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Cuerpos extraos en la va respiratoria

Javier Korta Murua, Olaia Sardn Prado
Hospital Donostia. Donostia - San Sebastin.

CONCEPTO El objetivo de este captulo es revisar los problemas derivados de la aspiracin de un objeto cuerpo extrao y su alojamiento en la laringe, la trquea o en los bronquios. Se trata de una situacin que puede acarrear graves consecuencias, representando en ocasiones una amenaza inmediata para la vida, estando asociada a una elevada morbimortalidad. Cuando un cuerpo extrao pasa a la va area, el organismo reacciona de forma inmediata, automtica, con el reflejo de la tos. La tos violenta puede hacer que el objeto sea expulsado al exterior solucionando el problema. Pero puede ocurrir que el cuerpo extrao se detenga en algn punto del trayecto provocando una obstruccin parcial o total que puede llevar a un fallo respiratorio (cianosis) severo. Tambin puede ocurrir que el objeto logre pasar parte del trayecto para situarse a nivel ms distal, mejorando transitoriamente la insuficiencia respiratoria. Al contrario que la situacin anterior, la presencia de un cuerpo extrao en la nariz es un cuadro que, aunque se observa en los servicios de urgencia, tiene una importancia menor. Va a producir obstruccin nasal, estornudos, malestar leve y raramente dolor. En ocasiones puede pasar desapercibido y dar sntomas tardos (secrecin maloliente y obstruccin nasal unilateral). En estos casos es conveniente realizar la extraccin lo antes posible con el objeto de minimizar el peligro de aspiracin y evitar la posible necrosis tisular local. MAGNITUD DEL PROBLEMA La repercusin de un cuerpo extrao implantado en la va area va a depender de su naturaleza, de su localizacin y del grado de obstruccin que origine, pudiendo provocar patologa tanto de forma aguda

(fallo respiratorio) como crnica (atelectasia, bronquiectasia, etc.). Amplias y exahustivas revisiones publicadas, includas las de nuestro mbito, muestran una mayor incidencia del problema en edades tempranas, generalmente por debajo de los 5 aos y sobre todo en menores de 2 aos, con predominio en varones. Sin embargo, algunos autores han mostrado un segundo pico de incidencia a los 11 aos, con caractersticas algo diferentes (por ejemplo, los objetos aspirados suelen ser de otro tipo, como material inorgnico). La mayor parte de los episodios de atragantamiento ocurren cuando el nio est comiendo o jugando, y en presencia de otra persona. Entre un 60-80% de los casos los cuerpos extraos suelen corresponder a vegetales (frutos secos, sobre todo el cacahuete, 48-52%) siendo menos frecuente otros, como restos alimenticios, objetos metlicos, de plstico, globos etc.. En relacin a stos ltimos (cuerpos extraos no alimentarios) conviene llamar la atencin sobre los objetos muy pequeos (bolas, canicas, etc.) y sobre todo los globos, ya que se adhieren y toman la forma de las vas respiratorias pudiendo provocar una obstruccin completa (el 29% de las muertes por aspiracin de cuerpo extrao no alimentario lo son por globos), algo que tambin puede ocurrir con los guantes de ltex. La mayora de las series coinciden en que la localizacin ms frecuente es el bronquio principal derecho. Respecto a la mortalidad, en el ao 2000 se comunican 160 muertes de nios en EEUU, y en 2001, 17.537 nios fueron atendidos en los servicios de urgencias por episodios relacionados con atragantamiento. En nuestro entorno la mortalidad se ha cifrado en un 0,9%, cifra similar a la reportada por otros autores. Estos datos de mortalidad son claramente inferiores a los de pocas anteriores debido a las mejo-

