Ambliopia y Estrabismo

Ambliopa y estrabismos
CAPTULO XV AMBLIOPA Y ESTRABISMOS

Flix Jess Alan Fernndez, Manuela Crdenas Lara, Miguel Angel Alan Fernndez y Ana Martos Aguilera.
AMBLIOPA El acto visual es la unin en una sola sensacin consciente de lo que cada ojo percibe de forma independiente. Para esto se requiere una adecuada posicin de los ojos, una captacin y transmisin de las imgenes y una integracin de stas a nivel cerebral. El desarrollo de la visin en los nios se produce de forma cronolgica, siendo el reflejo de la maduracin neurolgica. Por esto los primeros aos de vida son cruciales para un adecuado desarrollo de la visin. Cualquier obstculo a la estimulacin de las fveas producir una detencin, y regresin en algunos casos, en el desarrollo de la visin. CONCEPTO Disminucin de la visin, por detencin en su desarrollo, en un ojo que no puede mejorarse inmediatamente con la refraccin y que no puede explicarse ntegramente por una lesin orgnica del sistema ptico. La ambliopa puede ser bilateral en caso de privacin visual bilateral, por ejemplo en cataratas congnitas o ametropas altas. Su frecuencia oscila entre un 15% y 4% de la poblacin, se origina por una prdida estimulacin ocular correcta. Es la causa ms frecuente de prdida de visin en la poblacin infantil. Los nios con ambliopa profunda tienen el peligro de incapacidad importante si pierden el ojo normal a causa de lesin traumtica. La ambliopa tiene, adems, consecuencias econmicas y sociales. Muchos trabajos requieren visin normal en cada ojo, excluyndose por tanto a estos pacientes.
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Oftalmologa en Atencin Primaria
FISIOPATOLOGA De mecanismo an incierto. Los estudios electrofisiolgicos nos proponen las siguientes teoras: 1. - Prdida de la relacin binocular. Los impulsos procedentes de una fvea del ojo fijador originan una inhibicin cortical activa en el rea correspondiente del ojo ambliope. Los registros corticales muestran una gran disminucin en el nmero de clulas que responden a estimulacin binocular, aprecindose un aumento en el nmero de neuronas que responden a impulsos monoculares. 2. - Prdida de la correcta estimulacin monocular por privacin sensorial. 2.1.- En el ojo ambliope se altera el sentido de la forma con conservacin del sentido lumnico. Hay una disminucin de la inhibicin entre la inhibicin lateral entre la fvea y regin extrafoveal, en condiciones normales favorece la visin del contraste y la A.V., por lo que se transmite a la corteza una imagen oco ntida, hay una alteracin de la visin fotpica. En la visin escotpica se ha comprobado que hay una sumacin espacial debido a que no hay la inhibicin perifrica que existe en el ojo normal. Esto es responsable de que al anteponer un filtro que reduzca la luminosidad en un ojo ambliope aumente o se mantenga la A.V., mientras que en un ojo normal o con lesin orgnica disminuye mucho. El fenmeno de dificultad de separacin o crowding podra explicarse por esto. 2.2.- Segn estudios experimentales en monos y gatos con oclusin mono y binoculares se comprueba histolgicamente una disminucin de todas las capas celulares del cuerpo geniculado lateral que reciban impulsos del ojo ocluido, junto a una disminucin del volumen celular, especialmente en el ncleo de dichas clulas. No existiendo alteraciones a nivel de las clulas ganglionares retinianas en el ojo ocluido, en casos de oclusiones muy prolongadas puede existir disminucin de la densidad celular en la retina central, no en la perifrica. 2.3.- La alteracin inicial podra ser una inadecuada estimulacin mantenida de las clulas ganglionares al recibir el rea central una imagen fuera de foco, ocasionando alteraciones sinpticas responsables de las alteraciones en el cuerpo geniculado lateral y cortex. ALTERACIONES MOTORAS EN LA AMBLIOPA Los movimientos de aduccin son ms regulares y normales que los de abduccin, el electrooculograma est alterado en los movimientos sacdicos y de persecucin, atenundose los movimientos microsacdicos de fijacin irregulares en la oscuridad.
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SIGNOS DE UN OJO AMBLIPICO. 1.- Disminucin de la agudeza visual sin encontrar anomala orgnica. 2.- Fenmeno de empastamiento: las letras aisladas se leen mejor que una lnea completa. Este fenmeno se debe a la interferencia de las imgenes circundantes y a su efecto sobre las unidades sensoriales correspondientes del sistema visual (se llaman campos receptores). 3.- Con un filtro de densidad neutra delante del ojo ambliope: la visin no disminuye generalmente en casos de ambliopa, si se reduce de modo considerable en padecimientos orgnicos. ETIOLOGA.
1. - Ametrpica: bilateral se asocia a errores de refraccin de una magnitud aproximadamente similar.

2. - Anisometrpica: diferencia del error refractivo entre ambos ojos, aparece en el ojo ms amtrope como resultado de la imagen borrosa constante de un objeto aniseiconia, es la desigualdad en la forma y tamao de las imgenes formadas en cada ojo -. Una diferencia mayor de una dioptra y media de equivalente esfrico puede provocar ambliopa. 3. - Estrabismo: prdida del paralelismo ocular. Suele producir ambliopa si no ocurre fijacin alterna, siendo la visin peor en el ojo no fijador. El estrabismo puede ser la causa o la consecuencia de la ambliopa. El estrabismo es la causa ms frecuente de ambliopa (2). 4. - Por deprivacin de la visin de las formas, es el tipo ms grave de ambliopa, el sistema visual se ve privado de su estimulacin cuando sobreviene el periodo ms crtico del desarrollo visual. Todas las etapas siguientes del desarrollo visual, se basan en esta etapa inicial y no se producen si no ha ocurrido sta. Esta etapa requiere la estimulacin continua de las imgenes visuales formadas (ms que la luz solamente sin enfocar) para el desarrollo foveal. Causas de sta, son la opacidad de medios como cataratas, cicatrices corneales, oclusin por ejemplo en las ptosis congnitas, secundarias (hemangiomas) o yatrgenas. CLASIFICACIN EN FUNCIN DE LA DIFERENCIA DE AGUDEZA VISUAL ENTRE AMBOS OJOS: 1. Profunda: diferencia superior a 05. 2. Media: entre 03 y 05. 3. Leve: inferior a 03.
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CLASIFICACIN SEMIOLGICA: 1. - Segn la funcin especfica de la fvea (distincin entre fijacin central y excntrica, de enorme importancia diagnstica, pronstica y teraputica). 2. - Segn la agudeza visual. 3. - Segn la sumacin de factores ambliognicos. ESTUDIO: 1. - Historia clnica. 2. - Antecedentes personales y familiares. 3. - Observacin del paciente, si existe desviacin ocular, tortcolis y nistagmo. 4.- Anamnesis dirigida en especial si existe desviacin o anomalas motoras, edad de comienzo, sbito o progresivo, direccin de la desviacin, alternancia en la desviacin o desviacin monocular, torticolis, nistagmo, diplopia, ambliopa, etc. 5. - Tratamientos previos. 6. - Se debe descartar siempre causa orgnica. 7. - Los tests para evaluacin de la visin requieren, en su mayora, una respuesta voluntaria y subjetiva, esto a dado lugar a tpicos como el que los nios no alcanzan la visin hasta los 5 aos, lo que realmente ocurre es que a esta edad suele desarrollarse el habla de forma completa. La ambliopa suele ser asintomtica; por tanto, es motivo de programas de investigacin en nios. El estudio es ms sencillo en nios mayores que colaboran mejor, sin embargo cuanto mayor es el nio ms resistente es al tratamiento. EXPLORACIN BSICA. - Edad preverbal: antes de 3 aos. - Edad preescolar: de 4 a 6 aos. - Edad escolar: de 6 aos en adelante. - Edad preverbal: + Antes de los 6 meses: 1. - Reflejos pupilares. 2. - Fondo de ojo. 3. - Se pueden valorar otras pruebas como: potenciales visuales evocados (PVE), que no es otra cosa que un electroencefalograma al que se han sustrado las respuestas no asociadas a la corteza occipital o lo que es lo mismo un sumatorio de la repuesta cortical a un cambio temporal por un estmulo visual, electrorretinograma (ERG), etc. + Entre 6 meses y 3 aos:
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1.- Visin binocular (test de Lang). 2.- Reflejos pupilares. 3.- Motilidad ocular y estudio de posibles desviaciones: Cover-test oclusin/desoclusin y oclusin alterna, cerca y lejos, con luz y objeto real, Hirschberg y dominancia ocular. Estabilidad del reflejo corneal (nistagmus). 4. - Agudeza visual: Evolucin de las funciones visuales segn la edad: Al nacer reflejos a la luz: reflejo fotomotor (desde la 30 semana de vida intrauterina), reflejo de parpadeo a la luz, reflejo ptico de Peiper (cada brusca de la cabeza hacia atrs ante una iluminacin brusca), no hay visin de los colores y campo visual reducido 40 verticales y 60 horizontales. Agudeza entre 1/40 y 1/20. Segunda a cuarta semana: reflejo de fijacin y seguimiento de objetos primero en el plano horizontal despus en el vertical. Segundo a tercer mes: reflejo de convergencia (a veces sacudidas), acomodacin, movimiento de seguimiento uniforme, coordinacin binocular por perfeccionamiento del reflejo de fusin, distincin de rojo a los dos meses, distincin del verde a los tres meses (el azul se distingue a partir del cuarto mes). Agudeza visual 1/10. A partir del tercer mes cualquier desviacin oculomotriz intermitente que se observe deber ser considerada como patolgica. La presencia de nistagmo o estrabismo puede indicar alteraciones visuales importantes. A partir del quinto mes se establece la visin estereoscpica adulta, siendo la visin coloreada adulta a partir del sexto mes, en este momento la agudeza visual se sita en 2/10. Al ao se establece una agudeza visual de 4/10 y un campo visual adulto. La proyeccin y localizacin de los estmulos visuales se alcanza sobre los dos aos, estabilizndose alrededor de los cuatro. Los movimientos de bsqueda inestables o nistagmoides asociados a la incapacidad de perseguir un objeto indican visin deficiente. Se debe observar si hay un rechazo al cubrirle un ojo y no existe objecin cuando se cubra el otro, esta preferencia de visin indica usualmente visin reducida en el ojo no preferido. Por lo tanto se trata en un principio de estudiar si hay diferencias. Con el estudio de las caractersticas anatmicas y los diferentes reflejos podemos descartar alteraciones, pero no cuantificar la capacidad visual, ni en que grado una alteracin causar obstculo en la vida cotidiana. A menudo la tasa de identificacin falsa positiva es elevada.
