Abdomen Agudo

Drs. Alejandro Bazán Gonzales,

Germán Cabrera Romero

Abdomen Agudo es una situación dramática para el enfermo que la presenta y para el
equipo médico que la afronta.

Aquél porque se siente gravemente enfermo y éste porque sabe, que de la rapidez y certeza
de sus acciones depende el pronóstico del paciente evitando complicaciones y logrando
sobrevivencia.

DEFINICIÓN

El Abdomen Agudo es un síndrome de origen múltiple, caracterizado por dolor abdominal

intenso y compromiso del estado general del paciente (los autores).

Otros lo definen

El Abdomen Agudo es un síndrome caracterizado por dolor abdominal intenso,

generalmente asociado a manifestaciones de compromiso peritoneal, que hace considerar la
posibilidad de una acción terapéutica de emergencia, por existir riesgo inminente para la
vida del paciente (1) (5).

El abdomen agudo es la evolución de un proceso patológico intraabdominal caracterizado

por tener no más de una semana de iniciado el cuadro, está abocado a graves
complicaciones inmediatas con riesgo vital (8).

1. DOLOR ABDOMINAL

1.1. Tipos de Dolor Abdominal

a.Dolor Visceral.- Es de carácter poco definido, mal localizado:

Medial. Compromiso de vísceras peritoneales.
Lateral: Compromete vísceras retroperitoneales.
b.Dolor Somático.- Es aquel dolor que sigue el trayecto de las fibras
cerebroespinales entre D6 y L1, que se extienden por el peritoneo parietal y
la raíz del mesenterio. Agudo bien localizado, que se ubica en relación a la
víscera afectada, es agravado por el movimiento y se acompaña de
contractura muscular.

c.Dolor Referido.- Es producido por compromiso de las ramas nerviosas

descendentes de C3 y C4, estimulando la superficie peritoneal del diafragma.

Ejemplo: Dolor del ángulo superior de la escápula derecha en un cuadro de

colesistitis aguda. Dolor a nivel interescapular en un proceso de pancreatitis.

1.2. Etiología del Dolor Abdominal

 - Dolor originado en el Abdomen:

a. Por enfermedad de vísceras Huecas: Tales como obstrucción intestinal,

colitis ulcerativa, diverticolitis, intusucepción, etc.
b. Inflamación Peritoneal.- Por úlcera péptica perforada, apendicitis,
colecistitis aguda complicada, ruptura de un embarazo ectópico,
pancreatitis complicada, divertículo perforado, perforación de víscera
hueca en general o peritonitis primaria.
c. Enfermedad Vascular.- Por isquemia mesentérica o por oclución de la
arteria mesentérica o aorta abdominal.
d. Tensión de las Estructuras de Sostén.- Siendo la causa principal las bridas
y adherencias, la torsión de omento; torsión de quiste de ovario
pediculado.

- Dolor originado fuera del Abdomen

a.Dolor referido.- Es aquél que sigue el trayecto de los nervios.

b.Dolor de origen metabólico.- Causado por uremia, acidosis, por fármacos,
toxinas, etc.
c.Dolor neurógeno.- Es aquel dolor producido por compromiso medular y
radicular .

d.Dolor psicógeno.- Es aquél en el cual el paciente somatiza el dolor.

1.3. Características del Dolor

Está en relación con la forma como el paciente requiere su dolor:

Cólico (calambre).- Dolor producido en víscera hueca por contracción intensa

de la víscera.

Ardor.- Llamado también dolor urente, se produce por irritación de mucosa, de

esófago, estómago o duodeno.

Gravativo.- Dolor tipo presión, pesadez por distensión progresiva del órgano,
generalmente órganos sólidos aunque también lo presentan los órganos huecos.

Penetrante.- Dolor tipo hincada, se presenta en víscera hueca, por compromiso

de serosa, por penetración desde mucosa a serosa, llamada puñalada Dieulafoy.

1.4. Ubicación del Dolor Abdominal

Localización

Órgano

Irrigación

Epigastrio

Estómago
Duodeno
Vías Biliares
Páncreas
Bazo

Tronco Celiaco

Mesogastrio

Yeyuno
Ileón
Apéndice
Colon derecho

Arteria Mesentérica
Superior

Hipogastrio

Colon Izquierdo

Arteria Mesentérica
Inferior

Si el dolor abdominal se ubica a nivel del epigastrio comprometerá a los órganos

 irrigados por la arteria tronco celiaco como: estómago, duodeno, vías biliares,
páncreas y bazo.