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ras habidas en diferentes aspectos como el moderno instrumental que ahora se utiliza, las nuevas tcnicas de anestesia, los mtodos de diagnstico radiolgicos, la educacin sanitaria y la colaboracin de los fabricantes de juguetes en el cumplimiento de las normativas respecto al tamao y forma de los mismos. No obstante, no se debe olvidar que el ahogamiento por cuerpo extrao representa el 40% de las muertes accidentales en menores de un ao, siendo nada desdeable tambin la prevalencia de encefalopata hipxica secundaria a la broncoaspiracin. FISIOPATOLOGA El hecho de que la aspiracin de cuerpo extrao se d con mayor frecuencia en nios menores de dos aos no es una casualidad y se debe a la influencia de varios factores: la natural atraccin y curiosidad que sienten estos nios por los objetos pequeos, la movilidad que le hace deambular por el hogar libremente y acceder a ellos, el intento de imitacin de hbitos alimentarios del adulto, la inmadurez de los mecanismos de la deglucin y el desarrollo insuficiente de la denticin. Habra que aadir, adems, el hecho de que los adultos recurren con demasiada frecuencia a administrar frutos secos, galletas, etc. como recompensa o para calmar una rabieta. En el caso de los nios mayores (11 aos) las causas son diferentes. Probablemente se debe a la respiracin bucal concomitante a la introduccin en la boca de objetos de uso cotidiano en la escuela como bolgrafos, grapas, etc. Todo ello explica los hallazgos broncoscpicos ms habituales: en general la presencia de material orgnico en los menores de 2 aos e inorgnico en los mayores. En la mayora de los casos de aspiracin el cuerpo extrao localizado en la va area se expulsa inmediatamente por medio del reflejo tusgeno y de los esfuerzos respiratorios sin que sean necesarios otros cuidados. Pero en el caso de que la tos no consiga eliminarlo, y ste se site anclado en cualquier punto del rbol respiratorio, provocar patologa que, en funcin de su localizacin y grado de obstruccin, puede ir desde una insuficiencia respiratoria amenazante para la vida hasta problemas tales como atelectasias, neumonas, abscesos, etc.

Aunque en el mbito de los servicios de urgencia es la patologa aguda la que realmente tiene inters, es preciso tambin tener presente aquellos problemas derivados de la implantacin en la va area distal y que se suelen consultar por sntomas crnicos (tos crnica, sibilancias, atelectasia). CLNICA Va a estar condicionada por el tamao del cuerpo extrao, su localizacin, su composicin (vegetal, metlico, plstico....), el grado de obstruccin que produce y por el tiempo de permanencia en el rbol respiratorio. Se describen tres fases clnicas distintas tras la aspiracin de un cuerpo extrao. La primera, perodo inmediato postaspiracin, se manifiesta por una tos sbita, violenta, con asfixia, cianosis, ahogo, estridor y sibilancias. La mayor parte de las veces el material aspirado se expulsa en ese momento gracias al reflejo tusgeno. Si la tos no es eficaz y no consigue eliminarlo son necesarias maniobras de actuacin mdica inmediata para evitar que la obstruccin sea irreversible. Tras esta fase puede haber un perodo asintomtico que puede ser de minutos a meses de duracin, dependiendo de la localizacin del cuerpo extrao, del grado de obstruccin que produce y de la reaccin inflamatoria que genere. En esta fase existe el riesgo de retrasar el diagnstico dado que la sintomatologa no es tan llamativa. Adems, en este perodo el material aspirado puede cambiar de localizacin y por tanto sus manifestaciones clnicas. En la tercera fase se manifiesta la patologa derivada de la reaccin de cuerpo extrao generada: inflamacin-infeccin, dando sntomas como tos crnica, expectoracin, fiebre, sibilancias y, a veces, hemoptisis. Este cortejo sintomtico es fcilmente confundido con otras entidades clnicas de las que hay que saber diferenciar. Como ya se ha apuntado anteriormente, los sntomas van a ser diferentes segn la localizacin del cuerpo extrao. De ah la conveniencia de analizarlos segn se site en la laringe, la trquea o los bronquios. Cuerpo extrao larngeo Es la localizacin menos frecuente (2-12%) salvo en los menores de 1 ao. Si el tamao del material

