RAPPORT DENQUTE ARONAUTIQUE A11P0149

PERTE DE MATRISE ET COLLISION AU SOL DU BEECHCRAFT KING AIR 100, C-GXRX EXPLOIT PAR NORTHERN THUNDERBIRD AIR INC. LAROPORT INTERNATIONAL DE VANCOUVER RICHMOND (COLOMBIE-BRITANNIQUE) LE 27 OCTOBRE 2011

Le Bureau de la scurit des transports du Canada (BST) a enqut sur cet vnement dans le but damliorer la scurit des transports. Le Bureau nest pas habilit attribuer ni dterminer les responsabilits civiles ou pnales.

Rapport denqute aronautique Perte de matrise et collision au sol du Beechcraft King Air 100, C-GXRX exploit par Northern Thunderbird Air inc. laroport international de Vancouver Richmond (Colombie-Britannique) le 27 octobre 2011 Rapport numro A11P0149 Rsum
Un Beechcraft King Air 100 exploit par Northern Thunderbird Air Incorporated (numro de srie B-36, immatriculation C-GXRX) dcolle de laroport international de Vancouver en direction de Kelowna (Colombie-Britannique), avec son bord 7 passagers et 2 pilotes. Environ 15 minutes aprs le dcollage, lappareil fait demi-tour pour revenir Vancouver en raison dune fuite dhuile. Aucune urgence nest dclare. 16 h 11, heure avance du Pacifique, alors quil est environ 300 pieds au-dessus du sol et environ 0,5 mille terrestre de la piste, laronef sincline brusquement sur la gauche et pique du nez. Laronef heurte le sol et prend feu avant de simmobiliser sur la chausse juste lextrieur de la clture de laroport. Des passants aident lvacuation de 6 passagers, tandis que le personnel du service de sauvetage et de lutte contre les incendies vient au secours de lautre passager et des pilotes. Laronef est dtruit, et tous les passagers sont grivement blesss. Les 2 pilotes succombent leurs blessures lhpital. La radiobalise de reprage durgence avait t retire de laronef. This report is also available in English.

Table des matires 1.0 Renseignements de base ............................................ 2

1.1 1.1.1 1.1.2 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.6.1 1.6.2 1.6.3 1.6.4 1.6.5 1.6.6 1.7 1.8 1.9 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.16.1 1.16.2 1.16.3 1.16.4 1.16.5 1.16.6 1.16.7 1.17 1.17.1 1.17.2 1.17.3 1.17.3.1 1.17.3.2 1.17.3.3 1.17.4 1.17.5 1.17.6 1.18 1.18.1 Droulement du vol......................................................................................................... 2 Chronologie des vnements avant le vol .................................................................... 2 Chronologie de laccident ............................................................................................... 2 Tus et blesss .................................................................................................................. 4 Dommages laronef ..................................................................................................... 5 Autres dommages ............................................................................................................ 5 Renseignements sur le personnel .................................................................................. 5 Renseignements sur laronef ........................................................................................ 6 Aronef .............................................................................................................................. 6 Navigabilit....................................................................................................................... 6 Modification Raisbeck ..................................................................................................... 6 Bulletins de service .......................................................................................................... 7 Avis de difficults en service de Transports Canada .................................................. 8 Masse et centrage ............................................................................................................. 8 Conditions mtorologiques .......................................................................................... 8 Aides la navigation ....................................................................................................... 8 Tlcommunications........................................................................................................ 8 Renseignements sur larodrome .................................................................................. 9 Enregistreurs de bord ...................................................................................................... 9 Renseignements sur lpave et sur limpact ................................................................. 9 Renseignements mdicaux et pathologiques ............................................................. 10 Incendie ........................................................................................................................... 10 Questions relatives la survie des occupants............................................................ 11 Essais et recherches ........................................................................................................ 11 Examen de lpave ......................................................................................................... 11 Examen des enregistrements audio............................................................................. 12 Circuit dhuile moteur (srie PT6 de Pratt & Whitney) ............................................ 13 Systme de commande des hlices .............................................................................. 13 Pousse asymtrique ..................................................................................................... 13 Matrise avec un seul moteur ....................................................................................... 14 Dcrochage arodynamique ......................................................................................... 15 Renseignements sur les organismes et sur la gestion ............................................... 15 Oprations ariennes de lentreprise........................................................................... 15 Masse et centrage ........................................................................................................... 15 Procdures dutilisation normalises .......................................................................... 16 Inspections pr-vol ..................................................................................................... 16 Listes de vrifications ................................................................................................. 16 Approches stabilises ................................................................................................. 16 Formation sur les oprations ariennes ...................................................................... 16 Pratiques de lentreprise en matire de maintenance ............................................... 17 Systme de gestion de la scurit ................................................................................ 17 Renseignements supplmentaires ............................................................................... 18 Proccupations antrieures relatives aux incendies aprs impact .......................... 18

1.19

Techniques denqute utiles ou efficaces.................................................................... 20

2.0

Analyse....................................................................... 21
2.1 Gnralits ...................................................................................................................... 21 2.2 Fuite dhuile moteur ...................................................................................................... 21 2.3 Bulletin de service .......................................................................................................... 21 2.4 Beechcraft King Air 100 de Northern Thunderbird Air Procdures dutilisation normalises ............................................................................................................ 21 2.5 Dcision relative au droutement ................................................................................ 22 2.6 Urgence ou non-urgence ............................................................................................... 23 2.7 Configuration et vitesses de contrle de laronef .................................................... 23 2.8 Scurit des passagers ................................................................................................... 24 2.9 Incendie aprs impact ................................................................................................... 24 2.10 Calculs de la masse et du centrage .............................................................................. 25

3.0
3.1 3.2

Faits tablis ................................................................ 26

Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs ...................................... 26 Faits tablis quant aux risques ..................................................................................... 27

4.0
4.1 4.1.1 4.1.2 4.2 4.2.1

Mesures de scurit .................................................. 28

Mesures de scurit prises ............................................................................................ 28 Northern Thunderbird Air inc. .................................................................................... 28 Transports Canada......................................................................................................... 28 Proccupations en matire de scurit ........................................................................ 28 Rduction des risques dincendie aprs un crasement ........................................... 28

Annexes................................................................................... 31
Annexe A Liste des rapports de laboratoire du BST ........................................................... 31 Annexe B Profil du dernier vol et vnements connexes ................................................... 32 Annexe C Reprsentation agrandie de la trajectoire de lapproche finale....................... 33 Annexe D Calculs de masse et de centrage .......................................................................... 34

Table des photos

Photo 1. Fuite dhuile du moteur gauche ............................................................................................... 2 Photo 2. C-GXRX........................................................................................................................................ 6 Photo 3. Bouchon du rservoir dhuile - moteur gauche ................................................................... 12 Photo 4. Reste dhuile - moteur gauche ................................................................................................ 12 Photo 5. Bouchon du rservoir dhuile cach de la vue en position normale ................................. 17

Table des figures

Figure 1. Liste de vrifications en situation anormale lie une faible pression dhuile (source : Index des procdures de Northern Thunderbird [NT] Air) ................................................................ 3 Figure 2. Liste de vrifications en situation durgence lie une faible pression dhuile (source : Index des procdures de NT Air) ............................................................................................................ 3 Figure 3. Trajectoire du vol NT204 .......................................................................................................... 9 Figure 4. Circuits aliments par batterie et dommages causs par lincendie ................................ 10 Figure 5. Siges et sorties ........................................................................................................................ 11 Figure 6. Pousse asymtrique (adapt de la figure 12-19, Airplane Flying Handbook, FAA-H8083-3A [US Government Printing Office, Washington D.C., 2004], page 12-28. Modifications apportes par le BST) ............................................................................................................................... 14 Figure 7. Trajectoire de vol (image : Vancouver Airport Authority. Modifications apportes par le BST) ........................................................................................................................................................ 23

Liste des tableaux

Tableau 1. Victimes ................................................................................................................................... 4 Tableau 2. Renseignements sur les pilotes............................................................................................. 5 Tableau 3. Renseignements sur laronef............................................................................................... 6

-2-

1.0
1.1
1.1.1

Renseignements de base
Droulement du vol
Chronologie des vnements avant le vol

Les activits de Northern Thunderbird Air Incorporated (NT Air) sont menes par lentremise dun concessionnaire de services aronautiques laroport international de Vancouver (CYVR). Laronef avait t entrepos dans le hangar pendant la nuit, o il a t inspect par le personnel de maintenance de NT Air. Un litre dhuile a t ajout au moteur gauche, et on a indiqu que tous les lments de linspection avaient t vrifis. Le commandant de bord sest prsent au hangar vers 14 h 20 1, a pass environ 2 minutes prs de laronef, puis a sorti laronef du hangar pour le ravitailler en carburant. Le copilote a rejoint le commandant de bord devant le hangar pendant le ravitaillement de laronef. Une inspection pr-vol complte de laronef na pas t effectue. Le vol avait t nolis par un autre transporteur qui utilisait un autre concessionnaire de services aronautiques CYVR. Les moteurs de laronef ont t dmarrs, et laronef a roul jusqu lautre concessionnaire de services aronautiques afin de faire monter les passagers. Pendant que les passagers montaient bord, une petite flaque dhuile sous le moteur gauche a t signale aux pilotes. Le commandant de bord a confirm la prsence de lhuile, mais aucune autre mesure na t prise. Le copilote a prsent lexpos sur les mesures de scurit lintention des passagers, qui comprenait une dmonstration du fonctionnement de la porte principale. Lavion a quitt le concessionnaire de services aronautiques vers 15 h 35.

