Rehabilitacja stawu kolanowego po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego

w okresie powrotu funkcji – doświadczenia własne

mgr Monika Tiffert

mgr Jacek Barszcz

Staw kolanowy ma złożoną budowę anatomiczną i niezwykle skomplikowaną

biomechanikę. (8). Ruch w stawie kolanowym ogranicza się do zgięcia czynnego w zakresie
130º, a biernego 140 - 150º oraz wyprostu. Fizjologiczny przeprost może dochodzić do 10 -
20º. Największą stabilność zachowuje staw w wyproście a ruchomość w zgięciu. Stabilność
stawu zapewniają otaczające go mięśnie i więzadła. Ruchy kolana są uzależnione od
harmonijnej intereakcji napędów mięśniowych, ograniczników więzadłowo – torebkowych
i łąkotkowych oraz od samej kostnej architektoniki stawu. Jakiekolwiek odchylenie w obrębie
wymienionych wyżej składowych umożliwia ruchy patologiczne, nieprawidłową transmisję
sił, zespół nadmiernej swobody ruchowej i w wyniku tego wszystkiego destrukcję
powierzchni stawowych, co oznacza „koniec życia stawu”. (7,19,9,2)
Powszechnie uważa się iż głównymi ,biernymi stabilizatorami kolana w płaszczyźnie
strzałkowej są więzadła krzyżowe. Ich głównym zadaniem jest wspomaganie zamiany ruchu
toczenia na ruch ślizgowy podczas ruchu biernego, natomiast w ruchu czynnym hamują ślizg
w stawie wywołany działaniem mięśni, redukując tym samym siły ścinające. Kontrolują
również ruchy rotacyjne goleni, zwiększając tym samym stabilność stawu w wyproście.
Więzadła krzyżowe posiadają bardzo dużo proprioreceptorów, które wpływają na regulację
napięcia mięśni agonistycznych i antagonistycznych w czasie ruchu stawu. Przeznaczeniem
więzadeł krzyżowych jest więc mechaniczne ograniczenie ruchów kości udowej względem
goleni oraz określenie położenia stawu w przestrzeni ( składowa neurologiczna –
propriorecepcja). Brak tych funkcji powoduje utratę bezpiecznego wzoru ruchu kolana
(7,9,2).
Uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego powoduje wiec dużą dysfunkcję stawu
oraz jego niestabilność. Niestety coraz częściej dochodzi do uszkodzeń ACL, głownie
w wyniku nierozważnego uprawiania sportów, które wiążą się z gwałtownymi zmianami
kierunku czy prędkości biegu, nagłym wyhamowaniem (piłka nożna, siatkówka) lub
powodują przemieszczenie przednie piszczeli wobec kości udowej w trakcie mechanizmu
zgięciowego lub koślawiącego ( np. upadki na nartach) (7, 14).
Powszechnie dzisiaj wiadomo, iż specyficzne warunki anatomiczne i brak aktywności
reparacyjnej dają w efekcie mało wydolną mechanicznie bliznę, w której dominuje kolagen
typu III., czyli o najniższych właściwościach. Związana jest z tym mała wydolność blizny(6,
8). Dlatego najczęściej stosowaną metoda leczenia zerwanego ACL jest operacyjna
rekonstrukcja, zazwyczaj artroskopowa. Używa się do niej przeszczepów autogennych
(ścięgna mięśni półścięgnistego i smukłego, więzadła rzepki, rozścięgna mięśnia prostego
uda, powięzi szerokiej, lub ze ścięgna piętowego) a także homogennych
i allogennych(sztuczne więzadła, taśmy węglowe) (8, 1, 15, 12).
Czasem jednak zdążają się również sytuacje gdzie metodą z wyboru jest leczenie
zachowawcze; np. u starszych, mało aktywnych pacjentów, osób prowadzących pasywny tryb
życia. Leczenie takie może również dać zadowalające rezultaty jednak pacjenci na zawsze już
są zmuszeni do ciągłej kontroli funkcjonowania stawu kolanowego, okresowej rehabilitacji
oraz permanentnego treningu mięsni stabilizujących staw kolanowy. (5, 3, 18).
Dzisiejsze metody rehabilitacji pozwalają na bardzo szybki powrót pacjenta do
normalnego życia po artroskopowej rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego. Musi być
ona oczywiście dostosowana do stanu pacjenta i nie może być zbyt agresywna. Badania

