ERRORES HOY Y ERRORES MAANA1

Donald M. Berwick, M.D.2

Si el Instituto de Medicina est en lo cierto, entonces, al menos 100 pacientes morirn hoy en los hospitales de los Estados Unidos debido a daos producidos por la atencin de salud, no por sus enfermedades. Cuntos morirn maana? Tom Nolan, uno de los ms destacados eruditos en mejoramiento continuo de nuestro tiempo, identifica tres precondiciones esenciales para el mejoramiento: voluntad, ideas y ejecucin3. El mejoramiento requiere voluntad, porque el mejoramiento duradero no es un accidente; necesita esfuerzo. Dejados a su suerte, los sistemas tienden al deterioro. Las carreteras se ahuecan a menos que alguien decida repararlas. Los pacientes sufrirn daos a menos que alguien decida lo contrario. El mejoramiento requiere ideas, porque los nuevos resultados no pueden provenir de antiguos mtodos. Todo mejoramiento es un cambio. A menos que cambies tu manera de empuar el palo de golf, continuars fallando a la pelota. A menos que los hospitales se muestren interesados de una manera diferente, los problemas ocurrirn con la misma frecuencia. El mejoramiento requiere que los cambios sea ejecutados llevarlos a la prctica, aplicarlos al mundo real, adaptarlos y, si funcionan, estabilizarlos. A menos que la atencin cambie verdaderamente para los pacientes de la vida real, las tasas de dao sern las mismas. ( . . . ) Y de dnde provendr la tercera precondicin esencial segn Nolan? Quin cambiar la atencin? Hasta ahora, no veo evidencia que la atencin de salud en los Estados Unidos se est haciendo ms segura. Algunas barreras muy grandes parecen haber entre la voluntad y las ideas, por un lado, y la ejecucin, por el otro. Hasta el momento, veo cuatro de ellas. Primero, en los escenarios locales, nuestros recursos humanos permanecen ciegos al enemigo el dao al paciente. Los estudios amplios sobre el error mdico y las conclusiones de los datos de las investigaciones obviamente no se ajustan al personal de los servicios, a la experiencia local de aqullos que deben cambiar la atencin para hacerla ms segura. Si cada da mueren en los hospitales de los Estados Unidos 100 pacientes por lesiones y hay 5000 hospitales, eso es aproximadamente 1 paciente por hospital cada dos meses a nivel estadstico, es una tasa muy baja, casi inobservable; an si se hicieran conocidas todas las muertes causadas por error, lo que est lejos de ser el caso. Las lesiones no letales a los pacientes son mucho ms frecuentes, pero por razones sociales y tcnicas, son difciles de monitorizar localmente, como nos lo recuerdan Volpp y Grande4. El estudio de Blendon y col5. dice la verdad: la mayora de los trabajadores de salud, an cuando encuentran desperfectos cuando ellos o sus familiares son pacientes, no ven las fallas cuando actan como proveedores de servicios de salud. La invisibilidad de los daos a los pacientes hace que los vean triviales o infrecuentes. A menos que encontremos maneras de hacer que los errores y las lesiones sean habitualmente visibles en los establecimientos de salud locales, la

voluntad nacional de mejorar la seguridad ser difcil de traducir en esfuerzos locales. Segundo, an cuando los hospitales encuentren maneras de hacer notorios los daos a sus pacientes, sus teoras sobre las causas a menudo permanecen cientficamente primitivas. Se aferran a absurdas y enraizadas creencias. Creen que las malas personas causan los malos errores; an si, en la realidad, la mayora de los malos errores son cometidos por gente competente y cuidadosa que hace cosas que otras personas competentes y cuidadosas haran. Creen que la retrospeccin les permitir hallar una causa raz nica, aunque, en realidad, en s la idea de una causa raz es engaosa, debido a que la mayora de las fallas del sistema resultan de complejas interacciones entre las fallas latentes (las pequeas cosas que fallan todo el tiempo) y las acciones especficas; las conclusiones sobre las causas raz a menudo son ilusiones creadas por sesgos ocultos. Creen que aadiendo complejidad mejoran la confiabilidad, aunque al aadir pasos, incluso para hacer ms seguro el sistema, frecuentemente crean riesgos nuevos y severos. Y creen que debido a que los errores humanos son inevitables, los daos a los pacientes tambin son inevitables, sin tomar en cuenta que los sistemas de seguridad maduros no slo tratan de reducir la probabilidad del error humano, sino tambin aceptar que los errores ocurrirn y luego hallar los modos de neutralizarlos para mitigar sus consecuencias potenciales razn por la cual los autos tienen bolsas de aire. Cuando los lderes y sus equipos de gestin se aferran a teoras no cientficas, buscan respuestas contraproducentes al problema, tales como investigaciones ingenuas, represalias y secreto6. As refuerzan el miedo, la vergenza y la sensacin de ofensa que hace a las personas cerrar los ojos y las bocas an ms. Eso confunde el progreso hacia la atencin ms segura. Tercero, mejorar la seguridad cuesta dinero en el corto plazo. Los cambios tcnicos requieren, por ejemplo, equipamiento nuevo y rediseo de las tareas, el mejoramiento cultural necesita nuevo entrenamiento y nuevos dilogos, de lo cual muy poco pueden ofrecer los ejecutivos de los hospitales hoy en da. Ni los retornos de largo plazo ni los clculos sencillos sobre los costos actuales por evento adverso parecen ser parte de las preocupaciones cotidianas en organizaciones que enfrentan prdidas financieras grandes e inmediatas. Finalmente, el problema de la seguridad es difcil, no es fcil. Un hospital que quisiera tener pacientes ms seguros tendra que involucrar casi todos los departamentos, sistemas de apoyo y patrones de actividad. Decenas de los sistemas habituales tendran que cambiar rounds, mantenimiento de registros, reuniones, programas de capacitacin, manuales de polticas y procedimientos de revisin, por citar slo unos pocos. Creo que son posibles las reducciones sustanciales de las tasas de dao, pero los cambios requeridos para llegar a ello son tan profundos que la mayora de los hospitales y clnicas no encontrarn el camino por s solos. Para ayudarlos, deberamos desarrollar en nuestra nacin unos cuantos proyectos de diseo audaz ciruga del futuro, el departamento de emergencia segura y atencin en cancer sin lesiones, por ejemplo y apoyarlos como proyectos pblicos demostrativos para probarnos a nosotros mismos que el mejoramiento audaz realmente es posible.

Cuntos pacientes morirn maana en los hospitales de Estados Unidos a causa de daos por la atencin mdica? Creo que todava sern 100 y 100 pasado maana y 100 el da siguiente. Y as seguir hasta que la voluntad y las ideas sean traducidas en acciones que puedan realmente evitar las cargas adicionales de los daos mdicos y salvar la vida de nuestros pacientes.
Traducido por Dr. Andrs Polo Cornejo. El artculo original se titula Errors Today and Errors Tomorrow, aparecido en The New England Journal of Medicine; Vol 348, N 25. Junio 19, 2003. Presidente del Instituto para el Mejoramiento de la Atencin de Salud (Institute for Healthcare Improvement), Boston. Nolan T. A primer on leading improvement in health care. Presentado en el Quinto Frum Europeo en Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud, Amsterdam, Marzo 24 del 2000. Volpp KGM, Grande D. Residents suggestions for reducing errors in teaching hospitals . N Engl J Med 2003;348:851-5. Blendon RJ, DesRoches CM, Brodie M, et al. Views of practicing physicians and the public on medical errors. N Engl J Med 2002;347: 1933-40. Lamb RM, Studdert DM, Bohmer RMJ, Berwick DM, Brennan TA. Hospital disclosure practices: results of a national survey. Health Aff (Millwood) 2003;22(2):73-83.

AUDITORA EN SALUD
1. ANTECEDENTES HISTRICOS:
El desarrollo vertiginoso de la ciencia y de la tecnologa, la globalizacin de la informacin, el creciente aumento del inters de la poblacin en los problemas mdicos, la generalizacin de los conceptos de calidad en general, y en particular los referentes a los servicios de salud, han propiciado que los mdicos tengamos que buscar un mtodo que permita una autoevaluacin crtica del acto mdico, a fin de establecer un proceso de retroalimentacin y mejora continua de nuestras habilidades, naciendo la Auditora Mdica. La Auditora en Salud nace con la profesin Mdica, bajo las vertientes fundamentales de EVALUAR Y EDUCAR. Las practicas actuales para mejorar la calidad en salud tienen varios orgenes: 1. EL MTODO CIENTFICO utilizado por los profesionales de la salud para determinar eficiencia en los medicamentos, evaluacin de tcnicas de diagnostico, evaluacin del xito en las intervenciones y decisiones quirrgicas; dan la capacidad profesional para elaborar hiptesis y probarlas, de all que el mejoramiento de la calidad es parte de su formacin. 2. Modelos de LA ACTIVIDAD INSTITUCIONAL, tales como La Gestin de Calidad Total (GCT), o el Mejoramiento Continuo de la Calidad (MCC), son modelos industriales. Los mdicos norteamericanos comenzaron a utilizar estos modelos en los aos de 1980 y se continan desarrollando cada vez ms. Algunos de los nombres claves en los modelos industriales de mejoramiento son: Deming: contribuy en la industria japonesa despus de la segunda guerra mundial. l crea en las estadsticas como base para la calidad en la gestin, y que sta podra mejorarse si se mejoraban los procesos. Juran, otro lder en el movimiento por la calidad plante su Filosofa, que se conoce como la triloga de Juran: o Planificacin de la calidad o Control de la calidad o Mejoramiento de la calidad

Crosby cre la Filosofa de los estndares, para lograr la excelencia.

Los primeros reportes sobre Calidad se remontan a mediados del siglo XIX, cuando se pusieron en marcha controles de calidad en la atencin anestsica en Gran Bretaa. La historia de la auditora mdica se remonta a 1910, cuando aparece el informe Flexner respecto a la enseanza de la Medicina en las diferentes universidades en USA, criticando severamente el sistema existente, y que concluy en la noacreditacin de 47 facultades de Medicina. Se instaura entonces en ese ao, el primer programa de Auditora Mdica, cuando Flexner, da a conocer un informe

denominado Cirugas, Verdaderas Trampas Mortales, donde condena Las intervenciones quirrgicas realizadas por mdicos generales, faltos de capacitacin adecuada y sin pericia, sumadas a la deficiencia del sector hospitalario. En 1917 el Colegio Americano de Cirujanos dicta las Normas para la acreditacin hospitalaria. En 1950, se realiza un estudio piloto en 15 hospitales, institucionalizndose el procedimiento, venciendo el temor y la suspicacia de considerar a la auditora como un instrumento de control y punicin. En 1951 se crea en Norteamrica la Comisin Conjunta de Acreditacin de Hospitales. En 1960 el Seguro Social Mexicano inicia programas de Evaluacin de Calidad en Salud. En 1965 en Espaa se inicia la acreditacin de hospitales. Hacia 1980 es un procedimiento implantado en casi todos los hospitales americanos. En 1983 en Canad se exige por parte del gobierno poner en marcha programas de Garanta de Calidad. En 1985 se crea la Sociedad Internacional de Garanta de Calidad de la Atencin Mdica. En Latinoamrica Argentina tom la delantera, as: En la dcada de 1960 en Argentina, la expansin de Las Obras Sociales genera la necesidad de controlar la Calidad de la atencin Mdica, la cantidad de Las prestaciones y la verificacin de la facturacin. En 1974 se realiza el encuentro de Auditora Mdica con la participacin de la Escuela de Salud Pblica, de la UBA (Universidad de Buenos Aires), El Centro Latinoamericano de Administracin Mdica, la sociedad Argentina de Auditora Mdica entre otras entidades participantes. El Instituto de Seguros Sociales, entre 1983 y 1987, empez a realizar marcos tericos sobre calidad en los servicios de salud. Segn el documento Garanta de Calidad de los Servicios de salud documento bsico. La ley 100 de 1993 y el Decreto reglamentario 2174 de 1996, organizan el Sistema de Garanta de la Calidad y ordena su implantacin en las entidades de salud de Colombia. En el Per, en 1991 se oficializa la Auditora Mdica en el Hospital Guillermo Almenara. En el Instituto de Salud del Nio durante aos ha venido funcionando un Comit de Auditora Mdica dependiente inicialmente del Cuerpo Mdico; posteriormente a partir de 1996 la Direccin General crea la Unidad de Calidad, y dentro de ella el Comit de Auditora Mdica e Historia Clnica conformado por

mdicos nombrados por la Direccin General y propuestos por el Cuerpo Mdico. Este Comit realiza labor de Auditora Mdica bsicamente referida a Historias Clnicas referidas por la Direccin debido a problemas mdico legales, posible negligencia mdica, permanencia hospitalaria prolongada. Actualmente se est proponiendo la implementacin de la Auditora Mdica como un sistema de mejoramiento de la calidad de atencin mdica. La auditora mdica es un instrumento fundamental para mejorar la calidad de la atencin ofrecida a los pacientes, y que responde a las siguientes preguntas: Qu atencin brindamos? Hicimos lo que proyectamos hacer? Qu deberamos haber hecho? Hacemos lo que debemos hacer? Podemos mejorar lo que hacemos? La misin de la auditora mdica es garantizar las habilidades tcnicas de los profesionales, permitir el uso eficiente de los recursos disponibles, y lograr la satisfaccin del paciente en sus demandas y expectativas. La auditora cumple un ciclo que comprende desde el establecimiento de criterios y estndares, la revisin de historias clnicas y coleccin de datos, resultados y anlisis de los hallazgos, implementacin de cambios, y por ltimo monitoreo de los cambios, cerrndose y repitindose el ciclo nuevamente.

2. DEFINICIONES BASICAS
Para muchos, auditar puede significar el acto de revisar la contabilidad de una empresa y su potencial econmico y de produccin. Por eso, el trmino ha confundido a quienes son objeto del anlisis de su trabajo, as como para quienes ejercen la potestad de buscar la calidad de la atencin mdica. Para algunas entidades se debe manifestar como un proceso analtico a priori de un acto mdico. Otros entendemos que es un sistema de evaluacin retrospectiva, ejercido en forma sistemtica y que, para esto, se cuenta con algunos medios de anlisis que pueden orientar hacia la calificacin de los procesos de atencin. Es preciso hacer diferencia entre el sistema de anlisis de calidad de atencin mdica, hechos que comprometen en una forma global a las personas que ejecutan procedimientos con el fin de hacer un diagnstico o tratamiento mediante el uso apropiado de los recursos. Otro sistema, es el que efecta una revisin sistemtica y objetiva de la estructura del trabajo profesional y de la atencin mdica, es decir, la auditora clnica. Es entendible que para poder ejercer este tipo de oficio, necesariamente se tiene que ser mdico, quizs con caractersticas muy especiales. Hace algn tiempo, se haba propuesto una definicin de la evaluacin mdica, "como la revisin sistemtica, objetiva y continua de la atencin mdica en general y del acto mdico en particular, teniendo como base el anlisis de los documentos

que registran el sistema de atencin ". Es una revisin de la prctica mdica y no del que la practica. No es posible apartarse de un hecho evidente y es que los resultados de la atencin no dependen nicamente de los profesionales mdicos, pues el compromiso llega a ser muchas veces complejo. Lo explican dos ejemplos: En cierta institucin hospitalaria se llam la atencin sobre el aumento de "hospitalizaciones innecesarias", motivadas por crisis hipertensivas refractarias a la medicacin protocolaria usada. Se encontr, que la falta resida en la adquisicin de los medicamentos antihipertensivos que no reunan la calidad, biodisponibilidad y farmacocintica adecuadas, hechos que no comprometan directamente al mdico. Por otra parte, en una institucin hospitalaria universitaria se aumentaron en una forma preocupante las demandas mdicas. Despus de un estudio detectivesco, se descubri que exista un complot interno propiciado por abogados externos y algunas auxiliares de enfermera que facilitaban copias de las historias clnicas de los pacientes atendidos en el servicio de urgencias. Todo esto facilitado, por una errnea interpretacin de un sistema de referencia denominado "triage".

3. TIPOS DE AUDITORIA:
Como sealamos previamente, dos formas de Autora Mdica pueden ser actualmente caracterizadas y responden a objetivos que se superponen solo parcialmente. Asmismo, son situaciones y necesidades diferentes las que dan origen a las mismas. 3.1. AUDITORIA PROFESIONAL:

Es una forma esencialmente tcnica realizada con criterio de revisionismo autocrtico por los profesionales efectores a nivel de su propio rea de actividad. Tiene lugar en este caso una comparacin entre los registros referidos a la atencin prestada y una normativa tcnica de la misma, previamente concertada "in situ". Posibilita detectar y rectificar desviaciones tcnicos-cientficas. La capacitacin continuada de su aplicacin deviene, tiene como consecuencia directa una mayor CALIDAD en las prestaciones del rea en la que se practica tal forma de Auditoria. Puede concluirse diciendo que sus propsitos ataen a la EFICACIA asistencial, la que an cuando no directa, mantiene una relacin causa-efecto con la CALIDAD. La Auditora Profesional reconoce su origen en la necesidad de un perfeccionamiento tcnico-cientfico continuado que posibilite la superacin permanente de la capacidad profesional, como una imposicin del vertiginoso aporte de nuevos conocimientos y tecnologas de aplicacin en el mbito de Diagnstico y Tratamiento. 3.2. AUDITORIA TECNICO-ADMINISTRATIVA (ATA)

El desarrollo acelerado de los Sistemas de Salud en el contexto de una Seguridad Social en constante expansin, el incremento incesante del costo de la Atencin

Mdica con la introduccin permanente de nuevas y ms complejas tecnologas de aplicacin asistencial y una demanda creciente de Servicios, constituyen la triloga de factores concurrentes que dan origen y desarrollan la forma TcnicoAdministrativa de la Auditora Mdica. Cuando la Auditora tcnico administrativa es aplicada a determinados Establecimientos o Sectores de un Sistema de Salud y en particular cuando es aplicada a un rea de actividad especializada, los caracteres fundamentales que deben ser estudiados son la Estructura, el Proceso y los Resultados, ya que con las cualidades se refieren al Sistema de Salud, globalmente considerado. 3.2.1. AUDITORIA TECNICO-ADMINISTRATIVA DE ESTRUCTURA. Auditar la ESTRUCTURA de un Establecimiento, Sector o Area de actividad implica en primera instancia la EVALUACION de los elementos componentes, entendindose por EVALUACION la sumatoria del examen, registro y ponderacin de los mismos. La tcnica aplicada consiste en la utilizacin de una gua de Evaluacin o una planilla de Acreditacin de Servicios (segn el sistema de salud de que se trate) diseada de acuerdo al Establecimiento o Sector de Actividad Auditado y en la que tras el examen, se registran los datos que son objeto de relevamiento. La comparacin de la situacin observada con el modelo de referencia pre-establecido conduce a la relacin de un INFORME que incluye un DICTAMEN y RECOMENDACIONES referidas al rubro analizado. Es justamente en este carcter, la ESTRUCTURA, cuando la ATA se imbrica con la programacin, organizacin y determinacin del nivel de Complejidad de los Establecimientos y Sectores de Actividades Finales de Atencin Mdica. En cambio, a nivel de los caracteres denominados PROCESO y RESULTADOS, la ATA adquiere plena identidad como instrumento imprescindible para el estudio de la Atencin Mdica en lo pertinente a las condiciones de EFICIENCIA, ACCESIBIDAD, CALIDAD Y EFICACIA. En este aporte, concebiremos entonces al carcter ESTRUCTURA integrado por: PLANTA FISICA. EQUIPAMIENTO. POTENCIAL HUMANO. Integrada la ESTRUCTURA de esta manera, resulta asimilable al "hardware" de las unidades de procesamiento ciberntico. Aplicando este criterio de sistematizacin, creeremos poder establecer una neta diferenciacin con respecto al rubro siguiente. 3.2.2. AUDITORIA TECNICO-ADMINISTRATIVA DE PROCESO. Resulta sumamente dificultoso delimitar los alcances y el contenido del rubro PROCESO, ya que existe una notoria divergencia al respecto en funcin de los distintos autores y fundamentalmente en funcin del enfoque asignado a

la auditora, sin embargo se da la circunstancia de que la gama de aspectos y elementos involucrados en el captulo de PROCESO, resulta excesivamente amplia y diversificada. Intentando una sistematizacin orgnica de este carcter fundamental de la ATA y obedeciendo a ese propsito parece satisfactoria la siguiente subdivisin:

PROCESO OPERATIVO ("procedimientos"). PROCESO TECNICO-CIENTIFICO ("contenido")(prestaciones). PROCESO ADMINISTRATIVO-CONTABLE.

Intentando continuar la analoga ciberntica, el captulo de proceso, se corresponde con el "software" de las unidades de procesamiento. PROCESO OPERATIVO Se incluyen los elementos que ataen al rgimen y modo de funcionamiento. La evaluacin de los mismos permiten establecer en trminos generales el grado de seguridad y eficacia operativa del servicio. Quedan dilucidadas cualidades como oportunidad, celeridad, grado de coordinacin intersectorial, etc. Son ejemplos de los aspectos relevados a nivel del PROCESO OPERATIVO, los siguientes: a) periodicidad y horario de atencin; b) normas escritas de procedimientos; c) sistemas de citacin, orientacin y derivacin. Habitualmente este sub-rubro se audita a travs de las Guas de Evaluacin o planillas de Acreditacin de Servicios, simultneamente con los elementos integrantes de la ESTRUCTURA. PROCESO TECNICO-CIENTIFICO Aborda el captulo de auditora de la atencin tcnico-profesional del paciente, lo que implica decir que se refiere al nmero del proceso de Atencin Mdica en torno al cual gira el resto de los tems en que fue sistematizado este carcter. Implica la EVALUACION de las normas de diagnstico y tratamiento observadas y la determinacin del grado de ajuste a normas de referencia previamente adoptadas como tales. Dada su relacin con la CALIDAD de la Atencin Mdica y (aunque menos directamente) con la EFICACIA de la misma, el sub-rubro que aqu denominamos PROCESO TECNICOCIENTIFICO es designado por autores de vala como el CONTENIDO de la Atencin Mdica o como las GUIAS CLINICAS DE ATENCIN o los PROTOCOLOS DE MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS. PROCESO ADMINISTRATIVO-CONTABLE Involucra aspectos tales como: CONTROL DE UTILIZACION DE SERVICIOS.