1.1.2

Chronologie de laccident

Laronef a dcoll de CYVR 15 h 41 en direction de Kelowna (Colombie-Britannique), en vertu dun plan de vol selon les rgles de vol aux instruments (IFR) et en utilisant lindicatif de vol Thunderbird NT204. Le commandant de bord tait le pilote aux commandes. Le vol sest droul sans incident au dpart et durant la monte jusqu une altitude denviron 16 000 pieds au-dessus du niveau de la Traces dhuile mer (asl). Environ 15 minutes aprs le dcollage, lquipage a constat quil y avait un problme dhuile, puisque de lhuile schappait du moteur gauche. Le copilote a communiqu avec le contrle de la circulation arienne (ATC) et a reu lautorisation de retourner CYVR. Le commandant de bord a amorc un virage vers CYVR et a rduit la puissance pour la descente. Les passagers ont t informs Photo 1. Fuite dhuile du moteur gauche de la fuite dhuile (photo 1) et ont t aviss que le vol devait retourner CYVR.
1

Les heures sont exprimes en heure avance du Pacifique (temps universel coordonn moins 7 heures).

-3-

Environ 5 minutes aprs le virage, la liste de vrifications en situation anormale lie une faible pression dhuile a t consulte (figure 1).

Figure 1. Liste de vrifications en situation anormale lie une faible pression dhuile (source : Index des procdures de Northern Thunderbird Air; en anglais seulement)

Les pilotes ont dcid deffectuer lapproche normalement, moins que la pression dhuile chute sous les 40 livres par pouce carr (lb/po); le cas chant, ils suivraient la liste de vrifications en cas durgence ainsi que les procdures de vol sur un seul moteur (figure 2). Ces procdures exigent notamment daugmenter la vitesse VREF de 10 nuds 2 et de mettre lhlice en drapeau 3.

Figure 2. Liste de vrifications en situation durgence lie une faible pression dhuile (source : Index des procdures de Northern Thunderbird Air; en anglais seulement)

Lquipage a reu lautorisation deffectuer une approche vue sur la piste 26 gauche (26L) par linterception du radiophare dalignement de piste. environ 7 milles marins (nm) de la piste, 1500 pieds asl, lATC a interrog lquipage sur la ncessit de dployer les services durgence. Lquipage a refus loffre de dploiement, en prcisant que tout allait bien pour le moment. 3,8 nm, avec la piste en vue, lquipage a reu lautorisation datterrir. Le vol sest droul sans incident durant lapproche initiale. Les appels standards ont t effectus, y compris la mention de la vitesse VREF de 99 nuds. 3 nm de la zone de toucher des roues, les volets ont t abaisss 30 %. Par la suite, le train datterrissage a t abaiss en position sortie et verrouille. Environ 45 secondes avant la perte de matrise, lquipage sest
2 3

VREF, soit la vitesse de rfrence datterrissage fonde sur le poids et la configuration de laronef, est donne sur la liste de vrifications d'approche. On entend par mise en drapeau de lhlice le changement de position des pales de celle-ci un angle denviron 90, ce qui minimise la rsistance lair, rduisant ainsi la trane d'une hlice qui nest pas entrane par le moteur pendant le vol.

-4-

activ. Les volets ont t abaisss 60 %. Le systme davertissement de proximit du sol (GPWS) a signal que laltitude au-dessus du sol en pieds tait de 500 . La vitesse signale tait de 105 nuds, puis de VREF (99 nuds), puis enfin de VREF moins 5. Le bruit de lhlice a chang, ce qui a immdiatement t suivi dune perte de matrise de lappareil. Laronef a fait un mouvement de lacet vers la gauche, a effectu un mouvement de roulis denviron 80 vers la gauche puis a piqu du nez un angle denviron 50. Alors que laronef plongeait vers le sol, les ailes sont revenues lhorizontale et le nez sest relev, rduisant langle de piqu 30. Cest ce moment que laronef a heurt le sol. (Voir lannexe B pour connatre le profil de vol final et les vnements connexes.)

1.2

Tus et blesss

Tableau 1. Victimes

quipage Tus Blesss graves Blesss lgers/indemnes 2

Passagers 7

Autres 3

Total 2 7 3

Laronef a heurt le sol sur une artre principale, tout juste lextrieur de la clture dlimitant le primtre de laroport. Laccident sest produit un moment o, en raison de la signalisation des feux de circulation, les vhicules taient immobiles. Plusieurs personnes taient arrtes aux feux de circulation et ont port secours aux passagers. Lorsque lavion sest immobilis, le passager assis prs de la porte principale a essay plusieurs reprises douvrir la porte avant dy parvenir. Ce passager a ensuite aid le passager le plus prs sortir, et les personnes se trouvant sur les lieux ont aid tous les passagers, sauf un, sortir de lavion en flammes. Le poste de pilotage tait le plus loign de la porte, et les premiers intervenants ntaient pas au courant du nombre total de personnes bord. Aprs que 6 des passagers ont t vacus de laronef, lincendie a empch les premiers intervenants de rejoindre le septime passager, qui tait assis lavant de laronef. Aprs avoir t avis de laccident de manire informelle, le personnel de lutte contre les incendies de Richmond est arriv environ 3 minutes aprs lcrasement, en provenance dun poste de pompiers situ environ 700 mtres du lieu de laccident. Ils ont secouru le septime passager. Laronef se trouvait dans un foss, juste lextrieur de la clture priphrique de laroport. Un camion de pompiers de laroport de Vancouver est arriv environ 4 minutes aprs lcrasement, aprs avoir t dpch sur les lieux par lATC. Il a pu arroser lpave partir du ct oppos de la clture de laroport. Un second camion de pompiers de laroport a dfonc la clture du primtre de laroport afin de se rendre sur les lieux de laccident. Il rgnait une certaine confusion quant au nombre total de personnes bord et au nombre de pilotes; toutefois, les membres du personnel du service de sauvetage et de lutte contre les incendies ont pu teindre le feu, couper lpave et secourir les pilotes. Le cblage lectrique de laronef produisait des tincelles, ce qui proccupait le personnel entrant dans lpave, mme une fois que lincendie a t teint.

-5-

Tous les occupants ont t transports lhpital par les services ambulanciers. Deux occupants dune voiture qui a t frappe par laronef et un cycliste qui a presque t touch ont t examins sur les lieux, avant de pouvoir partir.

1.3

Dommages laronef

Laronef a t dtruit par les forces de dclration engendres par limpact, et par lincendie (voir la rubrique 1.12).

1.4

Autres dommages

Laronef a heurt un lampadaire et une voiture qui circulait sur la route. La surface de la route a t endommage par les dversements de carburant et dhuile, et par le feu. Un panneau routier a galement t endommag par le feu.

1.5

Renseignements sur le personnel

Les dossiers indiquent que les membres de lquipage possdaient les licences et les qualifications ncessaires pour effectuer le vol, conformment la rglementation en vigueur. Le commandant de bord tait titulaire dune licence de pilote de ligne (ATPL) canadienne, annote dune qualification de vol aux instruments de groupe 1, ainsi quun certificat mdical valide. Le copilote tait titulaire dune licence de pilote professionnel (CPL) canadienne, annote dune qualification de vol aux instruments de groupe 1, ainsi quun certificat mdical valide.
Tableau 2. Renseignements sur les pilotes

Licence de pilote Date dexpiration du certificat de validation Heures de vol totales Heures de vol sur type Heures de vol, 90 derniers jours Heures de vol sur type, 90 derniers jours Heures de service avant lvnement Heures hors service avant la priode de travail

Commandant de bord ATPL 1 mai 2012 13 876 978 184 46 2 38

Copilote CPL 1 fvrier 2012 1316 85 192 65 2 20

Le commandant de bord avait acquis de lexprience de pilotage sur divers aronefs voilure fixe dans le monde, y compris environ 7200 heures sur des aronefs bimoteurs turbopropulseurs 4 semblables laronef en cause.

Un aronef turbopropulseur est un aronef tirant presque toute sa puissance de propulsion de la pousse dun turboracteur muni dune hlice entrane par une turbine.

-6-

Le copilote avait commenc sa carrire de pilote 4 ans auparavant et avait accumul environ 85 heures de vol sur le Beechcraft King Air 100 depuis quil avait commenc travailler pour lentreprise, lanne prcdente.

1.6
1.6.1

Renseignements sur laronef

Aronef

Le Beechcraft King Air 100 est un petit aronef bimoteur turbopropulseurs pressuris, souvent utilis pour les vols noliss et en aviation daffaires. Laronef, C-GXRX (Photo 2), tait configur pour voler avec 2 membres dquipage et transporter un maximum de 8 passagers, faisant tous face Photo 2. C-GXRX vers lavant. Il ny avait pas de cloison entre les passagers et les pilotes. Le Beechcraft King Air 100 est propuls par des moteurs de Pratt & Whitney Canada (P&WC).
Tableau 3. Renseignements sur laronef

Constructeur Type et modle Anne de construction Numro de srie Date dmission du certificat de navigabilit Nombre total dheures de vol cellule Type de moteur (nombre) Hlice (nombre) Masse maximale autorise au dcollage Type(s) de carburant(s) recommand(s) Type de carburant utilis

Hawker Beechcraft Inc. King Air 100 1970 B-36 18 juillet 2001 26 993 heures P&WC PT6A-28 (2) Hartzell HC-B3TN (2) 11 846 livres Jet A, Jet A-1, Jet B Jet A

1.6.2

Navigabilit

Les dossiers indiquent que laronef tait homologu, quip et entretenu conformment la rglementation en vigueur et aux procdures approuves. La radiobalise de reprage durgence avait t retire de lappareil aux fins de maintenance, et laronef avait t autoris voler sans elle. Il ny avait aucun dfaut non corrig.

