MEDICINA ESTOMATOLOGICA

ESCUELA PROFESIONAL DE ODONTOLOGA

EMERGENCIAS
EN ODONTOLOGA

NOMBRE: Helen Fiorela Cutipa Chana GRUPO: A-1

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RESUMEN Es responsabilidad del Odontlogo manejar las emergencias mdicas que puedan acontecer en su gabinete dental. La posibilidad de una urgencia mdica en la prctica diaria puede tener diversas causas: edad avanzada, cardiopatas, anticoagulacin. Ocurren con poca frecuencia lo que dificulta estar preparados para manejar estas eventualidades. Las emergencias en el marco de la consulta dental se estn viendo incrementadas por una serie de factores. El aumento de la esperanza de vida de nuestros pacientes genera un mayor deterioro en el mbito de la salud bucal, as como un nmero superior de enfermedades de los mismos, con el consiguiente consumo de medicamentos que conlleva este hecho. Esto genera las emergencias vitales y de mayor riesgo en las clnicas, pero, adems, el esarrollo de nuevas tcnicas en la odontologa, especialmente en la implantologa, ha roducido un mayor nmero de urgencias relacionadas con los tratamientos meramente dentales. No debemos olvidarnos, por supuesto, del incremento de los traumatismos por el aumento de la prctica deportiva en nuestro pas, as como de la violencia de gnero y callejera. En general, debemos estar preparados para las emergencias que se nos presentan casi a diario en nuestra prctica odontolgica y de cuya resolucin somos los principales responsables.

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EMERGENCIAS EN ODONTOLOGA Una emergencias se define como una situacin de peligro o desastre que requiere una accin inmediata. Estas son las situaciones ms comunes existentes en odontologa. INFECCIONES ODONTGENAS Las infecciones orales y maxilofaciales que evolucionan como una urgencia suelen presentarse de forma aguda o subaguda y la mayora de las veces tienen una causa odontgena (pulpitis, periodontitis, pericoronaritis, alveolitis, etc.). A veces, estas infecciones pueden llegar a ser muy graves, segn el desequilibrio entre el sistema inmunitario del hospedador y las caractersticas del agente patgeno. Una vez el diagnstico est encaminado, el tratamiento puede llevarse a cabo a nivel hospitalario o ambulatorio. a) Tratamiento hospitalario: Aunque este hecho resulta raro en el mbito de la cavidad oral, deben remitirse a centros hospitalarios a los pacientes que presenten alguno de los siguientes signos o sntomas: protrusin lingual, trismo marcado, disnea, disfagia, fiebre con carcter sptico o inmunodepresin. b) Tratamiento ambulatorio: Tratamiento mdico: Antibioterapia durante 4-8 das. En odontologa es habitual emplear amoxicilina, con o sin cido clavulnico, o macrlidos en aquellos pacientes alrgicos a los betalactmicos. Tambin se pueden emplear cefalosporinas, lincosaminas, aminoglucsidos, metronidazol o quinolonas. Tratamiento quirrgico: consiste en el desbridamiento de los tejidos y la colocacin de drenajes (no suele ser necesario en incisiones intraorales) TRAUMATISMOS ALVEOLODENTARIOS Es una de las causas ms frecuentes de las urgencias dentales propiamente dichas, aunque como suele acompaarse de alguna lesin extraoral, en muchas ocasiones el odontlogo/estomatlogo no atiende de manera inmediata al paciente.

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Su incidencia ha aumentado por la prctica deportiva y, desgraciadamente, por la violencia, tanto domstica como callejera. Podemos dividirlos en: a) Lesiones de los tejidos dentarios y pulpar: Su tratamiento va a depender de que la f r a c t u r a a f e c t e a e s m a lte, dentina, pulpa o a todos ellos, y de la vitalidad de la pulpa

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b) Lesiones de los tejidos periodontales: Concusin: Traumatismo dental con desplazamiento anormal y posible afectacin del paquete vasculonervioso a nivel del pice. Aparece una sensibilidad muy marcada a la presin y la percusin. El tratamiento consiste en la eliminacin de contactos prematuros, dieta blanda (reposo odontolgico) y revisiones peridicas. Subluxacin: Rotura parcial del ligamento periodontal, que puede o no presentar desplazamiento de la pieza traumatizada. Como signos y sntomas aparecen dolor, movilidad e incluso sangrado a nivel del margen gingival. El tratamiento consiste en la ferulizacin, ajuste oclusal de la pieza traumatizada y controles peridicos. Luxacin: Rotura total del ligamento periodontal que produce desplazamiento dentario con intrusin, extrusin o lateral. El diente permanece en el alvolo dentario en posicin anormal.

