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HEMORRAGIAS DA PRIMEIRA METADE DA GRAVIDEZ - Todo sangramento genital durante a gestao anormal. Na 1 metade da gravidez (at 20 semana) os problemas mais importantes e mais freqentes que determinam sangramento genital so o abortamento, a prenhez ectpica ea doena trofoblstica gestacional. Menos freqentes: patologias do colo, traumatismos genitais (laceraes na vulva e vagina) e perfurao ou rotura uterina. A- ABORTAMENTO - Abortamento interrupo da gravidez antes da viabilidade fetal (inviveis: fetos com menos de 20 semanas de IG ou peso < 500g). - Abortamento espontneo: gravidez interrompida sem qlqr interveno externa. - Abortamento induzido: tomou- se alguma medida p/ interromper a gravidez. INCIDNCIA - No existe uma incidncia exata. Vrios fatores deturpam os ns: abortamentos induzidos so catalogados como espontneos, pacientes no procuram atendimento mdico, os muito precoces so diagnosticados (rotulados como irregularidades menstruais). - Cerca de 10- 15% das gestaes terminam em abortamento, ns que se elevam nas fases precoces da gestao. ETIOLOGIA FATORES OVULARES: So responsveis por cerca de 50% dos abortamentos nas primeiras 12 semanas. - Fecundao e nidao so indispensveis p/ o incio e evoluo da prenhez. - vulo ou espermatozides anormais, produzem ovo anormal (incapaz de nidar e desenvolver- se) - Distrbio no disco embrionrio (ovo cego, s/ embrio) e trofoblstico (incapac de fixao e nutrio no tero). - Anomalias cromossmicas: abortamento precoce - Malformaes: abortamentos tardios FATORES UTERINOS: Responsveis por 25% dos abortamentos. - A evoluo da gravidez depende das condies (anatmicas/funcionais) do tero. - O ovo necessita de endomtrio adequado sua nidao e desenvolvimento, assim, distrbios hormonais e processos infecciosos (endometrite) dificultam/impedem a nidao. - Distrbios na anatomia uterina interferem na evouo da gravidez (abortam mais tardios). FATORES MATERNOS: Toda e qlqr alterao nas condies maternas interfere na evoluo da prenhez. Processos infecciosos: virores, parasitoses, zoonoses ou qlqr proc infeccioso, dependendo da poca que acometem a gestante, podem lesar o ovo, embrio ou feto, levando ao bito ou malformaes. Distrbios hormonais: Qlqr desequilbrio hormonal pode levar ao abortamento. Hbitos de vida: tabagismo, alcoolismo e abuso de drogas (cocana), Traumatismos: traumas violentos (rotura uterina). FORMAS CLNICAS - So diferenciadas com base na sintomatologia, achados do exame fsico e exames complementares. A- AMEAA DE ABORTAMENTO: Sangramento discreto, intermitente, acompanhado de clicas de pouca intensidade e espordicas. - Exame ginecolgico: volume uterino compatvel c/ IG. Canal cervical e regio anexial s/ alteraes. - Exame especular: confirma a ausncia de dilatao do canal cervical e que o sangramento de pqna qtdade. - Prognstico: possibilidade de atingir o termo oscila entre 70- 80%. taxas de aborto.

