Prof. dr hab. med.

Maria Hanna Niankowska Postpowanie diagnostyczne w jaskrze

Jaskra jest to grupa chorb, ktrych istot jest neuropatia jaskrowa. Neuropati jaskrow charakteryzuje wspistnienie takich cech jak: 1. specyficzna dla jaskry forma zaniku tarczy nerwu wzrokowego (t.n.w.), o charakterze postpujcym; 2. jaskrowe, postpujce ubytki w polu widzenia (p.w.) odpowiadajce cechom morfologicznym zaniku t.n.w.; 3. w wikszoci przypadkw towarzyszce tym cechom podwyszone cinienie wewntrzgakowe (c.w.), przekraczajce grn granic statystycznej normy.

Definicja jaskry

Rozpoznanie neuropatii jaskrowej opiera si najczciej na stwierdzeniu co najmniej 2 z w/w cech*

1. specyficzny dla jaskry zanik t.n.w. o charakterze postpujcym

rozwa wtpliwoci: maa / dua t.n.w.? (za?) (przeciw?) wrodzone nieprawidowoci? zastosuj: MONITOROWANIE t.n.w i p.w. rozwa wtpliwoci: bdy powtrz perymetri**; inne przyczyny powtrz bad.przedmiotowe zastosuj: MONITOROWANIE t.n.w i p.w. rozwa wtpliwoci: oce jako tonometrii 1. weryfikacja wg Goldmanna, 2. krzywa dobowa
c.w. nie towarzyszce cechom neuropatii jaskrowej weryfikacja CCT*** niskie wartoci: CCT < 555 m wysoka krtkowzroczno c.w. > 26 mm Hg wysokie wartoci: CCT > 588 m c.w. 2223 mm Hg ryzyko jaskry, NO (+) monitorowanie

2. typowe dla jaskry ubytki w polu widzenia, odpowiadajce pooeniem, zakresem i gbokoci uszkodzeniu t.n.w. 3. c.w. przekraczajce grn granic statystycznej normy
c.w. towarzyszce cechom neuropatii jaskrowej (n.j), morfologicznym (t.n.w) i funkcjonalnym (p.w)

JASKRA
LECZENIE

ryzyko jaskry, leczenie? MONITOROWANIE

* Rozpoznanie wczesnego stadium neuropatii jaskrowej moe opiera si jedynie na wykazaniu charakterystycznych dla jaskry zmian w warstwie nerwowej siatkwki i t.n. wzrokowego oraz ich postpujcego charakteru (jaskra preperymetryczna) ** Rzeczywiste ubytki w polu widzenia musz si powtarza w 2 kolejnych, wiarygodnych badaniach. *** CCT (Central Corneal Thickness) to grubo rogwki centralnej wystpujca w algorytmie obliczania wartoci c.w. w tonometrii wg Goldmanna (zaoona warto 520 m)
Copyright 2005 by Firma Agencyjno-Wydawnicza LekSeek Polska Sp. z o.o.

4. prawidowe c.w. towarzyszce morfologicznym (t.n.w.) i funkcjonalnym (p.w.) cechom neuropatii jaskrowej rozwa wtpliwoci zweryfikuj: 1. jako tonometrii 2. cechy t.n.w. 3. wynik perymetrii

Pozytywny wynik weryfikacji = jaskra normalnego cinienia (JNC)

1. jako tonometrii

a. weryfikacja wg Goldmanna, b. krzywa dobowa

2. cechy t.n.w. a. tarcza dua due fizjologiczne c/d; analiza ISNT**** b. zmiany wrodzone(?) c. ew. miejscowe i oglne cechy osobnicze JNC 3. wynik perymetrii a. bdy badania (powtrzy badanie) b. zgodno z cechami morfologicznymi tarczy c. pozajaskrowe przyczyny zmian w p.w.

monitoruj t.n.w.

monitoruj p.w.

Rozpoznanie typu jaskry

We pod uwag: 1. wiek chorego 2. wywiad 3. osadzenie gaek ocznych 4. przedni odcinek oka (w biomikroskopie) l gboko i tre komory przedniej l wygld tczwki i renicy l wygld i pooenie soczewki 4. gonioskopi i typ kta przesczania wg Spaetha **** Regua ISNT okrela kolejno sektorw t.n.w. o fizjologicznie malejcej szerokoci piercienia nerwowo-siatkwkowego (n.-s.). Analiza szerokoci piercienia n.-s. jest aktualnie uznawana za podstawow metod rozpoznawania uszkodzenia jskrowego. Jest on fizjologicznie najszerszy w sektorze dolnym (I inferior), i zmniejsza swoj grubo kolejno w sektorach: grnym (S superior), nosowym (N nasal) i skroniowym (T temporal).
Copyright 2005 by Firma Agencyjno-Wydawnicza LekSeek Polska Sp. z o.o.