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Para determinar la agudeza visual se utilizan: el reflejo optocintico que nos valora rpidamente la integridad del sistema visual, consiste en la presentacin de franjas regladas, en tambor o en cinta, que al imprimirles un movimiento provocan la aparicin de un nistagmus con fase lenta en la direccin del movimiento de las franjas. La agudeza visual se podr calcular en funcin del ngulo ms pequeo que es capaz de provocar el nistagmus y test como la mirada preferencial, ideado por Fanz y perfeccionado por Teller basados en la observacin de que los nios estn ms interesados en mirar algo estructurado patrones heterogneos como lneas, que homogneos como fondos de color uniforme-. En este caso se presentan imgenes con bandas equidistantes de distinta anchura equivalente a distintas frecuencias espaciales-, que progresivamente se van aumentando el nmero de barras a la vez que se va disminuyendo su grosor. Se anota la lmina con franjas ms pequeas que llama su atencin. Este test es importante sobre todo en dos situaciones: anisometropas importantes y cataratas congnitas monolaterales en nios preverbales. Cuando se diagnostica una anisometropa importante sabemos que cursa con ambliopa. Instaurado el tratamiento oclusivo, la nica forma de evaluar la eficacia del tratamiento es con este test a los dos meses de iniciado-, de lo contrario estaramos haciendo un tratamiento emprico. Igual pasa ante una catarata congnita monolateral operada precozmente, si tras seis meses de iniciado el tratamiento oclusivo no mejora, lo mejor es desistir. Por tanto, este test sirve para evaluar la progresin con el tratamiento oclusivo. 5.- Fondo de ojo. 6.- Estudio de la refraccin bajo ciclopleja. Se aplica 1 gota de colirio de ciclopentolato al 05% (en menores de 2 aos) o al 1% (en mayores de 2 aos) cada 5 minutos, 3 veces y valorar (retinoscopia) a los 35 minutos de la ltima gota. Para evitar efectos sistmicos adversos (tipo anticolinrgicos) presionar el conducto lagrimal al hacer la instilacin de las gotas. La idoneidad de la cicloplopleja puede determinarse comprobando la retinoscopa con fijacin lejana y despus cercana. Si la cicloplopleja es la adecuada no existir ninguna diferencia. Se debe determinar la refraccin cada 6 meses. Puede registrarse un aumento de la hipermetropa y una disminucin del astigmatismo despus del segundo ao de vida. El grado de hipermetropa, en general, aumenta hasta los 6 aos de edad, entre los 6-8 aos se estabiliza y entonces empieza a disminuir hasta los primeros
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aos de la adolescencia. Los nios con menos de +25 D (dioptras de hipermetropa) es probable que puedan prescindir de su correccin en la adolescencia. Sin embargo nios menores de 6 aos con ms de +4 dioptras es poco probable que puedan prescindir de sus gafas. 7. Se deben valorar otras pruebas como potenciales visuales evocados (PVE), electrorretinograma (ERG), etc. + Edad preescolar (entre 3 y 6 aos). 1. - Visin binocular (test de Lang o T.N.O.). 2. - Reflejos pupilares. 3. - Motilidad ocular y estudio de posibles desviaciones: Cover-test oclusin /desocluson y oclusin alterna, cerca y lejos, con luz y objeto real, Hirschberg y dominancia ocular. 4. - Agudeza visual: lejos (Pigassou, se presentan distintan figuras, el nio tiene que hablar o por lo menos conocer las formas.); cerca (Rossano-Weiss) 5. - Fondo de ojo. 6. - Estudio de refraccin bajo ciclopleja. 7.- Se pueden valorar otras pruebas como potenciales visuales evocados (PVE), electrorretinograma (ERG), etc. + Edad escolar (a partir de los 6 aos): 1. - Visin binocular (test de Lang, T.N.O., luces de Worth o Bagolini). 2. - Reflejos pupilares. 3. - Motilidad ocular y estudio de posibles desviaciones: Cover-test oclusin/desocluson y oclusin alterna, cerca y lejos, con luz y objeto real, Hirschberg y dominancia ocular. 4. - Agudeza visual: lejos (tests angulares como Snellen, letras E orientadas en diferentes direcciones); cerca (Rossano-Weiss). Se debe proceder a la derivacin oftalmolgica cuando se obtenga una visin de 05 o menos en cualquiera de los ojos o una diferencia de dos lneas entre un ojo y otro. 5. - Fondo de ojo. 6. - Estudio de refraccin bajo ciclopleja. 7.- Se pueden valorar otras pruebas como potenciales visuales evocados (PVE), electrorretinograma (ERG), etc. TRATAMIENTO Es fundamental la instauracin precoz del mismo, puesto que sta es reversible en un principio, no sindolo al finalizar el periodo de plasticidad. Este aspecto es bsico desde el punto de vista de prevencin y atencin sanitaria primaria.
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El pronstico depende de varios factores, como edad de inicio del factor ambliognico y tiempo transcurrido entre ste y la instauracin del tratamiento. El sistema visual inmaduro es cada vez menos sensible a factores ambliopizantes conforme el nio se acerca al final de la primera dcada de vida. 1. - Correccin del defecto de refraccin, exacta. Siempre y en primer lugar. La menor correccin de hipermetropa (esfera) que vale la pena prescribir es una dioptra y media y cualquier astigmatismo (cilindro) de 1 dioptra o ms, an en ausencia de esfera. 2. - Oclusin constante, total y asimtrica en el ojo con mejor visin durante el periodo establecido en pacientes de menos de 11 aos de edad, preferiblemente a partir de los 6 meses debido a que cuanto ms joven es el paciente, ms rpida es la mejora de visin, pero mayor es el riesgo de producir ambliopa en el ojo sano por deprivacin. Si la oclusin fuera permanente invertiramos la ambliopa, es decir tendramos una bscula. La pauta que se emplea en los menores de dos aos es empezar con dos das en el ojo bueno y un da en el ojo malo, o tres das el ojo bueno y uno el ojo malo, e ir monitorizando cada dos meses subiendo o bajando- el tratamiento segn la respuesta. Cuando el nio es mayor de dos aos y medio se puede empezar por una pauta mxima de una semana por cada ao de edad, mximo 30 das, valorando la agudeza visual para establecer la pauta de oclusiones (utilizamos Opticlude u Oculopad, comercializables en dos tamaos). En casos especiales como estrabismos monoculares antes del ao, oclusin horaria del ojo director, seguida de nueva evaluacin ocular. Indicaciones de la oclusin horaria: A.- Las utilizamos en bebes menores de un ao, por el riesgo de ambliopa por deprivacin o en bscula. B.- Cuando existe menos de 03 de diferencia entre la AV de un ojo y otro, para consolidar y mantener una AV de 1, aunque las tendencias actuales en este ltimo caso es poner penalizaciones. C.- Como tratamiento de estrabismos yatrognicos provocados por la oclusin, con ello buscamos por una parte mantener la AV conseguida en el ojo amblope, y por otra que disminuya la desviacin. D.- Como tratamiento antisupresivo en exotropias intermitentes en nios para intentar mejorar el control de su desviacin. Es muy importante la exploracin de la agudeza visual cercana en cualquier tipo de ambliopa, puesto que la recuperacin de la misma a pesar de
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tener una mala agudeza visual lejana nos habla a favor de una buena recuperacin visual de paciente. La oclusin se har siempre con parches sobre la piel, los parches que se colocan en las lentes de las gafas no son tan eficaces ya que al permitir el paso de luz por su periferia no se logra el efecto deseado de penalizacin total del ojo con mejor visin. Cuando un parche ocasiona eritema e irritacin perirbitaria, se debe pedir al familiar que aplique crema hidratante (tipo Nivea caja azul), la noche de retirada del parche. La retirada ser al final del perodo establecido o cuando su adherencia est comprometida, no al acostarse a diario. Se debe mantener la oclusin hasta igualar la visin o, si la visin no mejora, hasta completar tres ciclos de oclusin. En cada ciclo, si no hay mejora sustancial y el ojo normal no ha desarrollado ambliopa por oclusin, el perodo de oclusin puede doblarse en cada visita (mximo 30 das). Si hay recurrencia de la ambliopa, entonces iniciar oclusin a medio tiempo -horaria- (ej. dos a seis horas diarias) hasta que el nio alcance los 13 aos de edad. La etapa de plasticidad cerebral en el hombre dura hasta los 11-13 aos. Constatamos abundantes casos de mejora de la agudeza visual (necesidad de mantenimiento de oclusin del ojo director) an a estas edades, en contra de los que dicen algunos textos. Cuanto mejor sea la agudeza visual menor tiempo de oclusin ser necesario. Con un tratamiento adecuado en menos de un ao se consigue igualar la agudeza visual. El problema es que la ambliopa la curamos igualamos agudeza visualcuando se presenta, pero la visin que tiene el nio en ese momento no es el 100%. En contra de los conceptos clsicos encontramos muchos pacientes que no alcanzan el 100% de la agudeza visual hasta los 7-8 aos. Si no estamos pendientes hasta el final de su desarrollo, hasta que alcance el 100% de la visin y su periodo de plasticidad cerebral acabe, nos encontramos que slo un 47% de los nios que tericamente habamos curado la ambliopa al final del desarrollo, estn realmente curados. Consideramos que la ambliopa est curada cuando la visin es de 1 y se ha mantenido hasta los 12 o 13 aos. La eficacia de la oclusin es directamente proporcional al tiempo que dure, e inversamente proporcional a la edad en que se identifique el trastorno. La mejor respuesta se obtiene en los tres primeros meses y en los tratamientos realizados con anterioridad. En pacientes rebeldes que no toleren o rechacen la oclusin, se debe considerar el uso de penalizacin ptica o de colirio atropina 05% a 1% tres veces al da, en el mejor ojo. En nios mayores, la explicacin cuidadosa y el sistema de recompensas
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puede mejorar su tolerabilidad. En nios ms pequeos la aplicacin de una imagen de colores en el exterior del parche puede aumentar su aceptabilidad. Se debe concienciar a los padres de que el xito o fracaso del tratamiento depende en gran medida del cumplimiento del tratamiento. 3. - Penalizaciones. Artificios pticos vlidos para entorpecer la visin del ojo fijador y obligar as al ambliope a asumir la direccin y trabajar. Ojo fijador es el que domina el acto visual y controla el impulso nervioso. Se basan en las observaciones de Plandl de que los miopes unilaterales moderados no suelen presentar ambliopas, debido a que un ojo se ha especializado en ver de lejos y el miope en la visin prxima. Con la penalizacin obligamos a que un ojo se especialice en visin lejana y el otro en visin prxima. Tcnicas de penalizacin: Penalizacin de cerca selectiva de Lavat. En el ojo fijador se instila atropina y correccin precisa, y en el ojo ambliope bifocal con refraccin correcta para lejos y sobrecarga de 2 dioptras en cerca. Indicadas en ambliopas profundas, es preferible la oclusin en estos casos. Penalizacin de lejos de Pfandl. Sobrecorrecin de + 3 y atropina en el ojo fijador, y correccin normal del ojo ambliope. Utilizado para ambliopas de tipo medio o tras un perodo de oclusin (a partir de una AV de 5/10 o 6/10). Penalizacin alternante. Se prescriben dos gafas una llevar una hipercorreccin de + 3 en el ojo derecho y otra en el izquierdo. En el otro ojo su graduacin ser normal. Indicada en estrabismos alternantes o en fase de recuperacin tras lograr una alternancia y posteriormente a la ciruga. Penalizacin ligera de Weiss. En el ojo fijador se utilizar hipercorreccin de 1,5-2 dioptras y en el ojo enfermo su correccin normal. Se utiliza para sustituir la oclusin horaria, subtotal o parcial, antes y despus de la ciruga del estrabismo y siempre que en el tratamiento de la ambliopa no se haya logrado una alternancia. Aparte de las penalizaciones consistentes en modificaciones en la potencia del cristal de la gafa, empleamos filtros traslcidos (filtros de Bangester) sobre el cristal del ojo director o bien, ms casero y econmico, una capa de laca (barniz transparente utilizado para las uas) sobre este mismo. Estas dos ltimas penalizaciones las utilizamos para mantener y consolidar la A.V. conseguida en el ojo ambliope. 4. - Colirio de atropina. Si el nio es hipermtrope el uso de atropina para producir la visin
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borrosa en el ojo sano (evitar la correccin de ste), puede ser de ayuda para el tratamiento de una ambliopa ligera. Esto slo puede ser til si la visin del mejor ojo se reduce por debajo de la visin del ojo ambliope, ste tendr una visin mayor de 20/50 si no prefiere el ojo sano atropinizado aunque vea borroso. 5. - Tratamiento medicamentoso. Es la novedad, ya que se piensa que el problema es por una alteracin inhibicin- de la sinapsis. Hay dos medicamentos que son levodopa y carbidopa, con los que se obtienen resultados muy buenos pero no duraderos. En un futuro se podr actuar sobre los neurotransmisores para mejorar los resultados, con muy poca oclusin y en edades donde no exista posibilidad de mejora con las oclusiones. Normas prcticas. A.- Ambliopa estrbica. A.1. Profunda o media con fijacin foveal: Oclusin y despus penalizacin, segn pauta anteriormente descrita. A.2. Profunda con fijacin excntrica: Mal pronstico, se han probado prismas inversos (mtodo de Baranoska), ciruga del hilo de Cupper. Se debe pautar oclusin segn vimos. B.- Ambliopa anisometrpica. Lo primero es corregir el defecto de refraccin, frecuentemente la correccin ptica mejora la visin. Se deben revisar a las 6 semanas. Si no mejora ocluir hasta conseguir una agudeza visual lejana mayor o igual a 06 y despus penalizacin ptica. Adems en nuestra experiencia la iniciacin simultnea de ambos regmenes de tratamiento (gafas y parches) provoca mayor rechazo por parte del nio que si se aplican de forma consecutiva. Vigilar la visin binocular en cada revisin para adecuar la pauta de oclusin si esta se deteriora. En los casos sin visin binocular advertir la posibilidad de descompensar un estrabismo. Los nios toleran bien la diferencia de correccin entre un ojo y otro. Se prefieren lentes de contacto cuando el error de refraccin es elevado o asimtrico, puesto que producen menor deformacin ptica de la imagen enfocada y menor diferencia de tamaos entre stas -aniseiconia-. En el caso de grandes hipemetropas con las gafas (cristales convexos) la imagen proyectada en retina ser mayor que la del ojo emtrope o normal; en grandes miopas la imagen retiniana proyectada con las gafas (cristales cncavos) ser menor que en el ojo emtrope.
