UNIVERSITATEA SPIRU HARET FACULTATEA DE EDUCAIE FIZIC I SPORT

LUCRARE DE DISERTAIE

ndrumtor tiinific:

Masterand

BUCURETI 2010

UNIVERSITATEA SPIRU HARET FACULTATEA DE EDUCAIE FIZIC I SPORT

PROGRAM MASTER: KINETOTERAPIA IN AFECIUNILE LOCOMOTORII

IMPACTUL TRATAMENTULUI KINETIC AL GONARTROZEI N GERONTOLOGIE

ndrumtor tiinific:

Masterand

BUCURETI 2010

CUPRINS
CAPITOLUL I. INTRODUCERE 1.1. Actualitatea i importana temei -----------------------------------------------------------------1.2. Motivarea alegerii temei---------------------------------------------------------------------------1.3. Scopul i sarcinile lucrrii-------------------------------------------------------------------------CAPITOLUL II. FUNDAMENTAREA TEORETIC A LUCRRII 2.1. Aspecte generale ale articulaiei genunchiului--------------------------------------------------- 7 2.2. Cracterizarea omului ca fiin bio psiho social-------------------------------------------- 17 2.3. Recuperarea funcional a persoanelor de vrsta a III-a------------------------------------------ 19 2.4. Gonartroza boala artrozic a genunchiului------------------------------------------------------ 21 CAPITOLUL III. ORGANIZAREA I METODOLOGIA CERCETARII 3.1. Premisele i ipoteza lucrrii-----------------------------------------------------------------------3.2. Subieci i metode----------------------------------------------------------------------------------3.3. Organizarea cercetrii------------------------------------------------------------------------------3.4. Rezultatele i interpretarea lor--------------------------------------------------------------------CONCLUZII I PROPUNERI----------------------------------------------------------------------BIBLIOGRAFIE---------------------------------------------------------------------------------------34 34 36 45 58 60 4 5 6

CAPITOLUL I. INTRODUCERE

1.1. Actualitatea i importana temei

Prognosticul gonartrozei este n general mai bun dect cel al coxartrozei. Dei afeciunea are o evoluie progresiv, ea nu ajunge dect rareori la formele grave, infirmizante i dureroase ale coxartrozei. Studiile comparative efectuate asupra bolnavilor cu artroze ale genunchiului au aratat c exist o serie de factori, n prezena crora evoluia este mai grav, prognosticul mai sever. Astfel, gonartrozele cu deviaii axiale au un prognostic mai ntunecat dect cele fr dezaxri. Dintre deviaiile n plan frontal genu varum este mai grav; gonartroza evolueaz mai sever i mai rapid dect n cazurile cu genu valgum, care este mai bine tolerat. Laxitatea este i ea un element esenial al prognosticului, gonartrozele cu o laxitate marcat au o evoluie mai invalidant, iar ameliorarea terapeutica este mai puin evident. Bilanul articular este un important reper pentru o viitoare apreciere a progresului realizat n urma programului kinetic. n evoluia gonartrozei intervin i ali factori care ar putea fi evitai; acetia depind de precocitatea cu care se intervine ca i program terapeutic. n aceast categorie intr: starea general, starea psihologic i colaborarea pacient kinetoterapeut retraciile musculare i redorile articulare

n cele din urma intervin factori care nu pot fi modificai: vrsta, cauza leziunilor i tendina acestora de a evolua, afeciunile asociate. Gonartroza Reumatism degenerativ localizat la nivelul articulaiei genunchiului. Gerontologia - studiul strilor normale i patologice ale persoanelor vrstnice, din punct de vedere biologic, social i medical. Vrstnicii reprezint un segment important din populaia total n lumea ntreag. Au o fragilitate imunologic, metabolic, vascular, osoas mai accentuat dect tinerii i adulii, ceea ce explic frecvena mare de boli cronice peste care se suprapun i numeroase afeciuni acute. Btrneii i sunt specifice procesele evolutive ce se manifest difereniat la nivelul tuturor organelor si esuturilor, determinnd scderea capacitaii funcionale a acestora, deci a ntregului organism.

Vrstei a treia i sunt specifice anumite modificri de ordin anatomic, fizic, psihologic i social care privite n ansamblu nu ne ofer posibilitatea s conturm profilul btrnului. Odat cu naintarea n vrst apare o cretere de esut adipos, modificri articulare datorate artrozelor, fragilitatea oaselor, ca urmare a osteoporozei, muchii sunt afectai n procese degenerative care le modific troficitatea i masa muscular. Aparatul osteo-articular sau locomotor al btrnilor genereaz durerea provocat sau spontan, cracmente, rigiditatea sau anchiloza, datorit fenomenului de mbtrnire a cartilagiilor i sinovialei. Procesul de mbtrnire afecteaz dominant osul i articulaiile favoriznd imobilizarea prelungit. Caracteristice sunt: osteoporoza, fractura de col femural i artrozele, care apar aproape ntotdeauna; de asemenea, apar modificri de posturi specifice vrstnicilor. Scheletul i articulaiile, n ciuda aparentei lor soliditai sunt relativ fragile n faa procesului de mbtrnire. La nivelul oaselor, se produce osteoporoza, iar la nivelul articulaiilor apar artrozele (osteoartrozele).

Civilizaia pe care o construim astzi tinde s fac viaa omului ct mai sedentar (activitate fizic) i lipsit de cele mai mici eforturi. n dorina noastr obsedant de confort, uitm c suntem fiine active i ncercm s reducem activitatea noastr doar la simpla apsare a unui buton. n acest scop, construim tot felul de roboi i de mainrii, care, treptat nlocuiesc munca noastr de zi cu zi, noi avnd rolul de a-i supraveghea. Solicitarea muscular este astfel nlocuit cu solicitarea psihic deci cu efort intelectual. Sntatea noastr este ameninat de aceast boal a civilizaiei moderne care se traduce prin lipsa de micare i surmenaj neuro-psihic. Totui civilizaia nseamn i poluare, care asociat cu lipsa de activitate fizic, cu carene alimentare ce afecteaz grav sistemul imunitar, oamenii contactnd astfel tot felul de infecii.Viteza crescut n activitile prestate, o mai mare viteza de deplasare, criza de timp, graba. Avnd n vedere creterea numrul bolnavilor cu gonartroz, lucrarea de fa i propune s ncerce gsirea unor noi modaliti de aplicare precoce i sistematic a procedeelor i mijloacelor de recuperare prin care pacienii s-i restabileasc mai repede capacitatea funcional i s asigure reintegrarea social i, uneori, profesional. Dei este un subiect explorat, las loc de cercetare i de mbuntire a actualelor metode i procedee de tratament.

Tema aleas pentru aceast lucrare, dei comun ca extindere ne oblig la o conduit terapeutic i de recuperare mai deosebit, de tot ce este clasic n recuperarea gonartrozei, fiind vorba de vrstnici.

Scopul acestei lucrri este de a verifica ipotezele cercetrii i de a verifica dac modul de aplicare este n msur s asigure recuperarea. Studiul cercetrii are drept obiective urmtoarele: Consultarea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de actualitate al temei; Stabilirea modului de verificare a ipotezelor cercetrii precum i a modalitilor de cuantificare a acestora. n ce msur tratamentul recuperator al bolnavilor de gonartroz asigur optimizarea rezultatelor. Ce mijloace selectate i aplicate dup metodologia folosit reuesc o recuperare ct mai aproape de normal. Influena mijloacelor folosite, ritmicitatea edinelor de kinetoterapie. Dac precocitatea tratamentului recuperator influenteaz tratamentul final. Identificarea i selectarea celor mai eficiente metode, procedee i tehnici folosite cu succes n recuperarea pacienilor, n funcie de particularitile i complicaiile aprute. Structurarea i restructurarea programelor de kinetoterapie, n funcie de evoluia pacienilor i a rezultatelor evalurii periodice.

Articulaiile genunchiului: n regiunea genunchiului se gsesc trei articulaii: femuro-tibial (sau articulaia propriu-zis a genunchiului), femuro-rotulian (care particip la alctuirea articulaiei propriu-zise a genunchiului) i tibio-peronier superioar.

a) Articulaia femuro-tibial este o trohleartroz imperfect, care rezult din contactul dintre extremitatea inferioar a femurului i extremitatea superioar a tibiei. Pentru a deveni perfect i congruent, dispune de dou meniscuri. Capul peroneului, foarte redus ca dimensiuni la om, a devenit o pies scheletic secundar, care nu particip la alctuirea articulaiei genunchiului dect prin inseria pe care o ofer captului distal al ligamentului lateral extern i muchiului biceps crural. Articulaia femuro-tibial este cea mai voluminoas articulaie a corpului, deci i cea mai puternic. Suprafaa articular a extremitii inferioare a femurului este alctuit din cei doi condili, separai de fosa intercondilian i de o trohlee. n partea anterioar, suprafaa articular se continu cu faa corespunztoare a trohleei, n acest loc remarcndu-se linia condilotrohlean, care reprezint impresiunea format asupra suprafeelor articulare de marginea superioar a meniscului. Cele dou suprafee (condilian i trohlean) sunt acoperite de un strat de cartilaj hialin, gros de 2,5-3 mm. Extremitatea superioar a tibiei prezint ca fee articulare dou caviti glenoide (dintre care cea extern este mai mare), separate ntre ele de doi tuberculi(unul dispus intern, iar altul extern) ai masivului osos aparinnd spinei tibiale. napoia i naintea spinei, ntre cavitile glenoide se gsesc dou suprafee rugoase de form triunghiular: suprafaa prespinal, mai mare, i suprafaa retrospinal, mai mic. Pe spina tibial se inser capetele distale ale ligamentelor ncuciate. Cavitile glenoide sunt acoperite de un strat de cartilaj hialin, care atinge grosimea maxim la mijlocul cavitilor.

Feele articulare superioare ale tibiei i peroneului Faa posterioar a rotulei este divizat n dou faete laterale de o creast teit i este acoperit de un strat de cartilaj hialin de 3-4 mm grosime.
7

Deoarece ntre suprafeele osoase articulare ale femurului i tibiei nu exist o congruen perfect, s-a dezvoltat, ntre ele, pe fiecare cavitate glenoid, cte un menisc. Nefiind strict cartilaginoase, meniscurile posed o elasticitate i o deformabilitate mai mari dect ale cartilajului obinuit Meniscul lateral are o form circular, iar cel intern forma unui C. Pe seciune vertical, meniscul apare prismatic triunghiular i prezint o baz prin care se inser pe faa interioar a capsulei articulare, fa superioar n contact cu condilul femural, o fa inferioar care se afl pe cavitatea glenoid tibial i o margine intern liber i subire, care privete spre centrul cavitii glenoide. Prin cornul anterior, meniscul medial se fixeaz la marginea anterioar a platoului tibial, imediat naintea ligamentului ncruciat anterior, iar prin cornul posterior, pe suprafaa retrospinal, imediat napoia inseriei ligamentului ncruciat posterior. Prin cornul anterior, meniscul extern se fixeaz pe suprafaa prespinal, imediat naintea spinei i pe faa extern a ligamentului ncruciat anterior, iar prin cornul posterior se fixeaz pe tubercului intern al spinei tibiale. Cele dou meniscuri sunt reunite n partea lor anterioar de o formaiune delicat denumit ligament transvers sau ligament jugal. Segmentele osoase care intr n constituia articulaiei sunt meninute ntre ele de o capsul articular, ntrit de ase ligamente: anterior (ligamentul rotulian), posterior (ligamentul Winslow), lateral intern, lateral extern i dou ligamente ncruciate. Capsula articular are, n linii mari, forma unui manon fibros, care se fixeaz de jur mprejur foarte aproape de limita cartilajelor articulare, lateral pe meniscuri i nainte pe ligamentul jugal, ajungnd la tibie. Este foarte rezistent, putnd s suporte traciuni mai mari de 300kg. Ligamentul anterior sau rotulian, lit transversal, gros i foarte rezistent, se ntinde de la rotul la tuberozitatea anterioar a tibiei i reprezint tendonul terminal al muchiului cvadriceps. Este separat de tibie prin bursa infrapatelar profund i n rest este n raport, pe toat faa posterioar, cu pachetul celular grsos al genunchiului. n faa tendonului rotulian i al rotulei se gsete bursa prerotulian subcutan. n faa tuberozitii anterioare a tibiei se afl bursa infrapatelar subcutan.

Bursele seroase de la nivelul genunchiului Ligamentul posterior Winslow este alctuit dintr-o poriune mijlocie i dou laterale i se ntinde pe faa posterioar a articulaiei. Ligamentul colateral tibial se inser sus pe tuberozitatea condilului femural intern, iar jos pe partea cea mai de sus a feei interne a tibiei. Acesta se opune forelor de rotaie intern a tibiei, ct i a celor care tind s valgizeze genunchiul. Ligamentul colateral fibular se inser sus pe tuberozitatea condilului femural extern, iar jos, pe partea anteroextern a capului peroneului.

Ligamentele genunchiului-faa anterioar Ligamantele ncruciate se gsesc n fosa intercondilian. Cel anterior se inser superior pe partea posterioar a condilului lateral i se ndreapt inferior, anterior i medial, pentru a se insera pe partea anteromedial a spinei tibiale i pe suprafaa rugoas prespinal, ntre inseriile cornurilor anterioare ale meniscurilor. Ligamentul ncruciat posterior se inser pe poriunea posterioar a condilului medial i se ndreapt inferior, anterior i medial, pentru a se insera napoia spinei tibiale.

