Saude em Debate 2013

REVISTA DO CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE
Rio de Janeiro v. 37 n. 97 abr./jun. 2013
RGO OFICIAL DO CEBES Centro Brasileiro de Estudos de Sade ISSN 0103-1104
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EDITORIAL EDITORIAL APRESENTAO PRESENTATION
ARTIGOS ORIGINAIS ORIGINAL ARTICLES A utopia da Reforma Sanitria Brasileira em um discurso no Congresso da ABRASCO 2009 The utopia of the Brazilian sanitary reform in a speech at ABRASCOs Congress 2009
Luis Rogrio Cosme Silva Santos, Tiago Parada Costa Silva
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Reformas Neoliberais, Reforma Sanitria Brasileira e Fundaes Estatais de Direito Privado: anlise de documento da Fundao Estatal de Sade da Famlia (FESF) Bahia Neoliberal Reforms, Brazilian Health Care Reform and Private Law State Foundations: analysis of a Family Health State Foundation (FESF-Bahia) document
Felipe Monte Cardoso, Gasto Wagner de Souza Campos
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Implantao do Ncleo de Apoio Sade da Famlia: percepo do usurio Implementation of the Family Health Support Units (NASF): the users perception
Fernando Leonardo Diniz Souza, Eduardo Paul Chacur, Maura Regina Guimares Rabelo, Luciana de Arajo Mendes Silva, Wilza Vieira Villela
241
Desvelando a concepo de sade em um grupo de crianas inseridas em atividades de promoo da sade Unveiling the notion of health in a group of children included in health promotion activities
Fernanda Brenner Mors, Esalba Silveira
251
Desafios e perspectivas sobre o processo de implementao da Poltica de Humanizao na Maternidade Escola Assis Chateaubriand, em Fortaleza, Cear Challenges and perspectives on the implementation the Humanization Policy at the Assis Chateaubriand Maternity School in Fortaleza, Cear
Edilene Maria Vasconcelos Ribeiro, Ana Karla Batista Bezerra Zanella, Maria Snia Lima Nogueira
261
Cncer Colorretal: entre o sofrimento e o repensar na vida Colorectal Cancer: Between the suffering and the reappraisal of life
Leila Maria Vieira, Barbara Nayara de Oliveira Ribeiro, Mrcia Aparecida Nuevo Gatti, Sandra Fiorelli de Almeida Penteado Simeo, Marta Helena Souza de Conti, Alberto de Vitta
270
O atendimento por instituio pblica de sade: percepo de famlias de doentes com cncer Treatment by a public health care institution: from the perspective of the families of cancer patients
Juliana Stoppa Menezes Rodrigues, Ellen Cristine Ramdohr Sobrinho, Maria Luza Vasco de Toledo, Sonia Regina Zerbetto, Noeli Marchioro Liston Andrade Ferreira
281
Vulnerabilidade, reconhecimento e sade da pessoa idosa: autonomia intersubjetiva e justia social Vulnerability, recognition and health in old age: intersubjective autonomy and social justice
Aluisio Almeida Schumacher, Rodolfo Franco Puttini, Toshio Nojimoto
294
Percepo de vida dos idosos portadores do HIV/AIDS atendidos em centro de referncia estadual. Perception of life of elderly people living with HIV/AIDS served in center of reference
Allan Serra, Ana Hlia de Lima Sardinha, Amanda Nambia Silva Pereira, Silvia Cristina Viana Silva Lima
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As dificuldades na construo do modo de ateno psicossocial em servios extra-hospitalares de sade mental Difficulties in developing psychosocial care in extra-hospital services providing mental health care
Regina Clia Fiorati, Toyoko Saeki
313
Reforma psiquitrica e os trabalhadores da sade mental a quem interessa mudar? Psychiatric Care reform and mental health workers Change in whose interest?
Jamila Zgiet
324
Transformaes na ateno em sade mental e na vida cotidiana de usurios: do hospital psiquitrico ao Centro de Ateno Psicossocial Transforming Mental Health Care and users everyday life: from the psychiatric hospital to the Psychosocial Care Center
Mariana Moraes Salles, Snia Barros
336
Sade sexual e reprodutiva de adolescentes: interlocues com a Pesquisa Nacional de Sade do Escolar (PeNSE) Sexual and reproductive health: a dialogue with the National Students Health Survey
Helena Maria Campos, Virgnia Torres Schall, Maria Jos Nogueira
347
Fumicultores da zona rural de Pelotas (RS), no Brasil: exposio ocupacional e a utilizao de equipamentos de proteo individual (EPI) Tobacco growers zone of rural Pelotas (RS), Brazil: exposure and use of personal protective equipment (PPE)
Jober Buss da Silva, Daniel da Silveira Xavier, Michele Cristiene Nachtigall Barboza, Simone Coelho Amestoy, Leticia Lima Trindade, Jose Richard Sosa Silva
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As repercusses do aleitamento materno exclusivo em crianas com baixo peso ao nascer The repercussions of exclusive breastfeeding in children with low birth weight
Aline Micely Pontes, Kerle Dayana Tavares de Lucena,Ana Tereza Medeiros Cavalcanti da Silva,Luana Rodrigues de Almeida,Layza de Souza Chaves Deininger
EDITORIAL EDITORIAL
Editorial
O SUS precisa de Mais Mdicos e de Muito Mais!
s manifestaes de rua e as consequentes respostas governamentais tm gerado um intenso debate na sociedade sobre as polticas pblicas, entre elas, as de sade. Para o Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES), o momento de celebrao do aperfeioamento e de aprofundamento da democracia brasileira. Nossa contribuio nesse debate expe nossas posies e propostas para o setor da sade brasileiro, cotejadas ao Programa Mais Mdicos, que o governo apresenta como estratgia para atendimento das demandas populares. imprescindvel reconhecer que a assistncia sade dependente dos trabalhadores da sade e de sua capacidade de produzir o cuidado. Em uma poca em que se supervalorizam as mquinas, os exames e a tecnologia, necessrio reafirmar que sade se faz com gente. Todas as profisses da sade so fundamentais para uma assistncia integral, ou seja, a equipe de sade que ser capaz de atender e resolver todos os problemas apresentados pela populao. A suficincia quantitativa das equipes de sade, quando bem distribudas, permitir o atendimento universal da populao residente em todo o territrio, efetivando o direito constitucional dos brasileiros. Entretanto, consenso entre os gestores de todas as esferas do SUS que, entre todas as categorias profissionais da sade, os mdicos so os profissionais mais difceis de prover nos servios pblicos de sade. A populao tambm reconhece esse problema quando aponta, como mostrou recente pesquisa do IPEA, que o principal problema do SUS a falta de mdicos. Mesmo discordando dessa assertiva, que localiza a falta de mdicos como o principal problema da sade, o CEBES no pode deixar de reconhecer o que mostram diversos estudos: que faltam mdicos no Brasil, e que essa falta ocorre, principalmente, no SUS. No concordando com a argumentao das entidades mdicas, que insistem na suficincia de mdicos, o CEBES diagnostica a deficincia e a m distribuio de mdicos como um problema grave. Por outro lado, ressaltamos que o principal problema do SUS no a falta de mdicos. Na verdade, esse mais um dos sintomas do descaso crnico na implantao do projeto SUS, relegado pelos sucessivos governos ps-constitucionais ao destino de ser um sistema de baixa qualidade para atendimento da populao pobre.
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Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 37, n. 97, p. 200-207, abr./jun. 2013
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preciso reafirmar que o principal problema do SUS a subordinao do setor da sade lgica de mercado, que se expande sufocando o direito social previsto na Constituio. Essa lgica de mercado trata a sade assim como a doena como mercadoria, e o crescimento desse mercado, como vem ocorrendo no pas, faz com que a sade se distancie dos princpios que orientam o SUS enquanto expresso da sade como um direito de cidadania. preciso analisar as razes pelas quais os mdicos no se vinculam ao SUS e no ocupam o vasto territrio vazio desses profissionais. Nesse sentido, refutamos o argumento de que so apenas as ms condies de estrutura e trabalho que explicam a ausncia de mdicos no SUS. Isso s poderia ser verdade se existisse um contingente de mdicos desempregados por recusa de condies insuficientes, o que no existe. Ao contrrio, praticamente todos os mdicos brasileiros possuem um ou mais empregos, como evidenciam os estudos. Outra pesquisa do IPEA, ainda mais recente, mostra que, em mdia, os mdicos brasileiros trabalham 42 horas por semana, e ganham, aproximadamente, R$ 8.500,00 por ms, o que os coloca no topo de rendimentos entre as profisses de nvel superior. O Brasil vive um boom de crescimento do mercado da sade, e hoje j conta com a presena do grande capital internacional e dos fundos de investimentos. Esse boom expressa a poltica concreta, que vem sendo praticada, de promover e conduzir o setor da sade ao mercado, e se aproveita do resultado da poltica de incluso social, pautada pela expanso do consumo, tnica da poltica econmica dos ltimos anos. Essa poltica de ampliao do consumo, associada omisso, seja por falta de coragem ou de tendncia na correlao de foras, que caracteriza os ltimos governos federais, que no enfrentam os interesses dos complexos econmicos da sade (indstria farmacutica, de equipamentos, planos e seguros privados de sade, prestadores privados de servios) e seguem promovendo o crnico subfinanciamento do SUS, criando as condies ideais para a expanso do mercado da sade. Essa a principal razo que proporciona a concentrao de mdicos no setor privado e sua consequente escassez no setor pblico, modelo que saqueia o SUS e gera outras graves distores na sade brasileira. As multides de brasileiros que foram s ruas em todas as cidades, exigindo sade e servios pblicos de qualidade, para ns, so a expresso de ser possvel iniciar novos pactos sociais, dentro e fora do setor Sade, criando efetivas condies para uma mudana nessa correlao de foras, que privilegie o interesse pblico ante os interesses econmicos. Nesse contexto de situar o direito sade no centro do projeto poltico de desenvolvimento social e econmico do pas, o CEBES chama a ateno para o fato de que as medidas que compem o Programa Mais Mdicos so necessrias e
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louvveis, porm, insuficientes para o setor, que necessita, urgentemente, de outras medidas estruturantes de curto, mdio e longo prazos. Com essas referncias para o entendimento da crise setorial, expressamos nossa preocupao e apresentamos propostas relativas ao Pacto pela Sade, formulado pelo Governo Federal: Mediante a injusta falta de assistncia mdica que acomete a populao e a dificuldade dos gestores em contratar profissionais mdicos, muito bem-vinda a atrao de profissionais mdicos estrangeiros ao pas. Entretanto, tal medida deve ter carter emergencial e focalizado para garantir o clamor do povo brasileiro, que expressou isso nas ruas, denunciando que parcelas significativas da populao no tenham garantido seu direito constitucional assistncia mdica. Simultaneamente, devero ser adotadas medidas estruturantes para o problema; Mesmo sem tangenciar o grave problema do subfinanciamento setorial, o anncio de investimentos na infraestrutura das unidades de sade, especialmente na Rede de Ateno Bsica, constitui uma medida importante e necessria, que respeita os profissionais de sade e, principalmente, os usurios do SUS. A medida adequada e de longo prazo garantir financiamento para investimentos permanentes no sistema; preciso aprofundar as mudanas curriculares na formao mdica, para alm da ampliao do tempo do curso. Sob tal perspectiva, o Ministrio da Sade, como gestor nacional do Sistema nico de Sade, deve fazer valer sua atribuio constitucional de ordenar a formao de recursos humanos na rea de sade, expressa no inciso III do artigo 200 da Carta Magna; preciso que as universidades tenham como misso primeira formar os profissionais de sade com o perfil necessrio para as necessidades da populao brasileira, ou seja, o trabalho no SUS. Para isso, fundamental que o ensino seja totalmente integrado Rede de Ateno Sade, e que sejam rompidos os entraves que apartam os Hospitais Universitrios do SUS; igualmente necessrio que a expanso das vagas e dos cursos de graduao em medicina seja feita essencialmente via universidades pblicas, e nas localidades que mais necessitam de mdicos. preciso ampliar acesso e interiorizar as escolas de medicina, e isso deve ser feito pela expanso da rede de Universidades Federais;
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To importante quanto formar mdicos com perfil tico e humano para trabalhar no SUS formar os especialistas necessrios para garantir a integralidade da assistncia. Universalizar a Residncia Mdica e torn-la obrigatria, garantindo vagas a todos os egressos de acordo com as necessidades do Sistema nico de Sade, uma necessidade; Merece nosso apoio a contratao estratgica de mdicos brasileiros, por parte do governo federal, para atuarem nos municpios e nas reas de difcil provimento, onde a ausncia desses profissionais mais sentida pela populao. Mas so necessrias mudanas na Lei de Responsabilidade Fiscal, que limita a capacidade dos municpios e estados de contratao de profissionais de sade, que, preferencialmente, devem estar vinculados institucionalmente aos municpios; Imediatamente, deve ser criado e implantado o Plano Nacional de Cargos, Carreiras e Salrios para os trabalhadores do SUS, conforme foi apontado na ltima Conferncia Nacional de Sade. O CEBES defende a criao imediata da carreira nacional nos moldes definidos pela Mesa de Negociao Permanente do SUS. fundamental que o governo federal saiba aproveitar esse momento em que a sociedade brasileira reivindica servios pblicos de sade com garantia de acesso e qualidade, e corrija o erro que foi a regulamentao da Emenda Constitucional 29, sem a vinculao do percentual de 10% da Receita Corrente Bruta da Unio para a Sade. Com a retirada dos incentivos e as renncias fiscais aos planos e seguros privados de sade, e com o incremento de recursos advindos dos royalties do Pr-Sal e da Taxao de Grandes Fortunas, perfeitamente possvel garantir esse patamar mnimo de investimento na sade dos brasileiros, sem que isso acarrete desequilbrio fiscal. Temos convico de que, com o investimento adequado e com a coragem necessria para enfrentar os interesses econmicos que incidem sobre o setor sade, possvel e necessrio consolidar o direito cidado sade e o Sistema nico de Sade, como demanda o povo brasileiro. O SUS precisa de Mais Mdicos e de Muito Mais...
A Diretoria Nacional
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EDITORIAL EDITORIAL
Editorial
The SUS Needs More Doctors and Much More!
he street protests and consequential governmental responses have generated intense debate in Brazilian society regarding public policies, including those on health. For the Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES Brazilian Center for Health Studies), this is a time to celebrate the improved development and depth of Brazilian democracy. Our contribution in this debate demonstrates our stances on and proposals for the Brazilian health sector, compared to the Programa Mais Mdicos (More Doctors Program), that the government has put forward as the strategy to meet public demands. Its imperative to acknowledge that health care depends on health workers and their capacity to produce care. In an era when machinery, scans and technology are overvalued, its necessary to reiterate that health is achieved with people. All health professions are fundamental for comprehensive care, that is, it is the health team that will be capable of treating and resolving all the problems presented by the public. Sufficiently sized health care teams, if well distributed, will allow universal care of the population living in the whole country, fulfilling every Brazilians constitutional right. However, there is consensus among the managers of all spheres of the SUS that, out of all the health care occupations, physicians are the most difficult professionals to source within the public health service. The population also recognises this problem; in a recent IPEA survey, public opinion indicated that the main problem of the SUS was a lack of doctors. Although disagreeing with that statement, which identifies a lack of physicians as the main problem in health care, CEBES cannot fail to acknowledge what various studies have shown: that there is a lack of doctors in Brazil, and this lack is especially prevalent in the SUS. Not in agreement with the arguments maintained by the medical authorities, who insist that there are enough doctors, CEBES points to both the shortage and ill distribution of physicians as a grave problem. On the other hand, we underline that the main problem of the SUS is not a lack of doctors. In fact, this is just one of the symptoms of the chronic neglect in the implementation of the SUS, relegated by successive post-constitutional governments to the position of being a low quality system for the poor.
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We must reiterate that the main problem of the SUS is the subordination of the health sector to market economics, which continue to expand and suffocate the constitutionally established social rights. This market logic treats health and for that matter, disease as merchandise, and the growth of this market, as has been witnessed in Brazil, distances health from the guiding principles of the SUS as an expression of health as a citizens right. Its necessary to examine the reasons why physicians refrain from joining the SUS and from occupying this vast empty territory for such professionals. In this regard, we refute the argument that it is only the bad structural and work conditions that explain the lack of doctors in the SUS. This could only be true if there were a group of unemployed doctors due to their refusal to accept inadequate conditions, which there isnt. On the contrary, practically all Brazilian doctors have one or more jobs, as studies have shown. Another, even more recent, IPEA survey shows that, on average, Brazilian doctors work 42 hours a week and earn approximately R$ 8,500.00 a month, placing them as the top earners among graduate professionals. Brazil is experiencing a boom in the health market, in which one can already find the presence of major international capital and investment funds. This boom expresses the firm policy, which has been in place, of promoting and gearing the health sector toward the market, and thrives on the result of the social inclusion policy, based on expanding consumption, the tonic for economic policy of recent years. This policy of increasing consumption, allied to omission, whether due to a lack of courage or bias in the correlation of forces, which has typified the last federal governments, that have failed to stand up to the interests of the economic forces in the health care industry (pharmaceutical industry, medical equipment, private health care plans and insurance, private service providers) and continue to promote chronic underfunding of the SUS, creating ideal conditions for the expansion of the health market. This is the main reason for the concentration of physicians in the private sector and their resulting scarcity in the public sector, a model that pillages the SUS and generates other severe distortions in Brazilian health care. The crowds of Brazilians who took to the streets in cities around the country, demanding quality health and public services, to our eyes, are an expression of the possibility of triggering new social pacts, in and outside the health industry, creating effective conditions for a change in this correlation of forces to prioritise public interest before economic interests. In this context of positioning the right to health at the centre of the political project for social and economic development of the country, CEBES calls attention to the fact that the measures that form the More Doctors Program are necessary and praiseworthy, however, insufficient for the sector, which is in urgent need of other short-, mid- and long-term structuring measures. With these references to
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the understanding of the crisis in the sector, we express our concern and present proposals relative to the Pact for Health, formulated by the Federal Government: In light of the unjust lack of medical care that afflicts the population and the difficulty that managers experience in hiring medical professionals, the initiative to attract foreign doctors to the country is extremely welcome. However, such a measure should be of an emergency and focused character in answer to the public outcry expressed on the streets, which openly condemned the fact that substantial sections of the population are not ensured their constitutional right to health care. Structuring measures must be adopted simultaneously to address the issue; Even without touching on the grave problem of underfunding of the health sector, the announcement of investments in health care facilities, especially in the Primary Care Network, constitutes an important and necessary measure, which respects the health professionals and, above all, the users of the SUS. The adequate and long-term measure is to guarantee financing for permanent investments in the system; Further curricular changes in medical training are required, beyond simply extending the course duration. From that perspective, the Ministry of Health, as the national manager of the Unified Health System, should make use of its constitutional duty to organise the training of human resources in the area of health, established in item III of article 200 of the charter; Universities need to have as their primary mission to train health professionals with the required profile for the needs of the Brazilian public, in other words, to work in the SUS. It is, therefore, essential that teaching is entirely integrated into the Health Care Network, and that the barriers that separate teaching hospitals from the SUS are broken down; Equally necessary is an increase in places on undergraduate medicine course essentially at public universities, and in places that are in most need of physicians. Its necessary to broaden access to medical schools, particularly outside the capitals, which should be achieved by expanding the network of federal universities; Just as important as training medics with the ethical and human profile to work in the SUS is to train specialists required to ensure comprehensive care. Medical Residency programs must also be made universal and compulsory, guaranteeing places for all student doctors according to the needs of the Unified Health System;
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We should also support the federal governments strategic hiring of Brazilian doctors to work in poorly resourced towns and areas, where the lack of such professionals is felt most acutely by the population. But changes are required in the Fiscal Responsibility Act, which limits municipal and state capability to hire health professionals, who should preferentially be institutionally bound to the municipalities; The National Plan of Jobs, Careers and Salaries for SUS employees should be created and implemented immediately, as indicated in the last National Health Conference. CEBES defends the immediate creation of the national career in the mould defined by the SUS Permanent Negotiating Table. It is essential that the federal government knows how to take advantage of this moment in which Brazilian society demands public health services with guaranteed access and quality, and corrects the mistake represented by the regulation of Constitutional Amendment 29, without the commitment of 10% of the Gross Federal Revenue to health. With the withdrawal of incentives and fiscal waivers for private health plans and insurance, and with increased funds from pre-salt oil exploration royalties and wealth tax, it would be perfectly possible to guarantee this minimum level of investment in the health of Brazilians, without it causing any fiscal imbalance. We are convinced that, with adequate investment and the courage needed to stand up to the economic interests that pervade the health sector, it would be possible and necessary to consolidate the citizens right to health and the Unified Health System, as demanded by the Brazilian population. The SUS Needs More Doctors and Much More...
The National Board
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APRESENTAO PRESENTATION
Apresentao
presentamos este segundo fascculo, do 37 ano da revista Sade em Debate, com o orgulho e a comemorao de sempre, afinal, so muitos anos de resistncia, de luta e de construo do que nosso ex-presidente Sergio Arouca denominava pensamento crtico em sade. Neste ano, ao completarem-se 10 anos sem Sergio Arouca, aproveitamos para dedicar a ele este nmero 97, sabendo que representa muito pouco em relao a tudo aquilo que ele nos deixou. Arouca insistia em dizer que a reforma sanitria no era uma simples reforma administrativa, de servios, de modelo assistencial, e, sim, um projeto de civilizao da sociedade brasileira. Esse seu principal legado! Ficamos muito felizes em saber que esto sendo organizadas vrias homenagens, muito particularmente, na Fiocruz e, especialmente, na Escola Nacional de Sade Pblica, que hoje leva o seu nome. E nos sentimos, tambm, contemplados com tais homenagens, pois, afinal de contas, Sergio Arouca a representao do projeto do CEBES! E sempre interessante lembrar que, quando ele partiu para a Nicargua, para ajudar a construir o projeto sandinista de sade, entre suas principais preocupaes estava a de no deixar a Sade em Debate morrer. Esse compromisso ns assumimos e estamos mantendo. Neste ano, o nmero de artigos apresentados para submisso aumentou visivelmente, confirmando nossas expectativas e demonstrando como a revista cresceu de importncia no campo da sade coletiva. Isso reforma nosso compromisso e nossa dedicao para torn-la sempre melhor, mantendo a regularidade e o interesse de nossos leitores e colaboradores. Dando prosseguimento proposta das capas deste ano, inspiradas nas festas e comemoraes populares brasileiras, como expresso, e ampliada atravs da concepo de sade como qualidade de vida, cultura e exerccio de cidadania, a ilustrao deste nmero homenageia os fantsticos bonecos de Olinda. Boa leitura!
Paulo Amarante
Editor Cientfico
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Presentation
e present this second fascicule of the 37th year of the Sade em Debate magazine in as proud and celebratory manner as ever, after all it has been many years of resistance, construction and fighting for what our former president Sergio Arouca called critical thinking in health. This year, to mark the tenth anniversary since our loss of Sergio Arouca, we are dedicating this edition 97 to his memory, knowing that it represents very little in relation to the legacy he left for us. Arouca insisted on saying that the public health reform was not a simple administrative reform of the services and care model, but rather a project for the civilization of the Brazilian society. That is his main legacy! We are delighted to know that several tributes are being organized, especially at Fiocruz and at the National School of Public Health, which is now named after him. And we also feel honoured by such tributes, after all Sergio Arouca is the representation of the CEBES project. It is always fitting to recall that, upon leaving for Nicaragua to help build the Sandinista health project, one of his main concerns was to not allow Sade em Debate to die. We took on that commitment and still hold firm to it. This year the number of articles submitted for publication visibly increased, confirming our expectations and demonstrating how the magazine has grown in importance in the field of collective health. This reshapes our commitment and dedication to continually improve it, maintaining the regularity and interest of our readers and contributors. Moving on to the objective of the front covers this year, inspired by popular Brazilian festivals and celebrations, as an expression of, and broadened through the notion of health as quality of life, culture and the exercise of citizenship, the illustration of this edition pays tribute to the fantastic giant carnival dolls of Olinda.
Enjoy your reading!

