Embrion Aborto Pildora Del Dia Siguiente

Dr. Percy Zapata Mendo.
Mayo del 2010
EMBRIN, ABORTO Y PLDORA DEL DA SIGUIENTE: SUSTENTOS ANATOMOFISIOLGICOS, LEGALES Y BIOTICOS.
DR. PERCY ZAPATA MENDO

MDICO CIRUJANO GENERAL GERENTE EN SALUD ADMINISTRADOR DE CLNICAS Y HOSPITALES LABORATORISTA CLNICO
CASA GRANDE-LA LIBERTAD-PER 2010.
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A Julio y Rita, Mis padres, Mis paradigmas, Mis sustentos.
A Erika y Jomayra, Mis amores, Mis razones de existir.
A mis hermanos
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Jaime, Julio, Carmen Augusto () y Csar (); Mis sobrinos Mario, Cecilia, Junior, Amelie, Por su constante apoyo fraternal
A mis padres polticos: Eusebio y Esperanza, Por su cario Comprensin y aceptacin.
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Al reverendo padre Miguel ngel Echis Pastor de almas Guardin de la fe.
A mis amigos: Homero, Juanita, Milagros, Fernando, Sonia, Gonzalo, Csar, Alex, Miguel, Pilar Elas, Edison.
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Prembulo:
Desde hace un poco mas de seis aos los peruanos hemos sido testigos de la lucha constante que se ha desatado en nuestro pas por la legalizacin del aborto, disputa a la cual se han avocado con ahnco ONG defensoras del los derechos humanos y feministas, encontrando eco en algunos dirigentes del sector salud, en congresistas, intelectuales y personalidades de conocida filiacin poltica de izquierda auto catalogados de progresistas, quienes sustentndose en leyes aprobadas con anterioridad que cautelan la vida de la mujer en peligro de morir por la gestacin, por llevar un producto con serias malformaciones o por haber sido violentadas e inseminadas. Por el momento, no han obtenido ms xito que las reglamentadas por nuestra Constitucin y cdigos civiles y penales; mas estos reveses no les han hecho desistir de su empeo y presentar su propuesta cuando la situacin poltica, social y econmica sople con el viento a su favor. El Ministerio de Salud dentro de su programa de salud reproductiva ha agregado a su arsenal de planificacin familiar a la muy conocida- y no menos polmica - pldora del da despus (levonorgestrel), basados en una interpretacin sesgada del proceso de la fecundacin concepcin, trminos antes tomados como sinnimos, pero que en los ltimos aos han sido separados basados en cuestiones temporales entre el momento de unin del espermatozoide al ovulo, hasta el momento de implantarse en el tero; mas la falta de consenso entre los investigadores y personal de salud, ha generado una cisma biotica en la sociedad. En esta monografa se presentan algunos argumentos que esgrimen ambas partes referentes al embrin, fecundacin-concepcin, aborto y la pldora del da siguiente, con la cual Ud. pueda formarse una idea y consultar con otros textos afines al tema y formarse una opinin estudiada y particular.
El autor.
CAPITULO I
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BASES BIOLOGICAS DEL DESARROLLO DEL EMBRION HUMANO.

1 EL PROCESO DE FECUNDACIN
Los conocimientos cientficos actuales sobre el comienzo de la vida humana y sus primeras fases de desarrollo embrionario son fruto de las adquisiciones ofrecidas por la biologa del desarrollo, e integran los conocimientos de embriologa, fisiologa y anatoma con los datos ms recientes de la biologa molecular, celular, la gentica y la inmunologa. Los protagonistas del proceso de fecundacin: el espermatozoide y el ovocito La fecundacin de los mamferos es un proceso complejo altamente regulado cuyo recorrido consiste en distintas etapas que se producen en un orden obligado. Los protagonistas del proceso de fecundacin son los gametos masculino y femenino maduros, que poseen la mitad de la dotacin cromosmica completa; estos se funden para dar origen a un nuevo individuo con una dotacin gentica completa (46 cromosomas), derivada de ambos progenitores. En la especie humana, los gametos masculinos y femeninos maduros, respectivamente llamados espermatozoide y ovocito, devienen de elementos precursores, las clulas germinativas primordiales, que padecen un proceso de maduracin y diferenciacin complejo llamado gametognesis. Esta maduracin prev la divisin en dos del patrimonio cromosmico de las clulas germinativas a travs de un proceso especial de divisin nuclear llamado meiosis y la sucesiva maduracin morfolgica de los gametos. Mientras que en el varn las divisiones meiticas comienzan en la pubertad, en la mujer la maduracin de los gametos comienza en la vida fetal. El espermatozoide maduro del mamfero es una clula epitelial altamente especializada, de forma alargada y elegante, cuya estructura y organizacin definitiva harn que el espermatozoide sea capaz de penetrar la clula huevo. En el espermatozoide maduro se diferencian dos segmentos distintos: la cabeza, que encierra el ncleo rodeado por una vescula llamada acrosoma; y la cola, que est dotada de estructuras que le permiten moverse. La longitud del espermatozoide humano, comprendida la cola, es aproximadamente de 50 m; la distancia que los espermatozoides tienen que recorrer desde los testculos hasta la tuba para alcanzar al vulo es de ms de 7 metros, es decir, ms de 100.000 veces su longitud. Durante este largo trayecto por las vas genitales masculinas y despus femeninas (vagina, tero y oviducto) el espermatozoide padece procesos de maduracin selectivos para poder fecundar con eficiencia y especificidad el ovocito. Es de particular relevancia el llamado proceso de capacitacin que consiste en la desaparicin de la membrana ms externa del espermatozoide de una glicoprotena
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llamada acrosome-stabilizing factor. La capacitacin da inicio a los procesos de activacin del espermatozoide que permiten el encuentro y el contacto con el ovocito. El movimiento de los espermatozoides a lo largo de las vas genitales femeninas est asociado a estmulos fsicos y qumicos que les permiten dirigirse hacia el ovocito sin desviacin en su recorrido. Si no se produce la fecundacin, la supervivencia del espermatozoide en las vas genitales femeninas es de pocos das. Los ovocitos maduros son clulas muy grandes comparadas con los espermatozoides o con otros tipos de clulas somticas, en la especie humana un ovocito puede alcanzar 150 m. En el ovocito est acumulado todo el material necesario para el inicio y el crecimiento del embrin (aminocidos y protenas, ribosomas y RNA de transporte, factores morfo genticos. etc.). Dentro de esta voluminosa masa citoplasmtica se encuentra el ncleo que completa su maduracin meitica solo si el espermatozoide penetra el ovocito. La clula huevo est revestida de una espesa membrana glicoproteica llamada zona pelcida (ZP), esencial para la unin especie-especfico del espermatozoide (los espermatozoides de la especie humana reconocen a travs de la ZP slo ovocitos de su especie) y para las primeras etapas de desarrollo y diferenciacin del embrin pre implantado, durante las cuales sta padece cambios bioqumicos y estructurales. En el momento de expulsin del ovario, el ovocito de los mamferos est rodeado de un estrato de clulas, llamado corona radiada, constituido por clulas foliculares. El ovocito expulsado por el ovario es capturado en las trompas (tambin llamado oviducto) donde espera el posible encuentro con el espermatozoide. Las etapas del proceso de fecundacin La fecundacin es el evento fundamental del comienzo del desarrollo de un nuevo organismo e implica una serie coordinada de eventos y de interacciones celulares que permiten el encuentro entre el espermatozoide y el ovocito para formar una nueva clula activada, el cigoto o embrin unicelular (one-cell embryo): es un nuevo organismo de la especie humana. Si no se produce la fecundacin, el espermatozoide y el ovocito se degradan rpidamente, por tanto, estas dos clulas altamente diferenciadas no pueden vivir mucho tiempo solas. En la descripcin de los eventos que caracterizan el proceso de fecundacin se puede realizar una distincin entre las etapas que preceden la fusin de los gametos y las modificaciones que preparan al embrin para la primera divisin celular. Los eventos del proceso de fecundacin se pueden reagrupar en tres etapas principales: 1) la reaccin acrosomial, que permite al espermatozoide atravesar los estratos que rodean el ovocito y que se una a la zona pelcida. 2) la fusin de los gametos o singamia, que determina la activacin del metabolismo del ovocito fecundado con el comienzo del desarrollo embrionario, y la reaccin cortical, que regula la entrada del espermatozoide en el ovocito.
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3) la formacin de los pro ncleos masculino y femenino y el comienzo del primer proceso mittico de segmentacin.
Estudios experimentales recientes han permitido individuar una compleja interaccin molecular entre el espermatozoide y la clula huevo poniendo en evidencia la precisin y la elegancia de estos mecanismos. 1) La reaccin acrosomial. Consiste en la liberacin, por parte de la vescula acrosomial del espermatozoide, de enzimas lticas capaces de desperdigar las clulas de la corona radiada; entre estas enzimas la hialuronidasa (PH-20) digiere el cido hialurnico presente en la matriz extracelular que rodea las clulas, y la enzima de dispersin de la corona destruye los contactos entre clulas. Estas enzimas permiten que el espermatozoide se abra camino hasta alcanzar la zona pelcida (ZP), el estrato glicoproteico que rodea el ovocito. Sobre la superficie de la ZP estn presentes protenas particulares a las cuales se unen receptores especficos presentes en la superficie del espermatozoide. La unin espermatozoide-ZP induce la activacin y el desprendimiento de otra enzima acrosomial, la acrosina, que facilita la penetracin del espermatozoide a travs de la zona pelcida, para excavar en ella un canal que le permita alcanzar la membrana plasmtica que delimita al ovocito. El espermatozoide ms rpido atraviesa la zona pelcida, se funde y se une con la membrana plasmtica del ovocito: el segmento ecuatorial de la cabeza del espermatozoide se adhiere a la superficie del ovocito gracias a un mecanismo ligando-receptor, y solo la cabeza del espermatozoide se engloba en la clula-huevo. El ncleo y el centriolo5 del espermatozoide son incorporados en el ovocito. 2) La fusin de los gametos. Es un proceso irreversible que marca el comienzo de un nuevo organismo: el cigoto o embrin unicelular. La primera consecuencia de la fusin de los gametos es la variacin de la composicin inica del ovocito fecundado, y en particular, el aumento repentino y transitorio de la concentracin intracelular de Ca2+ que determina una onda inica llamada onda calcio (calcium wave): sta seala el comienzo de la activacin del cigoto y del desarrollo embrionario, aboliendo los fenmenos inhibidores que haban determinado una
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reducida actividad metablica del ovocito despus de la expulsin del ovario. El metabolismo del ovocito, de hecho, se debilita y culmina con la muerte de la clula en el momento en el que en las 12-24 horas sucesivas a la ovulacin no se produzca la fecundacin. As da comienzo el desarrollo de un nuevo individuo que tiene el patrimonio gentico y molecular de la especie humana. El aumento de la concentracin de Ca2+ citoplasmtico induce la llamada reaccin cortical que, a travs del endurecimiento de la zona pelcida y la desactivacin de las molculas receptoras de espermatozoides, impide la unin y la entrada de otros espermatozoides (poliespermia), y permite la proteccin del nuevo individuo que comienza su ciclo vital. La determinacin del sexo del nuevo individuo se constituye con la penetracin del espermatozoide en el ovocito: el cigoto ser de sexo masculino si el espermatozoide fecundante es portador del cromosoma sexual Y, y femenino si es portador de dos cromosomas sexuales X. 3) Al mismo tiempo asistimos a la formacin de los pro ncleos. Pasadas pocas horas despus de la penetracin del espermatozoide, el ncleo de origen femenino completa su maduracin, en esta fase se le llama pro ncleo femenino. Mientras tanto, el ncleo masculino, que en el momento de su introduccin en el ovocito estaba en silencio, es decir, inerte respecto a los mecanismos de transcripcin que permiten leer y traducir la informacin gentica contenida en el ncleo, se transforma en un ncleo funcionalmente activo, el pro ncleo masculino, mediante profundas modificaciones bioqumicas y estructurales que prevn la interaccin con elementos moleculares de origen materno. Durante esta fase, llamada fase pro nuclear, los dos nuevos pro ncleos se acercan al centro de la clula, y mientras se mueven el uno hacia el otro, su informacin gentica es leda para guiar el desarrollo. Hoy en da se conocen muchos genes del nuevo genoma que ya estn activos en este estadio, algunos de ellos tienen un papel clave en el desarrollo posterior del embrin. Por consiguiente, la informacin del nuevo genoma gua desde el estadio unicelular el desarrollo embrionario. Alrededor de la 15 hora despus de la fecundacin los dos pro ncleos se encuentran y la capa que los recubre se rompe determinando la mezcla de los cromosomas paternos y maternos, evento necesario para preparar el embrin unicelular a su primera divisin celular.
Es importante subrayar que, como ha sido descrito, la activacin coordinada del nuevo genoma precede y no depende del encuentro de los pro ncleos y de la aposicin de los cromosomas.
En este punto el centrosoma de origen paterno se divide y a partir de los pro ncleos se organiza el huso mittico; los cromosomas masculinos y femeninos, duplicados, se condensan y se orientan hacia el ecuador del huso mittico comn, preparndose para la primera divisin celular. Al final de esta primera divisin celular se forman dos clulas, cada una de ellas dotada de una copia del genoma completo, estas permanecen unidas la una a la otra formando el embrin de dos clulas (two-cell embryo). En los mamferos, el genoma
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diploide est revestido por una envoltura nuclear propia por primera vez en el estadio de dos clulas. Desde el momento de la fusin de los gametos, los elementos de origen paterno y materno contribuyen, gracias a un completo y coordinado cambio, a la actividad del nuevo organismo en su estado unicelular: un trabajo intenso de auto-organizacin del nuevo sistema para que el desarrollo posterior vaya en la direccin justa.
2 LA CONSTITUCIN DE LOS EJES DE DESARROLLO DEL EMBRIN

Ha sido demostrado recientemente, mediante complejos y refinados experimentos de biologa molecular, que los ejes del desarrollo embrionario comienzan a definirse ya en los minutos y en las horas siguientes a la fusin de los gametos. Estos estudios son significativos porque hasta hace pocos aos se crea que los embriones humanos precoces eran un cmulo indistinto de clulas hasta el momento de la formacin del disco embrionario, estructura mediante la que se define el diseo general del cuerpo y se empiezan a modelar los diferentes rganos y tejidos. Esta conviccin estaba sostenida por varias evidencias: sobre todo porque los ovocitos de mamfero, de manera distinta a cuando sucede en otras especies animales, no presentan una polaridad clara a la que hacer resalir la definicin de un modelo (pattern) de desarrollo corpreo. Adems, las clulas que constituyen el embrin en los primeros estadios de divisin son toti potentes, es decir, clulas indiferenciadas que tienen la capacidad de desarrollarse como cualquier tipo celular embrionario y extraembrionario (si, por ejemplo, se dividen las clulas de un embrin de ratn en su estadio de dos clulas cada una de ellas formar dos ratones normales), confiriendo una capacidad impresionante de compensacin del dao. En fin, solo el 15% de las clulas del blastocito (las que residen en la masa celular interna) contribuyen en la formacin del plan corpreo general, mientras que las otras estn implicadas en la formacin de los anexos extraembrionarios. Recientes experimentos realizados en mamferos han revolucionado este paradigma demostrando que la posicin del segundo glbulo polar, punto de entrada del espermatozoide en el ovocito, y sobre todo, la forma del ovocito fecundado, son elementos clave en la orientacin del eje a lo largo del cual se produce la primera divisin celular. Esto, a su vez, permite prever la estructuracin y polarizacin del blastocito. Adems, ha sido demostrado que la orientacin de la segunda divisin celular puede influenciar el destino de cada una de las dos clulas: de una de ellas derivarn sobre todo
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los precursores del embrin, mientras que de la otra derivarn los precursores que contribuirn a la formacin de la placenta (tejido extraembrionario). Para concluir, estudios de quimeras de ratn han demostrado que los blastmeros pueden diferenciarse entre ellos en el estadio embrionario de cuatro clulas y que, por tanto, perderan su toti potencialidad ya en ese estadio.
A la luz de estos resultados se puede afirmar que si los ejes de desarrollo embrionario y el destino celular comienzan a ser definitivos de manera tan precoz, nos es posible dejar espacio a la idea de que los embriones precoces sean considerados como cmulo indiferenciado de clulas.
Estas evidencias podran parecer contrapuestas a la demostrada toti potencialidad celular y a la plasticidad del desarrollo embrionario precoz; en realidad, estas propiedades no implican una indeterminacin en el crecimiento sino ms bien manifiestan la posibilidad de compensar daos eventuales o errores en el programa de evolucin embrionaria. El embrin humano precoz es un sistema armnico en el que todas las partes potencialmente independientes funcionan juntas para formar un organismo individual. Los recientes descubrimientos sobre la determinacin precoz de los ejes de desarrollo embrionario y sobre el destino celular ponen de manifiesto lo dainas que pueden llegar a ser las intervenciones sobre el embrin precoz para su posterior desarrollo. Por ejemplo, se plantea una interrogacin acerca de la utilizacin de tcnicas de reproduccin asistida (como por ejemplo la ICSI, IntraCytoplasmic Sperm Injection) en cuanto que estas podran destruir los delicados procesos que permiten establecer los ejes corpreos. De la misma manera, los test genticos realizados al embrin antes de la implantacin (diagnstico gentico pre implantatorio), en el que se extraen dos clulas del embrin en estadio de ocho clulas, son otro problema que plantea sera preocupacin por el embrin.
3 EL DESARROLLO DEL EMBRIN ANTES DE LA IMPLANTACIN EN EL TERO MATERNO

(El trmino embrin pre implantado fue introducido por primera vez por el cientfico Clifford Grobstein en un artculo publicado en la revista Scientific American en 19793. El trmino se refiere al embrin en desarrollo desde el estado de cigoto hasta el que precede la implantacin en el tero materno el embrin en este estado se le llama blastocito- . Durante este periodo, que incluye etapas importantes de desarrollo y de diferenciacin celular, el embrin recorre las vas genitales femeninas antes de implantarse en el tero, estableciendo con el ambiente materno un intenso dilogo molecular). A partir de la constitucin del cigoto, durante un periodo aproximado de 5 das, en el embrin se producen una serie de divisiones celulares reguladas de manera peculiar por el control de un gran nmero de genes, a este periodo de segmentacin celular se le llama segmentacin. Mientras el embrin se segmenta es transportado a lo largo de la tuba y entra en el tero empujado por los cilios tubricos.