Luxacion extrusiva por traumatismo

El tratamiento depende de la edad y la denticin afectada. En dientes deciduos/temporales, siempre y cuando no parezca afectado radiolgicamente el diente permanente, no realizaremos ningn tratamiento. En dientes permanentes no se debe actuar en los casos de intrusin (si el paciente tiene entre 6 y 10 aos el diente erupcionar espontneamente). En los casos de extrusin el diente deber recolocarse durante las primeras horas (si se supera este perodo, tampoco se deber actuar). Como ir acompaado de la fractura del hueso alveolar, ser necesaria la ferulizacin semirrgida con el correspondiente seguimiento posterior. Avulsin: Rotura total del ligamento periodontal con salida del diente de su alvolo. No se reimplantarn los dientes temporales. Ante una avulsin, se debe limpiar cuidadosamente con suero fisiolgico el diente (mientras se lo sujeta por la raz) y el alvolo; posteriormente, debe colocarse el diente en el alvolo mediante una presin muy suave e inmovilizarlo con una frula semirrgida. Han de administrarse antibiticos y antiinflamatorio. Si el pice estaba cerrado, se proceder tras 15 das a la

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endodoncia; si se encontraba abierto, se ir reevaluando la vitalidad por si se produce la revascularizacin. El xito del tratamiento en los dientes permanentes depender de los siguientes factores: Tiempo que el diente permanece fuera del alvolo: no debe ser superior a 2 horas. Medio de conservacin del diente: se recomiendan leche fra, saliva, suero fisiolgico, bebidas isotnicas, etc. Estado del pice: si estaba abierto, posible revascularizacin. HEMORRAGIAS BUCALES Y LESIONES AGUDAS DE LA MUCOSA BUCAL Las hemorragias que se presentan a nivel oral se deben a causas locales o generales. Las primeras se producen por heridas en la mucosa bucal con un antecedente traumtico o quirrgico. Se consideran patolgicas cuando el organismo no es capaz de detenerlas por s mismo en un perodo corto de tiempo. Las ms frecuentes son: hemorragias posextraccin (por inflamacin, desgarro, comunicacin bucosinusal, esquirlas seas, etc.), traumatismos, tumores (benignos y malignos) y hemorragias gingivales. Las causas generales pueden dividirse en producidas: a) Por alteraciones en la fase vascular de la coagulacin: Angiomatosis hereditaria de RenduOsler, sndrome de Ehlers-Danlos, sndrome de Marfan, displasia ectodrmica anhidrtica, escorbuto, etc. b) Por alteraciones en la fase plaquetaria de la coagulacin: Prpura trombocitopnica idioptica (fig. 4), septicemia, lupus eritematoso, neoplasias de mdula, medicamentos (cido acetilsaliclico), hepatopatas, etc. Las alteraciones en las plaquetas pueden ser en nmero (plaquetopenia) o en funcin (tromboastenia).

Hemorragia gingival y petequias en un paciente con Prpura trombocitopnica.

c) Por alteraciones propiamente dichas en la coagulacin: Hemofilia, dficit de vitamina K, carencia de algn factor de la coagulacin, medicacin anticoagulante. El tratamiento de las hemorragias se realizar en funcin de la etiologa descrita, en busca de la hemostasia por medio de compresin, sutura, electrocoagulacin, cemento quirrgico... Si la hemorragia no cede se deber proceder al traslado del paciente a un centro hospitalario. URGENCIAS EN PRTESIS Podemos dividir las urgencias en prtesis en funcin del tipo de rehabilitacin que deba presentar el paciente:

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a) Prtesis removible: Lo ms habitual son las lceras de decbito, por desadaptacin de la misma, interferencias y prematuridades, bordes cortantes, o sobreextensin de la base protsica. Otras urgencias, aunque menos frecuentes que las anteriores, son la fractura de la prtesis por cada, la prdida de la misma o la rotura de alguno de sus componentes (dientes, retenedores). Pueden aparecer tambin sobreinfecciones por Candida albicans que provocan el enrojecimiento y escozor (prurito) de la mucosa bucal, adems de mal sabor de boca. b) Prtesis fija: En este tipo de tratamientos cabe destacar la fractura de la porcelana, que, segn el grado de fractura y de la exposicin o no del metal, puede repararse en boca o requiere una nueva confeccin. Tambin pueden producirse fracturas de conectores, afectacin de pilares protsicos (de difcil reparacin) y descementado. Otra urgencia muy comn es el trauma oclusal, sobre todo en prtesis recin cementadas, por interferencias y prematuridades. c) Prtesis sobre implantes: Prtesis fija: Aflojamiento o fractura de tornillos (generalmente por traumas oclusales, descementado de prtesis, fractura de porcelana o despegamiento de dientes en prtesis de metal-resina.

Detalle de un tornillo de clnica fracturado de corona sobre implante.

