ABRAHAM LINCOLN Y EL SINDROME DE MARFAN

La salud del presidente Abraham Lincoln ha sido un tema de debate entre los estudiosos y los mdicos. Adems de las enfermedades conocidas, como la viruela y el estreimiento, en ocasiones se ha argumentado que l tambin sufra de depresin y cncer. La fascinacin sigue: el Museo Nacional de EE.UU. de Salud y Medicina celebr un simposio sobre la salud del presidente Lincoln en Abril 18-19, 2009. Una de las teoras ms duraderas sobre la salud del presidente Lincoln surgi en la dcada de 1960. Un mdico public un artculo en 1964 en el Journal of American Medical Association, que declar que el presidente Abraham Lincoln tena sndrome
Ilustracin 1 ABRAHAM LINCOLN.

de Marfan, un trastorno del tejido conectivo. El diagnstico se bas en observaciones fsicas de Lincoln: - El hecho de que era mucho ms alto que la mayora de los hombres de su tiempo - Tena unos miembros muy largos - Tena una forma anormal en el pecho (hundidos) - Tena desencajadas las descripciones escritas. articulaciones (sueltas) sobre la base de las

Desde entonces, otros mdicos han cuestionado el diagnstico de sndrome de Marfan de Lincoln. Algunos han argumentado que las manos del presidente Lincoln no tenan dedos largos y delgados, un hallazgo comn en las personas con el sndrome. En un taller cientfico celebrado en octubre de 2001 en El Cairo, Egipto, los cientficos all reunidos consideraron que no haba suficientes pruebas cientficas disponibles para diagnosticar en forma definitiva el presidente Lincoln con el trastorno. Ilustracin 2 LINCOLN: ALTA ESTATURA, EXTREMIDADES ALARGADAS. Este ltimo es, asimismo, una condicin gentica caracterizada por piernas, manos, cuerpo, brazos y dedos muy alongados en apariencia, articulaciones flccidas, deformidad pectoral y debilidad de la pared de la aorta, la que puede explotar, causando la muerte prematura de la vctima. El descubrimiento en el 1991 de que el sndrome de Marfan lo causa una de muchas mutaciones en un gen por la fibrilina, un componente de los tejidos elsticos del cuerpo, caus que algunos investigadores pidieran que le permitieran analizar el ADN de Lincoln para determinar esta posibilidad diagnstica. El gobierno lo rehus en bases de que hubiese destruido gran cantidad de los tejidos preservados como reliquias, para hacer esta prueba. El sndrome de Marfan es un trastorno hereditario del tejido conectivo, aunque cerca de un cuarto de todos los casos se presentan sin antecedentes familiares del sndrome. Afecta tanto a hombres y mujeres de todos los

antecedentes tnicos. Aproximadamente 1 de cada 5.000 personas tienen el sndrome de Marfan

1.- QU ES EL SINDROME DE MARFAN?

El sndrome de Marfan o marfanoide es un trastorno gentico del tejido conectivo, el cual es el encargado de mantener unidos los tejidos del cuerpo. Afecta principalmente al sistema cardiovascular, ocular y musculo esqueltico. Las personas que lo padecen generalmente son muy altas, con un aumento inusual de los dedos y de las extremidades. Toma el nombre de su descubridor, el pediatra francs Bernard-Jean Antoine Marfan, quien en 1.896 present el caso de una nia de 5 aos con los miembros desproporcionadamente largos y otras alteraciones en su esqueleto. Marfan us el trmino dedos de araa (aranodactilia) y dolicostenomelia (miembros largos) para referirse a la enfermedad. de

A pesar de ser una enfermedad poco conocida y no diagnosticada hasta el siglo XX, se especula que grandes personajes de la historia han sufrido o han reconocido padecer sndrome de Marfan, como Abraham Lincoln, Domnikos Theotokpoulos "el Greco", Osama Bin Laden o Michael Phelps.

2.- EPIDEMIOLOGA
El sndrome de Marfan es una de las enfermedades del colgeno hereditarias ms comunes, posee una prevalencia estimada de 3 de cada 10.000 personas. No existe predileccin geogrfica, tnica o de gnero.

3.- ETIOLOGA
Su origen es gentico y se debe a un anormal comportamiento del gen FBN1, situado en el cromosoma 15, responsable de la produccin de una protena llamada fibrilina. El sndrome de Marfan se hereda como rasgo autosmico dominante y, por tanto, los descendientes de una persona afectada tienen el 50% de

probabilidades de heredarlo. Sin embargo, hasta en el 30% de los casos no existen antecedentes familiares, se les denominan casos espordicos.