Typy jaskry

Jaskra wrodzona (dziecica)

Congenital (infantile) glaucoma

a. pierwotna (JWP)
Primary (PCG)

b. wtrna (JWW)
Secondary (SCG)

Jaskra dorosych 1. jaskra otwartego kta (JOK)

Open Angle Glaucoma (OAG)

2. jaskra zamknitego kta (JZK)

Closed Angle Glaucoma (CAG)

a. pierwotna (JPOK)
Primary (POAG)

Secondary (SOAG)

b. wtrna (JWOK)

a. pierwotna (JPZK)
Primary (PCAG)

Secondary (SCAG)

b. wtrna (JWZK)

Rozpoznanie typu jaskry na podstawie gonioskopii Jaskra wrodzona / Jaskra dziecica***** l Trabekulodysgeneza (bona Barkana) l Dysplazja - sabo zrnicowane struktury l Przednie odejcie tczwki (A, B)
l Embriotoxon posterior

Jaskra dorosych l k.p. prawidowy = JPOK (POAG) l k.p. wski/zamknity = JPZK (PCAG) l k.p. szeroki z patologiczn struktur = JWOK (SOAG) l k.p. zamknity wtrnie = JWZK (SCAG)
***** Nie ma jaskry wrodzonej/dziecicej bez wysokiego c.w. i bez zmian w kcie przesczania.
Copyright 2005 by Firma Agencyjno-Wydawnicza LekSeek Polska Sp. z o.o.

Prof. dr hab. med. Maria Hanna Niankowska Postpowanie w nadcinieniu ocznym (NO), jaskrze pierwotnej otwartego kta (JPOK) i jaskrze normalnego cinienia (JNC)
Definicje
Jaskra pierwotna otwartego kta (JPOK), ang. Primary Open Angle Glaucoma (POAG) jest wystpujc u osb dorosych pierwotn neuropati jaskrow nerwu wzrokowego o przewlekym i postpujcym charakterze, ktrej towarzyszy podwyszony poziom cinienia wewntrzgakowego (c.w. 22 mm Hg), przy otwartym dostpie cieczy wodnistej do struktury beleczkowania w kcie rogwkowo--tczwkowym. Nadcinienie oczne (NO), ang. Ocular Hypertension (OH) jest stanem, w ktrym c.w. 22 mm Hg nie towarzysz cechy neuropatii jaskrowej. Nadcinienie oczne w zalenoci od wysokoci poziomu c.w. oraz od istnienia innych czynnikw usposabiajcych jest, lub moe by, wanym czynnikiem ryzyka rozwoju jaskry. Jaskra normalnego cinienia (JNC), ang. Normal Tension Glaucoma (NTG) jest stanem chorobowym, w ktrym neuropatii jaskrowej towarzyszy c.w. utrzymujce si bez leczenia w granicach normy statystycznej.

SCHEMAT POSTPOWANIA

Nadcinienie oczne < 26 mm Hg Jaskra pocztkowa

+ CCT > 588 m

MONITORING

Nadcinienie oczne > 26 mm Hg

+ CCT < 555 m lub inne czynniki ryzyka)

Monoterapia Monoterapia miejscowa* miejscowa*
Leki 1-go rzutu* l Analog prostaglandyny lub prostamid** ( 1x / 24 godz., wieczorem) l Beta-bloker*** (1 x dz. rano lub 2 x dz., co 12 godz.) l Alfa-2 agonista**** (2 x dz. co 12 godz.) l IAW miejscowo***** (3 x dz. co 8 godz.)

IAW miejscowo 23 x dz.

Oczekiwany

c.w. 20%25%

* Grupy lekw zostay wymienione w kolejnoci uwzgldniajcej atwo dostosowania do zalece oraz skuteczno hipotensyjn. Kolejno wyboru przez lekarza musi uwzgldnia skuteczno osobnicz i/lub ewentualne indywidualne przeciwwskazania. Leki w poszczeglnych grupach zostay wymienione w kolejnoci alfabetycznej. ** Analogi prostaglandyn (Latanoprost, Travoprost) prostamid (Bimatoprost) *** Beta-blokery nieselektywne (Carteolol, Metipranolol, Timolol); beta-bloker selektywny (Betaksolol) przy przeciwwskazaniach do ww. i/lub zaoeniu mniejszego spadku c.w. **** Alfa-2 antagonista (Brimonidyna) ***** Inhibitory anhydrazy wglanowej (IAW) Brinzolamide, Dorzolamide
Copyright 2005 by Firma Agencyjno-Wydawnicza LekSeek Polska Sp. z o.o.

W monoterapii lek nieskuteczny lub nietolerowany wymiana na inny

Jaskra rednio zaawansowana rednie zagbienie t.n.w., mroczek ukowaty w p.w., MD 612 dB

Iub Iub

Brak docelowego efektuc.w. c.w. Brak docelowego poziomu i/lub nietolerancja i/lub nietolerancja

Zoona Zoonaterapia terapia farmakologiczna farmakologiczna Zasady:

1. Nie wicej ni 3 leki z rnych grup farmakologicznych (optymalnie: co 12 godz. preparat zoony + 1 x prostaglandyny przed snem). 2. Skupia leczenie: 2 x dz. rano i wieczorem, o tej samej, wygodnej dla chorego porze.