Prtesis removible: Aflojamiento de tornillos, prdida de retencin segn el sistema utilizado (jinetes, teflones, imanes) y todas las descritas anteriormente para las prtesis removibles convencionales. URGENCIAS EN IMPLANTOLOGA La frecuencia de este tipo de urgencias se ha visto incrementada debido al aumento de la demanda de los tratamientos implantolgicos. Podemos dividirlas en: intraoperatorias y posoperatorias. a) Intraoperatorias:

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Derivadas del acto quirrgico propiamente dicho: hemorragia, desgarro mucoperistico, enfisema subcutneo, lesin de dientes adyacentes, deglucin, aspiracin y fractura de instrumentos. Fresado excntrico, sobrecalentamiento del hueso por falta de irrigacin, mal estado de las fresas o velocidad inadecuada, falta de estabilidad primaria, exposicin de espiras por dehiscencias y fenestraciones, penetracin en cavidades (fosas nasales o senos maxilares), lesiones nerviosas (nervios dentario inferior y mentoniano), lesiones vasculares (arteria palatina, sublingual, etc.) y perforacin de corticales. b) Posoperatorias: Hemorragia, edema, hematoma, dolor, inflamacin, abscesos, celulitis, ostetis, periostitis, dehiscencia de la sutura, parestesias, periimplantitis, falta de oseointegracin y sinusitis. URGENCIAS MDICAS EN LA CLNICA DENTAL Dentro de todas las urgencias descritas en este captulo, las mdicas son las que tienen una mayor relevancia de cara a la prctica diaria, pues pueden llegar a poner en peligro la vida del paciente y requieren un diagnstico preciso para llevar a cabo un tratamiento lo ms acertado y rpido posible. SNCOPE VASOVAGAL: Es el accidente que se presenta ms habitualmente en la consulta dental. Por lo general se produce por el temor y angustia producida por el odontlogo, por el dolor o por la reaccin a los anestsicos locales. Se caracteriza por ser una insuficiencia circulatoria leve debida a una alteracin en el control vasovagal parasimptico. Aparece un cuadro de bradicardia, pulso dbil, sudoracin, palidez, respiracin superficial y sensacin de mareo, que desemboca en una prdida de la conciencia. El tratamiento consiste en la colocacin del paciente en posicin de Trendelemburg y en la aplicacin de oxgeno. ACCIDENTES CARDIOVASCULARES Angina de pecho: Sndrome caracterizado por la aparicin de dolor precordial de carcter opresivo, localizado en el rea retroesternal y ocasionado por una isquemia en las arterias coronarias. Generalmente se produce en situaciones de esfuerzo fsico o psquico.El dolor se irradia hacia el hombro, brazo izquierdo y mandbula.
El tratamiento consiste en la administracin de nitroglicerina sublingual.

Insuficiencia cardaca: Sndrome fisiopatolgico producido por cualquier trastorno, estructural o funcional, del corazn, que cause la incapacidad de ste de llenar o bombear sangre en los volmenes adecuados para satisfacer las demandas del metabolismo tisular. La insuficiencia cardaca izquierda se caracteriza por disnea de esfuerzo, cianosis de piel y labios, fatiga, jadeo, tos paroxstica y esputos pardos o sanguinolentos. La insuficiencia cardaca derecha se caracteriza por cianosis, arritmias y edema de las extremidades inferiores. El tratamiento consiste en la aplicacin
de nitroglicerina sublingual y oxgeno.

Infarto agudo de miocardio: Cuadro caracterizado por la isquemia y necrosis de una porcin del miocardio, debida generalmente a placas de ateroma en las arterias coronarias. El cuadro es Pgina 8

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similar al de la angina de pecho pero con un dolor ms intenso, una fuerte opresin torcica y sensacin de muerte inminente que aparece en estado de reposo. Adems se acompaa de un cuadro vegetativo de sudoracin, fro, nuseas y vmito.
El tratamiento consiste en la aplicacin de 5 mg de morfina intravenosa o intramuscular, administracin de oxgeno y traslado de urgencia del paciente a un centro hospitalario.

REACCIONES ANAFILCTICAS A LOS ANESTSICOS LOCALES: Actualmente se describen un menor nmero de reacciones alrgicas a los anestsicos, las cuales eran ms habituales cuando se usaban los del grupo ster (procana, tetracana). Sin embargo, no resulta rara la aparicin de complicaciones, especialmente por la sobredosificacin, la cual da lugar a un cuadro que se divide en dos fases: excitacin (convulsiones, taquicardia, hipotensin, aumento del ritmo respiratorio, nuseas y vmitos) y parlisis (prdida de consciencia y alteraciones del pulso, hipotensin ms marcada que puede llegar al paro respiratorio, fibrilacin ventricular o asistolia). Si la intoxicacin se debe a los vasoconstrictores, aparece un cuadro que comienza por una fuerte palidez repentina, acompaada con sudoracin fra, carne de gallina, mareos, temblor, sensacin de debilidad, palpitaciones, hipertensin y taquicardia. Se puede llegar al infarto de miocardio y colapso del paciente. Sobredosis por anestsico local Se caracteriza por un periodo estimulacin seguido de otro de depresin. Al inicio de la fase de estimulacin se producen signos de irritabilidad cortical, como agitacin, verborrea y confusin. Pueden aparecer fasciculaciones musculares y temblores faciales. El paciente refiere vrtigo, cefalea, visin borrosa y tinnitus, as como parestesia de la lengua y boca. Hay taquicardia e hipotensin y un aumento del ritmo respiratorio. En su evolucin pueden aparecer convulsiones tnico-clnicas. Tras el periodo de excitacin se produce una depresin generalizada del SNC, con prdida de la conciencia y depresin respiratoria. A nivel vascular hay bradicardia e hipotensin, pudiendo llegar a la para cardaca. En las intoxicaciones leves la clnica que predomina ser la fase de excitacin. Mientras que en las graves, por sobredosis rpida, puede que se presente de forma directa un estado de depresin. Los mecanismos de produccin de una sobredosis por anestsico son los siguientes: a. La inyeccin intravascular inadvertida. (suele dar una reaccin txica inmediata y de gran intensidad.) b. Dosis total excesiva (es ms frecuente cuando se utilizan preparados sin vasoconstrictor, la clnica comienza de forma gradual a los 3 5 min. Y dura ms que la anterior) c. Por enlentecimiento de la biotransformacin o de la eliminacin ( insuf. Hepticas y renales)
Tratamiento: Reacciones leve:

