ManuaNutrologia Alimentacao

Manu Manual
Manual
3 Edio di Revisada i d aA Ampliada li d
Alimentao: do lactente ao adolescente Alimentao na escola Alimentao saudvel e vnculo me-lho Alimentao saudvel e preveno de doenas Segurana alimentar
Manual de orientao do departamento de nutrologia: alimentao do lactente ao adolescente, alimentao na escola, alimentao saudvel e vnculo me-lho, alimentao saudvel e preveno de doenas, segurana alimentar
Departamento Cientco de Nutrologia Sociedade Brasileira de Pediatria 2012
Terceira edio (revista e ampliada)
Sociedade Brasileira de Pediatria Rio de Janeiro

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia
Sociedade Brasileira de Pediatria Manual de orientao para a alimentao do lactente, do pr-escolar, do escolar, do adolescente e na escola/Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia, 3. ed. Rio de Janeiro, RJ: SBP, 2012. 148 p. Organizadores: Virgnia Resende Silva Weffort, Maria Arlete Meil Schimith Escrivo, Elza Daniel de Mello, Fernanda Luisa Ceragioli Oliveira, Hlio Fernandes Rocha Colaboradores da 1. e 2 edies: ngela Peixoto de Mattos, Anne Lise Dias Brasil, Carlos Alberto Nogueira Almeida, Claudia Hallal Alves Gazal, Claudio Leone, Christiane Araujo Chaves Leite, Elza Daniel de Mello, Fbio Ancona Lopez, Fabola Isabel Suano de Souza, Fernanda Luisa Ceragioli Oliveira, Fernando Jos de Nbrega, Glauce Hiromi Yonamine, Graciete Oliveira Vieira, Hlcio de Sousa Maranho, Hlio Fernandes Rocha, Joel Alves Lamounier, Junaura Rocha Barreto, Luiz Anderson Lopes, Maria Arlete Meil Schimith Escrivo, Maria Marlene de Souza Pires, Marileise dos Santos Obelar, Mauro Fisberg, Mnica Lisboa Chang Wayhs, Naylor Alves Lopes de Oliveira, Patrcia Vieira Spada, Paulo Pimenta de Figueiredo Filho, Renata Rodrigues Cocco, Rocksane de Carvalho Norton, Rosngela Silva, Rose Vega Patin, Roseli Oselka Saccardo Sarni, Rovana Paludo Toyama, Severino Dantas Filho, Silvana Gomes Benzecry, Valmin Ramos Silva, Virgnia Resende Silva Weffort. ISBN: 978-85-88520-22-6 1. Nutrio do lactente. 2. Nutrio da criana. 3. Alimentao escolar. 4. Pediatria. I. Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia. II. Ttulo. NLM WS 148
Sumrio
Apresentao ................................................................................................. 5
Alimentao do lactente ................................................................................ 17
Alimentao do pr-escolar ............................................................................ 41
Alimentao do escolar .................................................................................. 50
Alimentao do adolescente ............................................................................ 53
Alimentao saudvel e vnculo me-lho: como o pediatra pode atuar ............... 63
Alimentao na escola ................................................................................... 66
Alimentao saudvel e preveno de doenas .................................................. 71
Situaes especiais ........................................................................................ 82
Segurana alimentar: xenobiticos e microrganismos nos alimentos .................... 84
Anexos .........................................................................................................89
Glossrio nutricional .................................................................................... 131
Referncias bibliogrcas ............................................................................. 138
Agradecimentos
Nestl Nutrition, parceira constante nas iniciativas educacionais da Sociedade Brasileira de Pediatria, que mais uma vez auxiliou na edio deste Manual.
Apresentao
da 3 edio
Prezados Colegas Pediatras
com satisfao que apresentamos a 3 edio do Manual de Orientao do Departamento Cientco de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria. Ele foi revisto e ampliado para fornecer a cada um de ns uma orientao mais segura e abrangente da alimentao do recm-nascido, pr-escolar, escolar, adolescente e na escola. Numa era em que a obesidade tem contribudo para a perpetuao de vrias doenas crnicas no transmissveis, a orientao segura e precisa da nutrio na fase do crescimento e desenvolvimento do ser humano responsabilidade e primazia do Pediatra, responsvel por cuidar da fase mais importante da vida do individuo. Associado ao CANP (Curso de Atualizao em Nutrologia Peditrica), o Departamento Cientco de Nutrologia da SBP no tem medidos esforos para a instrumentalizao e atualizao de seus associados. Novas orientaes sobre o preparo de alimentos, as novas recomendaes para a utilizao do clcio na dieta, a preveno da carncia de ferro entre outros vem contribuindo para o crescimento e desenvolvimento saudvel de nossas crianas. Este mais um instrumento de trabalho que a SBP coloca a disposio de seus associados. Boa leitura.
Eduardo da Silva Vaz

Presidente da Sociedade Brasileira de Pediatria
Apresentao
da 2 edio
Prezado(a) Amigo(a):
A publicao do Manual de Orientao Alimentar, louvvel iniciativa do Departamento Cientco de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria, representa um marco precioso para o aperfeioamento da prtica peditrica no pas. De fato, a promoo, a proteo e a recuperao da sade do ser humano, durante o perodo de vida marcado pelo dinamismo dos processos de crescimento e desenvolvimento, denem a pediatria como especialidade mdica que abrange contedo cientco singular. Por isso, o fazer peditrico pressupe slido conhecimento cientco no domnio da nutrio humana. Trata-se de um dos fundamentos doutrinrios da especialidade, entre cujos princpios destaca-se a primazia da nutrio ao longo do ciclo de vida em que se circunscreve a atuao do pediatra. medida que a sociedade desperta para o carter essencial da nutrio adequada e busca, nos caminhos da alimentao saudvel, a via de acesso mais segura sade, a nutrio infantil emerge como prioridade no horizonte da sade pblica. Quanto mais precoce a aquisio de hbitos alimentares corretos, tanto mais sadia a populao de adolescentes e adultos de uma sociedade. Este manual instrumento de trabalho de grande valor para os pediatras brasileiros. Expe e conceitua, com clareza e objetividade, as bases da nutrio e os princpios recomendveis da alimentao em cada uma das etapas que se sucedem desde o nascimento at a idade adulta. despretensioso no ttulo, mas amplo no temrio. Tem leveza na forma, mas profundidade na substncia. Os autores so referncias da nutrologia nacional. Da a qualidade da publicao e o acerto dos temas selecionados. Ao fazer chegar o Manual de Orientao Alimentar s mos dos colegas que cuidam de crianas e adolescentes em todo o pas, a SBP realiza o objetivo de promover sade por meio do aprimoramento cientco dos prossionais diretamente envolvidos nessa misso.
Dioclcio Campos Jnior

Presidente da Sociedade Brasileira de Pediatria
Manual de orientao para a alimentao do lactente, do pr-escolar, do escolar, do adolescente e na escola

Terceira edio (revisada e ampliada)
Editor: Departamento Cientco de Nutrologia Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP)
Organizadores: Virginia Resende Silva Weffort Maria Arlete Meil Schimith Escrivo Fernanda Luisa Ceragioli Oliveria Hlio Fernandes Rocha Elza Daniel de Mello
Colaboradores da 1, 2 e 3 edies:
NGELA PEIXOTO DE MATTOS Especialista em pediatria e gastroenterologia peditrica pela SBP e com rea de atuao em Nutrologia pela Associao Brasileira de Nutrologia/Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/ SBP). Doutora em Pediatria pela Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Professora Adjunta do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia. Chefe do Servio de Nutrologia Peditrica do Complexo Universitrio Professor Edgar Santos da UFBA. Membro participante do Departamento Cientico de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria. ANNE LISE DIAS BRASIL Pediatra Nutrloga pela Associao Brasileira de Nutrologia/Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP). Mestre em Pediatria e Doutora em Medicina pelo Programa de Ps-graduao da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP-EPM). Chefe do Setor de Distrbios do Apetite da Disciplina de Nutrologia do Departamento de Pediatria da UNIFESP-EPM. Membro participante do Departamento Cientco de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
CARLOS ALBERTO NOGUEIRA DE ALMEIDA Mdico formado pela USP de Ribeiro Preto.Mestre e Doutor em Pediatria pela USP.Ttulo de Especialista em Pediatria.Ttulo de Especialista em Nutrologia. Ttulo de rea de Atuao em Nutrologia Peditrica.Professor da Universidade de Ribeiro Preto.Diretor do Departamento de Nutrologia Peditrica da ABRAN. Membro participante do Departamento Cientco de Nutrologia da SBP. Membro Titular da Academia Latinoamericana de Nutrologia. CHRISTIANE ARAUJO CHAVES LEITE Professora Adjunta de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Cear. Mestre e Doutora em Pediatria pela Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina. Titulo de Especialista em Gastroentrologia Peditrica pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Ttulo de Especialista em Terapia Nutricional Peditrica pela Sociedade Brasileira de Pediatria e Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral. Membro efetivo do Departamento Cientco de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria. CLAUDIA HALLAL ALVES GAZAL Mdica Pediatra com rea de atuao em Nutrologia Pediatrica pela Associao Brasileira de Nutrologia/Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP), rea atuao em terapia intensiva peditrica pela SBP, especialista em Nutrologia pela ABRAN. Mestre em Pediatria pelo programa de Ps-graduao da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Mdica contratada do Servio de Nutrologia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA). Membro efetivo do Departamento Cientico de Nutrologia Peditrica da SBP. CLAUDIO LEONE Professor Titular do Departamento de Sade Materno-Infantil da Facudade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (USP). Membro do Departamento de Nutrologia da Sociedade de Pediatria de So Paulo (SPSP). Membro participante do Departamento Cientco de Nutrologia Peditrica da SBP. Membro da Diretoria de Ensino e Pesquisa da SPSP, como Coordenador Comisso de Pesquisa. Coordenador do Comit de tica em Pesquisa da Facudade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (USP). ELZA DANIEL DE MELLO Especialista pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) em pediatria, Nutrologia peditrica e gastropediatria, pela Sociedade Brasileira de Nutrio parenteral e enteral (SBNPE) em nutrio parenteral e enteral e pela Associao Brasileira de Nutrologia (ABRAN) em Nutrologia. Mestre e Doutora em Pediatria pelo programa de Ps-graduao da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Nutricionista. Professora Adjunta de Pediatria da UFRGS. Chefe do Servio de Nutrologia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA). Membro efetivo do Departamento Cientico de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). FBIO ANCONA LOPEZ Mdico pediatra com rea de atuao em Nutrologia pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Professor Titular da Disciplina de Nutrologia do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Vice-presidente da SBP. Membro participante do Departamento Cientico de Nutrologia da SBP. FABOLA ISABEL SUANO DE SOUZA Doutora em Cincias pelo programa de Ps-graduao da Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Mdica assistente do Servio de Nutrologia do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina do ABC. Membro efeitivo do Departamento Cientico de Nutrologia da SBP.
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FERNANDA LUISA CERAGIOLI OLIVEIRA Pediatra Nutrloga pela Associao Brasileira de Nutrologia/Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP). Doutora em Pediatria pelo programa de Ps-graduao da Universidade Federal de So Paulo-Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Chefe do Setor de Suporte Nutricional da Disciplina de Nutrologia Peditrica do Departamento de Pediatria da UNIFESP-EPM. Presidente do Departamento Cientco de Nutrologia da SPSP. Membro efetivo do Departamento Cientico de Nutrologia da SBP. FERNANDO JOS DE NBREGA Professor Titular (Aposentado) da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Coordenador do Ncleo de Nutrio Humana do Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Israeleita Albert Einstein. Diretor de Relaes Internacionais da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). GLAUCE HIROMI YONAMINE Nutricionista das Unidades de Alergia e Imunologia e Gastroenterologia do Instituto da Criana do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Especialista em Sade, Nutrio e Alimentao infantil pela Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). GRACIETE OLIVEIRA VIEIRA Mdica pediatra com rea de atuao em Gastroenterologia Peditrica e Aleitamento Materno. Professora adjunta do Departamento de Sade da Universidade Estadual de Feira de Santana. Presidente do Departamento Cientfco de Aleitamento Materno da SBP. Consultora na rea de Sade da Criana e Aleitamento Materno do Ministrio da Sade. Mestre e doutora em Medicina e Sade pela Universidade Federal da Bahia. Coordenadora do Centro de Referncia em Aleitamento Materno e Banco de Leite Humano HGCA-SESAB. Ttulo de Especialista em Pediatria e Gastroenterologia Peditrica. HLCIO DE SOUSA MARANHO Mdico Pediatra pela UFRN, Especialista em Gastroenterologia Peditrica pela UNIFESP, rea de Atuao em Gastroenterologia e Nutrologia Peditricas pela SBP, Mestre em Pediatria e Doutor em Cincias pela UNIFESP, Professor Associado do Departamento de Pediatria da UFRN, Membro Participante do Departamento Cientco de Nutrologia da SBP. HLIO FERNANDES ROCHA Pediatra com rea de atuao em Nutrologia pela Associao Brasileira de Nutrologia/Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP). Professor assistente de Nutrologia Peditrica da UFRJ, mestre em pediatria pela UFRJ. Chefe do Departamento de Pediatria da UFRJ. Membro efetivo do Departamento cientco de Nutrologia da SBP. JOEL ALVES LAMOUNIER Professor Titular de Pediatria da Universidade Federal de So Joao Del Rey (UFSJ). Professor Titular de Pediatria da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Doutor em Sade Pblica pela University of Califrnia (UCLA). Ex-presidente do Departamento de Aleitamento Materno da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Membro dos Comits de Aleitamento Materno e de Nutrologia da Sociedade Mineira de Pediatria (SMP). Nutrlogo pela SBP e pela Associao Brasileira de Nutrologia/Associao Mdica Brasileira (ABRAN/AMB). Membro participante do Departamento Cientco de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP)
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JUNAURA BARRETO Especialista em Pediatria e Nutrologia Peditrica pela SBP (ABRAN/SBP) e em Nutrio enteral e Parenteral pela SBNPE. Mestre em Medicina e Sade pela UFBa. Professora assistente de Pediatria da Escola Bahiana de Medicina e Sade Pblica. Nutrloga pediatra da Secretaria Estadual de Sade (SESAB). Diretora da Nutricional - Atendimento, consultoria e Educao em Nutrologia e Sade. Membro efetivo do Departamento Cientco de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). LUIZ ANDERSON LOPES Mdico pediatra com rea de atuao em Nutrologia pela Associao Brasileira de Nutrologia/ Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP). Mestre e Doutor em Pediatria e Cincias Aplicadas Pediatria pelo programa de Ps-graduao da Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina. (UNIFESP-EPM). Professor titular de pediatria na Universidade de Santo Amaro (UNISA). Responsvel pelo ambulatrio de Distrbios do Crescimento de causa Nutricional da Disciplina de Nutrologia da UNIFESP-EPM. Coordenador de Congressos da Sociedade Brasileira de Pediatria. Membro participante do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). MARIA ARLETE MEIL SCHIMITH ESCRIVO Mdica Pediatra com rea de atuao em Nutrologia pela Associao Brasileira de Nutrologia/ Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP). Mestre e Doutora em Pediatria pelo Programa de Ps-graduao em pediatria da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP). Chefe do Setor de Obesidade da Disciplina de Nutrologia do Departamento de Pediatria da UNIFESP. Orientadora do Programa de Ps-graduao em Nutrio da UNIFESP Secretria do Departamento de Nutrio da Sociedade de Pediatria de So Paulo (SPSP). Membro efetivo do Departamento Cientco de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). MARIA MARLENE DE SOUZA PIRES Doutora em Medicina pelo Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Ps-graduao em Nutrologia pelo Instituto da Criana (FMUSP). Professora Associada do Departamento de Pediatria e professora orientadora do Programa de Ps-graduao em Cincias Mdicas da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Diretora da Diviso de Pediatria do Hospital Universitrio da UFSC. Chefe do Servio de Metabologia e Nutrio (MENU) do Hospital Infantil Joana de Gusmo (HIJG) e do Servio de Pediatria do Hospital Universitrio (SPHU). Chefe do Laboratrio de Pesquisa Experimental e Clinica (MENULAB/UFSC) Membro participante do Departamento Cientico de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria e Secretaria do Departamento de Suporte Nutricional (SBP). MARIA PAULA DE ALBUQUERQUE Nutrologia/Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP). Diretora Clinica do Centro de Recuperao e Educao Nutricional da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina (Cren/UNIFESP-EPM). Membro participante do Departamento Cientico de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). MARILEISE DOS SANTOS OBELAR Ps graduao em Nutrologia Peditrica pelo Hospital Infantil Joana de Gusmo/Universidade Federal de Santa Catarina (HIJG/UFSC). Ps graduao em Nutrio Esportiva pela Universidade Gama Filho. Mestre em Cincias Mdicas /Pediatria pela UFSC. Professora de Pediatria da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL). Coordenadora do Servio de Terapia Nutricional do HIJG. Membro da Equipe de Suporte Nutricional do Hospital da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Secretria da Sociedade Catarinense de Nutrio Parenteral e Enteral. Membro do Comit de Pediatria da Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral. Membro participante do Departamento Cientco de Nutrologia e Membro efetivo do Departamento Cientco de Nutriao Parenteral e Enteral da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
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MAURO FISBERG Doutor em Pediatria pelo programa de Ps-graduao da Universidade de So Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Professor associado I, coordenador clinico do Centro de Atendimento e Apoio ao Adolescente e chefe da Disciplina de Especialidades Peditricas do Departamento de Pediatria da Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de So Paulo. Coordenador cientco da Fora Tarefa Estilos de Vida Saudveis ILSI Brasil, diretor da Nutrocincia Assessoria em Nutrologia. Membro participante do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). MNICA LISBOA CHANG WAYHS Pediatra com rea de atuao em Nutrologia Peditrica e Gastroenterologia Peditrica pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Doutora em Medicina pela Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina. Pediatra do Servio de Nutrologia do Hospital Infantil Joana de Gusmo. Profa. Adjunta do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de Santa Catarina. Membro efetivo do Departamento Cientco de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). NAYLOR ALVES LOPES DE OLIVEIRA Pediatra com rea de atuao em Nutrologia pela Associao Brasileira de Nutrologia/Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP). Doutor em Medicina pela FMUFRJ. Professor associado de pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (FMUFRJ). Membro participante do Departamento cientco de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). PATRCIA VIEIRA SPADA Especializao em Psicologia da Infncia pela Universidade de So Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Mestre em Nutrio e Doutora em Cincias (Vnculo me/lho e obesidade infantil) pelo programa de Ps-graduao da UNIFESP-EPM. Ps-Doutoranda em Nutrio na UNIFESP-EPM PAULO PIMENTA DE FIGUEIREDO FILHO Mestre em pediatria pelo programa de Ps-graduao da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (FM-UFMG). Professor assistente do Departamento de Pediatria da FM- UFMG. Coordenador do Setor de Nutrologia do Hospital das Clinicas da UFMG. Presidente do comit de Nutrologia da Sociedade Mineira de Pediatria (SMP). Membro participante do Departamento Cientico de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). RENATA RODRIGUES COCCO Mestre em Cincias pela Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Pesquisadora Associada da disciplina de alergia, Imunologia e Reumatologia Clinica do Departamento de Pediatria da UNIFESP-EPM. Especializao em Alergia alimentar pelo Mount Sinai Medical Center, Nova York. ROCKSANE DE CARVALHO NORTON Pediatra Nutrloga pela Associao Brasileira de Nutrologia/Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP). Doutora em gastroenterologia e mestre em Pediatria pelo programa de Ps-graduao da Faculdade de Medicina da Universidade de Minas Gerais (FM-UFMG). Professora Associada do Departamento de Pediatria da FM-UFMG. Membro participante do Departamento Cientico de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
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ROSANGELA SILVA Especialisata em Sade e Nutrio Infantil pela Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Mestre em Cincias da Sade pela UNIFESP-EPM). Doutora em Cincias Aplicadas Pediatria pela UNIFESP-EPM). ROSE VEJA PATIN Nutricionista. Doutora em Cincias e Mestre em Cincias Aplicadas Pediatria na rea de nutrio pelo programa de Ps-graduao da Universidade Federal de So Paulo -Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Especialista em Nutrio Materno-infantil pela UNIFESP-EPM. Docente do Instituto de metabolismo e Nutrio (IMEN-Educao). Nutricionista da Disciplina de Nutrologia do Departamento de Pediatria da UNIFESP-EPM. Membro participante do Departamento Cientico de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). ROSELI OSELKA SACCARDO SARNI Pediatra Nutrloga pela Associao Brasileira de Nutrologia/Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP) e em terapia nutricional enteral e parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE) e SBP. Mestre e Doutora em Medicina pelo Programa de Ps-graduao da Universidade Federal de So Paulo-Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Mdica Assistente da Disciplina de Alergia, Imunologia Clnica e Reumatologia do Departamento de Pediatria da UNIFESP. Professora Assistente do Departamento de Pediatria e Coordenadora do Servio de Nutrologia da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Assessora Tcnica do Ncleo de Nutrio Humana do Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Israelita Albert Einstein. Membro participante do Departamento Cientco de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). ROVANA PALUDO TOYAMA Nutricionista. Estagiria do Ncleo de Pesquisa em Nutrologia da Ps-graduao em Cincias Mdicas e Pesquisadora do Grupo de Pesquisa em Nutrologia do Laboratrio de Metabologia e Nutrologia - MEMILAB da Universidade Federal de Santa Catarina Florianpolis SC. SEVERINO DANTAS FILHO Pediatra Nutrlogo pela Associao Brasileira de Nutrologia/Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP. Diretor e Professor Titular de Pediatria do Departamento de Pediatria e puericultura da Escola Superior de Cincias da Santa Casa de Misericrdia de Vitria (EMESCAM). Professor de Pediatria da Universidade Federal do Esprito Santo (UFES). Coordenador do Projeto de Extenso do Departamento de Pediatria da UFES Educao e Sade comunitria para lactente e pr-escolar da Comunidade de So Pedro Vitria-E.S. Coordenador de Extenso da Escola Superior de Cincias da Santa Casa de Misericrdia de Vitria. Membro efetivo do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). SILVANA GOMES BENZECRY Professora de pediatria e nutrologia da Universidade do Estado do Amazona-UEA. Pediatra Nutrloga, com especializao pela UNIFESP Escola Paulista de Medicina. Mestre em Pediatria pela UNIFESP.Area de atuaao em nutrologia (ABRAN/SBP e SBPNPE/SBP). Coordenadora da Nutroped: Nutrologia assistencial peditrica, Integra, na condio de pediatra nutrologa, a equipe de pesquisa em Malaria da Fundao de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado (FMT-HVD). Nutrologa responsavel da Casa de apoio a criana com AIDS (Casa Vhida). Membro efetivo do Departamento Cientico de Nutrologia pela Sociedade Brasileira de Pediatria-SBP.
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VALMIN RAMOS DA SILVA Graduao em Cincias Biolgicas (1984) e Medicina (1987) pela Universidade Federal do Esprito Santo. Residncia Mdica em Pediatria no Hospital Infantil Nossa Senhora da Gloria Vitria (ES). Especialista em pediatria (SBP) e rea de atuao em Nutrologia (SBP/ABRAN) e Medicina Intensiva Peditrica (SBP/AMIB). Mestre em Biologia Vegetal pelo programa de Ps-graduao em Botnica da Universidade Federal do Esprito Santo. Doutor em Pediatria pelo programa de Ps-graduao em Sade da Criana e do Adolescente da Universidade Federal de Minas Gerais. Presidente do Departamento Cientco de Terapia Nutricional e membro participante do Departamento Cientco de Nutrologia da SBP. Professor Adjunto (Doutor) e Coordenador do Curso de Medicina da Escola Superior de Cincias da Santa Casa de Misericrdia de Vitria (EMESCAM). Preceptor do Programa de Residncia Mdica em Pediatria (Nutrologia e Terapia Nutricional) e Presidente e Coordenador Clnico da Equipe Multiprossional de Terapia Nutricional do Hospital Infantil Nossa Senhora da Glria. VIRGINIA RESENDE SILVA WEFFORT Pediatra com rea de atuao em Nutrologia pela Associao Brasileira de Nutrologia/Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP). Mestre e Doutora em Pediatria pela Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (FMRP-USP). Professora Adjunta de pediatria e Responsvel pela Disciplina de Pediatria da Universidade Federal do Triangulo Mineiro (UFTM). Supervisora da Residncia em Pediatria da UFTM. Membro da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional do Hospital de Clinicas da UFTM (EMTN-HE-UFTM). Pr-reitora de Extenso Universitria da UFTM. Presidente do Comit de Nutrologia da Sociedade Mineira de Pediatria (SMP). Presidente do Departamento Cientco de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
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1. Alimentao do Lactente
Virgnia Resende Silva Weffort Roseli Oselka Saccardo Sarni Fernanda Luisa Ceragioli Oliveira Hlio Fernandes Rocha
1.1. Introduo
O conhecimento correto e atualizado sobre a alimentao da criana essencial para a avaliao e a orientao adequadas de sua nutrio. A alimentao saudvel deve possibilitar crescimento e desenvolvimento adequados, otimizar o funcionamento de rgos, sistemas e aparelhos e atuar na preveno de doenas em curto e longo prazo (p. ex., anemia, obesidade e doenas crnicas no transmissveis). Para planejar a alimentao da criana necessrio considerar as limitaes siolgicas do organismo dos lactentes. Durante os primeiros meses de vida, o trato gastrointestinal, os rins, o fgado e o sistema imunolgico encontram-se em fase de maturao. O leite humano atende perfeitamente s necessidades dos lactentes, sendo, muito mais do que um conjunto de nutrientes, um alimento vivo e dinmico por conter substncias com atividades protetoras e imunomoduladoras. Ele no apenas proporciona proteo contra infeces e alergias como tambm estimula o desenvolvimento do sistema imunolgico e a maturao do sistema digestrio e neurolgico. Estudos experimentais e ensaios clnicos mostram ampla evidncia de que fatores nutricionais e metablicos, em fases iniciais do desenvolvimento humano, tm efeito em longo prazo na programao (programming) da sade na vida adulta. O termo programming foi introduzido na literatura por Drner, em 1974. Programming = induo, deleo ou prejuzo do desenvolvimento de uma estrutura somtica ou ajuste de um sistema siolgico por um estmulo ou agresso que ocorre num perodo suscetvel (p. ex., fases precoces da vida), resultando em consequncias em longo prazo para as funes siolgicas. Um exemplo importante de programming em seres humanos a relao entre as ms prticas de alimentao no primeiro ano de vida e o desenvolvimento futuro de obesidade. O aleitamento materno tem efeito protetor e dose-dependente na reduo do risco de obesidade na vida adulta. Durante o crescimento somtico e de compartimentos corporais (massa magra, ssea e gorda), os componentes da dieta e dos alimentos so os principais fatores ambientais a influenciar o genoma humano. Esta interao ao longo da vida, em grande parte, define o estado de sade ou de doenas de um indivduo. A maioria, se no todos os nutrientes tem efeitos indiretos sobre a expresso gnica e proteica (metilaes) e, consequentemente, sobre o metabolismo. Enquanto a genmica a atuao sobre a expresso gentica de um organismo, a epigentica sobre desenvolvimento e programming (programao).
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Alimentao do Lactente
A epigentica representa o conjunto emergente de mecanismos que revelam como o ambiente, incluindo alimentao e nutrio, constantemente inuencia o genoma. As pessoas passaram a ter uma vida til mais longa e sofreram mudanas de estilo de vida nos pases desenvolvidos nas ltimas dcadas, e com isso as doenas crnicas tornaram-se mais prevalentes. A nutrigenmica e a epigentica surgem como as principais plataformas cientcas para a compreenso dos mecanismos pelos quais a nutrio, em especial durante o crescimento, tem papel destacado na manuteno da sade e na preveno de doenas. Os Departamentos Cientcos de Nutrologia e de Aleitamento Materno da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) adotam a recomendao da Organizao Mundial da Sade (OMS) e do Ministrio da Sade (MS) para que se recomende o aleitamento materno exclusivo at os 6 meses de idade. A partir desse perodo est indicada a introduo da alimentao complementar e deve-se estimular a manuteno do aleitamento materno at os 2 anos de idade ou mais, de acordo com vontade da me e da criana, no se esquencendo que esta continuidade deve ser nutritiva. importante ressaltar que o consumo precoce de alimentos complementares interfere na manuteno do aleitamento materno. O Ministrio da Sade/Organizao Pan-Americana da Sade (MS/OPAS) e a Sociedade Brasileira de Pediatria estabeleceram, para crianas menores de 2 anos, dez passos para a alimentao saudvel: Passo 1 Dar somente leite materno at os 6 meses, sem oferecer gua, chs ou quaisquer outros alimentos. Passo 2 A partir dos 6 meses, introduzir de forma lenta e gradual outros alimentos, mantendo-se o leite materno at os 2 anos de idade ou mais. Passo 3 Aps os 6 meses, dar alimentos complementares (cereais, tubrculos, carnes, leguminosas, frutas e legumes) trs vezes ao dia se a criana receber leite materno e cinco vezes ao dia se estiver desmamada. Passo 4 A alimentao complementar dever ser oferecida sem rigidez de horrios, respeitando-se sempre a vontade da criana. Passo 5 A alimentao complementar deve ser espessa desde o incio e oferecida com colher; comear com consistncia pastosa (papas/purs) e, gradativamente, aumentar a consistncia at chegar alimentao da famlia. Passo 6 Oferecer criana diferentes alimentos todos os dia. Uma alimentao variada , tambm, uma alimentao colorida. Passo 7 Estimular o consumo dirio de frutas, verduras e legumes nas refeies. Passo 8 Evitar acar, caf, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras guloseimas nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderao. Passo 9 Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos; garantir armazenamento e conservao adequados. Passo 10 Estimular a criana doente e convalescente a se alimentar, oferecendo a alimentao habitual e seus alimentos preferidos e respeitando sua aceitao. 18
Observaes do Departamento de Nutrologia da SBP A alimentao infantil adequada compreende a prtica do aleitamento materno e a introduo, em tempo oportuno, da alimentao complementar. Passo 2 A alimentao oferecida depois dos seis meses, deve ser composta de cereais ou tubrculos, leguminosas, carnes e hortalias, desde a primeira papa. Deve ser a mais ampla possvel de protenas heterlogas e glten a partir do sexto ms de vida, visando aquisio de tolerncia e reduo no risco de alergenicidade. O ovo (clara e gema) deve ser introduzido aos 6 meses, lembrando que frequentemente as mes oferecem para as crianas alimentos que j possuem ovo na sua composio, por isso no seria necessrio retardar a sua introduo. Passo 4 Horrios rgidos para a oferta de alimentos prejudicam a capacidade da criana de distinguir a sensao de fome e de estar satisfeito aps a refeio. No entanto, importante que o intervalo entre as refeies seja regular (2 a 3 horas), evitando-se comer nos intervalos para no atrapalhar as refeies principais. Muitas vezes a criana no quer comer no horrio porque recebeu alimentos no nutritivos antes desta refeio. necessrio saber distinguir o desconforto da criana por fome de outras situaes como, sede, sono, frio, calor, fraldas molhadas ou sujas, e no oferecer comida ou insistir para que a criana coma, quando ela no est com fome. Passo 5 Quanto mais espessas e consistentes, as refeies apresentam maior densidade energtica (caloria/grama de alimento), comparadas com as dietas diludas, do tipo sucos e sopas ralas. Como a criana tem capacidade gstrica pequena e consome poucas colheradas no incio da introduo dos alimentos complementares, necessrio garantir o aporte calrico com papas de alta densidade energtica. O volume reduzido do estmago da criana pequena (30 - 40mL/kg de peso corporal) um fator limitante na sua capacidade de aumentar a ingesto de alimentos de baixa densidade energtica para suprir suas necessidades calricas. Passo 6 e 7 S uma alimentao variada oferece criana quantidade de vitaminas, clcio, ferro e outros nutrientes que ela necessita, alm de contribui para evitar anorexia crnica e baixa ingesto de energia. Se a criana recusar determinado alimento, deve-se oferecer novamente em outras refeies. Lembrar que so necessrias em mdia, oito a dez exposies a um novo alimento para que ele seja aceito pela criana. Passo 8 No se deve indicar a adio de sal no preparo da alimentao complementar para lactentes. Assim, o termo utilizado, como papa salgada, deve ser modicado para apenas papa ou papa principal ou comida de panela.
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Alguns alimentos no devem ser dados para a criana pequena porque no so saudveis, alm de tirar o apetite da criana e competir com os alimentos nutritivos e esto associados anemia, ao excesso de peso e s alergias alimentares. A criana pequena no pode experimentar todos os alimentos consumidos pela famlia, por exemplo, iogurtes industrializados, queijinhos petit suisse, macarro instantneo, bebidas alcolicas, salgadinhos, refrigerantes, doces, sorvetes, biscoitos recheados, entre outros. Passo 9 Cuidados com a higiene: a partir da introduo da alimentao complementar, h aumento no risco de morbimortalidade, principalmente por doenas infecciosas, tendo em vista a contaminao de utenslios, gua e alimentos, levando enteropatia ambiental, que pode cursar com m absoro de macro e micronutrientes. importante orientar as mes sobre a higiene adequada das mos, dos alimentos e dos utenslios, em especial das mamadeiras, quando utilizadas. Mamadeiras, utenslios do lactente, frutas e verduras, devem ser lavadas em gua corrente, e colocados em imerso em gua com hipoclorito de sdio a 2,5% por 15 minutos (20 gotas de hipoclorito para um litro de gua). Para reduzir o risco de contaminao dos alimentos por agrotxicos, preconiza-se a utilizao de bicarbonato de sdio a 1% (imergir as frutas e verduras por 20 minutos em soluo de uma colher de sopa para 1 litro de gua). Os alimentos devem ser preparados em local limpo, em pequena quantidade, de preferncia para uma refeio, e oferecidos criana logo aps o preparo. Os restos no devem ser novamente oferecidos na refeio seguinte. Os alimentos precisam ser mantidos cobertos e na geladeira quando necessitarem de refrigerao. A gua para beber deve ser filtrada e fervida ou clorada (2 gotas de hipoclorito de sdio a 2,5% por litro de gua, aguardando-se por 15 minutos para ser oferecida). Passo 10 Alimentao da criana doente: considerar a reduo do apetite e o risco de deficincias nutricionais. Episdios frequentes de infeces podem desencadear um ciclo vicioso e comprometer o estado nutricional. As crianas que esto em aleitamento materno devem ser estimuladas a mamar sob regime de livre demanda. Se estiverem recebendo alimentao complementar, importante oferecer os alimentos saudveis preferidos em pequenas quantidades e mais vezes ao dia. Caso a criana esteja consumindo a alimentao da famlia, pode ser necessrio modificar a consistncia (alimentos mais pastosos) para facilitar a aceitao. Em situaes de febre e diarreia, deve-se oferecer maior quantidade de gua (filtrada e fervida) ou soro de reidratao oral. Aps o processo infeccioso, estando convalescente a criana estar pronta para recuperar o crescimento (fase anablica), portanto necessita da oferta frequente e adequada de nutrientes.
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1.2. Aleitamento Materno

