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SERIE * GUIAS * CLINICAS

MANEJO Y TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS Y ULCERAS

DEBRIDAMIENTO Y MANEJO DE HERIDAS INFECTADAS

GOBIERNO DE CHILE
MINISTERIO DE SALUD

psa

http://medicomoderno.blogspot.com

MANEJO Y TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS Y ULCERAS

DEBRIDAMIENTO Y MANEJO DE HERIDAS INFECTADAS

GOBIERNO DE CHILE
MINISTERIO DE SALUD

psa
Programa
Salud del Adulto

Esfa publicacin fue realizada por

la Divisin de Salud de las Personas
,
,

Registro Propiedad Intelectual

Ns 115.696

Programa Salud del Adulto durante la gestin de la Ministra de Salud

Dra. Michelle Bachelet Jeria
.

Introduccin Debridamiento

Manejo de la heridas infectadas

Bibliografa

19 27

INTRODUCCION
Es importante tener un conocimiento bsico y claro al enfrentar heridas o lceras con tejido esfacelado, infectado o necrtico. El debridamiento

y el manejo de las heridas infectadas han sido un importante desafo para el personal de salud a travs de los aos. Existen muchos mitos
con respecto a este tema, tales como el uso de azcar, naftalina, antispticos, medicamentos locales y otros, elementos que han quedado obsoletos sobre todo en el ltimo decenio, en el que el mayor conocimiento del proceso de cicatrizacin de las heridas, unido a los adelantos cientficos y a los avances tecnolgicos en el desarrollo de productos efectivos, han permitido un mejor manejo del proceso de curacin. Esto hace que hoy este tema se aborde de manera sistemtica y se resuelvan muchos de los dilemas existentes, a la vez que se optimiza la curacin mediante la seleccin de los elementos ms apropiados para
este fin.

La presente gua se constituye en un marco de referencia para elegir la tcnica ms adecuada y fundamentada desde el punto de vista cientfico - clnico para hacer frente a los diferentes tipos de heridas o lceras en las que sea necesario debridar o manejar la infeccin.

Propsito
Unificar criterios a nivel nacional sobre procedimientos para debridar y manejo de las heridas infectadas.

Objetivo general
Estandarizar criterios bsicos en el manejo del debridamiento y de las
heridas infectadas.

Objetivos especficos
.

Identificar caractersticas de un tejido esfacelado, necrtico o infectado

Valorar la importancia de aplicar una tcnica adecuada en el manejo

del debridamiento y de las heridas infectadas

Conocer y aplicar las tcnicas actuales existentes para debridar y

tratar las heridas infectadas

Identificar los elementos recomendados para debridar y tratar las heridas Infectadas

Evaluar las tcnicas aplicadas al debridar y tratar las heridas infectadas

<
DEBRIDAMIENTO

Definicin
Tcnica que consiste en la eliminacin del tejido esfacelado
o necrtico de una herida o l-

cera por medios quirrgicos o

mdicos.

El tejido necrtico o escara est compuesto por protenas tales como

colgeno, fibrina y elastina,

entre otros, adems de diver-

sos tipos de clulas y cuerpos bacterianos que constituyen una costra dura y deshidratada, muchas veces de color negro, caf e incluso, griscea. Este tejido es un impedimento para el proceso de reparacin cutnea, ya que acta como una barrera mecnica que impide la aproximacin de los bordes de la herida (contraccin). Adems, es un ambiente propicio para el desarrollo de microorganismos que no pueden ser detectados y destruidos por las clulas inmunolgicas de defensa, por lo tanto, el tejido necrtico favorece el proceso de infeccin en la herida y amerita su remocin en la mayora de los casos en que est
presente.

El tejido esfacelado o
desvitalizado tiene una

composicin similar al tejido necrtico, con mayor cantidad de fibrina y humedad. Es una capa viscosa, de color amarillo o blanquecino, que se suelta con facilidad. Al igual que el tejido necrtico, predispone a la infeccin y retarda la reparacin de la herida porque dificulta la formacin de los fibroblastos, Fig. 2. Este tejido habitualmente es llamado tejido fibrinoso de forma incorrecta, ya que esta acepcin slo incorpora uno de los componentes del estcelo, la fibrina.

