Rola rehabilitacji pacjentw po uszkodzeniu rdzenia krgowego Natalia Grobelna Wstp

,,Dzi zadbaj o zdrowie, by nie musia o nim marzy, gdy bdziesz w niemocy. Pliniusz Starszy

Rdze krgowy peni dwie podstawowe funkcje niezbdne do ycia, s to: przewodzenie funkcji czuciowych i wykonywanie ruchw dowolnych koczyn grnych i dolnych. W wyniku uszkodzenia rdzenia krgowego dochodzi do z aburze, ktrej z wymienionej funkcji. Uszkodzenie rdzenia krgowego najczciej powstaje w wyniku urazu i dotyczy na jczciej osb modych midzy 15 35 rokiem ycia. S to wiec osoby bardzo mode, ktre dopi poczynaj swoje ycie zawodowe, peni rne role spoeczne. W Polsce wedug danych statystycznych w latach 80 tych liczba niepenosprawn ych osb wynosia 10% ludnoci polskiej. Rehabilitacja niepenosprawnej osoby po uszkodzeniu rdzenia krgowego jest t rudna i trwa do koca ycia pacjenta. Wybraem taki temat pracy licencjackiej poniewa jest bardzo interesujcy, a zarazem trudny. Na pocztku swojej pracy przedstawiem anatomi i fizjologi rdzenia krgowego. Rehabilitacj pacjenta niepeno sprawnego, rol rehabilitanta oraz jako ycia opisaem w dalszej czci swojej pracy. Celem mojej pracy byo przedstawienie wiadomoci dotyczcych rehabilitacji pa cjenta po uszkodzeniu rdzenia krgowego. Praca zostaa napisana samodzielnie z wykorzystaniem popularnej i cenione j literatury.

1. Budowa anatomiczna rdzenia krgowego - zarys

Rdze krgowy (ac. medulla spinalis) jest czci orodkowego ukadu nerwowego (OUN ktrego zadaniem jest przewodzenie impulsw midzy mzgowiem, a ukadem obwodowym. Ma on u osobnika dorosego dugo od 60 do 70 cm i koczy si na wysokoci trzonu pi rwszego lub drugiego krgu ldwiowego. Jest to ,,nitkowaty twr, wychodzi z cze kocowej rdzenia krgowego (stoka rdzeniowego) i siga, a do wysokoci koci krzyowej. Rdze krgow ok. 1 1,5 cm rozmiaru poprzecznego. Rdze krgowy skada si z 31 segmentw ktre daj pocz 31 parom nerww: 8 szyjnych, 12 piersiowych, 5 ldwiowych, 5 krzyowych, 1 guziczny [1].

Pacjent po uszkodzeniu rdzenia krgowego jest w swojej chorobie bardzo sam otny. Nieoceniona jest fachowa pomoc wykwalifikowanego psychologa. Rehabilitant wraz z caym zespoem terapeutycznym wsppracuje w procesie leczenia niepenosprawnego pa cjenta. Pacjent musi mie wiadomo e to od niego jego determinacji zaley jaki bdzie efek leczenia i czy wrci do penej bd czciowej sprawnoci.

Rys. 1 Budowa krgosupa Modyfikacja wasna

Nerwy rdzeniowe opuszczaj po obu stronach poszczeglne segmenty rdzenia. Po wstaj w otworach midzykrgowych. Korzenie odchodz od rdzenia krgowego jako wkna korzeni we i cz si w pobliu zwoju rdzeniowego w nerw rdzeniowy.

Rys. 2 Odcinek rdzenia krgowego z korzeniami nerww rdzeniowych i ich obwodowym obs zarem

Modyfikacja wasna

Nerw rdzeniowy dzieli si na cztery gazie: Ga oponowa: biegnie z powrotem do kanau rdzeniowego i zaopatruje opon tward rdzenia kr owego. Ga grzbietowa: zaopatruje fragment mini i skry grzbietu. Ga brzuszna: zaopatruje brzuszn cz odpowiadajce jej segmentu skry i mini, bd t nerwowe zaopatrujce k. grn i doln. Ga czca: tworzy poczenie z ukadem wspczulnym [1].

Rdze krgowy zbudowany jest z istoty biaej i szarej. Istota biaa przypomina ksztatem motyla ,w istocie biaej przebiegaj za wkna nerwowe. U gry, w otworze wielkim rdze krgowy czy si z rdzeniem przeduonym, umown gra zy nimi stanowi po stronie grzbietowej miejsce wyjcia pierwszej pary korzeni szyj nych, po stronie brzusznej dolna krawd skrzyowania piramid. Rozciga si on od I krgu sz yjnego do grnej krawdzi II krgu ldwiowego, gdzie koczy si stokiem rdzeniowym. Zesp egncych kanaem nerwowym nosi nazw ogona koskiego.

Rys. 3 Prawidowo zbudowany krg i rdze krgowy Modyfikacja wasna

Budowa wewntrzna:

Przekrj poprzeczny istoty szarej rdzenia krgowego przypomina swoj budow lit er H. Jest otoczon istot bia. Na caej dugoci rdzenia istota szara tworzy supy (colum ktre na przekroju poprzecznym nosz nazw rogw (comua). Wyrniamy rogi: - przednie; - tylne; - boczne od C8 do L2,3. Midzy rogami przednimi i tylnymi znajduj si istota szara porednia. W niej wyrnia si: - Istot szar poredni rodkow; - Istot szar porednia boczn w niej znajduj si komrki ukadu autonomicznego. Istota t iera rogi boczne. Rogi boczne zawieraj za jdro porednio boczne, bdce rdzeniowym orod m ukadu sympatycznego. W odcinku S2 S4 znajduje si jdro porednio przyrodkowe obecnie zwane jdrem krzyowym przywspczulnym. Do komrek ukadu autonomicznego dochodzi pczek poduny grzbietowy, wychodz z nie go autonomiczne wkna przedzwojowe. Istota szara zbudowana jest z dwch spoide szarych: 1. tylnego