Paulo Amarante
Scientific Editor
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ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE
A utopia da Reforma Sanitria Brasileira em um discurso no Congresso da ABRASCO 2009

The utopia of the Brazilian sanitary reform in a speech at ABRASCOs Congress 2009
Luis Rogrio Cosme Silva Santos1, Tiago Parada Costa Silva2
Doutorando em Sade Pblica pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Belo Horizonte (MG), Brasil. Professor da Universidade Federal da Bahia (UFBA) Vitria da Conquista (BA), Brasil. luisrogerio.ufba@gmail.com
1
Mestre em Sade Coletiva pela Universidade Federal da Bahia (UFBA) Salvador (BA), Brasil. Sanitarista da Secretaria da Sade do Estado da Bahia Salvador (BA), Brasil. tgparada@yahoo.com.br
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RESUMO Este texto procura analisar o contedo da conferncia proferida pelo professor baiano Jairnilson Paim, no IX Congresso Brasileiro de Sade Coletiva, realizado em Recife (PE), em 2009. Traz baila discusses sobre a importncia do pensamento utpico na definio de um novo paradigma no campo da pesquisa acadmica, proposto por diversos autores, visando prxis em favor da consolidao do Sistema nico de Sade (SUS) e do resgate de princpios e condutas que nortearam o processo da Reforma Sanitria Brasileira (RSB), como conquistas da sociedade organizada. PALAVRAS CHAVE: Utopia; Reforma Sanitria; Prxis, Sistema nico de Sade. ABSTRACT This text looks for to analyze the content of the conference pronounced for the bahian professor, Jairnilson Paim, in IX the Brazilian Congress of Collective Health, carried through in Recife (PE), in 2009. Evidences the current debate on the importance of the utopian thought in the definition of a new paradigm in the field of the academic research, considered for diverse authors, aiming at the praxis for the consolidation of the Brazilian Health System and of the rescue of principles and behaviors that had guided the process of Brazilian Sanitary Reform (RSB), as conquests of the organized society. KEYWORDS: Utopia, Public Health Reform, Praxis, Unified Health System.
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SANTOS, L. R. C. S.; SILVA, T. P. C. A utopia da Reforma Sanitria Brasileira em um discurso no Congresso da ABRASCO 2009
1. Construindo o cenrio
No Teatro Guararapes, localizado no Centro de Convenes de Recife, no dia 04 de novembro de 2009, durante o IX Congresso da ABRASCO, o professor baiano Jairnilson Paim, inspirado na composio musical de Torquato Neto e Jards Macal, caminhou lentamente em direo ao microfone, de onde props-se a desafinar o coro dos contentes. Em pauta, o tema Reforma Sanitria Brasileira: uma promessa no cumprida?. Destaca-se que esta preleo ocorreu um dia depois do discurso proferido pelo presidente Lula, no mesmo lugar. O teatro, cujo nome retrata uma batalha historicamente importante no contexto da emancipao brasileira, tem capacidade para assentar 2.405 pessoas e acomodou gente pelas escadarias laterais e centrais, todos curiosos para ouvir a conferncia polmica e esclarecedora de um dos mais crticos e ativos sanitaristas da atualidade no que concerne ideia, ao movimento, proposta, ao projeto e ao processo da Reforma Sanitria Brasileira (RSB). Fato intrigante, uma vez que, durante o congresso, somente o presidente Lula teria enchido o plenrio daquele modo. Mas, naquela manh de quarta-feira, algo ensaiava ser diferente, ampliando o interesse das pessoas, visto que, em 2009, o Conselho Nacional de Sade e o Ministrio da Sade, juntamente com as entidades representativas dos secretrios municipais e estaduais de sade, organizaram as caravanas em defesa do SUS, com a participao dos estados. Defender o SUS do qu? De quem? Que novas e antigas ameaas rondariam esse sistema? Seriam essas indagaes que o sanitarista poderia esclarecer em sua conferncia? Em p, com as mos sobre a tribuna posta do lado esquerdo do palco, que mede 1.050 m, por vezes, com a sua perna esquerda flexionada para trs do joelho direito, aparentando, com esse gesto e pelo tom da voz, certa tranquilidade, Paim, ao discorrer sobre a revoluo passiva e sobre o transformismo poltico que afeta a poltica de sade no Pas, destilou, homeopaticamente, para uma plenria repleta, o referencial de um dos seus mais recentes trabalhos: Reforma Sanitria: Contribuio para a compreenso e crtica.
Sob a luz do marxismo e das ideias de Gramsci, o preletor se permitiu buscar, como referencial, alm de figuras de pensamento destacado no meio acadmico, a inspirao textual e potica de Torquato Neto, Carlos Drummond de Andrade e Joo Cabral de Melo Neto, entre outros, resgatando a importncia, ao mesmo tempo, do sonho, da abstrao, da prxis, do pensamento e da ao como estratgias para explicar por que a reforma sanitria no avanou e se desfigurou no Brasil no transcorrer da redemocratizao, a partir de 1985. Paim analisou o modo como cada governo, na fase republicana, a partir de 1995, de Sarney a Lula, tratou a proposta da RSB, e o risco de um retrocesso na implementao do Sistema nico de Sade (SUS), como uma conquista social e poltica. Sua fala foi na direo do resgate de um sonho. Aquele contido no Manifesto da Reforma Sanitria, divulgado em Braslia, em 23 de novembro de 2005, reafirmando o compromisso com a sade dos brasileiros. O sonho manifestado vrias vezes pelo movimento do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES), do qual membro fundador. Diante de uma plenria lotada de pesquisadores, o professor baiano esforou-se para manter o nvel cientfico da conferncia, mas, era ntida a contradio entre a postura do pesquisador metodologicamente cauteloso e a do militante angustiado, apaixonado (no s pelo saber em si, mas tambm pelo objeto do saber), como escreveu Gramsci (1999), por ele citado, assim acreditando que [...] o intelectual possa ser um intelectual (e no um mero pedante), mesmo quando distinto do povo-nao, ou seja, sem sentir as paixes elementares do povo, compreendendo-as e, portanto, explicando-as e justificando-as em determinada situao histrica. (GRAMSCI, 1999, p. 222 apud PAIM, 2008, p. 21). Se o discurso do presidente Lula arrancou aplausos calorosos no dia anterior, em funo do carisma e do carter sempre poltico e estratgico de seus gestos e palavras, foi algo surpreendente constatar que o professor Paim tambm fora aplaudido efusivamente, quando,
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em sua aula sobre histria e poltica de sade, tratou, entre outras coisas, da utopia e de valores ticos praticamente exauridos na sociedade ps-moderna de economia neoliberal, que, de forma conservadora e autoritria, reluta em permitir sociedade brasileira o pleno direito constitucional a uma sade universal, integral e de qualidade, constituda a partir de princpios democrticos e socializantes. Num momento histrico no qual o passado perde sentido, a luta de classes ocultada e o trabalho se desconfigura como elemento constitutivo da identidade do ser social, aquela conferncia, se fosse considerada somente um conjunto de ideias limitadas a um mtodo ou a uma tcnica, talvez no causasse tanto alvoroo e reflexes no pblico. No momento atual, quando muitos intelectuais optam por ficarem mudos ou escondidos atrs dos muros da academia, temendo retaliaes daqueles que ocupam funes estratgicas nas diversas esferas do poder, o que a sade pblica precisa de seres utopicamente desligados de certos valores hegemnicos, e que tenham a capacidade e a coragem de dizer que no se pode mais, no que se refere poltica de sade, caiar o sepulcro diante de certos riscos de retrocesso. Em um gesto audacioso e contra-hegemnico, o professor baiano descortinou a inrcia e questionou a robustez das regras institudas pela lgica do mercado, em favor de uma nova postura em defesa do SUS e do resgate de princpios e valores inerentes Reforma Sanitria Brasileira.
2. A natureza poltica do discurso utpico e o conflito ideolgico

Paim entrou no Teatro Guararapes, em Recife (PE), com uma postura semelhante a de um gladiador que sabe que pode obter leses, mas sabe, como ningum, como bater numa fratura exposta. Imbudo da austeridade de quem sente a responsabilidade pelo contexto que envolve a Reforma Sanitria Brasileira, disparou: Se o governo Fernando Henrique quebrou os msculos do Estado, o governo Lula quebrou os msculos da sociedade! (OLIVEIRA, 2009). Da frase ficou, entre outras reflexes, a certeza de que a sade e o controle
social ainda esto na condio de direito, e no na condio de exerccio. Tal postura nos remete a questionar, no obstante os avanos do SUS, se a RSB no estaria plenamente consolidada. A resposta no, uma vez que requer mudanas estruturais, reduo ou eliminao da desigualdade socioeconmica. Alguns avanos conquistados at aqui no se refletiram na eliminao de determinantes e condicionantes do processo sadedoena, e, por consequncia, na ateno integral s necessidades sociais de sade da populao. Como o presidente Lula, na noite anterior, o professor baiano se protegeu atrs de sua histria de vida, de pesquisador que respeita o mtodo, passando, por isso, ileso pela crtica cientfica, para demonstrar o quanto o seu lado militante consciente, dentro e fora da academia, pode incomodar as estruturas conservadoras, cujos agentes sociais se esforam para minar a proposta da reforma sanitria, a partir da vulnerabilidade poltica e social do sistema que deve promover a sade. provvel que no se trate apenas de um ensaio, mas de uma ofensiva do capital, em direo sade como direito do cidado e dever do estado, ou seja, contra a natureza socializante da RSB e do prprio SUS, como parte disso. Alguns componentes do to comentado Ato Mdico no seriam um exemplo desse retrocesso? No estaria a embutido o retorno ao sujeito hegemnico no campo da sade, na contramo do novo modelo assistencial que se pretende sedimentar com nfase na equipe multiprofissional e multidisciplinar em sade? As terceirizaes das instituies pblicas para a iniciativa privada representam a certeza de um melhor desempenho do sistema universal e igualitrio? Pelo exposto por Paim, pode-se constatar que os agentes ligados lgica do complexo mdico-industrial (PAIM, 2009) s consentem que o estado promova uma reforma parcial do sistema de sade (limitando-se a atuar sobre sistemas de servios de sade), por meio de uma revoluo passiva, que ocorre quando a classe dominante consegue, estrategicamente, impr-se atravs daqueles que momentaneamente esto no poder (PAIM, 2008). Levando-se em conta o conceito de reforma exposto por Pedro Demo como a resposta usual a mazelas institucionais que o tempo inevitavelmente acarreta,
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ou mesmo o conceito de posio reformista, que, segundo o mesmo autor [...] marcada pelo interesse em mudanas dentro do sistema, partindo-se de que o sistema ainda deva ser preservado (DEMO, 1987, p. 77), v-se que a proposta da RSB tem em seu ntimo um trao processual mais reformador do que reformista, pois, a promoo da sade e o foco na ateno primria, no contexto das redes de ateno sade, implicam mudanas estruturais significativas no sistema como um todo. Tais mudanas no podem prescindir da luta contra as desigualdades sociais e territoriais, que afetam as relaes de classe em uma sociedade capitalista, que recentemente viveu, acrescente-se, mais de duas dcadas sob uma ditadura militar, o que favoreceu as centralizaes do poder decisrio e da riqueza. Pautando-se ainda em Demo (1987), fica evidente a atualidade e a fora da aula de Jairnilson Paim no Congresso da Abrasco 2009. A reforma sanitria defendida pelo conferencista, como processo, vai justamente em direo ao pensamento de Demo quando este diz que a [...] revoluo propriamente dita aquela infra-estrutural, elaborada no longo prazo, como foi, por exemplo, a revoluo industrial. (DEMO, 1987, p. 76). E vai alm: [...] ainda h a possibilidade histrica de que, na sequncia de um acmulo de reformas, desabroche uma revoluo. (DEMO, 1987, p. 77). O que chamou a ateno na abordagem pblica de Paim foi uma preocupao com o retrocesso, mesmo acreditando utopicamente que a reforma sanitria no pode ser parada por tratar-se de uma conquista e de uma necessidade social, trazendo no seu cerne um conflito ideolgico contagiante, ainda que se d no plano do inconsciente coletivo. A caracterstica superficial e pouco revolucionria das propostas dos governos republicanos, ps
1984, para a gesto do SUS e do trabalho na sade, integrou o contedo da conferncia. O conferencista apontou provveis causas para esses efeitos, tendo a sua exposio cortada por aplausos quando citou Coutinho (1985), trazendo baila o jogo poltico que interfere nas polticas de sade: O transformismo um fenmeno associado revoluo passiva quando certos partidos (ou agentes) se unificam, mudando de lado, e reforam posies conservadoras das foras da ordem estabelecida, seja assimilando fraes das classes dominantes, sejam cooptando setores das classes subalternas. (COUTINHO, 1985 apud PAIM, 2008, p. 45). Nesse aspecto, a releitura de Freire (1982, p. 79) faz-se oportuna remetendo-nos compreenso de que a utopia algo que [...] tende ao dinmico e no ao esttico; ao vivo e no ao morto; ao futuro como desafio criatividade humana e no ao futuro como repetio do presente [...]. Na ps-modernidade, utopia sinmino de inconformismo e de ousadia.
3. O sanitarista e Hitlodeu: cinco sculos de utopia

O lugar e o tempo foram bem aproveitados pelo professor baiano para exposio de sua anlise sobre a Reforma Sanitria Brasileira, uma vez que o debate sobre intervenes necessrias no campo da sade, com quem mantm posturas ortodoxas, pode parecer improdutivo. Afinal, como adverte Hitlodeu, personagem central do livro de Thomas More, (Utopia, do sculo XVI), nem sempre aconselhvel propor aos que esto no poder decretos justos: Julgais que no me escorraar ou far de mim objeto de riso? (MORE, 2008, p. 45). Da, a importncia para o mestre da Utopia de dizer a verdade sempre onde ela possa ser ouvida. Paim ouvira, ao pensar a sua explanao em favor da RSB, a exclamao/indagao de Hitlodeu:
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Ora, dizei-me se eu fizesse estas e outras afirmaes, no meio de homens absolutamente dispostos a princpios opostos, no seria o mesmo que falar para surdos? [...] Essa a minha idia quando vos dizia que a filosofia no tem assento entre os reis. (MORE, 2008, p. 45). Como sanitarista, Jairnilson Paim demonstrou a fora de um sonho no campo da sade e a capacidade desse sonho de irradiar-se para outros setores da vida social, uma vez que a sade pressupe qualidade de vida, e que a RSB carece agora de novas mos e mentes para toc-la adiante, porque do outro lado as foras do capital se organizam para fragilizar o sistema. A redemocratizao do Brasil deixou uma sensao de vazio, principalmente nas novas geraes, como se no houvesse nada mais por fazer. O discurso neoliberal de que a histria acabou contribuiu muito para esse estado de apatia em relao participao cvica e qualidade dessa participao, to importante para o desempenho institucional e dos governos no que se refere a polticas pblicas, como asseveram Putnam, Leonardi e Nanetti (2005). A participao, como escreve Demo (1987, p. 17), [...] a melhor obra de arte do homem em sua histria, porque a histria que vale a pena a participativa, ou seja, com um teor menor possvel de desigualdade, de explorao, de mercantilizao, de opresso. Os privatizadores da sade, os terceirizadores da fora de trabalho na sade, aproveitam bem esse vcuo e, no podendo atacar abertamente o direito sade, propagam a ineficincia administrativa do SUS (ou das unidades do SUS), que precisaria da lgica do capital privado, e de seus mtodos administrativos, para qualificar a oferta de servios e atender as necessidades de sade dos brasileiros. Ser? Considerando que a proposta da RSB apresentada pelo professor Paim implicaria em reforma mais ampla de natureza transetorial, notria a responsabilidade que cada agente social (estudantes, profissionais de sade, polticos, trabalhadores) tm a desempenhar
nesse processo de lutas emergentes, visando a frear a desestruturao do sistema, uma vez que, por mais que as foras hegemnicas tentem conter o avano do SUS, dentro ou apenas influenciando os que esto no poder, a arte qualitativa do homem a sociedade desejvel que ele capaz de criar (DEMO, 1987, p. 17), e a luta na sade sempre foi uma estratgia poltica para uma sociedade melhor, equnime, e, por consequncia, com justia social. imprescindvel que, no ciclo apresentado por Paim para descrio e anlise da RSB, que vai da ideia at o processo, novos movimentos acorram nessa direo. Ento, algumas questes que se impem so: Como motivar as pessoas a ponto de entenderem a participao cvica como necessidade, se essa participao tem relao com a trajetria histrica e social dos agentes envolvidos? Como encontrar o caminho para um sonho, quando muitos acham que o SUS est consolidado e o sonho acabou? Como sinalizar, numa sociedade cada vez mais materializada e individualizada, que a utopia no algo sem sentido? Thomas More esqueceu-se de perguntar ao seu personagem Hitlodeu: Em que parte do Novo Mundo se situa a Utopia? Preferiria ter perdido todo o meu dinheiro a ter-me esquecido deste pormenor [...] (MORE, 2008, p. 15). Com essa postura, Thomas More nos remete concluso de que a utopia (como a reforma sanitria e o SUS) uma questo de certos princpios e valores imateriais e no propensos barganha sob pena de comprometer o pacto e a tica sociais. Pouca gente no mundo acadmico pe em risco a sua paz individualizada, a sua condio econmica, a sua estabilidade de pesquisador em busca de certos princpios relevantes, como sinalizou More (2008). Paim, entre outras coisas, ao citar os poetas brasileiros, evidenciou que a utopia est na mente emancipada daqueles que desafinam o coro dos contentes, que vo se tornando anjos tortos na vida; que so, acima de tudo, insistentes, como pedras no caminho. A atitude crtica do professor nos remete ao ensino proposto por Freire (2008): No h ensino sem pesquisa e pesquisa sem ensino. Esses que-fazeres se encontram um no corpo
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do outro. Enquanto ensino continuo buscando, reprocurando. Ensino porque busco, porque indaguei, porque indago e me indago. Pesquiso para constatar, constatando, intervenho, intervindo educo e me educo. Pesquiso para conhecer o que ainda no conheo e comunicar ou anunciar a novidade. (FREIRE, 2008, p. 29). Paim foi buscar na arte de desafinar o coro dos contentes a desmistificao da ordem, anunciando a existncia do conflito contnuo, afinal, a dialtica humana no sobrevive apenas com alimentao material (DEMO, 1987, p. 21), que o mesmo que dizer nem s de po vive o homem. No foi por acaso que o conferencista referiu-se a Gramsci. Porque, como explica Pedro Demo, Gramsci integra o rol de crticos do sistema interessados na mobilizao poltica. Assim, [...] no praticvel a mobilizao poltica sem mobilizadores, sem organizadores e lderes, sem articuladores ideolgicos que constroem a contra-ideologia (DEMO, 1987, p. 75). Ao analisar a posio do estado e dos governos republicanos, o professor Paim deixou evidente, mais uma vez, que a reforma sanitria um campo de batalha ideolgica e, diante do contedo de seu discurso, quase impossvel negar a natureza educadora do (seu) ato poltico, tampouco a natureza poltica do processo educativo (FREIRE, 1988) que ele duplamente encenou no Teatro Guararapes, em Recife (PE). Ao final da conferncia, ouviam-se comentrios sobre o tema apresentado pelo preletor, e a concluso sobre a necessidade da utopia para o resgate dos princpios da RSB. Mas, Hitlodeu adverte sobre os riscos para se chegar ilha sem aparatos terico-prticos de segurana: Outros rochedos ficam ocultos sob a gua, e so por tal razo muito perigosos (MORE, 2008, p. 53). Desse modo, somente os mais atentos s mudanas que configuram o transformismo e a revoluo passiva no campo da sade no Brasil podero motivar e orientar os indivduos para a procura desse caminho. E foi o que Paim, como acadmico ainda engajado, tentou fazer na ABRASCO 2009, pois, como ensina o personagem de More (2008),
[...] s os naturais da ilha conhecem os passos navegveis. Por isso quase nenhum navio estrangeiro se atreve a penetrar no porto sem um piloto utopiano. Aos prprios habitantes se tornaria perigosa a entrada, se no tivesse, na costa, certos pontos de referncia que os orientassem. (MORE, 2008, p. 53). A utopia nasce do desejo de construir coletivamente e democraticamente um novo fazer em sade e na formao para a sade, o que pressupe uma mudana na estrutura da sociedade, no somente no campo acadmico, mas nas esferas do econmico, do social, da poltica e da cultura. O recado de Paim reitera a importncia da busca do saber e do fazer poltico por quem atua no campo da Sade Coletiva, trazendo a praxis mais uma vez para o centro das alternativas, pois, as conquistas institucionais na esfera da sade pblica no esto plenamente consolidadas, no so intocveis, no se constituem simplesmente com a implantao e a ampliao gradativa de unidades e servios nos diversos nveis de complexidade do sistema, quando o que est em jogo o modelo de ateno sade ofertado, e, por consequncia, a sua qualidade. Como acadmico, a posio adotada por Paim, em Recife (PE), induz a necessidade de reflexes sobre o papel da academia, tanto na formao dos profissionais visando ao novo modelo assistencial, quanto no embate de natureza ideolgica no que concerne implementao do sistema de sade como reflexo de uma disputa no mbito das polticas pblicas.
4. Utopia, pensamento cientfico e o papel dos atores na construo da sade

A postura do conferencista baiano no Congresso da ABRASCO 2009, onde o pensamento acadmico-cientfico sempre predomina, estimula a seguinte reflexo: Que papel deve desempenhar hoje o universo acadmico, os militantes da sade coletiva na avaliao das polticas pblicas que afetam a sade como direito? Em que dimenso esses atores utilizam a estratgia utpica para pensar o contexto e intervir sobre ele?
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Essa estratgia utpica se elege, pressupe a utopia no sentido do concreto, do possvel como o resultado da ao poltica ou da prxis, portanto, mais para objetivo, uma busca coletiva, do que para um sonho individual. A prpria ilha da Utopia um lugar onde, para More (2008), as coisas acontecem mediante um esforo coletivo para a construo de um estado republicano aprimorado em garantir o bem-estar social, no qual a sade se insere como prioridade, onde a desigualdade no existiria, pelo menos, no patamar que conhecemos. Esse conceito de utopia aproxima-se daquilo que Freire (1982) chama de utopia revolucionria, dinmica, e no esttica; de seres vivos crticos e no de mortos ou passivos frente s ordens e s imposies de cada tempo e lugar. Ao apresentar seu ponto de vista sobre o processo da RSB naquela manh, Paim acenou com uma convico utpica, contrria acomodao, esta que configura o que Jaime Breilh chama de academicismo elegante, parcimonioso, sem propsito social. Muito antes, Darcy Ribeiro disse, em seu momento histrico, que [...] a futilidade da pesquisa universitria quase total do ponto de vista da escolha de opes polticas (RIBEIRO, 2007, p. 89), demonstrando que a academia no est imune inrcia. No fora toa que Breilh (2006) reafirmara o mesmo em relao caracterstica ps-moderna da produo cientfica acadmica: Essa circunstncia levou-nos a afirmar que, na era atual, existe uma sagrada aliana entre o positivismo e o culturalismo, com o objetivo de reproduzir a hegemonia e cercear as mentes dos propfissionais e cientistas da sade em geral, e da sade pblica em particular. (BREILH, 2006, p. 107). Se diversos autores percebem essa ciscustncia, natural considerar que a postura de Jairnilson Paim no congresso da ABRASCO 2009 foi um misto de sinais e sintomas de uma angstia endmica que se espraia do mundo acadmico para a sociedade, e vice-versa. No h como desconsiderar, diante da postura de Jairnilson Paim, no ABRASCO 2009, a emergncia de uma prtica acadmica emancipadora e emancipada,
politicamente engajada na luta pelos princpios e diretrizes do SUS como resultado de conquistas mais amplas da sociedade brasileira. Nessa direo, retomamos a anlise feita por Darcy Ribeiro ao referir-se postura do cientificismo acadmico contemporneo: Isso no s no plano da pesquisa cientfica, mas tambm no plano prtico da formao profissional. Tome-se, por exemplo, o caso dos economistas. Para ser economista graduado, o jovem tem que levar em conta uma imensa parafernlia, tem uma verdadeira lavagem de crebro, que acaba por desvincul-lo dos problemas reais de seu pas. Simula-se fazer dele um analista cientfico isento, mas de fato ele treinado para servir como contador zeloso da pecnia patrimonial ou como eficiente sonegador de impostos. Se acaso ele se dedica pesquisa cientfica, raramente tem coragem de enfrentar qualquer problema relevante do plano social. Pensar numa economia que garanta a prosperidade generalizvel a todos, para ele pareceria uma coisa que oscila entre o utpico e o subversivo. (RIBEIRO, 2007, p. 90). Ribeiro (2007) nos fornece instrumentos para o entendimento da correlao entre o papel de quem faz a cincia, de quem educa e de quem educado na manuteno ou no de estruturas conservadoras, chamando a ateno para a conduta comum de estudantes e professores que desmerecem a utopia e o carter subversivo do homem na luta por direitos, neles contidos o direito sade e qualidade de vida. Quando surgiu no Teatro Guararapes para contrariar o coro dos contentes, o professor Paim reinstaurou uma antiga ordem esquecida de atores iracundos. Na viso de Darcy Ribeiro os iracundos so os intelectuais raivosos, como o Gregrio de Matos, que uma beleza de iracundo. Mas existem tambm os intelectuais ulicos, uma forma mais numerosa, [...] ajudante de ordens, aquele que est contente com o mundo tal qual , e fazem o seu papel (RIBEIRO, 2007, p. 125), papel que Paim parece no concordar, optando pela utopia e pela prxis no campo da sade.
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Mas no se trata aqui de uma utopia fantasiosa. Contudo, de uma utopia mais prxima daquela descrita por Darcy Ribeiro na obra a Utopia Selvagem. Assim, Ribeiro (2007) explica a sua opo utpica tomando por comparao as aspiraes de Thomas More: Originalmente, no Thomas More, a utopia no era projeto, nem a minha utopia tambm . Ela apenas uma mquina de pensar, um contraste para obrigar a pensar, uma forma de quebrar a iluso das falsas utopias que nos oferece o desenvolvimento progressista [...] Meu projeto utpico para ser realizado aqui e agora. (RIBEIRO, 2007, p. 127). a utopia como combustvel da ao crtica e transformadora da realidade de certa ordem que, sendo conservadora por princpio, se coloca na condio de eterna. Paim apresentou o seu discurso aos veteranos e jovens a ponto de provocar-lhes um choque nas concepes, ou, no mnimo, alert-los para o fato de que estar contente com o mundo tal qual seria desconhecer o contedo do processo de construo e desconstruo do prprio mundo, do ponto de vista de certa matriz ideolgica que no aceita a vida social como processo, e, portanto, como mutvel. O resgate da luta coletiva pela reforma sanitria passa, impreterivelmente, pela reformulao do modelo terico-prtico do ensino e do carter transformador da pesquisa cientfica, bem como pela gesto do trabalho que possibilite a autonomia dos que constroem e reconstroem a sade cotidianamente. Uma luta utpica implica em ruptura com a proposta de universidades formadoras de mo de obra qualificada para atender lgica da produtividade fabril, quando a sociedade precisa de trabalhadores da sade crticos e autnomos, envolvidos com a realidade e mais atuantes do ponto de vista das proposies e da integrao dos mltiplos campos do conhecimento, sem a qual no se faz promoo da sade. Quando se atinge a democracia, novas formas coercitivas surgem no lugar das ditaduras, geralmente, mais sutis, mas no menos limitantes do pensamento e
da ao. Uma sutileza perigosa que mina a estrutura em formao das grandes conquistas sociais, a exemplo do SUS, que agora precisa de defesa. A tarefa mais rdua no questionar o momento, posto que as contradies de um mercado capitalista so cada vez mais perceptveis no globo. A lgica privada da sade vai ganhando fora, quando os novos atores no se libertam das prticas limitantes da emancipao e da organizao do pensamento contra-hegemnico, e vo se tornando cmplices do que antes combatiam. Essa parece ser a etapa mais complexa a ser transposta, por sua dialtica. No auge do Ctrl+X e do Ctrl+V, assistimos hegemonia da alienao e do descompromisso com o saber que ainda campeia o universo das escolas. Essa percepo, entretanto, no nova: Quando voltei universidade brasileira, levei um susto; havia estudante de antropologia que nunca tinha lido uma obra inteira. preciso lutar contra o baixo clero que tomou conta do mundo universitrio e ajudou a criar a gerao xrox [...] Estou velho, os jovens que devem mudar tudo isso. (RIBEIRO, 2007, p. 180). De tudo ouvido no Teatro Guararapes, naquela manh, ficou que a utopia no apenas um desejo maior, uma estratgia para o fomento do pensamento e da ao, que deve acontecer em qualquer canto do mundo. A utopia pode ser at mesmo um lugar, como imaginou Thomas More, cinco sculos atrs. Pode ser o municpio, o estado, o pas. At mesmo pode ter sido o Teatro Guararapes, onde o professor nordestino fez um brilhante discurso utpico em favor da RSB. E, sendo ela to importante, cabe recordar a mensagem de Oscar Wild: Um mapa que no tem a localizao da Utopia, no merece ser guardado, porque, [...] uma caracterstica do ser humano a de ser um fabricante de utopias (WILD apud BREILH, 2006, p. 165). Para se chegar ao sonho essencial da reforma sanitria, preciso que se tenha como meta a utopia, o lugar da prxis com toda a sua historicidade, com toda a sua territorialidade. Se, em funo das barreiras naturais, no for possvel chegar a alcan-la, pelo menos, em algum sonho, pedao de terra, assoalho de
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pedra, tocaremos. Mas, o que tem de bom na Ilha da Utopia? Segundo Hitlodeu, todo morador da Utopia j possui [...] o direito de alimentar-se e a tirar da terra o seu sustento (MORE, 2008, p. 65). Os utopianos tambm tm acesso universal aos cuidados de sade, podendo escolher at em que condies devem
morrer, segundo Rafael Hitlodeu. E tudo isso foi institudo numa ilha. Imagine no sculo XVI... Por fim, no estariam nessa ilha, em exerccio, alguns direitos universais, princpios e diretrizes do nosso sistema de sade, bases da Reforma Sanitria Brasileira?
Referncias
BREILH, J. Epidemiologia crtica: cincia emancipadora e interculturalidade. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2006. DEMO, P. Avaliao Qualitativa. 5.ed. Campinas: Autores Associados, 1987. FREIRE, P. Ao cultural para a liberdade e outros escritos. 6.ed. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1982. ______. A importncia do ato de ler. 21.ed. So Paulo: Autores Associados: Cortez, 1988. ______. Pedagogia da autonomia: saberes necessrios prtica educativa. 38.ed. So Paulo: Paz e Terra, 2008. MORE, T. A Utopia. So Paulo: Martin Claret, 2008. OLVIEIRA, F. O avesso do avesso. Piau, So Paulo, n. 37, 2009. PAIM, J. S. Reforma Sanitria Brasileira: contribuio para uma compreenso e crtica. Salvador: ADUFBA; Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2008. ______. O que o SUS. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2009. RIBEIRO, D. Encontros. Rio de Janeiro: Beco do Azougue, 2007. PUTNAM, R. D.; LEONARDI, R.; NANETTI, R. Y. Comunidade e democracia: a experincia da Itlia moderna. 4.ed. Rio de Janeiro: FGV, 2005.
Recebido para publicao em Setembro/2011 Verso final em Abril/2013 Conflito de interesse: no houve Suporte financeiro: inexistente
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Reformas Neoliberais, Reforma Sanitria Brasileira e Fundaes Estatais de Direito Privado: anlise de documento da Fundao Estatal de Sade da Famlia (FESF) Bahia
Neoliberal Reforms, Brazilian Health Care Reform and Private Law State Foundations: analysis of a Family Health State Foundation (FESF-Bahia) document
Felipe Monte Cardoso1, Gasto Wagner de Souza Campos2
Mestrando em Sade Coletiva da Faculdade de Cincias Mdicas pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) Campinas (SP), Brasil. Mdico Assistente do Programa de Sade da Famlia da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) Campinas (SP), Brasil. felipe_mcardoso@yahoo.com.br
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Doutor em Sade Coletiva pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) Campinas (SP), Brasil. Professor Titular do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) Campinas (SP), Brasil. gastaowagner@mpc.com.br
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RESUMO A implantao do Sistema nico de Sade (SUS) coincidiu com um perodo da histria brasileira hostil a direitos sociais universalistas, no qual se aprofunda o padro de dominao de classes no Pas, determinado pela subordinao a interesses externos e por um regime de segregao social. As reformas neoliberais atual expresso deste padro se chocam frontalmente com as proposies da reforma sanitria brasileira. Este estudo analisou um documento da Fundao de Sade da Famlia da Bahia, onde se encontraram os principais elementos das reformas neoliberais: a acomodao ao ajuste fiscal, a retirada de direitos dos trabalhadores, a lgica corporativa na gesto dos servios de sade. PALAVRAS CHAVE: Reforma Sanitria Brasileira; Fundaes Estatais de Direito Privado; Sistema nico de Sade; Reformas Neoliberais; Direitos Civis. ABSTRACT The implantation of the Unified Health System (SUS) has coincided with a period of Brazilian history of hostililty toward universal social rights, in which the pattern of class domination in the country is deepened, determined by subordination to external interests by a regime of social segregation. The process of neoliberal reforms, a current expression of this pattern, clashes head on with the propositions of the Brazilian public health reform. This study has analyzed a document from the Fundao de Sade da Famlia da Bahia, in which the main elements of the neoliberal reforms were found: the accomodation to fiscal adjustment, the removal of worker rights, the corporative logic behind health care service management. KEYWORDS: Brazilian Health Care Reform; Private Law State Foundations; National Health System; Neoliberal Reforms; Civil Rights.
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CARDOSO, F. M.; CAMPOS, G. W. S. Reformas Neoliberais, Reforma Sanitria Brasileira e Fundaes Estatais de Direito Privado: anlise de documento da Fundao Estatal de Sade da Famlia (FESF) Bahia
Introduo
Os ltimos 20 anos tm sido marcados, no Brasil, por uma srie de mudanas na orientao de diversas polticas de estado que podem ser chamadas de polticas de ajuste neoliberal ou reformas estruturais neoliberais, cujos ncleos comuns so a adequao da institucionalidade estatal s necessidades do capital oligopolista como resposta grave crise dos anos 1980. Sob o ponto de vista das polticas sociais, os elementos fundamentais das reformas neoliberais so o corte oramentrio e a privatizao (SOARES, 1998). No caso das sociedades latino-americanas, estes processos tornam-se ainda mais graves. A subordinao dinmica das grandes corporaes transnacionais, o regime de segregao social e a inadequao entre progresso tecnolgico e incorporao dos ganhos de produtividade pelo conjunto da populao so os traos constitutivos do capitalismo dependente e do subdesenvolvimento, caractersticas estruturais destas sociedades (FERNANDES, 2006; FURTADO, 1982; SAMPAIO JNIOR, 1999). Diante dos impasses colocados para o conjunto das polticas sociais, uma srie de debates tem sido travada pela sociedade brasileira. Dentro de uma conjuntura de restrio crnica ao financiamento dos direitos sociais existe uma srie de propostas de mudana nos modelos de gesto dos servios pblicos, de forma a, supostamente, poder ampli-los. No caso da sade, h diversas propostas em execuo ou debate: das mais precoces Organizaes Sociais (OSs), passando pelas Fundaes Estatais de Direito Privado (FEDPs) e pelas recentes Parcerias Pblico-Privadas (PPPs) e pela Empresa Brasileira de Servios Hospitalares S.A., todas so propostas de modelos administrativos que alegam dar conta dos impasses na prestao de servios de sade no mbito do Sistema nico de Sade (SUS). O objetivo deste trabalho compreender os fundamentos da Fundao Estatal de Sade da Famlia (FESF) Bahia, que uma modalidade de FEDP. A importncia desta fundao se d pela relevncia do Estado e pela abrangncia da mudana de gesto do sistema de sade em geral, alm da fora de trabalho,
em especial. Este trabalho pretende realizar uma anlise do documento FESF: SUS Inovao Radical na Estratgia de Sade da Famlia (FUNDAO ESTATAL SADE DA FAMLIA DA BAHIA, 2009), dentro do contexto de ajuste neoliberal vivido pelo Brasil atual.
Capitalismo dependente e democracia restrita