Graciete Oliveira Vieira
O incentivo e o apoio ao aleitamento materno devem ocorrer no pr-natal, na sala de parto, no alojamento conjunto e aps a alta hospitalar, bem como nas unidades de alto risco que atendem o recm-nascido. Desde 1990, com o objetivo de desenvolver mecanismos e aes de proteo, promoo e apoio ao aleitamento materno, foram denidos os dez passos para o sucesso do aleitamento materno, descritos na Iniciativa Hospital Amigo da Criana (IHAC). Eles visam s modicaes de rotinas hospitalares e mobilizao de prossionais de sade envolvidos, direta ou indiretamente, nos cuidados da dade me-beb. 1. Ter uma norma escrita sobre aleitamento, que deveria ser rotineiramente transmitida a toda a equipe de cuidados de sade. 2. Treinar toda a equipe de sade, capacitando-a para implementar essa norma. 3. Informar todas as gestantes sobre as vantagens e o manejo do aleitamento. 4. Ajudar as mes a iniciar o aleitamento na primeira meia hora aps o nascimento. 5. Mostrar s mes como amamentar e manter a lactao mesmo se vierem a ser separadas de seus lhos. 6. No dar a recm-nascidos nenhum outro alimento ou bebida alm do leite materno, a no ser que tal procedimento seja indicado pelo mdico. 7. Praticar o alojamento conjunto ou seja, permitir que mes e bebs permaneam juntos 24 horas por dia. 8. Encorajar o aleitamento sob livre demanda. 9. No dar bicos articiais ou chupetas a crianas amamentadas ao seio. 10. Encorajar o estabelecimento de grupos de apoio ao aleitamento, aos quais as mes devero ser encaminhadas por ocasio da alta do hospital ou ambulatrio. 1.2.1. Denio de termos A OMS prope a seguinte nomenclatura: Aleitamento materno exclusivo: quando a criana recebe somente leite materno, diretamente da mama, ou leite humano ordenhado, e nenhum outro lquido ou slido, com possvel exceo de medicamentos, ou seja, toda a energia e todos os nutrientes so fornecidos pelo leite humano. Aleitamento materno predominante: quando o lactente recebe, alm do leite materno, gua ou bebidas base de gua, como sucos de frutas ou chs, mas no recebe outro leite. Aleitamento materno: quando a criana recebe leite materno, diretamente do seio ou dele extrado, independentemente de estar recebendo qualquer alimento, inclusive leite no humano.
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1.2.2. Como a criana mama Ao nascer, a criana movida por reexos que asseguram sua sobrevivncia. Uma criana nascida a termo e sadia tem reexos que facilitam a mamada. O reexo de busca (procura) auxilia o beb a encontrar o mamilo mediante um estmulo realizado na face, lbios ou regio perioral, o que faz com que ele gire a cabea para o mesmo lado, com a boca aberta, e abocanhe o mamilo e a arola, dando incio ao reexo de suco. Para extrair o leite, o beb suga o mamilo e a arola, que penetram em sua boca at tocar o palato; a presso da arola tracionada contra o palato com a lngua propulsiona o leite dos seios lactferos para a boca da criana, de modo que ela possa engolir (reexo de deglutio) (Figura 1). Figura 1. Reexo de suco e deglutio
Fonte: King, 1998.
1.2.3. Manejo clnico da amamentao Apesar de a suco do recm-nascido ser um ato reexo, a prtica bem-sucedida do aleitamento materno depende, em grande parte, do apoio e das orientaes recebidas pelas mes na gestao e nos primeiros momentos aps o nascimento e a alta hospitalar. Muitas vezes, a tcnica de amamentar precisa ser ensinada e, para tanto, necessrio que o pediatra realize a observao da mamada (posio e pega). O beb deve comear a mamar logo aps o nascimento, ainda na sala de parto, desde que a me esteja em boas condies e o recm-nascido com manifestao ativa de suco e choro. O contato precoce, da criana com a me, e a estimulao sensorial da mama, ajudam a consolidar o reexo da suco, com a abreviao do tempo de apojadura (descida do leite) e o fortalecimento do vnculo me-lho. Para que o beb sugue o peito ecientemente, necessrio estar em posio que lhe permita abocanhar, adequadamente, o mamilo e a arola. A me pode estar sentada, recostada ou deitada e apoiar a mama com a mo, colocando o polegar logo acima da arola e os outros dedos e toda a palma da mo debaixo da mama; o polegar e o indicador devem formar a letra C, de modo que o lactente possa abocanhar o mamilo e boa parte da arola (os depsitos de leite esto sob a arola). No recomendado pinar o mamilo entre o dedo mdio e o indicador (posio de segurar o cigarro). O beb deve estar bem apoiado, com a cabea e o corpo alinhados; o corpo, bem prximo e voltado 22
para o da me (barriga com barriga), o queixo tocando o peito e a boca bem aberta, de frente para o mamilo. No Quadro 1 so descritos alguns sinais de que a amamentao vai bem e de possveis diculdades; esses sinais devem ser observados pelo pediatra antes da alta hospitalar e em consultas subsequentes. Quadro 1. Observao das mamadas Sinais de que a amamentao vai bem Me Me parece estar saudvel Me relaxada e confortvel Sinais de vnculo entre a me e o beb Beb Beb parece saudvel Beb calmo e relaxado Beb procura o peito se tiver fome Mamas Mama parece saudvel Sem dor ou desconforto Mama apoiada com os dedos longe do mamilo Posio do beb Cabea e tronco do beb alinhados Corpo do beb bem perto do corpo da me Ndegas do beb apoiadas Nariz do beb na altura do mamilo Pega do beb Mais arola acima da boca do beb Boca do beb bem aberta Lbio inferior virado para fora Queixo do beb toca a mama Suco Sugadas lentas e profundas, com pausas Bochecha redonda durante a mamada Beb solta o peito quando termina a mamada Me apresenta sinais do reexo da ocitocina
Fonte: WHO, 2004.
Sinais de possvel diculdade na amamentao Me Me parece estar mal e deprimida Me parece tensa ou desconfortvel Sem contato visual com o beb Beb Beb parece sonolento ou doente Beb est impaciente ou chorando Beb no procura o peito Mamas Mama vermelha, inchada ou ferida Mama e/ou mamilo doloridos Mama apoiada com os dedos na arola Posio do beb Beb com pescoo e/ou tronco torcidos Beb longe da me Beb apoiado na cabea ou nas costas somente Nariz do beb acima ou abaixo do mamilo Pega do beb Mais arola abaixo da boca do beb Beb com boca pouco aberta Lbios para a frente ou para dentro Queixo do beb no toca a mama Suco Sugadas rpidas Esforo da bochecha durante a mamada Me tira o beb do peito Me sem sinais do reexo da ocitocina
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O beb deve mamar em livre demanda, ou seja, todas as vezes que quiser, sem horrios xos ou determinados. Depois de ele esvaziar o primeiro peito, a me deve oferecer-lhe o segundo; o completo esvaziamento da mama assegura a manuteno do estmulo de produo do leite. O tempo de esvaziamento da mama varivel para cada criana; algumas conseguem faz-lo em poucos minutos e outras em at 30 minutos. Para retirar o beb do peito, recomenda-se introduzir gentilmente o dedo mnimo no canto da sua boca; ele largar o peito sem tracionar o mamilo. Aps a mamada, coloc-lo para arrotar. Vale lembrar que o ritmo intestinal no primeiro ano de vida, sobretudo nos primeiros meses, diferenciado. Nos primeiros meses, a criana pode evacuar todas as vezes que mama, devido presena do reexo gastroclico, ou evacuar com intervalo muito longo, at de dias; isso considerado normal desde que as fezes estejam amolecidas, no apresentem rajas de sangue e o aumento de peso seja adequado. O ganho ponderal da criana deve ser acompanhado mensalmente para monitorar o seu crescimento. importante ressaltar que a prolactina o hormnio responsvel pela produo de leite e tem seus nveis regulados pelo estmulo de suco do complexo mamilo-areolar atravs da pega adequada e da frequncia das mamadas. No entanto, a ocitocina, hormnio responsvel pela ejeo de leite, inuenciada por fatores emocionais maternos: ela aumenta em situaes de autoconana e diminui em momentos de ansiedade e insegurana. Por conseguinte, fundamental que o pediatra d apoio, oriente e proponha solues para as diculdades. So poucas as contraindicaes absolutas ao aleitamento materno, que podem ser consultadas no site da Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Cientco, Aleitamento Materno: www.sbp.com.br.
1.3. Alimentos Complementares

A partir dos 6 meses, atendendo ao desenvolvimento neuropsicomotor do lactente, possvel iniciar a introduo de outros alimentos. O termo alimentos de desmame deve ser evitado, pois sugere a interrupo completa do aleitamento materno em vez da complementao da mamada no peito com a introduo de novos alimentos. Nesta idade, a maioria das crianas atinge estgio de desenvolvimento com maturidade siolgica e neurolgica e atenuao do reexo de protruso da lngua, o que facilita a ingesto de alimentos semisslidos. As enzimas digestivas so produzidas em quantidades sucientes, razo que habilita as crianas a receber outros alimentos alm do leite materno. 24
O sistema digestrio e renal da criana pequena so imaturos, o que limita a sua habilidade em manejar alguns componentes de alimentos diferentes do leite humano. Devido alta permeabilidade do tubo digestivo, a criana pequena corre o risco de apresentar reaes de hipersensibilidade a protenas estranhas espcie humana. O rim imaturo, por sua vez, no tem a necessria capacidade de concentrar a urina para eliminar altas concentraes de solutos provenientes de alguns alimentos. Aos quatro/seis meses a criana encontra-se num estgio de maturidade siolgica que a torna capaz de lidar com alimentos diferentes do leite materno. No h evidncias de que exista alguma vantagem na introduo precoce (antes dos seis meses) de outros alimentos que no o leite humano na dieta da criana. Por outro lado, os relatos de que essa prtica possa ser prejudicial so abundantes. A alimentao complementar o conjunto de todos os alimentos, alm do leite materno, oferecidos durante o perodo em que a criana continuar a ser amamentada ao seio, embora sem exclusividade. Ao mesmo tempo, o pediatra tem a responsabilidade de orientar sobre a introduo da alimentao complementar, destacando a importncia de nutrientes adequados melhor composio corporal, evitando os chamados alimentos inadequados e esclarecendo essa questo. Este um tpico de grande importncia e tambm muito misticado, pois chs, bebidas aucaradas e outros alimentos, como chocolate e refrigerantes, podem ter signicados culturais muito enraizados e gerar forte apelo por parte dos familiares, demandando argumentos fortes e esclarecidos para convencer os pais de que devero banir estes alimentos nos primeiros anos de vida da criana. A alimentao complementar pode ser chamada de transio quando for especialmente preparada para a criana pequena at que ela possa receber alimentos da mesma consistncia dos consumidos pela famlia (em torno dos 9-11 meses de idade). Os alimentos utilizados pela famlia (modicados ou simplesmente alimentos da famlia) so os que fazem parte do hbito familiar, devem ser oferecidos inicialmente em forma de papa, passando-se a apresent-los em pequenos pedaos dos 9 aos 11 meses e, aos 12 meses, na mesma consistncia com que so consumidos pela famlia. Nesse momento, cabe ao pediatra avaliar a qualidade dos alimentos consumidos pela famlia. O perodo de introduo da alimentao complementar de elevado risco para a criana tanto pela oferta de alimentos desaconselhveis quanto pelo risco de contaminao devido manipulao e ao preparo inadequado favorecendo a ocorrncia de doena diarreica e desnutrio. A qualidade nutricional outro risco, ressaltando a necessidade aumentada de micronutrientes como vitaminas e oligoelementos. Com o crescimento acelerado do primeiro ano de vida, os requerimentos de ferro e zinco aumentam muito alm do que o leite materno costuma oferecer. Cerca de 50 a 70% do zinco, assim como 70 a 80% do ferro, dever vir de fontes complementares por meio da alimentao. Estes nutrientes esto presentes, em quantidades capazes de satisfazer as necessidades do lactente, nas carnes e vsceras. Estas vsceras tm risco elevado de contaminao por xenobiticos e por salmonelas durante a manipulao, motivo pelo qual tero que ser sempre muito bem cozidas (Anexos 14 e 15).
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A orientao correta para as mes, durante a amamentao, de fundamental importncia e deve ser realizada por prossionais da rea de sade. Exemplicando os riscos, o consumo exagerado de gorduras trans, presentes em algumas preparaes caseiras e em maior quantidade nos alimentos industrializados (p.ex., sorvetes, biscoitos recheados e alimentos pr-prontos congelados), eleva a concentrao desse tipo de gordura no leite materno com subsequente modicao na composio corporal do recm-nascido (RN) e aumento de massa gorda. A concentrao de alguns micronutrientes no leite materno depende da dieta consumida pela me. O leite de vaca integral, por vrias razes, entre as quais o fato de ser pobre em ferro e zinco, no dever ser introduzido antes dos 12 meses de vida. um dos grandes responsveis pela alta incidncia de anemia ferropriva em menores de 2 anos no Brasil. Para cada ms de uso do leite de vaca a partir do quarto ms de vida, ocorre queda de 0,2 g/dL nos nveis de hemoglobina da criana. necessrio lembrar que a introduo da alimentao complementar deve ser gradual (com todos os nutrientes), sob a forma de papas (alimentao de transio), oferecida com a colher. A colher dever ter o tamanho adequado ao dimetro da boca do lactente e ser preferencialmente de plstico ou de metal forrado com Teon ou emborrachado para evitar o contato metlico direto com a lngua. A composio da dieta deve ser equilibrada e variada, fornecendo todos os tipos de nutrientes, desde a primeira papa. A oferta excessiva de carboidratos (especialmente os simples) e de lipdeos predispe a doenas crnicas como obesidade e diabetes tipo 2. A preocupao dever ser no somente com a quantidade como tambm com a qualidade. Os cidos graxos com mais de uma dupla ligao (insaturao) so nomeados como poli-insaturados (PUFAs). O tamanho das cadeias determina a nomenclatura: at seis carbonos so os de cadeia curta; de seis a doze so os de cadeia mdia; de doze a vinte so os de cadeia longa (LC-PUFAs); e com mais de vinte so os de cadeia muito longa (VLC-PUFAs). Este ltimo tomo de carbono ligado ao radical metila conhecido como mega (), e a partir dele o nmero de carbonos at a primeira dupla ligao denir se o cido graxo mega-3, 6 ou 9. As dessaturases hepticas no so capazes de realizar uma dupla ligao entre os carbonos mega-3 e 4 nem entre os carbonos mega-6 e 7. Por esta razo os cidos graxos com tais insaturaes obrigatoriamente devem ser fornecidos pela alimentao e so conhecidos como essenciais (cido linoleico mega-6 e cido alfalinolnico mega-3). Os leos vegetais comestveis so ricos em cido graxo linoleico (mega-6), mas o cido graxo alfalinolnico (mega-3) encontra-se nos leos de soja, canola e nas sementes (linhaa, nozes). Os cidos graxos com mais de vinte carbonos (araquidnico [C206] e docosa-hexaenoico [C223]) so importantes para o crescimento cerebral e da retina. importante o fornecimento adequado desses cidos graxos na gestao e nos primeiros meses de vida. O leite materno uma tima fonte destes cidos graxos essenciais, sendo essa mais uma razo para sua recomendao. Outra preocupao diz respeito ao consumo excessivo de protena em fases precoces da vida. Estudos demonstraram que o consumo excessivo de protenas na fase de alimentao complementar, e no de carboidratos e lipdeos, relacionava-se com maior adiposidade aos sete anos de idade. Koletzko e colaboradores postularam a tese de que 26
o efeito protetor que o aleitamento materno (AM) oferece contra o desenvolvimento futuro da obesidade , em parte, decorrente das taxas menores de crescimento no primeiro ano de vida comparativamente a crianas que recebem frmula infantil. Os autores publicaram um estudo multicntrico, em 2010, que avaliou se a maior oferta de protena no primeiro ano de vida estaria relacionada ao desenvolvimento de obesidade futura. Nesse estudo, crianas alimentadas com frmulas infantis no primeiro ano de vida foram randomicamente alocadas para receber maior ou menor contedo proteico. Aquelas que receberam frmulas de menor contedo proteico (no limite preconizado pelo Codex Alimentarius) demonstraram ndice de massa corporal, aos dois anos, semelhante ao das que receberam AM, mas inferior ao dos lactentes que usaram frmulas de maior contedo proteico. Os autores relataram que a utilizao de frmulas de menor contedo proteico para alimentar crianas sem AM, dentro dos limites preconizados pelo Codex Alimentarius, poderia reduzir em 13% o risco de obesidade futura. importante oferecer gua potvel a partir da introduo da alimentao complementar porque os alimentos dados ao lactente apresentam maior quantidade de protenas por grama e maior quantidade de sais, o que causa sobrecarga de solutos para os rins, que deve ser compensada pela maior oferta de gua. De acordo com a DRI, dos 0 a 6 meses a quantidade de gua recomendada deve ser de 700mL e dos 7 a 12 meses de 800 mL (incluindo leite materno, frmula e alimentao complementar). A excessiva ingesto de sdio por lactentes est associada com o desenvolvimento de hipertenso arterial. Vale ressaltar que a preferncia por determinados sabores (muito doce ou salgado, por exemplo) pode ser modicada pela exposio precoce a esse tipo de alimento. Existe o paladar especco para o sal, que quando estimulado em diversas espcies de mamferos, includo o homem, leva preferncia futura por alimentos com contedo excessivo de sal. O Departamento de Nutrologia da SBP prope neste manual que seja alterada a nomenclatura de papa salgada para papa principal quando se referir a papas compostas por misturas mltiplas e oferecidas como refeies principais no almoo e jantar. O sal no deve ser adicionado s papas, sendo suciente o contedo de sdio intrnseco aos alimentos utilizados no preparo. O risco de desenvolvimento de doena celaca eleva-se com a introduo de glten antes dos 3 meses de idade ou aps os 7 meses em indivduos geneticamente predispostos. Tal introduo (precoce e tardia) pode tambm estar associada com risco elevado de diabetes tipo 1. O glten uma substncia presente nos cereais, especialmente no trigo, A introduo de certos alimentos potencialmente alergnicos, como ovo e peixe, pode ser realizada a partir do sexto ms de vida mesmo em crianas com histria familiar de atopia. Os estudos que avaliaram os benefcios dessa introduo a partir dos 6 meses, e no tardia, observaram menor risco de desenvolvimento futuro de desfechos alrgicos. Sabendo-se dos benefcios do aleitamento materno prolongado, prope-se a introduo de alimentos a partir do sexto ms de vida. A introduo aps 1 ano parece aumentar ainda mais os riscos de alergia. As recomendaes nutricionais para crianas com idade inferior a 2 anos tm sido constantemente revistas por grupos de especialistas (Anexo 1). Diferentes parmetros
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tambm tm sido usados para o clculo das necessidades energticas dirias por faixa etria, considerando-se o gasto total de energia e a energia necessria para o crescimento. A OMS estabeleceu, em 2004, os requerimentos energticos para lactentes e outras faixas etrias utilizando a metodologia da gua duplamente marcada (Anexo 2). A necessidade proteica e de aminocidos dos lactentes (0 a 6 meses) encontra-se nos Anexos 9 e 10. No h uma denio de proporo de macronutrientes em relao oferta energtica total para crianas de at 1 ano de idade (Anexo 3).
1.4. Alimentao a Partir dos 6 Meses de Vida da Criana em Aleitamento Materno

A partir do sexto ms de vida, deve-se introduzir a alimentao complementar, mantendo-se o aleitamento materno at os 2 anos de idade ou mais. Retardar a introduo de alimentos complementares no protege a criana do desenvolvimento de doenas alrgicas, podendo mesmo aumentar este risco. A introduo de grande variedade de alimentos slidos por volta de 3 a 4 meses de vida parece elevar o risco de eczema atpico e de alergia alimentar. As frutas in natura, preferencialmente sob a forma de papa, devem ser oferecidas nesta idade, amassadas, sempre em colheradas, ou espremidas. O tipo de fruta a ser oferecido ter de respeitar caractersticas regionais, custo, estao do ano e presena de bras, lembrando que nenhuma fruta contraindicada (sobre alimentos regionais, veja o site www.saude.gov.br/nutricao). Os sucos naturais devem ser evitados, mas se forem administrados que sejam dados no copo, de preferncia aps as refeies principais, e no em substituio a estas, em dose mxima de 100 mL/dia, com a nalidade de melhorar a absoro do ferro no heme presente nos alimentos como feijo e folhas verde-escuras. A primeira papa principal deve ser oferecida a partir do sexto ms, no horrio de almoo ou jantar, conforme o horrio que a famlia estiver reunida, completando-se a refeio com o leite materno at que a criana se mostre saciada apenas com a papa. A segunda papa principal ser, oferecida a partir do stimo ms de vida. Os grupos de alimentos e o nmero de pores/dia para crianas de 6 a 11 meses, segundo a pirmide de alimentos (Anexo 4), esto expressos nos Anexos 5 e 6. No h restries introduo concomitante de alimentos diferentes, mas a refeio deve conter pelo menos um alimento de cada um dos seguintes grupos: Cereais ou tubrculos. Leguminosas. Carne (vaca, ave, suna, peixe ou vsceras, em especial o fgado) ou ovo; lembrar que as vsceras, quando utilizadas, devero sofrer cozimento atento e demorado 28
a m de evitar possveis contaminaes pela manipulao em abatedouros, com grande incidncia de salmoneloses. Hortalias (verduras e legumes). O leo vegetal (preferencialmente de soja ou canola) deve ser usado na proporo de 3 a 3,5 mL por 100 mL ou 100 g da preparao pronta. No refogar a papa com leo. No permitido o uso de caldos ou tabletes de carne industrializados, legumes ou quaisquer condimentos industrializados nas preparaes. A papa deve ser amassada, sem peneirar ou liquidicar, para que sejam aproveitadas as bras dos alimentos e que na consistncia de pur. A carne, na quantidade de 50 a 70 g/dia (para duas papas), no deve ser retirada aps o cozimento, mas sim picada, tamisada (cozida e amassada com as mos) ou desada, e fundamental que seja oferecida criana (procedimento fundamental para garantir a oferta adequada de ferro e zinco). Aos 6 meses, os dentes esto prximos s gengivas, o que as torna endurecidas, de tal forma que auxiliam a triturar os alimentos. A consistncia dos alimentos deve ser progressivamente elevada, respeitando-se o desenvolvimento da criana e evitando-se, dessa forma, a administrao de alimentos muito diludos (com baixa densidade energtica) para propiciar a oferta calrica adequada. Alm disso, as crianas que no recebem alimentos em pedaos at os 10 meses apresentam, posteriormente, maior diculdade de aceitao de alimentos slidos. Dos 6 aos 11 meses, a criana amamentada estar recebendo trs refeies com alimentos complementares ao dia (duas papas principais e uma de frutas). A criana que no estiver em aleitamento materno corre maior risco nutricional, portanto recomendado que receba com maior frequncia alimentos complementares, com cinco refeies (duas papas principais e trs de leite, alm das frutas). Por volta dos 8 a 9 meses a criana pode comear a receber a alimentao da famlia, na dependncia do desenvolvimento neuropsicomotor. Nos primeiros dias, normal a criana derramar ou cuspir o alimento, portanto tal fato no deve ser interpretado como rejeio ao alimento. Recomenda-se iniciar com pequenas quantidades do alimento, entre 1 e 2 colheres de ch, colocando-se o alimento na ponta da colher e aumentando o volume conforme a aceitao da criana. Orientar a famlia de que a criana tem capacidade de autorregular sua ingesto alimentar e os pais so modelos para ela. Portanto, o hbito alimentar e o estilo de vida saudveis devem ser praticados por todos os membros da famlia. A partir dos 12 meses, acrescentar s trs refeies mais dois lanches ao dia, com fruta ou leite. Oferecer frutas como sobremesa importante, aps as refeies principais, com a nalidade de melhorar a absoro do ferro no heme presente nos alimentos como feijo e folhas verde-escuras. Deve-se evitar alimentos industrializados pr-prontos, refrigerantes, caf, chs e embutidos, entre outros. A oferta de gua de coco (como substituta da gua) tambm no aconselhvel pelo baixo valor calrico e por conter sdio e potssio. No primeiro ano de vida no se recomenda o uso de mel. Nessa faixa etria, os esporos do Clostridium botulinum, capazes de produzir toxinas na luz intestinal, podem causar botulismo.
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Planejamento da papa Entre o sexto e o stimo ms, os seguintes grupos alimentares devem ser introduzidos na papa principal: cereal ou tubrculo, alimento proteico de origem animal, leguminosas e hortalias. Desde a primeira papa, todos os grupos alimentares devem estar presentes. O tamanho dessas pores segue a proposta da pirmide de alimentos (Anexo 4). Tabela 1. Componentes das misturas Cereal ou tubrculo Arroz Milho Macarro Batata Mandioca Inhame Car Leguminosa Feijo Soja Ervilha Lentilhas Gro-de-bico Protena animal Carne bovina Vsceras Carne de aves Carne suna Carne de peixe Ovos Hortalias Verduras Legumes
Algumas denies podem auxiliar na orientao aos pais: Legumes so vegetais cuja parte comestvel no so folhas. Por exemplo: cenoura, beterraba, abbora, chuchu, vagem, berinjela e pimento. Verduras so vegetais cuja parte comestvel so as folhas. Por exemplo: agrio, alface, taioba, espinafre, serralha, beldroega, acelga, almeiro, couve, repolho, rcula e escarola. Tubrculos so caules curtos e grossos, ricos em carboidratos. Por exemplo: batata, mandioca (macaxeira ou aipim), car e inhame. Cereais so sementes ou gros comestveis das gramneas, como trigo, arroz e milho, alm da aveia, cevada e centeio. Nos gros de cereais podemos encontrar nutrientes como: carboidratos, protenas, gorduras, sais minerais, vitaminas, enzimas e outras substncias Nas primeiras papas, pode-se misturar os componentes para facilitar a aceitao do lactente. medida que ele vai aceitando a alimentao pastosa, sugere-se separar os alimentos, amass-los com o garfo e oferec-los individualmente para que o lactente aprenda a desenvolver preferncias e paladares diversos. Exemplos de papas so apresentados no Anexo 7. No se deve acrescentar acar ou leite s papas (na tentativa de melhorar a aceitao), pois isso pode prejudicar a adaptao da criana s modicaes de sabor e consistncia das refeies. A exposio frequente a um determinado alimento e a criatividade na preparao e na apresentao facilitam a sua aceitao. Em mdia, so necessrias de 8 a 15 exposies ao alimento para que ele seja plenamente aceito pela criana. O ovo, alm de excelente fonte proteica e de cofatores de alta ecincia nutricional, tem baixo custo e sua adoo deve ser incentivada na alimentao complementar. Para 30
garantir a no contaminao por bactrias enteropatognicas prprias de sua casca, o ovo deve sempre ser consumido com a clara e a gema cozidas. Sempre que possvel, diversicar o tipo de protena animal consumido ao longo da semana, proporcionando maior variedade de nutrientes e micronutrientes essenciais para o crescimento e o desenvolvimento nesta fase, como ferro e zinco.
Tabela 2. Esquema de introduo dos alimentos complementares Faixa etria At o 6 ms Do 6 ao 24 ms No 6 ms Do 7 ao 8 ms Do 9 ao 11 ms No 12 ms Tipo de alimento Leite materno exclusivo Leite materno complementado Frutas (amassadas ou raspadas) Primeira papa da refeio principal Segunda papa com ovo e peixe Gradativamente, passar para a refeio da famlia com ajuste da consistncia Comida da famlia (observar adequao)
A introduo de alimentos novos e de consistncia diferente da amamentao um momento de grande aprendizado para o lactente, mas tambm, como toda novidade, um momento de crise. A amamentao tem o poder de aliar alimentao a afeto, e esta passagem deve ter tambm afeto na conduo. O uso da colher deve ser iniciado com o lactente no colo da me ou de quem der as colheradas. A pacincia e a suavidade, assim como palavras tranquilizadoras e manifestaes positivas, devem completar os esforos de quem ajuda nesta iniciao. A maneira como ser conduzida a mudana do regime de aleitamento materno exclusivo para essa multiplicidade de opes poder determinar, a curto, mdio ou longo prazo, atitudes favorveis ou no em relao ao hbito e ao comportamento alimentar. O respeito ao tempo de adaptao aos novos alimentos, assim como s preferncias e s novas quantidades de comida, modicar a ao destes alimentos em mecanismos reguladores do apetite e da saciedade. Assim, deve-se respeitar a autorregulao do lactente, no interferindo na sua deciso de no querer mais o alimento. As evidncias sugerem que, embora a ingesto de pores em refeies individualizadas possa ser um tanto quanto irregular, o consumo energtico em 24 horas costuma ser adequado. Na nossa cultura, comer bem comer muito, alm da falsa
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ideia de que comendo muito se ca mais resistente s doenas. Atitudes excessivamente controladoras e impositivas podem induzir ao hbito de consumir pores mais volumosas do que o necessrio e preferncia por alimentos hipercalricos. Esta condio apontada como uma das causas preocupantes do aumento das taxas de obesidade infantil que se tem observado nos ltimos anos, alm de tambm ser uma das causas de inapetncia na infncia. A alimentao complementar, embora com horrios mais regulares que os da amamentao, deve permitir pequena liberdade inicial quanto a ofertas e horrios, permitindo tambm a adaptao do mecanismo siolgico de regulao da ingesto. Mantm-se, assim, a percepo correta das sensaes de fome e saciedade, caracterstica imprescindvel para a nutrio adequada, sem excessos ou carncias. O Anexo 8 ilustra o esquema de alimentao para uma criana de 8 meses em regime de aleitamento materno.
1.5. Alimentao a Partir dos 6 Meses de Vida da Criana que No se Encontra em Regime de Aleitamento Materno
Diante da impossibilidade do aleitamento materno, deve-se utilizar uma frmula infantil que satisfaa as necessidades do lactente, conforme recomendado por sociedades cientcas nacionais e internacionais (SBP, ESPGHAN e AAP). Todas as frmulas (infantis para lactentes e de seguimento para lactentes) disponveis no Brasil so consideradas seguras, pois seguem as resolues da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA; RDC n 43 e 44/2011), a resoluo mais recente foi em 19 de setembro de 2011. Antes do sexto ms, dever ser utilizada uma frmula infantil para lactentes (primeiro semestre pode ser vista no endereo http://portal.anvisa.gov.br); a partir do sexto ms, recomenda-se uma frmula infantil de seguimento para lactentes (segundo semestre). Para as crianas que usam frmulas infantis, a introduo de alimentos no lcteos dever seguir o mesmo padro preconizado para aquelas que esto em aleitamento materno exclusivo (a partir dos 6 meses). Caractersticas gerais das frmulas infantis (Anexo 11) Gordura: mistura de leos vegetais. Carboidratos: as frmulas contm lactose exclusiva ou associao de lactose com polmeros de glicose (maltodextrina). Protenas: contm casena e protenas do soro do leite de vaca. Algumas frmulas possuem reduo protica e melhor perl de aminocidos. Minerais: h modicao nos teores dos minerais, tentando-se aproximar os seus teores dos do leite materno. A relao clcio-fsforo adequada. 32
Oligoelementos (vitaminas e microminerais): atendem s necessidades da criana sadia. Outros nutrientes e componentes: - Nucleotdeos: papel fundamental na estrutura do DNA e RNA e tambm so essenciais para o metabolismo celular; - Prebiticos: carboidratos no-digerveis, estimulam o crescimento e/ou atividade de um grupo de bactrias no clon que traz benefcios sade do indivduo. Os principais so frutooligossacardeos (FOS) e galactooligossacardeos (GOS); - Probiticos: microorganismos vivos capazes de alcanar o trato gastrointestinal e alterar a composio da microbiota, produzindo efeitos bencos sade quando consumidos em quantidades adequadas; - LC-PUFAS: so cidos graxos poliinsaturados, destacando os cidos docosaexahenico (DHA- C22:63) e araquidnico (ARA - C20:46) que participam de forma importante na estrutura da membrana celular da retina e da mielinizao do sistema nervoso. Caractersticas gerais do leite de vaca O leite de vaca (in natura, integral, em p ou uido), por no contemplar as caractersticas descritas acima da frmula infantil, no considerado alimento apropriado para crianas menores de 1 ano. O pediatra deve car atento, pois apesar de estarem na forma em p os leites de vaca desidratados no so prprios para uso em lactentes. As inadequaes do leite de vaca so: Gorduras: contm baixos teores de cidos graxos essenciais, como o cido linoleico (dez vezes inferior s frmulas), sendo necessrio o acrscimo de leo vegetal para atendimento das necessidades do recm-nascido. Carboidratos: sua quantidade insuciente quando o leite diludo a 2/3, sendo necessrio o acrscimo de outros acares frequentemente mais danosos sade, como a sacarose, com elevado poder cariognico. Protenas: fornece altas taxas, com consequente elevao da carga renal de soluto e risco de desenvolvimento de obesidade no futuro. Apresenta relao casena-protenas do soro inadequada, comprometendo a digestibilidade. Minerais e eletrlitos: fornece altas taxas de sdio, contribuindo para a elevao da carga renal de soluto, deletria principalmente para os recm-nascidos de baixo peso. Vitaminas: baixos nveis de vitaminas D, E e C. Oligoelementos: so fornecidas quantidades insucientes, com baixa biodisponibilidade de todos os oligoelementos, salientando-se o ferro e o zinco. O Anexo 12 contm uma anlise comparativa da quantidade mdia de macronutrientes e de energia no leite humano maduro e no leite de vaca. O Quadro 2 mostra as diferenas entre os nutrientes do leite humano, leite de vaca e frmula infantil.
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Quadro 2. Nutrientes do leite humano, leite de vaca integral e frmula infantil Leite Humano Protena Quantidade adequada, fcil de digerir Leite de vaca integral Quantidade aumentada, difcil de digerir devido a relao casena/ protenas do soro Deciente em cidos graxos essenciais, no apresenta lipase Excesso de clcio e fsforo, sdio, cloro e postssio Frmulas infantis Melhor relao protenas do soro/casena e melhor perl de aminocidos / algumas frmulas possuem reduo protica Adicionado cidos graxos essencais (DHA, ARA), diminuio da gordura saturada e acrscimo de leos vegetais Modicao nos teores dos minerais. Relao clcio/fsforo adequada, favorecendo a mineralizao ssea
Lipdeos
Suciente em cidos graxos essenciais, lipase para digesto Quantidade correta
Minerais
Ferro e zinco Vitaminas Prebiticos Probiticos gua
Pouca quantidade, Pouca quantidade, Adicionado bem absorvido mal absorvido Quantidade suciente Quantidade suciente Quantidade suciente Suciente Deciente D, E e C vitaminas adicionadas Deciente Deciente Necessrio extra Adicionado (FOS, GOS) Adicionado Pode ser necessria
1.6. Alimentao para Lactentes entre 1 e 2 Anos de Idade

