Nasz krgosup Fundamentem naszego ciaa jest krgosup i nie trudno doj do wniosku, e gdy fundament zaczyna si rozlatywa,

po jakim czasie zawali si caa budowla. Zgodnie z naukow medycyn podzielono go na cztery strefy - pierwsze 7 nazwano odcinkiem szyjnym, nastpnych 12 zaliczono do "strefy" piersiowej, kolejne 5 odcinkiem ldwiowym, potem nastpne 4 zronite ze sob nazwano koci krzyow i na sam koniec wyodrbniono 4 szcztkowe krgi znane pod nazw koci ogonowej. O tym, e czowiek je posiada doskonale wiedz ci, co doznali jej stuczenia i dowiadczyli blu porwnywalnego z blem zba. Poszczeglne krgi s do siebie idealnie dopasowane i utrzymywane za pomoc wizade miniowych, a pomidzy nimi znajduj si elastyczne "przekadki" umoliwiajce przekrcanie i wyginanie ciaa. Jeli po gwatownym ruchu czy uderzeniu jaka cz nie wrci na swoje miejsce, lub zostanie cinita "przekadka zaczynaj si kopoty. Mwimy wtedy o przemieszczeniu czyli "wypadniciu" dysku. Z wiekiem zaczynaj si te wyciera "przekadki". Jedynym okresem, gdzie krgosup moe "odpocz" i pozwoli sobie na regeneracj jest sen (przesypiamy okoo 1/3 naszego ycia). Spa powinnimy na twardym materacu i na twardej poduszce i do tego na wznak. Mikkie "pielesze" powoduj, e nasz krgosup w czasie snu pozostaje nienaturalnie wygity, co pogarsza prac wtroby, za spanie na mikkiej poduszce zakca proces oddychania przez nos, a oddychanie przez usta jest pocztkiem inwazji bakterii i wirusw i "apiemy" katar, choroby garda czy zapalenie oskrzeli lub puc. Zesp ldwiowy Zesp krgosupa ldwiowego to oglne pojcie dla blw tego odcinka. Z reguy s niepromieniujce i bez neurologicznych ubytkw. Przyczyny: blokady, zmiany zwyrodnieniowe, krgozmyk ku przodowi, zmiany urazowe i pourazowe, przewleke zapalenia wielostawowowe. Ble krzya i plecw mog wynika z uszkodze nerww, mini, koci, staww lub narzdw wewntrznych. Powstaj w wyniku podranienia wraliwych blowo wkien przy kor zeniach nerww albo samych nerww. Czasami przyczyn s chore narzdy - wtroba, nerki, pcherz moczowy, prostata i wiele innych. Bl moe powsta w miniu albo pochodzi od krgosupa. Nerwy blowe znajduj si te w wizadach krgosupa. Dysk nie ma adnych nerww ani naczy krwiononych - nie moe, wic bole. Zmiany zwyrodnieniowe powoduj rozregulowanie caego systemu dokadnie ze sob zgranych segmentw ruchowych. Przecienie wizade i staww krgosupa zwiksza napicie mini plecw, prbujcych przeciwdziaa nadmiernej ruchomoci caej konstrukcji. Proces rozwija si w typowej kolejnoci: z pocztku wystpuj silne ble,, nastpnie wkna nerwowe zostaj tak uszkodzone, e dochodzi do zaburze czucia, a w kocu nastpuj niedowady. Zesp ogona koskiego Zesp ogona koskiego to charakterystyczny zesp objaww neurologicznych, powstajcych wskutek uszkodzenia kocowego odcinka rdzenia krgowego noszcego nazw wanie ogona koskiego. Wskutek dyskopatii (centralnej ldwiowej wypukliny jdra miadystego poniej poziomu L1/L2) lub wzrostu guza w wietle kocowego odcinka kanau krgowego dochodzi do ucisku na nerwy tworzce koski ogon, co powoduje ponisze objawy: - niedowad wiotki koczyn dolnych, - zaburzenia czucia typu korzeniowego, - niemono oddania moczu, - objawy rozcigowe.

Zesp ogona koskiego czsto wspistnieje z zespoem stoka kocowego. Zaburzenia czynnoci ukadu nerwowego: - zaburzenia zwieraczy (nietrzymanie moczu i stolca), - brak wzwodu, - rozszczepienne zaburzenia czucia krocza o charakterze "spodenek" S3-S5" - "objaw siodekowy" Lumbalizacja - Sakralizacja Lumbalizacja jest wad wrodzon, ktra polega na penym lub czciowym braku zrostu koci krzyowej. Moe to objawia si blami miednicy w okolicy koci krzyowej zwaszcza po wykonaniu czynnoci, ktre przeciaj krgosup. Sakralizacja to cakowity lub czciowy wzrost pitego krgu ldwiowego z koci krzyow. Objawia si to wiksz sztywnoci odcinka ldwiowego, czasami blem miejscowym. Osoba cierpica na lumbalizacje lub sakralizacje powinna unika przecie krgosupa zwizanych na przykad z dwiganiem ciarw, prac w pochylonej pozycji, dugotrwaym przebywaniem w pozycji siedzcej, jak rwnie z sytuacjami wymagajcymi nadmiernego prostowania krgosupa w odcinku ldwiowym. Noszenie obuwia na wysokich obcasach, nadwaga, a take cia s czynnikami, ktre mog znacznie nasili dolegliwoci, bd by czynnikiem powodujcym ich ujawnienie. Choroba Baastrupa Choroba Baastrupa (Kissing Spine) To zjawisko konfliktowania w wyprocie wyrostkw kolczystych, szczeglnie w odcinku ldwiowym z powodu ich znacznych rozmiarw, stanw zwyrodnieniowych, niestabilnoci i lordozy ldwiowej. Dotyczy nie tylko czci kostnych, ale rwnie i wizade nad i midzykolcowych. W badaniu RTG sklerotyzacja ssiadujcych ze sob wyrostkw kolczystych czasem z wytworzeniem pseudostawu. Charakterystyczny jest objaw tzw. "caujcych si" wyrostkw kolczystych ("kissing spine") Objawy: Bolesny przeprost tuowia, palpacyjna tkliwo wyrostkw i wizade, bl bez promieniowania i objaww neurologicznych Terapia: Reedukacja posturalna, miejscowe ostrzyknicia, ortezy, taping, terapia manualna - trakcje, fizykoterapia, w przypadkach nawracajcych i przy braku poprawy czciowe resekcje wyrostkw kolczystych lub midzywyrostkowa stabilizacja. Stenoza kanau krgowego Stenoza kanau krgowego to zwenie kanau, jego zachykw oraz otworw midzykrgowych, przez ktre z kanau krgowego na zewntrz przechodz nerwy rdzeniowe. Struktury nerwowe przebiegajce przez kana krgowy i jego otwory powinny mie wok siebie odpowiedni ilo wolnej przestrzeni wypenionej przez tkank tuszczow i/lub pyn mzgowo rdzeniowy tak, aby zarwno w pozycji wyprostowanej krgosupa jak i podczas maksymalnych zgi czy rotacji nie ulegay uciskowi przez ssiadujce struktury. Przez wiele lat naszego ycia tak wanie jest mimo nawet duych obcie (praca fizyczna, sporty siowe, dugotrwae siedzenie przy komputerze lub godziny spdzone za kierownic). Krgosup odpowiednio do stosowanych w cigu ycia obcie ulega zuyciu, czego wyrazem s powstajce na krawdziach krgw wyrola kostne zwane osteofitami oraz przerost wizade czcych ssiednie krgi i zwyrodnienia dyskw midzykrgowych. Szczeglnie silne urazy na przykad doznane w wypadkach samochodowych mog powodowa przyspieszenie tych procesw. Nie bez znaczenia s take najprawdopodobniej nieznane jeszcze czynniki genetyczne, ktre powoduj, e

