You are on page 1of 4

TEMA MONOGRFICO CALIDAD ASISTENCIAL EN ATENCIN PRIMARIA DE SALUD (I)

El diseo de la calidad. La gestin por procesos


J. Ferrndiz Santosa y A. Rodrguez Balob
Responsable de Calidad. rea 11 Atencin Primaria. Instituto Madrileo de la Salud. Madrid. b Direccin Mdica. rea 11 Atencin Primaria. Instituto Madrileo de la Salud. Madrid. Espaa.
a

BASES CONCEPTUALES DEL ENFOQUE POR PROCESOS Las organizaciones actuales se encuentran en un entorno competitivo donde los sistemas de gestin de la calidad deben orientarse hacia modelos que respondan con suficiencia a los conceptos de excelencia vigentes. En el mbito asistencial se han observado cambios notables en las caractersticas epidemiolgicas de la poblacin, perfiles de morbimortalidad, necesidades y expectativas sociales y mercado, cambios tecnolgicos, as como de aspectos organizativos y eficiencia de las instituciones de servicios sanitarios. Ello ha conducido a establecer marcos de gestin que han ido evolucionando desde una perspectiva meramente centrada en el producto final donde priman las caractersticas intrnsecas del producto o servicio, pasando por la orientacin hacia las necesidades y expectativas del cliente/usuario donde la prestacin sanitaria debe asumir compromisos y estndares sobre la atencin y sus resultados, hasta finalmente implantar en las propias organizaciones sanitarias el marco de sistemas de gestin de la calidad total, lo que constituye un factor estratgico de extraordinaria relevancia1. La gestin y mejora de procesos se sita como uno de los pilares sobre los cuales se asienta la gestin de la calidad total; puede definirse como proceso al conjunto de actuaciones, decisiones, actividades y tareas encadenadas de forma secuencial y ordenada para obtener un resultado que satisfaga plenamente los requerimientos del cliente y genere un valor aadido. Con este propsito, sea mediante un enfoque basado en las directrices de la familia de Normas ISO 9000 (versin 2000) o del Modelo Europeo de Excelencia en la Gestin (EFQM), subyacen claramente elementos clave que trasladan el nivel de excelencia de una organizacin al compromiso explcito de la orientacin hacia el cliente (tabla I). Sin duda, los sistemas de gestin de la calidad han precisado la adopcin de un diferente enfoque que solventase las diferencias entre una gestin clsica funcional y una gestin por procesos (tabla II). El esquema bsico de un proceso requiere comprender que supone un conjunto de actividades mutuamente interrelacionadas o que interactan para transformar unos elementos de entrada en resultados (ISO 9000:2000). As se resalta el vnculo entre la provisin (personas, organizacin) de la actividad, los procesos (actividades ejecutadas) y los clientes (salidas donde se produce el resultado de la actividad; fig. 1). Y todo ello define el balance en la relacin cliente-proveedor bajo 2 condiciones: la realizacin de toda actividad exige el conocimiento del cliente y sus necesidades/expectativas, y asumir que la ejecucin del proceso se encuentra condicionada por las caractersticas y las responsabilidades de las personas y la organizacin concreta2. El enfoque basado en procesos muestra un escenario heterogneo donde, de forma progresiva, han ido apareciendo experiencias desde la gestin de procesos hasta la gestin por procesos. En este sentido, es ms comn encontrar aproximaciones individualizadas de procesos relevantes, mientras que la reorganizacin empresarial
(1899)

TABLA I Sistemas de Gestin de la Calidad: Normas ISO y Modelo EFQM Normas ISO (International Standard Office) versin 2000 Principios de la gestin de la calidad ISO 9000: 2000 Enfoque al cliente Liderazgo Participacin del personal Enfoque basado en procesos Enfoque de sistema para la gestin Mejora continua Enfoque basado en hechos para la toma de decisiones Relaciones mutuamente beneficiosas con el proveedor Modelo EFQM de Excelencia (European Foundation Quality Management) Conceptos fundamentales de la excelencia Orientacin hacia los resultados Orientacin al cliente Liderazgo y coherencia Gestin por procesos Desarrollo e implicacin de las personas Proceso continuo de aprendizaje, innovacin y mejora Desarrollo de alianzas Responsabilidad social

TABLA II Diferencias entre gestin funcional y gestin por procesos Gestin funcional Organizacin por departamentos, reas o niveles Autoridad basada en direccin por departamentos Principio de jerarqua y control Burocracia y centralizacin de decisiones Papel del gestor hacia el control Cmo hacer correctamente las cosas Las mejoras alcanzan slo al departamento Gestin por procesos Organizacin orientada a los procesos Autoridad basada en responsables del proceso Principio de autonoma y autocontrol Flexibilidad y descentralizacin Papel del gestor hacia el apoyo y supervisin Cmo hacer correctamente las cosas correctas Las mejoras trascienden las reas de trabajo

Controles guias, requisitos, regulaciones, normativas...