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B- ABORTAMENTO IMINENTE: Sangramento de > qtidade e de > durao, acompanhado pela eliminao de cogulos. Clicas mais constantes e incmodas. - Exame ginecolgico: tero compatvel c/ IG, porm c/ alteraes do canal cervical (apagamento e, as vezes, dilatao do orifcio externo do colo). Exame especular: observam- se sangramento intenso e alt cervicais. - Prognstico: possibilidade de atingir o termo entre 20- 30%. Conduta (A e B): As medidas adotadas so apenas de apoio, uma vez que, 50% dos casos, o problema decorre de anormalidades do ovo. Quando a causa uterina, apenas miomas intramurais e subserosos so corrigidos. Repouso: Apenas absteno de exerccios exagerados. No se justifica repouso absoluto (retarda a eliminao de ovo anormal/feto morto). las. Antilgicos: combater sensao dolorosa das clicas, nunca impedi- Abstinncia sexual: No necessita proibio. Indicar uso de preservativos p/ se evitar o contato de lq seminal, rico em prostaglandinas (estimulam contraes), com a vagina. - Nas pcts que se excitam mto durante o ato sexual, aconselhar freqncia (orgasmo por anormalidade do ovo. C- ABORTAMENTO INEVITVEL: - Perdas sanguneas volumosas, persistentes e acompanhadas de eliminao cogulos e de clicas intensas. - Dilatao cervical de 2 ou mais cm e tero compatvel c/ IG. - Perda de lq pelos genitais externos, conseqente rotura das memb amniticas. - Infeco intracavitria (manipulao genitais na tentativa de interromper prenhez) e na cmara mnica: determinam morte do produto conceptual e aumentam risco de infec local, ou generalizada, na gestante. O dx clnico: Anamnese: tipo e a durao da enfermidade, do sangramento e das clicas. - Informa sobre perdas de lq ou secrees abundantes e odor desagradvel. - Qdo houver suspeita, perguntar sobre tentativas de interrupo da gravidez. Exame plvico: Comprova-se vol do sangramentoe presena de cogulos. Ao toque, evidencia-se a dilatao do canal cervical (>= 2cm). Em caso de rotura das memb amniticas h presena de lq mnico nos genitais externos, vagina ou colo. Se houver infec: aspecto da secreo e dor mobilizao do tero Conduta: confirmado o dx proceder c/ medidas de esvaziamento da cavidade uterina. - Qdo existe dilatao: curetagem uterina. - Em casos de rotura e infec intracavitria: primeiro dilatar o colo, p/ em seguida, realizar a curetagem. Nessas circunstancias, utilizar velas de Hegar p/ dilatao do canal cervical. D- ABORTAMENTO EM EVOLUO: Ovo j se desprendeu do endomtrio, mas ainda no foi expulso pelos genitais externos (transita pelo segmento inf do tero, ou pelo colo amplamente dilatado ou j est na cavidade vaginal). - Clicas persistentes e sangramento genital. Exame plvico: ovo ntegro em algum dos segmentos. Exame especular: visualizao do ovo, sangramento e colo dilatado. Conduta: Realizar de imediato a remoo instrumental do ovo, utilizando a pina de Winter, seguida de curetagem. Mesmo qdo ocorre expulso espontnea, recomenda- se a reviso da cavidade uterina. risco aborto). Hormonioterapia: Reconhecidamente intil, pois, 50-75% dos casos, a interrupo precoce da gravidez causada

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E- ABORTAMENTO COMPLETO: eliminao total de todos os componentes da gravidez. Qdo acontece, cessam as clicas e o sangramento. - Inicialmente, o dx, baseia- se na info da pct: aps clicas e sangramento, eliminou ovo ou feto (seguido de placenta). Exame plvico: qdo o abortamento foi completo, h involuo do tero. Toque: tero de vol e consistncia prx daqueles fora da gravidez. Canal cervical apresenta- se imprvio ao dedo que o toca. O sangramento reduzido ou inexistente. Realizar histerometria (abortamento completo: entre 8- 9cm e ausncia de fragmentos gestacionais). Conduta: repouso relativo domiciliar por 24- 48 horas. F- ABORTAMENTO INCOMPLETO: expulso ovular foi completa, como conseqncia, continuam as clicas e o sangramento. - Pct informa ter eliminado sg, cogulos, porm sabe se saiu tbm o ovo ou embrio. Outras vezes, relata expulso do feto, mas n sabe se a placenta foi eliminada. Toque: se processou involuo do tero. Canal cervical permanece entreaberto. Histerometria: histermetro passa facilmente pelo colo e permite sentir obstculos dentro da cavidade. Conduta: Faz- se limpeza da cavidade uterina (curetagem). Dependendo das condies clnicas, mantm- se a pct hospitalizada ou no. G- ABORTAMENTO INCOMPLETO INFECTADO: - O abortamento incompleto impede a involuo completa do tero. - Canal cervical permanece entreaberto, sangramento persiste, favorecendo penetrao de ag patgenos na cavidade uterina. - A infec pode acometer somente o tero, ou propagar- se p/ os anexos uterinos, atingir a cavidade plvica, ou se estender por todo organismo. - Gravidade maior qdo abortamento provocado (manobras s/ anti sepsia). Anamnese: dor local, hipertermia, corrimento vaginal de odor ftido, sangramento prolongado e, as vezes, relato de tentativa de interrupo da prenhez. Exame plvico: - Cavidade uterina: tero volumoso, c/ canal cervical entreaberto, por onde flui sg e secreo purulenta. - Todo tero: alm de volumoso, consistncia amolecida e, se mobilizado, provoca dor. - Anexos: massa nica na reg plvica, e a palpao local extremamente dolorosa. - Cavidade abdominal: quadro de peritonite e, na em fase avanada, choque sptico. Conduta: a- Infeco restrita a cavidade uterina: Adm ATB (IV), depois, proceder a remoo do foco infeccioso e dos restos da gravidez. b- Infeco tero, endomtrio, miomtrio e serosa: realizar histerectomia. c- Peritonite: remoo de tero e anexos, drenagem atravs da vagina e cuidados gerais intensivos. Aps remoo dos focos, necessitam atendimento em UTI. H- ABORTAMENTO FRUSTRADO: sangramento discreto e clicas pouco intensas (semelhantes ameaa de abortamento). Ocorre bito do embrio, sintomas desaparecem, ocorre eliminao do produto conceptual. - Gravidez inicial s se confirma dx atravs de dosagem seriada de gonadotrofina corinica (ausncia de queda) ou US plvica (alt ovo ou embrio, ausncia de batimentos cardacos). - Em gestaes mais avanadas (12- 19 semanas), ausculta clnica da FC ser negativa. ou

