1.

Valoracin de la paciente: colocar nombre y apellido

Antecedentes: o familiares: Diabetes: no TBC: no Hipertensin: no Cardiopatas: no Otros : no}

personales:

diabetes: gestacional, en el segundo embarazo sfilis: no hipertensin: no TBC: no Toxoplasmosis: no Otros: no o obsttricos:

N gesta: 2 N para: 2 Cesrea: 2 Aborto: 0 Hijos vivos: 0 Hijos muertos : 1 ( por gastroquisis, a los tres meses de nacido) Fecha del embarazo anterior: 12 de julio de 2002 Embarazo actual: FUM: 12/5 FPP: mediados de febrero Semanas de amenorrea a la fecha: Grupo y factor materno: A + Peso anterior: 62 Peso al final del embarazo: 81, ganancia a la fecha: aproximadamente 10 Kg. Realizo controles durante el embarazo: si, en el hospital Recibi vacunacin antitetnica?: si Recibe actualmente medicacin? : No

Motivo de ingreso: Inicio: o o o Espontneo: no Inducido: no} Cesrea: programada

Terminacin del parto: o Cesrea: 14/2/2006

Presentacin: o Ceflica

Recin nacido: Sexo: masculino: Peso: 3.160 Apgar 5: 9/10 Puerperio: Horas: 48 Loquios: sero hematicos Cantidad: leve Movilizacin precoz: si Amamantamiento: normal, sin molestias Estado de mamas y pezones: bueno, pezones sin agrietar Recin nacido con la madre: buena relacin Eliminacin intestinal: refiere gases Eliminacin vesical: si Retraccin uterina: si Signos vitales: TA: 110/70 mmHg, FC: 60 x, T axilar: 35.8 C Medicacin que recibe: cefalexina 500mg VO Alimentacin: liquida, semi slida

Actividades vitales: o AV comunicacin:

Lenguaje verbal claro Nivel de conciencia: ubicada en tiempo y espacio Conducta: cooperadora, inquieta, ansiosa

Visin: normal Audicin: normal Dolor: presenta dolor leve, que en el momento de la entrevista no le impeda realizar movimientos leves

AV trabajo y diversin:

La paciente no trabaja o AV expresin de la sexualidad:

Menarca: 12 aos FUM: 12/5 Ritmo menstrual: normal (29 das) Hijos: uno fallecido en el ao 2002 Antecedentes quirrgicos: cesrea ao 2002 ACO: si o AV entorno seguro:

La paciente refiere que vive en Laferrere, en casa de dos ambientes con agua corriente y red cloacal o AV temperatura:

La paciente no registra registros febriles o AV respiracin:

La paciente no es fumadora, no refiere ningn antecedente de problemas respiratorios, la FC: 60x, pulsos perifricos palpables, perdida serosanguinolenta leve o AV comida y bebida:

La paciente refiere no tener problemas de deglucin, ni intolerancia a los alimentos, esta con plan de dieta liquida y semi slida. Las piezas dentarias estn completas Su peso actual es de 70 Kg., se observo un aumento de peso excesivo durante el embarazo o AV eliminacin:

Urinaria: la paciente refiere que no presenta problemas en la miccin Intestinal: ruidos hidroaereos escasos o AV higiene y arreglo personal:

La paciente se realiza el aseo personal sin ayuda, pero se encuentra modificada por la incisin quirrgica o AV movilizacin:

La paciente se moviliza sin dificultad, solo refiere molestias por la faja debido al calor o AV sueo y reposo:

La paciente no presenta dificultades, realizo un cambio de horario para dormir, sincronizndolo con el ritmo de sueo de su hijo para mantenerse lucida en momento de alimentarlo o agona y muerte:

La paciente conoce bien su diagnostico.

Diagnostico objetivo cuidados fundamento Alteracin de la AV movilizacin, relacionado con incisin quirrgica de cesrea, manifestado por dolor leve e incomodidad producida por la faja Promover la movilidad de la paciente o o o o o CSV Ayuda en los movimientos para evitar el dolor Fomentar la movilizacin Explico a la paciente el uso de la faja Registro acciones

El control de signos vitales es fundamental, as vigilo los valores, uno de ellos puede alterarse e indicarme algn problema a nivel de la incisin; Ej.: elevacin de la temperatura, puede relacionarse con una infeccin Una adecuada enseanza a la paciente para movilizarse le confiara seguridad y prevencin de complicaciones

La realizacin de movimientos de manera lenta ,ayuda a incorporarse a la paciente y que no sienta efectos indeseables como los mareos y el dolor Explicar el uso de la faja y ensear como colocarla, que no la tenga ni muy apretada ni muy floja, esto la ayudara a darle confianza en sus movimientos y la proteccin de la incisin quirrgica Fomentar el movimiento precoz, es para poder evitar complicaciones como las trombosis venosas profundas, mas comunes en miembros inferiores a nivel de la vena safena externa

Alteracin de la AV eliminacin, relacionado con cesrea, manifestado por escasos ruidos areos Reestablecer el ritmo normal de evacuacin o o o o o Controlar los RHA Controlar el ritmo catrtico de la paciente Fomentar la ingesta de lquidos Fomentar la ingesta de alimentos ricos en fibras Registrar acciones

El control de los ruidos areos me dan una indicacin de lo que esta sucediendo, la ausencia de movimientos peristlticos esta relacionado con la anestesia durante la intervencin, estos aparecern de manera progresiva y es la cual a la paciente se le debe indicar una dieta comenzando con lquidos, semi blando, segn va la evolucin de estos movimientos hasta llegar al slido Una ingesta de fibras en la dieta ayuda a aumenta los movimientos peristlticos, estos como no pueden ser digeridos por el organismo o apenas lo hacen, ayuda a que el transito acelere, lo cual ayudara a la paciente a ir de cuerpo, evitando complicaciones futuras de bloqueo intestinal El control del ritmo catrtico y la ingesta de lquidos, me darn una idea del balance de ingreso y egreso de lquidos, Alteracin de la AV sueo, relacionado con puerperio de cesrea, manifestado por cambios en los hbitos de sueo al proceso posparto Recuperar hbitos del sueo o o o o o Fijar horas de alimentacin del bebe Control de los signos vitales Fomentar el uso de ropas cmodas Mantener el ambiente de descanso sin ninguna alteracin externa ruidosa Buscar un espacio propio para el bebe

El cambio lento y rutinario de los horarios del bebe, pueden lograr que en horarios nocturnos , de manera progresiva pase de 3 horas poder dormir 4 y as llegar hasta 6 u 8 horas de sueo El uso de ropas cmodas, mientras ella usa la faja, ayudara a estar cmoda y no sufrir tanto del calor, a si podr conciliar el sueo

El evitar un medio ambiente estresante, tanto para la madre como el nio, ayudara a ambos a poder conciliar el sueo, sin perder el ritmo onrico ni alterar este. Para que la madre pueda descansar tranquila, es conveniente que el nio tenga su habitacin propia en la casa, as la madre no se distrae con los movimientos de su hijo

Elevado riesgo de AV entorno seguro relacionado con la herida quirrgica de cesrea Prevenir infecciones o o o o o CSV Evaluar loquio en color, cantidad, olor y presencia de cogulos Valoro retraccin uterina Utilizar antispticos en higiene y la curacin de herida quirrgica Administracin de antibiticos va oral como medida preventiva

El control de signos vitales es fundamental, as vigilo los valores, uno de ellos puede alterarse e indicarme algn problema a nivel de la incisin; Ej.: elevacin de la temperatura, puede relacionarse con una infeccin La evaluacin de los loquios durante el cambio de apositos me dicen lo que ocurre, en el caso de que estos tomen mal olor, me puede dar indicacin de que quedaron restos ovulares y que estn infectados La valoracin de la retraccin uterina se relaciona , segn el tiempo de puerperio y la presencia de los loquios, si hay alguna complicacin en la retraccin uterina, en tiempo o si esta, est blanda, tengo que sospechar si hay hemorragias o infeccin La correcta higiene y asepsia de la cicatriz, me ayuda a prevenir las infecciones, hay que valorar la integridad de la herida, si presenta signos de enrojecimiento, calor, dolor.. Por orden medica , la administracin de antibiticos, es para prevenir infecciones relacionada con el ambiente hospitalario y evitar complicaciones posparto

Confrontacin bibliografica: Frmacos aplicados: droga dosis funcin Efectos adversos Contraindicaciones, precauciones Syntocinon (occitocina) 20 UI Estimulante uterino, antihemorragico, estimulante de la eyeccin lctea Nauseas, vmitos, contracciones ventriculares prematuras. Puede producir bradicardia fetal, ictericia neonatal, hemorragia posparto, arritmias cardiacas No se debe administrar durante mas de 6 a 8 horas, no se recomienda en induccin rutinaria del parto, reducir dosis en paciente con enfermedad cardiovascular, hipertensiva o renal. la contra indicacin es para prolapso del cordn, placenta previa, distres fetal, inercia uterina o toxemia grave basofortina 1 comprimido tero tnico, tratamiento de la atonta/ hemorragia uterina, en cesrea, en aborto, tratamiento de la subinvolucion del tero, hemorragia puerperal Cefaleas, vrtigo, convulsiones, alucinaciones, hipertensin, dolor toracico, hipotensin, bradicardia, taquicardia, erupciones cutneas, dolor abdominal, reduccin de la leche materna Precaucin en casos de pacientes con hipertensin leve y moderada o trastornos de la funcin renal o heptica, no se recomienda en madres en periodo de amamantamiento, contraindicado en primer periodo del parto, segundo periodo del parto antes del coronamiento de la cabeza, no se debe usar para la induccin o estimulacin del parto, preeclampsia, eclampsia, enfermedad vascular oclusiva cefalexina 500 mg antibacteriano Calambres, dolor y distensin abdominal, diarrea grave, fiebre, polidipsia, nauseas o vmitos, hipersensibilidad No recomendado en pacientes con hipersensibilidad a la penicilina, o con intolerancia a celafosporinas. klosidol 1 ampolla analgsico Hipersensibilidad, trastornos hematicos por mecanismos inmunes, fiebre, angina, ulceraciones bucales, prurito, sudor fri, nauseas, decoloracin de la piel, disnea Antecedentes de alergia a algunos de los principios activos, pacientes con insuficiencia renal o heptica, ulcera gastroduodenal, discrasias sanguneas con leucopenia y anemia Insulina NPH ( durante el embarazo) hipoglucemiante Es importante que el paciente conozca los sntomas de hiperglucemia, cetosis y cetoacidosis (somnolencia, sequedad de boca, poliuria, anorexia, nuseas o vmitos, sed, taquipnea) y los de hipoglucemia (ansiedad, visin borrosa, escalofros, sudor fro, confusin, cefaleas, nerviosismo, taquicardia, cansancio o debilidad no habituales).

