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Ministerio de Salud Hospital San Juan de Dios La Serena Servicio Ciruga

Epicrisis
Identificacindel Paciente Nombre Edad Fecha de Nacimiento RUT Ficha Clnica Cuenta corriente Fecha de Ingreso Fecha egreso : Diego Marin Adasme : 20 aos : 07/07/1993 : 18.477.717-7 : 377784 : 5238360 : 31/07/2013 : 06/08/2013

Diagnsticos: 1. Absceso Perianal Recidivado. a. Fstula Anal en estudio. (obs. EII) 2. Obesidad Mrbida Resumende Historiaclnica: Paciente de 20 aos con antecedente de episodios recurrentes de abscesos perianales desde 2005. 2 ltimos episodios requirieron drenaje quirrgico (Diciembre 2011 - Mayo 2012). En la ultima hospitalizacin se realiza drenaje en pabelln, encontrndose gran cavidad abscesada en glteo izquierdo. RNM de pelvis 16/05/12 negativo para fstula perianal. Fistulografia 23/05/12 describe trayecto fino fistuloso visualizado en cara media de gluteo izquierdo. De aproximadamente 5cm de longitud que avanza hacia anterior en un plano oblicuo ligeramente ascendente por el nivel del tejido adiposo visualizndose aumento de densidad del tejido adyacente y encontrndose fondo de saco ciego justo abajo nivel de las estructuras musculares perianales. A pesar de 3 inyecciones no se logra demostrar un trayecto fistulo hacia la zona del esfnter anal. Actualmente presenta cuadro de 7 das de evolucin caracterizado por aumento de volumen en cara interna del glteo derecho, doloroso que se intensifica durante la defecacin y posicin sentada, asociado a asociado a eritema y aumento de temperatura y proctalgia drenando espontneamente exudado purulento, de mal olor. No refiere sensacin febril ni rectorragia. Sin pujo ni tenesmo rectal. Por lo que acude a S.U. HLS (31/07/13). Trae informe de colonoscopia (24/07/13) en la que no se aprecian plicomas y cicatriz de fstula hacia izquierda posterior sin pus. Se toman biopsia de ileon terminal, de colon, y de recto. (Informe Anatomo patolgico no esta en ficha). Se inicia tratamiento ATB, con ceftriaxona, metronidazol. El 03/08/13 se realiza aseo quirrgico y se explora trayecto fistulo fistuloso que contacta CAD, con cripta media en su interior, la que supura. Se toma Biopsia (informe pendiente) y se realiza curacin comprensiva. El paciente Evoluciona Favorablemente, Afebril, con parmetros inflamatorios a la baja, sin dolor a al defecar, se decide alta, y continuar el control y estudio ambulatorio. Intervencinquirrgica: Aseo Quirrgico 03/08/13 Dr. Barrera. Planes: Control en Policlnico de Ciruga en 2 semanas Dr. Mendez. Informe Biopsia trayecto fistuloso Pendiente. Indicaciones: 1. Reposo relativo. 2. Rgimen liviano.

3. Baos de Asiento Caliente con Acido Borico 4. Paracetamol 500 mg c/8 hrs por 5 das

Ministerio de Salud Hospital San Juan de Dios La Serena Servicio Ciruga

5. Metronidazol 500mg c/8hrs VO x 5 das 6. Ciprofloxacino 500mg c/12 hrs x 5 das.

7. Control Poli ciruga en 2 semana Dr. Mendez. 8. Curaciones en consultorio c/3 das. Dr Beltran Int. Abarca

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