2. przedniego

Rg przedni zbudowany jest z komrek, ktrych neuryty unerwiaj minie. Do jego komrek doc odz drogi piramidowe i pozapiramidowe. Rg tylny zwany rogiem czuciowym skada si z nastpujcych czci: 1. szczyt 2. gowa rogu tylnego 3. szyjka rogu tylnego 4. podstaw rogu tylnego Budowa zewntrzna: Na powierzchni zewntrznej rdzenia widniej bruzdy: gbsza szczelina porodkowa p rzednia oraz tylna. Dziel rdze na dwie poowy: praw i lew. Dodatkowo na powierzchni rd zenia zaznacza si: 1. bruzd boczn przedni wychodzce korzenie nerww nerww rdzeniowych. 2. bruzd boczn tyln wychodzenie korzenie czuciowe nerww rdzeniowych. Bruzdy te dziel kad powk na trzy sznury: - sznur przedni; - sznur boczny; - sznur tylny [2,3].

2. Funkcje rdzenia krgowego Rdze krgowy peni dwie funkcje: 1. Uczestniczy w przewodzeniu impulsw nerwowych 2. Zawiera w sobie orodki odruchowe. Odruchy te polegaj na mimowolnych reakcjach u stroju na podranianiu receptorw, co przyczynia si do skurczu mini, sekrecji gruczow.

Rys. 4 Schemat uku odruchowego Modyfikacja wasna

uk odruchowy skada si z: 1. Receptora czyli narzdu odbierajcego 2. Orodka nerwowego 3. Aferentnego (droga czuciowa) wkna nerwowego 4. Eferentnego doga ruchowa) wkna nerwowego 5. Efektora czyli narzdu wykonawczego. uki odruchowe dziel si na proste i zoone. Neurony czuciowe wysyaj wypustk zak n synaps, w substancji szarej rdzenia krgowego. Przekazuj bezporednio do ruchowych ne uronw tylko jedn synaps pomidzy neuronem czuciowym, a ruchowym. Jest to odruch mono somatyczny i jest to jego uk odruchowy. Poprzez tego uku odruchowego dochodzi do r ozcignicia mini poprzecznie prkowanych. Na wskutek tego rozcignicia dochodzi do pobu nia znajdujcych si w nim zakocze neuronw czuciowych, ktre si depolaryzuj i salwy impu nerwowych do rdzenia krgowego. Po przejciu przez synaps pobudzaj ruchowe neurony, wy syajc impulsy do tego samego minia prkowanego wywoujc jego skurcz. Jest to odruch mon

matyczny.

uk odruchowy polisynaptyczny skada si z trzech neuronw, pomidzy nimi znajduj s i dwie synapsy. Przykadem takiego odruchu jest zginanie koczyny. Rdze krgowy czy take ukad obwodowy i autonomiczny z mzgowiem. W rdzeniu krgowym znajduj si orodki ukadu autonomicznego czci wspczulnej i przywspczulnej. Orodki wspczulne znajduj si od smego neuromeru szyjnego do trze go neuromeru ldwiowego, odpowiada za funkcje wydzielania gruczow potowych, narzdw trz ewnych. Orodki przywspczulne znajduj si od drugiego do czwartego neuromeru krzyowego. Odpowiada za oddawanie moczu, kau oraz za erekcj.

3. Uszkodzenie rdzenia krgowego 3.1 Epidemiologia

W Polsce liczb osb z uszkodzeniem rdzenia krgowego (URK) ocenia si na 600 800 ty. rocznie. W naszym kraju yje okoo 20 ty. niepenosprawnych osb, w nastpstwie uszkodzenia rdzenia krgowego [4]. Najczstsz przyczyn uszko dzenia rdzenia s wypadki komunikacyjne. Stanowi one wypadki samochodowe, motocyklo we oraz potrcenia; 30 80%. Upadki z wysokoci, prby samobjcze stanowi 12 44%, a take azy sportowe 3 18% [4]. Uszkodzeniom krgosupa czciej ulegaj mczyni ni kobiety. Wicej uszkodze wys udzi modych aktywnych, w wyniku brawurowych zachowa [5]. Na podstawie bada, ktre przeprowadzono pomidzy listopadem 2006 roku, a czerwcem 2007 roku na obozach Aktywnej Rehabilitacji organizowan ych przez Centrum Niezalenego ycia ,,Sajgon ,w Ciechocinku. W badaniu wzio udzia 30 os w tym 23 mczyzn i 7 kobiet. redni wiek badanych wynosi 30 lat, a najwiksza grup stano wiy osoby pomidzy 23 35 rokiem ycia. W wyniku tego badania okazao si do najczstszych rzyczyn urazu rdzenia krgowego wrd badanej grupy naley: 1. Wypadek komunikacyjny 14 osb (46,7%). 2. Skok do wody 11 osb (36,7). 3. Upadek z wysokoci 4 osoby (13,3). 4. Wypadek przy pracy 1 osoba (3,3%) [20].

3.2 Obraz kliniczny uszkodzenia rdzenia krgowego

Rdze krgowy jest najbardziej naraony na zniszczenia w przypadku niestabiln ych zama oraz przemieszcze krgosupa. Zamania kompresyjne krgosupa jest mniej grone, e sia dziaajca jest na tyle dua, e prowadzi do rozkawakowania trzonu i przemieszczenie ich odamw do kanau krgowego. Na podstawie badania pacjenta mona okreli stopie uszkodzenia krgosupa. Wikszo kodze rdzenia zdarza si przy niestabilnym uszkodzeniu krgosupa. Znane s przypadki cakowitego poraenia rdzenia przy wyprostnym mechanizmie u razu, oraz przypadki cakowitego zamania krgosupa z zachowaniem cakowit czynnoci rdzen krgowego. Podczas rozpoznania rdzenia bierze si trzy podstawowe sprawy tj.: 1. Ocen poziomu uszkodzenia. 2. Czy jest to uszkodzenie cakowite czy czciowe. 3. Obserwacja stanu chorobowego (czy choroba narasta czy wycofuje si) [6].