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Conduta: se expulso espontnea, que ocorre entre 2- 4 semanas. Interrupo imediata realizada Expectante: aguarda- se for um desejo da pct. Resolutiva: conseguir dilatao cervical. Mtodos propostos: - Ocitcito IV: conforme IG e condies do colo, so necessrias vrias tentativas (nem sempre possvel). - Uso Icervical ou Ivaginal de prostaglandinas (gel) ou comp (mizoprostol)*: resposta demorada. - Uso laminaria: simples e segura. Varia de 6- 12horas. - Velas de Hegar: Dilatao rpida, porm, c/ risco de sangramento e laceraes. CURETAGEM UTERINA - Interveno indispensvel em vrias formas clnicas de abortamento. - Cuidados recomendados: mesmos cuidados de qlqr ato operatrio. - Anestesia: necessria. Pode- se adm analgsicos potentes. - Adm prvia de ocitcito: promove > retrao do tero, sangramento e risco de perfurao. Antes da curetagem, 1 ampola de ao contnua (ergotrate), IM. - Exame plvico: Antes da curetagem, pct anestesiada, repete- se exame ginecolgico (confirma vol e posio tero e estado dos anexos). TCNICA: Colocao espculo ovo/Winter) traciona- se lbio ant do colo c/ pina (pozzi ou museaux) histerometria

(determinar tamanho e posio da cav)

retira- se a > qtdade possvel do tec a existente (pina de

em seguida, raspa- se tero c/ cureta.

- A pina e cureta devem ser introduzidas suavemente at o fundo da cavidade e removidas completamente aps cada movimento. - A raspagem deve ser realizada em todas as paredes e repetida at que se perceba mais restos. - Qdo totalmente limpa, tem- se sensao de aspereza passagem da cureta. O tero involui rapidamente e as perdas sg cessam.

B- PRENHEZ ECTPICA - Ocorre qdo o ovo se implanta fora da cavidade uterina. Tipos de prenhez ectpica: tubria, cervical, ovariana, abdominal, intraligamentar (int dos lig uterinos) e em corno uterino. 1- PRENHEZ ECTPICA TUBRIA: a mais freqente (99%). Pode ser nica, mltipla ou mista. Estima- se que ocorra uma gestao ectpica tubria p/ 100- 300 tpicas. TIPOS: 1- Tubria intersticial ou proximal: ovo se desenvolve na poro + proximal da trompa, no segmento que penetra na cav uterina. Por ocorrer em regio + espessa, a gravidez evolui por + tempo. Freqncia: 12,71%. 2- Tubria stmica ou intermediria: implantao no segmento intermedirio da trompa, o + delgado. Quase sempre ocorre rotura da trompa. Incidncia: 37,5%. 3- Tubria ampular: na ampola tubria que o ovo se implanta e desenvolve. Freqncia: 40,5%. 4- Tubria fimbrial: ovo se fixa e desenvolve nas fmbrias, poro mais distal da trompa. ETIOPATOGENIA: Todo fator que modifique o trajeto tubrio por onde o ovo passa, um fator de risco. - Alt do disco embrionrio ( ritmo diviso cel) ou no disco trofoblstico ( capac penetrao e fixao), tbm so fatores de risco. - Distrbios hormonais que alteram a motilidade tubria ou endomtrio ectpico tbm favorecem a implantao tubria.