Iub Iub

Laseroterapia Laseroterapia (trabekuloplastyka) (trabekuloplastyka) + + Monoterapia Monoterapia farmakologiczna farmakologiczna Miejscowo: IAW 2 x dz. lub Beta-bloker 2 x dz. lub Prostaglandyny 1 x wieczorem (!)

Iub Iub

Operacja przetokowa - trabekulektomia* ew. geboka sklerektomia nieprzenikajca, wiskokanalostomia

* chirurgia z wyboru - przy zej wsppracy chorego lub/i oczekiwanej wysokiej jakoci ycia
Copyright 2005 by Firma Agencyjno-Wydawnicza LekSeek Polska Sp. z o.o.

Jaskra rednio/ bardzo zaawansowana Due zagbienie t.n.w., zaawansowane uszkodzenie p.w. z ubytkami w zakresie centralnych 5, MD 12 dB

Iub Iub

Brak efektu bezpiecznego (docelowego) c.w. i/lub nietolerancja

Operacja przetokowa trabekulektomia* Z antymetabolitem (mody wiek, powtrny zabieg) lub bez antymetabolitu
* Metoda z wyboru dobry efekt hipotensyjny, brak fluktuacji cinienia

Iub Iub
jeli nie mona operowa
Laseroterapia (trabekuloplastyka) + mono- lub politerapia farmakologiczna pozwalajca osign stabilny poziom c.w. 1214 mm Hg

Jaskra bardzo zaawansowana / stan zejciowy (zagbienie niemal- / dobrzene, szcztkowe centralne / skroniowe p.w.)

Znaczna przewidywana dugo ycia

Niska przewidywana dugo ycia Niska sprawno manualna/intelektualna

I kolejno: Trabekulektomia ew. powtrna* (z- lub bez antymetabolitu) + ew. terapia farmakologiczna
* cel: c.w. 10.012.0 mm Hg

IAW doustnie (acetazolamid 23 x dz. 125 mg = 1/2 tabl.) prostaglandyny 1 x dz. przed snem

II kolejno: 1. Sztuczna przetoka drenujca* (przy braku moliwoci ponownej trabekulektomii)

* z wyboru dobry efekt hipotensyjny, brak fluktuacji cinienia

2. Zabieg cyklodestrukcyjny

UWAGA: podany poziom docelowego c.w. zaleny od stanu drugiego oka oraz przewidywanej dugoci ycia

Komentarz oglny: Dla kadego chorego naley uwzgldnia indywidualny stan miejscowy, stan oglny, czynniki ryzyka, przewidywan dugo ycia, a take oczekiwany poziom jakoci ycia i sprawnoci wzroku przy istniejcej sprawnoci manualnej i zdolnoci dobrej wsppracy.
Copyright 2005 by Firma Agencyjno-Wydawnicza LekSeek Polska Sp. z o.o.

dr n. med. Marek wirko Postpowanie w jaskrze wtrnej otwartego kta

Definicja

Jaskra wtrna otwartego kta (JWOK), ang. Secondary Open Angle Glaucoma (SOAG) jest definiowana przez Europejskie Towarzystwo Jaskry, ang. European Glaucoma Society (EGS) jako stan trwale podwyszonego c.w. spowodowanego innymi schorzeniami oka, schorzeniami nieokulistycznymi, lekami lub innego rodzaju leczeniem, ktre w rezultacie prowadzi do jaskrowej neuropatii nerwu wzrokowego.

1. LECZENIE FARMAKOLOGICZNE
W kadym przypadku JWOK powinna by podjta prba typowego farmakologicznego obnienia c.w., z dodatkowym uwzgldnieniem poniszych zalece i ogranicze.

MIEJSCOWE LECZENIE HIPOTONIZUJCE

Miotyki
ZALECANE*: Jaskra torebkowa (JW w przebiegu PEX), ang. Capsular glaucoma (Pseudoexfoliative glaucoma) PRZECIWWSKAZANE: Jaskra zapalna w ostrym/przewlekym zapaleniu przedniego odcinka b. naczyniowej Wczesne stadium rubeosis iridis z otwartym ktem JWOK (SOAG) (wskazane: sol. 1% Atropini + steroidy i beta-blokery/alfa-mimetyki)
ang. Inflamatory glaucoma in acute/chronic anterior uveitis

OGLNE LECZENIE HIPOTONIZUJCE

Inhibitory anhydrazy wglanowej (IAW): acetazolamid p.o., diuramid i.v. lub/i leki hiperosmotyczne: glicerol p.o., mannitol i.v.
Jaskra pooperacyjna (ang. SOAG due to ocular surgery and laser) Jaskra w krwotoku do komory przedniej (ang. Glaucoma associated with intracameral haemorrhage) Jaskra z cieniami komrek (ang.Ghost cell glaucoma) Zesp Posnera-Schlossmana (ang. Glaucomatocyclitic crisis, Posner-Schlossman syndrome)