O longo processo de consolidao do capitalismo brasileiro e da dominao de classe pela burguesia brasileira est ancorado em um trao estrutural fundamental: a existncia de uma dupla articulao que atrela o padro de acumulao e de dominao ao imperialismo e aos anacronismos da sociedade colonial (SAMPAIO JNIOR, 1999). Esta caracterstica resulta de um processo histrico singular, no qual os frutos do desenvolvimento capitalista no so aproveitados em benefcio da sociedade nacional: Os povos de origem colonial ou no participaram desta evoluo do capitalismo [dos pases centrais], ficando margem das verdadeiras vantagens desta civilizao, ou participaram dela como colnias, semicolnias e naes dependentes. (FERNANDES, 2000, p. 108). Este processo teve o significado histrico de uma revoluo burguesa atrasada ou interrompida. Isto significa que existe uma dissociao: O circuito da revoluo interrompido no patamar a partir do qual os seus dividendos seriam compartilhados seja com os menos iguais das classes dominantes, seja com os de baixo. A interrupo s fica evidente por meio de um artifcio comparativo: o que se sucedeu em outros casos anlogos dos pases centrais e o que aconteceria se [...] De fato, o raio dessas revolues to pequeno que seria uma anomalia se elas ocorressem de outra forma. (FERNANDES, 1981, p. 75)..
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Isto quer dizer que as mudanas sociais construtivas das revolues burguesas clssicas dentre elas, a generalizao de liberdades individuais e coletivas , alm do amplo acesso aos bens e servios produzidos em uma determinada coletividade no fazem parte da consolidao do poder burgus no Brasil. O padro de dominao de classes engendrado e consolidado pelo regime ditatorial chamado, por esse autor, de autocrtico-burgus; a expresso histrica do coroamento da revoluo burguesa, atrasada ou interrompida, [...] serviu de fulcro reaglutinao e reorientao da dominao burguesa, adaptando-se s complexas e drsticas exigncias de uma rpida transio para o capitalismo monopolista, sob impulso e controles externos. (FERNANDES, 1995, p. 135). O padro de luta de classes prprio deste regime decorrente de uma profunda assimetria na correlao de foras, em que o poder poltico monopolizado por uma classe dominante impotente para fazer frente dominao externa, e totipotentes para impor unilateralmente sua vontade ao conjunto da populao (SAMPAIO JNIOR, 1999). Assim, a dinmica de transformao poltica e socioeconmica nestas sociedades extremamente penosa: [...] privados de meios de organizao e conscincia, de participao social, econmica e poltica, os de baixo gravitam em um mundo de mnimos polticos. Demoram dcadas para alcanar o que poderia ser feito em meses e perdem em uma cartada (aplicada sem d pelos de cima) o fruto de longos anos de laboriosa porfia com o destino. (FERNANDES, 1985, p. 135). Para Lopez e Mota (2008), esta situao no se altera substancialmente at os dias de hoje: [...] nesta histria, o que sobra mesmo, o modelo autocrtico-burgus, persistente, presente nos dias que fluem como naqueles em que
Florestan Fernandes o detectou, em 1975, em sua obra clssica. Tal modelo no foi desmontado, embora as aparncias de uma democracia liberal levem a pensar estar-se vivendo em um modelo de Repblica democrtico-burguesa. [] No Brasil, a autocracia mudou de forma, modernizou-se, mas as remanescncias de uma ordem e do mores burocrtico-estamental inseriram-se em uma sociedade de classes que absolutamente ignora o que significa contrato social, mal formada e mal educada, impregnando-a e amoldando-a a sua imagem e semelhana. (p. 979-980). Em um contexto em que a democracia brasileira ganha os contornos de uma democracia restrita aos crculos dominantes, cabem consideraes sobre como as reivindicaes em torno da democratizao progressiva, to caras ao movimento de luta pela reforma sanitria, se chocaram com a ordem social e poltica brasileira.
Reforma Sanitria Brasileira, SUS e Reformas Neoliberais

Dentro do conjunto da efervescncia social de fins das dcadas de 1970 e de 1980, o movimento pela Reforma Sanitria Brasileira (RSB) tem importncia fundamental no apenas pela criao do SUS uma de suas bandeiras mais importantes , mas pela defesa de um direito sade em sentido amplo. De forma sinttica, a RSB pode ser vista [...] como uma reforma social centrada nos seguintes elementos constituintes: a) democratizao da sade, o que implica a elevao da conscincia sanitria sobre sade e seus determinantes e o reconhecimento do direito sade, inerente cidadania, garantindo o acesso universal e igualitrio ao Sistema nico de Sade e participao social no estabelecimento de polticas e na gesto; b) democratizao do Estado e seus aparelhos, respeitando o pacto federativo, assegurando a descentralizao do
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processo decisrio e o controle social, bem como fomentando a tica e a transparncia nos governos; c) democratizao da sociedade alcanando os espaos da organizao econmica e da cultura, seja na produo e distribuio justa da riqueza e do saber, seja na adoo de uma totalidade de mudanas, em torno de um conjunto de polticas pblicas e prticas de sade, mediante uma reforma intelectual e moral. (PAIM, 2008, p. 173). Dentro deste esprito de totalidade de mudanas, no relatrio da VIII Conferncia Nacional de Sade, profundamente influenciado pelas proposies do movimento sanitrio e de defesa do direito sade, o relatrio da VIII Conferncia Nacional de Sade destaca a importncia da determinao social do processo sade e doena, expressa, entre outras formas, pela defesa da suspenso imediata dos juros da dvida externa, bem como o no pagamento desta; da reforma agrria subordinada s necessidades dos trabalhadores do campo e sob o controle destes; de direitos amplos educao, ao trabalho, organizao e greve (CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 1986). Atualmente, chama a ateno o hiato entre as proposies democrticas radicais do movimento original e o carter restrito da democracia brasileira. No campo do direito sade, a pergunta sobre o que deu errado na reforma sanitria? tem sido debatida em diversas publicaes (FLEURY, 1997; FALEIROS et al., 2006; CAMPOS, 2007; CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE, 2008; PAIM, 2008). No entanto, na atual conjuntura, o acesso aos servios de sade continua, de diversas formas, bloqueado, e o processo de adoecimento da populao est em descompasso com o devido ao posto de sexta economia mundial ocupado pelo Brasil: na Amrica Latina, a expectativa de vida brasileira (2011) s maior do que a de El Salvador, a da Nicargua, a da Guiana, a da Bolvia, a do Haiti, a da Jamaica, a de Trinidad e Tobago e a do Suriname; nossa
mortalidade infantil (2009) o dobro da mexicana e da argentina, mais do que o triplo da chilena e quatro vezes maior do que a cubana, alm de tambm ser maior do que a da Colmbia, a da Guiana, a do Panam e a do Suriname (OPAS, 2012). Segundo a PNAD 2009, trs em cada dez domiclios brasileiros vivem em situao de insegurana alimentar, mesmo sendo o combate fome um dos pilares da poltica social do ltimo governo. O uso indiscriminado de agrotxicos no Brasil, que representa 20% do mercado mundial para o setor, j contamina pelo menos 37% da amostra testada pela ANVISA, e est relacionado epidemia de suicdios nas reas do agronegcio (CARNEIRO et al, 2012). Neste sentido, o alcance incompleto e descontnuo das conquistas do movimento de reforma sanitria se relaciona inviabilidade da estratgia de conquistas progressivas e cumulativas de direitos universais no interior do Estado brasileiro. O amplo domnio do grande capital sobre todas as esferas da sociedade e do poder estatal, bem como o ataque permanente aos direitos da classe trabalhadora (previdncia, leis trabalhistas, organizao sindical, educao pblica, entre outros) escancaram os estreitos limites do capitalismo dependente. O que agrava o cenrio o enfraquecimento objetivo e subjetivo do conjunto das foras sociais e polticas tributrias da luta dos anos 1970-19801. Cabe, ainda, um balano sobre o maior produto do movimento pela RSB, o Sistema nico de Sade. Como objetivo deste texto, no se pretende uma considerao longa a este respeito, mas preciso listar alguns elementos que condicionam os avanos e retrocessos da poltica pblica de sade no Brasil2: 1) A coexistncia de um setor privado de segurossade, que se fortaleceu e tendencialmente hegemnico Permitida pela Constituio Federal de 1988, um dos principais bloqueios estruturais ao aprofundamento do carter pblico do SUS: Parece grave notar que o paralelismo do subsistema privado em relao ao SUS produz
Para um discusso sobre aspectos atuais desta crise, conferir SAMPAIO JUNIOR, P. A. Brasil: as esperanas no vingaram. Buenos Aires: CLACSO, 2005. No se quer, aqui, dizer que os pontos a seguir resumem integralmente os problemas que bloqueiam a implantao do SUS. O que se quer ressaltar como os trs pontos elencados colocam bices estruturais para que questes como essas no consigam superar a marginalidade na construo do SUS, ou, em outras palavras, tornarem-se hegemnicas.
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efeitos nocivos sobre a regulao do sistema de sade (ausncia de planejamento), sobre o financiamento pblico (elevao dos custos, renncia fiscal, boicote ao ressarcimento), sobre a organizao dos profissionais de sade (dupla militncia), sobre a regulao da incorporao tecnolgica (presso do complexo mdico-industrial) e sobre a equidade do acesso (dupla porta de entrada, dada a capacidade de pagamento da clientela da medicina privada). (OCK-REIS; SOPHIA, 2009, p. 73)3. Isto significa, na prtica, a existncia de dois sistemas de sade no Brasil: um para os ricos e remediados, e outro para os deserdados. No limite, comprime o SUS para as margens de uma poltica pblica focalista, isto , para o seu inverso. 2) A sucesso de ataques ao financiamento dos direitos sociais nas dcadas de 1990 e 2000 Desde os vetos de Collor aos pontos sobre financiamento ao SUS, nas leis n 8.080 e n 8.132; passando pela criao do que hoje se chama Desvinculao das Receitas da Unio (DRU), pela criao do regime de metas de inflao, pela perenizao da Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF), pelas propostas de reforma tributria que so, simplesmente, desonerao do capital, entre outros pontos, o financiamento dos direitos sociais incluindo a sade sofre a violncia da poltica de ajuste fiscal, isto , do sacrifcio dos direitos democrticos em detrimento da remunerao da burguesia rentista, nacional ou internacional, que vive da dvida pblica brasileira. Isto faz Santos (2009) afirmar que [...] o financiamento do SUS ineficiente, a ponto no somente de impedir a implementao progressiva e incremental do sistema, como e principalmente de avanar na reestruturao do modelo e procedimentos de gesto, em funo de cumprimento dos princpios constitucionais. (p. 14).
3) As novas formas de gesto da fora de trabalho Em decorrncia do processo acima, em especial da LRF, que coloca limites estreitos para o gasto com pessoal, os governos que se sucederam no perodo, todos agentes do ajuste fiscal, propuseram reformas administrativas que enquadrassem as polticas pblicas dentro dos limites do consenso neoliberal. Exemplos so as Organizaes Sociais (OSs), as Parcerias Pblico-Privadas (PPPs) e as Fundaes Estatais de Direito Privado (FEDPs). No conjunto, os pontos acima sintetizam o que significa o processo de reformas neoliberais ou de ajuste neoliberal no setor sade. O termo controverso e objeto de muitas polmicas na sociedade brasileira, apresentando diferentes significados para diversos autores e atores sociais. Para uma compreenso adequada deste processo histrico, preciso, em primeiro lugar, chamar a ateno para [...] a distncia existente entre os processos reais e as doutrinas assumidas pelas polticas de estabilizao (SOARES, 1998, p. 37). O discurso clssico dos defensores de reformas neoliberais estrutura-se a partir da alegada necessidade de reduo do Estado em detrimento da desregulamentao da economia, de forma a dar vazo aos desgnios do mercado e fazer avanar o desenvolvimento capitalista. Essa viso, porm, abstrai [...] o papel histrico desempenhado pelo Estado na estruturao do nosso capitalismo (SOARES, 1998, p. 271). Alm disso, mesmo com o padro atual de acumulao capitalista, que deslocou [...] as grandes decises sobre financiamento, transferncia de tecnologia, produo e comrcio da rbita institucional predominantemente pblica para a predominantemente privada, isto no significou a retirada do Estado. Ao contrrio, mesmo com o aprofundamento da crise econmica [], quando a tendncia dominante se desloca para o controle das polticas monetria e fiscal de ajuste macroeconmico, o Estado no s no abre mo do seu papel estruturante, como em alguns casos assume medidas claramente
Outro ponto importante a respeito das assimetrias de classe internamente ao SUS, que representa a outra ponta das desigualdades sociais no atendimento sade, o fato de que procedimentos mais deficitrios, como atendimento ao politraumatizado, complicaes prolongadas de transplantes e terapia intensiva, so cobertos exclusiva ou majoritariamente pelo prprio SUS.
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neoprotecionistas diante do agravamento das condies de concorrncia. (SOARES, 1998, pp. 271-272). Em outras palavras, o processo de reformas neoliberais no se expressa na dicotomia mais Estado x menos Estado4, mas em uma mudana qualitativa a respeito do papel do Estado nos marcos da fase atual do capitalismo. Para efeitos deste texto, o processo de reformas neoliberais significa o conjunto de modificaes institucionais no mbito do Estado Nacional que procuram: 1) Retirar a capacidade do Estado Nacional de controlar as variveis mais importantes relativas soberania nacional frente aos desgnios do grande rentismo; 2) Restringir o gasto pblico, em geral, mas especialmente no que diz respeito aos direitos sociais. Como exemplos se podem citar a restrio aos gastos com moradia, a reforma agrria, e, como exposto acima, a sade; 3) Vender o patrimnio nacional, isto , privatizar aberta ou veladamente as empresas pblicas nacionais, bem como o patrimnio natural do Pas, como os minrios e a terra, com vistas expanso do agronegcio; 4) Privatizar os direitos sociais, isto , mercantilizar servios que deveriam ser direitos garantidos pelo Estado: sade, educao, previdncia, moradia e transporte, em escalas e naturezas diferentes. Diga-se que a tendncia de saturao mercantil de todas as esferas da vida social um componente estrutural das transformaes recentes da sociedade capitalista discutidas por Mszaros (2007). Esta tendncia, ao ser analisada sob o ponto de vista da reforma dos estados nacionais na Amrica Latina, expressa por Boron (2004) nos seguintes termos: Cuando estos retoques duran ms de diez aos pierden el dicho carcter y se convierten em proyectos muchas veces caticos e incoherentes, y siempre furtivamente coercitivos de fundar un novo tipo de sociedad. Esto ltimo
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es precisamente lo que ha ocurrido em Amrica Latina: capitalismo neoconservador, sociedades duales, marginacin de las masas otrora integradas, ruptura del tejido social y desagregacin de los mecanismos de integracin, capitulacin de la soberania nacional, degradacin de la poltica, etc. (p. 260). Desde o comeo dos anos 1990, sobram exemplos de medidas que se enquadram nesta discusso: nos governos Collor (privatizaes e abertura financeira), FHC (venda da Vale do Rio Doce e da Telebras, e reformas da previdncia e administrativa), Lula (nova reforma da previdncia e privatizao de rodovias) e Dilma (privatizao da Infraero) h uma linha de continuidade de reformas neoliberais. Independentemente das diferenas dos projetos de cada agrupamento poltico e de seus governos, o fato essencial que os problemas fundamentais da sociedade , como reforma agrria, moradia, garantia de emprego com condies de trabalho e salrios dignos esbarram no modelo que privilegia a remunerao dos oligoplios transnacionais. No caso do gasto pblico, embora tenha havido diferenas entre as dcadas de 1990 e 2000, como a expanso de programas de transferncia de renda, o subfinanciamento global dos direitos sociais persiste. O gasto federal com sade, educao, trabalho e emprego, e Desenvolvimento Social e Combate Fome somou apenas R$ 242 bilhes (5,85% do PIB) em 2011 (CHAVES; RIBEIRO, 2012), enquanto o gasto federal com juros e amortizao da dvida pblica correspondeu a R$ 708 bilhes (17,9% do PIB) (FATORELLI; VILA, 2012). Em 2009, no caso da sade, os gastos totais (pblicos e privados) foram de R$ 276,6 bilhes (8,8% do PIB), dos quais mais da metade (4,8% do PIB) foi privada. Dos gastos pblicos, metade foi executada pela Unio (IBGE, 2012). Sinteticamente, o padro observado : Limitam-se os gastos sociais s polticas de cunho focalizado como transferncia de renda,
Um exemplo a evoluo da carga tributria brasileira em relao ao PIB: em 1965, representou 19% deste; em 1986, 26,2%; em 1990, 25,21%; em 1996, 28,97%; e em 2007, 35,3%. O peso do Estado no Brasil aumentou, ainda, a partir do incio do processo de reformas neoliberais (ORGANISATION FOR ECONOMIC CO-OPERATION AND DEVELOPMENT, 2008). 5 Por exemplo, medidas macroeconmicas que limitem o controle da moeda, do cmbio, das barreiras alfandegrias, com o sentido de assegurar a livre movimentao do capital em todas as suas morfologias, seja ele especulativo ou produtivo.
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como o Bolsa Famlia, em desfavor de polticas sociais mais universais, de avano de servios sociais mais amplos, como os do mbito da sade pblica e universal. Em paralelo a isso, atende-se a interesses do setor financeiro e do grande capital industrial do Brasil, que vm sendo os grandes beneficirios desta poltica. (FATORELLI, 2013).
de um corpo tcnico estvel atravs de seleo pblica e carreiras especficas. Estes autores, no entanto, ressalvam que o modelo per se no traz solues: necessrio acabar com a restrio oramentria sade e avanar com a democratizao do Estado: A Reforma do Estado empreendida na dcada de 90 para torn-lo gerencial, regulador, fora da produo econmica e da prestao de servios distinta de uma Reforma Democrtica do Estado para torn-lo efetivamente pblico. Esta passa pela radicalizao da democracia e da Reforma Sanitria Brasileira, implantao da Seguridade Social e desenvolvimento do SUS, e pela formulao e conduo de polticas contrahegemnicas. (p. 1828). Para Sara Granemann (2008), porm, a proposta da FEDP a continuidade do processo de contrarreformas de Estado iniciado por FHC, pois o objetivo declarado da proposta de FEDP era o de regulamentar a Emenda Constitucional 19/98 (MPOG, 2007 apud GRANEMANN, 2008). Segundo esta autora, trs aspectos do projeto embasam sua posio: ele representa a privatizao das polticas sociais, o ataque aos trabalhadores e o impacto ideolgico causado pelo fetiche da grande empresa. Com relao ao primeiro aspecto, o carter privatista fica explcito na citao do documento: [...] setores em que cumpre ao Estado atuar de forma concorrente com a livre iniciativa, exercendo atividades que, embora consideradas de relevncia para o interesse pblico, no lhe sejam exclusivas. (MPOG; 2007 apud GRANEMANN, 2008, p. 37). Em suma, os direitos sociais que no so exclusivos ao setor pblico como sade, educao ou cultura seriam garantidos em lgica privada, necessariamente, pela concorrncia com a livre iniciativa, e no pela superao da lgica mercantil. O segundo aspecto corolrio do primeiro e tem quatro componentes. O primeiro diz respeito
Fundao Estatal de Direito Privado no contexto da contrarreforma do Estado