1.6.3

Modification Raisbeck

On avait modifi laronef en y installant un ensemble prt--monter de Raisbeck Engineering, qui comprenait lajout de dispositifs arodynamiques et dhlices 4 pales. Ces modifications ont t effectues dans le cadre dun certificat de type supplmentaire (CTS) approuv par Transports Canada (TC) et la Federal Aviation Administration (FAA) des tats-Unis. Le fonctionnement de laronef tait dcrit dans le manuel de vol original de laronef Beechcraft et le supplment du manuel de vol de laronef de Raisbeck Engineering, P/N 91 - 100/A100.

-7-

Bien que le CTS ait permis damliorer les performances de laronef, la vitesse minimale de contrle de laronef lorsque le moteur critique 5 ne fonctionne pas (VMC) est passe de 81 85 nuds. (Voir galement la section 1.16.5.)

1.6.4

Bulletins de service

Un bulletin de service vise un aronef, un moteur ou un fabricant dquipement particulier et sert alerter les propritaires et les techniciens de problmes ncessitant une maintenance prventive, une rparation, une modification ou une amlioration de la performance du produit. Les bulletins de service nont pas le mme poids, sur le plan juridique, que les consignes de navigabilit (CN); toutefois, P&WC a des lignes directrices sur la conformit, prsentes sous forme de numros de catgorie allant de 1 10, 1 signifiant avant le prochain vol , et 10, titre dinformation seulement . Les moteurs ont fait lobjet dun bulletin de service du fabricant, soit le BS n 1506R2 de P&WC 6, qui traite du problme li au fait de ne pas fermer compltement le bouchon de remplissage dhuile. TC et la FAA nont pas cr de consigne de navigabilit connexe ce bulletin de service. lorigine, le bulletin de service avait t publi en 1995 en tant que bulletin de niveau 8. En 2010, il a t publi de nouveau en tant que bulletin de niveau 6. Le bulletin de service prcisait notamment ce qui suit : [Traduction] C. Objet Limiter les pertes dhuile lorsque le bouchon de remplissage dhuile nest pas correctement plac en position verrouille. REMARQUE : la mise en uvre des modifications proposes dans ce bulletin de service ne supprime pas lobligation de veiller ce que le bouchon de remplissage dhuile soit correctement install et verrouill avant linstallation du moteur. D. Description Le tube de remplissage dhuile existant est remplac par un tube de remplissage dhuile dot dun clapet bille. En outre, la jauge dhuile est remplace par une nouvelle jauge ou une jauge modifie qui est plus courte. E. Conformit CATGORIE 6 - P&WC recommande de mettre en uvre les modifications proposes dans ce bulletin de service lorsque le sous-ensemble (c.--d. le module, les accessoires, les composants ou les groupes dassemblage) est dmont, et que les composants concerns sont accessibles. Effectuer les travaux sur tous les sousensembles de rechange.
5 6

Le moteur critique est le moteur dont la dfaillance compromettrait le plus la performance ou les caractristiques de pilotage de laronef. Le BS n 1506R2 de P&WC est intitul Turboprop Engine Oil Filler Tube and Oil Filler Cap and Gage Assembly: Replacement of .

-8-

Laronef en cause na pas t modifi selon le bulletin de service et ntait pas tenu de ltre par la rglementation.

1.6.5

Avis de difficults en service de Transports Canada

TC a reconnu quil existait un problme possible concernant les bouchons de remplissage desserrs, qui fuient ou qui sont manquants par lanalyse des rapports de difficults en service. Par consquent, TC a publi, en 2006, un avis de difficults en service lintention des propritaires des aronefs concerns. Dans cet avis 7, TC [] recommande aux exploitants, aux spcialistes de la maintenance, aux ateliers de rvision et aux autres parties intresses de se conformer aux bulletins de service et au bulletin dinformation sur lentretien de P&WC [] et quaprs avoir fait lappoint en huile dun moteur, il faut toujours contre-vrifier que le ou les bouchons de remplissage dhuile ont t correctement serrs .

1.6.6

Masse et centrage

Laronef tait exploit conformment ses limites de masse. Il tait charg environ 700 livres sous sa masse maximale au dcollage. Le poids tait distribu de telle sorte que le centre de gravit (CG) de lappareil tait prs de la partie arrire, mais lintrieur des limites avant et arrire. (Voir galement la section 1.17.2.)

1.7

Conditions mtorologiques

Le ciel tait gnralement dgag, et les vents taient lgers et variables. Au cours de lapproche finale de laronef, la tour de contrle de CYVR a signal des vents du 260 magntique soufflant une vitesse de 5 nuds. La trane de fume de laronef montait vers louest sudouest, ce qui indiquait un vent arrire lger durant lapproche vers la piste 26L. La temprature tait de 9 C. Les conditions mtorologiques ne sont pas considres comme un facteur contributif cet accident.

1.8

Aides la navigation

Le droutement vers CYVR a t ralis en utilisant des vecteurs radars de lATC afin dintercepter le radiophare dalignement de la piste 26L pour effectuer une approche vue. Les aides la navigation ne sont pas considres comme un facteur contributif cet accident.

1.9

Tlcommunications

Lquipage tait en constante communication avec lATC et le service de rgulation des vols de NT Air. Laronef tait quip dun systme de suivi par systme de positionnement mondial (GPS), qui transmettait la position de laronef toutes les 6 minutes au service dexploitation de lentreprise.

Transports Canada (TC), AV-2006-08 : Avis de difficults en service, Les moteurs Pratt & Whitney Canada, Bouchon de remplissage dhuile moteur desserr , 2006.

-9-

1.10

Renseignements sur larodrome

CYVR est situ en banlieue de Vancouver, sur une le lembouchure du fleuve Fraser, au niveau de la mer. Il sagit dun aroport international offrant un service complet et un soutien aux principales compagnies ariennes. Il y a 3 surfaces de piste, dont 2 sont parallles. Lapproche a t effectue sur la piste 26L (Figure 3. Trajectoire du vol NT204). Parmi les autres aroports des environs, il y a Pitt Meadows (CYPK) et Abbotsford (CYXX), comme lindique la figure 7. Le vol en cause na pas t retard une seule fois par lATC partir du moment o lquipage a demand lautorisation de revenir CYVR. Il ny avait aucune turbulence de sillage cause par les autres aronefs des environs qui aurait pu avoir une incidence sur le vol en cause.

1.11

Enregistreurs de bord
Figure 3. Trajectoire du vol NT204

Laronef tait dot dun enregistreur de conversations de poste de pilotage (CVR), et toutes les conversations du vol ont t enregistres. Laronef ntait pas dot dun enregistreur de donnes de vol, et ntait pas tenu den avoir un selon la rglementation en vigueur.

1.12

Renseignements sur lpave et sur limpact

Le train avant de laronef a dabord heurt le sol, et il sest bris. Peu de temps aprs, les 2 hlices et les trains datterrissage principaux ont heurt le sol simultanment. Les trains datterrissage principaux ont t arrachs, et lextrmit de laile droite sest casse et sest renverse du bord dattaque au bord de fuite. Des conduites de carburant se sont rompues, et du carburant sest dvers sur la chausse et a pris feu. Laronef a gliss sur le ventre sur une distance de 558 pieds (170 mtres) le long dune artre trs achalande de 6 voies de large et a accroch une voiture roulant dans la direction oppose. Le ct droit de la partie avant du fuselage a heurt un poteau de lampadaire qui se trouvait sur le terre-plein central de la route. Par la suite, la partie avant du fuselage et la section arrire de laronef se sont dtaches du fuselage, ntant retenues que par les cbles de commande. Lpave a laiss une trane de feu, correspondant au dversement de carburant, qui a pris feu en raison du frottement du train datterrissage contre lasphalte. Le ct droit de laronef a brl plus que le ct gauche (figure 4).

-10-

1.13

Renseignements mdicaux et pathologiques

Selon lenqute, rien ne donne croire que des facteurs physiologiques aient pu nuire au rendement de lquipage.

1.14

Incendie

Une fois que laronef sest immobilis et que les moteurs se sont arrts, le feu tait concentr sur laile droite et le long des cbles du circuit lectrique de laronef. Le cblage convergeait vers le poste de pilotage et tait aliment par la batterie situe dans laile droite jusqu ce quelle soit dconnecte par les enquteurs quelques heures plus tard. Les zones incendies et les endroits exposs la chaleur intense correspondaient largement au cblage lectrique principal de lappareil (figure 4). Les aronefs certifis au Canada ne sont pas tenus davoir un dispositif de scurit qui dconnecte automatiquement la batterie en cas daccident. Les courants lectriques fournis par les batteries peuvent produire des arcs lectriques lorsque des circuits sous tension sont endommags durant les accidents.

Figure 4. Circuits aliments par batterie et dommages causs par lincendie

Il y avait des indications que le systme doxygne durgence avait t endommag durant laccident. Une fuite doxygne a aliment un feu isol dans une zone situe au-dessus du sige du commandant de bord et derrire ce dernier. Le rservoir doxygne est situ larrire de laronef, et des conduites sont situes lintrieur du toit de lhabitacle et du poste de pilotage. Le systme tait actif. Il est normalement activ par lquipage avant le dcollage, ce qui signifie que le robinet du rservoir doxygne est ouvert et que les conduites sont remplies doxygne.

