MICROBIOLOGA DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS (Dra.

Rodrguez)

Infecciones Respiratorias: Vas respiratorias altas: o Rinitis o Faringitis o Laringitis o Traqueitis o sinusitis Vas respiratorias bajas: o Bronquitis o Neumonitis o Neumona o Bronconeumonia

Mecanismos defensivos vas respiratorias: Inespecficos: o Epitelios: clulas epiteliales, aparato mucociliar. Falla por contaminantes, enfermedades crnicas, infecciones agudas, falta de humedad, enfermedades congnitas, drogas (B2 adrenrgicos, colinrgicos, etc.) o Secreciones respiratorias: lisozima, interfern, complemento, surfactante, fibronectina, enzimas antiproteolticas y antioxidantes, clulas fagocticas Macrfagos y PMN) o Clulas con capacidad inmune: Macrfagos alveolares, Leucocitos PMN, Linfocitos o Ig: IgA secretora, IgG, IgM, IgA sricas o Citocinas: IL-1, 5, 3, 8, interfern g, TNF, etc. o Revestimiento alveolar lquido o Reflejos (tos, laringo-constriccin.): receptores de trquea bronquios. Falla: anestesia, drogas, alcohol, ACV, TEC Especficos: o IgAs: impiden adherencia, participan en fagocitosis y activan complemento. o IgG e IgM: inmunidad especfica, neutraliza antgenos, aglutina MO, opsonizacin en fagocitosis o Inmunidad Celular: Accin de linfocitos sensibilizados, citotoxicidad, fagocitosis por macrfagos activados, clulas NK. o Alteraciones: Inmunodeficiencias congnitas y adquiridas, trastorno celulares, humorales o mixtos. Mecanismos de transmisin: Va area: microaerosoles. De alta transmisin, frecuentes principalmente en invierno. Va hematgena: por sepsis o focos diseminados a distancia. Son menos del 20%. Tienen manifestaciones iniciales extrarespiratorias.

Factores que favorecen la infeccin: Consumo de tabaco Contaminacin ambiental Baja temperatura ambiental Consumo crnico de alcohol Compromiso de conciencia del paciente Diabetes Mellitus Uso frmacos inmunosupresores Enfermedades que comprometen los mecanismos defensivos Existencia de patologa pulmonar previa Agentes Infecciosos: Bacterias: o Streptococcus pneumoniae* o Haemophilus influenzae* o Klebsiella pneumoniae o Mycoplasma pneumoniae* o Chlamydia pneumoniae o Legionella pneumophyla o Mycobacterium tuberculosis* Virus: o Rhinovirus o Adenovirus o V. Influenza o Pneumovirus: Metapneumovirus y Virus Respiratorio Sincicial o Hanta virus Hongos: o Aspergillus o Pneumocystis jiroveci o Candida albicans, otras especies Virus respiratorios y sndromes clnicos: Rhinovirus: rinitis y resfro comn Adenovirus: faringitis Virus Respiratorio Sincicial y Metapneumovirus: neumonitis, traqueobronquitis Virus Parainfluenza: laringitis Virus Influenza: Gripe epidmica

Rhinovirus: Familia picornaviridae (15 30 nm) Virus RNA, icosaedrico, sin envoltura lbiles a medio ambiente y pH acido crecen preferentemente a t: 33 34C baja inmunidad: > 90 serotipos Inducen la produccin de mediadores de la inflamacion: o bradikinina, o prostaglandinas, o histamina, o interleukinas 1, 6 y 8 Manifestaciones clnicas de compromiso respiratorio superior: o fundamentalmente Rinitis, o rinorrea, o menos faringitis, o escasos sntomas generales

