Ginecologa y Obstetricia.

El Parto.
Prof. Dr. Patricio Masoli de la Cerda. Definicin: El parto es un fenmeno biolgico que consiste en la expulsin del feto y la placenta de la madre. Si ste ocurre por medio de los esfuerzos maternos ser considerado normal. Por el contrario, si el parto termina por medio de un forceps (o vacum) o a travs de una intervencin cesrea ser considerado parto quirrgico. Para que pueda ocurrir la expulsin fetal debe ocurrir algunos fenmenos activos como las contracciones uterinas y los pujos maternos. A su vez, estos fenmenos activos inducen la ocurrencia de los fenmenos pasivos, llamados as por ser consecuencia de los primeros. Fenmenos pasivos del parto : 1. Formacin y desplegamiento del segmento inferior: ocurre a partir de la semana 26 del embarazo. La zona del tero que corresponda al istmo comienza a desplegarse y luego se distiende para acomodar la presentacin fetal. 2. Borramiento y dilatacin cervical: Estos dos fenmenos ocurren en forma sucesiva en la nulpara y casi simultneos en la multpara. El borramiento se refiere a la incorporacin del canal cervical al segmento inferior, procediendo desde el orificio cervical interno hacia abajo. Cuando alcanza al orificio cervical externo, el borramiento es completo. El proceso de borramiento cervical no ocurre en un perodo fijo de tiempo, pudiendo llevarse a cabo al final del embarazo o demorarse hasta el inicio del trabajo de parto. La dilatacin se refiere slo al orificio cervical externo. El cuello de la nulpara primero se borra y luego dilata mientras que en las multparas puede existir un cuello parcialmente borrado con una dilatacin de 4 ms centmetros, consecuencia de la dilatacin sufrida en partos anteriores. El concepto de "maduracin cervical" se refiere a los cambios que experimenta el cuello en las ltimas semanas del embarazo y en los das previos al parto en que junto con empezar a borrarse y exhibir cierta dilatacin, su consistencia se hace ms blanda por imbibicin acuosa a la vez que su posicin en la vagina se hace ms centrada o anterior. El grado de maduracin cervical se mide por medio del ndice de Bishop, en que se da un puntaje a los parmetros sealados junto al grado de encajamiento de la presentacin. A mayor puntaje mayor maduracin cervical lo que predice un parto rpido en caso de induccin mdica de ste. 3. Expulsin del tapn mucoso: Al acortarse el cuello, el tapn de mucus que ocupa el canal cervical es expulsado visualizndose como una mucosidad ms o menos abundante , con estras sanguinolientas. Este fenmeno antecede el inicio del trabajo de parto por 24-48 hrs., aunque puede prolongarse ms. 4. Formacin y ruptura de la bolsa de las aguas: Al desplegarse el segmento inferior junto al borramiento del cuello, las membranas ovulares, que no son distensibles, son empujadas hacia el orificio cervical externo palpndose como una prominencia separada de la presentacin fetal. A medida que progresa el parto, las membranas se hacen cada vez ms prominentes hasta que terminan por romperse debido al aumento de la presin intraamnitica inducido por contracciones uterinas cada vez ms intensas. Si las membranas se rompen hasta 2 horas antes del inicio del trabajo de parto, hablamos de ruptura prematura de membranas. Si ocurren con dilatacin completa es una ruptura tempestiva de membranas. Por el contrario, si la ruptura ocurre durante el trabajo de parto pero antes de que la dilatacin se complete, la ruptura es intempestiva (precoz si ocurre antes de los 4 cms. de dilatacin). Las membranas pueden romperse por medio de un amnitomo, lo que constituye una ruptura artificial de membranas. 5. Dilatacin de la vagina, vulva y perin: A medida que el feto avanza por el canal del parto, la vagina y vulva son dilatados para acomodarlo. La mucosa vaginal est preparada para esta sobredistensin ya que su mucosa posee pliegues longitudinales que le permiten distenderse sin desgarrarse. La vulva tiene una capacidad ms limitada de distenderse por lo que es frecuente que se produzcan laceraciones. 6. Mecanismo del parto Son los movimientos que ejecuta el feto para atravesar el canal del parto. Estos movimientos son ejecutados por cada uno de los segmentos fetales (cabeza, hombros y nalgas) y son