Componentes del tejido esfacelado y necrtico

Colgeno
Es la protena estructural ms abundante de la dermis, sintetizada y secretada por los fibroblastos. El colgeno otorga a la piel la propiedad de resistencia a la traccin y constituye la red de soporte para el tejido conectivo. Durante el proceso de reparacin de una herida es producido principalmente en la fase proliferativa.
Fibrina

Protena elstica insoluble que deriva del fibringeno por accin de la trombina. Interviene en la formacin de cogulos sanguneos para
detener la hemorragia. Elastino

Es otra protena que se encuentra en la dermis otorgndole a la piel la propiedad de la elasticidad. Al igual que el colgeno, tiene grandes cantidades de los aminocidos prolina y glicina, pero carece de muchas hidroxiprolinas que otorgan resistencia a la piel.

Causas de esfacelo o tejido necrtico

.

Por una herida original: Un trauma o la accin de un objeto cortopunzante o arma blanca destruyen los vasos sanguneos y el tejido cutneo. La formacin de un hematoma subcutneo aumenta la tensin de la piel y disminuye el aporte sanguneo, lo que retarda la cicatrizacin y facilita la formacin de esfacelo y tejido necrtico o necrosis tisular. Por una sutura muy tensionada:
Una sutura o un afrontamiento desarrollados con excesiva tensin dis-

minuyen el aporte sanguneo y pueden conducir a la necrosis.

.

Por infeccin:

La intensa inflamacin producida por la infeccin provoca destruccin tisular, llevando a la formacin de tejido esfacelado y luego tejido
necrtico.
.

Por presin excesiva: La escasa movilidad del paciente que mantiene una determinada po-

sicin corporal dificultan la apropiada circulacin en el tejido sometido a la presin que ejercen las prominencias seas que se apoyan sobre l. Esta presin puntual produce la muerte celular y necrosis. Una compresin no controlada debida a vendajes u otros dispositivos compresivos puede derivar en la formacin de tejido necrtico.
.

Por patologas que alteran la circulacin tisular: Se observa especialmente en personas con enfermedad arterial oclusiva. quienes tienen alteraciones vasculares perifricas que dificultan
la circulacin.

Cundo debridar?
Se recomienda debridar una herida cuando tenga abundante tejido necrtico, purulento o una extensa zona infectada. Cualquier tejido
a menos que est contraindicado respecto de los cuidados definidos para el paciente. Una herida o lcera no cicatrizar si est presente el tejido necrtico.
,

necrtico en una herida debera ser debridado

Cundo no debridar?
Heridas limpias, no infectadas, libres de cuerpos extraos
,

con escaso

tejido esfacelado o necrtico. Si una herida tiene tejido necrtico y el objetivo general del cuidado para el paciente no considera la reparacin de la herida, sino mantener su comodidad (ej. paciente terminal), puede no ser apropiado el debridamiento. No debridar una lcera seca, gangrenosa o una herida isqumica seca y estable hasta que se pueda mejorar el estado vascular del paciente, ya que el tejido necrtico acta como una barrera protectora externa.

Tipos de debridamiento
En nuestro pas se utilizan dos tipos de debridamiento: quirrgico y mdico. Para seleccionar el tipo de debridamiento apropiado tanto para el paciente como para el tipo de herida a tratar, es importante tener presente los objetivos a conseguir: rapidez, eficacia, disponibilidad, selectividad, ausencia de dolor, bajo riesgo de infeccin, costo-efectividad, Tabla 3 pg. 17.
,

Debridamiento quirrgico
Indicacin

Por su eficacia, es el procedimiento de eleccin en heridas infectadas o con alto riesgo de infeccin, heridas en preparacin para injerto, lceras Tipos 3 y 4 en proceso de cicatrizacin por segunda intencin, quemaduras Tipo B y pie diabtico Grados II al V.

Tcnica: consiste en elimi-

nar el estcelo o tejido

necrtico a travs de un bis-

tur o tijera, realizando este procedimiento en pabelln quirrgico o sala destinada para este efecto, Fig. 3.

Fig. J

Ventajas
.

Mtodo rpido y efectivo que se puede realizar aunque la herida est

infectada.

Desventajas
. . . . .

Semiselectivo.

Al realizarlo se destruyen vasos sanguneos sanos.

Doloroso.

