PAUTAS DE ACTUACION INICIAL EN EL PACIENTE POLITRAUMTIC0 Luca Garca Huete Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge.

Politraumatizado es aquel enfermo que presenta dos o ms lesiones traumticas graves con la repercusin de una o varias funciones vitales. Algunos autores asocian el trmino de traumatismo grave a las lesiones que son importantes desde el inicio ( Injury Severity Score o ISS superior a 16 o incluso 25 puntos . Ecala de puntuacin basada esencialmente en el examen de la lesin. Valora la afectacin de tejidos blandos, cabeza y cuello, trax, abdomen, extremidades y pelvis).

La enfermedad traumtica representa en la actualidad la mayor causa de mortalidad y morbilidad en pacientes por debajo de los 44 aos, por lo que es necesario evitar muertes traumticas prevenibles as como morbilidad e incapacidades mediante una atencin precoz adecuada.

Los sistemas de atencin al trauma van desde la activacin precoz del sistema, la atencin prehospitalaria "in situ" cualificada, el transporte apropiado, rehabilitacin e insercin nuevamente en la sociedad. la asistencia hospitalaria, hasta la

La mortalidad por trauma tiene una distribucin trimodal (Segn los trabajos de Trunkey), siendo esencial la atencin inicial de estos pacientes: - Inmediata (50% de los casos): Por traumatismo craneal, afectacin cardaca o grandes vasos y afectacin medular. - 2 pico (10%): primeras horas del ingreso hospitalario. Muy relacionada con la hemorragia exanguinante, edema cerebral, hipoxia y a veces inadecuada atencin con tiempos de demora excesivamente elevados. - 3 pico (40%): a partir de la primera semana, por infeccin y fallo multiorgnico, influyendo los cuidados de los primeros minutos.

La valoracin inicial del paciente politraumtico se realiza en muchas ocasiones en circunstacias confusas y difciles, siendo necesario por tanto, una correcta y ordenada pauta de actuacin.

Segn el American College of Surgeons (1989), la atencin del paciente politraumtico se puede dividir en tres bloques:

- RECONOCIMIENTO PRIMARIO Y RESUCITACION INMEDIATA. - RECONOCIMIENTO SECUNDARIO - TRATAMIENTO DEFINITIVO.

* RECONOCIMIENTO PRIMARIO Puede iniciarse a nivel extrahospitalario o intrahospitalrio. El objetivo en esta fase es detectar y tratar cualquier condicin que comprometa la vida. Se realiza de una forma progresiva y por un equipo multidisciplinario en caso de iniciarse ya en el hospital.

- A (AIRWAY): VIA AEREA Y COLUMNA CERVICAL. - B (BREATHING): CONTROL VENTILACION. - C (CIRCULATION): CONTROL DEL SHOCK Y HEMORRAGIA. - D (DISABILITY): BREVE VALORACION NEUROLOGICA. - E (EXPOSURE): EXPOSICION DEL ENFERMO.

El obviar este reconocimiento es la causa ms frecuente de mortalidad evitable en trauma, incluso en lesiones mnimas. Simultneamente, si es posible, hay que realizar una breve historia del paciente acerca del tipo de accidente, existencia de enfermedades previas , consumo de txicos y frmacos.

A: VIA AEREA. Hay que evaluar y mantener una adecuada va area con preservacin de la columna cervical. Es la prioridad ms importante junto con la administracin de oxgeno. Debe de basarse en datos clnicos, nunca esperar resultados de laboratorio y ante la ms mnima duda, se proceder a su control. Se considera que todo enfermo con lesiones por encima de la clavcula puede tener una lesin de columna cervical, que siempre se descartar con una Rx de cervicales hasta C7, nunca con una exploracin neurolgica, aunque sea normal. Por tanto, en estos enfermos se estabilizar el cuello

manualmente y se colocar un collarn cervical hasta que se descarte definitivamente la lesin.

ETIOLOGA - OBSTRUCCION, por lesiones de la va area, por disminucin del nivel de conciencia con caida de la lengua y obstruccin de la hipofaringe, cuerpos extraos (piezas dentarias, sangre, vmito), traumatismo facial asociado con sangrado intraoral y traumatismos cervicales con hematomas que comprimen originando cambios de voz, estridor,etc... - APNEA - HIPOXIA (tener en cuenta que en los pacientes anmicos se dificulta la aparicin de cianosis) - TCE - HIPOVENTILACION - SHOCK Y LESIONES QUE POTENCIALMENTE COMPROMETEN LA VIDA DEL PACIENTE.

En primer lugar aseguraremos la permeabilidad retirando y limpiando la va area de todo material extrao, levantaremos y traccionaremos la mandbula, si es preciso colocaremos una cnula de Guedel y posteriormente administraremos oxgeno a todos los pacientes.

B: VENTILACION Y RESPIRACION. Es la segunda prioridad en la valoracin inicial del trauma.

* INSPECCION. Se debe de observar: - La expansin de ambos hemitrax. - Utilizacin de msculos accesorios de la respiracin. - Frecuencia respiratoria. - Presencia de lesiones penetrantes. - Cianosis.

* PALPACION. Se debe de buscar: - Desviacin traqueal. - Fracturas. - Enfisema subcutneo.

* AUSCULTACION. Es importante descartar que exista hipofonesis.

Una causa frecuente de alteracin respiratoria es la existencia de una dilatacin gstrica aguda. Se deber colocar una sonda gstrica para garantizar el vaciamiento gstrico.

Dentro de los procesos que afectan al trax y que pueden comprometer la vida hay que destacar:

- NEUMOTORAX A TENSION. - NEUMOTORAX ABIERTO. - VOLET COSTAL. - HEMOTORAX MASIVO. - TORAX INESTABLE. - TAPONAMIENTO CARDIACO. - BRONCOASPIRACION. - CONTUSION PULMONAR. - ROTURAS TRAQUEOBRONQUIALES. - CONTUSION MIOCARDICA. - ROTURA DIAFRAGMATICA. - LESIONES DE GRANDES VASOS.