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Las divisiones de segmentacin estn acompaadas por crecimiento celular y por tanto subdividen al cigoto, de grandes dimensiones, en tantas clulas hijas ms pequeas llamadas blastmeros: el embrin en su conjunto no cambia de dimensiones y queda encerrado en la zona pelcida que le protege y le impide adherir a paredes tubricas. En el ratn, la tasa de de segmentacin est controlada por el gen Ped (preimplantation embryo development gene) que tiene su homlogo del mismo nombre en el hombre. El resultado de estas divisiones es la llamada mrula (del latn morum, que significa mora) por el aspecto similar a la mora; en esta fase, el embrin est compuesto por clulas ligeramente unidas entre ellas. En el estado de 8-16 clulas la mrula padece el proceso de compactacin, las clulas improvisamente se estrechan entre ellas y forman una esfera compacta, producindose profundos cambios metablicos y estructurales. La compacta disposicin del embrin se consolida con uniones estrechas (tight junctions) que se forman entre las clulas externas de la esfera, mientras que las clulas internas comunican entre ellas a travs de particulares estructuras llamadas uniones comunicantes (gap junction), que permiten el intercambio de sustancias y molculas para regular y coordinar las divisiones celulares en esta fase del desarrollo. Las clulas que constituyen el estrato ms externo estn destinadas a formar el trofoblasto, que constituir los tejidos del corin, la parte embrionaria de la placenta; mientras que las internas estn destinadas a formar la masa celular interna (ICM, Internal Cell Mass), que dar origen a los tejidos embrionarios y a los tejidos extraembrionarios asociados con l (saco vitelino, amnios y alantoide). La mrula inicial no tiene una cavidad interna, aunque la mayor parte de las clulas se encuentre en el estrato externo y tan solo muy pocas lleguen al interno. El cuarto da de desarrollo la mrula se transforma en blastocito; este tiene una cavidad grande llamada blastocele, y la masa celular interna aparece como un conjunto compacto de clulas, recogido a un lado de la cavidad y adherido a las clulas del trofoblasto (organizadas para formar un sutil epitelio mono estratificado). La formacin de la cavidad del blastocito y la formacin de la polaridad celular est guiada por un conjunto gentico especfico que comprende la tight junction gene family, la Na/K-ATPase gene family y la aquaporin gene family.
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Los importantes cambios morfolgicos y de diferenciacin que se producen en este periodo estn asociados a variaciones metablicas y energticas. Las sustancias que abastecen de energa al embrin en desarrollo varan segn las distintas fases de este periodo reflejando las distintas necesidades energticas del organismo. Durante el desarrollo del embrin pre implantado, se pueden observar tambin procesos de apoptosis, es decir, de muerte celular programada, necesario para remover clulas genticamente anmalas o mutadas y para desarrollar un rol protectivo. La tasa de apoptosis (particularmente elevada en el estadio de blastocito) no puede superar un determinado nivel ya que de otra manera se destruira la homestasis embrionaria y se concluira con la parada del desarrollo. Factores de crecimiento, hormonas, aminocidos, hidratos de carbono y protenas, son producidas por el embrin pre implantado y regulan su desarrollo, aunque el mismo embrin tiene un rol de protagonista en el conducir su propio crecimiento. Un ejemplo importante de autorregulacin embrionaria es Paf, un factor soluble sintetizado justo despus de la fecundacin, que persiste hasta la fase de implantacin en todas las especies de mamferos estudiados hasta hoy. La produccin de Paf juega un papel relevante en la estimulacin del metabolismo embrionario, en la progresin del ciclo celular y en la migracin embrionaria induciendo, como explicaremos enseguida, importantes modificaciones en el ambiente materno. Durante el periodo de la pre implantacin el embrin es transportado desde la trompa de Falopio, tambin llamado oviducto, al tero. Siete das despus de la fecundacin el blastocito se implanta en la mucosa uterina.
4 EL DILOGO MATERNO-EMBRIONARIO Y LA PREPARACIN A LA IMPLANTACIN

La trompa de Falopio, adems de ser el lugar de encuentro entre los gametos maduros, tiene un rol activo en la maduracin de los espermatozoides, en el proceso de fecundacin, en el desarrollo del embrin precoz y en su transporte hacia el tero. Por tanto, el oviducto no es solamente un simple canal de transporte, sino un rgano reproductivo cuya actividad secretora es necesaria en los eventos reproductivos iniciales; junto al epitelio del tero este produce una serie de molculas necesarias para constituir el ambiente ms adecuado al desarrollo embrionario. El embrin, a su vez, produce hormonas y otras molculas importantes en la interaccin con el ambiente materno. Esta comunicacin molecular entre madre y embrin pre implantado viene denominada dilogo cruzado (cross talk). Como el embrin est revestido por la zona pelcida hasta poco antes de la implantacin, todas las seales materno-embrionarias tienen que pasar a travs de esta espesa membrana glicoproteica: mientras procede el desarrollo embrionario las protenas segregadas por el oviducto y por el tero, as como aquellas embrionarias, se incorporan a la zona pelcida cambiando las propiedades morfolgicas y bioqumicas. La zona pelcida es una especie de buzn postal que recibe y selecciona estos mensajes. Segn las
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propiedades bioqumicas de las protenas que capta, estas se incorporarn a la zona pelcida, la atravesarn o sern rechazadas por ella. El epitelio de la trompa produce protenas, citoquinas y factores de crecimiento mediante una sustancia que deriva del suero y de otros fluidos, al mismo tiempo produce protenas a travs de una intensa actividad biosinttica regulada por los estrgenos. Una de las protenas sintetizadas ex novo en la trompa es la glicoprotena OSP (oviductal secretory glycoprotein), que tambin se encuentra en distintas especies de mamferos. Esta protena parece jugar un rol importante en la mejora, la capacitacin y la eficiencia de la unin y penetracin del espermatozoide en el ovocito, y tambin influencia el desarrollo embrionario. Adems, son segregados inhibidores de la proteasa, que tienen la funcin de proteger la integridad tanto del ovocito como del embrin, y de promover el desarrollo embrionario mejorando la tasa de segmentacin, adems de prevenir la degradacin del embrin. El epitelio del tero materno tambin produce algunos factores importantes para el desarrollo embrionario, por ejemplo el GranulocyteMacrophage Colony Stimulating Factor que, estimulado por los estrgenos, parece que regula el nmero de clulas de la masa celular interna. Este intenso coloquio bioqumico que se establece con la madre prepara al embrin para la implantacin. El blastocito alcanza el tero entre el tercer y cuarto da de desarrollo, el quinto da sale de la zona pelcida que haba protegido al embrin en desarrollo y le haba impedido adherirse a las paredes tubricas; este proceso se denomina hatching. De esta manera, el blastocito puede adherirse libremente a la mucosa uterina, normalmente en la parte superior de la pared posterior del tero e iniciar el proceso de implantacin. Dicho proceso est sometido a una regulacin endocrina por parte de los estrgenos y la progesterona producida en el ovario. Las hormonas ovricas controlan en la mujer el ciclo menstrual que, mediante una serie de procesos morfolgicos y bioqumicos prepara el tero para la implantacin del blastocito. La mucosa uterina (endometrio) se hace receptiva de estas hormonas en un periodo de tiempo limitado llamado ventana de implantacin, fuera de este periodo el endometrio no es capaz de acoger al embrin e incluso podra serle hostil.
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El tero est preparado para la implantacin por la sntesis de protenas esteroide sensibles; enzimas como la peptidasa, la glicosidasa y las esterasas son utilizadas en la disgregacin de la zona pelcida y en la modificacin del endometrio y del trofoblasto para facilitar la implantacin; otras protenas estn comprometidas en la proteccin del feto por la respuesta inmunitaria de la madre (tolerancia inmunitaria) y en la regulacin del desarrollo embrionario, en particular, los factores de crecimiento (EGF, TGF-a, IGF, FGF), el factor inhibidor de la leucemia (LIF, leukemia inhibitory factor), y la hormona CRH (corticotropin releasing hormone), cuya expresin est inducida por factores de origen embrionario. El embrin, por su parte, justo despus de la implantacin, o incluso antes, segrega hormonas, citoquinas, factores de crecimiento, factores angiognicos, factores apoptticos y molculas de adhesin que son seales de reconocimiento ante la madre y de cuidadosa preparacin de la implantacin. Adems, este produce gonadotropina corinica humana (HCG, human chorionic gonadotrophin) que altera el organismo materno y est expresada en altos niveles durante la ventana de implantacin; y el factor Paf comprometido en la inmunosupresin materna. Otro importante factor que puede condicionar el transporte embrionario a lo largo de la trompa y su implantacin en el tero est representado por la contractilidad uterina, bajo el control de las hormonas ovricas. La implantacin comienza con la aposicin de las micro vellosidades del epitelio uterino con las del trofoblasto, la interaccin entre el trofoblasto y el epitelio uterino necesita una reorganizacin celular mediada por una familia de receptores transmembrana llamados integrinas, expresados por la madre como por el embrin. Incluso las fases de aposicin y de adhesin estn caracterizadas por un complejo dilogo bioqumico entre el embrin y el tero, que consiste en el intercambio de quemoquinas, interleukinas, molculas de adhesin, factores quimiotcticos y factores de activacin linfocitaria. Esta compleja e intensa interaccin materno-embrionaria es extremadamente importante para un correcto desarrollo del embrin pre implantado: la relacionalidad madre-hijo, que comienza desde el momento de la fecundacin continuar a lo largo de todo el embarazo, gracias a la comunicacin bioqumica, hormonal e inmunolgica. Esta relacin inseparable marcar el desarrollo posterior del individuo, y quedar una memoria del contacto biolgico y de los canales de comunicacin que hubo durante el embarazo.
CAPITULO II
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EL ABORTO
1 INTRODUCCIN
Aborto, interrupcin del embarazo antes de que el feto pueda desarrollar vida independiente. Se habla de parto prematuro si la salida del feto desde el tero tiene lugar cuando ste ya es viable (capaz de una vida independiente), por lo general al cabo del sexto mes de embarazo.
2 TIPOS DE ABORTO
El aborto puede ser espontneo o inducido. Los fetos expulsados con menos de 0,5 kg de peso o 20 semanas de gestacin se consideran abortos. 2.1 Aborto espontneo Se calcula que el 25% de todos los embarazos humanos finalizan en aborto espontneo, y tres cuartas partes de los abortos suceden en los tres primeros meses de embarazo. Algunas mujeres tienen cierta predisposicin a tener abortos, y con cada aborto sucesivo disminuyen las posibilidades de que el embarazo llegue a trmino. Las causas del aborto espontneo no se conocen con exactitud. En la mitad de los casos, hay alteracin del desarrollo del embrin o del tejido placentario, que puede ser consecuencia de trastornos de las propias clulas germinales o de una alteracin de la implantacin del vulo en desarrollo. Tambin puede ser consecuencia de alteraciones en el entorno materno. Se sabe que algunas carencias vitamnicas graves pueden ser causa de abortos en animales de experimentacin. Algunas mujeres que han tenido abortos repetidos padecen alteraciones hormonales. Otros abortos espontneos pueden ser consecuencia de situaciones maternas anormales, como enfermedades infecciosas agudas, enfermedades sistmicas como la nefritis, diabetes o traumatismos graves. Las malformaciones y los tumores uterinos tambin pueden ser la causa; la ansiedad extrema y otras alteraciones psquicas pueden contribuir a la expulsin prematura del feto. El sntoma ms comn de una amenaza de aborto es el sangrado vaginal, acompaado o no de dolor intermitente. Sin embargo, una cuarta parte de las mujeres gestantes tienen pequeas prdidas de sangre durante las fases precoces del embarazo, y de stas el 50% llevan el embarazo a trmino. El tratamiento para una situacin de riesgo de aborto consiste en llevar reposo en cama. En mujeres con varios abortos puede ser necesario el reposo en cama durante todo el embarazo. El tratamiento con vitaminas y hormonas tambin puede ser eficaz. En ocasiones deben corregirse quirrgicamente las anomalas uterinas si son causa de abortos de repeticin.
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En un aborto espontneo, el contenido del tero puede ser expulsado del todo o en parte; sin embargo, en ocasiones, el embrin muerto puede permanecer en el interior del tero durante semanas o meses: es el llamado aborto diferido. La mayor parte de los mdicos recomiendan la escisin quirrgica de todo resto embrionario o placentario para eliminar las posibilidades de infeccin o irritacin de la mucosa uterina. 2.2 Aborto inducido El aborto inducido es la interrupcin deliberada del embarazo mediante la extraccin del feto de la cavidad uterina. En funcin del periodo de gestacin en el que se realiza, se emplea una u otra de las cuatro intervenciones quirrgicas siguientes: la succin o aspiracin puede ser realizada durante el primer trimestre (hasta la duodcima semana). Mediante el uso de dilatadores sucesivos para conseguir el acceso a la cavidad uterina a travs del crvix (cuello del tero), se introduce un tubo flexible conectado a una bomba de vaco denominado cnula para extraer el contenido uterino. Puede realizarse en un periodo de tiempo que va de cinco a diez minutos en pacientes no internadas. A continuacin se introduce una legra (instrumento metlico en forma de cuchara) para eliminar por raspado cualquier resto de las cubiertas uterinas. El mtodo de aspiracin, introducido en China en 1958, pronto sustituy al mtodo anterior de dilatacin y legrado (en el que la legra se utilizaba para extraer el feto). Durante la primera parte del segundo trimestre la interrupcin del embarazo se puede realizar por una tcnica especial de legrado-aspiracin combinada a veces con frceps, denominada dilatacin y evacuacin (DE). La paciente debe permanecer ingresada en el hospital puesto que puede haber hemorragias y molestias tras la intervencin. A partir de la semana 15 de gestacin el mtodo ms empleado es el de infusiones salinas. En esta tcnica se utiliza una aguja hipodrmica o un tubo fino para extraer una pequea cantidad de lquido amnitico del tero a travs de la pared abdominal. Este lquido es sustituido lentamente por una solucin salina concentrada al 20%. Entre 24 y 48 horas empiezan a producirse contracciones uterinas, que producen la expulsin del feto y la paciente puede abandonar el hospital uno o dos das despus. Los abortos tardos se realizan mediante histerotoma: se trata de una intervencin quirrgica mayor, similar a la cesrea, pero realizada a travs de una incisin de menor tamao en la parte baja del abdomen. Como alternativa a estos procedimientos, existe una pldora denominada RU-486 (pldora del da siguiente o pldora de la post concepcin) que bloquea la hormona progesterona y es eficaz en los primeros 50 das de gestacin. La RU-486 se desarroll en Francia y en 1988 se legaliz su uso.
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Los abortos del primer trimestre son relativamente sencillos y seguros cuando se realizan en condiciones clnicas adecuadas. Los riesgos de complicaciones aumentan de manera paralela a la edad de la gestante y consisten en infecciones, lesiones del cuello uterino, perforacin uterina y hemorragias. Hay situaciones clnicas concretas en las que un aborto inducido, incluso tardo, supone menor riesgo para la paciente que la terminacin del embarazo.
3 REGULACIN DEL ABORTO

En la antigedad la realizacin de abortos era un mtodo generalizado para el control de natalidad. Despus fue restringido o prohibido por la mayora de las religiones, pero no se consider una accin ilegal hasta el siglo XIX. El aborto se prohibi para proteger a las mujeres de intervenciones quirrgicas que, en aquella poca, no estaban exentas de riesgo; la nica situacin en la que estaba permitida su prctica era cuando peligraba la vida de la madre. En ocasiones tambin se permita el aborto cuando haba riesgos para la salud materna. Durante el siglo XX la legislacin ha liberalizado la interrupcin de embarazos no deseados en diversas situaciones mdicas, sociales o particulares. Los abortos por voluntad expresa de la madre fueron legalizados primero en la Rusia pos revolucionaria de 1920; posteriormente se permitieron en Japn y en algunos pases de la Europa del Este despus de la II Guerra Mundial. A finales de la dcada de 1960 la despenalizacin del aborto se extendi a muchos pases. Las razones de estos cambios legales fueron de tres tipos: 1) el infanticidio y la mortalidad materna asociada a la prctica de abortos ilegales; 2) la sobrepoblacin mundial; 3) el auge del movimiento feminista. Hacia 1980, el 20% de la poblacin mundial habitaba en pases donde la legislacin slo permita el aborto en situaciones de riesgo para la vida de la madre. Otro 40% de la poblacin mundial resida en pases en los que el aborto estaba permitido en ciertos supuestos riesgo para la salud materna, situaciones de violacin o incesto, presencia de alteraciones congnitas o genticas en el feto o en situaciones sociales especiales (madres solteras o con bajos ingresos). Otro 40% de la poblacin mundial resida en pases donde el aborto estaba liberalizado con las nicas condicionantes de los plazos legales para su realizacin. El movimiento de despenalizacin para ciertos supuestos, ha seguido creciendo desde entonces en todo el mundo y ha sido defendido en las conferencias mundiales sobre la mujer, especialmente en la de Pekn de 1995.
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4 EL ABORTO TERAPEUTICO EN EL PERU. BASES LEGALES.

En el pas el aborto est penalizado, con excepcin del teraputico. Sin embargo, la desproporcin entre el nmero de abortos que se producen el ltimo estudio estimado de Delicia Ferrando nos habla de 410,000 al ao (a)-, aquellos que son denunciados y, los que terminan en procesos judiciales, revela que si bien la prctica del aborto es ilegal, la sociedad de diferentes maneras con su silencio parece amparar su prctica y tolerar la muerte de miles de mujeres. Desde el Derecho Penal y los estudios de criminologa se puede afirmar que las leyes penalizadoras no han cumplido con su finalidad de prevencin especfica ni general, es decir, que la amenaza de una posible sancin, no ha logrado inhibir la prctica del aborto sino que son el marco en el cual se ejerce violencia contra las mujeres en mltiples planos, una de cuyas manifestaciones es el incremento de las muertes maternas, as como los altos costos que la atencin de abortos incompletos y problemas de salud derivados de la clandestinidad, representan para los servicios de salud. Al ser este el lado ms visible de la violencia la legitimizacin del debate pblico sobre el aborto generalmente se presenta como un problema de salud pblica. En el Per, desde el primer Cdigo Penal en 1863 hasta el actual de 1991, pese a los cambios sociales y al desarrollo cientfico y tecnolgico, no se ha producido ninguna modificacin sustancial respecto al tratamiento del aborto. El Cdigo de 1863 consideraba abortos atenuados a los practicados por mvil de honor, es decir, para proteger la reputacin de las mujeres y sobre todo de la familia a la que pertenecan; esta respuesta legal obedeca a una perspectiva moralista que consideraba las relaciones extra matrimoniales como una afrenta al orden de la familia y a la moralidad pblica, ya que el lugar adecuado para nacimiento de los hijos/as era el matrimonio. Asimismo, la prctica del aborto consentido por la mujer, era tambin una figura atenuada. El Cdigo Penal de 1924, penaliz todas las figuras de aborto, con excepcin del teraputico. Cuatro aos despus, en 1928, dos juristas propondran sin xito la despenalizacin del aborto eugensico y tico o por violacin.