Nesta faixa etria, a amamentao deve continuar. As refeies devem ser semelhantes s dos adultos, tentando-se ajustes para menor consumo de alimentos indus34
trializados ricos em acar, gordura e sal e para reduo do sal de adio. Devem ser consumidos todos os tipos de carnes e ans, com estmulo ativo ao consumo de frutas e verduras. Ressalte-se que aquelas de folhas verde-escuras apresentam maior teor de ferro, clcio e vitaminas e que esforos devem ser feitos para apresent-las de forma apetitosa. No permitir a utilizao de alimentos articiais e corantes, assim como de salgadinhos e refrigerantes, uma vez que os hbitos alimentares adquiridos nessa idade se mantm at a vida adulta (Anexos 4, 5 e 6). Deve ser incentivada a ingesto mdia de 600mL de leite de vaca (preferencialmente forticado com ferro e vitamina A), assim como de outros derivados (iogurtes caseiros, queijos), para garantir correta oferta de clcio. Cuidado com a substituio das refeies principais por leite. O consumo superior a 700mL de leite de vaca integral, nessa faixa etria, importante fator de risco de desenvolvimento de anemia carencial ferropriva. De acordo com a DRI para a faixa etria de 1 a 3 anos, a quantidade de gua recomendada de 1300 mL (900 mL como sucos, outras bebidas e gua) A partir do primeiro ano, os lactentes podem ser estimulados a tomar iniciativa na seleo dos alimentos e no modo de comer. Os pais oferecero alimentos variados, saudveis e em pores adequadas, permitindo que a criana escolha o que e quanto quer comer. As refeies devem ser realizadas mesa ou em cadeira prpria para a criana, junto com a famlia, em ambiente calmo e agradvel, sem televiso ligada ou outro tipo de distrao, pois esses so fatores que proporcionam satisfao pelo ato de comer. Os alimentos slidos podem ser segurados com as mos ou oferecidos no prato, com colher pequena, estreita e rasa. Os lquidos, ofertados em copo ou xcara, de preferncia de plstico e inquebrvel. Nesta fase, inicia-se o treinamento para o uso de utenslios, que envolve estmulo coordenao e destreza motora, funcionando como importante incentivo ao desenvolvimento neuropsicomotor. A queixa sobre recusa alimentar muito frequente no segundo ano de vida, quando a velocidade de crescimento diminui bastante em relao ao primeiro ano e, consequentemente, diminuem tambm as necessidades nutricionais e o apetite. Nesta idade, a criana est naturalmente no processo de neofobia, em que as novidades so inicialmente rejeitadas. As crianas devem ser estimuladas a comer vrios alimentos, com diferentes gostos, cores, consistncias, temperaturas e texturas, explorando-se sua curiosidade e fantasia. Para isto a pacincia, a criatividade e a persistncia so as principais ferramentas: nunca forar, ameaar ou associar eventos negativos ao ato de comer. Tambm no se deve premiar com ofertas extras ao alimento que est sendo oferecido; assim se consegue a conana da criana naquilo que ela come, sem reforar a neofobia. A dependncia de um nico alimento, como o leite, ou o consumo de grandes volumes de outros lquidos, como os sucos, pode levar a um desequilbrio nutricional. Os sucos devem ser administrados no copo, apenas aps e no durante as refeies, em dose mxima de 100mL por dia. A quantidade de sal nos alimentos, assim como o sal de adio, deve ser constantemente desestimulada, inclusive para os pais. Assim, deve-se incentivar a retirada do saleiro da mesa. Os tipos de alimentos escolhidos devem ser adequados capacidade de mastigar e engolir da criana. O tamanho das pores deve ser ajustado ao grau de aceitao. A pirmide alimentar para crianas de 1 a 2 anos descreve as pores sugeridas de cada grupo de alimentos (Anexo 4). O Anexo 13 apresenta exemplo de cardpio.
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Embora as dietas com baixo teor de gordura e colesterol sejam amplamente recomendadas para os adultos, o Comit de Nutrio da Academia Americana de Pediatria e o Comit de Nutrio da Associao Americana de Cardiologia concordam que no deve haver restrio de gordura e colesterol durante os dois primeiros anos de vida, uma vez que so importantes para mielinizao. Para as crianas entre 1 e 2 anos com obesidade, pode-se considerar o uso de leite com baixo teor de gorduras, sob superviso, para evitar decincias nutricionais e dcit de crescimento. Ao avaliar o consumo alimentar de uma criana, deve-se aproveitar para vericar os hbitos e padres alimentares da famlia, uma vez que estes exercem um papel fundamental no comportamento alimentar da criana.
1.7. Suplementao
Vitaminas A maioria das vitaminas no sintetizada pelo organismo e necessita ser ingerida por meio da alimentao. Nos casos de alimentao deciente com risco de carncia, a vitamina deve ser utilizada sob a forma medicamentosa, principalmente nos primeiros anos de vida. A vitamina K dada ao nascimento, na dose de 1 mg por via intramuscular, para prevenir a doena hemorrgica. Em relao vitamina D, o leite materno contm cerca de 25 UI por litro, dependendo do status materno desta vitamina. A necessidade diria da criana no primeiro ano de vida de 400 UI de vitamina D. O Departamento de Nutrologia da SBP preconiza que no h necessidade de suplementao de vitamina D nas seguintes condies: Lactentes em aleitamento materno com exposio regular ao sol. Lactentes que recebem ao menos 500 mL/dia de frmula infantil. Nas demais situaes, recomenda-se a suplementao de 400 UI/dia de vitamina D at os 18 meses. Entre os fatores de risco para decincia de vitamina D, encontram-se: decincia materna durante a gravidez, no exposio ao sol, viver em altas latitudes ou em reas urbanas com prdios e/ou poluio que bloqueiam a luz solar, pigmentao cutnea escura, uso de protetor solar, variaes sazonais, hbito de cobrir todo o corpo ou uso de alguns anticonvulsivantes. Recomenda-se a exposio direta da pele luz solar a partir da segunda semana de vida, sendo suciente a cota semanal de 30 minutos se a criana estiver usando apenas fraldas (6 a 8 minutos por dia, trs vezes por semana) ou de 2 horas (17 minutos por dia) se s a face e as mos estiverem expostas ao sol. A concentrao de vitamina A no leite materno varia de acordo com a dieta da me. Em regies com alta prevalncia de decincia de vitamina A, a OMS, o Ministrio da Sade e a SBP preconizam o seguinte esquema de suplementao medicamentosa dessa vitamina, na forma de megadoses por via oral, que devem ser administradas a cada 4 a 6 meses: 36
Crianas de 6 a 12 meses, 100.000 UI. Crianas de 12 a 72 meses, 200.000 UI. Ferro A OMS prope que a suplementao proltica de ferro medicamentoso para lactentes seja realizada de maneira universal, em regies com alta prevalncia de anemia carencial ferropriva e na dose diria de 12,5 mg, a partir do sexto ms de vida. A recomendao do Departamento de Nutrologia da SBP quanto suplementao de ferro descrita na Tabela 3. Tabela 3. Recomendao quanto suplementao de ferro Situao Recm-nascidos a termo, de peso adequado para a idade gestacional, em aleitamento materno Recm-nascidos a termo, de peso adequado para a idade gestacional, em uso de 500 mL de frmula infantil Recm-nascidos pr-termo e/ou de baixo peso at 1.500 g a partir do 30 dia de vida Recm-nascidos pr-termo com peso entre 1.500 e 1.000 g Recm-nascidos pr-termo com peso menor que 1.000 g Recomendao 1 mg de ferro elementar/kg peso/dia a partir do 6 ms (ou da introduo de outros alimentos) at o 24 ms de vida no recomendado
2 mg/kg peso/dia durante um ano. Aps este perodo, 1 mg/kg/dia por mais um ano 3 mg/kg peso/dia durante um ano e, posteriormente, 1 mg/kg/dia por mais um ano 4 mg/kg/peso durante um ano e, posteriormente, 1 mg/kg/dia por mais um ano
Alm da preveno medicamentosa da anemia ferropriva, deve-se estar atento para a oferta de alimentos ricos ou forticados com ferro (cereal, farinha e leite), lembrando que, a partir de 18 de junho de 2004, as farinhas de trigo e de milho foram forticadas, segundo resoluo do Ministrio da Sade, com 4,2 mg de ferro e 150 microgramas de cido flico por 100 g de farinha. O ferro pode ser encontrado sob duas formas: heme (boa disponibilidade: carnes e vsceras) e no heme (baixa disponibilidade: leguminosas e verduras de folhas verde-escuras). Para melhorar a absoro do ferro no heme, deve-se introduzir agentes facilitadores, como carnes e vitamina C, e evitar os agentes inibidores, como refrigerantes, caf, chs, chocolate, leite.
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No quadro 3 esto as principais fontes de vitaminas e minerais. Quadro 3 - Principais fontes de vitaminas e minerais Nutriente Vitamina A Principais fontes alimentares leite integral e seus derivados integrais, gema, ostras, fgado, leo de fgado, leo de peixes, principalmente de bacalhau, e margarina (aps a legislao bromatolgica que obriga a forticao do produto com essa vitamina durante a fabricao). A pr-vitamina A (carotenos) pode ser encontrada em hortalias e em frutas amareloalaranjadas e verde-escuros, como cenoura, abbora, batata-doce, mamo, caju, ervilha, agrio, almeiro, mostarda, couve e alguns leos de origem vegetal (dend, pequi e buriti). B1 - carnes, vsceras e farinhas integrais, levedo de cerveja e germe de trigo. B2 - leite e derivados, fgado, vegetais folhosos (alface, brcolis, almeiro, repolho, espinafre, couve), carnes, frutas, ovos, leguminosas e cereais integrais. B3 - carnes vermelhas, vsceras, peixes, crustceos, aves, levedo de cerveja, gros de cereais, leguminosas e castanha-do-par. B5 - vsceras, carnes vermelhas, peixes, batata, tomate, germe de trigo, brcolis, couve-or e leveduras. B6 - milho, grmen de trigo, soja, melo, batatas, carne e midos (fgado, rim, corao). B7 - vsceras, soja, gema de ovo, cogumelos e, em menor quantidade, em peixes, nozes, amendoim e aveia. B9 - cido flico: feijo, vsceras, folhas verde-escuras (brcolis, espinafre), batata, trigo e leveduras e, em menor quantidade, em leite, ovos e frutas. B12 - tecidos animais, carnes bovina, suna, de aves e de peixes, vsceras, principalmente fgado, rins e corao, gema de ovo, frutos do mar e levedo de cerveja e, em menor quantidade, leite e derivados. frutas e as hortalias de folhas verdes. D2 (ergocalciferol), obtida pela irradiao ultravioleta do ergosterol vegetal (vegetais, fungos, levedos) e em produtos comerciais; D3 (colecalciferol), resultado da transformao no-enzimtica do precursor 7-deidrocolesterol existente na pele dos mamferos, pela ao dos raios ultravioleta. O 7-deidrocolesterol encontrado, tambm,em leo de fgado de bacalhau, atum, cao, sardinha, gema de ovo, manteiga e pescados gordos (arenque).
continua...
Complexo B
Vitamina C Vitamina D
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... continuao
Nutriente Vitamina E
Principais fontes alimentares azeite de oliva, leos vegetais (soja, girassol, milho, algodo), amndoas, avels, cereais, gordura animal, gema de ovo, manteiga, folhas verdes e legumes. Vitamina K1 ou loquinona encontrada em vegetais verdes folhosos, tomate, espinafre, couve-or, repolho e batata. A vitamina K2 ou menaquinona sintetizada pelas bactrias intestinais (tem maior importncia para o recm-nascido e o lactente) e a vitamina K3, ou menadiona, a forma sinttica. Leite e derivados, frutas, peixe, carnes, verduras, feijo. Ostras, Carnes, fgado vsceras, aves, cereais, frutas secas, chocolate e peixes. Carnes e gros integrais. Carnes vermelhas, fgado de boi, vegetais verde-escuros, leguminosas. Frutos do mar, gua potvel natural ou articial. Leite e derivados, carnes, ovos, cereais, leguminosas, frutas. Peixes e outros animais marinhos, sal de cozinha enriquecido Hortalias verdes, frutas, leguminosas frutos do mar, sementes e cereais. leguminosas, gros de cereais, vegetais de folha verde-escura, vsceras. vegetais, frutas, carnes, aves, peixes, leite e cereais Carnes, cereais, frutos do mar, castanhas, nozes. Carne bovina, frango, peixe, leguminosas, cereais integrais, nozes..
Vitamina K
Clcio Cobre Cromo Ferro Flur Fsforo Iodo Magnsio Molibdnio Potssio Selnio Zinco
1.8. Consideraes Finais

1. Para alimentar o lactente de forma saudvel, deve-se seguir os dez passos preconizados por MS/OPAS e pela SBP. 2. Prestar ateno aos sinais de saciedade da criana e no superaliment-la. Lactentes e crianas jovens tm capacidade de autorregular a ingesto calrica total.
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3. A introduo de alimentos complementares deve seguir o seguinte esquema: at o sexto ms, apenas leite materno; aps sexto ms, continuar com o leite materno e introduzir papa de frutas e a primeira papa principal como almoo ou jantar; do stimo ao oitavo ms, a segunda papa principal como almoo ou jantar; do nono ao 11 ms, passar gradativamente para a mesma consistncia da refeio da famlia, desde que adequada; a partir do 12 ms, oferecer a comida da famlia (avaliar adequao da alimentao familiar). 4. Introduzir alimentos saudveis e continuar a oferec-los se houver recusa inicial. 5. Os alimentos que constituem a papa principal devem ser preparados com cereal ou tubrculo, alimento proteico de origem animal, leguminosas e hortalias (misturas mltiplas). 6. Respeitando-se o perodo de aleitamento materno exclusivo, deve-se estimular o consumo de gua potvel, frutas e sucos naturais (limitar a 100 mL/dia). 7. Diante da impossibilidade do aleitamento materno, deve-se utilizar frmula infantil que satisfaa as necessidades do grupo etrio. Antes do sexto ms, usar as frmulas infantis para lactentes e, aps essa idade, frmulas de seguimento para lactentes. 8. Estimular o consumo de leite (600 mL/dia), assim como de seus derivados, visando boa oferta de clcio no segundo ano de vida. 9. Administrar vitamina K a todas as crianas no momento do nascimento, na dose de 1,0mg, por via intramuscular. 10. Cuidado com a ingesto diria de sal e acar (exclu-los nos primeiros anos de vida). 11. No oferecer alimentos simplesmente para prover calorias, sem benefcios nutricionais adicionais. 12. Administrar 400 UI/dia de vitamina D a todos os lactentes que recebem leite materno sem exposio regular ao sol ou menos de 500 mL de frmula infantil. 13. Administrar vitamina A, na forma de megadoses, nas regies de alta prevalncia de hipovitaminose A, a cada 4 a 6 meses. 14. Administrar sulfato ferroso para todo lactente nascido a termo e com peso adequado para a idade gestacional, em aleitamento materno ou em uso de frmula infantil, a partir da introduo da alimentao complementar, na dose de 1 mg/kg/dia, at os 2 anos de idade. 15. Estimular os hbitos alimentares e o estilo de vida adequados para toda a famlia.
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2. Alimentao do Pr-Escolar
Maria Marlene de Souza Pires Marileise dos Santos Obelar Mnica Lisboa Chang Wayhs Anne Lise Dias Brasil
O perodo pr-escolar engloba a idade de 2 a 6 anos, sendo esse um perodo crtico na vida da criana, onde se torna necessrio e importante a sedimentao de hbitos, uma vez que essa uma fase de transio: a criana sai de uma fase de total dependncia (lactentes) para entrar em uma fase de maior independncia (escolar e adolescncia). Esta etapa se caracteriza por ser um perodo de diminuio do ritmo de crescimento sendo inferior aos dois primeiros anos de vida (cerca de 2 a 3Kg/ano e 5 a 7 cm/ano), portanto com decrscimo das necessidades nutricionais e do apetite. Muitas vezes, a famlia atribui a reduo siolgica na ingesto alimentar, frequente nesta fase, presena de alguma doena, chegando consulta peditrica com a queixa de inapetncia, que uma das mais comuns nessa faixa etria. Isso pode acarretar diagnsticos errneos de anorexia e o uso inadequado de medicamentos (p. ex. estimulantes do apetite) e atitudes coercitivas por parte dos pais, gerando estresse familiar e favorecendo o desenvolvimento da obesidade. Essa fase tambm se caracteriza por um comportamento alimentar imprevisvel e varivel: a quantidade ingerida de alimentos pode oscilar, sendo grande em alguns perodos e nula em outros; caprichos podem fazer com que o alimento favorito de hoje seja inaceitvel amanh, ou que um nico alimento seja aceito por muitos dias seguidos. Se os pais no considerarem esse comportamento como transitrio e reagirem com medidas coercitivas, ele poder se transformar em distrbio alimentar real e perdurar em fases posteriores. Por essa razo, necessrio o conhecimento de alguns aspectos importantes da evoluo do comportamento alimentar na infncia. Na alimentao do pr-escolar, dois traos de personalidade so conhecidos por dicultarem o estabelecimento de uma dieta qualitativamente saudvel e variada: 1. Neofobia: caracterizada pela diculdade em aceitar alimentos novos ou desconhecidos, isto , a criana nega-se a experimentar qualquer tipo de alimento desconhecido e que no faa parte de suas preferncias alimentares. 2. Picky/fussy eating: refere-se criana que rejeita uma grande variedade de alimentos, com uma dieta caracterizada por uma variedade muito pequena. A criana picky/fussy ingere baixas quantidades de alimentos com vitamina E, vitamina C, folato e bras, provavelmente em decorrncia do baixo consumo de vegetais. Apesar de distintos, podem se manifestar de forma associada, dependendo da idade e do meio ambiente. Alm da predisposio inerente a personalidade, a maneira como os pais se alimentam tem importncia fundamental no comportamento alimentar de seus lhos.
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Alimentao do Pr-Escolar
Geralmente, quanto mais neofbica a criana, mais os pais usam a persuaso, recompensa, contingncia, e o preparo de alimentos especiais. As crianas com diculdades alimentares apresentam tendncia de ingerir pequenas refeies e de forma lenta, alm de comportamento inadequado no momento das refeies, como recusa alimentar, brincadeiras com a comida, desinteresse para com a comida. Frente a esse perl do pr-escolar faz necessrio a realizao de consultas peridicas de puericultura, com o objetivo de monitorao do crescimento e desenvolvimento e de vigilncia de alguns distrbios nutricionais. H que se alertar que nesse perodo observa-se tambm um aumento das habilidades das funes corporais incluindo a aprendizagem bem como mudanas internas, sendo importante priorizar a qualidade da nutrio. A maturao ssea, a maior capacidade dos sistemas respiratrio e circulatrio, a habilidade motora (propiciando o uso de talheres), o aumento da resistncia fsica e a maturao do sistema imunolgico propicia as crianas melhor qualidade de vida (lazer ativo, atividade fsica dirigida, sono, aprendizagem entre outros). Na idade dos trs anos, todos os dentes da primeira dentio, ou dentes de leite, j apareceram, e as crianas podem aprender a ingerir alimentos diversicados nas diferentes texturas, amadurecendo dessa forma seu sistema digestrio e propiciando ao organismo uma dieta adequada em qualidade e quantidade. Em relao a sade bucal, observa-se tambm amadurecimento, sendo a mastigao uma atividade importante para o desenvolvimento da musculatura do rosto. medida que os dentes nascem os alimentos amassados devem ser substitudos por alimentos inteiros seguidos de alimentos crus, em pequenos pedaos como a cenoura, ou ma, por exemplo. Maus hbitos alimentares tambm levam aquisio de deformidades dentrias e de mordida o que pode levar a criana a ser um respirador bucal. Por essa razo, lembra-se alguns aspectos importantes da evoluo do comportamento alimentar na infncia: Crianas em fase de formao do hbito alimentar no aceitam novos alimentos prontamente. Essa relutncia em consumi-los conhecida como neofobia (averso a novidades). Isto , a criana nega-se a experimentar qualquer tipo de alimento desconhecido e que no faa parte de suas preferncias alimentares. Para que esse comportamento se modique, necessrio que a criana prove o novo alimento em torno de oito a dez vezes, mesmo que seja em quantidade mnima. Somente dessa forma ela conhecer o sabor do alimento e estabelecer seu padro de aceitao. O apetite varivel, momentneo e depende de vrios fatores, entre eles, idade, condio fsica e psquica, atividade fsica, temperatura ambiente, ingesto na refeio anterior. Criana cansada ou superestimulada com brincadeiras pode no aceitar a alimentao de imediato; no vero, seu apetite pode ser menor do que no inverno. O apetite pode diminuir se na refeio anterior a ingesto calrica foi grande; ele regulado pelos alimentos preferidos da criana, sendo estimulado pela forma de apresentao da alimentao (cor, textura e cheiro). Os alimentos preferidos pela criana so os de sabor doce e muito calricos. Essa preferncia ocorre porque o sabor doce inato ao ser humano, no precisa ser 42
aprendido como os demais sabores. normal a criana querer comer apenas doces; cabe aos pais, portanto, colocar os limites de horrio e de quantidade. A criana tem direitos fundamentais na sua alimentao, como o de ingerir a quantidade que lhe apetea, o de ter preferncias e averses e o de escolher o modo (utenslios) como o alimento lhe oferecido. A criana possui mecanismos internos de saciedade que determinam a quantidade de alimentos que necessita, por isso deve ser permitido a ela o controle da ingesto. Quando a criana j for capaz de se servir mesa e de comer sozinha, essa conduta dever ser permitida e estimulada. Devem ser respeitadas as preferncias alimentares individuais tanto quanto possvel. Quando a criana recusa insistentemente um determinado alimento, o ideal substitu-lo por outro que possua composio nutricional semelhante. Se esse alimento for imprescindvel, pode-se variar o seu modo de preparo. Os conitos nas relaes familiares e na relao me-lho so demonstrados com clareza pela criana na alimentao. A recusa a determinados alimentos pode ser uma tentativa de chamar a ateno dos pais para algo que no est bem. Comportamentos como recompensas, chantagens, subornos ou castigos para forar a criana a comer devem ser evitados, pois podem reforar a recusa alimentar. Ao redor dos 2 a 3 anos de idade a criana pode vir a apresentar intolerncia a lactose por diminuio da lactase. Se houver necessidade de dieta isenta de lactose, deve-se estar alerta para manter fontes de clcio, fsforo e vitamina A. Nesses casos possvel utilizar: menores volumes de leite, leites com baixo teor de lactose, iogurtes, iogurtes com probiticos e queijos.
So necessrias orientaes gerais para que a conduta alimentar da criana seja saudvel e a formao do hbito adequada: 01. As refeies e os lanches devem ser servidos em horrios xos diariamente, com intervalos sucientes para que a criana sinta fome na prxima refeio. Um grande erro oferecer alimentos fora de hora ou deixar a criana alimentar- se sempre que deseja, pois assim no ter apetite no momento das refeies. O intervalo entre uma refeio e outra deve ser de 2 a 3 horas. 02. Na fase pr-escolar, o esquema alimentar deve ser composto por cinco ou seis refeies dirias, com horrios regulares: caf da manh s 8 h; lanche matinal s 10 h; almoo s 12 h; lanche vespertino s 15 h; jantar s 19 h; e, algumas vezes, lanche antes de dormir. necessrio que se estabelea um tempo denido e suciente para cada refeio. Se nesse perodo a criana no aceitar os alimentos, a refeio dever ser encerrada e oferecido algum alimento apenas na prxima. No se deve oferecer leite ou outro alimento em substituio refeio. 03. O tamanho das pores dos alimentos nos pratos deve estar de acordo com o grau de aceitao da criana. muito frequente a me, por preocupao, servir uma quantidade de alimento maior do que o lho consegue ingerir. O ideal oferecer uma pequena quantidade de alimento e perguntar se a criana deseja mais. Ela no deve ser obrigada a comer tudo que est no prato.
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04. Quando houver doce de sobremesa, oferec-lo como mais uma preparao da refeio, evitando utiliz-lo como recompensa ao consumo dos demais alimentos. 05. A oferta de lquidos nos horrios das refeies deve ser controlada, porque o suco, a gua e, principalmente, o refrigerante distendem o estmago, podendo dar o estmulo de saciedade precocemente. O ideal oferecer gua vontade nos intervalos das refeies para que a criana no sinta necessidade de ingerir lquidos na hora de comer. Os sucos naturais podem ser oferecidos eventualmente, na quantidade mxima de 150 ml/dia, devendo-se estimular o consumo de frutas como sobremesa. Os refrigerantes no precisam ser proibidos, mas devem ser evitados. Estudos mostram que os refrigerantes podem trazer prejuzos a sade: refrigerantes: xarope de milho rico em frutose (55% frutose e 45% glicose): > Frutose no suprime a grelina > Frutose convertida no fgado a acetil CoA cujo acmulo promove: malonil CoA (txico para as clulas beta pancreticas) cidos graxos livres gordura heptica LDL-col e TG resistncia insulnica Refrigerantes tipo cola: > Cafena (aumenta a diurese) + sdio (50 mg/lata): Sede = Consumo > Presena de cido fosfrico desmineralizao ssea e dentria + aumento da excreo urinria de clcio risco de doenas sseas futuras. Refrigerantes e guas carbonatadas: > Aumento da excreo urinria de clcio 06. Salgadinhos, balas e doces devem ser evitados. No entanto uma atitude radical de proibio pode levar a um maior interesse da criana pelas guloseimas; faz-se necessrio que os pais expliquem o que o consumo inadequado pode trazer de prejuzo, bem como os pais devem ter hbitos saudveis para o desenvolvimento de uma aprendizagem por imitao. Deve ser esclarecido que esses doces e salgadinhos podem ser consumidos em horrios adequados e em quantidades sucientes para no atrapalhar o apetite da prxima refeio, bem como no trazer prejuzos a dentio. Recomenda-se muito cuidado com a sade bucal: higienizao correta, no beliscar, uso de sacarose apenas nas refeies, diminuir o tempo gasto com TV (estmulo ao consumo e alimentos cariognicos), e eliminar o uso de mamadeiras noturnas. 07. A criana deve ser confortavelmente acomodada mesa com os outros membros da famlia. A aceitao dos alimentos se d no s pela repetio exposio mas tambm pelo condicionamento social, e a famlia o modelo para o desenvolvimento de preferncias e hbitos alimentares. Portanto, importante que desde o primeiro ano de vida, na introduo dos alimentos complementares, a criana observe outras pessoas se alimentando. O ambiente na hora da refeio deve ser calmo , sem a televiso ligada ou quaisquer outras distraes, como brincadeiras e jogos. importante que a ateno esteja centrada no ato de se alimentar para que o organismo possa desencadear seus mecanismos de saciedade. O ambiente 44
tranquilo facilitar a conana e o prazer da criana em se alimentar. A criana deve ser encorajada a comer sozinha, mas sempre com superviso, para evitar engasgos. importante deix-la comer com as mos e no cobrar limpeza no momento da refeio. Quando souber manipular adequadamente a colher, podese substitu-la pelo garfo. 08. Envolver a criana nas tarefas que incluam as compras e a preparao das refeies, como participar da escolha do alimento, da sua compra no mercado ou feira e da elaborao dos pratos que no apresentem riscos de acidentes ao manuseio. 09. A monotonia alimentar, sem variaes do tipo de alimento e de preparaes, um fator que pode tirar o apetite e o interesse da criana pelo alimento. Assim, uma alimentao equilibrada deve ser representada por uma refeio com grande variedade de cores, texturas, formas interessantes e colocao no prato de maneira atrativa embora seja desaconselhvel fazer com que a criana aceite os alimentos somente se estiverem enfeitados. 10. Limitar a ingesto de alimentos com excesso de gordura, sal e acar, pois so, comprovadamente, fatores de risco de doenas crnicas no-transmissveis no adulto. As bebidas e produtos base de soja no devem ser consumidos de forma indiscriminada, pois o consumo exagerado pode levar a oferta excessiva de protenas. Alm do mais, no se conhecem as consequncias, em longo prazo, da ingesto de toestrgenos (presentes na soja) para a sade reprodutiva e a carcinognese. 11. Preocupar-se com a qualidade da gordura consumida; limitar o uso de gorduras tipo trans e saturadas e estimular o consumo de gorduras monossaturadas e poliinsaturadas, principalmente na forma de mega-3. Dietas ricas em gorduras, sal e acares ou seja guloseimas, salgadinhos (o chamado junk food ) levam a distrbios nutricionais a curto, mdio e longo prazo (da infncia a idade adulta) como anemia, desnutrio, hipertenso arterial sistmica, doenas cardiovasculares, obesidade, diabetes tipo 2, osteoporose entre outras. Cuidado especial, com o consumo de biscoitos recheados (pelo contedo de gordura no recheio, incluindo a gordura trans), sorvetes de massa (grande quantidade de gorduras). As gorduras trans so um tipo especco de gordura formada por um processo de hidrogenao natural (ocorrido no lmen dos animais) ou industrial. Elas esto presentes nos alimentos industrializados (biscoitos, salgadinhos, bolos, frituras, entre outros); nos alimentos de origem animal, esto presentes em pequena quantidade (carnes, leite). importante orientar os pais para estar atento a essa informao contida nos rtulos. A RDC n. 360 da ANVISA publicada em 26/12/2003, estabeleceu o regulamento tcnico sobre a rotulagem nutricional de alimentos. A nova resoluo estabeleceu a obrigatoriedade da informao do total de gordura trans: 0,2 g por poro, tendo que se relevar que no se deve consumir mais que 2 gramas de gordura trans por dia. Para tanto importante no ultrapassar 1% do valor energtico total. Cuidado com a informao zero de gordura trans que signica < 0,2 g por poro. Importante observar na lista de ingredientes a presena de gordura vegetal hidrogenada = trans. Somado ao risco da gordura trans temos o sal, a exemplo do macarro instantneo (condimento
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adicional rico em sal) e com alimentos pr-prontos congelados (ricos tambm em gordura e sal). As preparaes caseiras tambm devem ser cuidadosas evitando-se: o uso exagerado de leo para coco, consumo frequente de frituras (em substituio a alimentos grelhados ou assados), consumo de carnes com aparas de gordura e pele (no caso das aves, como o frango), uso de bacon em preparaes nutritivas como o feijo e por m o acrscimo de condimentos industrializados com quantidade excessiva de sal. Lembrar que os alimentos industrializados so ricos em sal: pratos pr-prontos congelados, enlatados, embutidos (salsicha, presunto, linguia, entre outros) condimentos industrializados (987 mg de sdio em 1/2 cubo) macarro instantneo (2068 mg sdio/pacote) embutidos (salsicha hot dog. 575 mg/unidade) molhos prontos (340 mg 3 colheres de sopa) 12. Oferecer alimentos ricos em ferro, clcio, vitamina A e D e zinco, pois so essenciais nesta fase da vida. A me deve dar a carne em pedaos pequenos e com consistncia macia e estimular a criana a mastig-los e engoli-los, e no apenas a chupar o caldo da carne. Por exemplo: as necessidades dirias de protena e clcio podem ser satisfeitas com dois copos de leite, e uma poro de carne ou um alimento alternativo como queijo ou ovos. A vitamina A pode ser encontrada em cenouras, gema de ovo (tambm importante pela presena da colina no ovo, esse deve ser consumido regularmente) ou leite integral (entre outros alimentos). A vitamina C est presente em frutas ctricas, tomates e vegetais verdes. O clcio, essencial para a formao dos ossos, pode ser encontrado em laticnios, brcolis, feijo e salmo entre outros 13. Alimentos que possam provocar engasgos devem ser evitados, como balas duras, uva inteira, pedaos grandes de cenoura crua, pipoca entre outros. Em ltima anlise, importante que sejam respeitadas as Leis de Escudero na alimentao: 1 lei Quantidade: A quantidade de alimento deve ser suciente para cobrir as exigncias principalmente energticas e proteicas do organismo e manter em equilbrio o seu balano. 2 lei Qualidade: O regime alimentar deve ser completo em sua composio. O regime completo inclui todos os nutrientes, que devem ser ingeridos diariamente. 3 lei Harmonia: As quantidades dos diversos nutrientes que integram a alimentao devem guardar uma relao de proporo entre si. 4 lei Adequao: A nalidade da alimentao est subordinada a sua adequao ao organismo. A adequao est subordinada ao momento biolgico da vida, aos hbitos individuais e situao socioeconmica do indivduo. Na vigncia de doenas, considerar o rgo ou sistema alterado pela enfermidade. O regime alimentar precisa ser variado e de qualidade, compreendendo alimentos pertencentes aos quatro grupos principais: leite e seus derivados, carnes e alternativas 46
pes e cereais, frutas e hortalias. Os leos e gorduras j esto inseridos nos alimentos. NORMAS BSICAS PARA APLICAR NA PRTICA ESTAS RECOMENDAES Objetivos nutricionais Os objetivos nutricionais fundamentais desta prtica so: crescimento e desenvolvimento adequados evitar os dcits de nutrientes especcos (decincia de ferro, anemia, decincia de vitamina A, clcio entre outras) preveno dos problemas de sade na idade adulta que so inuenciados pela dieta: hipercolesterolemia, hipertenso arterial sistmica, obesidade, diabetes tipo 2, doena cardiovascular, osteoporose, cries entre outros. Necessidades Nutricionais do Pr-Escolar As necessidades nutricionais de macro e micronutrientes , segundo as DRI de 1997, 2000, 2001 e 2003, so apresentadas no anexo 1. Recomendaes Nutricionais Valor energtico total: 1300 kcal (Philippi et al, 2008) Tabela 4. Faixa de distribuio de Macronutrientes: Idade Nutrientes Protena Lipdios Carboidratos 1 a 3 anos 5 a 20% 30-40%* 45-65% 4-18 anos 10-30% 25 a 35%** 45-65%
Fonte: Institute of Medicine Dietary Reference Intake, 2002
cidos graxos W-6 (linoleico): *1-3 anos: 5-10% do valor energtico total **4-18 anos: 5-10% do valor energtico total cidos graxos W-3 (linolnico): *1-3 anos 0,6 a 1,2% do valor energtico total (at 10% desse valor pode ser consumido como EPA e DHA) ** 4-18 anos: 0,6 a 1,2% do valor energtico total (at 10% desse valor pode ser consumido como EPA e DHA) Acar de adio: at 25% da energia total Fibras: [idade + 5 (g)], no mximo 25 g/dia
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Tabela 5. Percentual de gordura ingerida: recomendao para crianas acima de 2 anos Dieta acima de 2 anos VET Gordura Gordura saturada PUFA n-6 n-3 n-6: n-3 Monoinsaturado Colesterol Vitaminas antioxidantes Quantidade % VET 30 a 40 10 (C12, C14, C16) 5 a 15 4 a 13 1a2 5:1 a 10:1 SEM restrio lim. mx. VET 300 mg/dia Consumo desejvel
Fonte: Uauy R & Castillo C, 2003; J. Nutr. 133:2962S Legenda: VET: Valor energtico total n-3: mega-3 PUFA: cidos graxos poliinsaturados n-6: mega-6
Tabela 6. Distribuio de gordura na dieta da criana acima de 2 anos Lipidios % do total no VET 1% * Exemplos
GORDURA 30% VET 5% a 15% PUFA
Gorduras trans alimentos industralizados (preparados com gordura vegetal hidrogenada): pos, bolachas, margarinas, batatas fritas, salgadinhos Gorduras saturadas derivados lcteos, carne, coco, <10% embutidos, gordura de palma (presente em produtos industrializados em substituio s gorduras trans) PUFA n-3 peixes, principalmente os marinhos 1% a 2% (salmo, sardinha, tainha), produtos enriquecidos, leos vegetais (canola e soja), semente de linhaa PUFA n-6 leos vegetais (girassol e milho), 4% a 13% sementes de gergelim e nozes MUFA azeite de oliva, abacate, amendoim, avel, Sem restrio amndoa, castanhas (no Brasil, caju)
Fonte: Philippi et al 2008. FAO/WHO 2003 Legendas: Gorduras trans: ismero trans dos cidos graxos poliinsaturados que sofreram hidrogenao, por exemplo de origem vegetal cido eladico (C18:1 9t) e de animal trans-vacnico (C18:1 11t). PUFA cido graxo poliinsaturado: n-6 (mega-6) e n-3 (mega-3) MUFA cido graxo monoinsaturado * Quantidade: < 2 g/dia
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Outra preocupao relativa a essa faixa etria diz respeito a ingeso de minerais, como o clcio. As tabelas 7 e 8 ilustram a quantidade de alimentos necessrias para atingir a necessidade de clcio para crianas em idade pr-escolar. Tabela 7. Quantidade de alimentos necessrios para atingir a necessidade de clcio de crianas de 1 a 3 anos. Alimentos 1 xcara de leite integral (250mL) 1 fatia de queijo branco (30 g) 1 laranja Total Total de Clcio (mg) 290 205 96 591
Tabela 8. Quantidade de alimentos necessrios para atingir a necessidade de clcio de crianas de 4 a 8 anos. Alimentos 2 xcaras de leite integral (250mL) 1 fatia de queijo branco (30 g) 1 laranja 1 unidade mdia de mamo Total Total de Clcio (mg) 580 205 96 62 847
As sugestes de pores para compor a pirmide alimentar do pr-escolar podem ser consultadas nos Anexos 4 a 20.
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3. Alimentao do Escolar
Silvana Gomes Benzecry Elza Daniel de Mello Maria Arlete Meil Schimith Escrivo
A idade escolar caracterizada por uma fase de transio entre a infncia e a adolescncia e compreende a faixa etria de 7 a 10 anos. Esse um perodo de intensa atividade fsica e ritmo de crescimento constante, com ganho mais acentuado de peso prximo ao incio da adolescncia. Observa-se tambm crescente independncia da criana, sendoo momento em que ela comea a formar novos laos sociais com indivduos da mesma idade. Essas transformaes, aliadas ao processo educacional, so determinantes para o aprendizado em todas as reas e o estabelecimento de novos hbitos. Alm da grande importncia da famlia, a escola passa a desempenhar papel de destaque na manuteno da sade (fsica e psquica) da criana. Durante a fase escolar, o ganho de peso proporcionalmente maior que o crescimento estatural. As crianas se tornam mais fortes, mais rpidas e bem mais coordenadas. importante, portanto, o incentivo prtica de atividades fsicas ldicas, como as brincadeiras. Cerca de 10% das brincadeiras livres dos escolares nas reas recreativas so atividades vigorosas, que envolvem lutas e perseguies, entre outras. A maioria dos dentes permanentes aparece nessa idade. Os dentes decduos comeam a cair em torno dos 6 anos e so substitudos pelos permanentes, numa taxa de cerca de quatro dentes por ano, durante os cinco anos seguintes. Assim, so de fundamental importncia uma dieta adequada e a correta higienizao da boca. Dependendo do padro diettico e da atividade fsica, as crianas, nessa fase, podem aumentar o percentual de gordura corporal e, consequentemente, o risco para o desenvolvimento de obesidade. A qualidade e a quantidade da alimentao so determinantes para a manuteno da velocidade de crescimento (Anexo 21), que deve ser constante e adequada para que o estiro da puberdade seja satisfatrio. Nesse perodo, a criana costuma modicar o seu hbito alimentar por inuncia do meio e pela maior capacidade cognitiva e autonomia. A criana na idade escolar deve receber adequada educao nutricional, para fazer a escolha correta dos alimentos e adquirir melhor qualidade de vida, e a escola pode contribuir sobremaneira nesse processo. Orient-la quanto aos riscos que hbitos alimentares e estilo de vida inadequados podem representar sade de fundamental importncia. Estudos tm mostrado que desordens do balano energtico so comuns nessa fase da vida, podendo haver excesso no consumo de alimentos calricos e pouco nutritivos, alm de incentivo negativo ou insuciente para a realizao de exerccios fsicos. Os hbitos alimentares da famlia ainda continuam a exercer inuncia sobre as prticas alimentares dos escolares Comparando a pesquisa de oramento familiar de 1974/75 com a de 2008/09, vericou-se reduo no consumo de arroz, feijes, razes e tubrculos, peixes e ovos e aumento no consumo de embutidos, refeies prontas e biscoitos. Essas mudanas ocorridas no hbito alimentar da populao brasileira contriburam para o aumento da prevalncia de doenas crnicas no transmissveis, como a obesidade e as suas comorbidades. 50
Alimentao do Escolar
O consumo de refrigerantes, sucos articiais e bebidas base de soja nos horrios das refeies e dos lanches, em detrimento do consumo de leite e derivados, pode comprometer a ingesto de clcio. Alm disso, os refrigerantes fosfatados (bebidas tipo cola) aumentam a excreo urinria de clcio, elevando suas necessidades de ingesto e comprometendo a aquisio adequada da massa ssea. Alm da ingesto deciente de clcio, h tambm a baixa ingesto de vitamina D, ocasionada por falta de exposio solar e erro alimentar. Raros so os alimentos que contm essa vitamina e, nos que a possuem, as quantidades so muito pequenas. A decincia de vitamina D e de clcio est relacionada a retardo no crescimento, doenas autoimunes, cnceres, fraturas e desenvolvimento de osteoporose na vida adulta. Tambm deve ser destacado o consumo de alimentos ricos em gordura, sal e acar, tais como fast-foods, salgadinhos, bolachas, produtos panicados que contm gorduras trans e saturadas, que aumentam o risco para as doenas cardiovasculares. A adequao no consumo de sal, por meio da reduo do sal de adio (<6 g/dia), dos enlatados, embutidos, salgadinhos e de condimentos industrializados, deve ser preconizada para diminur o risco do desenvolvimento de hipertenso arterial sistmica no futuro. Outro aspecto que merece ser ressaltado diz respeito aos transtornos alimentares, que j podem aparecer nessa fase. Se por um lado h a preocupao da comunidade cientca e dos prprios pais com o desenvolvimento da obesidade, por outro lado, tambm se deve atentar para o fato de que a preocupao excessiva ou mal conduzida com o ganho de peso pode causar transtornos alimentares, como a bulimia e a anorexia. A reduo do nvel da atividade fsica, decorrente do uso de computadores por perodos prolongados em mbito domstico e o tempo gasto com TV so fatores que contribuem para o aumento da prevalncia de obesidade, nessa faixa etria. A televiso, alm de ser uma das causas mais importantes de sedentarismo, tambm propicia, por meio das propagandas veiculadas, o consumo de alimentos mais calricos. Os resultados de uma pesquisa nanciada pelo Ministrio da Sade (MS) e pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientco e Tecnolgico (CNPq), divulgada em 2008, na qual foram analisadas 4.108 horas de televiso, num total de 128.525 peas publicitrias, mostraram que 72% das propagandas eram de fast-foods, guloseimas, sorvetes, refrigerantes, sucos articiais, salgadinhos de pacote, biscoitos doces e bolos. Medidas educativas so necessrias para que as crianas aprendam a escolher alimentos mais saudveis, prevenindo, dessa forma, o desenvolvimento das doenas crnicas no transmissveis.
Necessidades Nutricionais
A oferta de nutrientes deve ser suciente para permitir crescimento e desenvolvimento adequados e suprir o gasto energtico decorrente da prtica de atividades fsicas. As necessidades estimadas para crianas de 7 a 10 anos so apresentadas no Anexo 1 (Tabelas 1 a 6). Em 2004, a OMS/FAO/ONU disponibilizou, a partir de estudos com gua duplamente marcada, os requerimentos energticos para todas as faixas etrias. (Anexos 2 C e 2 D). As recomendaes de clcio e vitamina D encontram-se no Anexo 2 E.
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Alimentao do Escolar
Recomendaes Nutricionais O cardpio deve respeitar os hbitos da famlia e as caractersticas regionais. O esquema alimentar deve ser composto por cinco a seis refeies dirias, incluindo-se: caf da manh, lanche da manh, almoo, lanche vespertino, jantar e lanche da noite. A distribuio aceitvel de macronutrientes encontra-se no Anexo 16, os grupos de alimentos e o nmero de pores por dia encontram- se nos Anexos 4 e 20. A seguir so apresentadas, resumidamente, as diretrizes gerais para a alimentao do escolar: 1. Ingesto de alimentos para prover energia e nutrientes em quantidade e qualidade adequadas ao crescimento, ao desenvolvimento e prtica de atividades fsicas. 2. Alimentao variada, que inclua todos os grupos alimentares, conforme preconizado na pirmide de alimentos, evitando-se o consumo de refrigerantes, balas e outras guloseimas. 3. Priorizar o consumo de carboidratos complexos em detrimento dos simples (a ingesto de carboidrato simples deve ser inferior a 25% do valor energtico total, enquanto o total de carboidrato ingerido deve ser de 50 a 55% do valor energtico total). 4. Consumo dirio e variado de frutas, verduras e legumes (>5 pores/dia). Os sucos naturais, quando oferecidos, no devem ultrapassar a quantidade mxima de 240 mL/dia, sendo que uma poro de fruta equivale a aproximadamente 180 mL de suco. 5. Consumo restrito de gorduras saturadas (30% do valor energtico total): <2% de gorduras trans (para preveno da doena aterosclertica), 10% de monoinsaturadas, <300 mg/dia de colesterol e 10% de poli-insaturadas (n-6:n-3; 5 a 10:1) (Anexo 23). 6. Estimular o consumo de peixes marinhos duas vezes por semana (Anexo 22). 7. Controle da ingesto de sal (<6 g/dia) para preveno de hipertenso arterial. 8. Consumo apropriado de clcio (cerca de 600 mL de leite/dia e/ou derivados) para formao adequada da massa ssea e preveno da osteoporose na vida adulta. 9. Orientar o escolar e sua famlia sobre a importncia de ler e interpretar corretamente os rtulos de alimentos industrializados. 10. Controlar o ganho excessivo de peso pela adequao da ingesto de alimentos ao gasto energtico e pelo desenvolvimento de atividade fsica regular. 11. Evitar a substituio de refeies por lanches. 12. Estimular a prtica de atividade fsica (consultar o documento cientco Atividade Fsica na Infncia e Adolescncia: Guia Prtico, do Departamento Cientco de Nutrologia da SBP, www.sbp.com.br). 13. Reduzir o tempo gasto com atividades sedentrias (TV, videogame e computador). Limitar o tempo com essas atividades no mximo, 2 horas/dia. 14. Incentivar hbitos alimentares e estilo de vida adequados para toda a famlia. 15. Estimular a autonomia orientada: que a prpria criana sirva seu prato com orientaes adequadas das pores. 52
4. Alimentao do Adolescente
Virgnia Resende Silva Weffort Mauro Fisberg Maria Marlene de Souza Pires Mnica Lisboa Chang Wayhs Marileise dos Santos Obelar Anne Lise Dias Brasil ngela Peixoto de Mattos
Segundo a Organizao Mundial da Sade, a adolescncia o perodo da vida que se inicia aos 10 anos de idade e se prolonga at os 20 anos (inclusive), ocorrendo durante esse percurso intensas transformaes fsicas, psicolgicas e comportamentais. Ainda que as necessidades nutricionais sejam inuenciadas simultaneamente pelos eventos da puberdade e pelo estiro do crescimento, na adolescncia em especial, uma fase de desenvolvimento, a escolha dos alimentos potencialmente determinada por fatores psicolgicos, socioeconmicos e culturais, que interferem diretamente na formao dos hbitos alimentares. A puberdade comea com o aparecimento dos caracteres sexuais secundrios e termina quando cessa o crescimento somtico. Ao longo desse perodo, coexistem o elevado ritmo de crescimento e importantes fenmenos maturativos que afetam o tamanho, a forma e a composio do organismo. H maior demanda de substncias nutritivas, o que interfere na ingesto alimentar e aumenta as necessidades de nutrientes especcos. Cinco eventos tm inuncia direta sobre o equilbrio nutritivo: Incio da transformao pubertria. Acelerao do crescimento longitudinal. Aumento da massa corporal. Modicao da composio corporal. Variaes individuais quanto atividade fsica. Do ponto de vista nutricional, os adolescentes pertencem a uma faixa de risco extremamente vulnervel no que diz respeito ao estilo de vida e ao alto consumo de energia e gordura, especialmente na forma de lanches. O consumo excessivo de lanches afeta no somente a ingesto diria de macronutrientes mas tambm a de vitaminas e minerais. A frequncia diria do consumo de lanches constitui um aspecto de preocupao, e isso se deve, em grande parte, evidente relao entre qualidade da dieta e aumento da obesidade. A quantidade total e o tipo de gordura consumida aumentam o risco cardiovascular, o que pode favorecer o desenvolvimento de resistncia insulnica e trazer outros problemas, como diabetes tipo 2, doena coronariana, hipertenso arterial e cncer. Outra questo a ser debatida a diminuio da ingesto diria de leite e derivados, a qual, se no for balanceada, reduz a ingesto de micronutrientes como o clcio, o fsforo e o magnsio.
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Alimentao do Adolescente
Necessidades Nutricionais (Anexos 1 e 16)