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inducidos por los fenmenos activos. Se denominan : A. Acomodacin al Estrecho Superior. B. Encajamiento. C. Rotacin Interna. D. Desprendimiento. En teora el parto tendra 12 tiempos, pero como veremos ms adelante, los tiempos de un segmento se sobreponen con los de otro de manera tal que en el parto en ceflica se cumplen 6 tiempos y en el parto en podlica 10. Comprender el mecanismo del parto es fundamental para controlar el progreso de ste y aplicar las medidas correctivas que se requieren cuando el parto no progresa. A continuacin describiremos en detalle el mecanismo del parto de vrtice, que es el que ocurre en el 95% de los casos. Primer Tiempo. Acomodacin al Estrecho Superior. Al ser empujado por las contracciones uterinas la cabeza fetal se acomoda al estrecho superior ocurriendo 2 subtiempos: la orientacin en que la cabeza contacta la pelvis materna aprovechando los dimetros mayores de sta. Para los autores franceses, estos dimetros seran los oblcuos, y especialmente el izquierdo ya que el derecho est algo disminudo por la presencia del recto sigmoides. En cambio para los autores anglosajones el dimetro elegido es el transverso. El segundo subtiempo es la reduccin de dimetros que para el caso de la cabeza fetal se cumple a travs del cabalgamiento seo (los parietales entre s y el occipital se introduce bajo los parietales), de la flexin (tambin en algunos casos la defleccin) ceflica ofreciendo sta su menor dimetro anteroposterior, esto es el suboccipitobregmtico que mide 9.5 cms. De esta manera el ecuador de la presentacin ceflica es un crculo que mide 9.5 cms de dimetro anteroposterior y 9.5 cms de dimetro transverso (dimetro biparietal). Para comprobar el grado de flexin de la cabeza fetal, deber ubicarse la fontanela posterior. Si sta ocupa el centro de la excavacin, la cabeza estar totalmente flectada. Si se palpa ambas fontanelas es porque la cabeza no est completamente flectada. El mecanismo por el que ocurre la flexin de la cabeza es como sigue: la fuerza de la contraccin uterina se transmite a lo largo de la columna fetal hacia la cabeza. Esta puede flectarse o deflectarse por medio de la articulacin entre el atlas y el occipucio. Esta articulacin se encuentra ms cerca del vrtice que de la frente fetal por lo tanto hay una palanca desigual que al encontrar resistencia al avance de la cabeza, hace que el brazo mayor de la palanca venza y lleve al mentn a pegarse al esternn. La tercera manera de disminuir los dimetros que realiza la cabeza fetal, es el asinclitismo, esto es, los parietales no descienden simultneamente sino primero el posterior (asinclitismo posterior) y luego el anterior. El asinclitismo puede diagnosticarse al constatar que la sutura sagital se acerca al pubis y no est al medio de la excavacin (cabeza sincltica). En el parto en podlica la disminucin de dimetros se realiza por medio del apelotonamiento de las extremidades contra las nalgas. Segundo Tiempo: Descenso y Encajamiento. Como definicin, el encajamiento ocurre cuando el ecuador de la cabeza fetal traspasa el estrecho superior es decir el dimetro promontosuprapbico pero desde un punto de vista funcional el dimetro que interesa para el encajamiento es la conjugada vera (promonto-retropbico), ya que este es el dimetro menor del estrecho superior (10.5 cms). Para diagnosticar el encajamiento ceflico puede recurrirse a la palpacin de la cabeza por va abdominal comprobndose que sta est fija, es decir no pelotea. A la vez se notar que se palpa slo una porcin de ella. El tacto vaginal permite palpar el punto de mayor declive, en este caso el occipucio a nivel de las espinas citicas es decir alcanzando el tercer plano de Hodge.