Infeccin autolimitada: 5 7 das

Adenovirus: Virus DNA, icosaedrico, desnudo Protenas filamentosas en los vrtices tamao: 70 80 nm serotipos: + de 40 serotipos conocidos Protenas de capsmeros: antgenos de grupo Protenas de vrtices: antgenos de grupo Manifestaciones clnicas: o faringitis o rinitis o conjuntivitis o bronquitis: o sndrome coqueluchoideo o neumona: principalmente en lactantes. Gnero Pneumovirus: Especies: Virus respiratorio sincicial (VRS) Metapneumovirus. Caractersticas: Virus RNA, helicoidal, envuelto tamao: 150 250 nm fundamentalmente patgeno en nios menores inmunidad protectora frente a reinfecciones. Manifestaciones clnicas Pneumovirus: o Neumonitis (bronquiolitis) o Traqueobronquitis o Neumona o Formas clnicas graves en inmunodeprimidos. Paramyxovirus: Virus RNA, helicoidal envuelto. Partcula viral: 150 250 nm Familia : paramyxoviridae Gneros: paramyxovirus o V. Parainfluenza 1 o V. Parainfluenza 2 o V. Parainfluenza 3 o V. Parainfluenza 4 o V parotiditis Manifestaciones clnicas: o Laringitis aguda

o Laringitis obstructiva o Brotes epidmicos Serogrupo: nucleoproteina Serotipos: hemaglutininas u otras glicoprotenas

Orthomyxovirus: Virus Influenza FAMILIA: orthomyxoviridae Virus RNA, helicoidal, envuelto Serotipos: A B C Antigenicidad dada por nucleopropeinas Subtipos: o hemaglutininas (h) o neuraminidasa (n) Partculas virales: 80 120 nm Cambios antignicos menores: peridicos Cambios antignicos mayores: pandemias Indicacin del uso de la Vacuna Anti Influenza: o Adultos mayores de 65 aos o Mujeres en segundo y tercer trimestre de embarazo o Nios entre 6 meses y 2 anos o Personal de salud y cuidadores de hogares de ancianos o Personas, adultos y nios, en riesgo de complicaciones por influenza: Enfermedades pulmonares crnicas Cardiopatas congnitas o adquiridas Terapia esteroidal crnica Terapia crnica con aspirina Pacientes con transplantes de rganos slidos o medula sea. Pacientes inmuno suprimidos con terapia inmunosupresora actual. En estos casos la respuesta humoral es minima por lo que se recomienda vacunar tambin a todos los contactos intradomiciliarios de estos pacientes de riesgo. (padres, hermanos, cuidadores, personal de salud) Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC): En Chile, principal causa de muerte por enfermedades infecciosas 3a causa de muerte en adultos 1a causa de muerte en > de 80 anos Asociada a mayor poblacin senescente con comorbilidad Microorganismos patgenos mas resistentes a antimicrobianos Nuevos agentes infecciosos involucrados Factores predisponentes asociados a Neumonas: o Edad avanzada: > frecuencia en > de 65 anos o Habito tabquico o Presencia de comorbilidad (patologas asociadas)

Factores medioambientales: bajas temperaturas, contaminacin del aire, contaminacin intradomiciliaria, o Compromiso de conciencia o Patologa pulmonar previa o Inmuno supresin Patogenia: o Aspiracin de contenido bucofarngeo: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Bacilos Gram (-), anaerobios o Inhalacin de aerosoles: Virus respiratorios, Mycoplasmas, TBC o Va hematgena: Staphylococcus aureus, Bacilos gram (-) o Por contigidad o Por inoculacin directa o

Etiologa de la neumona en pacientes inmunocompetentes: Consideraciones generales: o La informacin disponible es escasa o Trabajos realizados para determinar etiologa: 45-50% sin etiologa demostrada o Streptococcus pneumoniae es el principal agente aislado (22 25%) o Aprox. 30%: H. influenzae, M. pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Virus respiratorios, S. aureus, etc. o Etiologa mixta < 10% o Infeccin por Gram (-), asociada a comorbilidad o Pacientes con y sin etiologa, presentan similar letalidad Agentes de Neumona: Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae Bacilos Gram (-) Staphylococcus aureus