Energia As necessidades energticas esto aumentadas e mantm estreita relao com a velocidade de crescimento e a atividade fsica. Os requerimentos de energia aumentam de acordo com a velocidade de crescimento estatural, o que permite armar que os incrementos de estatura reetem melhor o perodo de crescimento. As diferenas entre o sexo masculino e o feminino, evidentes no incio da puberdade, acentuam-se ao longo da adolescncia e esto de acordo com a atividade fsica realizada, segundo as Dietary Reference Intakes (DRI) de 2002 relativas ingesto de energia. A OMS (FAO/WHO/ONU, 2004) disponibilizou tabelas de requerimento de energia baseadas em estudos que avaliam o trabalho cardaco e utilizam a tcnica da gua duplamente marcada (Anexo 2). Protenas O rpido crescimento ocorrido durante o estiro pubertrio exige elevada oferta proteica, inuenciada por fatores como a velocidade de crescimento, o estado nutricional prvio, a qualidade proteica da dieta e a oferta energtica. No existem dados exatos at o momento sobre as necessidades individuais de aminocidos dos adolescentes, e tem-se utilizado uma extrapolao dos valores obtidos para crianas e adultos. Segundo as DRI 2002, uma dieta que atenda a esse perodo de rpido crescimento pode requerer cerca de 10-14% da ingesto total de energia em protena de alta qualidade. Vitaminas As vitaminas hidrossolveis, como tiamina, niacina e riboavina, cumprem relevantes funes no metabolismo energtico, portanto essencial que as recomendaes sobre sua ingesto tenham como base a ingesto energtica. Em relao s recomendaes, deve-se levar em conta que as necessidades de tiamina aumentam com o consumo de grandes doses de acares renados, padro alimentar comum na adolescncia. Alguns adolescentes, principalmente os fumantes e aquelas que utilizam contraceptivos orais, podem apresentar decincia de vitamina C. As necessidades de vitamina B12 so tambm elevadas, e o risco de carncia especialmente alto nos casos de dietas radicais ou de vegetarianos exclusivos. O cido flico importante durante os perodos de grande replicao celular e de crescimento. Vale salientar que, de acordo com as DRI, houve aumento na quantidade de folato recomendada para adolescentes em idade reprodutiva tanto para o sexo feminino quanto para o masculino. Os valores so de 300-400 g/dia. 54
Entre as vitaminas lipossolveis, as necessidades de vitamina A aumentam consideravelmente nos perodos de crescimento acelerado. A vitamina D est envolvida no metabolismo do clcio, do fsforo e na mineralizao ssea; a ingesto deve ser de at 10 g no perodo de maior velocidade de crescimento sseo. As necessidades de vitaminas durante a adolescncia so baseadas nas recomendaes das DRI de 1998, 2000 e 2001. Minerais A oferta de minerais imprescindvel para o correto funcionamento de numerosos sistemas enzimticos e para permitir a expanso dos tecidos metabolicamente ativos, os quais sofrem notvel incremento durante esse perodo. Clcio O clcio um nutriente essencial, necessrio para o desempenho de diversas funes vitais do nosso corpo e, por no ser produzido de forma endgena, seus requerimentos sero somente atingidos atravs da ingesto diria de alimentos que o contenham. Aproximadamente 99% do clcio presente no organismo encontra-se na massa ssea e, sendo a adolescncia uma fase de acelerado crescimento sseo e intenso depsito mineral, as necessidades dietticas de clcio aumentam de forma bastante signicativa nesse perodo da vida. Esse componente de acelerao do crescimento to importante que um adolescente que esteja crescendo no percentil 95 de estatura necessitar de 36% a mais de clcio na sua dieta do que um outro adolescente que esteja crescendo no percentil 5. A aquisio de massa ssea gradual durante a infncia e acelerada durante a adolescncia at o indivduo atingir a maturidade sexual. Quase 50% da massa ssea obtida nessa fase, pois o acmulo de clcio triplicado. Contudo, a idade em que o pico de formao ssea ocorre (geralmente entre 9 e 17 anos) permanece controversa na literatura. Em um estudo prospectivo que avaliou a mineralizao ssea em crianas e adolescentes, vericou-se que durante a puberdade houve o dobro de mineralizao em relao ao perodo pr-pbere, dependente/responsivo ao aumento da ingesto desse mineral. De forma paradoxal, justamente nesse perodo, comum observarmos que grande parte dos adolescentes consome uma dieta pobre em clcio. Esse fato se deve tanto reduo do consumo de leite e derivados lcteos em relao ao que era consumido na infncia quanto incorporao de novos hbitos alimentares com o consumo maior de alimentos industrializados, da moda, menos nutritivos e com maior quantidade de fatores antinutricionais, como cafena, tatos, oxalatos e taninos, que, ao formarem complexos insolveis com o clcio, podem reduzir de maneira importante a sua absoro. Tambm a menor capacidade de vigilncia e controle da alimentao do adolescente, por parte da famlia, um fator que pode favorecer o consumo de uma dieta inadequada nessa faixa etria (Tabela 9).
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A boa biodisponibilidade do clcio nos produtos lcteos largamente conhecida e parece estar diretamente relacionada com a presena da lactose e da vitamina D, que aumentam sua absoro. Portanto, recomenda-se que 60% das necessidades de clcio sejam supridas sob a forma de produtos lcteos. A biodisponibilidade de clcio nos alimentos no lcteos pode variar entre 5% (espinafre) e 50% (repolho e brcolis), entretanto a alta frao de absoro de alguns desses alimentos no compensa o baixo contedo desse mineral. Por exemplo, o contedo de clcio absorvido de um copo de leite (240 mL) equivale a 8 xcaras de espinafre, aproximadamente 4 xcaras de feijo ou 2 1/4 xcaras de brcolis (Tabelas 10 e 11). Ainda que a cafena exera uma pequena inuncia na reteno de clcio, importante orientar que se deve acrescentar pouco caf ao leite para que a quantidade de leite consumida seja adequada. De acordo com as DRI, a necessidade diria estimada de clcio para o adolescente de 1.300 mg (o que equivale a 3-5 pores de derivados lcteos, sendo 1 poro de leite ou iogurte igual a 240 mL e 1 poro de queijo igual a 2 fatias, ou 40 g) (Tabela 11). Tabela 9. Fatores que interferem na biodisponibilidade de clcio Diminuem a absoro Fosfatos Fitatos (gros, sementes, castanhas, isolados de soja) Celulose Triglicerdeos de cadeia longa no metabolizados Bloqueadores de secreo cida Alginatos (magaldrato) Oxalatos (chocolate, acelga, espinafre, batata-doce, ruibarbo, feijo) lcool Anticidos Colestiramina Cortisol Tetraciclina
Fonte: Adaptado de Grudtner, 1997.
Aumentam a absoro cido clordrico Lactose Lisina Arginina Vitamina D Triglicerdeos de cadeia longa metabolizados Penicilina, cloranfenicol
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Tabela 10. Comparao das fontes de clcio absorvvel com o contedo de clcio do leite Clcio absorvvel estimado (mg)2 96,3 Pores equivalentes a 240 mL de leite 1,0
Alimento
Poro (g)
Contedo de clcio (mg) 300
Absoro (%)
Leite Feijes Carioca Comum Branco Repolho-chins1 Brcolis Queijo cheddar Mostarda-da-china Espinafre-da-china Couve Espinafre Batata-doce Ruibarbo Tofu com clcio Iogurte
240
32,1
86 172 110 85 71 42 85 85 85 85 164 120 126 240
44,7 40,5 113 79 35 303 212 347 61 115 44 174 258 300
26,7 24,4 21,8 53,8 61,3 32,1 40,2 8,36 49,3 5,1 22,2 8,54 31,0 32,1
11,9 9,9 24,7 42,5 21,5 97,2 85,3 29 30,1 5,9 9,8 10,1 80,0 96,3
8,1 9,7 3,9 2,3 4,5 1,0 1,1 3,3 3,2 16,3 9,8 9,5 1,2 1,0
1 Para as folhas, foi considerada uma poro de 1/2 xcara (~85 g de folhas). 2 Calculado pelo contedo de clcio x absoro. Fonte: Weaver, 1999.
Na Tabela 11 esto listados vrios alimentos ricos em clcio que, se incorporados na alimentao de rotina dos adolescentes, podero contribuir para que as elevadas necessidades dirias de clcio dessa faixa etria sejam atendidas.
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Tabela 11. Quantidade de clcio em alguns alimentos brasileiros Alimento Abacaxi Agrio cru Alface lisa crua Arroz cozido Brcolis cozidos Chicria crua Espinafre cozido Feijo-carioca cozido Figo Fil de merluza assado Fil-mignon grelhado Iogurte com frutas Iogurte natural Laranja Leite desnatado Leite integral Leite semidesnatado Mamo Po francs Pudim de leite Queijo branco Queijo mussarela Requeijo cremoso Sorvete de leite Poro 1 fatia pequena 1 prato de sobremesa cheio, picado 1 folha grande 1 colher de sopa 1 colher de sopa cheia 1 folha grande 1 colher de sopa cheia 1 concha 1 unidade grande 1 l grande 1 unidade mdia 1 xcara 1 copo grande 1 unidade mdia 1 copo grande 1 copo grande 1 copo grande 1/2 unidade pequena 1 unidade 1/2 xcara 1 1/2 fatia 1 1/2 fatia 1 colher de sopa 1 xcara Quantidade (g) 50 20 15 31 10 17 25 86 70 155 100 240 240 150 240 240 240 135 50 120 30 30 15 240 Clcio (mg) 11 27 4 0,38 9 8 25 18 19 56 4 345 415 60 302 290 297 30 8 146 205 183 85 176
Fonte: Bueno AL et al., 2008; Campos LMA et al., 2003.
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Tabela 12. Quantidades necessrias de alimentos para atingir as recomendaes de clcio para adolescentes Alimentos 2 copos grandes de leite desnatado (250 mL cada um) 1 copo grande de iogurte natural (250 mL) laranja 1/2 unidade pequena de mamo 1 fatia pequena de abacaxi 1 l de peixe 1 unidade mdia de l-mignon grelhado 2 colheres de sopa de brcolis cozidos 3 folhas de alface 2 colheres de sopa cheias de espinafre cozido 1 concha de feijo 2 unidades de po francs Total Total de clcio (mg) 670 358 60 30 11 56 4 18 12 50 18 16 1.303
Ferro No perodo da adolescncia, h um aumento das necessidades de ferro devido expanso do volume plasmtico para disposio de maior massa eritrocitria e de maior quantidade de mioglobina, importante no desenvolvimento da massa muscular. Durante o pico de crescimento pubertrio, o adolescente do sexo masculino chega a aumentar em 33% suas clulas eritrocitrias. J as meninas, aps a menarca, tm necessidade de ferro trs vezes maior que a dos meninos devido s perdas menstruais, que podem representar at 1,4 mg/dia. A decincia de ferro na adolescncia muito frequente. Nesse perodo de desenvolvimento h elevada prevalncia de anemia por inadequao de ferro na dieta e pelo aumento das necessidades desse mineral. As recomendaes de ferro, segundo as DRI, so de 8 mg/dia para ambos os sexos, nas idades de 9 a 13 anos, e de 11 mg/dia e 15 mg/dia, respectivamente, para meninos e meninas entre 14 e 18 anos (Tabela 13). Ressalta-se a maior biodisponibilidade do ferro heme, encontrado nos alimentos de origem animal, o que faz necessrio monitorar
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o adolescente que ingere pouca quantidade de carnes (bovina, suna, de pescados e de aves) e, principalmente, aquele que adepto da dieta vegetariana. Tabela 13. Quantidade de ferro existente em alguns tipos de carnes Carne Bovina (contral grelhado) Bovina (coxo duro grelhado) Bovina (coxo mole grelhado) Bovina (fgado grelhado) Bovina (lagarto grelhado) Bovina (msculo cozido) Bovina (patinho cozido) Frango (asa com pele crua) Frango (corao cru) Frango (coxa com pele crua) Frango (fgado cru) Frango (peito sem pele cru) Frango (sobrecoxa com pele crua)
Fonte: Shils ME, 1994.
Quantidade 1 bife mdio (100 g) 1 bife mdio (100 g) 1 bife mdio (100 g) unidade grande (100 g) 1 bife mdio (100 g) 2 pores (100 g) 2 pores (100 g) 2 unidades (100 g) 12 unidades (100 g) 2 unidades (100 g) 2 unidades (100 g) 1 unidade (100 g) 2 unidades (100 g)
Ferro (mg) 1,7 1,7 2,6 5,8 1,9 2,4 3,0 0,6 4,1 0,7 9,5 0,4 0,7
Zinco Esse oligoelemento tem adquirido importncia na nutrio por estar relacionado regenerao ssea e muscular, ao desenvolvimento ponderal e maturao sexual. Estima-se, em diversos estudos disponveis no Brasil, que a decincia de zinco afeta cerca de 30% de crianas e adolescentes no pas. H relatos de atraso de crescimento e hipogonadismo em adolescentes do sexo masculino com decincia de zinco. As recomendaes so de 8 a 11 mg/dia. A alimentao equilibrada, com todos os grupos de alimentos, essencial para promover o crescimento potencial mximo durante o estiro (Anexo 15). 60
Promoo de Sade Alimentar na Adolescncia

A alimentao inadequada na adolescncia pode levar a risco imediato ou de longo prazo de desenvolvimento de doenas crnicas no transmissveis, como hipertenso, doena arterial coronariana, dislipidemias, obesidade, diabetes e osteoporose. Sabe-se que se trata de um hbito comum entre os adolescentes n e g o realizar refeies, especialmente o caf da manh, e que o almoo e o jantar so substitudos por lanches ou refeies rpidas, compostos principalmente por embutidos, doces e refrigerantes na maioria das famlias. Alguns estudos demonstraram esse padro alimentar na adolescncia, caracterizado pela ingesto excessiva de acares, sdio gorduras saturadas, que muitas vezes representam de 35% a 55% da oferta energtica diria. H simultaneamente carncia de consumo de frutas, gros, bras e produtos lcteos. Os excessos alimentares atuam como fatores complicadores, potencializando a possibilidade de desenvolvimento de resistncia insulina, dislipidemias e aterosclerose e aumentando o risco de apresentao das doenas crnicas do adulto, como obesidade, doenas cardiovasculares e diabetes tipo 2. Entretanto, o risco e a evoluo dessas doenas podem ser modicados pela adoo de estilo de vida e hbitos alimentares mais saudveis, incluindo-se o aumento do consumo de leguminosas, cereais integrais, legumes, verduras e frutas, paralelamente limitao da ingesto de gorduras, colesterol e acares. Para uma adequada interveno, diante dos problemas nutricionais na adolescncia, a atitude h de ser de exibilidade, uma vez que os hbitos alimentares fazem parte da evoluo sociocultural dos pases ocidentais. Sua origem possui uma srie de fatores difceis de modicar e que se fazem atrativos para os jovens, pois os alimentos mais consumidos (fast-food e junk food) tm boa apresentao, bom paladar, baixo custo e podem ser consumidos em qualquer lugar. No entanto, deve-se limitar seu consumo e compensar os possveis desequilbrios de distintos nutrientes com uma alimentao adequada. Outra medida til seria recomendar que, dentro dos menus de fast-food, sejam a opo aqueles mais equilibrados e de menor tamanho, restringindo-se o uso de molhos e alternando-se esse tipo de alimentos com saladas e frutas. A melhor forma de evitar dcit e excessos alimentares promover o consumo de uma dieta variada, que inclua pores adequadas de cada um dos grupos principais de alimentos (Anexos 4, 6, 16 e 20).
Consideraes Finais
1. Dar preferncia a uma dieta variada, que inclua todos os grupos alimentares, conforme preconizado na pirmide de alimentos, evitando-se o consumo de refrigerantes, balas e outras guloseimas. 2. Priorizar o consumo de carboidratos complexos em detrimento dos simples (no ultrapassar 25% do valor calrico total dirio).
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3. O consumo de frutas, verduras e legumes deve ser dirio e variado (> 5 pores/ dia); a quantidade de sucos naturais, quando oferecidos, no deve ultrapassar o mximo de 240 mL/dia. 4. O consumo de gorduras saturadas deve ser restrito (30% do valor energtico total): <2% de gorduras trans (para prolaxia de aterosclerose na vida adulta), 10% de monoinsaturadas, <300 mg de colesterol e 10% de poli-insaturadas (n-6:n-3; 5 a 10:1) (Anexo 23). 5. Estimular o consumo de peixes marinhos duas vezes por semana (Anexo 22). 6. A ingesto de sal deve ser controlada (< 5 g/dia) para preveno de hipertenso arterial (Anexo 23). 7. O consumo de clcio deve ser apropriado (cerca de 1300mg/dia) para permitir a formao adequada da massa ssea e a preveno da osteoporose na vida adulta. 8. Orientar o adolescente e a famlia sobre a importncia de ler e interpretar corretamente o rtulo dos alimentos industrializados. 9. Avaliar a presena de fatores de risco de distrbios nutricionais: fumo, poucas horas de sono, ingesto de lcool e energticos. 10. Incentivar o consumo de alimentos ricos em zinco e ferro (Anexos 14 e 15). 11. Reduzir o consumo de refrigerantes e sucos articiais. 12. Estimular a prtica de atividade fsica (consultar o documento cientco Atividade Fsica na Infncia e Adolescncia: Guia Prtico, do Departamento Cientco de Nutrologia da SBP, www.sbp.com.br).
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5. Alimentao Saudvel e Vnculo Me-Filho: Como o Pediatra Pode Atuar

Fernando Jos de Nbrega Patrcia Vieira Spada
Os estudiosos que se dedicam relevncia das primeiras relaes especialmente com a me so unnimes quanto inuncia dessas relaes no desenvolvimento global da criana, j que elas servem como modelo das futuras interaes afetivas. muito importante destacar que, se em qualquer condio de atendimento criana o vnculo me-lho deve ser considerado, no que se refere alimentao a importncia dessa relao pode ser ainda maior. O comprometimento do vnculo me-lho um fator de risco de agravamento de diversos quadros clnicos ou mesmo de algum processo de doena que se inicia. A sade mental materna, ainda que em alguns casos no seja incapacitante para os cuidados com o beb, tambm pode interferir na formao do vnculo saudvel e, consequentemente, na alimentao, pois no incio da vida a interao com a me a base da formao da personalidade da criana. Ainda em relao me, aspectos de sua histria de vida (pregressa e presente) so determinantes para o desenvolvimento de boas parcerias. Tais aspectos podem ser fundamentais para a aceitao materna das sugestes e condutas do mdico, para o apego seguro ao lho e para a adoo e a prtica de alimentao sucientemente qualicada para suprir as necessidades fsicas e psquicas da criana. Alguns desses aspectos so modelos parentais, clima emocional do ambiente familiar atual, satisfao no relacionamento com o cnjuge, desejo anterior de ter lhos, apoio familiar durante a gravidez, estado do recm-nascido (condies de sade, aparncia e/ou sexo que no correspondem expectativa dos pais). relevante destacar que, quando os pais so muito exigentes e as mes tm histrico de depresso e de transtornos alimentares, maior o risco de os lhos apresentarem padres alimentares inadequados. Em geral, pais cujos conitos com os prprios pais no foram resolvidos tendem a repeti-los com seus lhos. Esse um dos vrtices do fenmeno caracterizado por transgeracionalidade. Diante disso, o pediatra, ao ter conscincia da complexidade do quadro emocional que envolve a alimentao da dupla me-lho e por ser o primeiro prossional a quem a me procura logo aps o parto, pode adotar uma postura sucientemente afetiva e acolhedora, mas isenta de julgamento moral. Dessa forma, favorece o fortalecimento logo no incio de um vnculo de conana da me com ele e dela com seu beb. A atuao do pediatra, portanto, de grande utilidade em situaes emergentes durante e depois da consulta.
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Alimentao Saudvel e Vnculo Me-Filho: Como o Pediatra Pode Atuar
Convm lembrar que, geralmente, a me quem est mais disponvel para cuidar do lho, mas o pai tambm merece toda a ateno. O papel dele fundamental na formao do lao afetivo entre me e beb. importante valorizar e mostrar ao pai da criana o interesse que a me tem na sade do lho. Com isso o mdico pode tambm ajudar o casal e a famlia a se integrarem ainda mais e quando a mulher se sente apoiada e cuidada consegue exercer melhor a funo materna. Esses so mais alguns fatores a que o pediatra deve estar atento, j que tem a possibilidade de acompanhar o desenvolvimento da criana e da famlia por longo tempo. Alimentar o beb no significa apenas dar-lhe comida, mas aproximar-se afetivamente dele para que me e lho possam, ambos, se deleitar com as repercusses fsicas, mentais e emocionais que nortearo o importante momento da alimentao. Naturalmente, a personalidade do pediatra e sua histria de vida, entre muitos outros fatores, inuenciam seus relacionamentos, inclusive os prossionais. Portanto, sua postura no atendimento tem como pano de fundo no apenas a formao acadmica, a sensibilidade e a conduta tica com os pacientes, mas a forma como entende a vida, o quanto conhece de seu prprio mundo mental e emocional e o que entende por sade e doena. Por exemplo, ainda que constate por meio do exame fsico que seu paciente est sadio sicamente, pode observar que no necessariamente ele est feliz e utilizando seus recursos da melhor forma para seu desenvolvimento, de acordo com a fase e a idade em que se encontra. Esses so dados que o mdico pode obter por meio de entrevista, acompanhamento e observao da dupla me-lho e da dinmica psquica da famlia.
Fatores que o pediatra deve observar e algumas formas de atuao