-11-

1.15

Questions relatives la survie des occupants

La cabine du Beechcraft King Air 100 est quipe de 1 seule porte, situe larrire de laronef sur la gauche. Un hublot sert de sortie de secours et est situ sur laile droite. La cabine avait une configuration 8 siges passagers, tous orients vers lavant dans des ranges spares par un couloir central. La Figure 5 montre la configuration de la cabine ainsi que les sorties durgence. Le feu tant visible lextrieur du ct droit, la porte de la cabine constituait donc la seule sortie utilisable. La porte de la cabine a t ouverte avec difficult puisque le chssis de la porte avait t dform. Tous les passagers et les 2 pilotes ont subi des blessures limpact, et tous les passagers, sauf 1, ont eu besoin daide pour sortir de laronef. Le commandant de bord ne portait pas de bretelles de scurit. En raison des forces de dclration limpact, toutes les personnes bord ont Figure 5. Siges et sorties subi des blessures, mais celles-ci ntaient pas mortelles. Les possibilits de survie ont t compromises par lincendie qui sest dclar aprs limpact. Les pilotes ont subi de graves brlures et ont inhal de la fume. Le passager qui tait assis le plus prs du poste de pilotage a subi des brlures et a souffert des effets graves de linhalation de fume.

1.16
1.16.1

Essais et recherches
Examen de lpave

Les 2 hlices ont t examines en dtail, mais les seules conclusions fiables qui ont pu tre tires taient quelles prsentaient des dommages causs rgime normal 8, quelles navaient pas t mises en drapeau, et que les marques internes des moyeux dhlice taient similaires. Lexamen des moteurs a rvl que le bouchon du rservoir dhuile du moteur gauche ntait pas verrouill (Photo 3) 9.

8 9

Hlices tournant 1900 tours par minute Le bouchon se ferme hermtiquement au moyen dun mcanisme de verrouillage dot dun loquet que l'on doit faire pivoter de 90 et rabattre.

-12Bouchon du rservoir dhuile moteur gauche Loquet

Orifice dentre de la pompe huile

Photo 3. Bouchon du rservoir dhuile moteur gauche

Photo 4. Reste dhuile - moteur gauche

Lexamen avec dmontage du moteur droit a rvl des dommages causs par la force verticale dimpact et des dommages dus la rotation, qui correspondent un fonctionnement faible puissance (presque au ralenti). Les marques de dcoloration laisses par le feu indiquent quil y avait environ 7 litres dhuile dans le rservoir aprs limpact. Lexamen avec dmontage du moteur gauche a rvl des dommages similaires, qui correspondent un fonctionnement faible puissance (presque au ralenti). Des marques de dcoloration similaires indiquent quil y avait environ 0,8 litre dhuile dans le rservoir aprs limpact. Toutefois, cette quantit tait suffisante pour recouvrir lorifice dentre de la pompe huile (Photo 4), ce qui signifie que lhuile tait toujours fournie au moteur. Rien nindiquait, dans un moteur comme dans lautre, quils avaient t endommags ou quils prsentaient des dfectuosits avant limpact qui auraient pu rduire la puissance. Les moteurs gauche et droit prsentaient, sur leurs composants internes, des marques laisses limpact, caractristiques de moteurs fonctionnant faible puissance et mme presque au ralenti au moment de limpact. Les marques laisses sur la turbine de puissance et sur la bague daube directrice de la turbine de puissance du moteur droit taient lgrement plus prononces que sur le moteur gauche, ce qui suggre que ce moteur fonctionnait peut-tre une puissance lgrement suprieure. Il semble que les gouvernes, les tringleries, les vrins et les cbles taient tous en bon tat de fonctionnement avant limpact. Le CVR, certains instruments de vol et tous les instruments des moteurs ont t enlevs et envoys au Laboratoire du Bureau de la scurit des transports (BST) en vue de lextraction des donnes enregistres. Le CVR a fourni des enregistrements sonores clairs des communications entre les pilotes, ainsi que des sons des moteurs, des hlices et des autres systmes. Les instruments nindiquaient aucun renseignement dintrt.

1.16.2

Examen des enregistrements audio

Lanalyse des enregistrements audio du poste de pilotage a rvl que le son des hlices 4 pales correspondait au bruit quelles mettent lorsquelles tournent environ 1905 tours/minute et quelles sont synchronises; ce son est demeur inchang jusquaux derniers moments avant la perte de matrise de lappareil. Il y a eu un changement dans le son des hlices, mais elles continuaient de tourner environ 1900 tours/minute. Un circuit

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dallumage de moteur 10 tait en fonction tout au long de la descente, jusqu la perte de matrise.

1.16.3

Circuit dhuile moteur (srie PT6 de Pratt & Whitney)

Chaque moteur a son propre circuit dhuile qui lubrifie et refroidit les paliers racteurs, rchauffe le carburant et fournit au rgulateur dhlice lhuile ncessaire pour fonctionner. Lhuile est stocke dans un rservoir dune capacit de 8,7 litres. Normalement, les pertes dhuile sont ngligeables. Cependant, si le rservoir est trop plein, lhuile schappe par lvent dhuile lorsque le moteur est en marche. La pompe de pression dhuile moteur prend lhuile dans le rservoir, et tant que lalimentation en huile nest pas puise ou interrompue, la pression dhuile du moteur est maintenue. La temprature de lhuile moteur peut augmenter au fur et mesure que son volume diminue, surtout si la charge du moteur est leve. Toutefois, lorsque le rservoir dhuile est sec, les indications de temprature ne sont pas fiables. Lorsquil y a des fuites dhuile du ct haute pression du systme, la pression dhuile peut diminuer, et limportance de la fuite peut varier en fonction des variations de rgime du moteur (c.--d. les pertes dhuile diminuent avec la puissance). Toutefois, lorsque la fuite est du ct basse pression (conduites de retour et rservoir), il est peu probable que le rgime du moteur ait un effet sur la quantit dhuile perdue. Larrt du moteur peut limiter la perte dhuile dans ce cas.

1.16.4

Systme de commande des hlices

Les aronefs bimoteurs sont dots dun systme de mise en drapeau des hlices. Ce systme permet au pilote de mettre lhlice en drapeau en cas de perte de puissance ou dautres problmes de moteur. La mise en drapeau de lhlice limine la trane que lhlice causerait autrement si elle tournait en moulinet. Cette limination de la trane amliore la capacit de lavion voler avec 1 moteur en panne vers laroport appropri le plus proche. Le moteur fournit de lhuile au rgulateur dhlice, ce qui augmente la pression dhuile dans le systme de commande des hlices. Cette augmentation de la pression compense le contre-poids et les forces de rappel dans le moyeu de lhlice qui assure la mise en drapeau de lhlice. Des clapets commands par le pilote ou des capteurs de vitesse commandent le pas de lhlice et la vitesse de rotation. Dans le cas dune panne de moteur, il faut du temps avant que la pression dhuile dans le moyeu de lhlice diminue; cest la raison pour laquelle un mcanisme est mis la disposition des pilotes pour rduire la pression, ce qui permet de mettre rapidement lhlice en drapeau. Certains aronefs sont quips dun systme de mise en drapeau automatique (dclench lorsque la vitesse ou le couple du compresseur du moteur est faible). Laronef en cause ntait pas quip dun systme de mise en drapeau automatique.

1.16.5

Pousse asymtrique

Sur les bimoteurs o les 2 moteurs tournent dans le sens horaire, comme le Beechcraft King Air 100, le moteur gauche est considr comme le moteur critique (note en base de page 5). Lorsquun moteur tombe en panne, un effet de lacet se produit. Leffet de lacet varie selon la
10

Les circuits dallumage de moteur turbine enflamment le carburant pour la combustion du moteur. Les circuits dallumage de moteur sont arms pour le vol et sactivent automatiquement lorsque le couple moteur descend sous les 425 pieds-livres.

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distance latrale entre laxe central de laronef et le vecteur pousse du moteur qui fonctionne. Cet effet est accentu par la pousse produite par le moteur qui fonctionne. En raison du facteur P 11, le vecteur pousse du moteur droit est plus loign de laxe central de laronef que celui du moteur gauche. En consquence, si le moteur gauche tombe en panne, leffet de lacet caus par le moteur droit qui fonctionne sera plus important (Figure 6).

Figure 6. Pousse asymtrique (adapt de la figure 12-19, Airplane Flying Handbook, FAA-H-8083-3A [US Government Printing Office, Washington D.C., 2004], page 12-28. Modifications apportes par le BST)

1.16.6

Matrise avec un seul moteur

Lorsque la pousse des moteurs, dcentrs par rapport laxe central dun aronef, diffre lun de lautre, la matrise de leffet de lacet repose principalement sur le stabilisateur vertical et la gouverne de direction de la queue et, dans une moindre mesure, les ailerons. Lefficacit de ces surfaces augmente avec la vitesse. La plupart des aronefs multimoteurs voilure fixe ont une vitesse minimale de contrle (VMC), qui est la vitesse minimale laquelle la direction de laronef peut tre matrise lorsque le moteur critique est en panne. Si la vitesse est infrieure la VMC, le pilote risque de ne pas pouvoir matriser lappareil. La VMC de laronef en cause tait de 85 nuds, compte tenu de lhlice du moteur en panne qui tournait en moulinet, dune inclinaison latrale de 5 vers le moteur en marche, de la puissance de dcollage du moteur en marche, du train datterrissage rentr, des volets en position de dcollage et dun centre de gravit vers la limite arrire. Les renseignements sur la vitesse minimale laquelle la direction peut tre assure lorsque les hlices ne sont pas mises en drapeau et quelles tournent rgime normal ne sont pas normalement fournis aux quipages de conduite. Toutefois, le fabricant de lhlice a calcul que la trane produite par lhlice 4 pales de lappareil, tournant environ 1900 tours/minute, tait denviron 300 livres.
Le facteur P est un phnomne arodynamique subi par une hlice en mouvement qui entrane une asymtrie de la pousse de lhlice lorsque langle d'attaque de l'aronef est lev.