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Esta diferencia disminuye considerablemente cuanto ms se acerca la correccin al ojo como en el caso de las lentes de contacto. Adems en los amtropes (personas con defecto en el poder de refraccin del ojo miopes, hipermtropes y/o astgmatas) no corregidos con gafas centradas para visin lejana cuando miren un objeto cercano se producir un efecto prismtico (que se puede calcular mediante la frmula de Prentice) de lo que se deduce que la convergencia en un amtrope se ver modificada por el efecto prismtico adicional. Si la ametropa se corrige con lentes de contacto stas se movern con la crnea, por lo que el efecto prismtico ser mnimo y la convergencia se estima igual que la requerida sin compensacin. Los hipermtropes compensados con gafas requieren ms convergencia que con lentes de contacto, lo que el uso de estas puede suponer un beneficio en los estrabismos acomodativos. La lente de contacto adems mejora el aspecto esttico en el caso de grandes ametropas y la integracin socioescolar. Puede ser una alternativa al tratamiento de la ambliopa en aquellos pacientes que no toleren el parche de oclusin. En estos casos, la utilizacin de una lente de contacto tintada opaca con pupila negra u opaca permitir ocluir de forma idnea el ojo deseado. Tambin pueden usarse como penalizacin, se utilizan lentes de alta potencia no tintadas que producirn una imagen borrosa. Utilizamos las lentes de contacto de alta hidratacin, primero en uso prolongado y cuando la edad del nio lo permite, en uso diario. C.- Nistagmus latente. Correccin ptica exacta. Penalizaciones lejos o cerca segn criterio. Si la ambliopa es profunda oclusin, aunque en un principio aumente el nistagmo con sta, y despus penalizacin. D.- Ambliopa ametrpica. Correccin ptica exacta con la que se produce una mejora en la visin aunque puede tardar algn tiempo. Est contraindicada la oclusin (prdida de la visin binocular). E.- Ambliopa por deprivacin. Tratamiento etiolgico y despus seguir las directrices generales dadas. Lesiones orgnicas pueden tener sobreaadido un componente amblipico, anomalas retinianas o del nervio ptico simtricas leves pueden reducir la visin por degradacin de la calidad de la imagen proyectada sobre la retina. La ambliopa resultante puede mejorar con tratamiento incluso cuando no puede corregirse la propia lesin orgnica. Por tanto en estos casos se debe someter al nio a una prueba teraputica de oclusin para tratar cualquier componente amblipico.
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Finalmente aclararemos para evitar confusiones que, pleptica son todas aquellos procedimientos destinados a luchar contra la ambliopa y que no existe ningn tipo de ejercicios que puedan sustituir a los tratamientos de la ambliopa aqu explicados (correccin ptica exacta, oclusiones y penalizaciones). Nosotros solemos recomendar que al mismo tiempo que se ocluye el ojo director, el nio realice algn trabajo con el otro ojo como pintar, leer, siendo los estmulos visuales cotidianos los necesarios para la recuperacin. Por tanto desconfen de los tratamientos mgicos para recuperar la visin en nios, que cuanto menos no sirven para nada, cuando no provoquen diplopias intratables. Terapia visual es un trmino acuado por algunos colectivos que no quieren decir nada. ESTRABISMOS Es una alteracin en la alineacin de los ejes visuales. Esta condicin afecta no slo la estructura y fisiologa muscular, sino tambin a las relaciones de los ojos con el entorno, relaciones retinianas y fenmenos de integracin a nivel de SNC. La aparicin de un estrabismo da lugar a fenmenos de adaptacin sensorial, como el cerebro es incapaz de fusionar imgenes distintas aparecer diplopia y confusin, rpidamente sustituidos por fenmenos de inhibicin, que darn lugar a supresin en condiciones binoculares y finalmente ambliopias monoculares severas. Tambin existir un cambio en la localizacin espacial de las imgenes que darn lugar a correspondencias retinianas anmalas y fijaciones excntricas (un ojo fijar con la fovea y el otro con un rea retiniana extrafoveal). Es un trastorno frecuente que afecta cerca del 4% de los nios menores de 6 aos. De los nios que tienen estrabismo, de un 30 a un 50% desarrollarn ambliopa. La palabra estrabismo se origina del griego, strabismus que significa bizquera u ojo perezoso. Sin embargo, cuando hablemos a los padres no conviene utilizar trminos como ojo bizco o perezoso, por las connotaciones y lo inespecfico de la definicin. Es preferible referirse a l como desviacin de los ojos, mucho ms compresible y descriptivo para ellos. Existen docenas de clasificaciones. Los tipos ms frecuentes en los nios son los no paralticos, sin anormalidades en los msculos individuales o en sus nervios particulares. Las desviaciones durante el primer mes de vida no indican siempre anormalidad, rara vez se encuentran recin nacidos con los ojos alineados. Como el mecanismo de fijacin se manifiesta al principio de la lactancia, puede haber
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inestabilidad motora ocular. La valoracin adecuada no suele manifestarse hasta que el nio no ha cumplido los tres meses de edad. Existen otras muchas causas de estrabismo. Lesiones inflamatorias, enfermedad tiroidea, anomalas musculares y neurolgicas, parlisis y paresias que exceden la extensin de este captulo. VISIN BINOCULAR NICA El ojo opera como una cmara fotogrfica. La luz se refleja desde un objeto y entra en el ojo, choca con la crnea, sitio donde ocurre el primer enfoque, pasa a travs de la pupila y el cristalino, donde se enfoca ms, a continuacin la imagen invertida llega a la retina, enfocndose la imagen en la mcula, siendo el centro de esta la fvea. La retina somete a un procesamiento la imagen luminosa, y la convierte en impulsos elctricos que pasan hacia la corteza visual occipital, sitio donde se efecta la visin normal. Las imgenes separadas y ligeramente distintas que se forman en cada ojo se aprecian como una imagen nica debido al proceso de fusin por la existencia de una relacin precisa entre ambas retinas (correspondencia retiniana), adems esto dar lugar a la estereopsia o visin tridimensional. Se requieren tres factores para su desarrollo: 1. Claridad de visin en ambos ojos. 2. Capacidad de las reas visuales del cerebro para lograr la fusin. 3. Coordinacin precisa de los dos ojos en todas las posiciones de la mirada. Proyeccin. Posicin de un objeto en el espacio en base de los elementos retinianos estimulados. Horptero. Superficie imaginaria en el espacio en la que todos sus puntos estimulan las zonas retinianas correspondientes, proyectndose en la misma posicin del espacio. Espacio de Panum. Zona circundante al horptero en la que los objetos se ven como nicos. Los objetos situados delante o detrs se ven dobles. Esta es la base de la diplopia fisiolgica. Eje visual. Es la lnea que pasa a travs del punto de fijacin y la fvea. Los dos ejes visuales interseccionan en el punto de fijacin. Debido a la separacin de los dos ojos cada fvea percibe una imagen ligeramente distinta. Estas dos imgenes son
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fusionadas por el cerebro en una imagen estereoscpica que se proyecta al frente en el espacio. VISIN DOBLE Tiene dos componentes: confusin y diplopia. 1. - Confusin. Superposicin de dos objetos distintos y su proyeccin en la misma posicin al frente en el espacio. 2. - Diplopia. Estimulacin de puntos retinianos no correspondientes por un objeto y proyeccin del mismo por tanto en distintas posiciones en el espacio. Un estrabismo convergente produce una diplopia homnima o no cruzada. Un estrabismo divergente produce una diplopia heternima o cruzada. (figura 15.0).
Fig 15.0 Estrabismo acomodativo. Observese la alternancia espontnea y la correccin de la desviacin con su correccin hipermetrpica.
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Mecanismos de compensacin de la visin doble: Existen tres formas: supresin, correspondencia retiniana anmala y posicin anmala de la cabeza. Supresin. Mecanismo de adaptacin no consciente que aparece nicamente cuando los ojos estn abiertos, por el que se elimina por parte de la corteza cerebral la imagen del ojo estrbico. Cuando se ocluye el ojo que fija cesa la supresin de forma inmediata y el ojo estrbico inicia la fijacin. Correspondencia retiniana anmala (CRA). Elementos de la retina no foveales del ojo estrbico toman una relacin anormal con la fvea del ojo fijador, dando lugar a una forma burda de visin binocular a pesar de existir estrabismo. Sera similar a una mala visin binocular. Si se demuestra visin binocular en situacin de desviacin estaramos ante una CRA. Posicin anmala de la cabeza. Con ella se intenta alejar los ojos el mximo posible del campo de accin del msculo debilitado. Se gira la cabeza en la direccin del campo de accin del msculo debilitado por lo que los ojos giran de forma automtica en direccin opuesta. La desviacin puede ser horizontal (giro de cara), vertical (subida o bajada del mentn) torsional (inclinacin de la cabeza sobre un hombro) (figuras 15.1 y 15.2).
Fig. 15.1 Posicin anmala de la cabeza o tortcolis compensatoria.
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Fig. 15.2 Tortcolis de origen ocular de larga evolucin. Obsrvese la asimetra facial resultante. VALORACIN CLNICA 1. - Anamnesis. 2. - Edad de inicio. En general cuanto ms temprano es el inicio, mayor es la necesidad de tratamiento quirrgico. Cuanto ms tardo, ms posibilidad de que la desviacin tenga un componente acomodativo. 3. - Historia familiar. El estrabismo es, con frecuencia, hereditario. Es tambin interesante averiguar que tipo de terapia fue necesario. 4. - Variabilidad. Si la desviacin empeora cuando el nio est cansado o enfermo probablemente exista un componente acomodativo. 5. - Astenopas. Debemos investigar en pacientes que refieren en el transcurrir del da cansancio ocular, visin borrosa o dolor alrededor de los ojos. Estos sntomas no estn presentes al levantarse por la maana. Las dos principales causas de astenopa son los esfuerzos sostenidos para mantener la fusin si existe un disbalance muscular (astenopa muscular) o en caso de un error de refraccin no corregido (astenopa refractiva). La primera podemos descartarla poniendo un parche en cualquiera de los ojos y hacer que trabaje sobre todo la visin cercana, si los sntomas persisten la astenopa no es de origen muscular. La segunda podemos descartarla haciendo un estudio refractivo a todos los pacientes que nos refieran estos sntomas. 6.- Intermitente o constante. En los casos intermitentes es probable que exista alguna forma de binocularidad y el pronstico es ms favorable.