1
przeprowadzone w wielu specjalistycznych ośrodkach dowiodły niezbicie iż proces powrotu
do zdrowia jest ściśle związany z procesem regeneracji tkanek i nie da się go w sztuczny
sposób przyspieszyć (8,16).
Należy pamiętać, że nie wolno przeciążyć gojącej tkanki, unikać szkodliwego wpływu
unieruchomienia, stosować regułę przejścia do następnego etapu rehabilitacji po uzyskaniu
zadawalających efektów poprzedniego, indywidualnie dobierać program usprawniania dla
każdego pacjenta, biorąc pod uwagę jego oczekiwania i tryb życia (16, 10).
W okresie od września 2005 do lipca 2006 w Szpitalu Miejskim w Siemianowicach Śl.
na Oddziale Rehabilitacji Narządu Ruchu usprawniano łącznie 16 pacjentów po
artroskopowej rekonstrukcji ACL oraz 11 po zerwaniu ACL leczonym zachowawczo.
Większość stanowiły osoby w czwartym tygodniu po operacji – 8, 3 w trzecim, 2 w piątym
oraz szóstym oraz 1 w siódmym tygodniu od zabiegu, co wynikało z potrzeby uzyskania
ustąpienia stanu zapalnego tkanek miękkich kolana a przez to zmniejszenia wysięku oraz
dolegliwości bólowych. Wiek kobiet wahał się od 19 do 54 lat, średnia wyniosła 33,5,
mężczyzn od 14 do 51 lat, średnia 36,8 lat. Leczone zachowawczo były zdecydowanie starsze
osoby ( 6 mężczyzn w średnim wieku 49,1 oraz 5 kobiet w średnim wieku 54 lat).
Trzytygodniowy program jaki zaproponowano pacjentom po zabiegu mieścił się wiec
w II fazie usprawniania wg Shelbourna i Wilkinesa czyli między 3 a 5 tygodniem, który
umożliwił im stopniowe powiększanie zakresu zgięcia w stawie kolanowym (do pełnej
ruchomości) oraz systematyczny powrót do zajęć dnia codziennego (szkoła, praca) a także
uzyskanie prawidłowego stereotypu chodu początkowo o dwóch kulach by w ostatnim
tygodniu przejść do chodu bez używania kul łokciowych.(16, 12, 10, 11).
Podstawowymi elementami usprawniania w zakresie kinezyterapii były ćwiczenia
w zamkniętych oraz otwartych łańcuchach kinematycznych, ćwiczenia w odciążeniu,
relaksacja poizometryczna mięśnia kulszowo – goleniowego oraz czworogłowego,
neuromobilizacje nerwu udowego, trening priopriorecepcji oraz gimnastyka w basenie. Z
zabiegów fizykoterapeutycznych stosowano przede wszystkim: elektrostymulacje mięśnia
czworogłowego, magnetoterapię, laseroterapie oraz krioterapię ciekłym azotem oraz masaż
funkcyjny mięśnia czworogłowego, mobilizację rzepki.
Każdego dnia cyklu treningowego pacjenci byli przygotowywani do ćwiczeń
zabiegami fizykoterapeutycznymi. Jednym z najbardziej istotnych dla powiększania zakresu
ruchomości był masaż funkcyjny mięśnia czworogłowego oraz mobilizacja rzepki i blizn
pooperacyjnych. Po ich wykonaniu przechodzili do usprawniania ruchowego. Pacjenci
rozpoczynali trening od ćwiczeń w odciążeniu stawu kolanowego. Ze względu na wczesny
okres usprawniania bez oporu, aby nie przeciążać przeszczepu. Następnie stosowano
ćwiczenia zarówno w otwartych jak i zamkniętych łańcuchach kinematycznych, zwracając
uwagę na poprawność ich wykonywania, odpowiedni zakres ruchu, prędkość i prawidłową
pozycje przy ćwiczeniach, gdyż ćwiczenia siły mięśniowej wykonywane w niewłaściwy
sposób mogłyby powodować zbyt duże odkształcenie przebudowywujacego się przeszczepu
i w rezultacie dać niepowodzenie całości rehabilitacj. Należy pamiętać, iż między szóstym
a dwunastym tygodniem po operacji okres przebudowy więzadła krzyżowego przedniego jest
najbardziej gwałtowny i wtedy jest ono najmniej odporne mechanicznie (12).
Wybrano początkowo ćwiczenia w zamkniętych łańcuchach kinematycznych gdyż
angażując duże zespoły dynamiczne, odtwarzają bardziej funkcjonalne wzorce ruchowe
i charakteryzują się zwiększeniem komponenty sił kompresujących w stosunku do
ścinających – co ma niebagatelne znaczenie przy usprawnianiu regenerującego się
przeszczepu. Zapewniają one też lepszą dynamiczna stabilizację, aktywizują jednocześnie
mięśnie agonistyczne, synergistyczne i antagonistyczne.
Trening siły mięśnia czworogłowego rozpoczynano od ćwiczeń izometrycznych
w wyproście stawu kolanowego. Przestrzegano zasady aby pacjenci ćwiczyli zawsze