Tiene riesgo de infeccin por ser un procedimiento invasivo. Tiene riesgo de hemorragia, por lo que se debe realizar con mayor prudencia en pacientes con plaquetas bajas o con tratamiento anticoagulante. Muchas veces el procedimiento debe ser repetido y/o combinado con
un debridamiento mdico.

Debridamiento mdico
Se utiliza despus del debridamiento quirrgico o con tejido esfacelado o necrtico en heridas Tipos 2 y 3.
El debridamiento mdico puede ser mecnico, enzimtico o autoltico. Adems, en otros pases se utiliza una modalidad de debridamiento biolgico conocida como Terapia de Maggot que no ser
desarrollada en esta Gua.

Debridamiento mecnico
Tcnica: Despus de realizar el lavado por arrastre mecnico en la herida con suero

fisiolgico, Ringer Lactato o agua bidestilada, colocar sobre ella una gasa tejida de algodn humedecida con suero y dejar que se seque para que se adhiera al tejido
esfacelado o necrtico. Se

sella con un apsito tradicional. Se debe retirar despus de 24 horas o del tiempo que se demora en adherirse, removiendo con fuerza la gasa para retirar el tejido adherido a ella. La tcnica se repite las veces que sea necesario hasta conseguir el debridamiento total, Fig, 4,

Ventajas
.

Comienza a actuar a corto plazo.

Desventajas
.
. . .

El debridamiento es lento.

Es incmodo para el paciente. Muy doloroso. No selectivo, ya que elimina tanto el tejido esfacelado o necrtico como el de granulacin. Esta tcnica slo se puede realizar en lesiones donde la gasa se puede adherir al tejido. Por ser un procedimiento que se debe repetir a diario, su costo aumenta en relacin al uso de apsito transparente, hidrogel o hidrocoloide.

Recomendacin
.

En esta tcnica siempre se debe usar gasa tejida por su buena adherencia al tejido.

Debridamiento enzimtico
Tcnica: Consiste en la aplicacin de una capa delgada de una crema, ungento o pomada que contienen enzimas proteolticas o agentes denaturantes sobre el tejido esfacelado o necrtico.

La aplicacin se repite varias veces en el da dependiendo del preparado y se debe continuar hasta debridar completamente la herida, Fig. 5.
Tabla 1

Fig. 5

Enzimas ms utilizadas en Chile Enzima Acta sobre Accin

Colagenasa
Fibrinolisina Desoxirribonucleasa
E
. .

Colgeno
Fibrina Elastina

Colagenoltica
Fibrinoltica Proteoltica

Isabel Ahuno T./E.U. Patricia Morgado A.

La colagenasa digiere el colgeno denaturado y las fibras de colgeno que unen al estcelo o tejido necrtico con el tejido de granulacin.
Hay preparados que renen desoxirribonucleasa y fibrinolisina para actuar conjuntamente. La primera ataca al ADN presente en el tejido necrtico y estcelo y la segunda acta sobre la fibrina que forma parte de la estructura de los cogulos sanguneos.

Ventajas
.

.
. .

Comienza a debridar a corto plazo. Se puede utilizar en heridas infectadas.

No causa dolor.

Es selectivo cuando se elige el producto adecuado.

Desventajas
.

Los productos enzimticos se inactivan en presencia de sales de metales pesados y productos qumicos
.

Requieren de un ambiente ptimo adecuado para su accin (temperatura, humedad y pH). Su costo es ms alto en comparacin con el debridamiento mdico o
autoltico.

.
.

Requiere repetidas aplicaciones durante el da.

Algunos preparados pueden daar el tejido de granulacin.

Recomendaciones
.

Las enzimas actan en un medio hmedo, por lo que se recomienda que al enfrentar una escara seca, se aplique una gasa humedecida con suero sobre la pomada.

Dependiendo del preparado enzimtico, el tiempo mximo de accin

de las enzimas puede variar entre 6 y 12 horas por lo tanto, para que este procedimiento sea efectivo, debe efectuarse curacin dependiendo del tiempo de duracin de la enzima. Dado que las enzimas son muy lbiles, el producto debe mantenerse en un lugar seco y a temperatura no superior a 20 grados. Se debe usar una capa delgada sobre el tejido a debridar, ya que su aplicacin en capa gruesa no aumenta la efectividad. Despus de la aplicacin, cubrir con apsito pasivo o interactivo (apsito transparente adhesivo). No est recomendada su aplicacin con apsitos bioactivos, ya que no existe suficiente evidencia sobre los alcances de los compuestos qumicos resultantes de esta combina,

cin.
.