11

-15-

Lapplication dune pousse asymtrique basse vitesse lorsque les 2 moteurs fonctionnent peut entraner une perte de matrise directionnelle. En aot 2012, AvioConsult, une entreprise spcialise dans les essais exprimentaux en vol, a publi une tude et a formul des recommandations en vue damliorer lAirplane Flying Handbook de la FAA (FAA-H-8083-3A). Ltude aborde particulirement le chapitre 12 ( Transition to Multiengine Airplanes ) et recommande de fournir aux pilotes des renseignements plus complets pour les aider comprendre les risques lis la pousse asymtrique qui peuvent entraner une perte de matrise. Les publications canadiennes sont galement dpourvues de ces prcieux renseignements.

1.16.7

Dcrochage arodynamique

Un dcrochage arodynamique survient lorsque langle dattaque de laile excde langle critique o lcoulement de lair commence se dcoller. Lorsquil y a dcrochage de laile, lcoulement de lair dcolle de lextrados, et la portance diminue au point de ne plus supporter laronef. Mme si le dcrochage survient angle dattaque prcis, il peut se produire toutes les vitesses. Toutefois, ces vitesses peuvent tre estimes pour des conditions donnes. Selon les renseignements extraits des donnes radars de lATC et du CVR, laronef volait environ 20 nuds au-dessus de la vitesse de dcrochage, ce qui tait denviron 72 nuds compte tenu des facteurs de charge. De plus, puisque la perte de matrise a t accompagne, semble-t-il, dune augmentation de puissance, il a t dtermin que le dcrochage na pas t lvnement dclencheur.

1.17
1.17.1

Renseignements sur les organismes et sur la gestion

Oprations ariennes de lentreprise

NT Air exerce ses activits en Colombie-Britannique et au Yukon depuis 1971. Au dpart, elle menait des activits hors-piste dans le nord de la Colombie-Britannique avec des aronefs quips de flotteurs et de skis. Aujourdhui, elle exploite une flotte dappareils Beechcraft 1900, King Air et Cessna Caravan. NT Air dessert une vaste zone gographique. Elle fournit des services noliss et rguliers, ainsi que des services dvacuation mdicale, de voyages daffaires et de transport de fret.

1.17.2

Masse et centrage

Lentreprise a t autorise par TC utiliser une calculatrice appele CAVU SEE GEE (SeeGee) pour calculer le centre de gravit de laronef. Les calculs effectus avec le SeeGee sont rapides et faciles prparer, et les valeurs obtenues sont assez prcises comparativement aux valeurs calcules au moyen des poids et des moments. Le SeeGee ne tient pas compte des poids de carburant au-dessus de 800 livres. Le fabricant du SeeGee a compens en dplaant les limites avant et arrire de masse et de centrage vers lintrieur (Annexe D Calcul de poids et de centrage). Le service de la maintenance na pas inclus les valeurs de lindice de la masse et du centrage vide aprs chaque modification; les pilotes ont donc d calculer la valeur de lindice en fonction des valeurs de masse et de centrage vide associes la dernire modification. Les mauvaises

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valeurs de masse et de centrage vide ont t utilises par les pilotes pour calculer lindice, et, mme si la masse et le centrage respectaient les limites, le calcul tait erron. La masse oprationnelle consigne de laronef ne tenait pas compte du poids de lquipement que laronef transporte normalement, cest--dire 53 livres dquipement dans la soute bagages arrire et 31 livres dquipement dans le poste de pilotage. Reportez-vous lannexe D pour prendre connaissance des diffrences dans les calculs.

1.17.3 1.17.3.1

Procdures dutilisation normalises Inspections pr-vol

Les procdures dutilisation normalises (SOP) de NT Air pour le Beechcraft King Air 100 suggrent que le commandant de bord dlgue linspection pr-vol de laronef. Elles ne prcisent pas en quoi consiste cette inspection, mais le manuel dutilisation de laronef du fabricant mentionne, la section portant sur les procdures pr-vol normales, quil faut vrifier les quantits dhuile moteur et veiller ce que le bouchon soit bien verrouill ( Engine Oil CHECK QUANTITY, CAP SECURE ).

1.17.3.2

Listes de vrifications

Lindex des procdures de NT Air ne traite pas des fuites dhuile du moteur, mais la faible pression dhuile est mentionne la fois dans la liste de vrifications en situation anormale et dans la liste de vrifications en situation durgence (Figure 1 et Figure 2). Les 2 listes de vrifications suggrent de rduire la puissance, mais ni lune ni lautre ne met en garde le pilote concernant les risques lis au maintien de la vitesse minimale lorsque la puissance du moteur est rduite, lhlice nest pas mise en drapeau et une pousse asymtrique est applique. Toutefois, la liste de vrifications en situation durgence des appareils monomoteurs indique que 10 nuds doivent tre ajouts toutes les vitesses VREF.

1.17.3.3

Approches stabilises

Les SOP traitent des approches stabilises 12 une fois que laronef a franchi le repre dapproche finale. Les SOP prcisent galement les critres dune approche non stabilise, et le moment o il est ncessaire dinterrompre lapproche. Toutefois, ces critres tablissent des limites qui ne dclenchent la procdure dapproche interrompue quune fois que lappareil a dj dpass les normes dapproche aux instruments tablies dans les paragraphes prcdents des SOP. Les SOP sont dpourvues de directives claires quant la faon dont laronef doit tre configur pour les 500 derniers pieds, ou sur ce quil faut faire lorsquune approche est encore instable lorsquil reste 500 pieds parcourir, en particulier en situation anormale.

1.17.4

Formation sur les oprations ariennes

Les manuels de vol des aronefs turbopropulseur et les programmes de formation les concernant ne font aucune mise en garde sur lapplication de la puissance sur un seul moteur
12

Une approche est juge stable lorsque l'aronef est correctement configur en ce qui a trait aux volets et au train d'atterrissage, quil vole la bonne vitesse et que son altitude est approprie pour l'approche. Si ces conditions ne sont pas remplies, l'approche est juge instable.

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lorsque le moteur oppos nest pas mis en drapeau et la vitesse minimale de contrle lorsquune hlice nest pas mise en drapeau. Tous les scnarios de formation qui concernent un moteur en panne informent clairement les pilotes quil y a une panne moteur ou quil est ncessaire de couper le moteur. Dans tous les cas, il est clair que les pilotes doivent mettre lhlice en drapeau, sauf si laronef est dot dun systme de mise en drapeau automatique. Toutes les mesures et les donnes sont ensuite fondes sur lhypothse selon laquelle lhlice du moteur en panne a t mise en drapeau. Aucun de ces scnarios de formation ne simule un aronef en approche se dplaant faible vitesse et faible puissance et dont le moteur critique (gauche) ne rpond pas une demande de puissance, tandis que lautre moteur (droit) le fait. Le scnario de formation le plus appropri qui a t trouv concernait une panne moteur durant une procdure dapproche interrompue. Ce scnario fournit galement aux pilotes une solution claire qui comprend la mise en drapeau de lhlice du moteur en panne.

1.17.5

Pratiques de lentreprise en matire de maintenance

NT Air effectue la maintenance sur ses aronefs titre dorganisation de maintenance agre (OMA). Dans le cadre des procdures de contrle de la maintenance approuves par TC, le directeur de la maintenance, en collaboration avec le responsable de la qualit, examine la pertinence de toutes les CN et de tous les bulletins de service. Les CN applicables sont obligatoires, mais les BS ne le sont pas. Une des tches comprises dans les listes de vrifications de la maintenance de nuit concerne la vrification du niveau dhuile moteur. Cela ncessite denlever le bouchon du rservoir dhuile moteur et de le remettre en place; cependant, rien nest mentionn concernant la ncessit de vrifier que le bouchon est bien verrouill. Il est difficile de voir le bouchon au moment de la fermeture du capot moteur (photo 5).
Photo 5. Bouchon du rservoir dhuile cach de Linspection de nuit sur laronef en cause a t la vue en position normale effectue par un apprenti technicien dentretien daronef. Le technicien embauch par lentreprise tait un diplm dune cole de formation technique. Lapprenti travaillait chez NT Air depuis environ 6 mois et avait effectu auparavant plusieurs centaines dinspections de nuit semblables celle-ci sans problme. Il tait autoris effectuer cette inspection sans surveillance; toutefois, un titulaire dune licence de technicien dentretien daronef (TEA) devait apposer sa signature afin de confirmer que linspection avait t effectue, ce qui a t fait.

1.17.6

Systme de gestion de la scurit

Lentreprise disposait dun systme de gestion de la scurit (SGS), mais il ntait ni exig, ni approuv par TC. Un processus de gestion de la scurit entirement fonctionnel devrait remettre en question et valider de faon rigoureuse toutes les hypothses sous-jacentes concernant les risques pour la scurit. Le SGS de lentreprise na pas permis de relever les cas

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de bouchons de rservoir dhuile moteur laisss dverrouills. Il na pas non plus amen lentreprise valuer le bulletin de service ni mettre en place des mesures dattnuation des risques lis aux bouchons de rservoir dhuile moteur dverrouills.