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ALTERAES NO TRAJETO TUBRIO - Trompas longas, de calibre reduzido (trompa infantil). - Trompas acessrias, c/ divertculos ou stios acessrios. - Acotovelamento tubrio provocado pela presena de tumores (miomas e cistos ovrio) ou por aderncias. - DIP: Tto pode deixar algumas seqelas que apenas reduzem a luz tubria, mas tbm seus movimentos peristlticos e ciliares. Uma das princ causas do incidncia.

ALTERAES FUNCIONAIS: Trompas anatomicamente normais podem ter alt funcionais que dificultam/impedem a passagem do ovo. - DIU: Podem alterar os movimentos peristlticos das tubas e retardar a passagem do ovo. - ACO progesterona: esta, em altas doses, pode alterar mobilidade tubria. FISIOPATOLOGIA - A evoluo depende do local de implantao e do tempo de evoluo. Quanto > o tempo, mais freqentes e graves so as complicaes. Abortamento tubrio: mais comum nas implantadas nos segmentos distais (ampola e fmbria). O ovo expulso p/ a cavidade abdominal e, a, determina quadros diversos. Ser reabsorvido: aps abortamento, sangramento discreto e dor pouco intensa, ovo reabsorvido, e os sintomas desaparecem. Formao de cisto hemorrgico: aps abortamento, sg eliminado p/ cav abdominal coagula e forma uma massa na pelve. Sintomas tbm desaparecem e s se chega a esse dx em exames post. Prenhez abdominal secundria: ovo expulso p/ cavidade abdominal continua sua evoluo. Abdome agudo hemorrgico: o mais freqente no abortamento tubrio o sangramento contnuo e abundante, acompanhado de dor abdominal, carac esse quadro de abdome agudo. Rotura tubria: qdo ovo implanta-se no segmento intermedirio e se faz o dx precoce. O trofoblasto penetrado na mucosa tubria termina por perfur-la, h uma exploso de trompa c/ dor acentuada e sangramento intra-abdominal abundante. Tumorao parauterina: qdo a implantao ocorre na poro mais proximal, evolui por mais tempo sem romper a trompa, assim, forma-se uma massa que geralmente diagnosticada antes que ocorra sangramento. QUADRO CLNICO Prenhez ectpica ntegra: inicialmente, os sintomas so parecidos c/ o das gestaes tpicas (possvel atraso menstrual, nuseas, vmitos). - C/ a evoluo, surgem o sintoma tpico da prenhez ectpica: dor tipo clica, persistente, quase sempre unilateral, no baixo ventre (quase 100% casos). - A penetrao de trofoblasto na mucosa provoca irritao, multiplicao cel, aumentando o vol do ovo, distende a trompa, causando dor. - Sangramento genital em pqna quantidade freqente. Se deve a descamao do endomtrio, que recebeu o ovo OU ao refluxode sg pela trompa at a cav uterina e da pelo colo e genitais externos. - No abortamento, o sangramento p/ a cav abdominal. Rotura tubria: quadro de abdome agudo hemorrgico. A irritao peritoneal decorrente, raro, determina dor reflexa na reg escapular da pct. DIAGNSTICO: Dx precoce e correto de prenhez tubria difcil, assim, considerar alguns preceitos: - Pct, idade reprodutiva, queixa-se de dores plvicas: sempre pensar na possibilidade de prenhez tubria. - Esclarecer histria menstrual, atividade sexual e mtodos anticoncepcionais (princ se usa DIU) - Indagar atraso/modificao no fluxo ou na sua cor e possveis relaes em perodo frtil. - Realizar exame gineco adequado.