NEUMOTORAX A TENSION. * Sospecha diagnstica: - Taquipnea. - Agitacin. - Desviacin traqueal hacia el lado contralateral. - Hiperresonancia e hipoventilacin ipsilateral. - Distensin de las venas del cuello y cianosis (tener presente que en pacientes con hipovolemia aguda pueden no estar presentes). - Shock.

No se debe de perder tiempo confirmando el diagnstico mediante Rx de trax. Se coloca inicialmente una aguja 14-16G en 2 espacio intercostal linea medioclavicular , para colocar posteriormente un tubo de drenaje torcico en lnea medio-axilar a nivel del 4 espacio intercostal.

NEUMOTORAX ABIERTO. Si la efraccin es mayor que los 2/3 del dimetro traqueal requiere su cierre, pero permitiendo la salida del aire al exterior a travs de un mecanismo valvular, pues sino lo convertiramos en un neumotrax a tensin. Generalmente requiere reparacin quirrgica.

VOLET COSTAL.

Se debe al movimiento anormal de la pared torcica a consecuencia de fracturas costales con dos o ms focos de fractura. La mortalidad oscila entre un 10-50%. Se suele asociar a hemotrax y contusin pulmonar. Pensar que puede aparecer una hipoventilacin severa por dolor y que si no se realiza una analgesia adecuada junto a la hipoxia, puede ser preciso ventilacin mecnica, aunque no ha mostrados mejores resultados cuando se instaura con finalidad de estabilizar la pared torcica. Por lo tanto, la ventilacin mecnica estar indicada en: - Volets bilaterales, si hay contraindicacin quirrgica. - Politraumatizados con lesiones asociadas. - Hipoventilacin y/o hipoxia. El tratamiento de urgencia incluye la colocacin de un saco de arena o si se descarta lesin cervical, poniendo al paciente en posicin declive en el lugar del volet y posterior traslado al centro hospitalario.

HEMOTORAX MASIVO. Se produce al acumularse 1.500 ml o ms de sangre en la cavidad torcica. Es ms frecuente en lesiones penetrantes que en traumatismos cerrados. Suele proceder de vasos intercostales, hilio, estructuras mediastnicas o diafragma. La sospecha diagnstica se realizar en presencia de shock hipovolmico con hipofonesis unilateral y matidez a la percusin. El tratamiento inicial se basa en descomprimir el trax mediante un drenaje torcico en la lnea medio axilar a nivel del 5 y 6 espacio intercostal y reponer el volumen sanguneo.

La toracotoma ser necesaria si: - Sangrado de 300-500 ml/hora.

- En lesiones penetrantes, con sangrado de 150 ml/h durante 4 horas. - Hemotrax izquierdo + ensanchamiento mediastnico. - Hemorragia continua superior a 1500-2000 ml. - Inestabilidad hemodinmica, con reposicin importante no justificable por otras causas.

TORAX INESTABLE.

Se produce por un defecto de la pared sea del trax por fracturas al menos en dos localizaciones distintas, producindose un movimiento paradjico de la pared torcica respecto al resto del trax durante la respiracin. Cuando la lesin es amplia, se produce una disminucin importante del volumen corriente, aumentando el trabajo respiratorio y el consumo de oxgeno. En estos casos ser necesaria la ventilacin mecnica.

TAPONAMIENTO CARDIACO. Ms frecuente en heridas penetrantes que en el traumatismo cerrado de trax. El taponamiento cardaco juntamente con el shock hipovolmico son las dos causas ms frecuentes de muerte inmediata en los traumatismos penetrantes de trax.

* Sospecha diagnstica: - En pacientes con heridas en cuello, zona precordial o zona superior del abdomen. - PVC elevada. - Distensin de las venas del cuello. - Disminucin de la TA. - Tonos cardacos apagados. - Pulso paradjico. - ECG: alteraciones inespecficas de la repolarizacin, alternancia elctrica.

* Confirmacin diagnstica: ecocardiografa, aunque su realizacin no debe de demorar el tratamiento ante un paciente moribundo.

La pericardiocentesis puede estar indicada en aquellos casos refractarios a la reanimacin del shock hipovolmico, lo que mejorar el gasto cardaco. El tratamiento ser quirrgico urgente.

BRONCOASPIRACION. Las fracturas costales del lado izquierdo se acompaan frecuentemente de dilatacin gstrica aguda y pueden aumentar la posibilidad de broncoaspiracin, sobre todo en el paciente comatoso.

CONTUSION PULMONAR. Afecta a la barrera alveolocapilar provocando su rotura, lo que da lugar a una hemorragia intraalveolar y edema en ausencia de laceracin parenquimatosa.

* Se produce: - disminucin de la compliance pulmonar. - alteracin de la relacin V/Q con hipoxemia. - Puede aparecer edema pulmonar en el pulmn contralateral por un mecanismo desconocido. Los pacientes suelen deteriorarse despus de 48-72 horas del traumatismo por la trasudacin de agua hacia las zonas lesionadas. *Diagnstico: radiolgico. Aparece una opacidad parenquimatosa o infiltados pulmonares aproximadamente a las 24 horas de las manifestaciones clnicas y gasomtricas. * Tratamiento: - Analgesia precoz. - Fisioterapia. - Oxigenoterapia humidificada. - Ventilacin mecnica en casos graves. - El manejo de lquidos es controvertido. El problema aparece en un paciente con shock hipovolmico. En estos casos se deber realizar bajo control de PCP. - Corticoides (metilprednisolona a 30mg/kg). Tambin de uso controvertido. Disminuyen la permeabilidad capilar, preservan los lisosomas y tienen efecto antiinflamatorio.