2
z równoczesnym napięciem tylnej grupy mięśni uda ( kokontrakcje), aby zmniejszyć przednia
siłę ścinającą, obciążającą przeszczep( 10,13 ). Następnie przechodzono do ćwiczeń czynnych
tylniej strony uda ( mięsni pośladkowych, kulszowo goleniowych). Tu również aby uniknąć
tylnich sil ścinających pacjenci wykonywali ww ćwiczenia przy zaryglowanym w wyproście
stawie kolanowym.( 10 ).
Po uzyskaniu zadawalającej ruchomości oraz braku bólu pacjenci przechodzili do
ćwiczeń przysiadów w zakresie ruchu 0º - 60º( przy utrzymaniu pochylenia tułowia
i miednicy w przód co wywołuje automatyczna kokontrakcję zginaczy i polepsza czynną
stabilizację stawu podczas ruchu ( 12, 10 ) oraz jazdy na rowerze treningowym z wysoko
uniesionym siodłem. W trzecim tygodniu rozpoczynano łagodny trening na atlasie oraz
ćwiczenia na steperze.
Jednocześnie podczas całego programu usprawniania pacjenci poddawani byli
treningowi propriorecepcji. Jako, że ACL jest jedną ze struktur stawowych zawierających
wiele mechanoreceptorów, jego uszkodzenie powoduje zaburzenie odczuwania pozycji
stawowej i kinestezji, osłabia odruch nerwowo mięśniowy chroniący przed nadmiernym
przednim przemieszczeniem piszczeli( opóźniona reakcja odruchowa mięśnia podkolanowego
i zginaczy kolana) ( 7, 6, 12 ). Jako pierwsze wprowadzono ćwiczenia przenoszenia ciężaru
ciała na miękkim materacu, stopniowo wprowadzano utrudnienia w postaci chodu przy
drabinkach po miękkim podłożu, o kulach by w końcowym etapie pacjenci pokonywali
miękkie i nierówne podłoże samodzielnie. Po uzyskaniu pewnego i bezbolesnego chodu
zwiększano trudność wykonywanych ćwiczeń wprowadzając ćwiczenia równoważne w staniu
obunóż a następnie jednonóż. Kolejno wprowadzano ćwiczenia dynamicznych zmian pozycji
oraz bardziej skomplikowane ćwiczenia koordynacyjne.
Co tydzień mierzono obwody 6 oraz 10cm od podstawy rzepki oraz sprawdzano
zakres ruchomości operowanej kończyny , porównując wyniki z kończyną nieoperowaną.
Uzyskano następujące rezultaty:

Mężczyźni
-obwody

Kończyna operowana Kończyna zdrowa

Po 1 tyg. Po 2 tyg. Po 3 tyg. Po 1 tyg. Po 2 tyg. Po 3 tyg.
44,5 -48 44,5 – 48,3 44,8 – 48,5 45 - 49 45 – 49,3 45,1 – 49,4
40,9 – 44,5 41 - 45 41 – 45,1 41,5 - 45 41,5 – 45,5 41,5 – 45,9
34,8 – 38,5 35 – 38,5 35 – 38,7 35,4 – 39,1 35,5 – 39,4 35,5 – 39,5
38,9(*)– 38,4 – 42,7 38,5 – 42,8 38,5 – 43,4 38,5 – 43,5 38,5 – 43,7
42,7
37,2 – 40,2 37,3 – 40,5 37,6 – 40,8 38,2 – 42,2 38,2 – 42,3 38,4 – 42,5
43,5 – 47,2 43,7 – 47,2 43,5 – 47,4 44,7 – 48,1 44,9 – 48,5 44,9 – 48,5
44 – 47,3 44,2 – 47,4 44,5 – 47,5 45,5 – 48,1 45,5 – 48,2 45,6 – 48,4

3
Zakres ruchomości Kończyna operowana Kończyna zdrowa
Po 1 tyg. Po 2 tyg. Po 3 tyg. Po 1 tyg. Po 2 tyg. Po 3 tyg.
95ºZ/ 0ºW 130ºZ/0ºW 130ºZ/0ºW 125ºZ/0ºW 130ºZ/0ºW 135ºZ/0ºW
110ºZ/+5ºW 110ºZ/0ºW 125ºZ/0ºW 130ºZ/0ºW 130ºZ/0ºW 130ºZ/0ºW
90ºZ/ 0ºW 110ºZ/0ºW 120ºZ/0ºW 140ºZ/0ºW 140ºZ/0ºW 140ºZ/0ºW
95ºZ/+5ºW 100ºZ/+5º 115ºZ/+5ºW 140ºZ/0ºW 140ºZ/0ºW 140ºZ/0ºW
W
95ºZ/0ºW 100ºZ/0ºW 125ºZ/0ºW 130ºZ/0ºW 130ºZ/0ºW 130ºZ/0ºW
90ºZ/ 0ºW 95ºZ/ 0ºW 110ºZ/ 0ºW 120ºZ/ 0ºW 125ºZ/ 0ºW 125ºZ/0ºW
90ºZ/ 0ºW 120ºZ/ 0ºW 130ºZ/ 0ºW 140ºZ/0ºW 140ºZ/0ºW 140ºZ/0ºW

* obrzęk

Kobiety
Obwody

Kończyna operowana Kończyna zdrowa

Po 1 tyg. Po 2 tyg. Po 3 tyg. Po 1 tyg. Po 2 tyg. Po 3 tyg.
36 - 39 36,4 – 39,2 37 – 39,5 38 – 40,5 38 – 40,7 38,5 - 41
44,5 – 47,4 44,8 – 47,6 45 – 47,9 48,5 – 48,5 – 48,5 – 51,5
51,1 51,2
42,4 - 45 42,5 - 45 42,8 – 45,1 45 - 48 45 - 48 45,2 - 48
31,8 – 44,7 31,9 – 44,9 42 - 45 42,4 – 42,4 – 42,5 – 46,2
46,1 46,1
35,2 – 37,5 35,2 – 37,5 35,4 – 37,6 36,5 – 36,7 – 36,7 – 39,7
39,5 39,6
42 – 44,8 42 – 44,8 42,5 - 45 44,5 – 44,7 – 45 - 48
47,5 47,5
35 – 37,5 35 – 37,5 35,4 – 37,8 37 – 40,5 37 – 40,5 37,1 – 40,7
44 – 47,7 44,2 - 48 44,4 – 48,1 45,2 - 50 45,2 - 50 45,5 – 50,3
35,2 - 39 35,5 - 39 35,7 - 39 38 – 42,5 38,2 – 38,5 – 42,8
42,5
Zakres ruchomości