Tercer Tiempo: Rotacin Interna. Cuando la cabeza desciende, choca con los msculos elevadores del ano que forman a nivel de las espinas citicas una gotera, o canal, al insertarse en la lnea media. En este punto el canal del parto cambia de direccin (rodilla del canal de parto) dirigindose hacia adelante. La cabeza es empujada hacia adelante contra la cara posterior del pubis y nuevamente este brazo de palanca desigual hace que el vrtice rote hacia la lnea media (de ah el nombre de rotacin interna, hacia la lnea media) y el mentn hacia el coccis. Lo anterior ocurrir incluso cuando la cabeza se halle en una posicin posterior. Este tiempo es fundamental para que ocurra el parto ya que la cabeza fetal slo puede desprenderse en sentido
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anteroposterior, es decir la columna fetal alineada con la de la madre para acomodarse al cambio de direccin del canal. A su vez, para que la cabeza rote tiene que haber una buena flexin ya que si no est flectada, los brazos de la palanca se hacen iguales y por lo tanto no habr rotacin. Si la cabeza se encaj en una posicin oblcua anterior, rotar 45 grados, si era una transversa lo har 90 y si es una posicin oblcua posterior lo har 135 grados. En algunos casos en que la cabeza ha encajado en un dimetro posterior, rotar hacia occipito - sacra (el feto se desprende mirando hacia adelante) 45. Cuarto Tiempo: Desprendimiento. El occipucio se apoya bajo el reborde del pubis y la cabeza comienza a desprenderse deflectndose, es decir primero aparece el vrtice, luego el bregma, la frente y la cara. Justo antes de desprenderse, la cabeza distiende al mximo el anillo vulvar, lo que se denomina "coronacin". Es en este punto que debe realizarse la incisin de los genitales que impedir desgarros. Quinto Tiempo: Rotacin Externa. No es un tiempo de la cabeza fetal, sino corresponde a la rotacin interna de los hombros (el encajamiento de stos coincide con la rotacin interna de la cabeza). Los hombros han utilizado para encajarse el dimetro perpendicular al utilizado por la cabeza. Cuando stos rotan hacia la lnea media, la cabeza vuelve a su posicin original y como el punto de referencia se aleja de la lnea media se llama rotacin externa. Los autores ingleses llaman a este tiempo restitucin. Sexto Tiempo: Desprendimiento de los Hombros. En general ocurre con cierto grado de asistencia de la persona que asiste el parto. El hombro anterior se desprende bajo el pubis lo que es ayudado por la traccin suave de la cabeza hacia atrs y luego hacia adelante para desprender el hombro posterior. Tiempos Restantes. Una vez desprendidos los hombros, las nalgas se desprenden sin cumplir ningn mecanismo. 7. Fenmenos plsticos del feto. El cabalgamiento seo de la cabeza fetal y la aparicin del chichn serosanguneo, coleccin de sangre y edema por encima de la aponeurosis epicraneana fetal constituye el ltimo de los fenmenos pasivos del parto. CURSO CLINICO DEL PARTO. 1. Preparto. Durante la segunda mitad del embarazo, la actividad uterina aumenta apareciendo contracciones palpables (contracciones de Braxton Hicks) que en general son indoloras aunque sto ltimo depende del umbral particular de cada paciente. Estas contracciones ocurren cada una o 2 horas, son de frecuencia irregular y van distendiendo el segmento uterino y acomodando la presentacin al estrecho superior. En algunas ocasiones la cabeza se encaja antes del parto y la paciente nota que le disminuye el bulto abdominal aunque le aumentan las molestias por compresin pelviana. Es muy frecuente que estas contracciones se presenten de noche y hacen creer a la paciente que se ha desencadenado el trabajo de parto. 2. Inicio del Trabajo de parto. No es fcil determinar en que momento se desencadena el trabajo de parto. En todo caso ste se anuncia por la aparicin de contracciones uterinas dolorosas y rtmicas que aumentan su frecuencia. Junto a lo anterior tenemos la expulsin del tapn mucoso y la constatacin de que el cuello uterino est borrado y presenta por lo menos unos 2 cms de dilatacin. Para hacer el diagnstico de trabajo de parto se requiere de: a. Contracciones uterinas rtmicas dolorosas junto a b. Borramiento del cuello uterino (dilatacin de 2 cms ?) o c. Escurrimiento de lquido amnitico evidente ( es decir la evidencia de membranas rotas junto a contracciones uterinas hace el diagnstico de trabajo de parto independientemente de las condiciones del cuello uterino).