4.- CLASIFICACIN
Existen tres formas de presentacin relacionadas estrechamente con la edad, cuadro clnico y pronstico: Marfan neonatal: en el nacimiento se aprecian alteraciones esquelticas, de piel y cardiovasculares. La muerte ocurre en horas o das por insuficiencia cardiaca. Marfan infantil: padecen lesiones cardiovasculares, predominando la dilatacin artica, con compromiso cardiovascular. Adems, se aprecia retardo de la marcha y trastornos del aprendizaje. Marfan clsico: es la forma ms frecuente. Se presenta en nios, adolescentes y adultos.

5.- PATOGENIA
La fibrilina es una protena fundamental del tejido conectivo que contribuye a su fuerza y elasticidad. Se encuentra en todo el cuerpo aunque es especialmente abundante en la arteria aorta, en los elementos de sostn del ojo y en los huesos. Las personas afectadas esta patologa poseen poca cantidad de fibrilina o sta es de escasa calidad. Una alteracin de esta protena provocar una destruccin del ensamblaje de las microfibrillas normales y la produccin de fibras elsticas anormales. Se piensa que la fibrilina normal acta inhibiendo la formacin de huesos largos y las fibras elsticas son las responsables, mediante su tensin, de controlar dicho crecimiento. Por tanto, al existir alteraciones en estas estructuras se produce un aumento exagerado de los huesos. No todas las personas experimentan las mismas manifestaciones clnicas o con la misma severidad, esto se conoce como expresin variable; lo que

implica que el gen defectuoso produzca diferentes mutaciones y, por consiguiente, variaciones en los cuadros clnicos.

6.- MANIFESTACIONES CLNICAS

Los sntomas pueden evidenciarse desde el nacimiento o manifestarse en la vida adulta. Al encontrarse el tejido conectivo en todas las partes del organismo, las manifestaciones de la enfermedad pueden ser muy diversas, pero los rganos o sistemas afectados ms importantes son: El esqueleto: Personas muy altas y delgadas. Articulaciones muy flexibles (hipermotilidad articular). Extremidades ms largas de lo normal (dolicostenomelia) en relacin con el torso. Dedos largos, como de araa (aranodactilia). Cara fina y delgada. Dientes apiados al estar el paladar arqueado (paladar ojival). Mandbula pequea (micrognatia). El esternn puede sobresalir (trax en quilla o pectum carinatum) o estar hundido (trax en embudo o pectum excavatum). Curvatura anormal de la columna (escoliosis). Pies planos. El corazn y los vasos sanguneos: las alteraciones en estas estructuras son las principales causas de mortalidad de estas personas. Una de las ms importantes es la dilatacin de la raz de la aorta, pudindose incluso producir un aneurisma artico disecante.

Tambin pueden aparecer problemas a nivel de las vlvulas del corazn: insuficiencia artica o prolapso valvular mitral. Los ojos: son los problemas ms comunes: Miopa. Glaucoma a una edad joven. Cataratas. Dislocacin del cristalino (ectopia lentis). Desprendimiento de retina. Otras alteraciones: neumotrax, hernias inguinales, estras en la piel, etc. Hay que insistir en la gran variabilidad de las manifestaciones y los diferentes grados de gravedad de stas. Se puede, incluso, producir muerte sbita en una persona que desconozca que padece la enfermedad.

Ilustracin 3 MANIFESTACIONES FSICAS DEL SINDROME DE MARFAN.

7.- DIAGNSTICO

El diagnstico preciso muchas veces es complejo y se basa en criterios establecidos durante el Congreso Internacional sobre Enfermedades Genticas (Berln, 1.986) y posteriormente revisado por un grupo de expertos en Gante (1.996).

Tabla 1. Criterios mayores y menores para el diagnstico de sndrome de Marfan. El diagnstico requiere la presencia de un criterio mayor que comprometa al menos dos sistemas y un tercer sistema involucrado. Para un miembro de la familia, el diagnstico requerir la existencia de un criterio mayor de la historia familiar y uno mayor en un sistema y un segundo sistema involucrado.

La afectacin de mltiples rganos y sistemas y la inexistencia de una prueba nica para el diagnstico requieren un acercamiento multidisciplinario coordinado que incluye al mdico de atencin primaria, oftalmlogo, cardilogo, traumatlogo, radilogo y genetista. Para conseguir un diagnstico, siempre se realizarn inicialmente las siguientes pruebas: - Electrocardiograma. - Ecocardiograma: en todos los estudios se realizar una valoracin detallada de la anatoma artica y se relacionarn sus dimensiones con la superficie corporal. - Estudio ocular con lmpara de hendidura por un oftalmlogo. - Exploracin del sistema musculoesqueltico. - Historia mdica y familiar detallada. Esta serie de pasos son muy importantes, no solo para llegar al diagnstico sino para detectar problemas que requieren un control inmediato o tratamiento a largo plazo. En algunos pacientes se pueden realizar pruebas genticas para descartar o confirmar el diagnstico, principalmente en las familias con varios miembros afectados. Ciertos casos requerirn adems pruebas analticas especiales, como un estudio de aminocidos o pruebas de imagen especficas para el estudio de la columna lumbar o de la aorta torcica y abdominal (RMN o TAC).