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es lo suficientemente grande como para originar una obstruccin comple ta provocar dificultad respiratoria, cianosis e incluso la muerte, tratndose pues, de una urgencia vital. Si la obstruccin es parcial producir estridor, afona, tos crupal, odinofagia y disnea. Estos sntomas pueden ser debidos al cuerpo extrao por s mismo o bien a la reaccin inflamatoria que ha podido generar aunque est ubicado en otro lugar. Cuerpo extrao traqueal Alrededor del 7% se localizan en este lugar. La tos, el estridor y la sofocacin son sntomas habituales. Es caracterstico el choque o golpe audible y palpable producido por la detencin momentnea de la espiracin a nivel subgltico. Se ha comunicado que la incidencia de complicaciones en el grupo de cuerpos extraos laringotraqueales es 4-5 veces mayor que el reportado para todos los cuerpos extraos en su conjunto. Cuerpo extrao bronquial Es la localizacin ms frecuente (80%), con predominio del bronquio principal derecho. La tos y las sibilancias son los sntomas ms frecuentes, aunque dependiendo de la fase en la que se estudie al paciente, pueden ser ms variables. Tambin sern distintos en funcin del grado de obstruccin: si es leve y el aire pasa en ambas direcciones apenas se oir alguna sibilancia; si la obstruccin es mayor, permitiendo la entrada pero no la salida de aire producir enfisema, y si es completa, impidiendo la entrada y la salida de aire producir una atelectasia. Posteriormente, sobre todo si el material aspirado es orgnico, se producir una gran reaccin inflamatoria, probablemente neumona y ms tarde empiema. DIAGNSTICO Historia clnica Es el primer paso hacia la aproximacin diagnstica con una sensibilidad del 80%. En general, pone de manifiesto un episodio de tos sbita, irritativa tras un atragantamiento con algn tipo de alimento (tpicamente con frutos secos), algn pequeo juguete o pieza de plstico. Cuando el hecho ha sido doservado por otra persona, el diagnstico no ofrece dudas,

y es lo que ocurre en la mayora de los casos. En otras ocasiones, incluso con un interrogatorio dirigido, no es posible evidenciar lo ocurrido y, a veces, el accidente sucede cuando el nio se encuentra jugando slo y es encontrado por algn familiar con un cuadro de insuficiencia respiratoria. Cuando la historia no es sugestiva hemos de sospecharla ante el inicio brusco de disnea y/o tos paroxstica en un nio menor de 2-3 aos de edad, cuando esa tos sea adems de tipo crupal o metlica y tambin ante el inicio brusco de disfona o afona. Exploracin clnica Puede ser completamente normal en rangos que oscilan entre un 5% y un 20-40% de los casos. En pocas ocasiones nos vamos a encontrar en el Servicio de Urgencia con un nio asfctico con claros signos de insuficiencia respiratoria aguda que requerir una actuacin mdica inmediata. En la mayora de los casos se pueden observar signos de obstruccin a la auscultacin como la disminucin o ausencia del murmullo vesicular en algn segmento, lbulo o en todo el pulmn, as como sibilancias. La presencia de sibilancias en nios sin asma o que no responden a broncodilatadores puede ser sugerente de la presencia de un cuerpo extrao. La auscultacin pulmonar es un elemento diagnstico de gran sensibilidad (90%) aunque de baja especificidad. Otras situaciones que nos pueden llevar a sospechar la aspiracin de un cuerpo extrao son: neumona aguda con ausencia de murmullo vesicular, neumonas recurrentes sobre todo si afectan al mismo segemento o lbulo, atelectasias, hiperinsuflacin y abscesos pulmonares. Radiologa Aunque sabemos que tiene menor sensibilidad, con un 16% de falsos negativos, siempre se debe realizar una radiografa ante la sospecha de aspiracin de un cuerpo extrao. Generalmente, el material aspirado suele ser radiolucente, pero la existencia de cuerpos extraos radioopacos (7-10%) es patognomnica de aspiracin en las vas respiratorias. Cuando est situado en la laringe es posible descubrirlo con una radiografa anteroposterior y lateral (Fig. 1). Cuando est localizado en las vas bajas

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FIGURA 1. Cuerpo extrao larngeo.

los hallazgos radiolgicos suelen ser variables, mostrando bien atrapamiento areo, lo ms frecuente, o bien atelectasias. Tambin, aunque con menos frecuencia, pueden apreciarse neumotrax y neumomediastino. En algunos casos (17-25%) la radiografa es completamente normal. En cualquier caso es importante realizarla en inspiracin-espiracin para observar las variaciones pertinentes: en espiracin se observar un hemitrax insuflado por atrapamiento areo debido al mecanismo valvular por el cual se mantiene la entrada de aire por el bronquio parcialmente obstruido pero no as su salida completa. En los casos de nios muy pequeos no es posible realizar una radiografa en inspiracin-espiracin por lo que realizarla en decbito lateral puede aportar informacin vlida. Una radiografa normal no descarta, pues, la presencia de un cuerpo extrao en la va area, por lo que en caso de historia de atragantamiento se debe realizar una broncos-copia, que es la que, por visualizacin directa, confirmar el diagnstico. La fluoroscopia puede ayudar al diagnstico demostrando un desplazamiento mediastnico durante la espiracin. Por otro lado, tanto la tomografa axial computarizada como la broncografa estn raramente indicadas. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Cuando se sospecha que la localizacin es larngea hay que diferenciarlo de entidades como el croup, traumatismos larngeos, malformaciones congnitas, tumores, epiglotitis y enfermedad granulomatosa.