(a)Ferrando D. El Aborto Clandestino en el Per. 2006.
El Cdigo Penal de 1991, penaliza todos los abortos, con excepcin como ya se dijo- del teraputico.
Modalidad Descripcin del tipo penal Sancin
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Auto aborto (artculo114) Aborto consentido (artculo115) La mujer que cause su aborto o consiente que otro lo practique. El que causa el aborto con el consentimiento de la gestante. Sobreviene la muerte de la mujer y autor pudo preverla. El que hace abortar a una mujer sin su consentimiento. Sobreviene la muerte de la mujer y autor pudo preverla. El mdico, obstetra, farmacutico, o cualquier profesional sanitario, que abusa de su ciencia o arte para causar el aborto.
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Pena privativa de libertad no mayor de 2 aos, o prestacin de servicio comunitario de 52 a 104 jornadas. Pena privativa de libertad no menor de 1 ni mayor de 4. Pena privativa de libertad no menor de 2 ni mayor de 5. Pena privativa de libertad no menor de 3 ni mayor de 5. Pena privativa de libertad no menor de 5 ni mayor de 10. Pena privativa de libertad establecida en las modalidades de aborto consentido y sin consentimiento e inhabilitacin. La inhabilitacin producir incapacidad para ejercer por cuenta propia o por intermedio de tercero la profesin; as como la privacin de grados militares o policiales, ttulos honorficos u otras distinciones que correspondan al cargo, profesin u oficio del que se hubiera servido el agente para cometer el delito. Pena privativa de libertad no mayor de 2 aos o con prestacin de servicio comunitario de 52 a 104 jornadas. No es punible.
Aborto sin consentimiento (artculo116) Circunstancia agravante (artculo117)
Aborto preterintencional (artculo118) Aborto teraputico (artculo119)
Abortos atenuados (artculo120)
El que con violencia, ocasiona un aborto, sin haber tenido el propsito de causarlo, siendo notorio o constndole el embarazo. Aborto practicado por un mdico, con el consentimiento de la mujer embarazada o de su representante legal, cuando es el nico medio para salvar la vida de la gestante o para evitar en su salud un mal grave y permanente Cuando el embarazo sea consecuencia de violacin sexual o de inseminacin artificial no consentida, fuera del matrimonio, siempre que los hechos hubieran sido denunciados o investigados, cuando menos policialmente. Cuando es probable que el ser en formacin conlleve al nacimiento graves taras fsicas o psquicas, siempre que exista diagnstico mdico.
Pena privativa de libertad no mayor de 3 meses.
Pena privativa de libertad no mayor de 3 meses.
5 MOTIVOS POR LOS QUE ABORTAN LAS MUJERES.

Los estudios que dan a conocer las causas por las que una mujer decide recurrir al aborto(b) dicen que se debe a:
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Dr. Percy Zapata Mendo. - Razones Sociales: - Razones Econmicas - Razones Familiares - Razones de Salud - Razones Personales - Por violacin 52% 23% 14% 5% 3% 2%
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En un estudio realizado en EEUU (c) sobre dos mil mujeres que abortaron, refirieron los siguientes motivos por los cuales se practicaron aborto: - El beb interferira de algn modo en su carrera o trabajo - Considera que no pueden mantener al beb - Tienen problemas familiares - No se siente preparadas para afrontar esa responsabilidad - No desean que otros se enteren de que llevan una vida sexual activa - Se consideran muy jvenes para ser madres - Ya tiene los hijos que deseaba, o sus hijos son ya mayores - El marido o compaero desea el aborto - Posible problema de salud del feto - Problemas de salud de la madre - Los padres de la joven desean que su hija se practique un aborto - La mujer ha sido vctima de violacin 76%. 68%. 51% 31% 31% 30% 26% 23% 13% 7% 7% 1%
Dos de cada cinco mujeres que respondieron a esta encuesta eran estudiantes, y una de cada cinco era soltera. Un buen nmero de las mujeres que contestaron no lo puedo mantener, perciban ingresos superiores al nivel de pobreza del pas. La mayor parte de las mujeres investigadas mencion que, lo que las llev a abortar, fue una combinacin de varios factores, y el factor central fueron las razones de conveniencia, motivos que sobrepasan en mucho las razones mdicas o de salud. Como se puede ver, los casos extremos representan slo un pequeo porcentaje del total de abortos que se realizan. La impresionante realidad es que la mayora de los abortos se llevan a cabo por razones de conveniencia social. Desde que se legaliz el aborto en los Estados Unidos, de cada diez nios concebidos, tres son abortados. La mayora de las mujeres abortan porque piensan que el nio es inoportuno, cuando lo realmente inoportuno fueron esas relaciones sexuales.
(b) Centro de Ayuda a la Mujer CAM, Estadsticas nacionales, agosto 1989-1999. (c) Family Planning Perspectives 1999.
En Mxico, el 49% de los nacimientos se dan fuera del matrimonio. La mejor planificacin familiar sera la de no tener hijos fuera del matrimonio porque se es fiel al cnyuge. Una de las mayores instituciones abortistas del mundo afirma que un mejor control natal dar como resultado un menor nmero de embarazos no planeados, as como una menor tasa de abortos. Las mujeres de los pases desarrollados no estn abortando menos, sino
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Dr. Percy Zapata Mendo. que usan el aborto como un mtodo ms de planificacin familiar.
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6 PREMISAS POLEMICAS Y CONTESTACIONES DADAS SOBRE EL ABORTO.

6.1. El mito que despenalizando el aborto disminuira su incidencia: Esto se afirma dogmticamente, sin expresar un motivo concreto de cual sera la causa de que, al legalizar el crimen intrauterino, disminuira su incidencia. Al respecto, las estadsticas muestran empricamente, exactamente lo contrario. En efecto: 6.2. a. En todos los pases que despenalizaron el aborto, tanto el nmero como la tasa de abortos aumentaron notablemente. Veamos algunos ejemplos: En Gran Bretaa, la cifra inicial de abortos legales, corresponde a 1.969, con 49.829. Esta prctica se haba elevado a 185.415 durante el ao 2.004(d), lo cual implica un aumento del 272%, en slo 35 aos. En EE.UU., la cifra inicial de abortos "legales", fue de 57.160 en el ao 1.967. En 1.996, el nmero total de abortos fue de 1.504.790; es decir un crecimiento del 2.632,59% en treinta aos. El total de abortos legales efectuados entre ambos aos en EE.UU., fue de 36.405.760 (e). En Espaa, segn los registros del Ministerio de Sanidad y Consumo e Instituto Nacional de Estadstica, la cifra inicial de abortos "legales" fue de 467, en el ao 1.986. En el 2.004, la cifra trep hasta 84.985, lo que implica un aumento del 18.198,07%, en menos de 20 aos. Destaco que en todos los pases que legalizaron el homicidio intrauterino, las estadsticas muestran efectos similares. En conclusin: cuando se despenaliza el aborto, ste se incrementa continuamente. 6.2.b. Por el contrario, Polonia es el nico pas en el mundo que tena una ley muy permisiva de aborto -durante la dictadura marxista-, y la modific
(d) "Abortion Stadistics: England and Wales", Ao 2.004. (e) Estadsticas oficiales del gobierno de los Estados Unidos de Amrica.
por otra con muchas restricciones -al recuperar la libertad poltica-. Este caso es importante, para prever el impacto de una poltica pblica, en torno al aborto. En dicho pas, el nmero mximo de abortos se produjo en 1.970 con 168.600, rigiendo el aborto sin restricciones. En 1.993, el Parlamento modifica la legislacin, dejando nicamente como no punible, al aborto en caso que corra peligro la vida de la madre. Las cifras resultan elocuentes:
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Dr. Percy Zapata Mendo. Ao 1.993 1.994 1.995 1.996 1.997 1.998 1.999 2.000 2.001 2.002 Nmero de abortos 1.208 782 559 431 3.171 (f) 312 151 138 123 159 (g)
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Las estadsticas totales mundiales, nos hacen llegar a la misma y nica conclusin posible: hay una relacin directa entre la despenalizacin y el aumento exponencial del nmero de abortos. A la vez, tambin se da la relacin inversa; es decir que, frente a la penalizacin del aborto antes permitido, disminuye tanto el nmero como la tasa de abortos. 6.3. El mito de identificar el aborto legal, como si fuera seguro: Aunque sea legal, ningn aborto es seguro para la gestante. Las mujeres pueden sufrir serios daos fsicos, psicolgicos y emocionales, e incluso la muerte, como resultado de abortos legales practicados en las mejores condiciones sanitarias. Por ejemplo, en EE.UU. se han registrado 351 mujeres muertas al practicarse abortos "legales", entre 1.972 y 1.999(h). Adems, de las 68.000 muertes maternas anuales debidas a abortos "inseguros", casi la mitad
(f) A finales de 1.996 el parlamento polaco aprob una ley despenalizando completamente el aborto. A los pocos meses,
dicha legislacin fue anulada por la Corte Constitucional. Este hecho explica el incremento de abortos con relacin a los aos anteriores y posteriores. (g) Informacin extrada del "World Population Monitoring", ONU, Ao 2.004. (h) Elam-Evans, L. et al., "Abortion Surveillance United States 2.000", Centers for Disease Control, Ao 2.003.
ocurren en la India -27.200 muertes anuales-, donde el aborto es legal. Por tanto, la legalizacin del aborto no lo convierte en una prctica "segura", ni siquiera en los pases con medicina avanzada. Es muy abundante la bibliografa cientfica, que recoge los importantes daos fsicos y psquicos del aborto; por razones de espacio no la puedo citar.
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6.4. El mito que el aborto legal, sera ms seguro que el parto: Este es, cronolgicamente, el ltimo mito propagado por los cultores de la muerte. Tambin es completamente falso. Veamos: El estudio ms completo al respecto, es el realizado en Finlandia, donde se estudiaron los registros de nacimientos y abortos, de todas las mujeres finesas entre los 15 y 49 aos. El seguimiento abarc el perodo comprendido entre los aos 1.987 y 2.000. El resultado final muestra las siguientes tasas de muertes maternas, cada 100.000 mujeres: Embarazo terminado en parto: Embarazo concluido por aborto espontneo: Mujeres no embarazadas: Embarazo finalizado por aborto provocado: 28,2 51,9 57,0 83,1
En consecuencia, las mujeres que se han provocado un aborto tienen 2,95 ms veces de probabilidades de morir, que aquellas que dan a luz a sus hijos. Otro estudio del mismo equipo -tomando la misma fuente de informacin-, concluy que el 94% de las muertes maternas relacionadas con el aborto en Finlandia, no son identificables a partir de los datos de la partida de defuncin (i). Este hecho concreto, hace posible manipular las estadsticas, al tomar sin examen crtico alguno, los datos provenientes del Registro Civil. En los EE.UU., una investigacin que abarc los certificados de defuncin, correspondientes a los pagos de partos y abortos, de unas 173.000 mujeres de bajos recursos en el Estado de California, concluy que aquellas que abortaron tenan el doble de posibilidades de morir, respecto de las mujeres que haban dado a luz. Asimismo, las que abortaron tenan un 154% ms de probabilidades, de acabar con su propia vida mediante el suicidio (j).
(i)Gissler et al., "Methods for identifying pregnancy-associated deaths: population based date formFinland 1987-2000", Pediatr. Perinat. Epidemiol., Noviembre 2004; 18(6): 448-455. (j) Reardon DC, Ney PG, Scheuren FJ, Cougle JR, Coleman PK, Strahan T, "Deaths associated with pregnancy outcome: a record linkage study of low income women". South Medical Journal, Agosto 2002, 95(8):834-841.
Con respecto al suicidio, otro estudio realizado en Finlandia, concluy que la tasa de suicidios cada 100.000 mujeres, fue casi seis veces mayor en las mujeres que se provocaron un aborto, con relacin a las que dejaron nacer a sus hijos. En efecto: Embarazo terminado en parto: Tasa general anual para toda mujer: 5,9 11,3
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Dr. Percy Zapata Mendo. Embarazo concluido por aborto espontneo: Embarazo finalizado por aborto provocado: 18,1 34,7 (k)
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La conclusin cientfica unnime, es que resulta mucho ms riesgoso para toda mujer practicarse un aborto, que dar a luz a su hijo.
6.5. El mito de que la legalizacin del aborto reducira la mortalidad materna: De todos los argumentos falsos, ste es el que se reitera con ms insistencia, posiblemente por el impacto que causa en el imaginario colectivo. Por tal motivo, sintetizar varios trabajos de primera lnea, y de fuentes ideolgicamente abortistas, que desmienten categricamente tal mitificacin. 6.5. a. La atencin especializada del parto es esencial, para disminuir la mortalidad materna: Cientficamente, hoy resulta indiscutible, que la accin principal para la disminucin de las muertes maternas, es lograr que el 100% de las embarazadas sea atendida por personal especializado; tanto antes, como durante y despus del parto. Dicha atencin incluye la provisin de medicamentos, infraestructura, transporte y posibilidad de derivaciones a centros de mayor complejidad. Esto lo afirma hasta el Fondo de Naciones Unidas para Actividades en Poblacin (FNUAP), que es uno de los principales promotores del aborto a escala planetaria (l). Asimismo, de acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), otra institucin promotora del aborto en todo el mundo, el descenso ms pronunciado en las tasas de mortalidad materna en el mundo desarrollado, tuvo lugar entre 1941 y 1951 -mucho antes de que fuera legalizado el aborto-, y coincidi con el desarrollo de tcnicas obsttricas, y con mejoras en el estado general de salud de la mujer. La evidencia muestra, que tambin en los pases en vas de desarrollo, que han logrado una reduccin en las tasas de mortalidad materna, el factor crucial ha sido la aplicacin de estas polticas, y no la legalizacin del aborto (m).
(k) Gissler, Hemminki y Lonnqvist, "Suicides alter pregnancy in Finland, 1987-94: register linkage study". British Journal of Medicine 313:1431-4, 1996. (l) "Mortalidad materna - Actualizacin 2004. El parto en buenas manos". FNUAP, Ao 2.004. (m) "The World health report 2005: make every mother and child count". OMS, Ao 2005.
Las estadsticas de todo el mundo muestran de forma inequvoca, la correlacin entre el tipo de atencin calificada del parto y las tasas de muertes maternas. El siguiente cuadro permite visualizarlo perfectamente:
Regin
Muertes maternas Porcentaje de partos x 200.000 nac. vivos sin atencin calificada
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Dr. Percy Zapata Mendo. Amrica del Norte Europa y los Balcanes Latinoamrica y el Caribe Medio Oriente y Norte de frica Asia Oriental y Pacfico Sur de Asia frica Subsahariana 9 45 146 175 189 430 967 1% 3% 8% 9% 10% 21% 48% (n)
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6.5. b. No hay correlacin estadstica entre las leyes sobre el aborto y la mortalidad materna: Al analizar comparativamente las legislaciones de los pases respecto del aborto, y correlacionarlas con las tasas de mortalidad materna, la conclusin es que no existen ni una correlacin estadstica ni bases cientficas, para afirmar que a mayor liberalizacin de la legislacin con respecto al aborto, disminuya la mortalidad materna. Hay pases donde el aborto es ilegal o muy restringido -donde se presumen altos ndices de abortos clandestinos-, que tienen menores tasas de mortalidad materna, que otros donde esta prctica es legal y se lleva en condiciones seguras. Por ejemplo, de las 529.000 muertes maternas -por todas las causascalculadas el ao 2.000, un 25% es decir 136.000, sucedieron en la India, pas que permite el aborto sin restricciones (). Tampoco en los pases desarrollados, se puede encontrar una correlacin entre la legislacin sobre el aborto, y los ndices de mortalidad materna. Rusia, con aborto irrestricto, tiene una tasa de mortalidad materna de 67 por 100.000 nacidos vivos. Por el contrario, Irlanda -donde el aborto es ilegal-, tiene una tasa de 5 por 100.000 nacidos vivos, que es de las ms
(n) "Making Motherhood Safer", Population Reference Boureau, Ao 2.002. () "Maternal mortality in 2000: Estimates developed". OMS, UNICEF y FNUAP, Ao 2004.
bajas del mundo. Dicha tasa es muy inferior a la de Gran Bretaa -13 por 100.000 nacidos vivos-, y a la de EE.UU. -17 por 100.000 nacidos vivos-, pases sin restricciones al aborto y con altos estndares sanitarios(o) . En Amrica Latina, Chile -pas que prohbe todo tipo de aborto-, tiene una tasa de 31 muertes maternas cada 100.000 nacidos vivos; slo poco por debajo del Uruguay, con 27 muertes por 100.000 nacidos vivos. Por otra
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parte, los nicos pases con aborto irrestricto son Cuba -33 muertes maternas cada 100.000 nacidos vivos- y Guyana -170 por 100.000 nacidos vivos-. Adems, las mayores tasas de mortalidad materna las tienen Hait 680-, Bolivia -420-, y Per -410-. Ahora bien, dichos pases son tambin aquellos que ostentan los porcentajes ms altos de atencin no calificada de partos, a saber: en Hait el 76%, en Bolivia el 65% y en Per el 59% de los partos, son atendidos por personal sin la debida cualificacin (p). 6.5.c. La penalizacin del aborto disminuye tanto el nmero, como la tasa de mortalidad materna: En el nmero anterior analic el caso de Polonia, nico pas que pas de una legislacin ampliamente permisiva del aborto, a su prohibicin casi absoluta -excepto para el caso de riesgo para la vida de la madre-, a partir del ao 1.993. As Polonia pas de un promedio de 135.000 abortos anuales -en la primera mitad de la dcada de los 80-, a poco ms de 100 abortos por ao, que es la cifra actual. Ahora bien, no slo han disminuido los abortos, sino tambin el nmero y la tasa de muertes maternas, relacionadas con los homicidios prenatales. En efecto, en 1.990 con aborto a peticin-, murieron 70 mujeres como consecuencia de los mismos; y en 1.996, con aborto restringido, slo perdieron la vida 21 gestantes por causa de aborto (q). Paralela es la disminucin de la tasa de mortalidad materna, la cual experiment un descenso del 73,3%, pasando de 15 por 100.000 nacidos vivos en 1990; a 4 muertes maternas por 100.000 nacidos vivos, en el ao 2000(r).