MIEJSCOWE LECZENIE PRZECIWZAPALNE

Leki steroidowe
WSKAZANE: Jaskra pourazowa (ang. Posttraumatic glaucoma) Jaskra w ostrym zapaleniu przedniego odcinka bony naczyniowej (ang. Glaucoma in acute anterior uveitis) Zesp Posnera-Schlossmana (ang. Posner-Schlossman syndrome) PRZECIWWSKAZANE: Jaskra posteroidowa (ang. Steroid induced glaucoma) Jaskra w heterochromicznym zapaleniu Fuchsa (ang. SOAG associated with Fuchs heterochromy)

* 2 x dz. w skojarzeniu z beta-blokerem mog uatwia zrosty tylne

Copyright 2005 by Firma Agencyjno-Wydawnicza LekSeek Polska Sp. z o.o.

LECZENIE OGLNE - WSPOMAGAJCE

Doustne niesteroidowe leki przeciwzapalne
Jaskra w ostrym/przewlekym zapaleniu przedniego odcinka bony naczyniowej (Glaucoma in acute/chronic anterior uveitis) Zesp Posnera-Schlossmana (Posner-Schlossman Syndrome)

Leki antyfibrynolityczne (zapobieganie wtrnym krwotokom)

Jaskra w krwotoku do komory przedniej (Glaucoma associated with intracameral haemorrhage)

Leczenie farmakologiczne czsto nie wystarcza w niej wymienionych typach JWOK

Jaskra fakolityczna (ang. Phacolytic glaucoma) Leczenie operacyjne (Inne zabiegi) Jaskra w krwotoku do komory przedniej (ang. Glaucoma associated with intracameral Jaskra z cieniami komrek (ang. Ghost cell glaucoma)

Leczenie operacyjne (Inne zabiegi) Leczenie operacyjne Jaskra w recesji kta (ang. Angle recession glaucoma) Jaskra pooperacyjna z wrastaniem nabonka do komory przedniej (ang. Postsurgery glaucoma with epithelial ingrowth) Leczenie operacyjne Laseroterapia; Leczenie operacyjne Jaskra barwnikowa (Pigmentary glaucoma) Jaskra torebkowa, w przebiegu PEX (ang. Capsular glaucoma, pseudoexfoliative glaucoma) Laseroterapia; Leczenie operacyjne Jaskra w ostrym/przewlekym zapaleniu przedniego odcinka bony naczyniowej (ang. Glaucoma in acute/chronic anterior uveitis) Leki przeciwzapalne Jaskra spowodowana utrudnieniem odpywu ylnego z gaki ocznej (ang. SOAG caused by increased episcleral venous pressure) Leczenie operacyjne (Inne zabiegi)

haemorrhage)

Leczenie operacyjne (Inne zabiegi)

2. LASEROTERAPIA - wskazania
Uwaga! Szczeglnie skuteczna w leczeniu jaskry pseudoeksfoliacyjnej i jaskry barwnikowej

TRABEKULOPLASTYKA LASEROWA Jaskra wtrna do PEX Jaskra barwnikowa IRYDOTOMIA LASEROWA Jaskra barwnikowa (leczenie odwrotnego bloku renicznego) CYKLODESTRUKCJA LASEREM DIODOWYM Jaskra towarzyszca guzom wewntrzgakowym naciekajcym struktury kta, (ang. SOAG associated with intraocular tumors), gdy leczenie farmakologiczne nieskuteczne

Copyright 2005 by Firma Agencyjno-Wydawnicza LekSeek Polska Sp. z o.o.

3. LECZENIE OPERACYJNE - wskazania

TRABEKULEKTOMIA operacja przetokowa z wyboru
W przypadkach jaskry wtrnej otwartego kta z wysokim c.w. i zaawansowan neuropati jaskrow niekiedy wskazana jako leczenie pierwszego rzutu. PRZECIWWSKAZANIA: JWOK w guzach wewntrzgakowych naciekajcych beleczkowanie
Jaskra spowodowana utrudnieniem odpywu ylnego z gaki ocznej
(ang. SOAG associated with intraocular tumors)

ANTYMETABOLITY

Wskazane w przypadkach ryzyka nadmiernego bliznowacenia. Wysokie ryzyko w JWOK Jaskra zapalna (ang. Inflamatory glaucoma) Jaskra w recesji kta

WSZCZEPY DRENUJCE

Wskazane w przypadkach wczeniejszych niepowodze operacyjnych, rozlegych blizn, itp.