NIVEL DE RENDIMIENTO DE LA ESTRUCTURA ASIGNADA. VERIFICACION DE LA FACTURACION DE PRESTACIONES. Estos sub-rubros tratan de las Tcnicas de Auditora aplicadas por los Sistemas de Salud Abiertos y Directos. 3.2.3. AUDITORIA TECNICO-ADMINISTRATIVA DE RESULTADOS La auditora de RESULTADOS atiende a la EFICACIA y a la EFECTIVIDAD de la Atencin Mdica y se apoya en indicadores de mortalidad, morbilidad, curacin y mejora. El IMPACTO, puede ser considerado como una tcnica ms de Auditora de RESULTADOS, tendiente a establecer mediante encuestas el grado de aceptabilidad y satisfaccin de la poblacin usuaria. CONTROL DE UTILIZACION DE SERVICIOS Resulta extremadamente dificultoso establecer parmetros que sealen la justa medida de la cantidad, calidad y complejidad de los servicios que debe recibir el beneficiario de un Sistema de Salud. Es justamente el aspecto que se propone abordar la ATA a travs del CONTROL DE UTILIZACION DE SERVICIOS. En ausencia de indicadores, controlar la utilizacin de servicios, implica el examen de la secuencia de la atencin del paciente da tras da y a nivel de la totalidad de los sectores e integrantes del equipo de salud, que intervienen en la misma. Ello exige como condicin "sin ecuanon" la existencia de registros tipificados (historia clnica, ficha odontolgica), que posibiliten a travs de su revisin sistematizada, establecer en cada instancia del proceso de atencin del paciente los cuidados recibidos a fin de compararlos con Normas de Diagnstico y Tratamiento predeterminadas y admitidas por el consenso de los profesionales de la materia. Este procedimiento que suele implementarse a travs de las llamadas Auditoras Conjuntas o Compartidas, permiten decidir para cada instancia si la atencin recibida fue la apropiada en cantidad y calidad, o si bien se registraron sesgos por exceso o defecto. A travs de esta tcnica puede determinarse: a) si la atencin debi haber sido vertical u horizontal y en este ltimo caso, si fue necesario o no un rea especializada; b) tratndose de atencin horizontal, si el nmero de das de estada fue el apropiado segn normas; c) ajuste a normas de la frecuencia de consultas; d) ajuste a normas de la necesidad y frecuencias de las interconsultas e) ajuste a normas de la derivacin a reas de internacin especializadas; f) ajuste a normas en la utilizacin de las prestaciones de los Servicios Centrales de Diagnstico y Tratamiento; g) necesidad de tratamiento quirrgico segn normas; h) naturaleza y cantidad del tratamiento mdico; i) ajuste a normas de la duracin de la rehabilitacin;

j) ajuste a normas de las indicaciones preventivo-curativas; k) ajuste a normas del seguimiento del caso. Resulta evidente el alto grado de imbricacin de esta tcnica de CONTROL DE UTILIZACION DE SERVICIOS perteneciente al sub-rubro PROCESO ADMINISTRATIVO-CONTABLE, con el sub-rubro TECNICO-CIENTIFICO, a tal punto que son prcticamente indisociables. La tendencia actual es el empleo de indicadores, de los que existen por lo menos tres clases: a) Tasas de utilizacin de servicios (se refiere a cantidad de prestaciones por beneficiario del Sistema, estadsticamente determinadas, tambin llamada CONCENTRACION); b) Perfil estadstico de utilizacin de cada servicio y de cada integrante del plantel establecido por patologa tipo; c) Indicadores "sui generis" tales como relaciones entre cantidades de prcticas de diferente complejidad para resolver una misma patologa; d) Indicadores de tiempo promedio por prestacin para cada sector de Actividad (anlogos a los indicadores de RENDIMIENTO). Indicadores tales como los sealados en el inciso b) se elaboran determinando estadsticamente "perfiles medios" de Diagnstico y Tratamiento para cada una de las patologas tipo, de los que resultan "perfiles de utilizacin" de cada sector de Actividad y de cada integrante del plantel asistencial, referidos a enfermedades tipificadas. (Obsrvese la diferencia con el tipo de indicador mencionado a nivel del inciso a) , en el que la utilizacin de servicios se establece estadsticamente por beneficiario y no por patologa). Establecidos los perfiles promedio de empleo de los distintos sectores y miembros del equipo, stos son posteriormente emplea dos como trminos de comparacin, para ser cotejados con los niveles de utilizacin observados en cada caso, de acuerdo con las prestaciones registradas o facturadas por el efector. Esta metdica permite establecer eventuales desviaciones significativas, cuyas causas han de establecerse: un sesgo por exceso puede determinar un dictamen de Auditora que seale prcticas innecesarias y/o la facturacin de servicios no prestados, en tanto que una desviacin por defecto puede conducir a detectar una calidad deficitaria en la Atencin Mdica. VERIFICACION DE LA FACTURACION DE PRESTACIONES La verificacin de la documentacin relacionada con la facturacin de prestaciones, es uno de los aspectos ms atendidos por la ATA de los Sistemas indirectos y contempla situaciones tales como fallas formales, deteccin de prcticas no realizadas (a travs del contraste con registros mdicos y/o entrevistas con pacientes), ajuste a convenio de la naturaleza y valorizacin de las prestaciones facturadas, etc. Otra Forma de clasificar:

Auditora Externa: rara vez practicada en nuestro medio, realizada en casos especiales por profesionales ajenos a la institucin. Auditora Interna: es la ms practicada en los diferentes centros hospitalarios de nuestro pas. La revisin sistemtica de la Historia Clnica, su confrontacin con protocolos de diagnstico y tratamiento, constituye la piedra angular de la auditora y contribuye a retroalimentar el conocimiento mdico, facilitando la superacin de inconsistencias para lograr una buena calidad de atencin mdica. Son fuentes de informacin de la Auditora Mdica la Historia clnica, los protocolos de diagnstico y tratamiento, y los protocolos de exmenes de ayuda diagnstica. La auditora se puede llevar a cabo con el enfermo internado (auditora dinmica), o bien luego de producido el egreso.

4. OBJETIVOS DE LA AUDITORIA:
El sistema de evaluacin mdica debe cumplir con los siguientes objetivos: Conocer la calidad de los servicios y valorar los factores que inciden sobre la buena marcha de los mismos. Analizar el trabajo mdico en sus diferentes reas, con el propsito de conseguir el ms alto nivel de eficiencia en la atencin prestada Propender por la creacin de estmulos y facilitar la informacin para la asignacin de los mismos. Coordinar los aspectos referentes a la investigacin, con el objeto de lograr una proyeccin mdica ms amplia. Conocer las condiciones en que se desarrolla el trabajo profesional Establecer los criterios para programar la capacitacin cientfica. Estimular el conocimiento y buenas relaciones entre los profesionales de la salud. Dar cumplimiento a las disposiciones legales.

La revisin sistemtica de la Historia Clnica, su confrontacin con protocolos de diagnstico y tratamiento, constituye la piedra angular de la auditora y contribuye a retroalimentar el conocimiento mdico, facilitando la superacin de inconsistencias para lograr una buena calidad de atencin mdica. Son fuentes de informacin de la Auditora Mdica la Historia clnica, los protocolos de diagnstico y tratamiento, y los protocolos de exmenes de ayuda diagnstica. Los papeles de trabajo generados durante las labores de auditora, hacen parte de los informes de calidad y debern ser presentados cuando as lo requieran las autoridades competentes, en el curso de las investigaciones y las acciones de Vigilancia y Control.

Luego se tiene la difcil tarea, en la que debemos aplicar y resaltar aquellas caractersticas que componen el PERFIL DEL AUDITOR:

Capacidad y experiencia Sentido tico Mentalidad analtica Independencia de criterio Capacidad de sntesis Aptitud para comunicarse y,

la ms importante, UNA HONESTIDAD INCONTROVERTIBLE, en salvaguardia de las instituciones a Las que pertenecemos y de la salud fsica de las poblaciones sobre las cuales nos cabe una total responsabilidad. 5. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Lembeke, P.A.. Mtodos cientficos de Auditora Mdica. Publ. Cientfica. OPS. No 534-1992: 156. 2. Rey. E. Manual de Evaluacin Mdica. ISS. oficina de Evaluacin y Docencia ed. ISS 1975: 2-4-10. 3. Manual de Auditora Mdica OPS. Mxico 1987: 4. 4. Altamar, O.F. Conceptos Generales de Auditora Clnica. II Seminario sobre responsabilidad y Etica Mdica 1992. 5. Martnez J.H. Fernndez J. Sistema de Auditora Mdica Hospitalaria. Rev Cubana de Adm Salud. 1988: 6. 6. Riao. G Auditoria en Salud ED Femec- 1998: 6-8.

AUDITORIA MEDICA
Miguel R. Schiavone, Pedro Casserly y Susana Bald

El sistema de salud abarca un conjunto de componentes que se pueden ordenar en tres grandes grupos: las personas que demandan atencin, los profesionales que dan respuesta a la demanda y las instituciones que interactan con los restantes componentes buscando la satisfaccin de intereses diversos. Todos persiguen fines propios: los profesionales prestigio y reconocimiento de sus pares, satisfaccin personal, rdito econmico; las instituciones tienen objetivos acordes con sus metas, sus funciones y su propia dependencia; las personas persiguen satisfacer sus necesidades. La ntima relacin entre los componentes de este conjunto sistmico debe asociarse habitualmente con el funcionamiento de las instituciones que se expresan a travs de programas y acciones y la administracin de los recursos. Al adentrarnos en el campo de la administracin de las acciones de salud se presentan aspectos relativos a la planificacin, Ia gestin, la ejecucin y la evaluacin de metas y propsitos. La auditora mdica consiste en la evaluacin de la calidad de la atencin de la salud realizada por profesionales mediante distintos instrumentos o vas de abordaje. Los elementos centrales del proceso evaluativo son: el modelo observado y el modelo esperado, este ltimo tambin denominado norma. La comparacin entre ambos constituye el procedimiento habitual usado por el auditor. Con relacin a la norma, se hace necesario precisar el concepto de calidad. Aunque es difcil de definir, podra decirse que es el mximo y ptimo nivel alcanzable de la atencin de la salud utilizando la tecnologa disponible, evitando iatrogenias y teniendo en cuenta la opinin de los pacientes. La buena calidad de la atencin requiere: Ciencia: poseer el mejor conocimiento posible; Tcnica: utilizar correctamente los elementos disponibles; Arte: saber aplicar la ciencia y la tcnica, en funcin de las necesidades del paciente

En los ltimos aos se fue introduciendo el concepto de calidad total, agregando a lo anterior una adecuada relacin entre costos y beneficios. Histricamente, la auditora reconoce uno de sus orgenes en el informe de Flexnerm, que data de 1910. La alta tasa de mortalidad post quirrgica llev al Colegio Americano de Ciruga a realizar un estudio de casos sobre la base de las siguientes preguntas: El tratamiento tuvo xito? Y en caso negativo: Por qu? Las conclusiones, severamente autocrticas, introdujeron cambios esenciales en la medicina estadounidense. Se considera la primera experiencia de auditora mdica.

En 1933, mientras la Academia de Medicina de Nueva York estudi la mortalidad materna, Lee y Jones comenzaron a utilizar los indicadores hospitalarios (cama por habitante, etc.) y dieron un gran impulso a la evaluacin cuantitativa. Durante el ao 1952 se constituy la comisin conjunta para la acreditacin de hospitales, la cual define las condiciones mnimas que deben reunir para la adecuada atencin de los pacientes. Myers y Slee disean el PAS (Professional Activity Study), que consta de cuatro pasos: 1. Elaboracin de normas de atencin. 2. Elaboracin de normas de procedimientos con respecto a la confeccin de historias clnicas y a los datos que se obtendrn de stas. 3. Registro de datos procedentes de historias clnicas de fichas especficas con un nmero determinado de variables, para detectar el cumplimiento de las normas. 4. Evaluacin profesional de los casos en los que se produjeron "desvos" de lo esperado. Este sistema fue rpidamente incorporado en la mayora de los hospitales privados de Estados Unidos y posteriormente lo utiliz el sistema sanitario para evaluar la calidad de la atencin mdica. El sistema PAS permite por medio de un registro simple detectar posibles "desvos" y analizar las causas potenciales. Este sistema tuvo un profundo arraigo en los hospitales de Estados Unidos y Canad En la Argentina, la auditora mdica surgi en 1960 como supervisin en la Escuela de Salud Pblica y tomando como base los trabajos de Slee. En esos momentos la auditora era interna, institucional, con funciones de supervisin. Durante 1966, con el desarrollo de las obras sociales, la auditora mdica se destin a evaluar las prestaciones a travs de facturaciones y bonos que se le entregaban a los prestadores. Este no es el concepto de auditora de Slee ni de la Escuela de Salud Pblica. En las Primeras Jornadas de Auditora Mdica realizadas en 1970 en el Instituto de Obra Mdico-Asistencial para Empleados de la Provincia se discuti el concepto de auditora y se trat de buscar un acuerdo entre los prestadores y la obra social. Se resuelve poner nfasis en el control de la calidad de la atencin mdica. Sus principales conclusiones fueron que: 1. La auditora mdica es la evaluacin realizada por mdicos, de la calidad de la atencin mdica prestada, sobre la base de los datos suministrados por la documentacin clnica. 2. Su objeto es promover el perfeccionamiento del nivel de la atencin mdica, constituyendo un valioso instrumento para la educacin continuada, basado en el mecanismo de la autocrtica e integrado a todo el cuerpo mdico comprometido en la aten in brindada. 3. Debe diferenciarse la auditoria mdica de la fiscalizacin, control y/o supervisin de las prestaciones, cuya importancia no se desconoce, pero que deben operar en forma independiente de aqulla. En consecuencia, en el

proceso de auditora no corresponde la aplicacin de sanciones ni de ninguna otra medida punitiva. 4. Las principales modalidades de aplicacin de la auditoria mdica son las siguientes: a) Auditora interna: la ejercida por un grupo mdico en relacin con la calidad de las propias prestaciones que realiza. b) Auditora externa: la que ejerce un grupo mdico ajeno al grupo que realiza las prestaciones, a solicitud de ste y sin su participacin. c) Auditora mixta: la que ejerce un grupo mdico ajeno, pero con fa participacin del grupo mdico solicitante. d) Auditoria compartida: la realizada por los sectores vinculados contractualmente, con representacin paritaria ya travs de sus respectivos cuerpos mdicos, con objetivos exclusivamente educacionales y de mejoramiento e la calidad de la atencin mdica brindada a la poblacin. 5. Para hacer posible la instalacin de la auditora mdica es un requisito fundamental la implantacin y utilizacin de sistemas de registro mdico, con capacidad para proveer informacin adecuada, suficiente y oportuna. 6. Se acepta que la auditoria mdica debe utilizar aquellas normas de calidad obtenidas por la investigacin y educacin mdicas y que la experiencia colectiva haya demostrado como eficientes. La adecuacin de las normas al lugar y oportunidad ser realizada por el cuerpo mdico prestador de la atencin mdica. En 1970 se desarroll el primer antecedente de acreditacin, requisitos mnimos exigibles, para el contrato de servicios de establecimientos privados con las obras sociales, convenido entre la Secretaria de Salud Pblica de la Nacin y la Federacin de Clnicas y Sanatorios. En 1974 se crea la Sociedad de Auditora Mdica y en el mismo ao se llevan a cabo las Segundas Jornadas de Auditora Mdica. La auditoria mdica ha tenido un importante desarrollo en el rea tcnico administrativa. En la difcil tarea de tratar de frenar el crecimiento geomtrico del gasto dise modalidades de control ms simples y eficaces, aun cuando no se ha podido lograr una importante reduccin del gasto.

INSTRUMENTOS O VIAS DE ABORDAJE

Sern distintos de acuerdo con lo que se pretende evaluar: Estructura. Es todo lo que existe antes de la atencin del paciente, como inmuebles, equipamiento, personal (atributos materiales, segn A. Donabedian) y otros elementos ms abstractos, por ejemplo: criterios de diagnstico, normas, mtodos, etc. (atributos organizacionales). La evaluacin de la estructura deber ser siempre previa a la atencin para garantizar la calidad de sta.

Proceso. Es el acto de atencin y todas las acciones que lo rodean. Se puede evaluar mientras ocurre o despus de ocurrido. Son ejemplos de lo anterior la recorrida de sala y el ateneo antomo clnico, respectivamente. Resultado. Es el cambio logrado en trminos de salud y satisfaccin. Los instrumentos ms frecuentemente utilizados son los siguientes (tabla 01): 1. Revisin de casos o historias clnicas: fue el primer instrumento utilizado (Myers y Slee). 2. Anlisis estadsticos: tasa de infecciones, tasa de letalidad. promedio de internacin, etctera. 3. Certificacin: evala si corresponde o no una prestacin. 4. Revisin de prestaciones: verifica el cumplimiento de una prestacin. 5. Investigaciones y estudios especiales: destinados a conocer problemas especficos; entre ellos se destacan por su importancia las encuestas de satisfaccin y las tcnicas de simulacin. 6. Acreditacin.

Tabla 1. Vas de abordaje en auditora mdlca

Modo Revisin de casos Fuentes Liquidaciones Nomenclador Nacional Tiempo Posterior Finalidad Proceso Ejemplos Control de cumplimiento de normas del Nomenclador Nacional. Exceso de prestaciones o carencias. Mala prctica. Indebida inclusin de cdigo. Desvos de utilizacin (relacin consultas/practica). Tasa de mortalidad y complicaciones. Evaluacin de das de internacin real respecto del pronstico realizado por el mdico actuante. Acreditacin de un servicio de cardio ciruga o de terapia intensiva. Control del cumplimiento de normas del Nomenclador. Exceso de prestaciones. Mala prctica. Indebida inclusin de cdigo. Diversos tipos de encuestas para medir calidad, utilizacin de servicios, evaluacin de capacidad instalada, etctera.

Anlisis estadsticos Certificaciones

Registros, Liquidaciones, P.A.S. (P.A.S. Hospital, etc.) Informes mdicos al momento de iniciar un tratamiento con diagnstico, pronstico, duracin, estada, etc. Comparacin de establecimientos, servicios o profesionales segn normas pre establecidas Liquidaciones Nomenclador Nacional Formularios diseados al efecto, historias clnicas, etc

Posterior Previa y posterior

Proceso y resultado Proceso y resultado

Acreditacin

Previa

Estructura

Revisin de prestaciones Investigacin y estudios especiales

Posterior

Proceso

Previa, durante y posterior

Estructura, proceso y resultados

FORMAS DE AUDITORIA
Auditoria profesional. Es la evaluacin analtica, programada, permanente y sistematizada de la atencin mdica, a travs de la revisin de la historia clnica, documentos, prestaciones y verificacin del cumplimiento de las normas preestablecidas. Tiene como finalidad observar la excelencia de la prestacin y la educacin mdica permanente. Es de gran importancia ya que sirve para actualizar normas y mejorar los servicios mdicos, elaborar informe, promover la educacin mdica a travs de la participacin de los profesionales, detectar y corregir errores, promover conocimientos deontolgicos y posibilitar estadsticas adecuadas. En la mayor parte de los hospitales, la auditora profesional no es vista como una actividad continua, tendiente a la autocorreccin y el aprendizaje, sino como un ente burocrtico (Comit de Auditora Mdica), que slo se activa cuando se desea perseguir o sancionar a alguien. Este concepto discrepa con el espritu y la finalidad de la auditora, y que sta deber perseguir en cualquier circunstancia. Auditora tcnico-administrativa. En las obras sociales ingresan los aportes de los trabajadores, que forman los recursos econmicos de la obra social, la cual se constituye de esta manera en una de las fuentes fundamentales de financiacin de la estructura de servicios. La auditora tcnico-administrativa surge porque hay un pasaje de fondos desde el ente financiador a las instituciones de servicio, caso en el que una correcta administracin se basa en el control efectivo del manejo y la utilizacin de esos fondos. Las acciones institucionales de salud son controladas a travs de la auditora tcnico-administrativa con relacin a su calidad, oportunidad, cantidad y costo. De esta manera, la auditora se propone elevar los niveles de eficiencia de las prestaciones asistenciales sin descuidar la utilizacin eficaz de los recursos en relacin con la planta fsica, los componen es materiales, el equipamiento y las normas de procedimientos. En la planta fsica se deben evaluar la estructura, la funcionalidad y los riesgos; y en el equipamiento, su cantidad y eficacia y la vigencia y grado de mantenimiento. En los procedimientos se evalan los costos y el nivel de calidad de las prestaciones. Tambin entre las funciones de la auditora tcnicoadministrativa se encuentra la de elaborar sus propias normas, analizar registros estadsticos, realizar seguimientos alas prestaciones asistenciales, medir el grado de aprovechamiento de los recursos, controlar el manejo de fondos, y analizar y reformular contratos.

BIBLIOGRAFIA
Aracama Zorraqun, V. A. y Aracama Zorraqun, S.M.L.: Manual de Auditora Tcnica de la Atencin Mdica. Ed. Purinzon. Buenos Aires. DonaBedian A.: Los espacios de la salud: aspectos fundamentales de la organizacin de la atencin mdica. Biblioteca de la Salud. Mxico. Slee. V.N.: The Medical audit. Hospital Progress 46. Sociedad Argentina de Auditora Mdica: Ejercicio Profesional del Auditor. Jornadas Nacionales de Auditora Compartida. Cosqun (Crdoba).

LA AUDITORA MDICA
Para muchos, auditar puede significar el acto de revisar la contabilidad de una empresa y su potencial econmico y de produccin. Por eso, el trmino ha confundido a quienes son objeto del anlisis de su trabajo, as como para quienes ejercen la potestad de buscar la calidad de la atencin mdica. Para algunas entidades se debe manifestar como un proceso analtico a priori de un acto mdico. Otros entendemos que es un sistema de evaluacin retrospectiva, ejercido en forma sistemtica y que, para esto, se cuenta con algunos medios de anlisis que pueden orientar hacia la calificacin de los procesos de atencin. Es preciso hacer diferencia entre el sistema de anlisis de calidad de atencin mdica, hechos que comprometen en una forma global a las personas que ejecutan procedimientos con el fin de hacer un diagnstico o tratamiento mediante el uso apropiado de los recursos. Otro sistema, es el que efecta una revisin sistemtica y objetiva de la estructura del trabajo profesional y de la atencin mdica, es decir, la auditora clnica. Es entendible que para poder ejercer este tipo de oficio, necesariamente se tiene que ser mdico, quizs con caractersticas muy especiales. Hace algn tiempo, haba propuesto una definicin de la evaluacin mdica, "como la revisin sistemtica, objetiva y continua de la atencin mdica en general y del acto mdico en particular, teniendo como base el anlisis de los documentos que registran el sistema de atencin". No es posible apartarse de un hecho evidente y es que los resultados de la atencin no dependen nicamente de los profesionales mdicos, pues el compromiso llega a ser muchas veces complejo. Me voy a explicar con dos ejemplos: En cierta institucin hospitalaria se llam la atencin sobre el aumento de "hospitalizaciones innecesarias", motivadas por crisis hipertensivas refractarias a la medicacin protocolaria usada. Se encontr, que la falta resida en la adquisicin de los medicamentos antihipertensivos que no reunan la calidad, biodisponibilidad y farmacocintica adecuadas, hechos que no comprometan directamente al mdico. Por otra parte, en una institucin hospitalaria universitaria se aumentaron en una forma preocupante las demandas mdicas. Despus de un estudio detectivesco, se descubri que exista un complot interno propiciado por abogados externos y algunas auxiliares de enfermera que facilitaban copias de las historias clnicas de los pacientes atendidos en el servicio de urgencias. Todo esto facilitado, por una errnea interpretacin de un sistema de referencia denominado "triage".