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7.- Unilateral o alternante. En los casos constantes se debe sospechar la existencia de una ambliopa. 8.- Diplopia. La presencia de una diplopia en un nio de 4 a 5 aos debe sugerir un componente partico debido a enfermedad neurolgica. 9.- Cabeza girada o inclinada. Sugiere larga evolucin. Se hace para lograr una alineacin ocular o para establecer la posicin de menor visin doble. Las causas ms frecuentes de tortcolis son las anomalas de la motilidad extraocula. Cuando nos encontremos un paciente con esta posicin recomendamos el uso de parches oculares para realizar el diagnstico diferencial. Primero se coloca sobre un ojo, despus sobre el otro observando en el paciente los posibles cambios. Pacientes con inclinacin de la cabeza (tortcolis) no relacionada con anomalas oculares continan igual despus de colocar el parche. EXPLORACIN. Pseudoestrabismo. Una confusin frecuente es creer que los nios que tienen desviacin ocular, superan su trastorno. Esta creencia probablemente se origine de la confusin entre estrabismo y pseudoestrabismo donde los ojos parecen desviados por una ilusin ptica. Pseudoendotropia. Puede producirse por la combinacin de un puente nasal ancho aplanado, pliegues de epicantus anchos y ojos con poca separacin entre s. Estas caractersticas ocultan una parte de la esclertica, de color blanco, y el observador ve una esclertica a nivel nasal asimtrica y menor que la temporal, dando la impresin que el ojo est desviado hacia dentro. Los padres comentan a menudo este hecho sobre todo en la mirada lateral. Esto suele resolverse al crecer el nio y hacerse ms prominente el puente nasal. La falta de mejora exige revaloracin porque pueden coexistir una endotropia verdadera con unas caractersticas anatmicas como las aqu explicadas. Es fcil hacer el diagnstico diferencial con la prueba del reflejo corneal ala luz, en este caso, se conservan centrados o simtricos en cada pupila, la prueba de la oclusin tampoco mostrar desviacin manifiesta. Pseudoexotropia. Puede deberse a acortamiento del cantus temporal. Angulo kappa: Es el formado entre el eje visual y el anatmico del ojo. Generalmente la fvea est situada temporal al eje ptico, as una luz que se haga incidir sobre la crnea producir un reflejo nasal con respecto al centro corneal, esto se conoce como ngulo kappa positivo, cuando es grande puede simular una
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exotropia, cuando la fvea est situada nasal respecto al eje ptico como en el caso de grandes miopas o ectopia macular en la fibroplasia retrolental el reflejo corneal se situar temporal respecto al centro pudiendo simular una endotropia. Test de Hirschberg Test objetivo aproximativo para calcular el ngulo de un estrabismo manifiesto en pacientes no cooperadores o en aquellos que presenten una fijacin pobre. Se hace brillar una luz frente a ambos ojos y se aprecia la desviacin del reflejo corneal desde el centro de la pupila del ojo estrbico. Si el reflejo se sita en el borde temporal de la pupila, el ngulo es aproximadamente de 15, si est en el limbo ser alrededor de 45. Esto es vlido para endo y exotropias. Un milmetro corneal es igual a 8 de desviacin; 4 (grados) equivalen a 7 (dioptras prismticas). Prueba del prisma de base externa. Al desplazar la imagen mediante prismas se observan movimientos oculares correctores, lo que nos indica la presencia de una visin binocular nica. En presencia de un pequeo escotoma asociado a un pequeo ngulo de estrabismo (microtropa), un prisma de 4 de base externa no induce movimientos correctores al situarlo frente al ojo estrbico. Un prisma ms potente de 20 se puede utilizar como screening de la visin binocular nica en nios. Test de krimsky. Aqu los prismas se colocan frente al ojo desviado hasta que los reflejos luminosos cornales sean simtricos. Tanto el test de Hirschberg como el de Krimsky se utilizan cuando el paciente no es capaz de mantener la fijacin. Pruebas de oclusin. Se basan en la capacidad del paciente de fijar con cada ojo, requieren atencin y colaboracin. Se debe hacer para visin cercana y lejana (de preferencia a 6 metros), con y sin correccin. Una curiosa aclaracin que hemos de hacer es que en casos de grandes hipermetropas, todas las desviaciones con cristales correctores (gafas) medirn menos, debido al efecto de prisma de base externa que hace el cristal convexo. Prueba de oclusin-descubrimiento (cover test). Se utiliza para valorar una desviacin manifiesta (tropia). Es una prueba monocular que debe realizarse a distancias lejanas y cercanas. Si un ojo muestra un desplazamiento del reflejo luminoso corneal el explorador debe tapar el otro, si aquel toma la fijacin y se desplaza en direccin temporal el diagnstico es endotropia. Si se mueve en direccin nasal sera una exotropia. Si se desplaza
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hacia abajo hipertropia. Si se desplaza hacia arriba hipotropia. Si no se produce movimiento no existe tropia y se repite la prueba para el ojo contralateral. Un paciente con tropia presenta una desviacin manifiesta antes, durante o despus de practicar la prueba oclusin-descubrimiento. Si despus de realizar la prueba el ojo opuesto sigue desviado, existe una tropia alternante (figura 15.3).
Fig. 15.3 Estrabismo convergente alternante.
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En los nios pequeos ayuda a conservar su atencin un juguete de colores vivos o que haga ruido. Prueba de la oclusin alterna. Si no se demuestra ninguna desviacin en prueba anterior debe realizarse sta para detectar la presencia de una desviacin latente. Se cubre un ojo durante unos dos segundos y se pasa rapidamente el parche al ojo contralateral, se debe observar el movimiento del ojo no ocluido al fijar. Si no aparece ningn movimiento el paciente es ortofrico, un movimiento nasal implica exoforia, un movimiento temporal endoforia, uno hacia abajo hiperforia y uno hacia arriba hipoforia. Por tanto un paciente con una foria conserva los ojos alineados antes y despus de la prueba, siendo durante la prueba donde se induce la desviacin al interrumpirse los mecanismos de fusin. Debe realizarse la oclusin alterna despus de la oclusin-descubrimiento pues de lo contrario ser imposible distinguir tropia de foria. Esta prueba puede poner de manifiesto de otras patologas como nistagmo en ambos ojos al ocluir un ojo, nistagmo latente, o una desviacin vertical disociada donde el ojo ocluido sube, abduce y extorsiona. Prueba del prisma y oclusin alterna. Mide la desviacin total (latente+manifiesta) no separando tropia de foria. Con los prismas con la base en direccin opuesta a la desviacin se colocan frente un ojo, se realiza la oclusin alterna, subiendo la potencia del prisma (sera conveniente por comodidad utilizar una barra de prismas de potencia creciente), hasta anular los movimientos, este punto lmite determina el ngulo de desviacin en dioptras prismticas. Cuando el paciente puede fijar con ambos ojos los prismas y la oclusin son el test ms exacto y objetivo para medir el ngulo del estrabismo. Pruebas de las imgenes diferentes. Se basan en la induccin de diplopia por dos imgenes diferentes y la apreciacin de sta por el paciente. Mencionaremos entre ellas: prueba del ala de Maddox utilizada para medir la magnitud de la heteforia en visin cercana, prueba de la varilla de Maddox donde el grado de disociacin se mide segn la superposicin de las dos imgenes con ayuda de prismas, test de Hess utilizado para diagnosticar el msculo partico y su recuperacin, la grfica ms pequea corresponder al ojo con el msculo partico. Pruebas para correspondencia retiniana anmala (CRA). 1. Prueba de las cuatro luces de Worth El paciente lleva un cristal rojo delante del ojo derecho que filtra todos los colores excepto el rojo, y un cristal verde delante del ojo izquierdo que filtra
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todos los colores excepto el verde, entonces mira una pantalla con luces una roja, dos verdes, y una blanca. Si el paciente ve las cuatro luces tiene una fusin normal, si ve cuatro luces en presencia de un estrabismo manifiesto (tropia) tiene una CRA, si ve dos luces rojas tiene una supresin izquierda, si ve tres luces derechas tiene una supresin derecha, si ve tres luces verdes y dos rojas tiene una diplopia, si manifiesta que se alteran las luces rojas y verdes tiene una supresin alternante. 2. Prueba de los cristales estriados de Bagolini. 3. Sinoptforo. Aparato mediante el que se puede evaluar los grados de visin binocular (se establecen tres grados: un primer grado denominado percepcin simultanea, un segundo grado denominado fusin y un tercer grado o estereopsis), la presencia de supresin, ambliopa y CRA. DEFINICIONES Ortoforia. Estado de equilibrio ocular ideal. Los ojos estn alineados en todas las posiciones de la mirada y a todas las distancias. Incluso cuando se interrumpe la fusin, como sucede al ocluir un ojo. El individuo ortofrico verdadero conserva la alineacin perfecta. En realidad, rara vez se observa porque la mayora de las personas tienen una desviacin latente pequea (foria) que corrige el cerebro a fin de lograr una visin nica. Foria o heteroforia. Desviacin que se conserva latente por el mecanismo de fusin del sistema nervioso central. Sin esto, esta desviacin representara el estado de reposo de los ojos. Esta desviacin se vuelve manifiesta en caso de fatiga, enfermedad o tensin. Cuando se interrumpe la fusin al ocluir uno de los ojos durante las pruebas de oclusin, si el grado de desviacin es grande puede sobrevenir sntomas de astenopa (fatiga ocular), cefalea o diplopia transitoria. En su mayor parte son asintomticas. Tropia o heterotropia. Alteracin de la alineacin que se manifiesta en todo momento. El mecanismo de fusin es incapaz de controlar la desviacin. Pueden ser alternantes o unilaterales. ENDOTROPIAS Los estrabismos convergentes, son los trastornos de la motilidad que ms frecuentemente se encuentran en la prctica diaria. La clasificacin propuesta se basa en la poca de la vida en que cada forma clnica se manifiesta.