Chlamydia pneumoniae Legionella pneumophila Virus Influenza A y B

Streptococcus pneumoniae: Coccea Gram (+) lanceolada, agrupada en pares y cadenas cortas hemoltico Capsula polisacrido La capsula es el principal mecanismo de virulencia Mecanismo de Patogenicidad: Invasividad o La presencia de capsula polisacarida, le otorga la capacidad de evitar la fagocitosis. o Permite agrupar en 90 serotipos Principales cuadros clnicos: o Neumona tpica: en nios y adultos o Meningitis: en nios y adultos o Otitis media aguda: fundamentalmente en nios o Sinusitis: fundamentalmente en adultos Fundamentos del estudio microbiolgico: o Identificacin agente causal y susceptibilidad a los AAM, permite seleccin adecuada de tratamiento o Tratamiento antimicrobiano especfico, mejora pronstico, reduce costos y disminuye aparicin de resistencia antibitica o Estudios microbiolgicos, permiten vigilar el tipo de microorganismos prevalentes en una poblacin (importancia epidemiolgica) Diagnstico de Laboratorio: Toma de muestra: debe provenir de territorio alveolar, procesamiento rpido sin tratamiento antibitico previo. o Expectoracin. Muestra adecuada: <10 cl. epit. y >25 leucocitos PMN x campo (40x) o Lavado broncoalveolar o Puncin transtraqueal o Puncin pulmonar o Hemocultivos Siembra de la muestra en placa de Agar sangre e incubacin a 35C por 18-36 horas con 510% CO2 Test de sensibilidad a optoquina: S. pneumoniae es sensible a este antibitico Prevencin: Vacunas en base a polisacridos capsulares. o Vacuna polisacrida 23 valente: no inmunognica en < 2 aos. Elaborada con serotipos relacionados con infecciones invasivas o Vacunas conjugadas: polisacridos conjugados con protenas de alto peso molecular para lograr inmunogenicidad en < de 18 meses o Vacuna existe en Chile: vacunacin a mayores de 65 aos. Susceptibilidad a Antibiticos: o En las ltimas dcadas se ha desarrollado una resistencia creciente a la Penicilina. o El mecanismo de resistencia ms importante es la alteracin de protenas blanco de la pared celular (PBP) o Frente a infecciones invasivas, graves, por este agente, es necesario estudio de sensibilidad, determinando concentracin inhibitoria mnima (CIM) a la penicilina.

Haemophilus influenzae: Genero Haemophilus Especies patgenas para el hombre o influenzae: principal patgeno humano o parainfluenzae: infecciones similares a H. influenzae o ducreyi: chancroide (ETS) o haemolyticus: rara vez infeccin clnica o parahaemolyticus, segnis, etc. Descubierto por Pfeiffer en 1892 Haemophilus infuenzae: Amante de la sangre Bacilo Gram (-) pequeo, pleomrfico, inmvil, no formador de esporas, patgeno humano exclusivo Anaerobio facultativo Algunas cepas capsuladas Muy exigente para su desarrollo in vitro Requiere medios enriquecidos para su crecimiento: Factor X hemina (presente en sangre comn). Factor V _ coenzima NADH, dentro de eritrocito Agar Chocolate Hbitat: o Patgeno exclusivo del ser humano o Aparato respiratorio superior o Flora normal: faringe, mucosa conjuntival (ocasional), tracto genital (rara vez) o Poblacin sana 80% portacin Hi no capsulados o Nios sanos 2 - 4% portacion Hib, lo cual disminuye con vacunas conjugadas Adherencia: o Pili: adherencia a epitelio respiratorio o OMP: protenas de membrana externa Adherencia o IgA proteasa: destruye Ig A Estructura antignica: Capsula: polisacarida, 6 serotipos a, b, c, d, e Serotipo b: polirribitol fosfato, adherencia y antifagocitario. Serotipo mas virulento Lipooligosacarido: principal antgeno de pared, toxicidad similar a endotoxina.