nie chorujemy wszyscy jednakowo, a wielu starszych ludzi ma znacznie mniej zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe od ludzi o wiele lat modszych. W konsekwencji postpujcego zwyrodnienia, struktury nerwowe s powoli uciskane, co doprowadza do silnych dolegliwoci blowych. Najbardziej typowe i najatwiejsze do rozpoznania na zdjciach rentgenowskich s wyrola kostne na brzegach trzonw krgowych. W odcinku szyjnym, piersiowym i grnym ldwiowym krgosupa mog one uciska rdze krgowy, doprowadzajc do ryzyka jego uszkodzenia, co poza blem objawia si niedowadem lub poraeniem mini i zaburzeniami czucia poniej poziomu uszkodzenia rdzenia. Objawy takie nazywamy mielopati. Nawet, jeli nie odczuwa si istotnych dolegliwoci, to brak rezerwy przestrzeni wok strukt ur nerwowych moe spowodowa gwatowne pogorszenie nawet po bahym urazie krgosupa. Najwiksze ryzyko uszkodzenia rdzenia teoretycznie dotyczy krgosupa piersiowego, poniewa kana krgowy jest tu najwszy, ale szczliwie zmiany zwyrodnieniowe powstaj tu najwolniej. W rodkowej i dolnej czci odcinka ldwiowego masywne zmiany zwyrodnieniowe najczciej wywouj silne dolegliwoci blowe, a ryzyko uoglnionych niedowadw i porae jest mniejsze, poniewa rdze krgowy koczy si na wysokoci pierwszego lub drugiego krgu ldwiowego. Poniej w kanale krgowym przebiegaj korzenie nerww rdzeniowych, ktrych uszkodzenie wywouje selektywne objawy w wybranych grupach miniowych. Moe to by na przykad opadanie stopy lub niemono wspicia si na palce. W niektrych przypadkach masywne zmiany zwyrodnieniowe krgosupa w odcinku ldwiowym mog prowadzi do zaburze funkcjonowania zwieraczy oraz do gbokiego niedowadu koczyn dolnych z powodu ucinicia duej liczby wkien nerwowych. Zesp taki okrelamy zwyczajowo zespoem koskiego ogona (koskim ogonem nazywamy wszystkie korzenie nerwowe biegnce w kanale krgowym poniej koca rdzenia krgowego). Stenoza bocznych czci kanau krgowego dotyczy otworw midzykrgowych, czyli otworw, przez ktre na kadym poziomie para nerww rdzeniowych opuszcza kana krgowy. Zespoy kliniczne poczone z boczn stenoz zwizane s z uciskiem odpowiedniego korzenia nerwu rdzeniowego. Najczciej ucisk ten wywoany jest przez zwyrodniae wyrostki stawowe lub wypuklin dysku. Cakowite zacinicie otworu wie si praktycznie ze zmiadeniem korzenia nerwowego, co powoduje poraenie mini oraz zanik czucia w obszarze zaopatrywania danego nerwu. Leczenie: Ulg moe przynosi fizykoterapia, rehabilitacja, leki przeciwblowe i przeciwzapalne, ale poniewa choroba wywoana jest konkretnym czynnikiem mechanicznym, ktrego nie mona usun lekami, najczciej chory wymaga leczenia operacyjnego polegajcego na poszerzeniu przestrzeni kanau krgowego. Najbardziej typowym zabiegiem jest odbarczajca laminektomia polegajca na otwarciu kanau krgowego od tyu poprzez usunicie blaszki uku krgu. Laminektomia nie jest niestety sposobem na wszystkie typy stenozy. W przypadku stenozy bocznej konieczne jest poszerzanie otworw midzykrgowych albo bezporednio poprzez usuwanie fragmentw koci, albo poprzez rozszerzenie przestrzeni midzytrzonowej stabilizatorami midzykolcowymi (np. DIAM). Jeli zachodzi konieczno usuwania fragmentw znaczcych dla biomechaniki krgosupa, konieczne jest wykonywanie stabilizacji przy pomocy jednego z wielu dostpnych systemw. Istotnym problemem leczenia stenozy kanau krgowego jest czsto podeszy wiek pacjentw, ktrzy najczciej cierpi na szereg innych dolegliwoci. Sam wiek nie jest oczywicie przeciwwskazaniem do operacji, ale towarzyszce mu na przykad zaburzenia krenia, niewydolno oddechowa, cukrzyca i wiele, wiele innych chorb uniemoliwiaj przeprowadzenie znieczulenia do tych niekiedy bardzo czasochonnych zabiegw. Choroba Scheuermanna Choroba Scheuermanna (kifoza modziecza), jest jedn z wielu chorb zaliczanych do tak zwanych "jaowych martwic koci". Wspln cech wszystkich chorb tej grupy jest obumieranie tkanki kostnej

i chrzstnej bez udziau chorobotwrczych drobnoustrojw. Do martwicy koci czy chrzstki dochodzi na skutek przyczyny, powodujcej przerwanie lub upoledzenie ukrwienia pewnego obszaru tkanki kostnej. Tkanka ta ulega martwicy, staje si mao odporna na dziaanie czynnikw mechanicznych, rozpada si i podobnie odbudowuje, ale koci najczciej ulegaj znieksztaceniu. Przyczyny niedokrwienia mog by rnorodne: predyspozycje wrodzone, przecienia, mikrourazy, zaburzenia hormonalne, zatory i inne. Do zaburze ukrwienia dochodzi szczeglnie atwo u dzieci i modziey w zwizku z brakiem pocze midzy kreniem nasadowym i przynasadowym. Pocztkowo choroba przebiega skrycie, czsto bezbolenie. Tylko okoo 20% pacjentw odczuwa w czasie choroby ble krgosupa. Ble te lokalizuj si w chorym odcinku krgosupa lub w jego bezporednim ssiedztwie. Potguj si one po wysikach fizycznych, gwnie w pozycjach osiowego obcienia krgosupa i pochylenia w przd. Dolegliwoci te zmniejszaj si lub ustpuj po zmianie pozycji ciaa, zwaszcza po przyjciu pozycji lecej. Zmiany w chorobie Scheuermanna obejmuj z reguy kilka ssiadujcych ze sob krgw, a take krkw midzykrgowych, najczciej na odcinku Th7 -Th12. Proces dotyczy zazwyczaj 2 lub 4 krgw, rzadziej 3 lub 5. Osabienie procesem martwiczym odpornoci nasad i chrzstek pokrywajcych trzony krgowe powoduje wciskanie si zawartoci krkw midzykrgowych przez pytk chrzstn do gbczastej tkanki trzonw. Tworz si tzw. guzki Schmorla, ktre mog by rnej wielkoci. Wystpuj one gwnie w przedniej i rodkowej czci trzonw. Trzony krgowe ulegaj powolnemu niewielkiemu sklinowaceniu, a krki midzykrgowe - zmianom degeneracyjnym i nastpczemu zweniu. Powoduje to pochylenie tuowia do przodu i stopniowe ograniczenie ruchomoci odcinka krgosupa objtego procesem chorobowym. Objawy fizykalne zale w pewnej mierze od lokalizacji szczytu kifozy. W wikszoci przypadkw wystpuje ona w odcinku piersiowym, w ok. 20% przypadkw - w odcinku piersiowo-ldwiowym, a w nielicznych przypadkach - w odcinku ldwiowym. Przy lokalizacji piersiowej pogbiona jest kifoza piersiowa oraz lordoza ldwiowa, z uwypukleniem brzucha. Czsto stwierdza si take pogbienie lordozy szyjnej, jako wynik mechanizmu kompensacyjnego. Nastpstwem lokalizacji szczytu znieksztacenia w odcinku piersiowo-ldwiowym jest przeduona ku doowi kifoza piersiowa ze skrceniem i pogbieniem lordozy ldwiowej. Jeli kifoza dotyczy segmentu ldwiowego, plecy s proste ze wzmoon wiotkoci odcinka piersiowego i czsto ktowym zagiciem midzy kifoz a koci krzyow. Postpowanie i leczenie - uzalenione jest od cikoci procesu chorobowego. W lejszych przypadkach wystarczaj jedynie wiczenia mini grzbietu w celu stworzenia tzw. ochronnego gorsetu miniowego i nauka utrzymywania prawidowej postawy. wiczenia gimnastyczne, specjalnie dobrane i wykonywane pod cisym nadzorem specjalistw maj na celu: - zapobieganie znieksztaceniu, - wzmocnienie osabionych mini, - zwikszenie ruchomoci elastycznoci krgosupa, - poprawienie postawy i oglnej sprawnoci fizycznej. W przypadkach nasilonych dolegliwoci blowych naley zapewni odcienie chorobowo zmienionego odcinka krgosupa. Dopiero po ustpieniu lub zmniejszeniu dolegliwoci blowych rozpoczyna si wiczenia. Wyniki leczenia zale od wczesnego rozpoznania i odpowiedniego postpowania usprawniajcego, ktre zapobiega powstawaniu nieodwracalnych znieksztace trzonw krgowych. Utrwalenie si zmian chorobowych w krgosupie, poza znaczn deformacj postawy, moe mie wpyw na inne czci ukadu kostnego (miednic, stawy biodrowe), co z kolei zmniejsza ogln wydolno i sprawno organizmu.