1) Quem acompanha a me na consulta: o ideal que seja o companheiro. A unio entre pai e me fundamental para a base slida da famlia, e certamente o clima emocional favorvel facilitar a alimentao adequada. Se necessrio, investigar a ausncia paterna para posterior orientao sobre a importncia de sua funo. A incluso do pai na relao me-lho fundamental, pois a identicao da criana com a gura masculina essencial para o amadurecimento emocional. 2) Deve acolher as dvidas e a angstia da me e legitimar sua capacidade de cuidar do beb, salientando que ela quem tem mais condies de identicar e suprir as necessidades de seu lho. 3) Se o beb ainda no mama no peito, pesquisar o motivo e estimular o aleitamento materno exclusivo at 6 meses; orientar a me sobre a pega correta do beb ao seio para que a amamentao tenha xito e seja prazerosa para ambos; conversar sobre fatores importantes que envolvem esse ato, como estruturao psquica propiciada pela aproximao afetiva, pelo contato olho no olho, pelo tato e cheiro, entre outros. 64
Alimentao Saudvel e Vnculo Me-Filho: Como o Pediatra Pode Atuar
4) Observar a vivncia da dupla na fase de desmame e/ou desmame precoce. Este ltimo pode levar a graves prejuzos no desenvolvimento global da criana, como obesidade, sndrome metablica, reexos no desenvolvimento motor-oral, reuxo gastroesofgico, recusa alimentar, vmitos, tirania infantil, anorexia, asma. Ao observar esses sintomas, cabe ao pediatra reconhecer se se trata de expresso emocional visceral da criana, como de recusa ou de ira, se a criana manipuladora ou se tenta expelir de dentro de si a presena de uma me macia e invasiva ou mesmo distante. 5) Estar atento queixa de que a criana no come. Acompanhar esse quadro fundamental, pois permite ao mdico discernir entre um episdio transitrio de desinteresse pela comida e um transtorno alimentar, como a anorexia verdadeira. Atender a me e a criana repetidas vezes conduta bsica nesses casos, o que exige verdadeiro empenho, pacincia e capacidade de acolhimento do pediatra diante da aio dos pais (mais comumente da me, considerando-se que para ela o lho no rejeita a comida e sim a ela, pela associao entre alimento, sobrevivncia e amor e pela real vulnerabilidade da criana). Os sentimentos maternos com relao a essa recusa so falta de controle, desgaste, estresse, sensao de incompetncia, culpa, dio, frustrao e falta de interesse em investir na criana, pois quem decide o que, quando e quanto vai comer o lho, e no a me o que a faz se sentir destituda de uma de suas principais funes. Entretanto, a vericao constante da sade e do estado nutricional do paciente, bem como o alerta para nunca forar o lho a comer, possibilitam mostrar aos pais que a conduta e a parceria entre famlia e mdico esto funcionando muito embora algumas vezes isso no seja suciente para tranquilizar determinadas mes, sendo necessrio, em vrios casos, o encaminhamento para um prossional da rea de psicologia. 6) O comprometimento do vnculo me-lho pode ter ntima relao com a obesidade infantil. de grande valia que o mdico intervenha pontualmente caso note que a me age, por exemplo, de forma superprotetora, respondendo pela criana, fazendo por ela atividades que j pode realizar, como sent-la na maca para o exame fsico, despi-la, subestimar a capacidade do lho de lidar com o prprio sofrimento psquico, infantilizando-o ou consolando-o exaustivamente, presenteando-o com comida, doce ou fast-food. Vale ressaltar que ainda hoje muito presente o mito de que criana gordinha saudvel, fato que tem sido claramente revogado pelas prprias co-morbidades que acompanham essa doena. Por m, poder acompanhar me e lho na incrvel jornada da vida um grande diferencial do pediatra para a promoo da sade fsica e emocional da dupla e da famlia. No se deve esquecer que, diante de diculdades com os lhos, as mes se sentem sempre culpadas e precisam do cuidado e do amparo prossional, no importa se elas se mostram como vtimas ou se cam enfurecidas. Com a ajuda do mdico, aumentam as chances de adquirir desde cedo hbitos alimentares saudveis e de edicar a boa relao me-lho, fatos que repercutiro futuramente na sade da populao geral e de nossa sociedade.
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6. Alimentao na Escola
Maria Arlete Meil Schimith Escrivo Junaura Barreto
Entende-se por alimentao escolar todo alimento oferecido no ambiente escolar, independentemente de sua origem, durante o perodo letivo. Segundo a Lei Federal n 11.947, de 16 de junho de 2009, a primeira diretriz da merenda escolar o emprego de alimentao saudvel e adequada, compreendendo o uso de alimentos variados, seguros, que respeitem a cultura, as tradies e os hbitos alimentares saudveis, e contribuindo para o crescimento e o desenvolvimento dos alunos e para a melhoria do rendimento escolar, em conformidade com sua faixa etria e seu estado de sade, inclusive dos que necessitam de ateno especca. No Brasil, o fornecimento de alimentos ao escolar teve incio na dcada de 1930, com o objetivo de auxiliar no combate desnutrio energtico-proteica, que era um distrbio nutricional com alta prevalncia na nossa populao.. Desde essa poca, os programas de alimentao escolar vm passando por modicaes no que diz respeito ao tipo de alimento fornecido, ao percentual mnimo das necessidades nutricionais dirias que deve suprir, aos rgos responsveis pelos recursos nanceiros e clientela a ser atendida, entre outras. Mas, apesar da mudana ocorrida na condio nutricional da populao brasileira nestas ltimas trs ou quatro dcadas, observando-se hoje a preponderncia do excesso de peso, a alimentao escolar, de um modo geral, continua fornecendo alimentos com alta densidade energtica, sem considerar o elevado percentual de crianas com sobrepeso e obesidade. bvio que a alimentao escolar no pode ser entendida como soluo para os diferentes distrbios nutricionais encontrados entre os alunos que a consomem, e as famlias precisam ser orientadas nesse sentido. Por outro lado, h necessidade de o programa de alimentao escolar contemplar, alm das recomendaes nutricionais por faixa etria, da qualidade do alimento oferecido, das diferenas regionais em relao a hbitos alimentares e disponibilidade de alimentos, tambm a questo da transio nutricional que est acontecendo no pas. O Fundo Nacional de Desenvolvimento da Educao (FNDE), rgo do Ministrio da Educao, estabeleceu em 23 de agosto de 2004 (Resoluo n 38) os critrios para a execuo do Programa Nacional de Alimentao Escolar (PNAE) e as formas de transferncia legal dos recursos nanceiros s secretarias de Educao dos estados, do Distrito Federal, dos municpios e s escolas federais. A clientela do PNAE inclui alunos matriculados em creches, pr-escolas e escolas de ensino fundamental da rede pblica dos estados, do Distrito Federal e dos municpios ou em estabelecimentos mantidos pela Unio, em escolas indgenas e das reas remanescentes de quilombos, bem como alunos de escolas lantrpicas, em conformidade com o Censo Escolar realizado pelo Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais (INEP) no ano anterior ao do atendimento. Esse programa tem como objetivo atender 66
Alimentao na Escola
s necessidades nutricionais dos alunos, durante a permanncia em sala de aula, contribuindo para o crescimento e o desenvolvimento, a aprendizagem e o rendimento escolar e a formao de hbitos alimentares saudveis. Com relao aos participantes do PNAE, o FNDE responsvel pela assistncia nanceira, em carter complementar, bem como pela normatizao, coordenao, monitoramento e scalizao do programa, alm de promover a avaliao da sua efetividade e eccia. As secretarias de Educao dos estados e do Distrito Federal e as prefeituras municipais recebem e complementam os recursos nanceiros transferidos pelo FNDE e executam o programa. O PNAE tambm conta com o Conselho de Alimentao Escolar, que um colegiado deliberativo, scalizador e de assessoramento, institudo no mbito dos estados, do Distrito Federal e dos municpios e constitudo por sete membros (um representante do Poder Executivo, um representante do Poder Legislativo, dois representantes dos professores, dois representantes de pais de alunos e um representante de outro segmento da sociedade civil). Segundo o PNAE, o cardpio deve ser elaborado por nutricionista habilitado e suprir, no mnimo, 15% das necessidades nutricionais dirias dos alunos matriculados em creches, pr-escolas e escolas de ensino fundamental e, no mnimo, 30% das necessidades dirias dos alunos das escolas indgenas e das reas remanescentes de quilombos durante a permanncia em sala de aula. A elaborao do cardpio deve ser feita de modo a promover hbitos alimentares saudveis, respeitando-se a vocao agrcola da regio e dando-se preferncia pelos produtos bsicos locais. Os produtos adquiridos para a clientela do PNAE devero ser previamente submetidos ao controle de qualidade, e testes de aceitabilidade devem ser realizados sempre que ocorrer a introduo de alimento atpico ao hbito alimentar local ou para avaliar a aceitao dos cardpios praticados frequentemente (o ndice de aceitabilidade no deve ser inferior a 85%).
Alimentao Saudvel na Escola

A alimentao saudvel um dos componentes que integram o conceito de Escola Promotora de Sade. Neste sentido, os programas de alimentao escolar devem no apenas garantir a toda a comunidade escolar o acesso a quantidades adequadas de alimentos mas tambm incentivar o consumo de alimentos saudveis. A alimentao saudvel pressupe a ingesto suciente de nutrientes para a criana e o adolescente atingirem crescimento e desenvolvimento normais, assim como a preveno de doenas relacionadas alimentao. As doenas crnicas no transmissveis, como obesidade, diabetes e doenas cardiovasculares, so responsveis por altas taxas de morbimortalidade no mundo todo. Essa situao reete as mudanas ocorridas no estilo de vida das pessoas, especialmente nos hbitos alimentares e nos nveis de atividade fsica. Na abordagem da alimentao escolar deve-se enfocar basicamente dois aspectos: Quantitativo, que se refere disponibilidade de alimentos para atender ao quantitativo de alunos na escola.
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Alimentao na Escola
Qualitativo, que se refere qualidade dos alimentos que estaro disponveis. Essa qualidade deve levar em considerao aspectos de composio, aspectos organolpticos, higinico-sanitrios e operacionais. A alimentao escolar deve proporcionar equilbrio entre os nutrientes, evitando o excesso de gorduras (especialmente as saturadas), de sal e de acar. O lanche deve corresponder a 15% do valor energtico total do cardpio da criana. O grande desao est em encontrar maneiras de preparar alimentos num estilo que contemple baixo teor de gordura, sal e acar e, dessa forma, promova sade e prazer. Por isso se faz fundamental a presena de nutricionista, elaborando cardpios variados e maximizando a utilizao de recursos para a merenda escolar. As crianas e os adolescentes, ao adotarem hbitos alimentares adequados e estilo de vida saudvel, tero melhor qualidade de vida na fase adulta. A escola um importante local para a promoo da alimentao saudvel, pois grande percentual da populao pode ser atingido a custo baixo, j existe uma estrutura organizada, o tempo de permanncia dos alunos na escola longo e a fazem uma ou duas refeies ao dia durante cinco dias por semana. Alm disso, h o fato de a criana e o adolescente serem potenciais agentes de mudana na famlia e na comunidade onde esto inseridos. Os modos de interveno nas escolas incluem a introduo no currculo escolar de matrias que forneam informaes corretas sobre sade, alimentao, nutrio, vantagens do exerccio fsico e a atuao nas cantinas ou na alimentao oferecida pela escola, assegurando-se maior disponibilidade de alimentos saudveis (com baixos teores de colesterol, gorduras saturadas e trans, sal e acar e ricos em bras). A educao nutricional pode ser realizada em qualquer disciplina, e a promoo da alimentao saudvel deve envolver o corpo docente e os demais funcionrios da escola e ser extensiva s famlias dos escolares e comunidade qual pertencem. Os programas de educao nutricional precisam ser adequados s diferentes faixas etrias e culturas e tambm disponibilidade local de alimentos. H necessidade da incorporao de contedos sobre sade e nutrio nos cursos de formao de professores de todos os nveis de ensino e da participao dos prossionais de sade em programas educativos sobre nutrio nas escolas. A Portaria Interministerial n 1.010, de 8 de maio de 2006, baseando-se nas recomendaes da Estratgia Global para Alimentao Saudvel, Atividade Fsica e Sade da Organizao Mundial da Sade e considerando aspectos como a mudana ocorrida no perl epidemiolgico da populao brasileira pelo aumento expressivo do excesso de peso e das doenas crnicas no transmissveis; o grande desao de incorporar o tema da alimentao e nutrio no contexto escolar, com nfase na alimentao saudvel e na promoo da sade; o reconhecimento da escola como espao propcio formao de hbitos saudveis e construo da cidadania; o carter intersetorial da promoo da sade; e a responsabilidade compartilhada entre sociedade, setor produtivo e setor pblico para a construo de modos de vida que tenham como objetivo 68
Alimentao na Escola
central a promoo da sade e a preveno das doenas, instituiu as diretrizes para a Promoo da Alimentao Saudvel nas Escolas de educao infantil, fundamental e de nvel mdio da rede pblica e privada, em mbito nacional, de acordo com os seguintes eixos prioritrios: Aes de educao alimentar e nutricional, considerando os hbitos alimentares como expresso de manifestaes culturais regionais e nacionais. Estmulo produo de hortas escolares para a realizao de atividades com os alunos e a utilizao dos alimentos produzidos na alimentao oferecida pela escola. Implantao de boas prticas de manipulao de alimentos nos locais de produo e fornecimento de alimentao escolar. Restrio ao comrcio e promoo comercial no ambiente escolar de alimentos e preparaes com altos teores de gordura saturada, gordura trans, acar, sal e o incentivo ao consumo de frutas, legumes e verduras. Monitoramento da situao nutricional dos escolares. Redimensionamento das aes desenvolvidas nos locais de produo e fornecimento de alimentao escolar (refeitrios, restaurantes, cantinas e lanchonetes), valorizando a alimentao como estratgia de promoo da sade. De acordo com essas diretrizes, o Departamento de Nutrologia da SBP adota os 10 passos para a Promoo da Alimentao Saudvel nas Escolas. 1 Passo A escola deve denir estratgias, em conjunto com a comunidade escolar, para favorecer escolhas saudveis. 2 Passo Reforar a abordagem da promoo da sade e da alimentao saudvel nas atividades curriculares da escola. 3 Passo Desenvolver estratgias de informao s famlias dos alunos para a promoo da alimentao saudvel no ambiente escolar, enfatizando sua corresponsabilidade e a importncia de sua participao neste processo. 4 Passo Sensibilizar e capacitar os prossionais envolvidos com alimentao escolar para produzir e oferecer alimentos mais saudveis, adequando os locais de produo e fornecimento de refeies s boas prticas para servios de alimentao e garantindo a oferta de gua potvel. 5 Passo Restringir a oferta, a promoo comercial e a venda de alimentos ricos em gorduras, acares e sal. 6 Passo Desenvolver opes de alimentos e refeies saudveis na escola. 7 Passo Aumentar a oferta e promover o consumo de frutas, legumes e verduras, com nfase nos alimentos regionais. 8 Passo Auxiliar os servios de alimentao da escola na divulgao de opes saudveis por meio de estratgias que estimulem essas escolhas. 9 Passo Divulgar a experincia da alimentao saudvel para outras escolas, trocando informaes e vivncias.
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Alimentao na Escola
10 Passo Desenvolver um programa contnuo de promoo de hbitos alimentares saudveis, considerando o monitoramento do estado nutricional dos escolares, com nfase em aes de diagnstico, preveno e controle dos distrbios nutricionais.
Consideraes Finais
A orientao para a criana e sua famlia dever ser feita aps o conhecimento do perodo escolar, da composio da merenda fornecida pela escola e das opes de lanches da cantina. Quando h merenda escolar, vericar se a criana aceita todos os alimentos, se repete a refeio e se come novamente quando chega em casa, orientando-a de acordo com as caractersticas individuais e o estado nutricional. O acesso cantina pode ser controlado pelos pais, combinando com a criana os dias nos quais ela ir comprar alimentos e orientando-a sobre que alimentos devem ser preferidos, de acordo com a disponibilidade. Se a criana levar o lanche de casa, podem ser sugeridas diversas opes, dependendo da preferncia e da condio socioeconmica, como: frutas, queijos, biscoitos, pes, bolos simples, sanduches, vegetais crus, leites, sucos de frutas naturais e iogurtes. As atividades extracurriculares (cursos, prticas esportivas) tambm devem ser investigadas, questionando-se a frequncia e os horrios, com o objetivo de orientar a alimentao nesses dias. Outro aspecto relevante a ser ressaltado que as escolas devem estabelecer normas bem especcas, pautadas em orientaes para uma nutrio saudvel, e segui-las recomendando s famlias o uso de alimentos mais saudveis. Durante as festas de aniversrio realizadas na escola, no deve ser permitido o consumo de alimentos com elevado teor de gordura saturada, sal e acar.
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7. Alimentao Saudvel e Preveno de Doenas

Elza Daniel de Mello Carlos Alberto Nogueira de Almeida Claudia Hallal Alves Gazal Renata Rodrigues Cocco
A alimentao inadequada pode levar a riscos nutricionais como a subnutrio ou o excesso de peso, gerando um aumento da suscetibilidade a doenas crnicas no transmissveis na vida adulta, como diabetes, obesidade e doenas cardiovasculares. Estima-se que 388 milhes de pessoas morrero de uma doena crnica nos prximos dez anos, sendo que 80% das doenas crnicas ocorrem nos pases de baixa e mdia renda. Cerca de 1 bilho de pessoas, em todo o mundo, esto acima do peso. E sabe-se que os fatores de risco so generalizados. As transformaes econmicas, polticas, sociais e culturais produzidas pelas sociedades ao longo do tempo modicaram os hbitos de vida da populao. As doenas crnicas no transmissveis (DCNT), hoje consideradas como epidemias, constituem um problema de sade pblica. A Organizao Mundial da Sade (OMS) dene como doenas crnicas as doenas cardiovasculares, as neoplasias, as doenas respiratrias crnicas e o diabetes mellitus, entre outras. Estas doenas apresentam fatores de risco em comum e, portanto, podem ter uma abordagem comum em sua preveno. importante ressaltar a relevncia da preveno primordial, ou seja, evitar a instalao dos fatores de risco de DCNT. Os fatores de risco podem ser classicados em no modicveis (sexo, idade, herana gentica) e comportamentais (tabagismo, alimentao, atividade fsica, consumo de lcool e outras drogas). Entre os fatores de risco esto o sedentarismo e a alimentao com excesso de gorduras, acares e sal, alm da reduo de fatores protetores, como acesso ampliado a alimentos in natura e de melhor qualidade nutricional. As DCNT iniciam-se em fases precoces da vida (programao metablica), podendo se manifestar durante a infncia e a adolescncia. A estimativa da prevalncia de hipertenso arterial nas crianas e nos adolescentes obesos brasileiros de cerca de 10%. Estudos tm demonstrado que o maior nmero de fatores de risco de doena cardiovascular na idade de 12 a 18 anos relaciona-se com a presena de sinais de aterosclerose (maior espessamento da ntima da cartida) 21 anos depois. Outros estudos tm demonstrado o aumento do diabetes mellitus na populao brasileira. Sabe-se que a resistncia insulnica pode antecipar o DM tipo 2 em mais de 10 anos. Tambm ocorre um aumento do estado pr-trombtico, predispondo igualmente aterosclerose. A OMS estima que ocorra um aumento da incidncia de cncer na populao nos prximos 20 anos, sendo 60% destes casos nos pases em desenvolvimento. Alm dos fatores genticos, a exposio a fatores ambientais e nutricionais pode interferir em vrias fases da oncognese.
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Alimentao Saudvel e Preveno de Doenas
A identicao de risco familiar de desenvolvimento de determinadas doenas muito prevalentes em nosso meio permite ao prossional de sade enfatizar alguns pontos importantes para a vigilncia e a orientao das famlias, possibilitando dessa maneira a educao quanto chance de a criana desenvolver tais doenas futuramente. Esta seo abordar como deve ser a atuao do prossional na preveno de alergia alimentar, obesidade e doenas cardiovasculares. Salienta-se na preveno de todas as doenas abordadas a importncia do aleitamento materno exclusivo at os 6 meses de idade e de sua manuteno at os 2 anos ou mais.
Preveno da alergia alimentar

Conceito As reaes adversas a alimentos compreendem uma vasta gama de sintomas clnicos. Ainda que as manifestaes sejam semelhantes, o mecanismo que envolve essas reaes o que dene um caso de alergia ou de intolerncia. As reaes adversas de carter no imunolgico dividem-se em reaes txicas e no txicas. No primeiro caso, caractersticas inerentes ao prprio alimento so as responsveis pelo desencadeamento dos sintomas. J as reaes no txicas so secundrias a decincias enzimticas ou outras alteraes orgnicas que dicultam a correta digesto dos alimentos. As alergias alimentares (AA) so reaes adversas de carter imunolgico que se manifestam por resposta humoral ou celular em situaes em que o sistema imune reconhece determinadas protenas alimentares como antgenos. Cerca de 6% a 8% das crianas e 2% dos adultos apresentam alguma forma de AA. O espectro de reaes secundrias s AA amplo e envolve manifestaes cutneas (urticria, angioedema, dermatite atpica), gastrointestinais (diarreia, vmitos), respiratrias (broncoespasmo agudo, principalmente) e/ou sistmicas (falta de ganho pndero-estatural, analaxia). O termo alergia descreve muitas vezes qualquer reao anormal relacionada a um alimento independentemente de sua causa. Por isso, a prevalncia baseada em referncia pessoal pode atingir nveis dez vezes maiores do que a apoiada em diagnstico mdico. Esse fato gera restrio desnecessria a alimentos nutricionalmente indispensveis para o desenvolvimento normal das crianas. Grupos de risco A preveno da alergia alimentar direcionada para os recm-nascidos considerados de alto risco de doenas alrgicas. O conceito de alto risco denido pela histria familiar de alergia dos pais da criana ou de um dos pais e um ou mais irmos. Crianas nascidas em famlias de pais asmticos, por exemplo, apresentam probabilidade quatro vezes maior de ter AA em comparao populao no atpica. Zeiger e colaboradores, em um estudo prospectivo, constataram que crianas nascidas em famlias com pais e/ou irmo atpicos apresentavam 25% de probabilidade de desenvolver algum tipo de AA at os 7 anos de idade. Assim como nas demais doenas alrgicas, os fatores genticos e ambientais afetam a expresso fenotpica das AA e, de maneira geral, o gnero masculino est mais 72
relacionado a atopias. Estudos genticos sobre AA so muito raros, mas h comprovaes de que, na alergia ao amendoim, existe forte inuncia dos genes HLA tipo II. Gestao e lactao: h indicao de restries dietticas? At recentemente, a Academia Americana de Pediatria (AAP) preconizava que mes com lhos considerados de alto risco de alergias evitassem amendoim, castanhas e, dependendo do contexto, considerassem a eliminao de leite, ovos e peixes da prpria dieta durante a amamentao. No ltimo ano, entretanto, baseados em evidncias cientcas, os consensos internacionais americanos e europeus modicaram suas diretrizes em relao a essa indicao. No existem evidncias de que a restrio diettica da me, tanto na gestao quanto no perodo de lactao, possa prevenir o desenvolvimento de doenas alrgicas, entre elas as AA. A exposio materna a diferentes alrgenos no parece estar relacionada a maior predisposio do lactente s AA, apesar de as protenas alimentares serem encontradas no leite materno. O aleitamento materno exclusivo por pelo menos quatro meses, em comparao ao uso de frmulas infantis habituais, diminui a incidncia cumulativa de dermatite atpica e alergia ao leite de vaca nos dois primeiros anos de vida. Dessa forma, no indicada a eliminao de nenhum alimento da dieta materna como forma de preveno do aparecimento de alergias no feto ou na criana que amamentada. A eliminao apenas ser considerada se houver manifestao de sintomas de atopia pelo lactente que estiver em perodo de aleitamento natural. Introduo de alimentos slidos Enquanto os primeiros consensos preconizavam a introduo tardia dos alimentos slidos para crianas de alto risco de doenas alrgicas baseados em poucas evidncias cientcas (ovo aps 24 meses de vida, amendoim, castanhas e frutos do mar aps os 3 anos e leite de vaca aps os 12 meses), hoje se entende que a introduo de alimentos complementares no est relacionada com maior predisposio a alergias. Isso inclui alimentos que previamente eram considerados mais alergnicos, como peixes, ovos e produtos que contm protenas do amendoim. De qualquer forma, os estudos analisados recomendam que o aleitamento materno exclusivo se prolongue at os 6 meses de vida, e somente a partir de ento os alimentos complementares adequados sejam introduzidos. Posicionamento das frmulas consideradas hipoalergnicas na preveno das alergias alimentares O papel das frmulas parcial ou extensamente hidrolisadas na preveno de doenas atpicas vem sendo objeto de estudo nas ltimas dcadas. Entre os mais de 100 estudos publicados sobre o assunto, apenas 14 eram randmicos e incluram lactentes nascidos a termo, e nestes foi comparado o uso conjunto dessas frmulas com o aleitamento materno ou com as frmulas infantis de partida e/ou seguimento. No houve evidncia de que as frmulas hidrolisadas poderiam ser mais bencas do que o leite materno. Nos estudos com lactentes de alto risco de doenas atpicas que no puderam receber amamentao exclusiva pelo perodo de 4 a 6 meses de vida, existe apenas discreta eviManual de Orientao Departamento de Nutrologia
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dncia de que a dermatite atpica possa ser retardada ou prevenida pelo uso de frmulas parcial ou extensamente hidrolisadas em comparao s frmulas infantis habituais. Anlises comparativas entre as vrias frmulas hidrolisadas tambm indicaram que nem todas apresentam os mesmos efeitos bencos: na preveno das doenas atpicas, as frmulas de protenas extensamente hidrolisadas so mais efetivas do que as parcialmente hidrolisadas. Quando comparadas com frmulas infantis base de leite de vaca, as parcialmente hidrolisadas no apresentaram reduo no risco de alergias na maior parte dos estudos. Uma reviso recente da Cochrane concluiu que h evidncias limitadas sobre o uso de frmulas hidrolisadas na preveno das doenas alrgicas, incluindo-se alergia ao leite de vaca. No entanto, esta reviso foi muito criticada em relao metodologia empregada nos critrios de incluso e excluso dos trabalhos envolvidos. O estudo GINI (German Infant Nutritional Intervention), considerado o maior estudo randmico e duplo-cego de interveno, avaliou mais de 2.200 recm-nascidos e lactentes (com risco familiar de doenas alrgicas) que no puderam ser amamentados exclusivamente ao seio materno e que receberam frmulas infantis hidrolisadas dos 15 dias de vida at os primeiros 4 meses de vida. As crianas foram seguidas at os 6 anos de idade e divididas inicialmente em quatro grupos: 1) frmula infantil polimrica base de leite de vaca; 2) frmula extensamente hidrolisada base de protenas do soro do leite; 3) frmula parcialmente hidrolisada; e 4) frmula extensamente hidrolisada base de casena. Essas crianas foram comparadas a outro grupo de lactentes que recebeu frmula infantil regular (com protena intacta) na mesma poca e avaliadas quanto ao desenvolvimento de doenas alrgicas at os 6 anos de idade. Aos 6 anos, houve reduo no desenvolvimento de manifestaes alrgicas e dermatite atpica em todos os grupos que receberam frmulas parcial ou extensamente hidrolisadas em comparao ao grupo que recebeu frmula polimrica base de leite de vaca. As frmulas de soja no devem ser recomendadas para a preveno de alergias, nem mesmo em crianas com alto risco dessas doenas.
Preveno de obesidade, doenas cardiovasculares, osteoporose e cncer

O Brasil tambm vive um perodo de transio epidemiolgica, demogrca e nutricional. A transio epidemiolgica caracteriza-se pela mudana de perl da morbidade e da mortalidade, com diminuio progressiva das mortes por doenas infecto-contagiosas e elevao das mortes por doenas crnicas. A transio demogrca se deu pela diminuio acentuada da fecundidade nas famlias, o que leva a uma mudana na pirmide etria, com aumento da expectativa de vida e da populao idosa acima dos 65 anos. J a transio nutricional se deve urbanizao e globalizao, resultando em mudanas importantes na alimentao, com crescente oferta de alimentos industrializados (ricos em gorduras, acares e sal), facilidade de acesso a alimentos caloricamente densos e baratos e reduo generalizada da atividade fsica. Junto a estes fatores, ocorre uma reduo dos alimentos mais saudveis, como cereais, legumes, frutas e verduras. O resultado uma reduo das prevalncias de desnutrio e um aumento do sobrepeso e da obesidade na populao. Neste quadro previsto o aumento das DCNT, com aumento do custo econmico para as famlias, o sistema de sade e a sociedade. 74
A alimentao inadequada na infncia e na adolescncia, alm de comprometer o estado nutricional, pode levar ao risco imediato ou de longo prazo de desenvolvimento de doenas crnicas no transmissveis, como a hipertenso, a doena arterial coronariana, as dislipidemias, a obesidade, o diabete e a osteoporose. Sabe-se que so hbitos comuns entre escolares e adolescentes no realizar refeies, especialmente o caf da manh, e substituir o almoo e o jantar por lanches ou refeies rpidas, compostos principalmente por embutidos, doces e refrigerantes na maioria das famlias. Alguns estudos demonstraram que tal padro alimentar na adolescncia, caracterizado pela ingesto excessiva de acares, sdio e gorduras saturadas, muitas vezes representa de 35% at 55% da oferta energtica diria para essa faixa etria. Simultaneamente h a carncia de consumo de frutas, gros, bras e produtos lcteos. Os excessos alimentares atuam como fatores complicadores e potencializam a probabilidade de desenvolvimento de resistncia insulina, de dislipidemias e de aterosclerose, aumentando o risco de doenas crnicas na fase adulta. A ingesto excessiva de lipdeos, tanto quantitativa quanto qualitativa (gorduras trans e saturadas), capaz de favorecer o desenvolvimento das dislipidemias e da obesidade. Quando observamos o contedo de gorduras trans nos alimentos usualmente consumidos, notamos a diculdade da populao de seguir a recomendao de no consumir essas gorduras devido aos efeitos nocivos, como aumentar o colesterol LDL e os triglicerdeos e diminuir o colesterol HDL, alm de aumentar a inamao (TNF- e IL-6). A ingesto excessiva de carboidratos, quantitativa e qualitativa, capaz de levar ao desenvolvimento de obesidade, resistncia insulnica, diabetes e dislipidemias. Avaliando-se o consumo alimentar de crianas e de adolescentes americanos (NHANES 1989/91 e NHANES 1994/5), foi encontrado aumento do consumo de carboidratos de 57 g/dia (228 kcal), sendo que o consumo de refrigerantes foi 41% maior. Esses dados esto relacionados elevao de casos de excesso de peso, de resistncia insulnica, de triglicerdeos, de colesterol LDL e de sndrome metablica. Alm disso, os refrigerantes do tipo cola tm um alto valor em sdio, favorecendo a sede e o consumo, e os fosfatados favorecem a desmineralizao ssea e dentria, alm de aumentar a excreo urinria de clcio. Alm disso, o consumo de bebidas adoadas est associado diminuio do consumo de leite nas ltimas dcadas, o que traz maior risco de osteoporose e fraturas sseas. Tabela 14 - Recomendaes (DRI) de Clcio e Vitamina D para crianas e adolescentes Clcio mg/dL Idade 0 a 6 meses 6 a 12 meses 1 a 3 anos 4 a 8 anos 9 a 18 anos Ingesto recomendada 200 260 700 1000 1300 Tolerado (UL) 1000 1500 2500 2500 3000 Vitamina D UI/dia Ingesto recomendada 400 400 600 600 600 Tolerado (UL) 1000 1500 2500 3000 4000
Fonte: Steven A. Abrams. Pediatrics 2011;127;566-568