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ENDOTROPIA DEL LACTANTE Dentro de las endotropias del lactante distinguimos las siguientes formas clnicas: A. ENDOTROPIAS CONGNITAS Se detectan cuando el nio abre los ojos. No son frecuentes. Suelen ser de gran ngulo, fijas y con limitacin de la motilidad. Con frecuencia, responden a factores mecnicos (anomala a nivel de msculos, fascias, ligamentos, etc.). El test de duccin pasiva, con anestesia general, confirmar la restriccin de movimientos, sobre todo en abduccin. Pueden cursar de forma aislada o combinarse con malformaciones oculares o generales. La mejora en las tcnicas de imagen, especialmente la resonancia magntica, han hecho posible el estudio no invasivo de la morfologa de los msculos extraoculares. Otras endotropias congnitas no responden a causas anatmicas, son de tipo esencial (inervacional). La presencia de nistagmo optoquintico asimtrico en pacientes con endotropia es un fuerte indicador que el estrabismo se presento antes de los 6 meses de edad. B. ENDOTROPIAS DEL LACTANTE B.1. ENDOTROPIAS CON SINDROME DE LIMITACION DE LA ABDUCCION. Generalmente se manifiesta en el segundo o tercer mes, apareciendo siempre antes del ao. Es la forma clnica de endotropia del lactante ms frecuente. Clnica. El error de refraccin es normal para la edad, es decir ligera hipermetropa de aproximadamente + 15 dioptras. Se asocia a un ngulo amplio y constante (45-70), alternan la fijacin en posicin primaria de la mirada y la fijacin cruzada en la mirada lateral (utilizan su ojo derecho para la mirada a la izquierda y viceversa). Es tpico la tortcolis, rotan la cabeza al lado correspondiente al ojo fijador debido a la fijacin en aduccin. Existe por tanto, y en contra de los conceptos clsicos donde todo estrabismo que no era partico era comitante, una incomitancia horizontal, por la limitacin de abduccin. Por tanto el ngulo ya acentuado en posicin primaria de la mirada se incrementa considerablemente en las lateroversiones. Puede estar asociado a una tortcolis discordante (variable segn el ojo que fije). Debido a la limitacin de la abduccin, es comn que el ojo no pase de la lnea media, se podr confundir con una parlisis del VI par, sin embargo si se rota la cabeza reflejo oculoceflico- en direccin opuesta a ese ojo se observa que ste pasa de la lnea media, as mismo al ocluir un ojo y suprimir la fijacin
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cruzada el ojo abduce. El mecanismo de la fijacin cruzada y alternancia (2/3 son alternantes) son la clave de la isoagudeza visual (es decir muestra una baja incidencia de ambliopa) que se observa en este tipo de estrabismo, si bien esta asociado a un retraso en el desarrollo de la agudeza visual bilateral. Tanto el nistagmo manifiesto como el latente se asocian con frecuencia a la esotropa congnita, apareciendo slo este tipo de estrabismos. El nistagmo que aparece cuando se intenta la abduccin recibe el nombre de nistagmo en resorte, con fase rpida hacia el ojo fijador. Nios con nistagmo tienen una alta incidencia de desviacin vertical disociada (DVD). Aparece en situaciones de gran deterioro sensorial. Cuando un nistagmo es constantemente manifiesto y disminuye en convergencia, entonces el diagnstico es de sndrome de bloqueo del nistagmo. La DVD (figura 15.4), es un problema inervacional, que se caracteriza por un desplazamiento lento hacia arriba y hacia fuera junto a exciclotorsin del ojo ocluido o no fijador la mejor forma de explorarlo es con un cristal translcido, al ponerlo delante del ojo sube y al quitarlo baja-. Los padres refieren que el ojo sube en perodos donde no hay atencin. Como alteracin inervacional que es, no es constante sino variable. Debido a la intorsin del ojo fijador, por la DVD, existe una inclinacin de la cabeza sobre el hombro del lado correspondiente a dicho ojo, esa tortcolis no es para mantener la binocularidad, sino por la posicin del ojo fijador. Esta tortcolis es ms frecuente que la puramente horizontal debido a la fijacin cruzada.
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Fig. 15.4 Divergencia vertical asociada. Obsrvese hipertropia del ojo izquierdo que aumenta en abduccin. El fenmeno de Bielchowsky, que se considera patognomnico de la DVD, se caracteriza por poner un filtro rojo delante del ojo fijador, producindose un descenso del otro ojo. El test de Posner se realiza con dos oclusores transparentes; al poner un oclusor transparente en un ojo este sube por la DVD, al poner el otro oclusor en el otro ojo el anterior baja. Suele ser bilateral, aunque puede ser asimtrica. La correccin quirrgica recesin del recto superior- se indica cuando hay una afeccin esttica importante. Actuaremos sobre la mxima medida que hemos obtenido en las distintas consultas puesto que es variable. Se suele hacer ciruga bilateral excepto en situaciones de ambliopa profunda.
Fig. 15.5 Hiperfuncin de los oblicuos inferiores. Posicin diagnstica.

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La hiperfuncin de los oblcuos inferiores (43%) (figuras 15.5, 15.6 y 15.7) tambin se ha asociado a este estrabismo, la edad en la que con ms frecuencia se inicia son los dos aos es raro que est presente en el inicio de la desviacin pudiendo ser la causa, al igual que la DVD, de una descompensacin de una ciruga inicial exitosa. Si esta hiperfuncin es unilateral suele hacerse bilateral en seis meses, lo que tiene una enorme importancia quirrgica pues si se debilita slo el oblicuo inferior hiperfuncionante, ms adelante se tendr un defecto en bscula, siendo el otro ojo el que tenga ms tarde esa hiperfuncin, por la tanto se debe actuar sobre los dos oblcuos inferiores en este caso, aunque slo uno muestre hiperfuncin. Se ha avanzado en la clasificacin de stos. Se dividen en musculares e inervacionales. La alteracin muscular del oblcuo inferior es una alteracin vertical que sigue la ley de Hering: cuando fija el ojo que est ms elevado, el otro hace un movimiento de descenso. Sin embargo, cuando es una alteracin inervacional encontramos que al descender el ojo elevado para fijar, el otro no hace un movimiento de descenso sino que se mete hacia dentro, no sigue la ley de Hering. Esta distincin es importante a la hora de planear la ciruga.
Fig. 15.6 Endotropia congnita con hiperfuncin de oblicuos inferiores, en este caso evidente en el ojo derecho
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Fig. 15.7 Postoperatorio tras el debilitamiento de ambos oblicuos inferiores y la retroinsercin de ambos rectos medios Hay que diferenciar la DVD, de la hiperfuncin de los oblicuos inferiores. Una forma muy sencilla es ver como hace la excursin el ojo ocluido desde aduccin a abduccin. Si el ojo sube estaremos ante una DVD, si baja ante una hiperfuncin de los oblicuos inferiores. TRATAMIENTO: Tras haber determinado exactamente el ngulo de desviacin, corregido el defecto de refraccin o ambliopa (la isoagudeza va asociada a la estabilidad quirrgica), se debe realizar ciruga. La edad es controvertida aunque la opinin actual es que la ciruga debe ser precoz, antes de los 24 meses y mejor en menores de 18. Slo se recomienda ciruga en nios de un ao o, menores en aquellos casos de tortcolis discordante con gran dificultad de la abduccin y movimientos nistgmicos. TCNICA QUIRRGICA. El tratamiento inicial ms recomendado, siempre que no exista ambliopa, es la recesin amplia de ambos rectos medios 6-7mm. simtrica o no, dependiendo de la existencia de tortcolis discordante (en caso de ms de 60-70 habr que asociar la reseccin de rectos laterales). Si existe hiperfuncin de los oblcuos inferiores o DVD debe tratarse en un primer tiempo. Un objetivo aceptable o xito quirrgico es alinear los ojos dentro de 10, con lo que se logra fusin perifrica y supresin central (sin fijacin bifoveal) que es el mejor estado sensorial a alcanzar en estos casos. Este estado recibe el
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nombre de sndrome de monofijacin. Para considerarse ortotropia debe existir fijacin bifoveal. El xito anatmico no supone el xito sensorial, sin embargo estudios recientes demuestran que desarrollarn cierto grado de binocularidad, que sin ser correspondencia retiniana normal, es muy til en la visin diaria, quiz fuera ms correcto llamarle unin binocular. Es necesario un seguimiento cuidadoso de todos los pacientes intervenidos. Cerca de un 40% desarrollan ambliopa. La ambliopa es mucho ms frecuente en los microestrabismos, (tanto en los primarios como en los secundarios a tratamiento quirrgico), que en casos de estrabismo de gran ngulo, donde existe fijacin cruzada y por tanto alternancia. Los microestrabismos son causa de supresin potente y correspondencia retiniana anmala. Se debe estudiar la refraccin de forma repetida (cada 6 o 7 meses) en todos los nios. Sospechar un componente acomodativo cuando estando los ojos rectos tras la intervencin comienzan a converger de nuevo. TOXINA BOTULNICA. Se utiliza en nios mayores de 18 meses, (5 U siempre bimediales) como primera intencin y como segunda intencin en casos de endotropias residuales de ms de 10 en los tres meses siguientes al postoperatorio y para diagnosticar estrabismos complejos (por ejemplo desenmascarar un estrabismo disociado asociado a endotropia congnita, primero se corrige el componente horizontal con la toxina y despus se estudia el vertical y torsional). En el estudio de Chipont, Ali y Ruiz Moreno logran una endotropia menor de 10, en una serie de 89 pacientes en 49 pacientes (55%) tras una o varias dosis de toxina. Otros tipos de endotropias del lactante: B.2. ENDOTROPIA COMITANTE DEL LACTANTE Suelen manifestarse antes de los 6 meses como formas intermitentes con variacin del ngulo de desviacin, para hacerse despus permanentes. El ngulo de desviacin no suele sobrepasar las 40-45, habitualmente son monoculares y por tanto suelen desarrollar profundas ambliopas. No se observan limitaciones severas en las ducciones, por esto se denominan comitantes siendo ste un elemento clave para diferenciarlas del sndrome de limitacin de la abduccin. El tratamiento es el retroceso de ambos rectos medios en cuanta menor que el sndrome de limitacin de la abduccin. B.3. ENDOTROPIAS EN LACTANTES HIPERMETROPES Suelen cursar con ms de 4 dioptras de hipermetropa. La variabilidad del
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ngulo de desviacin se incrementa en visin cercana y cansancio. Suele ser menor de 25. A diferencia de las endotropias acomodativas no se obtiene una ortotropia con la correccin ptica. De inicio intermitente, con correccin ptica se observa frecuentemente una tendencia a la disminucin progresiva, siendo frecuente que terminen como exotropias permanentes de ngulo moderado. No suelen cursar con alteraciones en las ducciones ni alteraciones verticales. La ambliopa es muy frecuente. Si la correccin ptica no ha sido prescrita la ambliopa puede ser bilateral. Lo ms comn es que sea en el ojo no fijador frecuentemente asociadas a algn grado de anisometropa. B.4. ENDOTROPIAS EN NIOS CON DAO CEREBRAL. Es probable que un dao cerebral difuso afecte a alguna parte del tracto ptico. Suelen mostrar un ngulo variable con tendencia a ir disminuyendo hasta evolucionar en ocasiones a exotropia. Pueden ir asociadas a alteraciones verticales y nistagmus. Por tanto en los lactantes hipermtropes y en los nios con dao cerebral debido a la tendencia a la reduccin espontnea, no deben intervenirse precozmente pues en este caso la regla es la hipercorreccin. Debido al escaso potencial de fusin los resultados no son estables. Otras formas especiales de estrabismo congnito: SNDROME DE DUANE. Es un trastorno congnito, bilateral en un 15%, que puede dividirse en tres tipos: Tipo 1. - Se asocia a una limitacin de la abduccin. Tipo 2. - Est limitada la aduccin. Tipo 3. - Estn limitadas tanto la aduccin como la abduccin. La forma ms frecuente es la ausencia de abduccin de un ojo (tipo 1), curiosamente en ojos izquierdos y en nias (figura 15.8). En la aduccin voluntaria existe un movimiento retraccin del globo con estrechamiento de la hendidura palpebral. Esto es debido a una contraccin simultnea del recto medio y recto lateral en el movimiento de aduccin. Con frecuencia se asocia el ojo en aduccin con una posicin en infraduccin o supraduccin. Ms frecuentemente, se ha sugerido que ello constituye un fenmeno de brida o correa por un recto lateral tirante que se desliza por arriba o debajo del globo ocular y produce un movimiento vertical anmalo.
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Fig. 15.8 Sndrome de Duane. Obsrvese la limitacin de la aduccin del ojo izquierdo y estrechamiento de la hedidura palpebral. Algunos nios presentan defectos congnitos asociados, siendo el ms comn la sordera de percepcin asociada a defecto del lenguaje. TRATAMIENTO. Con frecuencia estn alineados los ojos en posicin primaria sin presentar ambliopa. La ciruga debe realizarse cuando exista desviacin en posicin primaria o tortcolis. La ambliopa de estar presente se suele deber a la anisometropa que puede existir y no al estrabismo. En un 30 a 50% de los nios con sndrome de Duane puede existir un defecto congnito asociado de estructuras oculares, esquelticas, auriculares o neurales. SNDROME DE MBIUS Debido a la aplasia congnita de los ncleos del VI, VII, IX y XII pares craneales. Los rectos horizontales pueden estar fibrticos y el test de duccin forzada puede ser positivo (anormal).