cigno Achillesa Anatomia - cigno pitowe, zwane take cignem Achillesa, swoj nazw zawdzicza postaci miotologicznej, najprawdopodobniej dziki temu, e jest najsilniejszym i najwikszym ze cigien w organizmie czowieka. Z drugiej za strony pita bya najsabszym ogniwem greckiego bohatera, skd wzio si potoczne okrelenie "pieta Achillesowa". Wiele w tym prawdy, poniewa cigno to jest jednym z najczciej uszkadzanych u czowieka. Tendinopatie, czyli patologie w obrbie cigna, w przypadku Achillesa najczciej dotycz mczyzn uprawiajcych sport na poziomie zawodowym oraz rekreacyjnym. Duo rzadziej dowiadczaj jej osoby prowadzce siedzcy tryb ycia. cigno Achillesa jest struktur czc minie ydki z koci pitow. Pochodzi z poczenia cigien minia paszczkowatego i brzuchatego ydki, a jego dugo wynosi rednio a 15cm. Wkna tworzce cigno ulegaj skrceniu i skrzyowaniu 6cm od przyczepu w okolicach pity. Spiralna konstrukcja cigna pozwala na wiksze wyduenie cigna oraz sprzyja uwalnianiu energii zgromadzonej w nim. W rejonie tym wkna uoone s najgciej a zarazem s najsabiej ukrwione, dziki czemu cigno w miejscu tym jest najsabsze i najbardziej podatne na zerwanie. Pomidzy cignem a pit (guzem pitowym) pooona jest kaletka pitowa uatwiajca lizg cigna. Achilles nie posiada pochewki cignistej tak jak inne cigna. Otoczone jest tzw. ocignem utworzonym przez tkank czn wknist Skrcenie stawu skokowego Skrcenie stawu skokowego (skrcenie kostki) jest najczciej wystpujcym urazem ukadu kostno szkieletowego. Prawie kady czowiek, co najmniej raz w yciu dowiadczy tego nieprzyjemnego zdarzenia. Leczenie najczciej polega na unieruchomieniu stawu na 3 -6 tygodni. Niestety takie postpowanie nie zawsze jest skuteczne. Podczas urazu moe doj do uszkodzenia wielu struktur. Rozlego zmian powinna determinowa sposb leczenia. W celu podjcia odpowiednich dziaa stosuje si trjstopniow skal skrcenia. W zalenoci od objaww zaleca si stosowanie danego schematu. W fazie ostrej (bezporednio po urazie) najistotniejszym jest zastosowanie reguy RICE. Rozwiniciem skrtu z jzyka angielskiego jest Rest (odcienie koczyny), Ice (chodzenie), Compression (kompresja obrzku), Elevation (uniesienie koczyny). Stosuje si j przez odpowiedni czas, zaleny od stopnia urazu (do ustpienia fazy zapalnej). W tym okresie naley skupi swoje dziaania na zmniejszeniu obrzku i blu. Po ustpieniu stanu zapalnego (po 4-5 dniach) naley jeszcze raz okreli przy zastosowaniu odpowiednich testw, czy uszkodzone zostay wizada i czy urazowi towarzysz ostre powikania. W jego trakcie najczciej dochodzi do uszkodzenia wizada strzakowo -skokowego przedniego, ktre jest czci torebki stawowej stawu skokowego grnego. Stopie uszkodzenia (nacignicie, zerwanie, zerwanie z rozerwaniem torebki i krwawieniem dostawowym) ponownie okrela nam czas powrotu do penej sprawnoci. Czasem uszkodzeniu moe rwnie ulec wizado strzakowo-pitowe, co ma nie tylko wpyw na staw skokowy-grny, ale i na staw skokowy-dolny (ruchy boczne pity). Czsto ten fakt jest przeoczony, a nieodpowiednie leczenie doprowadza do jego niestabilnoci. Wszystkie inne dodatkowe urazy i "podranienia" traktowane s jako powikania skrcenia kostki. Mog do nich nalee: - zamania awulsyjne (w okolicy przyczepu wizade);

- zamania chrzstno kostne (w wyniku kompresji powierzchni stawowych, wewntrz stawu); - zapalenia pochewek cignistych mini (gwnie minie strzakowe); - konflikt (cie) przednio-boczny (wynik przerostu gojcej si tkanki); - zrosty torebkowe (nieprawidowe gojenie si wizade); - niestabilno staww stopy (wygojenie si wizade w pozycji wyduonej); - zesp zatoki stpu (podranienie wizade midzykostnych i troczkw); - zerwanie, lub rozcignicie troczkw mini strzakowych (prowadzcy to trzaskajcej kostki podwichnicie cigien mini strzakowych); - achillodynia (formy zapale cigna Achillesa wynikajce z nieprawidowej funkcji stopy w konsekwencji skrcenia kostki); - nacignicie wizade staww stpu (znajdujcych si nieco dalej w kierunku palcw); - wolne ciaa (fragmenty chrzstne, lub kostne w jamie stawowej, ktre pojawiy si w wyniku urazu); - neuralgia nerwu strzakowego (podranienie nerwu przez rozcignicie); - uszkodzenie wizozrostu strzakowo-piszczelowego. Lista powika jest duga. Dlatego niezwykle wane jest odpowiednie rozpoznanie i postpowanie. Praktyka kliniczna pokazuje, e kostka skrcona bez powika "leczy si sama". Czyli jeli nam si udao i jest to niewielki uraz to powinno by dobrze. Ale co jeli tak nie jest? Taki pacjent wraca do lekarza, rehabilitanta regularnie z coraz to nowymi objawami. Czsto w takim przypadku specjalici rozkadaj rce. W przedstawionych okolicznociach naley jeszcze raz przeprowadzi szczegowe badanie kliniczne w celu ustalenia powikania. Podczas leczenia skrcenia kostki naley pamita o kilku elementach. Przede wszystkim naley wykluczy zamania. Wskazania do badania RTG opisuje nam protok Ottawa Ankle Rules. Wedug niej, jeli bezporednio po urazie odnajdziemy tkliwo dotykow w pewnych rejonach, naley pacjenta skierowa na badanie radiologiczne. W zalenoci od stopnia uszkodzenia wizade naley pamita o czasie odcienia koczyny (kule), oraz o czasie stabilizacji zewntrznej. Nieprzestrzeganie tych regu moe doprowadzi do gojenia wizade w pozycji wyduenia i w konsekwencji do ich niewydolnoci (niestabilno staww, nawykowe zwichnicia). Dodatkowo stabilizator peni funkcj stymulatora aktywnoci mini strzakowych, ktre mog czciowo zabezpieczy staw przed kolejnym urazem. W szczeglnoci podczas pierwszego roku po urazie pacjent jest naraony na powtrne zwichnicia. Doprowadzenie do nawykowego zwichnicia kostki, do jej niestabilnoci jest wskazaniem do zabiegu operacyjnego rekonstrukcji wizade. Trening stabilizacyjny i sprzenie wyprzedzajce s elementami rehabilitacji po urazach stawu skokowego. S one istotne, gdy "wicz" sprawno ukadu nerwowego, receptorw uszkodzonych tkanek i przygotowuj minie na wczesne reagowanie w przypadku niestabilnego podoa. Takie wiczenia aktualnie s standardem profilaktyki urazw stawu skokowego u sportowcw. Maj one rwnie znaczenie przy zapobieganiu nawrotom i powikaniom skrcenia kostki. Przy zachowaniu pewnej ostronoci przy powrocie do penej aktywnoci sportowej i w/w regu mamy wiksz pewno osignicia celu. Chcc jednak posi odpowiedni stopie sprawnoci, jak i unikn powika, lepiej skonsultowa si ze specjalistami fizjoterapii. Jeli pojawi si nawroty i zdarzenia niepodane, leczenie nie jest ju takie proste i czsto wymaga interwencji chirurgicznej. Asymetria miednicy Miednica tworzy piercie kostny zbudowany z poczonych ze sob dwch koci biodrowych, koci krzyowej i guzicznej. Koci biodrowe od przodu poczone s ze sob spojeniem onowym, ktre zamyka cay piercie kostny miednicy. Kresa graniczna jest granic podziau miednicy na jej grn cz, czyli miednic wiksz oraz doln - miednic mniejsz. Wiele teorii wskazuje miednic jako podstaw w stabilnoci funkcjonalnej narzdu ruchu. To dziki jej