ANTECEDENTES
Los mtodos para valorar sistemticamente el trabajo de los mdicos tienen referencia de origen hacia el ao de 1914 en Estados Unidos, donde fueron impulsados por el doctor Ernest Codman, presidente del Comit de Estandarizacin de Hospitales del Colegio Americano de Cirujanos; en esa poca se sealaba como "el objetivo de la evaluacin de una medicina de mejor calidad" y, adems, se haca

el reconocimiento y calificacin de los hospitales de los Estados Unidos. Aos antes, en 1910, el doctor Emory Codman en Boston, hizo un estudio retrospectivo de las intervenciones quirrgicas despus de un ao de realizadas. En 1928 el doctor Thomas R. Ponton present un plan de contabilidad de servicios profesionales. Hoy en da la "Auditora Mdica" es una de las condiciones bsicas para la calificacin y el reconocimiento de los hospitales en los Estados Unidos y otros pases. En nuestro medio, en 1975 en el Instituto de Seguros Sociales se cre la oficina de Evaluacin mdica y docencia que, ms tarde (diez aos despus) fue reemplaza por la oficina de evaluacin de calidad. Este sistema de evaluacin naci con el objetivo de salvaguardar al enfermo, a la vez que propenda por la prctica de una medicina mejor para una vida mejor. De esta manera, fue concebido como un procedimiento tcnico de control, con un componente docente y facilitador de estmulos; nunca se ha concebido como una oficina creada para la recepcin de quejas y reclamos.

OBJETIVOS
El sistema de evaluacin mdica debe cumplir con los siguientes objetivos: Conocer la calidad de los servicios y valorar los factores que inciden sobre la buena marcha de los mismos. Visto lo anterior, resulta obvio que hay varias clases de auditorias. Para simplificar, podemos decir que pueden existir una auditora interna que es realizada por la propia institucin, ejecutada por personas que poseen una responsabilidad directa sobre los servicios que van a ser auditados y una auditora externa que es la responsabilidad de una organizacin independiente de la que est siendo auditada. La ventaja consiste en su carcter independiente, asociada a la experiencia de los auditores; esta auditora puede ser de calificacin, recalificacin, de mantenimiento o peridica de seguimiento. Analizar el trabajo mdico en sus diferentes reas, con el propsito de conseguir el ms alto nivel de eficiencia en la atencin prestada. Propender por la creacin de estmulos y facilitar la informacin para la asignacin de los mismos. Coordinar los aspectos referentes a la investigacin, con el objeto de lograr una proyeccin mdica ms amplia. Establecer los criterios para programar la capacitacin cientfica. Estimular el conocimiento y buenas relaciones entre los profesionales de la salud.

Dar cumplimiento a las disposiciones legales.

AUDITORIA y CONTROL INTERNO

Ricardo Galn Morera

Las instituciones hospitalarias en la lnea de direccin y comando, poseen un tringulo compuesto por la Direccin o Gerencia General, la Subdireccin Cientfica y la Subdireccin Administrativa. A su vez, la Subdireccin Cientfica soporta las funciones: asistenciales, docentes e investigativas; y la Subdireccin Administrativa las funciones: financieras, de personal, servicios generales, suministros y mantenimiento de la entidad. El Control de Gestin se ejerce primero sobre el ala cientfica, mediante la auditora mdica y segundo sobre el ala administrativa a travs del denominado control interno. Por tanto la auditora mdica, se ejerce sobre el componente cientfico de la institucin y sobre los actos mdicos mismos y el control interno sobre lo administrativo y financiero de la entidad hospitalaria. Consecuente con lo anterior se propone como definicin de: Auditora Institucional Es la evaluacin integral y sistemtica de las actividades cientficas (asistenciales, docentes e investigativas), que realiza un organismo de salud ambulatorio u hospitalario". Auditora Mdica "Auditora mdica es la evaluacin del acto mdico en lo relativa diagnstico y manejo teraputico suministrado al paciente por parte del profesional que imparte asistencia mdica. Control Interno "Es el sistema que permite la retroalimentacin necesaria para que el personal directivo y operativo de la organizacin, evale si se estn cumpliendo los objetivos se analice el costo-beneficio de la gestin". Para poner en operacin la Auditora Institucional, se requiere tener muy en cuenta tanto el Modelo de Evaluacin como el Modelo de Gestin y aplicar los indicadores propuestos. Para ejercer la Auditora Mdica, se requiere aplicar los protocolos de Manejo Diagnstico y Teraputico, con base en la elaboracin de excelentes historias clnicas y dentro del marco tico de actuacin de los profesionales mdicos de la institucin. Estos tres ingredientes: Protocolos, historias clnicas y tica profesional, aseguran la calidad de la atencin mdica y previenen o controvierten hechos que puedan ser demandados por el paciente o por sus familiares en actos supuestos de mala prctica Por tanto, la defensa de las instituciones y de los galenos, se fundamenta en estas tres armas de defensa que se convierten adems en baluarte de

mejoramiento continuo hacia la calidad en la presentacin de los servicios mdicoasistenciales. En cuanto al control interno, es necesario verificar y evaluar que todos los pasos del proceso administrativo se cumplan.

F.O.D.A

Misin

1 2 3 4 5 6
Largo

Polticas y Directrices

Pasos del Proceso Administrativo y de Control de Gestin (Declogo)

Objetivos

Organizacin Funcional

Organizacin Estructural

Actividades,

Corto

Mediano

7 8

R. Humanos Necesidades de Personal Nmero y tipo

R. Financieros Necesidades de Dotacin Nmero y Tipo

R. Econmicos Necesidades de Capital Proyecto de Presupuesto Ejecucin Control

MOD ELO DE GEST I ON

Protocolos Manejo Diagnstico y Teraputico

Estrategias

Sistema de Informacin para Toma de decisiones

10

Mejoramiento Continuo

Calidad Total

AUDITORA MDICA
Virginia Garaycochea Cannon * El desarrollo vertiginoso de la ciencia y de la tecnologa, la globalizacin de la informacin, el creciente aumento del inters de la poblacin en los problemas mdicos, la generalizacin de los conceptos de calidad en general, y en particular los referentes a los servicios de salud, han propiciado que los mdicos tengamos que buscar un mtodo que permita una autoevaluacin crtica del acto mdico, a fin de establecer un proceso de retroalimentacin y mejora continua de nuestras habilidades, naciendo la Auditora Mdica. La auditora mdica es un proceso interdisciplinario, que permite al Cuerpo Mdico realizar la evaluacin del acto mdico, con los objetivos de:

Mejorar la prctica mdica, Ser un medio de educacin continua, y Mejorar la calidad de la atencin mdica.

La historia de la auditora mdica se remonta a 1910, cuando aparece el informe Flexner respecto a la enseanza de la Medicina en las diferentes universidades en USA, criticando severamente el sistema existente, y que concluy en la noacreditacin de 47 facultades de Medicina. En 1917 el Colegio Americano de Cirujanos dicta las Normas para la acreditacin hospitalaria. En 1950, se realiza un estudio piloto en 15 hospitales, institucionalizndose el procedimiento, venciendo el temor y la suspicacia de considerar a la auditora como un instrumento de control y punicin. Hacia 1980 es un procedimiento implantado en casi todos los hospitales americanos. En nuestro medio, en 1991 se oficializa la Auditora Mdica en el Hospital Guillermo Almenara. En el Instituto de Salud del Nio durante aos ha venido funcionando un Comit de Auditora Mdica dependiente inicialmente del Cuerpo Mdico; posteriormente a partir de 1996 la Direccin General crea la Unidad de Calidad, y dentro de ella el Comit de Auditora Mdica e Historia Clnica conformado por mdicos nombrados por la Direccin General y propuestos por el Cuerpo Mdico. Este Comit realiza labor de Auditora Mdica bsicamente referida a Historias Clnicas referidas por la Direccin debido a problemas mdico legales, posible negligencia mdica, permanencia hospitalaria prolongada. Actualmente se est proponiendo la implementacin de la Auditora Mdica como un sistema de mejoramiento de la calidad de atencin mdica. La auditora mdica es un instrumento fundamental para mejorar la calidad de la atencin ofrecida a los pacientes, y que responde a las siguientes preguntas: Qu atencin brindamos?

Hicimos lo que proyectamos hacer? Qu deberamos haber hecho? Hacemos lo que debemos hacer? Podemos mejorar lo que hacemos? La misin de la auditora mdica es garantizar las habilidades tcnicas de los profesionales, permitir el uso eficiente de los recursos disponibles, y lograr la satisfaccin del paciente en sus demandas y expectativas. La auditora cumple un ciclo que comprende desde el establecimiento de criterios y estndares, la revisin de historias clnicas y coleccin de datos, resultados y anlisis de los hallazgos, implementacin de cambios, y por ltimo monitoreo de los cambios, cerrndose y repitindose el ciclo nuevamente. Existen diferentes tipos de auditora: La Auditora Externa: rara vez practicada en nuestro medio, realizada en casos especiales por profesionales ajenos a la institucin. Auditora Interna: es la ms practicada en los diferentes centros hospitalarios de nuestro pas. Auditora de Estructura: fundamentalmente referida a la acreditacin de servicios y hospitales. Auditora de Proceso: referida a los instrumentos que permitirn realizar el procedimiento de evaluacin, y Auditora de Resultado: que plantear las recomendaciones pertinentes sobre la base de los indicadores resultantes de la evaluacin. La revisin sistemtica de la Historia Clnica, su confrontacin con protocolos de diagnstico y tratamiento, constituye la piedra angular de la auditora y contribuye a retroalimentar el conocimiento mdico, facilitando la superacin de inconsistencias para lograr una buena calidad de atencin mdica. Son fuentes de informacin de la Auditora Mdica la Historia clnica, los protocolos de diagnstico y tratamiento, y los protocolos de exmenes de ayuda diagnstica.

Revista Chilena de Radiologa. Vol. 9 N 3, ao 2003; 157-160.

Auditora mdica: Demandas y responsabilidad por negligencias mdicas. Gestin de calidad: Riesgos y conflictos.
Dr. Gustavo Rencoret S. Mdico Auditor Clnica Alemana de Santiago

Abstract: Medical errors and medical lawsuits against doctors and healthcare institutions have increased in a non precedent way (It is not a new phenomenon, only its increasing) generating higher costs of all kinds in medical care, and a tendency to practice some degree of defensive medicine. Healthcare institutions have developped risk management programs as part of Medical Audit (Auditora Mdica) plans to face problems related to medical care quality in basis of evaluation, implementation and control as an effort to achieve better quality in medical care. Radiology applications do not differ, but risk management programs must consider some inherent characteristics of radiological work. Key words: Economics, Ethical issues, Legal medical, Medical radiology, Radiologists. Resumen: El abismante aumento de las demandas por responsabilidad mdica; problema que no es nuevo, slo lo es su gran incremento; ha generado un aumento de los costos de todo tipo en la atencin sanitaria y, en muchos casos, el ejercicio de una medicina defensiva. Esto ha llevado a las instituciones de salud al desarrollo de programas de Auditora Mdica que tienen por objeto la evaluacin crtica peridica de la calidad de la atencin mdica que reciben los pacientes. Su objetivo especfico es elevar la calidad de la atencin sanitaria a travs de acciones de evaluacin y control peridico. Su aplicacin en Radiologa no difiere de otras reas de la medicina, aun cuando en la gestin de riesgos y el manejo de conflictos tiene algunas caractersticas que le son propias. Palabras claves: Medicina legal, Radiologa, Radiologos.

1. INTRODUCCIN
Los aspectos relacionados con la responsabilidad mdica y el aumento de demandas por resultados adversos y/o por reales negligencias mdicas son temas que han estado siempre presentes en el ejercicio de la medicina, con una exacerbacin en las ltimas dcadas, generando un incremento de costos y preocupacin en el mbito de los prestadores sanitarios. Las cifras que proporcionan las estadsticas del Servicio Mdico Legal dan cuenta de un crecimiento exponencial, ya que en los inicios de los aos 80 se reportaban 5 casos por ao para peritaciones derivadas de casos de supuestas o reales negligencias mdicas, llegando a 50 casos por ao en los albores de la dcada de 1990 y a 500 casos por ao en el inicio de los 2000. Una de las consecuencias derivadas de este entorno es el aumento sideral de los costos y prdidas financieras originadas en reclamaciones por asistencia

sanitaria tanto en el mbito internacional como nacional, que segn cifras publicadas en un informe de la OMS y del Consejo Europeo sobre Seguridad del Paciente del ao 2001 y otras fuentes de informacin asciende para algunos pases mas o menos a(1): a) En el Reino Unido de Gran Bretaa e Irlanda del Norte un monto de casi US$ 9.000 millones entre costos por indemnizaciones, estadas hospitalarias, responsabilidad por reclamos e infecciones hospitalarias, estimndose que un 15% de stas pueden ser evitadas. b) En EE.UU. el costo nacional por eventos mdicos adversos, lucro cesante, demandas por discapacidad y otros, asciende a alrededor de US$ 40.000 millones por ao. c) En Espaa, considerando slo los costos de las primas de seguros del sector pblico INSALUD, compromete un monto de US$ 60 millones, debiendo tener presente que de acuerdo a la informacin del ao 2002 los seguros estaran retirndose el mercado asegurador sanitario espaol porque habra incurrido en prdidas. d) En Chile se estima que las demandas que debi enfrentar el sector pblico de salud los aos 2001 y 2002 ascenderan a la suma de US$ 40 a 50 millones por ao. Frente a este panorama desalentador, nuestro propsito es poder aportar una nota de optimismo y esperanza, transmitiendo nuestra experiencia en Clnica Alemana de Santiago con el propsito de evitar el ejercicio de una medicina defensiva que es ingrata y onerosa, a travs de la implementacin de medidas destinadas a obtener una mejora continua de la calidad de las prestaciones de salud, unido a una mayor humanidad y seguridad de stas a travs de la implementacin y perfeccionamiento de un programa de Auditora Mdica, dentro de la cual tienen especial relevancia la prevencin y deteccin de riesgos, la gestin de los reclamos y el manejo precoz de los conflictos que puedan surgir en el proceso de atencin de los pacientes.

2. AUDITORA MDICA (AM)

La AM de las prestaciones y servicios en salud, no se aparta de las auditoras que se realizan en otros campos del quehacer humano en cuanto a proceso, objetivos, evaluacin e informe, constituyndose en un instrumento de perfeccionamiento y educacin continuas, que permite tomar resguardos en aspectos tcnicos, administrativos, ticos y mdico-legales en bsqueda de la excelencia. Consiste en una evaluacin sistemtica, realizada por mdicos, que compara las caractersticas o calidad de la atencin brindada y observada con la calidad ideal y deseada, de acuerdo a criterios y normas preestablecidas. Las acciones anteriores se complementan con la gestin de riesgos, reclamos y conflictos adems de la realizacin de auditoras programadas en forma prospectiva, con una visin de futuro, de acuerdo a las necesidades institucionales(2).

As, la AM se concibe como una instancia educadora mas que punitiva y sancionadora, donde se trata de aprovechar las experiencias, tanto las negativas, a travs del anlisis de incidentes-accidentes, como de las positivas para ir introduciendo en forma gradual correcciones y mejoramiento en cada uno de los procesos de atencin, para satisfacer los requerimientos de los pacientes y sus familiares y as poder cubrir las crecientes expectativas de los clientes que acuden a nuestras instituciones de salud. En el cumplimiento de estos requerimientos, la AM se constituye en: A. Un sistema de educacin y perfeccionamiento continuos, preocupado de la calidad, seguridad, calidez y humanidad de las prestaciones sanitarias, tratando de lograrlo a travs de un proceso de enseanza-aprendizaje, motivacin y participacin de todas y cada una de las personas que atienden pacientes. B. Una instancia de mediacin, conciliacin y solucin de conflictos que puedan surgir en la relacin mdico, paciente, pariente e instituciones en beneficio de los involucrados y afectados. C. Un sistema que ms que sancionar, tiene un carcter preventivo del error mdico y reparador del mismo de orden no penal. Lograr que la AM cumpla estos 3 objetivos y que los pacientes y familiares dispongan de una instancia institucional administrativa y tcnica que acoja y trate en forma imparcial y justa los reclamos y contemple una forma de reparacin oportuna y efectiva, ha sido una de nuestras metas, las que fueron planteadas tan sabiamente hace ms de una dcada por el actual Presidente de la Excelentsima Corte Suprema de Justicia Don Mario Garrido Montt. En el cumplimiento de sus objetivos, la AM tiene algunos campos de accin, los que solo enumeraremos: 1. Aspectos educativos: estimulando una educacin y perfeccionamiento continuos, lo que permite la obtencin del aprendizaje y experiencia para ensear. 2. Aspectos Tcnico-Evaluativos: a travs de la calificacin de actos y conductas, lo que implica un control de calidad. 3. Aspectos de Investigacin: deteccin de problemas, deficiencias y grado de cumplimiento de las normas y de adecuacin a la Lex Artis mdica, lo que facilita establecer y delimitar la responsabilidad mdica. 4. Aspectos Normativos: estimulacin en la elaboracin y readecuacin de guas clnicas, normas, protocolos y manuales de procedimientos, lo que facilita y objetiva el grado de cumplimiento y sujecin a stas. 5. Aspectos Mdico-Legales: Cautelar que se cumplan las normas legales y las disposiciones sanitarias vigentes. A) Prevencin de la mala prctica y el error

mdico. B) Recomendaciones para el manejo de conflictos. C) Tratamiento de conflictos y eventos potencialmente indemnizables (EPI) D) Actuacin en estrecha colaboracin con la Asesora Legal de la institucin. 6. Aspectos ticos: cautelar el fiel cumplimiento de las conductas de las personas de acuerdo a las normas ticas y morales. 7. Aspectos financieros y de Mercado: conociendo toda la informacin que proporciona la AM se puede analizar la calidad, la relacin costo-beneficio y la eficiencia, permitiendo la elaboracin de indicadores de calidad. En todos estos aspectos de la AM es de gran importancia trabajar en la elaboracin de programas, estimular la elaboracin o readecuacin de protocolos, guas clnicas, manuales de procedimientos, desarrollar sistemas para los distintos procesos de atencin sanitaria y controlar su funcionamiento. An de mayor relevancia es hacer en la gestin sanitaria un uso juicioso de todos los medios y de la informacin generada, la cual al ser analizada, medida y evaluada, permite conocer la situacin real y actualizada en que se desarrollan los procesos, procedimientos y acciones en las distintas Unidades y servicios de un hospital o clnica. Si contar con los distintos instrumentos, analizarlos, medirlos y evaluar los resultados es importante, es de mayor trascendencia poder tomar conciencia de las deficiencias y errores para poder introducir las modificaciones que permitan corregirlas y mejorar la calidad y seguridad de los servicios; "el cambio no solo se produce al planificarlo sino tambin tomando conciencia de lo que no funciona"(3).

3. GESTIN DE RIESGOS SANITARIOS

Una vez expuestos los conceptos anteriores, quisiera explicar que entendemos por gestin de riesgos Sanitarios dentro de las acciones de nuestra AM. La definimos como la utilizacin de todos los medios disponibles y de la informacin generada como un antecedente histrico, la cual al ser analizada, medida y evaluada, permite conocer mejor los riesgos que existen y que se han presentado, por qu, con que frecuencia y su gravedad relativa en los diferentes procesos y procedimientos en los distintos Servicios y unidades tanto clnicas como administrativas. De esta manera se podr disminuir los riesgos y sus consecuencias fsicas, psquicas y econmicas en los pacientes, familiares y personal sanitario, cumpliendo as con la finalidad de mejorar la calidad, seguridad, humanidad, eficacia, eficiencia y disminuir los costos por reclamaciones. "El futuro no se puede prever, s se puede preparar". Por si sola la instalacin de un sistema de calidad no asegura que necesariamente deba generarse una mejora y que no se presenten conflictos. La calidad, si bien es cierto debe ser planificada, no se impone "desde arriba" pudiendo asistirse a un fracaso si no se cuenta con el compromiso y la motivacin de cada uno de sus integrantes(3).

4. GESTIN DE RECLAMOS
Tambin es necesario hacer una adecuada gestin de los reclamos, debiendo contar con una planificacin, procedimientos y personal capacitado, ya que para una relacin de ayuda y de servicio no bastan los conocimientos tcnicos y tericos, sino que se necesita tener una actitud emptica y ser capaz de ponerse en el lugar del otro, para su adecuado reporte, manejo, tratamiento y resolucin en la instancia correspondiente. Una vez producida la condicin o deficiencia que dio origen al reclamo y registrado ste en los instrumentos destinados para tal efecto, deben seguirse esquemticamente las siguientes etapas(4): Recepcin y acogida emptica del reclamante. Auditora (escuchar, anamnesis y registro) Anlisis de lo sucedido (humano, tcnico, mdico y jurdico) Distribucin. Solicitud de informes a los involucrados. Solicitud de auditora tcnica a los expertos. Revisin de la bibliografa. Manejo y tratamiento. Trabajo en equipo. Solucin, medidas adoptadas reembolso, indemnizacin) Informacin al cliente. Informe para archivo, aprendizaje y enseanza. Revisin y evaluacin de la efectividad de las medidas implementadas. (explicacin, completar tratamiento,

5. INTERVENCIN EN CONFLICTOS
Todo lo antes expuesto lleva a lo que hemos denominado intervencin en conflictos en que es necesario contar con una estrategia, alternativas y hacer concesiones. Es bsica una relacin interpersonal emptica, generar una relacin de confianza, ponerse en el lugar del otro y tratar de llegar a una solucin en que ganen ambas partes. "El mejor negociador no es el que ms habla sino el que mejor escucha". Para la intervencin en conflictos, hemos desarrollado un esquema medicalizado", abordando su manejo con un criterio clnico epidemiolgico

similar a como se enfrentan las enfermedades. Muy esquemticamente hemos definido las siguientes etapas (4): o Conceptualizacin. Los conflictos existen, son personalizados y de distintos tipos. o Prevencin. Es de gran rendimiento, ya que lo mejor es evitarlo. o Deteccin. Deber ser lo ms precoz posible; no descartar los "banales". o Comunicacin y Reporte con el Especialista. Tambin precoz. o Tratamiento y manejo. Son necesarios conocimientos y habilidades. o Solucin. Explicar y reparar. Experiencia. Aprendizaje y enseanza. o Revisin. Auditar, controlar, complementar y readecuar las medidas.