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3. Etapas del Parto. Primera Etapa: Perodo de dilatacin. Se extiende desde el inicio del trabajo de parto hasta que se logra la dilatacin completa. Las contracciones uterinas van aumentando su intensidad y frecuencia y la cabeza fetal desciende algo en la pelvis. Tiene una fase latente en que la velocidad de dilatacin es de 1 o menos cms por hora y una fase activa en que la dilatacin progresa rpidamente y que en general ocurre luego de los 4 cms. Este perodo dura unas 12 hrs en la nulpara y 7 en la multpara. De este tiempo, 2/3 corresponden a la fase latente y un tercio a la fase activa. Es en esta fase que las contracciones se hacen ms intensas y dolorosas para la paciente ya que adems la cabeza desciende dilatando en forma dolorosa la vagina. El anlisis del progreso del trabajo de parto fue estudiado por Friedman en 1958 quien examin a mujeres en trabajo de parto a intervalos regulares lo que le permiti crear uno de los pocos criterios objetivos de progreso del parto, es decir graficar la velocidad de dilatacin cervical en funcin del tiempo transcurrido. Analizando estos partogramas es que Friedman describi las fases latentes, activa y dentro de sta la fase de desaceleracin y tambin las anomalas ms frecuentes de encontrar tales como el parto disfuncional primario, la fase latente prolongada y la dilatacin estacionaria. Segunda Etapa: El Expulsivo. Se inicia cuando la dilatacin est completa y finaliza con la expulsin completa del feto. Las contracciones duran unos 90 segundos y el feto ayudado por stas y los pujos maternos cumple el mecanismo del parto. Al descender la cabeza estimula el reflejo del pujo. La madre puja activamente durante las contracciones y se relaja entre ellas. La cabeza rota y comienza a desprenderse. El ano se dilata vindose claramente su pared posterior. La presentacin se ve entre los labios descendiendo con cada contraccin para retroceder algo al cesar stas, aunque siempre queda algo ms baja. La cabeza se asoma en el perin y ste se distiende. En este momento se realiza casi de rutina una perineotoma medio lateral o media para impedir desgarros. Al desprenderse la cabeza se produce su rotacin externa. El asistente del parto debe tomar la cabeza suavemente y traccionarla hacia atrs para desprender el hombro anterior y luego hacia adelante para el hombro anterior. Al salir totalmente el nio es conveniente dejarlo en un plano ms bajo que la madre para que se autotransfunda sangre desde la placente. Si la sala de partos est adecuadamente calefaccionada y no hay contraindicacin, no hay apuro en ligar el cordn umbilical, pudiendo esperarse hasta que ste deje de latir. La duracin del expulsivo es de alrededor de una hora en la nulpara y algo menor en la multpara. Tercera Etapa: Alumbramiento. La expulsin de la placenta y las membranas ovulares se realiza al desprenderse sta desde la capa esponjosa de la decidua basal debido a las contracciones y retraccin uterina. La retraccin uterina hace que la placenta se pliegue hacia abajo traccionando las venas y arteriolas que nutren el espacio intervelloso, las que se desgarran. Se forma un hematoma retroplacentario que ayuda al desprendimiento y al salir la placenta desprende las membranas que son arrastradas hacia el exterior. Escurre cierta cantidad de sangre, pero rpidamente al retraerse y contraerse el tero se ponen en accin las ligaduras vivas de Pinard que impiden una hemorragia mayor. Estas ligaduras vivas estn determinads por la disposicin entretejida de las fibras musculares que estrangulan los vasos sanguneos. El alumbramiento dura entre 15 y 30 minutos. EL MANEJO DEL PARTO. En la actualidad se tiende a que los partos sean atendidos en hospitales. Las ventajas del parto domiciliario son el no separar a la paciente de su entorno familiar, el incorporar a la familia al nacimiento y el que el peligro de infecciones cruzadas es menor. Sin embargo ante la evidencia de que hasta un 25% de los partos se complican y requieren de un especialista se aconseja que sean asistidos en una maternidad equipada y mdicos especialistas. El manejo del parto se inicia con el ingreso de la paciente a la maternidad. En general las mujeres ingresan con bastante aprensin ya que estn llenas de ideas preconcebidas, estimuladas por amigos y familiares y no saben a lo que se enfrentan en realidad. Es fundamental que en los controles antenatales se haya explicado a la mujer algo acerca de su parto, especialmente cuanto va a durar y los