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- Exame plvico: tero amolecido e vol aumentado. Constatao de massa cstica numa das trompas. Os ovrios se alteram. Na suspeita de sg na cavidade plvica = culdocentese. Quando houver sangue, este quase sempre ser de cor escura e j c/ pequenos cogulos. Exames complementares - Dosagem srica seriada de -HCG: acompanhar o comportamento de seus nveis + baixos (inferiores a 2.000UI/ml ou decrescentes), sugerem prenhez ectpica. - US plvica transabdominal ou transvaginal: ausncia de saco gestacional intra-uterino a partir da 4 semana de gestao + nveis baixos de -HCG = sugerem prenhez ectpica. A presena de massa anexial comprova o dx. - Dopplervelocimetria colorida vaginal: presena de reas de atividade trofoblstica em massas anexiais sugere trofoblasto ectpico. - Dosagem srica progesterona: nveis abaixo de 5mg/ml esto assoc a anormalidades da gestao. - Laparoscopia: mtodo mais efetivo p/ dx imediato. DX DIFERENCIAL: - Anexite: dores abdominais mais difusas, bilaterais. Surgem hipertemiae secreo vaginal purulenta. existe histria de gravidez, nem sintomas (-HCG negativo). Testes seriados de -HCG, US e, quando necessria laparoscopia fornecem elementos seguros p/ dx. - Cisto de ovrio: quadro doloroso passvel de ser confundido c/ prenhez tubria. No exame ginecolgico, comprovam-se tero de tamanho normal e a massa cstica em um dos anexos. Em caso de duvida: US ou laparoscopia. - Rotura de folculo ovariano: pode acompanhar sangramento plvico, semelhante a da prenhez tubria rota. Exame gineco: tero gravdico e ausncia de massas plvicas. Culdocentese pode ser positiva, aumentando as duvidas. Somente laparoscopia esclarece esse dx, na impossibilidade de sua realizao, proceder c/ obs rigorosa (na rotura folculo, sintomas regridem espontaneamente). TRATAMENTO CIRRGICO - Salpingotripsia: remoo completa da trompa lesada conduta mais freqente. - Salpingostomia: na prenhez ectpica ntegra = realizar inciso linear na trompa e remover apenal o produto conceptual, mantendo-se a tuba, em seguida, pode-se sutura-la, cauteriza-la ou mante-la aberta aps hemostase. - Resseco segmentar: na prenhez ectpica stmica, ressecar apenas a reg do segmento onde o ovo se implantou, e realiza-se a anastomose dos segmentos tubrios que ficaram. - Remoo do ovo: quando a prenhez muito precoce e localizada no tero distal, as vezes, consegue-se remover o ovo por aspirao e conservar toda a tuba. Videolaparoscopia o indicado. Na impossibilidade de realiza-la: laparotomia seguida de salpingotripsia. TRATAMENTO CLNICO - Methotrexate, diretamente na trompa ou via IM na pct. Fazer controle das condies maternas (-HCG seriado, repetio US). - Obs: necessria a adm de imunoglobulina anti-Rh (D).

2- PRENHEZ ECTPICA CERVICAL - extremamente rara. - Sangramento genital o nico sintoma, ocorre qdo comea a expulso do ovo. - Exame plvico: tero de volume normal e canal cervical distendido. - A curetagem revela tecido trofoblstico no canal cervical e nem sempre aps a curetagem o sangramento cessa, pode-se ento tentar interrompe-lo com tamponamento. Se persistir, colocar pontos no colo, fecnhado-o, at que o sangramento pare. Medida definitiva: ligadura a.a hipogstricas.

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3- PRENHEZ OVARIANA - Ovo fecundado sem ser expulso do ovrio OU ovo de abortamento tubrio fixa-se na superfcie do ovrio. - Suspeita: atraso menstrual, -HCG positivo porm anormal e o crescimento contnuo do ovrio. - Us mostra ausncia de saco gestacional ou sua presena no ovrio. - Tto a ooforectomia. 4- PRENHEZ ECTPICA ABDOMINAL - Primria: vulo fecundado na cavidade abdominal - Secundria: quando o ovo eliminado no abortamento tubrio continua sua evoluo na cavidade abdominal. - A gravidez evolui at a maturidade fetal (qdo ocorre, quase sempre h malformao). - Sintomas: dor, que surge desde o incio e aumenta, principalmente qdo comeam os movimentos fetais. - Exame abdominal e plvico: tero de volume compatvel c/ IG e massa parauterina. US confirma o dx. - Tto: laparotomia e extrao do feto e de seus anexos. Se h boa evoluo fetal = induzir a maturao pulmonar. Em caso de malformao importante ou complicaes c/ a gestante, interrupo da gravidez pela via abdominal. 5- PRENHEZ ECTPICA INTRALIGAMENTAR - Extremamente rara - Dx apenas por exames complementares = laparoscopia. 6- PRENHEZ ECTPICA EM CORNO UTERINO - Existncia de corno uterino j raro, a implantao nesse local mais rara ainda. - US e laparoscopia p/ dx - Tto a remoo do corno uterino.