6. CONFLICTOS EN EL DEPARTAMENTO DE RADIOLOGA

Los conflictos en el Departamento de Radiologa pueden surgir por diferentes causas; entre otras se pueden consignar: a. Forma de la atencin previa al examen por diferentes motivos: informacin inadecuada sobre el examen o sobre la preparacin necesaria o sus consecuencias, acogida inadecuada por el personal y falta de informacin sobre los costos. b. Demora en la atencin misma o una falta de explicacin por el retraso. c. Trato percibido como poco humano durante el examen por parte del personal auxiliar o mdico. d. Condicin desfavorable en la espera despus del examen, por falta de comodidad, fro, falta de compaa o cuidado, falta de informacin, sensacin de abandono. e. Reaccin adversa al medio de contraste por reaccin "alrgica" sin haber investigado adecuadamente los antecedentes. f. Complicacin del procedimiento efectuado sin informacin ni consentimiento informado previos. g. Error en la percepcin de las imgenes por el radilogo, lo que redunda en informe errneo o incompleto. h. Error en la transcripcin por el personal de secretara y falta de revisin por el informante al firmar.

i. Error por usar plantillas para la redaccin de informes y no revisar. j. Error al firmar y no revisar las imgenes de exmenes realizados por otro radilogo. k. Entrega de exmenes equivocados, por el nombre o contenido del informe. l. No contar con el informe al haberlo hecho manuscrito en la misma orden y no guardar en forma electrnica. m. Informes parciales, incompletos en los cuales slo se da cuenta de un hallazgo. n. Extravo de placas y exmenes anteriores trados por el paciente. Esta conflictividad no difiere de la descrita en las diferentes publicaciones en la literatura revisada (5-7).

7. CONCLUSIN
Como Corolario de esta reflexin, dirigida a los miembros de la Sociedad Chilena de Radiologa, estimo adecuado terminar haciendo una cita del Dr. Justin Smith, del Departamento de Radiologa de la Universidad de Washington, Seattle, hecha en el ao 1988 y que mantiene toda su vigencia hoy da: La relacin mdico-paciente, personal y humana es la que evita los conflictos legales al producirse un error o un resultado adverso que resume en pocas palabras el contenido de nuestra reflexin(8). El enunciado anterior se ajusta ms a la frase bblica "por sus frutos los conoceris", parafraseando el ttulo de un artculo de los doctores Garca y Ortega, ya que ms importante que los "dichos" (Informe Radiolgico) son las acciones y actitudes de las personas(9).

8. BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Informe de la OMS/Consejo Europeo sobre la Seguridad del Paciente. Diciembre 2001. Feld S, Rizzi CH, Goberna A. El Control de la Atencin Mdica. Lpez Libreros Editores. Bs As. 1978. Aranguren EA, Rezznico RA. Auditora Mdica. Garanta de Calidad en la Atencin de Salud. Centro Editor de la Fundacin Favaloro. Bs. As. 1999. Rencoret G, Auditora Mdica en la Gestin de Riesgos y Manejo de Conflictos. II Seminario Internacional de Derecho Sanitario. Santiago. 2002. Ortega D, Garca C. Prevencin de Riesgo en Radiologa: El Error y el Radilogo. Rev Chil Radiologa 2002; 8:135-140. Berlin L, Hendrix RW. Perceptual Errors and Negligence. AJR 1998; 170: 863-867. The Evidence-Based Radiology Working Group. Evidence-Based Radiology: A New Approach to the Practice of Radiology. Radiology 2001; 220: 566-575. Smith JP. Building a Winning Team: Management for the Radiologists Employees. AJR 1988; 151: 135140.

9.

Garca C, Ortega D. El informe radiolgico: "Por sus dichos los conoceris". Rev Chil Radiol 2001; 7: 65-69.

Auditora clnica: una herramienta para el seguimiento de errores preanalticos en el laboratorio

Graciela Susana Etcheverry1, Mara Virginia Domnguez2, Natalia Espsito2, Paula Cecilia Mayon2, Martn Jess Morales2 Mara Soledad Roselli22, Karina Andrieu2
1.

Bioqumica. Magister en Economa de la Salud y Administracin de Organizaciones de Salud Bioqumica. 2. Bioqumica/o.

RESUMEN
El objetivo del trabajo fue evaluar la efectividad de un programa de auditora clnica para vigilar y reducir la magnitud de errores preanalticos en el Laboratorio de Guardia de un hospital pblico de la provincia de Buenos Aires. En un perodo de 2004 y otro de 2005 se relevaron los diferentes tipos de errores en 11.949 recipientes de muestras de sangre y orina. Se calcularon los indicadores: porcentaje de errores preanalticos totales en las muestras (% EP), de muestras coaguladas, de recipientes inadecuados, de volumen inadecuado, de muestras hemolizadas, de muestras batidas y de identificacin inadecuada. Se capacit al personal de enfermera. Se asignaron los costos correspondientes a las etapas de obtencin y remisin de muestras de la fase preanaltica. El % EP no present modificaciones significativas en 2004, mientras que en 2005 sus variaciones acompaaron las de algunos de los restantes indicadores. Los costos correspondientes a errores preanalticos constituyeron en promedio el 10% de los costos totales de obtencin y remisin de muestras en los perodos estudiados. Se concluye que las actividades de capacitacin deben realizarse en forma peridica y someterse a seguimiento continuo a fin de obtener disminuciones significativas y perdurables en la magnitud de los errores preanalticos. Palabras clave: auditora clnica * errores preanalticos * errores de laboratorio

INTRODUCCIN
En un trabajo publicado en 1997, Mario Plebani y Paolo Carraro sostenan que el foco del control de calidad se centraba hasta entonces principalmente en las actividades analticas del laboratorio clnico (1). Sin embargo, la tarea del laboratorio comienza en el momento de la recepcin de la solicitud mdica y abarca todos los procedimientos que se desencadenan desde entonces hasta la entrega del resultado al mdico (1) (2). No debe descuidarse por lo tanto, buscando oportunidades de mejora de la calidad, el seguimiento de las fases preanaltica y postanaltica. De hecho, diferentes autores han encontrado que la frecuencia de errores en estas fases es mayor que en la analtica. Al respecto, Pierangelo Bonini y colaboradores revisaron los resultados encontrados en la bibliografa en un perodo comprendido entre enero de 1994 y junio de 2001, reportando un promedio de 55% del total de errores para la fase preanaltica (3).

La fase preanaltica comprende los procedimientos de otorgamiento de turnos, recepcin y preparacin del paciente, toma, identificacin, trazabilidad, manipulacin, conservacin, transporte y aceptacin o rechazo de las muestras (46). Se trata entonces del conjunto de operaciones que se realizan desde que se recibe la peticin analtica hasta que se inicia la fase analtica (7). La auditora clnica es un proceso de mejora continua que determina la calidad de atencin en comparacin con estndares e inicia acciones de mejora cuando stos no son alcanzados (8). El ciclo de auditora incluye las siguientes etapas: a) observacin de la prctica diaria, b) definicin de estndares, c) comparacin de la prctica con los estndares e implementacin del cambio (9). En este trabajo se evala la efectividad de un programa de auditora clnica para vigilar y reducir la magnitud de los errores preanalticos relacionados con la remisin inadecuada de muestras en el Laboratorio de Guardia de un hospital pblico de perfil D de alta complejidad de la provincia de Buenos Aires, Argentina.

MATERIALES Y MTODOS
Muestra En los perodos comprendidos entre el 24 de marzo y el 6 de septiembre de 2004 y el 31 de marzo y el 12 de julio de 2005 se relevaron las muestras de sangre y de orina de pacientes del hospital que fueran inadecuadamente remitidas al Laboratorio de Guardia, con excepcin de aquellas a las que se requeran estudios bacteriolgicos. Las muestras se consideraron inadecuadamente remitidas si se encontraban coaguladas, hemolizadas o batidas y si el volumen, la identificacin o el recipiente eran inadecuados para las prcticas solicitadas. Un total de 11.949 recipientes en los que se remitan las muestras constituy el universo de estudio. Metodologa 1. En el perodo de estudio se implement un mtodo de evaluacin previamente descripto (10): a) Se registraron en una planilla los diferentes tipos de errores considerados y los recipientes correspondientes (Tabla I) b) Se calcularon los siguientes indicadores: Porcentaje de errores preanalticos (% EP)= nmero de errores preanalticos en un determinado perodo / total de muestras ingresadas en el mismo perodo X 100. Porcentaje de muestras coaguladas (% C)= nmero de muestras coaguladas remitidas en un perodo / nmero de errores preanalticos en el mismo perodo X 100. Porcentaje de recipientes inadecuados (% RI)= nmero de muestras remitidas en recipientes inadecuados en un perodo / nmero de errores preanalticos en el mismo perodo X 100.

Porcentaje de volumen inadecuado (% VI)= nmero de muestras remitidas cuyo volumen es superior o inferior al estipulado en un perodo / nmero de errores preanalticos en el mismo perodo X 100. Porcentaje de muestras hemolizadas (% HE)= nmero de muestras hemolizadas remitidas en un perodo / nmero de errores preanalticos en el mismo perodo X 100. Porcentaje de muestras batidas (% B)= nmero de muestras batidas remitidas en un perodo / nmero de errores preanalticos en el mismo perodo X 100. Porcentaje de identificacin inadecuada (% II)= nmero de muestras identificadas inadecuadamente en un perodo / nmero de errores preanalticos en el mismo perodo X 100.

2. Se realizaron actividades de capacitacin respecto a la obtencin, conservacin y transporte de muestras destinadas al personal de enfermera del hospital: a) Se llevaron a cabo seis talleres entre el 22 y el 30 de abril de 2004. Los mismos fueron organizados por el Servicio de Laboratorio y el Departamento de Enfermera del hospital. Los integrantes de la Unidad de Residencia Bioqumica desempearon una funcin docente en estas actividades que se realizaron en los tres turnos de trabajo del personal de Enfermera. b) Durante los meses de junio de 2004 y de mayo a julio de 2005 se distribuyeron al personal de enfermera instructivos que indicaban el tipo de recipiente y el volumen de muestra necesaria segn las determinaciones que correspondieran (Tabla II). Esta actividad se realiz en forma personal en el Laboratorio de Guardia al momento de la remisin de las muestras, acompandose de una breve explicacin, incentivando a su lectura y a la difusin de su contenido en las respectivas Salas. Asimismo, los instructivos formaron parte del material didctico de los talleres. 3. Se realiz la asignacin de costos correspondientes a las etapas de obtencin y remisin de muestras de la fase preanaltica (Tabla III). Para los diferentes insumos se utilizaron los valores proporcionados por el Sector Compras de un Laboratorio de la ciudad de Buenos Aires que atiende 3.500 pacientes diarios y realiza 19.000 prcticas / da. La asignacin correspondiente a la extraccin se realiz teniendo en cuenta el tiempo que insumira esta prctica y el salario promedio del personal de Enfermera. El tiempo estimado de extraccin fue de 5 minutos, sobre la base del factor de conversin para evaluacin de los laboratorios hospitalarios para la extraccin de sangre de adultos internados en el mbito de la provincia de Buenos Aires (11). El salario promedio estimado fue de $750. 4. Se realiz un anlisis estadstico de indicadores utilizando el test de Chi cuadrado.

Tabla I. Planilla de Registro de Errores y Recipientes. Donde C (muestra coagulada), HE (muestra hemolizada), B (muestra batida), VI (volumen inadecuado), II (identificacin inadecuada), RI (recipiente inadecuado), H (tubo para hemograma), HQ (tubo para hemograma y qumica), Q (tubo para qumica), P (tubo para hemostasia), HTO (capilar de hematocrito), O (tubo cnico para orina) y TS (tubo seco)

Tabla II. Instructivo del Laboratorio de Guardia.

Tabla III. Costos asignados.

RESULTADOS
En la Tabla IV se presentan los valores obtenidos para los diferentes indicadores. En la Tabla V se presentan las variaciones en los indicadores por el efecto de las intervenciones a la luz de la aplicacin del test de Chi cuadrado. Puede sealarse que durante el ao 2004, a diferencia de los otros indicadores, el % EP no present disminuciones o aumentos significativos. Por el contrario, en el ao 2005, este indicador mostr modificaciones coincidentes con las de algunos de los restantes. Por otro lado, para los diferentes indicadores no se observan variaciones significativas sostenidas en el tiempo en los perodos analizados. Los costos correspondientes a los errores preanalticos constituyeron en promedio el 10% de los costos totales de obtencin y remisin de muestras en los perodos estudiados (Tabla VI). Tabla IV. Indicadores obtenidos % C: porcentaje de muestras coaguladas, % HE: porcentaje de muestras bemolizadas, % B: porcentaje de muestras batidas, % VI: porcentaje de volumen inadecuado, % II: porcentaje de identificacin inadecuada % RI: porcentaje de recipientes inadecuados, % EP: porcentaje de errores preanalticos.

Tabla V. Resultados de la aplicacin del Test de Chi cuadrado. Donde: (-) y (+) indican disminucin y aumento significativos del indicador respecto del perodo inmediato anterior respectivamente.

Tabla VI. Costos.

DISCUSIN Y CONCLUSIONES
Del anlisis de los resultados se infiere que las actividades de capacitacin deben realizarse en forma peridica y ser sometidas a seguimiento continuo a fin de obtener disminuciones significativas y perdurables en la magnitud de los errores preanalticos. La disminucin en el indicador % HE registrado hacia el final del perodo estudiado en el ao 2004 podra deberse al reemplazo a partir de agosto de ese ao de tubos reciclados por nuevos tubos comerciales descartables. En el perodo estudiado en el ao 2005 el incremento de los errores podra deberse al impacto ocasionado por las frecuentes huelgas en la carga de trabajo diaria de las Salas, as como a la rotacin del personal de enfermera y el traslado de varias Salas por las tareas de edificacin y refaccin de pabellones del hospital. Respecto a la asignacin de los costos correspondientes a las etapas de obtencin

y remisin de muestras de la fase preanaltica, se prefiri, dada la imposibilidad de acceder a los valores de las compras centralizadas para los hospitales de la provincia de Buenos Aires, utilizar los de un laboratorio que persigue economas de escala en sus compras. Para asignar el costo correspondiente a la extraccin se utiliz slo el factor de conversin para la extraccin de sangre de adultos internados, no incluyndose el de nios debido a que estas muestras representan el 8% de las remisiones al Laboratorio de Guardia. Como acciones de mejora apropiadas para la implementacin de la auditora clnica en este medio se sugiere profundizar las acciones de capacitacin, priorizando las Salas que generan la mayor frecuencia de ocurrencia de errores y fomentar el dilogo entre el personal del Laboratorio y el de Enfermera.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. 2.
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3. 4. 5.

6. 7.

8. 9. 10.

11.

Guerreiro R, Passiuco M, Domnguez H, Vendola A, Picandet A, Savoia N et al. Actualizacin de los Factores de Conversin para Evaluacin de los Laboratorios Hospitalarios. Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires; 1995.

ANTECEDENTES HISTRICOS DE AUDITORA EN SALUD

Dra. Mabel Yolanda Serratto (Colombia)

La Auditora en Salud nace con la profesin Mdica, bajo las vertientes fundamentales de EVALUAR Y EDUCAR. Las practicas actuales para mejorar la calidad en salud tienen varios orgenes: a) EL MTODO CIENTFICO utilizado por los profesionales de la salud para determinar eficiencia en los medicamentos, evaluacin de tcnicas de diagnostico, evaluacin del xito en las intervenciones y decisiones quirrgicas; dan la capacidad profesional para elaborar hiptesis y probarlas, de all que el mejoramiento de la calidad es parte de su formacin. b) Modelos de LA ACTIVIDAD INSTITUCIONAL, tales como La Gestin de Calidad Total (G.C.T.), o el Mejoramiento Continuo de la Calidad (M.C.C.), son modelos industriales. Los mdicos norteamericanos comenzaron a utilizar estos modelos en los aos de 1980 y se continan desarrollando cada vez ms. Algunos de los nombres claves en los modelos industriales de mejoramiento son: Deming: contribuy en la industria japonesa despus de la segunda guerra mundial. l crea en las estadsticas como base para la calidad en la gestin, y que sta podra mejorarse si se mejoraban los procesos.

Juran, otro lder en el movimiento por la calidad plante su Filosofa, que se conoce como la triloga de Juran: o Planificacin de la calidad o Control de la calidad o Mejoramiento de la calidad

Crosby cre la Filosofa de los estndares, para lograr la excelencia.

Los primeros reportes sobre Calidad se remontan a mediados del siglo XIX, cuando se pusieron en marcha controles de calidad en la atencin anestsica en Gran Bretaa. El primer programa de Auditora Mdica, fue instaurado en 1910 por Flexner, cuando da a conocer un informe denominado Cirugas, Verdaderas Trampas Mortales, donde condena Las intervenciones quirrgicas realizadas por mdicos generales, faltos de capacitacin adecuada y sin pericia, sumadas a la deficiencia del sector hospitalario.

En 1951 se crea en Norteamrica la Comisin Conjunta de Acreditacin de Hospitales. En 1960 el Seguro Social Mexicano inicia programas de Evaluacin de Calidad en Salud. En 1965 en Espaa se inicia la acreditacin de hospitales. En 1983 en Canad se exige por parte del gobierno poner en marcha programas de Garanta de Calidad. En 1985 se crea la Sociedad Internacional de Garanta de Calidad de la Atencin Mdica. En Latinoamrica No existe duda que Argentina ha tomado la delantera, as: En Argentina En la dcada de 1960 en Argentina, la expansin de Las Obras Sociales genera la necesidad de controlar la Calidad de la atencin Mdica, la cantidad de Las prestaciones y la verificacin de la facturacin. En 1974 se realiza el encuentro de Auditora Mdica con la participacin de la Escuela de Salud Pblica, de la UBA (Universidad de Buenos Aires), El Centro Latinoamericano de Administracin Mdica, la sociedad Argentina de Auditora Mdica entre otras entidades participantes. El 20 de Abril de 1987 se crea la primera Asociacin de Auditora Odontolgica, denominada ACADAO (Asociacin Civil Argentina de Auditora Odontolgica). El 3 de Octubre de 1990 tiene origen OPSA (Odontologa personalizada S.A.), empresa para el gerenciamiento de la atencin odontolgica de grandes poblaciones. En Colombia El Instituto de Seguros Sociales, entre 1983 y 1987, empez a realizar marcos tericos sobre calidad en los servicios de salud. Segn el documento Garanta de Calidad de los Servicios de salud documento bsico. La ley 10 de 1990 reestructura el Sistema Nacional de Salud, elevndose la salud al rango de Servicio Pblico. La reforma constitucional de 1991, en sus artculos 209 y 269, estableci el deber de la administracin pblica, de disear y aplicar mtodos y procedimientos de control, cuya calidad y eficiencia ser evaluada por la Contralora General de la nacin.

La ley 87 de 1993, implementa desarrolla y consolida Las auditoras internas en el sector estatal, y su Filosofa y enfoque es el de retomar del sector privado la practica de la auditoria, el control interno y otras herramientas de tipo gerencial. La ley 100 de 1993 y el Decreto reglamentario 2174 de 1996, organizan el Sistema de Garanta de la calidad y ordena su implantacin en Las entidades de salud del pas. El 23 de Septiembre de 1999, se crea S.C.A.O. (Sociedad Colombiana de Auditores Odontolgicos). El 6 de Marzo del 2000, la F.O.C (Federacin Odontolgica Colombiana). Ratifica a SCAO como Entidad Adscrita de sta, en calidad de Sociedad Cientfica Adherente. En Ecuador: Dra. Carmen Corral de Solines INTENDENTA NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL SUPERINTENDENCIA DE BANCOS Y SEGUROS Art 125.- AUDITORIA MEDICA OBLIGATORIA.- La auditora mdica de los prestadores de salud ser obligatoria, y estar a cargo de empresas especializadas, contratadas por la Administradora, con sujecin a la resolucin de la SBS ... ACCIONES DE LA SBS En proceso contratacin experto internacional para que defina alcance de supervisin por parte de la SBS en el seguro de salud y empresas de medicina prepagada. En proceso de revisin norma para contratacin de auditora mdica. Visitas de inspeccin in situ a administradora y unidades mdicas determinaron los siguientes hallazgos:
o

Incumplimiento de normativa interna en cuanto a obligacin de elaborar programas y proyectos de prevencin de enfermedades para poblacin asegurada; diseo de programas estratgicos de corto, mediano y largo plazo para otorgamiento de beneficios al afiliado y al jubilado, en servicios de salud y subsidios monetarios. An no se han contratado auditorias mdicas. Se desconocen los resultados de los informes de la gestin administrativa y financiera del hospital, as como de evaluacin del impacto de los servicios producidos en el perfil epidemiolgico de la poblacin asegurada. Unidad mdica no cuenta con un estudio de morbilidad para anticiparse a las fluctuaciones estacionales y patologas prevalentes

o o

de la zona donde se ubica el establecimiento. Todos estos aspectos ocasionaron la distitucin del Director de la Unidad y otros funcionarios. Para la OMS una buena salud No tiene que ver solo con si los hospitales pblicos funcionan bien o mal, sino que incluye todas Las acciones de un pas alrededor del tema de la salud, y en la balanza colombiana la crisis hospitalaria y la corrupcin pblica Las contrarresta INICIATIVAS DE LIDERAZGO MUNDIAL que se estn llevando en la actualidad.

AUDITORA MEDICA Y AUDITORA DE LOS SERVICIOS DE SALUD

La auditora mdica est dedicada al estudio, examen y evaluacin del tratamiento del paciente. La base o el documento fuente es la historia clnica. La auditora de los servicios de salud est dedicada al estudio, examen y evaluacin de la calidad de los servicios administrativos y servicios hospitalarios en general.

