleur ulcreuse Douleur pancratique Douleur de la colique hpatique

Topographie Type Intensit Mode de Survenue Caractres Facteurs Modifiants

Sige pigastrique Irradiation postrieure Extrme Rythme par les repas Rythme dans l'anne Localise Calme par les alcalins Augmente par les acides

Idem Peut tre sige ombilical Encore plus extrme Alatoire Transversale Sans priodicit

Sige : pigastre ou hypochondre droit Irradiation vers la base droite Insupportable Extrme et ne variant pas D'emble maximale Dure une plusieurs heures (parfois plus de six heures)

Faim douloureuse extrme Crampe

Augmente par la prise d'aliments Augmente par l'alcool Aucun facteurs la calmant Calme par l'antflexion

V. Dmarche smiologique : reprer les signes d'accompagnement de la douleur thoracique

Interrogatoire prurit ( cholestase d'installation progressive) altration de l'tat gnral asthnie anorexie amaigrissement troubles sexuels impuissance ( intoxication alcoolique chronique ++) Inspection cicatrices

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peau ictre ruption cutane purpura ecchymoses/contusions phanres (++ poils, cheveux, ongles) rythrose palmaire (signe d'imprgnation alcoolique) signes de carence vitaminique hirsutisme dpilation et alopcie (frquents en cas de cirrhose) gyncomastie (signe d'imprgnation alcoolique) angiomes stellaires (anvrismes artriolaires) vergetures respiration abdominale astrixis Palpation dfense ou contracture foie hpatomgalie reflux hpato-jugulaire rate : splnomgalie vsicule biliaire : signe de Murphy (aspcifique de la colique hpatique) orifices herniaires TR Percussion foie (recherche d'une douleur l'branlement) pritoine ascite (matit) effectuer un prlvement liquidien Auscultation bruits hydro-ariques (ou leur absence, signe d'occlusion) souffles artriels (aorte, artre msentrique, artre fmorale) Examen complmentaire ASP chographies scanner

VI. Orientations tiologiques

RGO (reflux gastro-oesophagien) Syndrome oesophagien Ulcre gastro-duodnal Syndrome occlusif (voir tableau ci-aprs) Syndromes dysentrique et cholrique Lithiase biliaire, due : colique hpatique (mise en tension des voies biliaires suite la prsence d'un obstacle situ un niveau quelconque) cholcystite Hpatopathies hpatopathies cirrhotiques hpatopathies non-cirrhotiques Causes extra-abdominales

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Syndrome occlusif du grle Signes communs Vomissements Arrt du transit Mtorisme Distension hydro-arique Prcoces Tardif Discret/modr Centrale Plus large que haute

Syndrome occlusif du colon

Douleur abdominale Masse au TR Tardifs Prcoce Important Priphrique Plus haute que large

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FICHE Smiologie nphrologique

Interrogatoire : Signes fonctionnels ATCD : obstacle, maladie lithiasique, maladie nphrologique, maladie urologique, maladie systmique FDR HTA (=> fond d'oeil) Diabte Maladie systmique entranant une lsion glomrulaire Mdicaments Inspection : Poids/taille => oedme? PA et pouls => HTA? => fond d'oeil Urines : quantifier : diurse sur 24h (anurie < 300cc < oligurie < 500cc < normale < 3500cc < polyurie) qualifier hmaturie macroscopique... bandelette urinaire : hmaturie : GR > 5.000/mL confirmer au microscope (sinon : hmoglobinurie, myoglobinurie) pathologique si GR > 10.000/mL leucocyturie : GB > 5.000-10.000/mL => ECBU bactriurie : infection urinaire si germes > 100.000/mL => ECBU pyurie : leucocytes altrs > 10.000/mL => ECBU glycosurie protinurie ctones nitrites pH urinaire Smiologie clinique tardive : oedmes altration de la filtration glomrulaire (passage d'albumine) HTA signes extra-rnaux Smiologie biologique : Mesure de la fonction rnale Ure Cratinine (substance endogne permettant d'valuer la filtration glomrulaire) Mesure de la capacit du rein assurer l'homostasie pH sanguin et urinaire Ionogramme sanguin / protinurie des 24h / calcmie / phosphatmie quilibre phospho-calcique tiologies Maladies de l'endothlium possibilit d'hmaturie microscopique Altration du filtre glomrulo-tubulaire ex nphropathie diabtique nota insuffisance rnale quand 75% des nphrons sont dtruits Clairance de la cratinine pour apprhender la filtration glomrulaire (volume virtuel de plasma pur par minute) Cl = (U/P) x V Avec : U concentration urinaire (mg/L) P concentration plasmatique (mg/L) V dbit urinaire (mL/min) Cl la clairance en mL/min/m de surface corporelle Normale : 100-120 mL/min/m IR : 10 75 mL/min/m A 10 mL/min/m : dialyser en urgence Ltal en dessous de 10 mL/min/m