Entradas Requerimientos del servicio (provisin, proveedores...)

Proceso

Salidas Productos, resultados...

Recursos materiales, humanos, informacin, s externos...

Figura 1 Esquema bsico del proceso.

enfocada a la gestin integral por procesos resulta todava muy puntual. Debe recordarse que la gestin por procesos es un modelo complejo que requiere una reestructuracin extensa y profunda de la organizacin, con un compromiso directivo explcito, que precisa
JANO 7-13 MAYO 2004. VOL. LXVI N. 1.520

69

TEMA MONOGRFICO
CALIDAD ASISTENCIAL EN ATENCIN PRIMARIA DE SALUD (I)

El diseo de la calidad. La gestin por procesos J. Ferrndiz Santos y A. Rodrguez Balo

romper la inercia basada en los objetivos piramidales, promover el traspaso de los lmites funcionales y departamentales de modo que exista un punto final que es el objetivo del cliente. En estructuras verticales centradas en decisiones exclusivamente jerrquicas se encuentran dificultades en escenarios de calidad total, donde cada procedimiento obliga a diferentes decisiones y controles en distintos departamentos. De este modo, la responsabilidad no puede ser unvoca, sino compartida en las principales reas, lo que permite la coordinacin de actividades para que se adapten estrechamente a los requerimientos del cliente, lo que en definitiva repercute en la potencial competitividad y eficiencia de la empresa. CARACTERSTICAS DEL ENFOQUE POR PROCESOS Es especialmente relevante atender a ciertos elementos clave en el enfoque basado en procesos2,3: Se precisa una reflexin en la disyuntiva de procesos frente a procedimientos para delimitar adecuadamente el alcance del sistema de gestin. El proceso establece una relacin sobre qu es lo que debe realizarse, mientras que el procedimiento se centra en cmo debe realizarse, sealando que, entre otros aspectos (tabla III), esencialmente el procedimiento permite que se realice una actividad, mientras que el proceso permite centrarse en el resultado y proporciona la informacin adecuada a las distintas fases individuales y responsabilidad final del proceso. Realizar un anlisis de barreras y limitaciones de la gestin funcional de la organizacin para orientarse hacia la competitividad, identificando las reas/procesos crticos de la empresa que ofrecen un valor aadido. Orientacin definida al cliente, fijando los atributos sobre las necesidades y expectativas del cliente, calidad de requerimientos, calidad de especificaciones y calidad del proceso a realizar. Innovacin y sinergia, y flexibilidad para responder gilmente al entorno mediante la mejora continua estructurada. Definir la identificacin, descripcin y secuencia de procesos, resaltando la necesidad de la productividad organizativa global frente a la individual, donde cada departamento o servicio aade su valor a la contribucin final, que es el resultado. Asignacin de responsabilidades, indicadores y mecanismos estructurados de medicin y control de todo el flujo del proceso. Evaluar los puntos crticos del proceso, bajo una metodologa correcta, y utilizando la mejora continua para reducir la variabilidad general. MAPA Y ARQUITECTURA DE PROCESOS El mapa de procesos supone un modelo de representacin grfica de la estructura organizativa que conforma el sistema de gestin, lo que se traduce en un diagrama representativo de una realidad ms compleja, visualizando las interrelaciones internas y puntos de contacto comunes, facilitando el anlisis de las reas de mejora que deben abordarse y despreciando aquellas que no generan el valor aadido para el objetivo final. La estrategia de seleccin de procesos es imprescindible, precisando un conocimiento y reflexin profunda para delimitar la estructura funcional de la organizacin. La metodologa es diversa y requiere adaptaciones, pero esencialmente se citan diversos factores: influencia en la misin y estrategia, influencia en factores clave/crticos de xito, efectos en la calidad del producto/servicio, influencia en la satisfaccin del cliente, cumplimiento de requisitos legales o normativos, y utilizacin de recursos.
70
JANO 7-13 MAYO 2004. VOL. LXVI N. 1.520