8.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL

El diagnstico diferencial se debe realizar con otras enfermedades genticas que comprometen el tejido conectivo y enfermedades metablicas que presentan algunos hallazgos clnicos semejantes pero presentados en forma aislada. (Vase Tabla 2)

Por ejemplo: - La homocistinuria tiene manifestaciones oculares y esquelticas similares, pero la prueba del nitroprusiato urinario es positiva. - La aranodactilia contractural congnita comparte las manifestaciones esquelticas pero los ojos y la aorta son normales. - En el prolapso de la vlvula mitral familiar existe tambin escoliosis y deformidades torcicas pero los ojos y la raz artica son normales.

9.- TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO

No existe, en la actualidad, un tratamiento curativo integral pero cada uno de los trastornos que conlleva esta patologa puede ser tratado de forma individual por el especialista correspondiente. Las personas que padecen sndrome de Marfan deben: - Hacerse revisiones mdicas peridicas: puede ser necesario realizar estudios como radiografas de trax y una ecocardiografa por lo menos una vez por ao. Hay que vigilar estrechamente la aparicin de desprendimiento de retina. - Seguir un tratamiento personalizado: como el sndrome de Marfan afecta a las personas de manera diferente, se necesitan diferentes tipos de tratamientos: Algunos pacientes pueden no necesitar tratamiento alguno. Otros pueden precisar betabloqueantes: para reducir la frecuencia cardiaca y la presin arterial, y as retrasar o evitar la dilatacin artica. En algunos casos, si se forma un aneurisma en la aorta o existe algn problema con las vlvulas artica o mitral sera necesaria una intervencin quirrgica para colocar una prtesis en la aorta o en las vlvulas cardiacas.

- Tener precauciones mnimas: hay que advertir a los pacientes sobre los riesgos del estrs fsico o emocional intenso, por lo que deben evitar el ejercicio intenso y los deportes de contacto. Adems, el embarazo tambin supone un riesgo y se debe consultar al mdico y a un asesor gentico antes de quedar embarazada. - Ser partidarios de fisioterapia: muy til en los casos de curvatura anormal de la columna espinal que puede surgir en este sndrome. - Recibir orientacin psicolgica.

10.- COMPLICACIONES
Dentro de las complicaciones se encuentran: - Regurgitacin artica. - Ruptura artica. - Endocarditis bacteriana. - Aneurisma artico disecante: es la complicacin ms grave y la principal causa de mortalidad. - Agrandamiento de la base de la aorta. - Insuficiencia cardiaca. - Prolapso de la vlvula mitral. - Escoliosis. - Problemas de visin: como la ambliopa. - Ectasia dural. - Hernias. - Neumotrax.

11.- PRONSTICO

En el pasado, las complicaciones cardiovasculares reducan la expectativa de vida en un 30-40%. Actualmente, la supervivencia ha mejorado y en los ltimos 20 aos gracias al diagnstico precoz, el tratamiento, el seguimiento continuado y, sobre todo, la ciruga preventiva de la aorta, se ha conseguido que la esperanza de vida de los enfermos de Marfan con un manejo mdico apropiado haya pasado de los 45 a los 72 aos.

12.- PREVENCIN
En la actualidad no existe una manera eficaz y segura de prevenir esta enfermedad.

13.- EMBARAZO Y SNDROME DE MARFAN

Las mujeres afectadas que estn embarazadas son de alto riesgo obsttrico. Dos consideraciones especiales han de tenerse en cuenta respecto a esta patologa y al embarazo: por un lado, el sndrome de Marfan es una enfermedad hereditaria y, por otro, las mujeres afectadas corren mayor riesgo de desarrollar diseccin de aorta durante el mismo; por lo que se debe informar a la mujer de ambos riesgos. Adems, el tipo de parto, vaginal o cesrea, debe individualizarse, aunque si no existe dilatacin de la aorta puede considerarse el parto vaginal; siendo importante disminuir el estrs del parto mediante el uso de anestesia epidural e intentando acortar la segunda fase del expulsivo.

14.- CONCLUSIN
El sndrome de Marfan es una enfermedad sistmica del tejido conectivo, que afecta fundamentalmente al esqueleto, sistema cardiovascular y ocular, y que conlleva un abordaje multidisciplinario dado la afectacin multiorgnica.

Presenta una herencia autonmica dominante aunque en un 30% de los casos aparece por mutacin espontnea en individuos sin antecedentes familiares. La evaluacin diagnstica es inevitablemente compleja debido a la alta variabilidad de presentacin de los individuos afectados, la dependencia de la edad en muchas de las manifestaciones, ausencia de gold standards y el amplio diagnstico diferencial. Este artculo pretende facilitar una correcta y precoz identificacin del sndrome de Marfan y as mejorar el pronstico de los pacientes.

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