Jaskra w recesji kta Jaskra pooperacyjna z wrastaniem nabonka do komory przedniej

INNE ZABIEGI OPERACYJNE

Wskazane jako leczenie przyczynowe. USUNICIE ZAMY Jaskra fakolityczna Jaskra spowodowana przez fragmenty soczewki (ang. Lens fragments induced glaucoma) Jaskra wtrna PEX (niekiedy jednak po zabiegu c.w. reguluje si trudniej) PUKANIE KOMORY PRZEDNIEJ OKA Jaskra w krwotoku do komory przedniej Jaskra z cieniami komrek OPERACYJNE LECZENIE PRZYCZYNY UTRUDNIENIA ODPYWU YLNEGO Jaskra spowodowana utrudnieniem odpywu ylnego z gaki ocznej OPERACYJNE USUNICIE GUZA LUB USUNICIE GAKI OCZNEJ Jaskra towarzyszca guzom wewntrzgakowym naciekajcym struktury kta KRIOKOAGULACJA PRZEZTWARDWKOWA (wskazana jako leczenie objawowe) Jaskra pooperacyjna z wrastaniem nabonka do komory przedniej

Copyright 2005 by Firma Agencyjno-Wydawnicza LekSeek Polska Sp. z o.o.

Prof. dr hab. med. Maria Hanna Niankowska Postpowanie w pierwotnym zamkniciu kta (PZK) oraz jaskrze pierwotnie zamknitego kta (JPZK)

Okrelanie jaskry jako neuropatii wzrokowej doprowadzio do zmiany definicji oraz dawnej nazwy jaskry pierwotnej zamknitego kta Aktualnie przyjmuje si, i istnieje: I. Pierwotne zamknicie kta (PZK), ang. Primary Angle Closure (PAC) bez cech neuropatii jaskrowej; II. Jaskra pierwotnie zamknitego kta (JPZK), ang. Primary Angle Closure Glaucoma (PACG) z cechami neuropatii jaskrowej.
I. Pierwotne zamknicie kta (PZK) jest klasyfikowane nastpujco: 1. Podejrzenie zamknicia kta, ang. Angle closure suspect 2. Okresowe (podostre) zamknicie kta, ang. Intermittent vel subacute angle closure 3. Ostre zamknicie kta, ang. Acute angle closure dawniej ostra jaskra, ang. Acute glaucoma 4. Przewleke zamknicie kta, ang. Chronic angle closure: a) bez uszkodzenia jaskrowego, ang. without glaucomatous damage b) z uszkodzeniem jaskrowym, ang. with glaucomatous damage 5. Cakowite zamknicie kta, ang. Absolute angle closure 6. Konfiguracja paskiej tczwki (KPT)* i zesp paskiej tczwki (ZPT)**,
ang. Plateau iris configuration and syndrome

II. Jeli pierwotnemu zamkniciu kta (PZK) towarzysz cechy neuropatii jaskrowej, rozpoznaje si jaskr pierwotnie zamknitego kta (JPZK) z okresowym, ostrym, podostrym lub cakowitym zamkniciem kta, bd te JPZK w zespole paskiej tczwki.
* KPT jest to stan anatomiczny, w ktrym istnieje przednie odejcie i paska konfiguracja krzywizny tczwki z gbok centraln czci komory przedniej, lub przednie pooenie wyrostkw rzskowych powodujce nieprawidowe uksztatowanie tczwki obwodowej. Stan taki, ktry wykazuje badanie UBM, stwarza tendencj do zamknicia kta przesczania po rozszerzeniu renicy. ** ZPT w czystej formie wystpuje rzadko. Jest to ostre zamknicie kta spowodowane sfadowaniem si tczwki pomimo dronej obwodowej irydotomii i przy wspistnieniu gbokiej komory w jej czci centralnej.

Copyright 2005 by Firma Agencyjno-Wydawnicza LekSeek Polska Sp. z o.o.

Postpowanie terapeutyczne w PZK

1. Podejrzenie zamknicia kta

ang. Angle closure suspect

wskazana IRYDOTOMIA PROFILAKTYCZNA

2. Okresowe (podostre) zamknicie kta

ang. Intermittent vel subacute angle closure

IRYDOTOMIA

3. Ostre zamknicie kta

ang. Acute angle closure

Natychmiastowe - oglnie: Acetazolamid 500 mg i.v + 500 mg (2 tabl.) p.o. Leki p/blowe i p/wymiotne w miar potrzeby Natychmiastowe - miejscowo: beta-bloker (przy braku p/wskaza) sol. 1% dexamethasoni (4 x dz.) sol. 2% pilocarpini 1 x do obu oczu IRYDOTOMIA LASEROWA jeli moliwa

W razie potrzeby po 1 godz.: sol. 2% pilocarpini 23 x co 15 min. 4 X DZ. DO DRUGIEGO OKA DO WYKONANIA IRYDOTOMII

W po nastpnych 30 min.: Wrazie raziepotrzeby potrzeby po nastpnych 30 min.: 50% glicerol(1 (1g/kg) g/kg) p.o., p.o. (jeli c.w. 35 35 mm Hg) 50% glicerol jeli c.w. mm Hg przy braku efektu zamiennie: przy braku efektu lublub zamiast: 20% mannitol(1 (1g/kg) g/kg) i.v. i.v. 20% mannitol

Po wycofaniu si objaww ostrego zamknicia kta: IRYDOTOMIA lub IRYDEKTOMIA

Konieczna kontrola gonioskopowa. Podany efekt zmiana konfiguracji kta.