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PARALISIS DEL VI PAR Puede deberse a presin intracraneal elevada debido a problemas del parto. Suele recuperarse espontneamente en 2 o 3 meses. Debe investigarse la posible existencia de una enfermedad neurolgica subyacente. SINDROME DEL BLOQUEO NISTAGMICO Aqu una esotropia intencional modera un nistagmo horizontal. ESTRABISMO FIJO Debido a fibrosis de los rectos medios. ENDOTROPIA INFANTIL. Su aparicin va desde 1 a 7 aos. Son el tipo ms frecuente de estrabismos en nuestra prctica clnica diaria. El tipo ms frecuente es el esencial comitante. Otros tipos son: acomodativo, parcialmente acomodativo, microestrabismo y cclica (se repite cada 24-48 horas). 1. - ESENCIAL. De carcter hereditario plurifactorial, lo que es de inters, pues ante un congnere afectado de una forma clnica semejante podremos estudiar el tratamiento en l instaurado y su resultado. Comienza de forma brusca coincidiendo con estrs, enfermedad o de forma larvada coincidiendo con periodos de cansancio. Suele ser de predominio monocular asocindose por tanto a ambliopa. El ngulo es menor que en el tipo congnito (suele ser menor de 45-50, siendo lo ms frecuente un ngulo entre 25-35). No se observan limitaciones de las ducciones activas o pasivas. Es rara su asociacin con la DVD y nistagmus. El sndrome alfabtico ms frecuentemente asociado es la V (pero con menos frecuencia que el congnito). El tratamiento en los menores de tres aos sin alteraciones verticales podra ser toxina botulnica 5 U en ambos rectos medios. En mayores de 3 aos es preferible la ciruga (en pequeos ngulos se podra intentar la toxina). En estos casos la ciruga de eleccin es la retroisercin del recto medio y la reseccin del recto lateral monocular si el ngulo lo permite (a partir de 40 se retroinsertarn ambos rectos medios y se reseccionar un recto lateral). Se deben corregir en un primer momento las alteraciones verticales, si las hubiera, pues se asocian a inestabilidad quirrgica a la larga. Las tres desviaciones verticales ms frecuentes en pacientes con endotropias son: sobreaccin del oblicuo inferior, DVD y patrn en A y V. 2. - ACOMODATIVO. Para lograr una imagen ntida y nica los ojos emplean dos mecanismos: acomodacin y convergencia. La acomodacin es la responsable de que la imagen
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haga foco sobre la retina, la convergencia es la responsable de que se impresionen reas correspondientes. Un sujeto hipermtrope no corregido est obligado a acomodar siempre que desee ver ntido. Como ya vimos la acomodacin es un reflejo relacionado con la convergencia. Suele aparecer a los 2-3 aos, de forma intermitente (cuando el nio utiliza la acomodacin desva sus ojos, cuando est relajada la acomodacin hay ortotropia con visin binocular normal), con crisis de diplopia sobre todo, cuando fija con atencin sobre objetos cercanos (que el nio vence con guios o frotndose el ojo), para hacerse permanente cuando se establece la supresin e interrupcin de la vergencia fusional. Recordar que la amplitud fusional era la que controlaba la desviacin. Puede precipitar la desviacin estados de debilidad como traumatismos y enfermedades. Suele haber un componente hereditario. Se distinguen dos tipos de endotropia acomodativa: 2.1- Refringente: se asocia a hipermetropas entre 4 a 7 dioptras, la relacin distancia-proximidad es normal o no mayor de 10, la relacin CA/A es normal. 2.2- No refringente: los ojos estn alineados de lejos pero de cerca aparece una endotropia, la refraccin es normal, siendo elevada la CA/A. El tratamiento de la endotropia acomodativa es la correccin total del defecto de refraccin. Se prescribe la refraccin ciclopljica completa deduciendo la distancia de trabajo (si se est a 1 metro 1 dioptra, a 075 metros 15 dioptras, recurdese la definicin de dioptra: 1 partido por la distancia focal expresada en metros). Si existe algn rechazo o resistencia se puede recurrir al truco de instilar unos das una gota de homatropina al 2% al da, lo que al provocar una visin borrosa, por parlisis de la acomodacin, solamente corregible con las lentes mejora la tolerancia a las gafas. En los casos de donde persiste la desviacin de cerca (cociente CA/A alto) se prescribir gafas bifocales, con adiccin de +3 para la visin cercana de tipo ejecutivo, con la lnea del segmento de cerca de nivel pupilar (ntese que son distintas a las del adulto donde la adiccin va en la parte nasal e inferior del cristal). La indicacin de gafas bifocales slo tiene sentido cuando desaparece la desviacin totalmente de cerca. Si existe ambliopa por supresin responde rpidamente a la oclusin del ojo dominante incluso horaria. 3.- ENDOTROPIA PSEUDOACOMODATIVA, MIXTA O PARCIALMENTE ACOMODATIVA. Son endotropias de ngulo moderado 20-25 que debido a la hipermetro-
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pa (mayor que en las acomodativas), habitualmente con algn grado de anisometropa- y/o relacin CA /A alta, se descompensan mostrando un ngulo mayor. Los ojos muestran una desviacin mayor de cerca que de lejos, la desviacin de lejos se corrige con gafas. Queda siempre a pesar de la adecuada correccin una desviacin residual. Para valorar el efecto acomodativo podemos utilizar simplemente un oclusor de Spielman. Se le pone delante de ambos ojos, de tal forma que una endotropia que puede ser muy alta por el uso de la acomodacin, al poner un filtro y evitar la acomodacin, los ojos quedarn aproximadamente en la posicin que nos va a corregir la graduacin. Se debe ser extremadamente prudente a la hora de indicar ciruga en estos pacientes con pequeos ngulos de desviacin y hipermetropa alta debido a la tendencia hacia la hipercorreccin quirrgica. 4. - MICROESTRABISMO. Endotropia menor de 8, monocular y muy ambliopizante. Es quiz donde ms se pone de manifiesto la herencia en la patogenia de las endotropias. La ambliopa suele ser moderada, con agudezas en el ojo desviado entre 03 y 05 para optotipos aislados. La mayor dificultad se observa en la visin de cerca lectura- donde la dificultad de separacin es severa. Una de las caractersticas de la ambliopa en la microtropia es su fuerte tendencia a la recidiva por lo tanto tras el periodo de oclusin se deben dejar penalizaciones o la agudeza visual caer de nuevo. En un paciente con agudeza visual de 05 sin tratamiento previo es preferible no indicar la oclusin ya que tras mltiples oclusiones y recidivas es probable que la agudeza visual final sea la misma. Se indica la oclusin cuando la ambliopa es severa o en casos donde la agudeza visual fue excelente y ha descendido. Las oclusiones pueden aumentar el ngulo y provocar diplopia sobre todo en nios mayores de 6 aos-, por tanto se debe avisar de esta posibilidad. Una microtropia puede permanecer estable toda la vida o en algn momento convertirse en endotropia de mayor ngulo microtropia primaria descompensada-. La hipermetropa es el factor descompensante ms importante, en concreto aquellas mayores de 4dp. tambin lo es la ambliopa. Instaurado el tratamiento adecuado la situacin vuelve al estadio inicial. Tambin nos podemos hallar ante una endotropia de muy pequeo ngulo secundaria a una ciruga por una endotropia mayor, nos encontramos ante una microtropia secundaria.
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5. - ENDOTROPIA CCLICA. Se caracteriza por perodos de desviacin manifiesta y permanente con ngulos de desviacin de 30-40, seguidos de otros de ortotropia (posicin en que ambos ojos estn en fijacin bifoveal). Los ciclos de desviacin siguen un rgimen horario propio de cada paciente. Lo ms frecuente parece ser los ciclos de 24 horas. La normalidad sensoriomotora cuando los ojos estn en ortotropia y lo permanente de la desviacin en los perodos de endotropia, son los factores que la diferencia de una endotropia intermitente. Tras un perodo variable de endotropia cclica, con una media de ao y medio, la endotropia se transforma en permanente, siendo el tratamiento el ya visto para estos casos. 6.- OTROS TIPOS DE ENDOTROPIAS: POR DEPRIVACIN SENSORIAL. Por lesiones monoculares orgnicas (cataratas, atrofia ptica, retinoblastoma, etc.) en primeras etapas de la vida. INSUFICIENCIA DE DIVERGENCIA. Endotropia mayor de lejos que de cerca. El tratamiento se realiza con prismas de base externa o ciruga (reseccin de ambos rectos laterales). Por ser la que se observa en la parlisis del VI par craneal, debe descartarse una enfermedad neurolgica subyacente. ESPASMO REFLEJO A LA PROXIMIDAD. En pacientes con tendencias histricas. Se caracteriza por episodios intermitentes de convergencia, espasmos de acomodacin y miosis. Las duccines son normales, existiendo una limitacin en la mirada lateral conjugada de ambos ojos. CONSECUTIVA. Secundaria a ciruga de exotropias. EXOTROPIAS Desviacin divergente de los ejes oculares en relacin a la posicin que deberan asumir cuando fijan un objeto, siendo la visin binocular imposible (figura 15.9). Existe una anomala motora (anatmica) y una debilidad de los mecanismos de fusin.
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Fig. 15.9 Exotropia del ojo izquierdo. Se pueden clasificar en cuanto a su persistencia en el tiempo como permanentes o intermitentes, con importantes diferencias en cuanto al estado sensorial. En cuanto a la variacin segn la distancia de fijacin como exceso de divergencia, si la desviacin es mayor de lejos que de cerca, insuficiencia de convergencia, si la desviacin es mayor de cerca que de lejos o bsica si no vara o vara poco de lejos o cerca. Se considera bsica cuando la diferencia entre lejos y cerca no sobrepasa un 30%. Esta es la forma ms frecuente. Es raro que no exista una diferencia mnima entre las medidas en visin lejana y cercana. Podemos diferenciar un exceso de divergencia de un tipo bsico, que se puede simular por un cociente CA/A alto, que hace que la desviacin disminuya de cerca por la convergencia acomodativa, aadiendo dos lentes convexas de + 3 dioptras lo que eliminar el componente acomodativo y con una oclusin monocular prolongada (normalmente una hora), lo que eliminar el componente fusional y midiendo el ngulo en esta situacin. Esto desenmascara la desviacin cercana real ya que frecuentemente los pacientes con exotropia tienen un mecanismo de fusin cercana de disipacin lenta lo que dara un falso exceso de divergencia. Este fenmeno de reciente descripcin se denomin fusin proximal persistente. Se debe hacer el diagnstico diferencial con una pseudoexotropia como son aquellos pacientes con un ngulo kappa +, o con gran distancia interpupilar y con la insuficiencia de convergencia funcional.