ROTURAS TRAQUEOBRONQUIALES.

* Diagnstico: - Clnico: Se deber sospechar ante la presencia de tos, disnea, hemoptisis y enfisema subcutneo. Si la obstruccin es de un 70-80% a nivel cervical, se produce estridor inspiratorio. Cuando hay comunicacin con la pleura se produce un neumotrax que no se reexpande a pesar del drenaje torcico. Datos ms sugestivos: - Enfisema subcutneo. - Signo de Hamman: sonido crujiente sincrnico con los latidos cardacos, parecido al roce pericrdico o pleural.

- Radiolgico: neumotrax, neumomediastino y enfisema subcutneo importante. Si existe seccin completa del bronquio principal, el margen superior del pulmn afectado se muestra por debajo del nivel de seccin. - Broncoscopia. * Tratamiento: - Pequeas lesiones con buena aposicin: se tratarn con IOT con el neumotaponamiento por debajo de la lesin, cicatrizando en 48 horas. Si son bronquiales, es preferible intubacin selectiva del bronquio sano En estos casos se debe realizar la IOT bajo control broncoscpico, ya que se puede producir disrupcin de la "falsa va area" creada, producindose la muerte del paciente. - El resto de lesiones se debern reparar quirrgicamente.

Un 25% de pacientes con lesiones traqueobronquiales presentan afectacin esofgica, por lo que se deber practicar siempre una esfagogastroscopia.

CONTUSION MIOCARDICA. Es la lesin cardaca ms frecuente del traumatismo torcico cerrado. Se diagnostica en un 20% de los casos, pero su incidencia real es de aproximadamente un 55%. Generalmente la recuperacin clnica es completa, aunque en raros casos se puede formar un aneurisma ventricular. El ventrculo derecho es el ms frecuentemente afectado debido a su proximidad con la pared torcica anterior, por lo que puede comportarse como un infarto de VD, que puede fallar en aquellos casos que aparece hipertensin pulmonar 2 a una insuficiencia respiratoria o debido a un estado hipovolmico por lesiones asociadas. Tambin puede aparecer una insuficiencia biventricular.

* Diagnstico: - Clnico: debe de sospecharse en cualquier paciente que tiene un traumatismo en la pared torcica anterior. Si las lesiones son importantes, pueden aparecer arritmias, bloqueos y taquicardia. - ECG: cambios inespecficos del ST y onda T. - Enzimas: CPK-MB > 50U/L que represente ms de un 5% de las CPK totales. - Ecocardiografa bidimensional.

* Tratamiento: Lo ms importante es la monitorizacin contnua y tratamiento sintomtico. Si se diagnostica una contusin miocrdica preoperatoriamente se debern valorar los riesgos y beneficios de la ciruga de urgencias. Excepto en los casos en los que precisen ciruga inmediata, es preferible demorar la ciruga unos 2-3 das hasta que mejore la funcin miocrdica.

ROTURA DIAFRAGMATICA. Aparece en un 2-3% de los pacientes con traumatismo cerrado. La mortalidad oscila entre un 15-20%. El 70-75% de los casos son roturas del hemidiafragma izquierdo.

* Diagnstico: - Clnico: - asintomtico. - auscultacin de ruidos gastrointestinales en el trax. - Insuficiencia respiratoria aguda. - Rx de trax: - Elevacin del hemidiafragma. - Desplazamiento intratorcico de las vsceras intraabdominales, con prdida del contorno diafragmtico. - Posicin torcica de la sonda nasogstrica. Estos signos pueden ser difciles de visualizar si el paciente est en ventilacin mecnica. - TAC. - Se puede sospechar cuando se aspira lquido de lavado peritoneal por el drenaje torcico, si se observan cambios en la compliance pulmonar o en destetes de ventilacin mecnica dificultosos.

* Diagnstico diferencial: sobre todo con la parlisis diaframtica por lesin del nervio frnico.

LESIONES DE GRANDES VASOS. Pueden presentarse como un taponamiento agudo o hemotrax masivo en funcin de la localizacin intra o extrapericrdica de los vasos lesionados. Mortalidad del 85% a los pocos minutos.

* Diagnstico: - Clnico: - Aumento de la TA y amplitud del pulso en EESS. - Disminucin de la TA y de la amplitud del pulso en EEII. - Dolor retroesternal o interescapular. - Ronquera (por desviacin traqueal). - Soplo sistlico precordial o medial a la escpula izquierda. - Dficits neurolgicos en EEII.

- Radiolgico: - Ensanchamiento mediastnico. - Contornos articos desafilados. - Ensanchamiento lineal paraespinal. - Ocupacin de la ventana aorto-pulmonar. - Ensanchamiento de la lnea paratraqueal. - Desplazamiento del bronquio principal izquierdo. - Desviacin a la derecha del esfago. - Fractura esternal o de las primeras costillas. - Hemotrax izquierdo.

- TAC: restringido a los pacientes HMDC estables. Presenta falsos positivos y falsos negativos. - Aortografa: procedimiento diagnstico definitivo. Se debe de realizar siempre que se sospeche lesin artica.

* Tratamiento: quirrgico. Si el paciente est shocado se deber trasladar directamente a quirfano sin realizar aortografa.

CRITERIOS DE VENTILACION MECANICA.

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1. RESPIRATORIOS. Apnea, insuficiencia respiratoria, o por alteracin de la mecnica ventilatoria: - PaO2 < 70 mmHg con oxigenoterapia. - PaCO2 > 50 mmHg. - pH < 7,25. - Taquipnea > 30/min. - Capacidad vital < 15 cc/kg. - Esfuerzo inspiratorio < -20 cmH2O. Es necesario que se cumplan dos o ms criterios, sin olvidar que la clnica es lo ms importante.