No caso dos modelos de gesto, diversas modalidades tm sido propostas em decorrncia da reforma administrativa de Bresser-Pereira (1995-1998), que tinha os pressupostos de garantir flexibilidade e agilidade para a mquina pblica. Um dos modelos, as Organizaes Sociais (OSs) so assim definidas por Ibaez e Vecina Neto (2007): [tem] personalidade jurdica de direito privado, no estando submetida s normas do direito pblico: as obrigaes estabelecidas pelo contrato de gesto; associao sem finalidade lucrativa ou fundao de direito privado qualificada pelo poder pblico para exercer atividade pblica descentralizada; com o objetivo especfico de oferecer mais autonomia e flexibilidade ao servio pblico com aumento de eficincia e qualidade; regime CLT sem concurso pblico; tem privilgios tributrios. Este modelo foi alvo de diversas crticas. (ASSEMBLEIA LEGISLATIVA DE SO PAULO, 2008; PAHIM, 2009). Para Paim e Teixeira (2007), a FEDP viria no sentido da [...] necessidade de experimentar novos formatos institucionais permeveis gesto compartilhada pela sociedade civil, trabalhadores da sade e governo, com garantia
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precarizao do vnculo trabalhista, rebaixado de estatutrio para celetista. A argumentao est no escopo da lgica privada. Por outro lado, nas reas em que atua de forma concorrente com a iniciativa privada, indispensvel que o Estado possa aplicar o regime de emprego celetista, mais flexvel e aberto inovao e especialidade, atributos essenciais a quem atua em ambiente concorrencial e precisa garantir a qualidade dos servios e a incorporao de novas tecnologias geradas para o setor. (MPOG, 2007 apud GRANEMANN, 2008, p. 38). O segundo componente diz respeito modalidade de contratos de gesto6. Estes, sob a bandeira da eficincia da coisa pblica, na verdade, tm constitudo engenhoso expediente para poupar recursos estatais em detrimento de ganhos salariais, da degradao das aposentadorias, da piora das condies do servio pblico, do aumento da explorao dos servidores, como se encontrou em So Paulo. O terceiro componente se refere fragmentao imposta pelo projeto categoria dos servidores pblicos7, que tem reduzido ainda mais seu poder de reivindicao frente compresso salarial e piora das condies de trabalho. O ltimo componente consiste no direito que as FEDPs adquirem, de no contribuirem com o fundo pblico estatal, o que representa mais um dos numerosos ataques ao financiamento da Seguridade Social, agravando o cenrio de subfinanciamento deste setor:
O recolhimento de impostos e de contribuies para a seguridade social (previdncia, assistncia e sade) objetiva a formao do fundo pblico, de oramento que financiar as polticas sociais, elas mesmas instrumentos que viabilizam os direitos e a proteo social da fora de trabalho ocupada e excedente. Ora, as fundaes estatais vendero seus servios ao Estado e a outros agentes do mercado. De uma parte reivindicaro do Estado recursos para realizar a prestao de servios e de outra no contribuiro para a formao do fundo pblico que sustenta a prpria poltica social executada pela fundao porque esta, ao prestar servios sociais, gozar de imunidade tributria. (GRANEMANN, 2008, p. 38-39). Por fim, ressalte-se que, no projeto das FEDP, o controle social seria feito sob os marcos do controle corporativo, isto , no modelo da grande empresa, e no nos princpios norteadores do SUS. Assim, [...] no que afeta ao Projeto Fundao Estatal, somente no Conselho Consultivo Social menciona-se a presena de representantes da sociedade civil, a includos os usurios e outras pessoas fsicas ou jurdicas com interesse nos servios da entidade. Dado que sociedade civil o mais abrangente dos termos cunhados pelo liberalismo8 em uso em nosso pas pelos ltimos governos, cumpre observar que neste conceito cabem desde as representaes do capital, da fora de trabalho, das ONGs e de tantas outras formas representativas de interesses privados, tem-se,
Ibaez e Vecina (2007) assim definem o contrato de gesto: Contrato de gesto objetivos, metas, prazos, critrios de controle e avaliao, obrigaes e responsabilidades de seus dirigentes; investimento anual com base em percentual de receitas em aes de inovao, capacitao de pessoal, adequao mobiliria e imobiliria; fixao de teto percentual para gastos com pessoal; dirigentes com penalidade de perda de mandatos no caso de descumprimento do contrato de gesto injustificadamente. 7 Um exemplo desta fragmentao o caso do Estado de Sergipe, onde foram criadas trs FEDPs: uma para ateno bsica e educao permanente (FUNESA), outra para assistncia hospitalar e urgncia e emergncia (FHS), e a ltima para servios laboratoriais, verificao de bito e prestao de servios vinculados hemoderivados (FSPH). Editais disponveis no site da Secretaria de Estado de Sade. SECRETARIA DE ESTADO DE SADE. Disponvel em: <http://www.ses.se.gov.br>. Acesso em: 25 mar. 2010. 8 O conceito de sociedade civil objeto de grande polmica no campo da cincia poltica. Em crtica semelhante da autora, a obra citada de Bianchi (2008) apresenta extenso debate a este respeito, luz da teoria de Antonio Gramsci, que, ao realizar uma crtica ao que chama de leitura hegemnica da obra deste autor, afirma que: Mantendo sociedade civil e sociedade poltica uma relao de unidade-distino, formam dois planos superpostos que s podem ser separados com fins meramente analticos. [] A incompreenso dessa unidade orgnica entre sociedade civil e sociedade poltica tem levado alguns autores a afirmarem que Gramsci teria caracterizado a sociedade civil como uma esfera autnoma do Estado. Destaca, ainda, que este conceito tem dois aspectos: No primeiro, a sociedade civil est associada s formas de exerccio e afirmao de uma classe sobre o conjunto da sociedade. () No segundo, frequentemente apresentado entre aspas, destaca a capacidade de iniciativa econmica que o Estado possui no capitalismo contemporneo (p. 182-185).
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ento, um severo rebaixamento do que se defende no SUS como controle social. Ademais, a Proposta Fundao Estatal para o Conselho Consultivo Social subordina-o ao Conselho Curador tambm denominado Administrativo e no se pronuncia sobre sua composio numrica. (GRANEMANN, 2008, p. 39). A anlise acima procura demonstrar que o projeto das FEDPs est articulado com o processo de reformas neoliberais, que agravam as caractersticas selvagens de nosso capitalismo no caso do projeto, pelo tratamento questo da fora de trabalho e na defesa da concorrncia como motor do aperfeioamento dos direitos sociais, bem como na restrio constituio do fundo pblico. Pode-se acrescentar ainda que, ao acomodar-se aos limites da Lei de Responsabilidade Fiscal, este processo orgnico poltica de ajuste fiscal vigente.
e que contemple as necessidades do conjunto dos municpios da Bahia10. Alm disso, a inadequao da formao universitria, dificuldades para uma poltica de educao permanente, vieses produtivistas de setores da gesto, bloqueios democracia participativa e desequilbrios regionais (com prejuzo dos pequenos municpios no que diz respeito principalmente a capacidades tcnica e poltica de construir uma poltica de AB, alm das distores polticas) fecham o cenrio das principais dificuldades para o fortalecimento da ateno bsica naquele Estado, conforme a avaliao do documento.
A novidade do modelo
Para superar estes problemas, a FESF aparece como uma mudana de paradigma que trar segurana e estabilidade para todos os segmentos. Entre as justificativas, estariam melhores condies de trabalho e melhora da qualidade da ateno: Trabalhadores, que passam a contar com um emprego pblico, com acesso atravs de concurso, direitos trabalhistas e previdencirios garantidos, com uma carreira que valoriza e estimula a formao e desenvolvimento profissionais, e a segurana de que vai receber remunerao justa, em dia, e que progredir ao longo da sua carreira; Usurios, que contaro com um servio em funcionamento permanente, acessvel, prximo sua casa, acolhedor, humanizado e de qualidade, que buscar ouvir sua opinio e estimular a sua participao, promovendo e cuidando da sade deste usurio e de sua famlia, no a desamparando nos momentos de sofrimento e doenas agudas. (FUNDAO ESTATAL SADE DA FAMLIA DA BAHIA, 2009, p. 19-20).
A Proposta da Bahia
Diante dos impasses encontrados pelo governo federal para colocar em votao o projeto das FEDPs, alguns entes federativos se anteciparam na proposio da implementao do modelo. Vai-se estudar aqui o caso da Fundao Estatal de Sade da Famlia da Bahia, tendo como base o documento Inovao Radical na Estratgia Sade da Famlia na Bahia, de 2009. A justificativa da mudana de modelo tem diversas componentes, entre as quais, indicadores de sade9. O documento, que atribui a maior parte desses problemas a falhas estruturais da ateno bsica, toca, adiante, em um ponto extremamente sensvel do SUS: as dificuldades, em grande medida relacionadas fora de trabalho, para organizar a ateno bsica no conjunto de um estado: dificuldades de contratao, instabilidades das equipes, problemas para uma poltica salarial uniforme
[...] a maior taxa de incidncia de tuberculose, a mais elevada razo de mortalidade materna e a maior proporo de crianas com baixo peso ao nascer da Regio Nordeste (FUNDAO ESTATAL SADE DA FAMLIA DA BAHIA, 2009, p. 8). 10 Menos de 21% dos municpios da Bahia possuem enfermeiro com vnculo estatutrio; menos de 12%, algum mdico; e menos de 8%, algum cirurgio-dentista. Na imensa maioria dos casos, as relaes de trabalho so precrias (sem a garantia dos direitos e com vnculos terceirizados) e o trabalhador fica sem proteo em situaes de afastamento e doenas, e muito vulnervel a todo o tipo de arbitrariedade, dada a elevada instabilidade no emprego (FUNDAO ESTATAL SADE DA FAMLIA DA BAHIA, 2009, p. 13).
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No entanto, a defesa do modelo de fundao estatal feita resgatando-se os argumentos do governo federal a partir de 2005 e o processo poltico induzido pelo governo estadual a partir de 2007, que contou com ampla adeso dos municpios. Define a FESF como [...] um organismo da administrao indireta, parte do Estado, sem fins lucrativos, de interesse coletivo, dotado de personalidade jurdica de direito privado. Trata-se de uma forma de descentralizao e especializao do Estado Brasileiro para prestar servios sociais com maior efetividade, agilidade e qualidade aos cidados. (FUNDAO ESTATAL SADE DA FAMLIA DA BAHIA, 2009, p. 27). Avanando na apresentao, faz-se uma diferenciao entre outros entes da administrao pblica e o porqu de um novo modelo, seguido por um quadro comparativo. A FESF seria diferente porque As Fundaes Estatais (FE) nascem da constatao de que o Estado precisava de uma outra figura da administrao pblica, diferente da administrao direta, das autarquias e das empresas estatais, para ter mais qualidade, universalidade e agilidade na prestao de servios pblicos que so direito do cidado e dever do Estado. (FUNDAO ESTATAL SADE DA FAMLIA DA BAHIA, 2009, p. 29). Desta forma, ainda que a FESF se proponha a combater desvios gritantes que ocorreram no processo de implementao do SUS, como no caso de alguns aspectos da descentralizao, seu modelo est conforme aos limites impostos pelo processo de reformas neoliberais. Mais ainda, o bloco de poder que a prope parte do princpio de que a coisa pblica legitimada ao assumir a morfologia e o funcionamento da coisa privada, ainda que [...] a FESF-SUS s pode prestar servios ao setor pblico, isto , est vedada a cobrana direta ou indireta dos seus servios aos
usurios ou a venda de servios a empresas privadas e planos de sade. Ela no produz bens e servios para o mercado, s para o setor pblico e mediante contrato de gesto. Seus servios so universais, sendo vedada a dupla porta de acesso e a segmentao da clientela. (FUNDAO ESTATAL SADE DA FAMLIA DA BAHIA, 2009, p. 34). A considerao que cabe: Por que a correo dos desvios no feita no mbito da administrao pblica direta? Ou, ainda, por que, no caso da necessidade de se criar autarquias ou fundaes, no se apela para o direito pblico?
O regime de trabalho, os vencimentos e as carreiras

Na justificativa do projeto, demonstra-se que Menos de 21% dos municpios da Bahia possuem enfermeiro com vnculo estatutrio; menos de 12%, algum mdic;o e menos de 8%, algum cirurgio-dentista. Na imensa maioria dos caso,s as relaes de trabalho so precrias (sem a garantia dos direitos e com vnculos terceirizados) e o trabalhador fica sem proteo em situaes de afastamento e doenas e muito vulnervel a todo o tipo de arbitrariedades, dada a elevada instabilidade no emprego. (FUNDAO ESTATAL SADE DA FAMLIA DA BAHIA, 2009, p. 13). A soluo para a precarizao o concurso pblico com contrato pela Consolidao das Leis do Trabalho (CLT). A precarizao um conceito relativo. Um trabalhador hipottico, sem vnculo formal, quando passa a ter outro emprego regido pela CLT, est menos precarizado. O contrrio tambm verdadeiro: um trabalhador do servio pblico, estatutrio, quando passa a ser contratado pela CLT por outro ente que no a administrao pblica, est mais precarizado. Sob o ponto de vista do trabalho, o
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vnculo estatutrio , no geral, melhor, pois oferece mais estabilidade e segurana para o servidor poder dedicarse carreira, bem como, em alguns casos, certos direitos (licena-prmio, entre outros). A aposentadoria integral foi, infelizmente, um direito atacado pela contrarreforma previdenciria de 2003. A bandeira do capital tem sido o nivelamento por baixo, em escala nacional, do regime da fora de trabalho do setor pblico (no caso, pelo regime celetista). evidente, entretanto, que este no o seu limite. Isto abriria, inclusive, uma prerrogativa para os demais servios pblicos serem nacionalmente nivelados pelo padro novo, avanando para um mercado de trabalho nacional com piores condies para os trabalhadores. Mais especificamente, uma anlise mais detalhada das propostas de vencimentos do primeiro concurso (presentes no documento em anlise) demonstra que: apesar de serem carreiras igualmente indispensveis ao Programa de Sade da Famlia, a relao de salrio-base entre um mdico de sade da famlia e um enfermeiro (no havendo indicaes sobre os locais de trabalho, embora, suponha-se que a maior parte deles v para a ateno bsica) de 2:1, podendo chegar a 2,5:1, contando-se os vencimentos mximos possveis. Essa diferena se ancora, evidentemente, na escassez absoluta e relativa destes profissionais, principalmente, ao se considerar a realidade nordestina. No entanto, ficam as perguntas: o mercado o principal delimitador da poltica pblica em sade? Qual o potencial desagregador desta medida para o trabalho em equipe? E chama a ateno, ainda, o desnvel entre a carreira de mdico de famlia e de sanitaristas. Este fato est intimamente relacionado precarizao da gesto operada em diversas esferas de governo. Para no realizar uma anlise extensa, cabe aqui apenas mais uma questo: Por que o Adicional de Localizao (AL) definido para lugares com dificuldades de fixar servidores, entre outros) mximo de 50% para enfermeiros e 100% para mdicos? O critrio meramente mercadolgico, ainda?
[...] como qualquer instituio pblica do SUS, est subordinada ao Controle Social, e radicaliza e aprofunda esse princpio ao ter como rgos deliberativos de direo, conselhos que se constituem como esferas pblicas de participao social e gesto compartilhada. (FUNDAO ESTATAL SADE DA FAMLIA DA BAHIA, 2009, pp. 34-35). Na anlise da estrutura de poder da FESF, observa-se a existncia de quatro esferas assim descritas: O Conselho Curador, rgo deliberativo de direo superior, controle e fiscalizao; O Conselho Interfederativo, rgo consultivo e de superviso superior; A Diretoria Executiva, rgo de direo subordinada e de administrao superior; O Conselho Fiscal, rgo de controle interno da FESF-SUS. (FUNDAO ESTATAL SADE DA FAMLIA DA BAHIA, 2009, p. 39). No entanto, h um enorme desequilbrio na representao do rgo mximo (Conselho Curador) da FESF: de um total de 14 membros, a gesto conta, ao todo, com 9 representantes: 4 secretrios municipais das regies, 1 secretrio municipal indicado pelo Conselho de Secretarias Municipais de Sade (COSEMS), 2 representantes da SESAB, 2 representantes do governo da Bahia; os trabalhadores da sade tm, ao todo, 3 representantes: 2 dos trabalhadores da fundao (eleio direta) e 1 do Conselho Estadual de Sade indicado pelo mesmo dentre a representao dos trabalhadores; os segmentos de usurios (1 representante do Conselho Estadual de Sade indicado pelo mesmo dentre os usurios); e as universidades pblicas da Bahia tm direito, cada um, a 1 representante. Os nmeros da composio do Conselho Curador revelam o carter da democracia pretendida pela gesto. Se fato que sua composio no inclui ONGs ou congneres, fato, ainda, que o peso poltico efetivo dos segmentos preconizados pelos princpios do SUS. Em um espao em que a fora decisria cabe principalmente aos gestores, o papel que cabe ao conjunto da
A restrio ao processo democrtico

A cartilha reitera o compromisso da FESF com a gesto participativa ao dizer que
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fora de trabalho (da sade e/ou usurios do SUS) ser por demais reduzido. Isto representa um retrocesso que se torna ainda mais grave ao se considerar o patamar estabelecido pela Constituio Federal de 1988: 50% de usurios, 25 % de trabalhadores de sade e 25% de gestores e prestadores de servio.
Consideraes Finais
As propostas de novos modelos de gesto, cujos principais representantes so Organizaes Sociais/Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico (OSs/ OSCIPs) e Fundaes Estatais de Direito Privado (FEDPs), surgem em um contexto histrico no qual o processo de reformas neoliberais se agrava. Suas razes mais profundas esto ligadas consolidao do padro de dominao de classes, que no foi superado pela redemocratizao. No caso especfico da sade, estas reformas (ou contrarreformas) tm como uma de suas principais expresses o congelamento da implantao do SUS. Em outras palavras, [...] os Governos que sucederam ao impeachment na conjuntura ps-constituinte (Itamar Franco, Fernando Henrique Cardoso e Luiz Incio Lula da Silva) foram incapazes de fazer avanar o processo da Reforma Sanitria brasileira. No limite, estes governantes produziram fatos que levaram implantao tortuosa do SUS .(PAIM, 2009, p. 32). Frente ao diagnstico evidente de que a crise do Estado brasileiro se aprofunda, expresso pelo descompasso entre sua misso constitucional de prover direitos sociais universais e sua histrica subordinao classe dominante, os ditos novos modelos de gesto no apenas no resolvem este dilema, como acentuam o carter burgus do mesmo Estado. O que se pretendeu aqui foi demonstrar a relao estreita que existe entre um processo poltico que abarca todas esferas do Estado brasileiro o conjunto das reformas neoliberais e uma manifestao especfica
destas , a proposta de Fundaes Estatais de Direito Privado, e, no caso, a FESF baiana. As diversas variveis analisadas devem ser objeto de estudos mais detidos, em especial, avaliando e comparando o processo de implementao das diversas FEDP para uma compreenso mais minuciosa das polticas em curso. No entanto, os fatos fundamentais que permitem classificar o modelo das FEDPs como partes das contrarreformas neoliberais so: a acomodao aos limites da LRF (e, portanto, do processo de ajuste fiscal); o no pagamento da contribuio patronal para o fundo de previdncia pblica, que agrava ainda mais a crise da previdncia social; a precarizao da fora de trabalho, pois, ainda que na Bahia haja uma situao de maior precariedade do que o vnculo celetista, ao se olhar para a situao do servio pblico antes de 1990, impossvel se discordar da perda de direitos que atravessou aquela categoria, que tem sido uma das pontas de lana da resistncia ao processo de reformas neoliberais. O problema da fora de trabalho continua sendo central, e, segundo Rezende (2008), agravado pelos novos modelos de gesto: [...] a forma de gesto da fora de trabalho do setor (quase escravagista), no s no foi alterada, como foi amplamente precarizada e submetida a novos modos de degradao, tais como a ausncia de concurso pblico, vnculos mltiplos e ilegais, ambientes de trabalho insalubres, construo de uma viso desqualificadora do trabalho no setor pblico, adoo de mecanismos nefastos de competitividade e valorizao desigual dos trabalhadores em condies de trabalho idnticas, dentre outras. (p. 34). Por fim, ao se analisar a questo, deve-se evitar cair na falcia de que as FEDPs remam contra a mar do neoliberalismo por representarem mais Estado na rea social. Esta falcia se baseia em uma leitura estrita de que a diferena fundamental entre o modelo, por exemplo, das OSs e o das FEDPs seria que uma controlada diretamente pelo Estado e a outra no. Estudo de Ibaez & Vecina Neto (2007) aponta para a identidade entre os projetos das OSs e das FEDPs:
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Na anlise comparativa das caractersticas da Fundao pblica de direito privado proposta para gesto Hospitalar, no exclusivamente, com as outras a que mais apresenta pontos comuns so as organizaes sociais. No capitalismo neoliberal atual, as fronteiras entre a sociedade civil e a sociedade poltica esto ainda mais borradas do que poca em que Gramsci (2007) criou sua famosa expresso: Estado = sociedade civil + sociedade poltica, isto , hegemonia couraada de
coero (p. 244), o que significa dizer que os instrumentos de dominao de classe ancorados no Estado adquirem morfologias novas. Para escapar desta armadilha preciso compreender o sentido da mudana da sociedade brasileira e do Estado brasileiro. Esta compreenso, dentro de uma anlise crtica, observa que o capital ganha fora, que a segregao social se aprofunda, que a dependncia externa se acentua. Em uma sociedade assim, a modalidade de gesto ser mais ou menos Estado tem uma importncia colateral, sem as profundas transformaes ansiadas pelo movimento de reforma sanitria.
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Recebido para publicao em Abril/2012 Verso final em Maio/2013 Conflito de interesse: no houve Suporte financeiro: inexistente
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Implantao do Ncleo de Apoio Sade da Famlia: percepo do usurio

Implementation of the Family Health Support Units: the users perception
Fernando Leonardo Diniz Souza1, Eduardo Paul Chacur2, Maura Regina Guimares Rabelo3, Luciana de Arajo Mendes Silva4, Wilza Vieira Villela5.
Doutorando em Promoo de Sade pela Universidade de Franca (UNIFRAN) Franca (SP), Brasil. Docente do Departamento de Sade da Faculdade Patos de Minas (FPM) Patos de Minas (MG), Brasil. fernandoldiniz@yahoo.com.br
1
Doutorando em Promoo de Sade pela Universidade de Franca (UNIFRAN) Franca (SP), Brasil. Docente do Curso de Medicina do Centro Universitrio de Patos de Minas (UNIPAM) Patos de Minas (MG), Brasil. eduardopc@unipam.edu.br
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Especialista em Medicina de Famlia e Comunidade pela Sociedade Brasileira de Medicina da Famlia e Comunidade (SBMFC) Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Coordenadora e Docente do Curso de Medicina do Centro Universitrio de Patos de Minas (UNIPAM) Patos de Minas (MG), Brasil. maura@unipam.edu.br
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RESUMO O artigo discute como os usurios de um Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF) compreendem esta forma de atendimento. Foi realizada pesquisa qualitativa, de carter exploratrio, identificando a viso do usurio a respeito da atuao do NASF. Foram entrevistadas doze mulheres, selecionadas a partir da sua insero em alguma das atividades oferecidas. As usurias entendem que as atividades realizadas pelo NASF melhoram sua sade, mas no identificam o programa como uma atividade oferecida pelo Sistema nico de Sade (SUS). Pode-se concluir que a implantao de um servio multiprofissional voltado para a ateno primria sade deve ser fortalecida de modo a consolidar uma proposta de ateno integral sade contida no SUS. PALAVRAS CHAVE: Sade da Famlia; Ateno Primria Sade; Promoo da Sade; Sistema nico de Sade. ABSTRACT This paper discusses how the users of Family Health Support Units (NASF) perceive this form of assistance. An exploratory qualitative survey was conducted to identify the users views on the actions of the NASF System. Interviews were held with twelve women, who were selected based on their participation in activities offered by the program. The female users acknowledged that the activities promoted by the NASF improve their health but did not identify the program as an activity provided by the SUS. It can be concluded that the implementation of a multidisciplinary service focused on primary health care should be strengthened in order to consolidate the proposal for comprehensive public health care. KEYWORDS: Family Health; Primary Health Care; Health Promotion; Unified Health System.
Mestre em Promoo de Sade pela Universidade de Franca (UNIFRAN) Franca (SP), Brasil. Docente do Departamento de Sade da Faculdade Patos de Minas (FPM) Patos de Minas (MG), Brasil. laraujo3@yahoo.com.br
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Doutora em Medicina Preventiva pela Universidade de So Paulo (USP) So Paulo (SP), Brasil. Docente do Programa de Ps-Graduao em Promoo da Sade pela Universidade de Franca (UNIFRAN) Franca (SP), Brasil. Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) So Paulo (SP), Brasil. Livre-docente em Sade Coletiva da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) So Paulo (SP), Brasil. wilsa.vieira@terra.com.br
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SOUZA, F. L. D.; CHACUR, E. P.; RABELO, M. R. G.; SILVA, L. A. M.; VILLELA, W. V. Implantao do Ncleo de Apoio Sade da Famlia: percepo do usurio
Introduo
Aps a adoo da Estratgia Sade da Famlia (ESF) como modelo de ateno para a reorganizao e o fortalecimento da ateno bsica em sade no Brasil, as aes do Sistema nico de Sade (SUS), neste nvel de ateno, tm buscado o fortalecimento das intervenes multiprofissionais voltadas para a promoo da sade. Nesta perspectiva foram criados os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF), com o objetivo de apoiar e ampliar a ateno e a gesto da sade na Ateno Bsica e Sade da Famlia. O propsito dos NASF oferecer aes de promoo e ateno sade tecnicamente orientadas para contribuir com as aes da ESF (BRASIL, 2008). Cada NASF tem sob sua responsabilidade o atendimento a usurios de um determinado nmero de equipes de Sade da Famlia, ou seja, os profissionais do NASF atuam nas suas especialidades para complementar a ao das equipes de Sade da Famlia s quais esto vinculadas. O incio do processo da implantao de atividades no mdicas e multiprofissionais no mbito da ateno primria em sade deu-se em 2005, com a insero de profissionais de diferentes reas nas equipes de Sade da Famlia. A finalidade foi construir coletivamente prticas de sade frente aos problemas identificados em uma dada comunidade. Foram propostas quatro modalidades de ao: alimentao/nutrio; atividade fsica; sade mental e reabilitao (BRASIL, 2005). Posteriormente, esta proposta foi reformulada para dar origem criao dos NASF em sua verso atual. Isso flexibilizou a composio da equipe multiprofissional (AVEIRO et al, 2011). Levando em conta critrios relativos demanda local, os NASF no so porta de entrada ao sistema, mas apoio multidisciplinar ao mapeamento de agravo e preveno realizados pelo Programa Sade da Famlia (PSF) (BRASIL, 2008). O NASF, em contraste com os modelos convencionais de prestao de cuidados, busca operar numa lgica de corresponsabilizao e gesto integrada do cuidado, por meio de atendimentos e projetos teraputicos que envolvam os usurios e considerem a singularidade dos sujeitos assistidos (NASCIMENTO; OLIVEIRA, 2010).
A implantao do NASF em um municpio de mdio porte em Minas Gerais