Las necesidades de insulina estn aumentadas en las diabticas embarazadas durante el 2 y 3er trimestre. Es importante, durante el tratamiento, el monitoreo del paciente en lo siguiente: determinaciones del peso corporal; determinaciones sricas de glucosa, cetonas, potasio; medidas del pH srico, pruebas de glucosa y cetonas en orina. Se har nfasis en el cumplimiento de un plan de comidas

Fisiopatologa de la diabetes gestacional: (segun williams) La diabetes gestacional es un trastorno inducido por el embarazo, como consecuencia de las exageradas alteraciones fisiolgicas del metabolismo de la glucosa. Una explicacin es que la diabetes gestacional es la diabetes de la madurez o tipo 2 enmascarada o descubierta durante el embarazo, el problema perinatal mes importante es el crecimiento fetal excesivo que puede ocasionar un traumatismo de parto. Es significativo que ms de la mitad de mujeres con diabetes gestacional desarrolla por fin diabetes manifiesta durante los 20 aos siguientes, y cada vez es mayor la evidencia acerca del gran espectro de complicaciones entre las que se incluyen la obesidad y la diabetes en sus hijos. Debido a esta asociacin ntima con la obesidad, los esfuerzos preventivos son difciles. o Efectos sobre la madre y el nio:

En efecto ms importante en el nio es la macrosomia, el traumatismo de parto puede ser producido por una distocia del hombro, excepto el cerebro, el resto de los rganos se encuentran afectados por la macrosomia, como puede haber desproporcin cefalo pelviana, es recomendada la cesrea. Se debe vigilar los valores de glucemia de la madre y prevenir de posibles complicaciones como obesidad, hipertensin, coma cetonico, hipoglucemia, preeclampsia, vigilar dieta.

Tratamiento:

Dieta con nutrientes necesarios tanto para la madre como el feto Controlar los valores de glucemia. Prevenir la inanicin por cetosis Aplicacin de insulina Realizar ejercicios, luego de las comidas, cuando la glucosa eleva sus niveles, nunca antes cuando estos valores pueden estar bajos

Consecuencias posparto

Las mujeres con diabetes gestacional deben hacerse un control entre las semanas 6 y 12 despus del parto, las mujeres cuya prueba con 75 gramos es normal, debern

volver evaluarse con intervalos mnimos de 3 aos. Si durante el embarazo desarrollo hiperglucemia, hay mayor posibilidad de que la diabetes persista luego del parto. Pueden tambin desarrollar complicaciones cardiovasculares asociadas con lpidos sericos anormales e hipertensin y obesidad abdominal.

Diabetes gestacional

del manual de enfermeria lexus)

Los embarazos complicados con diabetes, ya sea previa o gestacional, es decir, provocada por el propio proceso de gestacin, son siempre de riesgo. El embarazo por si mismo es una situacin de estrs metablico donde los requerimientos de insulina se llegan a duplicar y a triplicar. Este esfuerzo gravidico en un pncreas hipofuncional va hacer que empeore la enfermedad materna o que se desenmascare una diabetes latente, hasta ese entonces desconocida, adems de aumentar el riesgo de aborto y de distocia, muerte fetal intrauterina (15 %) y malformaciones fetales. La situacin es aun ms grave en la multparas, por lo que en general, se recomienda a lasa mujeres diabticas no tener ms de dos embarazos. Para apoyar el mejor desarrollo del embarazo, se recomienda en madres diabticas: o o o Asesoramiento precoz, antes de la concepcin. Una vez instaurado, control de la diabetes durante todo el embarazo Diagnostico precoz de las complicaciones que surjan en el embarazo Atencin cuidadosa en el parto y eleccin del mtodo para su desarrollo

Se recomienda la finalizacin del embarazo en las semanas 36 o 37, sin esperar al parto espontneo a trmino, de lo contrario, la incidencia de gestaciones con ms de 42 semanas, con fetos postmaduros que presentan distres respiratorio y macrosomia por crecimiento excesivo.

Cesrea: (segn williams) El parto por cesrea se define como el nacimiento de un feto por medio de una incisin en la pared abdominal (laparotoma) y en la pared uterina (histerotoma). Esta definicin no incluye la remocin del feto de la cavidad abdominal en el caso de ruptura del tero o en el caos de embarazo abdominal. Indicaciones: Cesreas previas Distocia del trabajo de parto Distres fetal

Presentacin pelviana Complicaciones posparto: Dao de estructuras pelvianas durante la operacin, infecciones, laceracin vesical, dao uretral. Cesrea (segn manual lexus): Es la intervencin ms antigua y permite la extraccin del feto por medio de una insicion practicada en el abdomen. Esta absolutamente indicada en : pelvis estrechas, estenosis debida a tumores, tamao fetal excesivo, presentaciones fetales anmalas, placenta previa, cicatriz de cesrea anterior con riesgo de rotura, infecciones de cuello uterino, enfermedades graves de la madre ( eclampsia, preeclampsia, cardiopatas, infecciones, nefropatas graves, diabetes); desprendimiento de placenta; sufrimiento fetal, y prolapso del cordn, tambin se puede utilizar de manera urgente cuando el parto vaginal se complica. La preparacin previa a la intervencin es: Colocacin de sonda vesical Rasurado Desinfeccin del rea operatoria Colocacin de va permeable Mantener monitorizacin fetal

Los cuidados postoperatorios de cesrea son: asepsia de la herida quirrgica, medicacin analgsica, observacin de la involucin uterina y el control de posibles hemorragias. Se deben ensear tcnicas para respirar, toser, incorporarse, dar el pecho e iniciar la deambulacin

PAE PROCESO DE ATENCION EN ENFERMERIA APLICADO A UN CASO EN OBSTETRICIA

Proceso de Atencin de Enfermera INFORMACIN PROPORCIONADA POR EL PACIENTE SEXO: Mujer EDAD: 33 aos (4 marzo de 1972) POBLACIN: Villa El Horizonte, Pasaje 8,calle 8 N1818 ESTADO CIVIL: Casada ACOMPAADO POR: Su marido VIVIENDA ACTUAL: La paciente vive con su marido y su hijo ALERGIAS: No hace referencia a alergias

conocidas. ANTECEDENTES FAMILIARES: Su abuela era sordomuda. TRANSFUSIONES RECIENTES: No ENFERMEDADES GENERALES: No INTERVENCIONES PREVIAS: Amigdalitis y cesrea anterior. CONDUCTAS ADICTIVAS: No MENARQUA: A los 11 aos GRUPO SANGUNEO: A Rh negativo TRATAMIENTO HABITUAL: cido flico y hierro. DATOS DE INTERS La paciente, mujer de 33 aos, gestante a trmino que ingresa a la unidad de maternidad de la 6 planta del hospital Nuestra Seora de Sonsoles. Despus de ser bajada a partos a las 12:20 PM por la presencia de contracciones cada 5 minutos, procede de la Urgencia Obstetrica a las 6:45 P.M del 3 de octubre del 2005. La paciente llev un embarazo controlado de 39 semanas y dos das. Ha sufrido un parto espontneo con amniorresis artificial y presentacin ceflica, en el que se ha debido utilizar el instrumental para la extraccin debido a sufrir un expulsivo prolongado. La paciente ha dado a luz una nia, que despus de pasar unas horas en la unidad de neonatologa, es trasladada a la unidad de maternidad a las 8:30 P.M el 3 de octubre.

PARTO CLASE: Instrumentacin por expulsivo prolongado. DA: 3-10-2005 16:30 SEMANAS: 39 semanas y dos das AMNIORRESIS: Artificial. Lquido claro y color normal DURACIN DILATACIN: 6 h y 30 DURACIN TOTAL: 7 h y 40 ANESTESIA: Epidural DESGARRO: Perin TAPONAMIENTO: Vaginal PRDIDA DE SANGRE: Normal LESIONES PARTES BLANDAS: Episiotoma PLACENTA: Redonda 650 kgr RECIEN NACIDO SEXO: Mujer REANIMACIN: Superficial PESO: 2800 TALLA: 48 cm PERMETRO CRANEAL: 34 cm PERMETRO TORFICO: 32 cm GRUPO SANGUNEO: A Rh positivo TEST DE APGAR: 9 (1 minuto) 10 (5 y 10 minutos). CORDN: Tres vasos y tamao normal PROFILAXIS OCULAR: Si (en partos)

FUNCIONAMIENTO Y PROTOCOLO DE ACTUACIN EN LA UNIDAD DE MATERNIDAD

CUIDADOS DE ENFERMERA EN UN PARTO NORMAL

 Toma de constantes Medir altura del tero Vigilar orina espontnea: Si despus de ms o menos 6 horas, no hay miccin espontnea se sonda la seora con una sonda rgida (la que utilizamos como rectal en los nios). Se le da compresas, se le explica cuales son sus accesorios y se le informa que tiene que cambiar con frecuencia de compresa Se le pregunta si le va a dar el pecho. En el caso de que no, se le da un bibern al nio y se apunta en la Hoja para que lo vea el pediatra. Tambin se registra en la Hoja de la madre para que lo ve el gineclogo Mirar grupo y RH del nio y de la madre. Si la madre es RH negativo y el hijo es RH positivo se debe poner GAMMAGLOBULINA ANTI D, RH ESOGAMMA 1 ampolla I.M. Pedir a cocina dieta normal Cuando sube de partos, se le ofrece principalmente lquidos: jugo, leche. Tambin se le puede ofrecer slidos. CUIDADOS DE ENFERMERA AL INGRESO DEL RECIN NACIDO Valoracin: Llanto, coloracin, distress Peso Administracin de KONAKION (Vitamina k) I.M. 0,10 CC (1mg) Cura de cordn umbilical con alcohol de 70 y gasas estriles Toma de la temperatura Lavado gstrico, solamente en lquidos teidos Glucemias en bajos pesos y nios grandes Vigilar la primera miccin y el primer meconio Registro en su hoja

CUIDADOS DE ENFERMERA EN UNA CESAREA SUEROS: 1. Suero glucosado ( 4 horas) 2. Suero fisiolgico (5 horas) + 10 mequ ClK 3. Suero Glucosado ( 5 horas) 4. Suero fisiolgico (5 horas) + 10 meq ClK 5. Suero glucosado Constantes cada 6 horas Control de diuresis Dieta absoluta analgesia segun indicacin - Valoracin del dolor Se prueba la tolerancia al 5 suero Si la paciente tolera se retira el suero y la sonda vesical Se pasa a la paciente a una dieta lquida VALORACIN DE ENFERMERA DE LAS NECESIDADES BSICAS DE LA GESTANTE A TRMINO PATRN DE RESPIRACIN: Sin alteracin PATRN DE ALIMENTACIN: Sin Alteracin PATRN DE ELIMINACIN: Sin alteracin PATRN DE COMUNICACIN: Sin alteracin PATRN DE MOVILIZACIN: Sin alteracin

PATRN DE DESCANSO-SUEO: Sin alteracin PATRN HIGIENE, PIEL, MUCOSAS: Sin alteracin PATRN DE SEGURIDAD Y RIESGO: La paciente hace referencia a dolor por contracciones y que se encuentra bastante nerviosa. OTROS PATRONES: Sin alteracin

DIAGNSTICOS Y CUIDADOS DE ENFERMERA SEGURIDAD Y RIESGO Problema (DXE) Ansiedad R/C estrs M/P la propia paciente que refiere encontrarse muy nerviosa antes del parto. Ansiedad R/C la amenaza de cambio en su salud y rol M/P la propia paciente. Ansiedad R/C Dolor M/P contracciones uterinas. Criterios de resultados La paciente comunicara todos sus temores y dudas desde el momento de su hospitalizacin hasta el momento de la bajada al paritorio. La paciente estar informada de todos los cuidados de enfermera que se le practiquen. Intervenciones Observar signos y sntomas de ansiedad. Comunicarse con la paciente y mostrar nuestra disponibilidad ante cualquier problema que le surja. Estimular a la paciente para que exprese sus sentimientos. Informar a la paciente de todos los cuidados de enfermera que practicamos. Proporcionar tranquilizantes,segun indicacin mdica.(o infusiones tranquilizantes) Ensear a la paciente tcnicas respiratorias que le ayuden a relajarse Toma de constantes vitales (F. Cardiaca. T. Arterial, respiracin y temperatura). Instruir en aquellos sntomas o signos que tienen que ser comunicados. Vigilar la duracin e intensidad del dolor (contracciones).