LA AUDITORIA MEDICA Y SU IMPORTANCIA EN EL SERVICIO DE SALUD

La auditora mdica es una actividad imprescindible que hay que llevar a cabo frecuentemente en el servicio de atencin al paciente. La auditora mdica es la valoracin hecha por los mdicos del hospital de la calidad de la atencin mdica impartida a los enfermos a travs del estudio de las historias clnicas de pacientes dados de alta y obtenidos por rnuestreo. La auditora mdica es una herramienta establecida y aceptada desde hace mucho para evaluar la calidad de atencin de salud en cualquier institucin y sea privada o pblica que brinde servicios asistenciales. Es un sistema de valoracin en el que los estndares establecidos son utilizados para medir el rendimiento de la atencin mdica suministrada al paciente por personal mdico o de otros equipos profesionales.

Se pueden enumerar muchas ms definiciones de auditora mdica sin embargo todas apuntan claramente a definir el campo comprendido por ella de tal forma que el cuerpo mdico de un hospital puede entender claramente su

proceso. Adems puede verse tambin claramente que el papel que desempea la auditora mdica, tal corno se desprende de las definiciones, constituye una labor fcil de ejecutar y que puede traer una dar y positiva recompensa al mdico participante. Dicho en palabras simples, la auditora mdica implica simplemente la comparacin, mediante un proceso de evaluacin, del grado de atencin dada a los pacientes, con las normas aceptadas. Una auditora mdica implica la evaluacin de la calidad de la atencin mdica. La esencia de ella puede clarificarse dando respuestas a las siguientes preguntas: Qu atencin brindamos? Hicimos lo que nos proyectamos hacer? Qu deberamos haber hecho? Hacemos lo que debemos hacer? Podemos mejorar lo que hacemos?

El estudio se llevar a cabo utilizando un comit de auditora mdica, integrado por elementos del cuerpo mdico del hospital, en la forma que se describi, quienes tendrn como elementos de juicio principal, el estudio analtico de los expedientes muestreados al azar de pacientes dados de alta.

OBJETIVOS DE LA AUDITORIA MDICA

1. Ejercer un estricto control de la calidad del servicio al paciente. 2. Determinar un estricto tratamiento al paciente desde que se interna hasta que es dado de alta. 3. Velar por el cumplimiento de las normas del servicio hospitalario y de la atencin mdica. 4. Verificar y evaluar operaciones y procesos de atencin mdica, incluyendo el uso de los respectivos medicamentos. 5. Evaluar el correcto profesionalismo del personal mdico.

FUNCIONES DE LA AUDITORA MDICA

1) 2) 3) 4) Alentar la mejora de la prctica mdica. Educar a todos los miembros del equipo clnico. Lograr la calidad total de la atencin mdica. Permitir la comparacin de actos quirrgicos

CARACTERSTICAS DE LA AUDITORIA MDICA

1. La auditora mdica es un mecanismo evaluativo de las actividades mdicas que analiza permanentemente dichas actividades, implica la revisin mdica de una documentacin determinada. La auditora mdica involucra especficamente a la actividad mdica, por ello debe ser efectuada por mdicos. 2. La auditora mdica analiza los siguientes elementos:

Relacin estrecha entre diagnstico y tratamiento instaurado de acuerdo a documentos presentados. Relacin entre diagnsticos y estudios clnicos realizados. Razones para procesos teraputicos o conductas y procedimientos no habituales.

Es decir, este procedimiento tratar de conocer los siguientes puntos: Cul fue el diagnstico de! paciente y si este fue correcto? Cul fue la teraputica que se indic? El tratamiento, fue el ms adecuado de acuerdo con el diagnstico? Dio resultado el tratamiento? Si, no; por qu?

3. Para el desarrollo de la auditora mdica se requiere un buen registro de datos y de la confeccin adecuada de la historia clnica, pero an as la auditora mdica no tiene precisin matemtica ya que las circunstancias mdicas son mayormente subjetivas, a ellas se deben las diferencias y errores de interpretacin que pudieran presentarse. 4. Se resumen las caractersticas ms importantes de la siguiente manera: Est basada en normas establecidas. Debe ser hecha por mdicos No debe utilizarse como un recurso de amenaza o crtica Debe ser permanente y debe hacerse con criterios prcticos y sencillos Es retrospectiva a la atencin mdica brindada Requiere de un buen registro de datos y una Historia Clnica bien confeccionada. Consolida los resultados para reorientar aquellos esfuerzos que no estn dando los resultados previstos.

AUDITORIA DE LOS SERVICOS DE SALUD

1. GENERALIDADES
Con la inauguracin de establecimientos de Salud se hace necesario evaluar las condiciones tanto de infraestructura, facilidades, servicios, personal calificado y otros que garanticen una ATENCIN MEDICA DE LA MAS ALTA CALIDAD. El establecimiento donde se brinda la atencin debe proporcionar los equipos, recursos financieros y la organizacin necesaria para que las actividades de la atencin mdica puedan alcanzar la plenitud y calidad deseada en relacin a la demanda de atencin mdica.

2. ACREDITACIN DE HOSPITALES
Es un proceso voluntario, peridico y reservado que evala los recursos que posee el hospital, la forma cmo se organizan para brindar el servicio y los resultados que con ellos se obtienen. Recoge informacin sistematizada sobre la estructura, los procesos y los resultados de cada Unidad o Servicio Hospitalario y se comparan con estndares previamente establecidos.

OBJETIVOS DE LA AUDITORA DE LOS SERVICIOS DE SALUD

1) Evaluar el proceso administrativo de la gestin hospitalaria, tales como: la contabilidad, el presupuesto, las compras, el personal, etc. 2) Evaluar la calidad de los servicios clnicos, auxiliares de diagnstico, laboratorio de anlisis clnicos, farmacia, etc. 3) Mejorar mtodos y procedimientos. 4) Mejorar los controles 5) Implementar operaciones ms eficientes. 6) Lograr mejor productividad del servicio hospitalario 7) Agilizar el Proceso de Toma de Decisiones

GUIAS DE MANEJO DIAGNOSTICO Y TERAPUTICO -Enfoque por SndromesRicardo Galn Morera

1. INTRODUCCIN
A nivel internacional se considera de especia! importancia, estimular la elaboracin de "Guas de Manejo Diagnstico y teraputico" de los principales sndromes, que son motivo de consulta en los Servicios de Urgencias, Consulta Externa y Hospitalizacin, por parte de los usuarios institucionales y particulares. Una primera consideracin, es que este tipo de "Guas", facilita la adecuada conduccin de los pacientes desde el punto de vista diagnstico y teraputico, identificando la tecnologa que debe ser cada caso particular, para asegurar una adecuada calidad en la prestacin de los servicios a costos acordes con las necesidades previamente establecidas en cada paciente. Una segunda consideracin, es que en la formacin de los mdicos generales, de los especialistas y en general del equipo de salud, es necesario llenar el vaco que existe entre el momento de llegada del paciente y en el momento en que se establece un "diagnstico definitivo", sugiriendo a manera de gua, cules son los pasos del mtodo clnico que se debe seguir, iniciando lgicamente con la elaboracin de una muy completa historia clnica seguida de la identificacin de los principales sntomas y signos que exhibe el paciente, permitindole en una primera etapa, construir un sndrome. Despus de establecido el sndrome y mediante el uso de tcnicas de apoyo diagnstico, tales como: exmenes de laboratorio clnico, imgenes diagnsticas, endoscopia, electromedicina, anatoma patolgica y otros procedimientos, ser posible establecer ''diagnsticos diferenciales", para poder confirmar finalmente hiptesis o supuestos tericos a travs del "diagnstico definitivo", que facilite una adecuada conduccin teraputica. Dos perodos de tiempo son fundamentales de tener en cuenta: a) El primero cubre el tiempo comprendido entre el momento en que el paciente solicita la atencin y el instante en que el equipo de salud establece un "diagnstico definitivo". b) El segundo est comprendido entre el momento en que se establece el diagnstico definitivo y el tiempo en que finaliza el tratamiento mdico o quirrgico requerido. Los libros de texto son especialmente tiles para el segundo perodo en mencin y la gua de manejo diagnstico y teraputico, es de gran utilidad para llenar e! vaco entre el motivo de consulta (Sndrome) y el establecimiento de los diagnsticos diferenciales

en que habitualmente el mdico general, el especialista y el equipo de salud, tienen que confirmar sus impresiones diagnsticas. Estas guas presentan para cada uno de los principales diagnsticos que configuran el respectivo sndrome, el manejo teraputico que se debe seguir, consignando pautas que no son otra cosa que el resultado del consenso total o parcial del grupo de especialistas consultados con la tcnica Delphy y definidos en esta forma. como verdaderos "expertos": La tercera consideracin, hace referencia a la responsabilidad y tica mdica que se pone de manifiesto al controlar la atencin mdicoasistencial, dispensada con lo previsto en cada una de estas guas, permitiendo en esta forma evaluar y calificar los procesos mdico-quirrgicos realizados en cada paciente. Una ltima consideracin, y quiz la fundamental es que las dos funciones que caracterizan al mdico, bien sea general o especialista, para "diagnosticar" y "tratar" al paciente, se sustentan habitualmente en la evolucin del concepto salud - enfermedad y en las etapas seguidas a travs del tiempo de la enseanza de la medicina y ciencias de la salud, rubricadas en los ltimos tiempos por la aplicacin del mtodo cientfico a la atencin en salud, mediante el uso de variantes: clnica, epidemiolgica, social y estadstica. Se presentan a continuacin estos dos grandes enfoques: a) El concepto de salud enfermedad. b) La evolucin de la enseanza de ciencias de la Salud.

2. CONCEPTO DE SALUD ENFERMEDAD

El concepto de salud- enfermedad, para nuestras comunidades, ha variado fundamentalmente a travs del tiempo, a pesar de que huellas de los primeros conceptos, se hayan perpetuado en diferentes pases, principalmente en aquellos como Colombia, en va de desarrollo. La mayora de los autores estn de acuerdo en que las creencias iniciales giraron alrededor del concepto mgico-religioso como causante de enfermedad; posteriormente los factores humanos y el medio ambiente (etapa csmica) hacen su aparicin como responsables de diversas patologas hasta que ya en el siglo XX los epidemilogos inducen el concepto de salud-enfermedad derivado de la interrelacin entre agente, husped y medio ambiente. Este ltimo concepto, ha evolucionado an ms y precisamente ahora que la inmunologa y la gentica han progresado en forma tan importante, la ecologa y las ciencias sociales han adquirido mayor trascendencia, y la atencin de salud ha escalado niveles destacados en ciencias y tecnologa, se plantea por el Doctor Blum que en el estado de salud-enfermedad participan cuatro (4) grandes componentes: La Herencia (marcadores genticos). El Medio Ambiente (fsico, biolgico, psicolgico, econmico, sociai, cultural, emocional, etc.)

El Comportamiento, a nivel individua!, familiar y comunitario, que a trav s de las interacciones, con los dos factores anteriores condicionan e estado de salud o de enfermedad. La Atencin de Salud, compone este que puede modificar en diversos gradientes el estado o condicin de salud y del cual se derivan: la promocin o fomento de la salud, la prevencin de la enfermedad, la asistencia mdica y odontolgica y la rehabilitacin, en sus tres dimensiones: Fsica, menta! y social

3. EVOLUCIN DE LA ENSEANZA DE LAS CIENCIAS DE LA SALUD

Como lo describe Edward G. McAuram, la enseanza de las Ciencias de la Salud, ha evolucionado a travs de cuatro grandes reas o etapas: 1. 2. 3. 4. Emprica De las Ciencias Bsicas De las Ciencias Clnicas De las Ciencias de la Salud.

En la primera etapa, seala: "Los mtodos fundamentales de la enseanza de la medicina eran la instruccin autoritaria y el ejemplo; a investigacin era fundamentalmente histrica y se basaba en la asignacin de las enseanzas y las prcticas de los antiguos maestros y en el caso de las ciencias del comportamiento, stas an eran desconocidas". En la segunda etapa: "El descubrimiento de !a clula animal primero y iuego de las bacterias, permiti dar fin a una explicacin de las causas de las enfermedades, e hizo que los "signos" y "sntomas", cobraran una importancia nueva, como indicadores de los procesos patolgicos subyacentes". En la tercera etapa: "Demuestra la necesidad de orientar las investigaciones al perfeccionamiento de ndices y criterios aplicables a la comunidad a travs de tcnicas de desarrollo comunal". Consecuente con lo anterior, es necesario indicar, que igualmente el mtodo cientfico, basado en la observacin, planteamiento de hiptesis y comprobacin o negociacin de ellas, se modifica a travs del tiempo y se apoya o fundamenta en las cuatro etapas antes sealadas, dando origen a los mtodos: Clnico, epidemiolgico y social, todos ellos soportados y sustentados en el "mtodo estadstico". Por lo anterior, se considera que en la enseanza de las ciencias de la salud, el mtodo cientfico y sus variantes, clnica, epidemiolgica, social y estadstica, deben ser el eje de la educacin mdica actual y del futuro. Someramente se revisan los pasos que siguen el "Mtodo Clnico" y que es necesario que los mdicos generales y especialistas en formacin los recuerden y los sigan en orden cronolgico, pues ce esa manera conducirn a sus pacientes por los senderos adecuados del diagnstico y de la conducta mdico-quirrgica.

LO primero que se requiere, es realizar una "minuciosa y completa historia clnica", donde en orden secuente se registre: la anamnesis, el interrogatorio, y el examen fsico mediante la revisin por sistemas o aparatos a travs de: la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin (Esquema N 1). Estos elementos bsicos de !a observacin del acto mdico, conducen a identificar aspectos positivos, bien a travs de signos (hallazgos del mtodo) o sntomas (referidos por el paciente), en sus tres gradientes de frecuencia: Constantes, es decir que estn presentes en el 100% de los casos (***). Frecuentes, alrededor del 50% de los casos (**) Ocasionales, menos del 10% (*). Como es conocido, el conjunto de signos y sntomas sustenta lo que en medicina se denomina "sndrome" (Esquema N 2). Se sugiere que bajo la orientacin de cada Jefe de departamento Mdico/Quirrgico del Hospital, se seleccionen los principales "Sndromes" teniendo en cuenta la importancia y frecuencia, con el objeto de editar "Guas " que renan los esquemas que aqu se presentan determinando as, las normas en cuanto a manejo diagnstico y teraputico, que deberan ser seguidos en cada uno de los "sndromes" establecidos.

4. ENFOQUE POR SNDROMES

Ver esquema N 1 y 2. A manera de ejemplos se selecciona uno o ms sndromes acerca del Manejo Diagnstico Teraputico de! paciente en diferentes estados patolgicos. Las guas as elaboradas se consideran de especial importancia en el cumplimiento adecuado de las funciones que deben desempear los mdicos generales y los especialistas, quienes en esta forma tendran las bases normativas para facilitar y proteger su ejercicio profesional; por otra parte, este mecanismo facilita el manejo adecuado del paciente, confrontando "la calidad" de la atencin mdica, "la atencin adecuada" y los "costos requeridos". Establecido cada sndrome, el siguiente paso ser definir cules son los exmenes de laboratorio y paraclnicos a realizar, cules deben ser solicitados para establecer el diagnstico en forma definitiva y llegar slo en algunos casos a diagnsticos alternativos o interrogados (esquema N 3). En este sentido, se han seleccionado cinco (5) tipos de procedimientos de los cuales habitualmente se vale el mdico, para confirmar o negar sospechas y que son: El Laboratorio Clnico Las Imgenes Diagnsticas La Endoscopia La Electromedicina La Anatoma Patolgica y Procedimientos Invasivos.

El esquema antes mencionado prev: Que los exmenes que se soliciten configuren tamices o filtros, que conducen en ltimo trmino a que el mdico pueda "definir" su diagnstico. Es as, como deben listar como primera prioridad los ex menes (ver esquema N 3) que se consideren "indispensables" entendidos como aquellos que se deberan realizar en el 100% de los casos: "los importantes" entre el 50% y e! 99% "tos selectivos" para mejorar la calidad del diagnstico y finalizar con los denominados "opcionales" que aseguraran el llegar a "diagnsticos definitivos", posiblemente en ms del 90% de los casos estudiados. Se recomienda posteriormente, efectuar mesas redondas y paneles que renan a profesionales de deferentes disciplinas: Clnicos, cirujanos, laboratoristas, patlogos, farmaclogos, especialistas en imgenes, epidemilogos, etc., para que comenten los avances que se hayan obtenido en los ltimos dos o tres aos para el sndrome o patologa derivada del anlisis, a fin de recomendar la conducta a se:_ - que ser obviamente de tipo integral y que surge corno fruto del "enfoque interdisciplinario" (Esquema N 1). El esquema N 4, presenta diferentes niveles de prevencin desde la prevencin "primaria" para evitar riesgos, la prevencin "secundara" para evitar patologas, la prevencin "terciaria" para evitar secuelas y la prevencin del "cuarto nivel relacionada con las inhabilidades fsicas, mentales, sociales y laborales. La columna bsica del cuadro mencionado prev el listado de los factores de riesgo que se sugiere deberan seguir la clasificacin de Blue, mencionada antes (herencia, medio ambiente, comportamiento y atencin en salud). En la segunda columna, se deben consignar las recomendaciones que deberan seguir las personas en el perodo prepatognico para evitar o disminuir su problema, eliminando o atenuando los factores de riesgo, dando paso as a la medicina preventiva en todo su conjunto, tan necesaria de fortalecer en nuestro medio.

GESTIN CLNICA
1. FUNDAMENTOS DE GESTIN CLNICA.
Para el ejercicio de la medicina se requiere de una serie de conocimientos, principios, fundamentos y actitudes universales y particulares que se van adquiriendo a travs del ejercicio diario de la profesin. El fundamento tico es el de procurar el bien de los enfermos y no hacer el mal, lo que implica un amplio conocimiento de la medicina y el respeto de los principios de autonoma y autodeterminacin de los pacientes. La prctica de la medicina tambin debe buscar la equidad y la justicia para otorgar lo mejor posible para todos los pacientes y no solamente para un paciente (1). El papel de los hospitales ha ido evolucionando en comunin con los cambios en la morbilidad y en los avances tecnolgicos, de tal manera que actualmente centran su atencin especialmente en enfermedades crnico degenerativas (2) En un mbito mundial de escasez de recursos, nace la gestin clnica como una necesidad para hacer uso racional de los recursos disponibles, tratando de asegurar el mayor costo / beneficio de las intervenciones clnicas. Como parte de las acciones por lograr lo antes dicho, se incluye la de homologar y reducir la variabilidad (3-5) de la actividad que los mdicos realizan en busca de las mejores prcticas. Su finalidad es evitar el problema de la diversidad de interpretaciones y conductas en el diagnstico y tratamiento de un mismo tipo de pacientes, evitar el incremento de los costos de atencin (6) , as como la falta de coordinacin intra e interunidades, todo lo cual puede generar insatisfaccin entre los usuarios y los prestadores de servicios, as como inadecuada calidad de los mismos (7), y mayor consumo de recursos (8). A partir de estas consideraciones es que surge la necesidad de evaluar las diferentes opciones de manejo de una misma entidad en busca de evidencia que sustente las ventajas de una sobre las otras. La gestin clnica parte del principio de que las decisiones diagnstico-teraputicas, adems de las correspondientes acciones de promocin, prevencin y rehabilitacin, deben estar soportadas por evidencias cientficas que evalen las bondades de los distintos manejos as como las consecuencias y costos de los mismos (9).

2. QU ES LA GESTIN?
Gestionar es dirigir, administrar los recursos, conseguir objetivos y metas y analizar los resultados para solucionar los problemas. Adems significa coordinar y motivar a las personas que trabajan en una organizacin. Tambin es hacer el mejor uso de los recursos de que se disponen, asumiendo la

responsabilidad de lo que se consume y de los resultados que se logren (10). La gestin en el mbito de los servicios de salud puede dividirse en 3 grandes niveles que van desde lo general a lo particular (11): La macro-gestin implica la participacin del Estado, quien decide qu polticas de salud se aplican al sector, y pretende lograr mayor equidad, accesibilidad y funcionalidad del sistema. Incluye la financiacin y la regulacin de la oferta y demanda de los servicios. Sus fundamentos son la Epidemiologa y la Salud Pblica. La meso-gestin se fundamenta en la administracin de las unidades mdicas, comprende la coordinacin y motivacin de los trabajadores de una unidad de servicios de salud. Pone especial nfasis en la articulacin interna entre servicios y externa entre niveles de atencin. La micro-gestin o gestin clnica implica directamente a los profesionales de la salud los clnicos-, figuras clave en el proceso de atencin mdica y quienes deben tomar directamente decisiones sobre los pacientes bajo la mejor evidencia cientfica del momento. Basa su importancia sobre todo en el hecho de que alrededor del 70% de los recursos sanitarios son asignados fundamentalmente por los clnicos en su quehacer diagnstico-teraputico (5,8). Adicionalmente, se parte de la observacin de que existe gran variabilidad en las prcticas para atender a pacientes con las mismas condiciones o necesidades de salud. Esta variabilidad suele ser un indicador de inadecuada calidad de la atencin, ya que resulta poco coherente pensar que de entre una gran cantidad de opciones teraputicas todas resulten igualmente correctas o que todas encierren bsicamente los mismos efectos colaterales y arrojen los mismos resultados bajo los mismos costos; esto es, que una alta variabilidad pueda tener repercusiones negativas tanto en la salud de los pacientes como en los costos de la atencin (9,12). Los tres niveles de gestin se relacionan entre s interactuando de la siguiente manera: la macro-gestin influye sobre la meso-gestin en la regulacin de la cobertura y en la asignacin del presupuesto e influye en la micro-gestin por el nmero de pacientes que los profesionales deben atender. A su vez, la microgestin influye sobre la mesogestin en la forma en la que se deben orientar los servicios para mejorar su prestacin, e influye sobre la macro-gestin dado que es donde se gastan directamente los recursos en la atencin de los pacientes (9).