symetrii, na ktr skada si optymalne uoenie staww krzyowo -biodrowych oraz spojenia onowego. Do zmian symetrii miednicy dochodzi pod wpywem czynnikw wrodzonych i/lub nabytyc h. Jedn z nabytych przyczyn asymetrii miednicy moe by dyskopatia przepuklinowa ldwiowego odcinka krgosupa. Asymetryczne ustawienie miednicy wykazuje wspzaleno z dyskopati ldwiowego odcinka krgosupa i nasileniem zmian zwyrodnieniowo -wytwrczych staww krzyowo-biodrowych. Asymetria miednicy jest jednym z objaww zaburze biomechaniki krgosupa, ktry moe mie wpyw na nieprawidowe obcienie staww biodrowych i funkcj chodu. Potwierdziy to badania radiologiczne przeprowadzone przez dr Roberta Gasika, dr Tadeusza Styczyskiego Klinice i Poliklinice Spondylo-Neurochirurgii i Neurologii Instytutu Reumatologii. Stwierdzono, i przyczyn asymetrii miednicy s zaburzenia rozwojowe, predysponujce do przecie na osi krgosup-miednica i w tym mechanizmie wpywajce na wczesn degeneracj krgosupa, szczeglnie na dyskopati. Okrelono rwnie, i gwn rol moe odgrywa zwizany z dyskopati jednostronny zesp blowo korzeniowy jako przyczyna asymetrii. Odruchowe na bl zmiany krzywizn krgosupa, zgiciowe ustawienie koczyny dolnej oraz niedowady mini staww biodrowych mog wywoywa asymetryczne ustawienie miednicy. Trudno jest rozdzieli opisane powyej mechanizmy czce asymetri miednicy i dyskopati ldwiowego odcinka krgosupa. Wedug autorw pracy o wsplnym wystpowaniu mechanizmw wiadcz znalezione zwizki czce odlego z kierunkiem skoliozy ldwiowego odcinka krgosupa, stron zespou korzeniowego i omwionymi dalej zmianami w stawach krzyowo -biodrowych. Na podstawie przeprowadzonych bada stwierdzono dodatni zwizek z nasilonymi zmianami o charakterze osteoartrozy staww krzyowo-biodrowych. Wydaje si to naturalne, poniewa stawy krzyowobiodrowe przenosz si cikoci z krgosupa na miednic i koczyny dolne. Wszelkie nieprawidowoci budowy lub ustawienia miednicy i co za tym idzie staww krzyowo-biodrowych mog by przyczyn ich nadmiernego obcienia. Nie stwierdzono rnic w nasileniu procesu osteoartrozy tych staww po stronie lewej i prawej. By moe jest za to odpowiedzialna zastosowana w badaniu ocena jakociowa, a nie ilociowa zmian zwyrodnieniowych lub ograniczona liczba badanych. Twrcy metod terapeutycznych (m.in. dr Paul Ackermann - Szwecja) okreli, i w wyniku przecie, upadkw, uderze lub niewaciwego obciania jedna z koci biodrowych moe zmieni swoje pooenie wzgldem koci krzyowej. W nastpstwie caa miednica ulega stopniowej dystrofii z pozornym skrceniem jednej z koczyn. Mimo, e osoba stoi na rwnym podou i obie nogi s rwnomierne obcione, to jedna gowa koci udowej moe znajdowa si niej. Czsto widzimy t zmian po ubraniach dusza nogawka u spodni, krzywo uoona spdnica, krzywo uoony pasek w spodniach. Pocztkowo nie odczuwa si adnych dolegliwoci. Dopiero, gdy tworz si wtrne zmiany kompensacyjne mog rozpocz si (czsto lekcewaone) pierwsze symptomy blowe. Jeeli jakie zaburzenie nie bdzie leczone, wwczas krgosup bdzie reagowa dalej, gdzie odcinek ldwiowy dopasowuje si do skrzywionej miednicy poprzez skolioz, na og zwrcon wypukoci w stron "duszej nogi". Po tej stronie napinaj si torebki stawowe, pojawiaj si napicia mini i wizade, dochodzi do" wypychania si" krka midzykrgowego, Tam gdzie wypuko jest najwiksza, powstaj zaburzenia wewntrz i wok kanau krgowego. Pojawiajce si w nastpstwie ble krgosupa wystpuj w okoo 80% wypadkw po stronie "duszej nogi". W dotknitym przemieszczeniami segmencie ruchowym stopniowo pojawiaj si uwarunkowane wegetatywnie zmiany, takie jak zaburzenia krenia i zaburzenia tkankowe. Wtedy wystarczy tylko mae podranienie, by zosta przekroczony prg blu, a ukryta blokada daa o sobie zna. Nieprawidowe pooenie poszczeglnych czci szkieletu wzgldem siebie moe prowadzi do stanw patologicznych. Prawidowa pozycja miednicy jest warunkiem niezakconego przebiegu funkcji biologicznych w ciele czowieka. Poniewa ukonie ustawiona miednica powoduje wadliwe uoenie caego krgosupa, a do podstawy czaszki. Moemy stwierdzi, i leczenie odcinka szyjnego krgosupa niejednokrotnie dopiero wtedy przynosi spodziewane efekty, gdy najpierw przywrci si

prawidow pozycje miednicy. Wikszo dolegliwoci, ktrych przyczyna tkwi w zaburzeniach funkcjonalnych miedni cy, szczeglnie krgosupa, s dolegliwoci typu odwracalnego. Oznacza to, e mona je wyleczy. Zesp mienia gruszkowatego Powstaje na skutek przewlekego wzmoenia napicia m. gruszkowatego. Czsto uraz w wywiadzie okolicy krzyowej lub miednicy. Naley pamita o zmiennoci anatomicznej minia a nawet postaci przez ktrej brzusiec przechodzi nerw kulszowy (rys.wyej). Objawy: bl zlokalizowany w rzucie stawu krzyowo - biodrowego, otworu kulszowego wikszego i minia gruszkowatego promieniujcy do koczyny dolnej, bl utrudnia chodzenie a zwaszcza wchodzenie na schody, bl narasta przy pochylaniu i unoszeniu czynnym koczyny, bolesne ograniczenie rotacji wewntrznej, bl gboko w poladku, odruchowy zanik m. poladkowych. Objawy zespou mienia gruszkowatego czsto mylone s z objawami rwy kulszowej. Ruch: uniesienie koczyny dolnej, wyprostowanej w kolanie, przywiedzenie w stawie biodrowym i rotacja wewntrzna powoduj bl gboko w poladku Leczenie: leki przeciwzapalne, techniki manualne do relaksacji minia, pozycje zoeniowe w stanach ostrych, ostrzyknicia sterydowe otworu podgruszkowego oraz samego minia, mobilizacje minia, autoterapia Zesp mienia biodrowo-ldwiowego Objawy: bolesne ograniczenie wyprostu, przykurcz zgiciowy i bolesne ograniczenie rotacji wewntrznej, po stronie przykurczu obnienie miednicy podczas chodu i rotacja zewntrzna koczyny, przy obustronnym przykurczu nasilenie lordozy ldwiowej, przy jednostronnym przykurczu wyprost odcinkowy w segmencie ldwiowym z rotacj na stron przykurczu, skone ustawienie koci krzyowej oraz zesp m. gruszkowatego z podranieniem nerwu kulszowego po stronie przeciwnej. Ruch: bolesne odwiedzenie w stawie biodrowym, test Mennela zgicie biodra przeciwnego, wykazuje przykurcz zgiciowy i skrcenie m. biodrowoldwiowego palpacyjna tkliwo minia badanego przez powoki brzuszne Leczenie: relaksacja zoeniowa m. biodrowo- ldwiowego w okresach ostrych, techniki manualne, leki przeciwzapalne, fizykoterapia, w okresach zacisza stretching i inne techniki relaksacji, autoterapia. Staw obojczykowo-barkowy - urazy, rehabilitacja Staw obojczykowo-barkowy jest niewielk struktur usytuowan na szczycie ramienia. Jest on stawem czcym opatk z obojczykiem. Mimo swych niewielkich rozmiarw moe by przyczyn dotkliwych dolegliwoci. Najczstsz ich przyczyn jest uraz. Dochodzi do niego w mechanizmie bezporednim (sporty kontaktowe, upadki). Bardzo czsto jest to jedynie epizod, ktry odzywa si wiele lat pniej. Ur az na poziomie stawu obojczykowo-barkowego, bardzo czsto doprowadza do czciowego uszkodzenia struktury wizade zabezpieczajcych stabilno obu elementw kostnych wzgldem siebie. Konsekwencj jest nasilony rozwj zmian zwyrodnieniowych, a co za tym idzie rwnie ograniczenia funkcji stawu. W wielu przypadkach doprowadza to z czasem do lokalnego stanu zapalnego i blu. Takiej sytuacji da si unikn dziki odpowiedniej terapii. Podstaw jest dobre rozpoznanie. Staw ten przede wszystkim w odrnieniu o d stawu ramienno-