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O consumo excessivo de protenas pelas crianas causa elevao da carga renal de soluto, aumento na taxa de ltrao glomerular e no tamanho renal, maior crescimento de massa magra e gorda devido ao aumento da secreo IgF1 e de insulina relacionado a adiposidade futura e resistncia insulnica. Paralelamente a estes desvios alimentares encontramos a inadequao qualitativa da alimentao causando dcits de micronutrientes, a chamada fome oculta, com a diminuio de fatores protetores antioxidantes presentes nas vitaminas e nos oligoelementos. Ainda hoje encontramos alta prevalncia de anemia ferropriva e de decincia de zinco, o que pode levar a dcits cognitivos ao longo da vida. O consumo excessivo de sal est relacionado ao aumento dos nveis pressricos e ocorrncia de hipertenso. O consumo recomendado de sdio para a populao em geral de 570 mg para crianas de 7 a 12 meses de vida, de 1 g/dia para as de 1 a 3 anos, enquanto para crianas de 4 a 18 anos de 1,5 g/dia. Deve-se sempre lembrar que estes so considerados nveis de ingesto adequada (AI), sendo o limite superior (UL) de 2.300mg para a populao adulta. elevado o contedo de sal em alimentos pr-prontos congelados, enlatados, embutidos e condimentos industrializados. Cerca de 80% do sal consumido diariamente provm de alimentos processados, portanto recomenda-se que seu consumo seja restrito. O risco e a evoluo das DCNT podem ser modicados pela adoo de estilo de vida e hbitos alimentares mais saudveis, que incluem o aumento do consumo de leguminosas, cereais integrais, legumes, verduras e frutas, paralelamente limitao da ingesto de gorduras, colesterol e acares. Os pais devem servir de modelo, fazer as refeies com a famlia e estimular o consumo de alimentos saudveis. A prtica de atividade fsica deve ser estimulada, totalizando pelo menos 60 minutos por dia de exerccios moderados a intensos. Alm disso, necessrio limitar o tempo gasto com atividades sedentrias, como assistir televiso, jogar videogame e usar o computador, a no mximo 2 horas por dia. Para facilitar essa prtica, a televiso e o computador no devem car no quarto da criana. Para uma interveno adequada, a atitude diante dos problemas nutricionais na adolescncia deve ser ampla, uma vez que esses hbitos alimentares fazem parte da evoluo sociocultural dos pases ocidentais. A origem dos problemas est em uma srie de fatores difceis de modicar e que se tornam atrativos para os jovens: os alimentos mais consumidos (fast-food e junk food) tm boa apresentao, bom paladar, custo baixo e podem ser ingeridos em qualquer lugar. No entanto, deve-se limitar seu consumo e compensar os possveis desequilbrios de distintos nutrientes com uma alimentao apropriada. Outra medida til seria recomendar que, dentre as opes presentes nos menus de estabelecimentos de fast-food, sejam escolhidos os alimentos mais equilibrados, de menor tamanho, e se restrinja o uso de molhos, alm de sugerir que esses alimentos de to baixo valor nutritivo sejam alternados com saladas e frutas. A melhor forma de evitar o dcit e os excessos alimentares promover o consumo de uma dieta variada, que inclua pores adequadas de cada um dos grupos principais de alimentos. A alimentao saudvel aquela que suciente para o crescimento e o desenvolvimento, promovendo sade e preveno de doenas, de forma variada e adequada para a idade. Recomenda-se: 76
Ingesto de gorduras (crianas maiores de 2 anos). 30% do valor calrico total (VCT) 10% saturadas, 10% monoinsaturadas e 10% poli-insaturadas (<2% trans, de 4% a 13% mega-6 e de 1% a 2% mega-3). Colesterol 300 mg/dia. Aumento do consumo de carboidratos complexos, bras (idade em anos + 5 = g bras/dia), no mximo 25 g/dia. Adequao de peso, perl lipdico (estimular o consumo de vegetais, frutas e legumes, peixes, carnes magras e produtos lcteos) e presso arterial. Estimular o consumo dirio de frutas, verduras e legumes nas refeies (5 pores por dia ou 400 g). Estimular a prtica de atividades fsicas e diminuir o tempo de sedentarismo (<2 horas/dia entre TV, computador e games). Estimular o aleitamento materno. A Academia Americana do Corao (AHA) publicou em 2010 as estratgias de promoo da sade cardiovascular na populao para os prximos 20 anos. Entre os mltiplos fatores relacionados a alimentao esto: Balano energtico 1. Manter ingesto calrica adequada para controle e manuteno do peso. Indicao: avaliar mudanas no peso e na manuteno do IMC ideal da populao de acordo com sexo e idade. 2. Incluir consumo de frutas e verduras (4 a 5 xcaras por dia, cerca de 400 g), peixes (2 pores de 100 g/semana, preferentemente ricos em gordura mega-3), gros integrais ricos em bras (3 pores de 30 g por dia). 3. Ser sicamente ativo. Padro alimentar adequado 1. Consumo de sdio <1.500 mg por dia (AI), no aplicvel a indivduos com perda de grande quantidade de suor, como atletas competitivos e trabalhadores expostos ao estresse pelo calor ou por doenas com aumento de perda), sendo o limite superior (UL) de 2.300 mg. 2. Consumo de bebidas adoadas com acar 450 kcal (1 litro) por semana e restrio a doces. 3. Ingesto de gros, sementes e legumes 4 pores/semana. 4. No ingerir carnes e alimentos processados nenhuma vez ou 2 pores/semana. 5. Ingesto de gordura saturada no mximo 7% do valor calrico dirio e nenhuma ou baixa ingesto de gordura tipo trans. Aumentar o consumo de fontes de protena vegetal, gorduras no saturadas, leite e derivados. Hbito alimentar: fazer o desjejum. As doenas cardiovasculares (DCV) esto entre as principais causas de morbidade e mortalidade precoce na vida adulta e so resultantes de uma complexa interao de diversos fatores de risco, diretos e indiretos. Dentre esses fatores destacam-se histrico familiar de doenas cardiovasculares, dislipidemias, hipertenso, diabetes, obesidade e estilo de vida inadequado.
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Existem evidncias de que os processos aterosclerticos iniciam-se ainda na infncia, com a formao de estrias gordurosas precursoras das placas aterosclerticas. A dislipidemia um dos fatores que aceleram a progresso da aterosclerose, e a adolescncia o perodo em que se observa maior progresso na formao das placas brosas. As alteraes do perl lipdico podem ocorrer em decorrncia do aumento dos triglicerdeos (hipertrigliceridemia), do colesterol total, do colesterol LDL ou da reduo do colesterol HDL (hipercolesterolemia) ou ainda por uma combinao dos dois fatores (dislipidemia mista). Tabela 15. Valores de pers lipdicos de crianas acima de 2 anos de idade e de adolescentes segundo a I Diretriz de Preveno da Aterosclerose na Infncia e na Adolescncia Lipoprotenas (mg/dL) Colesterol total LDL-C HDL-C Triglicerdeos
Fonte: Giuliano et al., 2005.
Desejveis <150 <100 45 <100
Limtrofes 150-169 100-129 100-129
Aumentadas >170 130 130
As dislipidemias podem ter causa primria (histria familiar) ou secundria (relacionada a obesidade, diabetes, uso de medicamentos que alteram o metabolismo lipdico ou a hbitos alimentares e estilo de vida inadequados, como sedentarismo, fumo e lcool). Essas condies fazem com que as alteraes metablicas ocorram precocemente em indivduos com predisposio gentica. Estudos apontam que o comportamento alimentar e o estilo de vida mudaram nos ltimos anos, sendo possvel notar vrios fatores de risco de DCV precocemente em crianas e adolescentes, com aumento da prevalncia de dislipidemias, obesidade e sndrome metablica semelhante ao observado na idade adulta. Essas alteraes, em parte, so reexos das mudanas desencadeadas pelos processos de industrializao e urbanizao e so observadas na populao brasileira nas ltimas trs dcadas, uma vez que geraram o aumento do sedentarismo e do consumo de alimentos ricos em gorduras saturadas e trans, colesterol, sal e acares e a reduo da ingesto de frutas e hortalias. As dietas ricas em gorduras interferem negativamente no metabolismo das lipoprotenas. Quando h consumo excessivo de cidos graxos saturados e trans, so observados aumentos dos nveis sricos de colesterol LDL. Porm, a reduo da frao colesterol HDL e o aumento da lipoprotena A esto relacionados ao consumo de gordura trans. Por outro lado, efeitos protetores esto associados ao consumo de dietas ricas em gorduras insaturadas (mono e poli-insaturadas), e so evidenciados pela reduo no risco de desenvolver DCV. Estudos relacionam melhores nveis de colesterol e triglicerdeos sricos em populaes com hbito de comer peixes regularmente, e o consumo de azeite de oliva foi relacionado a melhores nveis de colesterol HDL. A ingesto de substncias antioxidantes e bras, presentes em frutas, hortalias e alimentos integrais, tambm auxilia no controle do perl lipdico e na reduo da 78
peroxidao lipdica. A incidncia de DCV tambm est associada ao peso do indivduo ao nascer. H relatos de que crianas pequenas para a idade gestacional apresentam maior ocorrncia de hipertenso arterial e de resistncia insulina (diabetes tipo 2), o que aumenta a suscetibilidade a doenas cardiovasculares na idade adulta. Uma das explicaes para tanto destaca a inadaptao do organismo a receber nutrientes em quantidades superiores s habituais na vida ps-natal. A macrossomia (quando o peso ao nascimento superior a 4.000 g) est associada a dislipidemia, obesidade e diabetes, condies que podem acarretar hiperglicemia, hiperinsulinemia e hipertrigliceridemia. O aleitamento materno tem demonstrado ser um fator protetor contra o desenvolvimento de dislipidemias. Estudos relatam que crianas que nos primeiros meses de vida tm dietas ricas em gordura saturada e colesterol, como ocorre com o aleitamento materno exclusivo, desenvolvem perl lipdico mais favorvel, mesmo quando tm dietas com excesso de gorduras na fase posterior da vida, em comparao s crianas que receberam frmulas infantis. Parece que o primeiro grupo apresenta melhor regulao do metabolismo lipoproteico, conseguindo se adaptar melhor exposio a gorduras saturadas sem alterar o perl lipdico. Diagnstico das dislipidemias Situaes que indicam a avaliao do perl lipdico: Crianas entre 2 e 10 anos A realizao do perl lipdico deve ser rotina para todas as crianas com histria familiar positiva de doenas cardiovasculares prematuras (pais e avs) ou outros fatores de risco de DCV, ou seja, que apresentam hipertenso, diabetes ou obesidade, tm parentes de primeiro grau com colesterol total superior a 240 mg/dL e com triglicerdeos superiores a 400 mg/dL ou tm histria familiar desconhecida. Tambm necessitam dessa triagem as crianas que apresentam sndrome nefrtica, lpus eritematoso sistmico, infeco pelo vrus HIV e histria positiva de pancreatite aguda, xantomas eruptivos, arco corneano palpebral, xantomas em tornozelos, face dorsal das mos e dos joelhos. Crianas maiores de 10 anos O colesterol deve ser avaliado como rotina. Orientao nutricional para crianas com risco cardiovascular O perl lipdico de crianas e adolescentes um fator preditivo do nvel de colesterol. na idade adulta. Dessa forma justica-se o incio da preveno, nessa fase da vida, por meio de processos educativos que estimulem mudanas gradativas nos hbitos alimentares. Crianas menores de 2 anos Segundo os consensos nacionais e internacionais sobre a preveno das DCV em crianas menores de 2 anos, o aleitamento materno exclusivo indicado at o sexto ms de vida e o aleitamento materno total, se possvel, at os 24 meses. Quando isso no for possvel, recomenda-se utilizar a frmula infantil de partida (para menores de 6 meses)
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ou de seguimento (para crianas de 6 a 12 meses) ou ainda o leite de vaca integral (aps os 12 meses). A alimentao complementar deve ser iniciada como preconizado pelo Ministrio da Sade (2002) e pela SBP (ver o captulo Alimentao do lactente). Deve-se promover sempre uma dieta equilibrada e variada, que siga os conceitos da pirmide de alimentos, de modo a evitar o consumo de produtos industrializados e de alimentos ricos em sal, acar, gorduras saturadas e trans. Nesse perodo no existem restries quantidade de gorduras presentes na dieta; necessrio apenas promover o equilbrio entre os cidos graxos (saturados, poli-insaturados e monoinsaturados) e a ingesto energtica adequada para o crescimento e o desenvolvimento esperados para a idade. Crianas maiores de 2 anos e adolescentes com fatores de risco positivos e perl lipdico normal recomendado estimular o consumo adequado de energia, bras, macro e micronutrientes, segundo as DRI (IOM, 2002). Preconizam-se a ingesto diria de gorduras totais por volta de 25% a 35% do valor energtico total (VET) e o constante equilbrio entre os cidos graxos. A alimentao deve ser variada e equilibrada, seguindo-se as recomendaes da pirmide de alimentos para cada grupo etrio, de forma a evitar o consumo excessivo de alimentos ricos em sdio, acar simples, colesterol e gorduras saturadas e trans, presentes principalmente em produtos industrializados, congelados, embutidos ou em conserva. Sempre que possvel, a ingesto de carnes magras e de peixes (ao menos duas vezes por semana) deve ser estimulada. O leite de vaca integral pode ser consumido duas ou trs vezes ao dia. Crianas maiores de 2 anos e adolescentes com fatores de risco positivos e perl lipdico alterado indicado estimular a ingesto de carboidratos complexos e bras por meio da alimentao com frutas e hortalias (5 pores ao dia) e da incluso de alimentos integrais na dieta. O consumo de carboidratos simples (at 25% do VET) deve ser restringido, evitando-se guloseimas, adio de acar s preparaes, refrigerantes e sucos articiais, principalmente se houver alterao nos nveis de triglicerdeos sricos. Em caso de hipercolesterolemia, o colesterol diettico deve car em torno de 200 mg/dia, as gorduras saturadas em 7% do VET e as trans no mximo em 1% do VET. Apesar das restries qualitativas, a ingesto de gorduras totais deve seguir o que foi preconizado para a idade para manter o ganho de peso e o crescimento em ritmos adequados. O consumo de sdio de 1.500 mg por dia (= 3,8 g de cloreto de sdio = sal correspondente a 2/3 de colher de ch/dia) no aplicvel a indivduos com perdas excessivas de sdio (atletismo competitivo ou doenas), sendo o limite superior (UL) de 2.300 mg (5,8 g de cloreto de sdio = correspondente a 1 colher de ch/dia de sal). Os produtos industrializados tambm devem ser consumidos com cuidado, pois muitos deles so ricos em acar, sal e gorduras trans, como biscoitos recheados, salgadinhos e embutidos. As mes devem ser estimuladas a consultar os rtulos a m de fazer boas escolhas, uma vez que diversas indstrias tm trabalhado arduamente na melhoria do perl nutricional de seus produtos. Deve-se estimular o consumo de alimentos ricos em 80
gorduras insaturadas, como peixes (consumir duas vezes por semana), leos vegetais (soja, canola e oliva) ou interestericados. Restringir o consumo de frituras, gorduras hidrogenadas e carnes ricas em gorduras aparentes e peles. Preferir leite de vaca semidesnatado e consumi-lo duas ou trs vezes ao dia. A identicao precoce dos fatores de risco na criana e no adolescente contribui para o sucesso dos programas de interveno para preveno das doenas cardiovasculares na idade adulta. Assim, para a preveno de DCV e/ou o tratamento das alteraes metablicas, deve-se promover um estilo de vida saudvel, que estimule as crianas e os adolescentes a ser ativos, a brincar e a praticar atividade fsica regularmente, reduzindo o tempo de atividades sedentrias (dedicado televiso, ao computador e a videogames) e mantendo hbitos alimentares saudveis. O Departamento Cientco de Nutrologia da SBP produziu um documento cientco intitulado Preveno na Infncia das Doenas do Adulto: Doenas Cardiovasculares, disponvel no site da instituio (www.sbp.com.br). O Departamento Cientco de Nutrologia da SBP lanou Obesidade na Infncia e Adolescncia: Manual de Orientao, disponvel no site da instituio (www.sbp.com.br).
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8. Situaes Especiais
Roseli Oselka Saccardo Sarni Fabola Isabel Suano de Souza
Gravidez e lactao
A presena de gravidez e lactao na adolescncia evento cada vez mais comum; nessas condies, as necessidades nutricionais modicam-se, conforme pode ser visto abaixo: Tabela 16- Necessidades nutricionais na gravidez TRIMESTRE Primeiro Segundo Terceiro ENERGIA FERRO ZINCO CLCIO VIT. A VIT. C VIT. D VIT. E Kcal/dia mg/dia mg/dia mg/dia g/dia mg/dia g/dia mg/dia 2368 2708 2820 27 27 27 13 13 13 1300 1300 1300 750 750 750 80 80 80 5 5 5 15 15 15
Tabela 17- Necessidades nutricionais na lactao PERODO Primeiros 6 meses Segundos 6 meses ENERGIA FERRO ZINCO CLCIO VIT. A VIT. C VIT. D VIT. E Kcal/dia mg/dia mg/dia mg/dia g/dia mg/dia g/dia mg/dia 2698 2768 10 10 14 14 1300 1300 1200 1200 115 115 5 5 19 19
Ortorexia e vigorexia
A ortorexia caracteriza-se por uma preocupao exagerada com o tipo de alimento consumido. Os ortorxicos acreditam que apenas as comidas naturais muitos vegetais, cereais, ausncia de carnes ou enlatados fazem bem ao organismo. A vigorexia a adio ou dependncia ao exerccio. um transtorno no qual as pessoas realizam prticas esportivas de forma continua e fantica, com exigncia extrema do organismo, levando a riscos sade. As duas condies acima so entidades de descrio recente e ainda com muitas dvidas em relao a critrios diagnsticos e mesmo teraputicos mas vale a pena car atento a elas devido frequncia com que tm aparecido nas consultas hebitricas.
Anorexia nervosa e bulimia

Entre os transtornos alimentares descritos na adolescncia, os mais frequentemente encontrados so anorexia nervosa e bulimia. Estas sndromes tm vrias caractersticas em comum, principalmente a preocupao excessiva com o peso e o formato do corpo, 82
Situaes Especiais
porm se diferenciam pelo padro de ingesto. Na bulimia, o alimento consumido (frequentemente em grandes quantidades farras alimentares) e depois, eliminado por vmito ou purgao, ao passo que na anorexia, predominam a recusa de alimentos e a preocupao com o exerccio. Em relao anorexia, que muito mais prevalente na adolescncia que a bulimia, adolescentes de grupos socioeconmicos favorecidos so frequentemente os mais afetados: comum esses adolescentes terem alto desempenho, serem perfeccionistas ou evitarem traos francamente obsessivos, mas terem baixa auto-estima. A ambio principal ser magro. Quando a anorexia nervosa manifesta-se durante a puberdade ela retarda de forma signicativa a progresso do desenvolvimento endcrino e o estiro puberal. Na maioria dos casos, a recuperao acompanha-se de retomada da puberdade, sendo atingido plenamente a altura nal, o desenvolvimento das mamas e o incio da menstruao. Entretanto, em alguns casos crnicos e graves, ocorre uma interrupo da puberdade, com um longo atraso da menarca. As manifestaes de anorexia em moas jovens podem ser bastante insidiosas. A preocupao com o exerccio, contagem de calorias e pequenas oscilaes do peso pode j ser um alerta. A recusa aberta a alimentos com frequncia s aparece mais tarde, muitas vezes depois de o adolescente ter recorrido a outras estratgias, como esconder alimentos, exercitar-se em segredo ou utilizar laxantes de forma abusiva. A deteco em fase inicial pode ser compatvel com o tratamento em regime ambulatorial. Em ambos os casos, a terapia nutricional deve sempre ser paralela ao acompanhamento psicolgico ou psiquitrico, uma vez que a casua bsica tanto da anorexia nervosa quanto da bulimia encontra-se em desequilbrios psquicos.
Vegetarianismo
As razes para escolher uma dieta vegetariana so diversas e incluem possveis benefcios para sade, ou, mais frequentemente, ideais sociopolticos, ecolgicos, e tnicos. Os tipos e composies das dietas vegetarianas variam muito e tm importantes implicaes no crescimento e desenvolvimento do adolescente. A dieta vegetariana varia de acordo com o grau de que se deseja evitar alimentos de origem animal, classicando-se em: semivegetariana: carne geralmente ingerida, mas na forma de peixe e eventualmente de galinha; lactoovovegetariana: ovo, leite e derivados do leite so liberados, mas no a carne; lactovegetariana: leite e derivados do leite so ingeridos, mas no ovo, nem carnes; macrobitica: gros inteiros, especialmnete arroz integral e vegetais, frutas secas, legumes e algas, e algumas vezes liberado peixe 1 a 2 vezes por semana; vegan: todos produtos animais so proibidos, assim como mel e produtos oriundos de animais como couro ou l, alimentos conservados e processados de forma no orgnica. As consequncias dependem da idade do indivduo, e deve-se considerar que quem adota esta dieta, em geral, tambm evita fumo, lcool, drogas e pratica atividade fsica regular, itens extremamente saudveis. possvel ingerir tais dietas desenvolver-se e crescer adequadamente, desde que a dieta seja avaliada e orientada. Alm da energia, deve-se avaliar a ingesto de protena, ferro, zinco, clcio (1300mg clcio por dia, com alimento enriquecido ou suplementao), vitamina D (alimento enriquecido ou exposio solar adequada), vitamina B12 (para quem no ingere nada de origem animal, deve utilizar alimento enriquecido,como cereal, ou suplemento).
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9. Segurana Alimentar: Xenobiticos e Microrganismos nos Alimentos

Valmin Ramos Silva Severino Dantas Filho
9.1. Xenobiticos
Xenobiticos a denominao dada ao conjunto de produtos estranhos composio normal de um alimento ou da gua, como medicamentos veterinrios, antibiticos, aditivos sintticos utilizados em materiais de embalagens, produtos provenientes da irradiao alimentar, praguicidas, hidrocarbonetos policclicos aromticos, avonoides, bifenilas policloradas, produtos de clorao da gua e metais pesados, como chumbo, cdmio e mercrio, que integram uma longa lista de contaminantes. Os resduos de xenobiticos encontrados em animais podem ser decorrentes da utilizao direta de antibiticos, antiparasitrios e hormnios promotores de crescimento ou, de forma secundria, quando os animais entram em contato com praguicidas e fertilizantes agrcolas, entre outros. Os antibiticos podem induzir resistncia bacteriana, enquanto os praguicidas, como os piretroides, podem causar insnia, irritabilidade, cefaleia e tremores musculares. Segundo o comit de especialistas da FAO/OMS, a ingesto de alimentos contaminados por anabolizantes pode levar ao aparecimento de puberdade precoce, crescimento sseo e cncer de fgado e pncreas. Os compostos lipoflicos tm maior facilidade para chegar s membranas do retculo endoplasmtico e ser biotransformados na frao microssomal. Os xenobiticos mais hidroflicos so biotransformados por enzimas da frao solvel e da frao mitocondrial, encontradas principalmente no fgado, nos rins, no trato gastrointestinal, no pulmo e na mucosa nasal. As reaes de biotransformao podem resultar em inativao metablica e diminuio da toxidez ou aumentar a toxidez do composto. A reteno de xenobiticos pode gerar resduos com toxicidade varivel, causando leses celulares decorrentes da produo de radicais livres e danos oxidativos. Os xenobiticos podem se ligar a stios celulares, normalmente ocupados por hormnios, causando efeitos neurotxicos, imunotxicos e comportamentais nos seres humanos e podendo afetar o sistema nervoso central de crianas e produzir alteraes irreversveis no seu desenvolvimento. Existem evidncias de feminilizao em machos de aves, peixes, rpteis e mamferos e aumento do encontro de ovos gorados em ninhos. Nas ltimas dcadas, tem-se observado queda na qualidade do smen humano em diversos pases e aumento da incidncia de cncer de testculo, criptorquidia e cncer de mama. As crianas e os idosos tm metabolizao menos eciente, sendo mais vulnerveis ao dos xenobiticos. Conceitualmente se deniu uma dose de ingesto mnima aceitvel, podendo haver resposta individual e acmulo de determinados compostos ao 84
Segurana Alimentar: Xenobiticos e Microrganismos nos Alimentos
longo do tempo, com produo de leso sistmica. Segundo a FAO/OMS, a ingesto de alimentos contaminados por anabolizantes pode levar ao aparecimento de puberdade precoce, avano no crescimento sseo e cncer de fgado e pncreas. 9.1.1. Praguicidas O Brasil ocupa o quarto lugar no ranking dos consumidores de praguicidas na Amrica Latina, com 50% do consumo. A contaminao pelos praguicidas ocorre pela via ocupacional, durante as diversas fases de manipulao pelos trabalhadores, correspondendo a 80% das intoxicaes. O ambiente contaminado pela disperso desses produtos para o solo, os lenis freticos e a atmosfera, enquanto a populao pode ser afetada pelo consumo de gua, frutas, verduras, legumes, carne, ovos, leite e derivados contaminados. A toxicidade mais relatada dos praguicidas em animais de experimentao a do sistema nervoso central e perifrico. Estudos em seres humanos, especialmente em crianas, com follow-up prolongado so limitados. Estudos da Organizao Mundial da Sade (FAO/OMS) e da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) apontam a presena de resduos de praguicidas em quantidades superiores aos limites mximos permitidos de vrios alimentos consumidos regularmente. Segundo a OMS, os praguicidas so responsveis por 700.000 casos de dermatose, 37.000 de cncer e 25.000 casos de sequelas neurolgicas a cada ano. No Brasil h escassez de dados estatsticos e de informaes sobre que alimentos deveriam ser evitados para crianas, especialmente de baixa idade. 9.1.2. Metais pesados Os resduos de metais pesados, como o chumbo, se acumulam no organismo, ocasionando alteraes hematolgicas e no sistema nervoso central e perifrico, levando hiperatividade e podendo interferir na absoro de clcio, ferro e cobre. Esses resduos so encontrados na fumaa de carros e de cigarros, em alguns cosmticos e dentifrcios, enlatados e praguicidas. Os traos de alumnio podem resultar da utilizao de utenslios de alumnio, como latas e panelas, e ser encontrados em medicamentos como anticidos, em tubos de dentifrcio, edulcorantes e no sulfato de alumnio usado para o tratamento da gua. A intoxicao crnica est associada a distrbios de aprendizado, hiperatividade e mais recentemente tem sido associada ao desenvolvimento da doena de Alzheimer. O cdmio encontrado em praguicidas, na fumaa do cigarro e em alguns aditivos alimentares. A contaminao de peixes e mariscos por metais pesados geralmente se d por meio da contaminao ambiental, especialmente por mercrio. A intoxicao crnica por metais pesados tem efeito principalmente no sistema nervoso central, no sistema hematopoitico e no fgado. 9.1.3. Aditivos de plsticos Os aditivos de plsticos so encontrados nas embalagens e em rolos de PVC utilizados para cobrir alimentos. As molculas desses produtos no estveis migram das embaManual de Orientao Departamento de Nutrologia
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lagens e tm maior anidade com alimentos gordurosos, mas podem ser encontradas em qualquer alimento industrializado e na gua. Aquecido ou congelado, o plstico libera substncias txicas, especialmente o bisfenol A, um produto qumico usado na fabricao de plsticos e no revestimento interno de latas. usado na fabricao de mamadeiras e garrafas porque permite que o plstico que resistente e translcido. Funciona como um disruptor endcrino, e sua excreo urinria foi detectada acima dos nveis recomendados em lactentes. Esses aditivos esto associados a doenas cardacas, diabetes, infertilidade, obesidade, puberdade precoce e cncer em seres humanos, afetando principalmente gestantes e crianas pequenas, tendo em vista que atravessam a placenta, podendo provocar alteraes permanentes no crebro do feto e mudanas comportamentais em fases posteriores da vida. Apesar disso, a FDA declara que o produto seguro para gestantes, lactentes e crianas. No entanto, a Unio Europeia anunciou, em novembro de 2010, a sua proibio em mamadeiras plsticas. No Brasil, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) permite o uso da substncia desde que dentro do limite de 0,6 mg para cada litro de embalagem. Os plsticos com maior teor de bisfenol A, so aqueles com numerao 7 contida no interior do tringulo impresso no recipiente. Como muitos utenslios no so identicados pela numerao de segurana e at que mais estudos sejam realizados, sugere-se a utilizao de utenslios de vidro. 9.1.4. Aditivos alimentares Os aditivos alimentares so conceituados como qualquer ingrediente adicionado aos alimentos com o objetivo de modicar suas caractersticas fsicas, qumicas, biolgicas ou sensoriais durante a fabricao, o processamento, a preparao, o tratamento, a embalagem, o acondicionamento, a armazenagem, o transporte ou a manipulao desses alimentos. Os nitritos utilizados como conservantes nas carnes tm a nalidade de intensicar o tom vermelho ou a ao bacteriosttica, sendo danosos sade. No Brasil, o limite permitido de 200 ppm, no entanto, como no h scalizao de rotina, no h tambm segurana de que esses limites sejam respeitados. Os nitratos so compostos presentes em muitos vegetais, como espinafre, beterraba, rabanete e erva-doce, que podem induzir a metemoglobinemia, especialmente em pacientes com decincia da enzima G-6PD, ou podem ser parcialmente convertidos em nitritos e estes em nitrosaminas carcinognicas. Esses vegetais no devem ser consumidos depois de reaquecimento. A tartrazina, um corante relacionado a reaes alrgicas, utilizada no Brasil em vrios alimentos e medicamentos, embora proibida nos Estados Unidos h mais de 20 anos. Outros corantes, como a benzidina e o laranja B, so associados ao desenvolvimento de cncer de bexiga. Os corantes e conservantes articiais esto presentes na maioria dos produtos industrializados. Os adoantes e edulcorantes articiais (aspartame, ciclamato, sacarina) esto presentes na maioria dos produtos light e diet, como sucos, refrigerantes, balas, iogurtes, pes e outros. 86
A ANVISA sistematizou, desde 2002, a identicao dos aditivos alimentares por classicao numrica, expressos segundo uma codicao que respeita o Sistema Internacional de Numerao de Aditivos Alimentares, elaborado pelo Comit do Codex sobre Aditivos Alimentares e Contaminantes de Alimentos. A adoo desse sistema, que no contempla o nome do composto no rtulo do produto, e sim sua classicao numrica, diculta sua identicao pelos consumidores, contribuindo para ampliar os riscos sade.
9.2. Presena de microrganismos nos alimentos e danos sade

A contaminao microbiana de alimentos pode ocorrer ao longo da cadeia de produo, processamento e estocagem. As doenas transmitidas dos animais para os homens so chamadas de zoonoses, sendo os agentes mais importantes Salmonella, Mycobacterium, Brucella, Listeria, Campylobacter, Toxoplasma, Yersinia e parasitas como Trichinella e Echinococcus. As doenas virais transmitidas por alimentos, como as noroviroses e a hepatite A, tambm so frequentes. Elas so geralmente mais relacionadas ao consumo de alimentos frescos, in natura, do que de alimentos processados industrialmente. Outra forma de contaminao dos alimentos pela manipulao sem higienizao apropriada. O Enterobacter sakazakii uma bactria que pode contaminar as frmulas infantis. No cresce no p, mas comea a replicar-se depois da diluio do produto com gua em temperatura superior a 5C. Esse microrganismo pode ser destrudo com temperaturas da gua superiores a 60C. Embora a incidncia da infeco seja baixa, a letalidade oscila entre 20% e 50%. A infeco atinge, preferencialmente, recm-nascidos pr-termo e crianas abaixo de 2 meses e compreende sepse, meningite ou enterocolite necrosante. As medidas para reduzir o risco de infeco abrangem a preparao da frmula em ambiente estril e a utilizao da gua ltrada e fervida 70C, para diluio do p, com consumo assim que a tempera estiver propria para o consumo, sem reaproveitamento dos restos. H necessidade de medidas mais efetivas de scalizao, controle e orientao populao quanto aos riscos sade que os xenobiticos e microrganismos oferecem, especialmente para grupos mais vulnerveis, como crianas de baixa idade. Mas surgem alternativas, como a utilizao de alimentos orgnicos produzidos sem o uso de insumos articiais txicos, sem resduos de drogas veterinrias, hormnios, antibiticos e organismos geneticamente modicados.
Concluses
Para reduzir a ingesto de xenobiticos, recomenda-se evitar: 1) consumir produtos de procedncia duvidosa quanto a uso de praguicidas; 2) consumir produtos contendo aditivos, principalmente corantes, conservantes e adoantes articiais; 3) guardar alimentos gordurosos em potes plsticos; 4) aquecer alimentos em potes plsticos no microondas;
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5) tomar bebidas quentes em copos plsticos; 6) envolver frutas cidas em papel-alumnio (prera armazenar bebidas cidas em garrafas de vidro, tendo em vista que o cido facilita a liberao do alumnio; 7) consumir em excesso produtos contendo aditivos e corantes; 8) consumir alimentos e gua de natureza higinica duvidosa.
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Anexo 1A. Valores de Ingesto diettica de referncia segundo a idade e o gnero Dietary Reference Intakes (DRI)
ADOLESCENTE ADOLESCENTE ADOLESCENTE ADOLESCENTE (M) (M) (F) (F) 9 - 13 a 14 - 18 a 9 - 13 a 14 - 18 a GRAVIDEZ 14 - 18 a LACTAO 14 - 18 a 2279 (11 a) 130 31 12 16 10 11 48 26 26 130 130 130 175 28 13 3152 (16 a) 2071 (11 a) 2368 (16 a) 1 trim. 2368 2 trim. 2708 1s 6 m 2698 3 trim. 2820 2s 6 m 2768 (16 a) 210 29 13
LACTENTES LACTENTES LACTENTES CRIANAS 0-6m 7 - 12 m 1-2a 3-8a M = 1046 F = 992 (24 m) 130 19 7 10 25 130 M = 1742 F = 1642 (6 a)
Anexos
Gasto energtico (Kcal/d)
M = 570 F = 520 (3 m)
M = 743 F = 676 (9 m)
Carboidratos
Fibras totais (g/dia)
Gordura (g/dia)
31
30
cidos graxos poliinsaturados W6 (linolico) (g/dia) 0.7 1.10 300 15 5* 6 30* 55* 7 11 60* 5* 5* 25 45 400 600 900 75 5* 15 75* 0.95 0.95 0.85 0.9 1.2 1.6 1.0 0.95 600 45 5* 11 60*
4.4
4.6
cidos graxos poliinsaturados W3 (alfa-linolnico) (g/dia)
0.5
0.5
1.1 0.85 700 65 5* 15 75*
1.4
1.3
Anexo I Dietary Reference Intakes (DRIs)
Protena (g/kg/d)
1.5
Vitamina A (g/d)
400*
500*
750 80 5* 15 75*
1200 115 5* 19 75*
Vitamina C (mg/d)
40*
50*
Vitamina D (g/d)
b,c
5*
5*
Vitamina E (mg/d)
4*
5*
Vitamina K (g/d)
2.0*
2.5*
Legenda: 1 equivalente de retinol = 1 g retinol ou, 12 g beta-caroteno ou, 24 g alfa-caroteno em alimentos; b,c colecalciferol 1 g = 40 UI de vitamina D; asterisco = adequate intake (AI); negrito = recommended dietary intake (RDA); M = gnero masculino; F = gnero feminino. Fonte: Institute of Medicine Dietary Reference Intake, 2001 e 2002.
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90
LACTENTES 1-2a 0.5 0.5 6 0.5 150 0.9 2* 8* 200* 500* 11* 340 0.7* 1* 2* 440 700 15* 25* 800* 1300* 1300* 35* 890 3* 250* 375* 550* 12* 20* 25* 3* 4* 5* 4* 20* 375* 1300* 21* 700 2* 1.2 1.8 2.4 1.8 200 300 400 300 400 2.4 5* 25* 400* 1300* 24* 890 2* 0.6 1.0 1.3 1.0 1.2 8 12 16 12 14 18 1.9 600 2.6 6* 30* 450* 1300* 29* 1000 3* 0.6 0.9 1.3 0.9 1.0 1.4 0.6 0.9 1.2 0.9 1.0 1.4 1.4 1.6 17 2.0 500 2.8 7* 35* 550* 1300* 44 1300 3* CRIANAS 3-8a ADOLESCENTE (M) 9 - 13 a GRAVIDEZ 14 - 18 a LACTAO 14 - 18 a ADOLESCENTE (M) 14 - 18 a ADOLESCENTE (F) 9 - 13 a ADOLESCENTE (F) 14 - 18 a
Anexo 1B. Valores de Ingesto diettica de referncia segundo a idade e o gnero Dietary Reference Intakes (DRI)
LACTENTES 0-6m
LACTENTES 7 - 12 m
Tiamina (mg/d)
0.2*
0.3*
Riboavina (mg/d)
0.3*
0.4*
Niacina (mg/d)e
2*
4*
Vitamina B6 (mg/d)
0.1*
0.3*
Folato (g/d)f
65*
80*
Vitamina B12 (mg/d)
0.4*
0.5*
cido pantotnico (mg/d)
1.7*
1.8*
Biotina (g/d)
5*
6*
Colina (mg/d)
125*
125*
Clcio (mg/d)
210*
270*
Cromo (g/d)
0.2*
5.5*
Cobre (g/d)
200*
220*
Flor (mg/d)
0.01*
0.5*
Legenda: b,c colecalciferol 1 g = 40 UI de vitamina D; e como equivalente de niacina: 1 mg de niacina = 60 mg de triptofano; 0 a 6 meses = niacina pr-formada; f - como equivalentes de folato (EF), 1 EF = 1 g folato no alimento = 0,6 g de cido flico em alimento forticado; negrito = recommended dietary intake (RDA); asterisco = adequate intake (AI); Fonte: Institute of Medicine Dietary Reference Intake, 1997 e 2001.
Anexos
Anexos
Anexo 1C. Valores de Ingesto diettica de referncia segundo a idade e o gnero. Dietary Reference Intakes (DRI)
LACTENTES 1-2a 90 7 80 1.2* 17 460 20 3 5 8 11 8 30 40 55 40 500 1250 1250 1250 22 34 43 34 43 1250 55 9 1.5* 1.9* 2.2* 1.6* 1.6* 130 240 410 240 360 10 8 11 8 15 27 400 2.0* 50 1250 60 13 90 120 150 120 150 220 CRIANAS 3-8a ADOLESCENTE (M) 9 - 13 a GRAVIDEZ 14 - 18 a ADOLESCENTE (M) 14 - 18 a ADOLESCENTE (F) 9 - 13 a ADOLESCENTE (F) 14 - 18 a LACTAO 14 - 18 a 290 10 360 2.6* 50 1250 70 14
LACTENTES 0-6m
LACTENTES 7 - 12 m
Iodo (g/d)
110*
130*
Ferro (mg/d)
0.27*
11
Magnsio (mg/d)
30*
75*
Mangans (mg/d)
0.003*
0.6*
Molibdnio (g/d)
2*
3*
Fsforo (mg/d)
100*
275*
Selnio (g/d)
15*
20*
Zinco (mg/d)
2*
Legenda: negrito = recommended dietary intake (RDA); asterisco = adequate intake (AI)
Fonte: Institute of Medicine Dietary Reference Intake, 1997.
91
92
LACTENTES 7 - 12 m 600 ND 25 ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND 300 400 600 30 40 60 10 15 20 30 80 800 ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND 200 300 600 800 800 ND ND ND 30 80 800 ND 50 50 50 50 50 400 650 1200 1800 1800 600 900 1700 2800 2800 2800 1800 50 800 ND ND ND 30 80 800 ND LACTENTES 1-3a CRIANAS 4-8a ADOLESCENTE (M e F) 9 - 13 a GRAVIDEZ 14 - 18 a LACTAO 14 - 18 a ADOLESCENTE (M e F) 14 - 18 a
Anexo 1D. Limite superior tolervel de ingesto segundo a idade e o gnero
LACTENTES 0-6m
Vitamina A (g/d)b
600
Vitamina C (mg/d)
ND
Vitamina D (g/d)
25
Vitamina E (mg/d)
c,d
ND
Vitamina K (g/d)
ND
Tiamina (mg/d)
ND
Riboavina (mg/d)
ND
Niacina (mg/d)d
ND
Vitamina B6 (mg/d)
ND
Folato (g/d)
ND
Vitamina B12 (mg/d)
ND
Legenda: b - apenas como vitamina A pr-formada; c,d - como alfa-tocoferol. Aplica-se a qualquer forma de suplemento de alfa-tocoferol. As Uls para vitamina E, folato e niacina so aplicadas para formas sintpeticas como suplementos e alimentos forticados. ND = no denido.
Fonte: Institute of Medicine Dietary Reference Intake, 1997 e 2001.
Anexos
Anexos
Anexo 1E. Limite superior tolervel de ingesto segundo a idade e o gnero

LACTENTES 7 - 12 m ND ND ND ND ND ND ND ND .09 ND 40 40 40 200 300 600 40 1.3 2.2 10 1000 3000 5000 ND ND ND 2.5 2.5 2.5 2.5 ND 8000 10 900 45 3 6 11 17 ND ND ND ND 1.0 1.0 2.0 3.0 3.0 ND 17 2.5 ND 8000 10 900 45 ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND LACTENTES 1-3a CRIANAS 4-8a ADOLESCENTE (M e F) 9 - 13 a GRAVIDEZ 14 - 18 a ND ND 3.0 ND 17 2.5 ND 8000 10 900 45 ADOLESCENTE (M e F) 14 - 18 a LACTAO 14 - 18 a
LACTENTES 0-6m
cido pantotnico (mg/d)
ND
Biotina (g/d)
ND
Colina (mg/d)
ND
Carotenides
ND
Boro (mg/d)
ND
Clcio (g/d)
ND
Cromo (g/d)
ND
Cobre (g/d)
ND
Flor (mg/d)
.07
Iodo (g/d)
ND
Ferro (mg/d)
40
Legenda: ND = no denido
93
94
LACTENTES 7 - 12 m ND ND ND ND ND 60 ND 5 7 12 23 34 ND ND ND ND 90 150 280 400 3 3 4 4 0.2 0.3 0.6 1.0 1.0 3.5 400 ND 34 300 600 1100 1700 1700 2 3 6 9 9 65 110 350 350 350 350 9 1700 1.0 4 400 ND 34 LACTENTES 1-3a CRIANAS 4-8a ADOLESCENTE (M e F) 9 - 13 a GRAVIDEZ 14 - 18 a LACTAO 14 - 18 a ADOLESCENTE (M e F) 14 - 18 a
Anexo 1F. Limite superior tolervel de ingesto segundo a idade e o gnero
LACTENTES 0-6m
Magnsio (mg/d)
ND
Mangans (mg/d)
ND
Molibdnio (g/d)
ND
Nquel (mg/d)
ND
Fsforo (mg/d)
ND
Selnio (g/d)
45
Vanadio (mg/d)
ND
Zinco (mg/d)
Legenda: ND = no denido
Anexos
Anexos
Anexo 2
Anexo 2A. Requerimentos energticos no primeiro ano de vida para meninos Idade (meses) 0-1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-7 7-8 8-9 9-10 10-11 11-12
Fonte: FAO/OMS/ONU, 2004.
FAO/OMS/ONU kcal/dia 518 570 596 569 608 639 653 680 702 731 752 775 kcal/kg/dia 113 104 95 82 81 81 79 79 79 80 80 81
Anexo 2B. Requerimentos energticos no primeiro ano de vida para meninas Idade (meses) 0-1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-7 7-8 8-9 9-10 10-11 11-12
Fonte: FAO/OMS/ONU, 2004.
FAO/OMS/ONU kcal/dia 464 517 550 537 571 599 604 629 652 676 694 712 kcal/kg/dia 107 101 94 84 83 82 78 78 78 79 79 79
95
Anexos
Anexo 2C. Requerimentos energticos para a faixa etria de 0 a 18 anos, sexo masculino, considerando nvel moderado de atividade fsica
Idade (anos) 0-2 anos 2-3 anos 3-4 anos 4-5 anos 5-6 anos 6-7 anos 7-8 anos 8-9 anos 9-10 anos 10-11 anos 11-12 anos 12-13 anos 13-14 anos 14-15 anos 15-16 anos 16-17 anos 17-18 anos Fonte: FAO/OMS/ONU, 2004. FAO/OMS/ONU kcal/dia 950 1.125 1.250 1.350 1.475 1.575 1.700 1.825 1.975 2.150 2.350 2.550 2.775 3.000 3.175 3.325 3.400 kcal/kg/dia 82 84 80 77 74 73 71 69 67 65 62 60 58 56 53 52 50
Anexo 2D. Requerimentos energticos para a faixa etria de 0 a 18 anos, sexo feminino, considerando nvel moderado de atividade fsica
Idade (anos) 0-2 anos 2-3 anos 3-4 anos 4-5 anos 5-6 anos 6-7 anos 7-8 anos 8-9 anos 9-10 anos 10-11 anos 11-12 anos 12-13 anos 13-14 anos 14-15 anos 15-16 anos 16-17 anos 17-18 anos FAO/OMS/ONU kcal/dia 850 1.050 1.150 1.250 1.325 1.425 1.550 1.700 1.850 2.000 2.150 2.275 2.375 2.450 2.500 2.500 2.500 kcal/kg/dia 80 81 77 74 72 69 67 64 61 58 55 52 49 47 45 44 44
96
Anexos
Anexo 2E. Recomendaes (DRI) de Clcio e Vitamina D para crianas e adolescentes Clcio mg/dL Idade 0 a 6 meses 6 a 12 meses 1 a 3 anos 4 a 8 anos 9 a 18 anos Ingesto recomendada 200 260 700 1000 1300 Tolerado (UL) 1000 1500 2500 2500 3000 Vitamina D UI/dia Ingesto recomendada 400 400 600 600 600 Tolerado (UL) 1000 1500 2500 3000 4000
Fonte: Steven A. Abrams. Pediatrics 2011;127;566-568
Anexo 3. Distribuio aceitvel de macronutrientes (em relao ao valor energtico total) para lactentes e crianas de at 3 anos de idade.
Estgio de vida Crianas 0-6m 7-12m 1-3 anos 60g (AI) 95g (AI) 45-65% 9,1g (AI) 13,5g (RDA) 5-20% 31g (AI) 30g (RDA) 30-40% Carboidratos Protenas Lipdios
Obs.: lipdios cido graxo linolico (n6) 5% a 10% do total de lipdios, cido linolnico (n3) 0,6% a 1,2% do total de lipdios. Fonte: DRI 2002/2003.
97
Anexos
Anexo 4. Pirmide de alimentos como instrumento para a educao nutricional.