* LA MACRO-GESTIN, TAMBIN CONOCIDA COMO

POLTICA SANITARIA LA MESO-GESTIN O GESTIN DE CENTROS O UNIDADES MDICAS COMO UN TODO LA MICRO-GESTIN O GESTIN CLNICA, RELACIONADA DIRECTAMENTE CON LOS PACIENTES

El siguiente esquema resalta las principales caractersticas de la gestin clnica y muestra su interrelacin con los otros niveles de gestin
GESTIN DE SISTEMAS DE SALUD

NIVELES DE GESTION

1. Facultamiento de los profesionales de la salud 2. Disminucin de la variabilidad en la prctica clnica 3. Adecuado uso de los recursos 4. Reduccin del dispendio 5. Equidad 6. Calidad de la atencin

GESTIN DE UNIDADES

GESTIN CLNICA

3. QU ES LA GESTIN CLNICA (GC)?

En la prctica clnica diaria se administran los recursos y se toman decisiones en torno a los procesos de atencin mdica con la finalidad de otorgar los mayores beneficios posibles a los pacientes. Aunque esto tambin se hace en la GC, la gran diferencia de sta con respecto a otros mtodos administrativos de los servicios de salud utilizados en el pasado, consiste en que, la GC centra la atencin mdica en el producto final, entendido ste como, el conjunto de bienes y servicios proporcionados a un paciente, no se centra en los servicios individuales como fines en s mismos (13). Adems apoya al equipo de salud a sistematizar de manera integral el proceso de atencin mdica y vincularlo al gasto y al uso de recursos (5,14,15) . Tomando en consideracin todo lo antes dicho, se propone la siguiente definicin de GC:
ESTRATEGIA DE MEJORA QUE PERMITE SISTEMATIZAR Y ORDENAR LOS PROCESOS DE ATENCIN MDICA, SUSTENTADOS EN LA MEJOR EVIDENCIA CIENTFICA DEL MOMENTO, CON LA PARTICIPACIN DEL EQUIPO DE SALUD EN LA TOMA DE DECISIONES. EL FIN ES PROCURAR ATENCIN MDICA EFECTIVA, EFICIENTE Y DE ALTA CALIDAD CON MIRAS A LOGRAR RESULTADOS POSITIVOS DESDE LA PERSPECTIVA INDIVIDUAL Y SOCIAL, AS COMO PROCURAR UNA MAYOR EQUIDAD Y ACCESIBILIDAD A LOS SERVICIOS DE SALUD.

La sistematizacin y el orden de los procesos de atencin mdica necesariamente conducen a beneficios adicionales, como es la mayor facilidad para detectar desviaciones, y por tanto echar a andar soluciones mejorando la efectividad de los servicios.

4. IMPLICACIONES DE LA GESTIN CLNICA:

La gestin clnica encierra varias implicaciones, entre ellas: COMPROMISO DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD EN LA GESTINDE LOS RECURSOS CONSOLIDAR LA DESCONCENTRACIN DE FUNCIONES Y FORTALECERLA TOMA DE DECISIONES POR LOS PROFESIONALES DE LA SALUD(CORRESPONSABILIDAD) DESARROLLAR UN NUEVO MODELO ORGANIZATIVO EN LAS UNIDADESMDICAS, QUE EN LUGAR DE ESTRUCTURARSE EN LOS SERVICIOSCLSICOS, CONTEMPLE EL PROCESO DE ATENCIN MDICA EN SUTOTALIDAD Y GIRE, POR TANTO, EN TORNO AL PACIENTE. REFORZAR LOS SISTEMAS DE INFORMACIN. IMPLANTAR UNA NUEVA FORMA DE TRABAJO ENFOCADA HACIA LAGESTIN DE LOS PROCESOS, A LA AUTOEVALUACIN Y A LA MEJORACONTINUA DE LOS MISMOS.

Actualmente se tienen expectativas diferentes en lo que toca a los roles de los mdicos, entre ellos ahora se espera que el mdico sea responsable no slo del paciente sino tambin de los recursos utilizados para su atencin; que su credibilidad se base en evidencias y no tan slo en su prestigio y que la propia profesin determine los criterios de evaluacin. Tambin se requiere que los mdicos respondan a las necesidades de la organizacin de salud y no slo a las de los pacientes, aunque debe quedar claro que la organizacin existe para servir al paciente (Cruzada Nacional por la Calidad). Dado que el xito de la gestin clnica, conforme a lo expuesto anteriormente, descansa sobre la toma de decisiones por parte de los mdicos, ello conduce inevitablemente a un cambio de los roles y relaciones que se establecen entre ellos y el cuerpo directivo de las unidades, de tal forma que los clnicos son responsables de sus resultados y los directivos se convierten en los responsables de obtener los apoyos instrumentales y operativos para la gestin clnica.

5. LOS PILARES DE LA GESTIN CLNICA

La gestin Clnica descansa fundamentalmente en 3 principios: 1. ORIENTACIN AL PROCESO ASISTENCIAL

PROTOCOLIZAR LOS PROCESOS ASISTENCIALES BASADOS ENLA MEJOR EVIDENCIA MDICA DEL MOMENTO OTORGAR ATENCIN INTEGRAL FORTALECER LOS SISTEMAS DE INFORMACIN UTILIZAR SISTEMAS DE CLASIFICACIN DE PACIENTES PROMOVER LA MEJORA CONTINUA

2. AUTOEVALUACIN: ANALIZA SISTEMTICAMENTE:

LA CALIDAD ENFERMERA

DE

LOS

CUIDADOS

MDICOS

DE

LOS PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICO TERAPUTICOS LOS RECURSOS UTILIZADOS LOS RESULTADOS CLNICOS

3. AUTONOMA DE GESTIN EN LA GESTIN DE RECURSOS HUMANOS Y MATERIALES EN LA GESTIN DEL PRESUPUESTO CLNICO Y LA RENDICIN DE RESULTADOS

6. OBJETIVO DE LA GESTIN CLNICA.

Reorientar la atencin mdica a las necesidades de los pacientes a travs de buenas prcticas clnicas, que tomen en cuenta a todo el equipo de salud, e integren el proceso de atencin mdica a la gestin de recursos, insumos y resultados, para maximizar la eficacia, eficiencia, efectividad y calidad de los servicios (1,7). Para alcanzar lo anterior es indispensable:

INVOLUCRAR AL PERSONAL DE SALUD EN LA TOMA DE DECISIONES REDUCIR LA VARIABILIDAD EN LA PRCTICA CLNICA PROMOVER EL USO DE LA INFORMACIN CLNICA PARA LATOMA DE DECISIONES OPTIMIZAR EL USO DE LOS RECURSOS. FACILITAR LA RENDICIN DE CUENTAS Y LA TRANSPARENCIA PROCURAR LA EFICIENCIA TCNICA, ECONMICA Y FINANCIERA FORTALECER LA CULTURA DE LA MEJORA DE LA CALIDAD DE LOS PROCESOS DE ATENCIN MDICA, Y SATISFACCIN DEL USUARIO

7. PARA QU SIRVE LA GESTIN CLNICA?

Toda la organizacin puede aprovechar las bondades que conlleva la gestin clnica. Sin embargo, los beneficios directos, dado que son quienes llevan a cabo los procesos, recaen en: Los Mdicos Clnicos, los Jefes de Servicios Mdicos y las Enfermeras, porque APOYA Y FACILITA SU TRABAJO DIARIO ADQUIEREN MAYOR AUTONOMA Y FACULTAMIENTO MEJORA LA CALIDAD TCNICO MDICA EVITA QUE LA EFECTIVIDAD DE LA PRCTICA CLNICA SE ALEJE DE LA ESPERADA AUMENTA EL DESARROLLO Y EL CONOCIMIENTO PROFESIONAL AUMENTA LA SATISFACCIN POR LO QUE SE HACE EL RECONOCIMIENTO PROFESIONAL ES POR COMPETENCIAS FAVORECE UNA ACTITUD PROACTIVA ENFOCADA A LA CALIDAD Y LA GESTIN POR PROCESOS REDUCE LA INEFICIENCIA

Los Directores de Unidades Mdicas, por que: MEJORA LA CALIDAD ASISTENCIAL

MOTIVA MAYOR INTERS DEL PERSONAL EN LOS ASUNTOS DE LA ORGANIZACIN PERMITE DELEGAR MAYOR CAPACIDAD DE GESTIN A LOS JEFES DE SERVICIOS MDICOS FLEXIBILIZA A LA ORGANIZACIN, HACIENDO POSIBLE QUE SE ADAPTE A CAMBIOS O VARIACIONES SEGN LAS CIRCUNSTANCIAS O NECESIDADES MANTIENE UN EQUILIBRIO ENTRE LOS SERVICIOS QUE SE OFRECEN Y LOS QUE SE DEMANDAN

Los Pacientes, porque: DISMINUCIN DE LAS IATROGENIAS LA PRESTACIN DE LOS SERVICIOS MDICOS COMPRENDE A TODO EL PROCESO DE ATENCIN MDICA RECIBEN CUIDADOS INTEGRALES MEJORA LA COMUNICACIN Y LA RELACIN MDICO PACIENTE LA ATENCIN MDICA ES DE MAYOR CALIDAD

A quien asigna los recursos para la atencin mdica, la gestin clnica le permite beneficiarse de manera indirecta-, de la siguiente manera: ESTABLECE UN LENGUAJE COMN QUE MEJORA COMUNICACINENTRE MDICOS Y FINANCIEROS LA

LAS INTERVENCIONES MDICAS CONTEMPLAN LA MEJOR RELACIN DECOSTO / BENEFICIO LOS PRESUPUESTOS SE FUNDAMENTAN DE MANERA MS PRECISA Y EQUITATIVA PERMITE TRANSITAR DE LA PRESUPUESTACIN HISTRICA A LAPROSPECTIVA VA PARA LA EFICIENCIA ECONMICA Y SUSTENTABILIDAD DEL SISTEMA

Como ya se dijo, la gestin clnica trata de la seleccin adecuada de las intervenciones o manejo clnico, que segn la evidencia cientfica disponible, resulten las ms apropiadas para establecer tanto el diagnstico como el

tratamiento de los pacientes, hacer el mejor uso posible de los recursos disponibles y evala los costos de tales intervenciones (5). Puede auxiliar al mdico para: APLICAR DE FORMA EFECTIVA Y PROCEDIMIENTOS PREVENTIVOS, TERAPUTICOS Y DE REHABILITACIN EFICIENTE LOS DIAGNSTICOS,

FUNDAMENTAR LAS DECISIONES EN EVIDENCIAS CIENTFICAS Y EN EVALUACIN TECNOLGICA MEJORAR LA IDENTIFICACIN DE LOS PROCEDIMIENTOS, MEDICAMENTOS Y EQUIPOS ADECUADOS Y REDUCIR EL USO DE AQULLOS INNECESARIOS MEJORAR LA CALIDAD Y COSTO / EFECTIVIDAD DE LA ATENCIN DISMINUIR LA ESTANCIA HOSPITALARIA INNECESARIA DISMINUIR LOS RIESGOS PARA LA SALUD DE LOS PACIENTES REDUCIR COSTOS TENER MAYOR CONTROL DE LOS RECURSOS EVALUAR MEJOR LOS RESULTADOS

Al respecto Weingarten refiere que los mdicos deben involucrarse activamente en todos los cambios que se estn llevando a cabo en los servicios de salud, en lugar de solamente permanecer como espectadores y dejar que ocurran las cosas sin participar, ya que de esa manera podrn entender la atencin que se est proporcionando, proponer mejores soluciones y apropiarse de algo que por principio les corresponde que es su trabajo (18).

8. QU CAMBIOS ORGANIZACIONALES CONLLEVA LA GESTIN CLNICA?

Todo lo anterior, necesariamente conduce a cambios organizacionales importantes en aspectos como la provisin de los servicios, la evaluacin de los mismos, la relacin entre directivos y profesionales y la regulacin de los servicios (19) 8.1. En la provisin de servicios los cambios estriban en que los profesionales de la salud deben:

 8.2.

TENER LA CAPACIDAD DE TOMAR DECISIONES EN LO REFERENTE A LOS RECURSOS ASISTENCIALES Y HUMANOS SER COPARTCIPES DE LOS RIESGOS DE LA ORGANIZACIN. ASUMIR LA RESPONSABILIDAD DE LAS DECISIONES CLNICAS Y LAS CONSECUENCIAS DE LAS MISMAS CENTRAR LA ATENCIN EN LAS NECESIDADES DEL PACIENTE

En la relacin entre los directivos y los prestadores se requiere que: LOS DIRECTIVOS SEAN RESPONSABLES DE OBTENER LOS APOYOS INSTRUMENTALES Y OPERATIVOS PARA LA GESTIN CLNICA , Y PERMITAN E INCLUSO PROMUEVAN LA HORIZONTALIZACIN DE LASDECISIONES CLNICAS LOS CLNICOS ADQUIERAN MAYOR COMPROMISO, PARTICIPACIN YRESPONSABILIDAD EN CUANTO A LOS RESULTADOS DE TODO ELPROCESO DE LA ATENCIN OTORGADA

8.3.

En la evaluacin de los servicios: LA NECESARIA TRANSPARENCIA EN LA RELACIN RECURSOS RESULTADOS RECONOCER REAS DE MEJORA DETERMINAR EL IMPACTO DE LAS ACCIONES DE MEJORA EVALUAR EL IMPACTO DE LAS ACCIONES DE MEJORA

8.4.

En la regulacin: CONSOLIDAR LA DESCONCENTRACIN DE FUNCIONES FORTALECER A LA UNIDADESMDICAS AUTONOMA DE GESTIN DE LAS

9. RESUMEN.
La finalidad de la Gestin Clnica es conseguir un mejor resultado en la prctica clnica y funcionamiento de la organizacin, que se refleje en la salud y plena satisfaccin del usuario y del prestador de los servicios (20). La gestin clnica permite: IMPLICAR DIRECTAMENTE A LOS PROFESIONALES DE LA SALUD (LOS CLNICOS)

PROMOVER EL USO DE LA INFORMACIN CLNICA, BASADA ENSISTEMAS DE INFORMACIN VERACES, OPORTUNOS Y CONFIABLES, PARA LA TOMA DE DECISIONES LAS DECISIONES CLNICAS SE FUNDAMENTAN EN LOS RESULTADOS DELAS INVESTIGACIONES CIENTFICAS (MEDICINA BASADA ENEVIDENCIAS) COSTO EFECTIVAS REDUCIR LA VARIABILIDAD, PROTOCOLIZANDO LA PRCTICA CLNICA CONTEMPLAR AL PROCESO DE ATENCIN MDICA EN SU TOTALIDAD, LO SISTEMATIZA DE MANERA INTEGRAL, ORIENTA LA ATENCIN ENTORNO AL PACIENTE Y VINCULA EL GASTO AL USO DE RECURSOS YRESULTADOS MAXIMIZAR LA EFICACIA, EFICIENCIA, EFECTIVIDAD Y CALIDAD DE LA ATENCIN MDICA Y DE LOS SERVICIOS PROMOVER LA AUTONOMA DE GESTIN (HORIZONTALIZACIN DE LAS ORGANIZACIONES)

10.CONCLUSIONES.
La gestin clnica no pretende hacer que el mdico pierda su individualidad en la forma de cmo tratar a sus pacientes, tampoco centra sus esfuerzos nicamente en generar ahorros en los presupuestos (21). Por el contrario, la gestin clnica permite comprender mejor y dominar los procesos de atencin mdica (22), fundamentar las decisiones en evidencias cientficas, reducir la variabilidad en la prctica clnica, bajar el nivel de incertidumbre y evitar la diversidad de interpretaciones y conductas en pacientes con padecimientos y caractersticas similares, conlleva a un nmero menor de iatrogenias y a reducir el nmero de procedimientos innecesarios o prcticas empricas que no tengan una solidez probada (23,24). Gestionar los recursos con mayor autonoma conllevar a modificar las relaciones entre los clnicos y los directivos (25). Los clnicos (y el equipo de salud) adquieren el compromiso y la responsabilidad para el buen uso de los recursos, mejorar la calidad del expediente clnico y de la informacin generada, realizar anlisis y evaluaciones (26) peridicas de la calidad (27). de los servicios prestados y de su impacto sobre la salud (28). Los directivos por su parte, ceden facultad a sus cuerpos jerrquicos, fortalecen los sistemas informticos (29) y muestran transparencia en la gestin de los recursos y equidad en su asignacin. Un sistema de salud eficiente y de calidad basado en la gestin clnica beneficia tanto a los mdicos clnicos como los directivos. A los clnicos les facilita su trabajo diario, permite mejorar la calidad tcnico mdica, aumenta el prestigio profesional y evita el desperdicio. A los directivos les permite potencializar su capacidad de gestin, flexibilizar la organizacin y contener los gastos ayudando

as a dar solucin a la problemtica actual y prevenir problemas futuros.

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Gestin

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LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA: un intento de acercar la ciencia al arte de la prctica clnica

Luis Guerra Romero
Plan Nacional sobre el Sida. Ministerio de Sanidad y Consumo.
Med Clin (Barc) 1996; 107: 377-382

Scrates: How do you, Enthusiasticus (Meta-analyticus) manage to gain access to the evidence which more ordinary doctors find inaccessible? Is it hidden away?... I have never met a doctor who practice medicine in full accordance with the null hypotesis.1 La medicina actual est cambiando drsticamente en mltiples aspectos, existiendo factores de muy diversa ndole que estn modificando la prctica mdica y la harn an ms diferente en el siglo XXI, ya tan prximo. Una curiosa palabra la evidencia est adquiriendo cada vez ms valor y presencia, siendo un trmino que es comn denominador de artculos y libros escritos por profesionales sanitarios con diferentes campos de experiencia y actuacin. As lo encontramos en trabajos pioneros de clnicos y epidemilogos, y poco a poco va apareciendo en publicaciones de expertos en metodologa de la investigacin clnica, en artculos sobre la enseanza de la medicina y en informes y documentos de los responsables de la salud pblica, la gestin y la poltica sanitaria2-8. En los ltimos 10-20 aos estamos asistiendo al desarrollo de un buen nmero de reas mdicas y sanitarias, relacionadas o solapadas en mayor o menor grado entre ellas. As, estn las siguientes: la evaluacin de las tecnologas mdicas, la investigacin en servicios de salud, las ciencias clnicas de la evaluacin, la investigacin de los resultados mdicos (outcome research) y de la efectividad de la prctica clnica, los estudios del uso apropiado de las tecnologas, la evaluacin socioeconmica en ciencias de la salud, el anlisis de la calidad asistencial, e incluso algunas otras reas con trminos ms sofisticados. Todas estas piezas de rompecabezas estn contribuyendo a elaborar el cuerpo doctrinal de lo que se ha venido a llamar medicina basada en la evidencia, que esencialmente se funda en los principios de la epidemiologa clnica. El trmino fue acuado en la dcada de los aos ochenta en la Escuela de Medicina de la universidad canadiense McMaster y se basa en el proceso sistemtico de bsqueda, evaluacin y uso de los hallazgos de la investigacin biomdica como base esencial para la toma de decisiones en la prctica clnica4,5,9-11.

El concepto de medicina basada en la evidencia (MBE) nos lleva a considerar la multitud de brechas o divisiones propias de la medicina actual. Muestras de stas tenemos las existentes entre la prctica clnica diaria y la investigacin biomdica, la medicina asistencial y la salud pblica, el paciente individual y la poblacin general, la eficacia y la efectividad de las tecnologas sanitarias, el carcter experimental y el estado del arte, la demostracin de unos resultados clnicos beneficiosos y la puesta en marcha de programas y polticas que los provean, etc., que son ejemplos de estas tensiones conceptuales que toman cuerpo en la medicina real del da a da, y que en definitiva nos remiten a la dinmica de lo que hacemos y lo que deberamos hacer 5,9,12-14. La evaluacin de la eficacia y de la efectividad de las intervenciones sanitarias se sita en el marco metodolgico de la epidemiologa clnica, en el que los aspectos bioestadsticas de la evidencia de los datos de la investigacin mdica estn ampliamente desarrollados. Nos interesa aqu discutir slo un aspecto clave de la evidencia: la necesidad de clasificar o jerarquizar la calidad de la evidencia cientfica. Este tema es importante al evaluar cualquier trabajo de investigacin biomdica o al ofrecer a un paciente concreto lo que se considera la mejor intervencin clnica. Lo es an ms y se hace imprescindible al realizar una revisin de un tema mdico o al elaborar documentos de consenso, guas de prctica clnica o protocolos asistenciales. La base racional sobre la que se asienta es la asuncin de que a partir de la utilizacin de un sistema de jerarquizacin de la evidencia cientfica es mucho ms fcil elaborar una serie de recomendaciones clnicas, igualmente graduadas o realizadas en distintos niveles, y adems, facilitar una toma de decisiones razonablemente adecuada15-17. Este trabajo tiene dos metas, en primer lugar se realiza una discusin sobre qu es la MBE, sus objetivos, mtodos y limitaciones en el contexto de la prctica clnica. En segundo lugar, se analiza la experiencia y las propuestas metodolgicas existentes sobre la jerarquizacin de la calidad de la evidencia cientfica. Finalmente, se emiten algunas propuestas concretas y se hacen algunas reflexiones sobre lo que aporta este nuevo concepto de la MBE en el contexto de la relacin mdico-paciente.