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La mayora son de carcter transitorio. Bastar con detener el tratamiento que estemos realizando y colocar al paciente en una posicin cmoda e intentar tranquilizarlo. El hacer que hiperventile o incluso administrar oxgeno, es una medida preventiva para elevar el umbral convulsivo, al disminuir la tensin arterial de carbnico.

Reacciones Graves: Puede debutar con inconsciencia, acompaada o no de convulsiones. Hay un predominio de la fase depresiva que puede llevar al colapso cardiorrespiratorio en forma de shock. El paciente se colocar en decbito supino con las piernas ligeramente elevadas (Posicin de Trendelemburg). Si hay convulsiones hay que proteger al paciente para que no se lesione, mantener la va area y la ventilacin, administrar oxgeno y si es posible poner diazepam 10 mg por va I.V. y ampolla de atropina i.v. (si la frecuencia cardaca es menor a 45 lpm).

Sobredosis por vasoconstrictores La reaccin por sobredosis de vasoconstrictores se debe bien a una inyeccin intravascular inadvertida o bien a una dosis total excesiva (ms de 10 viales de 1,8 ml con adrenalina al 1:100.000 ms de 20 viales con adrenalina al 1:200.000).Dado que los pacientes con enfermedades cardiovasculares son ms sensibles a la accin de la adrenalina, en estos hay que utilizar dosis menores ( no ms de 2 viales con adrenalina al 1:100.000 de 4 viales con adrenalina al 1:200.000). En pacientes con depresin tratados con inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAO) est contraindicada la administracin de vasoconstrictores. La sobredosis de adrenalina determina una crisis hipertensiva y taquicardia
Tratamiento: Nos vamos a centrar en el tratamiento de la crisis hipertensiva como complicacin ms Frecuente. Colocamos al paciente sentado con las piernas colgando Administramos oxgeno mediante gafas nasales Tomar la tensin y el pulso cada 5 min. Administra sublingualmente una cpsula de captopril Si a los 10 15 min no cede se administrar otra cpsula sublingual Si pasado otro 10 15 min. No se ha controlado, inyectar una ampolla de furosemida IV y procurar trasladarlo a un centro hospitalario

DIABETES En general, se puede decir que no debe intervenirse a ningn paciente diabtico si sobrepasa unos valores de glucosa en sangre de 140 mg/dl. Adems est contraindicada, si hay que llevar a cabo algn tratamiento de urgencia, la administracin de un anestsico con un vasoconstrictor si se superan los 180-200 mg/dl. Los accidentes ms problemticos que pueden darse en este tipo de pacientes son:

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Coma hiperglucmico: Se trata de un accidente debido a un aumento brusco de la glucemia (por una dieta inadecuada o una administracin inapropiada de la insulina), que genera un cuadro de fuertes dolores abdominales, sed, olor acetsico e inconsciencia.
El tratamiento consiste en la administracin de insulina i.v. y suero salino isotnico.

Coma hipoglucmico: Es un cuadro mucho ms grave que el anterior y se debe a la administracin exagerada de insulina o a la falta de ingesta. El paciente muestra cansancio, intranquilidad, confusin, prdida del conocimiento, incluso convulsiones epilpticas.
Se requiere una administracin inmediata de solucin oral glucosada o suero glucosado (si el paciente se encuentra inconsciente).

CONVULSIONES Las convulsiones tonicoclnicas generalizadas (Gran Mal) es la forma ms frecuente, ocurriendo en el 90% de los epilpticos. Comienza en la mayora de los casos con un aura (zumbidos, luces, olores..) continundose inmediatamente por la prdida de consciencia. Hay una contraccin tnica de la musculatura, incluida la respiratoria, con la emisin de un grito. El paciente permanece rgido durante 10-20 seg. Con detencin de la respiracin y cianosis. Luego viene una fase de contracciones y relajaciones musculares. Puede aparecer espuma en la boca. A los 2-5 min. Normalmente cesan los movimientos tnicos-clnicos y se normaliza la respiracin.
Tratamiento: Retirar rpidamente todos los instrumentos y materiales dentales que tenga en la boca el paciente. Evitar que el paciente se lesione con los distintos elementos del equipo dental. Se recomienda colocar un objeto blando entre las arcadas del paciente para que no se muerda. Si es posible suministrar oxgeno mediante unas gafas nasales Al cesar la crisis, asegurar el mantenimiento de la va area Si al crisis dura ms de 5min. Se considerar que estamos ante un status epilptico siendo necesario administrar anticonvulsivos y solicitar asistencia mdica urgente. Se administrar diazepam 10mg por va IV lenta a razn de 5mg por min. En los nios la dosis es de 0,3mg/Kg. Si no ceden las convulsiones se repetir la misma dosis a los 10 min. Tambin enestos casos prolongados se recomienda administrar Glucosa, 1 ampolla al 50% IV lenta.