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FICHE Oedmes
Signes de gravit : tat de conscience tat de choc : PA et pouls FR SaO2 Diurse Oligurie/anurie dans l'tat de choc Temprature Contexte : ATCD personnels et familiaux : CV : coeur/artres/veines Nphro FDR :

Sexe ge Hrdit familiale Origine ethnique Allergies Pathologies associes : MTEV, IC, IH, IR MDV : alcool, drogues, voyages, animaux Mdicaments Mode d'installation de l'oedme : aigu ou chronique

Signes d'accompagnement : Interrogatoire : Signes de pathologies cardiaques (dans le cas d'oedmes bilatraux) Palpitations Lipothymies/syncopes Dyspne (d'efforts, de dcubitus, de repos) Signes d'hypothyrodie => palpation de la thyrode Palpitations Ralentissement Frilosit Troubles de l'humeur (dpression) Inspection : Oedmes gnraliss : cutano-muqueux, hmodynamiques (=> prise de poids ++) ou inflammatoires Poids/taille Peau : couleur, marbrures, livedo, purpura... Morphologie du thorax (pour l'IC) Veines : jugulaires, MI (varices), varicocle Fond d'oeil (pour l'HTA) Oedmes localiss (unilatral) : pas de cause systmique mais une cause locale, ainsi on recherche : Piqre, morsure ou plaie Chaleur locale la palpation => oedme inflammatoire Douleur superficielle ou profonde Crpitement sous-cutan (rarissime) => fasciites et maladies germes anarobies Obstacle local : adnopathie ou masse au TP Palpation La thyrode Systme cardio-vasculaire : Pouls priphriques Trajets veineux

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Choc de pointe Signe de Harzer, hpatomgalie ou reflux hpato-jugulaire => ICD L'oedme : il peut tre : blanc/mou/indolore/prenant le godet (origine hmodynamique) chaud/rouge/douloureux/inflammatoire Auscultation : cardio-vasculaire PA Souffles priphriques => insuffisance cardiaque coronaropathie ? Modification des bruits du coeur Augmentation => hyperthyrodie ? Diminution => IC? Galop => IC !!! Souffle cardiaque => maladie athromateuse associe une IC ? Frottement pricardique Frottement pleural Percussion : oedme des sreuses ? (si oedme gnralis) panchement pleural Ascite

tiologies : Oedme localiss Compression (oedme de la phlbite dans la TVP : li un caillot) Inflammation Oedmes gnraliss Albuminmie normale PVC + signes de surcharge => oedmes de l'ICD ou ICG PVC normale => trouble de la permabilit capillaire albuminmie protinurie positive => syndrome nphrotique protinurie ngative => dfaut de synthse protique (insuffisance hpatocellulaire) => pertes protiques excessives (diarrhe) => dfaut d'absorption protique (malnutrition ou malabsorption)

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