O municpio em que foi realizada a pesquisa cujos resultados so tema deste artigo conta com cerca de 136 mil habitantes, apresentando um ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) de 0,813 (IBGE, 2010). Trs equipes de NASF foram implantadas em agosto de 2008, cada uma contando com assistente social, educador fsico, fisioterapeuta, nutricionista e psiclogo, com a responsabilidade de atender a todo o municpio. Aps a contratao, os profissionais das trs equipes reuniram-se por nove semanas consecutivas para planejar suas atividades de modo integrado, sendo estas apresentadas aos coordenadores de cada unidade da ESF. A partir de ento, os NASF passaram a desenvolver atividades multidisciplinares focadas na ateno primria, envolvendo grupos de usurios em todo o municpio, incluindo a zona rural. De acordo com a categoria profissional, estas atividades compreenderam: caminhada orientada (educadores fsicos e fisioterapeutas), exerccios preventivos para coluna vertebral (fisioterapeutas), controle de fornecimento de oxignio domiciliar (fisioterapeutas), visitas domiciliares para orientao dos cuidadores (fisioterapeutas, nutricionistas, assistentes sociais), orientao alimentar (nutricionistas), fortalecimento muscular (educadores fsicos e fisioterapeutas), orientaes familiares (psiclogos e assistentes sociais) e terapia comunitria (multiprofissional), alm de cursos de gestantes e cuidadores (multiprofissional). Considerando que a oferta deste tipo de atividades e a incorporao destes profissionais uma prtica inovadora dentro das aes de ateno primria sade tradicionalmente realizadas no Pas, aps um ano de trabalho, buscou-se conhecer como os usurios do programa percebiam esta proposta. Sendo as aes multiprofissionais atividades novas inseridas na comunidade onde a ESF atua em uma vertente predominantemente assistencial, com marcaes e realizaes de consultas e encaminhamentos para exames complementares, interessa saber qual a percepo do usurio em relao a uma prtica de sade distinta daquela habitual. Supe-se que conhecer a percepo dos usurios destas novas prticas em sade pode ser til
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para nortear melhor as propostas do NASF, bem como subsidiar aes que contribuam para promover uma viso positiva de sade, ou seja, o modo como os usurios do NASF esto vivenciando uma oferta de aes em sade por profissionais no mdicos, que tm por finalidade a promoo, a preservao e a recuperao da sade na perspectiva da ateno primria sade.
Metodologia
Considerando-se os distintos significados atribudos ideia de sade e do processo de adoecer, e ainda as diferentes concepes a respeito dos fatores que interferem na dinmica sade/doena, foi realizado um estudo qualitativo, de carter exploratrio, visando a identificar a percepo dos usurios do NASF a respeito desta proposta (MINAYO, 2007). Assumiu-se que a percepo dos usurios manifesta a forma como estes entendem as intervenes em sade e sustenta-se na capacidade que o indivduo apresenta para a construo e a execuo das aes em promoo de sade. A percepo das pessoas sobre uma proposta de ao pode ser uma relevante ferramenta para a anlise da sua adequao s necessidades dos sujeitos. O estudo foi realizado na rea de uma das equipes de PSF do municpio com participantes de atividades desenvolvidas pelo NASF. A seleo desta equipe foi realizada atravs de sorteio simples, em que foram includas as dez equipes de PSF que apresentam maior nmero de usurios inseridos nas atividades multidisciplinares do NASF. A equipe sorteada atua em uma Unidade Bsica de Sade (UBS) que combina, no mesmo espao fsico, o atendimento tradicional das unidades de sade e atividades do PSF. O bairro encontra-se com certa dificuldade estrutural em vias pblicas e espaos de lazer, a populao predominante apresenta-se em nvel socioeconmico baixo. Para a seleo dos sujeitos de pesquisa foi afixado no quadro de avisos da unidade de sade um cartaz convidando os usurios a participarem de um estudo sobre a atuao do NASF no municpio. Por este processo, 21 pessoas apresentaram-se como voluntrias.
Estes sujeitos foram convidados a realizar uma entrevista sempre agendada para depois da execuo da atividade na qual eles estavam inseridos. Destas entrevistas agendadas, 18 foram realizadas. Foi utilizada, como instrumento de coleta de dados, entrevista semiestruturada a partir de roteiro voltado para buscar captar a percepo do sujeito sobre a atuao do referido programa e o contato com profissionais no mdicos. O roteiro foi elaborado a partir da observao de grupos realizados pelos profissionais do NASF e de investigaes sobre dvidas e comentrios dos usurios participantes. As questes foram agrupadas em dois eixos principais, da seguinte forma: inicialmente, buscouse contextualizar os aspectos da sade no passado com o modelo atual; depois, foram questionadas as caractersticas da participao nas atividades do NASF, o contato com profissionais no mdicos e o impacto disso na vida dos entrevistados. As entrevistas foram realizadas pelos pesquisadores, individualmente, em local reservado definido pelo entrevistado, no perodo de maio a julho de 2010. Todas as entrevistas foram gravadas em udio e transcritas na ntegra. Aps a transcrio, foi feita uma leitura exaustiva do material, buscando-se estabelecer as categorias emergentes das falas em relao aos assuntos tratados na entrevista. A anlise do material foi realizada buscando-se identificar recorrncias e dessemelhanas em relao a cada tpico da entrevista. O estudo foi aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa (CEPE) da Universidade de Franca (UNIFRAN), sob o parecer n 0022/2010. Todos os sujeitos da pesquisa assinaram um termo de consentimento informado contendo os objetivos da pesquisa e esclarecendo seus direitos.
Resultados e Discusso
Do total de 18 entrevistas realizadas, 6 foram posteriormente recusadas para anlise em funo de problemas com a gravao ou dificuldades na conduo da entrevista. Desta forma, os resultados apresentados se referem anlise de 12 entrevistas. Todas as participantes
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eram do sexo feminino, o que semelhante ao perfil da maioria dos atendimentos realizados pela equipe estudada. A faixa etria das 12 usurias variou entre 46 e 73 anos. A maioria das entrevistadas no exerce atividade remunerada fora do lar atualmente, sendo que quatro o equivalente a 3,3% j desempenharam atividades como trabalhadora rural ou domstica; cinco o equivalente a 41,6% tm como fonte de renda a aposentadoria; sete o equivalente a 58,3% so casadas; e trs o equivalente a 25% so vivas, solteiras ou separadas. A escolaridade das entrevistadas variou de 0 a 15 anos de estudo. Estas caractersticas correspondem a estudos realizados no Nordeste do Brasil, na ocasio em que foi investigado o perfil epidemiolgico de mulheres atendidas em grupos de apoio para incapacidade funcional (MELO; SAINTRAIN, 2009).
Percepo dos usurios sobre a atuao do NASF na comunidade

Perguntadas sobre o que entendiam das atividades do NASF, o primeiro fato que chamou ateno foi o total desconhecimento por parte do conjunto das entrevistadas, exceo de uma, da sigla NASF ou do seu significado. Esta falta de nomeao no impede a participao nas atividades, mas pode comprometer a posterior articulao entre as atividades realizadas e uma proposta de sade. Os depoimentos seguintes mostram a desvinculao, para as usurias, entre as aes do NASF e as ofertas do sistema de sade. [...] do NASF, no! Eu s sei que to acontecendo essas atividades aqui no barraco, caminhada l em baixo, palestra com a nutricionista. Eu j fui at nas rodas de terapia (USURIA 4). Em um estudo sobre percepo da qualidade de vida, realizado com usurios do PSF em 2009, as autoras discutem que a maioria do trabalho do PSF e do SUS ainda direcionado para aes de carter curativo que talvez no resultem na melhora da qualidade de vida da populao. Salientam ainda que se faz necessria
a realizao de atividades voltadas para a promoo de sade em todo seu amplo espectro (MAIA; SANTOS, 2011). As aes em promoo de sade devem ser a base das atividades do SUS. A falta de mobilizao neste aspecto gera um modelo de sade travado nas aes curativas, aumentando demandas e paralisando o processo. Este tipo de mobilizao deve partir dos profissionais envolvidos no desenvolvimento da sustentabilidade do processo de sade, dando poder populao, para que atividades saudveis sejam tidas como obrigao de todos os membros da comunidade. Assim, falta de identificao da sigla NASF tambm indica a falta de divulgao de tais atividades dentro do escopo do PSF. Aps esclarecimento sobre o que o NASF, quais atividades so desenvolvidas, quais profissionais esto atuando e seus vnculos com as atividades do PSF da regio, vrias participantes demonstraram surpresa e logo retomaram a questo, apresentando uma avaliao positiva. [...] Ento, eu sei o que , s que no juntava o nome com o que o pessoal faz aqui no Alvorada. At foi uma amiga minha que me chamou pra vim fazer ginstica e caminhada. Eu vi mesmo que, dum tempo pra c, tem muita gente fazendo caminhada l em baixo, mas eu no sabia que tinha a ver com o postinho, no (USURIA 5). [...] Ah, depois desse NASF, ento, hoje minha vida outra: eu procuro fazer a caminhada l na avenida com o professor, vou nas palestras da nutricionista, venho aqui na ginstica. Eu procuro, nessas atividades, fazer minhas coisas, meu servio de casa, dormir bem, me alimentar bem. E algumas dessas coisas, comecei a fazer depois que esse negcio de NASF veio aqui pro Alvorada (USURIA 1). Algumas fragilidades apontadas pelas usurias, como a falta de divulgao do programa, figuram como um fato importante para o direcionamento de novas aes, o aumento da cobertura e o treinamento de atores envolvidos no processo de sade.
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O encaminhamento dos usurios para a maioria das atividades no passa pela unidade de sade local. mais frequente, segundo as usurias, que os convites sejam feitos por vizinhas ou amigas. Em estudo realizado na Austrlia, a varivel receber convite de amigos para a prtica de atividade fsica foi significativa. Na amostra estudada, reflete a no adeso dos indivduos aos programas oferecidos pelos sistemas de sade (BALL et al, 2001). Faz-se importante lembrar que o NASF no porta de entrada ao SUS, o fluxo de encaminhamento deve ser oriundo da unidade de sade local. Apesar deste fluxo no ser ideal, porque fragmenta o processo de interveno, as usurias percebem que as atividades oferecidas pelo NASF colaboram para o bem-estar de parte da comunidade, entretanto, necessrio se faz destacar a falta de divulgao pelos componentes das equipes de sade. [...] Ento! Eu acho que tudo isso que est acontecendo faz bem pro povo demais, tira o povo de casa. S acho que num todo mundo que sabe disso tudo que t acontecendo no... (USURIA 8). Entre estes atores importantes envolvidos no processo de divulgao do programa, os Agentes Comunitrios de Sade (ACS) destacam-se por estar em contato direto com os usurios das comunidades. A percepo dos ACS, segundo Hildebrand e Shimizu (2008), em estudo realizado sobre o Programa Sade da Famlia, demonstra que o trabalho em equipe multidisciplinar, com atuao interdisciplinar, est pautado nos seguintes critrios: articulao das aes, reconhecimento das diferenas tcnicas entre os trabalhos especializados, questionamento das desigualdades estabelecidas entre os diversos trabalhadores, funo de cada um dentro do processo de trabalho e, principalmente, comunicao entre os agentes de trabalho. Caso estes critrios no estejam bem claros para toda a equipe, as intervenes podem no ter a efetividade e a cobertura desejada. Este elemento de negao inicial um fato importante para a contextualizao da percepo das usurias sobre os servios prestados pelo NASF na regio
estudada, pois existe entendimento, por parte das usurias, a este respeito. Porm, em suas concepes, os servios no apresentam ligao com as atividades do PSF, sendo que, na verdade, o NASF d apoio interdisciplinar s equipes de sade da famlia na tentativa de gerar sustentabilidade na esfera da ateno primria sade. A percepo negativa da sade um fato intrnseco populao com idade avanada. Em pesquisa, Silva et al (2012) revelam que as limitaes das atividades de vida diria, em alguns casos, associadas a problemas socioeconmicos e demogrficos, fazem com que os indivduos tenham opinio pessimista em relao ao seu estado de sade. Em um estudo sobre a percepo dos usurios em ateno bsica sade, observou-se, nos resultados, que, quanto modalidade de servios, os usurios no percebem diferena entre centros de sade tradicionais e equipes de sade da famlia (VAN STRALEN et al, 2008). Para Villela et al (2009), a ideia de integralidade do acesso aos servios de sade, com nfase na ateno primria, exige o reconhecimento do usurio que busca o servio de sade e que um sujeito inserido numa complexa trama psicossocial, na qual sua queixa inscreve-se e adquire um sentido particular e nico. O NASF um projeto ambicioso e pode parecer utpico quando avaliado que o perfil formativo da maior parte dos profissionais de sade ainda est muito distante desse horizonte de ateno primria e que muitos obstculos sero encontrados no percurso (MOLINI-AVEJONAS; MENDES; AMATO, 2010). A evoluo dos modelos de ateno prope mudanas nas caractersticas de modelos assistenciais j existentes e diferenciam-se quanto organizao do servio e do trabalho em sade, revelando a necessidade de chamar os profissionais de sade reflexo sobre o seu trabalho e o modelo assistencial que lhes subjacente. Na medida em que este trabalho tem se constitudo em consonncia com os princpios do SUS, a percepo dos usurios do NASF norteia uma nova abordagem no espectro da ateno primria sade (BEZERRA et al, 2011). Programas de atividade fsica orientados e diferenciados em caminhadas, alongamento e fortalecimento com periodicidade semanal, inseridos na ateno
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primria sade, melhoram a dinamicidade de mulheres acima de 60 anos. Verifica-se, tambm, diminuio da incidncia de doenas crnicas, como diabetes e hipertenso, alm de melhorar os nveis de atividade motora em pessoas idosas (MOLINA-SOTOMAYOR, GONZLEZ-JURADO, LON-PRADOS, 2010; ALENCAR et al, 2011). A atividade fsica, quando executada continuamente por, pelo menos, 30 minutos dirios, revela uma melhora significativa na qualidade de vidas das pessoas, provocando efeitos favorveis nos nveis psicolgico, ambiental e social (GUIMARES; BAPTISTA, 2011). Estas situaes, quando analisadas em longo prazo, podem minimizar o impacto de demanda contnua na rede de sade e ainda estimular novos investimentos na base da ateno primria. Para que haja efetividade de prticas que envolvem atividade fsica em nvel de ateno primria dentro do escopo do PSF, os espaos fsicos pblicos e privados utilizados devem ter as condies mnimas necessrias para uma boa conduo do trabalho, e agregao social dos indivduos envolvidos: profissionais e usurios (SALVADOR et al, 2009; HALLAL et al, 2010).
muita condio de pagar pra fazer essa ginstica pra coluna, no, n?! (USURIA 10). Sobre este elemento, houve saturao nas falas das usurias, no sentido positivo, visto que todas participam espontaneamente de atividades oferecidas pelo NASF, porm, com ressalvas, segundo a fala da voluntria 10, pois a difuso de informaes sobre prestao de servios no apresenta cobertura adequada. Em um estudo sobre a satisfao do usurio do PSF, os resultados demonstram que existe certo grau de satisfao por parte dos mesmos, sendo fatores significativos desta satisfao os seguintes itens: maior acesso aos cuidados mdicos, melhoria do nvel de informao sobre o processo sade-doena (situao de risco e proteo, cuidados bsicos), a existncia da visita domiciliar como elemento-chave da preveno e do acompanhamento, oferecimento de grupos direcionados e acompanhamento por equipes multidisciplinares (TRAD et al, 2002). Na busca pelo entendimento de questes que revelam a percepo das usurias sobre os servios de sade prestados na esfera da ateno primria, os dilogos desenvolvidos durante as entrevistas revelam, dentro do contexto da palavra, que h percepo das usurias sobre a importncia de atividades que norteiam cuidados e ensinamentos para que haja melhoria na vida das pessoas, mesmo que os programas no sejam muito bem entendidos pela populao.
O contato com profissionais no mdicos

Na tentativa de buscar a melhor contextualizao para entender a percepo global das voluntrias, o prximo passo da entrevista foi buscar a opinio das voluntrias sobre o contato com profissionais no mdicos, a partir das atividades oferecidas pelo ncleo. Na fala das voluntrias percebeu-se que as opinies foram positivas em relao s atividades no mdicas oferecidas, partindo do princpio que tais atividades nunca existiram naquela regio. Talvez isso chame a ateno das usurias, segundo a fala da voluntria 10 sobre os servios oferecidos. [...] Eu acho muito bom pro povo sair de casa. Tem muita gente que s fica dentro de casa. A prefeita tinha que ter feito isso antes, sabe? Pode ver: hoje tinha tanta gente aqui fazendo ginstica... E, se voc pensar, esse povo num tem
Consideraes Finais
Conclui-se que a implantao de um servio multidisciplinar voltado ateno primria sade tem impacto na percepo das pessoas por ser uma estratgia pioneira no mbito do Sistema nico de Sade. O fortalecimento destas prticas pode incrementar o modelo de ateno integral ao indivduo, sendo, desta forma, necessria uma interveno educativa maior. Nos dilogos, observou-se avano no que tange tecnologia, ao aumento do nmero de profissionais mdicos e no mdicos, gratuidade dos servios
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prestados; todavia, algumas ressalvas foram significativas nos discursos. As voluntrias, em sua maioria, percebem que o aumento da populao em geral e a migrao do campo para as cidades dificultam o avano deste processo, levando ao surgimento de alguns problemas, tais como filas e demora para atendimentos e exames especficos. As usurias, de acordo com os resultados, entendem que as atividades propostas pelo NASF, de alguma maneira, fazem parte do cotidiano de suas vidas com uma boa perspectiva, elevando a amplitude de atividades de vida diria executadas.
Os dilogos, no entanto, demonstram que as aes j desenvolvidas interferem nas concepes do cuidado preventivo com a sade, provocando mudanas significativas no cotidiano individual e familiar com relao ateno primria sade. Porm, ficou claro que tais intervenes necessitam de maior divulgao entre a comunidade, visto que a cobertura do atendimento multiprofissional ainda pequena. Os fatos descritos neste estudo levantam a necessidade de novas exploraes para identificar a adeso e o fluxo de encaminhamento de novos usurios para o NASF, buscando contribuir com a melhora da cobertura do SUS.
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Recebido para publicao em Dezembro/2011 Verso final em Maro/2013 Conflito de interesse: no houve Suporte financeiro: inexistente
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Desvelando a concepo de sade em um grupo de crianas inseridas em atividades de promoo da sade

Unveiling the notion of health in a group of children included in health promotion activities
Fernanda Brenner Mors1, Esalba Silveira2
Cursando Especializao em Residncia Multiprofissional em Sade, com nfase em Sade da Famlia e Comunidade, pela Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS) Porto Alegre (RS), Brasil. febrmo@gmail.com.
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Doutora em Servio Social pela Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS) Porto Alegre (RS), Brasil. Professora adjunta da Faculdade de Servio Social da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS) Porto Alegre (RS), Brasil. Assistente Social do Hospital de Clnicas de Porto Alegre Porto Alegre (RS), Brasil. esalba@redemeta.com.br.
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RESUMO Com o objetivo de conhecer como se expressa a concepo de sade no cotidiano de crianas que participam de aes de educao em sade na escola, realizouse esta pesquisa, de abordagem qualitativa, utilizando-se o Mtodo Criativo Sensvel por meio da Dinmica do Mapa Falante. Participaram 12 crianas, com idade entre 9 e 10 anos, divididas em dois grupos, pertencentes a uma escola do municpio de Porto Alegre/RS. Os dados evidenciaram o entrelaamento entre a promoo da sade, a determinao social da sade e o territrio em que se expressam na concepo ampliada de sade. As prticas educativas contribuem para a efetivao das aes de promoo da sade. PALAVRAS CHAVE: Promoo da sade; educao em sade; crianas; condies sociais. ABSTRACT With the aim of understanding how the notion of health is expressed in the everyday life of children who participate in health education activities at school, this qualitative study employed the Sensitive and Creative Method through a Speaking Map role-play exercise. Twelve children aged 9 to 10 years old from a municipal school in Porto Alegre/RS, split into two groups, participated in the study. The data revealed the intertwined relationship between health promotion, the social determination of health and the territory in which they are expressed in a broader notion of health. Educational practices contribute toward rendering health promotion actions effective. KEYWORDS: Health promotion; health education; children; social conditions.
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MORS, F. B.; SILVEIRA, E. Desvelando a concepo de sade em um grupo de crianas inseridas em atividades de promoo da sade
O Ponto de Partida: Introduo

Os fundamentos e as prticas de promoo da sade aliceram-se, atualmente, em estratgias que se contrapem aos modelos assistenciais com enfoque biologicista, individualista e reducionista. A concepo de promoo da sade refora, tanto no seu conceito quanto em suas prticas, a sade como uma produo construda socialmente, determinada por fatores biolgicos, ambientais, sociais, econmicos e culturais. A partir da concepo ampla do processo sade-doena, a promoo da sade direciona-se para um enfoque poltico e tcnico, e procura, por meio de suas propostas, promover aes que sejam capazes de agir no conjunto de determinantes sociais da sade (BYDLOWSKI; WESTPHAL; PEREIRA, 2004). Esses preceitos inspiram-se na Carta de Ottawa (1986), onde consta que a promoo da sade relaciona-se com fatores favorveis ao seu pleno desenvolvimento. Nesse entendimento, destaca-se a dimenso intersetorial, pois a sade, quando entendida de forma ampliada, transcende ao setor sade para o mbito do desenvolvimento social (CZERESNIA, 2003; BUSS, 2003; SCOLI; NASCIMENTO, 2003). A Carta de Ottawa aponta trs estratgias fundamentais da promoo da sade: defesa da sade, capacitao e mediao. A defesa da sade consiste em lutar para que os fatores polticos, econmicos, comportamentais e biolgicos sejam cada vez mais favorveis sade. Nessa direo, a promoo da sade pretende assegurar idnticas oportunidades e proporcionar os meios (capacitao) que permitam s pessoas atingirem seu potencial de sade. Os indivduos e as comunidades devem ter oportunidade de conhecer e controlar os fatores determinantes da sua sade, elementos esses que alimentam a proposta do estudo em questo (BUSS, 2000). Prope, tambm, a utilizao de campos processuais visando promoo da sade, cabendo destacar a criao de polticas pblicas saudveis, pois supera a ideia focada no comportamento individual. A criao de ambientes favorveis, como escolas, locais de trabalho, entre outros, favorece e facilita as prticas de sade, passando a formar a agenda da poltica de sade.
Entende-se, ainda, como fundamental, realar o poder tcnico e poltico das comunidades, sobretudo atravs da socializao da informao e das oportunidades de aprendizagem para toda a populao. Assim, contribuise para a escolha de prioridades, para a tomada de decises e, acima de tudo, para a fundamentao das estratgias capazes de atingir uma melhoria na qualidade de sade (BUSS, 2000). Por isso, necessrio o desenvolvimento de habilidades e atitudes pessoais durante as etapas da vida, principalmente por meio da educao em sade, em todos os espaos coletivos. Segundo Carvalho (2004, p. 671), a promoo da sade passa a ser definida como [...] processo de capacitao de indivduos e coletivos para que tenham controle sobre os determinantes de sade, com o objetivo de terem uma melhor qualidade de vida. Para que esse processo se concretize, devem-se articular os campos de ao da promoo da sade. A melhoria na qualidade de sade e de vida da populao, a partir do exerccio da cidadania, possibilita que se realizem transformaes nos indivduos, tanto em carter individual quanto coletivo, capacitando-os para atuarem no controle das situaes a que so submetidos. Nesse sentido, a promoo da sade oferece a educao em sade como uma forma de desenvolvimento para atingir esses objetivos (BYDLOWSKI; WESTPHAL; PEREIRA, 2004). A promoo da sade passa pela reconfigurao das prticas de educao, as quais devem se fundamentar na reflexo filosfica, no se limitando apenas informao e capacitao tcnica. Assim, introduz-se a educao em sade como modelo dialgico que possibilita a transformao dos saberes. Conta com o reconhecimento do usurio como sujeito portador de um saber e objetiva a emancipao e a autonomia, atravs do entendimento acerca do processo sade-doena, e, ainda, a busca e a deciso por estratgias apropriadas para sua promoo. Com base no modelo dialgico, a educao em sade torna-se uma estratgia para operacionalizar a promoo de sade (CZERESNIA, 2003; ALVES, 2005).
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A necessidade de qualificar e ampliar as aes de promoo nos servios e na gesto do Sistema nico de Sade (SUS) efetiva-se atravs da Poltica Nacional de Promoo da Sade (PNPS), sendo que, na organizao do SUS, so de competncia da Ateno Bsica as aes de promoo da sade e preveno de agravos, destacando-se como um campo privilegiado para o desenvolvimento das aes de educao em sade. Contribui para isso a garantia de uma maior aproximao das populaes pertencentes aos territrios adstritos s unidades de sade (BRASIL, 2006). Exige-se, ento, que se atenha ao conceito de territrio, o qual construdo coletivamente e compreendido como ambiente de produo da vida. Os territrios so dinmicos e variveis, constituindo-se em reas de atuao, de fazer e de responsabilidade. Para atender s suas peculiaridades, as Unidades de Sade neles se inserem. Assim, para o desenvolvimento das prticas de sade, os territrios, sujeitos e as instituies configuram-se como responsabilidade de tais servios (BRASIL, 2009). A ideia de territrio, para Santos (2009), configura-se pelas tcnicas, pelos meios de produo, pelos objetos e coisas, pelo conjunto territorial e pela dialtica do prprio espao, bem como pela intencionalidade humana. Deste modo, um dos recursos que se identifica e que reconhece a sua importncia para o desenvolvimento de aes de promoo da sade a escola. A escola considerada [...] como espao de relaes e de o desenvolvimento crtico e poltico, contribuindo na construo de valores pessoais, crenas, conceitos de conhecer o mundo e interfere diretamente na produo social da sade. (BRASIL, 2009, p.8). A promoo da sade na escola, de acordo com Valado (2004, p. 4), [...] corresponde a uma viso e a um conjunto de estratgias que tm como objetivo produzir repercusses positivas sobre a qualidade de vida e os determinantes de sade dos membros da comunidade escolar.
O trato dessa temtica exige o entendimento do principal ator que ocupa esses espaos, que, neste caso, a criana, a qual se inscreve num processo histrico e social que a determina e , por ela, determinado. ries (1981) foi um dos primeiros historiadores a entender a infncia como uma construo social, enquanto Sirota (2001) considera a criana um ator em sentido pleno, configurando-se, ao mesmo tempo, produto e ator de processos sociais. Para tanto, aponta a necessidade de discutir o que a criana cria na interseco de suas instncias de socializao, incluindo-se a construo de crenas, valores e conceitos que referenciam as suas relaes, sendo que, entre eles, pode estar a concepo atinente sade. Os argumentos arrolados sobre a promoo da sade afirmam a sua relevncia para as prticas de sade. Adiciona-se a isso o reconhecimento da criana como um ator social capaz de criar e modificar culturas, e a Unidade Bsica de Sade (UBS) como lcus do trabalho. Assim, esses elementos contriburam para a fundamentao e o desenvolvimento de um projeto de interveno interdisciplinar de educao em sade na escola. O desenvolvimento do trabalho de educao em sade numa escola, ao mesmo tempo em que reiterou a ideia de que a criana tem possibilidade de recriar seu processo de socializao e interferir na realidade social, suscitou a realizao deste estudo, a fim de responder questo: como se expressa a concepo de sade no cotidiano de crianas que participam de aes de educao em sade na escola? Sob tal perspectiva, o objeto de pesquisa surgiu do contexto da prxis, o que tambm determinou o tipo de abordagem. A promoo da sade e a problemtica em foco, bem como o seu correlato objeto de estudo, conservam, internamente, algumas particularidades que so mais bem investigadas no plano coletivo do processo grupal.
O Mapa Metodolgico
Este estudo caracteriza-se pela abordagem qualitativa de tipo exploratrio descritivo e abalizado no mtodo do materialismo histrico. Dessa maneira, considerando os
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sujeitos, o tema e o problema de pesquisa, optou-se pelo Mtodo Criativo e Sensvel (MCS), que, segundo Cabral (1998), integra os instrumentos de coleta de dados utilizados nas abordagens qualitativas com as Dinmicas de Criatividade e Sensibilidade (DCS), acrescentando os seus dispositivos prprios, como as produes artsticas. Ainda para fundamentar a escolha, recorre-se a Ferreira1 (2001 apud NATIVIDADE; COUTINHO; ZANELLA, 2008, p.11) para afirmar que: [...] os significados das figuraes do desenho da criana so culturais e produto das suas experincias com os objetos reais mediadas pela palavra e pela interao com o outro. Tambm foi possvel desenvolver a dialgico-dialtica, atravs da pedagogia crtico-reflexiva, quando os participantes constroem o significado que foi produzido por meio da coletivizao das suas produes artsticas, assim, gerando temas a serem debatidos no processo coletivo. A produo possibilita, tambm, ao participante falar de si, provocando seus valores e suas crenas. Segundo Cabral (1998, p. 180), [...] as dinmicas de criatividade e sensibilidade favorecem a libertao parcial dos sentidos reprimidos, das palavras que se calam. Por meio da linguagem ldica artstica e da discusso grupal, o grupo torna-se sujeito do conhecimento produzido, superando a condio de objeto, e, com isso, passa a valorizar a dimenso social e coletiva do conhecimento. Concomitantemente, permite a validao da pesquisa, pois o grupo vai confirmando e particularizando o comum e o incomum. Assim, este estudo fundamentou-se na discusso de grupo, na dinmica de criatividade e de sensibilidade e na observao participante (CABRAL, 1998). O cenrio da pesquisa foi uma escola de ensino fundamental, situada no municpio de Porto Alegre, localizada em bairro inserido num dos maiores complexos de pobreza, pertencente rea adscrita UBS. Para a delimitao dos sujeitos, utilizou-se a amostragem no probabilstica, atravs da modalidade intencional, sendo
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esta utilizada no MCS. Os sujeitos da pesquisa foram doze alunos, de 9 a 10 anos, de ambos os gneros, com mais frequncia e assiduidade. As crianas que participaram do projeto de interveno encontravam-se em situao de vulnerabilidade social. Conjuntamente com os profissionais da escola, procuraram-se outras crianas na mesma condio. Os participantes foram divididos em dois grupos de seis, sendo que um grupo foi formado por aqueles que participaram do projeto de interveno de educao em sade e o outro por alunos que no o vivenciaram. A pesquisa respeitou os aspectos ticos, conforme Resoluo n. 196/96, do Conselho Nacional de Sade (BRASIL, 1996), que dispe a respeito das Normas de Pesquisa com Seres Humanos, sendo, portanto, aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa (CEP) da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul, Protocolo n. 11/05403, e pelo CEP da Secretaria Municipal de Sade, da Prefeitura Municipal de Porto Alegre/RS, Processo n. 001.011027.11.8. Alm de ter sido autorizada pela Secretaria Estadual de Educao, responsvel pela escola onde se efetivou a pesquisa. Aps aprovao pelos CEPs das instituies envolvidas, foi apresentado o projeto de pesquisa para a direo e para os professores da escola. Isso possibilitou envolv-los na seleo dos sujeitos para participar do estudo, a qual foi seguida por uma reunio com os pais e responsveis das crianas para apresentao do projeto e do termo de consentimento livre e esclarecido. Assegurou-se, dessa forma, o direito privacidade, confidencialidade das informaes e preservao da identidade dos envolvidos. Entre as dinmicas da criatividade e sensibilidade, escolheu-se a do Mapa Falante, que, referendado na concepo de territrio, utilizado como instrumento para a leitura da realidade e para promover a discusso sobre a sade a partir de seus determinantes. Tal instrumento sugerido pelo Ministrio da Sade pela sua propriedade de construir, coletivamente, processos educativos em sade na escola (BRASIL, 2005).
FERREIRA, S. apud NATIVIDADE, M. R.; COUTINHO, M. C.; ZANELLA, A. V. Desenho na pesquisa com crianas: anlise na perspectiva histrico-cultural. Contextos Clnicos, So Leopoldo, v. 1, n. 1, p.9-18, jan.-jun. 2008. Disponvel em: < http://www.contextosclinicos.unisinos.br/pdf/41.pdf>. Acesso em: 20 jun. 2011.
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Para a execuo do encontro, alm do pesquisador, foi convidado um auxiliar de pesquisa, que registrou os acontecimentos, observou a linguagem no verbal e as atividades prticas. A coleta dos dados ocorreu em dois grupos distintos, de seis alunos cada, com apenas uma abordagem em cada grupo, seguindo a sequncia de momentos sugerida pelo MCS. O espao para realizao da pesquisa foi previamente organizado com os materiais para o desenvolvimento da atividade (folhas A4 coloridas, lpis, lpis de cor, giz de cera, massa de modelar, revistas, objetos ldicos, materiais reciclveis, revistas, gravuras, entre outros). No primeiro momento, a pesquisadora e os participantes apresentaram-se, e foi concedido o termo de assentimento, o qual foi lido utilizando-se de termos compatveis com o entendimento da criana. Atravs do termo, foi explicado o objetivo da dinmica. A discusso grupal e a produo artstica foram desenvolvidas por meio das questes geradoras: 1) O que sade? 2) O que se precisa para ter sade? 3) O que tem no bairro onde voc mora que se relaciona com a sade? 4) O que sade tem a ver com escola? 5) O que tem na cidade onde voc mora que se relaciona com sade? Aps a discusso grupal, iniciou-se a composio das produes, quando os participantes foram construindo, em uma grande folha de EVA, o conceito de sade, seguindo a lgica de territrio. Por fim, fez-se a coletivizao das experincias individuais. Atravs da anlise coletiva dos dados e da validao, quando as produes so discutidas, as informaes foram sistematizadas, dessa forma, verificando a aproximao e o distanciamento dos contedos construdos coletivamente. Os dados da pesquisa foram submetidos anlise de contedo e, pela proposta, tcnica de anlise temtica. As expresses verbais do grupo foram registradas por meio de gravadores, transcritas e agrupadas junto com as observaes. As produes construdas atravs do mapa falante reiteram e validam as categorias presentes. Para apresentao dos resultados, optou-se pela promoo da sade como categoria analtica; como categorias empricas, a concepo de sade, territrio e determinantes sociais do processo de sade doena. As principais subcategorias da concepo de sade foram:
moradia, alimentao, trabalho, saneamento bsico; na categoria territrio, destacaram-se delegacia, hospitais, escola, transporte e praas; nos determinantes de sade, selecionaram-se violncia, dependncia qumica e ausncia de saneamento bsico. As subcategorias foram divididas respeitando a frequncia das unidades de significao e o significado, conforme assinala Minayo (1994), pois os seus significantes estavam presentes em mais de uma categoria.
O Mapa da Chegada: Resultados e Discusses