Prawie urazw krgosupa jest poczona z uszkodzeniem rdzenia. W krajach wysoko r ozwinitych czsto poprzecznych uszkodze rdzenia spowodowana urazem ocenia si na 10/1000 000 mieszkacw na 1 rok [1]. Otwarte uszkodzenia, tzn. powstae w nastpstwie urazu doprowadzajcego do uszkodzenia opony twardej i komunikacji rdzenia z rodowiskiem zewntrznym np. w wyniku postrzau, rany kutej. Urazy tego typu s naraone na zakaenie. Zamknite uszkodzenia rdzenia s wynikiem zadziaania jakiego czynnika zewntrzne go na rdze i krgosup. Istotn rol odgrywa szeroko kanau krgowego i omo rdzenia w kanale. Przykadem moe by 1 i 2 odcinek krgu szyjnego, w ktrym rdze prze ma tyle miejsca, e nawet przy masywnym uszkodzeniu kostnym objawy neurologiczne pojawiaj si stosunkowo rzadko [1]. W rozwoju obrazu klinicznego oraz jego dynamice decydujce ma bezporednie u szkodzenie pourazowe i doczajce si do nich reakcje bioelektryczne, biochemiczne, komr kowe. W przypadku urazu dochodzi do uszkodzenia komrkowego, nie tylko rdzenia krgo wego. W nastpstwie dochodzi do uszkodzenia naczy ttniczych tym samym do upoledzenia przepywu krwi. Nastpstwem tego jest obrzk i zanik tkanki. Zaburzenie przepywu krwi m oe doprowadzi do przekrwienia w obszarze martwicy i w rezultacie spowodowa krwotok do rdzenia (heamatomyelia) [1]. Po fazie zaniku tkankowego rozpoczyna si faza przekrwienia i w kocu nastpuj e resorpcja uszkodzonej tkanki rdzenia. 3.3 Klasyfikacja uszkodze rdzenia krgowego Uszkodzenie rdzenia krgowego dzielimy na dwie grupy: 1. Czciowe 2. Cakowite Uszkodzenie czciowe moe spowodowa dysfunkcje neurologiczn. Uzalenione jest od tego jak gboko oraz, ktre elementy rdzenia ulego uszkodzeniu. W przypadku niewielkie go uszkodzenia, bd to zaburzenia czucia i czynnoci dowolnych mini. Natomiast przy duyc h uszkodzeniach dochodzi do dysfunkcji mini, gbokiego upoledzenia czucia oraz zaburze nia czucia gbokiego. Klasyfikacja uszkodze czciowych rdzenia krgowego wyrnia trzy grupy:

1. Cakowite poraenie ruchowe i zniesienie czucia powierzchownego od poziomu uszk

odzenia rdzenia, ale ze ladowym zachowaniem czucia gbokiego w stopach. 2. Niedowady duego stopnia, uniemoliwiajce wykorzystanie funkcjonalne niewadnych koczy n. 3. Niedowady stopnia mniejszego, utrudniajce wykorzystanie niedowadnych zespow miniowy h, ale ich nie umoliwiajce [7].

W uszkodzeniu cakowitym rdzenia nie stwierdza si czucia powierzchownego i gbokiego oraz funkcji mini. Im uszkodzenie rdzenia jest wiksze tym poziom dysfunkcji neurologicznych jest wiksza. Pacjenci z cakowitym uszkodzonym rd zeniem, w odcinku szyjnym zachowuj funkcj dowoln tylko mini twarzy, szyi oraz niektryc h mini koczyn grnych; przewanie naramiennych oraz dwugowych ramienia. W przypadku uszk odzeniach na niskim poziomie rdzenia, w odcinku szyjnym moe by zachowana, lub zabu rzona, czynno dowolna prostownikw nadgarstka, jak rwnie ladowa czynno zginaczy nadgar a oraz palcw. Z mini oddechowych zachowuje si funkcja przepony, lub jest ona bardzo utrudniona, poniewa nie posiada czynnoci dowolnych mini midzyebrowych zewntrznych, wew rznych brzucha oraz klatki piersiowej [8].

Wyrnia si kilka form urazw rdzenia krgowego, w zalenoci od intensywnoci i rodzaju zmian urazowych. 1.Wstrznienie rdzenia (commotio medullae spinalis) charakteryzuje si wystpieniem mni ej lub bardziej nasilonych objaww zespou poprzecznego uszkodzenia rdzenia, ktre cof aj si bez ladu po kliku godzinach lub dniach. Pyn mzgowo rdzeniowy jest pr awidowy. 2.Obrzk pourazowy rdzenia, ustpienie objaww jest znacznie powolniejsze. 3.Stuczenie rdzenia (contusio medullae spinalis), zwizany jest z zniszczeniem tkan ki rdzeniowej poprzez bezporednie uszkodzenie, odamy kostne, krwawienie. 4.Krwiak rdrdzeniowy charakteryzuje si rozszczepiennymi zaburzeniami czucia oprcz ob jaww czciowego zespou poprzecznego uszkodzenia mzgu. 5.Zmiadenie rdzenia powoduje nieodwracalne objawy uszkodzenia poprzecznego rdzenia .

6.Ucisk rdzenia powstaje poprzez dziaajce czci kostne, ktre s przyczyn dodatkowych pow ka w postaci: krwotokw rdzenia, obrzkw, krwawie zewntrzrdzeniowych. 7.Cakowite przecicie rdzenia jest przyczyn poraenia wiotkiego poniej uszkodzenia wraz z zniesieniem czucia i zatrzymaniem moczu i stolca. S to zmiany nieodwracalne [9 ].