Frente a una herida en la que slo se ve tejido necrtico se puede usar un debridante enzimtico fibrinoltico, proteoltico y colagenoltico, pero en una herida que contenga tejido de granulacin ms tejido esfacelado o necrtico, siempre se debe elegir un debridante enzimtico que no sea colagenoltico por la destruccin del tejido cicatri,
,

zal.
.

Es importante recordar que si se combinan agentes antimicrobianos con debridantes enzimticos es preciso conocer la compatibilidad entre ellos. Los principales agentes antimicrobianos incompatibles con los debridantes enzimticos son: povidona yodada perxido de hidrgeno, nitrato de plata, nitrofurantona y hexaclorofeno.
,

Debridamiento autoltico
Tcnica: consiste en colocar un aposito interactivo (aposito transparente adhesivo) o bioactivo (hidrocoloide o hidrogel) sobre la herida o lcera, previo lavado por arrastre mecnico con suero fisiolgico, suero

Ringer o agua bidestilada, Figs. 6A, 6B, 6C.

Transparente adhesivo

Hidrocoloide

Fio. 6B

Fig. 6A

Hidrogel

-. ,

FiS. 6C

Tabla 2

Tiempo mximo de permanencia de apositos

Transparente adhesivo
Hidrocoloide

Hasta 3 das Hasta 4 das Hasta 3 das

Hidrogel
E U Isabel Ahuno T./ E.LJ. Patricia Mon;atlo A
. .

Cualquiera de estos apositos mantiene un ambiente hmedo adecuado en la herida, lo que permite que el organismo sea capaz de eliminar el

tejido esfacelado o necrtico por dos vas; 1) la "autodigestin", por la estimulacin de la migracin celular que permite que los macrfagos y los polimorfonucleares fagociten el tejido esfacelado o necrtico y 2) la activacin de las enzimas proteolticas del organismo para degradarlo hasta convertirlo en desechos eliminables mediante el lavado por arrastre mecnico.

Ventajas
. .

Es un proceso natural.
Indoloro.

.
. .

Selectivo.

Cmodo para el paciente.

Costo-efectivo.

Desventajas
.

No se recomienda utilizar en heridas infectadas, es necesario tratar

primero la infeccin. Es un proceso que no comienza a actuar de inmediato, se necesitan 72 a 96 horas despus de aplicado el producto para que las enzimas proteolticas comiencen a actuar.

Recomendaciones
.

Al realizar la curacin no se recomienda mezclar la cobertura con

productos qumicos, a excepcin de la sulfadiazina de plata o pomadas enzimticas, cubrindola exclusivamente con apsito transparente .

Al elegir el aposito adecuado para debridar se debe evaluar la cantidad de desechos necrticos, el espesor de la escara, el tamao y
localizacin de la lcera.

Es necesario evaluar diariamente la periferia de la herida en busca de

signos de infeccin, ya que la presencia de tejido esfacelado o necrtico predispone a sta.

.

El tiempo de duracin del apsito es el indicado en la tabla 2, pero si

existe extravasacin de lquidos, se debe realizar la curacin cuando
sea necesario.

Si se elige un hidrogel, se debe cubrir con un apsito secundario: gasa, apsito tradicional o transparente adhesivo. Este ltimo es el ideal, porque se puede dejar hasta 72 horas, lo que no sucede con los otros, en cuyo caso el cambio debe ser diario. Si la herida est infectada y adems es necesario debridar, el elemento de eleccin es el hidrogel, pero con cambio diario. Una excesiva exposicin del hidrogel sobre la herida puede provocar maceracin en la periferia.

IMPORTANTE: Estos opsitos no comienzan a debrdar inmediatamente, por lo que no se debe esperar debridamiento de tejido en la primera
curacin.
Tabla 3

Tipos de Debridamiento
Tipo Quirrgico
Mecnico
Mdico

Enzimtico

Autoitico

Rpido
Efectivo Selectivo Semi-selectivo No selectivo
Doloroso

V V V

V V
-

Riesgo
de infeccin Uso con infeccin Costo-efectividad
E U Isabelhuno T
. .

V V

Slo hidrogel