Evaluacin La paciente consigui estar ms tranquila a las dos horas de su estancia hospitalaria en espera de su ida a Partos, habindola dado una infusin de tila.(uso de terapias naturales) VALORACIN DE ENFERMERA DE LAS NECESIDADES BSICAS DE LA PURPERA Paciente procedente del Pabellon de Obstetricia. El motivo del ingreso es por un parto instrumentado. Desgarro del perin con taponamiento vaginal. La paciente ha tenido intervenciones quirrgicas anteriores que son una amigdalatoma y una cesrea La paciente posee una va venosa de tipo branula n18. Posee un test de Norton de 19. No riesgo de ulceracin

PATRN DE RESPIRACIN: Sin alteracin PATRN DE ALIMENTACIN: Sin Alteracin. Autnoma. No presenta ningn tipo de alergia a alguna comida. Al ser un parto vaginal se observa que se ha recuperado de los efectos de la anestesia, se observa que los signos vitales estn estables, tero retrado, flujo de loquios moderados o escasos, por lo que la mujer puede recibir lquidos, seguidos de un rgimen comn. PATRN DE ELIMINACIN: No manifiesta alteracin urinaria, a su ingreso est pendiente de orina espontnea. Sangrado vaginal con taponamiento. PATRN DE COMUNICACIN: Sin alteracin. La paciente est alerta, consciente, orientada PATRN DE MOVILIZACIN: Sin alteracin. Necesita ayuda parcial PATRN DE DESCANSO-SUEO: Sin alteracin. Aunque la paciente informa que no descansa bien debido a su nueva maternidad, por lo que posee un ligero insomnio PATRN HIGIENE, PIEL, MUCOSAS: Sin alteracin. Paciente autnoma. PATRN DE SEGURIDAD Y RIESGO: La paciente hace referencia a dolor que en una escala del uno al diez refiere como de tres. OTROS PATRONES: Sin alteracin

DIAGNSTICOS Y CUIDADOS DE ENFERMERA DESCANSO-SUEO Problema (DXE) Alteracin del patrn de sueo R/C dolor en el postparto, parto prolongado, atencin del beb y rutinas hospitalarias M/P la propia paciente Criterios de resultados La paciente recuperar su patrn de sueo habitual. Intervenciones Informar de posturas antilgicas Administracin de infusiones relajantes Hablar con la pareja de la paciente de su rol en la maternidad. Informarse del apoyo familiar de la paciente. Deben planificarse intervenciones para satisfacer las necesidades de sueo y reposo de la mujer. Ajustarse las rutinas hospitalarias. Limitar las visitas y proporcionar una silla cmoda para el acompaante. Evaluacin Objetivo conseguido. CONOCIMIENTOS Problema (DXE) Riesgo de lactancia materna ineficaz R/C falta de conocimientos Riesgo de lactancia materna ineficaz R/C anomalas del pecho materno M/P la presencia de un pezn plano en la mama izquierda.

Criterios de resultados La paciente ser capaz de llevar a cabo una lactancia materna con eficacia y normalidad. Intervenciones Vigilar el estado de las mamas y los signos y sntomas de la subida de leche. Poner al bebe al pecho para iniciar la lactancia materna lo antes posible. Valorar el reflejo de succin del recin nacido Proporcionar a la paciente pezoneras que le facilitaran la administracin de la leche materna al recin nacido. Instruir a la paciente en la lactancia materna, sealando su importancia. Ensear a la paciente los cuidados que requieren sus mamas durante el periodo de amamantamiento (lavado de manos, lavado de mamas sin jabn y uso de sostn ajustado y en buen estado slo si la mujer se siente cmoda). Evaluacin La subida de la leche fue normal. El bebe se adapt a las pezoneras y en el momento del alta realizaba una lactancia materna eficaz completada por 30 cc de leche en bibern. Problema (DXE) Dficit de conocimientos R/C una sobrecarga sensorial, fsica y mental M/P las dudas planteadas por la paciente. Criterios de resultados La paciente manifestar comprender y dominar todos los cuidados materno-infantiles pautados en el alta.

Intervenciones Instruir y ensear tcnicas de cuidados post-parto. Instruir y ensear tcnicas de cuidados al recin nacido. Ensear los cuidados requeridos en la cura del cordn umbilical del recin nacido. Pautar ejercicios para el reforzamiento de la musculatura plvica. Ensear las necesidades nutricionales despus del parto en el periodo de amamantamiento. Ensear higiene personal y cuidados de mamas y de puntos de suturacin. Evaluacin Objetivo conseguido SEGURIDAD Y RIESGO

Problema (DXE) Dolor R/C procesos inflamatorios en el desgarro del perin M/P traumatismo perineal y la propia paciente. Dolor R/C espasmos musculares e involucin del tero M/P la propia paciente Dolor R/C entuertos M/P la propia paciente Dolor en las mamas R/C la subida de leche M/P congestin mamaria y la propia paciente. Dolor R/C esfuerzo del puerperio M/P hemorroides Dolor R/C episiotoma M/P la propia paciente Criterios de resultados La paciente estar informada del porqu y del el origen de su dolor.

La paciente manifestar tener menos dolor tras la aplicacin de las medidas teraputicas necesarias. Intervenciones Informar a la paciente del origen y el porqu de su dolor. Valorar las caractersticas del dolor, su duracin, su intensidad y su presencia. Vigilar episiotoma y realizar los cuidados necesarios. Instruir y ensear posturas antilgicas. Observar el estado de las mamas Observar la presencia de hemorroides. Calor local, hielo local (episiorrafia las primeras 24 horas), distraccin, imaginacin, contacto teraputico, relajacin, interaccin Fomentar baos de asiento en agua tibia, la posicin lateral, apsitos ajustados, ungentos anestsicos, reposicin manual de las hemorroides Evaluacin La paciente hizo una referencia de disminucin progresiva del dolor gracias a las medidas teraputicas dictaminadas. Buen estado de la episiotoma en el momento del alta. Aplicacin de antihemorroidales. Problema (DXE) Riesgo de caidas por el esfuerzo y la deshidratacin durante el parto R/C hipotensin y M/P abundante sangrado vaginal y loquios as como un estado de mareo y malestar referido por la paciente. Criterios de resultados La paciente no sufrir ninguna cada durante todo su periodo de hospitalizacin.

Intervenciones

Explicar a la paciente el origen del malestar y el porqu de que no se pueda levantar en unas horas despus del parto. Personal sanitario necesario para acostar y levantar (ayuda parcial). Personal sanitario necesario par acompaar a la paciente a eliminar en el W.C (ayuda parcial). Aumentar e invitar a la ingesta de abundantes lquidos. Vigilar signos vitales sobre todo la tensin arterial. Vigilado de sangrado y de la cantidad de loquios. Evaluacin Objetivo conseguido. La paciente no sufri cadas y al momento del alta la hemorragia haba remitido. ELIMINACIN Problema (DXE) Estreimiento R/C modificacin de los rectos abdominales M/P ms de 48 horas sin deposicin. Estreimiento R/C miedo al dolor al defecar M/P la propia paciente Estreimiento R/C cambios en la rutina diaria M/P la propia paciente. Estreimiento R/C esfuerzos realizados durante el parto M/P presencia de hemorroides Criterios de resultados La paciente har una deposicin antes del momento del alta, para recuperar su patrn de eliminacin habitual.

Intervenciones Estimular a la paciente para que deambule un rato a lo largo del da para recuperar el movimiento en el tracto intestinal. Aumentar considerablemente la ingesta de lquidos. Fomentar el consumo de una dieta rica en frutas y verduras que contenga una importante cantidad de fibra. Valorar el uso de laxantes o edemas, siempre por orden facultativa. Aseo genital para favorecer cicatrizaciones Fomentar baos de asiento en agua tibia, la posicin lateral, apsitos ajustados, ungentos anestsicos, reposicin manual de las hemorroides, Evaluacin Se administro un enema a la paciente antes del alta. Manifest encontarse mejor de las

hemorroides Problema (DXE) Eliminacin urinaria ineficaz R/C menor sensibilidad al llenado vesical y traumatismos de los tejidos debido al parto M/P presentar sobredistensin, vaciamiento incompleto y acmulo de orina residual. Criterios de resultados La paciente recuperar su patrn de eliminacin normal. Intervenciones Espera de orina espontnea. Favorecer consumo elevado de lquidos Observar aspecto de la miccin.

Hacer que escuche el ruido del agua corriente, que sumerja las manos en agua tibia o verterle agua de una botella sobre el perineo para estimular el reflejo de miccin y/o administracin de analgsicos. Si las medidas anteriores no funcionan se realiza cateterizacin intermitente con sonda estril y rgida para drenar la orina (se recomienda no retirar ms de 750 1000 ml de orina de una sola vez, por el riesgo de hemorragia). El registro de la diuresis, especialmente las primeras horas postparto. Medida de la orina residual Evaluacin Objetivo conseguido la paciente despus del sondaje vesical, recuper orina espontnea y patron de eliminacin normal, con una diuresis de 1800 cc en 24 horas Problema (DXE) Meteorismo R/C modificacin de los rectos abdominales despus del parto M/P dolor abdominal y molestias intestinales. Criterios de resultados Conseguir que la paciente no refiera molestias causadas por el meteorismo. Intervenciones Estimular la de ambulacin. Estimular la deposicin Uso de sonda rectal si es necesario Evaluacin

Objetivo conseguido, la paciente despus de desplazarse un rato por el pasillo refiri a que ya no senta molestias ni dolor.