EMERGENCIAS RESPIRATORIAS Hiperventilacin: La hiperventilacin o alcalosis respiratoria se produce por ansiedad en pacientes aprensivos. Con frecuencia el desencadenante es el miedo a la aguja del anestsico. La principal caracterstica es el aumento de la frecuencia respiratoria y de la profundidad de la misma. La disminucin del carbnico en sangre le produce al paciente vrtigo, mareos y opresin precordial.
Tratamiento: Consiste en calmar al paciente y pedirle que respire lenta y regularmente Si no da resultado haremos que el paciente respire el aire espirado, hacindole respirar en una bolsa de papel, lo cual aumenta los niveles del carbnico y corrige la alcalosis

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Obstruccin de las vas areas superiores: La obstruccin completa produce un cuadro de gran agitacin con incapacidad para respirar, hablar y toser y cianosis progresiva, perdiendo en pocos minutos la consciencia, seguido de parada cardaca y muerte. En la obstruccin incompleta el paciente presentar tos continua y ruidos respiratorios. Si sta es leve, la manifestacin principal es la tos. Si es severa, la tos es dbil e ineficaz, hay ruidos respiratorios manifiestos, y un gran trabajo respiratorio y cianosis.
Tratamiento: Podemos utilizar una de estas cuatro tcnicas: 1) Maniobra de Heimlich. Se realiza colocndose detrs de la vctima, la cual estar sentada o en bipedestacin, rodeando su cintura con ambos brazos y situando un puo, sujetndolo con la otra mano, en el abdomen por encima del ombligo, alejado de la xifoides y del reborde costal. Se presionar bruscamente con el puo con un movimiento rpido hacia arriba. Se repetir hasta que el paciente expulse el cuerpo extrao o pierda el conocimiento. Si el paciente est inconsciente, lo colocaremos en el suelo en posicin de RCP. Os situamos a horcajadas sobre sus muslos y colocaremos el taln de una mano en la zona ya descrita del abdomen, agarrndolo con la otra mano. Presionaremos bruscamente con un movimiento rpido hacia arriba, empujando con el peso del cuerpo. La maniobra se repite en series de 5 a 10 veces. Esta maniobra est contraindicada en lactantes y nios pequeos, as mismo como en embarazadas y personas obesas. 2) Compresin torcica. Es menos eficaz que la anterior y est indicada en embarazadas avanzadas y grandes obesos. Si el paciente est consciente nos colocaremos por detrs, abrazndolo, pasando los brazos por debajo de las axilas. Un puo se coloca en la zona media del esternn sujetndolo con la otra mano y se comprime con fuerza. Si el paciente est inconsciente, se le coloca decbito supino y se acta como si se fuera a realizar un masaje cardaco. 3) Extraccin manual del cuerpo extrao. Est indicada slo en pacientes inconscientes. Se realiza abriendo la boca del paciente y traccionando de la lengua y de la mandbula a la vez. Se introduce el dedo ndice de la otra mano, lateralmente hasta alcanzar la base de la lengua. Con un movimiento en forma de gancho se intenta desenclavar el cuerpo extrao y llevarlo hacia la boca, con cuidado de no introducirlo ms. 4) Tcnica del golpe interescapular. O se recomienda en adulto por ser poco efectiva en ellos. Se realiza en lactantes y nios pequeos, colocndolo sobre el antebrazo, sujetndolo firmemente por la mandbula y manteniendo la cabeza ligeramente hiperextendida a un nivel inferior al del tronco. Se golpear en la zona interescapular con el taln de la otra mano. Los golpes no deben ser muy intensos. Si el paciente est inconsciente se puede intentar localizar el objeto con la ayuda de un laringoscopio y unas pinzas largas y curvas tipo Magill.

Crisis asmtica: La crisis asmtica se considera un agravamiento del cuadro asmtico caracterizado por tos, disea y sibilancias. Cuando es severa y de intensidad progresiva se considera una situacin de urgencia vital.
Tratamiento: Oxgeno

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Salbutamol en aerosol con 4 inhalaciones, continuando con las mismas cada uno o dos minutos, hasta que mejoren los sntomas o hasta que aparezca temblor y taquicardia. Si no cede: aminofilina 1 ampolla (240mg) por va IV lenta. Metilprednisolona 250 mg IV. Si no cede administrar 0,3-0,5 mg de adrenalina al 1:1.000 subcutnea o IM.