Cuando se trata de un cuerpo extrao probablemente localizado a nivel traqueobronquial hay que diferenciarlo del asma, traqueobronquitis, neumona, traqueomalacia, broncomalacia, malformaciones congnitas (anillos vasculares y otras), tumores, enfermedad granulomatosa y la tos psicgena. TRATAMIENTO En general el momento de la aspiracin-atragantamiento no suele ser observado por el mdico sino por algn familiar prximo. Es muy conveniente que la secuencia de actuacin bsica que se debe realizar en ese momento sea conocida no slo por el mdico sino tambin por el resto de la poblacin, ya que ello puede contribuir a superar un evento potencialmente mortal. Cuando el objeto entra en la va area el organismo reacciona inmediatamente, de forma automtica, con el mecanismo de la tos intentando con ello la expulsin del mismo. Probablemente la tos es la mejor de las maniobras para solucionar la situacin. Si sta no es efectiva y la obstruccin de la va area no se resuelve en un cierto tiempo puede llegar a producirse una parada cardiorrespiratoria. El manejo de esta situacin va a ser diferente en funcin del grado de obstruccin de las vas respiratorias, de que el paciente est o no consciente, de que est con tos y respiracin efectiva o no, y finalmente de la edad (lactante o nio) (Fig. 2). Siguiendo las recomendaciones nacionales e internacionales vigentes son tres las situaciones posibles.

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Valoracin de la gravedad

Tos no efectiva

Tos efectiva

Inconsciente - Mirar boca y extraer cuerpo extrao si es accesible - Abrir la va area - 5 insuflaciones - Masaje y ventilacin 15/2 30/2 - Cada 2 minutos mirar boca y extraer cuerpo extrao si es accesible

Consciente 5 golpes en la espalda - Lactante: 5 compresiones en el trax - Nio: 5 compresiones en el abdomen

Animar a toser Continuar hasta que se resuelva o la tos sea inefectiva

FIGURA 2. Algoritmo de desobstruccin de la va area en lactantes y nios(2,6).

Nio/lactante consciente, con tos y respiracin efectivas Se trata de una situacin de obstruccin parcial, incompleta de la va area en la que se logra el intercambio de aire adecuado. Mientras el paciente tosa o llore, aunque presente algunos signos de afectacin (como cianosis), colocndole en posicin incorporada, hay que estimularle para que siga tosiendo, no debiendo jams realizar maniobras de extraccin. Hay que observarle cuidadosamente si expulsa el cuerpo extrao o si, por el contrario, se agota y la tos se hace inefectiva, en cuyo caso habr que valorar el nivel de conciencia para iniciar maniobras de desobstruccin. Nio/lactante consciente, con tos no efectiva En este caso la obstruccin es total o casi completa. La tos y el esfuerzo respiratorio son muy dbiles e insuficientes para eliminar el cuerpo extrao. La cianosis es progresiva con escaso o nulo intercambio areo por lo que es preciso actuar con rapidez iniciando las maniobras de desobstruccin de la va area. La extraccin manual del objeto slo se efectuar si ste es fcil de ver y extraer. Nunca se debe realizar un barrido digital a ciegas ya que supone un gran riesgo de empujar el cuerpo extrao hacia el interior

de la va area, pudiendo provocar una obstruccin mayor y un dao de los tejidos que puede producir edema y/o sangrado. Si el objeto es claramente visible se puede efectuar la maniobra de gancho, que consiste en introducir un dedo por el lateral de la boca y despus, con un movimiento de barrido, se utiliza el dedo a modo de gancho para extraer el cuerpo extrao. Todo ello sin perder de vista el objeto a extraer. Las maniobras de desobstruccin consisten en: golpes en la espalda, compresiones torcicas y compresiones abdominales, cada una de las cuales se utilizar segn la edad y la situacin del paciente (Fig. 3). El objetivo fundamental de estas maniobras no es tanto expulsar el cuerpo extrao, sino desobstruir la va area para conseguir un intercambio areo adecuado. Por ello, cuando el nio respira eficazmente no se debe continuar con las maniobras aunque el objeto no haya sido expulsado. En el lactante 1 Dar 5 golpes en la espalda. Sujetando al lactante en decbito prono (boca abajo) (Fig. 4), apoyndolo sobre el antebrazo, con la mano sujetndolo firmemente por las mejillas y con los dedos