opatkowego, znajdujcego si w bezporednim ssiedztwie daje bardzo miejscowy bl. Moe on by dotkliwy, ale jest wyranie zlokalizowany w obszarze dalszego koca obojczyka. Pacjent z reguy wskazuje dokadnie palcem gdzie go boli. Dalsza diagnoza jest zwizana z wykonaniem odpowiednich testw klinicznych. W trudnych do rozrnienia przypadkach wykonuje si badania dodatkowe typu RTG, USG, MRI i inne. Pojawia si tu jednak pewien problem z interpretacj wynikw bada obrazowych. Czsto na podstawie zdj niesusznie przypisuje si temu stawowi nadmiern rol w generowaniu blu okolicy barku. Wynika to z tego, e atwo i wczenie tworz si w nim zmiany zwyrodnieniowe. Najczciej jednak same w sobie nie s one przyczyn blu. Dlatego naley przede wszystkim przebada pacjenta klinicznie i dodatkowo potwierdzi wynik badaniem obrazowym. Objawami zaburze w obrbie tego stawu poza blem lokalnym, moe by ograniczenie kocowego zakresu uniesienia koczyny. Porwnujc obie strony zdrow i chor obserwujemy rnic maksymalnie do 30 stopni. Taka sytuacja przewlekajca si, pocztkowo bezblowa, dalej rozwija si w wikszoci przypadkw w stan wymagajcy leczenia. Idealnie dziaa tu terapia manualna, dysponujca technikami zmniejszajcymi bl i przywracajcymi ruch na tym poziomie. Innym powikaniem po urazie stawu obojczykowo-barkowego jest jego niestabilno. Dochodzi do niej, gdy przerwane s elementy wizadowe, co powoduje nieprzyleganie do siebie powierzchni stawowych. Koczyna grna, pocigajc obrcz w kierunku dolnym, powoduje powstanie tak zwanego objawu klawisza (obojczyk nieco wystaje w kierunku grnym). Jeli tego typu stan powoduje ble, a wizada czciowo s zachowane, mona leczy go zachowawczo. Wskazane jednak jest unieruchomienie na jaki czas. Dalej przechodzi si do fizjoterapii majcej na celu zmniejszenie blu i przywrcenie penego zakresu ruchu. W ostrych przypadkach blowych, kiedy upoledzona jest funkcja caej koczyny w wyniku blu, naley wspomc si farmakoterapi, w tym ostrzykniciami dostawowymi. Te ostatnie niestety s jednak czsto wykonywane nieprawidowo i nie trafiaj w wiato stawu. Dlatego te dobrze jest je wykona pod kontrol USG. Dopiero po 2-3 dniach po podaniu rodka i zmniejszeniu stanu zapalnego zalecana jest dalsza fizjoterapia. W przypadkach duej niestabilnoci wykonuje si zabiegi chirurgiczne, ktrych celem jest ustabilizowanie obojczyka wzgldem wyrostka barkowego (cz opatki). Takie rozwizanie nie podlega dyskusji kiedy mamy do czynienia z urazem wysokiego stopnia. W kadym z wyej wymienionych przypadkw czas fizjoterapii jest indywidualny. Wszystko zaley od stanu pacjenta. W przypadkach niewielkich dolegliwoci blowych, czy te zablokowaniach tego stawu, nasze dziaanie moe ograniczy si do kilku wizyt. W przypadkach bardziej skomplikowanych, powikanych, pooperacyjnych trzeba uzbroi si w cierpliwo, pamitajc, e od sprawnoci koczyny grnej zaley wikszo na co dzie wykonywanych czynnoci. mgr Maciej Broyski Staw mostkowo-obojczykowy Jest to staw znajdujcy si po obu stronach wcicia szyjnego i jest elementem czcym bezporednio obrcz barkow z klatk piersiow. Staw ten stanowi wany element acucha biomechanicznego umoliwiajcego pene uniesienie koczyny grnej. Ze wzgldu na swj niewielki rozmiar i pooenie, czsto zostaje on pomijany w diagnostyce blu okolicy barku, szyi i okolicy opatki. Dolegliwoci ze stawu mostkowo-obojczykowego nie s atwe do "wychwycenia" podczas badania klinicznego. Ze wzgldu na swoje unerwienie, moe on bowiem generowa tak zwany bl przeniesiony, ktry trudno sprowokowa podczas standardowego postpowania. Zdarzaj si sytuacje, e pacjent sam wskazuje bezporednio na okolic tej struktury jako rdo swych dolegliwoci. J ednak czciej spotykane s ble, ktrych nie da si okreli jako punktowe. Pacjent nie umie dokadnie okreli co mu dolega,

bo bl ma charakter rozlany. Ze wzgldu na specyfik blu przeniesionego, czsto te nie jest w stanie powiedzie, podczas jakiej czynnoci pojawia si jego problem. Istniej trzy gwne strefy przeniesienia blu ze stawu mostkowo -obojczykowego. Pierwsza rozciga si od okolicy stawu i wstpuje wzdu przednio-bocznej czci szyi a do uchwy i ucha. Czsto te dolegliwoci mylnie interpretowane s jako laryngologiczne. Druga strefa to obszar od stawu bocznie w kierunku stawu ramiennego. I trzecia to bl przechodzcy gboko przez klatk piersiow w kierunku opatki. Ten typ czsto mylony moe by z dolegliwociami kardiologicznymi. Poza tym mog wystpi kombinacje tych trzech stref. Jeli dochodzi do powstawania blu przeniesionego, czyli do pojawiania si go w w/w strefach, najczciej nie jest to zwizane z aktywnoci fizyczn (krtkotrwa). Bl nie jest zatem wywoywany podczas jednokrotnego wykonania ruchu, ale moe si pojawi po duszym wysiku aktywujcym staw mostkowo-obojczykowy. Przeciwnie do tego, pacjent skary si na pojawiajce si w spoczynku, kujce, mice wraenia w strefach przeniesienia blowego. Dolegliwoci te, po pewnym czasie od pojawienia si, mog ulec znacznemu nasileniu. Czsto w wywiadzie pacjent zgasza prby terapii odcinka szyjnego, czy stawu ramiennego, ale zwykle bez wikszych efektw. Nie mona rwnie odnale w tym kontekcie punktw bolesnych w obrbie mini ani staww odtwarzajcych dolegliwoci pacjenta. Wszystko to utrudnia postawienie odpowiedniej diagnozy. Patologie tego stawu, poza dolegliwociami blowymi, moe powodowa ograniczenia ruchu. Jeli w stawie toczy si uoglniony stan zapalny wtedy ograniczenie jest due. Zwykle jednak w takiej sytuacji nie ma problemu z diagnoz, ze wzgldu na obrzk, zaczerwienienie i ucieplenie okolicy bezporednio nad nim. Jeli proces jest niewielki, moe doj do ograniczenia kocowego zakresu un iesienia koczyny grnej. Czciej jednak spotykan sytuacj jest nadruchomo. Jest ona wynikiem procesu degeneracyjnego dysku znajdujcego si w rodku. Proces ten doprowadza do obkurczenia krka, przez co zmniejsza si napicie wizade zabezpieczajcych staw, a w efekcie zwiksza si ruchomo elementw kostnych wzgldem siebie. Taki stan w dalszym przebiegu moe skutkowa podranieniem torebki stawowej i tym, z czym pacjenci najczciej zgaszaj si do nas - blem. Kluczowym elementem w procesie diagnostycznym jest wywiad. Istotnymi elementami, ktre naley uwzgldni s: 1.Urazy naley pamita, e dolegliwoci wynikajce z nadruchomoci, ktra moe by konsekwencj uszkodzenia wizade, mog pojawi si z duym opnieniem wzgldem incydentu. Czs to tego typu dolegliwoci pojawiaj si u trenujcych sporty walki, pik rczn, tenis ziemny i inne dyscypliny. Czasem moe rwnie doj do sytuacji zwapnienia tkanek okalajcych staw mostkowo -obojczykowy (hyperostoza), ale w tym przypadku rozrnienie nie jest skomplikowane ze wzgldu na ograniczenia ruchu i badania dodatkowe (RTG). 2.Wiek/pe u modych aktywnie sportowo dzieci (nawet w wieku 6 lat) moe doj do jaowej martwicy bliszego koca obojczyka. U takich pacjentw nie dzieje si to bez przyczyny. Musz wystpi znaczne obcienia sportowe. W wieku powyej 40 lat grup bardziej naraon na nadruchomo stawu s kobiety. W wyniku zmian degeneracyjnych, ktre kojarzy si rwnie z czynnikami hormonalnymi, pojawia si nadmierna ruchomo stawu prowadzca do dalszych przecie. 3.Aktywno fizyczna (rodzaj i intensywno) jest to istotny element w kontekcie powtarzajcych si niewielkich urazw (mikrourazw), ktre w czasie mog wywoa przecienie struktur stawowych. Czasem u osb wykonujcych cikie prace fizyczne, lub u osb intensywnie trenujcych podnoszenie ciarw moe wystpi proces patologiczny w obrbie bliszego koca obojczyka (osteoskleroza). Dochodzi wtedy do pogrubienia czci mostkowej obojczyka. Towarzyszy temu znaczny bl , ale