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procedimientos que se le van a realizar. Debe enfatizarse a las embarazadas que nunca estarn solas durante el trabajo de parto ya que el temor al aislamiento es lo que ms preocupa a una mujer durante ste. Como en todo acto mdico, el manejo se inicia con un diagnstico certero, lo que no siempre es fcil. La paciente es interrogada acerca de la evolucin del embarazo (y de los anteriores si es el caso), y se revisa el carnet de control prenatal en el que estn consignados todos los controles y los resultados de los exmenes realizados as como un resumen de las eventuales hospitalizaciones que haya tenido durante el embarazo. Se pregunta la hora de inicio de las contracciones, la posible prdida de lquido amnitico as como cualquier otro antecedente que pueda ser de importancia. Se realiza un examen fsico completo: Peso, Presin arterial, auscultacin cardiopulmonar y palpacin abdominal. Se determina la presentacin, grado de encajamiento, presencia de contracciones uterinas y su frecuencia. Se ausculta los latidos cardiofetales y si no existe contraindicacin (ver ms abajo) se realiza el Tacto Vaginal: Debe hacerse con tcnica estril previo aseo de los genitales externos con solucin de povidona u otro antisptico. La paciente se pone en mesa ginecolgica o sobre una chata si se examina en la cama. Debe explicarse a la paciente el motivo y objetivos del examen para que coopere. Los objetivos del tacto vaginal en la mujer en trabajo de parto son: 1. Detectar cualquier anomala de vulva y vagina. 2. Determinar la posicin, grado de borramiento y dilatacin del cuello uterino. El grado de borramiento es subjetivo y se determina su largo comparndolo con un cuello no borrado de unos 3 cms de largo. La dilatacin se determina de acuerdo al nmero de dedos que caben en el cuello y la posicin ser informada como posterior, centrado o anterior. 3. Determinar la presentacin y posicin de ella. La palpacin de los puntos de referencia de las diferentes presentaciones permitirn definir una de ellas as como la posicin, aunque sto no siempre es fcil especialmente cuando existen deformaciones plsticas fetales (chichn serosanguneo). 4. Determinar el grado de encajamiento de la presentacin relacionando el ecuador de la presentacin con los cuatro planos paralelos de Hodge. As diremos que la presentacin est en primer plano cuando el ecuador est en el estrecho superior, si est en relacin al borde inferior del pubis es el segundo plano, si est en las espinas citicas estar en tercero y cuando est en relacin a la punta del coccis estar en cuarto plano. Los anglosajones utilizan como referencias los centmetros por sobre o debajo de las espinas citicas a que se encuentra el ecuador. Algunos consideran el punto de mayor declive de la presentacin y no el ecuador como referencia a los planos de Hodge. 5. Determinar el estado de las membranas ovulares. Intactas o rotas, planas o prominentes, etc.. Si las membranas estn rotas se dejar constancia del aspecto del lquido amnitico. Cuando NO debe realizarse Tacto Vaginal: 1. Cuando la paciente refiere prdida de lquido amnitico o se aprecia escurrimiento de ste a la inspeccin y NO hay contracciones uterinas. El motivo es que si no hay trabajo de parto, el tacto vaginal acelera el proceso de contaminacin bacteriana de la cavidad ovular. 2. Cuando la paciente refiere metrorragia ya que puede tratarse de una placenta previa. En estos casos el tacto puede agravar la cuanta del sangramiento. Se prefiere hacer especuloscopa para detectar patologa local cervical o vaginal. Manejo del Perodo de Dilatacin. Una vez hecho el diagnstico de trabajo de parto, se realiza un enema evacuante a la paciente e idealmente deberan tomar una ducha caliente y un aseo genital prolijo. En nuestra Maternidad, la paciente es rasurada en su regin pubiana y genital, punto que algunos cuestionan en su utilidad. El manejo que describiremos es el que utilizamos en la Maternidad del Hospital Dr. G. Fricke de Via del Mar y se basa en el "Manejo Activo del Parto" descrito por O'Driscoll y Meagher en la Maternidad Nacional de Dublin, Irlanda. Tan pronto como la paciente es ingresada, se abre un partograma en el que se registra la dilatacin