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EXOTROPIA INTERMITENTE X (T). Suponen aproximadamente un 80% de las exotropias. En ocasiones el nico signo referido por los padres es el cierre de un ojo ante la luz intensa (guio), no patonogmnico pero s ms frecuente en la X (T). El hecho de que un nio cierre un ojo ante una luz intensa o lo desve cuando est cansado o distrado debe ser investigado, pues estos signos sugieren X (T). Los exotrpicos permanentes con buena agudeza visual en ambos ojos no exhiben el fenmeno. Otro signo es el parpadeo que ejecutan al iniciar un movimiento de convergencia para recuperar la fusin. Los padres suelen referir que el nio se queda despistado mirando de lejos. La edad media de inicio suele ser 14 meses (un 323% antes del ao segn Melek). La ambliopa es mucho menos frecuente que en la endotropia, quiz porque se inicia en cortos perodos de desviacin, estando en los perodos de mayor labilidad visual ambas fveas estimuladas constantemente. La dominancia ocular es muy marcada. Aun siendo la agudeza visual igual generalmente desva siempre el mismo ojo. Existe una doble correspondencia, por definicin, cuando los ojos estn en ortotropia. Los ojos poseen correspondencia normal existiendo estereopsis y fusin, sin embargo existe supresin cuando los ojos estn en divergencia. Hay una adaptacin sensorial para evitar la diplopia que es la supresin. La fase manifiesta tiene tendencia a aumentar, primero en la fijacin a distancia. Lo que diferencia la exotropia intermitente X (T) de la exoforia es la intensa supresin, mecanismo de defensa contra la sintomatologa. Esta se manifiesta como astenopia a esfuerzos visuales (cefalea, dolor, lagrimeo, pesadez, etc.) y diplopia ocasional. En la microexotropia se puede encontrar ambliopa cosa rara en la X (T). Se deben obtener las medidas de desviacin en la mirada lejana (ms de 6 metros), pues a esta distancia se puede encontrar un aumento del ngulo (grado mximo de desviacin) as como una exotropia permanente en vez de intermitente (8.5% Burian y Smith, 20% Chamberlain), y las medidas de desviacin en la mirada cercana (aadiendo dos lentes de + 3 Dp. lo que eliminar el componente acomodativo y ocluyendo un ojo por 30-45 minutos, lo que eliminar la convergencia fusional). TRATAMIENTO. 1.- Tratamiento preventivo.
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En estos casos la tendencia a la recidiva es muy acusada. Primero tendremos que luchar contra la prevencin y/o cura de las perversiones sensoriales y para perfeccionar el reflejo de fusin. Cada vez que un nio desva sus ojos en sentido divergente hay una gran tendencia al desarrollo de un escotoma de supresin, estableciendo as un circulo vicioso pues el escotoma facilita tambin la desviacin, pudiendo producirse adems una contractura de los rectos laterales. Hay que impedir, por todos los medios, que los nios tengan sus ojos desviados. Mediante la oclusin horaria interrumpimos la visin binocular para combatir la supresin, puede ser del ojo dominante, o alternada, conforme exista o no ambliopa. Con esto, los perodos de exotropia disminuyen. Aparte de la oclusin no utilizamos, ni se debe utilizar ningn otro tipo de terapia antisupresiva mgica por el riesgo de provocar una diplopia yatrognica intratable. Mediante el uso de lentes negativas se estimula la convergencia a travs de la sincinesia acomodacin-convergencia facilitando el mantenimiento de la ortotropia. Los nios toleran fcilmente una sobrecarga acomodativa de 3 dioptras.Este mtodo es eficaz en aquellos casos con CA/A alta, cosa muy frecuente, consiguiendo mantener latente as las desviaciones. Un paciente con relacin CA/A = 6, con el uso de lentes de 3 dp. Obtendr una convergencia adicional de 18D lo que podr eliminar la desviacin, o al menos facilitar la fusin. Bicas sugiri el empleo de ciclopljicos dbiles, (atropina al 005%) en instilacin matinal, en sustitucin de lentes negativos ya que al disminuir la reaccin del msculo a la acomodacin exigen un aumento de sta y por tanto de la convergencia acomodativa. Knapp ya lo haba propuesto para la hipocorreccin quirrgica. La mayora de las veces se consigue mantener a los nios con buenas condiciones sensoriales hasta que alcancen los 5 aos de edad. Antes de esta edad est contraindicada la ciruga ya que el xito de sta, al contrario que en las endotropias donde el objetivo era aproximarnos a la ortotropia, pasa por buscar una hipercorreccin quirrgica de 5-10, o lo que es lo mismo buscar una endotropia de 5-10, cosa que antes de los 5 aos es muy peligroso como ya vimos por ser muy ambliopizante. En los casos que obtenemos una ortotropia en el postoperatorio inmediato, la recidiva es la norma. 2.-Tratamiento quirrgico. El factor ms importante a la hora de indicar la ciruga es cmo y cunto controla la desviacin. Si la fase de tropia aumenta en frecuencia y duracin, est indicado el
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tratamiento quirrgico, como norma, cuando la fase de tropia sea evidente en ms de la mitad del tiempo en que el nio est despierto. Esto es ms importante que la magnitud del ngulo de desviacin, y nos indica una interrupcin del control fusional y un aumento de la supresin. El tipo de procedimiento a realizar en la exotropia bsica es la retroinsercin del recto lateral y reseccin del recto medio del ojo desviado, siempre que el ngulo lo permita ya que si ste es grande habr que intervenir sobre los msculos del otro ojo. En el caso de la exotropia de exceso de divergencia el procedimiento ser el retroceso de los dos rectos laterales, si el ngulo lo permite. Si en este ltimo caso encontramos una relacin CA/A alta estara contraindicada la ciruga pues obtendramos una endotropia consecutiva para la visin cercana. Ambos procedimientos son utilizados en la insuficiencia de la convergencia. La ciruga debe ser tanto ms generosa cuanto ms frecuentes sean los perodos de desviacin, siempre con el objetivo de hipercorregir 5-10. En esta situacin aparecer diplopia y se aconseja oclusin alterna durante 7 das. Si sta se mantuviera ms de dos o tres semanas se pueden poner prismas sobre las lentes para mantener la visin binocular y evitar la diplopia. En el caso de leve hipocorreccin podemos indicar ejercicios ortpticos para mejorar la amplitud de fusin, si existe visin binocular. Si stos no lo compensan podemos inyectar toxina botulnica, 25 5 UI en los msculos rectos laterales operados en el plazo de un mes. Otros factores a la hora de plantear la ciruga son las incomitancias laterales y verticales que de existir modificarn el procedimiento. La retroinsercin de ambos rectos laterales da unos resultados ms comitantes que la retroinsercin del recto lateral y reseccin del recto medio de una ojo, esta ltima puede dar una endotropia en la mirada lateral hacia el ojo operado y diplopia en esta posicin en el caso de adultos. Puede ser til en todas las exotropias valorar la situacin bajo anestesia general, debido a que la mayor inervacin durante la vigilia la reciben los rectos medios. Los rectos laterales dependen ms de la anatoma. EXOTROPIA PERMANENTE (XT). La exotropia permanente (XT) difiere de la intermitente tanto en sus caractersticas sensoriales como en las motoras. A diferencia de las endotropias, en las exotropias congnitas existen una elevada incidencia de anomalas neurolgicas asociadas. Se puede asociar tambin a anomalas de la rbita sea, como el sndrome de Crouzon.
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Condiciones sensoriales. Se caracterizan por una profunda disociacin binocular, (exceptuando las microexotropias), una supresin intensa y una alternancia, lo que parece resultar una ventaja pues aumentan el campo de visin establecindose una fijacin homnima. Utilizan el ojo derecho en la mirada hacia la derecha y el ojo izquierdo en la mirada hacia la izquierda, y una frecuencia de ambliopa mayor que en la exotropia intermitente. Condiciones motoras. Al estar el ojo ms tiempo en posicin anmala, mayor contractura e hiperfunciones de los rectos laterales y oblcuos, tanto superiores como inferiores. Recordar que stos eran tambin abductores, asocindose por tanto a una alta incidencia de anismetropas en A y V, como ms adelante veremos. La desviacin horizontal en posicin primaria tiende a ser mayor que en las exotropias intermitentes. La desviacin media en las exotropias permanentes fue para la fijacin a distancia de 382D+/-121, y en las exotropias intermitentes de 256 +/- 8. Tratamiento. Buscaremos una finalidad esttica, importante, pues puede causar a veces problemas emocionales y psicolgicos, y una finalidad sensorial como es prevenir el circulo vicioso desviacin-ambliopa. Debido a al menor tendencia a la recidiva que las exotropias intermitentes buscamos aproximarnos a la ortotropia. A excepcin de esto los principios son similares a la exotropia intermitente. EVOLUCIN DE LAS EXOTROPIAS. Existe controversia en cuanto a la evolucin de las exotropias no tratadas. Parks sostiene que la exotropia permanente rara vez es congnita proviniendo generalmente de una exotropia intermitente no tratada. Burian es de la opinin que el exceso de divergencia verdadero permanece estable, mientras que los otros tipos -bsico e insuficiencia de convergencia-, tienden a aumentar. Es importante sealar que casi un 70% de las exotropias, tanto intermitentes como permanentes, evolucionan con el tiempo a mayor desviacin o de intermitentes a permanentes. EXOTROPIA SECUNDARIA. Sabemos que la prdida funcional de un ojo lleva con frecuencia a la prdida del paralelismo, recibe el nombre de heterotropia sensorial. Sidikano y Von Noorden observaron que si la prdida visual ocurre entre
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0 y 1 ao hay escasa predominancia entre endotropia y exotropia, no presentando desviacin el 20%. Si la prdida visual ocurre entre 1 y 5 aos la proporcin es similar y un 15% no present desviacin; entre 5 y 15 aos predomin ampliamente la exotropia y todos desviaron; entre 15 y 73 aos slo hubo exotropia. Jampolsky sugiere que la falta de nitidez de la imagen sobre la retina (no la supresin total) provocara un mecanismo de divergencia activa. Esto se observa frecuentemente en los portadores de una catarata unilateral adquirida. La exotropia puede ser consecutiva a una endotropia por evolucin espontanea, cosa que suele ocurrir en la adolescencia. Estas endotropias suelen acompaarse de ambliopa severa, con alta hipermetropa o parlisis cerebral, situaciones como ya vimos donde est contraindicada la ciruga. Tambin puede ser secundaria a la ciruga de la endotropia, este caso es importante saber el plan quirrgico inicial que se le hizo al paciente, descartar contracturas mediante las ducciones pasivas (movemos el ojo en las distintas posiciones con pinzas y observamos si hay resistencia al movimiento), descartar fibrosis y adherencias en el mismo acto quirrgico. Si la hipercorreccin de la endotropia es severa e inmediata a la ciruga hay que pensar en la prdida o deslizamiento del recto medio, cosa que nos confirmar la exploracin, observando una disminucin de la velocidad sacdica de aduccin, un ojo que no aducce ms all de la lnea media y un agrandamiento de la hendidura palpebral al intento de aduccin. En este caso conviene reintervenir inmediatamente, debido al que el pronstico empeorar por la contractura del msculo afecto y de su antagonista. DESVIACIN HORIZONTAL DISOCIADA. En los estrabismos divergentes uno de los ltimos hallazgos y para nosotros de los ms interesantes ha sido la DHD (desviacin horizontal disociada). Son estrabismos divergentes variables que se comportan como incomitantes. Cuando el ojo se ocluye se va hacia la divergencia. No es una exotropia intermitente, es un cuadro parecido aunque asimtrico, puede ser unilateral. Con frecuencia cuando neutralizas la exotropia con prismas en un ojo, aparece una endotropia en el otro, y viceversa, cuando se compensa con prisma una endotropia, aparece en el otro ojo una exotropia. La desviacin divergente ser distinta si fija un ojo que si fija el otro. El tratamiento ir encaminado al recto lateral que est hiperfuncionando en este momento. INCOMITANCIAS EN LOS ESTRABISMOS ESENCIALES. Hablamos de incomitancia cuando hay una marcada disparidad en la magnitud del ngulo de desviacin si se consideran posiciones opuestas de la mirada.