choroba przy zastosowaniu odpowiednich lekw dobrze si leczy. Staw podczas przebiegu pozostaje niezajty. Jakie stosujemy leczenie? Podstaw leczenia jest prawidowe rozpoznanie patologii. Jeli mamy do czynienia ze stanem zapalnym stawu moemy stosowa techniki manualne takie jak trakcja, delikatne mobilizacje w pozycjach bezbolesnych, techniki tkanek mikkich i inne. Zabiegi te wspomagaj naturalne procesy lecznicze. Zwykle spotkania z terapeut odbywaj si 2 -3 razy w tygodniu (w zalenoci od potrzeb). Jeli jednak podranienie jest oporne na leczenie manualne, stosuje si ostrzyknicia dostawowe. Przy ograniczeniu ruchomoci wynikajcym ze stawu mostkowo-obojczykowego zabiegi s duo bardziej dynamiczne (w granicach tolerancji pacjenta) i ma j na celu jak najszybsze odtworzenie penego zakresu caego acucha koczyny grnej. Czsto przy zaniedbaniu tego typu stanu, zwaszcza jeli ograniczeniu nie towarzyszy bl, dochodzi do uruchomienia mechanizmw kompensacyjnych, co prowadzi do powstania dolegliwoci wtrnych w odlegych od w/w stawu rejonach (krgosup, staw ramienny, miednica). Praca z terapeut z reguy powinna odbywa si 2-3 razy w tygodniu, ale dodatkowo pacjent otrzymuje zadania domowe, ktre s niezwykle istotne w procesie leczeni a. W przypadkach nadruchomoci celem terapeuty jest leczenie objawowe podranie i przecie tkanek mikkich otaczajcych staw. Nie mamy wpywu na stabilizacj tego stawu. Jednak w przypadkach nadruchomoci wynikajcej z degeneracji krka stawowego, organizm najczciej radzi sobie sam, ale potrzebuje na to czasu. Zadaniem terapeuty jest wyciszenie wszystkich objaww dodatkowych, ktre mog by nieprzyjemne dla pacjenta. Spotkania odbywaj si najczciej 2 razy w tygodniu. Jeli nadruchomo jest dua i zwizana z urazem trzeba rozway zabieg chirurgiczny. mgr Maciej Broyski Staw ramienno-opatkowy Staw ramienno-opatkowy jest stawem kulistym, o duej swobodzie ruchw, ktry w istotny sposb wpywa na moliwoci funkcjonalne koczyny grnej. Poo wa zakresu ruchu uniesienia ramienia zachodzi wanie na tym poziomie. Oczywistym jest zatem, e patologia tego stawu wpywa bdzie na moliwoci czynnociowe caej koczyny. Istnieje wiele patologii obejmujcych staw ramienno-opatkowy. Wikszo z nich jest skojarzona z blem, jako objawem najbardziej dla pacjenta dotkliwym. Charakterystyczne dla tego stawu jest to, e bl nie jest odczuwany w miejscu lokalnego uszkodzenia, podranienia, lecz jest przenoszony na dalsze czci koczyny grnej. Czsto zstpuje on w d po stronie bocznej ramienia i przedramienia, dochodzc do rki, ale nie obejmujc jej. Ze wzgldu na tak lokalizacj blow, czsto interpretowany jest jako objaw dolegliwoci z odcinka szyjnego krgosupa (rwa barkowa). Dlatego bardzo wane jest odpowiednie badanie kliniczne, determinujce podjcie waciwego leczenia. Omawiaj staw ramienno-opatkowy naley wspomnie o kilku gwnych patologiach (wszystkich nie sposb uwzgldni w tak krtkim opracowaniu). Nale do nich: idiopatyczne zapalenie barku; pourazowe zapalenie barku; niestabilno; zesp cieni podbarkowej.

Idiopatyczne zapalenie barku (tzw. zamroony bark) pojawia si najczciej u kobiet powyej 40 roku ycia. Przyczyna tej dolegliwoci nie jest znana, ale podejrzewa si, e ze wzgldu na korelacj

wystpowania z pci moe mie natur hormonaln. W przebiegu choroby pojawia si bl w obszarze charakterystycznym dla stawu i postpujce ograniczenie ruchomoci, a do cakowitego "zamroenia". Dolegliwoci blowe s pocztkowo dominujce. Pacjent odczuwa je rwnie w nocy, nie moe uoy si na zajtej stronie. Bl jest tu objawem zapalenia stawu. Inn, z czasem doczajc si konsekwencj tego stanu jest ograniczenie ruchomoci. Jest to wynik obkurczenia torebki stawowej, ktra traci swoj elastyczno. Po pewnym czasie od rozpoczcia dolegliwoci blowych (do kilku miesicy), bl przechodzi, ale pozostaje ograniczenie ruchomoci. Jest to odpowiedni moment na rozpoczcie terapii manualnej. Ograniczenie jest znaczne, ale poprzez odpowiedni terapi peny zakres ruchu powraca. Podejmujc si leczenia trzeba uwaa eby nie doporowadzi do zapalenia wtrnego. Pourazowe zapalenie barku przypomina swoim przebiegiem idiopatyczne, jednake w tym wypadku czynnikiem wywoujcym jest uraz. W zalenoci od stopnia urazu i zapalenia torebki stawowej moe doj do podobnych objaww, co w omwionej wyej patologii. Gwn rnic jest kierunek wystpowania najwikszego ograniczenia. W przypadku pourazowego zapalenia barku jest nim najczciej odwiedzenie, a w idiopatycznym rotacja zewntrzna. Jest to istotne przy prowadzeniu terapii, ale dla pacjenta ma mniejsze znaczenie. Rwnie niestabilno jest najczciej konsekwencj urazu, podczas ktrego dochodzi do uszkodzenia obrbka panewki. Jest on elementem stabilizujcym gow koci ramiennej w obrbie panewki. Przy jego uszkodzeniu moe dochodzi do nadmiernych ruchw tych struktur wzgldem siebie i w konsekwencji podranienia tkanek okoostawowych. Brak stabilizacji gowy koci ramiennej moe doprowadza do pojawienia si bolesnych trzaskw, podwichni, a nawet zwichni stawu. W zalenoci od potrzeb pacjenta i stopnia niestabilnoci podejmuje si odpowiedni terapi. Zawsze mona sprbowa postpowania zachowawczego, czyli wicze rehabilitacyjnych majcych na celu wzmocnienie grup miniowych utrzymujcych odpowiedni pozycj stawu. Czsto jednak, zwaszcza przy powtarzajcych si zwichniciach i przy duej aktywnoci pacjenta, naley wykona zabieg chirurgiczny odtwarzajcy prawidowe relacje stawowe i dopiero po nim wprowadzi fizjoterapi. Zesp cieni podbarkowej jest patologi, przy ktrej dochodzi do nadmiernej kompresji struktur otaczajcych staw ramienno-opatkowy. Podranieniu ulegaj wtedy przyczepy mini i zajmujca duy obszar kaletka podbarkowo-podnaramienn. Do kompresji moe dochodzi w wyniku zaistnienia szeregu czynnikw (uraz, niestabilno, unieruchomienie). W przebiegu czynnika pierwotnego dochodzi do nierwnowagi, rozkojarzenia funkcji poszczeglnych mini przez co gowa koci ramiennej ustawiona jest nieco ku grze lub ku przodowi. Z czasem doprowadza to do podranienia wraliwych struktur i do objaww blowych. Nie obserwujemy tu ogranicze ruchowych. Charakterystycznym objawem natomiast jest obecno tzw. bolesnego uku, czyli nasilenia objaww blowych w pewnym zakresie ruchu, poza ktrym zmniejszaj si one lub ustpuj. W rehabilitacji naley unika go, eby nie spowodowa nadmiernego odczynu reaktywnego wywoanego kompresj. Konsekwencje mog prowadzi nawet do zerwania poszczeglnych mini. Terapia jest stosunkowo prosta. Naley stwierdzi, ktra z grup miniowych nie funkcjonuje prawidowo i wdroy odpowiednie wiczenia. Opisane wyej patologie to jedynie wybrana grupa dolegliwoci pojawiajcych si w obrbie stawu ramienno-opatkowego, niemniej wystpuj najczciej. Naley pamita, e odpowiednio wczesne rozpoznanie i leczenie moe zapobiec powikaniom oraz zaoszczdzi pacjentom wiele trosk. mgr Maciej Broyski Dyskinezja opatkowo-klatkowa Poczenie klatkowo-piersiowe jest istotnym elementem acucha ruchowego koczyny grnej. Nie jest ono stawem samym w sobie, ale lizg zachodzcy midzy opatk, a klatk piersiow stanowi istotn skadow caego zakresu ruchu koczyny. Podczas ruchu uniesienia ramienia do gry, to tutaj