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Atragantamiento Nio consciente con tos inefectiva

5 compresiones torcicas

Lactante (< 1 ao) 5 golpes en la espalda

Mirar la boca (extraer el objeto si est accesible)

Nio (> 1 ao) 5 golpes en la espalda

5 compresiones abdominales

FIGURA 3. Desobstruccin de la va area en lactantes y nios conscientes con tos inefectiva(2,6).

ndice y pulgar para mantener la cabeza ligeramente extendida y la boca abierta. Para conseguir que la cabeza se encuentre ms baja que el tronco, en posicin de sentado, se puede apoyar el antebrazo sobre la pierna (muslo) flexionndola. Una vez colocado se golpear cinco veces con el taln de la otra mano en la zona interescapular, debiendo ser estos golpes rpidos y moderadamente fuertes (Fig. 4). 2 Dar 5 compresiones en el trax. Sujetando la cabeza se coloca al lactante en decbito supino (boca arriba) apoyndolo sobre el otro antebrazo y sujetando el cuello y la cabeza con la mano. Para conseguir que la cabeza est ms baja que el tronco se apoyar el antebrazo sobre la pierna. Una vez en esta posicin, se realizarn 5 compresiones torcicas con dos dedos (ndice y medio), situados en direccin a la cabeza, justo debajo de la lnea intermamilar. No se deben realizar compresiones abdominales en el lactante por el riesgo potencial de rotura de vsceras (Fig. 5) . 3 Tras las compresiones en la espalda y torcicas hay que evaluar el estado del lactante, su estado de conciencia, su respiracin (ver, or, sentir) y la presencia o no de tos (esfuerzo respiratorio). As mismo hay que examinar la boca, para ver si hay algn objeto en la misma y si ste es accesible o no, para su eventual extraccin si ello es posible. Este paso no debe llevar ms de 10 segundos.

Si no es posible desobstruir la va area y el lactante est consciente con tos inefectiva hay que repetir las maniobras. En el nio La diferencia principal es que se sustituyen las compresiones torcicas por las abdominales (maniobra de Heimlich) con el fin de aumentar la presin intrabdominal y as, indirectamente, la presin intratorcica. Esta maniobra se realiza con el nio en bipedestacin (en decbito supino si est inconsciente) . 1 Golpes en la espalda. Con el nio en bipedestacin, ligeramente inclinado hacia delante, se darn 5 golpes a nivel interescapular. 2 Compresiones abdominales. Tras la maniobra anterior se realizarn 5 compresiones abdominales. Para ello el reanimador se coloca de pie, detrs del nio, sujetndolo, pasando los brazos por debajo de las axilas y rodeando el trax del nio, manteniendo los codos separados de las costillas del nio para evitar posibles fracturas costales. Al mismo tiempo se colocar la mano en forma de puo con el pulgar flexionado hacia dentro, apoyndola en la lnea media del epigastrio, entre el esternn y el ombligo. Con la otra mano se agarrar el puo para realizar un movimiento de presin dirigido al mismo tiempo hacia atrs y hacia arriba. Este movimiento ha de realizarse con fuerza con el objetivo de aumentar bruscamente la presin y movilizar el cuerpo extrao (Fig. 6).

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FIGURA 4. Golpes en la espalda en el lactante.

FIGURA 5. Compresiones torcicas en el lactante.

FIGURA 6. Compresin abdominal (maniobra de Heimlich).

3 Despus de cada ciclo de compresiones se debe revaluar el estado del nio, observando si est consciente, respira o tose y si el objeto est acce-

sible. Si est consciente y con tos ineficaz se han de repetir las maniobras hasta que empiece a toser y a realizar esfuerzos respiratorios