Mecanismo de Patogenicidad: Agresividad o Invasividad: o principalmente por su capacidad de adherencia y de evitar los mecanismos defensivos del husped, dado por IgA proteasa y la capsula serotipo b

Manifestaciones Clnicas: o Otitis Media Aguda (OMA) 25% o Neumona o Sinusitis o Conjuntivitis o Exacerbaciones en EPOC o Neumona adquirida en la comunidad (adultos). Diagnstico: o Examen directo con tincin de Gram o Observacin al microscopio: Bacilos pleomrficos Gram (-) y leucocitos PMN. o Cultivo: siembra a Agar Chocolate (factores X-V), incubacin a 35C y 5- 10% CO2 18 - 48 hrs. o Observacin colonias y Tincin de Gram o Confirmacin requerimientos factor X - V o Serotipificacin con sueros anticapsulares. Susceptibilidad a Antibiticos: o 1974: Emergencia resistencia a Ampicilina mediada por beta-lactamasas o Actualmente resistencia cercana 20% o Indicaciones: Infecciones invasivas (neumona, sepsis, meningitis) Cefalosporinas 3era Generacin. (Ceftriaxona o Cefotaxima), va EV Infecciones va area superior (OMA, sinusitis, bronquitis) Amoxicilina, Amoxicilina + cido Clavulnico, va oral. Vacuna: o Primera Generacin: 1985: Vacuna preparada en base a PRP. Se recomend a > 24 meses. No inmunognica en < 18 meses o Segunda Generacin: o Vacunas conjugadas PRP + protenas de alto peso molecular. o Inmunognicas en nios < 2 anos. o Eficacia 95%.

o o o

Erradican portadores farngeos. Hay 4 vacunas unidas a distintas protenas. En Chile se vacuna desde Julio 1996, 3 dosis (2 4 6 meses) incluido en el PAI.

Mycoplasmataceae: Gneros: o Mycoplasma o Ureaplasma Especies: o Mycoplasma pneumoniae o Mycoplasma hominis o Mycoplasma genitalium o Ureaplasma urealyticum Caractersticas de Mycoplasma: o Bacterias sin pared celular o Reproduccin por fisin binaria (fragmentacin de filamentos) o Tincin: Gram (-) o Capacidad de supervivencia extracelular : presencia de esteroles o Tamao: 0,2 0,8 u o Anaerobios facultativos o Resistente a: Penicilinas Cefalosporinas Patogenia: o Patgeno extracelular o adherencia por protena filamentosa p1 o ciliostasis inicial o necrosis de superficie epitelial o liberacin anin superoxido y H2O2? o efecto toxico? Patologas: o Neumona Atpica Primaria o Uretritis aguda: disuria, secrecin purulenta o Endometritis - salpingitis: fiebre, dolor pelviano o Bartolinitis o Proctitis o Embarazo ectpico o Infertilidad o Coinfeccin con Neisseria gonorrhoeae. Neumona Atpica Primaria: o Neumona ambulatoria o Sntomas respiratorios altos (iniciales) o Poco compromiso del estado general o Sntoma fundamental: TOS o Broncoconstriccin ocasional o Resistencia a Penicilina y derivados o Alta transmisibilidad Diagnstico de Laboratorio: o microscopa: negativa

o cultivo: lento y engorroso o serologa: determinacin de IgM e IgG o Deteccin de antgenos: IF (inmunofluorescencia) o Reaccin de polimerasa en cadena. o Inmunofluorescencia directa para Mycoplasma. Prevencin: o deteccin precoz casos nuevos o tratamiento oportuno o evitar hacinamiento: hogares de ancianos, internados, regimientos, etc. o no existen vacunas.