Ligamentele genunchiului-faa posterioar Sinoviala genunchiului tapiseaz faa interioar a manonului capsular i este cea mai ntins i mai complex dintre toate sinovialele articulare. Se adapteaz la toate fundurile de sac capsulare i se ntrerupe la nivelul inseriei meniscurilor, astfel nct se mparte n dou poriuni: una suprameniscal, care reprezint aproape ntreaga sinovial i alta submeniscal, mult mai redus ca dimensiuni. Sinoviala genunchiului comunic n aproximativ 10% din cazuri cu sinoviala articulaiei tibio-peroniere superioare. b) Articulaia femuro-rotulian este o trohleartroz. La alctuirea ei particip ca suprafee articulare din partea extremitii inferioare a femurului trohleea, iar din partea rotulei, faa ei posterioar, articular. c) Articulaia tibio-peronier superioar este o artrodie. Suprafeele articulare sunt date de faa posterioar a tuberozitii externe a extremitii superioare a tibiei i faa intern a capului peroneului. Ambele suprafee sunt plane i sunt acoperite de un cartilaj hialin de 1-2 mm grosime. Cele dou suprafee articulare sunt meninute n contact de o capsul fibroas, ntrit de dou ligamente: anterior i posterior. Muchii care intervin n micarea genunchiului: A. Muchii coapsei care intervin n micrile genunchiului sunt: c vadricepsul, tensorul fasciei lata, dreptul intern, croitorul, semitendinosul, semimembranosul i bicepsul femural. a) Cvadricepsul este un muchi larg, care ocup toat partea anterioar a coapsei i este alctuit din patru fascicule musculare: dreptul anterior femural, vastul lateral, vastul medial i femuralul.

10

Muchii anteriori ai coapsei Cele patru poriuni ale cvadricepsului se unesc ntre ele i formeaz tendonul cvadricipital, care nglobeaz rotula i se continu inferior cu tendonul rotulian, care se inser distal pe tuberozitatea anterioar a tibiei. Inervaie. N. femural-ramurile L2,L3,L4. b) Tensorul fasciei lata este cel mai superficial muchi din regiunea antero-extern a coapsei. Inervaie. N. Fesier superior-ramurile L4, L5, S1 c) Gracilis (dreptul intern) este un muchi subire, care se inser proximal pe unghiul pubisului i distal, prin intermediul formaiunii aponevrotice denumit laba de gsc, pe partea posterioar a feei interne a tibiei. La alctuirea labei de gsc mai iau parte i tendoanele distale ale semitendinosului i croitorului. Inervaie. N. Obturator-ramurile L3, L4 d) Croitorul este cel mai superficial muchi al regiunii antero-interne a coapsei. Semitendinosul se inser proximal pe tuberozitatea ischionului mpreun cu lunga poriune a bicepsului femural i distal, pe partea superioar a feei interne a tibiei. Inervaie. N. Femural- ramurile L1, L2,L3. e) Semimembranosul se inser proximal pe faa posterioar a tuberozitii ischiatice i distal pe cei doi condili tibiali. Inervaie. N. Sciatic-ramurile L4,L5,S1,S2,S3. f) Bicepsul femural se inser proximal prin dou capete, care iau denumirea de lunga poriune i scurta poriune. Inervaie. N. Sciatic-ramurile L5,S1,S2,S3.

11

Semitendinosul, semimembranosul i bicepsul femural, plasai topografic pe faa posterioar a coapsei, alctuiesc grupul muchilor ischiogambieri.

Muchii posteriori ai coapsei B. Dintre muchii gambei, intervin ca muchi accesorii n micrile genunchiului cei doi gemeni ai tricepsului sural, popliteul i plantarul subire. a) Gemenul extern se inser proximal pe faa postero-extern a condilului femural extern, iar gemenul intern pe faa postero-intern a condilului femural intern. Cele dou fascicule musculare se unesc cu cel al solearului i converg ctre un tendon unic, care le continu direcia, tendonul lui Ahile. Inervaie. N. Sciatic popliteu intern-ramurile S1,S2. b) Popliteul este scurt, plat, are o form triunghiular i este situat pe faa posterioar a articulaiei femurotibiale, naintea gemenilor i plantarului subire. Se inser proximal pe condilul femural extern, se ndreapt oblic n jos i nuntru i se inser pe faa posterioar a tibiei, deasupra liniei oblice a tibiei, i pe buza superioar a acestei linii. Popliteul este flexor i rotator intern al gambei pe coaps. Inervaie. N.sciatic popliteu intern-ramurile S1,S2. c) Plantarul subire este un muchi filiform, situat pe partea intern a tendonului lui Ahile pe care-l dubleaz. Se inser proximal pe condilul extern al femurului, mpreun cu tendonul gemenului extern, se ndreapt oblic n jos i intern i, cobornd pe lng marginea intern a tendonului lui Ahile, se inser distal fie pe acest tendon, fie pe faa posterioar a calcaneului. Biomecanica genunchiului:

12

Articulaia femuro-tibial, o articulaie cu un singur grad de libertate, prezint dou micri principale: flexia i extensia gambei pe coaps. Acestea sunt nsoite de alte micri secundare, de rotaie intern i extern. n plus, articulaia mai poate s efectueze micri de nclinare lateral, foarte reduse ca amplitudine. Goniometria normal. Micarea se execut n plan sagital, n jurul unui ax transversal care trece prin cele dou tuberoziti condiliene ale femurului. Clinic, axul biomecanic transversal este reperat pe faa lateral a genunchiului, la 1,5 cm deasupra interliniei articulare, la unirea celor dou treimi anterioare cu treimea posterioar a condilului femural extern. Amplitudinea medie normal a micrii active de flexie-extensie este de 135 o, iar a celei pasive de 150o, deci diferena dintre mobilitatea pasiv i cea activ este de 15o. Micrile de flexie-extensie. Cnd membrul inferior acioneaz ca un lan cinematic nchis, articulaia femuro-tibial funcioneaz pe principiul unei prghii de gradul III. Micarea se realizeaz fie prin deplasarea femurului pe tibia fixat (ca n contactul fr sprijin al piciorului pe sol), fie prin deplasarea tibiei pe femurul fixat (ca n poziia eznd), fie, n sfrit, prin deplasarea simultan a celor dou oase (ca n mers, cnd gamba este pendulat). Micarea de flexie este cea prin care faa posterioar a gambei se apropie de faa posterioar a coapsei. Micarea nu se execut n jurul unui singur ax, ci n jurul mai multor axe. nceputul micrii de flexie se face mai mult prin rostogolire, iar sfritul mai mult prin rotaie pe loc, n jurul unui ax fix. Cnd genunchiul ajunge la o flexie de 70o, se asociaz i o micare de rotaie intern, care poate s ajung pn la 20o amplitudine. Muchii motori ai micrii de flexie n cadrul lanului cinematic deschis sunt, n primul rnd, bicepsul i semimembranosul, iar accesoriu semitendinosul, gemenii, popliteul, plantarul subire, dreptul intern i croitorul. Limitarea micrii de flexie este practic realizat de ntlnirea feei posterioare a gambei cu faa posterioar a coapsei. Tendonul rotulian solidarizeaz rotula de tibie, dar alungirea cvadricepsului permite o micare de flexie total. Micarea de extensie este cea prin care faa posterioar a gambei se deprteaz de faa posterioar a coapsei. La nceput, micarea se face prin rotarea extremitii femurului, apoi prin rostogolirea lui pe platoul tibial, pn cnd axul lung al gambei ajunge s continue axul lung al coapsei. Micrii de extensie i se asociaz i o micare de rotaie n afar a gambei pe coaps, datorit contraciei bicepsului crural.

13

Muchii motori ai extensiei sunt, n primul rnd, cvadricepsul i tendonul fasciei lata. Ei realizeaz, mpreun cu tendonul cvadricipital, rotula, aripioarele rotuliene i tendonul rotulian un aparat complex de extensie a genunchiului. Extensorii acioneaz cu toat fora lor atunci cnd se face extensia forat a genunchiului flectat sau cnd se execut o micare forat de blocare a genunchiului n uoar flexie, situaii care se ntlnesc frecvent n activitatea de educaie fizic, sport i n diferite munci fizice. Uneori, fora lor de aciune este att de mare, nct se rupe aparatul extensor al genunchiului la un nivel oarecare, ajungndu-se la o ruptur de tendon cvadricipital, la o fractur de rotul, la o ruptur de tendon rotulian sau la o smulgere de apofiz tibial anterioar. Ruptura tendonului cvadricipital are loc de obicei la fotbaliti i rugbiti, iar aceea a ligamentului rotulian la alpiniti. Micarea de extensie este limitat, n primul rnd de ligamentul posterior Winslow i de ligamentul ncruciat anterior i n mod accesoriu de ligamentul ncruciat posterior, de muchii ischiogambieri i de ligamentele laterale, care se ntind n momentul extensiei. Micrile de rotaie nuntru i n afar. Micrile de rotaie ale gambei pe coaps se explic prin nlimea diferit a condililor femurali i se asociaz micrilor de flexieextensie. Intervin, de asemenea, i ligamentele ncruciate, care roteaz gamba n afar, n poziia final de flexie i nuntru, n poziia final de extensie. Amplitudinea micrii de rotaie activ este de 15-20 o, iar de rotaie pasiv de 35-40 o. Axul n jurul cruia se execut micarea este vertical i trece prin centrul spinelor tibiale. Micrile de nclinare lateral sunt limitate de ligamentele laterale. Pentru c nclinarea lateral trebuie limitat n special n mers, ligamentele laterale sunt puse sub tensiune maxim odat cu extensia genunchiului. n flexia complet, ligamentul lateral extern se relaxeaz, dar cel intern se menine uor destins. n semiflexie ns, se obine o relaxare maxim a ligamentelor. Deplasarea nainte i napoi a platoului tibial pe condilii femurali, cnd genunchiul este extins, este limitat de ligamentele ncruciate. Ligamentul ncruciat anterior limiteaz deplasarea nainte, iar cel posterior, deplasarea napoi. Ligamentul ncruciat anterior se ntinde in extensie, se relaxeaz n flexia uoar i se ntinde din nou n hiperextensie, n timp ce ligamentul ncruciat posterior se ntinde n flexie complet, se relaxeaz n semiflexie i se ntinde din nou n extensie. n semiflexie, ambele ligamente ncruciate fiind mai destinse, se poate obine o uoar micare de alunecare in sens anteroposterior a platoului tibial pe condilii femurali.

14

n diferitele activiti cotidiene, aparatul ligamentar care limiteaz micrile genunchiului este deosebit de solicitat. Forarea genunchiului n valg sau n var nsoit sau nu de rsucirea gambei pe coaps duce la leziuni de diferite intensiti ale ligamentelor laterale. Astfel, este clasic entorsa ligamentului colateral intern, cunoscut sub denumirea de schipunct. Ligamentul ncruciat anterior se poate rupe prin mai multe mecanisme. De exemplu, poate fi lezat n urma unui traumatism puternic asupra feei anterioare a genunchiului aflat n extensie sau asupra suprafeei posterioare a gambei, genunchiul fiind flectat la 90o. De asemenea, mai poate fi lezat prin trecerea forat de la flexie la extensie, cu genunchiul rotat extern. Ligamentul ncruciat postero-extern se rupe foarte rar cnd lovitura pe gamb surprinde genunchiul n flexie. Biomecanica meniscurilor Meniscurile, dei solidare la tibie, se deplaseaz n flexie dinainte-napoi pe platoul tibial i se apropie uor ntre ele prin extremitile lor posterioare. n flexia complet, meniscul extern ajunge la 1 cm i cel intern la 0,8 cm de marginea anterioar a platoului. n extensie, meniscurile se deplaseaz n sens invers, adic dinainte-napoi, ating marginile anterioare ale platoului tibial i se deplaseaz uor unul de altul. Alunecrile meniscurilor de platoul tibial se fac prin modificarea formei lor, dat fiind c extremitile lor sunt fixate. n timpul micrilor, afar de aceste alunecri pe platoul tibial, meniscurile se deplaseaz i mpreun cu platoul fat de condilii femurali, situndu-se mereu pe acea parte a platoului care suport presiunea condililor. n extensie, condilii alunec nainte, mpingnd meniscurile naintea lor, iar n flexie, condilii alunec napoi, mpingnd meniscurile napoia lor. Meniscurile sunt antrenate i n timpul micrilor de rotaie. n micarea de rotaie a gambei n afar, partea anterioar a meniscului intern urmeaz capsula, la care ader, i se deplaseaz dinapoi-nainte i dinuntru- n afar. n timp ce extremitatea sa posterioar este mpins napoi de condilul femural, ceea ce are drept rezultat o puternic distensie a meniscului. Meniscul extern poate suferi n timpul micrii de rotaie extern o deplasare asemntoare, dar n sens invers. El fiind mai rezistent i mai mobil, se deplaseaz fcnd excursii mai ntinse, n timp ce meniscul intern, mai subire i, mai ales, mai puin mobil la cornul posterior, nu poate urma uneori deplasarea condilului femural intern i este strivit. Rolul meniscurilor n biomecanica articulaiei genunchiului este complex. R. Bouillet i Ph. van Graver afirm c aceste formaiuni cartilaginoase au cinci funcii biomecanice importante:
15