O desenvolvimento do presente estudo possibilitou identificar que a promoo da sade encontra, na escola, um espao privilegiado para o desenvolvimento de prticas realizadas com sujeitos sociais crticos e criativos, capazes de construir conhecimentos, relaes e aes que fortaleam a participao das pessoas na busca de vidas mais saudveis, sendo que, para isso, passa, em alguma medida, pela concepo de sade que vai sendo construda. As crianas manifestavam-se ativamente diante das questes geradoras. Naquela que perguntava o que sade?, os participantes foram porta-vozes de diferentes entendimentos sobre o tema, tal como ainda est posto na realidade social, como: estar bem, s isso!; Ir ao mdico quando tiver uma doena, para se tratar [...]; Tomar injeo, ir ao mdico. A sade tambm referida atravs de bons hbitos de higiene: Lavar as mos antes de comer, Escovar os dentes; Ter boa higiene; Passar fio dental; Escovar os dentes trs vezes ao dia; Tomar banho. Identificouse que, num primeiro momento, elas revelaram com maior facilidade a hegemonia do modelo biomdico, a partir da influncia que exerce sobre a populao, que acaba compreendendo sade como ausncia de doena, tratamento mdico ou prticas individuais e higienistas. Tal evidncia vai ao encontro de Batistella (2007, p. 25), quando afirma que, [...] cotidianamente, expressamos compreenses sobre sade e doena, o que enseja, dialeticamente, inferir que as prticas realizadas nos servios de sade, da vida cotidiana dessas
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crianas, tambm se relacionam a uma viso restritiva da questo sade. Reconhecendo que os meios materiais e as teias de relaes para o desenvolvimento e a realizao das capacidades, aos quais os indivduos tm acesso em suas vidas, definem possibilidades e formam caractersticas das existncias individuais, as crianas foram provocadas a pensar e a adicionar outros elementos sade, e, ento, relataram: Sade comer; comer alimentos saudveis; comer frutas e verduras, banana, alface, feijo e arroz. Assim, surge o acesso alimentao, e, pelo compartilhamento de ideias, as crianas identificam que precisam de alimentos saudveis. O processo de reflexo em torno de sade e alimentao as leva a identificar um novo componente, que o trabalho, como integrante desse processo: E para ter sade tem que trabalhar, para pagar as contas, as comidas; Para ter casa tem que trabalhar, colocar servio no corpo. A base de tudo o trabalho. A discusso possibilita a manifestao sobre as condies de trabalho como formas alternativas para sobrevivncia: Se estiver com dor, mesmo assim, tem que trabalhar para poder comer; Para quem no consegue servio, que no tem toda hora, para eles completarem, eles vendem latinhas, trabalham no lixo orgnico. Essas revelaes corroboram o que refere Teixeira (2009, p. 384): [...] as condies sociais so efetivamente base para o padro sanitrio de um povo, assim como a posio de cada indivduo na sociedade uma base da prpria sade. Deste modo, as crianas, paulatinamente, trouxeram para o cenrio o conceito ampliado como saldo de um processo condicionado por diversos fatores, como alimentao e nutrio, habitao e saneamento, educao, trabalho, justia social, ecossistema, entre outros. Com isso, o processo de sade-doena nas coletividades ocorre a partir das dimenses econmicas, sociais e polticas, assim como o resultado das formas de organizao social pode gerar desigualdades nos diferentes nveis de vida (BRASIL, 1988). Recorre-se, nesse particular, a Mario Quintana, quando enuncia: Olho o mapa da cidade /Como quem examinasse /A anatomia de um corpo [...]. E a Santos (2009), quando define que o territrio a plataforma na qual os homens exercem a sua histria. Este reitera
que os territrios so espaos construdos socialmente, e, para isso, remete necessidade de conhec-los, tal como afirmou Quintana. A promoo da sade ratifica a relevncia e entende o territrio como espao da organizao das suas prticas. E a proposta do mapa falante, associado s questes geradoras, convidou as crianas a prospectar sobre o territrio no qual se inserem, na sua relao com o processo sade-doena. Assim como Quintana pronuncia que H tanta esquina esquisita /Tanta nuana de paredes [...], um dos participantes apresenta o bairro como uma rua e um monte de casas. A dinmica possibilitou, em seu espao dialgico, reconstruir opinies e transform-las em conhecimento mais crtico, ento, aparece a coleta de lixo, o saneamento: Eu tiro lixo e levo l para os lixeiros levarem. Tem um lugar perto da minha casa que uma casa cheia de garrafas pet e lixo que eles juntam. reciclagem; Quando usar o vaso, dar a descarga. Na construo do mapa, reproduzem as moradias e as suas condies. E, assim, paulatinamente, amplia-se o espao do territrio do mbito das casas para a comunidade, e produzem: Uma delegacia, uma casa, rvore e a casa de frutas. Delegacia para prender os ladres, o hospital para atender os que esto doentes, a casa de frutas para vender frutas e a casa para morar. Se no tivesse os policiais, podiam ter matado muitas pessoas, assaltado o mercado e a banca de frutas. Como Monken e Barcellos (2007) afirmam, os recursos sustentam a reproduo da vida social, estabelecendo, entre as pessoas, fluxo de materialidade e equipamentos sociais. Por isso, a sua significao real para a vida social sucede das aes realizadas sobre eles, as quais podem promover ou limitar as aes humanas. Assim, as crianas, ao identificarem os espaos e recursos existentes, como o transporte, praas e comrcio, expressam as suas relaes e conexes. Tem o supermercado que vende os alimentos saudveis e no vende drogas; Se no tivesse nibus perto das coisas para ir ao colgio, ns no amos poder estudar. Se no tivesse padaria nas ruas, no amos comprar po; Jogar
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futebol, andar de bicicleta, fazer um churrasco, brincar. Portanto, fundamental a articulao e a interao entre todas as coisas que faro daquele lugar um lugar saudvel para viver. Ainda dentro dessa compreenso de territrio, os servios de sade, como hospitais, unidades de sade, incluindo tambm as farmcias, so relacionados como espaos produtores de sade. Destaca-se, aqui, que ambos os grupos produziram, graficamente, esses espaos na construo do mapa falante, aparecendo mais hospitais do que unidades de sade. O lugar que tem mais sade no mundo o hospital, porque arruma as pessoas, d sade para as pessoas, faz as pessoas sentirem mais sade. A todo momento, tem gente l. A presena no mapa falante de muitos hospitais foi justificada: Se tiver um todo ocupado, tem o outro. Segundo Campos (2003), as desigualdades, tanto no uso dos servios quanto no acesso aos mesmos, referem-se s diferenas no comportamento do indivduo perante o processo sade-doena, considerando, tambm, as caractersticas das ofertas de servios disponibilizadas pela sociedade aos seus membros. Com isso, refora a aproximao dos servios de sade com os indivduos e a comunidade, que concretiza o vnculo entre populao e profissionais e, assim, refora as aes da promoo da sade. A discusso grupal possibilitou um novo olhar diante do significado do hospital com relao sade: Para ter sade, tem que procurar mais alimentos saudveis, coisas saudveis. O hospital s para melhorar sade, no para ter sade. As aes de promoo da sade concretizam-se em espaos sociais e tratam de situaes de existncia que expressam determinadas condies de sade. Consideram-se, portanto, em geral, os espaos das cidades e das comunidades campos de atuao da promoo da sade, dentre os quais, destaca-se a escola (MONKEN; BARCELLOS, 2007). A questo geradora O que sade tem a ver com a escola? pretendia identificar se ela seria reconhecida como produtora de sade, e, primeiramente, as crianas associaram o acesso alimentao: lanche.
Seguindo-se de manifestaes que reconhecem o uso coletivo dos equipamentos como geradores ou no de prticas que promovem a sade, como Limpar os banheiros; No riscar nas paredes; Limpar o colgio; Varrer a sala depois da aula. E identificaram, tambm, as atividades desenvolvidas, como: Educao Fsica; Tem Professor; Estudar; Escrever; Tu vai aprender. A partir da, os alunos comeam a dar um novo significado escola, como um espao de produo de sade, ao relacion-la como possibilidade de melhores condies de vida: Para ser algum na vida; [...] nunca vai ter uma profisso boa. Os alunos passam a relacionar a escola como um meio de alcanar os determinantes de sade: Ter um trabalho bom; Comprar casa, comida. Conforme Monken e Barcellos (2007, p.184), [...] para compreender as aes das pessoas e suas prticas no dia a dia, deve-se identificar como a vida acontece a partir do nvel mais local. As prticas sociais cotidianas materializam-se a partir das condies necessrias subsistncia humana, e podero condicionar comportamentos e prticas. Na categoria dos determinantes sociais da sade e dos seus enfrentamentos, buscou-se identificar as caractersticas sociais dentro das quais a vida transcorre, bem como questes especficas do contexto social que afetam a sade e a maneira como as condies sociais foram traduzidas pelas crianas, no que se referia ao impacto sobre a sade. Compreender sade, diante das especificidades dos contextos de territrios, aproxima-se da produo social dos problemas de sade nos diversos lugares onde a vida acontece. Os determinantes arrolados pelos alunos no tiveram relao direta com a doena ou agravos, tpicos do setor sade, mas relacionavam-se ausncia do saneamento bsico: Nada no meu bairro tem sade; S tem cachorro com sarna, pulga, carrapato e lixo; L na minha rua, colocam o lixo em cima, para quando o lixeiro chegar e pegar, mas os cachorros pegam o saco, rasgam, e, quando vem a chuva, leva tudo, entope os bueiros; Entope os bueiros e da alaga tudo.
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Teixeira (2009) destaca que h campos de determinantes sociais que vo alm da exposio de risco de danos fisiolgicos, que so caractersticos da pobreza, mas so igualmente intensos e, comumente, denominados psicossociais, como a violncia e as drogas: No faz bem para a sade; Tem que parar um pouco com os bandidos, de assaltar, de matar; Eu vi uma reportagem que um pai pegou um pedao de madeira e bateu nos filhos, e um guri maior gravou tudo e levou na delegacia para explicar tudo que aconteceu; No meu bairro, tem pessoas que usam drogas. A anlise dos dados aponta para o entrelaamento entre a promoo da sade, a determinao social da sade e o territrio em que se expressam na concepo ampliada de sade.
O Mapa do Tesouro: Consideraes Finais