Zespoy kliniczne czciowego uszkodzenia rdzenia 1. Zesp Brown Seguarda Zesp ten wystpuje tylko w bezporednich zranieniach rdzeni. Ob awia si tym, e koczyny w ktrych nastpio mniejsze uszkodzenie, w obrbie w ktrych wraca chy czynne, przez duszy czas maj zaburzenia czucia blu i temperatury. Po stronie por aonych albo ciko niewadnych koczyn czucie blu i temperatury wraca prawie do nomy. Jest to druga grupa czciowego uszkodzenia rdzenia krgowego.

2. Zesp przedniego uszkodzenia rdzenia Zespl ten wystpuje w urazach zgiciowych. Uszk odzeniu ulega przednia cze rdzenia krgowego. W nastpstwie dochodzi do cakowitego porae nia ruchowego oraz zniesienia czucia powierzchownego poniej poziomu uszkodzenia r dzenia. Zachowane jest natomiast czucie gbokie, ladowe czucie dotyku. Jest to zesp cik ego uszkodzenia rdzenia krgowego [10]. 3. Zesp rodkowego uszkodzenia rdzenia Zesp ten odpowiada martwicy krwotocznej rdzeni a. Cechuje si cakowitym poraaniem koczyn grnych oraz zmniejszonym niedowadem tuowia i oczyn dolnych. W tuowiu i koczynach wszystkie rodzaje czucia s zachowane, jak rwnie od dawanie moczu i stolca jest tylko czciowo zaburzone. Zesp ten naley do trzeciej grupy czciowych uszkodze rdzenia.

4. Zesp tylnego uszkodzenia rdzenia Zesp ten cechuje si zaburzeniami czucia gbokiego, powierzchownego, blami, omrowieniami w okolicy szyi, tuowia, koczyn grnych. Powstaje przy zamaniu tylnych elementw krgosupa, a take powstaje wskutek niewydolnoci krenia brbie tylnych czci ttnic rdzeniowych [10].

Etapy kliniczne w przebiegu URK 1. Stan ostry szok rdzenia Jest to tzw. cisza neurologiczna i trwa okoo 3 tyg. W tym czasie dochodzi do zniesienia, bd upoledzenia czucia i czynnoci dowolnej mini (w iotko). Nie stwierdza si odruchw patologicznych ani fizjologicznych. Zostaj zaburzone funkcjonowanie ukadu wydalniczego, pokarmowego. Wystpuj zmiany skrne, odleyny i zmiany w ukadzie kreniowym. 2.Stan kompensacyjno regeneracyjny. Trwa okoo 3 miesicy i pojawiaj si odruchy patol ogiczne, a odruchy wiotkie przemieniaj si w spastyczne. 3.Stan utrwalajcych si zaburze neuropatologicznych. Trwa Okoo 6 24 miesicy. Dochodzi

do nasilenia spastycznoci i skostnie okoostawowych. W tym okresie czsto dochodzi do zama koci i zakae ukadu moczowego. 4.Stan utrwalonych uszkodze neurologicznych. Dotyczy okoo 2 lat po wystpujcym urazie rdzenia krgowego. W tym okresie dochodzi do zwikszonej spastycznoci staww i zaburze trofiki skry. Stan psychiczny chorego zmienia si diametralnie. 5.Stan przewleky. Trwa przez cae ycie pacjenta. Jest to stan oglnego osabienia poszko dowanego ze strony ukadu miniowego, kostno stawowego, stanu skry. 4. Rola Rehabilitacji pacjentw po uszkodzeniu rdzenia krgowego

Rehabilitacja jest to proces medyczny, spoeczny, ktry dy do zapewnienia nie penosprawnych osobom godziwego ycia, bezpieczestwa i zadowolenia. Rehabilitacja osb niepenosprawnych oznacza zesp dziaa, w szczeglnoci organiz ych, leczniczych, psychologicznych, technicznych szkoleniowych, edukacyjnych i s poecznych zmierzajcych do osignicia, przy aktywnym udziale tych osb, moliwie najwyszeg poziomu ich funkcjonowania, jakoci ycia i integracji spoecznej. (Dz.U. art. 7 z 27 sierpnia 1997 r.). Pierwszymi zaoycielami wspczesnej rehabilitacji byli W. Dega i M. Weiss. Wspczesne cechy i cele rehabilitacji zakadaj: 1.Wczesno zapocztkowania: rehabilitacja powinna rozpocz si jak najszybciej od momentu przyjcia pacjenta do szpitala lub ambulatorium. 2.Powszechno: rehabilitacja jest dostpna dla wszystkich i obejmuje wszystkie specja lnoci w lecznictwie szpitalnym, ambulatoryjnym, sanatoryjnym. 3.Cigo: rehabilitacja jest powizana z rehabilitacj zawodow i spoeczn. Prowadzona jes o momentu uzyskanie penej sprawnoci, bd do uzyskania znaczcej poprawy. 4.Kompleksowo: uwzgldnia si wszystkie etapy rehabilitacji tj. spoeczny, psychologiczn y, leczniczy

W skad zespou rehabilitacyjnego wchodzi: 1. Lekarz specjalista rehabilitacji medycznej. 2. Lekarz innej specjalnoci: neurolog, ortopeda, reumatolog, kardiolog, urolog, p ediatra lub inni. 3. Fizjoterapeuci. 4. Pielgniarki. 5. Terapeuta zajciowy. 6. Psycholog, neuropsycholog. 7. Technik ortopedyczny, pracownik socjalny [11]. Postpowanie rehabilitacyjne po URK polega na unieruchomieniu pacjenta w ku w pozycji lecej. Bardzo due znaczenie ma profilaktyka. Wdraa si wiczenia oddechowe majc na celu popraw wentylacji puc. Zapobiega si zapaleniu puc poprzez stosowanie odpowi edniej gimnastyki oddechowej, oklepywania plecw, wysokiej pozycji zoeniowej pacjent a, a take zapewnieniu odpowiedniej temperatury w pokoju. Technika odpowiedniego k aszlu, podanie lekw mukolitycznych zapobiega gromadzeniu si nadmiernej wydzieliny , ktra sprzyja stanom zapalnym.