COMPLICACIONES POTENCIALES EN EL PUERPERIO Problema (DXE) Riesgo de involucin retardada del tero R/C atona del tero Criterios de resultados La paciente recuperar la morfologa y posicin uterina adecuada. Que demuestre una involucin uterina normal y caractersticas normales de los loquios.

Intervenciones Valorar el fondo uterino Controlar miccin Valorar signos y sntomas de retencin urinaria Valorar signos y sntomas de hemorragia.

Evaluacin La paciente no present involucin retardada del tero. Problema (DXE) Riesgo de tromboflebitis R/C post-parto.

Criterios de resultados La paciente no adquirir tromboflebitis despus del parto Intervenciones Valorar signos y sntomas de tromboflebitis. Favorecer y recomendar la deambulacin. Evaluacin Objetivo conseguido.

Problema (DXE) Riesgo de flebitis traumtica R/C va venosa tipo abocath Criterios de resultados La purpera no sufrir ningn tipo de infeccin a travs de la va.

Intervenciones Mantenimiento, curas y vigilancia de la va venosa. Evaluacin Objetivo conseguido, la paciente no sufri ningn tipo de infeccin a travs de la va. Se retira la via al comprobar positivamente tolerancia. Problema (DXE) Riesgo de hipertermia las primeras 24 h R/C el esfuerzo y la deshidratacin sufrida en el parto Criterios de resultados La paciente se mantendr afrebil Intervenciones Toma de constantes Vigilar signos y sntomas de febrcula o hipertermia. Evaluacin La paciente no present hipertermia en su ingreso Problema (DXE) Riesgo de supresin de la lactancia R/C que la mujer ha decidido no amamantar o por una muerte neonatal.

Criterios de resultados Si la paciente lo desea se ve obligada o no quiera se le instruir para conseguir la retirada de leche. Intervenciones Aconsejar el uso continuo de un sostn bien ajustado las primeras 72 horas despus del parto Evitar la estimulacin del pezn Uso de hielo local en caso de congestin mamaria Utilizacin de un analgsico si precisa y siempre por orden facultiva Evaluacin La paciente consigui llevar a cabo una lactancia materna normal y eficaz. Problema (DXE) Riesgo de infeccin R/C defensas primarias inadecuadas M/P presencia de herida (episiotoma).

Criterios de resultados

La paciente no manifestar infeccin. Intervenciones Toma de constantes. Fomentar y facilitar la higiene personal (paciente autnomo). Cambiar compresas u otro tipo de apsito. Ayuda parcial Mantener un ambiente aseado. Sbanas y ropa deben cambiarse todos los das La paciente no deben caminar descalza para prevenir la contaminacin de las sbanas cuando regresa a la cama. Tcnica correcta del lavado de manos, para prevencin de infecciones cruzadas.

Se debe poner en prctica las precauciones universales. Cuidado apropiado de la episiorrafia y desgarros, que previene infecciones y promueve la cicatrizacin: Educar a lapaciente con respecto al aseo genitourinario, cambio de compresa perineal y lavado de manos. Evaluacin Objetivo conseguido. No se produjo infeccin y la herida se mantuvo limpia, seca y protegida. Problema (DXE) Riesgo de hemorragia excesiva R/C parto vaginal M/P expulsin de ms de 500 ml de sangre las primeras 24 horas Criterios de resultados La paciente sufrir una prdida de volumen de sangre normal Intervenciones Valoracin fsica para identificar con prontitud un sangrado excesivo. Signos vitales Observar, color, caractersticas y cantidad de los loquios Valorar la consistencia del tero y se revisa la compresa perineal para asegurarse que el sangrado no es excesivo. Mantenimiento del tono uterino mediante masajes Evaluacin La paciente tuvo prdidas de sangre normales y no sufri de fuertes hemorragias

Problema (DXE) Riesgo de depresin R/C postparto M/P lloquireo excesivo, cambio de nimo, irritabilidad pronunciada , sentimientos de inadecuacin. Criterios de resultados La paciente no sufrir esta alteracin Intervenciones Explicar la depresin postparto. Fomentar una atmsfera de apoyo. Evaluacin La paciente no tuvo ningn tipo de alteracin depresiva

VALORACIN DE ENFERMERA DE LAS NECESIDADES BSICAS DEL RECIN NACIDO NORMAL

DATOS DE INTERES DURANTE EL INGRESO

FECHA: 3-octubre-2005 Recin nacido mujer (Eva Fernndez Campos) que sube de prematuros a la unidad de maternidad con un peso de 2,800 kgr, una temperatura de 36,7 C. Habiendo hecho su primera miccin y su primer meconio. Inicia lactancia materna y aunque tiene algunos problemas, por la noche coge bien el pecho. Se le realiza la curacion del cordn tarde y noche. Administracin de vitamina k FECHA: 4-0ctubre-2005 Peso: 2,650 kg Temperatura: 36,9 C Miccin: I I Deposicin: I I Toma bien leche materna acompaado en cada toma de 30 cc de leche en bibern. Bao por la maana y cura de cordn maana y tarde. Se le realiza un lavado gstrico con aspiracin de secreccin oscura. FECHA: 4-Octubre-2005 Peso: 2,555 kg Temperatura: 36,8 C Miccin: I I I Deposicin: I I Toma bien leche materna acompaado en cada toma de 30 cc de leche en bibern. Bao por la maana y cura de cordn maana y tarde.

HIGIENE PIEL No manifiesta alteracin. Coloracin de piel y mucosas normal. TERMORREGULACIN Y PULSO No presenta alteracin SEGURIDAD Y COMUNICACIN Estado de conciencia normal. Presencia de muecas Llanto vigoroso Tono muscular normal ALIMENTACIN Lactancia materna acompaada de 30 cc de bibern. El nio agarra bien el pecho. Via oral no manifiesta alteracin RESPIRACIN No manifiesta alteracin = 10 en el test Test de Valoracin Respiratoria del RN (Test de Silverman) SIGNOS 0 1 2 Quejido espiratorio Audible sin fonendo Audible con el fonendo Ausente Respiracin nasal Aleteo Dilatacin Ausente Retraccin costal Marcada Dbil Ausente Retraccin esternal Hundimiento del cuerpo Hundimiento de la punta Ausente Concordancia toraco-abdominal Discordancia Hundimiento de trax y el abdomen Expansin de ambos en la inspiracin

ELIMINACIN Sin alteracin tanto la urinaria como la intestinal Problema (DXE) Riesgo de hipotermia R/C cambio de temperatura entre el medio materno y el exterior (ambiente fro) Criterios de resultados En 48 horas el recin nacido alcanzar una temperatura adecuada. Intervenciones Observar signos y sntomas de hipotermia. Toma de la temperatura Aplicacin de medidas fsicas (manta, body, gorrito) Cambio de paal Instruir a la madre en los cuidados y el vestido del recin nacido Evaluacin Objetivo conseguido, el recien nacido se mantuvo normo trmico Problema (DXE) Riesgo de infeccin R/C defensas inadecuadas y herida en el cordn Criterios de resultados No presentar el recin nacido signos ni sntomas de infeccin. Intervenciones Valorar signos y sntomas de infeccin. Higiene bucal. Ayuda total Higiene ojos: Ayuda total Cura y cuidados necesarios en la cura del cordn umbilical Instruir a los padres en medidas de asepsia. Toma de muestras de exudados si fuera necesario Evaluacin Objetivo conseguido, el recin nacido no adquiri ningn tipo de infeccin y al momento del alta el cordn presentaba buen aspecto y buen olor. Problema (DXE) Riesgo de aspiracin R/C aumento de la presin gstrica tras la toma. Criterios de resultados El recin nacido no presentar ninguna aspiracin Intervenciones

Valoracin de la permeabilidad de las vas areas Valoracin del reflejo de succin Valorar caractersticas de los vmitos Observar caractersticas de lquidos orgnicos y de las deposiciones Lavado gstrico con sonda si fuera necesario Evaluacin Objetivo conseguido. La Recin nacida tuvo que someterse a lavado gstrico tras una aspiracin avisada por la madre, ya que la nia no lloraba aunque reciba estmulos en el taln Problema (DXE) Riesgo de lactancia materna ineficaz R/C Ansiedad, ambivalencia maternal y presencia de un pezn plano. Criterios de resultados El recin nacido ser capaz de realizar una lactancia materna eficaz

Intervenciones Toma de peso todos los das ( medidas antropomtricas) Informar a los familiares Instruir en la lactancia materna y sealar los beneficios Evaluacin La recin nacida consigui una lactancia materna eficaz ms la ayuda de 30 cc de bibern (lactancia mixta) INFORME DE ENFERMERA AL ALTA Fin de cuidados de la paciente Fecha de ingreso: 3 octubre del 2005 Fecha del alta: 6 octubre del 2005-10-22 Objetivos del plan de cuidados Mantenimiento de riesgo a estreimiento RECOMENDACIONES DE ENFERMERA Mamas y pezones: Deben lavarse con agua y jabn antes y despus de cada toma, secar bien el pezn para evitar grietas, en caso de aparicin existen pomdas especficas Si aparecen molestias o dolor al iniciar la toma aplicar calor local (paos calientes, bolsas) Al terminar de mamar, no retirar del pezn si est succionando para evitar la aparicin de grietas Uso de sujetador que se adapta para evitar tensin de la piel y de los msculos del pecho Episiotoma: Despus de la ducha secar bien los puntos mantenindoles siempre limpios para evitar infecciones El lavado local debe ser con agua tibia previamente hervida, a la que se aade sal gorda (mnimo dos veces al da). Cambio frecuente de la compresa, facilitando as la curacin de la herida

 Dejar los untos al aire, los cuales se irn cayendo solos No debe usarse ropa interior ajustada, hasta que deje de molestar la cicatriz Loquios: Vigilar el olor y la cantidad de loquios. En caso de ser malolientes o que aparezca una hemorragia, puede ser signo de infeccin. Si esto ocurre acudir al mdico Vigilar temperatura durante la semana posterior al alta , si es superior a 38 o superior durante 24 horas se debe consultar al mdico

La paciente regresa a su domicilio despus de serle explicado la lactancia materna y sus beneficios a s como los cuidados del Recin nacido el cual recibi el alta del pediatra. Se le instruye en los cuidados del cordn Se le da informe de alta, cartilla de vacunacin, documentacin de la hepatitis b recibida por el recin nacido y se le informa y se le da la documentacin necesaria para la prueba de a fenilcetonuria, del hipotiroidismo y de la fibrosis qustica