2. LESIONES ASOCIADAS. Pacientes que presenten shock, TCE grave (Gw < 8) y traumatismo facial grave con compromiso de la va area, o traumatismo de la va area. La asistencia ventilatoria precoz en los pacientes con traumatismos asociados reduce de manera significativa la mortalidad. METODOS DE INTUBACION

1. OROTRAQUEAL. Se realiza bajo laringoscopia directa. * Ventajas: facilidad de la tcnica. * Desventajas: - Es necesario que exista una movilidad adecuada de la mandbula y del cuello para permitir una visualizacin directa. - Debe de realizarse con mnima hiperextensin del cuello, aunque ejerciendo una ligera traccin y en posicin neutra puede ser un mtodo seguro en caso de no estar descartada la lesin cervical. - Se requiere anestesia tpica, regional o general. - Puede ocurrir el vmito, con riesgo de aspiracin pulmonar del contenido gstrico.

2. NASOTRAQUEAL. Puede realizarse a ciegas, guindose por los sonidos respiratorios o bien bajo visin directa con laringoscopio o broncoscopio de fibra ptica.

* Ventajas: - Puede realizarse a ciegas con la cabeza y cuello del paciente en posicin neutra, sin anestesia

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general ni

relajantes musculares y en sujetos que no colaboran.

- Mayor comodidad para el paciente. * Desventajas: - Se pueden provocar importantes hemorragias nasales, que dificulten ms la va area. - La colocacin rpida del tubo presenta mayores dificultades. - Debe de existir respiracin espontnea para guiar el tubo en la colocacin a ciegas. - La colocacin bajo visin directa con laringoscopio y pinzas de Magill presenta las mismas desventajas que la intubacin oral..

- Pueden aparecer sinusitis y otitis en la intubacin prolongada.

* Contraindicaciones: - Sospecha de lesin nasofarngea. - Dficits inmunitarios. - Sospecha de fractura de base de crneo. - Coagulopata. - Apnea.

El mtodo ms seguro en un paciente que tenga una fractura cervical es la intubacin nasotraqueal con fibroscopio. No obstante, la tcnica elegida depender del tipo de lesin y de la experiencia del grupo.

Otras tcnicas que pueden ser necesarias en el paciente traumtico para asegurar la via area son:

* Combitube: consta de un conducto que es un tubo de intubacin tradicional y otro que es un tubo obturador esofgico cerrado en su extremo distal y que posee perforaciones luminalres situadas por encima del baln distal. Se dirige habitualmente hacia el esfago o, ms raramente, hacia la trquea. til sobre todo en atencin extrahospitalaria. * Mascarilla larngea: el enfermo politraumtico se considera que tiene el estmago lleno y una de las contraindicaciones de la mascarilla larngea es el estmago lleno; por ello, la utilizaremos exclusivamente en aquellos casos en que no es posible la intubacin y nos encontremos en una situacin de emergencia. Nos permitir una ventilacin adecuada y para prevenir la regurgitacin podremos realizar la maniobra de Sellick. La mascarilla larngea Fastrach parece aumentar las posibilidades de xito y el dimetrodel tubo que se puede introducir. * Cricotiroidotoma: se puede efectuar con puncin a travs de la membrana cricotiroidea ,

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dirigiendo la aguja hacia la trquea. Es posible ventilar al paciente con un baln, ventilador, o mediante una vlvula por jet ventilation manual. Esta tcnica asegua una ventilacin adecuada slo en 30-45 minutos. * Traqueostoma: es dfcil de realizar si se acompaa de sangrado importante y es un procedimiento ms largo que la cricotiroidotoma. De urgencia, se reservar a los nios menores de 12 aos, porque en stos es mejor evitar la cricotiroidotoma.

Otras tcnicas como la intubacin retrgrada y guias iluminadas tambien pueden tener un papel en la reanimacin inicial de estos pacientes.

INTUBACION Hay que tener en cuenta una serie de consideraciones: - El enfermo siempre se considerar con "estmago lleno". Cuando se pueda, se realizarn las precauciones necesarias: SNG, anticidos, maniobra de Sellick, disponer de aspirador ... - Si el enfermo est HMDC inestable se intubar en decbito supino o trendelemburg, porque aunque exista mayor riesgo de regurgitacin, disminuye el riesgo de aspiracin. - Si el enfermo est HMDC estable, se levantar el cabezal unos 30 porque disminuye el riesgo de regurgitacin. - Siempre se har una preoxigenacin.

* La intubacin puede realizarse con:

1. El enfermo despierto. Si hay:

- Obstruccin de la va area. - Variaciones anatmicas en cara, cuello, va area alta que pueden dificultar la intubacin. - Traumatismos maxilofaciales i mandibulares graves. - Lesiones del cuello que no estn adecuadamente examinadas. - Sangrado activo en la va area alta. - Taponamiento cardaco. - Shock.

Se efectuar una anestesia tpica de las mucosas, lengua y orofaringe, avanzando poco a poco el

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laringoscopio. Se evitar anestesiar las cuerdas y la trquea con la finalidad de conservar los reflejos y poder protegerse de la regurgitacin. Si es posible, se sedar suavemente con benzodiacepinas que tienen la ventaja de proporcionar amnesia.

2. El enfermo anestesiado. Se realizar la secuencia de induccin rpida, teniendo en cuenta la proteccin de respuesta cardiovascular a la laringoscopia, la regurgitacin y los aumentos de presin intraocular e intracraneal.

C: CIRCULACION Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA

Es la tercera prioridad. Para muchos autores politraumatizado equivale a shock hipovolmico y es la causa de muerte del 30% de los pacientes, por lo que el tratamiento debe de ser precoz e intensivo.