A dinmica do mapa falante foi referida pelas crianas como o Mapa do Tesouro, o que se considerou como uma apropriada analogia ao que se pretende no trabalho de promoo da sade. O mapa do tesouro oferece aos seus participantes a rota a ser seguida at atingirem o tesouro, ainda que, para isso, tenham de superar muitos desafios, avanos e retrocessos, at chegarem ao tesouro: produo de sade. A operacionalidade da dinmica motivou a participao ativa dos sujeitos, sobretudo por se tratar de crianas, e a diversidade de materiais disponibilizados estimulou a criatividade e a sensibilidade para a construo do produto final: o mapa. Entende-se, tambm, que a atividade se reveste do conceito de promoo da sade, e que a linguagem artstica e a discusso grupal, por sua vez, tornam-se uma ao educativa. A dinmica propicia a validao do conhecimento produzido e, a partir da sistematizao dos dados, o prprio grupo identifica a aproximao e o distanciamento dos contedos construdos coletivamente. Destaca-se, diante dos elementos construdos no mapa falante, a presena de delegacia e de
polcia. Os significantes desses temas relacionam-se ao setor de segurana pblica, no entanto, o significado atribudo pelas crianas o de que delegacia e polcia produzem sade. A anlise desses contedos, expressos na produo e nas falas dos sujeitos, ratifica os princpios da promoo da sade e o conceito ampliado de sade, que se refere intersetorialidade como estratgia de enfrentamento dos determinantes de sade. Conforme apontam Campos, Barros e Castros (2004), a intersetorialidade no deve ser vista como nica estratgia a ser utilizada nos diferentes territrios e populaes, ela deve mobilizar os setores necessrios para responder s necessidades de sade de uma coletividade, desse modo, entrelaando todos os atores envolvidos, principalmente a populao, devendo sua participao ocorrer desde o diagnstico da situao at a avaliao das aes implantadas. Outro dado a ser destacado neste estudo a ausncia da palavra doena, j que as crianas substituam-na por no sade, e, assim, traziam para discusso os determinantes do processo sade-doena apresentados neste trabalho. A promoo da sade prope a mudana do modelo de ateno e de orientao das prticas de sade, possuindo, como estratgia central, a constituio das polticas pblicas saudveis e o desenvolvimento de habilidades pessoais. Assim, por meio da concepo ampliada de sade, esses campos devem ser desenvolvidos de forma articulada, favorecendo a estruturao de polticas pblicas voltadas para a qualidade de vida e de sade, e o fortalecimento da populao para o controle dos determinantes sociais em sade. Com isso, potencializa-se o modelo assistencial de sade pautado na promoo da sade. Por fim, recorre-se, novamente, a Quintana, ao encontrar nas aes de promoo da sade, a partir do conceito ampliado de sade, a possibilidade de mudana na vida e nas condies de sade da populao: H tanta moa bonita/Nas ruas que no andei/ (E h uma rua encantada/Que nem em sonhos sonhei [...]).
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Referncias
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Recebido para publicao em Fevereiro/2012 Verso final em Abril/2013 Conflito de interesse: no houve Suporte financeiro: inexistente
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Desafios e perspectivas sobre o processo de implementao da Poltica de Humanizao na Maternidade Escola Assis Chateaubriand, em Fortaleza, Cear
Challenges and perspectives on the implementation the Humanization Policy at the Assis Chateaubriand Maternity School in Fortaleza, Cear
Edilene Maria Vasconcelos Ribeiro1, Ana Karla Batista Bezerra Zanella2, Maria Snia Lima Nogueira3
Mestranda no Programa de Ps-Graduao de Polticas Pblicas e Sociedade da Universidade Estadual do Cear (UECE) Fortaleza (CE), Brasil. Assistente Social da Maternidade Escola Assis Chateaubriand, da Universidade Federal do Cear (UFCE) Fortaleza (CE), Brasil. edileneribeiroas@gmail.com
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Mestre em Polticas Pblicas pela Universidade Estadual do Cear (UECE) Fortaleza (CE), Brasil. Assistente Social da Maternidade Escola Assis Chateaubriand, da Universidade Federal do Cear (UFCE) Fortaleza (CE), Brasil. anakarlabbz@yahoo.com.br
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RESUMO O referido estudo tem por objetivo analisar o processo de implementao da Poltica de Humanizao na Maternidade Escola Assis Chateaubriand (MEAC), atravs do Plano de Qualificao das Maternidades e Redes Perinatais do Nordeste e Amaznia Legal (PQMRP). A pesquisa pautou-se em estudo de natureza qualitativa do tipo descritiva. Os sujeitos da pesquisa perfizeram um universo de oito profissionais. Como principal resultado, visualizou-se que a Poltica de Humanizao obteve xito no contexto de mudanas institucionais previstas atravs do PQMRP. PALAVRAS CHAVE: Sistema nico de Sade; Poltica de Sade; Humanizao da Assistncia. ABSTRACT This study aims to analyze the implementation process of the Humanization Policy at the Assis Chateaubriand Maternity School (MEAC) through Maternity and Perinatal Network Qualification Plan of the Northeast and Amazon (NAMPNQP). The research was based on a qualitative, descriptive approach. The study sample consisted of eight professionals. The main conclusion was that the Humanization Policy was found to be successful in the context of the institutional changes established through the NAMPNQP. KEYWORDS: Unified Health System; Health Policy; Humanization of Care.
Mestre em Polticas Pblicas pela Universidade Estadual do Cear (UECE) Fortaleza (CE), Brasil. Assistente Social da Secretaria Municipal de Assistncia Social (SMSE) Fortaleza (CE), Brasil. politicaspublicasuece@hotmail.com
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RIBEIRO, E. M. V.; ZANELLA, A. K. B. B.; NOGUEIRA, M. S. L. Desafios e perspectivas sobre o processo de implementao da Poltica de Humanizao na Maternidade Escola Assis Chateaubriand, em Fortaleza, Cear
Introduo A promulgao da Constituio Federal de 1988 e a aprovao do Sistema nico de Sade (SUS) demarcam um novo rumo na trajetria da poltica de sade no Brasil. Como estratgia para o fortalecimento do SUS, o Ministrio da Sade tem incentivado a implementao da Poltica Nacional de Humanizao (PNH), que teve como projeto piloto o Programa Nacional de Ateno Hospitalar Sade (PNHAH). Os valores que norteiam tal poltica perpassam a autonomia e o protagonismo dos sujeitos, assim como a sua corresponsabilidade no estabelecimento de vnculos e na participao coletiva dos trabalhadores no processo de gesto. Visualizando todas as prerrogativas legais quanto implantao da PNH, o Governo Federal, atravs do Ministrio da Sade, tem estimulado iniciativas em diversas regies do Pas, dentre as quais se destaca o Plano de Qualificao das Maternidades e Redes Perinatais do Nordeste e Amaznia Legal (PQMRP), que faz parte do pacto para a reduo da mortalidade infantil e materna nessas regies. O Plano de Qualificao tem como objetivo a aplicao da Poltica Nacional de Humanizao durante pr-parto, parto, nascimento e puerprio, proporcionando e estimulando a discusso das prticas de sade em conjunto com gestores de maternidades, reas tcnicas, ateno bsica e especializada. Nesse sentido, alguns dispositivos da poltica de humanizao vm sendo utilizados como eixos centrais do PQMRP, dos quais discute-se, neste estudo, o acolhimento com classificao de risco, a visita aberta com direito ao acompanhante e a cogesto. Tais dispositivos trazem em seu bojo a perspectiva da reduo da mortalidade materno-infantil, vista como prioridade nas diversas instncias do governo. A proposta da humanizao destitui a concepo do modelo de assistncia hospitalar pautado na despersonalizao e na submisso disciplinar do paciente
nas decises mdicas. Visa, na verdade, a possibilitar o fortalecimento da comunicao e do dilogo entre usurios, profissionais, trabalhadores e gestores da sade, instituindo uma nova cultura de atendimento (DESLANDES, 2004). A mudana da racionalidade gerencial hegemnica implicar outras formas de se produzir arranjos institucionais que no aqueles que anulam qualquer forma de participao coletiva. A construo desses espaos coletivos possibilita a participao de outros agentes externos (CAMPOS, 2007). O cenrio eleito para o estudo foi a Maternidade Escola Assis Chateaubriand (MEAC), que compe os hospitais universitrios da Universidade Federal do Cear, tendo como funes primordiais o ensino, a pesquisa e a assistncia mdico-hospitalar. Caracteriza-se por prestar assistncia s mulheres e aos recmnascidos em nvel tercirio, configurando-se como referncia no Municpio de Fortaleza e no Estado do Cear quanto s suas especialidades (obstetrcia, ginecologia e neonatologia), sendo ainda reconhecida pelo Ministrio da Sade como maternidade de excelncia em atendimento a gestantes de alto risco. A primeira fase do processo de implantao do Plano de Qualificao na MEAC iniciou-se em dezembro de 2009, com a participao de uma apoiadora institucional1 do Ministrio da Sade. Inicialmente, foi realizado um diagnstico sobre a estrutura geral da maternidade seus indicadores de produo, assistenciais e epidemiolgicos; as caractersticas do modelo de ateno e de gesto; os seus principais desafios; como tambm os avanos e iniciativas existentes. No contexto de implantao da primeira fase do plano foram apresentadas suas diretrizes, propostas atravs de reunies institucionais com as secretarias municipal e estadual de sade. Foram realizadas tambm oficinas, cursos, visitas tcnicas a centros de referncia em sade, participao em congressos, videoconferncias e visitas de supervisores e outros apoiadores do plano.
Representante do Ministrio da Sade responsvel pela discusso do processo de implementao do Plano de Qualificao nas maternidades de referncia de Fortaleza (CE): MEAC e Hospital Geral Doutor Csar Cals. Recorre-se terminologia utilizada por Campos (2007) para designar aquele que desempenha funes nas equipes, ajudando-as na gesto, nos processos de trabalho e na construo de espaos coletivos. Estabelece, pois, uma relao dialtica entre o apoiador institucional e a equipe apoiada.
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Vale destacar que alguns profissionais da MEAC participaram da visita tcnica ao Hospital Sofia Feldman, em Belo Horizonte (MG) e outros realizaram estgio em Neonatologia no Hospital Universitrio de Ribeiro Preto, no Estado de So Paulo. E mais: foi proporcionada a formao de 12 profissionais, entre mdicos e enfermeiras, no curso ALSO2, promovido pelo Ministrio da Sade. Registra-se tambm a formao de um grupo estratgico de implementao do plano (Grupo de Trabalho de Humanizao), envolvendo diversos trabalhadores da MEAC. Em 2011, a MEAC continuou seu processo de implementao das aes do PQMRP iniciadas em 2010, no sentido da efetivao e do fortalecimento dos grupos referidos, organizados em seus diversos setores, constitudos de oito colegiados gestores por unidades de produo3: Unidades Neonatais e Alojamento Conjunto; Emergncia; Centro Obsttrico; Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) Materna; Centro Cirrgico; Ambulatrios; e Unidades de Internao (obstetrcia e ginecologia). No mesmo perodo, foi elaborado um novo plano de ao contemplando outras diretrizes, tendo sido formuladas estratgias para cumprimento das metas planejadas e no executadas em 2010, a partir da realizao de oficinas avaliativas da primeira fase do plano. E mais: foi repactuada, com o grupo estratgico e a direo da MEAC, a realizao de encontros semanais para discutir a implementao e o monitoramento do plano de ao. A proposta do acolhimento com classificao de risco teve grandes avanos, uma vez que foram construdos protocolos de atendimento em parceria com a Secretaria Municipal de Sade (SMS), sob orientao da apoiadora institucional do PQMRP/MS e de profissionais das outras maternidades da rede. Ressalte-se
que o espao fsico da emergncia foi readequado para o atendimento nesses moldes. No momento da realizao da pesquisa, tal dispositivo estava se efetivando em carter experimental, e as equipes, sendo capacitadas em servio. O direito ao acompanhante de livre escolha para as gestantes durante o trabalho de parto e ps-parto imediato j estava sendo garantido na MEAC desde 2007, em consonncia com a Lei n 11.108/2005. J a visita aberta s foi instituda em junho de 2011. Ambos os dispositivos passaram a ser objeto de ateno dos gestores e dos trabalhadores da instituio. A implantao do Plano de Qualificao na MEAC certamente demarca uma nova configurao na reorganizao dos diversos espaos institucionais, o que representa um grande salto qualitativo nas relaes entre os profissionais e entre estes e os usurios do SUS.
Metodologia O estudo pautou-se em uma investigao descritiva e de natureza qualitativa, cujo objeto analisado est inserido em um contexto poltico, histrico-social e institucional. Trata-se de um Trabalho de Concluso de Curso (TCC) da Residncia Integrada Multiprofissional em Ateno Hospitalar Sade da Universidade Federal do Cear (UFC). As tcnicas de coleta de dados utilizadas foram a entrevista semiestruturada, gravada (conforme permisso dos sujeitos), e a observao sistemtica. Quanto anlise e sistematizao das informaes, o estudo pautou-se na contribuio de Bardin (2004) relativa anlise de contedo. Assim, os dados foram coletados, organizados e apresentados em trs fases, sendo: 1 caracterizao dos sujeitos participantes do estudo;
Advanced Life Suport in Obstetrics (Suporte Avanado de Vida em Obstetrcia): curso proporcionado pelo Ministrio da Sade para mdicos e enfermeiros de todo o Pas, baseado em parmetros internacionais, a fim de possibilitar uma assistncia humanizada ao parto, reduzindo a mortalidade materna e infantil, assim como as complicaes ps-parto nas mes e nos recm-nascidos. 3 Entende-se por unidades de produo, segundo Campos (2007), a desconstruo desigual da distribuio do poder expressa nos rgidos sistemas hierrquicos. importante o envolvimento de todo o pessoal para a construo de uma identidade para os coletivos, construindo sentidos e significados para estes, tendo a possibilidade de democratizar o poder, abrindo espaos para que os coletivos organizados sejam as prprias unidades constitutivas das organizaes. Uma Unidade de Produo, nesse sentido, seria um Coletivo Organizado em potencial, j que juntaria sob uma mesma direo diferentes profissionais e especialistas, todos envolvidos com um certo processo produtivo (CAMPOS, 2007, p. 155).
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2 anlise das falas dos participantes extradas das entrevistas, aps leitura exaustiva e categorizao; e 3 interpretao e anlise das falas e contedos obtidos em dilogo com os autores que referenciaram a pesquisa. Os sujeitos eleitos para a pesquisa foram trabalhadores e gestores da Maternidade Escola Assis Chateaubriand, entrevistados na prpria instituio, em um total de oito profissionais: uma assistente social, uma enfermeira, uma psicloga, uma mdica, uma nutricionista, uma fisioterapeuta e duas recepcionistas, em um perodo compreendido entre novembro de 2010 e agosto de 2011. Vale dizer que os entrevistados foram categorizados numericamente a fim de preservar seu anonimato. Como critrio de incluso, foi considerada a participao ativa dos profissionais no grupo estratgico de humanizao constitudo em funo do processo de implementao do Plano de Qualificao. O critrio de excluso permeou a no participao do profissional no citado processo.
Ressalte-se que o estudo, por ter envolvido seres humanos, atendeu todas as exigncias ticas e cientficas fundamentais, de acordo com as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos, do Conselho Nacional de Sade, atravs da Resoluo no 196/96, mediante a aprovao do Comit de tica e Pesquisa (CEP) da Maternidade Escola Assis Chateaubriand, sob o protocolo de nmero 140/10. Nesse sentido, foi formulado um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) em duas vias, ficando uma com o entrevistado e outra com a pesquisadora, no qual consta o objetivo e as garantias de sigilo de identidade dos sujeitos.
Resultados e Discusso Os sujeitos entrevistados perpassaram por oito profissionais de sade caracterizados conforme o quadro abaixo.
Tabela 1. Perfil dos entrevistados Profissionais Entrevistado n 1 Entrevistado n 2 Entrevistado n 3 Entrevistado n 4 Entrevistado n 5 Entrevistado n 6 Entrevistado n 7 Entrevistado n 8 Formao/Idade Assistente Social, 48 anos, especialista em gesto de pessoas e em famlia, abordagem sistmica. Mestra em Sade da Criana e Adolescente Psicloga, 45 anos, especialista em psicologia hospitalar e psicopedagogia. Mestra em Educao Recepcionista, 34 anos, tcnica em contabilidade Nutricionista,34 anos, especialista em alimentos em sade pblica e nutrio clnica. Mestranda em Farmacologia Mdica, 53 anos, especialista em ginecologia e obstetrcia. Mestre e Doutora em ginecologia Fisioterapeuta, 40 anos, especialista em fisioterapia cardiorrespiratria. Mestra em Farmacologia Recepcionista, 35 anos, ensino mdio completo Enfermeira, 43 anos, especialista em obstetrcia Vnculo empregatcio Estatutria Celetista Celetista Estatutria Estatutria Estatutria Celetista Estatutria Tempo de servio na MEAC 24 anos 19 anos 08 anos 05 anos 26 anos 16 anos 16 anos 16 anos
Fontes: Dados coletados atravs da aplicao das entrevistas
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Atravs da anlise dos dados, observamos quatro eixos centrais para a discusso do estudo assim apresentados: os pressupostos bsicos da humanizao; os eixos de ao do plano: visita aberta, direito ao acompanhante, acolhimento com classificao de risco e a cogesto; os significados da humanizao e os desafios e perspectivas. Tais eixos foram estruturados de acordo com as leituras e a categorizao dos dados obtidos conforme a anlise da fala dos sujeitos entrevistados, medida que se procurou definir pontos-chave que contemplassem os objetivos propostos pelo estudo.
O reconhecimento do trabalho em equipe se direciona para o reordenamento das prticas em sade, pois nesse enfoque que se possibilita a valorizao dos diversos saberes e prticas na perspectiva de uma abordagem integral e resolutiva, possibilitando a criao de vnculos de confiana com tica, compromisso e respeito. (BRASIL, 2006b, p. 28). As parcerias, os dilogos, as experincias, os objetivos em comum acabam se direcionando para a concretizao da assistncia sade, no qual os profissionais podero demandar respostas s necessidades da populao. Os profissionais inseridos em uma rede de interdependncia podero compreender as diferentes formas de trabalho e de saberes sem, contudo, homogeneizar suas prticas. O conhecimento acumulado na formao acadmica e profissional dos profissionais de sade nos remete a pensar sobre as diferentes formas de articulao dos conhecimentos dentro de uma perspectiva coletiva e de transformao social. Isso acaba por exigir mltiplas relaes de cooperao entre os diversos conhecimentos, habilidades e competncias. Alm da questo acima mencionada, a valorizao profissional e a melhoria das condies de trabalho em sade tambm foram destacadas pelos entrevistados, trazendo tona a ideia da ausncia desses aspectos como fator dificultador da humanizao do servio, conforme expressam as falas: [...] falta de profissionais para gente da recepo muito pouco, eu trabalho a manh inteira praticamente s. A, quer dizer, acumula tudo, [...] a nica parte que no t legal ainda, s a falta de profissional na recepo. (Entrevistada n 3).
Pressupostos Bsicos da Humanizao A poltica de humanizao efetiva-se nas prticas em sade, no cotidiano de trabalho dos profissionais com outros profissionais e entre os usurios do sistema de sade. A proposta da poltica parte ainda de pressupostos, conceitos e dispositivos que visam reorganizao dos processos de trabalho em sade, que se propem a transformaes nas relaes sociais envolvendo trabalhadores e gestores em sua experincia cotidiana de organizao e conduo dos servios, bem como a mudanas nas formas de produzir e reproduzir servios prestados populao. A relao entre esses sujeitos possibilita a construo de uma poltica humanizada. Nesse sentido, para a obteno de uma verdadeira poltica de humanizao, preciso (re)organizar os processos de trabalho e a maneira como eles so institudos e construdos no ambiente institucional (BRASIL, 2004). Devem-se priorizar as aes coletivas para a conformao de discusses e reflexes sobre os modelos vigentes em sade. Nos achados da pesquisa, identificou-se o reconhecimento de se trabalhar em equipe e o envolvimento dos profissionais e trabalhadores da sade no processo de construo da poltica de humanizao na instituio, como pode ser observado nos seguintes relatos: Primeiro, o prprio trabalho em equipe j pressupe um trabalho humanizado (Entrevistada n 2); [...] a gente tem observado que as aes do parto aqui, [...] elas ainda precisam ter um leque de participao, as maiores categorias envolvidas (Entrevistada n 6).
[...] ns temos que ter uma gesto de recursos humanos e, muitas vezes, tem sido nosso empecilho [...]. Ns no temos, ainda, quantidade de profissional que venham realmente
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a poder se fazer presente nessa humanizao. (Entrevistada n 6). Nesse sentido, a abrangncia e a aplicabilidade da humanizao esto sendo construdas na MEAC, apesar da existncia de alguns limites institucionais, como a recente experincia de gesto democrtica, a carncia de recursos humanos e a necessidade de reestruturao dos espaos fsicos. Estas so questes que merecem ser revistas cuidadosamente. A comunicao e a linguagem tambm foram ressaltadas pelos entrevistados como elementos importantes para a humanizao. Veja-se o que diz uma entrevistada: [...] a humanizao toda essa questo da comunicao, da humanizao mesmo, de ouvir, de entender, de poder ajudar, [...] ento, so todas as atitudes que as pessoas podem fazer, explicar o que esto fazendo. (Entrevistada n 4). Verifica-se que a comunicao estabelecida entre profissionais e usurios do sistema de sade imprescindvel para o modelo de ateno sade voltada humanizao dos servios remete, pois, ao princpio bsico do acolhimento. A valorizao do dilogo prerrogativa para se efetivar a proposta da poltica de humanizao nas redes de sade em seus diversos nveis de complexidade. Segundo Boaretto (2004), o dilogo no setor de sade, atravs dos conselhos de direitos e outras instncias sociais, possibilita maior influncia e participao da populao na gesto das polticas pblicas.
Eixos de Ao do Plano: Visita Aberta, Direito ao Acompanhante, Acolhimento com Classificao de Risco e Cogesto Foi evidenciado, no estudo, que o Plano de Qualificao das Maternidades e Redes Perinatais do Nordeste e Amaznia Legal est conseguindo alcanar seus objetivos propostos no que se refere ao cumprimento das exigncias das estratgias caracterizadas nessa primeira
fase de execuo, quais sejam: implantao da visita aberta, ampliao do direito ao acompanhante, implantao do acolhimento com classificao de risco e cogesto. Destaca-se, ainda, que a segunda fase do trabalho do Ministrio da Sade a implantao do Programa Rede Cegonha, que se encontra em processo de estruturao. A consolidao do plano, atravs da visita ampliada, do direito ao acompanhante e do acolhimento com classificao de risco est sendo percebida pelos profissionais e trabalhadores da sade como passo importante para se efetivar a poltica de humanizao na instituio, como se percebe em alguns relatos: Acredito, com certeza, t sendo implantado, sim, a parte do acompanhante (Entrevistada n 3); [...] na classificao por risco, algumas coisas j foram feitas, [...] os manuais j foram adaptados, muitas pessoas j participaram da organizao desse material, que os protocolos j foram usados (Entrevistada n 2). Registre-se que uma das primeiras medidas propostas e executadas na MEAC foi a ampliao do horrio de visita s pacientes internadas, obedecendo ao perodo que elas prprias optaram. No que diz respeito ao direito ao acompanhamento, isso j era uma realidade na instituio, sendo necessrias algumas melhorias em infraestrutura e logstica, como a garantia de refeio para todos os acompanhantes indiscriminadamente, direito este que s foi contemplado em dezembro de 2011. Considera-se, pois, que as medidas referidas acima requerem, segundo a PNH, novas prticas de gesto, reestruturao dos espaos fsicos e logsticos, informatizao da recepo, qualificao profissional, entre outros aspectos. Quanto ao aspecto de formao profissional, a fala de uma entrevistada ilustrativa: [...] eu acho que tem que ter, antes de acontecer isso, um curso, uma preparao pra recepo e portaria, que eu acho que o acolhimento comea nessa parte, na entrada do hospital [...]. Eu acho que esse ponto a t faltando, faz muito tempo que a gente no tem [...]. A gente no tem que viver s em reunio para resolver problema. (Entrevistada n 7).
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Dessa forma, observa-se sua importncia no sentido de aumentar o nmero de profissionais de sade com competncia tcnica para prestar acolhimento e assistncia aos familiares, sejam estes visitantes ou acompanhantes. Constata-se que a Poltica de Humanizao imprescindvel para o processo de (re)construo dos espaos coletivos e nos servios de sade (BRASIL, 2004). Evidenciou-se, ainda, que houve melhoria no andamento dos processos de trabalho na instituio com a implantao do Plano de Qualificao. Contudo, muito se tem ainda a avanar, conforme relata uma das entrevistadas: Eu acredito mesmo que algumas coisas vm sendo mudadas, mas certo que ainda est longe para as coisas acontecerem da forma que a gente precisa, que a gente acredita. Mas eu tenho esperana que as coisas se resolvam. (Entrevistada n 8). De maneira geral, compreende-se que, na perspectiva da clnica ampliada, tendo em vista a produo de sade nas suas mais nfimas determinaes, a visita aberta e o direito ao acompanhante so imprescindveis para a concretizao dessa proposta. Alm disso, a incluso da comunidade e dos familiares no processo de cuidados ao paciente possibilita e aumenta a autonomia dos sujeitos inseridos no processo sade-doena. Dessa forma, a manuteno da insero social no ambiente hospitalar propicia uma rede de solidariedade e responsabilizao, possibilitando o fortalecimento e o estreitamento de vnculos entre paciente-famlia, equipe profissional-famlia e paciente (BRASIL, 2007). Seguindo essa linha de anlise, no que concerne discusso da cogesto, esta no foi expressa na fala dos profissionais. Na verdade, o que se percebe que ela est em processo de construo na realidade e no cotidiano de trabalho dos profissionais de sade, o que vem a impactar, sobretudo, na mudana de paradigma que remete ao conceito de humanizao, que, por sua vez, deriva de relaes democrticas a serem construdas no contexto institucional, pois no se tem como construir um projeto de humanizao sem que
se considere a democratizao das relaes interpessoais (CAMPOS, 2005).
Significados da Humanizao Diversos so os conceitos e as definies sobre a humanizao. Seu entendimento vem sendo muito discutido no mbito da sade e pelas iniciativas apoiadas pelo Ministrio da Sade e pela Organizao Mundial de Sade, identificadas como: a humanizao da assistncia, a humanizao do parto, o projeto Maternidade Segura e o Mtodo Canguru (DESLANDES, 2004). Dentre os significados atribudos Poltica de Humanizao pelos trabalhadores de sade entrevistados, visualizou-se a prerrogativa do se colocar no lugar do outro: A poltica de humanizao, pra mim, se colocar no lugar do outro, [...] voc tratar e cuidar aqueles pacientes como se fosse voc (Entrevistada n 8). A proposta da Poltica de Humanizao vista como poltica transversal na rede do SUS tem como um de seus propsitos construir trocas solidrias para a produo de sade, como construir atitudes e aes humanizadoras nas quais se incluem gestores, trabalhadores de sade e usurios. necessrio empreender esforos coletivos para disseminar uma nova e verdadeira cultura de atendimento humanizado (BRASIL, 2006a). Assim, a forma de acolhimento um dos pressupostos bsicos para garantir o acesso dos usurios que procuram o sistema de sade com a finalidade de atender suas necessidades e de fazer valer seus direitos. Vejase como um profissional se refere ao dispositivo: [...] voc tem que acolher a paciente, saber naquele momento que tem que ver o estado que ela se encontra. Eu acho que ela t muito sensvel naquele momento, ela quer ter um apoio, uma ateno. (Entrevistada n 7). Como postura tica, o acolhimento no se resume apenas a um conjunto de profissionais em um determinado espao fsico recebendo os usurios de acordo com protocolos estabelecidos. O acolhimento perpassa inmeras determinaes de comprometimento com a
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qualidade dos servios prestados, com a criao e o fortalecimento de vnculos e, principalmente, com a construo coletiva dos saberes, das necessidades e possibilidades (BRASIL, 2009). Nesse sentido, a valorizao do humano foi identificada em uma das falas como fator importante: [...] a poltica de humanizao visa a essa valorizao do ser humano nas mais diferentes formas e aspectos de sua vida (Entrevistada n 6). Desse modo, a viso ampliada de humanizao foi validada, na fala de alguns entrevistados, como algo que vai alm do valor benemerente atribudo a ela, mas que implica nos valores que vm a nortear tal poltica, conforme j fora mencionado, como a autonomia e o protagonismo dos sujeitos, assim como a sua corresponsabilidade, o estabelecimento de vnculos e a participao coletiva dos trabalhadores no processo de gesto (BRASIL, 2006a). Entretanto, segundo Benevides e Passos (2005a), a humanizao enfrenta dois grandes desafios: o conceitual e o metodolgico. Os autores avaliam que o desafio conceitual parece mais um modismo, no qual padroniza as aes e repete modos de funcionar de forma sintomtica, o que a eles convm chamar de conceito-sintoma. A humanizao passa a se reproduzir de forma mecnica e instituda, perdendo toda a sua perspectiva de mudana das prticas de sade j vivenciadas nas lutas pela democratizao da sade nas dcadas anteriores. Nesse sentido, corre-se esse duplo risco.
de conforto em que elas j fazem da forma que elas querem, a partir da perspectiva do que elas acham que est certo, e inscrever uma nova prtica. (Entrevistada n 2). Benevides e Passos (2005b) fazem uma crtica referente conceituao da humanizao, perguntandose para que servir tal esforo se esta no resultar em mudanas na qualidade dos servios prestados, nas prticas concretas dos servios de sade e nas condies de trabalhos dos profissionais envolvidos. Esse fato to emblemtico nas discusses nos possibilita refletir e repensar o que, de fato, pretendemos para construir prticas coletivas para uma redefinio dos modelos de ateno sade e para afirmar o debate das polticas de humanizao. Nessa perspectiva, os autores em questo discutem o desafio metodolgico da humanizao afirmando que a Poltica de Humanizao s se efetiva uma vez que consiga sintonizar o que fazer com o como fazer, o conceito com a prtica, o conhecimento com a transformao da realidade. (BENEVIDES; PASSOS, 2005b, p. 391). Se, de um lado se reconhece como grande desafio as resistncias dos profissionais s mudanas, de outro, acredita-se que, com o processo de implementao do Plano de Qualificao, as posturas e prticas podem transformar-se, tal como o evidenciado na fala de uma profissional entrevistada: Ento, a gente acredita que existe uma resistncia, mas, com o tempo, as vantagens que essa poltica vem a trazer, no s para o paciente, elas so fundamentais para que a equipe realmente resgate essa sua posio e consiga se envolver nesse processo que vem se dando. (Entrevistada n 1). Nessa perspectiva, a mudana de paradigma, embora esteja permeada por conflitos, resistncias e interesses diversos, no est finalizada de uma vez por todas, pois alterar a lgica da racionalizao tcnico-burocrtica
Desafios e Perspectivas O estudo que ora vem a pblico evidenciou que um dos grandes desafios dos processos de trabalho dos profissionais, na instituio, no contexto da implementao do Plano de Qualificao das Maternidades e Redes Perinatais do Nordeste e Amaznia Legal foi a resistncia dos profissionais s mudanas, ilustrada no relato: Uma das coisas que eu acredito que v ser um grande desafio retirar as pessoas de uma zona
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e da compartimentalizao das prticas isto , do cartesianismo nos servios de sade atravs dos processos de trabalho recorrer construo de uma poltica de humanizao voltada para a valorizao dos sujeitos na produo da sade. O maior desafio identificado no estudo para a implementao, de fato, da Poltica de Humanizao na MEAC a superao de prticas e posturas que no se direcionam para a transformao da realidade percebida em uma dimenso coletiva. Nesse veio, uma profissional afirma: Eu espero que as pessoas se conscientizem que as mudanas esto acontecendo e que ns no estamos mais no tempo em que existia uma onda de conforto (Entrevistada n 8). Segundo Minayo (2004), a humanizao do setor sade est centrada em trs pontos principais: 1 a centralidade do sujeito na sua intersubjetividade, na qual ele no somente aquele a quem se deve tratar com delicadeza e de forma bondosa, ou na qual no se deve apenas criar um espao confortvel para os pacientes, mas, acima de tudo, reconhecer a humanidade no outro, na sua capacidade de pensar, de agir e interagir com o meio e com o prximo, na sua capacidade de manifestar sentimentos, desejos e intencionalidades, de expressar e exercer sua autonomia frente s situaes vividas; 2 o processo de humanizao supera, e muito, o carter funcionalista e mecanicista que muitas vezes utilizado para racionalizar a sua implementao; 3 a formao dos profissionais, principalmente mdicos, ainda continua tecnicista e fortemente centrada no corpo do indivduo portador de uma enfermidade. Tais pontos precisam ser problematizados para que haja a transformao das crenas e atitudes (MINAYO, 2004). O entendimento de uma profissional vai ao encontro de tais orientaes, pois ela acredita
[...] que se todos os profissionais da instituio estiverem realmente envolvidos e conseguirem perceber a dimenso que esse Plano de Qualificao, que envolve hoje a poltica de humanizao, realmente, os resultados iro beneficiar no apenas ao cliente, a famlia, mas a todos que estejam envolvidos dentro da instituio. (Entrevistada n 1). Assim, a humanizao na atual conjuntura do sistema pblico de sade direciona-se, a priori, para a melhoria da qualidade do atendimento aos usurios do sistema de sade. O cuidado e a criao de vnculos entre usurios e profissionais de sade devem estimular e promover a participao em sade e fortalecer o exerccio da cidadania (BRASIL, 2004).
Consideraes Finais Diante das anlises expostas, pode-se constatar que o processo de implantao da Poltica de Humanizao na MEAC obteve xito no contexto de mudanas institucionais previstas atravs do PQMRP, sobretudo na ampliao de direitos e do acesso dos usurios aos servios prestados, o que, de certa forma, preencheu uma lacuna histrica na melhoria do atendimento em sade. Com base nos avanos, torna-se importante uma constante reflexo sobre as discusses e as prticas de sade que esto sendo propostas na implantao da Poltica de Humanizao atravs do Plano de Qualificao. Pois, dessa forma que os sujeitos inseridos nesse processo podero construir e reafirmar, de fato, os dispositivos da poltica de sade como um todo.
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Referncias
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Recebido para publicao em Julho/2012 Verso final em Junho/2013 Conflito de interesse: no houve Suporte financeiro: inexistente
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Cncer Colorretal: entre o sofrimento e o repensar na vida