REACCIONES ALERGICAS Las reacciones alrgicas las podemos dividir en dos grupos, las de tipo I o inmediatas y las de tipo IV o retardadas. Entre los frmacos ms utilizados por los dentistas con marcado potencial alergnico, estn los antibiticos, sobre todo la penicilina, el cido acetilsaliclico, y otros antiinflamatorios no esteroideos , y los anestsicos locales, predominantemente los de tipo ster. Dentro de los anestsico hay dos sustancias responsable de la mayora de reacciones alrgicas, como son el metilparaben (es un bacteriosttico) y el metasulfito (un antioxidante)
Tratamiento de las reacciones alrgicas tipo I o inmediatas: A) Si no existe signos de afectacin respiratoria o cardiovascular se administrar un antihistamnico por va IM o IV. Difenhidramina en dosis de 50mg o dexclorfeniramina en dosis de 5mg. Cuando se resuelva el cuadro se prescribir alguno de estos antihistamnicos por va oral, cada 4 6h durante 2-3 das. B) En caso de hipotensin se colocar al paciente en decbito supino, con las piernas ligeramente elevadas. Si hay alteraciones respiratorias y no existen manifestaciones cardiovasculares, se colocar al paciente sentado. A continuacin haremos los siguientes pasos: Oxigenoterapia, a un flujo de 2-3 litros por min. Adrenalina 0,3-0,5ml en solucin de 1:1.000 por va subcutnea o IM (0,15mg en nios). Si no mejora se puede repetir la dosis a los 15 min. Antihistamnicos por va IM Si persiste el broncoespasmo, dar Aminofilina : 1 ampolla (240mg) IV lenta Corticoides como Hidrocortisona 100mg IM

Tratamiento del shock anafilctico: Monitorizar los signos vitales ( TA y pulso) Poner al paciente decbito supino, con las piernas algo elevadas. Asegurar la permeabilidad de las vas areas y administrar oxgeno. Adrenalina al 1:1.000 en 0,5mg IM. Si no responde se repite la dosis a los 5 min. Administrar lquidos por va IV para mantener la TA. Una vez relleno el lecho vascular, puede administrarse un simpaticomimtico del tipo de la etilefrina, a dosis de 10-20mg por va IV o IM. Administrar antihistamnicos y corticoides por va IV. Si se produce parada cardaca iniciar la resucitacin cardiopulmonar.

ORGANIZACIN PARA LAS SITUACIONES DE URGENCIAS Personal

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La actuacin de la urgencia ser ms efectiva si sta se concibe como una labor de equipo, en la que colabora todo el personal de la consulta. En este sentido, es recomendable que tanto el odontlogo como el personal auxiliar realicen cursos de entrenamiento en reanimacin cardiopulmonar bsica. Adems, dado que las urgencias en las clnicas dentales son una excepcin, es muy til el llevar a cabo de forma peridica simulaciones de situaciones de emergencia. En este enfoque ideal de trabajo en equipo, el odontlogo dirige las actuaciones, proporcionando el soporte vital bsico al paciente y administrando la medicacin indicada. Un miembro del personal auxiliar ser el encargado del equipo y de los medicamentos de urgencias, estando dentro de sus funciones su comprobacin y mantenimiento peridico. Este miembro, o si es posible, un tercero, actuar como ayudante y se ocupar de pedir ayuda mdica al 112 y organizar la evacuacin del paciente. FRMACOS Y EQUIPOS DE URGENCIAS No existe un equipo de urgencias ideal que se adapte a todas las situaciones. Es ms importante contar con un equipo bsico, con los frmacos que uno sepa manejar, que contar con un equipo de urgencias sofisticado, con gran cantidad de medicamentos, y no estar capacitado para utilizarlos de manera adecuada. De ah que sea recomendable el que cada odonto-estomatlogo se confeccione, en base a su preparacin, su propio equipo. El auxiliar responsable del equipo de urgencias ha de procurar que ste se encuentre a mano y est completo, organizado y actualizado. Una medida til es extraer los medicamentos de su envase y reetiquetarlos con los nombres genricos, contenido y fecha de caducidad, lo cual facilita su identificacin y manejo. La revisin de la caducidad de los frmacos se debe de hacer de forma peridica cada 15 das, no olvidando comprobar la botella de oxgeno. Tambin es muy recomendable disponer de una ficha tcnica, para una consulta rpida, de cada uno de los medicamentos con las indicaciones, dosis habituales para adultos y nios, y sus efectos secundarios. Frmacos: 1. Frmacos inyectables.a. Se consideran esenciales la Adrenalina y los Antihistamnicos. b. Otros que conviene tener son: Anticonvulsivos, corticoides, antihipoglucemiantes, broncodilatadores. 2. Frmacos no inyectables.a. Esenciales: Oxgeno y vasodilatadores b. Otros: Broncodilatadores y antihipertensivos Equipo: 1. Equipo para el mantenimiento de la funcin respiratoria. a. Sistema de administracin de oxgeno (bombona de oxgeno con manmetro, caudalmetro, mascarilla). b. Baln de oxgeno autohinchable (tipo AMBU). c. Cnulas orofarngeas de plstico.