Kończyna operowana Kończyna zdrowa

Po 1 tyg. Po 2 tyg. Po 3 tyg. Po 1 tyg. Po 2 tyg. Po 3 tyg.
90ºZ/+5ºW 130ºZ/0ºW 130ºZ/0ºW 150ºZ/0ºW 150ºZ/0ºW 150ºZ/0ºW
30ºZ/+20º 80ºZ/+5ºW 90ºZ/+5º 140ºZ/0ºW 140ºZ/0ºW 140ºZ/0ºW
W W
75ºZ/+10º 90ºZ/+5ºW 100ºZ/0ºW 130ºZ/0ºW 130ºZ/0ºW 135ºZ/0ºW
W
75ºZ/+5ºW 90ºZ/0ºW 110ºZ/0ºW 140ºZ/0ºW 140ºZ/0ºW 140ºZ/0ºW
60ºZ/+20º 70ºZ/+10º 120ºZ/0ºW 150ºZ/0ºW 150ºZ/0ºW 150ºZ/0ºW
W W
120ºZ/0ºW 125ºZ/0ºW 130ºZ/0ºW 130ºZ/0ºW 135ºZ/0ºW 135ºZ/0ºW
25ºZ/0ºW 90ºZ/0ºW 125ºZ/0ºW 140ºZ/0ºW 140ºZ/0ºW 140ºZ/0ºW
90ºZ/0ºW 130ºZ/0ºW 130ºZ/0ºW 130ºZ/0ºW 130ºZ/0ºW 130ºZ/0ºW
30ºZ/+20º 65ºZ/+10º 90ºZ/+5º 145ºZ/0ºW 145ºZ/0ºW 145ºZ/0ºW
W W W

4
 Jednym z ważnych kryteriów rozpoczęcia usprawniania było uzyskanie bezbolesności
w operowanej kończynie. Aby zweryfikować stopień odczuwania dolegliwości zastosowano
wizualna analogową skalę bólu VAS ( Visual Analog Pain Scale) ( 4 ). Jest to subiektywna
samoocena bólu w skali od 0 ( brak bólu) do 100 (ból maksymalny.

mężczyźni kobiety
Przed usprawnianiem. Po 3 tygodniach Przed usprawnianiem. Po 3 tygodniach
1 50 45 1 30 20
2 40 30 2 50 30
3 30 15 3 60 25
4 35 15 4 45 15
5 45 10 5 60 20
6 35 15 6 60 55
7 45 15 7 55 30
8 8 60 30
9 9 60 40

WNIOSKI

W badanej grupie osób osiągnięto zadowalające rezultaty. Poprawiła się wyraźnie

ruchomość operowanego stawu kolanowego, powiększyła się masa mięśnia czworogłowego.
Początkowa dysproporcja między grupą badanych kobiet oraz mężczyzn zminimalizowała się
w końcowym etapie usprawniania. Jej wystąpienie można tłumaczyć zauważalnie niższym
progiem bólowym rehabilitowanej grupy kobiet. Miało to znaczenie na początku
usprawniania lecz w dalszym etapie wraz z złagodzeniem dolegliwości oraz ustąpieniem
wynikającego z tej sytuacji lęku, różnice te uległy zatarciu.
Oczywiście opisany etap rehabilitacji jest jedynie pożądanym wstępem, pozwalającym
w sposób prawidłowy kontynuować usprawnianie aż do uzyskania pełnej sprawności ( około
6 – 9 miesięcy po operacji)( 12 ). Aby ustrzec się przed powtórnymi urazami pacjenci ci
musza podlegać stałej kontroli lekarskiej i fizjoterapeutycznej, nadal wzmacniać stabilizatory
kolana – uzyskać prawidłowy stosunek siły mięśni zginających oraz prostujących staw
kolanowy.