C- DOENA TROFOBLSTICA GESTACIONAL - Patologia obsttrica passvel de ser confundida c/ outros quadros hemorrgicos da 1 metade gestao. - Excepcionalmente, a gravidez evolui normalmente, c/ nascimento de RN vivo e sem problemas; porm, na maioria dos casos, no existe feto ou qdo existe, ele abortado junto com o tecido molar. - Tem a possibilidade de degenerao em neoplasia maligna, capaz de apresentar metas em vrios locais, a doena trofoblstica gestacional invasora e o coriocarcinoma. CLASSIFICAO 1) DOENA TROFOBLSTICA GESTACIONAL NO METASTTICA MOLA HIDATIFORME - Na mola completa no h feto nem anexos fetais. Geneticamente, a maioria dessas molas homozigtica, c/ origem na duplicao do genoma masculino haplide. - Os caritipos so diplides, porm todos os cromossomos so de origem paterna, sugerindo fertilizao de um vulo defeituoso. - Geneticamente, ela andrognica: 46 XX c/ cromossomos paternos, e apenas 4% c/ 44 XY. - Histopatologicamente, h edema difuso das vilosidades coriais, por hiperplasia difusa do trofoblasto e pela ausncia de embrio ou tecido fetal. - O risco de malignizao de 15 a 20%, relacionado ao grau de hiperplasia trofoblstica existente. - A mola parcial pode resultar de uma gestao mltipla c/ feto e placenta normais e o outro ovo com mola completa ou, ento c/ uma placenta parcialmente degenerada e um feto. - triplide, c/ 2 conjuntos de cromossomos paternos e 1 materno. O feto 69 XXY (vulo normal 23X fertilizado por 2 sptz dispermia). - Histopatologicamente, h edema focal das vilosidades, hiperplasia do trofoblasto e embrio e tec fetal. - Em 2- 4% dos casos, pode ocorrer malignizao.

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QUADRO CLNICO - Inicialmente, h S/S iguais aos da gestao normal: atraso menstrual, sintomas neurovegetativos e crescimento abdominal. Com o evoluir da prenhez, surgem os s/s passveis de confuso c/ a ameaa de aborto e o aborto frustado. - A forma clnica + freq a hemorrgica, com perdas sg genitais, em pqna qtdade, sg escuro, sem clicas (no abortamento as clicas esto sempre presentes). - O sangramento pode comear na 4 a 6sem, porm mais comum seu inicio tardio. - Muitas vezes, so eliminadas vesculas junto c/ o sg, identificadas pela pcte ou pelo mdico. - No raro, a pcte procura o OS c/ sangramento abundante e clicas acentuadas, carac o abortamento molar. - A proliferao excessiva do trofoblasto e a presena de cogulos, causam o aumento exagerado do tero, percebido pelo aumento abdominal maior q o esperado p/ a IG. - Na mola txica, h hipermese gravdica precoce, acentuada e rebelde ao tto. Ela q/ pode determinar anemia e deteriorao do estado geral: fraqueza, desnimo, cansao, inapetncia. comum tb edema e hipertenso (= pr- eclampsia), antes da 20 sem. - Existem tbm molas assintomticas, s dx no momento de sua expulso ou pelo anatomopatolgico. - Em 7% das pcts h associao c/ o hipertireoidismo, com sintomas prprios: taquicardia, tremores, pele mida. DX CLNICO Anamnese: Queixas sugestivas, geralmente aps a 6 semana. Ausncia de movimentos fetais, quando j deveriam estar presentes. - Exame fsico: Na fase avanada pp da forma txica, as condies gerais da pcte no so as esperadas p/ uma gestao normal; h anemia, edema, hipertenso. - Palpao abdominal: tero de volume maior q o esperado. Ausncia de batimentos cardiofetais (mola total). - Exame plvico: tero de consistncia mais amolecida; crescimento bilateral dos ovrios. Sangramento caracterstico durante o exame especular. DX LABORATORIAL: - US plvica: Melhor recurso propedutico p/ DD. - Dosagem srica de B- HCG: O crescimento precoce, rpido e excessivo do trofoblasto determina a produo aumentada das gonadotrofinas corinicas. P/ dx de mola, a dosagem deve ser seriada, e contribui s em fases + tardias. - Dopplervelocimetria: p/ dx de invaso trofoblstica. - PCR: Dx rpido e acurado na mola e sua classificao. - Dosagem de TSH e T3 e T4 livres. - Na prtica, o dx se faz em gestaes + avanadas, qdo j existe sangramento genital. DD: Ameaa de abortamento e abortamento frustado (+ comuns). - Prenhez mltipla (aumento > do tero) ou placenta prvia (sangramento indolor). TTO: Confirmado o dx, fazer imediato esvaziamento da cavidade uterina, exceto em casos raros de mola parcial, com feto vivo e desenvolvimento normal. - Vacuoaspirao Antes do esvaziamento, fazer uterina: exames melhor laboratoriais: hemograma completo,causa determinao fator Rh, edosagem e curetagem maneira de esvaziamento; pqno sangramento menor BHCG, provas tireoideanas, Rx trax e US plvica. So teis na quantificao dos riscos de degenerao maligna. risco de perfurao do tero. Dilatao cervical e curetagem uterina: Qdo no se disponibiliza de materiais p/ vacuoaspirao deve ser feita a curetagem que exige dilatao prvia do colo uterino, atravs de:

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Ocitocina IV: recurso + usado exige altas doses, indues repetidas e a resposta podem demorar ou no ocorrer. Prostaglandinas vaginal ou cervical: na forma de gelias, colocadas no colo ou na cavidade vaginal, estimulam as contraes uterinas, amadurecem o colo e causam sua dilatao. A resposta demorada. Outra opo: 1 cp de mizoprostol, intracervical ou vaginal, e dependendo da resposta, trocar o cp a cada 3- 4hs, at conseguir a dilatao cervical. Laminria intracervical: mtodo + simples e eficaz p/ dilatao cervical, num prazo curto de 6- 12hs, desde q/ no exista sangramento genital ou infeco. Dilatao com velas de Hegar: maneira + eficiente e rpida p/ dilatar o colo. usada quando os outros mtodos falham, mas deve ser a 1 opo qdo precisa esvaziar rapidamente a cavidade. Riscos pequenos e benefcios grandes. Curetagem uterina: o + comum a admisso da pcte c/ quadro de abortamento molar: clicas, sangramentos e dilatao cervical. Com ou sem dx prvio de mola, a conduta a curetagem e envio do material p/ anlise histopatolgica. Laparotomia, histerectomia e curetagem: Excepcionalmente, o tecido molar retirado pela via transabdominal, com realizao de laparotomia, histerectomia corporal e remoo da mola, sempre complementada pela curetagem uterina. - Indicado em gestaes de evoluo prolongada com fetos volumosos, sangramento abundante e canal cervical imaturo, em q/ a tentativa de dilatao e remoo de toda a mola pela via transvaginal so demoradas, com risco de sangramento grave e so quase sempre incompletas. Laparotomia e histerectomia com a mola in situ: Opo nas grandes multparas, com + 35a, com mola total e naquelas q/ o controle posterior difcil c/ impossibilidade de comparecer ao controle aps o esvaziamento uterino. - A remoo total do tero c/ a mola dentro reduz os riscos de transformao maligna. uma medida excepcional, imposta pelas condies de atendimento. CONTROLE APS O ESVAZIAMENTO UTERINO - Fazer monitorizao clnica e laboratorial da pcte, por prazo nunca inferior a 1 ano, qdo maior o risco de transformao maligna. Aps esse prazo, sem problemas, considerar a pcte curada e livre p/ nova gestao. Controle qumico: etapa inicial compreende: - Exame fsico: avaliar condies fsicas da pcte e se s/s j regrediram, como a involuo uterina, edema, hipertenso, hipertireoidismo, anemia, inapetncia. - Exame plvico: Inicialmente comprova se todo o tecido molar foi removido ou no, revelando posteriormente a ausncia ou presena de metstases genitais. - Pode comprovar sangramento genital mnino ou ausente, canal cervical c/ pouca ou nenhuma dilatao e tero involudo, bem contrado e volume normal. Palpam- se ovrios de tamanho normal ou em regresso. O oposto sugere reteno de tecido molar. - Se confirmada a reteno de tecido molar, aps US plvica, realiza- se nova curetagem. OBS: O controle clnico deve ser semanal nos 1s 30 dias e depois mensal, por 1 ano. Sempre obs genitais externos, na procura por metstases vulvovaginais, q so freqentes e precoces. Controle laboratorial DOSAGEM DA GONADOTROFINA: Dosagem seriada de B- HCG o marcador + preciso no controle das condies maternas ps retirada de mola. Revela remisso total da mola ou sua malignizao. - Normalmente, h queda rpida dos nveis sricos de gonadotrofina, dentro de 8 semanas j esto normais. A ausncia de reduo ou elevao dos nveis indica presena da mola dentro do tero ou malignizao e metstases. - Recomendao: Dosagens semanais at q/ se consigam 2 resultados negativos e, depois, mensalmente, at o 6 ms, e de 3 em 3 meses em 1 ano. RX DE TRAX: Solicitada mensalmente p/ dx precoce de metstase pulmonar.