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d. Sistema de aspiracin y cnulas de succin. 2. Equipo para administracin de frmacos. a. Jeringas y agujas estriles desechables para inyeccin IM o IV. b. Torniquete para venopuncin. 3. Equipo para la monitorizacin de los signos vitales a. Fonendoscopio b. Esfingomanmetro En la hoja siguiente se presenta un cuadro con los medicamentos de uso ms frecuentes: Medicamentos de uso frecuente en urgencias mdicas
FARMACOS INYECTABLES: a. ADRENALINA: Aumenta niveles AMPc. Bloquea broncoconstriccin e hipotensin. Mejora gasto cardaco. Tratamiento reacciones alrgicas agudas. Ampollas 1ml ( 1mg ). Adultos :0.3-0.5 ml IV. Nios:0.01 ml/kg. ATROPINA: Anticolinrgico. Disminuye secreciones. Aumenta frecuencia cardaca. Ampollas 1ml ( 1g). 0.1-0.2 mg/kg/IV. DIAZEPAM: Deprime SNC. Tratamiento convulsiones. Ampollas 10mg.5-10mg/IV lento. DIFENHIDRAMINA: Compite en receptores con la histamina. Ampollas 50 mg.25-50mg.IV/6h. (1mg/kg nios). Puede sustituirse por maleato de dexclorfeniramina, ampollas de 5mg, 5mg IV. HIDROCORTISONA: Antiinflamatorio. Inhibe sntesis histamina. Ampollas 100mg. 100-200 mg IV ( nios 1-10mg/kg). GLUCOSA: Hiperglucemiante. Ampollas 20ml (sol. de glucosa al 50%). IV lento hasta que se eleve la glucemia hasta un nivel aceptable. AMINOFILINA: Broncodilatador. Inhibe fosfodiesterasa. Ampollas 10ml ( 240 mg). 5-7 mg/kg IV muy lento. DIURETICOS: Furosemida. Ampollas 20mg por va IV.

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g.

h.

FARMACOS NO INYECTABLES: a. OXIGENO: A razn de 5-10 litros por minuto. Debe disponerse de caudalmetro. Aconsejable dispositivos de acople a amb y a mascarilla. NITROGLICERINA: Vasodilatador transitorio. Spray de 0.4mg por pulsacin. 1 2 pulsaciones que pueden repetirse cada 5 minutos hasta un total de 3 4 veces sucesivas (15 minutos). Tabletas de 0.4mg o 1mg.

b.

c. SALBUTAMOL: Elimina espasmos en asma bronquial. Inhalador de 0.1 mg/ inhalacin 2 inh/4
horas.

SOPORTE VITAL BASICO El tratamiento inicial de cualquier situacin de emergencia es proporcionar al paciente el Soporte Vico. Este consiste en asegurar, en el siguiente orden, la permeabilidad de las vas areas, la Pgina 15

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ventilacin y la circulacin, mediante la aplicacin de las tcnicas de Resucitacin Cardiopulmonar (RCP) bsica cuando son necesarias. Slo despus de haber realizado estos pasos el Ondontoestomatlogo se plantear la administracin de frmacos. Ante cualquier urgencia que se presente durante el tratamiento odontolgico, el primer paso consiste en detener el mismo, retirando de la boca todos los instrumentos y dispositivos que se estn utilizando y colocar al paciente en decbito supino. Si se sospecha de una crisis hipertensiva o coronaria o el paciente padece una broncopata obstructiva crnica es preferible situarlo semisentado. En las embarazadas la posicin dorsal puede producir una hipotensin, debindose colocar en posicin lateral izquierda, para evitar la compresin de la vena cava derecha por el feto. En el paciente conciente se monitorizarn sus signos vitales y se intentar llegar a un diagnstico, basndonos en el cuadro clnico que presenta y en sus antecedentes mdicos, para aplicar las medidas especficas de tratamiento. En el paciente aparentemente inconsciente, hay que comenzar comprobando la respuesta a estmulos sensoriales, agitndolo y llamndole o incluso provocndole dolor. Si ste no responde lo consideraremos inconsciente. En ese mismo momento, se activar la peticin de ayuda y se pondr en marcha el protocolo de RCP Bsica.