Profilaktyka odleyn ma znaczcy wpyw w leczeniu. Obejmuje: zmian pozycji zoeniowej co 2 3h, stosowanie wakw, poduszek, materacy przeciwodleynowych, stosowanie maci, kremw przeciwodleynowych, dbanie o higien ciaa pacjenta,

 wykonywanie wicze biernych w ku pacjenta dostosowanych do jego moliwoci. Powinny by adzone jak najszybciej, w celu uniknicia zanikw miniowych i pr zykurczy. Ponadto wiczenia bierne przygotowuj pacjenta do ewentualnego ruchu czynn ego. Naley pamita o tym, e wiczenia bierne powinny by wykonywane dokadnie i wolno i owinny by dostosowane do indywidualnej potrzeby pacjenta. Leczenie powinno obejmo wa rwnie zdrowe czci ciaa. wiczenia czynnych mini nieporaonych: wspomagane, wolne, w odcieniu, z oporem ma na celu utrzymanie oglnej wydolnoci chorego i stanowi bardzo dobr podpor psychologiczn, motywuje pacjenta do wicze [12]. W przypadku niestabilnych zama krgosupa i rdzenia krgowego istotne jest przyw rcenie odpowiednich stosunkw anatomicznych w obrbie kanau krgowego i odbarczenie rdzenia. Usuwajc przyczyn ucisku polepsza si ukrwienie uszkodzonego fragmentu rdzenia oraz wpywa na zmniejszenie obrzku. Stosuje si repozycj rczn w zni eczuleniu, wycig, bd zabieg operacyjny z wewntrzn stabilizacj zamania. Stabilizacja ta a umoliwia szybsze rozpoczcie usprawniania i to daje jej prze-wag nad pozostaymi met odami, jednak wskazania do operacji ustala si indywidualnie, stosownie do stanu k onkretnego pacjenta [10,12,13]. Przy niecakowitych uszkodzeniach rdzenia, odpowiednio wczenie rozpoczta re habilitacja, stwarza najwiksze szanse powrotu czynnoci mini oraz oglnej sprawnoci fizycznej. We wczesnym etapie usprawniania gwnym celem jest profilaktyka gronych dla ycia powika, na ktre chory jest naraony w wyniku zaburze c ynnoci ukadw: oddechowego, krenia i moczowego. Rwnie wane jest prowadzenie przykowe yterapii oraz wczesna pionizacja pacjenta, aby zminimalizowa wystpienie negatywnyc h skutkw unieruchomienia [7,14,15].

Tab. 1 Najczstsze powikania chorych z uszkodzeniem rdzenia krgowego Lokalizacja Przyczyna Rodzaj Powikania Ukad oddechowy Upoledzenie czynnoci oddechowej, zwikszone wydzielanie luzu Zapalenie puc, oskrzeli, niedodma, dyskomfort w oddychaniu Ukad krenia Upoledzenie regulacji naczyniowej, zastj ylny Niedocinienie ttnicze, obrzki, zapa, zatory, stany spastyczne Ukad pokarmowy Skrt jelit, zaburzona perystaltyka jelit, niedomoga wydzielnicza, atonia odk a Zastj kau, owrzodzenia, wymioty, zachystanie si pokarmem, zaburzenia trawien ia, perforacja jelita grubego Ukad moczowy Dugotrwae cewnikowanie, zaleganie moczu, niedostateczne dostarczanie pynw, c ewnikowanie stae

Przewleke zakaenie pcherza, wstpujce zapalenie miedniczek nerkowych, kamica m oczowa, przetoki, zapalenia gruczou krokowego i najdrza Skra Nieodpowiednia pielgnacja, opatrunki le dobrane, zaoony gips Odleyny, odparzenia, owrzodzenia Ukad ruchu Unieruchomienie, brak pionizacji Osteoporoza, uszkodzenia koci, zwichnicia, deformacja staww Przemiana materii Zmiany kataboliczne, niedobr biaka, niedokrwisto, krwiaki Obrzki, niedokrwisto, skonnoci do zakae, spadek odpornoci Rdze krgowy Rdze krgowy Uszkodzenie drg czuciowych, ucisk(blizny, tarczy midzykrgowej) Przeczulica, parastezje, spastyczno, zespoy chorobowe internistyczne i chir urgiczne,

Rehabilitacja bierna pacjenta po URK umoliwia choremu: 1. Umoliwia przejcie z pozycji lecej do stojcej (pionizacja) dziki wykorzystaniu odpow iedniego sprztu i pomocy wykwalifikowanego personelu medycznego. 2. Uatwia adaptacj do wzka inwalidzkiego. 3. Poprawia prac ukadu oddechowe, moczowego i innych. 4. Dziaa motywujco i poprawia stan psychiczny chorego. 5. Uatwia odczuwanie bodcw. Osoby z uszkodzeniem cakowitym rdzenia krgowego na wysokoci Th8 z pionizacj czynn nie wystpuj problemy, trzeba pamita jed nak o koniecznoci stosowania sprztu uatwiajcego samoobsug typu. chodzik, balkonik. Do najczciej stosowanego sprztu w rehabilitacji osb po URK jest aparat stabilizujcy ,,Le ktor, ,,Para Walker, ortozy typu; ,,Argo , ,,RGO. Umoliwiaj one nauk chodzenia os im URK. Aparat CMP (continuous passive motion), ktry zapewnia cigy ruch bierny staww , powtarzajc ruch koczyn zawsze w ten sam sposb i nie wywoujc przy tym odruchw spastyc znych. Stosowanie szyny CMP zmniejsza spastyk, podwysza prg gotowoci odruchowej i zw iksza odporno stawu na rozciganie, i co rwnie nie jest bez znaczenia, pozwala zastpi duszy czas rehabilitantw zajmujcych si usprawnianiem pacjenta [19].