TABLA III Procedimiento frente a Proceso El procedimiento Define la secuencia para ejecutar una tarea Existe, es esttico Se impulsa por la finalizacin de la tarea Se implementa Se centra en el cumplimiento de norma Recoge actividades que pueden realizar personas de distinto departamento con diferentes objetivos El proceso Transforma las entradas en salidas mediante la utilizacin de recursos Se comporta, es dinmico Se impulsa por la consecucin de un resultado Se opera y gestiona Se centra en la satisfaccin del cliente y partes interesadas Contiene actividades que pueden realizar personas de distinto departamento con objetivos comunes

La agrupacin de procesos se establece por la organizacin, de manera participativa e ineludiblemente con el compromiso firme de la estructura directiva, donde se describen 3 niveles (fig. 2)2-5: Procesos estratgicos. Vinculados a la actividad estratgica de la empresa, proporcionan informacin sobre las responsabilidades en planificacin y normativa, para guiar la organizacin hacia el cumplimiento de los procesos clave. En el mbito asistencial podran corresponder al plan estratgico, plan de calidad, programas y contratos de gestin sanitaria, objetivos institucionales, voz del cliente, voz de los profesionales, etc. Procesos operativos o clave. Se relacionan directamente con la prestacin del servicio o producto, y se sitan en relacin directa con el usuario. Correspondera a procesos de carcter clnico asistencial, y se deberan delimitar por factores como la prevalencia del problema, el impacto social, la magnitud del cambio el potencial de mejora, la repercusin econmica y en la satisfaccin, factibilidad en su abordaje, etc. Procesos de soporte o apoyo. Ofrecen los recursos necesarios para la prestacin de los anteriores. Se incluyen por ejemplo laboratorio, hostelera, almacn, inversiones, compras y suministros, etc. La arquitectura del enfoque por procesos precisa contemplar ciertos aspectos: Modelado de procesos. La modelizacin facilita comprender las relaciones que existen, de tal modo que se entiende el proceso en su conjunto y permite anticipar el resultado en el cliente. Formalmente el soporte del modelado se sustenta en el lenguaje IDEF0 (Integration Definition for Function Modeling -National Institute of Standards of Technology- USA 1993), si bien el mtodo se remonta al formato SADT (Structured Analysis and Design Technique -US Air Force-1973)6-8. Los niveles de representacin grfica resumen en el nivel 1 y 2 la visualizacin de procesos y subprocesos relacionados, el nivel 3 muestra la operativizacin mediante diagramas de flujo, pudiendo especificarse algn nivel adicional (nivel 4 por ejemplo) a modo de va clnica. Descripcin de procesos. La descripcin del proceso debe delimitar documentalmente cmo se comporta dicho proceso a lo largo de la organizacin, as como el alcance efectivo de las intervenciones (tabla IV)4. Debe prestarse especial atencin a la eliminacin de despilfarros mejorando fases (optimizar el tiempo ciclo), simplificando su representacin y las etapas de intervencin, y por supuesto atendiendo slo a las actividades que realmente ofrezcan un valor aadido. Responsable y equipo de proceso. Resulta bsico formar equipos estables, multidisciplinares y conocedores del flujo del proceso para la marcha favorable del proceso, en trminos de actualiza(1900)

TEMA MONOGRFICO
CALIDAD ASISTENCIAL EN ATENCIN PRIMARIA DE SALUD (I)

El diseo de la calidad. La gestin por procesos J. Ferrndiz Santos y A. Rodrguez Balo

Estratgico

Contrato programa Plan estratgico

Plan de comunicacin Voz de cliente

Relacin atencin especializada Plan de calidad

Informatizacin clnica Plan de dolencia

Atencin urgencias Clave Atencin al paciente Informacin Comunicacin Atencin cunsultas

Atencin a demanda Atencin concertada Atencin domiciliaria Atencin al paciente y usuario

Exploraciones complementarias

Soporte

Gestoria de centro

Sistemas de informacin Tesoreria Intervencin Salud laboral

Contratacin administrativa Inversiones Infraestructura Investigacin

Compras y suministros Gestin econmica Farmacia

Recursos humanos Evaluacin prctica clnica Seguridad

Gestin de almacen Salud pblica Figura 2 Mapa de procesos (ejemplo).