1.18
1.18.1

Renseignements supplmentaires
Proccupations antrieures relatives aux incendies aprs impact

Des enqutes antrieures effectues par le BST ont dj cern les risques que posent pour la scurit arienne les incendies aprs impact. En outre, suivant ltude de scurit SII A05-11 ralise par le BST en 2006, il a t conclu que des exigences concernant lexamen et ladoption de mesures de prvention dans la conception des nouveaux aronefs pourraient rduire considrablement les risques et la frquence dincendies aprs impact dans le cas daccidents offrant des chances de survie. En consquence, dans la recommandation A06-09, mise le 29 aot 2006, le Bureau recommande que : afin de rduire le nombre dincendies qui se dclarent aprs des accidents offrant des chances de survie et mettant en cause de nouveaux avions de production ayant une masse infrieure 5700 kg, Transports Canada, la Federal Aviation Administration et dautres organismes de rglementation trangers ajoutent dans les normes relatives la dfinition de type des nouveaux avions : des mthodes visant rduire le risque que des articles ports haute temprature ne deviennent des sources dincendie; des procds techniques conus pour neutraliser la batterie et le circuit lectrique limpact pour empcher les arcs lectriques haute temprature dtre une source dincendie; des exigences imposant la prsence de matriaux isolants protecteurs ou sacrificiels aux endroits exposs la chaleur ou aux tincelles dues au frottement lors dun accident pour empcher les tincelles de frottement dtre une source dincendie; des exigences en matire de rsistance lcrasement du circuit carburant; des exigences voulant que les rservoirs de carburant soient situs le plus loin possible des parties occupes de laronef et voulant que les conduites de carburant passent lextrieur des parties occupes de laronef afin daugmenter la distance entre les occupants et le carburant; de meilleures normes relatives aux issues, aux dispositifs de retenue et aux siges afin damliorer les chances de survie et les possibilits dvacuation des occupants.

TC a rpondu cette recommandation en novembre 2006 et en janvier 2007, mais tant donn que ces rponses ne comprennent aucune mesure prcise ni mesure propose qui pourrait rduire ou liminer les risques associs cette lacune, la rponse globale la recommandation A06-09 a t value comme non satisfaisante. Le Bureau a galement conclu quil existe un nombre important de petits aronefs dj en service, et que leurs moyens de dfense contre les incendies aprs impact dans le cas des accidents offrant des chances de survie sont insuffisants et vont le demeurer jusqu la mise en place de mesures de prvention visant rduire les risques. Dans le cas des petits aronefs existants, les moyens les plus efficaces de prvention des incendies aprs impact consistent

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liminer les sources potentielles dincendie, comme les articles haute temprature, les arcs lectriques haute temprature et les tincelles dues au frottement, et viter tout dversement de carburant en prservant lintgrit du circuit carburant, aprs un accident offrant des chances de survie. Les moyens techniques connus pour rduire la frquence des incendies aprs impact en vitant linflammation et en confinant le carburant en cas daccident pourraient tre installs en rattrapage de faon slective sur les petits aronefs existants, y compris sur les hlicoptres certifis avant 1994. En consquence, dans la recommandation A06-10, mise le 29 aot 2006, le Bureau recommande que : afin de rduire le nombre dincendies qui se dclarent aprs des accidents offrant des chances de survie mettant en cause de nouveaux avions de production ayant une masse infrieure 5700 kg, Transports Canada, la Federal Aviation Administration et dautres organismes de rglementation trangers effectuent des valuations des risques des lments qui suivent afin de dterminer la faisabilit du montage en rattrapage sur les aronefs existants : certains moyens techniques permettant dviter que des articles ports haute temprature ne deviennent des sources dincendie; des procds techniques conus pour neutraliser la batterie et le circuit lectrique limpact pour empcher les arcs lectriques haute temprature dtre une source dincendie; la prsence de matriaux isolants protecteurs ou sacrificiels aux endroits exposs la chaleur ou aux tincelles dues au frottement lors dun accident pour empcher les tincelles de frottement dtre une source dincendie; certains composants du circuit carburant rsistant lcrasement capables de confiner le carburant.

TC a rpondu cette recommandation en novembre 2006 et en janvier 2007, mais tant donn que ces rponses ne comprennent aucune mesure prcise ni mesure propose qui pourrait rduire ou liminer les risques associs cette lacune, la rponse globale de TC la recommandation A06-10 a t value comme tant non satisfaisante. Une tude similaire a t mene aux tats-Unis par le National Transportation Safety Board (NTSB) 13 en 1980; elle a donn lieu aux recommandations A-80-90 A-80-95. Quatre de ces cinq recommandations sont maintenant classes avec la mention Closed - Unacceptable Action (ferm - mesure inacceptable). La seule qui est classe avec la mention Closed Acceptable Action (ferm - mesure acceptable) est la recommandation A-80-094, qui stipule ce qui suit : [traduction] Le NTSB recommande la Federal Aviation Administration dvaluer la possibilit dexiger linstallation de certains composants de circuit carburant rsistants aux impacts qui sont offerts par les fabricants sous forme de systmes prt--monter, dans les aronefs existants de laviation gnrale dans le cadre dactivits de montage en rattrapage, et de promulguer les rglements appropris.

13

National Transportation Safety Board (NTSB) des tats-Unis, Special Study Report NTSBAAS-80-2, General Aviation Accidents: Postcrash Fires and How to Prevent or Control Them, 1980.

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La FAA a entam le processus de rglementation en vue de la mise en place des normes pour les composants de circuit de carburant, mais le processus a t interrompu en raison des rsultats de lanalyse cots-avantages. Bien que les sources de carburant soient difficiles contenir, les sources dincendie quant elles sont peut-tre plus faciles isoler. Il existe plusieurs sources potentielles dincendie en cas dimpact, comme la friction et la chaleur des composants, les tincelles cres au contact du mtal et les arcs lectriques. La source darc lectrique peut tre isole, et lindustrie automobile mondiale a russi le faire en installant aux bornes de la batterie un petit interrupteur du dtecteur dcrasement, une solution simple et peu coteuse. Ces dispositifs sactivent lorsque la dclration atteint un facteur de charge prtabli et dconnectent le courant de la batterie, ce qui coupe, de ce fait, lalimentation du circuit lectrique. Des discussions informelles tenues avec un important fabricant de batteries de lindustrie de laviation ont permis de conclure quil est possible de concevoir un interrupteur pour la batterie, et le montage en rattrapage sur les aronefs serait facile (c.--d. quil suffirait de remplacer la batterie par une autre de nouveau type). Il est important de souligner que la mise hors circuit de la batterie dsactiverait galement les pompes carburant lectriques dappoint qui pourraient tre actives. Leffet combin dun dbit de carburant sous pression et dune source dinflammation continue peut provoquer un incendie quil est difficile dteindre.

1.19

Techniques denqute utiles ou efficaces

Un examen des images captes par les camras de scurit a permis de recueillir des renseignements sur la prparation de laronef avant le vol.

-21-

2.0
2.1

Analyse
Gnralits

lexception du bouchon de remplissage dhuile du moteur gauche qui tait dverrouill, lexamen de lpave na rvl aucune condition mcanique prexistante ayant pu contribuer laccident. Lanalyse qui suit est axe sur les facteurs humains, le pilotage de laronef, les caractristiques arodynamiques de laronef et les chances de survie aprs lcrasement.

2.2

Fuite dhuile moteur

La feuille de vrification dinspection de nuit B-100 de Northern Thunderbird Air (NT Air) ne fait pas explicitement mention du verrouillage du bouchon de rservoir dhuile moteur aprs la vrification du niveau dhuile et lajout dhuile, mais ce verrouillage est ncessaire. Il est probable que le bouchon na pas t verrouill ou vrifi durant linspection de nuit. Avant le vol, mais aprs que lavion avait roul pour faire embarquer les passagers un autre concessionnaire de services aronautiques, une flaque dhuile a t dcouverte sous le moteur gauche. Lquipage a pris connaissance de cette flaque dhuile, mais aucune autre mesure na t prise pour en dterminer la source. Lorsquun rservoir dhuile est trop rempli, lhuile sen chappe, mais il na pas t possible de dterminer si, selon le commandant de bord, cela en tait la cause. Lenqute a permis de dterminer que, mme si une quantit importante dhuile stait chappe du moteur gauche parce que le bouchon de remplissage dhuile ntait pas verrouill, il en restait suffisamment pour permettre au moteur et lhlice de fonctionner normalement.

2.3

Bulletin de service

La modification non obligatoire propose dans le bulletin de service n 1506R2 de Pratt & Whitney Canada (P&WC) aurait pu limiter la perte dhuile du moteur gauche pendant le vol. La modification propose dans le bulletin de service na pas t mise en uvre, et aucune autre mesure na t prise pour attnuer les risques prciss dans le bulletin. Bien que le fabricant du moteur ait jug quil y avait un nombre suffisant de cas de bouchons de rservoir dhuile moteur non verrouills pour justifier la publication dun bulletin de service, NT Air na soulev aucune lacune lie son exploitation; en outre, elle na pas mis en uvre la modification et na pas abord la question par lentremise de son systme de gestion de la scurit (SGS).

2.4

Beechcraft King Air 100 de Northern Thunderbird Air Procdures dutilisation normalises

Les procdures dutilisation normalises (SOP) de lentreprise suggrent que le commandant de bord dlgue linspection quotidienne ou linspection pr-vol de laronef. Cependant, le commandant de bord effectuait habituellement linspection pr-vol. Dans ce cas, le commandant de bord na pas effectu une inspection pr-vol complte, ce qui aurait d lui permettre de dterminer que le bouchon dhuile ntait pas verrouill.