Podczas wykonywania wicze biernych powinno si przestrzega nastpujcych zasad: 1. Ustabilizowa odcinek bliszy wiczonej koczyny. 2. wiczenia prowadzi od staww dystalnych do proksymalnych. 3. Wykonywa ruch powoli, pynnie, odpowiednio do fizjologicznych moliwoci pacjenta. 4. Wykonywa docisk na powierzchnie stawowe, aby uatwi jej odywianie i zapobiec degen eracji. Rehabilitacja osb z paraplegi wzbogacona jest o rehabilitacj rk majca na celu polepszeniu funkcjonowania osoby niepenosprawnej, w codziennym yciu. Warto wspomnie rwnie o pcherzu autonomicznym. Spowodowany jest brakiem pocze m zy pcherzem, a orodkami centralnego ukadu nerwowego powoduje, e po uszkodzeniu rdzen ia dochodzi do utraty czucia w pcherzu i utraty wiadomej kontroli przy oddawaniu m oczu. Chory nie odczuwa potrzeby oprniania pcherza. Moe to spowodowa uszkodzenie pcher za i doprowadzi do zakae. Stosujc trening pcherza moczowego zwikszamy szanse na powrt amoistnego oddawania moczu [16]. Rehabilitacja pacjenta po URK jest procesem trudnym i zoonym, wymagajca duo cierpliwoci ze strony pacjenta i personelu. Pacjent doznajcy URK przechodzi faz szo ku. Proces adaptacji chorego trwa dugo i dzieli si na poszczeglne fazy: 1. Szok nie przyjmowanie wiadomoci i stanu choroby do siebie, wystpuje rozpacz, b unt, zaprzeczenie. 2. Apatia obojtno, depresja, zmiany w nastroju chorego.

3. Przeciwstawienie si i prba zmian. Chory mobilizuje si i prbuje zniwelowa kalectwo.

4. Akceptacja przystosowanie si do nabytego kalectwa, wczenie si do ycia i penienie r spoecznych [17]. Wsparcie ze strony personelu, a przede wszystkim rodziny ma znaczcy wpyw n a zaakceptowanie kalectwa pacjenta.

Pionizacja Wczesna pionizacja pacjenta zapobiega wystpowaniu powika ze strony ukadu moc zowego, oddechowego, zapobiega wystpieniu odleyn. Naley jak wykona okoo 2 3 miesicy o urazu RK. Pionizacj zaczynamy od wprowadzania kta 30 na ku bd na specjalnym stole do dnoszenia. Kt ten zwikszamy po dobrym tolerowaniu przez pacjenta. Po osigniciu kta 70 80 bez wystpieniu objaww hipotonii ortostatycznej tj. zawroty gowy, mroczki przed o czami, zimny pot, omdlenia mona pacjenta posadzi. Jeeli taka pozycja siedzca jest do brze tolerowania mona pacjenta posadzi na wzki inwalidzkim.

Pna rehabilitacja pacjenta po URK Po wczesnej rehabilitacji nastpuje dugotrwaa rehabilitacja majca na celu pr zystosowanie pacjenta do ycia codziennego. Ma na celu osignicie takiego stopnia sam odzielnoci, ktra umoliwi pacjentowi samodzieln samoobsug tj. mycie si, ubieranie, prze adzanie na wzek inwalidzki. Rehabilitacja koczyn grnych poprzez zastosowanie wicze op orowych zwiksza zakres moliwoci do samoobsugi pacjenta. Przy uszkodzeniu odcinka sz yjnego rdzenia krgowego wystpuje cakowita nieuyteczno koczyny grnej. Dziki zastosow icze rki usprawniamy j i chory moe samodzielnie utrzyma przedmioty, w ten sposb potraf i si usamodzielni. W procesie usprawniania rki bardzo pozytywne efekty daje ergoterapia: mal owanie, rzebiarstwo, robtki rczne. Pozwala na mie spdzenie czasu i poprawia kondycj fi zyczn i psychiczn chorego pacjenta.

Rehabilitacja spoeczno zawodowa Rehabilitacja lecznicza jest penowartociowa wtedy kiedy w kocowej fazie umol iwi pacjentowi powrt do rodowiska rodzinnego i powrt do pracy. Inwalidzi z niedowadem koczyn grnych i dolnych maj najcisz sytuacj odnonie z nienia. Zalenie od przywrcenia sprawnoci rk mog wykonywa proste prace chaupnicze i w z kadach pracy chronionej (ograniczenie pracy, zapewnienie dowodu i przywo zu do pracy, odpowiednie stanowiska do sprawnoci ruchowej inwalidy). Inwalidzi z niedowadem koczyn dolnych mog wykonywa wiczenia w pozycji siedzcej i po usun iciu ,,barier architektonicznych [12]. Zadaniem rehabilitacji spoecznej jest take pomoc w zaspokajaniu potrzeb ku lturalnym osb niepenosprawnych i organizowanie im czasu wolnego. Popularne staj si dyscypliny sportowe tj. siatkwka, pywanie, tak aby osoby niepenosprawne czuy si potrz ebne, miay zorganizowany czas. Sport motywuje do pokonywania saboci, jest take rodkie m do osignicia wikszej samodzielnoci w samoobsudze. Uraz rdzenia powoduje zmiany we wszystkich sferach ycia. Osoby ktre dowiadc zaj tego przykrego zdarzenia to s najczciej osoby mode. Po wypadku zadaj sobie pytani e kiedy znw bd mogli chodzi. Nie zdaj sobie sprawy czsto z konsekwencji z nieprzewidzianych zdarze. Dlatego bardzo wane jest wparcie ze strony rodziny, personelu. Wsppraca z psychologiem powinna istnie ju od samego poczt ku leczenia. Psycholog pomoe ,,przej trudny etap, w yciu i pomoe w adaptacji.