Fin de cuidados: Seguirn recibiendo asistencia en atencin primaria

PRESENTACION DEL PACIENTE PAE I

HOSPITAL: Dr. Sotero del Rio SERVICIO: Puerperio Quirrgico FECHA DE PRESENTACION: 4-12-09 IDENTIFICACION: NOMBRE PACIENTE: P.C.C.M. (Mujer) EDAD: 30 aos ESTADO CIVIL: Conviviente ESCOLARIDAD: Media incompleta COMUNA: Puente Alto FECHA PAE: 1-12-09 ANAMNESIS REMOTA: ANTECEDENTES PERSONALES: MORBIDOS: PATOLOGIA FAMILIAR: NO MEDICAMENTOS CRONICOS: NO PATOLOGIA MEDICA: NO PATOLOGIA QUIRURGICA: NO MEDICAMENTO: SULFATO FERROSO HABITOS: TABACO: NO ALCOHOL: NO DROGAS: NO GINECOOBSTETRICAS: PAP: SI

HIJOS: NO FUR: 25-03-09 METODOS ANTICONCEPTIVOS: NO ENFERMEDADES: Ovario poliquistico EMBARAZOS PREVIOS: mala historia obsttrica AE 12 semanas hace 2 aos atrs ANTECEDENTES FAMILIARES: embarazos mltiples, abuela materna ANAMNESIS PROXIMA: Embarazo gemelar 35 + 4 semanas con historia RPO PATOLOGIA CONTROL PRENATAL: Diabetes gestacional ROTURA DE MEMBRANA: perdida de liquido amnitico, color claro, a las 4AM Llegada al hospital 5AM, sin dilatacin Ingreso a preparto/parto 7AM QUE SINTIO?: susto, desesperacin, angustia, ansiedad por el parto

DIAGNOSTICO INGRESO ACTUAL: multpara de 2, hembras RN, purpera de parto por frceps, 2 das, fecha parto 29-11-09, diabtica gestacional CONOCIMIENTO BASICO DE LA PATOLOGIA: definicin sndrome diabetes gestacional Intolerancia a la glucosa que se inicia o es reconocida por primera vez durante el embarazo. Es independiente de su severidad y del requerimiento de insulina.. Representa alrededor del 90% de las embarazadas diabticas y condiciona alto riesgo obsttrico cuando no es diagnosticada o no es tratada adecuadamente, asocindose a macrosoma, sufrimiento fetal y complicaciones metablicas neonatales. Puerperio: Realizar control de glicemia en el perodo postparto inmediato y cada 4 horas en las primeras 24 horas. Debe considerarse la brusca cada en los requerimientos de insulina. Con glicemia mayor de 200 mg/dl, se reinicia la terapia con insulina cristalina subcutnea. No hay contraindicacin para la lactancia teniendo la precaucin de aumentar el aporte calrico previo a amamantar. ENUMERE LAS NESECIDADES HUMANAS BASICAS DE PACIENTE:

NESECIDADES BIOLOGICAS Comida: no le gusta la comida del hospital No puede dar de amamantar a gemelas Vestimenta: se quedo sin camisas de dormir, las que traa ya estn sucias Hidratacin: debe hidratarse bien y tomar leche para dar de amamantara las gemelas Aseo: le cuesta mantener su aseo por su poca movilidad Dolor: Medicamentos dolor

NESECIDADES PSICOLOGICAS Afecto pareja, familia y amigos Emocionales: cambios de estados de nimos Atencin: todo el mundo esta centrado en las gemelas, ella paso a segundo plano, esto

tambin la confunde y desorienta

NESECIDADES SOCIALES Contacto familia y amigos: compartir actividades grupales Pertenencia: ella no quiere estar en el hospital, quiere el alta y volver a su casa donde pertenece Amor: extraa a su pareja, quiere recibir y darle amor Familiar: integrar a las gemelas a su clan familiar y darse cario, apoyo y apego entre todos Recibir y dar afecto a sus hijas

CON BASE A LOS DATOS POR USTED RECOPILADOS, TRABAJE EN EL SIGUIENTE CUADRO SEGUNLAS NESECIDADES ALTERADAS DEL PACIENTE NESECIDADES ALTERADAS - CAUSAS - ACTIVIDADES DEL ROL DE ENFERMERIA NESECIDAD: VESTIMENTA CAUSA: La paciente solo tenia dos camisas de dormir que ya estaban manchadas con sangre 1-Conseguirle una batita de hospital limpia ROL: 2- que se comunique con parientes y le traigan ropa

NESECIDAD: ASEO CAUSA: La paciente le cuesta levantarse de la cama para darse una ducha ROL:1-Ella ya debe levantarse y baarse, se le acompaa al bao y se le motiva a caminar 2-si le cuesta desplazarse, se le consigue una silla de ruedas y se le acompaa al bao NESECIDAD: DOLOR CAUSA: Paciente tiene indicados medicamentos para soportar el dolor ROL:1- se le administran medicacin dada por medico, segn corresponda 2-si pide algo mas para el dolor se le solicita a matrona

NESECIDAD: AFECTO Y CONTACTO PAREJA, FAMILIA Y AMIGOS CAUSA: Se siente sola, los extraa, quiere verlos y estar con ellos ROL:1- favorecer el contacto en los horarios de visita y el horario especial de su pareja/dula 2-no hacer procedimientos en sala en horarios de visita 3-ser amable y educada/o con todos NESECIDAD: COMIDA: AMAMANTAMIENTO GEMELAS CAUSA: Las nias con bajo peso, no succionaban suficiente calostro, se les dio relleno, ahora no quieren mamar del pecho, solo relleno ROL:1- ensearle a paciente masajes para despertar a gemelas y reforzar reflejo succin 2- ensearle a paciente a sacarse leche y estimularse pezones antes de amamantar 3-motivar a paciente a el amamantamiento 4- ensearle a amamantar a ambas gemelas al mismo tiempo, sin recurrir a relleno NESECIDAD:ATENCION

CAUSA: Todo el mundo esta concentrado en atender a las gemelas y sus necesidades y poco se toma en cuenta las de la paciente, se siente un poco celosa y desplazada o poco entendida ROL: 1- prestarle la misma atencin a paciente e hijas 2-saludar y preguntar como esta a paciente para que no se sienta ignorada o pasada a llevar; si refiere alguna molestia o incomodidad, solucionarlo y/o atenderla 3-pedir permiso a paciente antes de tomar a las gemelas para algn procedimiento

Bibliografa Informacin diabetes gestacional http://escuela.med.puc.cl/paginas/departamentos/obstetricia/AltoRiesgo/diabetes.html

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERA A PACIENTES CON DESVIACION DE LA SALUD TRAUMA CRANEOENCEFALICO Y TRAUMA RAQUIMEDULAR
Por Luis Miguel Hoyos Vertel Estudiante Asignatura: Adulto y Geriatra Departamento de Enfermera Facultad Ciencias de la Salud Universidad de Crdoba ESE Hospital San Jernimo de Montera

Nombre: Jorge MarioHernndez Altamiranda Fecha de inicio del plan:24 de agosto 2011 Diagnostico medico: TEC moderado + trauma raquimedular VALORACION FACTORES CONDICIONANTES BASICOS Masculino de 28 aos de edad, de raza mestiza que convive en unin libre con su compaera sentimental hace 2 aos; procedente de Sahagn -crdoba, actualmente labora como como ingeniero de sistemas en la universidad de crdoba, Con rgimen de seguridad social contributivo (previsora). Profesa la religin catlica. Consume dieta balanceada y su comida preferidas son las frutas y las verduras, con una frecuencia de 3 comidas al da, consume agua tratada. No fuma, consume alcohol espordicamente (cada 15 das), practica deporte extremos los fines de semana (motocross). Convive con su compaera sentimental y con su madre, con las cuales tiene muy buena relacin y a quienes sustenta econmicamente. La vivienda en la que habita es propia, estrato 4, est en adecuadas condiciones y cuenta con todos los servicios pblicos. TEORIA DEL AUTOCUIDADO EXAMEN FSICO Signos vitales: T.A: 180/100 mmHg, FC: 100/min, FR: 26/min, T: 38.5 ,peso: 56 kg. Talla1.74 cm. IMC: 18.4 o Piel: buena turgencia, con adecuada distribucin del vello o Cabeza: Normocefalo, sin seborrea, cabello bien implantado. Herida en cuero cabelludo de aproximadamente 7 cm en el hueso parietal derecho con secreciones sanguinolentas abundantes. o Ojos:simtricos, iris color verde, pupilas anisocricas, midriticas no reactivas a la luz, sin secreciones. o Odos:simtricos, pabelln auricular sin deformidades ni adenopatas, orificio auditivo con salida de sangre en poca cantidad o Nariz:simtrica, sin desviacin del tabique con salida de sangre por fosa nasal derecha en poca cantidad. o Boca:mucosas oral hmeda, sin presencia de caries ni halitosis. o Cuello:simtrico, inflamado

o Trax:simtrico, expansible, sin cicatrices ni dolor a la palpacin. o Abdomen:blando, depresible, sin dolor a la palpacin ni masas. o Genitales: sin ulceraciones ni exudados. o Extremidades superiores:simtricas, uas en buen estado higinico, llenado capilar lento 4 seg, laceraciones en antebrazos o Extremidades inferiores:simtricas, sin cicatrices, o Sistema neurolgico:estuporoso o Sistema cardiorespiratorio:Hipertensin, taquicardia,respiracin de cheyne- stokes con utilizacin de los musculos accesorios. o Sistema digestivo: nauseas, vmitos, peristalsis disminuida o MUSCULOESQUELETICO: posible paralisis de miembros inferiores, sin respuesta a los estimulos dolorosos y tctiles TEORIA DE AUTOCUIDADO UNIVERSALES Aire: respiracin desheyne-stockes, utilizacin de musculos accesorios Agua: hipertensin, taquicardia, llenado capilar lento 4 seg, hemorragia de cuero cabelludo y salida de sangre por odo y nariz Alimentacin: NVO Eliminacin: nauseas,vmito, fiebre 38.5 c Reposo y actividad: estuporoso Soledad e interaccin social: aislamiento por estado crtico, recibe visita de familiares y amigos Prevencin de riesgos: ulceras por presin, infecciones, convulsiones, muerte cerebral. Edema cerebral, fracturas de crneo. REQUISITOS DEL DESARROLLO Jorge Mario lerech Altamiranda tiene 28 aos de edad, se encuentra dentro del ciclo vital individual del adulto joven. Tiene antecedentes familiares de diabetes y quirrgicos de apendiceptomia hace 3 aos,durante su vida amanejado bueno hbitos alimenticios e higinicos, realizo estudios universitarios y labora en la universidad de crdoba hace 5 aos, ingiere alcohol cada 15 das y su medio de transporte es la motocicleta en el cual se moviliza en estado de embriaguez los fines de semana, su deporte favorito es el motocross y no utiliza todos los elementos de proteccin personal (casco). REQUISITOS DE DESVIACIN DE LA SALUD: MOTIVO DE CONSULTA: refiere familiar se cay de la moto y se golpe la cabeza ENFERMEDAD ACTUAL: Jorge marioingresa a la urgencia de la clnica zaima, el da 24 de agosto de 2011 a las 4:00Pm por haber sufrido un accidente motociclistamientras realizaba carrera de deporte extremo al momento del ingreso presenta alteracin del patrn neurolgico y respiratorio ( estupor y respiracin sheyne-stockes). A la valoracin clnica se encuentra: estupor, Glasgow 10/15, herida en el cuero cabelludo con posible fractura de base de crneo a nivel del hueso occipital, respiracin de sheyne-stockes y paralisis en miembros inferiores. ANTECEDENTES: PERSONALES: ninguno MEDICOS: ninguno QUIRURGICOS: Apendiceptomia hace 3 aos TAC: TCE moderado Radiografa lateral de columna cervical: TRM con lesin en vertebra T2. RDENESMDICAS: CSV, inmovilizar al paciente, TAC cerebral simple, RNM, exmenes de laboratorio: glicemia, BUN, creatinina, hemoleucograma, TP y TPT, gases arteriales. Traslado a UCI