LA PRCTICA MDICA Y LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

En un reciente Editorial del British Medical Journal se han identificado cinco causas que estn originando profundos cambios estructurales en la medicina actual: el poder de los que pagan la atencin sanitaria (sean gobiernos, compaas privadas o individuos concretos); los cambios en la relacin mdico-paciente, la influencia de las nuevas tecnologas; las modificaciones en las fronteras existentes entre la salud y la enfermedad, y el debate tico sobre los temas biolgicos y la asistencia sanitaria18. En el mismo sentido se ha considerado que estamos en la tercera revolucin de la atencin mdica, caracterizada entre otras cosas por el papel fundamental de la evaluacin de dicha atencin19. Pues bien, en esta lnea argumental de cambios marcados en la prctica mdica y la importancia de su evaluacin, se entronca el concepto de MBE. Al analizar la

prctica clnica es ya un tpico afirmar que slo una minora de las intervenciones mdicas de uso diario estn apoyadas en una evidencia cientfica suficiente y fiable. En el trabajo clnico cotidiano se ponen en prctica multitud de tcnicas diagnsticas, de intervenciones teraputicas y de medidas preventivas que se han ido introduciendo de forma emprica, en ausencia de una demostracin rigurosa de sus beneficios, y que aceptamos sin ninguna crtica aparente20-22. Como contrapunto a este hecho hagamos un comentario sobre la actitud de escepticismo, suspicacia o abierto rechazo de las medicinas alternativas por parte de la medicina occidental convencional. Como ejemplo tenemos la homeopata, en torno a la cual un Editorial de Nature hace unos aos se preguntaba, cundo creer lo increble?23. En un curioso artculo reciente en el que se preguntaba si la homeopata tiene slo un efecto placebo, se demuestra mediante un ensayo aleatorizado a doble ciego la reproducibilidad de sus efectos beneficiosos en pacientes con rinitis alrgicas, lo que confirma los resultados de otros ensayos clnicos previos tambin con diseos rigurosos24. En el mismo artculo sus autores llegan a preguntarse, la reproducibilidad de los resultados favorables es evidencia a favor de la eficacia de la homeopata, o por el contrario, es evidencia de la capacidad de un ensayo aleatorizado de producir falsos positivos? Parafraseando el ttulo del Editoral anteriormente citado, podramos preguntarnos nosotros, creyentes de la medicina ortodoxa, cundo creer lo increble... o cundo dejar de creer lo creble?, o dicho de otro modo, por qu no tener la misma actitud crtica frente a todo lo que tiene un origen emprico? El nfasis de la medicina occidental como una disciplina cientfica es paralelo al desarrollo e influencia de la ciencia como una caracterstica cultural de Occidente y de sus valores, y en l tiene races el concepto de la MBE. El modelo cientfico de la medicina basado en la observacin sistemtica y en el mtodo experimental forma parte fundamental de la medicina actual19,25. La medicina cientfica, por su propia naturaleza, pretende en su teora y su prctica tener unos datos objetivos verificables, es decir, ni ms ni menos que la evidencia. La medicina cientfica no es exclusiva por tanto de las ltimas 2 o 3 dcadas, sino que tiene orgenes ms antiguos. Lo que s es nuevo en la medicina reciente es la existencia de cambios en el concepto o naturaleza de la propia evidencia clnica, al menos en dos aspectos26: a) el cambio en la unidad estndar de informacin clnica analizable, que ha pasado en buena parte de ser el paciente individual a ser las poblaciones, y b) los mtodos por los que se obtiene la evidencia, basados en la bioestadstica y la epidemiologa clnica. La piedra angular de esta revolucin metodolgica fue el nacimiento del ensayo clnico aleatorizado. Adems del componente cientfico, existen otros, fenomenolgicos, existenciales, ticos, etc., unos nuevos y otros tan antiguos como la propia historia de la medicina, que han dado forma a lo que hoy da es la prctica mdica, que hacen que sta siga siendo esencialmente una experiencia interpersonal, un encuentro mdicoenfermo25-27. En el contexto de incertidumbre en el que se toman muchas decisiones en la prctica clnica, el concepto de beneficio potencial tiene un lugar preeminente. En ausencia de datos sobre si una determinada intervencin mdica es eficaz o no, o de la magnitud de su eficacia, el mdico puede suponer que dicha intervencin podra tener un beneficio para su paciente concreto, lo que se

traduce fcilmente a la actitud siguiente: como esta intervencin parece tener escasos riesgos y quiz sea beneficiosa, voy a llevarla a cabo7,9. Es ste un proceso de toma de decisiones intuitivo, de ojo clnico, sin una sistematizacin rigurosa, pero que obedece primordialmente al principio tico de beneficencia. Esta actitud es til en algunas situaciones en las que el beneficio es grande y obvio, y en las que los riesgos de la intervencin son mnimos. La vacuna de la rabia es un buen ejemplo de ello; es seguro que nunca se realizar un ensayo aleatorizado sobre la misma. Sin embargo, el uso del criterio del beneficio potencial tiene mltiples problemas: no nos vale cuando los beneficios no superan claramente a los riesgos, tampoco cuando hay que elegir varias alternativas posibles; su uso adems sobrestima nuestros conocimientos y, finalmente, dada la limitacin de recursos, las elecciones son muy difciles y comprometidas en ausencia de datos cientficos7-928. As pues, la prctica del beneficio potencial est firmemente anclada en el quehacer mdico pero entra en tensin con el concepto de evidencia clnica que vamos a ir desarrollando. La MBE aporta un marco conceptual nuevo para la resolucin de los problemas clnicos, pretendiendo acercar los datos de la investigacin clnica a la prctica mdica. Consiste en el proceso de bsqueda sistemtica, evaluacin crtica y aplicacin de los hallazgos de la investigacin a la toma de decisiones clnicas4,5. La MBE surge como un medio para que los mdicos afronten mejor los retos de la medicina actual y que nos afectan muy de cerca, entre ellos la existencia de una enorme informacin cientfica y en evolucin continua, la exigencia de ofrecer la mxima calidad asistencial, y la limitacin de recursos destinados a la atencin sanitaria. La MBE puede aplicarse en la prctica en cualquier tipo de intervencin sanitaria, sea diagnstica, teraputica o preventiva, mediante cuatro pasos5: 1. Formular una pregunta clara a partir del problema clnico a analizar. 2. Buscar sistemticamente la evidencia disponible en la bibliografa para identificar los trabajos relevantes. 3. Evaluar la evidencia cientfica analizando crticamente la validez y utilidad de los resultados descritos. 4. Poner en prctica los hallazgos obtenidos. El segundo paso es posible hoy da dada la accesibilidad de bases de datos bibliogrficos y su realizacin mediante estrategias efectivas de bsqueda29-31. El tercer paso nos remite al conocimiento de los temas metodolgicos de la evidencia cientfica. El cuarto paso puede tanto realizarse con un paciente concreto como constituir la base para el desarrollo de guas de prctica clnica. En esencia, la MBE tiene sus races en unas ideas enlazadas entre s: a) las decisiones clnicas deben basarse en la mejor evidencia disponible; b) para identificar sta se deben utilizar mtodos bioestadsticas y epidemiolgicos; c) es el problema clnico no las tradiciones, los hbitos, los prejuicios o el empirismo el que determina el tipo de

evidencia a buscar; d) las conclusiones obtenidas del anlisis crtico realizado son tiles si se ponen en prctica en el cuidado de los pacientes o tomando decisiones sobre la atencin sanitaria, y e) los nuevos resultados obtenidos deben ser evaluados11. El grupo canadiense que ha elaborado los aspectos que definen la MBE opina que sta constituye un nuevo paradigma cientfico, de acuerdo con la concepcin de este trmino debida a Kuhn, quien lo defini como una elaboracin de aspectos de la ciencia que definen un problema, lo analizan, interpretan legtimamente y aportan las evidencias que facilitan su solucin32. Las bases de este paradigma cientfico estn constituidas por la investigacin clnica y todo el cuerpo doctrinal desarrollado en los ltimos 20-30 aos. Este paradigma pone nfasis, pues, en el examen de la evidencia de los resultados de la investigacin clnica mediante una bsqueda eficiente de la bibliografa y una aplicacin formal de reglas de la evidencia cientfica. En contraposicin, describen el paradigma antiguo de la medicina mediante la identificacin de las siguientes caractersticas: 1) sus principios vienen dados por las observaciones no sistemticas de la experiencia clnica; 2) su nfasis en el conocimiento de las bases fisiopatolgicas de las enfermedades como suficiente para guiar la prctica clnica, y 3) su creencia en que la enseanza mdica convencional (ligada sta en buena parte a las opiniones de las autoridades cientficas tradicionales), combinada con el sentido comn y la experiencia son suficientes para el ejercicio de la medicina4. Existe un nmero creciente de publicaciones ligadas al concepto de MBE, entre las que destacan la serie de ACP Journal Club de Annals of Internal Medicine, iniciada en 1991, y su hermano mayor, una nueva publicacin que ha iniciado su andadura en 1995, de mano del American College of Physicians y el British Medical Journal Publishing Group, y que se denomina Evidence-Based Medicine11,33-36. sta ha sido anunciada hace meses con un provocativo ttulo editorial: EvidenceBased medicine: Why All the Fuss?, es decir, por qu todo este lo con la MBE?, en el que se aboga por el paso de la medicina autoritaria a la medicina con autoridad, en el seno de un movimiento ms democrtico en la toma de decisiones mdicas26. Un gran nmero de revistas mdicas estn aceptando la necesidad de cubrir sus estndares de calidad metodolgica y especficamente mejorar la calidad cientfica de las revisiones que publican. Existe otra iniciativa de carcter internacional, la colaboracin Cochrane, que ha surgido como una respuesta para promover y proveer revisiones sistemticas y peridicas de todos los ensayos controlados aleatorizados relevantes en materia biosanitaria. Esta iniciativa ha sido comparada con otras de gran envergadura cientfica como el proyecto Genoma Humano37. Los trabajos de revisin sistemtica de la bibliografa, pieza esencial de la MBE, estn siendo considerados una actividad cientfica fundamental, con un papel clave en el puente de unin de la investigacin y la clnica. Por ello Chalmers y Haynes opinan que estamos entrando en la era de las revisiones sistemticas y reivindican explcitamente una ciencia de revisin de la investigacin37. Algunas instituciones y

agencias de financiacin estn empezando a considerarlas como proyectos cientficos en s mismos. Las premisas sobre las que se basan estas afirmaciones son las siguientes29,37: 1. La abrumadora cantidad de informacin cientfica debe ser reducida a unidades de informacin asequibles. 2. Los clnicos precisan una informacin rigurosa y actualizada para realizar un trabajo de calidad, de la misma manera que los gestores y los responsables de poltica sanitaria la necesitan para la toma de decisiones, la elaboracin de recomendaciones, estndares y normativas. 3. Existen mtodos de revisin sistemtica que son muy eficientes, entre ellos el metaanlisis. 4. Una revisin sistemtica tiene como objetivos establecer la generabilidad de los hallazgos, valorar la consistencia de los efectos, incrementar la potencia estadstica de los resultados y aumentar la precisin o exactitud de las estimaciones o del tamao de los efectos. Los artculos tradicionales de revisin tienen un formato narrativo que resume los hallazgos sobre un determinado tema. Sus limitaciones principales son las siguientes: rara vez son exhaustivos en la inclusin de estudios que cumplan unos ciertos criterios, no tienen un mtodo sistemtico para valorar la evidencia cientfica, incorporan con frecuencia las propias opiniones del autor, y adolecen de los sesgos de publicacin. Estas limitaciones son las que las revisiones sistemticas y el metaanlisis tratan de reducir o eliminar. En algunos artculos se utilizan los trminos, revisin sistemtica, artculos de revisin y metaanlisis de una manera equivalente. La opinin ms generalizada es mantener el de metaanlisis como una revisin en la que se aplican mtodos cuantitativos para agregar los resultados29,37,38. De la misma manera, el trmino revisin sistemtica se aplica en aquellos casos en los que no se utilizan necesariamente tales mtodos cuantitativos, pero conviene hacer nfasis en la palabra sistemtica, pues expresa un componente esencial: el uso de toda la informacin disponible y de la mejor manera posible. En algunos casos esto se consigue a travs del metaanlisis la alquimia estadstica del siglo XXI39, pero en otros, la forma idnea de integrar la informacin es mediante una revisin sistemtica con un sistema de jerarquizacin de la evidencia. Existen unas guas que ayudan a seleccionar la validez de los artculos de revisin, de la misma manera que existen otras para la lectura crtica de la bibliografa mdica38. Recientemente se han publicado unos estndares para la realizacin del metaanlisis, sus indicaciones, contraindicaciones y limitaciones40,41. No es ste el lugar para discutir estos ltimos aspectos, muy en debate en la actualidad, slo sealar que el metaanlisis de ensayos clnicos aleatorizados es una tcnica aceptada ya de manera prcticamente generalizada, pero su aplicacin a estudios observacionales tiene limitaciones metodolgicas y especialmente de validez.

Otro mtodo de sntesis de la bibliografa, procedente al igual que el metaanlisis de las ciencias sociales, es el denominado sntesis de la mejor evidencia. Este mtodo utiliza un principio del derecho, por el que una evidencia no se tiene en cuenta si existe otra de mayor categora42. Un ejemplo de su aplicacin en medicina sera al analizar la eficacia de un determinado medicamento; no se tendran en cuenta los estudios observacionales sobre el mismo si hubiese resultados investigados mediante ensayos aleatorizados. Para la aplicacin de este mtodo se precisan tambin unas bsquedas bibliogrficas exhaustivas y se puede estimar tambin el tamao de los efectos, aunque no sea ste su objetivo imprescindible. Se trata de un mtodo que parece aportar una sntesis ms conceptual y clnica y menos estadstica que el metaanlisis43. A diferencia de ste que est siendo muy aplicado en las ciencias mdicas, la sntesis de la mejor evidencia no ha salido prcticamente del campo de la educacin. La nica aplicacin formal conocida de este mtodo en medicina ha sido en una gua clnica de la Agency for Health Care Policy & Research (AHCP&R) sobre tratamiento del dolor agudo44. Existe tambin otra propuesta reciente que trata de combinar en un nico anlisis las ventajas de otros dos tipos de estudios, el ensayo aleatorizado y el anlisis de las bases de datos informatizados, por el hecho de que tienen diseos con fortalezas y debilidades complementarias. Esta estrategia metodolgica se denomina sntesis de estudios con diseos cruzados (cross design synthesis)45. Habr que esperar a ver las aplicaciones concretas de esta ocurrente propuesta de sntesis, pues quizs estemos ante una bala mgica de la bioestadstica. Las limitaciones a la prctica de la MBE no son banales, y entre ellas las ms importantes son las siguientes5,9,10. 1. Se necesita cierto tiempo y prctica para su aprendizaje. 2. Se precisa una inversin en infraestructura de tecnologas de la informacin (ordenadores, suscripciones a CDROM y bases de datos, etc.). 3. La aplicacin de todo el cuerpo metodolgico de la evidencia a los anlisis socioeconmicos (estudios de eficiencia) es muy limitada en la actualidad, aunque estn bien desarrolladas para evaluar la eficacia y la efectividad de las intervenciones sanitarias. De hecho, ninguna de las clasificaciones de la calidad de la evidencia ha incluido hasta ahora criterios de eficiencia ni requerimiento de estndares de estudios econmicos46,47. 4. Las bases de datos electrnicas facilitan mucho las bsquedas bibliogrficas, pero no siempre estn bien indexadas ni lo suficientemente adaptadas a un criterio clnico de una revisin sistemtica. Realizar una de stas es algo ms elaborado que una simple y rutinaria bsqueda hecha por MEDLINE48,49. 5. La MBE, como muchos movimientos novedosos, tiene unos objetivos ambiciosos y unas expectativas elevadas. Ser el anlisis de sus logros lo que en un futuro d una respuesta ms definitiva sobre sus metas. La evaluacin de sus resultados no va a ser sencilla, pues lo que propone en

esencia es un proceso de resolucin de problemas y paradjicamente, dichos resultados pueden no ser fciles de comprobacin con evidencia experimental. No obstante, en opinin de algunos de sus promotores, su efectividad est siendo demostrada progresivamente5. 6. La MBE no va a resolver la falta de investigacin primaria sobre ningn tema. En ausencia de datos fidedignos parece obvio que no pueden inventarse, por ello se debe destilar honestamente la mejor de las evidencias disponibles, a veces incluso verificar la ausencia de stas. Es decir, la MBE no va a eliminar la incertidumbre, las amplias reas grises de la medicina, pero puede y debe lo que es muy importante delimitarlas, sacarlas a la luz y transformarlas en fuente de nuevas hiptesis de investigacin10,50,51. 7. Los clnicos con una formacin ms tradicional pueden sentir la MBE como una amenaza a su autoridad profesional, pues puede poner de manifiesto una prctica obsoleta en algunos aspectos, o motivar un miedo a que el arte de la medicina sea puesto en peligro. La MBE implica sin duda un cambio cultural de cierta envergadura5,52,53.

SISTEMAS DE JERARQUIZACIN DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA CIENTFICA

En 1976, el Ministerio de Sanidad de Canad constituy una comisin formada por clnicos, epidemilogos e investigadores sanitarios con la tarea de analizar un conjunto de distintas medidas sanitarias bsicamente preventivas y recomendarlas beneficiosas para toda la poblacin de dicho pas15,17,54. Durante un perodo inicial de 2 aos, la dedicacin fundamental de dicha comisin fue el desarrollo de una metodologa encaminada a adjudicar unos pesos a la evidencia cientfica suministrada por el anlisis de la bibliografa sobre la efectividad de cada intervencin sanitaria. As, elaboraron un sistema de jerarquizacin o graduacin de la calidad de la evidencia, que supuso un autntico hito metodolgico, y que era el siguiente: I. Evidencia obtenida por al menos un ensayo clnico controlado y aleatorizado adecuadamente. II.1. Evidencia obtenida por estudios de cohortes o de casos y controles preferiblemente de ms de un grupo o centro de investigacin. II.2. Evidencia obtenida mediante estudios comparativos de tiempo o lugar, con o sin intervencin. Algunos estudios no controlados pero con resultados espectaculares (como los resultados tras la introduccin de la penicilina en los aos cuarenta) tambin pueden ser considerados con este grado de evidencia. III. Opiniones de expertos, basadas en la experiencia clnica o en estudios descriptivos. Paralelamente, dicha comisin estableci la siguiente clasificacin de las recomendaciones en relacin a la utilizacin de cada intervencin sanitaria en los exmenes mdicos peridicos de la poblacin: A. Existe una buena (good) evidencia para considerar su uso.

B. Existe una aceptable (fair) evidencia para considerar su uso. C. Existe una escasa evidencia para considerar su uso y la recomendacin debera hacerse a partir de otros argumentos. D. Existe una aceptable evidencia para excluir su uso. E. Existe una buena evidencia para excluir su uso. La recomendacin final de cada intervencin se bas de forma muy importante en la evaluacin del grado de evidencia de su efectividad. Una recomendacin A era realizada excepcionalmente en ausencia de un nivel I de evidencia. No obstante, una intervencin con evidencia de grado II poda ser suficiente para establecer una recomendacin A si su significado en cuanto a morbimortalidad era claramente elevado. Como un ejemplo de esta situacin se pona la recomendacin de tratar a los pacientes con hipertensin arterial maligna. Definir entonces unos estndares mnimos de calidad de la evidencia, algo que quiz hoy pueda parecer sencillo, llev tiempo, bastante elaboracin y muchas discusiones15,40. Dicha comisin canadiense, al realizar una evaluacin sistemtica de cada intervencin sanitaria, pudo objetivar sus beneficios y desventajas, haciendo que la evidencia precediese al consenso, aportando lucidez al anlisis de las prioridades y favoreciendo con ello la aceptacin de su decisiones. Prueba de ello fue que unos aos ms tarde otra comisin asesora nombrada por el Gobierno de los EE.UU., tambin compuesta por clnicos en su mayora, adoptase la misma metodologa de jerarquizacin de la evidencia y de clasificacin de las recomendaciones. Esta Task Force public su primer informe en 1989 y una segunda edicin que se public en 199516. Recientemente tambin la comisin canadiense ha publicado una nueva edicin de su informe, que, junto al estadounidense son piezas clave de la bibliografa mdica15. En su Introduccin, los editores comentan el desaliento a que puede llevar el bajo tanto por ciento de evaluaciones de tipo I, as como el elevado nmero de recomendaciones C, pero argumentan que no pueden legtimamente ir ms all de lo que les permiten sus propias reglas. Hace unos aos se celebr una Conferencia del American College of Chest Physicians sobre el uso de los tratamientos antitrombticos, en la que Sackett propuso una clasificacin de la evidencia con algunas variantes respecto a la anteriormente descrita, en este caso adaptadas al tema a evaluar, pero que conceptualmente era similar55. Esta clasificacin ha sido utilizada de forma idntica en unos protocolos editados por el INSALUD, tambin sobre la prevencin y tratamiento de la enfermedad tromboemblica, elaborados con la colaboracin de distintas sociedades cientficas56. La AHCP&R, una agencia de los EE.UU. creada hace pocos aos, est realizando un ambicioso programa de elaboracin y difusin de guas de prctica clnica. La primera gua que ha elaborado, sobre el tratamiento del dolor agudo, ha utilizado tambin un sistema de clasificacin de la evidencia en buena manera parecido al de los canadienses57.

Como aspecto innovador metodolgico incorpora la evidencia aportada por un metaanlisis de ensayos clnicos aleatorizados evidencia tipo Ia, calificndola de tipo Ib cuando sta se obtiene mediante al menos un ensayo controlado. Diferencia igualmente el tipo de evidencia suministrado por un ensayo controlado no aleatorizado (IIa), del propio de un estudio cuasi experimental (IIb). Finalmente, mantiene en el nivel aparte la evidencia aportada por cualquier tipo de estudio no experimental (III). En otras guas de esta AHCP&R se simplifica la clasificacin, utilizando unos esquemas ms sencillos aunque probablemente menos precisos tales como evidencia demostrada o slo sugerida, o bien con una evidencia buena o mediana44,58. La ltima edicin del libro canadiense modifica mnimamente la clasificacin de la calidad de la evidencia, pues pasa el II.1 y II.2 a II.2 y II.3 respectivamente, introduciendo un nivel II.1 de evidencia cuando sta se obtiene mediante un ensayo clnico controlado y con diseo correcto pero sin aleatorizacin15. La bibliografa mdica va progresivamente incorporando este tema y valga como ejemplo la publicacin de un nmero monogrfico en agosto de 1995 de Clinical Infectious Diseases sobre prevencin de las infecciones oportunistas en pacientes infectados por el VIH, en el que en todos sus apartados realiza recomendaciones basadas en la calidad de la evidencia59. La experiencia espaola en los informes o documentos de consenso, protocolos o guas de prctica clnica en relacin a este aspecto metodolgico de clasificacin de la evidencia es escasa. As estn la anteriormente citada sobre tratamiento antitrombtico y dos experiencias recientes en las que el autor ha participado60,61. En un documento sobre uso de antirretrovirales en el adulto publicado por el Plan Nacional sobre el Sida y elaborado por su Comisin Asesora, se ha modificado un sistema de jerarquizacin de la evidencia de una gua clnica editada por la AHCP&R sobre el mismo tema44. Como puede verse en la tabla 1, presentada a modo de ejemplo prctico de lo que estamos revisando, se ha introducido un aspecto novedoso pues en el caso de los ensayos aleatorizados tambin se ha considerado si las variables de medida eran clnicas o bien eran menos robustas (variables biolgicas intermedias o surrogate markers)60. La otra experiencia antes citada61 ha ido ligada a un proyecto de investigacin de 10 hospitales espaoles sobre la variabilidad e idoneidad de las prescripciones de antibiticos en adultos con infecciones respiratorias agudas. En este proyecto se ha realizado una revisin sistemtica de la bibliografa sobre los tratamientos antibiticos en las infecciones respiratorias y, adems, en una conferencia de consenso llevada a cabo al efecto se ha utilizado un sistema de jerarquizacin de la evidencia propuesto al panel de expertos por el grupo investigador. En nuestra experiencia de edicin de guas clnicas y de informes de evaluacin sobre tecnologas sanitarias, publicados en MEDICINA CLNICA y en otras revistas espaolas y coleccionada en 2 libros, no se introdujo formalmente el elemento metodolgico que ahora revisamos. Sin embargo, se han realizado revisiones en profundidad de los distintos temas evaluados, con un metaanlisis en uno de ellos, y el concepto de evidencia estuvo siempre implcitamente presente en la discusin de los distintos paneles de expertos62-64.