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INCOMITANCIAS HORIZONTALES. ANISOTROPIAS HORIZONTALES. Las podemos encontrar en las endotropias, en el sndrome de limitacin de la abduccin y en las exotropias intermitentes, en este caso con implicacin quirrgica, pues habr que ser ms conservador a la hora de programar la ciruga debido al riesgo de hipercorreccin. INCOMITANCIAS DE FIJACIN. Diferente desviacin segn el ojo que fije. INCOMITANCIAS LEJOS-CERCA. Se observa desviacin de cerca y no de lejos. Las clasificamos en dos tipos: Refraccionales y no refraccionales. Para establecer el diagnstico diferencial se aaden dos cristales de + 3 en ambos ojos. Si tiene efecto y desaparece la desviacin de cerca, la clasificaremos como refraccional. Aqu estaran indicadas las gafas bifocales. Si de lejos tuerce y de cerca aumenta, no tiene sentido el tratamiento con gafas bifocales, siendo el tratamiento definitivo el quirrgico. INCOMITANCIAS VERTICALES. ANISOTROPIAS VERTICALES. PATRN EN V. Desviacin incomitante vertical con una convergencia creciente en la mirada abajo o una divergencia en la mirada hacia arriba (figura 15.10). Se considera significativa cuando hay una diferencia de 15 entre la mirada hacia arriba -supraversin- y hacia abajo infraversin-.
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Fig. 15.10 Incomitancia vertical. Sdrome en V por hiperfuncin del oblicuo inferior del ojo derecho.
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Si existe sobreaccin de los msculos oblcuos inferiores la V se abre en la mirada hacia arriba- habr que debilitar los oblicuos. Si no, habr que trasponer hacia insercin de los msculos horizontales arriba los rectos laterales y abajo los rectos medios. PATRN EN A. Desviacin incomitante vertical con una convergencia creciente en la mirada hacia arriba o una divergencia creciente en la mirada hacia abajo. Se considera significativa cuando hay una diferencia de 10 entre ambas posiciones de la mirada. Si existe sobreaccin del oblcuo superior la A se abre en posicin inferior- habr que debilitar dichos msculos. De lo contrario habr que desplazar hacia arriba la insercin de los rectos medios y hacia abajo la de los rectos laterales. PATRN EN X. Se observa en exotropias permanentes. El ngulo de exotropia es mayor en las miradas hacia arriba y hacia abajo que en la posicin primaria de la mirada. Si es alternante lo frecuente es que se exista una hiperfuncin de los cuatro oblcuos. Si es monocular es probable que estn afectados los dos oblcuos, (superior e inferior), del ojo en exotropia. Una contractura prolongada del recto lateral (sndrome del recto lateral inelstico) puede simular este cuadro. Esta puede ser secundaria a una reseccin excesiva del recto lateral. El mal resultado en el tratamiento quirrgico de muchos estrabismos convergentes o divergentes, se debe a menudo a algn desequilibrio vertical que descompesa finalmente el buen resultado obtenido en posicin primaria de la mirada. TRASTORNOS MOTORES ESPECIALES. DOBLE PARLISIS DEL ELEVADOR. Debido a paresia del recto superior y oblcuo inferior del mismo ojo. Puede asociarse a ptosis y fenmeno de oclusin mandibular de Marcus Gunn (se cierran los prpados al masticar). Casi todas son congnitas probablemente debido a lesin del ncleo del III par. SNDROME DE FIBROSIS CONGENITA. Debido a doble parlisis bilateral de los elevadores y ptosis. SNDROME DE LA VAINA DEL TENDN DEL OBLCUO SUPERIOR DE BROWN. Caracterizado por limitacin de la elevacin del ojo en aduccin, con elevacin normal en abduccin. La prueba de la duccin forzada es positiva al
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intentar elevar el ojo desde la posicin de aduccin. Los ojos generalmente estn alineados en posicin primaria y no hay hiperfuncin del oblicuo superior. Bilateral en un 10% de los casos, puede deberse a una alteracin del tendn del oblcuo superior en su paso por la trclea. El trastorno puede ser congnito o adquirido. Los casos congnitos son constantes y afectan a ambos ojos. Los adquiridos son intermitentes y tienen ms posibilidad de mejorar. Las indicaciones de ciruga son las raras ocasiones donde existe hipotropia en posicin primaria de la mirada y/o tortcolis. MIOPATA OCULAR. Se caracteriza por ptosis lentamente progresiva con incapacidad para los movimientos oculares. Dado que la afeccin es simtrica la diplopia no es un hallazgo comn en este cuadro. El sndrome de Kearns Sayre caracterizado por miopata ocular, retinopata pigmentaria y bloqueo cardiaco, se manifiesta antes de los 20 aos de edad.
AVANCES EN EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL ESTRABISMO. Aparte de las pautas dadas anteriormente para el tratamiento de la ambliopa y estrabismos, hemos de considerar por su transcendencia e impacto: 1. Nuevos conocimientos del sistema nervioso central y de los factores sensoriales relacionados con el estrabismo. Entendimiento de la dinmica muscular, aspectos restrictivos y patolgicos de la motilidad ocular. 2. Mejora en las tcnicas de imagen, concretamente en la resonancia magntica nuclear, que nos darn un estudio de la morfologa muscular. 3. Mejora de las tcnicas diagnsticas. Se deben hacer dos pruebas al iniciar la ciruga y al finalizar el procedimiento, prueba de duccin forzada: movilizamos el ojo el ojo en una determinada posicin comprobando si hay resistencia al movimiento, esto nos indicar una restriccin por fibrosis o adherencia, un msculo muy apretado o hipercorregido, deberemos aflojarlo, y la prueba del balance de resorte de Jampolsky: implica mover el ojo de atrs hacia delante, indicndonos cualquier restriccin. El estudio de la elasticidad muscular mediante ducciones nos llevar a una ciruga ms exacta. 4. Quimiodenervacin con toxina botulnica. La toxina botulnica A es una neurotoxina producida por clostridium botulinum que se aplica en la actualidad para el tratamiento del estrabismo, as como para otras disfunciones musculares. Su mecanismo de accin consiste en inhibir la liberacin del neurotransmisor, (acetilcolina), en las terminaciones nerviosas del msculo afecto.
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Esta inhibicin va a ser temporal, y provoca una parlisis flcida transitoria. La inhibicin de la liberacin de la Acetilcolina se produce en la fase calciodependiente. Se discute an el mecanismo de accin, pero parece que la toxina disminuye la sensibilidad del neurotransmisor al calcio no alterando la sntesis ni almacenamiento de la acetilcolina. La accin es gradual. Se produce una parlisis flcida transitoria que dura habitualmente de 4 a 8 semanas. Esta situacin lleva a una hipercorreccin transitoria del estrabismo, que se recuperar lentamente en un plazo de 8 a 24 semanas. Por tanto podemos modificar el equilibrio de fuerzas musculares de los sistemas agonistas-antagonistas produciendo un alineamiento de los ejes oculares. Tambin durante el perodo de parlisis muscular, se producen alteraciones sensoriales, que estn en fase de estudio. Las inyecciones se ponen a pacientes menores de 810 aos, bajo anestesia general utilizando productos no miorrelajantes, que nos permitan obtener un mayor registro electromiogrfico a la hora de buscar un msculo. Se utiliza la ketamina y el protxido de Nitrgeno. Por encima de esta edad se emplea anestesia tpica de forma ambulatoria. Las dosis que se utilizan ms habitualmente son 25 y 5 unidades. La inyeccin ser mono o bilateral segn la edad, en los nios suele ser bilateral y en los adultos monolateral. Indicaciones: Actualmente distinguimos dos tipos: diagnstica y terapetica. Finalidad diagnstica: Se aplica a pacientes que van a ser intervenidos de estrabismo y tienen un alto riesgo de diplopia (adultos). Otras veces puede ayudarnos en el diagnstico de factores verticales en estrabismos complejos, como ya vimos, en endotropias del lactante de gran ngulo horizontal, donde ste nos impedir valorar componentes verticales. Mediante la toxina se disminuye el ngulo, entonces se valoran estos factores y la mejor forma de corregirlos. Finalidad terapetica: Como alternativa al tratamiento quirrgico. Evita la incisin conjuntival y la inflamacin postoperatoria. Puede ser til como tcnica complementaria a la ciruga en ngulos residuales postquirrgicos y en formas complejas como ya vimos. Los mejores resultados se obtienen en estrabismos convergentes, en ngulos de desviacin pequeos y moderados, cuanto menor sea la edad en el momento de la inyeccin, en hipermtropes, cuando se inyectan de forma bimedial y cuando se obtienen parlisis botulnicas intensas con hipercorreccin transitoria. Gmez R et al, lo utilizan en estrabismos de convergentes y divergentes
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de hasta 25. Por encima de las 25 slo lo utilizan hasta los 12 aos de edad especialmente si son estrabismos convergentes y tienen una hipermetropa fuerte. En nios menores de 3 aos lo utilizan en estrabismos convergentes de hasta 7090. Las parlisis oculomotoras son un gran campo de aplicacin de toxina cuya explicacin excede a este capitulo. Complicaciones. La complicacin ms frecuente es la ptosis palpebral, por difusin de la toxina en la rbita hacia el elevador del prpado superior. Es de tipo transitorio, de duracin media un mes, apareciendo en un 36,11%. Si la ptosis es importante, se debe pautar un ritmo de oclusin para evitar la ambliopa. Otra complicacin son las alteraciones verticales tambin por difusin. Se puede disminuir utilizando dosis ms reducidas. Efectos secundarios transitorios son la sensacin de sequedad, lagrimeo, molestias en el punto de inyeccin, hemorragias subconjuntivales, diplopia y alteraciones pupilomotoras. Las ms graves y afortunadamente excepcionales, son la hemorragia retrobulbar y la perforacin ocular. No se han descrito manifestaciones sistmicas. Conclusiones. La inyeccin de toxina es una tcnica eficaz en el tratamiento del estrabismo. Constituye una alternativa a la ciruga en pacientes de pequea edad, en estrabismos de pequea o moderada magnitud, en hipermtropes fuertes o en pequeas desviaciones secundarias a la ciruga. 5. Suturas ajustables en nios. Pueden utilizarse ocasionalmente en nios entre 7 y 8 aos de edad. Se utiliza un agente anestsico de corta duracin para ayudarse, propofol (Diprivan 10%) fabricado por Zeneca. Los pacientes despiertan rpidamente, evaluando entonces la posicin de sus ojos. Esto ofrece una segunda oportunidad, si estn desalineados los reanestesia y ajusta la sutura. Esto estara indicado en nios que han tenido mltiples cirugas previas o que tengan problemas complicados como el sndrome de fibrosis o el sndrome de Duane. Las suturas ajustables actan mejor en procedimientos de recesiones musculares asociadas a retroinsercin conjuntival-, siendo ms difciles en las resecciones por la tensin muscular. 6. Sutura de fijacion posterior. Ms conocido como Faden o miopexia retroecuatorial. Se utiliza para
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debilitar un msculo recto. Consiste en suturar ste a esclera, usualmente detrs del ecuador. Se puede combinar con recesin del mismo msculo. Indicaciones: Se puede indicar cuando estemos interesados en debilitar un msculo en su campo de accin ms que en posicin primaria, siendo la aplicacin ms importante en estrabismos no comitantes. Tambin en un msculo sobre el que ya se hizo una recesin mxima. Se utiliza sobre todo sobre el recto medio, ya que es el que tiene un arco de contacto con esclera ms corto.
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Ambliopa y estrabismos

CAPTULO XV AMBLIOPA Y ESTRABISMOS

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1. - Ametrpica: bilateral se asocia a errores de refraccin de una magnitud aproximadamente similar.

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Fig. 15.1 Posicin anmala de la cabeza o tortcolis compensatoria.

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Fig. 15.3 Estrabismo convergente alternante.

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Fig. 15.5 Hiperfuncin de los oblicuos inferiores. Posicin diagnstica.

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