1) completeaz spaiul liber dintre suprafaa curb a femurului i suprafaa lan a tibiei i mpiedic astfel protruzia sinovialei i a capsulei n cavitatea articular n cursul micrilor; 2) centreaz sprijinul femurului pe tibie n cursul micrilor. Important din acest punct de vedere este, n special, periferia meniscurilor, care este mai rezistent; 3) particip la lubrifierea suprafeelor articulare, asigurnd repartizarea uniform a sinoviei pe suprafaa cartilajelor 4) joac rolul unui amortizor de oc ntre extremitile osoase, mai ales n micrile de hiperextensie i hiperflexie. 5) Reduc n mod important frecarea dintre extremitile osoase. Biomecanica articulaiei femuro-rotuliene Rotula este meninut pe locul ei de un sistem complicat de fruri de origine muscular, ligamentar i tendinoas. n sens vertical, este fixat de tendonul rotulian i de tendonul cvadricipital. Acestea nu se continu n linie, ci fac ntre ele un unghi deschis n afar. nchiderea acestui unghi favorizeaz apariia luxaiei recidivante a rotulei. Dintre cele dou tendoane, numai cel cvadricipital este motor i solicit direct rotula, trgnd-o n afar, dar n acelai timp aplicnd-o puternic n anul trohlean. n sens transversal, rotula prezint dou aripioare, una intern i alta extern. Aripioara intern este ntrit de inseria vastului intern i de ligamentul menisco-rotulian intern, iar aripioara extern este ntrit de inseriile vastului extern i fascia lata i de ligamentul menisco-rotulian extern; complexul aripioarei externe este mai slab. Peste rotul se formeaz o reea care o fixeaz pe anul trohlean, reeaua fiind format de fibre ale vatilor, croitorului, fascia lata, aponevroza gambier, dreptul anterior. Rolul rotulei este acela de a deprta tendonul cvadricepsului de trohlee la extensie maxim; astfel, braul de prghie al cvadricepsului crete cu 50%. n flexie, forei reprezentate de greutatea corpului i se opune o rezisten reprezentat de cvadriceps i aparatul rotulian; Braul rezistenei variaz cu poziia genunchiului; astfel, cu ct flexia crete, braul prghiei pe care apas greutatea corpului crete, deci activitatea cvadricepsului (ca rezisten) trebuie s creasc, rotula uurnd activitatea cvadricepsului. n flexie, apare o for care apas puternic rotula pe trohleea femural, aceast for aprnd la bisectoarea unghiului dintre tendonul rotulian i direcia de aciune a cvadricepsului. Traiectul urmat de rotul este concav n afar; la nceputul flexiei intr n contact treimea inferioar a rotulei cu trohleea femural,
16

la flexie 45o intr n contact treimea medie a rotulei cu trohleea femural, iar la flexie mai mare de 60o contactul se stabilete ntre treimea superioar a rotulei i trohleea femural; deci, presiunea propriu-zis se exercit doar pe treimea din suprafaa rotulei, deci va crete de trei ori. Pe genunchiul extins, rotula se plaseaz sus, deoarece contracia cvadricepsului o trage n sus i n afar, astfel nct ea pierde contactul cu trohleea. 2.2. Cracterizarea omului ca fiin bio psiho social Gerontologia reprezint tiina care studiaz din punct de vedere biologic omul vrstnic. Cu alte cuvinte se poate spune c gerontologia este domeniul care ne arat cum se mbtrnete frumos. Pe parcursul vieii, omul, fiin bio-psiho-social este influenat de ereditate, mediu i educaie, parcurgnd trei etape importante: copilria, pubertatea i adolescena (0-20/24 ani -vrsta a I-a); tinereea; maturitatea; climacteriul (20/24-65 ani - vrsta a II-a) i presenescena, senescena (de la 65 ani pn la deces - vrsta a III-a). Vrsta a III-a, vrst fragil, de involuie, reprezint un fel de vrst a nelepciunii, anticamer a morii i a bilanurilor, de obicei cu tendine de mpcare cu lumea i de detaare treptat de magma ei fierbinte. Tipul fundamental de activitate devine adaptarea la un nou orar de activiti (familiale i sociale), consultri profesionale etc. Se modific tipul de relaii, restrngndu-se din aria profesional, dar i din aria altor activiti. Ieirile ncep s fie condiionate de timpul favorabil, nsorit i de dispoziie. Exist o serie de aspecte sociale ale btrneii: 1. creterea longevitii reale i poteniale i protejarea social a acesteia; 2. utilizarea social a experienei profesionale i sociale a vrstelor naintate; 3. profilaxia btrneii i a luptei mpotriva bolilor drastice de degenerescen. Vrsta a III-a stadial la care ne vom referi innd cont de tipul fundamental de activiti i tipul caracteristic de relaii. Stadiul 1. Perioada de adaptare sau stadiul de trecere spre btrnee 65 75 ani Bolile de degenerescen fac din aceast perioad fragil o perioad de nstrinare i aceasta cu att mai mult cu ct se triete sentimentul inutilitii sociale i al abandonului, dat fiind criza de timp a copiilor devenii aduli, plecai din casa printeasc n propria lor familie, preocupai de susinerea nivelului de trai personal i al familiei, de meninerea unui anumit rang social al familiei.
17

Scade productivitatea prin acumulare de oboseal i uzur intern care mineaz treptat organismul i modific funcionalitatea psihic dezoficializarea subidentitii profesionale i integrarea ei n subidentitatea social-obteasc. Prin ieirea din cmpul muncii se creeaz modificri complexe n cmpul preocuprilor, intereselor, a stilului de via

Stadiul 2. Stadiul btrneii medii 75 85 ani Adeseori bolile degenerescente reduc mobilitatea. Mortalitatea este mai mare. n cotele acesteia sunt implicate gripele de primvar i toamn Subidentitatea parental se contract uor iar subidentitatea social se exercit n teritoriul social accesibil Stadiul 3. Stadiul marii btrnei sau a longevivilor peste 85 ani Subidentitile suprapuse se contract; uneori poate avea loc o disoluie de sine. Stagiul terminal - Teama de moarte trece pe primul plan. La vrstnici, moartea este denumit stagiu terminal i ncepe cu o boal ce se cunoate a fi fatal. Se difereniaz trei faete ale evenimentelor terminale: moartea biologic (se refer la procesele fiziologice i medicale, la degradarea progresiv ce se instaleaz prin boal); moartea psihologic (se exprim prin disoluia comportamentului, a contiinei de sine - a identitii i subidentitilor - i a relaiilor cu cei din jur) i moartea social. 2.3. Recuperarea funcional a persoanelor de vrsta a III-a edinele de gimnastic trebuie s se desfoare n ncperi foarte bine aerisite, cu temperatur constanta (180- 200) i luminoase, naintea mesei sau cu dou ore dup. Reguli pentru pacient: s poarte o vestimentaie comoda din bumbac sau ln s participe contient i activ la toate micrile; s repete singur exerciiile pe care le poate executa; s combine practicarea zilnic a programului de recuperare i dup realizarea obiectivelor, pentru a evita recidivele. Reguli pentru kinetoterapeut:

18

 s informeze pacientul despre necesitatea i importana kinetoterapiei, despre tipul de terapie aplicat, mijloacele i metodologia de lucru precum i a efectelor sale, modul de apreciere a acestora, necesitatea evalurii i a controlului periodic s-i formeze acestuia convingerea i deprinderea de a practica edinele de recuperare i dup terminarea perioadei de tratament; s prezinte empatie, s se afle ntr-un dialog permanent cu pacientul, crend o atmosfer corespunztoare, pentru a obine cooperarea acestuia; s fie calm, cu mult rbdare utiliznd cu precdere demonstraia i explicaia pentru fiecare execuie n parte s analizeze, s selecteze i s dozeze complexele de exerciii difereniat, de la caz la caz, adaptndu-le continuu situaiei i condiiei clinice a bolnavului s adopte n timpul lucrului cu pacientul poziiile cele mai stabile indicaii ale kinetoterapiei: iniial testare la efort programul de recuperare s fie mai mult funcional sintetic, mai puin analitic integrarea i adaptarea dinamic a msurilor recuperatorii la condiiile clinice i de via ale pacientului i a capacitii sale de efort antrenamentul fizic submaximal n condiii de aerobioz. intensitatea antrenamentului se va stabili prin monitorizarea frecvenei respiratorii, frecvenei cardiace (FC 70-75% din FCmax) i TA (170-180/105-110), ritmul de execuie a micrilor moderat. Intensitatea antrenamentului va fi invers proporional cu durata este de preferat antrenamentul cu intervale, dar n cazul antrenamentului continuu durata nu va fi mai mare de 20-30 min. (s va stabili n funcie de posibilitile pacientului) gradarea efortului s se fac progresiv, pentru ca adaptarea organismului la efort s se realizeze treptat; coninutul s fie variat, n funcie de necesiti i concret direcionat n perspectiv; micrile s fie executate cu amplitudine maxim corespunztoare posibilitilor individuale, fr a suprasolicita articulaiile, iar exerciiile care determin apariia durerilor, n special la nivelul coloanei vertebrale vor fi eliminate numrul de repetri al fiecrei micri s nu determine apariia oboselii exerciii ritmice (dinamice) a unor largi grupe musculare scheletice, ncepnd cu o intensitate sczut de nclzire i crescnd progresiv n intensitate respiraia se va corelata cu micarea, iar dup fiecare serie de execuie se impune relaxarea

19

organismului. se va insista n special pe solicitarea acelor muchi care prin aciunea lor specific sunt prea puin antrenai n activitile zilnice pentru asigurarea toleranei, va urmrii mimica pacienilor si, deoarece muli dintre ei, n sperana unei vindecri rapide i complete, suport dureri intense. Aceasta ns, declaneaz reacii de aprare al cror tratament va fi mult mai dificil, prin complexitate i durat. apariia oboselii impune ncetarea efortului in vederea restabilirii organismului. frecvena antrenamentelor 3-4/sptmn dar pot fi i zilnice Contraindicaii: ortostatismul prelungit, staionat pe scaun cu picioarele atrnnd eforturi fizice prelungite cu glota nchis efortul anaerob exerciiile ce presupun ridicarea greutilor mari; exerciiile n care corpul coboar sub orizontala fa de trunchi; schimbrile brute de poziii; exerciii cu baz ngust de susinere

Pentru persoanele fr probleme deosebite se recomanda zilnic gimnastica de nviorare timp de 10-15 minute dimineaa, o ora de plimbare n aer liber n pas vioi i cel puin de trei ori pe sptmn recuperare medicala. Programul de kinetoterapie recuperatorie cuprinde: Posturrile: evitarea flexum-ului prin posturarea membrului inferior cu clciul pe o pern sau pe un scaun lsnd ca prin propria greutate genunchiul s rmn extins (eventual se pune o greutate pe rotul). Tonifierea musculaturii care nzvorte genunchiul n mers - cvadricepsul n principal, dar i ischiogambierii; o atenie deosebit se va da i rotatorilor, care vor fi antrenai selectiv; se va urmri refacerea forei extensoare pentru ultimele 20 o. Se prefer contraciile musculare izometrice pentru a nu solicita cartilajul articular, dar i datorit acceptrii unei interaciuni directe ntre troficitatea muscular i troficitatea cartilajului. Mobilizarea articular - n primul rnd pentru rectigarea extensiei complete, apoi pentru mrirea flexiei, utilizndu-se posturrile, mobilizrile pasive, active, scripetoterapia, etc.

20

Refacerea stabilitii genunchiului att prin exerciii de tonifiere muscular analitice, ct i prin exerciii n lan kinetic nchis; se va urmri, de asemenea, refacerea rezistenei la efort a aparatului extensor. Refacerea controlului muscular dinamic pentru mers (coordonare, echilibru, abilitate) prin exerciii axio-distale i disto-axiale. Meninerea unei bune funcionaliti mioartrokinetice la nivelul articulaiilor adiacente, ct i la membrul opus.

2.4. Gonartroza boala artrozic a genunchiului Gonartroza este boala artrozic localizat la nivelul genunchiului care intereseaz iniial fie unul din compartimente (artroza femuro-patelar 35-40%, artroza femuro-tibial 4550%), fie ambele sectoare (femuro-patelo-tibial 15-20%) uni sau bilateral. Boala afecteaz cu predilecie femeile (70-80%), mai ales dup 50-60 de ani, asociind frecvent suprancrcarea ponderal i tulburri ale circulaiei de ntoarcere.