CONCLUSIONES

La medicina basada en la evidencia en esencia pretende algo muy loable: aportar ms ciencia al arte de la medicina. Su origen va ligado a los profundos cambios que ha supuesto la introduccin de nuevos mtodos epidemiolgicos y estadsticos en la investigacin clnica, principalmente el ensayo clnico aleatorizado, y ms recientemente el metaanlisis y la revisin sistemtica de la bibliografa. Su objetivo es disponer la mejor informacin cientfica disponible la evidencia para aplicarla a la prctica clnica. Por otra parte, el acto mdico es, y seguir siendo, una experiencia de relacin interpersonal en la que los valores, las opiniones y la experiencia del mdico, junto con las preferencias de los pacientes, tienen un papel preeminente. La evaluacin sistemtica de la evidencia es crucial sin ninguna duda, pero debe aadirse a la experiencia clnica. La medicina tiene un componente artesanal y cada decisin mdica por su propia naturaleza entra en la dinmica acierto-error; la medicina es, en esencia, un arte estocstico27. En nuestra opinin, un riesgo posible de la MBE es su interpretacin y uso de una manera estrecha y rgida, con fundamentalismo metodolgico, a modo de opresin de la evidencia. En cualquier caso, la tarea de poner en prctica la evidencia merece la pena sin ninguna duda, ya que la aplicacin de la MBE fortalece el arte mdico ms que lo debilita. En la tensin conceptual del razonamiento clnico basado en la experiencia y la medicina basada en la evidencia cientfica, no debe pretenderse una victoria por K.O. de uno de los combatientes, siempre imposible, sino en la sinergia enriquecedora de ambos componentes no contendientes para poder ofrecer una atencin de ms calidad a los pacientes individuales y a la poblacin general, meta primordial de nuestra tarea como mdicos. En un momento de la medicina espaola en el que la evaluacin de la prctica clnica, de las tecnologas sanitarias y de los servicios de salud va parejo a la elaboracin de documentos de recomendaciones y guas de prctica clnica como un medio de acercar la investigacin biosanitaria a la medicina asistencial22,60,6267, sera positivo iniciar un debate sobre los distintos aspectos metodolgicos de la evidencia cientfica. La jerarquizacin de sta como base de gradacin de las recomendaciones en tales documentos sera una manera concreta de que tomase cuerpo un debate que seguro ser positivo para los mdicos y para todos los profesionales que estn trabajando en la medicina de nuestro pas.
TABLA 1. Recomendaciones basadas en la jerarquizacin de la evidencia

1. Recomendacin basada en una evidencia cientfica bien demostrada, cuando al menos existe un ensayo controlado, aleatorizado con diseo correcto, realizado en la poblacin objeto de la recomendacin, y utilizando variables de medida clnicas fuertes (mortalidad y morbilidad) (evidencia A). Un buen ejemplo sera la recomendacin de indicar zidovudina en los enfermos con sida, basada en la evidencia de los resultados del primer ensayo de Fischl et al 2. Recomendacin sugerida por una evidencia cientfica, cuando sta se ha observado en la poblacin objeto de la recomendacin al menos mediante un estudio con diseo diferente al descrito en el apartado previo, mediante cualquier otro tipo de diseo pero utilizando variables menos firmes (sntomas menores o variables biolgicas intermedias), o en presencia de varios ensayos controlados aleatorizados pero cuyos resultados pudiesen ser base de recomendaciones contradictorias (evidencia B). El valorar la zidovudina en asintomticos con CD4 entre 500 y 200/ml a partir de los datos diferentes de los estudios de Volberding et al, Cooper et al y el CONCORDE sera un ejemplo de recomendacin segn este grado de evidencia 3. Recomendacin basada en opinin de expertos, cuando en ausencia de datos especficos suficientes, se tiene en cuenta la experiencia clnica de expertos descrita en la bibliografa o de los miembros del Consejo Asesor (evidencia C). Un ejemplo sera la recomendacin de tratar con zidovudina a todos los pacientes con sntomas asociados con la infeccin por el VIH aunque tengan ms de 500 CD4/ml

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MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

OBJETIVOS Y ALCANCE:
Reconocemos abiertamente que la prctica mdica debera basarse en los descubrimientos que anuncian las revistas mdicas. Pero tambin sabemos que la literatura dobla de tamao cada pocos aos y cada vez hay menos tiempo para sopesarla. El objetivo de la MBE es permitir que el mdico use la literatura para respaldar cada decisin clnica, acceder a la informacin relevante y apreciar su validez cientfica. David Sackett sugiri la idea de llevar la valoracin crtica a la cama del paciente, para describir el proceso de aplicacin prctica de la literatura mdica a la asistencia, convirtindose en una filosofa donde el conocimiento y la comprensin de la literatura mdica respaldaban cada decisin clnica. El trmino de MBE surge entre 1990 y 1991 cuando aparece impreso en el ACP Journal Club. Posteriormente se forma el primer Evidence-Based Medicine Working Group Internacional, que emprendi la tarea de publicar una serie de artculos, con la intencin de presentar una aproximacin mucho ms prctica para aplicar la literatura mdica al ejercicio clnico. Este grupo cre un conjunto de 25 artculos que se denomin Guas para usuarios de literatura mdica, que se publicaron en JAMA entre 1993 y el 2000. Para encontrar el conocimiento validado necesario es preciso, adems, saber buscarlo. Para David Sakett La MBE es el uso consciente, explcito y juicioso de la mejor evidencia disponible para tomar decisiones (clnicas) en individuos enfermos. Practicar MBE significa integrar en la maestra clnica individual del mdico la mejor evidencia clnica disponible a partir de la exploracin sistemtica (de la literatura).

Tambin propone que los mdicos diseen su propia formacin continuada a partir de los problemas de conocimiento que emergen con cada enfermo e intentar rellenarlas con conocimiento validado. Las evidencias pueden aparecer publicadas en una gran variedad de fuentes, como artculos originales en revistas, revisiones y sinopsis de estudios bsicos, guas clnicas y libros de texto a los que se accede cada vez ms a travs de Internet. La prctica de la MBE es un proceso de aprendizaje autodirigido que dura toda la vida, en el que, el cuidado de los propios pacientes crea la necesidad de informacin clnicamente importante sobre el diagnstico, el pronstico, el tratamiento y otras cuestiones clnicas y sigue los siguientes 5 pasos: 1. Convertir estas necesidades susceptibles de respuesta de informacin en preguntas clnicas

2. Localizar, con la mxima eficiencia, las mejores evidencias con las que responder (ya procedan de la exploracin clnica, del diagnstico de laboratorio, de las evidencias de investigacin o de otras fuentes) 3. Valorar crticamente la validez (proximidad a la verdad) y la utilidad (aplicabilidad clnica) de esas evidencias 4. Aplicar los resultados de esta valoracin a la prctica clnica, y 5. Evaluar el rendimiento Nos centraremos en los 2 primeros pasos que abordarn cada uno de los cinco objetivos clnicos: Establecer un diagnstico Estimar un pronstico Decidir sobre el mejor tratamiento Determinar el dao Prestar asistencia de la mxima calidad

Cmo formular preguntas clnicas susceptibles de respuesta: Con el paso de los aos se ha descubierto que la mayor parte de las preguntas clnicas proceden de las tareas fundamentales del trabajo clnico, entre ellas Sakett destaca ocho preguntas sobre: 1. Precisin de la exploracin clnica 2. Identificacin de la etiologa 3. Diagnstico diferencial 4. Seleccin de pruebas diagnsticas 5. Prediccin de pronsticos 6. Seleccin del tratamiento 7. Intento de practicar prevencin secundaria 8. Bsqueda de la propia formacin

Para construir bien estas preguntas, deben estar en relacin con los problemas de los pacientes y estar formuladas de forma que dirijan la investigacin hacia respuestas pertinentes y precisas. En la prctica, las preguntas clnicas bien formuladas suelen contener cuatro elementos: 1) El paciente o problema de inters 2) La intervencin que se va a considerar, ya sea por su naturaleza o su diseo clnico (una causa, un factor pronstico, un tratamiento, etc.) 3) Una intervencin con la que comparar cuando sea pertinente 4) La variable o variables que valoran el resultado de inters clnico Pasos bsicos para adquirir la evidencia que apoye una decisin clnica: 1) Problema clnico 2) Definir la pregunta importante y susceptible de investigacin 3) Elegir el recurso ms probable 4) Disear la estrategia de bsqueda 5) Resumir las evidencias obtenidas 6) aplicar las evidencias. Si las evidencias obtenidas son pocas elegimos el segundo recurso ms probable y diseamos una nueva estrategia de bsqueda. Seleccin del mejor recurso para obtener informacin mdica: Cul es el recurso ptimo de informacin mdica? En gran parte depende del tipo de pregunta y del tiempo de que dispongamos. Hay que asegurarse de que la pregunta se ajusta a la fuente de informacin que con mayor probabilidad proporcionar la respuesta ms adecuada. Para responder a preguntas clnicas avanzadas precisas , el protocolo ms eficiente consiste en empezar con un recurso de medicina basada en la evidencia prefiltrado. Por prefiltrado entendemos que alguien ha revisado la literatura y ha elegido solamente los estudios con una metodologa ms estricta. Se recomienda utilizar MEDLINE solamente cuando la bsqueda en fuentes prefiltradas no haya dado resultados. Utilizacin de recursos para obtener informacin mdica prefiltrada: Un buen punto de partida en el proceso de bsqueda de la evidencia es examinar los artculos de revisin sistemtica sobre el tema. Una revisin sistemtica aborda la pregunta clnica objeto del estudio utilizando estrategias que disminuyan la posibilidad de sesgo. Los autores de una revisin sistemtica rigurosa, acumulan y resumen lo mejor de la evidencia publicada (e, idealmente la no publicada). Para encontrar revisiones sistemticas de gran calidad de forma rpida y eficiente son tiles Best Evidence y Cochrane Library The Cochrane Library. http://www3.interscience.wiley.com/cgibin/ mrwhome/106568753/HOME?CRETRY=1&SRETRY=0 Est elaborada por la Colaboracin Cochrane, una organizacin internacional que prepara, actualiza y distribuye revisiones sistemticas

de intervenciones relacionadas con la salud. Publica la Cochrane Library, que se centra principalmente en las revisiones sistemticas de estudios controlados de intervenciones teraputicas. La Biblioteca Cochrane Plus. http://www.update-software.com/Clibplus/ClibPlus.asp Dispone de la informacin de la Cochrane Library en espaol. Es la principal fuente de evidencia fiable acerca de los efectos de la atencin sanitaria que existe en lengua espaola. Incluye las siguientes bases de datos: La Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemticas - BDCRS (The Cochrane Database of Systematic Reviews - CDSR) http://212.188.234.56/newgenClibPlus/WebHelpSpecific/CDSR.htm Las revisiones Cochrane se basan mayoritariamente en ensayos clnicos controlados y son altamente estructuradas y sistematizadas. La evidencia se incluye o excluye en funcin de criterios explcitos de calidad, para minimizar los sesgos. Con frecuencia se combinan estadsticamente los datos (metaanlisis) para incrementar la potencia de los hallazgos de numerosos estudios, que seran demasiado pequeos para producir resultados fiables de forma individual. La Biblioteca Cochrane Plus contiene un gran nmero de revisiones sistemticas traducidas al espaol. Other Published Reviews http://212.188.234.56/newgenClibPlus/WebHelpSpecific/DARE.htm El Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados (The Cochrane Central Register of Controlled Trials - CENTRAL) http://212.188.234.56/newgenClibPlus/WebHelpSpecific/CCTR.htm Registro de Ensayos Clnicos Iberoamericanos . http://212.188.234.56/newgenClibPlus/WebHelpSpecific/Registro.htm La Biblioteca Cochrane Plus tambin incluye, en ingls: El Registro Cochrane de Metodologa (The Cochrane Methodology Register - CMR) Contiene bibliografa de artculos y libros acerca de la ciencia de la sntesis cientfica. http://212.188.234.56/newgenClibPlus/WebHelpSpecific/CMR.htm La Base de Datos de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (The Health Technology Assessment Database - HTA) Una lista bibliogrfica de evaluaciones de tecnologa sanitaria. http://212.188.234.56/newgenClibPlus/WebHelpSpecific/CMR.htm La Base de Datos de Evaluacin Econmica del NHS (The NHS Economic Evaluation Database NHS EED) Una lista bibliogrfica de artculos que describen evaluaciones econmicas de las intervenciones en atencin sanitaria. http://212.188.234.56/newgenClibPlus/WebHelpSpecific/EED.htm Datos de contacto de los Grupos de Revisin de la Colaboracin y de otras

entidades de la Colaboracin Cochrane. La Biblioteca Cochrane Plus tambin incluye, en espaol: Los informes completos de las Agencias de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias iberoamericanas. http://212.188.234.56/newgenClibPlus/WebHelpSpecific/Agencias.htm Los resmenes de la web temtica de la espalda de la Fundacin Kovacs. http://212.188.234.56/newgenClibPlus/WebHelpSpecific/Kovacs.htm Los artculos de la revista Gestin Clnica y Sanitaria de la Fundacin Instituto de Investigacin en Servicios de Salud. http://212.188.234.56/newgenClibPlus/WebHelpSpecific/Gestion_Clinica.ht m Los artculos de la revista Evidencia. Actualizacin en la prctica ambulatoria de la Fundacin MF para el Desarrollo de la Medicina Familiar y la Atencin Primaria de la Salud de Argentina. http://212.188.234.56/newgenClibPlus/WebHelpSpecific/Evidencia.htm La traduccin realizada por "Los Bandoleros" de la revista Bandolier del National Health Service britnico. http://212.188.234.56/newgenClibPlus/WebHelpSpecific/Bandolera.htm Adems ofrece Informacin acerca de la Colaboracin Cochrane, un manual sobre la metodologa de las revisiones, un glosario y otras informaciones de inters. Best Evidence. http://www.bestbets.org/ Es la versin electrnica recopilada de dos revistas secundarias impresas: ACP Journal Club y Evidence-Based Medicine. El equipo editorial de estas revistas realiza bsquedas sistemticas en 170 revistas mdicas de forma peridica para identificar estudios originales y revisiones sistemticas metodolgicamente slidas y clnicamente relevantes, en especial de las enfermedades y trastornos ms frecuentes. Por metodolgicamente slidas entendemos que cumplen los criterios de validez (tratamiento, dao, proceso diagnstico, diagnstico diferencial, pruebas diagnsticas y pronstico). Por ejemplo, la seccin de tratamiento incluye solamente estudios con asignacin aleatoria con un seguimiento del 80% y la seccin de diagnstico incluye solamente estudios que realizan comparaciones independientes a ciegas entre una prueba y el estndar de referencia (gold standard). ACP Journal Club y Evidence-Based Medicine presentan resmenes estructurados de estudios que cumplen estos criterios, junto con el comentario de un experto que ofrece una perspectiva clnica de los resultados del estudio. Puesto que Best Evidence incluye solamente artculos que los revisores han considerado que cumplen los criterios bsicos de calidad metodolgica, su tamao es mucho ms reducido que el de muchas otras bases de datos de la literatura mdica y, por tanto, las bsquedas son

mucho ms sencillas. El inconveniente de este tamao reducido es la poca exhaustividad; una bsqueda restringida a Best Evidence no es completa y supone el riesgo de obtener una seleccin sesgada de artculos. Sin embargo creemos que la calidad metodolgica uniformemente alta de los artculos y la rapidez de la bsqueda compensan esta limitacin. Clinical Evidence. http://www.nelh.nhs.uk/clinical_evidence.asp Es un recurso que proporciona informacin sobre el estado actual del conocimiento, ignorancia e incertidumbre sobre la prevencin y el tratamiento de trastornos clnicos frecuentes e importantes TRIP Database. http://www.tripdatabase.com/index.html Multibuscador de recursos de salud basados en la evidencia. Se cre en 1997 como resultado de la explosin de publicaciones relacionadas con la "Medicina Basada en la Evidencia". En aquel momento el material de alta calidad se encontraba disperso en diferentes Webs y los profesionales deban buscar en muchas Webs distintas para encontrar el material que necesitaban. ltimamente se han aadido libros de texto electrnicos e imgenes mdicas. UpToDate. http://www.uptodate.com/ Es un recurso de informacin mdica y clnica disponible en formato electrnico. Est diseado para responder a las preguntas clnicas de forma fcil, rpida y concisa, y sigue los principios de la Medicina Basada en la Evidencia; se actualiza cuidadosamente cada 4 meses Utilizacin de recursos para obtener informacin mdica sin filtrar: MEDLINE . http://www.uptodate.com/ La US Nacional Library of Medicine actualiza esta impresionante base de datos bibliogrfica, que incluye ms de 16.000.000 de citas bibliogrficas de estudios mdicos y preclnicos. Una base de datos complementaria conocida como PreMEDLINE incluye citas bibliogrficas y resmenes de estudios publicados recientemente pero que an no han sido indexados. Se caracteriza tambin por una gran exhaustividad en la inclusin de revistas mdicas. Es esencial entender el funcionamiento de los encabezamientos conocidos como trminos MeSH (Medical Subject Heading), as como la bsqueda de texto libre y la explotacin y el uso de los operadores lgicos AND y OR ya mencionados, para combinar los resultados de la bsqueda. Los indexadores de MEDLINE escogen encabezamientos de temas mdicos (MeSH) para cada artculo, utilizando el trmino ms especfico disponible en lugar del ms general. Como consecuencia, si escogemos el trmino ms general existe el riesgo de que nos dejemos fuera muchos artculos pertinentes. Para solucionar

este problema utilizamos el comando explode que identifica todos los artculos que se han indexado utilizando un determinado trmino MeSH, as como los artculos indexados utilizando trminos ms especficos Otra estrategia fundamental de bsqueda sustituye la fiabilidad de las decisiones realizadas por los indexadores de Medline, por las elecciones de los autores del estudio con respecto a la terminologa. Utilizando la bsqueda mediante text work (texto libre) es posible identificar todos los artculos en los que el ttulo del estudio o el resumen incluyen un trmino determinado. Las bsquedas exhaustivas generalmente utilizan encabezamientos MeSH y texto libre. Clinical queries (filtros para localizar evidencias) Los cercos o filtros de bsqueda son estrategias de bsqueda comprobadas de forma sistemtica que nos permiten identificar estudios metodolgicamente slidos sobre aspectos teraputicos, diagnsticos, pronsticos o de dao. Las estrategias de bsqueda sensibles proporcionan una recuperacin exhaustiva con algunas citas bibliogrficas irrelevantes, mientras que las estrategias de bsqueda especficas no son tan exhaustivas pero probablemente recuperen menos citas bibliogrficas irrelevantes. Mejor trmino de bsqueda en Medline para un tipo de estudio adecuado: Tratamiento: clinical trial (tipo de publicacin) y Meta-analysis (tipo de publicacin). Diagnstico: sensitivity (texto libre) Pronstico explode cohort studies (MeSH) Dao: risk (texto libre) Revisin sistemtica: sistematic review (texto libre) Guas de prctica clnica - Las Guas Clnicas (GPC) son recomendaciones desarrolladas sistemticamente para ayudar a los mdicos y a los pacientes en la toma de decisiones sobre la atencin sanitaria adecuada ante problemas clnicos especficos. - Se elaboran por iniciativa de organismos sanitarios e instituciones oficiales basadas en una amplia revisin y valoracin crtica de la literatura mdica sobre un problema sanitario concreto. Las mejores pginas web en guas de prtica clnica: Colaboracin AGREE. Instrumento para la Evaluacin de Guas de Prctica Clnica. http://www.agreecollaboration.org/ National Guideline Clearing house. http://www.guideline.gov/ New Zealand Guidelines Group. http://www.nzgg.org.nz/index.cfm?screensize=800&ScreenResSet=yes

Scottish Intercollegiate Guidelines Network. http://www.sign.ac.uk/ Fisterra. http://www.fisterra.com/recursos_web/castellano/c_guias_clinicas.asp Guidelines Internacional Network (GIN). http://www.g-i-n.net/ National Electronic Library for Health. Guidelines Finder. http://www.library.nhs.uk/guidelinesFinder/Default.aspx? pagename=HOME Guiasalud. http://www.guiasalud.es/home.asp Revisiones sistemticas, niveles de evidencia y grados de recomendacin El tipo de diseo de los estudios de investigacin hace que stos tengan diferentes probabilidades de incurrir en sesgos o errores sistemticos que limiten su validez interna, por lo que es necesario establecer una jerarqua y una clasificacin de los artculos cientficos. Aunque no existe consenso a nivel internacional. Esta debe quedar claramente especificada en la revisin. Segn el Proyecto de desarrollo de guas basadas en la evidencia del Norte de Inglaterra. Categorizacin de la Evidencia I: Ensayos clnicos controlados, metaanlisis o revisiones sistemticas bien diseados. II: Estudios controlados no aleatorizados bien diseados (cohortes, casos y controles). III: Estudios no controlados o consenso Segn la US agency for Health Care Policy Research: Nivel de evidencia I.a. La evidencia proviene de meta-anlisis1 de ensayos controlados2, aleatorizados, bien diseados. Ib: La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado. IIa: La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseado sin aleatorizar. IIb: La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente experimental, bien diseado, como los estudios de cohortes3. Se refiere a la situacin en la que la aplicacin de una intervencin est fuera del control de los investigadores, pero su efecto puede evaluarse. III: La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseados, como los estudios comparativos, estudios de correlacin o estudios de casos y controles4. IV: La evidencia proviene de documentos u opiniones de comits de expertos o experiencias clnicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos5.

Grado de la Recomendacin A: Requiere al menos un ensayo controlado aleatorio de alta calidad y consistencia sobre la que basar la recomendacin concreta (niveles de evidencia Ia y Ib). B: Requiere disponer de estudios clnicos bien realizados, pero no de ensayos clnicos aleatorios sobre el tema de la recomendacin (niveles de evidencia IIa, IIb y III) C: Requiere disponer de evidencia obtenida de documentos u opiniones de comits de expertos o experiencias clnicas de autoridades de prestigio. Indica la ausencia de estudios clnicos directamente aplicables y de alta calidad (nivel de evidencia IV). 1. http://es.wikipedia.org/wiki/Meta-an%C3%A1lisis 2. http://es.wikipedia.org/wiki/Ensayo_cl%C3%ADnico 3. http://es.wikipedia.org/wiki/Estudio_de_cohortes 4. http://es.wikipedia.org/wiki/Estudio_de_casos_y_controles 5. http://es.wikipedia.org/wiki/Estudio_de_serie_de_casos