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US PLVICA: Dx de involuo uterina e regresso de cistos teca- lutenicos. A freqncia relaciona- se evoluo do quadro. DOPPLERVELOCIMETRIA: Na suspeita de invaso uterina e parauterina pelo tecido trofoblstico. DOSAGEM HORMNIOS TIREOIDIANOS: Sempre qdo h associao c/ o hipertireoidismo. TC: Na suspeita de metstases cerebrais ou abdominais. COMPLEMENTARES: Est contra- indicada nova gestao durante 1 ano; recomendado o ACO; pctes Rh- neg no imunizadas devem receber a imunoglobulina humana anti- Rh (D) logo aps o esvaziamento da cavidade uterina. 2) MOLA INVASORA Corioadenoma destruens - Difere da mola hidatiforme por sua capacidade de invadir tecidos vizinhos: miomtrio, paramtrio e paredes vaginais. Raramente causa metstases distancia, q/ regridem espontaneamente aps a retirada do tumor primitivo. - O DD c/ a mola hidatiforme difcil, pois a sintomatologia semelhante. Porm, a US plvica e a dopplervelocimetria podem revelar a presena de trofoblasto no miomtrio. - Conduta: Se j existe dx prvio de mola invasora, deve- se realizar histerectomia, pois a vacuoaspirao e curetagem uterina no removem o tecido molar q/ invadiu o miomtrio. - Se no h o dx, aps o esvaziamento parcial do tero ele no involui adequadamente: permanece amolecido e o sangramento persiste. Novas curetagens no solucionam o problema; a quimioterapia pode ser a soluo. 3) DOENA TROFOBLSTICA GESTACIONAL METASTTICA CORIOCARCINOMA - Capacidade de produzir metstases. Origem + comum de ovos patolgicos e, mto raramente de cls gonadais (testculos e ovrios), dando origem aos teratomas. - Em 50% casos surgem nas pctes q tiveram mola hidatiforme; 25 % aps abortamento; 22,5% aps prenhez de evoluo normal; 2,5% aps gravidez ectpica. - uma neoplasia de alta malignidade, mas passvel de remisso completa qdo dx e tratada em < de 6m aps sua manifestao inicial. - Localizao inicial + comum: endomtrio; menos freqente no miomtrio, trompas, ovrios, ligamentos largos e paredes vaginais. - Metstases iniciais em pulmes, vagina e crebro. Posteriormente, todos rgos abdominais podem ser atingidos. - Macroscopicamente: tumor nodular, circunscrito, avermelhado, semelhante a um hematoma organizado e de desenvolvimento preferencialmente endoftico. - Dx: ANAMNESE: Queixa de sangramento genital de pqna qtdade, escuro, ftido q/ surge algum tempo aps uma gestao, pp a molar. Pode relatar tbm, perda de apetite, emagrecimento, tosse, cefalia, febre ou tumor nos genitais. EXAME FSICO: Febre, anemia e perda de peso. EXAME PLVICO: Comprovao do sangramento genital e suas caractersticas. - Durante a inspeo, obs se h tumor vulvovaginal arroxeado, igual a um hematoma; metstase vaginal. - Ao toque: tero maior volume e amolecido. - Exame especular: exteriorizao de sg pelo canal cervical. CONDUTA: Tto em centros de referncia; uso de quimioterpicos; controle rigoroso das condies da pcte e anlise permanente dos resultados. 4) TUMOR TROFOBLSTICO DO STIO PLACENTRIO - Manifestao rara, consiste na proliferao trofoblstica no stio de implantao placentria, comprovada aps gestaes de evolues normais. - H sangramento genital no puerprio imediato. um achado quase sempre ocasional; ao fazer a curetagem, o exame histopatolgico revela o tumor. - Os nveis de B- HCG esto bem mais altos do q/ os esperados no puerprio normal. Tto: quimioterapia.

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