-22-

Lquipage a examin la liste de vrifications en cas de faible pression dhuile, mais na pas pilot laronef selon la procdure dapproche avec un moteur, qui ncessitait daugmenter la vitesse de rfrence datterrissage (VREF) de 10 nuds. Les SOP ne fournissaient pas de directives claires sur la stabilisation de laronef avant 500 pieds au-dessus de la zone de toucher des roues, et en particulier en situation anormale. La vitesse VREF est calcule en supposant les pleins volets et, sur laronef en cause, les volets taient toujours en transition au moment de la perte de matrise. Lapproche finale ntait pas stabilise pour les 500 derniers pieds.

2.5

Dcision relative au droutement

Comme la fuite dhuile provenait du rservoir dhuile moteur, la pression dhuile na pas diminu immdiatement. Sil y avait eu une indication de baisse de pression dhuile, celle-ci serait passe dune pression normale aucune pression assez rapidement. Cette situation aurait permis au moteur touch de fonctionner normalement jusqu ce que plusieurs litres dhuile soient perdus. La dcision du commandant de bord de revenir laroport international de Vancouver (CYVR) tait raisonnable compte tenu de la position de laronef (figure 7). Il ntait pas appropri deffectuer une descente durgence, tant donn le problme. En utilisant un profil de descente normale partir de 16 000 pieds, il aurait fallu loigner laronef en cause de larodrome le plus proche (distance horizontale) (Pitt Meadows [CYPK]) ou faire descendre laronef selon une trajectoire circulaire pour atteindre cet arodrome. Le temps de vol vers les autres arodromes ntait pas plus court, et CYVR tait galement le meilleur choix compte tenu des besoins oprationnels (aroport dattache).

-23-

Figure 7. Trajectoire de vol (image : Vancouver Airport Authority. Modifications apportes par le BST)

2.6

Urgence ou non-urgence

Les membres de lquipage du vol NT204 navaient aucune indication que le problme constituait une situation durgence, et il ntait pas normal de dclarer une urgence pour une fuite dhuile. Les pilotes devaient savoir que la fuite dhuile pouvait ventuellement causer un problme, et il est raisonnable de conclure que les pilotes auraient signal une situation durgence si la pression dhuile avait chut sous 40 livres par pouce carr. Ce nest que par hasard que le personnel du service de sauvetage et de lutte contre les incendies de Richmond a t inform de lcrasement de laronef par un tmoin; les pompiers se sont ainsi rendus sur les lieux de leur propre chef environ 3 minutes aprs laccident. Le personnel du service de sauvetage et de lutte contre les incendies de CYVR a ragi lorsque le contrle de la circulation arienne (ATC) a sonn lalarme aprs limpact, et est arriv sur les lieux 4 minutes aprs lcrasement.

2.7

Configuration et vitesses de contrle de laronef

Il ny avait pas de vitesse minimale de contrle publie pour cet aronef et cette configuration; selon toutes les informations disponibles, la vitesse devait tre suprieure 85 nuds. Le

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commandant de bord a laiss laronef ralentir sous la vitesse VREF de 99 nuds. Le commandant de bord tentait possiblement de rejoindre la piste sans augmenter la puissance et de compromettre la vitesse pour maintenir une altitude. Au cours de la phase finale de lapproche en vue de latterrissage, laronef a ralenti sous la vitesse VREF et sous la vitesse minimale pour assurer la matrise directionnelle selon sa configuration. Le commandant de bord a pris les mesures ncessaires pour reprendre la vitesse VREF en augmentant la puissance; lorsque la puissance a t augmente, il est probable quelle ait seulement t augmente pour le moteur droit. Comme le moteur gauche tait au ralenti et que lhlice navait pas t mise en drapeau, laronef a fait un mouvement de lacet vers la gauche en raison de la pousse et de la trane asymtriques. La pousse asymtrique a t aggrave par le facteur P, puisque langle dattaque a augment lorsque laronef a ralenti. tant donn que la vitesse anmomtrique tait faible, la gouverne de direction ntait pas suffisamment efficace pour arrter le mouvement de lacet. Ces effets combins ont entran le mouvement de lacet vers la gauche, le mouvement de roulis et le piqu de laronef. Le commandant de bord a probablement voulu redresser lappareil en rduisant la puissance du moteur droit. Cependant, laltitude tait insuffisante pour y parvenir avant de heurter le sol. Les manuels de vol des aronefs multimoteurs et les programmes de formation sur ces aronefs ne font aucune mise en garde et nindiquent pas les vitesses minimales de contrle concernant le recours la pousse asymtrique dans les situations o un moteur fonctionne faible puissance ou lhlice nest pas mise en drapeau. Les pilotes risquent de ne pas anticiper le comportement dun aronef lorsque la pousse asymtrique est applique une vitesse avoisinant la vitesse critique non publie ou une vitesse infrieure cette dernire, et de perdre la matrise de laronef.

2.8

Scurit des passagers

Lexpos sur les mesures de scurit donn aux passagers par le copilote avant le dpart a permis un des passagers douvrir la porte, qui sest avre la seule issue possible. La porte tait coince, mais a finalement pu tre ouverte de lintrieur. Lhublot issue de secours tait situ sur laile, et en raison de lincendie qui stait dclar lextrieur cet endroit, elle na pu tre utilise.

2.9

Incendie aprs impact

Les forces de limpact ont bris les conduites de carburant, et le carburant qui sen est chapp a pris feu, ce qui a provoqu un incendie important et beaucoup de fume. Certaines des zones ravages par le feu correspondaient au parcours du cblage lectrique principal de laronef, possiblement parce que le cblage endommag et aliment par la batterie a entretenu le feu ces endroits. Cette hypothse est confirme par les arcs lectriques qui ont t observs jusqu ce que la batterie soit dbranche par les enquteurs. Bien que les sources de carburant soient difficiles contenir, les sources dincendie quant elles sont plus faciles isoler. Il existe plusieurs sources dinflammation, comme la friction et la chaleur des composants ainsi que les tincelles cres au contact du mtal et les arcs lectriques. Comme la dj soulev ltude de scurit SII A05-11 du Bureau de la scurit des transports

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(BST), si la conception des aronefs nest pas amliore, le risque dincendies aprs impact dclenchs par des arcs lectriques, qui eux sont causs par des dommages laronef, demeure lev. Les risques de formation darcs lectriques peuvent tre attnus par des dispositifs qui sactivent lorsque lacclration due la pesanteur atteint un facteur de charge prtabli et qui dconnectent le courant de la batterie, ce qui coupe, de ce fait, lalimentation du cblage lectrique de lappareil. Trs peu daronefs sont dots de dispositifs qui coupent lalimentation de la batterie lorsquils subissent des forces de dclration leves. Sans systme de dbranchement automatique de la batterie limpact, il y a risque de blessures additionnelles causes par des incendies aprs limpact.

2.10

Calculs de la masse et du centrage

Bien que laronef ait dcoll avec des valeurs de masse et de centrage qui taient lintrieur des limites autorises, les donnes utilises par lquipage taient errones. Il peut arriver que des aronefs dcollent avec des valeurs de masse et de centrage qui dpassent les limites autorises lorsque des erreurs de calcul sont faites.

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3.0
3.1
1. 2.

Faits tablis
Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs
Durant la maintenance habituelle, il est probable que le bouchon du rservoir dhuile du moteur gauche na pas t verrouill. Laronef na pas t soumis une inspection pr-vol complte; par consquent, le bouchon non verrouill du rservoir dhuile moteur na pas t dtect, et une quantit importante dhuile sest chappe du moteur gauche pendant le vol. Une modification non obligatoire visant limiter la perte dhuile lorsque le bouchon dhuile du moteur nest pas verrouill navait pas t effectue sur les moteurs. Aprs que laronef a t dplac, une fuite dhuile du moteur gauche a t signale lquipage, qui nen a pas dtermin la source avant le dcollage. Durant lapproche finale, laronef a ralenti pour atteindre une vitesse infrieure la vitesse VREF. Lorsque la puissance a t applique, probablement seulement au moteur droit, la vitesse de laronef ntait pas suffisante pour maintenir le contrle directionnel; laronef a donc fait des mouvements de lacet et de roulis vers la gauche et a piqu du nez. Une manuvre de reprise, qui na t efficace quen partie, a probablement t tente en rduisant la puissance du moteur droit; toutefois, laltitude tait insuffisante pour redresser laronef compltement, et laronef a heurt le sol. Le circuit carburant a t endommag par limpact. La friction avec le mtal et possiblement le circuit lectrique de laronef ont dclench des incendies. Le circuit lectrique endommag a continu dtre aliment par la batterie, ce qui a entran la formation darcs lectriques qui ont dclench des incendies, dont celui dans le poste de pilotage. Les blessures subies par les pilotes et la plupart des passagers au moment de limpact ont limit leur capacit de sortir de laronef.

3. 4. 5.

6.

7. 8.

9.

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3.2
1.