Nvel pirmide 1 2 Grupo alimentar Cereais, pes, tubrculos e razes Verduras e legumes Frutas Leites, queijos e iogurtes 3 Carnes e ovos Feijes 4 leos e gorduras Acar e doces Idade 6 a 11 meses 3 3 3 leite materno* 2 1 2 0 Idade 1 a 3 anos 5 3 4 3 2 1 2 1 Idade Adolescentes pr-escolar e adultos e escolar 5 3 3 3 2 1 1 1 5a9 4a5 4a5 3 1a2 1 1a2 1a2
Nmero de pores ao dia recomendadas de acordo com a faixa etria, segundo grupos da Pirmide Alimentar *Na impossibilidade do leite materno oferecer uma frmula infantil adequada para a idade.
Fonte: Adaptado de: Philippi ST et al. Rev Nutr 12: 65-80, 1999 e Guia alimentar para crianas menores de 2 anos, Ministrio da Sade, 2005.
98
Anexos
Quantidade de alimentos que corresponde a uma poro Carboidratos 2 colheres de sopa de: aipim cozido ou macaxeira ou mandioca (48g) ou arroz branco cozido (62g) ou aveia em ocos (18g) 1 unidade de batata cozida (88g) 1/2 unidade de po tipo frans (25g) 3 unidades de biscoito de leite ou tipo cream craker (16g) 4 unidades de biscoito tipo maria ou maisena (20g) Frutas 1/2 unidade de banana nanica (43g) ou caqui (50g) ou fruta do conde (33g) ou pera (66g) ou ma (60g) 1 unidade de caj (40g) ou carambola (110g) ou kiwi (60g) ou laranja lima ou pera (75g) ou nectarina (69g) ou pssego (85g) 2 unidades de ameixa preta(15g)/ vermelha (70g) ou limo (126g) 4 gomos de laranja bahia ou seleta (80g) 6 gomos de mexerica ou tangerina (84g) 9 unidades de morango (115g) Hortalias 1 colher de sopa de beterraba crua ralada (21g) ou cenoura crua (20g) ou chuchu cozido (28g) ou ervilha fresca (10g) ou couve manteiga cozida (21g) 2 colheres de sopa de abobrinha (40g) ou brcolis cozido (27g) 2 fatias de beterraba cozida (15g) 4 fatias de cenoura cozida (21g) 1 unidade de ervilha torta ou vagem (5g) 8 folhas de alface (64g) Leguminosas 1 colher de sopa de feijo cozido (26g) ou ervilha seca cozida (24g) ou gro de bico cozido (12g) 1/2 colher de sopa de feijo branco cozido (16g) ou lentilha cozida ou soja cozida (18g) Carnes em Geral 1/2 unidade de bife bovino grelhado (21g) ou l de frango grelhado (33g) ou omelete simples (25g) ou ovo frito (25g) ou sobrecoxa de frango cozida (37g) ou hambrguer (45g) 1 unidade de espetinho de carne (31g) ou ovo cozido (50g) ou moela (27g) 2 unidades de corao de frango (40g)
99
Anexos
1/2 fatia de carne bovina cozida ou assada (26g) 2 colheres de sopa rasas de carne bovina moda refogada (30g) Leite e derivados 1 xcara de ch de leite uido (182g) 1 pote de bebida lctea ou iogurte de frutas ou iogurte de frutas (120g) ou iogurte de polpa de frutas (130g) 2 colheres de sopa de leite em p (30g) 3 fatias de mussarela (45g) 2 fatias de queijo minas (50g) ou pasteurizado ou prato (40g) 3 colheres de sopa de queijo parmesso (30g) leos e gorduras 1 colher de sobremesa de azeite de oliva (4g) ou leo de soja ou canola ou milho ou girassol (4g) 1 colher de sobremesa de manteiga ou margarina(5g) Acares aps 1 ano de idade 1 colher de sopa de acar renado (14g) 1 colher de sopa de doce de leite cremoso (20g) ou acar mascavo (18g) 2 colheres de sobremesa de gelia (23g) 3 colheres de ch de acar cristal (15g)
OBS. Estas pores so destinadas para crianas de 6 meses a 3 anos. Para Crianas em idade pr-escolares e adolescentes considera-se 1 poro dos grupos de carboidratos, leguminosas, carnes, leos e acares o dobro destas medidas. Quantidade de gua de acordo com DRI 0 a 6 meses 700 mL (incluindo leite materno, frmula) 7 a 12 meses 800 mL (incluindo leite materno, frmula e alimentao complementar) 1 a 3 anos 1300 mL (900 mL como sucos, outras bebidas e gua) 4 a 8 anos 1700 mL (1200 mL como bebidas e gua) 9 a 13 anos 2400 mL (meninos, 1800 mL como bebidas e gua) e 2100 mL (meninas, 1600 mL como bebidas e gua) 14 a 18 anos 3300 mL (meninos, 2600 mL como bebidas e gua) e 2300 mL (meninas, 1800 mL como bebidas e gua)
100
Anexos
Anexo 5. Grupo de alimentos e nmero de pores/dia segundo pirmide dos alimentos para crianas
De 6 a 11 meses (850 Kcal) Pes e Cereais: 3 pores Verduras e Legumes: 3 pores Frutas: 3 pores Leguminosas: 1 poro Carnes e ovos: 2 pores Leite e produtos lcteos: 3 pores Acar e doces: 0 poro leo e Gorduras: 2 pores De 12 a 24 meses (1300 Kcal) Pes e Cereais: 5 pores Verduras e Legumes: 3 pores Frutas: 4 pores Leguminosas: 1 poro Carnes e ovos: 2 pores Leite e produtos lcteos: 3 pores Acar e doces: 1 poro leo e Gorduras: 2 pores
101
Anexos
Anexo 6. Grupo de Alimentos e quantidade de alimentos em medidas caseiras

Grupo Pes e Cereais Arroz Branco cozido: 2 colheres de sopa Batata cozida: 1 1/2 colher de servir ou 1 unidade pequena Macarro: 2 colheres de sopa Po francs: 1/2 unidade Po de forma: 1 unidade Farinha mandioca: 1 1/2 colher de sopa Grupo de Verduras e Legumes Legumes cozidos: 1 colher de sopa picado Legumes crus: 1 a 2 colheres de sopa Verdura: folhas cruas folhas: 3 mdias / 6 pequenas Verdura folhas cozidas/refogadas: 1 colher de sopa Grupo das Frutas Banana nanica: 1/2 unidade Mamo papaia: 1/2 unidade pequena Ma mdia: 1/2 unidade Suco de laranja: 1/2 copo de requeijo Goiaba: 1/2 unidade pequena Laranja: 1 unidade pequena Grupo das Leguminosas Feijo cozido (gros): 1 colheres de sopa Lentilha cozida: 1 colheres de sopa rasa Ervilha cozida: 1 colheres de sopa Gro de bico: 1 colher de sopa Grupo das Carnes e ovos Carne de boi cozido/refogado/grelhado: 2 colheres de sopa rasas ou 1/2 bife pequeno (35g) Carne de frango cozido/grelhado: 1/2 sobrecoxa ou 1 l pequeno (35g) Carne de peixe cozido/grelhado/refogado: 1posta pequena (65g) Ovo Cozido: 1 unidade Ovo frito: 1/2 unidade Bife de fgado: 1/2 bife pequeno (35g)
102
Anexos
Grupo dos Leite e Derivados Leite de vaca uido: 200 ml Queijo prato: 2 fatia nas (30g) Queijo mussarela: 2 fatias mdias (40g) Iogurte de polpa de frutas: 1 pote (120 g) Leite em p integral: 2 colheres de sopa Queijo minas: 1 1/2 fatia mdia Acar e Doces Acar: 1 colher de sopa Doce caseiro: 1 colher de sopa (20 g) Gelia: 2 colher de sobremesa leo e Gorduras Manteiga ou creme vegetal: 1 colher de ch cheia (5g) leo de Soja: 1 colher de sopa rasa
103
Anexos
Anexo 7. Exemplos de Papas Salgadas

1. PAPA DE CAR, QUIABO E FRANGO 2 colheres de sopa de carne de frango, sem pele, picada 1 colher de sobremesa de leo de soja 1/2 dente de alho 1 colher de ch de cebola ralada 1 car mdio (150 g) 1 colher de sopa de quiabo picado 1 colher de sopa de feijo cozido (gro e caldo) 2 copos mdios de gua Colocar o frango, alho e cebola em uma panela, com um pouco da gua, deixe cozinhar at que que bem macio. Acrescente os outros ingredientes, exceto o feijo. Deixe cozinhar at que os ingredientes estejam macios e quase sem gua. Colocar no prato e adicionar o feijo cozido e o leo. Amassar com o garfo e oferecer criana. Papa de car, quiabo e frango Alimento Frango leo de soja Alho Cebola Car Quiabo Feijo Total de calorias Protenas Carboidratos Lipdios Clcio Ferro Zinco Retinol 16,63 g (22,43%) 40,18 g (54,19%) 8,30 g (25,18%) 68,32 mg 1,10 mg 0,78 mg 13,37 mcg Quantidade 50,00 g 5,00 g 2,00 g 2,00 g 150,00 g 30,00 g 18,00 g Calorias 64,50 kcal 44,20 kcal 2,26 kcal 0,92 kcal 144,00 kcal 27,00 kcal 13,68 kcal 296,56 kcal
104
Anexos
2. PAPA DE AIPIM, ABOBRINHA E CARNE MODA 2 colheres de sopa de carne de boi moda 1 colher de sobremesa de leo de soja 1/2 dente de alho 1 colher de ch de cebola ralada 2 pedaos mdios de aipim (mandioca) (140 g) 1 abobrinha pequena 1 folha de couve picada 2 copos mdios de gua Numa panela colocar a carne moide, alho, cebola e um pouco da gua. Deixe cozinhar at que a carne que quase cozida. Acrescente a abobrinha e o restante da gua. Deixe cozinhar at que os ingredientes estejam macios e quase sem gua. Acrescente a couve picada na, quando estiver cozida, acrescente o aipim cozido e o leo. Amassar com o garfo e oferecer criana. Papa de aipim, abobrinha e carne moda Alimento Carne moda leo de soja Alho Cebola Aipim Abobrinha Couve Total de calorias Protenas Carboidratos Lipdios Clcio Ferro Zinco Retinol 12,16 g (16,29%) 45,22 g (59,80%) 8,49 g (25,26%) 73,06 mg 1,29 mg 3,56 mg 135,84 mcg Quantidade 50,00 g 5,00 g 2,00 g 2,00 g 140,00 g 20,00 g 20,00 g Calorias 68,50 kcal 44,20 kcal 2,26 kcal 0,92 kcal 175,00 kcal 6,20 kcal 5,40 kcal 302,48 kcal
105
Anexos
3. PAPA DE JERIMUM, AIPIM E CARNE 2 colheres de sopa de carne de boi moda 1 colher de sobremesa de leo de soja 1/2 dente de alho 1 colher de ch de cebola 1 fatia grande de jerimum (abbora) (100 g) 2 pedaos pequenos de aipim (100 g) 1 colher de sopa de feijo cozido (gro e caldo) 1 colher de ch de pimento verde picado 2 copos mdios de gua Numa panela colocar a carne moide, alho, cebola e um pouco da gua. Deixe cozinhar at que a carne que quase cozida. Acrescente o jerimum, o pimento verde e o restante da gua. Deixe cozinhar at que os ingredientes estejam macios e quase sem gua. Acrescente a couve picada na, quando estiver cozida, acrescente o aipim e o feijo cozido e o leo. Amassar com o garfo e oferecer criana. Papa de jerimum, aipim e carne Alimento Carne de boi moda leo de soja Alho Cebola Jerimum Aipim Feijo Pimento Total de calorias Protenas Carboidratos Lipdios Clcio Ferro Zinco Retinol 13,10 g (19,62%) 35,97 g (53,89%) 8,44 g (28,45%) 46,63 mg 2,63 mg 3,58 mg 528,04 mcg Quantidade 50,00 g 5,00 g 2,00 g 2,00 g 100,00 g 100,00 g 18,00 g 2,00 g Calorias 68,50 kcal 44,20 kcal 2,26 kcal 0,92 kcal 12,00 kcal 125,00 kcal 13,68 kcal 0,42 kcal 266,98 kcal
106
Anexos
4. PAPA DE MANDIOQUINHA, CENOURA E FRANGO 2 colheres de sopa de frango, sem pele, picado 1 colher de sobremesa de leo de soja 1/2 dente de alho 1 colher de ch de cebola 2 mandioquinhas mdias, picadas 2 colheres de sopa de cenoura, ralada 2 colheres de sopa de acelga, picada 2 copos mdios de gua Numa panela colocar o frango, alho, cebola e um pouco da gua. Deixe cozinhar at que o frango que quase cozido. Acrescente a mandioquinha, cenoura e o restante da gua. Deixe cozinhar at que os ingredientes estejam macios e quase sem gua. Acrescente a acelga picada na, quando estiver cozida, acrescente o leo. Amassar com o garfo e oferecer criana. Papa de mandioquinha, cenoura e frango Alimento Frango leo de soja Alho Cebola Mandioquinha Cenoura Acelga Total de calorias Protenas Carboidratos Lipdios Clcio Ferro Zinco Retinol 13,71 g (19,35%) 40,97 g (58,88%) 6,87 g (22,2%) 42,16 mg 0,79 mg 0,72 mg 337 mcg Quantidade 35,00 g 5,00 g 2,00 g 2,00 g 160,00 g 24,00 g 12,00 g Calorias 64,50 kcal 44,20 kcal 2,26 kcal 0,92 kcal 161,60 kcal 8,16 kcal 1,68 kcal 283,32 kcal
107
Anexos
5.PAPA DE BATATA, ALMEIRO E PEIXE 1/2 l mdio de peixe, picado 1 colher de sopa de leo de soja 1/2 dente de alho 1 colher de ch de cebola 1 batata mdia, picada 3 folhas mdias de almeiro 1 colher de sopa de tomate picado 2 copos mdios de gua Numa panela colocar todos os ingredientes e a gua. Deixe cozinhar at que os ingredientes estejam macios e quase sem gua, acrescentar o leo. Amassar com o garfo e oferecer criana. Observaes: prera os peixes que no tm espinhas. Se no for possvel, retire-as com cuidado. Papa de batata, almeiro e peixe Alimento Peixe leo de soja Alho Cebola Batata Tomate Almeiro Total de calorias Protenas Carboidratos Lipdios Clcio Ferro Zinco Retinol 16,48 g (28,22%) 24,28 g (41,58%) 8,66 g (33,37%) 13,06 mg 1,24 mg 0,72 mg 423,86 mcg Quantidade 65,0 g 8,00 g 2,00 g 2,00 g 140,00 g 15,00 g 72,00 g Calorias 63,95 kcal 70,70 kcal 2,26 kcal 0,92 kcal 89,60 kcal 3,15 kcal 12,96 kcal 233,54 kcal
108
Anexos
6. PAPA DE FUB, ESCAROLA E CARNE 2 colheres de sopa de carne de boi moda 1 colher de sobremesa de leo de soja 1/2 dente de alho 1 colher de ch de cebola ralada 3 colheres de sopa de fub 3 folhas mdias de escarola picada 1 colher de sopa de tomate picado 2 copos mdios de gua Numa panela colocar todos os ingredientes, exceto o fub que deve ser acrescentado misturado com um pouco de gua. Deixe cozinhar, sem parar de mexer. Acrescente o leo, amasse com o garfo e oferecer criana. Papa de fub, escarola e carne Alimento Carne moda leo de soja Alho Cebola Fub Escarola Tomate Total de calorias Protenas Carboidratos Lipdios Clcio Ferro Zinco Retinol 15,19 g (22,2%) 33,67 g (49,21%) 8,78 g (28,87%) 34,67 mg 2,28 mg 3,43 mg 264,04 mcg Quantidade 50,00 g 5,00 g 2,00 g 2,00 g 40,00 g 36,00 g 20,00g Calorias 68,50 kcal 44,20 kcal 2,26 kcal 0,92 kcal 146,00 kcal 8,64 kcal 3,15 kcal 273,67 kcal
109
Anexos
Anexo 8.
1. Exemplo de esquema de alimentao para uma criana de 8 meses (850 kcal) Leite materno: 452 mL/dia Lanche da manh: Papa de banana (1/2 unidade): 32,2 kcal Almoo: Papa de car, quiabo e frango (200g ou 20 colheres de ch): 197,7 kcal Papa de ma (1/2 unidade): 44,25 kcal Jantar: Papa de aipim, abobrinha e carne moda (200g ou 20 colheres de ch): 201,66 kcal Papa de pra (1/2 unidade): 41,3 kcal Total: 517,11 kcal Protenas: 19,96 g (14,91%) Carboidratos: 87,13 g (65,09%) Lipdios: 11,9 g (20%) Clcio: 68,21mg Ferro: 2,02 g Zinco: 3,05 mg Retinol: 288,53 mcg 2. Exemplo de Refeio para Crianas de 1 a 2 anos de Idade. Almoo: Arroz: 2 c. sopa (1 poro grupo pes e cereais) Feijo: 1 c sopa cheia (1 poro leguminosas) Msculo cozido c/ tomate: 35 g (1 poro grupo carnes e ovos) Mandioquinha: 1 c. sopa cheia (1/2 poro grupo pes e cereais) Abobrinha paulista: 1 c. sopa cheia (1 poro grupo hortalias) Espinafre refogado: 1 c sopa (1 poro grupo hortalias) leo de soja: 1 colher de sopa rasa (1 poro grupo gorduras) Laranja: 1 unidade pequena (1 poro grupo frutas) VET: 331,00 Kcal (25,5% do VET dirio) PTN: 17g 19,8% CHO: 44g 51,8% Lip: 11g 28,4% A. Flico: 117,28 mcg; Vit. C: 65,29 mg; Vit. A: 312,48 mcgRE; Clcio: 125,12 mg; Ferro: 4,31mg; Zinco: 1,06 mg 110
Anexos
Anexo 9. Necessidades proteicas em lactentes, crianas e adolescentes saudveis

Idade 7 12 meses 1 3 anos 4 8 anos 9 13 anos 14 18 anos, meninos 14 18 anos, meninas
*RDA: Recommended Dietary Allowances
Protena (g/kg/dia)* 1,2 1,05 0,95 0,95 0,85 0,85
Ingesto por dia 11 13 19 34 52 46
111
Anexos
Anexo 10. Necessidade de aminocidos para lactentes (0 6 meses de vida)

Aminocidos (mg/kg/dia)* Histidina Isoleucina Leucina Lisina Metionina + cistena Fenilalanina + tirosina Treonina Triptofano Valina
*AI: Adequate Intake
Ingesto por dia (mg/dia) 214 529 938 640 353 807 436 167 519
36 88 156 107 59 135 73 28 87
112
Anexos
Anexo 11. Valores mnimos e mximos de componentes das formulas infantis (ESPGHAN)
Componente Energia Protena Leite de vaca Soja isolada Extensamente hidrolisada Lipidios Gordura total cido linoleico cido alfa-linolnico Relao linolico/alfa-linolnico cido lurico e miristico cidos graxos trans cido ercico Carboidratos Carboidratos totais Vitaminas Vitamina A Vitamina D3 Vitamina E Vitamina K Tiamina Riboavina Niacina# Vitamina B6 Vitamina B12 cido pantotnico cido flico Vitamina C Biotina Minerais e elementos-trao Ferro (frmulas com protena de leite de vaca ou extensamente hidrolisadas) Ferro (frmulas com protena isolada de soja) Clcio Unidade kcal/100mL g/100kcal g/100kcal g/100kcal g/100kcal g/100kcal mg/100kcal % gordura % gordura % gordura g/100kcal gRE/100kcal g/100kcal mg -TE/100kcal|| g/100kcal g/100kcal g/100kcal g/100kcal g/100kcal g/100kcal g/100kcal g/100kcal g/100kcal g/100kcal mg/100kcal mg/100kcal mg/100kcal Mnimo 60 1,8* 2,25 1,8 4,4 0,3 50 5:1 NS NS NS 9,0 60 1 0,5 4 60 80 300 35 0,1 400 10 10 1,5 0,3** 0,45 50 Mximo 70 3 3 3 6,0 1,2 NS 15:1 20 3 1 14,0 180 2,5 5 25 300 400 1500 135 0,5 2000 50 30 7,5 1,3 2,0 140
continua...
113
Anexos
...continuao
Componente Minerais e elementos-trao (continuao) Fsforo (frmulas com protena de leite de vaca ou extensamente hidrolisadas) Fsforo (frmulas com protena isolada de soja) Relao clcio/fsforo Magnsio Sdio Cloro Potssio Mangans Flor Iodo Selnio Cobre Zinco Outras substncias Colina Inositol L-carnitina
Unidade mg/100kcal mg/100kcal mg/mg mg/100kcal mg/100kcal mg/100kcal mg/100kcal g/100kcal g/100kcal g/100kcal g/100kcal g/100kcal mg/100kcal mg/100kcal mg/100kcal mg/100kcal
Mnimo 25 30 1:1 5 20 50 60 1 NS 10 1 35 0,5 7 4 1,2
Mximo 90 100 1:2 15 60 160 160 50 60 50 9 80 1,5 50 40 NS
*A determinao do contedo protico de frmulas baseadas em protena no hidrolisada do leite de vaca com contedo protico entre 1,8 e 2,0 g/100 kcal deve basear-se na medida real de protena (N total N no protico) x 6,25 Frmula contendo protena do leite hidrolisada com contedo protico menor que 2,25 g/100 kcal devem ser testadas clinicamente Sacarose e frutose no devem ser acrescentadas s frmulas infantis 1 g equivalente de retinol = 1 g de retinol all-trans = 3,3 UI de vitamina A. Os contedos de retinol devem ser fornecidos pro retinol pr-formado, e qualquer contedo de carotenide no deve ser includo no clculo e informao da atividade de vitamina A. || 1 mg alfa-tocoferol (equivalente de alfa tocoferol) = 1 mg d-alfa tocoferol O contedo de vitamina E deve ser de pelo menos de pelo menos 0,5 mg de alfa tocoferol ( TE) por grama de PUFA, usando os seguintes valores de equivalncia para adaptar o contedo mnimo de vitamina E ao nmero de duplas ligaes do cido graxo na frmula 0,5 mg TE/g de cido linolico; 0,75 mg TE/g de cido linolnico; 1 mg TE/g de cido aracdnico; 1,25 mg TE/g de cido eicosapentaenico; 1,5 mg TE/g de cido dosahexanico. # Niacina refere-se niacina pr-formada ** Em populaes onde lactentes tm alto risco de decincia de ferro, contedos de ferro maiores que o nvel mnimo de 0,3 mg por 100 kcal podem ser apropriados e recomendados em nvel nacional. NE, no especicado.
114
Anexos
Anexo 12. Quantidade mdia de macronutrientes e energia em leite humano maduro e leite de vaca
Componente Protena Casena Gordura Lactose Minerais Energia Leite humano maduro (> 14 dias) 1,0 g/ 100 g 0,4 g/100 g (40% da protena) 3,8 g/100 g 7,0 g/100 g 0,2 g/100 g 66 kcal/100 g % de energia 6 2,4 52 42 100 Leite de vaca 3,4 g/100 g 2,8 g/100 g (80% da protena) 3,7 g/100 g 4,6 g/100 g 0,8 g/100 g 65 kcal/100 g % de energia 21 17 51 28 100
115
Anexos
Anexo 13. Exemplo de cardpio para crianas de 1 a 2 anos de idade que no se encontram em regime de aleitamento materno (1.300 kcal)
Caf da manh (310 kcal 23,2%) Leite integral: 1 copo mdio 200 mL (1 poro grupo dos leites) Cereal infantil: 3 colheres de sopa (1 poro grupo dos cereais) Po francs: 1/2 unidade (1 poro grupo dos pes e cereais) Margarina: 1 colher de ch (1 poro grupo dos leos) Mamo-papaia: 1/2 unidade pequena (1 poro grupo das frutas) Lanche da manh (87 kcal 6,5%) Suco de laranja natural: 1 copo pequeno (150 mL) (1 poro grupo das frutas) Almoo (280 kcal 20,9%) Arroz: 2 colheres de sopa (1 poro grupo dos pes e cereais) Feijo: 1 colher de sopa (1 poro grupo das leguminosas) Msculo cozido: 2 colheres de sopa 40 g (1 poro grupo das carnes e ovos) Abobrinha: 1 colher de sopa cheia (1 poro grupo das hortalias) Salada de alface: 1 pires (1 poro grupo das hortalias) leo de soja: 1 colher de sobremesa (1/2 poro grupo das gorduras) Banana: 1/2 unidade pequena (1 poro grupo das frutas) Lanche da tarde (177 kcal 17,1% p/ 13,2%) Leite integral: 1 copo mdio 200 mL (1 poro grupo dos leites) Bolacha tipo maria: 4 unidades (1 poro grupo dos pes e cereais) Jantar (272 kcal 20,3%) Macarro ao sugo: 2 colheres de sopa cheias (1 poro grupo dos pes e cereais) Frango cozido: 1/2 sobrecoxa sem pele (1 poro grupo das carnes e ovos) Cenoura cozida: 1 colher de sopa cheia (1 poro grupo das hortalias) Salada de tomate: 5 fatias (1 poro grupo das hortalias) leo de soja: 1 colher de sobremesa (1/2 poro grupo das gorduras) Ma: 1/2 unidade mdia (1 poro grupo das frutas) Lanche da noite (213 kcal 15,9%) Leite integral: 1 copo mdio 200 mL (1 poro grupo dos leites) Acar: 1 colher de sopa (1 poro grupo do acar e doces) VET: 1339 kcal Protenas: 55,8g 16,2% Carboidratos: 180,9 g 53,4% Lipdios: 36,1 g 24,0% Clcio: 884,8 mg Ferro: 7,7 mg Zinco: 7,9 mg Retinol: 804 mcg 116
Anexos
Anexo 14. Alimentos prontos para o consumo considerados como fontes de Ferro e sua Biodisponibilidade
Alimento Teor de ferro (mg/100g) Medida caseira (100g) Biodisponibilidade
Carnes 4,0 4 colheres de sopa ou 1 bife mdio e no Bovina (magra) Alta 3,2 Suna (lombo) 1 bife mdio e no Alta Peixes (anchova) 1,4 1 l mdio Alta Galinha 1,7 4 colheres sopa rasa Alta Vsceras Fgado bovino 5,1 1 bife mdio e no Alta Corao 5,4 1 xcara ch rasa Alta Lngua 1,5 2 pedaos mdios Alta Midos de galinha 4,3 1 xcara ch rasa Alta Ovo Gema 2,3 5 gemas Baixa Inteiro poached 2,2 2 ovos Baixa Leite 0,5 1 xcara de ch Alta Humano Vaca pasteurizado 0,1 1 xcara de ch Baixa Leguminosas Lentilha 2,1 12 colheres de sopa Baixa Soja 3,4 12 colheres de sopa Baixa Soja (farinha) 8,8 10 colheres de sopa Baixa Feijo vermelho 2,4 12 colheres de sopa Baixa Ervilha 1,8 12 colheres de sopa Baixa Cereais Cereais matinais 12,5 1 xcara de ch Alta Farinha lctea 4,0 7 colheres de sopa Alta Aveia (farinha) 4,5 7 colheres de sopa Baixa Aveia (ocos) 3,5 7 colheres sopa Baixa Hortalias Nabo 0,4 3 mdios Alta Brcolis 1,3 1 xcara de ch Alta Couve crua /cozida 2,2/ 0,7 10 folhas mdias Mdia Batata inglesa 0,5 2 batatas mdias Mdia Cenoura crua/cozida 0,7/0,6 2 cenouras mdias ou 1 xcara de ch Mdia Espinafre 3,2 4 colheres de sopa Baixa Beterraba 0,8 1 xcara de ch Baixa Frutas Suco de limo 0,6 4 colheres de sopa Alta Aa (polpa) 11,8 1 colher sobremesa Alta Laranja 0,7 1 pequena Alta Banana prata 2,0 1 mdia Mdia Manga 0,8 5 pedaos mdios Mdia Abacate 0,7 Meio mdio Baixa Outros Acar mascavo 3,4 5 colheres de sopa Alta Rapadura 4,2 4 pores pequenas Alta Adaptado de: Franco & Chaloub, 1992; De Angelis, R.S.& Ctenas, M.L.B. 1993; Franco, G., 1999. Dutra de Oliveira,JE& Marchini, JS. 1998
117
Anexos
Anexo 15. Contedo de zinco em alguns alimentos prontos para o consumo

Alimento Ostras cruas Fgado de boi Carne moda (20% gordura) Camaro no vapor Lingia defumada Salmo cozido Peito de frango sem pele Soja cozida Feijo-preto cozido Lentilha cozida Iogurte integral Arroz branco cozido Batata-inglesa cozida Macarro cozido Abacate Espinafre cozido Medida caseira 12 unidades 168 g 1 bife pequeno 80 g 3 colheres de sopa 75 g 13 unidades 104 g 1 gomo 50 g 1 l 100 g 1 l pequeno 70 g 1 colher de sopa 25 g 1 colher de sopa 25 g 1 colher de sopa 24 g 1 copo 165 g 2 colheres de sopa 60 g 1 unidade 135 g 2 colheres de sopa 60 g 4 colheres de sopa 120 g 2 colheres de sopa 50 g Contedo de zinco (mg) 63,80 4,24 4,76 1,60 1,40 0,70 0,70 1,18 0,28 0,30 1,00 0,24 0,040 0,28 0,70 0,37
118
Anexos
Anexo 16. Distribuio aceitvel de macronutrientes (percentual em relao ao valor energtico total em gramas/dia)
9 a 13 anos 4 a 8 anos Masculino
Carboidratos RDA/AI1(AMDR2) % (g/dia) Protenas RDA/AI1(AMDR2) % (g/dia) Lipdios RDA/AI1(AMDR2) % (g/dia) 6 (cido linolico) RDA/AI1(AMDR2) % (g/dia) 3 (cido linolnico) RDA/AI1(AMDR2) % (g/dia) 45 65 (130) 45 65 (130)
14 a 18 anos Masculino
45 65 (130)
Feminino
45 65 (130)
Feminino
45 65 (130)
5 20 (19)
10 30 (34)
10 30 (34)
10 30 (52)
10 30 (46)
25 35 (ND3)
25 35 (ND3)
25 35 (ND3)
25 35 (ND3)
25 35 (ND3)
5 10 (10)
5 10 (12)
5 10 (10)
5 10 (16)
5 10 (11)
0,6 1,2 (0,9) 0,6 1,2 (1,2) 0,6 1,2 (1,0) 0,6 1,2 (1,6) 0,6 1,2 (1,1)
Fonte: Dietary Reference Intakes for Energy, carbhoydrate, ber, fat, fatty acids, cholesterol, Protein, and Amino Acids (2002/2005). 1. RDA/AI Recommended Dietary Allowances (RDA)/Adequate Intake (AI): podem ser usadas como objetivo da ingesto diettica individual. As RDA so estabelecidas para preencher as necessidades da maioria (de 97% a 98%) dos indivduos de um grupo. Pressupe-se que as AIs preencham as necessidades de todos os indivduos de um grupo, mas a falta de dados no permite especicar com preciso qual o percentual de indivduos cobertos por essa ingesto. 2. AMDR Acceptable Macronutrient Distribution Range: o limite de ingesto para uma determinada fonte energtica e est associado com a reduo do risco para o desenvolvimento de doenas crnicas enquanto fornece ingesto de nutrientes essenciais. Se um indivduo consome quantidades insucientes ou em excesso de AMDR, h um potencial aumento do risco de doenas crnicas. 3. ND: no denido.
119
Anexos
Anexo 17. Composio dos leos e gorduras

Tipo de leo Canola Milho Girassol Colza Soja Oliva Gordura vegetal slida Banha de porco Gordura lctea Gordura (g) 100 100 100 100 100 100 100 100 81 Saturada 7 13 10 7 15 14 25 39 50 Monoinsaturada 59 24 19 56 43 74 45 45 23 Poliinsaturada 30 59 66 33 38 8 26 11 3 PUFA (n-6) 20 58 66 22 35 8 3 10 21 PUFA (n=3) 9,3 0 0 11,1 2,6 0,6 1,6 1 1,2 Colesterol (mg) 0 0 0 0 0 0 0 95 219
120
Anexos
Anexo 18. Contribuio de vrios alimentos no consumo de gordura trans

Grupo de alimentos Bolos, cookies, biscoitos, pastel, po, donuts, frango frito Produtos animais Margarina comum Batatas fritas Batatas chips, pipoca Manteiga Cereais e doces leo de soja % Total 40 21 17 8 5 4 5 2
121
Anexos
Anexo 19. Contedo de vitamina A em alguns alimentos