zachodzi poowa ruchu. Dodatkowo odpowiednia sprawno tego poczenia stanowi podstaw dla sprawnoci funkcjonalnej dalszych czci koczyny grnej (staw ramienno -opatkowy, staw okciowy, rka). opatka z tuowiem poczona jest zespoem mini, ktre wycieaj zarwno powierzchni klatki piersiowej, jak i wewntrznej strony opatki. Minie tej okolicy speniaj dwie funkcje. Pierwsz z nich jest funkcja stabilizacyjna, czyli utrzymanie opatki w odpowiednim ustawieniu i docinicie jej, "przyklejenie" do klatki. To stwarza odpowiednie warunki dla dalszych staww do precyzyjnej pracy. Drug funkcj jest funkcja ruchowa. Ta funkcja ma na celu przemieszczanie opatki wzgldem tuowia w celu wykonania odpowiedniej czynnoci. Podzia ten jest czysto umowny, poniewa w rzeczywistoci obydwie funkcje przenikaj si, pynnie przechodz jedna w drug. Ale najwaniejsze jest to, e pozostaj wzgldem siebie w rwnowadze. Zaburzenie ktrejkolwiek ze skadowych bdzie wprowadza problem funkcjonalny. Taka sytuacja zwykle zauwaana jest przez pacjentw dopiero wtedy, gdy pojawi si bl.Jak dochodzi do zaburzenia rwnowagi miniowej poczenia opatkowo klatkowego? Mechanizmw jest wiele. Przykady s podane poniej. 1.Bl w okolicy obrczy koczyny grnej i stawu ramienno-opatkowego w wyniku urazu lub innej dolegliwoci, w przebiegu ktrej mamy do czynienia z dolegliwociami blowymi dochodzi do zahamowania czci funkcji miniowej i wzrostu napicia obronnego (w celu uniknicia prowokacji dolegliwoci). 2.Unieruchomienie po urazach czsto leczenie polega na unieruchomieniu koczyny w odpowiednim uoeniu, po pewnym czasie dochodzi do adaptacji miniowej w tej pozycji, co ma wpyw na zmian wzorca ruchowego caego poczenia. 3.Przecienia zawodowe, sportowe powtarzane czynnoci jak rzuty, czy nawet uywanie myszki komputerowej przez wiele godzin dziennie, moe doprowadzi do asymetrii miniowej (strona prawa i lewa), lub wprowadzi nadmierne napicia (zmczenie) pewnych grup miniowych. 4.Wady postawy nieprawidowe ustawienie krgosupa automatycznie przemieszcza opatki, powodujc zmian toru ich pracy, co rwnie odbija si na funkcji poczenia klatkowo -piersiowego. Sama dyskinezja (zaburzenie ruchu) nie powoduje od razu dolegliwoci blowych. Ale z czasem w rnych mechanizmach moe doprowadza do niestabilnoci (jednego z jej typw) w obrbie stawu ramienno-opatkowego (zwaszcza u sportowcw lub osb pracujcych fizycznie), jak rwnie do konfliktu podbarkowego. Obydwie te patologie manifestuj si midzy innymi blem i w takiej fazie najczciej s spotykane w klinice (motyw konsultacji). Ale zanim si rozwin, istnieje kilka objaww wiadczcych o obecnoci dyskinezji. Wczeniejsze ich wyapanie jest elementem profilaktyki powstawania wyej wspomnianych patologii. Dlatego te podczas badania klinicznego naley szczegln uwag zwrci na dokadn analiz ruchu caej obrczy z akcentem na poczenie klatkowo -piersiowe. Zesp cieni podbarkowej - opis Zesp cieni podbarkowej (ang. Subacromial Impingement Syndrome - SIS) jest jedn z najczstszych dysfunkcji powodujcych bl przednio-bocznej czci stawu ramiennego. Blisko poowa przypadkw dolegliwoci ze strony barku zwizana jest z cieni podbarkow nazywan take ciasnot podbarkow, czy konfliktem podbarkowym. Objawy konfliktu mog by bardzo zrnicowane i czsto wspistniej z innymi patologiami. Wpywa na to miedzy innymi zoona biomechanika kompleksu caej obrczy barkowej. Anatomia - Przestrze podbarkowa jest to obszar okolicy barku ograniczony od strony grnej wyrostkiem barkowym, wizadem kruczo -barkowym, wyrostkiem kruczym opatki oraz stawem barkowo-obojczykowym. Od strony dolnej przestrze ogranicza gowa koci ramiennej wraz z czci guzka wikszego. W przestrzeni znajduje si kaletka podbarkowa, minie nalece do stoka rotatorw oraz cigno gowy dugiej minia dwugowego ramienia. Wielko przestrzeni rednio wynosi od 1 do 1,5 cm. Podczas uniesienia koczyny grnej dochodzi do fizjologicznego zmniejszenia jej wielkoci do 5mm. Etiologia i symptomatologia - Dolegliwoci zwizane z cieni podbarkow najczciej dotykaj osoby

po 40 roku ycia wykonujcych duo ruchw nad gow, najczciej zwizanych z prac zawodow. Czsto spotykamy je take u modych sportowcw tj.: miotaczy, pywakw czy tenisistw. W wyniku zmniejszenia wielkoci przestrzeni podbarkowej podczas unoszenia koczyny do gry dochodzi do kompresji, miadenia struktur znajdujcych si w jej obrbie. Dolegliwo ci blowe najczciej pojawiaj si podczas unoszenia koczyny do gry. Dugotrwae dranienie cigien powoduje stan zapalny, a take moe prowadzi do ich uszkodze. Jeli w wyniku zespou cieni dochodzi do stanu zapalnego w obrbie mini lub kaletki bl odczuwany jest w spoczynku, a jego zaostrzenie czsto nastpuje w nocy. Jako przyczyn cieni podaje si ksztat wyrostka barkowego. Jego rola w etiologii powyszej patologii nie jest jednak do koca pewna. Generalnie wyrniamy 3 typy wyrostka: prost y, zakrzywiony oraz haczykowaty. Typ haczykowaty wydaje si mie najwikszy wpyw na zmniejszenie przestrzeni. Co wicej, zmniejszenie przestrzeni moe wiza si ze zmianami zwyrodnieniowymi stawu barkowo obojczykowego, na tle ktrych powstaj wyrola kostne penetrujcymi do przestrzeni podbarkowej. Inne pierwotne przyczyny mog wiza si ze zmian w morfologii wizada kruczo -barkowego. Do cieni doprowadzaj take dysfunkcje tkanek mikkich gwnie mini stoka rotatorw. Praca tej grupy miniowej warunkuje prawidowe ustawienie gowy koci ramiennej. Dugotrwae napicie i przecienie mini doprowadza do migracji gowy koci ramiennej w kierunku grnym, a co za tym idzie zmniejszenie przestrzeni podbarkowej. Prawidowy ruch w stawie ramiennym oraz wielko przestrzeni podbarkowej podczas unoszenia ramienia jest warunkowana prac opatki. Prawidowy rytm opatkowo -ramienny, czyli waciwe przesuwanie si opatki po ebrach podczas ruchw ramienia, warunkuje odpowiedni wielko przestrzeni podbarkowej. Zaburzenia w ustawieniu oraz prawidowym ruchu opatki mog wynika ze zmian w acuchu biomechanicznym, czyli w ustawieniu innych elementw narzdu ruchu. Przykadem jest tu nadmierna protrakcja (wysunicie do przodu) gowy, ktra moe doprowadzi do SIS. Choroba zwyrodnieniowa stawu ramienno-opatkowego Choroba zwyrodnieniowa stawu ramienno-opatkowego polega na progresywnym i nieodwracalnym uszkodzeniu powierzchni stawowych oraz okolicznych tkanek mikkich. Chrzstka stawowa jest wysoko wyspecjalizowan tkank pokrywajc zarwno gow koci ramiennej jak i panewk opatki. Ze wzgldu na jej brak unaczynienia w przypadku uszkodzenia nie dochodzi do odbudowy komrek chrzstnych. Wtrnie do tego procesu dochodzi do zajcia procesem chorobowym, us zkodzenia i osabienia innych struktur stawowych. Przyczyny W przypadku innych staww (biodrowego, czy kolanowego) choroba zwyrodnieniowa ma charakter pierwotny. Okrelamy tak sytuacj, w ktrej nie mamy konkretnego czynnika wywoujcego progresywne zmiany w obrbie chrzstki. Hipotezy wskazuj na rol krenia miejscowego doprowadzajcego do zmiany skadu pyny stawowego odywiajcego chrzstk, a take na naturalne zuycie staww, czy nadmierne ich obcienie. Neuropatia kompresyjna nerwu nadopatkowego Neuropatia kompresyjna nerwu nadopatkowego jest do rzadko spotykan patologi. Nerw ten przechodzi przez dwa wskie wcicia w opatce biegnc do mini nad - i podgrzebieniowego. W tych okolicach moe doj do ucisku i upoledzenia przewodzenia. Objawia si to blami grnej lub tylnej czci barku i opatki podczas aktywnoci koczyny ponad gow albo w wysuniciu w przd. Dodatkowo dolegliwoci tej towarzyszy zmniejszenie siy miniowej jako konsekwencja wyranego