* Objetivo: conseguir una adecuada perfusin tisular y transporte de oxgeno. Se puede realizar un clculo estimado de la prdida sangunea segn las lesiones: Fractura plvica: 1000-2000 ml Fractura de fmur: 500-1000 ml Fractura de tibia o de peron: 250-500 ml Fractura de hueso ms pequeo: 125-250 ml Hematoma de unos 8 cm de dimetro: 500 ml

Se debe de iniciar la reposicin de la volemia determinando el volumen a reemplazar segn las prdidas estimadas, presin arterial, frecuencia cardaca, PVC entre 5-10 cmH2O y gasto urinario mnimo de 1 ml/kg/h.

Hay que tener presentes varias consideraciones:

* PRESIN ARTERIAL (TA) : en pacientes previamente sanos, prdidas de hasta un 25% pueden no ir asociadas a hipotensin significativa.

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En prdidas importantes de sangre, es ms precoz el descenso del gasto cardaco (GC) que el de la TA. Por ello, es posible que se pueda mantener la TA dentro de la normalidad en pacientes con disminucin importante del volumen vascular y del GC. * FRECUENCIA CARDIACA (FC): la taquicardia tiene mayor valor, pero puede ser debida al dolor, agitacin, stress,... * PVC: nos informa de la relacin entre la reposicin de la volemia, capacitancia venosa y funcin cardaca. No olvidar que la PVC inicialmente monitoriza la funcin del ventrculo derecho, con lo que pacientes con fallo aislado del VI pueden desarrollar hipotensin o edema pulmonar con PVC normal. * GASTO URINARIO: durante el sangrado, disminuye el filtrado glomerular y aumenta la reabsorcin de agua y sodio urinarios, originando una disminucin del gasto urinario. Indicador especfico pero tardo. * PULSO: la calidad del pulso est generalmente correlacionada con el volumen intravascular. El pulso paradjico es signo de hipovolemia. * PIEL Y LLENADO CAPILAR: son los indicadores ms precoces por ser el rgano que sufre primeramente la vasoconstriccin, pero tampoco es especfico porque puede alterarse por el fro, exceso de catecolaminas, drogas, etc..

* Clnicamente valoraremos el estado de shock mediante: - FRIALDAD Y PALIDEZ DE EXTREMIDADES. - FALTA DE LLENADO VENOSO. - POBRE LLENADO CAPILAR. - PULSO DEBIL. - OLIGURIA. - DETERIORO DEL ESTADO MENTAL.

Se realizarn dos maniobras urgentes: 1. Compresin digital, evitando clamps y utilizando torniquetes slo en extremidades con amputacin traumtica. 2. Acceso al sistema venoso y perfusin de volumen. - Dos vas venosas gruesas y cortas (14-16G) en extremidades, evitando miembros fracturados y desde reas distales a proximales.

- Vas centrales, en caso de no acceso proximal, dependiendo del tipo de lesin y experiencia

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personal.No se debe de olvidar el riesgo de embolia gaseosa en estos pacientes hipovolmicos. En estos casos es preferible el acceso por la yugular interna o la femoral. - Venotoma. Ms til en nios. Al canalizar la va venosa se deber extraer muestra para laboratorio y banco de sange.

C.1) REPOSICION DE LAS PERDIDAS SANGUINEAS Existe unanimidad en que se debe de reponer: - Espacio intersticial. - La volemia. - La masa eritrocitaria. - Normalizar la coagulacin.

* REPOSICION DE LA VOLEMIA

En el shock hipovolmico, la prioridad de la reanimacin es la reposicin de la volemia. Esto se debe a que el descenso por debajo del 25% de la volemia es mal tolerado por la disminucin del gasto cardaco, mientras que la disminucin de la masa eritrocitaria por debajo del 25% es bien tolerada sin necesidad de transfundir. El primer objetivo en la correcin de la volemia es lograr unas adecuadas presiones de llenado para optimizar el rendimiento cardaco. Pero el relleno vascular en el curso del shok hipovolmico necesita cantidades de lquidos superiores a la sangre perdida, ya que se debe reponer el espacio intersticial y el lecho capilar que aumenta en la fase de shock avanzado por fallo de los esfnteres precapilares.

* La reposicin puede realizarse con: - Cristaloides: - Isotnicos (cloruro sdico al 0.9% y ringer lactato). - Hipertnicos (3-7.5%). - Coloides: - Albmina al 5%. - Dextranos (40 y 70). - Poligelatinas - Almidon hidroxietilado. Existen discrepancias en relacin al tipo de solucin ms adecuada en el tratamiento del shock

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hipovolmico , por sus acciones diferentes sobre el: - Volumen intravascular. - Volumen intersticial. - Pulmn. - Edema perifrico. - Reacciones adversas. - Presin intracraneal. - Costes.

VOLUMEN INTRAVASCULAR E INTERSTICIAL SOLUCION VOLUMEN VOLUMEN INTRAVASCULAR % VIDA MEDIA

INTERSTICIAL %

_________________________________________________________________________

Cristaloides Albmina Dextranos A. hidroxietilado Poligelatinas

80 20 10 0 50

20 80 90 100 50

20 min. > 24 h. 12 h. > 24 4 h.

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* Cristaloides: slo el 20% de la cantidad administrada permanece en el espacio vascular, lo que implica un mayor tiempo de perfusin, ya que se requiere reponer al menos 3 veces las prdidas estimadas. Esto supone un perodo prolongado de inadecuada oxigenacin tisular. Hay autores que aconsejan utilizar suero salino hipertnico, ya que han encontrado un mayor ndice de supervivencia. La solucin recomendada es el 7.5% . El volumen no est totalmente establecido. Produce paso de agua del espacio intersticial y/o intracelular (glbulos rojos y clulas endoteliales) al intravascular, lo que mejorara la perfusin tisular por disminucin de las resistencias capilares. Mejora el inotropismo cardaco y produce una vasoconstriccin arterial y venosa en el territorio muscular y cutneo. Indicado en politraumticos con TCE e hipertensin intracraneal..