Clasificarea gonatrozelor Criteriul de clasificare al gonartrozelor este cel etiologic, folosit n general pentru diferenierea artrozelor. Astfel, gonartrozele se clasific n : Gonartroze primare, care debuteaz n general ntre 40 i 50 de ani, n special la femei la menopauz, obeze i cu varice la membrele inferioare. Leziunile artrozice sunt bilaterale i beneficiaz de tratamente conservatoare. Gonartroze secundare, care debuteaz mai precoce, sunt n majoritatea cazurilor unilaterale i necesit frecvent intervenii chirurgicale. Dintre cauzele incriminate n gonartrozele secundare sunt de menionat: Traumatismele (sechele de fracturi, luxaii, entorse, leziuni de menisc) care las dup ele leziuni i dezechilibre osteo-articulare i capsulo-ligamentare, favoriznd apariia procesului degenerativ de tip artrozic. O cztur pe genunchi, la un tnr, poate determina o condromalacie rotulian, reprezentnd stadiul precoce al artrozei femuropatelare. Numeroase gonartroze sunt secundare unei fracturi a spinelor tibiale, unor entorse sau unor traumatisme

21

sportive (forarea genunchiului n varus sau n valgus determin, de obicei, elongaia sau leziunea ligamentelor laterale sau ligamentelor ncruciate cu dezechilibrarea genunchiului). Microtraumatismele profesionale favorizeaz de asemenea leziunile degenerative (gonartroza parchetarilor, dansatorilor, sportivilor). Tulburrile statice: dezaxarea axei femurotibiale cu solicitrile n varus sau valgus constituie un stres mecanic care poate iniia artroza; gonartrozele sunt de patru ori mai frecvente la cei cu genu varum sau genu valgum dect la cei cu axa femurotibial normal. Gonartrozele pot fi de asemenea secundare unei dezaxri a aparatului rotulian (displazii rotuliene, luxaii i subluxaii rotuliene) Dintre factorii generali care favorizeaz apariia leziunilor artrozice sunt de reinut: tulburrile endocrine (insuficiena ovarian, menopauza), tulburrile metabolice (n special obezitatea, care acioneaz att prin alterarea cartilajului articular, ct i mecanic, prin suprancrcarea ponderal i hiperlaxitatea ligamentar) i unii factori genetici ( o fragilitate genetic a cartilajelor articulare, la care se adaug displazii rotuliene i femurotibiale). Stadializarea gonartrozei Primul stadiu al gonartrozei se caracterizeaz prin dureri la nivelul genunchiului, de obicei la mers prelungit sau urcatul cobortul scrilor excesiv, poziii monotone prelungite fie n ortostatism, fie n ezut (sindrom rotulian). Poate avea o topografie variabil localizat profund sau periferic, n diferitele sectoare ale genunchiului (antero-intern, intern, extern, perirotulian) cu iradiere (de vecintate sau la nivelul oldului) sau fr iradiere. n stadiul de evoluie durerile se intensific, att la ortostatism ct i la mers i se contureaz elementele clinico-funcionale obiective: modificri de volum ale genunchiului, cracmente, uneori reacie inflamatorie sinovial de tip mecanic (oc rotulian prezent), schie de flexum, hipotonie cu hipotrofie de cvadriceps i instabilitatea articular. La palpare se evideniaz puncte dureroase de-a lungul ligamentelor i tendoanelor solicitate, la nivelul rotulei, interliniului articular sau n fosa poplitee. Stadiul de gonartroz avansat este caracterizat de prezena durerilor accentuate, aproape permanente, care dovedesc o decompensare inflamatorie important i care impun adoptarea unui flexum de genunchi (iniial este reductibil, dar neglijat poate deveni ireductibil), modificare de relief i de volum articular cu deteriorare marcat a echilibrului grupelor musculare agonist-antagoniste din jurul genunchiului, cu ortostatism dificil i mersul

22

modificat, fiind posibil cu ajutorul unor mijloace tehnice de descrcare (crje, baston, cadru de mers). Evaluarea pacientului Tratamentul gonartrozei trebuie precedat de un examen clinic complet i de investigaii paraclinice necesare stabilirii diagnosticului. Anamneza Anamneza joac un rol deosebit de important. Sexul, vrsta, rasa, domiciliul i condiiile de via ale bolnavului pot conduce la un diagnostic de probabilitate. Gonartroza este mai frecvent la femei, iar incidena bolii crete cu vrsta. Anamneza are n vedere att profesiunile prezente ct i cele anterioare. n clasificarea etiologic, s-a discutat despre suprasolicitarea genunchilor n unele profesii: parchetar, dansator, sportiv. Interogatoriul asupra antecedentelor personale este obligatoriu nu numai din punct de vedere al precizrii diagnosticului, ci i n scopul de a contura ct mai precis prognosticul afeciunii actuale. n cazul gonatrozei e important de tiut dac pacientul sufer de: hipertensiune arterial, diabet zaharat, boli ale circulaiei venoase. Tot n cadrul antecedentelor personale sunt cercetate tratamentele efectuate pentru vindecarea fostelor boli, precum i interveniile chirurgicale care au fost necesare. Un important capitol al antecedentelor personale l constituie cel al traumatismelor suferite de bolnav. De aceea se insist nu numai asupra traumatismelor majore, cauze ale gonartrozelor post-traumatice ci i asupra micro-traumatismelor. Caracteristica microtraumatismelor este dat de slaba lor intensitate i mai ales de repetarea lor. Examenul clinic Este important pentru a aprecia gradul afectrii din punct de vedere funcional al genunchiului. Acest examen cuprinde: examenul clinic general pe aparate i sisteme examenul aparatului locomotor, urmrindu-se n special starea genunchiului

23

Examenul aparatului locomotor Dup ce anamneza i examenul general al bolnavului au fost efectuate, se va trece la examenul aparatului locomotor, care trebuie s cuprind att simptome subiective, ct i pe cele obiective, n vederea stabilirii diagnosticului clinic al afeciunii. Simptomele subiective a) Durerea ntre puseurile inflamatorii gonalgiile sunt de tip mecanic (calmate de repaus i exacerbate la ridicarea de pe scaun, la suit-cobort scrile, la genuflexii i la mers). n puseul acut, gonalgiile sunt de tip inflamator (persistente i n repaus). Pe msura avansrii leziunilor artrozice, gonalgiile devin persistente. Topografia durerilor este n funcie de articulaia artrozat (artroz femurorotulian, femurotibial sau global) i de interesarea structurilor periarticulare, meniscale sau ligamentare. n artroza femuropatelar durerea predomin, n majoritatea cazurilor, la nivelul interliniei femurorotuliene externe ( mai rar interne). Rotula este dureroas la percuia sa cu ciocanul de reflexe i la mobilizarea sa pasiv (lateral i axial) asociat cu apsarea simultan a palmei examinatorului pe suprafaa rotulei. n gonatrozele avansate, aceast mobilizare pasiv a rotulei este mult limitat sau chiar blocat. Palparea feei posterioare a rotulei (devenit accesibil prin deplasarea sa pasiv) este dureroas. n artroza femurotibial durerea poate fi perceput pe ntreaga interlinie articular sau, dac leziunile artrozice predomin ntr-unul din compartimentele femurotibiale, durerile vor avea sediul pe zona medial sau lateral a interliniei articulare. n gonartrozele acutizate, durerea este prezent pe ntreaga interlinie articular. Predominana durerilor pe faa intern sau extern a genunchiului poate ns s in de co-afectarea ligamentelor laterale sau a unor inserii tendinoase. Palparea sistematic i provocarea de dureri prin anumite manevre permite localizarea exact a procesului. b) Sindroamele de instabilitate ale genunchiului Sunt prezente la aproape 40% din cazurile de gonatroze nsoite de laxitatea sau de leziuni degenerative ale ligamentelor colaterale (n instabilitatea lateral a genunchiului), ale ligamentelor ncruciate (n instabilitatea anteroposterioar) sau de leziunea combinat a ligamentelor colaterale i a ligamentelor ncruciate (instabilitatea rotatorie a genunchiului).

24

c) Tumefacia genunchiului Este prezent n gonatroze activate (sinovit acut secundar gonatrozei, uneori cu reacii hidartrozice repetate); procesul inflamator poate interesa i ligamentele sau tendoanele periarticulare. Mrirea de volum a genunchiului poate ns s in uneori de o hipertrofie adipoas (lipogonartroze). Uneori apare un chist sinovial popliteu, n care caz trebuie s se exclud o poliartrit reumatoid, un chist Baker sau o leziune de menisc: la artrografia opac se injecteaz chistul i se evideniaz comunicarea sa cu cavitatea articular. Chisturile poplitee voluminoase pot comprima venele (edem al gambei) sau o ramur a sciaticului. Uneori chistul popliteu se rupe: apare o durere brusc, cu tumefierea rapid a moletului (diagnosticul diferenial se face cu flebita i cu un anevrism popliteu sau cu o formaiune tumoral). d) Deviaiile axiale la nivelul genunchiului Genunchiul poate fi dezaxat astfel: 1) La nivelul articulaiei femurotibiale n plan frontal. Circa 30% din gonartroze sunt asociate cu genu varum sau genu valgum, care reprezint cauza unor gonatroze secundare. Trebuie avut ns n vedere i ipoteza c aceste dezaxri nu reprezint cauza, ci consecina gonartrozelor (de obicei a formelor avansate, cu leziuni distructive n compartimentul femuro-tibial intern sau extern, la care se adaug tasarea asimetric a platoului tibial sau remanierea artrozic a condilului femural). 2) La nivelul articulaiei femurotibiale n plan sagital. n cazul unui genu flexum, se msoar cu goniometrul deficitul de extensie al gambei (n raport cu linia zero, reprezentat prin prelungirea axului coapsei). Un genu flexum este expresia unei gonartroze avansate (extensia complet a gambei nu este posibil) ;n acelai timp reprezint un factor de agravare al gonartrozei. 3) La nivelul articulaiei femuropatelare. O dezaxare rotulian poate fi evideniat pe radiografie din inciden axial de 30o. Este uneori dificil de stabilit dac subluxaia rotulian este primitiv sau este secundar leziunilor artrozice. e) Limitarea mobilitii genunchiului artrozic Aceast limitare este progresiv. Afectarea frecvent a rotulei prin procesul atrozic diminueaz fora cvadricepsului, nc de la debutul artrozei femuropatelare, cu extensia incomplet a genunchiului. De asemenea, n gonatrozele incipiente se reduce progresiv i flexia, astfel nct tentativa de a lipi (activ sau pasiv) prin flexie talonul de zona fesier, ct i
25

genuflexiile sunt dificile i dureroase. Gonatrozele se nsoesc, pe de alt parte, de reducerea forei i amplitudinii rotaiei axiale a gambei (la sportivi, balerini, dansatori se reduce, prin aceste limitri de mobilitate, abilitatea profesional i rezistena la efort). Pentru mersul normal pe un plan orizontal sunt necesare minimum 40 o de flexie, iar pentru suitul scrilor, minimum 80-90o de flexie. Fora de ridicare tricipital a talonului (n timpul mersului) este condiionat i de flexia - extensia normal a genunchiului. n gonatrozele avansate, contractura cvadricepsului blocheaz sau limiteaz flexia genunchiului. Cu timpul apar i atrofii musculare. Mersul se nsoete de nclinare anterioar i lateral a corpului, cu piciorul n rotaie extern, pentru a nu lovi obstacolele. Simptomele obiective Examenul obiectiv trebuie efectuat, n mod obligatoriu, n trei poziii standard: decubit, ortostatism i n mers. n ortostatism se noteaz alinierea articular a membrelor inferioare, n special statica genunchiului. Genunchiul deviat n var (constituional i mai rar post-traumatic, boala Paget, rahitism) duce la dezvoltarea unei artroze a compartimentului femuro-tibial intern. Genunchiul deviat n valg se nsoete frecvent de piciorul plat-valg, este cel mai adesea idiopatic, bilateral i mai frecvent la femei. Aceste deviaii pot trece neobservate n ortostatism, dar devin evidente n sprijin unipodal sau n timpul mersului. Bilanul articular trebuie s pun n eviden prezena mobilitii fiziologice (flexie, extensie, rotaie intern, rotaie extern) i reducerea gradului de mobilitate, prezena micrilor anormale, bilanul articulaiilor de vecintate. Bilanul muscular al genunchiului. Bilanul muscular reprezint un sistem de tehnici de examen manual pentru evaluarea fiecrui muchi sau a unor grupuri musculare. Orice evaluare a strii muchiului cu ajutorul unor aparate mecanice, electrice, electronice nu mai intr n cadrul acestui bilan clinic muscular. Flexia Muchii: ischiogambieri- semimembranos, semitendinos, biceps femural; De stabilizat: coapsa; Poziia fr gravitaie: decubit heterolateral, cu membrul de testat susinut de ctre testator sau pe o plac: F1: palparea tendonului bicepsului femural pe marginea lateral a popliteu; palparea semitendinosului pe partea medial a spaiului popliteu; spaiului

26

F2: flectarea gambei;

Poziia antigravitaional: decubit ventral, cu oldurile i genunchii extini: F3: se ridic gamba; F4 i F5: rezisten pe faa posterioar, n treimea distal a gambei;

Extensia Muchii: cvadriceps- drept anterior, vast medial, vast lateral, vast intermediar; De stabilizat: coapsa; Poziia fr gravitaie: decubit heterolateral, cu membrul de testat susinut i gamba flectat la 90o: F1: palparea muchilor pe faa anterioar (cu excepia vastului intermediar, care se afl sub dreptul anterior); dreptul anterior este central, fiind flancat de vastul intern i cel extern; F2: se extinde complet gamba; Poziia antigravitaional: eznd, cu gamba atrnat la marginea patului; sub coaps, o pern mic: F3: gamba se extinde pn la orizontal; F4 i F5: rezisten pe faa anterioar n treimea inferioar a gambei;

Investigaii paraclinice

Examenul radiologic Radiografia de profil a articulaiei femuro-patelare evideniaz: ngustarea interliniei prin uzura i ulceraia cartilajului osteoscleroz subcondral n zonele de presiune maxim ca reacie a osului osteofitoz - n afara zonelor de presiune, la nivelul condililor femurali i la marginea rotulei

27

Leziunile mai incipiente pot fi evideniate prin inciden axial: la 30o evideniind treimea inferioar a rotulei), la 60o (treimea mijlocie) i la 90o (treimea superioar). Prin acest defileu standard se pun n eviden modificrile interliniei osoase, n timp ce prin defileul opac (obinut dup injectarea laterorotulian de 6-8 ml substan de contrast, dup care se efectueaz radiografia femuropatelar din inciden axial) se vizualizeaz n plus i interlinia cartilaginoas, ceea ce permite un diagnostic precoce al leziunilor artrozice. n plus, aceste radiografii descoper o luxaie sau subluxaie rotulian sau o displazie /displazii la nivelul trohleei. Articulaia femuro-tibial prezint modificri artrozice evideniate pe radiografia standard (de fa i profil). n cazurile de gonartroz secundar unui genu varum sau genu valgus, leziunile artrozice predomin n compartimentul femurotibial intern sau extern. n cazul asocierii unor leziuni de menisc se recomand o artromeniscografie. Evoluia si prognosticul bolii Evoluia gonartrozei este lent, dar progresiv, cu degradarea tot mai accentuat a articulaiei, cu permanentizarea durerilor, agravarea instabilitii, deformarea genunchiului i reducerea perimetrului de mers. Leziunile artrozice, localizate iniial de obicei ntr-un singur compartiment articular, se generalizeaz, determinnd o invaliditate sever. Studii fcute pe durat lung au artat c nu exist o corelaie strns ntre evoluia clinic i cea radiologic a gonartrozei. n general ameliorarea radiologic este rar, pe cnd deteriorarea este comun. n schimb, evoluia simptomelor este foarte variabil, ele putndu-se ameliora tranzitoriu ntr-un procent important de cazuri.
28

Prognosticul poate fi influenat de anumii factori: bilateralitatea crete progresia bolii; afectarea artrozic multipl (poliartroza) crete rata de deteriorare a articulaiei. Prezena de cristale n articulaie crete, ca de altfel i pentru alte artroze, riscul de progresie al bolii. Vrsta se dovedete a fi i ea un factor de risc pentru patogenia bolii, la fel ca i obezitatea. Etiopatogenie: factori care prezideaz apariia artrozelor pot fi incriminai i de aceast dat i anume: factori traumatici; anomalii locale: genu valgum, genu varum, laxitate ligamentar picior plat etc; factori metabolici, endocrini: obezitate, perioad de climax etc.