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CONTROL DE LA VA AREA Con la persona en decbito supino, se abrir la va area, mediante la maniobra frente-mentn, desplazando con la mano derecha la frente hacia atrs y tirando con la izquierda de la mandbula hacia delante y arriba. Esta postura de hiperextensin de la cabeza y apertura de la boca, eleva la base de la lengua y libera la va area. En ocasiones, esta simple maniobra permite restaurar la respiracin, ya que es muy frecuente en el paciente inconsciente una obstruccin de las vas area por relajacin de la musculatura de la lengua y farngea. En estas situaciones son muy tiles las cnulas orofargeas. Se aflojar la ropa apretada alrededor del cuello, se retirarn los posibles cuerpos extraos (prtesis dentales) y se aspiraran las secreciones que puedan comprometer la permeabilidad d las vas areas, utilizando para ello el equipo de succin. En esta fase de la RCP bsica se incluyen las tcnicas de desobstruccin de la va area superior, tanto en el caso de pacientes concientes como inconsciente. SOPORTE VENTILATORIO A continuacin se comprueba la presencia o no de respiracin espontnea, acercando el oido y la mejilla a la boca del paciente, para or y notar la respiracin y se observa la presencia de movimientos torcicos. Si el paciente respira espontneamente se le suministrar oxgeno (> 21%) utilizando la bombona de oxgeno y mascarilla o gafas nasales. Si no est respirando, estamos ante una parada respiratoria, debiendo iniciar la ventilacin artificial mediante las tcnicas de boca-boca o boca-nariz. Esta proporciona oxgeno a una concentracin de16-18%, suficiente para una oxigenacin de emergencia. Tambin se puede utilizar un baln tipo Amb. Se inicia con dos insuflaciones muy lentas (1,5 2 seg.), con un volumen corriente algo mayor que el normal del reanimador (800 1000 cc), permitiendo la espiracin de forma pasiva. Hay que asegurarse de que la ventilacin es efectiva, notando la salida de aire cuando espira el paciente y viendo como sube y baja el trax. Si al insuflar notamos que el trax no se eleva, cuesta mucho trabajo o hace mucho ruido, recolocaremos la posicin de apertura de las vas areas y se vuelve a intentar las insuflaciones y si persiste el problema pensaremos en una obstruccin de la va area. As mismo debemos de evitar las insuflaciones de gran volumen de aire y muy brusca, ya que pueden introducir aire en el estmago, lo que facilita la regurgitacin y eleva la presin intraabdominal. La distensin gstrica es muy comn en nios y se debe a una hiperinsuflacin o a una obstruccin parcial o total de la va area. SOPORTE CIRCULATORIO Una vez realizadas las primeras insuflaciones hay que determinar si la circulacin del paciente es la adecuada, siendo el pulso carotdeo el indicador ms fiable de la funcin cardiovascular. Este ha de controlarse durante al menos 5 10 seg.

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Si se palpa pulso, auque sea dbil se seguir con la ventilacin pulmonar asistida hasta que el paciente se recupere, proporcionando una insuflacin cada 5 seg. En los adultos y una cada 4 seg. En los nios. Si no se palpa el pulso estamos ante una parada cardaca y se comenzar de inmediato con la compresin cardaca externa. Esta se realizar presionando sobre la mitad inferior del esternn, apoyando el taln de la palma de una mano sobre el dorso de la otra, enlazando los dedos, para evitar tocar la parrilla costal, manteniendo los brazos rectos para transmitir el peso corporal. Se realizarn 80 100 compresiones por minuto. Hay que sincronizar las insuflaciones con las compresiones. Cuando la RCP la realiza una sola persona, el ritmo ser de 15 compresiones seguidas de 2 insuflaciones (15:2). Si son dos los reanimadores el ritmo ser 5:1 suspendiendo las compresiones durante las ventilaciones. Para que sea efectivo es necesario que el paciente est sobre un plano rgido. Cuando es eficaz se notar una pulsacin a nivel carotdeo despus de cada compresin. Tras el primer minuto, y despus de cada 4-5 min., durante unos 5 seg. Se comprobar la eficacia de la reanimacin, observando el color de la piel y mucosas, la presencia o no de respiracin espontnea y la existencia o no de latido cardaco. La reaccin pupilar a la luz puede ser un indicativo de oxigenacin cerebral adecuada. La RCP Bsica tiene como objetivo el mantener una oxigenacin mnima de los rganos vitales que evite su dao irreversible, manteniendo al paciente viable mientras llega un equipo de RCP avanzada. La mxima eficacia se obtiene cuando la RCP bsica se inicia antes de los 4 min. Y se contina con la RCP avanzada antes de los 8 min. De ah la importancia de solicitar sin demoras la ayuda mdica especializada de urgencia.

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CONCLUSIONES En general, se podra concluir que existen un gran nmero de situaciones de riesgo en la consulta dental, que abarcan desde situaciones de emergencia vital para el paciente hasta problemas de ndole casi banal. Sin embargo, el odontlogo y el estomatlogo deben estar preparados para manejar adecuadamente las mismas, pues, en algunos casos, sobre todo en los descritos al final, se puede llegar a poner en peligro la vida del paciente. El profesional es el responsable nico y exclusivo de mantenerse informado y actualizado de las novedades en el tratamiento de estas situaciones para lograr su resolucin.

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BIBLIOGRAFA 1. Donado M, editor. Urgencias en clnica dental. Madrid: Laboratorios Rhne-Poulenc Rorer S.A.; 1996. 2. Snchez E. Traumatismos alveolodentarios. Tratado de odontologa. Tomo IV. Madrid: Trigo Ediciones; 1998. p. 3809-17. 3. Urraco A, Daz MT. Complicaciones mdicas en la consulta dental. Madrid: Smithkline Beecham; 1995. 4. Sandner O. Accidentes en la prctica odontolgica. Bogot: Amolca Colombia; 2002.

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