* Coloides: tienen en suspensin partculas que no atraviesan las membranas capilares, aumentando

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la presin osmtica plasmtica y reteniendo agua en el espacio intravascular. El Dextrano 40: tiene de 2-3 veces el poder onctico del plasma, lo que explica que tenga una expansin volmica superior al volumen perfundido. El dextrano 70 tiene un poder onctico ms moderado.

EDEMA PULMONAR Los cristaloides producen una rpida hidratacin del espacio intersticial, con aumento del agua y disminucin de la presin onctica intersticial, favoreciendo la aparicin de edemas. Estos edemas pueden dificultar el transporte de oxgeno a la clula y en el pulmn, la hematosis y el trabajo ventricular. Sin embargo, no est demostrado que el uso de coloides disminuya su incidencia, ya que en la gnesis del SDRA del politraumatizado intervienen mltiples factores.

REACCIONES ADVERSAS

1. Reacciones anafilcticas. - Los dextranos son los que producen reacciones anafilcticas ms frecuentes y severas. Algunos autores recomiendan para evitarlas, administrar 15ml de dextrano de bajo peso molecular por via endovenosa previamente a la perfusin, que saturara los sitios de fijacin sin desencadenar una reaccin inmunolgica. - Los cristaloides tienen la ventaja de no producir reacciones anafilcticas.

2. Alteracin de la hemostasia. - Dextranos: producen alteracin de la hemostasia por: - disminucin de la agregacin plaquetar. - disminucin de los factores de la coagulacin. Aparece a las 4-6 horas de su administracin y perdura durante 24h. - Poligelatinas y almidn hidroxietilado: alteracin de la funcin plaquetar y coagulacin en menor medida que los dextranos.

3. Insuficiencia renal. - Dextranos: por obstruccin del tbulo debido a ultrafiltrados viscosos de molculas de dextrano,

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principalmente los de bajo peso molecular. Es reversible. - Poligelatinas y almidon hidroxietilado: pueden producir una nefrosis osmtica reversible, pero en menor medida que los dextranos.

4. Disminucin de la respuesta inmune. - Dextranos: por alteracin de la funcin del sistema retculo-endotelial.

5. Alteracin del grupaje de sangre. - Dextranos y almidn hidroxietilado: su unin a los hemates modifica las propiedades de stos, dando falsas agregaciones en la determinacin. 6. Hiperglicemia. - Dextranos: alteracin de la glicemia medida por mtodos refractomtricos. - Almidn hidroxietilado: la hidrlisis de la amilopeptina produce liberacin de glucosa.

7. Aumento de amilasa pancretica. - Almidn hidroxietilado: aumento de manera transitoria, ya que forma un complejo con la amilasa retrasando su eliminacin renal.

PRESION INTRACRANEAL En pacientes con TCE no deben administrarse soluciones hipotnicas o hipoosmolares (glucosado al 5%, ringer lactato, glucosalino), debido a que stas pueden aumentar el edema cerebral. Se deben utilizar suero fisiolgico al 0.9% y/o gelatinas. Para el aporte de glucosa, se administrar suero glucosado al 10%, siempre controlando los niveles de glicemia, ya que la hiperglicemia puede conducir a un empeoramiento neurolgico tras isquemia cerebral.

No olvidar el papel del suero salino hipertnico en pacientes inestables con hipertensin endocraneal y sobre todo con Na < 145.

CRISTALOIDES VERSUS COLOIDES: RESUMEN

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CRISTALOIDES

COLOIDES

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Volumen intravascular Volumen intersticial Edema pulmonar Edema perifrico Reacciones Coste Mejor Ambos similar efecto Comn Ausentes Barato

Mejor

Raro Presentes Moderado Albmina:caro

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En la actualidad lo ms indicado es la utilizacin de coloides y cristaloides asociados en relacin a las prdidas de volemia: - Prdidas <15%: slo cristaloides. - Prdidas 15-30%: cristaloides asociados a coloides.

El coloide ms recomendado es la polygelina , porque tiene una razonable vida media (4 horas), coste moderado y menores problemas de reacciones.

* REPOSICION DE LA MASA ERITROCITARIA

Se debe de realizar con concentrados de hemates y est en un segundo plano en las prioridades. La tolerancia a la hemodilucin puede ser grande, siempre y cuando la volemia sea normal o aumentada. Si se requiere administrar volmenes superiores a los 2 litros en los primeros minutos, se comenzar a perfundir sangre. En el paciente politraumatizado se acepta que una cifra de Hemoblobina de 10gr/l y de Hematocrito de 30%, permite con volemia adecuada, garantizar el transporte de oxgeno y su consumo, as como una ptima viscosidad sangunea.

* CONTROL DE LA COAGULACION

El shock hemorrgico se asocia a coagulopata por dilucin y consumo de factores, por ello puede ser

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necesario la administracin de:

- Plasma fresco congelado: su uso se inicia de forma emprica despus de reponer el 50% de la volemia, aunque es preferible seguir los controles de hemostasia. No debe de ser utilizado como coloide de relleno vascular. - Concentrados de factores VII, VIII y IX en casos determinados. - Crioprecipitados: si fibringeno < 1.5gr/l. - Plaquetas: si persiste el sangrado junto con plaquetas < 40000. Se administrar 1 unidad por cada 10 Kg de peso. - Antitrombina III: algunos autoren indican su administracin en hemorragias importantes y por la alta prevalencia de fenmenos trombo-emblicos en estos pacientes. Utilizacin controvertida.