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cervical. Se realiza un tacto horario en las primeras 3 horas del ingreso y luego a lo menos cada 2 horas. La auscultacin de los latidos cardiofetales se realiza cada 15 minutos durante un minuto completo entre, durante y despus de las contracciones uterinas. Durante el parto, la paciente no debe recibir alimentos por va oral debido al riesgo de vmitos. Si la paciente lo desea, puede deambular durante este perodo. Como medida de manejo, hacemos una ruptura artificial de las membranas (amniotoma) tan pronto como el diagnstico de trabajo de parto sea evidente. Se guarda una muestra del lquido amnitico en un tubo de ensayo. La razn de la amniotoma precoz es visualizar el color del lquido amnitico y acelerar el trabajo de parto. Tratamos en lo posible de acompaar a la paciente en todo momento durante su estada en la Unidad de Partos y le explicamos cualquier novedad que encontremos en su evolucin. El partograma de las nulparas es de color amarillo y el de las multparas de color azul lo que permite diferenciarlas de inmediato. Cuando las contracciones son muy dolorosas, estimulamos a la paciente a hiperventilar durante ellas a la vez que le damos apoyo psicolgico explicndole que con cada contraccin se acerca ms el momento del nacimiento de su hijo. En casos indicados, indicaremos una anestesia, idealmente peridural continua, en aquellas pacientes que no toleran el dolor y se descontrolan. No usamos analgsicos ya que la mayora son muy poco tiles y los narcticos pueden deprimir al recin nacido. Manejo del Expulsivo. Cuando la dilatacin est completa, la paciente se traslada a la Sala de Partos donde se la estimula a pujar slo si siente deseos de hacerlo. Durante el expulsivo, los latidos fetales se auscultan luego de cada contraccin. La asistencia del parto mismo se realiza en la mesa ginecolgica aunque se debe evitar el decbito dorsal ya que induce una cada importante del dbito cardaco. Lo ideal es poner una cua de unos 10 cms bajo la nalga izquierda para de este modo desplazar el tero y evitar la compresin de la vena cava. El mdico o matrona deber hacer un lavado quirrgico de manos y antebrazos y vestirse con ropa estril, gorro y mascarilla. Los genitales se limpiarn con solucin de povidona al 1% . Al sentir la paciente las contracciones y el deseo de pujar debe instrursela para que inspire aire profundamente para luego realizar la maniobra de Valsalva. Cuando la cabeza est por coronar deber infiltrarse la zona de la perineotoma con lidocana al 1 o 2% y luego realizar una incisin adecuada que permita el desprendimiento fetal sin producir desgarros. Con una mano cubierta por una compresa hmeda debe protegerse el perin empujando hacia adelante. De este modo se ayuda a la deflexin de la cabeza y a su desprendimiento. En la actualidad se discute la utilidad de las intervenciones ampliadoras del perin. Se argumenta que con una buena atencin del parto, sin apurar el expulsivo ni forzar el paso de la cabeza (maniobra de Kristeller) puede evitarse los desgarros. Las pequeas erosiones no necesitan sutura. Una vez desprendida la cabeza, se recomienda el aseo de la cara y ojos del recin nacido con un pao limpio y hmedo. Se toma la cabeza con ambas manos y se rota hacia el lado que corresponde segn la posicin y se tracciona hacia atrs para desprender el hombro posterior, luego el anterior. Si la madre lo desea puede ponerse el recin nacido sobre su abdomen. Dependiendo de las condiciones trmicas de la Sala de Partos y el estado del nio se realizar la ligadura mediata o inmediata del cordn umbilical tomndolo con 2 pinzas Kocher. El recin nacido se pasa a la matrona o mdico quien procede a secarlo y evaluarlo. Se realiza el test de Apgar al minuto y 5 minutos de vida. Se recorta el cordn sobrante poniendo un clip especial o cordonete. El nio se identifica de inmediato. Es conveniente que la madre tenga un brazalete identificatorio que se pone al nio tan pronto como es separado de la placenta. Manejo del Alumbramiento. Una vez ligado el cordn puede administrarse ocitocina (1-5 U) por va EV para acelerar la retraccin uterina. No debe hacerse tracciones bruscas sobre el cordn. Una vez desprendida la placenta, lo que se hace evidente por salida de sangre y la bajada del cordn, se tracciona suavemente. Leugo se toma la placenta girndola sobre s misma para que las membranas formen como una trenza
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gruesa que impide que se desgarren. La placenta debe inspeccionarse para descartar falta de un cotiledn o retencin de las membranas o alguna malformacin. Debe inspeccionarse cuidadosamente los genitales en busca de desgarros o zonas sangrantes para su reparacin. Se visualiza fcilmente el cuello uterino ya que ste desciende casi hasta el introito. Se procede a suturar la perineotoma con material reabsorbible. Manejo del Puerperio inmediato. La paciente se traslada a su cama, quedando en control estricto durante las primeras horas. Debe registrarse la presin arterial, el pulso, el grado de retraccin uterina y la cuanta de los loquios. Pasadas las primeras 2-3 hrs. sin problemas, podr recibir lquidos orales.

Profesor Dr. Patricio Masoli de la Cerda. Abril de 2000