Dolor abdominal ubicado en mesogastrio es por compromiso de vísceras

irrigadas por la arteria mesentérica superior: yeyuno, ileón, apéndice cecal y
colon derecho.

Dolor abdominal localizado en hipogastrio es producido por vísceras irrigadas

por la arteria mesentérica inferior: colon izquierdo.

2. EXAMEN FÍSICO EN EL ABDOMEN AGUDO

Usualmente se trata de un paciente cuyo síntoma fundamental es dolor abdominal intenso

que domina la escena.

Al examen del abdomen se objetiva la presencia de dolor, que casi siempre va acompañado
de signos de compromiso peri-toneal, tales como “Rebote Positivo”, a la palpación el dolor
exacerba durante la descompresión brusca.

En la exploración física abdominal se debe incluir una inspección sistemática de los

orificios herniarios; hay que tener presente que existen pequeñas hernias encarceradas,
sobre todo crurales, que pasan fácilmente inadvertidas al simular una adenopatía, en todo
caso su palpación es siempre selectivamente dolorosa.

El tacto rectal es imprescindible para valorar ocupación del recto, la presencia de dolor en
las paredes rectales, las características del contenido rectal o el fondo de Saco de Douglas,
de dolor anexial en la mujer.

3. EXÁMENES AUXILIARES

Los consideramos como exámenes auxiliares mínimos y los más indispensables, por su
valioso apoyo al diagnóstico y porque su procesamiento se puede realizar en todos los
centros asisten-ciales de primer nivel y son los siguientes:

3.1. Hemograma, hemoglobina y hematocrito

Son básicos, porque si hay aumento leucocitario con aumento de abastonados

indicará desviación izquierda, orientándonos hacia un proceso infeccioso.

Si la hemoglobina y hematocrito están por debajo de sus valores normales y si en

la anamnesis hay historia de traumatismo abdominal en el paciente, estaremos
frente a un cuadro de hemorragia intraabdominal.

3.2. Examen de orina

Es muy valioso, para descartar infección del tracto urinario, sobre todo en
mujeres, porque en ellas son más frecuentes las infecciones urinarias.
3.3. Dosaje de amilasa y lipasa

Se deben realizar rápidamente y si estos resultados salen con niveles altos

estaremos frente al diagnóstico de pancreatitis, entonces de inmediato
actuaremos con el tratamiento y así disminuiremos la morbimortalidad en el
paciente.

3.4. Radiografía simple de abdomen

La radiografía del abdomen sin preparación proporciona una valiosa información;

para un paciente con abdomen agudo se requieren tres incidencias:

a.Placa de abdomen frontal de pie.- Permite ver eventualmente niveles

hidroaéreos.
b.Placa de abdomen frontal en decúbito dorsal.- Complementariamente se
puede obtener placa frontal en decúbito lateral derecho o izquierdo con rayo
horizontal. Permite ver el aire hacia arriba y el líquido en las zonas declives,
así por ejemplo: aerobilia en el íleo biliar por fístula colecistoduodenal.
c.Placa de abdomen en decúbito prono.- El aire se desplaza hacia las zonas
laterales y a la ampolla rectal.

Complementariamente a la placa de abdomen también es de utilidad la placa de

tórax frontal de pie, con la que demostraremos un posible neumoperitoneo,
identificaremos una neumo-patía de localización basal, que provoque
sintomatología abdominal o a la inversa, la manifestación pulmonar de una
patología subdiafragmática.

3.5. Ecografía y Tomografía

- Signos Ecográficos

a.Colecistitis Aguda.- Se observa engrosamiento de la pared vesicular mayor

de 3 mm, signo de doble pared, distensión de la vesícula diámetro
anteroposterior mayor de 5 cm. Cambios en su morfología: más redondeada,
se observan litiasis, bilis ecogénica: barro biliar, pus (empiema), hemorragia;
signo de Murphy (al paso del transductor del ecógrafo).

b.Pancreatitis Aguda.- Se observa: aumento de tamaño del páncreas en forma

difusa que puede alcanzar más de 3 a 4 veces; diámetro anteroposterior
mayor de 3 cm.
Alteraciones de contorno; poco nítido, definido y borroso.
Estructura hipoecogénica, debido al edema inflamatario que sufre la glándula.

c.Apendicitis Aguda.-
- Engrosamiento de la pared del órgano; signo de doble contorno.
- Rigidez no deformable con la presión.
- Lumen: sonolucente, ecogénico (gas o coprolito).
- Adenopatías mesentéricas.