5. Jako ycia pacjenta po URK

Pocztek zainteresowania jakoci ycia mona datowa na czasy staroytnie. Hipokrate , Arystoteles prbowali znale odpowied na pytanie; co jest fundamentem szczliwego ycia? Dla Hipokratesa ycie szczliwe wyraa si miao poprzez stan wewntrznej rwnowagi. Dla A telesa natomiast najwaniejszym celem miao by denie do eudajmonii, a zatem moliwie najw yszego osigalnego dobra, ktre miao by gwarancj szczcia. W filozofii chrzecijaskiej, nie w wiekach rednich, panowao przekonanie, i najwaniejszym celem ludzkiej egzystenc ji jest ycie pene powicenia, czstokro przepenione cierpieniami ascez, po ktrym jedna ierci, czeka nagroda czyli ycie wieczne . Pojcie szczcia nieobce byo take filozofom wy wodzcym si ze Wschodu. W Chinach wyraa si ono miao poprzez rwnowag pomidzy pierwiast Yang i Yin. W filozofii buddyjskiej, stan ten osigalny miaby by z kolei dziki mitycz nej nirwanie [18]. Jako ycia w perspektywie nauk medycznych Jakkolwiek w naukach medycznych definicje jakoci koncentruj si w znacznej m ierze na zjawiskach zdrowia i choroby, to dotd nie opracowano jednolitej definicj i niezalene przyjmowanej na gruncie rozmaitych medycznych subdyscyplin. Jedn z prb integracji sformuowania jednolitej definicji jakoci ycia uwarunkow anej stanem zdrowia(Heath Related Quality of LifeHRQOL) podj Schipperi jego wsppracown icy, definiujc je jako funkcjonalny efekt choroby i jej leczenia odbierany (przeyw any) przez pacjenta. Definicja HRQOL uwzgldnia cztery podstawowe aspekty funkcjon owania pacjenta stan fizyczny i sprawno ruchow, stan psychiczny, sytuacj spoeczn i wa unki ekonomiczne oraz doznania somatyczne [18]. Jako ycia wedug definicji WHO to ,, poczucie jednostki, co do jej pozycji yci owej w aspekcie kulturowym oraz w aspekcie przyjtego systemu wartoci, w ktrym on yje , w odniesieniu do jej osigni, oczekiwa, standardw i zainteresowa. Jako ycia jest pojciem bardzo szerokim i trudnym do oglnego zdefiniowania. Jej wielowymiarowo zwizana jest z dziedzinami wpywajcymi na ycie czowieka: socjologicz psychologiczn i fizyczn. Fizyczna dziedzina wie si z zdolnoci do wykonywania danych c ynnoci, ktre dawkowane s energi, zmczeniem, zalenoci od lekw i leczenia. Obejmuje se zenie, bl, a take wpywa na mobilno i zdolno do pracy. Psychologiczna dziedzina obejmuj aspekt emocjonalny. S to emocje pozytywne jak szczcie, zadowolenie, ale rwnie negaty wne tj. zo, gniew, smutek, rozpacz, al. Dziedzina spoeczna obejmuje kontakty midzy lud zkie, z rodzin i z osobami z innych rodowisk. Dotyczy to rwnie kontaktw seksualnych.

Wszystkie te dziedziny tworz cao, ktra wpywa na czowieka warunkujc jego uczes ctwo, w yciu codziennym (rodzinnym, zawodowym, prywatnym). Zaburzenie ktrego z nich (co zawsze towarzyszy chorobie), powoduje przede wszystkim utrat szczcia i brak pr zeywania radoci.

6. Zakoczenie Uszkodzenie rdzenia powstaje najczciej w wyniku urazu krgosupa, ale take w wyniku chorb, guzw, stanw zapalnych. Jednym z najczstszymi objawami URK jes

t zaburzenia czucia, niedowady koczyn grnych i dolnych. Innymi powikaniami mog by zabu rzenia ze strony ukadu moczowego, funkcji seksualnych, mog wystpowa odleyny, skostnie nia oraz szereg innych niebezpiecznych dla zdrowia i ycia powika. Twrcy rehabilitacji Weiss oraz Dega definiowali rehabilitacj jako proces leczniczy, spoeczny, psychologiczny, ktry wynika z dziaa medycznych oraz z rnych insty tucji oglnopastwowych, fundacji, ktrej celem jest stworzenie optymalnych warunkw po wrotu do zdrowia i sprawnoci. Rehabilitacja pacjenta po uszkodzeniu rdzenia krgowego jest bardzo trudna poniewa obejmuje wszystkie sfery ycia: 1. Fizyczn 2. Psychologiczn 3. Spoeczn. Wszystkie trzy sfery skadaj si na jako ycia, ktr definiujemy jako: ,,poczucie jednostki, co do jej pozycji yciowej, w aspekcie kulturowym oraz w aspekcie przyjtego systemu wartoci, w ktrym on y je, w odniesieniu do jej osigni, oczekiwa, standardw i zainteresowa. Pacjent po uszkodzeniu rdzenia krgowego jest w swojej chorobie bardzo sam otny. Nieoceniona jest fachowa pomoc wykwalifikowanego psychologa. Rehabilitant wraz z caym zespoem terapeutycznym wsppracuje w procesie leczenia niepenosprawnego pa cjenta. Pacjent musi mie wiadomo e to od niego jego determinacji zaley jaki bdzie efek leczenia i czy wrci do penej bd czciowej sprawnoci.