Faits tablis quant aux risques

Les manuels de vol des aronefs multimoteurs et les programmes de formation sur ces aronefs ne font aucune mise en garde et nindiquent pas les vitesses minimales de contrle concernant le recours la pousse asymtrique dans les situations o un moteur fonctionne faible puissance ou lhlice nest pas mise en drapeau. Les pilotes risquent de ne pas anticiper le comportement dun aronef lorsque la pousse asymtrique est applique une vitesse avoisinant la vitesse critique non publie ou une vitesse infrieure cette dernire, et de perdre la matrise de lavion. Les procdures dutilisation normalises de lentreprise taient dpourvues de directives claires quant la faon dont laronef doit tre configur pour les 500 derniers pieds, ou sur ce quil faut faire lorsquune approche est encore instable lorsquil reste 500 pieds parcourir, en particulier en situation anormale. Le risque que se produisent des accidents durant les approches non stabilises une altitude infrieure 500 pieds au-dessus du niveau du sol a t dmontr. Si la batterie nest pas isole aprs que laronef a t endommag, la batterie sous tension risque de dclencher des incendies en raison des arcs lectriques quelle produit. Lorsque lquipage utilise des donnes errones pour calculer la masse et le centrage, il risque, par inadvertance, de piloter laronef avec un centre de gravit qui est en dehors des limites permises.

2.

3.

4.

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4.0
4.1
4.1.1

Mesures de scurit
Mesures de scurit prises
Northern Thunderbird Air inc.

Le 27 dcembre 2011, Northern Thunderbird Air Incorporated a transmis tous les employs, par lentremise du Centre de formation en ligne, un avis concernant les pilotes qui dcident de faire fonctionner les moteurs turbine puissance rduite (monomoteur). Lavis stipulait entre autres ce qui suit : [traduction] Veuillez noter que si la puissance est rgle de manire ce que le couple soit infrieur 500 pi/lb sur le Beech 1900 et le Beech 100 et infrieur 10 % sur le Beech 350, des mouvements de lacet indsirables ou intempestifs peuvent se produire lorsque la vitesse anmomtrique diminue. En outre, le 27 dcembre 2011, lentreprise a publi des procdures dutilisation normalises relatives au Beechcraft King Air 100, qui prvoient notamment ce qui suit : [traduction] ... une vitesse de 130 nuds doit tre maintenue jusqu ce que les conditions suivantes soient remplies : 1. laronef est en configuration dapproche finale en vue de latterrissage; 2. laronef est sur la pente dapproche finale vers la piste; 3. les repres visuels de laroport sont visibles; 4. le pilote aux commandes prononce les mots target VREF (cible VREF).

4.1.2

Transports Canada

Transports Canada collabore avec le fabricant du moteur pour amliorer la mise en uvre du bulletin de service n 1506R2 de Pratt & Whitney Canada afin dattnuer les risques lis au nonverrouillage du bouchon de remplissage dhuile. Cette mise en uvre pourrait comprendre lobligation dapporter la modification de conception propose sur ce moteur et dautres moteurs.

4.2
4.2.1

Proccupations en matire de scurit

Rduction des risques dincendie aprs un crasement

Cet accident met en lumire des problmes lgard desquels le Bureau a dj formul des recommandations visant rduire les risques dincendie aprs un crasement. En 2006, le Bureau de la scurit des transports (BST) a men une tude sur les incendies aprs impact (SII A05-01) qui a rvl que dans 128 cas sur 521, lincendie ou linhalation de fume avait contribu des dcs ou des blessures graves. La plupart des accidents en question offraient par ailleurs des chances de survie. Les sources courantes dincendies dus des articles haute temprature sont les conduites dchappement chaudes, les gaz et les flammes sortant de lchappement du moteur ainsi que les pices de moteur chaudes. Les accidents o une conduite dchappement chaude est la source dincendie probable ont caus 91 dcs lis lincendie; 32 dcs ont t attribus aux

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flammes et aux gaz dchappement chauds, et 9, des pices de moteur chaudes. Les principaux moyens de dfense pour empcher que des articles ports haute temprature ne deviennent une source dincendie en cas daccident consistent protger les pices chaudes du moteur contre les liquides inflammables et prvenir les dversements de carburant sur le moteur. lheure actuelle, aucune exigence de conception nest prvue pour rduire le risque que des articles ports haute temprature deviennent une source dincendie aprs impact en cas daccident de petit aronef, et aucune exigence de conception nest prvue pour se protger contre ce risque. Les arcs lectriques, les fils lectriques et les batteries sont galement des sources dincendie dorigine lectrique courantes. Les accidents o des arcs lectriques sont une source probable dincendie ont caus 104 dcs lis lincendie. Les arcs lectriques ont t identifis comme une source dincendie aprs impact courante dans le cas daccidents de petits aronefs o il y a incendie aprs impact dans dautres rapports et documents intressant laviation, y compris dans le rapport du National Transportation Safety Board intitul General Aviation Accidents: Postcrash Fires and How to Prevent or Control Them (NTSB-AAS-80-2) [accidents de laviation gnrale : comment prvenir ou matriser les incendies aprs impact]. Il ny a aucune exigence rglementaire traitant spcifiquement de la prsence de sources potentielles dincendie dorigine lectrique proximit de matriaux combustibles ou de la matrise ou de la suppression des sources dincendie dorigine lectrique dans les accidents de petit aronef. Des tincelles dues au frottement se produisent lorsque des mtaux ferreux, comme ceux utiliss dans les composants du train datterrissage, dans les tuyaux ou les conduites dchappement ou encore dans les btis moteurs, entrent en contact avec une surface dure, comme des roches, du bton ou de lasphalte. Les accidents o le frottement est la source dincendie probable ont caus 58 dcs lis lincendie. Le principal moyen de dfense contre la chaleur et les tincelles gnres par le frottement consiste isoler les mtaux ferreux producteurs dtincelles avec des matriaux non ferreux ou protger dune autre faon les composants pour les empcher dentrer en contact direct avec une surface dure au cours dun accident. Aucune exigence de conception nest prvue pour rduire le risque que le frottement devienne une source dincendie aprs impact au cours dun accident de petit aronef ni pour se protger contre ce risque. En consquence, le Bureau a mis les recommandations A06-09 et A06-10, le 29 aot 2006, dans lesquelles il recommande que : afin de rduire le nombre dincendies qui se dclarent aprs des accidents offrant des chances de survie et mettant en cause de nouveaux avions de production ayant une masse infrieure 5 700 kg, Transports Canada, la Federal Aviation Administration et dautres organismes de rglementation trangers ajoutent dans les normes relatives la dfinition de type des nouveaux avions : des mthodes visant rduire le risque que des articles ports haute temprature ne deviennent des sources dincendie; des procds techniques conus pour neutraliser la batterie et le circuit lectrique limpact pour empcher les arcs lectriques haute temprature dtre une source dincendie; des exigences imposant la prsence de matriaux isolants protecteurs ou sacrificiels aux endroits exposs la chaleur ou aux tincelles dues au frottement au cours dun accident pour empcher les tincelles de frottement dtre une source dincendie;

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des exigences en matire de rsistance lcrasement du circuit carburant; des exigences voulant que les rservoirs de carburant soient situs le plus loin possible des parties occupes de laronef et voulant que les conduites de carburant passent lextrieur des parties occupes de laronef afin daugmenter la distance entre les occupants et le carburant; de meilleures normes relatives aux issues, aux dispositifs de retenue et aux siges afin damliorer les chances de survie et les possibilits dvacuation des occupants;

et que : afin de rduire le nombre dincendies qui se dclarent aprs des accidents offrant des chances de survie mettant en cause de nouveaux avions de production ayant une masse infrieure 5700 kg, Transports Canada, la Federal Aviation Administration et dautres organismes de rglementation trangers effectuent des valuations des risques des lments qui suivent afin de dterminer la faisabilit du montage en rattrapage sur les aronefs existants : certains moyens techniques permettant dviter que des articles ports haute temprature ne deviennent des sources dincendie; des procds techniques conus pour neutraliser la batterie et le circuit lectrique limpact pour empcher les arcs lectriques haute temprature dtre une source dincendie; la prsence de matriaux isolants protecteurs ou sacrificiels aux endroits exposs la chaleur ou aux tincelles dues au frottement lors dun accident pour empcher les tincelles de frottement dtre une source dincendie; certains composants du circuit carburant rsistant lcrasement capables de confiner le carburant. Cette enqute a rvl que des circuits taient aliments par une batterie sous tension aprs que lavion se soit immobilis et que des zones comme le poste de pilotage, o le cblage lectrique convergeait, ont t ravages par le feu. Les 2 pilotes ont succomb des brlures. Des mesures additionnelles doivent tre mises en uvre pour rduire les risques associs aux incendies aprs impact. Le Bureau craint que si Transports Canada ne prend aucune mesure pour appliquer les recommandations formules dans ltude de scurit SII A05-1 du BST, publie en 2006, les sources dincendie continueront dexister et le risque dincendie aprs impact persistera. Le prsent rapport met un terme lenqute du Bureau de la scurit des transports du Canada (BST) sur cet vnement. Le Bureau a autoris la publication du rapport le 26 juin 2013. Il est paru officiellement le 31 juillet 2013. Visitez le site Web du Bureau de la scurit des transports (www.tsb.gc.ca) pour plus dinformation sur le BST, ses services et ses produits. Vous y trouverez galement la Liste de surveillance qui dcrit les problmes de scurit dans les transports prsentant les plus grands risques pour les Canadiens. Dans chaque cas, le BST a constat que les mesures prises ce jour sont inadquates et que tant lindustrie que les organismes de rglementation doivent adopter d'autres mesures concrtes pour liminer ces risques.

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Annexes
Annexe A Liste des rapports de laboratoire du BST
Lenqute a donn lieu aux rapports de laboratoire suivants : LP 166/2011 Instrument examination (examen des instruments)

Ce rapport peut tre obtenu sur demande auprs du Bureau de la scurit des transports du Canada.

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Annexe B Profil du dernier vol et vnements connexes

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Annexe C Reprsentation agrandie de la trajectoire de lapproche finale

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Annexe D Calculs de masse et de centrage