cin, medicin y control. Sin embargo, la figura esencial del responsable del proceso (propietario, gestor) atribuido a figuras distintas (persona/s o unidad/es), debe cumplir ciertos aspectos definidos de forma sencilla: Saber (conocimiento detallado del proceso, as como de otras funciones tales como gestin de grupos, metodologa de calidad, gestin sanitaria), Poder (facultad en la toma de decisiones y capacidad para delegar a los profesionales empowerment ciertas competencias y gestiones), y Querer (asumiendo de forma ntida su compromiso). CONTROL Y SEGUIMIENTO DE PROCESOS1-3,9-11 Considerando que el enfoque basado en hechos para la toma de decisiones (ISO 9000:2000) es un principio bsico, las decisiones eficaces se basan en el anlisis de los datos y la informacin3, y para ello, hay que dar solidez al control de los procesos, estableciendo los criterios, normas, estndares de calidad, y la relacin de indicadores, definiendo la estructura de medicin continuada. La mejora de procesos clsica plantea la constante medicin objetiva y sistemtica centrada en indicadores relevantes y crticos del proceso, que permite hacer visible aquellas reas de mejora y las causas subyacentes para optimizar la prestacin del servicio al cliente. Por otro lado, dicha mejora supone una accin recurrente que actualice las capacidades para cumplir los requisitos que han definido el proceso. Por ello, el clsico ciclo de mejora continua PDCA (Planificar, Hacer, Comprobar y Ajustar) permite adoptar una serie de acciones para que su capacidad progrese en intervenciones posteriores. De tal modo, en sucesivas mediciones puede evaluarse si se ha alcanzado una forma estable del proceso que requerira un ciclo de control de proceso estandarizado SDCA (Estandarizar, Hacer, Comprobar y Ajustar) (fig. 3).
(1901)

TABLA IV Descripcin del Proceso Definicin global Definicin funcional Especificar detalladamente el objeto y alcance del proceso a travs de sus funciones Lmites Especificar nodos de entrada, salida y marginales de actuacin Responsable Identificar quien/es asumen la responsabilidad de la gestin del proceso Objetivos y destinatarios Objetivos Especificar la misin, objetivos y propsito de la intervencin Destinatarios y expectativas Identificar qu/quienes son objeto de la intervencin, y valorar necesidades y expectativas de los implicados Componentes Elementos y recursos Identificar recursos materiales y humanos implicados en la prestacin Actividades Especificar los parmetros de calidad cientificotcnicos que avalan las decisiones Representacin Diagramas Metodologa segn lenguaje IDEF Indicadores Indicadores Atributos de calidad relevantes y sistemticos

La intervencin drstica mediante reingeniera de procesos supone el rediseo integral del funcionamiento y estructura empresarial orientando la misin y visin de la organizacin hacia mejoras espectaculares en sus resultados, lo que precisa una slida base y madurez organizativa, ya que reestructura las frmulas de trabajo, debe aceptar cambios culturales y sociales notables, se modifica la empresa por bloques o en conjunto y requiere un soporte tecnolgico y directivo muy consistente.
JANO 7-13 MAYO 2004. VOL. LXVI N. 1.520

71

TEMA MONOGRFICO
CALIDAD ASISTENCIAL EN ATENCIN PRIMARIA DE SALUD (I)

El diseo de la calidad. La gestin por procesos J. Ferrndiz Santos y A. Rodrguez Balo

Ciclo PDCA Mejora de procesos

P A

D C

S A

D C

Ciclo SDCA Control de proceso estable

rencia a la prestacin de servicios, donde el protagonismo explcito de orientacin al cliente conlleva una reestructuracin organizativa que permite responder a los nuevos retos de la gestin de la calidad.

Figura 3 Ciclos de mejora continua. PDCA (planificar, hacer, comprobar y ajustar) y SDCA (estandarizar, hacer, comprobar y ajustar).