TEORIA DEL DFICIT DE AUTOCUIDADO: Agente de autocuidado: su compaera mara teresa cotoa Agencia de cuidado teraputico: enfermera, neurlogo, mdicos, fisioterapeuta respiratoria y fsica, en general todo el equipo interdisciplinar. Demanda de autocuidado teraputico : administracin de medicamento SOM: diurtico y analgesicos, pulsioximetria monitorizacin de los signos vitales cada hora monitoreo de la PIC continua Cuidados de la Sonda oro gstrica Cuidados del ventilador mecnico Realizar control neurolgico cada 4 horas control de lquidos administrados y eliminados curacin de la herida diaria ubicar en posicin semifowler (30) cambios de posicin cada dos horas evitar factores estresantes examen fsico y neurolgica cada 2 horas, toma de gases arteriales aspiracin de secreciones a demanda realizacin de terapias de ejercicios y de estimulacin cutnea vigilar zonas de presin valorar gasometra arterial toma de muestra para exmenes de laboratorio

DIAGNOSTICO, PLANEACION Y EJECUCION PLAN DE ATENCIN DE ENFERMERIA Paciente:Jorge Mario lerech AltamirandaEdad: 28 aos Dx mdico: TEC MODERADO + TRM Fecha de ingreso: 2/02/2011 OBJETIVO: determinar los posibles diagnosticos e intervenciones de enfermera, al paciente con desviacin de la salud: Trauma craneoenceflico + Trauma raquimedularcon el fin de brindar un cuidado integral, eficaz, y oportunodurante su estancia hospitalaria y a nivel familiar mediante la aplicacin del plan de atencion de enfermera basado la teora de autocuidado de Dorothea Orem.

DIAGNOSTICOS RESULTADO ESPERADOS INTERVENCIONES

Patrn respiratorio ineficaz R/C ausencia de flujo de aire, inestabilidad de los msculos respiratorios, prdida de la conciencia, perdida variable de las funciones de los msculos intercostales M/P respiracin de sheyne-Stokes S/A TEC y TRM Totalmente compensatorio CSV y AC: especialmente frecuencia respiratoria Monitorizacin de la saturacin de oxigeno Administracin de medicamento: diurtico. SOM Administracin de manitol S.O.M. Monitoreo de la PIC Control de lquidos administrados y eliminados y balance hdrico cada 24 horas Realizar aspiracin de secreciones a demanda Valorar patrn respiratorio (caractersticas) y mantener viaaerea permeable Ubicar en posicin semifowler (30) Administracin de O2 por mascarilla 5lts/min

Exceso del volumen de lquido R/C aumento de la permeabilidad de los vasos sanguneos cerebrales Totalmente compensatorio CSV y peso Administracin de medicamento: diurtico. SOM Monitoreo de la PIC Control de lquidos administrados y eliminados Vigilar restriccin de lquidos S.O.M. Ubicar en posicin semifowler (30) Evitar factores estresantes: ruidos, luz Valoracin del estado de conciencia mediante la escala de Glasgow: alerta, somnolencia, estupor, coma. Apoyo-educacin Educar sobre la importancia de una estricta ingesta de lquido Deterioro de la movilidad fsica R/C alterAcion de la conciencia y perdida de las fuNcion motora en M.I S/A TEC + TRM Totalmente compensatorio Fomentar una optimacirculacion mientras esta encamado. Examinar prominencias .seas en cada cambio postural. Si las .reas enrojecidas no desaparecen transcurridos treinta minutos del cambio postural, hacer cambios posturales con mayor frecuencia. Dar suaves masajes alrededor de las prominencias .seas. No dar masaje en las zonas enrojecidas. Realizacin de terapias de ejercicios: movilidad articular de extremidades Ubicar en posicin semifowler (30) Parcialmente compensatorio Evitar movimientos bruscos Ansiedad R/C Apoyo-educacin Brinde educacin sobre los procedimientos que requiere el paciente por su estado de salud. Explique la importancia del uso de monitores, sonda vesical, sonda orogastrica.

 Explique la evolucin del estado de salud del paciente a la familia Permita la participacin de la familia en los cuidados bsicos del paciente (bao,cambio de paal, humectar la piel, etc.) Educacin sobre el buen apoyo familiar Educacin sobre los cuidados de su enfermedad Educacin a la familia y al paciente sobre sintomatologa de la enfermedad Brindar apoyo interdisciplinario Educacin sobre la eliminacin de factores estresantes Educacin sobre el manejo de la ansiedad Incontinencia fecal, relacionado con R/C falta de control del esfInter voluntario. Desarrollar una reeducacion intestinal: Promover dieta equilibrada examinando las preferencias dieticas y teniendo en cuenta intolerancias y/o alergias. Instaurar horarios regulares de comidas Elegir la hora mas adecuada para la evacuacion intestinal Ensearle maniobras que le ayuden en la evacuacion intestinal: Si no se puede sentar en el inodoro colocar en la cama en decubito lateral izquierdo. Inclinarse hacia delante. Masaje abdominal. Proporcionar intimidad. Ayudarle en la higiene. educacion: Educarle en una buena higiene alimentaria: Rica en fibra. Aumentar la ingesta de liquidos si no esta contraindicado.

Estimularle en la realizacion de una actividad fisica y ejercicios adaptados a su patologia. Explicarle los signos y sintomasde el estreimiento.

Alteracin de la nutricin por defecto R/C una ingesta menor y aumento del catabolismo. Valore la tolerancia a la alim entacin. Administre alimentacin por va enteral o parenteral. Si es enteral por SNG o SOG: valore la presencia de peristaltismo, distensinabdominal, diarrea, vmito. Verifique la temperatura y la velocidad de infusinde la alimentacin. Posicin semifowler. Realice administracin de cualquier antiulceroso para prevenir las lceras porestrs segn orden mdica. Riesgo de broncoaspiracin R/C compresin del tronco enceflico S/A edema cerebral. Totalmente compensatorio Ubicar en posicin semifowler (30) Asistir durante los episodios de vmito Aspiracin de secreciones Control de lquidos administrados y eliminados Riesgo de alteracin en la perfusin del tejido enceflico R/C el aumento de la presin intracraneana secundario a laprdida de autorregulacin del flujo sanguneo y presencia de edema cerebral. Totalmente compensatorio Valore el estado de conciencia por medio de la Escala de Coma de Glasgowcada hora. Mantenga la cabecera a 3045, ubique la cabeza y el cuello en posicin delnea media sin flexin o extensin para favorecer el retorno venoso yugular. Examine las pupilas, observe su tamao, simetra, reaccin a la luz. Observe cualquier mirada anormal y presencia de ojos de mueca al valorar elreflejo oculoceflico. Valore los reflejos corneal y nauseoso, el funcionamiento motor y sensitivo,observe movimientos espontneos y la respuesta motora del paciente a estmulosdolorosos. Observe la adopcin de posturas anormales indicadoras de decorticacin ydescerebracin. Valore cada hora presin arterial, frecuencia cardiaca, temperatura y patrnrespiratorio y controle sus alteraciones. Observe la presencia de edema periorbitario, hematoma en prpados, equimosisen regin mastoides o laceraciones. Observe la presencia de cualquier drenaje por odos o nariz. Mantenimientode la normotermia, evitando hipertermia; en caso de que se presente,utilice medios fsicos, hielo si es necesario y antipirticos segn orden mdica. En lo posible mantenga al paciente entre 32 y 35 C (hipotermia leve) para evitaraumento de la PIC y muerte neuronal. Mantenga la va area permeable, hiperventile con oxgeno al 100% antes de lasuccin de

secreciones, hacerlo slo durante menos de 15 seg. valore la aparicin del aumento de la PIC: presin arterial,frecuencia cardaca y respiratoria. Administre terapia barbitrica, relajantes musculares, sedantes, corticoides y terapia diurtica e hidroelectroltica segn indicaciones mdicas. El manitolpuede estar indicado si no existe hemorragia cerebral sospechada ocomprobada. Riesgo de infeccin R/C alteracin de las barreras naturales del organismo. Mantenga tcnica asptica en la manipulacin de catteres y dems procedimientos invasivos. Controle la temperatura corporal cada dos horas, avise la presencia de picos febriles. Realice toma de hemocultivos segn criterio mdico. Administre antibiticos segn orden mdica. Busque en la piel sitios de infeccin: rubor, calor o secreciones, en la entrada de catteres. Ausculte en busca de focos neumnicos y observe la presencia de secreciones respiratorias. Realice aseo oral con antisptico o solucin bicarbonatada para disminuir la incidencia de neumona nosocomial. Mantenga hidratada la piel. Vigile las caractersticas de la orina: color, olor y la presencia de sedimento. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/C reposo absoluto en cama S/A edema cerebral. Totalmente compensatorio Valore la presencia o aparicin de zonas de presin: enrojecimiento, palidez. Mantenga humectada la piel y no utilice cremas grasosas. Coloque alomohadas y bolsas de agua en las zonas de mayor presin. Realizacin de terapias de ejercicios: movilidad articular de extremidades Realizacin de estimulacin cutnea: masaje Control de lquidos ingeridos y eliminados Ubicar en posicin semifowler Evitar reas hmedas Mantener un adecuado arreglo de cama evitando pliegues en las sabanas para prevenir lesiones. Parcialmente compensatorio Evitar movimientos bruscos Apoyo-educacin Educar a la familia sobre la importancia de la estimulacin cutnea