En conclusión, la ecografía abdominal de urgencia puede diagnosticarnos: una

colestitis aguda, aerobilia, tumor hepático, pancreatitis, ruptura de bazo,
 absceso y/o ruptura de embarazo ectópico.

- Signos Tomográficos

a. Colestitis Aguda Litiásica.- Distensión de la vescícula biliar mayor de 5 cm.

En el diámetro anteroposterior y transversal.
- Engrosamiento y nodularidad de la pared de la vesícula biliar.
- Cálculos de la vesícula y/o en el conducto cístico.
- Borde mal definido de la pared de la vesícula biliar en interfase con el
hígado.
- Anillo delgado de líquido pericolecístico.
- Aumento de la densidad de la bilis.

b. Pancreatitis:
- Aumento de volumen del páncreas.
- Zonas de hipodensidad (postcontrastre)
- Captación del contraste pancreático en su totalidad.
- Engrosamiento de fascias.
- Derrame pleural.
- Zonas de hiperdensidad hemorrágicas

c. Pielonefritis.- Zonas hipodensas estriadas o cuneifor-mes en un riñón de

volumen normal.

d. Abscesos.- Zonas redondeadas hipodensas, que tras el contraste presentan

aspecto de corona hipervascularizada.

e. Procesos inflamatorios.- A nivel de intestino, peritoneo y mesenterio; se

observará: edema, engrosamiento de la pared intestinal, distensión por el
líquido y fibrosis.

f. Apendicitis.- Se observará edema por inflamación en la zona adyacente al

ciego.
g. Colitis.- Engrosamiento de la pared intestinal sin alteraciones en el interior
del mesenterio; dilatación del colon, pérdidas de las marcas de las
haustras y lesiones segmentarias.

h. Diverticulitis.- Se observará : Hiperdensidad de la grasa pericólica,

engrosamiento de la pared y presencia de divertículos.

i. Traumatisto Abdominal Cerrado.- Observaremos: Hemoperitoneo,

colecciones en el espacio de Morrison, laceración hepática y/o esplénica.

j. Lesiones traumáticas del bazo.-

- Hematoma subcapsular: forma de media luna hipodensa a lo largo
del borde
lateral del bazo, isodenso al inicio, después de 10 días hipodenso.
- Desgarro esplénico

3.6. Lavado Peritoneal

Con suero fisiológico (paracentecis) en caso de trauma abdominal cerrado. Si bien

 es cierto es clásico este procedimiento no deja de tener valor diagnóstico en
traumatismo abdominal cerrado, por lo práctico y rápido en su manejo. Sobre
todo en casos de falsos negativos se solicitará al laboratorio análisis de líquido de
lavado peritoneal y si el resultado es de 100,000/mm3 de eritrocitos o mayor de
este valor hará decidir la intervención quirúrgica.

4. CLASIFICACIÓN DEL ABDOMEN AGUDO

Una vez concluido el estudio del dolor, que es el síntoma clave en este síndrome y
analizando los exámenes del laboratorio y las imágenes radiológicas y ecográficas,
estamos en condiciones de ubicar al paciente portador de abdomen agudo en uno de
los tres items siguientes:

• Abdomen agudo inflamatorio-infecciosos o peritonitis.- Producido en nuestro

medio por tres causas más frecuentes: Apendicitis aguda, colecistitis aguda y
diverticulitis.
• Abdomen agudo hemorrágico.- Producido por: Traumatismo abdominal,
embarazo ectópico roto, ruptura espontánea de hígado cirrótico o tumoral.
• Abdomen agudo obstructivo.- Se presenta frecuentemente por bridas y
adherencias, vólvulos de intestino grueso y cáncer de colon.

Es válido recordar a esta altura que en las grandes urbes el trauma producido ya sea
por lesión automotriz o por violencia social compromete con frecuencia al abdomen,
identificaremos entonces un abdomen agudo traumático, que puede ser peritoneal o
hemorrágico o comprometer a ambos.

5. MANEJO DEL ABDOMEN AGUDO

1. Hospitalización
2. Sonda Nasogástrica. Para examinar el contenido gástrico y descartar
 hemorragia digestiva alta o éxtasis gástrica prolongada.
3. Sonda vesical. Para medición de diuresis.
4. Cateterismo Venoso. Para tomar la presión venosa central y administración
de líquidos, hidratación y/o transfusiones.
5. Antibioticoterapia de amplio espectro.
6. Control seriado del examen físico del abdomen por un mismo equipo
médico quirúrgico.
7. Control seriado de las funciones vitales.
8. Una vez compensado el paciente proceder a realizar los exámenes
auxiliares.
9. Laparotomía.