Anatomie patologic: sunt aceleai leziuni caracteristice ntre femur i rotul i apoi ntre femur i platoul tibial. Simptome: a) durerea - gonalgia - apare la micri, dimineaa (articulaii ruginite") i dispare la repaus; b) limitarea micrilor; c) cracmentele articulare se aud de la distan; d) examenul radiologic arat modificri similare artrozelor: ngustarea spaiului articular, osteofitoza etc. Diagnosticul se bazeaz pe datele etiologice, semnele clinice i radiologice. Trebuie deosebit gonartroza de artrita genunchiului (gonartrita), unde este vorba de inflamaie. Tratamentul gonartrozei Tratamentul gonartrozei are cteva obiective precise: Reducerea durerii Reducerea inflamaiei Ameliorarea mobilitii / Meninerea funciei Prevenirea handicapului Evitarea toxicitii medicamentoase Ameliorarea calitii vieii

29

I) AINS clasice Dintre AINS clasice, cel mai des folosite n tratamentul gonartrozei sunt indometacinul, diclofenacul, ibuprofenul, naproxenul, ketoprofenul.

Efectele adverse ale AINS clasice Toate aceste AINS clasice au i efecte adverse datorate n mare parte inhibiiei neselective a celor dou izoenzime ale ciclooxigenazei urmat de suprimarea sintezei prostaglandinelor cu efecte fiziologice. Cele mai frecvente efecte secundare sunt digestive, renale, hepatice, hematologice, reacii alergice. II) AINS selective i AINS specifice Pentru evitarea acestor efecte adverse au fost create medicamente cu toxicitate limitat. n aceast categorie se nscriu COX-2 selective (nimesulid, meloxicam, Movalis) i COX-2 specifice (celecoxib). Teoretic, aceste tipuri de AINS vor determina supresia PG la nivelul inflamaiei, dar vor crua esuturile unde exist sintez prostaglandinic COX-1 dependent i, deci, implicit i tractul gastrointestinal. Medicamentele condroprotectoare Medicaia patogenic sau aa numitele modificatoare de structur reprezint teoretic medicaia ideal n gonartroz, singura capabil s previn distruciile articulare i s refac structura cartilajului. Aceste medicamente ar trebui s stimuleze sinteza condrocitar a componentelor matricei extracelulare i s diminueze degradarea acestora. Deocamdat sunt considerate doar suplimente nutritive. n prezent, exist mai multe preparate care aspir la statutul de medicamente modificatoare de structur n artroz: glucozaminosulfatul, condroitinsulfatul, diacerin, piascledine. Termoterapia Aplicaiile de termo- i crioterapie sunt utilizate frecvent. Este preferabil cldura umed, medie, n hidrokinetoterapie, pentru efectele antialgice, miorelaxante i de facilitare a micrilor n procesul de recuperare. Sunt utile i aplicaiile de cldur local-pungi termice, parafin, nmol. n procesele de hidartroz dureroase, efectele antialgice-antiinflamatorii pot fi obinute prin crioterapie. Aplicaiile locale de cldur trebuie interzise la bolnavii cu forme

30

de gonartroz asociate cu tulburri circulatorii venolimfatice la membrele inferioare sau cu sechele de tromboflebit. Cura balnear cu ape iodurate, sulfuroase, clorurosodice mrete troficitatea structurilor articulare i a aparatului musculoligamentar, ameliornd mobilitatea i accelernd procesul de recuperare. Balneokinetoterapia n piscina cu ap cald (mai ales cu exerciii de pedalaj i not) este deosebit de util. Electroterapia Tehnicile de electroterapie pot fi deseori utile n obinerea unor efecte antialgice sau pentru stimularea musculaturii cu risc de atrofie (cvadriceps), n condiii n care kinetoterapia activ este restrns (leziuni articulare cu imobilizare sau cazuri de atrofie muscular dup imobilizri prelungite). Curentul galvanic este indicat pentru efectul su antialgic, vasoactiv i trofic. Contraindicaiile curentului galvanic sunt: afeciunile care mpiedic aplicarea electrozilor pe tegument, leziunile de diferite cauze, supuraiile, unele manifestri alergice, eczemele, tuberculoza cutanat, neoplasmele cutanate. Tot pentru efectul antialgic i hiperemiant se folosesc curenii de joas frecven: TENS, curenii diadinamici i curenii Trbert. Stimularea nervoas electric transcutan (TENS) constituie o metod netraumatizant de combatere a strilor dureroase acute i cronice de diverse cauze utiliznd cureni cu impulsuri dreptunghiulare de joas frecven prin intermediul unor electrozi aplicai direct pe tegumentul bolnavului. Contraindicaiile TENS-ului sunt: purttorii de pace-maker cardiac, sarcina n primul trimestru, regiunile cutanate anestezice, sindroamele dureroase de origine talamic, zonele cu iritaie cutanat. Curenii diadinamici. Principalele efecte sunt cele analgetice, hiperemiante i dinamogene. Acestea sunt determinate de nivelul intensitii, forma curentului diadinamic i modalitatea de aplicare a electrozilor. Pentru tratamentul gonartrozelor se pot folosi urmtoarele forme de cureni diadinamici: DF (Difazatul fix) este considerat ca cel mai analgetic, ridicnd pragul sensibilitii la durere; PL (Perioada lung)prezint un efect analgetic i miorelaxant evident i persistent; este preferat n strile dureroase i persistente; Cu ajutorul unui aparat numit Diapulse se obin cureni de nalt frecven pulsatil foarte utili n tratamentul gonartrozelor reactivate i hidartrozelor.
31

Laserul de mic putere este considerat a fi un mijloc terapeutic utilizat n tratamentul gonartrozei datorit urmtoarelor sale efecte: antialgic, antiinflamator, stimularea metabolismului celular i a circulaiei arterio-venoase. Ultrasunetul. Principalele efecte fiziologice sunt: analgetice, miorelaxante i hiperemiante. Exist dou forme de aplicaie: n regim continuu i cu impulsuri. Traductorul prin care se aplic ultrasunetul se va alege n funcie de mrimea i forma suprafeei corporale tratate. Contraindicaiile ultrasunetului sunt: modificrile tegumentare, afeciuni cutanate diverse, tulburri de sensibilitate cutanat, tumori n toate stadiile evolutive, tuberculoza activ, fenomene inflamatorii acute, reumatism articular acut, insuficiena cardio-circulatorie, insuficiena coconarian, tulburrile de ritm cardiac, suferinele venoase ale membrelor. Prevenirea atrofiei musculare de cvadriceps se poate realiza printr-o serie de proceduri electrice ce stimuleaz contracia muscular -cureni de joas frecven, cureni interfereniali de medie frecven. Dintre curenii de joas frecven, se folosesc curenii dreptunghiulari, modulai i neofaradici, care prin efectul lor excitomotor, sunt indicai pentru atoniile i atrofiile musculare de diferite cauze. Sunt contraindicai n paraliziile spastice, spasmele musculare, musculatura parial sau total denervat. Curenii interfereniali sunt utilizai i ei pentru efectul excitomotor pe musculatura striat. ntr-unul i acelai muchi exist fibre musculare cu excitabilitate i cronaxie diferit: frecvenele mici (sub 10Hz) excit toate fibrele musculare, cu particularitile lor electroexcitabile diferite. Curentul interferenial acioneaz numai pe muchii sntoi, normoinervai. Contraindicaiile aplicaiilor cu cureni interfereniali sunt: neoplazii, afeciuni febrile de diferite etiologii, tuberculoza activ i cronic-evolutiv, toate procesele inflamatorii purulente, pace-maker cardiac. Masajul Masajul, cu tehnici sedative pe structurile periarticulare i tehnici excitante-tonifiante pe muchii adiaceni, poate fi utilizat n pregtirea edinelor de kinetoterapie i dup acestea. Pacientul este aezat n decubit dorsal, cu genunchiul n extensie. n cazul artrozei femuro-patelare, manevrele specifice ale masajului constau n frciuni puplpare perirotuliene bilaterale, n sens ascendent sau descendent. Se vor utiliza cu pruden manevrele de petrisaj, presiune local i dilacerarea fibrelor implicate n procesul de fibroz. n timpul masajului se pot aborda zone fibro-paniculoase (la nivelul tuberculului Gerdy) i n fosa poplitee.

32

Masajul i gsete o cert valoare prin efectele sedative analgetice n faza dureroas, ct i prin efectul vasculotrop i miorelaxant sau excitant, aspecte fiziopatologice implicate n dinamica funtional a genunchiului. Se pot face 5-10 edine de cte 20 de minute. Tratamentul balnear Terapia cu factori naturali reprezint una dintre cele mai vechi ramuri ale medicinii, care valorific o serie de metode tradiionale n staiuni balneoclimaterice. n toate rile europene cu tradiii balneare au survenit o serie de evoluii conceptuale i metodologice, care justific adresabilitatea mare a multor categorii de bolnavi ctre staiuni balneoclimaterice pentru cure care includ i factori terapeutici naturali (ape minerale, nmoluri i gaze terapeutice, factori climaterici). Medicina balnear valorific n mod tradiional curele cu factori terapeutici naturali pentru profilaxia secundar a bolilor reumatismale degenerative, dar i a altor boli. Obiectivele curelor profilactice secundare pentru bolnavii cu afeciuni degenerative la nivelul genunchiului vor urmri: Corectarea sau compensarea tulburrilor posturale de tip genu varus, genu valgum, genu recurvatum. Tonifierea musculaturii membrelor inferioare, cu scopul asigurrii unei mai bune stabiliti, unui control articular mai eficient la subiecii cu tulburri de static, cu laxiti sau instabilitate articular i pentru redresare postural. Ameliorarea mobilitii articulare i a coordonrii motorii, ca i a creterii capacitii de efort. Reducerea greutii la hiperponderali. Corectarea tulburrilor circulatorii venolimfatice i ameliorarea nutriiei n esuturile solicitate, prin proceduri cu efecte vasotrofice. Corectarea unor tulburri endocrinometabolice la bolnavii cu fenomene preartrozice.

CAPITOLUL III. ORGANIZAREA I METODOLOGIA CERCETARII

33

3.1. Premisele i ipoteza lucrrii n realizarea experimentului, am plecat de la urmtoarea ipotez: dac se selecteaz i se aplic cele mai eficiente mijloace de recuperare specifice afeciunilor artrozice se va putea influena creterea gradului de mobilitate a acestora. Lucrarea are la baz urmtoarele elemente: Perspectivele recuperrii de unde se pleac cu pacientul i unde se ajunge prin intermediul recuperrii medicale kinetice; n ce msura aplicarea tratamentului recuperator asigur optimizarea rezultatelor i scurtarea timpului de refacere a disfuncionalitilor aprute n gonartroz; Dac mijloacele, procedeele selectate i aplicate dup principiile metodologice ale kinetoterapiei sunt eficiente; n ce msur mijloacele proprii ale kinetoterapiei, ct i cele asociate, pot duce la nlturarea complicaiilor imediate i tardive ale acestei afeciuni. O aprofundat cunoatere a posibilitilor i limitelor recuperrii reprezint prima condiie spre o recuperare ct mai apropiat de resurele pe care bolnavul le mai posed. 3.2. Subieci i metode Caracterizarea lotului de pacieni Pentru acest studiu, am urmrit un lot de 5 pacieni cu diferite afeciuni, determinate de procese patologice diverse, instalate la nivelul genunchiului, care au necesitat tratament recuperator. Evoluia clinic a pacienilor din acest lot a fost observat n perioada iulie 2009 decembrie 2009. Pacienii inclui n acest lot provin att din mediul rural ct i din mediul urban. Caracteristicile pacienilor n acest lot vrsta, cuprins ntre 70 ani i 89 ani; diagnosticul cert de gonartroz de peste un an; prezena afeciunilor patologice la nivelul genunchiului numrul de articulaii tumefiate numrul de ariculaii dureroase

34

durerea, gradul de afectare (redoare, redoare articular strns semianchiloza, anchiloza) cooperarea pacienilor