Przy braku efektu lub stwierdzeniu goniosynechii 180 TRABEKULEKTOMIA

Copyright 2005 by Firma Agencyjno-Wydawnicza LekSeek Polska Sp. z o.o.

Postpowanie terapeutyczne w PZK c.d.

4a. Przewleke zamknicie kta bez uszkodzenia jaskrowego,

ang. Chronic angle closure without glaucomatous damage

IRYDOTOMIA LASEROWA
Uwaga! Usunicie wspistniejcej zamy moe wystarczy, jeli organiczne zamknicie kta obejmuje 180.

4b. Przewleke zamknicie kta z uszkodzeniem jaskrowym*,

ang. Chronic angle closure with glaucomatous damage

IRYDOTOMIA LASEROWA
+ kontynuacja farmakoterapii
Uwaga! Usunicie wspistniejcej zamy moe wystarczy, jeli organiczne zamknicie kta obejmuje 180

TRABEKULEKTOMIA
Przy braku efektu w/w leczenia

5. Cakowite zamknicie kta,

ang. Absolute angle closure

Schemat: Postpowanie operacyjne w jaskrze

6. Konfiguracja paskiej tczwki i zesp paskiej tczwki,

ang. Plateau iris configuration and syndrome

1. Prba zastosowania irydotomii laserowej

dajcej efekt w mieszanym mechanizmie zamknicia kta (iris plateau + blok reniczny)

2. 1% Pilokarpina** 3. GONIOPLASTYKA LASEROWA

spaszczajca garb tczwki

4. USUNICIE SOCZEWKI

* niekiedy mieszany typ jaskry JPOK z otwartym, wskim ktem, dugo leczona pilokarpin ** naley unika silnych miotykw, gdy mog powodowa rotacj ciaa rzskowego ku przodowi
Copyright 2005 by Firma Agencyjno-Wydawnicza LekSeek Polska Sp. z o.o.

Wskazania do leczenia laserowego w jaskrze

TRABEKULOPLASTYKA LASEROWA (ALT/DLT) Wskazania:

dr n. med. ukasz Szelepin

lasery koagulacyjne, np. argonowy, diodowy, druga harmoniczna Nd:YAG Jaskra pierwotna otwartego kta (JPOK), ang. Primary Open Angle Glaucoma (POAG) Jaskry wtrne otwartego kta (JWOK), ang. Secondary Open Angle Glaucomas (SOAG): Jaskra torebkowa, ang. Capsular glaucoma Jaskra barwnikowa, ang. Pigmentary glaucoma

Brak wskaza:

Jaskra modziecza, ang. Juvenile glaucoma Nadcinienie oczne (NO), ang. Ocular hypertension (OH) Jaskra normalnego cinienia (JNC), ang. Normal tension glaucoma (NTG)

Skuteczno:

spadek c.w. do ok. 30%, 50% oczu - skuteczno > 5 lat 33% oczu - skuteczno >10 lat dodatkowe leczenie farmakologiczne w cigu 2 lat u ok. 50%

TRABEKULOPLASTYKA LASEROWA SELEKTYWNA (SLT)

druga harmoniczna lasera pulsowego (Q-switched) Nd:YAG

Wskazania / brak wskaza jak ALT i DLT Skuteczno jak ALT i DLT IRYDOTOMIA LASEROWA
lasery pulsowe (Q-switched) np. Nd:YAG

Wskazania:

Pierwotne zamknicie kta (PZK) i jaskra pierwotnie zamknitego kta (JPZK) z blokiem renicy, posta utajona (podejrzenie zamknicia kta) posta podostra (okresowa) posta ostra posta przewleka, jeli zrosty < 50% kta Jaskry wtrne zamknitego kta (JWZK) z blokiem renicy, ang. Secondary Angle Closure
Glaucomas (SACG) with pupillary block
ang. Primary Angle Closure (PAC) and Primary Angle Closure Glaucoma (PACG) with pupillary block

JWOK z odwrotnym blokiem renicy (j. barwnikowa), ang. SOAG with backward pupillary block JPOK z udziaem mechanizmu bloku renicy, ang. POAG with pupillary block component
(pigmentary glaucoma)

Brak wskaza:

zrosty > 50% kta czysta posta zespou plateau iris

Copyright 2005 by Firma Agencyjno-Wydawnicza LekSeek Polska Sp. z o.o.