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con ms fuerza o, por el contrario, pierda la conciencia. Nio/lactante inconsciente Se ha de actuar como en el caso de la parada cardiorrespiratoria. En primer lugar pedir ayuda. Posteriormente, se ha de examinar la boca por si hay algn objeto extrao visible, extrayndolo si est accesible. A continuacin, se ha de comprobar si hay signos de respiracin, (ver, or, sentir). Si no respira, se realizarn 5 insuflaciones de rescate con ventilacin bocaboca. Si no hay respuesta (el trax no se expande), realizar compresiones torcicas sin valorar los signos de circulacin. La compresin es til tanto para movilizar el cuerpo extrao como para el masaje cardaco. El nmero de compresiones ser de 15 para el personal sanitario y 30 para la poblacin general. En funcin de la respuesta se continuar con 2 ventilaciones siguiendo la secuencia de masaje-ventilacin, 30/2 15/2 segn los casos. Si tras las primeras insuflaciones se observa buena respuesta (expansin del trax) quiere decir que la obstruccin no es total. Hay que comprobar el pulso y la circulacin, y en funcin de ello continuar con maniobras de reanimacin. Si todo lo anterior fracasa se proceder a intubar al paciente, intentando empujar al cuerpo extrao con el tubo endotraqueal hacia un bronquio principal lo que permitir ventilar al paciente al menos parcialmente. Si con todo ello no es posible se practicar cricotirotoma. Una vez realizada la desobstruccin y estabilizado el paciente se realizar la broncoscopia. Hay que sealar que, aunque el paciente est asintomtico, la sospecha clnica de aspiracin de un cuerpo extrao es por s misma una indicacin de exploracin broncoscpica. La broncoscopia rgida es el mtodo de eleccin para la extraccin de cuerpos extraos en la va area, ya que es ms eficaz y segura. Adems permite ventilar al paciente y el uso de instrumental ms variado en cuanto al tamao. La fibrobroncoscopia se utiliza slo en caso de duda diagnstica, por ejemplo en los casos en los que, sin un antecedente claro, presenta sintomatologa crnica como tos crnica, sibilancias de origen no asm

TABLA I. Complicaciones tras la extraccin de un cuerpo extrao Obstruccin de la va area Neumotrax-Neumomediastino Hemoptisis Edema larngeo Laceracin larngea Estenosis bronquial Fstula traqueoesofgica Bronquiectasias distales

tico, neumonas recurrentes, atelectasias, bronquiectasias, etc. Sus limitaciones son debidas a la falta de un instrumental adecuado para la extraccin y a que no permite una ventilacin adecuada por lo que hay riesgo de hipoxemia e hipercapnia. En algunas ocasiones se pueden utilizar ambos sistemas concatenados: broncoscopia flexible como diagnstico y rgida como elemento teraputico. La broncoscopia rgida se realiza bajo anestesia general y no est exenta de complicaciones (Tabla I). No es el objetivo de este captulo exponer la tcnica broncoscpica pero s conviene tener en cuenta algunas consideraciones. El retraso en su realizacin es un hecho que aumenta el riesgo de complicaciones, probablemente ms que cualquier otro factor. Debido a la manipulacin se suele producir un edema de glotis por lo que se pueden indicar esteroides durante 1-2 das. As mismo es precisa una estrecha vigilancia por la posibilidad de que el cuerpo extrao, o parte de l, haya podido emigrar a otra zona del rbol traqueobronquial. En las escasas ocasiones en las que el procedimiento endoscpico no resuelve el problema pueden ser necesarias intervenciones como broncotomas o lobectomas. PREVENCIN Como en otros mbitos de la Pediatra es ste un aspecto trascendental. Es preciso tomar medidas de prevencin primaria y secundaria. Entre las primeras se incluye la educacin en la poblacin general y a los padres, cuidadores de guarderas y personal que se rela-

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ciona con los nios en particular. Es necesario transmitir la importancia del problema y tambin algunos consejos bsicos: evitar que los nios coman, jueguen, anden o lloren con objetos en su boca; evitar que los nios jueguen con objetos pequeos (botones, tornillos, fichas...) o fcilmente desmontables, as como con globos y guantes de ltex (los globos son un riesgo particular en los ms pequeos ya que pueden morder el globo inflado y aspirar los fragmentos mientras se asustan de su rotura); dar a los nios alimentos adecuados a su edad evitando la administracin de frutos secos en los menores de 4-5 aos; ensear a los nios a masticar despacio y correctamente, evitando que se ran y hablen cuando comen. Dentro de lo que debe incluir la educacin sanitaria es conveniente tambin ensear e instruir a toda la poblacin en las maniobras de desobstruccin de la va area. Respecto a lo que debe incluir la prevencin secundaria hay que hacer mencin a la actuacin que el mdico pediatra debe realizar, fundamentalmente en lo que se refiere a un diagnstico lo ms precoz posible, siguiendo las pautas mencionadas anteriormente. BIBLIOGRAFA
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