W swojej pracy opisaem wiadomoci dotyczce uszkodzenia rdzenia krgowego. Jest to dziedzina bardzo trudna, zawarte w niej wiadomoci oparte s na cenionych publik acjach znanych autorw. W pierwszej czci przedstawiem anatomi i fizjologi rdzenia krgo ego w zarysie, poniewa jest to widza bardzo obszerna, i nie bybym w stanie wszystk iego opisa w swojej pracy licencjackiej. W kolejnym rozdziale opisaem epidemiologi, kliniczny obraz uszkodzenia rdzenia oraz klasyfikacj uszkodzenia rdzenia krgowego . Rehabilitacja pacjenta oraz jako ycia stanowi kolejne rozdziay mojej pracy.

Bibliografia:

1.Schirmer M. ,,Neurochirurgia, Wydanie I polskie pod redakcj Pawa Soniewskiego, Wyda wnictwo Urban & Partner, Wrocaw 1998, str. 32 41. 2.Adam Krechowiecki, Florian Czerwiski ,, Zarys anatomii czowieka, Szczecin: Wydawni ctwo Lekarskie PZWL, 2004 3.Adam Bochenek, Micha Reicher ,,Anatomia czowieka tom IV, Warszawa, Wydawnictwo Lek arskie PZWL, 1981, str. 66-122 4.Kiwerski J, Kowalski M, Krakuski M. ,,Schorzenia i urazy krgosupa, PZWL, Warszawa 1997 5.Bronarski J., Woniak E., Krasuski M., Krzyosiak L., Mikua W.,, Znaczenie MR w dia gnostyce uszkodzenia rdzenia krgowego, Wydawnictwo Nowa medycyna, Warszawa 2000. 6.Gob B.K.,, Anatomia czynnociowa orodkowego ukadu nerwowego, Wydanie drugie poszerzon zmienione, Warszawa 1990.

7.Kiwerski J. ,,Urazy krgosupa odcinka szyjnego i ich nastpstwa, Wydawnictwo PZWL, Wa rszawa 1993. 8.Kalinowski P., Pelc M., pluta K.,, Rehabilitacja po urazie krgosupa i rdzenia krg owego w odcinku szyjnym losy pacjentw, Wysza Szkoa Zarzdzania i Administracji w Zam iu, Koo Naukowe Fizjoterapeutw ,,Radiatus, str. 76 77 9.Prusiski A.,, Neurologia praktyczna, Wydawnictwo PZWL, Warszawa, str. 393- 398 10.Kiwerski J., Kowalski M., Krasucki M.,, Schorzenia i urazy krgosupa,, Wydawnict wo PZWL, Warszawa 1997, s.130-203, 263-268 11.Karwat I., Skwarcz A. ,, Rehabilitacja medyczna jej cele, zaoenia i znaczenie p raktyczne, Postpy Nauk Medycznych 3/2000, s. 61-69. 12.Grochmal S., Zieliska Charczewska S.,, Rehabilitacja w chorobach ukadu nerwoweg o, PZWL, Warszawa 1986, s. 40-46, 162-183 13.Haftek J.: Urazy krgosupa i rdzenia krgowego. Pastwowy Zakad Wydawnictw Lekarskich , Warszawa 1986, s.46-112, 132-148 14.Krasuski M., Kiwerski J. ,,Wytyczne w postpowaniu po urazach krgosupa w odcink u szyjnym, Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja, 2000, 1 15. Kwolek A., Lenart-Domka E., Paczeniak-Jost A.: Zasady rehabilitacji osb z ura zowym uszkodzeniem rdzenia krgowego. Postpy Rehabilitacji, 2004: 18 (3) 16. Thompson A. J., Hesje S. ,,Rehabilitation of Motor Function, Neurological Di sorders: Course and Treatment, Second Edition; Elsevier Science (USA), 2003, s. 1 185 1195 17.Tarkowski Z., Jastrzbowska G. ,,Czowiek wobec ogranicze niepenosprawno, komunikowa ie, diagnoza, terapia, Wydawnictwo Fundacji ORATOR, Lublin, 2002, s. 67-94 18. Trzebiatowski J. ,,Jako ycia w perspektywie nauk spoecznych i medycznych systema tyzacja uj definicyjnych, Hygeia Public Healt 2011, 46 (1): 25 31 19. Sosnowski S., wicicki R., Tywoniuk J., Frasz J., Kalkowski J.,, Zastosowanie s zyny do cigego ruchu biernego (CPM) w ramach opieki dugotrwaej u chorych po urazie o dcinka szyjnego i piersiowego krgosupa. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja, 200 0, 1 20. Srokowski G., Buatowicz I., Kuczma W., Kuczma M., Dawidziuk J., Hagner M.,, W pyw stanu funkcjonalnego osb po urazie rdzenia krgowego (URK) na zdolno wykonywania c zynnoci dnia codziennego, Katedra i Zakad Kinezyterapii i Masau Leczniczego UM w Toru niu CM, Z Katedry i Kliniki Rehabilitacji UMK w Toruniu, Balneologia Polska; 200 5 - 212

Zaczniki:

Spis rycin: Rys 1. http://swiat.medycyny.w.interia.pl/anatomia.html......................... .......................... str. 4 Rys 2. http://biogimnazjum.w.interia.pl/start2/k1/k1t7.htm...................... ........................... str. 5 Rys 3. http://normartmark.blox.pl/2007/05/KOORDYNACJA-RUCHOWA-W-AUTYZMIE-ZWEZONY -KANAL.html..................................................................... ................................ str. 6 Rys.4. http://www.bryk.pl/s%C5%82owniki/s%C5%82ownik_biologiczny/86481-%C5 %82u k_odruchowy.html................................................................ ...................................... str. 8