LASEROWA IRYDOPLASTYKA OBWODOWA Wskazania:

lasery koagulacyjne, np. argonowy, diodowy, druga harmoniczna Nd:YAG PZK i JPZK w przebiegu zespou plateau iris, ang. ACG and PACG in plateau iris syndrome jako przygotowanie do trabekuloplastyki w JPOK z wskim ktem, POAG with narrow angle

Brak wskaza:
blok renicy zrosty > 50% kta

before ALT, DLT or SLT

GONIOPUNKTURA LASEROWA Wskazania:

lasery pulsowe (Q-switched), np. Er:YAG Jaskra pierwotna otwartego kta (JPOK), ang. Primary Open Angle Glaucoma (POAG) Jaskry wtrne otwartego kta (JWOK), ang. Secondary Open Angle Glaucomas (SOAG) Jaskra torebkowa, ang. Capsular glaucoma Jaskra barwnikowa, ang. Pigmentary glaucoma jako uzupenienie zabiegw operacyjnych nieperforujcych

CYKLOFOTOKOAGULACJA (CPC) Wskazania:

lasery o swobodnej generacji impulsu, np. diodowy, Nd:YAG cikie, zejciowe formy jaskry, gdy wszystkie inne techniki chirurgiczne zawiody g. JWZK (np. neowaskularna, pozapalna)

Copyright 2005 by Firma Agencyjno-Wydawnicza LekSeek Polska Sp. z o.o.

Prof. dr hab. med. Maria Hanna Niankowska Postpowanie operacyjne w jaskrze dorosych
Jaskra pierwotna otwartego kta (JPOK)
Wskazania do operacji: brak moliwoci osignicia docelowego c.w. na innej drodze Waciwy czas wyboru operacji: jaskra rednio zaawansowana, postpujca lub wskazania indywidualne

Metody:
OPERACJA Z WYBORU TRABEKULEKTOMIA

u modych lub/i powtrny zabieg z mitomycyn, 5-FU

W wybranych przypadkach jaskry nie zaawansowanej GBOKA SKLEREKTOMIA NIEPRZENIKAJCA + goniopunktura laserowa (w ok. 50% przyp.)

Jaskra pierwotnie zamknitego kta (JPZK) Pierwotnie zamknity kt przesczania STAN PRZEDJASKROWY Jaskra pierwotnie zamknitego kta PZK Z NEUROPATI JASKROW goniosynechie < 180 wskazania indywidualne goniosynechie 180 IRYDOTOMIA IRYDEKTOMIA TRABEKULEKTOMIA Ostre zamknicie kta BEZ- LUB Z NEUROPATI goniosynechie: < 180 IRYDO-/IRYDEKTOMIA 180 TRABEKULEKTOMIA
KONTROLA CO 3 MIES. + ew. farmakoterapia* z wyboru: analog prostaglandyny (-amid) 1x dz. wieczorem i/ lub pilokarpina 2 x dz. i/ lub pilokarpina + beta-bloker 2 x dz.

IRYDOTOMIA LASEROWA (ew. + IRYDOPLASTYKA)

KONTROLA CO 6 MIES.

KONTROLA CO 6 MIES.

UWAGA! Pilokarpina lub prostaglandyny jedynie w okresie oczekiwania na zabieg

UWAGA! W PZK i w JPZK leczenie laserowe lub chirurgiczne jest wskazaniem bezwzgldnym. W obu tych stanach gboka sklerektomia nieprzenikajca jest przeciwwskazana z powodu braku uzasadnienia anatomicznego i moliwoci pozytywnego rezultatu terapeutycznego!

* Potrzeba zastosowania farmakoterapii zaley od istnienia i zaawansowania neuropatii jaskrowej, wybr leku od indywidualnych wskaza i przeciwwskaza.
Copyright 2005 by Firma Agencyjno-Wydawnicza LekSeek Polska Sp. z o.o.

Jaskra wtrna otwartego kta (JWOK)

Leczenie zgodne z patomechanizmem

OPERACJA PRZETOKOWA (z - lub bez MMC, 5-FU) WSZCZEPY DRENUJCE CYKLODESTRUKCJA

Jaskra wtrnie zamknitego kta (JWZK)

Blok reniczny PATOLOGIA SOCZEWKI, CIAO SZKLISTE, INNE

Bez bloku renicy Bez bloku renicy mech. pociganie ku przodowi mech. pociganie ku tyowi JASKRA NEOWASKULARNA, ZESPOY TCZWKOWO-ROGWKOWE JASKRA Z BLOKU RZSKOWEGO, (JASKRA ZOLIWA)

IRYDEKTOMIA l CHIRURGIA SOCZEWKI l WITREKTOMIA

l l

indywidualny wybr

FARMAKOTERAPIA:
l l

TRABEKULEKTOMIA (jeli moliwa) z MMC / 5-FU l CYKLODESTRUKCJA l WSZCZEPY DRENUJCE

mannitol l beta-blokery l IAW l alfa-2-mimetyki

mydriatica-cycloplegica

Przecicie bony granicznej ciaa szklistego Nd:YAG

WITREKTOMIA

Copyright 2005 by Firma Agencyjno-Wydawnicza LekSeek Polska Sp. z o.o.