Nume i prenume B.A. T..B. C.G R.M R.C

Vrsta 89 ANI 70 ANI 73 ANI 71 ANI 82 ANI

Sex M M F F M

Ocupaia PENSIONAR PENSIONAR PENSIONAR PENSIONAR PENSIONAR

Diagnostic GONARTROZ STNG GONARTROZ BILATERAL GONARTROZ DREAPTA GONARTROZ BILATERAL GONARTROZ STNG

n derularea activitii au fost folosite o serie de metode de cercetare specifice, domenii n care consider c se ncadreaz i kinetoterapia, cu specificitatea rezultat din scopul n care se aplic (profilaxie, terapie i recuperare). Dintre metodele utilizate n experimentul nostru ne-am oprit asupra urmtoarelor Metoda documentrii n condiiile exploziei informaionale la care suntem martori, se apreciaz c exist domenii n care este mai uor pentru cercettori s efectueze o anumit investigaie dect s cerceteze publicaii pentru a vedea dac a mai fcut cineva o lucrare asemanatoare. Metoda observrii Observaia este contemplarea intenionat a unui obiect, fenomen, document sau proces. Aplicarea metodei obseraiei pe parcursul lucrrii a stat la baza investigaiilor funcionale, pentru a stabili ceea ce s-a considerat a fi important de consemnat n fiele individuale ale subiecilor. De asemenea, a fost utilizat i pentru a stabili cauzele ce au produs modificari fa de parametrii cunoscui i n plus, a dus i la formarea unor obiective pentru etapele urmtoare ale programelor de tratament. nregistrarea observatilor s-a realizat n fie de observaie. Metoda anchetei Ancheta, ca metoda de lucru, a avut un rol deosebit n obinerea datelor necesare cunoaterii pacienilor, a dinamicii evoluiei lor. Metoda a contribuit la realizarea anamnezei prin dezvluirea condiiilor i cauzelor ce au generat gonartroza avnd ca rezultat recuperarea acesteia. Prin intermediul anchetei, datele au fost culese de la pacienti, nsa pentru

35

obiectivitate, informaiile au fost completate cu datele nscrise n documentele medicale (fia medical, foaie de observaie, foaie de tratament, bilet de externare). Metoda experimentului propriu zis n cadrul experimentului au fost observai pacienii din punct de vedere somatic i funcional ct i impactul pe care afeciunea o are asupra lor, influena asupra comportamentului, reactivitatea psihic a pacienilor la mediul ambient i la programul de recuperare la care au fost supui. 3.3. Organizarea cercetrii Am elaborat un studiu retrospectiv asupra modalitilor de abordare terapeutic n gonartroz, cu date culese de la pacienii mei. Studiul a fost efectuat pe un lot de 5 pacieni, ale cror date au fost culese n perioada 01.07.2009 31.12.2009. Materialul a fost prelucrat dup un protocol unitar care a inclus urmtorii parametri: A. Parametri clinico-epidemiologici: 1. Diagnosticul de gonartroz i al eventualelor boli asociate 2. Sexul 3. Vrsta 4. Mediul de provenien 5. Numrul de zile de spitalizare 6. Antecedente heredocolaterale 7. Antecedente personale patologice pe grupe de afeciuni: - digestive, respiratorii, cutanate, ale aparatului locomotor - cardio-vasculare B. Parametri funcionali i paraclinici: I) Istoricul episodului actual: 1. Durerea - intensitate - caracter - evoluie sub tratament 2. Redoarea articular - intensitate - evoluia pe perioada internrii 3. Alterarea strii generale II) Examenul obiectiv:
36

1. Afectarea uni - sau bilateral a genunchilor 2. Prezena durerii spontan, la palpare sau la mobilizarea articulaiei 3. Modificri de tip inflamator al articulaiei afectate 4. Mobilitatea articular 5. Starea musculaturii (hipotonie, contractur, retractur) 6. Stabilitatea genunchiului n timpul mersului i al ortostatismului 7. Alinierea articular a membrelor inferioare i a coloanei vertebrale 8. Starea de nutriie a pacientului III) Parametri paraclinici: Radiografia bilateral de genunchi C. Tratamentul aplicat 1. Igieno-dietetic 2. Medicamentos antialgice, antiinflamatoare nesteroidiene protectoare gastrice, condroprotectoare terapia intra-articular 3. Balneo-fizical kinetoterapie, electroterapie, termoterapie masaj, balnear 4. Chirurgical Etapele experimentale n prima etap am stabilit literatura de specialitate existent ce trata tema propus pentru studiu i cazuistica din ultimii ani, precum i modul de rezolvare. Pentru aceasta am luat legatura cu specialiti implicai n echipa complex de recuperare (medici reumatologi, medici recuperatori, kinetoterapeui) cu care am discutat metodele i mijloacele aplicate, precum i rezultatele lor, toate acestea oferindu-mi informaii n vederea ntocmirii programelor terapeutice. n etapa a doua am selecionat subiectii i mi-am alctuit grupa destinat studiului. Tot n aceast etap s-a facut o pregtire prealabil a lotului de desfurare a experimentului, materiale i instrumente necesare evalurii (goniometru i centimetru). Mi-am ntocmit fiele individuate cu datele necesare fixrii diagnosticului clinicofuncional. Aceste fie au constituit baza decizional stabilirii obiectivelor, mijloacelor i indicaiilor de tratament.

37

n etapa a treia am aplicat programele de tratament kinetoterapeutice specifice fiecrui caz. Am facut explorri i evaluri periodice. n etapa final am fcut testarea final i pe baza rezultatelor s-a realizat aprecierea evoluiei individuate a subiecilor, concretizate n reprezentarea graphic n realizarea studiului s-au folosit teste i msurtori care au avut drept scop cuantificarea sistematic a conduitelor i performanelor pacienilor pe o durat lung de timp. Astfel, am utilizat: Evaluarea de ansamblu a genunchiului prin inspecie i palpare Inspecia pacienilor s-a efectuat asupra ntregului membru inferior, indiferent de tipul i de localizarea afeciunii pe care o acuzau acetia. Inspectia poate oferi date importante, aspectul genunchiului fiind adesea cartea de vizita a artrozicului. Examinarea am facut-o cu bolnavul aezat pe un scaun sau n decubit dorsal. Se observ sediul, simetria, aspectul tumefaciilor articulare, tipul deformaiilor genunchiului, asocierea de leziuni cutanate sau tulburri circulatorii i trofice. De asemenea am examinat genunchiul n abducie adductie, flexie i extensie. Palparea n spaiul popliteu am urmarit prin palparea tegumentelor s apreciez grosimea i elasticitatea lor. Prin palparea am urmrit descoperirea unor noduli mici subcutanai, duri, albicioi, uneori ulcerai. Palparea simetric mi-a permis aprecierea topografic algezica i sediul maxim al tumefacilor articulare sau periarticulare. Evaluarea durerii am realizat-o printr-o discuie avut cu pacienii dup palparea feelor cartilaginoase ale rotulei prin presiune pe marginea ei superioar i pe care am apreciat-o pe o scala analog vizual ntre 0-10. Am luat in calcul: durerea nocturn; durerea spontan; durerea declanat la palparea articulaiei.

38

Evaluarea sensibilitii am efectuat-o cu ajutorul unui obiect cu care am mers pe platoul tibial intern i n spaiul popliteu, am ntrebat pacientul dac simte sau nu ceva. Cotele sensibilitii: 0 - sensibilitate absent; 1 - deteriorarea sensibilitii; 2 - sensibilitate normal.

Evaluarea mobllitii Studiul mobilitii genunchiului pune n evidena existena cracmentelor articulare, care pot fi simite prin palparea articulaiei acoperite cu toat palma pe faa sa anterioar, n timp ce bolnavul face micri de flexie-extensie ale genunchiului, sau pot fi auzite cu ajutorul stetoscopului. Se va preciza dac laxitatea lateral permite redresarea deviatiei axiale existente, ceea ce indic relaxarea ligamentului omolateral prin uzura cartilaginoas i micorarea consecutiv a interliniei sau, dimpotriv, determin exagerarea deviaiei, traducnd o destindere a ligamentului contralateral. Asocierea unei laxiti ligamentare importante adaug un plus de gravitate gonartrozei, simptomatologia clinic fiind mai suprtoare prin existena instabilitii i sanciunea terapeutic, mai dificil i mai putin eficace. Am grupat gonartroza n trei clase, n funcie de laxitate : clasa I se caracterizeaz prin instabilitatea minima de 510: clasa a Il-a cuprinde cazurile de gonartroz cu o laxitate moderat ntre 10 20; clasa a Ill-a include cazurile cu laxiti severe de 2045. Evaluarea tonusului muscular s-a efectuat pentru determinarea gradului de for muscular. S-a notat cu: 5 - atunci cnd pacientul a efectuat micarea contra gravitaiei i contra unei rezistene mari. 4 - atunci cnd pacientul a efectuat micarea contra gravitaiei i contra unei rezistene mici. 3 - atunci cnd pacientul a efectuat micarea contra gravitaiei, dar fr rezisten. 2 - atunci cnd pacientul a realizat micarea fr gravitaie. 1 - atunci cnd pacientul a schiat micarea.

39

0 - lipsa micrii. Bilantul articular si goniometria Articulaia femuro-tibial este o artroz cu un singur grad de libertate, care permite efectuarea micrilor de flexiune-extensie. Amplitudinea medie normal a micrii active este de 135, iar a celei pasive de 150, Bolnavul este culcat pe mas n decubit ventral, cu piciorul atrnnd n afara planului mesei (pentru a se obine extensia total a genunchiului). Goniometrul aeaz n plan sagital, cu baza anterior i n lungul axului coaps-gamb, cu axa indicatorului n dreptul axului biomecanic transversal i cu indicatorul culcat n dreptul axului lung al gambei. Examinarea radiologic La aceast examinare s-au efectuat radiografii simple. Programul kinetic efectuat Pentru ca programul kinetic s debuteze prin mobilizarea pasiv a articulatiei, kinetoterapeutul ia contact direct cu articulaia bolnav, ntr n comunicare cu pacientul, ncercnd s-i ctige ncrederea i s-i asigure o bun colaborare pe durata programului complex de recuperare. Mobilizarea pasiv Kinetoterapia pasiv n gonartroz ncepe cu mobilizarea rotulei (n sens longitudinal i transversal), dup care se trece la mobilizarea articulaiei femuro-tibiale, avnd ca obiectiv principal asigurarea libertii de micare n extensie i rotaie, n special rotaia intern care este aproape ntotdeauna limitat. Totodat asigura o buna circulate sangvina pe segmentele membrelor paralizate. Manevrele de mobilizare pasiv se efectueaz cu blndee, progresiv ca amplitudine, i cu pruden, uneori putnd fi n discuie o osteoporoz, care complic printr-o fragilitate osoas. Mobilizare pasiv pentru micarea de rotaie intern: Pacientul n decubit dorsal, coapsa n abducie i genunchiul flectat la 90. Kinetoterapeutul fixeaz glezna bolnavului i susine extremitatea superioar a gambei cu ambele mini sub linia articular, imprimnd o micare de translaie orizontal extern a ntregii gambe. Aceast micare se repet, reducnd progresiv unghiul de flexie a gambei pe coapsa . Mobilizare pasiv pentru micarea de abducie i adducie

40

Pacientul n decubit lateral.O mn sprijin bazinul .Cealalt cu degetele desfacute pe faa intern a genunchiului astfel nct antebraul s traverseze oblic pe sub gamba spre maleola extern.Se execut micri alternative de abducie i adducie Mobilizare pasiv pentru micarea de circumducie Pacientul n decubit dorsal n decubit dorsal. O mn psrijin genunchiul pe rotula. Cealalt mn sprijin clciul cu palma cus, astfel ca antebratul s sprijine planta si degetele.Se execut circumducii n ambele sensuri, imprimndu-se genunchiului astfel sprijinit o micare sub form de cerc. Mobilizare pasiv pentru micarea de extensie: Pacientul n eznd, cu trunchiul aplecat n fa; kinetoterapeutul execut extensia, fcnd dou prize - una pe faa anterioar a coapsei, fixnd-o la scaun i cealalt pe gamb, distal. Mobilizarea activ Refacerea forei musculare i a echilibrului dintre muchii agoniti i antagoniti, n special a muchilor stabilizatori ai articulaiei trebuie nceput ct mai precoce i continuat mereu printr-un program de meninere a tonusului i forei musculare. Se realizeaz prin exerciii izometrice i izodinamice contra unor rezistene, fiind recunoscut necesitatea de a se lucra cu rezisten manual dirijat . Exerciiile pentru refacerea forei depind de gradul deficitului muscular: pentru forele 0-1-2, tehnicile de facilitare reprezint singurele modaliti logice de lucru (contracii repetate, inversarea lent, inversarea lent cu opunere, relaxare contracie, izometria alternant); reeducarea forei musculare de la o valoare peste 3 se realizeaz prin tehnicile obinuite de izometrie (exerciiile scurte izometrice zilnice), tehnicile izokinetice n gonartroz sunt preferate contraciile musculare izometrice i pedalarea pe bicicleta ergonomic fr rezisten i se insist asupra tonifierii muchilor cvadriceps, ischiogambieri i triceps sural. Exerciiu pentru tonifierea musculaturii extensoare a articulaiei coxofemurale (fesierul mare i fibrele posterioare ale fesierului mijlociu, ischiogambierii): Pacientul n decubit dorsal la marginea mesei, cu articulaia coxofemural flectat, genunchiul extins, piciorul flectat; kinetoterapeutul face priza pe fa dorsal a treimii distale a coapsei i pe faa plantar; membrul inferior opus este flectat, cu piciorul pe mas sau gamba atrn la marginea mesei; pacientul execut flexia degetelor, extensia piciorului apoi flexia genunchiului i n sfarit
41