(o) "Maternal mortality in 2000: Estimates developed". OMS, UNICEF y FNUAP, Ao 2004. (p) "Maternal mortality in 2000: Estimates developed". OMS, UNICEF y FNUAP, Ao 2004. (q) Lpez Lpez, Pablo, "El abortismo en Polonia ya ha sido abolido", pro manuscripto, Ao 2.003. (r) "World Population Monitoring 2002". Naciones Unidas (ONU), Ao 2004.
CAPITULO III
RU 486 O PILDORA DEL DIA DESPUES O PILDORA POST COITAL O ANTICONCEPTIVO ORAL DE EMERGENCIA
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Es frecuente leer y escuchar estos das en los medios de comunicacin prximos al gobierno, ciertas afirmaciones tendentes a reforzar la falsa idea de que la Pldora del Da Despus (PDD) no es un abortivo. Contra quienes argumentan lo contrario aportando datos cientficos, los promotores de la PDD terminan recurriendo a que en definitiva, todo se reduce a un problema religioso. Problema religioso? Pese al respeto que nos merecen esos medios de comunicacin, debemos sealar que sus afirmaciones son falsas: la mal llamada anticoncepcin de emergencia es en realidad una pldora abortiva: Genera y multiplica los abortos, tanto qumicos como quirrgicos, a una escala jams vista. Vamos a ver en este artculo algunas evidencias que merecen ser tenidas muy en cuenta a la hora de valorar las consecuencias de la liberalizacin del consumo de la Pldora del Da Despus. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) viene sealando pblicamente, contra toda evidencia: desde el punto de vista mdico, se considera que una mujer est embarazada cuando un vulo fecundado se implanta en las paredes de su tero y slo entonces puede desarrollarse como feto. La anticoncepcin de emergencia no es un abortivo, por lo tanto no puede terminar un embarazo. Sin embargo, el profesor Talavera (Catedrtico de Filosofa del Derecho de la Universidad de Valencia) afirma al respecto: el razonamiento sobre si hay o no embarazo antes de la implantacin es completamente aleatorio y convencional, y desva la atencin del objeto principal de la controversia, que es si existe o no vida humana en el embrin, antes de su implantacin en el tero. En el libro El Imperio de la muerte se afirma: Qu importancia tiene que el ser humano se encuentre en las trompas de Falopio, o unos centmetros ms lejos? Es el mismo ser humano en ambos casos. La esencia del ser humano no depende del lugar donde ste se encuentre, ni del volumen que ste ocupe. En realidad, los dirigentes de la OMS saben perfectamente que tras la fecundacin ya hay otro nuevo ser humano. Lo que est pasando es que, por motivos puramente ideolgicos, se ha preferido omitir la evidencia y se ha manipulado el lenguaje de manera que, mediante el uso de eufemismos, los abortivos de emergencia parezcan simples anticonceptivos. Ahora bien: Frente a estas afirmaciones de la OMS interesadamente falsas, los fabricantes de la PDD afirman sin rodeos que el mecanismo de accin de la pldora es triple, dependiendo del momento del ciclo en el que la mujer se encuentre: 1) Inhibe la ovulacin si sta todava no se ha producido. 2) Impide la fusin de vulo y espermatozoide si la ovulacin se ha producido.
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Dr. Percy Zapata Mendo. 3) Impide la implantacin en el tero si la concepcin se ha producido.
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Y es en este tercer caso cuando el efecto final es un aborto qumico preimplantatorio. Ciertamente, en algunos casos acta como anticonceptiva pero, en otros, lo hace impidiendo la implantacin del cigoto ya concebido, y ese efecto es, sin duda, abortifaciente. Los prospectos que acompaan a la mayora de las cajas de las PDD, tienen escrito que impiden la anidacin. Las autoridades lo reconocen, pero para justificar su difusin masiva se basan en afirmar que, segn la OMS, no son abortivas. Segn la OMS? Qu risa: Olvidan u omiten que la OMS es un organismo poltico e ideolgico, no cientfico. Sin fundamento alguno (defendiendo as su posicin abortista) ha convenido en pregonar de manera sospechosamente interesada, a nuestro juicio- que la
vida humana comienza, como muy pronto, con la implantacin del embrin en el tero. Dicen que antes de la implantacin, ese nuevo ser vivo no es un ser humano, e hipcritamente lo llaman pre embrin. Pre embrin? Qu falsedad ms interesada! No existe en biologa ni embriologa un perodo de pre embrin: La fecundacin del vulo materno por el espermatozoide, ya forma un huevo ser humano, con los 46 cromosomas que tendr durante toda su vida. Se trata de un verdadero ser humano, y de una verdadera persona humana. Afortunadamente, la ciencia es clara a este respecto Sobre la definicin de embarazo: Algunos cientficos, afirman que la pldora postcoital no es abortiva, puesto que no interfiere con un embrin ya implantado, aunque pueda actuar, de hecho, impidiendo la implantacin del embrin. Estos autores no califican el mecanismo antiimplantatorio como abortivo porque consideran que el embarazo comienza con la
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implantacin. No obstante, hoy en da, existen suficientes evidencias que demuestran que tras la fecundacin se inicia una nueva vida humana (cf. Dra. Cristina Lpez del Burgo, Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pblica, Universidad de Navarra). Deducen algunos autores que no hay interrupcin del embarazo (aborto) si no se ha implantado el embrin. Este concepto, actualmente muy utilizado, se basa en una argumentacin carente de toda lgica biolgica, al identificar la valoracin tica del aborto con la interrupcin del embarazo y no con la terminacin de una vida humana. Es evidente que algunos gineclogos defienden que el embarazo, y con l la vida humana, empieza con la implantacin, para as evitar la responsabilidad moral de terminar con la vida de un embrin humano antes de que se haya implantado. (Dr. Justo Aznar, Jefe del departamento de Biopatologa Clnica del Hospital La Fe, de Valencia).
1 SOBRE SUS PROPIEDADES ABORTIVAS.

Segn afirma el doctor Justo Aznar (Jefe del departamento de Biopatologa Clnica del Hospital La Fe, de Valencia), Entre los pocos trabajos cientficos serios que existen sobre el tema, hubo tres realizados con mujeres a las que se aplicaba el mtodo de Yuzpe (frmaco muy similar en su composicin a la Norlevo, nombre comercial de la pldora del da siguiente en Espaa). En los tres trabajos se comprob que la pldora actu como anticonceptivo (inhibiendo la ovulacin o la concepcin) slo en el 27%, 33% y 21% de los casos. Es decir, en conjunto se puede afirmar que ms del 75% de las veces la pldora evita el embarazo por un mecanismo antiimplantatorio y, por tanto, abortivo Hasta aqu nos hemos referido al mtodo de Yuzpe, pero antes de valorar la accin de la pldora compuesta nicamente por progestgenos (levonorgestrel), como es el caso del Norlevo, conviene hacer una reflexin adicional. Como se sabe, los estrgenos actan fundamentalmente inhibiendo la ovulacin y los progestgenos inhibiendo la ovulacin y tambin la implantacin. Por ello, cuando de la pldora del da siguiente se retira el estrgeno, como ocurre con el Norlevo, y solamente se utiliza un progestgeno, se refuerza su accin antiimplantatoria y se debilita su efecto anovulatorio. Esto significa que la accin antiimplantatoria que se desarrolla cuando se utilizan estrgenos y progesterona, ser ms marcada cuando se utilizan frmacos que nicamente contienen progestgenos, como es el caso del Norlevo, lo que en principio puede apoyar que ste frmaco debe actuar fundamentalmente por un mecanismo antiimplantorio y por tanto abortivo. El principal mecanismo de accin del levonorgestrel es antiimplantatorio y por tanto abortivo. En opinin de la doctora Theresa Menart (Jefa del Departamento de Obstetricia y Ginecologa del Hospital Huber Heights de Ohio) El mecanismo de accin de estas pldoras incide en el revestimiento del tero, hacindolo ms delgado y limitando el acceso de sangre y nutrientes al mismo, impidiendo por tanto que el embrin se implante y anide. Una nueva vida se destruye cuando se impide la implantacin. La vida empieza en la concepcin, llamada tambin fertilizacin. La pldora del da despus puede causar la muerte de un nuevo ser humano. En opinin de la doctora Cristina Lpez del Burgo, del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pblica de la Universidad de Navarra, La pldora postcoital puede evitar
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el embarazo a travs de diversos mecanismos (inhibicin o retraso de la ovulacin, modificacin del endometrio y de las trompas, espesamiento de la secrecin cervical) La modificacin del endometrio, en ocasiones, dificulta la implantacin de un embrin, producindose un aborto precoz. Para la doctora Susana de Vaucheret, del Consorcio de Mdicos de Buenos Aires, La PDD acta negativamente alterando la mucosa de tal manera que el embrin que llegue al tero, no pueda implantarse. Se produce entonces un aborto.
2 PILDORA POST COITAL Y SALUD PUBLICA.

Algunas autoridades afirman que la libre distribucin de la pldora postcoital puede ser una buena estrategia de Salud Pblica para evitar los embarazos no planificados y reducir as el nmero de abortos, considerado un grave problema de Salud Pblica. Sin embargo, no hay evidencias cientficas de que esto est ocurriendo en la realidad. Segn la evidencia disponible actualmente, dispensar la PPC sin receta mdica o gratuitamente aumenta su uso pero no reduce la tasa de embarazos no planificados ni de abortos. No parece, por tanto, una buena estrategia de Salud Pblica para prevenir el problema del aborto. Aunque no tenga un efecto abortivo en un determinado momento en una mujer, la toma de la PPC puede contribuir a un sentimiento de culpabilidad en esa mujer, puesto que puede pensar que no se ha quedado embarazada porque se ha producido el aborto. En otras ocasiones, la toma de la PPC puede conducir a una laxitud o desensibilizacin de la conciencia de la mujer, que sabe que aunque en ese momento puede ser abortiva, percibe que no tiene mayores consecuencias por lo que puede volver a usarla en repetidas ocasiones en el futuro (cf. Dra. Cristina Lpez del Burgo, Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pblica, Universidad de Navarra). En un estudio llevado a cabo en Inglaterra *en 2004+, se entregaron a 17.831 mujeres mayores de 16 aos, 5 envases de pldora postcoital para ser utilizada hasta en 5 ocasiones en sus domicilios o facilitarla a alguna amiga. Se calcul que aproximadamente 22.603 mujeres disponan de la pldora postcoital para tomarla cuando les hiciese falta y sin necesidad de acudir al mdico o a una farmacia para obtenerla. Los investigadores esperaban una reduccin del 15% en la tasa de abortos al facilitar el libre acceso a la pldora postcoital. Sin embargo, tras 2 aos de seguimiento, no hubo modificaciones en la tasa de abortos. Adems, otros estudios han constatado que entre las mujeres que acudan a abortar era ms frecuente haber tomado la PPC. Se puede concluir que, segn la evidencia disponible actualmente, tener acceso directo a la PPC no parece ser una buena estrategia de Salud Pblica para reducir los embarazos no planificados y, consecuentemente, el nmero de abortos (cf. Dra. Cristina Lpez del Burgo, Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pblica, Universidad de Navarra).
3 LO QUE DICE EL TRIBUNAL CONSTITUCIONAL SOBRE LA PILDORA POST COITAL.
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EXP. N. 02005-2009-PA/TC LIMA ONG ACCIN DE LUCHA ANTICORRUPCION SENTENCIA DEL TRIBUNAL CONSTITUCIONAL Posiciones institucionales sobre el Anticonceptivo Oral de Emergencia (AOE)
Ante
esta instancia se han presentado, en calidad de amicus curie, las siguientes instituciones: La Defensora del Pueblo La Defensora del Pueblo mediante informe presentado con fecha 25 de setiembre de 2006, se ratific en las conclusiones del Informe Defensorial N. 78 La anticoncepcin oral de emergencia y seal que la anticoncepcin oral de emergencia no tiene efecto alguno despus de haberse producido la implantacin. Por lo tanto, no afecta el embarazo ya iniciado y, en ese sentido, no es abortiva. De acuerdo con la bibliografa cientfica la Defensora estima que la anticoncepcin oral de emergencia tiene dos efectos: prevenir la ovulacin y espesar el moco cervical para dificultar la migracin espermtica, es decir, acta antes de la fecundacin. En ese sentido, por Resolucin Defensorial N. 040-2003/DP, publicada en el diario oficial El Peruano el 19 de diciembre de 2003, la Defensora del Pueblo recomend al Ministerio de Salud distribuir la anticoncepcin oral de emergencia. Asociacin Accin de Lucha Anticorrupcin Sin componenda La mencionada Asociacin mediante escrito de 29 de setiembre de 2006, hace conocer su rechazo a la distribucin de la pldora del da siguiente y al aborto, as como su posicin contraria a la Defensora del Pueblo. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) El Representante de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) en el Per, mediante informe presentado el 12 de octubre de 2006, seal: La comunidad cientfica internacional coincide plenamente en que la AOE no es abortiva y no impide la implantacin de un vulo fecundado ya que no tiene efectos sobre el endometrio. Esta afirmacin est respaldada por el trabajo de instituciones cientficas de amplio prestigio internacional. No existe un solo
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estudio cientfico que demuestre que la AOE tiene un efecto abortivo. El acceso a la AOE es un asunto de salud pblica, en tanto que permite a las mujeres y, sobre todo a las ms pobres, contar con un mtodo anticonceptivo cientficamente reconocido que contribuye a evitar los embarazos no deseados y sus consecuencias. Como queda claramente sentado, la AOE acta antes de que se produzca la fecundacin. En virtud de ello, en el proceso de incorporacin de la AOE en los servicios de salud o en la distribucin comercial, resultan del todo innecesarias las discusiones sobre el momento en que se inicia la vida humana, o sobre el momento en que el producto de la fecundacin es objeto de derechos. De la misma manera, en lo relativo a la AOE resulta irrelevante la definicin de embarazo y en todo caso cualquier discusin sobre el aborto. Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA) El Representante del Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas en el Per mediante informe presentado el 12 de octubre de 2006 coincidiendo con la posicin de la OMS y de la OPS concluy lo siguiente: El acceso a la AOE es un asunto de derechos humanos pues los derechos reproductivos garantizan que las personas cuenten con la informacin y puedan acceder a la ms amplia gama de mtodos anticonceptivos; y, como se ha sealado, la salud sexual y reproductiva es un elemento esencial del derecho a la salud regulado en el artculo 12 del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales. Cabe asimismo sealar que internacionalmente existe consenso en considerar que la falta de atencin de los derechos reproductivos de la mujer limita gravemente sus oportunidades en la vida pblica y privada, incluidas las oportunidades de educacin y pleno ejercicio de sus derechos econmicos y polticos.
Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecologa Mediante informe de fecha 23 de octubre de 2006, la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecologa seala que la anticoncepcin oral de emergencia contribuye en el mbito de la salud pblica a reducir la mortalidad materna y a prevenir las consecuencias de los embarazos no deseados. Igualmente, consideran
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que con base en la evidencia cientfica de nuestra poca el AOE no tiene efectos sobre endometrio o que tenga efectos abortivos. Colegio Profesionales Colegio Mdico del Per El Colegio Mdico del Per, mediante carta N. 1074-SI-CMP-2006, de fecha 10 de octubre de 2006, a solicitud de este Colegiado, seal: El Colegio Mdico del Per considera que la incorporacin de la AOE en los Programas de Planificacin Familiar que desarrolla el Ministerio de Salud resulta mdica y legalmente procedente, en razn de que los estudios han ratificado que la AOE no tiene carcter abortivo. Posiciones institucionales los Amicus Curae Ministerio de Salud El Ministerio de Salud constituy mediante Resolucin Suprema 007-2003-SA, de fecha 11 de setiembre de 2003, una Comisin de Alto Nivel encargada de analizar y emitir un informe cientfico-mdico y jurdico sobre la anticoncepcin oral de emergencia. Dicha Comisin, con fecha 9 de diciembre de 2003, concluy: 1. La evidencia cientfica actual ha establecido claramente que los mecanismos de accin de la anticoncepcin hormonal oral de emergencia impiden o retardan la ovulacin e impiden la migracin de los espermatozoides por espesamiento del moco cervical. Por lo tanto, actan antes de la fecundacin. 2. Se ha probado que tales mecanismos no tienen accin adversa alguna sobre el endometrio, por lo que no se puede asignar efecto abortifaciente a la anticoncepcin hormonal oral de emergencia. 3. La anticoncepcin oral de emergencia, incorporada a las Normas de Planificacin Familiar mediante Resolucin Ministerial N. 399-2001-SA/DM, posee pleno sustento constitucional y legal. 4. La disponibilidad de la anticoncepcin hormonal oral de emergencia en los servicios del Ministerio de Salud para la poblacin de menores recursos debe ser libre, voluntaria e informada, idntica a la que se ofrece a las usuarias de mayores recursos en las farmacias privadas de todo el pas con el correspondiente registro sanitario. Ministerio de Justicia puestas en conocimiento del Tribunal por
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El Ministerio de Justicia, mediante Oficio N. 516-2004-JUS/ DM, de fecha 10 de junio de 2004, dirigido al Ministerio de Salud, emite un informe sobre la incorporacin de la Anticoncepcin Oral de Emergencia (AOE) como mtodo anticonceptivo en las Normas del Programa Nacional de Planificacin Familiar. En este Informe se seala: Que si el estado actual de la medicina ha determinado que los nicos efectos de la AOE hormonal son anticonceptivos y si existen estudios suficientes y actuales que demuestren que la AOE ingerida en la dosis recomendada- no ocasiona cambios en el endometrio que impidan la anidacin o la implantacin, puede concluirse que se trata de un mtodo no abortivo y que su inclusin en las Normas del Programa Nacional de Planificacin Familiar es constitucional. Estando a lo anterior, la AOE hormonal no violara norma constitucional o legal alguna toda vez que, segn indica el Ministerio de Salud, los mecanismos de accin de la AOE hormonal son anteriores a la fecundacin (pacfica y unnimemente entendida en la ciencia mdica como la unin de un vulo y un espermatozoide). Es decir, la AOE hormonal no pondra en peligro el derecho y el respeto a la vida y menos an podra ser considerada abortiva. Las opiniones legales no pueden ni deben- cuestionar los resultados y conclusiones provenientes del mbito cientfico ya que el objeto de la disciplina del Derecho no es el conocimiento cientfico y tcnico de los hechos biolgicos. Esa tarea le compete a la ciencia mdica especializada, con vista a los avances que se van dando en ese campo. Por las consideraciones anteriores, el Ministerio de Justicia es de la opinin de que el uso de la AOE hormonal, en tanto no afectara la implantacin del vulo ya fecundado (es decir el anidamiento del huevo fecundado), no sera inconstitucional ni ilegal pues no atentara contra el derecho y el respeto a la vida consagrado en la Constitucin Poltica del Per, y recogido en el Cdigo Civil, el Cdigo de los Nios y Adolescentes, la Ley General de Salud, la Ley de Poltica Nacional de Poblacin y las declaraciones y convenciones internacionales sobre Derechos Humanos. En tal sentido, la incorporacin de la AOE hormonal a las Normas del Programa de Planificacin Familiar es conforme con el ordenamiento jurdico nacional.