LITERATURA

1. Andrzejewski T, Trytek – Pysiewicz A. Leczenie uszkodzeń więzadeł

krzyżowych stawu kolanowego. Fizjoterapia Polska. Vol. 4, Nr 4, 2004, 331 –
336
2. Bochenek A., Reicher M. Anatomia człowieka . Tom I. PZWL Warszawa 1997
3. Bogucki A., Kordek J. Usprawnianie po artroskopii stawu kolanowego. Kolano
3: 110 – 112, 1993.
4. Carlsson A. M. Assessment of chronic pain. I. Aspects of the reliability and
validity of the visual analog scale. Pain, 1983. 16, 87.

5
5. Czamara A, Bugajski A. Fizjoterapia w zanikach prostych mięśni
czworogłowych uda po urazach kończyn dolnych. Medicina Sportiva (78): S13
– 17, 1998
6. Czamara A. Analiza wyników dwóch pierwszych etapów programu fizjoterapii
pacjentów po rekonstrukcjach więzadeł krzyżowych przednich stawów
kolanowych. Medicina Sportiva 6( Suppl.2 ): S39 – 50, 2002
7. Dziak A. Etiopatogeneza uszkodzeń więzadeł krzyżowych kolana. Medicina
Sportiva 6( Suppl.2): S:9 -17, 2002
8. Frańczuk B, Fibiger W, Kukielka R, Jasiak – Tyrkalska B, Trąbka R. Wczesna
rehabilitacja po artroskopowej rekonstrukcji więzadla krzyżowego przedniego.
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja. Vol.6. Nr 4. 416 – 422
9. Kuś W. M. Urazowe uszkodzenia kolana. PZWL Warszawa 1984
10. Milewska M, Mańka J. Propozycja programu usprawniania po rekonstrukcji
więzadła krzyżowego tylnegostawu kolanowego z użyciem autoprzeszczepu ze
ścięgna mięśnia prostego uda. Medicina Sportiva 6( Suppl.2 ): S67 – 79, 2002
11. Mrozkowiak M., Kowalski J. Rehabilitacja stawu kolanowego po plastyce
więzadła krzyżowego przedniego metodą Shelbourna. Postępy Rehabilitacji.
1998, 12 (3): 37 – 46.
12. Pasierbiński A, Jarząbek A. Rehabilitacja po rekonstrukcji więzadła
krzyżowego przedniego. Medicina Sportiva 6( Suppl.2 ): S51 – 65, 2002
13. Piątkowski M. Fizjoterapia w zespole bocznego przyparcia stawu rzepkowo –
udowego – doświadczenia własne
14. Taniewski M., Radtke A., Zaleski R., Urazy sportowe wśród zawodników gier
zespołowych. Rocznik Naukowy AWF w Gdańsku, 113-133, 1996.
15. Trzaska T. Aktualne metody rekonstrukcji więzadeł krzyżowych kolana.
Medicina Sportiva 6( Suppl.2 ): S19 – 22, 2002
16. Trzaska T. Zasady leczenia usprawniającego po rekonstrukcji ACL. Medicina
Sportiva 6( Suppl.2 ): S35 – 38, 2002
17. Widuchowski J, Reszka P, Widuchowski W, Kwiatkowski G. Postępowanie
pooperacyjne i leczenie usprawniające po artroskopiach stawu kolanowego –
doświadczenia własne. Medicina Sportiva 6( Suppl.2 ): S25 – 30, 2002
18. Wrzosek Z., Pełkowska B., Szagański R. Funkcja stawu kolanowego
w przewlekłym uszkodzeniu więzadła krzyżowego przedniego u pacjentów
leczonych zachowawczo. Fizjoterapia; 1997, 5 (1): 19 – 26.
19. Zembaty A.Kokosz M., Klukowski K., Łoza T., Saulicz E., Plinta R.
Kinezyterapia. Wydawnictwo „Kasper”, Kraków 2002.