extensia articulaiei coxofemurale n timp ce kinetoterapeutul opune rezisten acestor micari (micarea de extensie contrat se continua sub planul orizontalei). Exerciiu pentru tonifierea muchiului fesier mare: Pacientul n decubit dorsal la marginea mesei; membrul inferior opus se sprijin cu talpa pe mas, membrul afectat are coapsa flectat la 60 (adductorii sunt scoi din activitate), genunchiul este flectat (ischiogambierii sunt scoi din activitate), gamba relaxat; se execut extensia articulaiei coxofemurale, kinetoterapeutul contrnd pe faa posterioar a coapsei. Exerciiu pentru tonifierea ischiogambierilor: Pacientul n decubit dorsal, cu articulaia coxofemural flectat, genunchiul aproape extins (poziia genunchiului este important - nu trebuie extins complet, ci att ct intr n aciune ischiogambierii); pacientul face extensia coapsei, kinetoterapeutul contrnd la nivelul talonului. Exerciiu pentru tonifierea muchiului fesier mijlociu: Pacientul n decubit contralateral, cu membrul inferior opus flectat i membrul afectat cu genunchiul flectat; pacientul execut abducie n timp ce kinetoterapeutul opune rezistena pe faa lateral a genunchiului. Exerciiu pentru tonifierea muchiului cvadriceps: Pacientul n decubit dorsal, cu coapsa ntins i gamba n afara mesei; membrul inferior opus, flectat, se sprijin cu piciorul pe mas; kinetoterapeutul face priz pe faa dorsal a piciorului i pe faa anterioar distal pe gamb; pacientul execut extensia gambei fiind contrat de kinetoterapeut. Grupul de exerciii selective pentru antrenarea celor 3 capete monoarticulare ale cvadricepsului au ca principiu general meninerea articulaiei coxofemurale flectate la 90, din aceast poziie executndu-se extensia genunchiului. Exerciiu pentru tonifierea muchiului triceps sural: Pacientul n decubit dorsal, cu membrul inferior ntins i glezna n flexie dorsal; kinetoterapeutul prinde n mn calciul pe faa lui posterioar i se opune ncercrilor pacientului de a extinde piciorul. Deoarece nu exist rezistena pe degete sau antepicior, nu va intra n activitate dect tricepsul sural. Pe parcursul de reeducrii mersului, bolnavul de gonartroz ia treptat contact cu o serie de aparate ajuttoare, proteze Hessing, crje subaxilare, etc. Program de exerciii

42

Ex.1. biciclet ergometric timp de 10-15 minute sau chiar mai mult, fr ncrcare (wattaj). Este indicat ca pacientul s fac biciclet ergometric acas, de cte ori are posibilitatea, de mai multe ori pe zi. Este unul dintre cele mai bune exerciii pentru meninerea troficitii cartilajului articular. Ex.2. P.I. decubit dorsal cu Mi afectat extins, MI opus flectat, talpa pe sol. T1. Se contract cvadricepsul, presnd podeaua cu spaiul popliteu. T2. Se menine 10 secunde. Dac se percepe un oarecare discomfort sub genunchi, se va aeza un sul n zona poplitee, n timpul exerciiului. Se execut 2 seturi a cte 10, repetri. Ex.3. P.I. decubit dorsal, minile pe lng corp. T1. flexia coapsei MI afectat, cu clciul pe pat, T2. revenire la P.I., T3. flexia coapsei MI opus, cu clciul pe pat, T4. revenire n P.I. Se execut 2 seturi a cte 5 repetri. Ex.4. P.I. decubit homolateral (cu MI afectat deasupra), kinetoterapeutul fixeaz coapsa i susine gamba (dac este necesar). T1. flexia gambei pe coaps T2. kinetoterapeutul foreaz uor gamba n flexie T3. revenire n P.I. Se execut 2 seturi a cte 6 repetri. Ex.5. P.I. aezat la marginea patului, genunchii flectai, gambele atrnate, minile pe lng corp, pentru meninerea echilibrului, kinetoterapeutul n faa pacientului T1. extensia gambei, dup care kinetoterapeutul va susine piciorul T2. contracia coapsei, presnd genunchiul spre podea T3. relaxare T4. revenire n P.I. Se execut 2 serii a cte 6 repetri. Ex.6. P.I. aezat la marginea patului, genunchii flectai, gambele atrnate, minile de o parte i de alta a trunchiului. T1. flexie plantar T2. revenire n P.I. T3. flexie dorsal T4. revenire n P.I. Se execut 2 serii a cte 10 repetri Ex.7. P.I. aezat la marginea patului, genunchii deprtai flectai, gambele atrnate, minile de o parte i de alta a trunchiului. T1. rotaia extern a coapsei cu apropierea tlpilor T2. rotaia extern a coapsei cu deprtarea tlpilor Se execut 2 serii a cte 5 repetri. Ex.8. P.I. aezat la marginea patului, genunchii flectai, gambele atrnate; kinetoterapeutul n faa pacientului, T1. flexia gambei contra unei rezistene opuse de kinetoterapeut T2. revenire din flexie fr rezisten. Se execut 2 serii a cte 6 repetri. Ex.9. P.I. nvarea mersului cu sprijin n baston. edina de kinetoterapie se poate termina tot cu biciclet ergometric, timp de maxim 10 minute, fr ncrcare. Pacientul trebuie s nvee elementele de igien a genunchiului. 1. mersul se va face cu sprijin n baston, care se va ine de partea piciorului afectat. 2. sprijinul pe membrul inferior afectat trebuie s fie minim, pentru a nu ncrca articulaia.
43

3. nu se vor cra greuti, pentru a nu mri ncrcarea. 4. obligatoriu, reglarea greutii corporale, 5. se poart pantofi ortopedici, fr toc. 6. se evit ortostatismul prelungit. 7. la meninerea poziiei ortostatice, genunchiul nu trebuie tensionat n extensie, ci trebuie s fie relaxat. 8. se evit meninerea ndelungat a poziiei n flexie a genunchiului. 9. dac nu se poate evita, se va executa obligatoriu o extensie maxim a genunchiului afectat. 10. n timpul somnului, poziia de repaus a genunchiului trebuie s fie n extensie, pentru a putea asigura sprijinul i mersul.

44

3.4. Rezultatele i interpretarea lor CAZUL NR. 1 NUME SI PRENUME: B.A. VRSTA: 89 ani SEX: M PROFESIE: pensionar LOCALITATE: Bucureti DIAGNOSTIC LA PREZENTARE - gonartroz secundar stanga DIAGNOSTICE SECUNDARE - hernie de disc L5 S1 stnga paralitic operat n 2007, - hipertensiune arterial MOTIVUL PREZENTRII: - dureri reumatismale cu caracter inflamator, impoten functional parial - cretere ponderal important: aproximativ 7 kg - dispnee la eforturi minime ANAMNEZ: - mers dificil, posibil doar cu sprijin. - antecedente heredo - colaterale: afeciuni reumatismale - condiii de viaa i munc: pensionar - comportare faa de mediu : cooperant ISTORICUL BOLII: Pacientul diagnosticat cu gonartroz n 1999. EXAMEN CLINIC GENERAL: articulaia genunchiului stng apare mult mrit transversal EXAMEN DE SPECIALITATE Evaluarea durerii: dup prima examinare. evaluarea pe scal vizual analog a durerii este de 7. Inspecia: - gonartroza secundar cu genu valgum i tulburri ale circulaiei de retur. - tumefacie partial a feei anterioare, nsoit de roeae a tegumentelor Palparea : - se simte deplasarea rotulei - limitarea flexiei i extensiei datorit tumefierii articulaiei - limitarea abductiei i anteduciei articulaiei genunchiului:
45

- unghiul format de coaps cu gamba este de 160 - limitarea dureroas a rotaiei interne i externe a piciorului. Sensibilitatea: sensibilitate diminuat la genunchiul stng, iar la cel drept o deteriorare nsemnat Evaluarea mobilitii - gonartroz de clasa a II a cu laxitate (redoare) moderat ntre 10 i 20 Evaluarea tonusului muscular - s-a constatat fora 4 - pacientul putnd efectua micarea contra gravitaiei i contra unei rezistene mici. TRATAMENT KINETIC urmrete: combaterea i ameliorarea durerii creterea gradului de mobilitate articular creterea tonusului muscular anterior i posterior a coapsei combaterea deformaiilor.

Bilantul articular Articulaia genunchiului Bilanul articular Micare activ de flexie-extensie Micare pasiv de flexie-extensie Genunchiul stng Genunchiul drept Internare Dup 6 luni Internare Dup 6 luni 10 65 15 70 65 Internare 80 70 85

Tabel nr 1. examinarea cu goniometru a mobilitii articulare

46

CAZUL NR. 2 NUME SI PRENUME: T.B. VRSTA: 70 ani SEX: M PROFESIE: pensionar LOCALITATE: Bucureti DIAGNOSTIC LA PREZENTARE - gonartroz bilateral DIAGNOSTICE SECUNDARE MOTIVUL PREZENTRII: - dureri reumatismale cu caracter inflamator, impotena funcional - cretere ponderal important: aproximativ 6 kg - dispnee la eforturi minime ANAMNEZ: -.dificultate n deplasare, sprijin cu ajutorul crjei canadiene - antecedente heredo-colaterale: - afeciuni reumatismale (osteoporoz) - condiii de via i munc:pensionar - comportare faa de mediu :cooperant ISTORICUL BOLII: pacientul este diagnosticat cu gonartroz bilateral n 1995. EXAMEN CLINIC GENERAL: articulaiile genunchiului apar mult mrite transversal EXAMEN DE SPECIALITATE Evaluarea durerii: dup prima examinare evaluarea pe scala vizual analog a durerii este de 9. Inspecia: - gonartroza bilateral cu genu varum i tulburri ale circulaiei de retur. - tumefacie partial a fetei anterioare ,nsoit de roea tegumentelor Palparea se simte deplasarea rotulei limitarea flexiei i extensiei datorit tumefierii articulaiilor limitarea abduciei i anteduciei articulailor genunchiului micarile executate la nivelul membrului stang sunt limitate din cauza hemiplegiei pe partea stng micarea activ este imposibil limitarea dureroas a rotaiei interne i externe a articulaiilor.
47

- hemiplegie spastic stnga - hipertensiune arterial

Sensibilitatea: deteriorarea sensibilitii Evaluarea mobilitii - gonartroz de clasa I cu instabilitatea minim de 5-10: Evaluarea tonusului muscular- s-a constatat fora 4 la membrul drept - pacientul putnd efectua micarea contra gravitaiei i contra unei rezistene mici i fora1 la membrul stng pacientul schind micarea TRATAMENT KINETIC urmrete: combaterea i ameliorarea durerii reducerea edemului meninerea/creterea gradului de mobilitate articular meninerea/creterea tonusului muscular combaterea deformailor. reeducarea mersului

Bilanul articular Articulaia genunchiului Bilanul articular Micare activ de flexie-extensie Micare pasiv de flexie-extensie Genunchiul stng Genunchiul drept Internare Dup 6 luni Internare Dup 6 luni 45 30 45 40 60 Internare 75 70 85

Tabel nr. 2. Examinarea cu goniometru a mobilitii articulare

48

CAZUL NR. 3 NUME SI PRENUME: C.G. VRSTA: 73 ani SEX: F PROFESIE: pensionar LOCALITATE: Bucureti DIAGNOSTIC LA PREZENTARE: - gonartroz dreapta sever DIAGNOSTICE SECUNDARE: - scleroz lateral amiotrofic - hipertensiune arterial - obezitate de gradul II MOTIVUL PREZENTRII: - dureri reumatismale - staz venoas - impotena funcional - cretere ponderal important: aproximativ 12 kg - dispnee la eforturi minime - dureri intense n ortostatism dar i n repaus ANAMNEZA: - mers imposibil fr crje. - condiii de viat i munc: fr ocupaie - comportare faa de mediu: cooperant ISTORICUL BOLII: pacienta este diagnosticat cu gonartroz dreapta n 1992. EXAMEN CLINIC GENERAL: - articulaiile genunchiului apar mult mrite - tegumentul prezint o culoare vnt EXAMEN DE SPECIALITATE: evaluarea durerii: dup prima examinare evaluarea pe scala vizual analog a durerii este de 9. Inspecia: - gonartroz dreapta sever cu genuflexum i tulburri ale circulaiei de retur. - tumefacie a feei anterioare, nsoit de roseae tegumentelor Palparea: - se simte deplasarea rotulei - limitarea flexiei i extensiei datorit tumefierii articulaiilor - limitarea abductiei i anteductiei articulailor genunchiului - micrile executate la nivelul membrului drept sunt limitate din cauza sclerozei - limitarea dureroas a rotaiei interne i externe a articulaiilor.