Alimento Leite pasteurizado tipo B Leite pasteurizado tipo C Leite integral Iogurte polpa de fruta Queijo mussarela Queijo-de-minas frescal Manteiga Margarina Fgado de boi Fgado de galinha Ovo cozido Caqui Mamo Manga Abbora cozida Batata-doce Cenoura crua Cenoura cozida Agrio cru Almeiro cru Couve cozida Escarola cozida Espinafre cozido Medida caseira 1 copo mdio 200 mL 1 copo mdio 200 mL 1 copo mdio 200 mL 1 pote 120 g 2 fatias nas 30 g 1 fatia mdia 30 g 1 colher de ch cheia 8 g 1 colher de ch cheia 8 g 1 bife pequeno 80 g 1 unidade grande 45 g 1 unidade 45g 1/2 unidade mdia 60 g 1/2 unidade pequena 140 g 1 unidade pequena 60 g 1 colher de sopa rasa 20 g 1 fatia pequena 40 g 1 colher de sopa 12 g 1 colher de sopa rasa 15 g 1 pires cheio 15 g 1 pires cheio 20 g 1 colher de sopa cheia 20g 1 colher de sopa cheia 20g 1 colher de sopa cheia 25 g Teor de vitamina A (g RE) 62,0 23,2 62,0 62,5 72,0 81,0 52,16 35,12 8.893,04 3.847,95 225,00 150,0 51,8 126,0 105,0 100,80 132,0 198,0 55,5 80,0 260,02 112,22 292,53
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Anexos
Anexo 20. Grupo de alimentos e nmero de pores/dia (segundo pirmide dos alimentos para pr-escolares, escolares e adolescentes)
Crianas de 2 a 3 anos (1.300 kcal) Grupo de pes e cereais: 5 pores Arroz branco cozido: 2 colheres de sopa Batata cozida: 1 1/2 colher de servir ou 1 unidade pequena Macarro: 2 colheres de sopa Po francs: 1/2 unidade Po de forma 1 unidade Farinha de mandioca 1 1/2 colher de sopa Grupo de verduras e legumes: 3 pores Legumes cozidos/picados: 1 colher de sopa Legumes crus: 1 a 2 colheres de sopa Verdura: folhas cruas: 3 mdias / 6 pequenas Verdura: folhas cozidas/refogadas: 1 colher de sopa Grupo das frutas: 3 pores Banana-nanica: 1/2 unidade Mamo-papaia: 1/2 unidade pequena Ma mdia: 1/2 unidade Suco de laranja: 1/2 copo de requeijo Goiaba: 1/2 unidade pequena Laranja: 1 unidade pequena Grupo das leguminosas: 1 poro Feijo cozido (gros): 1 colher de sopa Lentilha cozida: 1 colher de sopa rasa Ervilha cozida: 1 colher de sopa Gro-de-bico: 1 colher de sopa Grupo das carnes e ovos: 2 pores Carne de boi cozida/refogada/grelhada: 2 colheres de sopa rasas ou 1/2 bife pequeno (35 g) Carne de frango cozida/grelhada: 1/2 sobrecoxa ou 1 l pequeno (35 g) Carne de peixe cozida/grelhada/refogada: 1 posta pequena (65 g) Ovo cozido: 1 unidade Ovo frito: 1/2 unidade Bife de fgado: 1/2 bife pequeno (35 g)
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Anexos
Grupo dos leites e derivados: 3 pores Leite de vaca uido: 200 mL Queijo prato: 2 fatias nas (30 g) Queijo mussarela: 2 fatias mdias (40 g) Iogurte de polpa de frutas: 1 pote (120 g) Leite em p integral: 2 colheres de sopa Queijo-de-minas: 1 1/2 fatia mdia Acar e doces: 1 poro Acar: 1 colher de sopa Achocolatado: 1 colher de sopa Doce caseiro: 1 colher de sopa (20 g) Gelia: 2 colheres de sobremesa leos e gorduras: 1 poro Manteiga ou creme vegetal: 1 colher de ch cheia (5 g) leo de soja: 1 colher de sopa rasa Nmero de pores/dia para crianas de 4 a 6 anos (VET: 1.800 kcal) Pes e cereais: 6 pores Verduras e legumes: 3 a 4 pores Frutas: 3 a 4 pores Leguminosas: 1 poro Carnes e ovos: 2 pores Leite e derivados: 2 pores Acar e doces: 1 poro leos e gorduras: 1 poro Nmero de pores/dia para crianas em idade escolar (VET: 2.000 kcal) Pes e cereais: 6 pores Verduras e legumes: 4 pores Frutas: 4 pores Leguminosas: 1 poro Carnes e ovos: 2 pores Leite e derivados: 3 pores Acar e doces: 2 pores leos e gorduras: 1 poro *** Exemplo de almoo para uma criana em idade escolar: Arroz: 4 colheres de sopa (1 poro do grupo dos pes e cereais) Carne cozida: 1 bife pequeno (80 g) (1 poro do grupo das carnes e ovos) 124
Anexos
Ervilha: 2 colheres de sopa (1 poro do grupo das leguminosas) Batata cozida: 1 1/2 colher de servir (1/2 poro do grupo dos pes e cereais) Tomate: 5 fatias (1 poro do grupo das verdura/legumes) Escarola picada: 1 pires cheio (1 poro do grupo das verdura/legumes) leo de soja: 1 colher sopa (1 poro do grupo dos leos e gorduras) Goiaba: 1 unidade grande (2 pores do grupo das frutas) VET: 595,00 kcal (29,75% do VET dirio) Protenas: 30g 20,0% Carboidratos: 80g 53,2% Lipdios: 18g 26,8% Clcio: 99,56 mg Ferro: 6,02 mg Zinco: 5,95 mg Retinol: 309,80 mcg Nmero de pores/dia para adolescentes do sexo feminino 11 a 14 anos ou 15 a 18 anos (VET: 2.200 kcal) Pes e cereais: 7 pores Verduras e legumes: 4 1/2 pores Frutas: 4 pores Leguminosas: 2 pores Carnes e ovos: 2 pores Leite e derivados: 3 pores Acar e doces: 1 1/2 poro leos e gorduras: 1 1/2 poro Nmero de pores/dia para adolescentes do sexo masculino 11 a 14 anos (VET: 2.500 kcal) / 15 a 18 anos (VET: 3.000 kcal) Pes e cereais: 8 pores / 9 pores Verduras e legumes: 4 1/2 pores / 5 pores Frutas: 4 pores / 5 pores Leguminosas: 1 poro / 1 poro Carnes e ovos: 2 pores / 2 pores Leite e derivados: 3 pores /3 pores Acar e doces: 2 pores / 2 pores leos e gorduras: 2 pores / 2 pores ***Exemplo de almoo para adolescentes de 11 a 14 anos, sexo masculino Arroz: 4 colheres de sopa (1 poro do grupo dos pes e cereais) Farinha de mandioca: 3 colheres de sopa (1 poro do grupo dos pes e cereais)
125
Anexos
Frango: 2 sobrecoxas mdias (1 poro do grupo das carnes e ovos) Feijo: 2 colheres de sopa (1 poro do grupo das leguminosas) Quiabo refogado: 1 colher de sopa (1 poro do grupo das verduras/legumes) Tomate: 3 fatias (1/2 poro do grupo das verduras/legumes) Couve picada: 1 pires cheio (1 poro do grupo das verduras/legumes) leo de soja: 1 colher de sopa (1 poro do grupo dos leos e gorduras) Mamo: 1/2 unidade pequena (1 poro do grupo das frutas) VET: 751,00 kcal (30,00% do VET dirio) Protenas: 40g 21,2% Carboidratos: 93g 49,7% Lipdios: 24g 29,1% Clcio: 156,40 mg Ferro: 5,13 mg Zinco: 4,29 mg Retinol: 623,15 mcg
126
Anexos
Anexo 21. Velocidade de crescimento em crianas e adolescentes

Idade (ano) 0 0 0 0 1 1 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 13 14 14 14 14 15 15 16 16 (ms) 2 4 6 10 1 4 6 10 3 9 3 9 3 9 3 9 3 9 3 9 3 9 3 9 3 9 3 9 3 9 3 6 9 0 3 6 9 3 9 3 9 MASCULINO (cm/ano) Percentil 50 40 30 18 14,5 12,3 11,1 9,9 9,1 8,6 8,0 7,6 7,2 6,8 6,6 6,4 6,2 6,0 5,8 5,7 5,6 5,5 5,4 5,3 5,2 5,1 5,0 5,0 5,0 5,0 5,6 4,5 8,7 9,3 9,5 9,2 8,2 7,0 4,7 3,2 2,1 1,2 Desvio-padro FEMININO (cm/ano) Percentil 50 36 26 19 15,9 13,5 11,8 10,6 9,6 8,7 8,1 7,7 7,2 6,8 6,6 6,4 6,2 6,0 5,8 5,7 5,6 5,5 5,5 5,5 5,4 5,5 5,9 7,2 8,3 8,2 6,6 4,5 3,7 2,9 1,9 1,1 Desvio-padro
2,4 2,3 2,0 1,0 1,1 1,7 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 1,1 1,0 1,0 0,9 0,9 0,8 0,8 0,8 0,8 0,7 0,7 0,7 0,7 0,7 0,7 0,8 1,0 1,1 1,1 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2 1,1 1,0 0,8 0,6
2,4 2,3 2,0 1,9 1,1 1,7 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 1,1 1,0 1,0 0,9 0,9 0,8 0,1 0,8 0,8 0,8 0,8 0,9 1,0 1,0 1,1 1,1 1,1 1,0 1,0 0,9 0,8 0,6
Fonte: Tanner, 1976.

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Anexos
Anexo 22. Contedo de cidos graxos em diferentes tipos de peixes brasileiros

Alimento Porquinho Manjuba Pintado Pescada Cavalinha Trara Lambari Sardinha Sardinha frita Sardinha enlatada
Fonte: Koletzko,2008
Linolico (%) 1,1 0,9 0,5 0,9 2,0 4,7 2,7 4,3 40,6 35,4
-linolnico (%) 3,0 1,1 0,3 0,9 11,1 4,4 4,7 2,6 3,31 5,0
Araquidnico (%) nd 0,7 0,1 nd nd 0,3 1,4 0,2 1,05 ND
EPA (%) 8,6 8,8 7,5 7,7 6,2 3,4 2,6 24,2 1,41 4,7
DHA (%) 26,6 23,7 21,8 19,2 13,0 7,1 6,8 6,5 6,4 5,1
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Anexos
Anexo 23. Contedo de gordura total, cidos graxos saturados, colesterol e sdio em alguns alimentos e preparaes:
Alimentos Amendoim Batata frita Bife cozido Bife frito Bife grelhado Bife a milanesa Doce de Leite Bolacha recheada Bolacha gua e sal Bolo Simples Brigadeiro Camaro frito Castanha do Par Castanha de Caju Coxinha Creme de Leite Chocolate ao leite Empadinha Camaro Esha de Carne Fgado frito Frango cozido Frango frito Hambrguer Iogurte Integral Leite condensado Leite de coco Leite integral Lingia suna coz Lingia frango coz Lombo assado magro Margarina Manteiga Maionese Mortadela Peixe cozido Pizza Calabresa Pizza Mussarela Presunto magro Pudim leo de Soja leo de Oliva Omelete Ovo cozido Ovo frito Queijo mussarela Queijo Branco Quindim Requeijo Ricota Salgadinho de Pacote Sonho (recheado) Sorvete de massa Poro Medidas caseiras/(g) 1 colher de sopa (17g) 1 escumadeira (65g) Bife pequeno (80g) Bife pequeno (80g) Bife pequeno (80g) Bife pequeno (80g) 1 colher de sopa (20g) 1 unidade (15g) 1 unidade (7g) 1 fatia (60mg) 1 unidade (20g) 1 colher de sopa (20g) 1 unidade (4g) 1 unidade (2,5g) 1 unidade (110g) 1 colher de sopa (20g) 1 barra (30g) 1 unidade pequena (12g) 1 unidade (80g) Bife pequeno (80g) Fil pequeno (80g) Fil pequeno (80g) 1 unidade (56g) 1 pote (200ml) 1 colher (20g) 100ml Copo de requeijo (230ml) 1 unidade (60g) 1 unidade (83g) 1 fatia (90g) 3 colheres de ch (15g) 3 colheres de ch (15g) 1 colher de sopa (17g) 1 fatia grossa (25g) Fil pequeno (80g) 1 fatia (120g) 1 fatia (130g) 1 fatia mdia (15g) 1 fatia (90g) 1 colher de sopa (8g) 1 colher de sopa (8g) 1 fatia (61g) Unidade (50g) Unidade (46g) 2 fatias nas (30g) 1 fatia mdia (30g) 1 unidade (20g) 1 colher de sopa (15g) 1 fatia mdia (30g) 1 pote pequeno 20g 1 unidade (80g) 1 bola pequena (100g) Gordura cidos Graxos Colesterol Sdio (g) Saturados (g) (mg) (mg) 8,44 1,17 0 138,21 10,46 3,24 0 105,95 6,56 2,22 76,80 40,80* 16,37 6,22 69,07 221,73 5,77 2,25 71,20 48,00* 20,45 5,42 101,60 190,44 1,50 1,00 5,00 Nd 3,50 1,50 2,50 35,00 0,64 0,25 1,91 93,67 7,44 1,20 1,96 71,32 2,75 1,44 5,62 24,64 2,35 0,37 35,15 40,38 2,65 0,65 0 0,08* 1,16 0,23 0 0,40*/16,0 20,48 3,54 8,11 335,13 6,18 3,86 22,20 6,86 8,70 5,10 4,50 30,30 0,93 0,20 11,70 40,30 6,40 2,05 27,08 290,52 6,40 2,14 386,00 84,80* 2,82 0,80 66,98 296,10 4,43 1,22 72,00 328,24 4,74 1,75 36,84 129,65 6,50 25,40 4,19 92,80 1,74 1,10 6,78 16,67 10,00 8,00 0 Nd 7,68 4,78 31,28 112,70 21,75 7,78 42,60 483,00 4,50 1,00 51,00 758,00 10,72 3,39 46,00 225,46 12,06 2,07 0 36,00 12,17 7,58 32,84 112,05 0,68 0,10 0,30 125,8 6,35 2,38 14,08 311,50 4,66 1,30 55,20 357,65 13,24 3,11 40,51 925,70 17,80 3,55 81,91 721,23 0,30 0,15 7,20 174,60 5,71 3,01 95,63 79,82 8,00 1,15 0 0 8,00 1,08 0 0 6,98 1,94 213,50 164,70 5,30 1,63 212,00 62,00* 6,90 1,92 211,14 176,50 6,48 3,96 23,52 111,93 5,00 3,00 15,00 150,00 1,73 48,08 0,85 6,31 3,50 2,25 10,00 40,00 3,89 2,49 15,00 25,23 6,00 2,50 0 230,00 9,60 3,20 8,00 184,00 11,00 6,79 44,00 80,00
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Anexos
Anexo 24. Substncias que podem contaminar alimentos e repercusses clnicas

Substncia Metilmercrio Chumbo Cdmio Dioxinas Ocratoxina A Mais recente avaliao JECFA, 2003 NRC, 2000 JECFA, 2003 SCF, 2000/2001 JECFA, 2001 EFSA, 2006 Espcies Humanos Humanos Porcos Ratos Porcos Sistemas-alvo Comportamental Desenvolvimento Neurotoxicidade Toxicidade renal Desenvolvimento reprodutivo Toxicidade renal 8 g 8 g LOAEL PTWI (kg/dia) (kg/sem) 1,6 g 0,7 g 25 g 7 g 14 pg OMS-TEQ 100 ng 120 ng
LOEL: lowest observed adverse effect level PTWI: provisional tolerable weekly intake JECFA: joint expert committee on food additives and contaminants (FAO) NRC: national research council (USA) SCF: scientic committee on food of the european commission EFSA: european food safety authority TEQ: toxicity equivalent
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Glossrio Nutricional
cido araquidnico cido graxo poliinsaturado da famlia mega 6. Os eicosanides sintetizados a partir desse cido (prostaglandina da srie E2 [PGE2] e leucotrieno da srie B4 [LTB4]) apresentam impacto decisivo na induo da resposta inamatria. A PGE2 sintetizada por via das cicloxigenases a partir de duas enzimas ativas: a cicloxigenase 1 e a 2. O LTB4 sintetizado a partir da lipoxigenase 5 e aumenta a expresso de molculas de adeso na superfcie dos leuccitos polimorfonucleares e das clulas endoteliais, alm de funcionar como quimioatrativo de neutrlos e moncitos. cido docosaexaenico um cido graxo poliinsaturado, da famlia mega-3, obtido no organismo atravs da elongao do cido alfa-linolnico e apresenta 22 cadeias de carbono e 6 duplas ligaes (w-3, 22:6). componente importante do crebro e retina. encontrado no leite materno e nos peixes de gua fria (salmo, arenque, anchova, etc). cido eicosapentaenico cido graxo poliinsaturado da famlia mega 3. Induz a sntese da prostaglandina da srie E3 (PGE3) e do leucotrieno da srie B5 (LTB5), conhecidos por serem fracos indutores de resposta inamatria. No leo de peixe 22% a 35% dos lipdios so representados por esse cido, na canola 10% e na soja 8%. cidos graxos so cidos carboxlicos que possuem uma cadeia carbnica (composta por carbono e hidrognio, apolar, ou insolvel em gua) geralmente no ramicada e um nico grupo carboxila (parte polar, ou solvel em gua). De acordo com o nmero de tomos de carbono, podem ser classicados como de cadeia curta (2 a 6 tomos), de cadeia mdia (8 a 12), de cadeia longa (14 a 18) ou de cadeia muito longa (18 ou mais). Com base no grau de saturao da cadeia carbnica, so denidos como saturados (nenhuma ligao dupla), monoinsaturados (uma nica ligao dupla) e poliinsaturados (2, 3, 4, 5 ou 6 ligaes duplas). Outra classicao dos cidos graxos considera a isomeria cis-trans, isto , a posio espacial dos tomos de hidrognio na ligao dupla: os cidos graxos so cis se os dois tomos de hidrognio esto no mesmo plano e trans se os tomos de hidrognio esto em planos opostos. cidos graxos essenciais so os cidos graxos poliinsaturados que apresentam duplas ligaes cis e pertencem s famlias mega 3 ou mega 6. No podem ser produzidos por seres humanos, sendo ingeridos atravs da dieta. So considerados essenciais os cidos linolico (18:2, mega 6) e linolnico (18:3, mega 3). A partir desses precursores, o organismo humano pode construir outros cidos graxos de estrutura mais complexa, inserindo na cadeia carbnica um maior nmero de ligaes duplas (por meio das enzimas dessaturases) e aumentando o nmero de tomos de carbono (por meio das enzimas elongases). Alergia alimentar reao adversa a alimentos que envolve mecanismos imunolgicos e resulta em grande variabilidade de manifestaes clnicas.
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Alimentao complementar aquela que se inicia a partir dos 6 meses de vida como complemento ao aleitamento materno, com dietas adequadas em quantidade e qualidade e em relao ao nvel de macro e micronutrientes. Alimento forticado alimento ao qual so acrescentados nutrientes essenciais para atender aos seguintes objetivos: a) reforar o valor nutritivo; b) prevenir ou corrigir a decincia demonstrada de um ou mais nutrientes da alimentao, seja da populao, seja de grupos especcos. Alimento integral alimento pouco processado ou no-processado que mantm em perfeitas condies o contedo de bras e nutrientes. Nota: no existe legislao que dena esse tipo de alimento. Alimentos de transio so aqueles oferecidos em complementao ao leite materno e preparados de modo a oferecer uma dieta de consistncia gradativamente crescente at que a criana possa participar da dieta da famlia. Nota: eram antes denominados alimentos de desmame, termo hoje em desuso para evitar a idia de que a introduo de outros alimentos na dieta da criana implica em suspenso do leite materno. Alimentos diet so elaborados para regimes alimentares especiais , ou seja, destinados a indivduos com alguma doena (diabetes, por exemplo). Isso no signica que seja um alimento mais saudvel ou menos calrico. O termo diet indica a presena de at 0,5 g de um nutriente (como gordura ou carboidrato) ou sua total ausncia para cada 100 g do produto. Alimentos light so aqueles que contm no mnimo 25% a menos do valor calrico ou de algum nutriente (gordura, protena, carboidrato ou sdio), em comparao ao alimento tradicional. Alimentos para ns especiais alimentos especialmente formulados ou processados cujo contedo de nutrientes modicado e adequado utilizao em dietas (diferenciadas e/ou opcionais), de modo a atender s necessidades de pessoas em condies metablicas e siolgicas especcas. Aminocidos so unidades monomricas a partir das quais ser formam as cadeias polipeptdicas de protena. Nutricionalmente podem ser classicados em trs grupos: os indispensveis ou essenciais (histidina, isoleucina, leucina, lisina, metionina, fenilalanina, treonina, triptofano e valina), os dispensveis ou no-essenciais (alanina, cido asprtico, asparagina, cido glutmico e serina) e os condicionalmente essenciais (arginina, cistena, glutamina, glicina, prolina e tirosina). Banco de leite humano um centro especializado responsvel pela promoo do incentivo ao aleitamento materno e pela execuo das atividades de coleta, processamento, estocagem e controle de qualidade do leite humano extrado articialmente para posterior distribuio, sob prescrio de um mdico ou de um nutricionista. 132
Biodisponibilidade corresponde proporo de um nutriente absorvida e utilizada pelo organismo. Existem fatores que podem aumentar ou diminuir a biodisponibilidade de um determinado nutriente. Boas prticas de fabricao de alimentos so procedimentos necessrios para garantir a qualidade dos alimentos. Nota: o regulamento que estabelece os procedimentos necessrios para a garantia da qualidade higinico-sanitria dos alimentos preparados a resoluo RDC n 216, de 2004, da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, (Anvisa), denominado Regulamento Tcnico de Boas Prticas para Servios de Alimentao. Carboidratos so compostos extremamente abundantes na natureza, superados apenas pela gua. Podem ser classicados de acordo com o grau de polimerizao, ou seja, o nmero de unidades monomricas (n), ou de acordo com a digestibilidade. No primeiro caso, dividem-se em: monossacardeos (n=1), dos quais so exemplos a glicose, a galactose e a frutose; dissacardeos (n=2), caso da lactose, da maltose e da sacarose; oligossacardeos (n >2-10), como a inulina, os frutooligossacardeos, a estraquiose, e a estaquiose; e polissacardeos (n>10), tambm conhecidos como carboidratos complexos, como o amido e o glicognio. Quanto digestibilidade, existem os digerveis, como amido, sacarose, lactose e maltose; os parcialmente digerveis, por exemplo o amido resistente; e os no-digerveis, caso dos polissacardeos no-amidos (bras alimentares) e dos oligossacardeos. Os carboidratos simples so digeridos e absorvidos rapidamente, produzindo um aumento sbito da taxa de glicose no sangue (glicemia). Exemplos de alimentos que so fontes de carboidratos simples: frutas, mel, xarope de milho, leite e derivados, acares, vegetais e refrigerantes Os carboidratos complexos correspondem queles com estrutura qumica maior, mais complexa, como os polissacardeos (amido, celulose). Devido ao tamanho de sua molcula, so digeridos e absorvidos lentamente, ocasionando aumento pequeno e gradual da glicemia. Exemplos de alimentos fontes de carboidratos deste grupo: arroz integral, po integral, batata, bolos com farinhas integrais e bras. Carnitina um elemento fundamental para o transporte de cidos graxos de cadeia longa para serem oxidados na mitocndria. sintetizada no fgado, rins e crebro, mas tambm pode ser consumida em alimentos de origem animal, principalmente na carne vermelha. Sua maior concentrao endgena est nos msculos esquelticos. Sua forma ativa a L-carnitina. Desmame processo gradual que comea com a introduo de qualquer alimento na dieta da criana, alm do leite materno, incluindo os chs e a gua, e que termina com a suspenso completa da amamentao. Notas: i) termo em desuso, pois est associado cessao imediata do aleitamento materno; ii) a introduo de outro alimento na dieta da criana a partir dos 6 meses de idade no implica em suspenso sbita do leite materno, o qual deve continuar sendo oferecido junto com alimentos complementares ou de transio idealmente at os 2 anos de idade ou mais; iii) esse termo est sendo substitudo por introduo de alimentao complementar adequada e oportuna.
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Dietary Reference Intakes (DRI) conjunto de quatro valores de referncia de ingesto de nutrientes, baseados em dados cientcos disponveis, utilizado para planejar e avaliar dietas para pessoas sadias (dos Estados Unidos e do Canad). Os valores so: AI, de Adequate Intake (Ingesto Adequada): valor utilizado quando no h dados sucientes para o clculo da Necessidade Mdia Estimada (EAR). baseado em mdias de ingesto de um dado nutriente, observadas ou derivadas experimentalmente, para uma determinada populao ou grupo de indivduos sadios que parece sustentar um estado nutricional denido, com base em indicadores funcionais de sade (nveis sricos normais do nutriente, crescimento normal, aspectos de bem-estar nutricional e geral). Engloba o conceito de reduo de risco de doenas crnicodegenerativas. Corresponde a uma extrapolao das reais necessidades da maioria da populao, isto , da Ingesto Diettica Recomendada (RDA), se esta pudesse ser estimada. EAR, de Estimated Average Requirement (Necessidade Mdia Estimada): valor de ingesto diria de um nutriente que se estima suprir as necessidades de 50% dos indivduos sadios de um mesmo gnero e faixa etria ou estgio de vida. RDA, de Recommended Dietary Allowances (Ingesto Diettica Recomendada): valor de ingesto diria de um determinado nutriente suciente para suprir as necessidades da maioria (97% a 98%) dos indivduos sadios de um determinado grupo do mesmo gnero e faixa etria. Corresponde a EAR + 2 desvios-padro. UL, de Tolerable Upper Intake Level (Limite Superior Tolervel de Ingesto): o maior nvel de ingesto diria continuada de um dado nutriente que, com uma determinada probabilidade, no causa efeitos adversos em quase todos os indivduos (97% a 98%) de um grupo do mesmo sexo e estgio de vida. Esse limite inclui o consumo de alimentos e suplementos polivitamnicos e poliminerais. Fibras dietticas referem-se aos carboidratos no-digerveis e lignina, intrnsecas e intactas nas plantas. So classicadas, de acordo com a solubilidade, em solveis em gua (pectina, algumas hemiceluloses, polifenis solveis, gomas e mucilagens), que retardam o esvaziamento gstrico e o trnsito intestinal e reduzem o colesterol, e insolveis em gua (celuloses, hemiceluloses, ligninas e amido resistente), que aceleram o trnsito intestinal e aumentam o bolo fecal. Fibras funcionais referem-se aos carboidratos no-digerveis isolados, que podem exercer efeitos siolgicos bencos sade humana. Gasto energtico total o somatrio do gasto de energia em repouso, do gasto em atividades fsicas e do efeito trmico dos alimentos em 24 horas. Gasto de energia basal a quantidade de energia utilizada em 24 horas por uma pessoa completamente em repouso e em 12 horas aps uma refeio, em temperatura e ambiente confortveis. Gorduras so substncias slidas ou pastosas na temperatura ambiente (25C) compostas por triacilgliceris e que contm uma grande proporo de cidos graxos 134
saturados e/ou insaturados com duplas ligaes trans. As gorduras podem ser de origem animal, como a manteiga e a gordura de porco, ou vegetal, como a manteiga de cacau ou a gordura vegetal hidrogenada. Gordura trans tipo especco de gordura formada por meio de um processo de hidrogenao natural (na gordura de animais ruminantes) ou industrial. Notas: i) a gordura trans est presente na maioria dos alimentos industrializados, em concentraes variveis; ii) os alimentos de origem animal, como a carne e o leite, possuem pequenas quantidades de gordura trans; iii) a gordura hidrogenada um tipo especco de gordura trans produzido pela indstria; iv) o processo de hidrogenao industrial que transforma leos vegetais lquidos em gordura slida temperatura ambiente utilizado para melhorar a consistncia de alimentos e o tempo de prateleira de alguns produtos; v) a gordura trans (hidrogenada) prejudicial sade e pode contribuir para o desenvolvimento de algumas doenas crnicas, como as dislipidemias. O consumo desse tipo de gordura deve ser reduzido a, no mximo, 2 g/dia. Hidrogenao processo de mudana de estado de uma gordura insaturada para uma gordura saturada e slida por meio da adio de hidrognio na presena de um catalisador. Hospital Amigo da Criana maternidades e hospitais que cumprem os dez passos para o sucesso do aleitamento materno preconizados pela Organizao Mundial da Sade (OMS) e pelo Fundo das Naes Unidas para a Infncia (Unicef). Intolerncia alimentar reao siolgica anormal ingesto de alimentos ou aditivos alimentares que no envolve mecanismos imunolgicos (p. ex. intolerncia lactose). Lipdios so substncias muito diferentes entre si que esto agrupadas por serem insolveis em gua e solveis em solventes orgnicos, como ter, clorofrmio, etc. Os principais lipdios, do ponto de vista biolgico, so: os triacilgliceris, steres formados por uma molcula de glicerol e trs molculas de cidos graxos; as ceras, steres formados por um lcool de cadeia longa e um cido graxo de cadeia longa (de 24 a 30 tomos de carbono); os fosfolipdios, lipdios que possuem uma molcula de fosfato na sua estrutura (glicerofosfolipdios e esngofosfolipdios); os glicolipdios, lipdios formados pela esngosina (cido graxo) e um carboidrato (glicose ou galactose); e os esteris e derivados, lipdios que possuem um ncleo esteride. Macronutriente nutriente que necessrio ao organismo em grande quantidade em relao aos micronutrientes. Nota: os macronutrientes so especicamente os carboidratos, as gorduras e as protenas, amplamente encontrados nos alimentos. Megadose grande quantidade de um medicamento ou micronutriente administrada de uma s vez, como o caso da vitamina A. Nota: a megadose de vitamina A administrada de acordo com a conduta do Programa Nacional de Suplementao de
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Vitamina A. No causa prejuzos sade desde que observadas as normas e os critrios especcos do programa. Micronutriente nutriente necessrio ao organismo em pequenas quantidades (miligramas ou microgramas) em relao aos macronutrientes. So exemplos o zinco, o cobre e o selnio. Necessidades nutricionais representam as menores quantidades de um dado nutriente que devem ser consumidas para promover a sade e prevenir doenas derivadas da carncia desse nutriente em particular. Nucleotdeos tm um papel fundamental nas estruturas de DNA e RNA e so essenciais para o metabolismo celular. O cido ribonuclico, existente nas clulas e uidos biolgicos sob diferentes estruturas, participa do metabolismo energtico, da sntese de glicoconjugados e dos sinais de transduo, entre outras funes. So compostos de baixo peso molecular e representam uma pequena parte da poro de nitrognio no-protico da dieta humana. Os nucleotdeos mais importantes so as bases de pirimidina (citosina, timina e uracil) e de purina (adenina e guanina). leos so lquidos na temperatura ambiente (25C) e so compostos por triacilgliceris, contendo uma grande proporo de cidos graxos mono e/ou poliinsaturados. Os leos podem ser de origem vegetal (como o de soja, o de canola etc.) ou animal (como o de peixe). mega a nomenclatura mega dos cidos graxos baseia-se na posio das duplas ligaes desses cidos, contada a partir do grupo metil (- CH3). Um exemplo o cido linolico 18:2 mega 6. Pirmide alimentar guia alimentar que representa gracamente, na forma de pirmide, seis grupos bsicos de alimentos. Nota: serve de instrumento educativo para ilustrar e recomendar a proporo de alimentos e o nmero de pores a serem consumidos diariamente de cada um desses grupos. Poro a quantidade mdia de alimento que deve ser usualmente consumida por pessoas sadias, para promoo da alimentao saudvel. Prebiticos so denidos como carboidratos no-digerveis que estimulam o crescimento e/ou a atividade de um grupo de bactrias no clon, trazendo benefcios sade do indivduo. Para exercer essas funes, algumas caractersticas so importantes: resistir acidez gstrica, hidrlise por enzimas intestinais e no serem absorvidos pelo trato gastrointestinal (carboidratos no-digerveis). Probiticos so microorganismos vivos capazes de alcanar o trato gastrintestinal e alterar a composio da microbiota de modo a produzir efeitos bencos sade quando 136
consumidos em quantidades adequadas. Os probiticos mais comumente utilizados em estudos em seres humanos so as bactrias dos gneros Lactobacillus e Bidobacterium e o fungo Saccharomyces boulardii. Protenas so as macromolculas mais abundantes no organismo e representam seu principal componente estrutural e funcional. Praticamente 50% do contedo protico total do ser humano composto por 4 protenas (miosina, actina, colgeno e hemoglobina). Podem ser classicadas, de acordo com a funo biolgica, em enzimas (p. ex quinases e desidrogenases), protenas de estoque (mioglobina e ferritina), protenas regulatrias (hormnios peptdicos), protenas estruturais (colgeno), protenas de proteo (imunoglobulinas), protenas de transporte (hemoglobina) e protenas contrteis (actina). Recomendaes nutricionais prescries quantitativas de ingesto diria de nutrientes e calorias que se aplicam aos indivduos conforme as suas necessidades nutricionais. Nota: as recomendaes so determinadas por meio de pesquisas cientcas. Rotulagem nutricional informao ao consumidor sobre os componentes nutricionais de um alimento ou de sua preparao, includa a declarao de valor energtico e de nutrientes. Nota: existe uma legislao especca elaborada pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) para a rotulagem de alimentos.
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Bibliograa consultada
Alimentao do lactente
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ISBN 978-85-88520-22-6

ManuaNutrologia Alimentacao

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Manu Manual

3 Edio di Revisada i d aA Ampliada li d

Departamento Cientco de Nutrologia Sociedade Brasileira de Pediatria 2012

Terceira edio (revista e ampliada)

Sociedade Brasileira de Pediatria Rio de Janeiro

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Alimentao do lactente ................................................................................ 17

Alimentao do pr-escolar ............................................................................ 41

Alimentao do escolar .................................................................................. 50

Alimentao do adolescente ............................................................................ 53

Alimentao saudvel e vnculo me-lho: como o pediatra pode atuar ............... 63

Alimentao na escola ................................................................................... 66

Alimentao saudvel e preveno de doenas .................................................. 71

Situaes especiais ........................................................................................ 82

Segurana alimentar: xenobiticos e microrganismos nos alimentos .................... 84

Glossrio nutricional .................................................................................... 131

Referncias bibliogrcas ............................................................................. 138

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Eduardo da Silva Vaz

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Dioclcio Campos Jnior

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Manual de orientao para a alimentao do lactente, do pr-escolar, do escolar, do adolescente e na escola

Editor: Departamento Cientco de Nutrologia Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP)

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

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1.2. Aleitamento Materno

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Fonte: King, 1998.

1.3. Alimentos Complementares

1.4. Alimentao a Partir dos 6 Meses de Vida da Criana em Aleitamento Materno

Suciente em cidos graxos essenciais, lipase para digesto Quantidade correta

Ferro e zinco Vitaminas Prebiticos Probiticos gua

1.6. Alimentao para Lactentes entre 1 e 2 Anos de Idade

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

1.8. Consideraes Finais

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Fonte: Institute of Medicine Dietary Reference Intake, 2002

GORDURA 30% VET 5% a 15% PUFA

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Necessidades Nutricionais (Anexos 1 e 16)

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Contedo de clcio (mg) 300

86 172 110 85 71 42 85 85 85 85 164 120 126 240

Fonte: Bueno AL et al., 2008; Campos LMA et al., 2003.

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Promoo de Sade Alimentar na Adolescncia

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

5. Alimentao Saudvel e Vnculo Me-Filho: Como o Pediatra Pode Atuar

Alimentao Saudvel e Vnculo Me-Filho: Como o Pediatra Pode Atuar

Fatores que o pediatra deve observar e algumas formas de atuao

Alimentao Saudvel e Vnculo Me-Filho: Como o Pediatra Pode Atuar

Alimentao Saudvel na Escola

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

7. Alimentao Saudvel e Preveno de Doenas

Alimentao Saudvel e Preveno de Doenas