Diagnsticos de Enfermera: (8) Dficit de autocuidado: vestido relacionado con deficiencias cognitivas evidenciado por nivel de conciencia. Dficit de autocuidado (higiene) relacionado con deficiencias cognitivas evidenciado por nivel de conciencia. Dficit de autocuidado (alimentacin) relacionado con deficiencias cognitivas evidenciado por nivel de conciencia. Hipertermia (39C) relacionada con proceso infeccioso evidenciado por aumento de la temperatura corporal. Alteracin nutricional y metablica por defecto relacionada con estado de conciencia evidenciado por prdida de peso Deterioro de la comunicacin verbal relacionado con deficiencias cognitivas evidenciado por trastornos del lenguaje. Deterioro de la movilidad fsica relacionado con inconsciencia evidenciado por falta de movimientos deliberados. Perdida de la integridad de la piel relacionado con inmovilidad prolongada en cama, evidenciado por enrojecimiento en la zona sacra. Riesgo a agresin fsica relacionado con nivel de conciencia. El diagnostico con que se decidi de trabajar en el trabajo de investigacin fue con aquel que nos permiti implementar de manera adecuada todas las acciones para llegar a un fin satisfactorio, en el que se lograse una respuesta positiva por parte del paciente y de los familiares. Se trabajo con el Diagnstico de Enfermera de: Dficit de autocuidado: higiene relacionado con deficiencias cognitivas evidenciado por nivel de conciencia. Para dicho diagnostico se plante un criterio de evaluacin de que Al cabo de la finalizacin de la guardia la paciente mejorara notablemente sus condiciones higinicas. Hubo que realizar varias acciones de Enfermera que nos pudieran ayudar a avaluar si dicho planteamiento se obtuvo o no. Entre las acciones realizadas se tienen: Todas estas acciones de Enfermera realizadas nos permitieron llegar a la siguiente evaluacin: Al cabo de la finalizacin de la guardia la paciente mejor notablemente sus condiciones higinicas. Relacin enfermera/paciente. Notificar a los familiares y a la paciente sobre el procedimiento a realizar. Preparar los materiales a utilizar para la realizacin de la higiene de la paciente. Preparar el ambiente para la realizacin de la higiene de la paciente colocando un paraban para cuidar su pudor y privacidad en todo momento. Realizar el procedimiento con la tcnica adecuada, empezando por lavar la cara y cabello y finalizando por lo genitales. Secar bien el cuerpo de la paciente, evitando dejar humedad en los pliegues del cuerpo. Colocar crema hidratante en el cuerpo y dar ligeros masajes, especialmente en la regin sacra. Indicar a los familiares la importancia de la realizacin de la higiene corporal y las tcnicas para evitar la aparicin de ulceras por presin. CONCLUSIONES

Es importante que el profesional de Enfermera este en la capacidad de poder conocer a profundidad los cuidados que se deben realizar a los pacientes con traumatismos craneoenceflicos. Un procedimiento realizado de la manera inadecuada puede repercutir de forma negativa en el estado de salud del paciente. es importante la realizacin de los estudios de caso ya que permiten incrementar los conocimientos y reforzar de una u otra manera los ya existente.

TRAUMA CRANEO-ENCEFALICO MODERADO HOSPITAL SAN RAFAEL(Girardot)trabajo hecho por Nidya Gonzalez Enfermeria Universidad de Cundinamarca (UDEC)

16 de noviembre del 2002 DATOS DE IDENTIFICACION Nombre: I. V. Edad: 35 aos Numero de historia clnica: 4176558 Aseguradora : agrcola de seguros Fecha de ingreso: octubre 02 del 2002 Diagnostico de ingreso: T.C.E leve-moderado Lesin de tejidos blandos Fecha de egreso: octubre 11 del 2002 Diagnostico de egreso: T.C.E. leve MOTIVO DE CONSULTA SERVICIO DE URGENCIAS FECHA DE INGRESO: OCTUBRE 02 DEL 2002 HORA: 12+00 Cuadro de mas o menos de una hora de evolucin sufre trauma en la cabeza al caer de un vehculo en movimiento con perdida de conocimiento de pocos segundos y amnesia del hecho, no ha vomitado. ANTECEDENTES Patologa (-) , Hx (-) Alrgico (-), Qx (-) EXAMEN FSICO TA 130/80 FC 90 x FR 25 x T afebril Glasgow 15/15 Paciente alerta se encuentra desorientado en espacio y tiempo, cabeza presenta hematoma que se extiende de regin frontal a regin occipital. cara: presenta excoriacin en hemicara izquierda, cuello: movil no dolor torax: se observa escoriaciones y equimosis en espalda C/P RsRs normal, abdomen: normal, ext: escoriaciones en codos miembros inferiores sin alteracin SN: confuso, sensibilidad y motricidad conservadas. 12+10 Presenta un episodio de vomito explosivo. Paraclinicos : CH, Orina, Rx de crneo, TAC cerebral Conducta : hospitalizan en observacin. nter consulta: neurociruga Valoracin por neurociruga Estado general somnoliento enfermedad actual, paciente que sufre cada de vehculo en movimiento ocasionndose TCE con perdida del conocimiento y amnesia de lo ocurri, TAC cerebral muestra fractura lineal frontoparietal, pequeo hematoma epidural frontal. Al examen fsico el paciente manifiesta cefalea TA 120/90 FC 87 x FR 20 x somnoliento desorientado en tiempo y espacio C/P: no soplos, no agregados, abdomen no masas, no megalias ext : sin edema, excoriacin en codo, sin dficit motor neurolgico Glasgow: 14/15 DX: T:C:E leve- moderado Fractura lineal frontoparietal Pequeo hematoma epidural sin efecto de masa Hematoma subdural Conducta: SSN a 120 cc/h Dipitona 2.5 g iv c/6h Osmorin 50cc c/6 h Cabecera elevada Hospitalizar en piso

Hoja neurolgica cada 2 horas Dieta normal Oxigeno por cnula nasal a 2 lts por min. Tetanol 1 amp TRAUMA CRANEOENCEFLICO DEFINICIN: Son lesiones penetrantes en el crneo producidas por un golpe directo o indirecto que pueden comprometer cuero cabelludo, crneo, encfalo. El traumatismo craneoenceflico causan mas muertes e incapacidades serias en personas de todas las edades. Las lesiones en la cabeza constituyen la segunda causa mas comn de dficit neurolgico y la principal causa de muerte entre las personas de 1 a 35 aos. CAUSAS -accidentes automovilsticos -cadas -accidentes industriales -accidentes deportivos -aneurismas -tumores intracraneales -hipertensin arterial -hipoglicemia FISIOPATOLOGA T.C.E PRODUCIDO POR CONTRAGOLPE DEL CRANEO CON UNA SUPERFICIE, QUE LESIONA LOS TEJIDOS EN EL PUNTO DE IMPACTO, TEJIDO NERVIOSO, VASOS SANGUNEOS, LAS MENINGES SE DESGARRAN Y ROMPEN OCASIONANDO INTERRUPCIONES NERVIOSAS, ISQUEMIA , HEMORRAGIAS Y EDEMA CEREBRAL INTRACEREBRAL ACTUAN COMO UNA LESIN INTRACRANEAL EXPANSIVA CAUSANDO DFICIT NEUROLGICO O AUMENTO DEL EDEMA Y LA PRESIN INTRACRANEAL OCASIONA HERNIACION MORTAL DEL TEJIDO CEREBRAL A TRAVS DE LA ABERTURA TENTORIAL O DEL AGUJERO OCCIPITAL FRACTURAS CRANEALES PUEDEN LACERAR ARTERIAS MENNGEAS O SENOS VENOSOS GRANDES PRODUCIENDO HEMATOMA EPIDURAL O SUBDURAL LAS FRACTURAS LOCALIZADAS EN LA BASE DEL CRANEO PRODUCE LACERACIN DE LAS MENINGES PRODUCIENDO SALIDA DE LCR POR LA NARIZ (RINORREA) O EL ODO (OTORREA) HEMATOMA SUBDURAL Es el acumulo de sangre entre la duramadre y el encfalo subyacente , espacio que normalmente ocupa una capa liquida, la hemorragia es por lo general venosa y se ha atibuido a la ruptura de vasos finos que cruzan al espacio subdural. La causa mas frecuente es el traumatismo, pero tambin pueden deberse a ditesis hemorrgica y aneurisma. La aparicin de dicho hematoma puede ser: AGUDA: Asociados con una lesin craneal mayor que afecta por contusin o laceracin. Puede el paciente estar en coma se presenta en un periodo de 24 a 28 horas. SUBAGUDA: es una secuela de contusiones menos graves y se sospecha en pacientes que no tienen la conciencia despus de un traumatismo de la cabeza . los signos y sntomas son igual que el agudo, se presenta en un periodo de 24 horas a semanas. CRNICA: se desarrolla de lesiones craneales menores y se observa mas en ancianos , puede presentarse entre varias semanas o meses despus de la lesin.

SIGNOS Y SNTOMAS Patologa -cefalea intensa -signos neurolgicos -cambios de personalidad -convulsin -deterioro mental TRATAMIENTO Evacuacin quirrgica del coagulo Hematoma subdural Es el acumulo de sangre entre la duramadre y el encfalo, espacio que normalmente ocupa una capa de liquido. La hemorragia es por lo general venosa y se ha atribuido a la ruptura de vasos finos que cruzan el espacio subdural. El hematoma puede ser Aguda: asociado con una lesin craneal mayor que afecta por contusin o laceracin el pte puede estar en coma se presenta de 24 a 28 h Subaguda es una secuela de contusiones menos graves y se sospecha en ptes que no reducen la conciencia espus del traumatismos presenta en un periodo de 24 horas a semanas. crnica se desarrolla de lesiones craneales menores y se observa en ancianos. Los S y S Cefalea intensa Signos neurolgicos cambios de personalidad convulsin Deterioro mental TRATAMIENTO Es la evacuacin quirrgica del coagulo, EDEMAS CEREBRALES la acumulacin de lquidos en los tejidos cerebrales, este constituye la primera causa de aumento de la presin intracraneana Se distinguen dos formas de edema vasognico y citotxico. dada por la acumulacin e lquidos dentrode las clulas cerebrales y el endotelio capilar es un dao vascular que altera las estrechas uniones entre las clulas, apareciendo isquemia celular, alterando el metabolismo apareciendo isquemia celular endoteliales de los capilares. Aumento de la permeabilidad alterando el metabolismo de la barrera hematoencefalica. Liberando el espacio intracelular principalmente se afectan los infiltrndose plasma rico en proteinas cistocitos y las vainas de mielina. Dada por la acumulacin de liquido mielina dentro de las clulas cerebrales y el endotelio capilar. Que provoca la entrada de agua hacia el tejido cerebral. Puede conducir herniacionnes de la masa ceflica y detencin del flujo sanguneo con muerte cerebral. Conmocin Perdida inmediata pero transitoria de la conciencia,se produce tras un traumatismo no penetrante es una desaceleracin en la zona frontal y occipital, movimiento sbito del cerebro en el interior del crneo. En casos graves produce convulsin breve. SIGNOS Y SINTOMAS palidez facial, bradicardia, sensacin de desmayo, hipotensin levelos pacientes permanecen neurologicamente normales. CLASIFICACION DEL T.C.E