* CONDUCTA A SEGUIR FRENTE AL ABDOMEN AGUDO

Lo primero que se debe enfatizar es que por muy dramático y espectacular que
parezca el cuadro, el médico debe guardar la calma y serenidad necesarias para
mantener una conducta coherente y en su afán de resolver lo más pronto posible
la situación, no caer en el error de un desorden de procedimiento que lo puede
conducir a un final equivocado y no feliz para el paciente.

Hay que precisar que nada reemplaza a una anamnesis y examen físico
adecuados. Estos deben hacerse prioritariamente, con toda la acuciosidad del caso
para plantear las posibilidades diagnósticas correctas, efectuar e interpretar los
exámenes y procedimientos auxiliares pertinentes a fin de poder aceptar la
conducta apropiada.

Nada mejor para tener presente en estos casos que en medicina tratamos seres
humanos y no papeles. El criterio clínico debe primar y los documentos que
consignan los resultados de los exámenes auxiliares serán considerados como
tales, es decir, como elementos que han de servir de ayuda para ratificar nuestra
impresión diagnóstica clínica.

El facultativo ha de tener presente que de su decisión correcta depende la vida del

enfermo que el azar y las necesidades de la emergencia han puesto en su devenir.
Es por eso que frente a cada caso en particular confronta la alternativa de un triple
accionar que deberá fijarse cuidadosamente.

1. Operar de inmediato.
2. Esperar, para luego determinar la conducta adecuada, que podrá ser
médica o quirúrgicas.
3. No operar definitivamente, porque una intervención quirúrgica agrava la
situación o está contraindicada.

El valor de la experiencia en estos casos supera al de la simple información. Pero

hay que tener presente que ante la duda, la mejor conducta es operar.
Considerando que lo más importante es salvaguardar la vida del paciente, cuando
éste llega a la emergencia no somos partidarios de aplicar un protocolo rígido e
igual en todos los pacientes, salvo los pasos iniciales.

El primero es precisar si existe o no shock y si lo hay establecer rápidamente si se

trata de un shock hipovolémico o neurógeno para iniciar la terapéutica adecuada.
Instituidas las medidas urgentes de soporte del estado general se procede al
siguiente paso, que es completar la anamnesis y el examen físico integral ya
iniciados simultáneamente con anterioridad.

De aquí en adelante hay que proceder a individualizar las acciones específicas para
cada caso. Racionalizar los análisis y procedimientos auxiliares de acuerdo a su
disponibilidad y al planteamiento clínico que se haga. Nunca actuar a la inversa,
pretendiendo racionalizar la clínica y la terapéutica según los resultados obtenidos
en los “exámenes de rutina del abdomen agudo”.

Ya se mencionó que muchas veces no es posible llegar con la rapidez deseada al

diagnóstico etiológico preciso de la situación y en aras a preservar la vida del
paciente o evitar complicaciones graves, debemos contentarnos con plantear la
existencia de un abdomen agudo para inmediatamente escoger la opción correcta
de las tres alternativas enunciadas anteriormente.

Puede ocurrir que en una primera instancia y ante la urgencia del caso, establecida
la presencia de un abdomen agudo sin conocer la etiología exacta, se tenga que
plantear la disyuntiva de precisar de inmediato si se trata de una urgencia
quirúrgica o no, debiéndose entonces considerar a la cirugía como un
procedimiento de diagnóstico y a la vez terapéutico.

Se considera como abdomen agudo de urgente manejo quirúrgico las siguientes

condiciones:

1. Aire libre introperitoneal,

2. Sangre libre introperitoneal,
3. Obstrucción del tubo digestivo,
4. Peritonitis generalizada,
5. Peritonitis posttraumática,
6. Ruptura de aneurisma de la aorta abdominal,
7. Dolor abdominal intenso que compromete el estado general y que no
responde al tratamiento médico.

En suma, la espectacularidad con que se presenta el abdomen agudo constituye

siempre un reto para quienes han de intervenir en él.

El rol protagónico que corresponde al médico tratante lo obliga a considerar:

• El valor de la anamnesis y el examen físico iterativo al evolucionar una

situación que puede ser cambiante.
• La interpretación adecuada y las limitaciones de los análisis y
procedimientos auxiliares.
• Lo fundamental del diagnóstico diferencial.

Para poder aplicar el tratamiento correcto, manteniendo el comando ecuánime del

equipo de atención integrado por clínicos, cirujanos y enfermeras, evitando, en lo
posible, que con su accionar el drama del paciente concluya en una tragedia.