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La Asociacin Nacional de Mdicos Catlicos del Per, quien mediante escrito del 11 de septiembre del 2008 sostiene que la vida humana comienza con la fusin del vulo y el espermatozoide, dndose con ello inicio a la concepcin; y que de generalizarse el uso del anticonceptivo oral de emergencia se correra el riesgo de condenar a muerte a un vasto sector de seres humanos cuyo nico delito sera no haber llegado a tiempo para implantarse en el tero de la madre. Posiciones institucionales de las Iglesias Si bien el artculo 50. de la Constitucin reconoce la independencia y autonoma del Estado frente a las iglesias, esto es, el carcter laico del Estado Peruano, este Colegiado consider oportuno solicitar y considerar las posturas de algunas Iglesias. La Iglesia Catlica La Encclica Evangelium vitae, del Papa Juan Pablo II, del 25 de marzo de 1995, seal: Se afirma con frecuencia que la anticoncepcin, segura y asequible a todos, es el remedio ms eficaz contra el aborto. Se acusa adems a la Iglesia catlica de favorecer de hecho el aborto al continuar obstinadamente enseando la ilicitud moral de la anticoncepcin. La objecin, mirndolo bien, se revela en realidad falaz. En efecto, puede ser que muchos recurran a los anticonceptivos incluso para evitar despus la tentacin del aborto. Pero los contravalores inherentes a la mentalidad anticonceptiva bien diversa del ejercicio responsable de la paternidad y maternidad, respetando el significado pleno del acto conyugal son tales que hacen precisamente ms fuerte esta tentacin, ante la eventual concepcin de una vida no deseada. De hecho, la cultura abortista est particularmente desarrollada justo en los ambientes que rechazan la enseanza de la Iglesia sobre la anticoncepcin. Es cierto que anticoncepcin y aborto, desde el punto de vista moral, son males especficamente distintos: la primera contradice la verdad plena del acto sexual como expresin propia del amor conyugal, el segundo destruye la vida de un ser humano; la anticoncepcin se opone a la virtud de la castidad matrimonial, el aborto se opone a la virtud de la justicia y viola directamente el precepto divino no matars . A pesar de su diversa naturaleza y peso moral, muy a menudo estn ntimamente relacionados, como frutos de una misma planta. Es cierto que no faltan casos en los que se llega a la anticoncepcin y al mismo aborto bajo la presin de mltiples dificultades existenciales, que sin embargo nunca pueden eximir del esfuerzo por observar plenamente la Ley de Dios. Pero en
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muchsimos otros casos estas prcticas tienen sus races en una mentalidad hedonista e irresponsable respecto a la sexualidad y presuponen un concepto egosta de libertad que ve en la procreacin un obstculo al desarrollo de la propia personalidad. As, la vida que podra brotar del encuentro sexual se convierte en enemigo a evitar absolutamente, y el aborto en la nica respuesta posible frente a una anticoncepcin frustrada. Lamentablemente la estrecha conexin que, como mentalidad, existe entre la prctica de la anticoncepcin y la del aborto se manifiesta cada vez ms y lo demuestra de modo alarmante tambin la preparacin de productos qumicos, dispositivos intrauterinos y vacunas que, distribuidos con la misma facilidad que los anticonceptivos, actan en realidad como abortivos en las primersimas fases de desarrollo de la vida del nuevo ser humano. La Iglesia de Jesucristo de los Santos de los ltimos Das La Iglesia de Jesucristo de los Santos de los ltimos Das, mediante carta de fecha 2 de noviembre de 2006, a solicitud de este Colegiado, expres que si bien su Iglesia no tiene una posicin oficial sobre el AOE, las autoridades eclesisticas han aconsejado a sus miembros que slo bajo inusuales y extenuantes circunstancias el uso de este mtodo anticonceptivo puede ser justificado. Tales circunstancias podran ser que la relacin sexual sea el resultado de una violacin o incesto o para salvar la vida de la madre. Aaden adems que la decisin con respecto a cuntos hijos tener y cuando tenerlos es extremadamente ntima y privada y debe ser entre los esposos y el Seor. La Asociacin de los Testigos de Jehov La Asociacin de los Testigos de Jehov, mediante carta de fecha 3 de noviembre de 2006, a pedido del Tribunal, seal: Siendo que la Biblia muestra que la vida de una persona empieza despus de la concepcin, una cristiana evitara cualquier anticonceptivo que impida el desarrollo de un vulo fertilizado. Como su nombre da a entender, un AOE consiste en el uso, posterior al coito, de una droga para evitar un embarazo. Si el AOE permite la fertilizacin pero evita la implantacin del vulo fertilizado, es bsicamente abortiva. Un indicativo de que el AOE permite la fertilizacin, pero evita la implantacin es el significativo aumento de embarazos ectpicos (en las trompas de Falopio) entre las que usan AOE. Algunas cristianas usan pldoras anticonceptivas para prevenir la fecundacin o concepcin, ya que los fabricantes afirman que
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estas tienen varios mecanismos para evitar un embarazo, como detener la ovulacin y alterar el transporte del esperma para evitar la fertilizacin. Como organizacin, la Asociacin de los Testigos de Jehov no participa en campaas de promocin u oposicin a iniciativas legislativas. La Biblia seala que cada uno llevar su propia carga de responsabilidad (Glatas 6:5). En consecuencia, creemos que cada cristiano debe resolver incluso preguntas privadas y personales evaluando cuidadosamente el mecanismo de un AOE a la luz del respeto que muestra la Biblia por la santidad de la vida. () Lo que dicen los insertos en el producto, respecto a sus efectos 40.Junto con lo anterior, en que, como se ha reseado, existen posiciones encontradas en el mundo cientfico respecto a los efectos de la pldora, es necesario e importante determinar lo que los fabricantes y/o distribuidores del producto, que operan en nuestro pas con sus correspondientes autorizaciones, refieren respecto de aqul y la forma en la que actan. a. GLANIQUE (Levonorgestrel) 0.75 1.5 mg., elaborado en Argentina por Laboratorios Blipack, S. A. En el inserto del producto se seala: Farmacodinamia: El mecanismo de accin de levonorgestrel no se conoce completamente. GLANIQUE, en dosis de dos tomas o dosis nica bloquea la ovulacin, impidiendo la fecundacin si la relacin sexual ha ocurrido en las 72 horas precedentes a la ovulacin, es decir en el periodo durante el cual el riesgo de fecundacin es el ms alto. Podra impedir igualmente la implantacin de un vulo, pero es ineficaz si el proceso de implantacin ha comenzado. (Negrita y subrayado nuestro). (Informacin aparecida en: http). b. TIBEX (Levonorgestrel) 0,75 mg.; Farmindustria S.A. En el inserto del producto se seala: Accin Farmacolgica: Levonorgestrel inhibe la secrecin de la gonadotropina e la pituitaria anterior, previniendo la ovulacin y la maduracin folicular. Interfiere con la fertilizacin y la implantacin en el ciclo luteal por espesamiento del moco cervical y cambios en el endometrio. (Negrita y subrayado nuestro). (Informacin aparecida en: (http://www.farmindustria.com.pe/productos/222.html). POSTINOR 2 (Levonorgestrel) 0,75 mg.; Fabricado por: Laboratorio Gedeon Richter S.A.Budapest, Hungra. En el inserto del producto se seala: Accin Farmacolgica: POSTINOR 2 (levonorgestrel) a la dosis recomendada inhibe la secrecin de las gonadotropinas de la hipfisis anterior, de este modo acta impidiendo o previniendo la ovulacin y la maduracin folicular. Asimismo, tiene accin anticonceptiva a travs de otro mecanismo interfiriendo con el transporte espermtico por espesamiento del moco cervical. Consecuentemente, previene la fecundacin e implantacin en el ciclo luteal. Por el contrario, no es eficaz una vez iniciado
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el proceso de implantacin. (Negrita y subrayado nuestro). (Informacin aparecida en la pgina web www.col.org.pe/biblio/plm/PLM/productos/32067.htm). d. NORTREL (Levonorgestrel) 0,75 mg.; Laboratorios Farmacuticos Markos S.A. En el inserto del producto se seala: Accin Farmacolgica: Mecanismo de accin/Efecto. Anticonceptivo (sistmico): La inhibicin de la excrecin de las gonadotropinas de la pituitaria anterior previene la ovulacin y la maduracin folicular y es una de las acciones anticonceptivas de levonorgestrel. En algunos pacientes que usan anticonceptivos solamente dosis bajas de progestinas, particularmente implantes subdrmico de levonorgestrel, la ovulacin no se suprime consistentemente de ciclo a ciclo. El efecto anticonceptivo de la progestina se alcanza a travs de otros mecanismos que resultan en interferencia con fertilizacin e implantacin en el ciclo luteal tal como adelgazamiento del moco cervical y cambios en el endometrio .. (Negrita y subrayado nuestro). (Informacin aparecida en http://www.col.org.pe/biblio/plm/PLM/productos/52934.htm). POST DAY (Levonorgestrel) 0,75 mg.; Lafrancol. En el inserto del producto se seala: Accin Farmacolgica: POSTDAY es un medicamento que inhibe y retrasa la ovulacin, altera el transporte espermtico mediante el espesamiento del moco cervical. Posteriormente impide la fecundacin e implantacin por lo que no se debe administrar despus de dicho suceso. Una de las acciones anticonceptivas del levonorgestrel es la inhibicin de la secrecin de gonadotropina de la glndula pituitaria anterior previniendo la ovulacin y maduracin del folculo. (Negrita y subrayado nuestro). (Informacin aparecida en la siguiente direccin electrnica http://www.col.org.pe/biblio/plm/PLM/productos/47894.htm).
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41. Conforme se desprende de la glosa aparecida en el inserto de los cinco productos mostrados y autorizados en nuestro pas como Anticonceptivos Orales de Emergencia, en todos los casos se hace referencia al denominado tercer efecto, esto es expresamente refieren, segn el caso, que adems de inhibir la ovulacin o espesar el moco cervical, previenen, interfieren o impiden la implantacin. 42. El Reglamento para el Registro, Control y Vigilancia Sanitaria de Productos Farmacuticos y Afines, aprobado por D.S., N. 010-97-SA, en su artculo 49 modificado por D.S. N. 020-2001-SA establece que El prospecto o inserto que acompaa al producto farmacutico deber consignar, la siguiente informacin: a) Nombre del producto farmacutico. b) denominacin Comn Internacional (DCI). En el caso de los productos medicinales homeopticos se deber consignar el nombre cientfico del recurso o recursos utilizados. c) Forma farmacutica. d) Principios activos y excipientes (c.s.p.). e) Accin farmacolgica. f) Indicaciones. g) Cuando corresponda, deber indicarse las interacciones con otros medicamentos y con alimentos, contraindicaciones, precauciones incompatibilidad, reacciones adversas, advertencias y tratamiento en caso de sobredosis. h) Dosis y va de
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administracin. Informacin sobre algunos excipientes cuyo conocimiento sea necesario para un correcto uso del producto. De acuerdo a las Identificaciones Estndar de Datos en Salud, aprobado por D.S. N. 024-2005-SA, Rotulado, se define como (tem 20 del anexo): Leyenda o escrito, inserto o prospecto que se imprime o adhiere en los envases del producto, se le adjunta o lo acompaa y que contiene la informacin tcnica que obra en el registro sanitario del producto. En el mismo cuerpo legal se define (tem 19) Registro Sanitario como Procedimiento de aprobacin por la autoridad sanitaria competente del Per para la comercializacin de un medicamento, una vez que el mismo ha pasado el proceso de evaluacin. El registro debe establecer el uso especfico del medicamento, las indicaciones y contraindicaciones para su empleo. 43. Como se desprende de esta normativa, los insertos incluidos en los envases de los productos farmacuticos en general, y obviamente en los que corresponden a Levonorgestrel en sus distintas presentaciones y marcas, no slo se trata de informaciones que los propios fabricantes consignan sobre la base de sus investigaciones y experimentaciones con el producto que colocan al acceso del pblico. Tambin, y esto es sumamente importante relevar, constituyen dichos insertos un pronunciamiento de las autoridades sanitarias peruanas, pues al momento de otorgar el Registro Sanitario a un medicamento, se est aprobando su comercializacin una vez pasado el proceso de evaluacin (evaluacin que se supone- es muy rigurosa, dada la naturaleza del producto y su uso en seres humanos, debiendo establecer dicho registro el uso especfico del medicamento, las indicaciones y las contraindicaciones para su empleo. 44. Aparece como contradictorio para este Colegiado que, al tiempo que el accionado Ministerio de Salud niegue cualquier efecto de los anticonceptivos orales de emergencia sobre el endometrio y la implantacin, el mismo Ministerio de Salud reciba y previa evaluacin apruebe registros sanitarios de dichos productos donde se expresa todo lo contrario. 7.2. Lo que dice la FDA 45. A mayor abundamiento, es necesario referir lo que respecto a los anticonceptivos de emergencia y, especficamente del producto Plan B (una de las formas como se presenta el producto en los Estados Unidos), seala la Agencia norteamericana para la Administracin de Alimentos y Drogas FDA (http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafety InformationforPatientsandProviders/ucm109795.htm). a. 1. What is emergency contraception? Emergency contraception is a method of preventing pregnancy to be used after a contraceptive fails or after unprotected sex. It is not for routine use. Drugs used for this purpose are called emergency contraceptive pills, postcoital pills, or morning after pills. Emergency contraceptives contain the hormones estrogen and progestin (levonorgestrel), either separately or in
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combination. FDA has approved two products for prescription use for emergency contraception Preven (approved in 1998) and Plan B (approved in 1999). Su traduccin sera: Que es anticoncepcin de emergencia? La anticoncepcin de emergencia es un mtodo de prevencin de embarazo, a ser usado cuando un anticonceptivo falla o luego de sexo sin proteccin. No es de uso rutinario. Los medicamentos (drogas) usados para ste propsito, son llamadas pldoras (pastillas) anticonceptivas de emergencia, pldoras post coito o pldoras del da siguiente. Los anticonceptivos de emergencia contienen las hormonas estrgeno y progesterona, ya sea por separado o en combinacin. La FDA ha aprobado dos productos para ser usados en caso de anticoncepcin de emergencia: Preven y Plan B. b. 2. What is Plan B? Plan B is emergency contraception, a backup method to birth control. It is in the form of two levonorgestrel pills (0.75 mg in each pill) that are taken by mouth after unprotected sex. Levonorgestrel is a synthetic hormone used in birth control pills for over 35 years. Plan B can reduce a womans risk of pregnancy when taken as directed if she has had unprotected sex. Plan B contains only progestin, levonorgestrel, a synthetic hormone used in birth control pills for over 35 years. It is currently available only by prescription. Su traduccin sera: Qu es el Plan B? Plan B es anticoncepcin de emergencia, un mtodo backup de control de natalidad. Se administra en forma de dos pastillas de levonorgestrel que se toman por va oral, luego de haber tenido sexo sin proteccin. Levonorgestrel es una hormona sinttica usada en pldoras de control de natalidad (anticonceptivos) por ms de 35 aos. Plan B reduce el riesgo de la mujer de quedar embarazada, cuando es ingerido tan pronto haya tenido sexo sin proteccin. Plan B contiene slo progestin, levonorgestrel, una hormona sinttica usada en pldoras de control de natalidad por ms de 35 aos. Regularmente, se puede conseguir bajo prescripcin (mdica).
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3. How does Plan B work? Plan B works like other birth control pills to prevent pregnancy. Plan B acts primarily by stopping the release of an egg from the ovary (ovulation). It may prevent the union of sperm and egg (fertilization). If fertilization does occur, Plan B may prevent a fertilized egg from attaching to the womb (implantation). If a fertilized egg is implanted prior to taking Plan B, Plan B will not work. (Resaltado y subrayado nuestro).