LEVE Comprende cuello cabelludo comprende cuero cabelludo y hay rompimiento de Y tejido seo, el paciente el tejido seo se rompe, el PTE de tejido seo y pemanece alerta y con el presenta amnesia, contusin, cerebral, el pte MODERADA Nivel de conciencia normal presenta cefalea , intensa, letrgica, Nauseas, sensacin de des Glasgow 9/15 SEVERA perdida de conciencia con episodios de cefalea,vomito, respiracion forzada, convulsion, perdida de conciencia, escala de Glasgow -8 Segn gravedad de dao Fractura lineal conminuta y hundimiento. Es una ruptura simple dos o mas rupturas fracturas en la base del crneo Del hueso que se mejora comunes que dividen con fragmentos consumidos Con reposo y analgesia el hueso en mas de dos hacia el encfalo y hay salida Fragmentos y de LCR. Fecha y Fisiopatologa S y S Del 2 de octubre al 11 de octubre del 200-cambios del nivel de conciencia, confusin,cefalea intensa,nauseas, vomito, hemiparesia o hemiplejia unilateral,distensin vesical,fiebre alta,signos y sntomas de hipertensin intracraneana, como bradicardia, cambios del patrn respiratorio,vrtigo,desequilibrio electrolitolitico,transtorno motor, visin y audicin disminuida, espasticidad. Pte presento cefalea intensa, nauseas y vomito una vez al ingreso vrtigo, visin borrosa TAC Y CH TAC : se efectuaron cortes axiales de 5x5mm de la base del crneo, visualizando una ventana en parenquima areas hiperdifusas en la regin fronto temporal derecho en relacin a contusiones parenquimatosas, se evidencia hematoma laminar subdural derecho con extensin hacia la linea interhemisferica. Neuroencefalo occipital izquierdo con pequea rea de contusin parenquimatosa, hiperdensidad anormal en la cisura de Silvio derecho , presenta fractura frontal derecha sin hundimiento fragmentario. TAC cerebral 5 de octubre: se efectuaron cortes axiales simples desde la base del crneo hasta el vertex con los siguentes hallazgos: anlisis comparativos con el estudio previo del 2 de oct en ventana osea se delimita fractura sin hundimiento fragmentario comprometiendo regin frontal derecha , no se descarta pequeo sangrado a nivel occipital. TAC cerebral: sirve para dar un diagnostico preciso de la presencia sitio y extensin de la lesin tambin indica edema y contusin cerebral hematoma intracerebral o extracerebral ANGIOGRAFA CEREBRAL sirve para detectar hematomas supratentoriales, extracerebrales intracerebrales o contusiones. TTO -asegurar la permeabilidad de las vas respiratorias - administracin de oxigeno para evitar la hipoxia. -valorar con hoja neurolgica al paciente proporciona una medida aproximada de la gravedad de la lesin. -anticonvulsionantes (fenitoina) protege frente a ataques convulsivos -diurticos osmticos manitol para disminuir el edema cerebral y en casos de hematomas - intervencin neuroquirurgicaAdmn. De oxigeno por cnula nasal a 2 llts x min Al ingresar a urgencias. -Escala de Glasgow 15/15 -Tetanol 1 amp -Dipirona Amp 2. -Tramadol -Manitol -Dexametasona -SSN AL 0.9% -Cabecera elevada a 30 grados Para evitar la hipoxia en el cerebro -Evaluar el nivel de conciencia del pte la tuvo 14/15 al ingreso de urgencias EVOLUCIN Y ORDENES MEDICAS EN PISO

FECHAHORAEVOLUCIN MEDICAORDENES MEDICAS03-10-028 Pm 8+30 PMPte con dx de TCE leve moderado, lesin de tejidos blandos y edema cerebral, no presenta cefalea TA 110/80 FC 84 por min. FR 16 por min., tem 36 grados centgrados, Glasgow 15/15 alerta, orientado, hidratado, C/P no soplos, plan sique en observacin. Pte quien sufre cefalea intensa frontal, no vomito SV dentro de los parmetros normales, Glasgow de 15/15, pupilas normocoricas plan dipirona 2.5g Tramadol 50 mg iv c/8 h SSN 0.9% a 120 cc/h Dipirona 2.5 g iv c/6h Osmorin 50cc iv c/6h Cabecera elevada Dieta normal Hoja neurolgica c/2h S.S TAC de control Dexametasona 8mg c/6h 4-10 028+20 am Persiste cefalea intensa, alerta , orientado , somnoliento, no signos menngeos , neurolgico sin variacin05-10-028+30 amPte conciente, alerta , persiste cefalea, TAC de control6-10029+40 AMpersiste cefalea, valorado por el neurocirujano con Tache control y descarta patologa quirugica en la actualidad, continua con analgesio. 07-10-029+00 AMPersiste cefalea, alerta, hidratado, refiere cefalea global intensa, TAC de control no evidencia hematoma nuevo08-10-0210+00 AMDisminucin de la cefalea , valorado por el neurocirujano evolucin favorable , plan disminuir manitol y dexametasona. 8-10-02 suspender osmorin 9-10-028+00 AMCefalea cede con analgesicos, come poco, sin dficit neurolgico SV dentro de los parmetros normales, Glasgow 15/15 buena evolucin.10-10-028+00 AMPersiste cefalea moderada sin dficit neurolgico. Posible salida maana 09-10-02 adapter-de ambulacin 10-10-02 posible salida maana VALORACIN POR PATRONES FUNCIONALES

COGNOSCITIVO PERCEPTUAL Paciente orientado en tiempo , lugar y espacio, aunque al ingreso por urgencias presento desorientacin en tiempo y espacio. Paciente somnoliento, con percepcin normal, con ideas coherentes, estado de animo decado, el paciente conserva su memoria retrograda aunque al ingreso presento amnesia postraumtica. Manifiesta dolor de cabeza o cefalea intensa , constante que cesa momentneamente a la accin del medicamento , avaluando la escala del dolor de 1 a 5 se clasifico en 4, la agudeza visual normal, con pupilas isocoricas normoreactivas a la luz, con buenos movimientos oculares en la esclera derecha se observa enrojecimiento y manchas de hematomas, conjuntivas rosadas, agudeza auditiva adecuada, pabelln auricular normal y conducto auditivo permeable, olfato normal, sensibilidad superficial y profunda conservadas hoja neurolgica 14/ 15 por su somnolencia presento vrtigo y mareos durante los primeros 5 dias despus del accidente. ACTIVIDAD Y EJERCICIO

El paciente presenta una movilidad normal en sus extremidades y evita movilizarse debido a su mareo y vrtigo adems de la cefalea intensa, extremidades superiores con escoriaciones en codos. Parte circularoria: TA 120/80 mm/hg FC 70 por min., RsCsRs normales , llenado capilar –3 seg , sin presencia de edema en miembros inferiores, hematoma en la cabeza que se extiende de region frontal a regin occipital mas edema cerebral. Parte respiratoria FR 16 po min., toraxeliptico, expansin y simetra normales, fosas nasales permeables, sin presencia de ruidos respiratorios sobre agregados, no uso de msculos accesorios. Al ingreso de urgencias oxigeno por cnula nasal a 2 lts por min. NUTRICIONAL Y METABOLICO El paciente inicia su hospitalizacin con lquidos endovenosos con solucin salina a 120 cc/h seguidamente de dieta liquida tolerando la va oral y despus se sigue con la dieta normal segn orden medica presentando nauseas y vomito ocasionalmente es normal sin alteracin del gusto. ELIMINACIN URINARIA Paciente continente sin presencia de retencin urinaria, color de la orina mbar claro, manifiesta orinar aproximadamente de 5 a 6 veces al DIA, volumen eliminado en el turno 1.600cc y liquido administrado 900cc durante el turno con un balance positivo de 700 cc durante el turno . abdomen globoso, sin masas, no dolor, con deposicin anormal ya que presenta estreimiento y manifiesta no tomar algo para ayudar a la eliminacin, ruidos peristlticos normales. REPRODUCTIVO SEXUAL los genitales externos sin alteracin visible, distribucin del vello pubico normal, sin presencia de secreciones, dolor , ni lesiones con eyaculacion y ereccin normal manifestado por el paciente, no ha presentado cambios o problemas en sus relaciones sexuales siendo estad satisfactorias para el, refiere no haber cambiado de pareja sexual. TOLERANCIA Y ENFRENTAMIENTO AL STRESS Paciente manifiesta no haber tenidi situaciones difciles ltimamente excepto el accidente que sufri, esta situacin inesperada la han enfrentado con preocupacin, ansiedad , temor, refiere que no es la mejor manera de solucionarlo pero su preocupacin es por no saber que consecuencias le va a traer el accidente, cuando se le presentan otro tipo de situaciones difciles se refugia en el alcohol. El paciente cree que su estado de salud le va a ocasionar dificultades y piensa enfrentar los con tranquilidad.

SUEO Y DESCANSO El paciente se describe as mismo como una buena persona de buen genio, compaerista y buen esposo y padre. Estando enfermo se siente mal porque piensa que molesta demasiado a su familia, el acude a su esposa cuando tiene problemas y juntos los tratan de solucionar. El paciente trabaja vendiendo e instalando equipos de cocina, muebles, etc. Cree que va a volver a su trabajo muy pronto , sus responsabilidades en el hogar es completamente de el, ya que es el jefe del hogar, el cual aporta para todo lo necesario. Presenta por su enfermedad incapacidad para realizar sus actividades diarias pero siente el apoyo de su esposa que lo esta asistiendo durante su convalecencia. Realiza preguntas sobre su trabajo, familia y situacin personal , acepta la ayuda de su familia y del equipo interdisciplinario de salud. RELACIN CON EL ROL vive con su esposa e hijos, su esposa de 36 aos estudia en un instituto tcnico en bogota preescolar los sabados, su hijo de 9 aos estudia en el colegio y su hija de 9 meses.No existe ningn problema difcil de manejar excepto lo del accidente, cuando hay problemas familiares los conversa con su esposa y buscan las soluciones mas convenientes. Ellos estn afrontando esta situacin con tranquilidad, la enfermedad no ha afectado la relacin con ninguno de la familia, ni amigos, ya que ellos lo visitan

constantemente. No presenta dificultad para relacionarse con otras personas. VALORES Y CREENCIAS Para el paciente lo mas importante en su vida es Dios, su familia y su salud, refiere que en casos de desastres le gustara ayudar a las personas damnificadas, pero no lo hace por que no goza de muy buenos recursos econmicos. El siente que la vida le ha dado todo, refiere que tiene una familia muy bonita que son todo para el sobretodo sus hijos el dice que es de religin catlica pero le gusta orar en la casa que ir a misa todos los domingos. PERCEPCIN Y MANEJO DE LA SALUD El paciente no goza en el momento de buena salud debido al accidente que le ocurri, el sabe de su diagnostico medico que fue explicado por el medico especialista y otros miembros del equipo de salud, pero el seor Ismael refiere que quiere recuperarse rpidamente esta conciente que para eso debe ayudarse y al salir del hospital seguir con el control medico por consulta externa en el hospital de la samaritana ubicado en la ciudad de bogota.