dr n. med. Maria Muzyka Woniak Postpowanie po trabekulektomii

wysokie c.w.

hipotonia

bliznowacenie poduszki filtracyjnej* zbyt ciasne przyszycie patka jaskra zoliwa blok reniczny

nieszczelno rany spojwki

nadmierna filtracja

posterydowy wzrost c.w.

l l

odstawi steroidy opatrunek l zaszycie rany spojwki

l l

masa gaki laserowe przecicie szww rozpoznanie po wykluczeniu innych przyczyn l odstawi steroidy
l

l l

udroni irydektomi atropina, steroidy miejsc.

steroidy inj. podspojwkowe z 5-FU l needling z - lub bez 5-FU (cysta torebki Tenona) l ewizja chirurgiczna
l l

l l

przecicie b. granicznej c. szklistego (Nd:YAG) l witrektomia tylna

mydriatica-cycloplegica, osmotica

odstawi steroidy opatrunek l dua soczewka kontaktowa l podspojwkowe iniekcje z krwi l szwy spaszczajce poduszk filtr.
l l

* Bliznowacenie poduszki filtracyjnej to najczstszy problem wystpujcy po operacji trabekulektomii. Rozpoczyna si ono zwykle w 2-3 tygodniu po zabiegu. Pocztkowo cinienie wewntrzgakowe moe by jeszcze prawidowe, ale ju wtedy naley podj dziaania zapobiegawcze. Cechy poduszki filtracyjnej wiadczce o rozpoczynajcym si bliznowaceniu: - wzmoone unaczynienie (oceniane w stosunku do otaczajcej spojwki) - wzmoona krto i poszerzenie naczy krwiononych - tworzenie si cysty torebki Tenona (wyrane ograniczenie brzegw poduszki filtracyjnej)
Copyright 2005 by Firma Agencyjno-Wydawnicza LekSeek Polska Sp. z o.o.

Prof. dr hab. med. Maria Hanna Niankowska Postpowanie lekarskie uwzgldniajce jako ycia chorego na jaskr
Obnienie jakoci ycia w jaskrze wywouje

1. Rozpoznanie

2. Konieczno staego leczenia

1) Nie podejmujmy leczenia zanim nie skompletujemy bada koniecznych do potwierdzenia rozpoznania i oceny stopnia zaawansowania choroby.

3. Groba lepoty

1) Nie rozpoznawajmy jaskry jedynie na podstawie pojedynczego pomiaru c.w. lub pomiarw niewiarygodnych.

2) Ustalmy ewentualne przeciwwskazania do lekw przeciwjaskrowych 1-go rzutu. 3) Zaplanujmy minimalne skuteczne leczenie nie kolidujce z trybem ycia chorego. 4) Zapoznajmy si z trybem ycia chorego, z jego obowizkami i ograniczeniami (m.in. finansowymi) i dostosujmy do nich pisemnie zalecon terapi. 5) Upewnijmy si, czy chory rozumie, i przestrzeganie godzin oraz waciwej techniki podawania kropli stanowi podstaw penego wykorzystania terapeutycznych waciwoci leku.

1) Wzbudmy zaufanie do moliwoci skutecznego monitorowania choroby oraz zastosowania terapii pozwalajcej na zachowanie uytecznego poziomu widzenia do koca ycia chorego

2) Wyjanijmy istot choroby oraz przedstawmy plan diagnostyki i moliwej terapii.

6) Po weryfikacji skutecznoci leczenia, tj. po uzyskaniu stabilnego cinienia docelowego, ustalmy kontrole okulistyczne nie czciej ni 1 x na 3 mies. Stosujmy zawsze pene badanie! 7) Nie stresujmy chorego czstymi kontrolami poziomu c.w. Wyjanijmy mu, e nie ma potrzeby takiego dziaania przy dobrze zweryfikowanej terapii. 8) Omawiajmy z chorym istot koniecznych zmian w leczeniu.

2) Przy kolejnych wizytach pytajmy chorego, jak ocenia swj stan zdrowia. Nie lekcewamy jego opinii.

Pamitaj:

1. Celem leczenia jaskry jest zachowanie uytecznego poziomu widzenia do koca ycia chorego. 2. Zastanwmy si, czy w KADYM PRZYPADKU naley leczy, aby osign ten cel. 3. Nie leczmy oka bez poczucia wiata lekami hipotonizujcymi, aby nie naraa chorego na ich dziaanie uboczne oraz koszty.
Jako ycia chorego na jaskr zaley od stopnia, w jakim przekona si, i moe ufa wiedzy i racjonalnemu postpowaniu swojego lekarza.
Copyright 2005 by Firma Agencyjno-Wydawnicza LekSeek Polska Sp. z o.o.