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Su traduccin sera: Cmo trabaja (acta) Plan B? Plan B trabaja como cualquier otra pldora de control de natalidad, para prevenir el embarazo. Plan B acta primeramente, paralizando la liberacin de un huevo (ovulo) del ovario. Puede impedir la unin entre el espermatozoide y el vulo (fertilizacin). Si ocurriese la fertilizacin, Plan B puede impedir que el vulo fertilizado se adhiera en el tero (implantacin). Si el vulo estuviera implantado antes de tomar Plan B, Plan B no trabaja. 46 . La misma Agencia norteamericana para la Administracin de Alimentos y Drogas FDA, tambin tiene registrado como anticonceptivo oral de emergencia al medicamento denominado Plan B One-Step fabricado por Gedeon Richter, Ltd., para Duramed Pharmaceuticals, Inc. http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2009/021998lbl.pdf) y replicado en la pgina web de promocin del producto (http://www.planbonestep.com/pdf/PlanBOneStepFullProductInformation.pdf), se indica claramente el efecto sobre la implantacin por alteracin del endometrio. Prescribiendo: PLAN B ONE-STEP CLINICAL PHARMACOLOGY 12.1 Mechanism of Action Emergency contraceptive pills are noteffe ctive if a woman is already pregnant. Plan B One-Step is believed to act as an emergency contraceptive principally by preventing ovulation or fertilization (by altering tubal transport of sperm and/or ova). In addition, it may inhibit implantation (by altering the endometrium). It is not effective once the process of implantation has begun. Cuya traduccin es: Farmacologa clnica. 12.1 Mecanismo de accin. Las pldoras de anticoncepcin de emergencia no son efectivas si las mujeres se encuentran embarazadas. Plan B One-Step se cree que acta como un anticonceptivo de emergencia principalmente evitando la ovulacin o la fertilizacin (por alteracin del transporte del esperma y vulos). Adicionalmente, puede inhibir la implantacin (por alteracin del endometrio). No es efectiva una vez que el proceso de implantacin ha comenzado. Es importante referir que el inserto del producto PLAN B aqu glosado, ha sido revisado en julio del 2009, segn se consigna al pie del documento. () 48 . El principio precautorio inicialmente creado para la proteccin del hbitat de animales y despus en general para la proteccin de la ecologa y el medio ambiente, ha pasado ya tambin a ser pauta o recurso para el anlisis de actividades, procesos o productos que puedan afectar a la salud del ser humano. La salud humana es uno de los ejes fundamentales del recurso a este principio. 49 . Al principio precautorio se le pueden reconocer algunos elementos. Entre ellos: a) la existencia de una amenaza, un peligro o riesgo de un dao; b) la existencia de una incertidumbre cientfica, por desconocimiento, por no haberse podido establecer
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evidencia convincente sobre la inocuidad del producto o actividad aun cuando las relaciones de causa-efecto entre stas y un posible dao no sean absolutas, o incluso por una importante controversia en el mundo cientfico acerca de esos efectos en cuestin; y, c) la necesidad de adoptar acciones positivas para que el peligro o dao sea prevenido o para la proteccin del bien jurdico como la salud, el ambiente, la ecologa, etc. Una caracterstica importante del principio anotado es el de la inversin de la carga de la prueba, en virtud de la cual los creadores del producto o los promotores de las actividades o procesos puestos en cuestin deben demostrar que estos no constituyen un peligro o no daan la salud o el medio ambiente. 50 . Respecto de este principio el Tribunal Constitucional ha sealado que b) El principio precautorio o tambin llamado de precaucin o de cautela se encuentra estrechamente ligado al denominado principio de prevencin. Este exige la adopcin de medidas de proteccin antes de que se produzca realmente el deterioro al medio ambiente. Aquel opera ms bien ante la amenaza de un dao a la salud o medio ambiente y la falta de certeza cientfica sobre sus causas y efectos. Es justamente en esos casos en que el principio de precaucin puede justificar una accin para prevenir el dao, tomando medidas antes de tener pruebas de este *STC N. 3510-2003-PA]. Adicionalmente ha sealado en la misma sentencia que c) Si bien el elemento esencial del principio de precaucin es la falta de certeza cientfica para aplicarlo, aun cuando no sea imprescindible demostrar plenamente la gravedad y realidad del riesgo, s resulta exigible que haya indicios razonables y suficientes de su existencia y que su entidad justifique la necesidad de adoptar medidas urgentes, proporcionales y razonables. No siempre la prohibicin absoluta de determinada actividad es la nica va para alcanzar determinado grado de proteccin, pues, dependiendo del caso, el mismo puede ser alcanzado, mediante la reduccin de la exposicin al riesgo, con el establecimiento de mayores controles y la imposicin de ciertas limitaciones. 51 . Por lo expuesto, atendiendo a que, segn lo evidenciado en autos, el mundo cientfico se encuentra fisurado respecto a los efectos del AOE sobre el endometrio y la implantacin; es necesario ponderar cada una de las posiciones expresadas, a fin de definir jurdicamente si tales efectos existen. Dada esta realidad, y sin desconocer la validez e importancia de las opiniones presentadas durante el proceso, este Tribunal considera que hay suficientes elementos que conducen a una duda razonable respecto a la forma en la que acta el AOE sobre el endometrio y su posible efecto antimplantatorio, lo que afectara fatalmente al concebido en la continuacin de su proceso vital. Esta decisin se adopta fundamentalmente sobre la base de la informacin expresada en los insertos de cada una de las presentaciones de los anticonceptivos orales de emergencia, que en su totalidad hacen referencia a tal efecto. 52 . No obstante ello, la decisin de ninguna manera podra pretender ser inmutable, pues como reiteradamente se ha sealado, sta ha debido ser tomada aun cuando hay importantes razones del lado de la demandada, importante pero no suficiente, para vencer la duda razonable aludida, por lo menos hoy en da. Ms an, atendiendo justamente a esa situacin, debe quedar claro que si en el futuro se llegase a producir
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niveles de consenso tales respecto de la inocuidad del levonorgestrel para el concebido, evidentemente tendra que cambiarse de posicin. () Sin embargo la expedicin de esta sentencia no fue unnime, algunos magistrados emitieron su voto singular en base a lo dicho por las ciencias biolgicas sobre el momento de concepcin - fecundacin, a las leyes jurdicas internacionales y nacionales, entidades representativas de la salud nacional y mundial, y ONGs defensoras de la mujer y los derechos humanos, como veremos: El mensaje que la Constitucin incorpora al reconocer el derecho fundamental a la vida se dirige a considerar que dicho atributo se refiere tanto a la persona humana como sujeto de derecho individualizado a partir de su nacimiento, como el reconocimiento constitucional de la existencia del concebido, en cuanto sujeto de derecho que est por nacer. El Artculo 2, inciso 1) de nuestra norma fundamental es concluyente al respecto al reconocer no solo que Toda persona tiene derecho: A la vida sino que El concebido es sujeto de derecho en todo cuanto le favorece. 10) Por otra parte y en concordancia con la directriz establecida en la Disposicin Final Cuarta de nuestra norma fundamental (Las normas relativas a los derechos y a las libertades que la Constitucin reconoce se interpretan de conformidad con la Declaracin Universal de los Derechos Humanos y con los tratados y acuerdos internacionales sobre las mismas materias ratificados por el Per), cabe aadir, que el Artculo 4, inciso 1) de la Convencin Americana de Derechos Humanos o Pacto de San Jos de Costa Rica ha previsto no solo que Toda persona tiene derecho a que se respete su vida sino que Este derecho estar protegido por la ley, y en general, a partir del momento de la concepcin. 11) A nivel infra constitucional, son diversas las normas que se pronuncian sobre el tema. De todas ellas merecen destacarse, por su adecuado enfoque y por su correcto manejo de los trminos: a) El Cdigo Civil de1984, cuyo Artculo 1 reconoce que La persona humana es sujeto de derecho desde su nacimiento que La vida humana comienza con la concepcin y que El concebido es sujeto de derecho para todo cuanto le favorece; b) El Decreto Legislativo 346 o Ley de Poltica Nacional de Poblacin del 06 de Julio de 1985, cuyo Ttulo Preliminar, Artculo IV, inciso I establece que La Poltica Nacional garantiza los derechos de la persona humana: A la Vida y que El concebido es sujeto de derecho desde la concepcin; o c) La Ley General de Salud del 20 de Julio de 1997 (Ley N 26842), cuyo Titulo Preliminar, Artculo III, prev que Toda persona tiene derecho a la proteccin de su salud en los trminos y condiciones que establezca la ley as como que El concebido es sujeto de derecho en el campo de la salud. 12) De las glosadas disposiciones constitucionales y legales, se aprecia, que el Estado est obligado a proteger la vida en cuanto atributo le corresponde, tanto sobre la condicin de la persona ya nacida, como sobre la condicin del sujeto de derecho que est por nacer (claro est, con sus evidentes alcances y correspondientes lmites), pero, no se infiere de dicho bloque constitucional que el
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ordenamiento haya definido en si mismo el instante preciso en que acontece la concepcin. 13) Debates cientficos de larga data han intentado dar respuesta al tema, optando por diversas posiciones o teoras, de las cuales dos son las ms difundidas a)La Fecundacin y b) La Anidacin. Para la Teora de la Fecundacin, la vida se inicia en el instante posterior a la relacin coital en que el espermatozoide (en cuanto elemento masculino) penetra en el vulo (en cuanto elemento femenino). A partir del momento en que quedan fusionadas ambas clulas se configura una unidad autnoma y totalmente distinta (cigoto) capaz de desarrollarse por si misma, en tanto las condiciones que le ofrece la naturaleza sean las ptimas o adecuadas. Si por consiguiente, se trata de delimitar el inicio de la concepcin, el referente no sera otro que la fecundacin, ya que lo que viene despus, simplemente es su desarrollo. Para la Teora de la Anidacin, en cambio, la fecundacin es importante, pero no determinante del inicio de la concepcin, pues el cigoto necesita no solo desarrollarse durante un periodo determinado de das (aproximadamente siete) sino que requerir obligatoriamente implantarse (anidarse) en la capa interna del tero (el endometrio) que es donde recin podr gozar de las condiciones necesarias que hagan plenamente viable un embarazo. Durante la fase en que el cigoto an no se encuentra anidado no se puede asegurar la existencia del embarazo ya que no se han dado las condiciones naturales para ello; prueba de lo sealado, es que muchos de los vulos fecundados (casi el 60%), nunca llegan a implantarse y se pierden antes de la ovulacin sin que la propia persona se percate de ello. La determinacin del inicio de la concepcin y, en consecuencia, de la subjetividad de la proteccin constitucional en todo cuanto le favorezca, no es entonces algo que dependa de la fecundacin, sino de la anidacin, incluso con lmites. Esto en la medida que la misma ciencia ha determinado que parte de los vulos fecundados que logran implantarse, tampoco aseguran su existencia y desarrollo por diversos motivos naturales. 14) El Tribunal Constitucional a nuestro entender, no debe pretender solucionar debates cientficos ni mucho menos definir lo que solo las especialidades respectivas estn llamadas a dilucidar y responder; pero s es su responsabilidad ser el intrprete constitucional, con el auxilio que cada ciencia o disciplina le proporciona en cada caso, en el espacio y tiempo pertinente. Naturalmente y para tal efecto la ciencia jurdica deber sustentar sus posiciones de acuerdo con fundamentos que resulten razonables (justos o compatibles con el sentido comn) lo que supone por correlato, la exclusin de posturas que resulten tpicamente decisionistas o de argumentos carentes de un mnimo o elemental respaldo. El derecho, en suma, no va a definir lo que es propio de las otras ciencias, pero si puede tener en cuenta todas aquellas respuestas suficientemente sustentadas que le ofrecen estas.
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15) Al respecto cabe sealar que la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), quien en su condicin de organismo internacional de las Naciones Unidas, especializado en la materia, se ha orientado hacia la teora de la anidacin al considerar que el embarazo slo comienza cuando se completa la implantacin y por tanto hay aborto cuando se interrumpe el embarazo; a esta postura, por lo dems, se han sumado otras entidades especializadas como el Comit de tica de la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO), el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa y en nuestro medio, la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecologa, sin perjuicio de haber sido tambin recogida por instituciones autorizadas en la temtica de los derechos humanos, como la Defensora del Pueblo (Cfr. La Anticoncepcin Oral de Emergencia. Informe Defensorial N 78, Defensora del Pueblo, Lima Junio del 2004, Pgs. 30-32) 16) Adicionalmente a lo expuesto es de considerar, por ser especialmente significativo en el plano jurdico, que en el mbito del derecho penal, escenario donde como bien se sabe, se protege de manera intensa los bienes jurdicos esenciales la determinacin de la existencia del delito de aborto, toma como referencia directa el inicio de la gestacin. Los artculos 115, 118, 119 y 120 del Cdigo Penal no dejan dudas al respecto, al referirse en todos estos casos, a la gestante al embarazo, o simplemente a la embarazada. No existe a nivel de la jurisprudencia penal, un solo caso en el que se haya sancionado a una persona por el citado delito, sin que exista constancia o acreditacin a ciencia cierta, del estado de embarazo, gestacin o concepcin. 17) No obstante, con las afirmaciones precedentes, es de absoluta relevancia puntualizar que no estamos afirmando que el estatus de un embrin fecundado pero no anidado no se encuentre ligado a un tema concerniente con la vida y tampoco estamos tomando posicin respecto al debate de la ciencia respecto de las teoras del inicio de la concepcin. Sin embargo, atendiendo a la relevancia de la materia, es que consideramos necesario recomendar que el Estado, a travs de sus rganos competentes, estime debatir una legislacin que responda al tratamiento que el derecho debe dar al embrin antes de su anidacin. Por lo pronto se encuentran vigentes el Cdigo de los nios y adolescentes (Ley 27337); la Ley General de Salud (Ley 26842 y el Reglamento de Ensayos Clnicos aprobado por Decreto Supremo N. 017-2006-SA que establecen la prohibicin de la fecundacin de vulos humanos con fines distintos a la procreacin; la Resolucin Ministerial N 373-2008-TRA dictada en el marco de la Ley 28048 que aprueba el listado de los agentes fsicos, qumicos, biolgicos, ergonmicos y psicosociales que generan riesgos para la salud de la mujer gestante y/o el desarrollo normal del embrin y el feto, sus correspondientes intensidades, concentraciones o niveles de presencia y los perodos en los que afecta el embarazo; el listado de actividades, procesos, operaciones o labores, equipos o productos de alto riesgo; y, los lineamientos para que las empresas puedan realizar la evaluacin de sus riesgos; el Decreto Supremo N 009-97-EM que aprueba el Reglamento de Seguridad Radiolgica en el marco del Decreto Ley N 21875, Ley Orgnica del Instituto Peruano de Energa Nuclear-IPEN (en especial su artculo 39 que dispone que Se
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evitarn los procedimientos de diagnstico o de terapia que ocasionen exposicin en el abdomen de una mujer embarazada o probablemente embarazada, a menos que existan fuertes indicaciones clnicas, en cuyo caso se deben tomar todas las medidas de proteccin para reducir las dosis al embrin o feto) El Estado Social de Derecho, la poltica nacional de poblacin, los derechos reproductivos y el uso de mtodos anticonceptivos. 18) El Estado Social de Derecho, como lo ha precisado nuestro Colegiado en ms de una oportunidad, es el modelo por el que opta el ordenamiento constitucional peruano. Por tal modelo de Estado, los roles abstencionistas tpicos del constitucionalismo liberal, se ven integrados y ms an, redimensionados, por la asuncin de deberes y obligaciones positivos o prestacionales, estos ltimos, legitimados sobre la base de objetivos sociales plenamente reconocidos en nuestro ordenamiento. De acuerdo con estos ltimos, el Estado no se limita a ser un garante de las libertades, sino un propulsor de derechos. Su misin, antes que vigilante es promotora, especialmente sobre aquellos derechos cuya realizacin requiera de condiciones materiales para su plena efectividad. 19) Aunque los niveles de actuacin que pueda tener un Estado Social, no son iguales en todos los casos, dependiendo ello de la naturaleza de los derechos eventualmente involucrados y por sobre todo, de un adecuado equilibrio entre estos y los objetivos o finalidades que la Constitucin proclama, queda claro que en ninguna circunstancia se puede objetar, la necesidad de legitimar conductas positivas y de establecer polticas estatales que las sustenten. 20) En el contexto descrito, cuando el Artculo 6, primer prrafo, de nuestra Constitucin Poltica proclama que La poltica nacional de poblacin tiene como objetivo difundir y promover la paternidad y maternidad responsables que Reconoce el derecho de las familias y de las personas a decidir y que el Estado asegura los programas de educacin y la informacin adecuados y el acceso a los medios, que no afecten la vida o la salud, lo que est querindose indicar es que con independencia de la libre voluntad de procreacin que tienen las personas y las familias, es necesario fomentar una cultura de responsabilidad en las mismas que resulte compatible con el equilibrio demogrfico del pas. A tales efectos la poltica nacional de poblacin, no solo se limita a trazarse como una estrategia de accin, sino que comprende aspectos educativos, informativos y materiales que sin afectar derechos esenciales como la vida o la salud, permita consolidar los objetivos de responsabilidad en el rol de las personas. 21) En rigor, son esencialmente dos los mensajes centrales que encierra el citado dispositivo, y que an cuando se encuentran intervinculados entre si, vale la pena, analizarlos por separado. 22) La Poltica Nacional de Poblacin, es un tema de libre opcin del legislador y del ejecutivo pero dentro del marco de la Constitucin. Sin embargo, tambin debe tener en cuenta las falencias econmico-sociales que nos acompaan y de la