Sensibilitatea: deteriorarea sensibilitii Evaluarea mobilitii - gonartroz de clasa a II- a cu laxitate moderat ntre 10-20 Evaluarea tonusului muscular - s-a constatat fora 3 pacientul a efectuat micarea contra gravitaiei, dar fr rezisten. TRATAMENT KINETIC urmrete: combaterea i ameliorarea durerii reducerea edemului meninerea/creterea gradului de mobilitate articular meninerea/creterea tonusului muscular combaterea deformaiilor. reeducarea mersului mpiedicarea/stagnarea agravrii afeciunilor

Bilanul articular Articulaia genunchiului Bilanul articular Micare activ de flexie-extensie Micare pasiv de flexie-extensie Genunchiul stng Genunchiul drept Internare Dup 6 luni Internare Dup 6 luni 30 60 30 60 35 Internare 65 35 65

Tabel nr. 3. Examinarea cu goniometru a mobilitii articulare

CAZUL NR.4 NUME SI PRENUME: R.M. VRSTA: 71 ani SEX: F PROFESIE: pensionar LOCALITATE: Bucureti DIAGNOSTIC LA PREZENTARE - gonartroz bilateral DIAGNOSTICE SECUNDARE - coxartroz bilateral predominant stnga - spasmofilie - hipertensiune arterial MOTIVUL PREZENTRII: - mers dificil, apar dureri la urcarea i coborrea scrilor - dureri reumatismale cu caracter inflamator, - impotena functional - tulburri ale circulaiei (varice) -cretere ponderal important: aproximativ 5 kg - dispnee la eforturi minime - dureri n ortostatism dar i n repaus ANAMNEZA: - mers chioptat, imposibil fr crje. - condiii de via i munc: fr ocupaie - comportare fa de mediu: cooperant ISTORICUL BOLII: pacienta este diagnosticat cu gonartroz bilateral n 1990. EXAMEN CLINIC GENERAL: - articulaiile genunchiului apar mult mrite - cartilajul articular nu prezint luciul si troficitatea normal - tegumentul prezinta o culoare vnt EXAMEN DE SPECIALITATE: evaluarea durerii: dup prima examinare; evaluarea pe scala vizual analog a durerii este de 9. Inspecia: - atitidine vicioas - atrofie muscular la nivelul regiunii fesiere - gonartroz bilateral sever cu genu flexum i tulburri ale circulaiei de retur. - tumefacie a feei anterioare ,nsoit de rosea a tegumentelor - cldur local la nivelul genunchiului

Palparea: - prezena semnului rindelei - limitarea flexiei i extensiei datorit tumefierii articulaiilor - limitarea abductiei i anteduciei articulailor genunchiului - micrile executate la nivelul membrului stng sunt limitate datorit coxartrozei - limitarea dureroas a rotaiei interne i externe a articulaiilor. Sensibilitatea: sensibilitate minim Evaluarea mobilitii - gonartroza de clasa I cu instabilitatea minim de 5-10: Evaluarea tonusului muscular - s-a constatat fora 3 pacientul a efectuat micarea contra gravitaiei, dar fr rezisten. TRATAMENT KINETIC urmrete: combaterea i ameliorarea durerii reducerea edemului meninerea/creterea gradului de mobilitate articular meninerea/creterea tonusului muscular combaterea deformaiilor. reeducarea mersului toniferea musculaturii fesierilor

Bilantul articular Articulaia genunchiului Bilanul articular Micare activ de flexie-extensie Micare pasiv de flexie-extensie Genunchiul stng Genunchiul drept Internare Dup 6 luni Internare Dup 6 luni 20 30 25 35 25 Internare 30 30 35

Tabel nr. 4. Examinarea cu goniometru a mobilitii articulare

CAZUL NR. 5 NUME I PRENUME: R.C. VRSTA: 82 ani SEX: M PROFESIE: pensionar LOCALITATE: Bucureti DIAGNOSTIC LA PREZENTARE - gonartroz stnga DIAGNOSTICE SECUNDARE MOTIVUL PREZENTRII: -mers dificil, apar dureri la urcarea i coborrea scrilor, oboseala instalndu-se rapid - dureri reumatismale cu caracter inflamator, impotena functional - tulburri ale circulaiei (varice) - cretere ponderal important: aproximativ 5 kg - dispnee la eforturi minime - dureri n ortostatism dar i n repaus ANAMNEZA: - mers imposibil fr crje. - condiii de via i munc:fr ocupaie - comportare faa de mediu: cooperant ISTORICUL BOLII: pacienta este diagnosticat cu gonartroz stnga n 1986. EXAMEN CLINIC GENERAL: - articulaiile genunchiului apar mult mrite - cartilajul articular nu prezint luciul i troficitatea normal - tegumentul prezint o culoare vnt EXAMEN DE SPECIALITATE: evaluarea durerii: dup prima examinare; evaluarea pe scala vizual analog a durerii este de 8. Inspecia: - gonartroza bilateral sever cu genu flexum i tulburri ale circulaiei de retur. - tumefacie a fetei anterioare, nsoit de roseae tegumentelor - cldur local la nivelul genunchiului Palparea: - prezena semnului rindelei - limitarea flexiei i extensiei datorit tumefierii articulaiilor - limitarea abduciei i anteduciei articulailor genunchiului - accident vascular ischemic - fibrilaie atrial permanent

- micrile executate la nivelul membrului stng sunt limitate datorit coxartrozei - limitarea dureroas a rotaiei interne i externe a articulaiilor. Sensibilitatea: deteriorarea sensibilitii Evaluarea mobilitii - gonartroz de clasa I cu instabilitatea minima de 5-10: Evaluarea tonusului muscular - s-a constatat forta 3 pacientul a efectuat miscarea contra gravitaiei, dar fr rezistena. TRATAMENT KINETIC urmrete: combaterea i ameliorarea durerii reducerea edemului meninerea/creterea gradului de mobilitate articular mentinerea/creterea tonusului muscular combaterea deformatiilor. reeducarea mersului

Bilantul articular Articulaia genunchiului Bilanul articular Micare activ de flexie-extensie Micare pasiv de flexie-extensie Genunchiul stng Genunchiul drept Internare Dup 6 luni Internare Dup 6 luni 50 60 60 75 60 Internare 75 65 80

Tabel nr. 5. Examinarea cu goniometru a mobilitii articulare

Interpretarea rezultatelor n urma cercetrii s-au obinut urmtoarele rezultate: Efectele pozitive ale kinetoterapiei s-au observat n urma testingului articular efectuat printr-o cretere / meninere a amplitudinii mobilitii articulare atfel:

CAZUL NR.1
70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 dupa 6 luni internare

100 80 60 40 20 0 1 2 dupa 6 luni internare

Grafic 1. Interpretarea statistic a valorilor bilanului articular la genunchiul stang

Grafic 2. Interpretarea statistic a valorilor bilanului articular la genunchiul drept

n urma programului kinetoterapeutic se poate observa o cretere de 5att pe micarea activ ct i pe cea pasiv de flexie-extensie.

CAZUL NR.2

70 60 50 40 30 20 10 0 1 2

90 80 70 60 50 40

dupa 6 luni internare

30 20 10 0 1 2 dupa 6 luni internare

Grafic 3. Interpretarea statistic a valorilor

Grafic 4. Interpretarea statistic a valorilor

bilanului articular la genunchiul stang

bilanului articular la genunchiul drept

n urma programului kinetoterapeutic se poate observa o cretere de 10 pe micarea pasiv de flexie-extensie,miscarea activ rmnd la celeai valori datorit diagnosticului secundar de hemiplegie.

CAZUL NR.3

60 50 40 30 20 10 0 1 2 dupa 6 luni internare

70 60 50 40 30 20 10 0 1 2

dupa 6 luni internare

Grafic 5. Interpretarea statistic a valorilor bilanului articular la genunchiul stang

Grafic 6. Interpretarea statistic a valorilor bilanului articular la genunchiul drept

Din cauza diagnosticului secundar de scleroz lateral amiotrofic nu se nregistreaz nici o cretere a valorilor bilanului articular,kinetoterapia avnd rol de meninere a tonusului muscular. CAZUL NR.4

35 30 25 20 15 10 5 0 1 2 dupa 6 luni internare

35 30 25 20 15 10 5 0 1 2 dupa 6 luni intrare

Grafic 7. Interpretarea statistic a valorilor bilanului articular la genunchiul stang

Grafic 8. Interpretarea statistic a valorilor bilanului articular la genunchiul drept

n urma programului kinetoterapeutic se poate observa o crestere de 5att pe miscarea activ ct si pe cea pasiv de flexie-extensie

CAZUL NR.5

70 60 50 40 30 20 10 0 1 2

80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 dupa 6 luni internare

dupa 6 luni internare

Grafic 9. Interpretarea statistic a valorilor bilanului articular la genunchiul stang

Grafic 10. Interpretarea statistic a valorilor bilanului articular la genunchiul drept

n urma programului kinetoterapeutic se poate observa o cretere de 10-15att pe micarea activ ct i pe cea pasiv de flexie-extensie.

CONCLUZII I PROPUNERI

Concluzii finale

Din rezultatele obtinute de-a lungul desfurrii experimentului pe care s-a bazat lucrarea, am tras urmtoarele concluzii: 1. Diagnosticul precis i precocitatea tratamentului au dat rezultate favorabile. 2. Participarea constant (i de dou ori pe zi) a pacienilor la programul de kinetoterapie i crearea unui climat de siguran i incredere au favorizat recuperarea precoce. 3. Practicnd lucrul n echipa (medic reumatolog, kinetoterapeut, asistent fizioterapeutic, maseur) s-a reuit nvingerea obstacolelor care au aparut att fizice ct i psihice i integrarea bolnavului n activitatea socio-familial. 4. Prin individualizarea strict a programului de kinetoterapie n concordan cu starea biologic i psihic a pacientului (tratament medicamentos, fizical - kinetic) am obinut scurtarea duratei tratamentului. 5. Activitatea a fost ghidat ntotdeauna dup rspunsul pacientului la tehnica aplicat. 6. Prin instruirea pacienilor pentru programul la domiciliu am realizat continuarea tratamentului, ducnd la o vindecare mai rapida. 7. Pentru o restabilire ct mai aproape de normal kinetoterapia este indispensabil prin tehnicile i metodele care au o valoare deosebit pentru eficientizarea rezultatelor. 8. Prin aplicarea tratamentului adecvat, reintegrarea n activitaile socio cotidiene s-a facut mai rapid. n aplicarea exerciiilor, att n programele de kinetoterapie practicate n instituii (spitale, policlinici) ct i la domiciliu,trebuie respectate regulile metodice in privinta individualizrii efortului, dar i cele de formare a deprinderilor motrice corecte (de la uor la greu, de la cunoscut la necunoscut, de la simplu la complex).

Propuneri A. Scderea n greutate B. Evitarea poziiei de ortostatism prelungit C. Evitarea poziiilor de flexie maxim

D. Evitarea meninerii prelungite a unei anumite pozitii a genunchiului E. Realizarea de micri libere de flexie-extensie dup un repaus mai prelungit i nainte de trecerea n ortostatism F. Evitatea deplasrii pe teren accidentat G. Trebuie evitat statul in frig i umezeal H. Trebuie evitat consumul de alcool, igri, cafea I. Se recomand bile/notul terapeutic J. Din ase n ase luni se recomand revenirea la control K. Mobilitatea, amplitudinea i fora muscular este meninut prin practicarea exerciiilor i acas. L. Practicarea zilnic a programului de kinetoterapie i a posturilor nvate M. Alimentaia trebuie s fie bogat n vitamine, proteine i sruri minerale.

BIBLIOGRAFIE

1. BUDIC, C.(2005) Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice, Editura Fundaiei Romnia de Maine, Bucureti 2. CORDUN M., (1999) Kinetologie medical, Editura Axa, Bucureti 3. DAN M., LOZINC I., (coordonatori), (2007) - Kinetoterapia n patologia geriatric, Editura Universitaria, Craiova 4. FOZZA C.A.. (2006) ndrumar pentru corectarea deficienelor fizice, Editura Fundaiei Romnia de Maine, Ediia a II-a, Bucureti 5. IFRIM M., NICULESCU Gh., (1988) Compendiu de anatomie, Editura tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 6. KISS I., (1999) - Fiziokinetoterapia i recuperarea medical n afeciunile aparatului locomotor, p. 142-148, Editura Medical, Bucureti 7. NENCIU G. (2009) Biomecanica n educaie fizic i sport. Aspecte generale, Editura Fundatiei Romnia de Mine, Ediia a II-a, Bucureti 8. NENCIU G. (2009) Fiziologia general i a efortului fizic. Volumul I, Editura Fundatiei Romnia de Mine, Ediia a II-a, Bucureti 9. PAUN R., (1999) - Tratat de Medicin Intern Reumatologie - Vol. 1 i 2 , p. 1066-1081, 1094-1107, Editura Medical, Bucureti 10. POPA D., POPA, V. ,(1999) Terapie ocupaional pentru bolnavii cu deficiene fizice, Editura Universitii din Oradea 11. POPESCU E.D., IONESCU R., (2002) - Compendiu de reumatologie, p. 116-125, 306317, Editura Tehnic, Bucureti 12. RADULESCU A., (1998) - Electroterapie, p. 119-264, Editura Medical, Bucureti 13. SBENGHE T., (1987) - Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, p.50-51, 56-101, 519-520, Editura Medical, Bucureti 14. SBENGHE T., (1996) - Recuperare medical la domiciliul bolnavului, p. 84-90, Editura Medical, Bucureti 15. SBENGHE T., (1981) - Recuperarea medical a sechelelor posttraumatice ale membrelor, p.362-366, Editura Medical, Bucureti 16. SIDENCO E.L., (2009) - Masajul n kinetoterapie, Editura Fundaiei Romnia de Maine, Ediia a II-a, Bucureti 17. SIDENCO E.L., (2005) - Ghid practic de evaluare articular i muscular n kinetoterapie, Editura Fundaiei Romnia de Maine, Bucureti

18. SIDENCO E.L., (2003) - Coloana vertebral i membrul inferior. Evaluare mioarticular n kinetoterapie i n medicina sportiv, Editura Fundaiei Romnia de Maine, Ediia a IIa, Bucureti 19. SIDENCO E.L., (1999) Bilanul articular i muscular, Editura A.P.P., Bucureti 20. TACHE G.O. (2005) Teoria i metodologia Medicinii Fizice si de Recuperare Medicala, Bucureti 21. TODEA, SEPTIMIU FLORIAN, (2001) Exerciiul fizic n educaie fizic, sport i kinetoterapie. Teorie i metodic - Editura Fundaiei Romnia de Maine, Bucureti 22. VAIDA A., (2004) - Pledoarie pentru micare, p. 99-113, Editura Didactica Nova, Bistria