zmniejszenia masy mini unerwianych przez ten nerw (m. nadgrzebieniowego i podgrzebieniowego). Do powstania patologii przyczyniaj si aktywnoci sportowe wykonywane powyej gowy (najczciej jest ona spotykana u siatkarzy), urazy w mechanizmie trakcyjnym i przywiedzeniowym w paszczy nie poziomej, inne choroby (np.: zespl Personage-Turner). Dodatkowo czynnikami ryzyka mog by: elementy budowy kostnej opatki, wczeniejsze urazy obrbka opatki, masywne uszkodzenia stoka rotatorw, procesy rozrostowe. Leczenie zachowawcze obejmuje farmakoterapi oraz fizjoterapi. Wyniki terapii zachowawczej s bardzo dobre. Obejmuje ona okres nie krtszy ni 4-5 miesicy. Du skuteczno maj rwnie ostrzyknicia sterydowe okolicy kompresji. Efekty ocenia si przez badanie siy miniowej, elektromiografi, oraz zmniejszenie dolegliwoci blowych. W przypadkach opornych na leczenie zachowawcze wykonuje si zabieg chirurgiczny. Moliwe jest wykonanie go technik otwart jak i artroskopow. Podczas zabiegu dokonuje si dekompresji na poziomie wcicia opatki i w zalenoci od potrzeby rwnie na poziomie grzebienia opatki. Dodatkowo wykonuje si naprawy uszkodzonych elementw towarzyszcych (stoek rotatorw, obrbek), lub usunicia elementw kompresujcych (cysta). Zabieg chirurgiczny wraz z odpowiedni rehabilitacj maj rwnie bardzo du skuteczno. Zesp trzaskajcej opatki Zesp trzaskajcej opatki (Snapping Scapula Syndrome, SSS) jest dolegliwoci objawiajc si chrobotaniem, trzaskiem lub przeskakiwaniem w okolicy opatkowej, ktremu towarzyszy bl. Czsto ze wzgldu na promieniowanie objaww blowych mylony jest z patologi barku lub odcinka szyjnego krgosupa. Dolegliwoci zgaszane s najczciej przy wykonywaniu czynnoci ponad gow, ale w ostrzejszych stanach bl moe pojawia si okresowo w niszych pozycjach, jak rwnie sporadycznie w spoczynku. Objaw trzaskania nie musi by zwizany odczuwaniem blu. Jeli jednak obydwa symptomy s obecne dochodzi do znacznego ograniczenia czynnoci koczyny grnej. Leczenie zachowawcze S SS daje bardzo dobre efekty (terapia manualna, fizjoterapia czynnociowa). W skrajnych przypadkach jednak wykonuje si zabieg chirurgiczny. Zamroony bark Zamroony bark (idiopatyczne zapalenie stawu ramiennego, zarastajce zapalenie stawu ramiennego) to choroba dotykajca najczciej kobiet w przedziale wiekowym 45-65 lat. Jest to zapalenie stawu ramienno-opatkowego, na przebiegu ktrego dochodzi do obkurczenia lub wytworzenia zrostw w obrbie torebki stawowej. Struktura ta w zdrowym stawie jest obszerna i elastyczna, aby koczyna grna miaa du ruchomo. W wyniku "zamroenia" dochodzi do bardzo duego ograniczenia ruchomoci. Pocztkowo pacjent odczuwa bl, ktry w rnym przedziale czasowym narasta. W szczytowym punkcie jest on rwcy, obecny podczas spoczynku, czsto nasilony w nocy. Pacjent nie moe uoy si na stronie chorej. W tym czasie rozwija si ograniczenie ruchu, ktrego si czsto nie zauwaa, bo bl jest na tyle dotkliwy, e sam w sobie ogranicza aktywno. Po przejciu fazy ostrej (do 3 miesicy) bl zmniejsza si i u wielu osb ustpuje cakiem. Jeli jest obecny to w skrajnym zakresie ruchu. W tym okresie gwnym problemem staje si ograniczenie ruchomoci. Czsto moliwoci uniesienia rki s minimalne. Wyglda to jak poraenie mini, ale nie ma nic wsplnego z zaburzeniem ich funkcji. To obkurczona torebka stawowa stawia opr ograniczajc funkcj. Na rnych etapach choroby stosuje si odmienne typy leczenia. W pocztkowej fazie nie stosuje si adnych wicze bezporednio na bark. Wskazane natomiast s wiczenia opatki, krgosupa piersiowego. Dodatkowo stosuje si fizykoterapi o dziaaniu przeciwzapalnym i przeciwblowym. W kadym przypadku mona sprbowa ostrzyknicia dostawowego. Jeli pacjent poczuje si po tym lepiej, iniekcj powtarza si. W fazie "zamroenia", kiedy bl ju ustpuje, mona zacz dziaania przywracajce ruch. Trzeba jednak pamita, eby bl po wiczeniach nie moe trwa duej ni 2 godziny. Inaczej

bowiem mona doprowadzi do zaostrzenia stanu. Szczeglnym sygnaem ostrzegawczym dla terapeuty powinien by bl nocny. Oznacza to moe, e terapia jest zbyt intensywna. eby zminimalizowa efekt pozabiegowego podranienia szczeglnie wskazanym jest stosowanie krioterapii (rwnie w wersji domowej okady). Terapi zamroonego barku prowadzi si 2-3 razy w tygodniu. Dodatkowo pacjent zobowizany jest do wykonywania wicze domowych utrwalajcych odzyskany zakres ruchu. Przywrcenie penej ruchomoci trwa w zalenoci od rozlegoci przykurczu torebki od 18 d o 24 miesicy. Terapia manualna i wiczenia przyspieszaj ten proces i zapobiegaj powstawaniu nieprawidowych kompensacji. W przypadkach opornych na leczenie zachowawcze mona zastosowa zabieg chirurgiczny majcy na celu usunicie zrostw. Stosuje si rwnie manipulacj (rozerwanie) przy znieczuleniu oglnym, ale istnieje niebezpieczestwo wywoania wtrnego stanu zapalnego. Zamanie obojczyka Obojczyk jest koci o dugoci okoo 150mm, ktra z jednej strony czy si z mostkiem tworzc staw mostkowo-obojczykowy, a z drugiej z opatk tworzc staw barkowo-obojczykowy. Wraz z opatk i koci ramienn tworz kompleks obrczy koczyny grnej. Staw mostkowo -obojczykowy jest jedynym stawem czcym bezporednio koczyn grn z reszt ciaa. Midzy inny mi dlatego obojczyk peni istotn rol w jej funkcji. Zamania obojczyka s do powszechne. Stanowi 5% wszystkich zama i 44-66% wszystkich zama w obrbie obrczy barkowej. Do zamania dochodzi podczas upadku na bark, wyprostowan rk lub podczas bezporedniego uderzenia. Najwicej urazw obojczyka obserwujemy u ludzi modych przed 30 rokiem ycia. Dwa razy czciej dowiadczaj go mczyni ni kobiety. Niemniej jednak po 60 roku ycia zamania czciej dotycz kobiet. U osb modszych do zama doc hodzi gwnie w czasie uprawiania sportu, oraz wypadkw komunikacyjnych. Zamania koci ramiennej Zamie bliszej nasady koci ramiennej jest trzecim najczstszym zamaniem wystpujce u osb po 65 roku ycia (zaraz po zamaniach koci udowej i dystalnej czci koci promieniowej). Dochodzi do nich gwnie podczas upadkw na wyprostowan koczyn. Jeli w momencie urazu dodatkowo dojdzie do nadmiernego przywiedzenia lub odwiedzenia, zamanie lokalizuje si w okolicach szyjki chirurgicznej. Obszary nasady bliszej, ktre rwnie czsto ulegaj zamaniu to szyjka anatomiczna i guzek wikszy koci ramiennej. Do zamania guzka wikszego moe doj na drodze kilku mechanizmw. Pierwszy z nich to uraz bezporedni, czyli uderzenie w okolicy gowy koci ramienne j. Kolejne to odbicie guzka od wyrostka barkowego przy nadmiernym odwiedzeniu oraz oderwanie guzka poprzez gwatowne dziaanie mini (tzw. zamanie awulsyjne). Zamania trzonu koci ramiennej najczciej powstaje z urazu bezporedniego lub poredniego z jednoczesnym ruchem skrtnym. Zamania dalszej nasady koci ramiennej najczciej zwizane jest z upadkiem na zgity lokie (mechanizm zgiciowy) lub wyprostowan koczyn (mechanizm wyprostny). W okresie wzrostu wizada i cigna s silniejsze od koci, dlatego te czciej dochodzi do zama awulsyjnych polegajcych na oderwaniu fragmentu koci z mechanizmu pocigania tkanki.