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incidencia de las mismas sobre la poblacin (especialmente sobre aquella con menores recursos). Es necesario el diseo de una estrategia que permita la superacin de situaciones como las descritas en forma paralela al crecimiento o desarrollo del pas. En tales circunstancias, el equilibrio demogrfico no es una meta que pueda considerarse cuestionable, sino una manera de asegurar el disfrute de condiciones por parte de todos los peruanos haciendo viable el concepto de una autntica vida digna. 23) Ahora bien, el equilibrio demogrfico en el contexto de un Estado no solo social, sino y por sobre todo, Democrtico, no puede de ninguna manera suponer imposiciones o intromisiones en la esfera auto determinativa del individuo, sino frmulas inteligentes y por dems legtimas de cara a los valores y bienes constitucionales. La Constitucin, se esfuerza en ello y por lo mismo predica que la manera de entender como legtima la actuacin del Estado frente a la sociedad es a travs de la paternidad y maternidad responsables, concepto este ltimo que como ya se ha adelantado busca generar, dentro del mas irrestricto respeto por la libertad y autonoma personal, un clima de responsabilidad o toma de conciencia en las familias o personas que decidan procrear. 24) Correlato en la existencia de la citada poltica nacional de poblacin, es sin embargo y como ya se ha visto, el reconocimiento del derecho que tienen las familias y personas de decidir el nmero de hijos que desean tener. Se ingresa as al escenario de los llamados derechos reproductivos, que permiten, entre otras cosas, reivindicar la libertad responsable para disponer sobre la propia capacidad reproductiva (como, cundo y cuntos hijos tener), a optar por el mtodo de control anticonceptivo legal que resulte de preferencia, y al de gozar de la informacin y los medios necesarios destinados a dicho cometido. 25) Los llamados derechos reproductivos no son absolutos, sino relativos; en la medida que tienen una doble naturaleza, son derechos subjetivos en cuanto la decisin sobre su puesta en ejercicio no requiere ningn tipo de intervencin que no sea la estrictamente personal, y son al mismo tiempo objetivos, en tanto su plena realizacin slo se consigue en el marco de las regulaciones jurdicas proporcionadas desde el Estado, particularmente de aquellas normas prohibitivas, como permisivas. Dentro de estas ltimas, las que garantizan la informacin y el acceso a mtodos o frmulas que permitan hacer viable la autodeterminacin reproductiva, sea en un sentido positivo (voluntad de procrear) sea en un sentido negativo (voluntad de no procrear). 26) En el contexto descrito es donde cobra especial protagonismo la presencia de mtodos anticonceptivos como frmulas de control de la natalidad. Para nadie es un secreto que si lo que se busca es garantizar la paternidad y maternidad responsable son diversas y muy variadas las frmulas tendientes a lograr dicho cometido; ellas pueden inspirarse en tcnicas propiamente naturales (abstencin, control temporal, etc.), como tambin en frmulas artificiales, creadas ex profeso para dicho propsito (instrumentos, sustancias o medicamentos anticonceptivos). Como es evidente, en el acceso a los citados mtodos adquiere un papel gravitante
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el Estado, sea para informar adecuadamente de su existencia y alcances, sea para garantizar su disponibilidad a las personas interesadas, principalmente, a aquellas con menores o ms escasos recursos. 27) Respetando la libertad de creencias y los enjuiciamientos que algunos sectores han formulado sobre los mtodos anticonceptivos de tipo artificial, consideramos viable su utilizacin en tanto cumpla con los estndares mdicos de calidad, eficiencia, seguridad e informacin. Igualmente consideramos legtimos los llamados mtodos naturales. El sustento constitucional de tal premisa es pues y como ya se ha visto, el fomento de una adecuada como necesaria paternidad y maternidad responsables. El Anticonceptivo Oral de Emergencia. Utilizacin y efectos o incidencias en su administracin. 28) El llamado Anticonceptivo Oral de Emergencia (AOE), en el escenario descrito, se encuentra referido a determinados mtodos usados por las mujeres despus de pocas horas o pocos das de haber tenido una relacin sexual sin proteccin, con la finalidad de prevenir el embarazo, definicin esta ltima que ha sido adoptada por el Consorcio para la Anticoncepcin de Emergencia y que se encuentra integrado por ms de 25 organizaciones internacionales e instituciones no gubernamentales y gubernamentales que vienen trabajando en el campo de la salud, educacin y derechos sexuales y reproductivos, encontrndose integrado al mismo, la propia Organizacin Mundial de la Salud 29) Existe uniformidad de criterio en estimar que la razn por la que se hace legtimo contar con la existencia de los AOE radica en el hecho de prevenir, urgentemente, embarazos no deseados. Determinar en todo caso, las motivaciones por las que se opta por tal decisin, puede responder a diversas circunstancias que a nuestro juicio dependen de la estricta autonoma personal. A diferencia de la polmica que suele suscitarse cuando se trata de la interrupcin voluntaria del embarazo (es decir, del proceso de concepcin ya iniciado) donde la determinacin de las motivaciones que lo acompaan, puede resultar y de hecho resulta un asunto gravitante a considerar, no ocurre lo mismo, cuando se trata de prevenirlo. En tal contexto es solo la persona o, desde una perspectiva ms amplia, la pareja, la que decide en total e irrestricta autonoma. 30) Se acepta a nivel internacional la existencia de dos formas de Anticonceptivos de Emergencia. Unos son de tipo hormonal y otros de tipo no hormonal. Los de tipo hormonal se aplican a travs de dos posible planes o mtodos: el mtodo Yuzpe que supone la ingesta de una combinacin de estrgenos (etinilestradiol) y progestgenos (levonorgestrel, norgestrel, gestodeno o desogestrel) o la ingesta de slo progestgenos. Entre los anticonceptivos de emergencia no hormonales, encontramos a los dispositivos intrauterinos post coitales o tambin a la denominada Pldora RU 486. Es pertinente precisar que no todos los anticonceptivos considerados de emergencia, son los autorizados en nuestro pas
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como parte de los programas de planificacin familiar, sino especficamente los de tipo hormonal. 31) De acuerdo con la informacin cientfica de la que se dispone, existe consenso en sealar que es el anticonceptivo de emergencia no hormonal conocido como Pldora RU 486, el que puede considerarse como de efectos tpicamente abortivos; sin embargo tambin es conveniente anticipar que no es sobre ste ltimo que se realiza el presente anlisis, toda vez que, como ya se anticip, se encuentra totalmente excluido de los programas de planificacin familiar existentes en nuestro pas. 32) Tomando en cuenta que el presente anlisis se circunscribe a los anticonceptivos de emergencia de carcter oral, que si han sido autorizados en los programas de planificacin familiar existentes en el Per, debe precisarse, en primer trmino, que si se examina sus diversos componentes, es perfectamente posible acreditar que estos ltimos son, en la prctica, los mismos que conforman los anticonceptivos de uso normal, con la nica variante que son administrados en dosis mayores y en forma posterior a la relacin sexual; en otras palabras, la ingesta de anticonceptivos de uso normal en dosis mayores (por ejemplo 0.75mg en dos tomas sucesivas de levonorgestrel) y luego de la relacin sexual tendr el mismo efecto que los AOE. 33) Si se trata en consecuencia de precisar la ubicacin de los AOE, en el mbito de la poltica de control de la natalidad, una primera conclusin, sera entonces la de considerarlos como mtodos de anticoncepcin absolutamente regulares. 34) Determinar sin embargo los efectos o incidencias de los AOE, es lo que a pesar de todo y por largo rato ha estado en el centro del debate. La comunidad cientfica, en un principio, ha venido considerando uniformemente que son dos los efectos o incidencias de los mismos a) Un efecto sobre el proceso de ovulacin, el mismo que es inhibido o retrasado, y b) Un efecto sobre el proceso de migracin espermtica, el que se ve interrumpido o dificultado al volverse inusualmente espeso el moco cervical. En uno u otro caso no existira mayor observacin, desde que incidencias como las descritas, son tpicas de todo mtodo anticonceptivo y no tienen nada de irregulares, tanto ms si se producen en el perodo anterior a la fecundacin. 35) Posteriormente se ha mencionado la existencia de un tercer efecto, que al incidir directamente sobre el endometrio o capa interna del tero, podra alterar el proceso de implantacin del embrin y por tanto podra resultar abortivo. Sobre el particular la comunidad cientfica acepta que junto con los dos efectos antes descritos, tambin se podran producir determinadas alteraciones sobre el endometrio. Sobre esta base, consideramos que el punto central del debate consistira entonces en determinar, si las aceptadas alteraciones endometriales, por muy leves que resulten, seran tan gravitantes como para provocar una afectacin decisiva en la existencia del cigoto, sea para impedir o inhibir su anidacin, sea para fomentar su desprendimiento. Sin embargo, el ingreso a este debate slo se puede
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dilucidar con el apoyo de la ciencia acudiendo a sus postulados relevantes y consistentes en el actual espacio y tiempo. 36) La respuesta, de acuerdo con la informacin de la que se dispone, no permite considerar como vlidas las observaciones formuladas al uso de los AOE. En primer lugar, cuando se trata de un embrin ya implantado, la comunidad cientfica acepta pacficamente que no se va a producir desprendimiento alguno, por lo menos a instancias del frmaco. Basta con revisar la posologa del cualquier AOE para acreditarlo (inclusive la demandante ha acompaado una de estas posologas a fojas 610-A, en la que se deja claramente establecida esta consideracin). En segundo lugar, consideramos, atendiendo a la posible afectacin del derecho a la vida o, en todo caso, al bien jurdico constitucionalmente protegido constituido por la vida del embrin contenido en el artculo 2 inciso 1 de la Constitucin Poltica del Per, que es pertinente pronunciarse respecto de si la inhibicin de su implantacin implica la afectacin del derecho-bien a la vida humana; No obstante, acudiendo nuevamente al estado actual de la ciencia debe verificarse si este efecto se encuentra presente o si se han despertado dudas razonables de su existencia. Al respecto es importante referir que si bien en un comienzo no estaba acreditado el nivel de incidencia que los AOE generaban sobre el endometrio y por tanto haba quienes sealaban una eventual consecuencia en el proceso de anidacin o implantacin como lo advirti la propia Organizacin Mundial de la Salud al referirse a los estudios realizados con relacin al mtodo Yuzpe pero en condiciones de aplicacin regulares post coitales, es decir no en situaciones de emergencia, y con dosis mayores y no controladas como las que se postulan en la actualidad al afirmarse que No se ha establecido claramente el mecanismo de accin de las pldoras anticonceptivas de emergencia. Varios estudios indican que pueden inhibir o retrasar la ovulacin. Tambin se ha pensado que pueden impedir la implantacin, alterando el endometrio. Sin embargo, las pruebas de estos efectos endometriales son confusas y no se sabe si las alteraciones del endometrio observadas en algunos estudios bastan para impedir la implantacin. Es posible tambin que impidan la fecundacin el transporte de los espermatozoides o los vulos, pero no hay datos sobre esos posibles mecanismos. Las pldoras anticonceptivas de emergencia no interrumpen el embarazo, por lo que no constituyen en absoluto un tratamiento abortivo (Cfr. Publicacin de la OMS de 1999: Anticoncepcin de Emergencia: Gua para la Prestacin de Servicios (WHO/FRH/FPP/98.19). Sin embargo, luego de varios estudios que profundizaron en la investigacin de los efectos del AOE el Programa Especial de Investigacin, Desarrollo y Formacin de Investigadores sobre Reproduccin Humana (HRP) concluye que Se ha demostrado que las pldoras anticonceptivas de emergencia (PAE) que contienen levonorgestrel, previenen la ovulacin y que no tienen un efecto detectable sobre el endometrio (revestimiento interno del tero) o en los niveles de progesterona cuando son administradas despus de la ovulacin. Las PAE no son eficaces una vez que el proceso de implantacin se ha iniciado y no provocarn un aborto (ver Boletn de la HRP de octubre de 2005). Ahora bien, el HRP es el Programa Especial
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PNUD/UNFPA/OMS/BANCO MUNDIAL de Investigaciones, Desarrollo y Formacin de Investigadores sobre Reproduccin Humana creado por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en 1972 y desde esa fecha, rene a planificadores de polticas, cientficos, prestadores de servicios de salud, clnicos, consumidores y representantes de la comunidad con el fin de identificar las prioridades en materia de salud sexual y reproductiva y de encontrar soluciones sostenibles. El HRP es el nico rgano del sistema de las Naciones Unidas que tiene el mandato mundial de dirigir investigaciones en materia de reproduccin humana, funcin sancionada por el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, el Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas, la Organizacin Mundial de la Salud y el Banco Mundial (Cfr. http://www.who.int/reproductivehealth/publications/general/hrp_brochure_sp.pd f) 37) Al respecto, resulta muy ilustrativo constatar lo que Gedeon Richter Ltd., fabricante del producto cuestionado y citado por la propia demandante como fuente de respaldo a la existencia del tercer efecto (fojas 610-A, escrito de fojas 617 a 620), menciona expresamente: los resultados de estudios recientemente publicados demuestran que el endometrio permanece intacto y que no se produce ninguna alteracin en la receptividad endometrial despus de tomar 0.75 mg de levonorgestrel. Los resultados de otros estudios mostraron cambios en factores que probablemente solo juegan un rol en la receptividad endometrial. En un estudio se observ la alteracin de la superficie endometrial nicamente cuando se ingiri intencionalmente altas dosis de levonorgestrel, a saber 3 mg del esteroide. Sin embargo, es poco probable que se detecte estos cambios cuando se administra la dosis recomendada. Por lo dems Tambin se sabe que el levonorgestrel no es eficaz una vez que comienza el proceso de implantacin (Fojas 211 a 213 de los autos). Dilucidacin de la Controversia. 38) Como ya se ha sealado, la demandante sostiene que el uso de los AOE resulta abortivo y por tanto contrario al derecho a la vida del concebido. En tales circunstancias solicita que el Estado, a travs de sus entidades competentes no lo distribuya gratuitamente as como que tampoco se distribuya bajo la forma de etiquetas promocionales. Asimismo seala que el Poder Ejecutivo no podr aprobar ningn proyecto bajo la forma de Mtodo AOE, sin previa consulta del Congreso de la Repblica. 39) Con relacin al alegado efecto abortivo del AOE consideramos, conforme los Fundamentos 14, 36, y 37 de la presente Sentencia que, en primer lugar, de acuerdo al estado actual de la ciencia y atendiendo al presente espacio y tiempo, se ha probado que el AOE no solo no es abortivo pues no produce el desprendimiento del embrin anidado sino que adems no afecta al embrin pues los efectos comprobados teniendo en cuenta la dosis apropiada y la frecuencia de su uso solo tiene efectos antiovulatorios y antifecundatorios; y, en segundo lugar, no ha sido probada la inconstitucionalidad de su distribucin con informacin actualizada. Por lo dems, somos conscientes que lo que pretende la demandante es paralizar una
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medida de poltica de salud reproductiva cuya ejecucin ya fue valorada y decidida en anterior oportunidad. En efecto, consta de la Sentencia emitida en el Expediente N 7435-2006-PC/TC (Caso: Susana Chvez Alvarado y otras) que el Tribunal Constitucional se pronunci a favor del cumplimiento de determinadas Resoluciones Ministeriales que precisamente disponan la provisin y la informacin sobre los AOE en todas las entidades de salud a cargo del Estado. En aquella oportunidad, el Colegiado, seal que el Ministerio de Salud deba poner la informacin sobre el AOE al alcance de los ciudadanos al igual que la informacin relativa a otros mtodos anticonceptivos. Igualmente, dispuso que el Ministerio de Salud debiera poner a disposicin de las ciudadanas y ciudadanos los insumos del AOE de manera gratuita, al igual que otros mtodos anticonceptivos, as como los mtodos naturales. 40) En relacin al extremo de la demanda en el que se pide que un acto administrativo del Poder Ejecutivo dependa de una eventual y previa consulta al Congreso de la Repblica, consideramos inaceptable tal propuesta. La razn por la que existen Ministerios en el Poder Ejecutivo, es justamente para disear y ejecutar medidas legislativas propias de su campo. Si todos los actos de la administracin y los actos administrativos propios de un Ministerio, se sometieran a una preliminar consulta o aprobacin por parte del Congreso quebrara el principio constitucional de la divisin de poderes. En el presente caso, la materia discutida tiene que ver con un tema de la ejecucin de la poltica de salud reproductiva y por consiguiente resulta plenamente constitucional la actuacin del Poder Ejecutivo a travs del sector correspondiente. Naturalmente lo dicho en nada descarta o imposibilita el que a posteriori y en la lgica de regular un tema tan relevante como el presente, el Congreso pueda intervenir por va de sus competencias fiscalizadoras. Consideracin Especial. El AOE como frmula para evitar la discriminacin. 41) Un aspecto adicional a tomar en consideracin y que en el presente caso merece especial referencia, es el que se refiere a la discriminacin que podra generarse de haberse optado por acoger la demanda. Como es bien sabido, la venta y uso del AOE se encuentra plenamente garantizado por el Ministerio de Salud en tanto que sus componentes no se encuentran prohibidos ni daa la salud de las mujeres; ello equivale a sostener que quien goza de recursos econmicos, y cuenta con la autorizacin mdica respectiva, y no requiere de la atencin de los centros de salud estatales, no tiene ni tendr jams impedimento alguno para su adquisicin en las farmacias y su uso extraordinario. 42) Lo que sin embargo objeta la parte demandante es que sea el Estado el que a travs de su poltica de salud establezca programas de distribucin gratuita del AOE. Estos ltimos como es bien sabido, no estn diseados para quienes cuentan con recursos econmicos y no necesitan por tanto medidas estatales de tipo prestacional. El diseo de los programas estatales de salud reproductiva, en realidad y sin perjuicio de su carcter universal, est diseado preferentemente para los sectores poblacionales ms necesitados; es decir, aquellos que no cuentan con recursos econmicos y aquellos que tienen escasa educacin. En tales
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circunstancias, resulta contradictorio, por decir lo menos, que la parte demandante pretenda que la nica manera de poder acceder a los AOE sea contando con recursos econmicos que demandan la asistencia mdicas o de otro tipo privadas y la compra de pldoras anticonceptivas en las farmacias privadas y est vedado para aquellos que por imposibilidad de contar con los recursos econmicos o que no estn adecuadamente instruidos puedan ejercitar de manera libre e informada su derecho a escoger el mtodo anticonceptivo de su eleccin. Esta posibilidad no es aceptable en el Estado Constitucional, por el evidente contenido intrnseco discriminador de la propuesta, pues el Estado tiene el deber de actuar en su propsito de promover y permitir el ejercicio de los derechos fundamentales para aquellos que por las circunstancias fcticas de pobreza educacional o material se encuentran marginados y que, en el Per, representan un considerable porcentaje de la poblacin, as, para el 2008, la incidencia de la pobreza total es del 36, 2 % y la incidencia de la pobreza extrema es del 12,6 % (c fr. con los datos estadsticos elaborados por el Instituto Nacional de Estadstica e Informtica; Per en cifras: Indicadores de pobreza en www.inei.gob.pe); de otro lado, no cabe duda que la falta de instruccin, el analfabetismo y la falta de informacin sumadas a los escasos servicios de planificacin son causas preponderantemente asociadas a la pobreza que abonan en la procreacin no deseada, por ello, si bien estos factores de pobreza se han reducido entre 1950 y 1965 la tasa de fecundidad por mujer era de 6.85 hijos (ver INEI, Per: Estimaciones y Proyecciones de Poblacin 1950-2050) ello no implica que se abandonen o se dejen de implementar polticas pblicas de acceso a los mtodos anticonceptivos legales pues de lo contrario no slo se estara desprotegiendo a la poblacin mas vulnerable, sino que se estara regresionando a pocas felizmente ya superadas. 43) Como hemos sealado, nuestro Estado Social de Derecho impone la presencia de conductas positivas que garanticen plenamente la consolidacin de los objetivos constitucionales. En tal contexto, el asegurar el acceso del AOE a quienes carecen de recursos econmicos no tiene nada de arbitrario sino que es un modo sensato, directo e indiscutible de hacer viable la igualdad material como objetivo esencial del ordenamiento. Queda claro, por lo dems, que el acceso del que aqu se habla necesariamente debe ir acompaado con una adecuada como pertinente educacin e informacin responsable de la poblacin; as como la debida orientacin mdica que deber prestarse en los centros de salud pblica. Es tal el compromiso que asume el Estado y debe ser cumplido de la manera ms efectiva. 44) Sin perjuicio de todo lo dicho, consideramos que en la medida que nadie est obligado a hacer lo que la ley no manda ni impedido de hacer lo que ella no prohbe (Artculo 2 inciso 24 literal a CP), es pertinente exhortar al Poder Ejecutivo y a sus autoridades competentes a promover y/o difundir dentro de un clima de absoluto respeto por la libertad y la autonoma de la voluntad personal, una poltica de paternidad y maternidad responsables comprometida con los objetivos del desarrollo social del pas. Esta poltica, como es de esperar, no debe ser simplemente un tema de coyuntura, sino compromiso constante o permanente