Bibliografa

ESTRATEGIAS ANTE EL ENFOQUE POR PROCESOS En primer lugar la implantacin de un enfoque basado en procesos12-15, debe discernir si el alcance se limita a la gestin de procesos o pretende abordar una real gestin por procesos. Y progresando ms, si efectivamente el conjunto del sistema dispone de recursos, capacidades y compromisos para abordar un proyecto de gestin por procesos asistenciales integrados en el sistema sanitario pblico (p. ej. Servicio Andaluz de Salud). Asimismo, hay cuestiones estratgicas que deben solventarse: de tipo cultural (introducir la conciencia prctica de dicho entorno de gestin, fomentar y personalizar la gestin de cambio, reducir las resistencias naturales, sustentar el compromiso y el liderazgo, y ser coherente con los objetivos institucionales); de tipo organizativo (valorar la factibilidad de reestructuracin funcional, estimar la magnitud del cambio y la motivacin de los profesionales, e identificar las limitaciones administrativas); y de tipo operativo (fomentar una participacin decidida de los profesionales, planificar la comunicacin, las frmulas de implementacin y simplificacin de circuitos, asegurar los recursos pertinentes y actualizar los sistemas de informacin). Los elementos facilitadores4,16 deben contemplar ciertos principios esenciales que minimicen los obstculos habituales, tanto desde la gestin (identificar una estructura directiva slida, comprometida y con liderazgo, identificar y ofrecer la formacin a los profesionales implicados y disear los puntos crticos de xito e impacto que dan valor al cambio), como desde el aspecto operativo (coordinacin de sistemas, definicin de recursos, delegacin de competencias a los profesionales, anlisis real del valor de las intervenciones, planes de comunicacin e implantacin con criterios razonables, y finalmente alentar la motivacin y compromiso de los implicados en las ventajas de la gestin del cambio). En todo caso, las experiencias hasta el momento aplicadas refuerzan la oportunidad del enfoque estructurado de procesos, que da cohe-

1. Lleras Muoz S. Gestin por Procesos: su utilidad en Atencin Primaria. SEMERGEN 2000;28:307-14. 2. Costa Estany JM. Organizacin por Procesos. En: Gen J, Contel JC, editores. Gestin en Atencin Primaria: Incorporacin de la prctica directiva en el liderazgo asistencial. Barcelona: Masson SA, 2001; p. 69-87. 3. Instituto Andaluz de Tecnologa. Gua para una gestin basada en Procesos. Centro Andaluz para la Excelencia en la Gestin. Fundacin Insituto Andaluz de Tecnologa. Guas Tcnicas. Disponible en: http//www.iat.es/excelencia/ html/home.asp 4. Consejera de Salud. Gua de Diseo y Mejora continua de Procesos Asistenciales. Consejeria de Salud, Junta de Andaluca. Sevilla, 2001. Disponible en: http// www.juntadeandalucia.es/salud/principal/documentos.asp?pagina = acceso_procesos 5. Euskalit. Gestin y Mejora de Procesos. Euskalit, Fundacin Vasca para la Calidad. Disponible en: http//euskalit.net/erdaraz/gestionprocesos.php 6. Costa i Estany JM. Metodologa del diseo de procesos. Cuadernos de Gestin 1998;1:17-26. 7. IDEF Family of Methods. Last revised: June 23, 2000. Disponible en: http://www.idef.com/default.html 8. Knowledge Based Systems Incorporated. Last revised: 2003. Disponible en: http://www.kbsi.com/software.htm 9. Cuatrecasas Arbs L. Implantacin y Control de Procesos: SPC. En: Gestin Integral de la Calidad. Implantacin, control y certificacin. 1.a ed. Barcelona: Ediciones Gestin 2000, 1999; p. 244-291. 10. Zaratiegui JR. La Gestin por Procesos: su papel e importancia. Economa Industrial 1999;330:81-8. 11. Grupo de Trabajo del Comit Tcnico ISO/TC. Orientacin acerca del enfoque basado en procesos para los sistemas de gestin de calidad. Documento ISO/TC 176 S/C 2/N 544R. Traduccin aprobada 31/05/2001. Copyright ISO 2001. Disponible en: http://www.icontec.org.co/Contents/e-Mag/Files.procesos.pdf 12. Lorenzo S, Bacigalupe M. Arcelay A. Aplicacin de la gestin por procesos a las unidades de atencin al usuario. Rev Calidad Asistencial 2002;17:353-7. 13. Prats M, Pueyo MJ. Equipos por procesos en atencin primaria. Cuadernos de Gestin 2001;7:161-4. 14. Torres Olivera A. Gestin por procesos asistenciales en el sistema sanitario pblico de Andaluca. Rev Calidad Asistencial 2002;17:411. 15. Fernndez Fernndez I, Fernndez de la Mota E, Sanz Amores R. Gestin por procesos asistenciales: aplicacin a un sistema sanitario pblico. Cuadernos de Gestin 2003;9:19-37. 16. Membrado Martnez J. Obstculos y elementos facilitadores para la implantacin de la Gestin por Procesos en Instituciones Sanitarias. Rev Calidad Asistencial 2002;17:412-4.

72

JANO 7-13 MAYO 2004. VOL. LXVI N. 1.520

(1902)

You might also like