C.2) SOPORTE FARMACOLOGICO. La utilizacin de frmacos vasoactivos puede ser necesario en los casos en que la volemia y la restauracin de la masa sangunea no consiguen restablecer el gaso cardaco y las condiciones circulatorias normales. En el shock evolucionado, los mediadores del shock deprimen la contractilidad miocrdica. Los frmacos ms utilizados son:

1. Dopamina. Es el agente de eleccin en el shock hemorrgico. - Dosis 1-3mcg/kg/min: - efecto diurtico por aumento del flujo sanguneo renal. - Mejora el retorno venoso y el GC por accin venosa perifrica. - Dosis 3-10mcg/kg/min: efecto inotropo positivo. - Dosis > 10mcg/kg/min: efecto alfamimtico. Util en el shock evolucionado con resistencias arteriales perifricas bajas. Puede administrarse preczmente asociada con volumen, para preservar la funcin renal y restablecer la situacin hemodinmica. La dosificacin ir condicionada por la hemodinamia, nunca su uso ha de ocultar una hipovolemia mal compensada.

2. Dobutamina. Efecto vasodilatador y dopaminrgico. Se administrar en las situaciones en las que el estado de shock persiste con presiones de llenado elevadas. Dosis: 2-10 mcg/Kg/min

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3. Noradrenalina/ adrenalina. Indicadas slo en casos de shock constituido que no responden a la asociacin de dopaminadobutamina, debido al riesgo de isquemia coronaria, trastornos del ritmo y vasoconstriccin renal. Se recomienda aadir al tratamiento dopamina a dosis diurtica Noradrenalina: 0.5-1.5 mcg/Kg/min. Adrenalina: 1-20mcg/min

C.3) EQUILIBRIO ACIDO-BASE.

Generalmente aparece acidosis a consecuencia de la hipovolemia, descenso del transporte de oxgeno y transfusin masiva. Responde bien al aporte de bicarbonato.

C.4) CALCIO IONICO. Se produce una disminucin del calcio inico a consecuencia de una transfusin masiva. Si la cifra es inferior a 0.7 mmol/l, puede producir un efecto inotropo negativo, por lo que se debe de administrar cloruro clcico. No hay que olvidar que tambin juega un papel importante en la coagulacin. Dosis a administrar: 3-15 mg/kg en bolus durante 1 min. Inconvenientes: puede producir bradicardia sinusal, bloqueo A-V, ritmo nodal y aumento del consumo de oxgeno miocrdico sin aumento del flujo cononario.

* MONITORIZACION Hay que destacar que el enfermo traumtico es un enfermo dinmico en el que se pueden ir detectando lesiones que no se han diagnosticado inicialmente. Por lo tanto, lo importante es un seguimiento contnuo.

Se controlarn: - Frecuencia cardaca (ECG contnuo). - Frecuencia respiratoria. - Repleccin capilar, pulsioximetra, PA.

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- Diuresis: Sondaje vesical, excepto en los enfermos que presenten traumatismo de uretra y/o sangre en uretra o recto. La presencia de hematuria es sugestiva de hematoma retroperitoneal. - Sonda nasogstrica u orogstrica, dependiendo de la existencia de fractura de base de crneo. - Capnografa: Util para el diagnstico de embolismo areo. - PAP, PCP: en pacientes que presenten: - lesiones extratorcicas graves, - patologa de base que pueda desestabilizarse con el traumatismo, - contusin miocrdica o traumatismo cardaco, - complicaciones evolutivas: SDRA. - Gasometrias seriadas, hemograma, coagulacin y bioqumica. de traumatismo facial o sospecha

Si tras una reposicin adecuada persiste el estado de shock, se deber reevaluar el paciente. Nos pueden ayudar la PVC as como la distensin de las venas del cuello: - colapsadas + shock: hemorragia no controlada. Foco: - abdominal - torcico - retroperitoneal - distendidas + shock: - neumotrax a tensin - taponamiento cardaco - embolismo areo - contusin miocrdica - IAM.

D: EXPLORACION NEUROLOGICA Se evaluar el enfermo segn la escala de Glasgow, presencia de focalidad pupilar y/o motora.

* Escala de Glasgow: 1. Respuesta motora. Puntos - Obedece - Localiza - Retirada (flexin) 6 5 4

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- Flexin anormal - Extensin - Nula

3 2 1

2. Respuesta verbal. - Orientado - Confuso - Palabras inadeucadas - Sonidos incomprensibles 2 - Nula 1 5 4 3

3. Apertura ocular. - Espontnea - Al lenguaje - Al dolor - Nula 3 2 1 4

* Segn la valoracin de esta escala, podemos clasificar el TCE: - TCE leve: 13-15 - TCE moderado: 9-12 - TCE grave: <9

El resto de examen clnico busca la reactividad y tamao de las pupilas y presencia de signo de Babinski. La disminucin del nivel de conciencia puede ser por una lesin cerebral, pero tambin por intoxicacin farmacolgica, alcohlica, hipotensin e hipoxia. Si disminuye el nivel de conciencia y/o aparece una focalidad son signos de alarma , por lo que se deber de realizar un TAC craneal lo antes posible.

La existencia de priapismo o de una interrupcin brusca de los escalofros a un nivel sensitivo determinado son signos de una probable seccin medular.

E: EXPOSICION DEL ENFERMO Todos los pacientes a su llegada al hospital deben ser rpidamente desvestidos con sumo cuidado para

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una valoracin completa, cortando la ropa si es necesario para una exposicin adecuada.

* VALORACION SECUNDARIA El objetivo es identificar lesiones que comprometan potencialmente la vida.

1. CLINICA Valolaremos por territorios: - Crneo-cuello. - Cara - Trax - Abdomen - Extremidades - Partes blandas.

2. RADIOLOGIA En todos los enfermos politraumatizados se realizar de forma rutinaria: -Trax - Frente y perfil de cervicales hasta C7 - Pelvis - Crneo - Columa dorsal y lumbar Y todas las Rx necesarias segn la clnica del enfermo.

3. MONITORIZACION - ECG contnuo - Presin arterial - PVC - Saturacin arterial de oxgeno perifrica - Capnografa en enfermos intubados - Pulso y repleccin capilar

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- Diuresis horaria - Frecuencia respiratoria - Pupilas y nivel de conciencia - PIC, segn la gravedad del TCE - PCP, PAP,GC, segn la evolucin del paciente.

4. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

4.1 Puncin-lavado peritoneal: en todo enfermo que siga en una situacin de inestabilidad hemodinmica franca despus de la reanimacin inicial y que no se justifique por otras lesiones. 4.2 Ecografa abdominal: de eleccin , siempre que sospechemos un traumatismo abdominal sin traumatismo torcico grave y est con tendencia a la hipotensin, ya que es fcil de realizar a la cabecera del paciente. 4.3 TAC traco-abdominal: cuando exista traumatismo traco-abdominal grave y el enfermo pueda trasladarse. 4.4 Arteriografa: en hematomas retroperitoneales con inestabilidad HNDC a pesar de una reposicin correcta y no justificable por otras lesiones asociadas. 4.5 TAC craneal: siempre que se presente TCE. 4.6 ECG: a todos los enfermos traumticos. 4.7 Ecocardiograma: ante sospecha de contusin miocrdica, derrame pericrdico o afectacin valvular.

5. TRATAMIENTOS PRIORITARIOS Una vez realizado el diagnstico de todas las lesiones, sern prioritarias las que comporten ms riesgo vital. En el caso de lesiones asociadas graves se tratar: 1 Tr. torcico: hemo-neumotrax, trax abierto, obstruccin vas altas, etc.. 2 Tr. abdominal: hemoperitoneo, lesin vscera hueca, etc.. 3 TCE: drenaje de hematomas, fractura-hundimiento,... 4 Extremidades: reduccin de luxaciones, alineacin de fracturas, pelvis abiertas, fracturas con

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lesiones vasculares,...

6. OTROS TRATAMIENTOS

6.1. Analgesia. Es importante conseguir una buena analgesia con morfinomimticos que dosificaremos segn la respuesta hemodinmica. Objetivos: - Confort del paciente. - Frenar la secrecin de catecolaminas, que pueden incidir negativamente en el shock. - Mejora de la mecnica ventilatoria, expectoracin y fisioterapia.

No olvidar el papel de las tcnicas locorregionales dependiendo el tipo de lesin y paciente.

6.2. Vacuna y gammaglobulina antitetnica. 6.3. Antibioticoterapia. Ser precisa en fracturas abiertas o heridas contaminadas con alto riesgo de infeccin. Se realizar segn el protocolo de cada hospital.

6.4. Nutricin. Debe iniciarse precozmente por via enteral preferentemente ya que disminuye la traslocacin bacteriana intestinal. En fases iniciales puede ser necesrio la va parenteral.

6.5. Profilaxis tromboemblica. Los pacientes traumtivos presentan un alto riesgo de trombosis venosa profunda. Se realizar con heparinas de bajo peso molecular a dosis elevadas segn lesiones asociadas. En pacientes con elevado riesgo hemorrgico, se deber iniciar la profilaxis mediante medias de compresin neumtica intermitente.

6.7. Proteccin gstrica Se realizar con sucralfato, omeprazol o ranitidina dependiendo del tipo de lesiones que presente el paciente, antecedentes personales y tratamiento realizado.

6.8. Corticoides

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Sigue siendo un tema controvertido. Indicado en traumatismos faciales y lesiones medulares (dosis inicial de 30mg/Kg, seguido a los 45 min. de perfusin contnua durante 23h a 5.4mg/Kg/h). A valorar como profilaxis del ambolismo grase en pacientes con mltiples fracturas de huesos largos.

6.9. Prevencin hipotermia Se deber administrar perfusiones recalentadas a 37C y colocar una manta trmica.

* TRATAMIENTO DEFINITIVO Una vez resueltas las lesiones de riesgo vital y el paciente est en una situacin hemodinmica estable, se plantear la solucin definitiva de todas las lesiones. Hay que recordar que la ciruga precoz ser la ms beneficiosa para el enfermo, tanto para el manejo inicial como para los resultados a largo trmino. El objetivo final de esta fase es la readaptacin, es decir, la vuelta del paciente a sus actividades anteriores y a su papel social, en las mejores condiciones posibles.

Por ltimo, es importante hacer incapi que en este tipo de pacientes: 1. Las complicaciones que pueden presentarse son evitables 2. Es preciso una exploracin sistematizada y bien coordinada mediante un equipo multidisciplinario 3. La evolucin clnica es dinmica, por lo que precisan monitorizacin continuada 4. Es necesario un tratamiento precoz y agresivo.

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LECTURA RECOMENDADA 1. Trauma. Anesthesia and Intensive Care. Levon M. Capan, Sanford M. Miller, Herman Turndorf. J.B. Lippincott Company.Philadelphia. 2. Anestesia y reanimacin en los traumatismos graves. X. Viviand, P. Boissinot, F. Dubouloz, C. Granthil. Enciclopedia Mdico-Quirrgica. 36-725-C-10. 3. Riou B, Carli P. Chlorure de sodium hypertonique et choc hmorragique. Ann Fr Anesth Ranim 1990; 9:536-546. 4. Wildling E, Pusch F. Management of traumatised patients in the ICU. Anaesthesia 1998; 53 (Suppl 2): 3-5. 5. Nicholls BJ, Cullen BF. Anesthesia for trauma. J Clin Anesth 1988; 1:115-129. 6. Fabian TC, Hoots AV, Stanford BS, Patterson CR, Mangiante EC. Fat embolism syndrome:prospective evaluation in 92 fracture patients. Crit Care Med 1990; 18:42-46. 7. American College of Emergence Physiciand. Clinical policy for de initial apporach to patients presenting with acute blunt trauma. Ann Emerg Med 1998; 31:422-545. 8. El paciente politraumatizado. Medicina Intensiva. A. Net, L. Marruecos.Springer-Verlag Ibrica, Barcelona 2001.

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