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que alcance a la educacin pblica y privada impartida en los colegios y universidades; as como que se proyecte sobre todos y cada uno de los mbitos de nuestra vida social; debiendo impulsar el Estado una permanente investigacin cientfica sobre la materia. 45) No habindose acreditado amenaza ni vulneracin de ningn derecho fundamental y siendo plenamente legtima la poltica de salud pblica destinada a garantizar el acceso a los Anticonceptivos Orales de Emergencia y a la informacin adecuada en torno a ellos, as como polticas de salud basadas en mtodos naturales, la presente demanda deber desestimarse. Queda claro, en todo caso y de conformidad con lo sealado en los fundamentos 31 y 32 de la presente sentencia, que los AOE al que nos referimos, son los de carcter hormonal que se encuentran debidamente contemplados en los programas de planificacin familiar aprobados por el Estado. Salvaguarda del derecho de informacin de los consumidores y en especial el derecho de la mujer a decidir el nmero de los hijos 46) La informacin sobre los mtodos anticonceptivos y su implicancia en la salud sexual y reproductiva tiene especial relevancia para la dilucidacin del presente caso pues resulta medular en la eficacia del derecho de una persona a decidir cundo, con quin, cmo y cuntos hijos va ha tener; este derecho es central para la mujer pues es ella la que al convenir en su deseo de procrear tendr, por la causa natural del proceso de gestacin, las responsabilidades que supongan el cuidado del naciturus; esta responsabilidad reposa adems en una obligacin del Estado en brindar de toda la informacin posible respecto de los mtodos anticonceptivos, adems de la proteccin de la mujer gestante y del concebido, as como de la proteccin regulada por el Estado de la etapa post parto. En este sentido, la mujer en especial tiene el derecho de recibir la informacin completa que le permita tomar la decisin respecto del ejercicio de sus derechos reproductivos dentro del cual se encuentra como ya se afirm, de manera central el de decidir cundo, cmo y con quin tendr hijos y cuntos tendr. Es en este mbito que se inserta la Convencin sobre la eliminacin de todas las formas de discriminacin contra la mujer aprobada por el Per mediante Resolucin Legislativa N 23432 publicada el 5 de junio de 1982 que establece en su artculo 16 numeral 1 inciso e) que, los Estados Partes adoptarn todas las medidas adecuadas para eliminar la discriminacin contra la mujer en todos los asuntos relacionados con el matrimonio y las relaciones familiares y, en particular, asegurarn en condiciones de igualdad entre hombres y mujeres en lo referente a los mismos derechos a decidir libre y responsablemente el nmero de sus hijos y el intervalo entre los nacimientos y a tener acceso a la informacin, la educacin y los medios que les permitan ejercer estos derechos. 47) A este respecto, consideramos importante que en salvaguarda del derecho a la informacin de productos farmacuticos al que deben tener los usuarios potenciales del AOE, el Ministerio de Salud, con la adecuada supervisin mdica,
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debe de distribuirlos garantizando el derecho a la informacin acerca del uso adecuado del AOE lo que implica necesariamente que el suministro del AOE sea el adecuado atendiendo a las dosis y frecuencia recomendadas. Asimismo se debe informar acerca de la existencia de una posicin que estima la presencia del denominado tercer efecto y de aquella posicin que es la asumida por el derecho, acorde con el estado actual de la ciencia y con la informacin de la que se dispone, que no permite considerar de forma concluyente las observaciones formuladas al uso de los AOE; pues, cuando se trata de un embrin ya implantado, la comunidad cientfica acepta pacficamente que no se va a producir desprendimiento alguno y que su uso no habitual y en las dosis recomendadas no produce una detectable alteracin del endometrio. Por otro lado, se deben tomar las medidas para que su distribucin no se realice mas all de lo estrictamente necesario para el logro del efecto anticonceptivo pues de lo contrario la poltica adoptada por el Estado estara poniendo en riesgo la salud no slo de la mujer sino que podra afectar al cigoto. En efecto, an cuando hay posiciones cientficas que postulan la existencia de un posible efecto inhibitorio de implantacin, esta duda no desvirta la posicin que establece que no se inhibe la implantacin del embrin en el endometrio siempre que se use el AOE de forma adecuada, es decir en las dosis recomendadas y atendiendo no a su uso regular y continuo sino a su uso estrictamente en caso de emergencia. En consecuencia tambin se debe informar de manera intensa sobre los efectos dainos, sean estos probados o solo riesgos que produce el uso regular del AOE, fuera de circunstancias excepcionales de emergencia, as como la ingesta de dosis mayores a la establecida en los estudios cientficos corroborados por la HRP (cfr. Fundamento 37 supra) . Queda claro, acudiendo al lenguaje de la ciencia actual que mientras los programas de salud pblica reproductiva suministren la AOE en forma debida, no provoca un efecto detectable sobre el endometrio y no evita el proceso de anidacin o peor an el desprendimiento del embrin. Sus efectos como ya se dijo, son de dos tipos y en ellos, no existira ningn tipo de paralelo con la interrupcin voluntaria del embarazo. Asimismo, esta misma exigencia de informacin debida y completa se debe hacer extensiva a los particulares, en especial a los profesionales de la salud que brindan las recetas y a los establecimientos que expenden el AOE, quienes tambin debern informar de manera completa al consumidor potencial del AOE conforme las exigencias mdicas, y lo especificado en este fundamento; por ello se debe exigir se cumpla con insertar en la literatura que acompaa a la venta de los AOE la misma informacin que se inserta en su pas de origen, consideracin, esta ltima, que debera hacerse extensiva a todos los productos farmacuticos que se suministran legalmente en nuestro pas. Principio precautorio como ltima ratio para determinar la constitucionalidad del uso de la pldora del da siguiente 48) En relacin a la necesidad de recurrir al principio precautorio previsto para la proteccin ambiental como un smil del principio de prevencin, en cuanto al posible tercer efecto de la pldora, es decir, a la posible produccin de cambios en el endometrio e impedimento de la anidacin, es del caso sealar que este principio
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precautorio, que el voto de la mayora utiliza a fojas 47 a 52 en ltima instancia para estimar la demanda, ha ido evolucionando en la jurisprudencia constitucional. As, en un principio se seal que: () c) Si bien el elemento esencial del principio de precaucin es la falta de certeza cientfica para aplicarlo, aun cuando no sea imprescindible demostrar plenamente la gravedad y realidad del riesgo, s resulta exigible que haya indicios razonables y suficientes de su existencia y que su entidad justifique la necesidad de adoptar medidas urgentes, proporcionales y razonables (STC Exp. N 3510-2003-PA/TC). Pero, posteriormente, el propio Tribunal Constitucional ha diferenciado el principio precautorio del principio de prevencin, en la medida que: no siempre la prohibicin absoluta de determinada actividad es la nica va para alcanzar determinado grado de proteccin, pues, dependiendo del caso, el mismo puede ser alcanzado mediante la reduccin de la exposicin al riesgo, con el establecimiento de mayores controles y la imposicin de ciertas limitaciones (STC Exp. N 4223-2006-PA/TC). 49) En consecuencia, no se puede derivar de la aplicacin del principio precautorio como dispone el fallo en mayora, que la medida a adoptar sea la prohibicin absoluta de la distribucin de la pldora del da siguiente, en el marco de la poltica de salud pblica; por cuanto, el principio precautorio debe fundamentarse no slo en una duda razonable sobre la supuesta violacin de derechos constitucionalmente protegidos; sino que requiere de un test mnimo de razonabilidad o proporcionalidad consagrado en la jurisprudencia constitucional (STC N 06089-2006-AA, STC N 045-2004-AI, STC N 0012-2006-AI, STC N 000072006-AI); en el cual se realizan los tres sub juicios: 1.- Verificar si la medida de restringir la provisin gratuita de la pldora del da siguiente (AOE) en los servicios de salud pblicos, es adecuada, tanto a los derechos a la salud sexual y reproductiva de las usuarias como a la proteccin de los bienes constitucionales protegidos por la salud pblica. 2.- Evaluar si es necesario prohibir el derecho de las mujeres que se atienden en los servicios de salud pblicos, usualmente las de menores recursos econmicos, de acceder a la pldora del da siguiente, por no haber otra medida que la haga menos gravosa. 3.- Optar razonadamente por la medida estrictamente proporcional al logro de la tutela de los derechos y bienes constitucionales en conflicto; mediante la graduacin de la intensidad de la limitacin al acceso de la pldora del da siguiente; ms an, cuando es constitucional el expendio de la misma en las farmacias y los servicios de salud privados. As; tal como se ha acreditado por la ciencia en su actual espacio y tiempo, la graduacin de la dosis del AOE, as como la graduacin de la frecuencia en su uso hacen desvanecer la duda que s se presenta, cuando su uso es inadecuado; de all, que la prohibicin del expendio informado y controlado del referido producto, resulta desproporcionada y carente de razonabilidad.
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Tribunal Constitucional por mayora admite la duda razonable acerca de los mecanismos de accin de la Pldora del Da Despus, en lo referente a si es abortiva o no, y cautelando el principio a la vida, decide su no expendio por parte del Ministerio de Salud en todos sus establecimientos a nivel nacional, hasta que los estudios cientficos no dejen margen de duda.
CAPITULO IV
FINAL
Si bien el ser humano ha sido tema de reflexin filosfica desde la ms remota antigedad cuando se habla del producto de la concepcin se refiere a un momento particular de un
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largo proceso de desarrollo que principalmente pareciera explicarse por el crecimiento y el aumento de complejidad de las estructuras y funciones propias del cuerpo humano; y no basta mostrar cmo sucede la embriognesis sino es preciso indagar por qu sucede as, cules son las razones ms profundas que explican la generacin del ser humano y en el fondo, cul es el instruccin ontolgico de la vida humana naciente y de las diversas etapas que va recorriendo. De esta situacin se parte que la tica es el resultado de procesos histricos y condiciones especficas consideradas favorable a la sobrevivencia humana y es impensable si no contiene una calidad de vida. Lo que ayer fue deseable o bueno para el bien comn, hoy puede no serlo. Hoy se debe considerar las limitaciones que impone el mundo agobiado por problemas sociales y ambientales y que entre otras muchas cosas impone que se tenga menos hijos, que consuman menos los que consumen ms. Solo as podremos construir e instaurar un sentido real de la responsabilidad, que permita calidad de vida para todos y que haga posible que los nios del planeta disfruten de los bienes materiales y afectivos que hacen la vida vivible. El problema del aborto est inmerso en una gran controversia ideolgica y religiosa que se basa en reconocimientos y valores no aplicables a la realidad social que viven las mujeres de hoy en da. As pues, los principios ticos, morales, filosficos y religiosos sirven para reflexionar y evaluar estos valores, adaptndolos al contexto actual, a la vez que sirven al legislador como una gua de accin ante problemas morales. El tratamiento legal que se le ha dado al aborto en las sociedades latinoamericanas no slo lo convierte en un problema de justicia social, sino que limita un principio tico fundamental: la libertad individual. Mediante una postura penalizadora y restrictiva sobre el aborto, se le impide a la mujer el ejercicio pleno de su derecho a la maternidad voluntaria. En este sentido, los problemas colectivos que tocan la conciencia de cada individuo se vuelven sumamente difciles de solucionar, especialmente cuando existen distintas posturas al respecto y se busca establecer un marco legislativo que satisfaga a la mayora de los ciudadanos. No es fcil solucionar conflictos ticos y establecer prioridades entre ellos, pero s existe un consenso con respecto a la necesidad de aceptar excepciones bien justificadas a la hora de aplicar estos principios. El aborto es la interrupcin del embarazo o la expulsin del feto cuando ste an no es viable. Es cuestin tica y problema legal cuando, de forma voluntaria, se interrumpe un embarazo no deseado. Difcilmente se puede negar el carcter traumtico del aborto y los riesgos que sobrelleva para la madre; pero tampoco se puede negar que son muchas las mujeres que prefieren el aborto a la continuidad del embarazo. A lo largo de la historia, las mujeres han pagado un precio muy alto; a menudo han sido forzadas y an es as, a tener muchos hijos en periodos cortos de tiempo, provocando su debilitamiento fsico y muerte an jvenes. Es por ello, que el aborto es una cuestin muy polmica porque implica un conflicto bsico de derechos o valores positivos: la autonoma y libertad de la madre y el derecho de la vida que est en gestacin. En este sentido, la existencia de comunidades auspiciadas en trminos morales, enfatizan que el aborto es un atentado a la vida en potencia del feto y por esto, esta prctica sera
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una violacin del principio constitucional del derecho a la vida. Para otras comunidades, el aborto es la expresin de un derecho reproductivo, por lo tanto, fundamentado en el derecho a la salud y en la autonoma de la voluntad. Sin embargo, la decisin acerca de un aborto debe ser entendida dentro del mbito de la tica privada de las mujeres. Centrarse en la disputa sobre el inicio de la vida, deja a las mujeres que pongan su vida y su salud en riesgo al inducirse un aborto en condiciones ilegales. Lamentablemente, la disputa religiosa en torno al aborto confundi los trminos del debate poltico en los ltimos aos en Amrica latina. ste no debe ser un debate acerca de las verdades sobre el origen de la vida humana, sino sobre cmo garantizar que mujeres adultas en edad reproductiva no sufran y no arriesguen sus vidas en un aborto. Dada la situacin, quienes profesan un respeto profundo a todos los seres humanos sin excepcin, estiman que jams uno de ellos puede ser expuesto al riesgo prximo de ser destruido, aunque ese riesgo no est cuantificado. Basta con el hecho de privar de la oportunidad de vivir al embrin humano para que sea condenable. Quienes no profesan aquel respeto prefieren negar el problema tico valindose de ciertos cambios del lenguaje. Para ellos, mudar el nombre de las acciones transmuta su moralidad. Con lo anterior, se puede afirmar que la vida del embrin humano es inviolable y no instrumentalizable. Para que el trato al embrin humano sea tico, ste debe ser tratado como una persona. El ser humano debe ser respetado y tratado como persona desde el momento de la concepcin, concedindole as sus derechos como persona. Se debe tener presente que si se llegara a tener dudas sobre la individualidad del embrin, esto no es una razn justificable para manipularlo o atentar contra su integridad. Persona significa capacidad para el autodominio y para la responsabilidad personal, para vivir en la verdad y en el orden moral. La persona no es un algo de naturaleza psicolgica, sino existencial. No depende fundamentalmente de la edad, o de las condiciones fsicopsquicas, o de los dones naturales, sino de su alma espiritual singular. La personalidad puede estar desconectada, como sucede en la persona que duerme; sin embargo, ya existe una proteccin moral. En general, es tambin posible que no se acte porque faltan los presupuestos fisiolgicos y psicolgicos, como sucede en el caso de los locos y de los idiotas. Pero el hombre civilizado se distingue del brbaro precisamente porque respeta tambin a la persona cuando se encuentra en semejante situacin. Tambin puede estar escondida, como sucede en el embrin; pero ya existe y con derecho propio. El significado del aborto no puede reducirse a un problema de conciencia; afecta a toda sociedad humana. Por ello la atencin no puede quedar centrada solamente en la madre, no hay que olvidar al padre y de la sociedad. Todos tienen derecho a la vida. Quizs el problema radique en que el mundo an no sea lo suficientemente maduro para llegar al reconocimiento pleno del valor de la persona y de sus derechos fundamentales. Por tal razn, se ha tardado mucho tiempo en reconocer socialmente la inmoralidad de la esclavitud, el colonialismo, el racismo o la tortura, hasta llegar a unas leyes abolicionistas. Y es posible que an se est en camino para llegar a reconocer socialmente la inmoralidad del aborto y determinar su prohibicin. El s de toda persona a la vida; la afirmacin valiente de su valor y derecho, la propia actitud y la propia esperanza fecunda sin duda,
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actitudes y esperanzas nuevas. La muerte genera muerte, pero el amor engendra amor y la vida engendra vida
CONCLUYENDO:
En sntesis, las estadsticas muestran emprica y consistentemente, los siguientes elementos: 1) Hay una relacin directa entre la despenalizacin y el aumento del nmero de abortos. A la vez, tambin se da la relacin inversa; es decir que, frente a la penalizacin del aborto antes permitido, disminuye tanto el nmero como la tasa de abortos. 2) No existe ningn aborto "seguro". En el aborto "legal", lo nico seguro es que muere el hijo. Los riesgos para la salud fsica son grandes, y para la salud psquica y espiritual de la gestante, son ineludibles. 3) El aborto "legal" es tres veces ms riesgoso que el parto. 4) No hay correlacin estadstica entre la situacin legal del aborto, y la tasa de muertes maternas. 5) Penalizar el aborto hace disminuir, tanto la cantidad como la tasa de muertes maternas. 6) La atencin especializada del parto es esencial para disminuir la mortalidad materna. Adems de todo lo dicho, lo decisivo es que nadie tiene derecho, en ningn lugar y por ningn motivo, ni bajo ninguna circunstancia, a matar a ningn ser humano inocente. Lo contrario nos retrotrae a la barbarie de los pueblos paganos, o de las ideologas del siglo XX -marxismo, nazismo y relativismo pseudodemocrtico.
REFERENCIAS:
1. "Aborto." Microsoft Encarta 2009. Microsoft Corporation, 2008.
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2. Congresso Internazionale. Lembrione umano nella fase del preimpianto. Aspetti scientifici e considerazioni bioetiche. 2006. 3. Del Fresno D . La pldora del da despus y el dogma de su implantacin. 2009 Lpez del Burgo C. Pldora del Da Despus: Conceptos Clave (Ponencia presentada en el congreso multidisciplinar Mujer y realidad del aborto, celebrado en Cceres, del 8 al 10 de marzo de 2007). 4. Reina R,Colmenares Z, Montero L, Crdenas M. Significado tico del aborto.2002. Scala J. Aborto: Mito y realidad. Artculo publicado en publicado en el Boletn de Biotica y Deontologa Mdica de la Asociacin Guatemalteca de Biotica, abril de 2.007. 5. Sentencia del Tribunal Constitucional del Per. . EXP. N. 02005-2009-PA/TC. Posiciones institucionales sobre el Anticonceptivo Oral de Emergencia (AOE). Lima, 2009.
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