Colorectal Cancer: between the suffering and the reappraisal of life
Leila Maria Vieira, Barbara Nayara de Oliveira Ribeiro, Mrcia Aparecida Nuevo Gatti, Sandra Fiorelli de Almeida Penteado Simeo4, Marta Helena Souza de Conti5, Alberto de Vitta6
Doutora em Pediatria pela Universidade Estadual Paulista (UNESP) Botucatu (SP), Brasil. Docente do curso de Enfermagem da Universidade do Sagrado Corao (USC) Bauru (SP), Brasil. leila.vieira@usc.br
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Graduanda do curso de Enfermagem da Universidade do Sagrado Corao (USC) Bauru (SP), Brasil. barbara.ribeiro1989@bol.com.br
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Doutora em Doenas Tropicais pela Universidade Estadual Paulista (UNESP) Botucatu (SP), Brasil. Docente do curso de Enfermagem da Universidade do Sagrado Corao (USC) Bauru (SP), Brasil. marcia.gatti@usc.br
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RESUMO Este estudo objetivou compreender as experincias vividas por seis pacientes submetidos bolsa de colostomia aps cirurgia de cncer colorretal. A metodologia foi a Ground Theory e o referencial terico do interacionismo simblico, que leva formao de categorias, subcategorias e categoria central. Os dados foram coletados sistemtica e simultaneamente, at a saturao terica. A necessidade da bolsa de colostomia revelou sentimentos que fizeram emergir trs fenmenos: sendo surpreendida no ps-operatrio; tendo que aceitar a convivncia com colostomia e repensando a vida. A anlise do processo levou ao desenvolvimento da categoria central CNCER COLORRETAL: ENTRE O SOFRIMENTO E O REPENSAR NA VIDA. PALAVRAS CHAVE: Colostomia; neoplasias colorretais; qualidade de vida; pesquisa qualitativa. ABSTRACT The aim of this study was to understand the experiences of six patients subjected to using a colostomy bag following surgery for colorectal cancer. The methodology used was the Ground Theory with the theoretical framework of symbolic interaction, which leads to the formation of categories, subcategories and a core category. The data were collected systematically and simultaneously up to the point of theoretical saturation. The need for a colostomy bag revealed feelings that demonstrate three phenomena: feeling surprised postoperatively; having to accept living with a colostomy and rethinking life. The review of the process led to the development of the core category COLORECTAL CANCER: BETWEEN THE SUFFERING AND THE REAPPRAISAL OF LIFE. KEYWORDS: Colostomy; colorectal neoplasms; quality of life; qualitative research.
Doutora em Agronomia pela Universidade Estadual Paulista (UNESP) Botucatu (SP), Brasil. Docente do Mestrado em Sade Coletiva da Universidade do Sagrado Corao (USC) Bauru (SP), Brasil. ssimeao@usc.br
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Doutora em Ginecologia, obstetrcia e mastologia pela Universidade Estadual Paulista (UNESP) Botucatu (SP), Brasil Docente do curso de Fisioterapia e do Mestrado em Sade Coletiva da Universidade do Sagrado Corao (USC) Bauru (SP), Brasil. madeconti@yahoo.com.br
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Doutor em Educao pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) Campinas (SP), Brasil. Docente do curso de Fisioterapia e do Mestrado em Sade Coletiva da Universidade do Sagrado Corao (USC) Bauru (SP), Brasil. albvitta@yahoo.com.br
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VIEIRA, L. M.; RIBEIRO, B. N. O.; GATTI, M. A. N.; SIMEO, S. F. A. P.; CONTI, M. H. S.; VITTA, A. Cncer Colorretal: entre o sofrimento e o repensar na vida
Introduo
A causa exata do cncer de clon e reto desconhecida. Os principais fatores encontrados na literatura, apontados como fatores de risco, so: idade acima de 50 anos; histria familiar de cncer de clon e reto; histria pessoal pregressa de cncer de ovrio, endomtrio ou mama; dieta com alto contedo de gordura; ingesto excessiva de carne; baixo consumo de frutas, vegetais e cereais; obesidade; sedentarismo; consumo excessivo de lcool; tabagismo; doenas inflamatrias do clon, como reto colite ulcerativa crnica; doena de Cronh; e algumas condies hereditrias, como Polipose Adenomatosa Familiar e Cncer Colorretal Hereditrio sem Polipose (BRASIL, 2008). O tratamento do cncer colorretal consiste em procedimento cirrgico, quimioterapia e radioterapia, sendo as duas ltimas terapias associadas cirurgia. A resseco cirrgica do local afetado e a realizao de uma colostomia permanente constituem-se na mais efetiva terapia para o cncer colorretal, porm, muitos pacientes desconhecem ou no so informados a respeito do ps-operatrio, que culminar na necessidade de utilizao da colostomia (BRASIL, 2008). A ostomia (ou estomia) conhecida desde o ano 350 a.C. considerada uma das mais importantes realizaes cirrgicas, pois possibilita a sobrevida da pessoa acometida por cncer colorretal (MARUYAMA; ZAGO, 2005). As razes mais predominantes para colostomias so as neoplasias e os ferimentos por arma de fogo ou arma branca. Nestas ltimas condies, a colostomia pode ser temporria, ocorrendo o fechamento em um tempo que varia de acordo com condies relativas ao portador; ou definitiva, perdurando por toda a vida da pessoa (BELATO et al, 2005). A qualidade de vida (QV) do paciente com cncer colorretal, que submetido colocao da bolsa de colostomia, importante para o tratamento da patologia. Distrbios da ansiedade ou, at mesmo, depresso so reaes esperadas, cabendo ao profissional da rea da sade participar ativamente desse perodo difcil e complexo (SIMONETTI, 2006). O indivduo ostomizado comumente se sente muito diferente dos demais e at mesmo excludo. Isso
decorre do fato de que todo ser humano constri, ao longo de sua vida, uma imagem de seu prprio corpo, que se ajusta aos costumes, ao ambiente em que vive, enfim, que atende s suas necessidades de sentir-se situado em seu prprio mundo (SILVA; SHIMIZU, 2006). O sentimento de inutilidade, desgosto, depresso, perda da autoestima, do status social e da libido, alm de reforarem as alteraes na dinmica familiar, causam impacto psicolgico, nutrem a fantasia de que perdero sua capacidade produtiva, levando-os a exteriorizar sentimentos como tristeza, dio, repulsa e medo (CASCAIS; MARTINI; ALMEIDA, 2007). A situao pode levar a alteraes na vida sexual do paciente, resultando em diminuio ou perda da libido e, por vezes, impotncia, todas relacionadas com a alterao da imagem do corpo e a consequente diminuio da autoestima, bem como com a preocupao relacionada eliminao de odores, aos flatos e s fezes durante a relao sexual (ALVES, 2000). Considerando o exposto, o presente estudo buscou compreender e explorar sentimentos, expectativas de vida, adaptao social, convvio familiar, relacionamento conjugal e vida espiritual de pacientes que foram submetidos utilizao da bolsa de colostomia aps diagnstico e cirurgia decorrente do cncer colorretal.
Metodologia
O estudo foi desenvolvido em um Hospital Estadual de Bauru/SP, que oferece assistncia em diversas especialidades. A casustica foi composta por seis pacientes com diagnstico de cncer colorretal, utilizando bolsa de colostomia, que compareceram ao servio de quimioterapia do hospital nos meses de setembro, outubro e novembro de 2010. A anlise buscou a representao do processo vivenciado e baseou-se no mtodo da Teoria Fundamentada em dados, tambm denominada Ground Theory, tendo como fio condutor a formao de categorias indicadas por Chenitz e Swanson (1986), que preconizam a nominao dos fenmenos, categorias e subcategorias na forma verbal do gerndio, por expressar uma ao em curso ou uma ao simultnea a outra, e indicam
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os seguintes passos na elaborao do processo: descobrindo categorias, ligando categorias, relato de memorandos e identificao da categoria central. O propsito do Referencial Terico Interacionismo Simblico compreender as razes da ao humana transformada de maneira que a definio dada pelo indivduo tenha significado (CHARON, 1989). A Teoria Fundamentada em Dados uma metodologia de pesquisa idealizada por Glaser e Strauss (1967), e baseia-se na descoberta e no desenvolvimento de uma proposio gerada por um processo de induo, no qual categorias analticas emergem dos dados e so elaboradas conforme o trabalho avana. Os dados foram coletados e analisados sistemtica e simultaneamente at o momento em que se chegou saturao terica, ou seja, quando nenhum dado novo ou relevante foi encontrado, conforme descreve Strauss e Corbin (1990). O projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade do Sagrado Corao (Protocolo n. 212/10).
O sentimento de impacto ao acordar e se deparar com a colostomia trouxe tona a incompreenso e a surpresa refletindo a falta de noo sobre como ser o futuro. [...] Eu no entendi nada quando acordei e me deparei com a colostomia [...]. [...] Nem me foi explicado que eu ia colocar a colostomia [...]. [...] Se eu soubesse que era pra colocar a bolsa, eu no teria feito a cirurgia [...]. [...] O que eu queria era poder conversar com o mdico antes da cirurgia, porque ele no me disse o que poderia acontecer [...]. [...] Quem me explicou depois foi a enfermeira, depois voc me explicou [...]. A dificuldade de entender e a necessidade de ter de aceitar a conviver com a colostomia retratam um momento de muita angstia e preocupao. [...] Ainda no caiu a ficha, ainda no (silncio). uma coisa que eu vou ter que carregar pro resto da vida [...]. [...] No incio, duro de aceitar, no fcil de aceitar [...]. [...] No fcil passar por tudo isso, no [...]. [...] Eu no aceito [...]. [...] Eu no aceitei no primeiro momento, s que eu no estava evacuando mais [...]. Outro aspecto relevante a constatao da tristeza do paciente, principalmente pela necessidade da mudana do estilo de vida. [...] Eu no estou feliz com isso, n? [...] [...] Nada mais que nem antes... tudo mudou completamente [...]. [...] Muitas coisas mudaram, da eu fico triste [...]. [...] No saio na rua... no saio, no vou mais missa [...]. No fao nada de comida mais. [...] Eu fazia caminhada, lavava roupa, passava, fazia comida, fazia tudo ali, fazia meu po, e agora no fao mais nada [...].
Apresentao da Experincia
A anlise compreensiva permitiu a constatao de trs fenmenos: Sendo surpreendida no ps-operatrio; Tendo que aceitar a convivncia com a colostomia; Repensando a vida. O fenmeno Sendo surpreendida no ps-operatrio revela a surpresa vivenciada logo aps acordar da cirurgia. A maioria dos pacientes desconhecia a possibilidade de ter que se submeter colostomia, sendo que muitos deles desconheciam o que colostomia e quais so as suas finalidades. Essa situao retrata a falta de conhecimento e informaes a respeito dos desdobramentos da cirurgia. [...] Antes, eu nunca tinha visto a colostomia [...]. [...] A gente fica, assim, preocupada porque uma coisa que a gente nem nunca ouviu na vida [...]. [...] Mesmo se tivesse falado, eu no tinha conhecimento do que era [...].
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[...] No d pra pescar, eu pescava toda vida [...]. [...] Eu fui obrigado a parar de cozinhar [...]. [...] Antes eu gostava de ficar em casa sem camisa, agora no posso mais, de sair na rua. sair na rua e voltar pra casa correndo [...]. [...] Mas a relao sexual no tem mais [...]. [...] Ah, eu no posso mais pegar o meu neto no colo [...]. [...] Eu gostava de andar de moto [...]. [...] No posso jogar bola [...]. Frente ao impacto da situao, o paciente fica confuso diante das mudanas que sofrer no seu dia a dia, e relata preferir o passado. [...] Eu preferia trabalhar cem anos, mas no usar isso aqui [...]. [...] Agora ela pesada, di, tem mau cheiro[...]. Ah, fora o trabalho todo que d pra minha filha [...]. [...] A gente se sente reprimido, acha que todo mundo na rua fica te olhando, voc percebe que elas olham mesmo [...]. [...] A bolsinha eu acho que a pessoa nunca acostuma, desde a primeira hora, nunca acostuma, ela incomoda [...]. [...] , voc j no fica vontade em qualquer lugar [...]. [...] Ah, incomoda bastante, no igual antes, no d pra namorar minha esposa [...]. [...] Nossa! E fica sujando o dia todo, porque eu t com diarreia ainda [...]. Vm tona as dificuldades da utilizao da bolsa de colostomia, pensam sobre o odor que pode exalar e se constrangem, preferem o isolamento, porm, relatam a ajuda de familiares e amigos, os quais colaboram e ajudam com carinho e ateno. [...] na casa dos outros no tem onde voc limpar, a complicado [...].
[...] parece que atrapalha, precisa estar sempre esvaziando a bolsinha, sempre, dependendo do que voc come [...]. [...] no d nem pra sair na rua, porque precisa limpar toda hora [...]. L em casa tem um banheiro que eu deixo s pra fazer a higiene pessoal [...]. [...] As pessoas no entendem que est fechado, que no vai cheirar. Eu no aceito [...]. [...] voc est, assim, no meio de gente, da parece que cheira, parece que voc fica com isso na cabea [...]. [...] Minha filha me ajuda bastante, na verdade, ela faz tudo [...]. [...] Tem que ficar correndo comigo. E, dos meus filhos, o nico que est correndo comigo o mais velho [...]. [...] o meu marido uma bab que cuida de mim [...]. Eu amo ele [...]. [...] vejo o amor da fraternidade crist tambm; apesar de eu estar doente, vejo que sou amada [...]. [...] meu marido que faz tudo, coitado. Se pudesse trazer o cu para mim, ele traria. Ele faz tudo o que eu peo [...]. [...] o amor das pessoas vale a pena a gente passar por tudo isso [...]. [...] meus filhos [...] (choro) [...], eles no fizeram nenhum comentrio. Estranharam, s [...]. [...] eu t muito cansada [...]. H um perodo significativo em que o portador de colostomia reflete sobre seu futuro, seus anseios, sua vida profissional e conjugal. Emergem muitas dvidas e medos com relao ao amanh. [...] Penso no que ser; penso em tudo, penso nos cuidados, penso na preocupao [...]. [...] Ah, incomoda bastante, no igual antes, no d pra namorar minha esposa, mas... [...] Ela fica em um lugar que incomoda, d medo, medo de vazar, voc j no sente mais vontade [...].
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[...] Eu peo que eu volte ao normal [...]. [...] Eu vou namorar minha mulher e, ao tirar minha camisa, eu tenho vergonha [...] mas at a relao marido e mulher prejudicou [...] A sua preocupao em agradar a sua mulher, mas uma situao diferente [...]. [...] Perdi tudo, sabe? Perdi minha energia, perdi tudo [...] . [...] Preocupada com os cuidados que minha filha tem que ter [...]. A mudana um fato concreto no estilo de vida dos entrevistados, que apontam como difcil deixar de participar de algumas atividades do cotidiano e que o nico caminho se conformar com o presente a ser vivido. [...] Mas eu no posso ir de tera a igreja, rezar a missa, rezar o tero [...]. [...] No saio, no vou mais missa tambm, porque eu acho que falta de respeito. [...] Minha vida agora comer e dormir [...] Fico dentro de casa mesmo [...]. [...] Eu no saio [...]. [...] do hospital pra casa e da casa pro hospital [...]. [...] Antes, eu gostava [...] de sair na rua, mas no tem como voc ficar. sair na rua e voltar pra casa correndo. [...] Prefiro ficar em casa a sair [...]. [...] Sinceramente, no gosto nem de sair na rua mais [...]. [...] Eu tenho certeza que na empresa que eu levava mantimentos eles no vo deixar eu entrar, porque uma empresa de produtos alimentcios [...]. [...] Mas, agora, tem que usar. Que toque a vida e que pea a Deus que se conforme [...] [...] Eu sei que, se eu no cuidar, tem o problema de infeco, de limpeza correta. Eu troco sempre e tal [...]. Apesar de tantas vivncias negativas, emergem relatos da importncia da religiosidade para encontrar
respostas ou conforto para suas dvidas e anseios. Reconhecem e agradecem o tratamento da unidade de oncologia do Hospital. [...] mas, agora, tem que usar que toque a vida e que pea a Deus [...]. [...] tem que agradecer a Deus, porque, se voc olhar, tem gente bem pior que voc [...]. [...] mas s Deus mesmo pra resolver o problema da gente [...]. [...] Vejo o amor da fraternidade crist, apesar de estar doente, vejo que sou amada[...] [...] eu estou satisfeita com o tratamento do hospital. A gente se apega com as enfermeiras, gosta, deixa agente feliz. Isso contribui para o tratamento, o amor das pessoas vale a pena agente passar por tudo isso. [...] Eu vou retribuir e trazer presente pra todas as enfermeiras, porque a gente quer retribuir o amor demonstrado [...]. A estratgia para descobrir a categoria central foi inter-relacionar os trs fenmenos, buscando compar-los e analis-los para compreender como se dava a interao entre seus componentes. Essa estratgia permitiu identificar as categorias e subcategorias-chave que compreendem o movimento da experincia interacional vivenciada por pacientes com cncer colorretal, portadores de colostomia. Sendo surpreendida no ps-operatrio significa o momento no qual o paciente se depara com a colostomia, quando vm tona vrios sentimentos e dvidas sobre o que est acontecendo e, principalmente, a respeito de como ser o seu futuro. O paciente passa por um processo de interiorizao, assimilando as questes referentes cirurgia. Tendo que aceitar a convivncia com a colostomia, o paciente passa a entender que a melhoria de sua sade pode ser possvel, porm, vivencia situaes de muitos sentimentos, tristezas e preocupaes, e emerge a necessidade de ficar repensando a vida, o que ser possvel com a ajuda de familiares, amigos e profissionais da sade.
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Diante desse movimento, foram constatados os componentes chave da experincia, que possibilitaram denomin-la como Cncer colorretal: entre o sofrimento e o repensar na vida.
Discusso
O estudo possibilitou compreender a experincia interacional dos pacientes que foram acometidos de um diagnstico de cncer colorretal que, aps cirurgia, se viram portadores de uma colostomia e, a partir da experincia vivenciada, desenvolver um modelo terico representativo. A opo pelo uso da perspectiva terico-metodolgica, amparada pela Teoria Fundamentada em Dados, permitiu avanos nos conhecimentos sobre o objeto em estudo, quando comparados os achados com aqueles oferecidos pela literatura. A escolha da categoria central Cncer colorretal: entre o sofrimento e o repensar na vida emergiu pela capacidade de designar e relatar de forma abrangente tal experincia. O processo vivenciado inclui uma vida particular, social, cultural, econmica, de afeto, amizade, companheirismo, ajuda, entre outros, que cercam cada um dos pacientes, cada qual com suas particularidades. O estudo buscou fatos comuns entre os discursos dos pacientes, o que tornou possvel identificar fenmenos e construir um modelo terico representativo, que foi validado e capaz de contextualizar a categoria central de tal estudo. Sendo surpreendida no ps-operatrio foi o primeiro fenmeno encontrado. A literatura refora a importncia do conhecimento prvio sobre o ps-cirrgico. O cuidado de enfermagem perioperatrio engloba o cuidado fornecido antes (pr-operatrio), que se inicia no momento em que o paciente recebe a indicao da cirurgia e se estende at sua entrada no centro cirrgico; durante (intra-operatrio), em que o paciente submetese operao propriamente dita; e depois da cirurgia (ps-operatrio), que tem incio logo aps o procedimento, at a recuperao do paciente (NETTINA, 2003). Constatou-se que o paciente sente a colostomia como mais uma doena, relatando no querer conviver
com um estoma. No havendo a parceria dos profissionais da sade com o paciente nesse momento, o futuro pode trazer vrias decepes e desarmonia. Para Hogan (1991), a qualidade do relacionamento entre os parceiros antes da cirurgia determina o ajuste ps-operatrio. Durante essa fase, o paciente ainda tem dificuldade para entender o que vivenciar tal momento, e relata sentimentos negativos, relacionados com a sua imagem corporal. Munjack e Oziel (1984) e Lopes (1993) entendem que o relacionamento positivo no pr-operatrio o alicerce da casa, pois, se h existncia de conflito, aps a cirurgia ele tende a aumentar, gerando angstia e insegurana no ps-operatrio. A comparao entre 17 estudos com pacientes com cncer colorretal, com e sem estoma, indicou que tanto o grupo de pacientes com estoma quanto o grupo de pacientes submetidos a cirurgias preservadoras de esfncter relataram limitaes fsicas, psicolgicas e sociais. A funo fsica foi afetada por movimentos intestinais irregulares, diarreia, flatulncia, problemas urinrios e constipao. Psicologicamente, os pacientes apresentaram imagem corporal negativa. A vida social foi afetada especialmente no que se refere ao trabalho, produtividade, relacionamento interpessoal, atividades de lazer e houve influncia sobre a sexualidade (SPRANGERS et al, 2000). Pacientes colostomizados, em perodo ps-operatrio, afirmam que se sentem estigmatizados com o estoma, que no tm o seu convvio social dirio normal com as pessoas, preferindo o isolamento, e, em decorrncia de tal processo, sentem ansiedade e vivenciam perodos de confuso (PETUCO, 1998). Porm, esforam-se para manter as relaes mais prximas, empenhando-se em mostrar-se como algum comum. Desse modo, conseguem viver, apesar das dificuldades (GOFFMAN, 1982; KELLY, 1992). Assim, a presena de um estoma pode resultar em uma morbidade psicolgica, contribuindo para diminuio/deteriorao da qualidade de vida, pois o colostomizado tende a sentir-se estigmatizado, por julgar-se diferente, ou seja, por no apresentar as caractersticas e os atributos considerados normais pela sociedade (SILVA; SHIMIZU, 2007).
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Em estudo realizado por Sonobe, Barichello e Zago (2002), observou-se, tambm, que a presena da colostomia faz com que o paciente tenha que se deparar com a sua nova condio. Modificaes fisiolgicas gastrointestinais, cuidados com a bolsa de colostomia, surgimento de sentimentos conflituosos, preocupaes e dificuldades para lidar com essa nova situao levam os ostomizados a visualizar as suas limitaes e enfrentar as mudanas ocorridas no seu cotidiano. A perda do controle da eliminao de fezes e gases pode acarretar o isolamento psicolgico e social, baseado em sentimentos negativos que permeiam as relaes interpessoais (MICHELONE et al, 2004). A criao de um nus artificial e incontinente na parede abdominal leva o ostomizado a vivenciar uma alterao da imagem corporal, da autoimagem e da identidade ligada leso do prprio corpo, assim como a perda da habilidade de controlar a eliminao das fezes, alm dos conflitos pela dissociao entre a imagem idealizada e a real. Todos esses sentimentos sofrem influncias e tambm passam a influir na personalidade do indivduo (TRENTINI; SILVA, 1992; SOUZA; SANTOS, 1996). Sentimentos de inferioridade, reduo da autoestima, insegurana e crena da rejeio pelos outros indivduos foram encontrados pelos indivduos do estudo. Com relao s transformaes do corpo, as pessoas ostomizadas apresentam prejuzo na esttica corporal e, consequentemente, na autoestima. Devido ao estoma e ao uso de bolsa coletora, elas tm a necessidade de modificar o modo de vestir, sobretudo usando roupas largas, que tm como propsito ocultar o dispositivo coletor (SILVA; SHIMIZU, 2006). Os hbitos alimentares precisam ser modificados para evitar a flatulncia excessiva e outras complicaes, como a diarreia, sendo necessrio ter controle alimentar rigoroso para evitar tais situaes (SILVA; SHIMIZU, 2006). As pessoas tm experincias particulares e nicas de sofrimento, e percebem mudanas quantitativas e qualitativas na medida em que a causa do sofrimento vai-se modificando com o tempo, no somente no mbito orgnico, mas tambm em
outras dimenses de sua vida, tanto social quanto emocional (MERCADO-MARTNEZ et al, 1999). A vivncia de um cncer e de uma colostomia causa um impacto duplo na vida da pessoa. O primeiro atribudo incerteza da cura, possibilidade da morte eminente; num segundo momento, o impacto provoca a deteriorao da imagem, a vergonha e o medo da rejeio (CASCAIS; MARTINI; ALMEIDA, 2007). A viso que o ostomizado tem sobre o uso da bolsa de colostomia constitui desafio para sua adaptao nova condio. Ele necessita rever o seu momento de perdas para encontrar foras para aceitar e trabalhar novas perspectivas de vida (SONOBE; BARICHELLO; ZAGO, 2002). O impacto de uma colostomia na vida de qualquer pessoa traz consequncias que se refletem em diferentes aspectos, entre eles, biolgico, psicolgico, social e espiritual, sendo a alterao da autoestima uma das mais importantes. Ressalta-se que as reaes a respeito da colostomia so fundamentais na recuperao fsica do paciente, na sua autoestima, autoconfiana e no retorno s atividades sociais (COSTA; MARUYAMA, 2004). A adaptao depende do apoio, do estmulo e da compreenso encontrados nas pessoas ou em profissionais de sade que fazem parte do suporte social, e isso poder determinar a viso sobre a sua condio de ostomizado, influenciando-o na retomada de sua vida (SONOBE; BARICHELLO; ZAGO, 2002). O apoio e o estmulo oferecidos pelas pessoas significativas podem ajudar o paciente a superar os sentimentos de perda, negao, revolta e falta de esperana. Eles se apegam a esse apoio, como se fosse um porto seguro para modificar e superar as suas limitaes (SONOBE; BARICHELLO; ZAGO, 2002). necessrio o desenvolvimento do trabalho em equipe, pela complexidade do processo de reabilitao dessas pessoas, sendo fundamental a atuao multiprofissional de sade, constituda por mdicos, enfermeiros, assistente social, nutricionista, psiclogos, entre outros, a fim de construir um planejamento de assistncia discutido e compartilhado por todos (SILVA; SHIMIZU, 2006).
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A estomaterapia apresenta um significado que transcende o tradicional, trilhando um caminho objetivo e definido, a fim de produzir uma nova representao do ser enfermeiro na sociedade, contribuindo para o seu reconhecimento como um profissional singular e essencial na prtica de sade (PAULA; SANTOS, 2003). Diante de tal trabalho entrevistas com os pacientes constatou-se a necessidade da interao entre estes e os profissionais da sade, desde a descoberta da doena, no processo ps-operatrio, durante sua internao e, at mesmo, aps a alta hospitalar, permitindo, tambm, verificar a necessidade da ajuda por parte dos familiares, amigos, da religio e da prpria instituio.
Consideraes Finais
Os achados deste estudo, mediante a pesquisa qualitativa, possibilitaram a compreenso de como a experincia de conviver com a colostomia, sob a percepo de indivduos que foram submetidos a tal procedimento. A anlise dos relatos revelou a surpresa ao se depararem com a colostomia no ps-operatrio, at a fase da conformidade, e a necessidade de enfrentamento na convivncia social. Constatou-se que esse processo
permeado pela tristeza, por prejuzos autoimagem, depresso, ansiedade, inquietao, dor, nojo, recusa da famlia, abdicao dos hobbies, afastamento da vida profissional, apego religio e aos amigos, vergonha, medo de sair rua e de conviver socialmente. Para tais pacientes, enfrentar a convivncia com a colostomia revelou uma grande luta interna entre os aspectos fsico, espiritual e emocional, e a expresso do desejo de cura. importante ressaltar a necessidade de humanizao dos profissionais da rea da sade, permitindo dilogo claro e objetivo com os pacientes, no admitindo que os mesmos se surpreendam ao voltar do centro cirrgico, mas, sim, que entendam o procedimento antes de realiz-lo. A equipe de enfermagem necessita de capacitao e treinamento sobre a colostomia para orientar sobre os cuidados que o paciente dever adotar, com humanizao, permitindo que o mesmo esclarea suas dvidas e expresse seus sentimentos. A famlia e os amigos so essenciais na recuperao e na manuteno da vida dos pacientes com colostomia, sendo indispensvel haver compreenso em seu dia a dia, para amenizar seu sofrimento e para que possam encontrar novos caminhos.
Referncias
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Recebido para publicao em Novembro/2011 Verso final em Maio/2013 Conflito de interesse: no houve Suporte financeiro: inexistente
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O atendimento por instituio pblica de sade: percepo de famlias de doentes com cncer
Treatment by a public health care institution: from the perspective of the families of cancer patients
Juliana Stoppa Menezes Rodrigues1, Ellen Cristine Ramdohr Sobrinho2, Maria Luza Vasco de Toledo3, Sonia Regina Zerbetto4, Noeli Marchioro Liston Andrade Ferreira5
Mestre em enfermagem pelo Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da Universidade Federal de So Carlos (UFSCar) So Carlos (SP), Brasil. julianasmrodrigues@bol.com.br
1
Mestranda em enfermagem pelo Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da Universidade Federal de So Carlos (UFSCar) So Carlos (SP), Brasil. ellem_ramdohr@yahoo.com.br
2
Graduao em Enfermagem pela Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto (FAMERP) So Jos do Rio Preto (SP), Brasil. Enfermeira assistencial da Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (UNESP) So Paulo (SP), Brasil. malutoledo@gmail.com
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Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de So Carlos (UFSCar) So Carlos (SP), Brasil. szerbetto@ufscar.br
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RESUMO Este estudo objetivou analisar como as famlias de pessoas com cncer perceberam o atendimento prestado pelos profissionais de um ambulatrio pblico especializado, utilizando Anlise Temtica de Bardin. Foram entrevistadas 7 famlias, totalizando 14 membros familiares que, em seus discursos, enfatizaram a relao mdico-paciente, avaliando-a como impessoal e superficial, gerando insegurana e descrena. A famlia procura participar, mas sente-se pouco valorada e excluda do cuidado. As informaes necessrias e no recebidas so buscadas na mdia, e o conforto alcanado na espiritualidade. A formao dos diversos profissionais da sade precisa estimular o olhar para a famlia como unidade de cuidado, articulando formao e modos de cuidar em sade. PALAVRAS CHAVE: Pessoal de sade; neoplasias; famlia. ABSTRACT This study aimed to analyze how the families of cancer patients perceived the treatment provided at a specialist public outpatient clinic, using Bardins method of Content Analysis. Seven families consisting of fourteen family members were interviewed. They underlined doctor-patient relationship, judging it to be impersonal and superficial, resulting in a lack of security and trust. Families try to to participate but feel undervalued and excluded from the care. Necessary information that they are not given is sought in the media, while comfort is achieved through religious or spiritual practices. Health care training must encourage professionals to view the family as a unit of care, aligning training to different modes of health care. KEYWORDS: Health Personnel; neoplasms; family.
Professora Associada do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de So Carlos (UFSCar) So Carlos (SP), Brasil. noeli@ufscar.br
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RODRIGUES, J. S. M.; SOBRINHO, E. C. R.; TOLEDO, M. L. V.; ZERBETTO, S. R.; FERREIRA, N. M. L. A. O atendimento por instituio pblica de sade: percepo de famlias de doentes com cncer
Introduo
O Sistema nico de Sade (SUS) surge no Brasil em decorrncia da luta pela democratizao da sade, a fim de aumentar a participao popular na gesto da sade (LABRA, 2005). Sua regulamentao, por meio das Leis n. 8.080 e n. 8.142, busca consolidar os princpios de: universalidade de acesso em todos os nveis de assistncia sade; integralidade, apreendida como aes preventivas e curativas, individuais e coletivas, em todos os nveis de complexidade e igualdade, sem privilgios ou preconceitos (LINARD et al, 2011). Um grande desafio do SUS tem sido a garantia de assegurar ao cidado a ateno integral de promoo, preveno e tratamento, e a qualidade do processo de trabalho firmado em seus princpios, que deve ser garantida em todos os nveis de assistncia (OLIVEIRA et al, 2011). Para assegurar a qualidade da assistncia nos trs nveis, fundamental que as relaes interpessoais (profissionais de sade e famlias) priorizem o acolhimento como estratgia para apreender e atender s reais demandas dos usurios, buscando garantir a integralidade e a acessibilidade universal, alm da reorganizao do foco da assistncia para uma equipe multiprofissional, ampliando a tradicional viso medicocentrista (TRINDADE et al, 2011). Sabe-se que a famlia, hoje, precisa ser apreendida como uma unidade de cuidado a ser cuidada e que, no mbito das doenas crnicas, como o cncer, por exemplo, o contexto familiar se torna um importante espao de aporte vida. Uma relao saudvel entre os profissionais de sade, usurios e famlias pode ser benfica no enfrentamento da doena e de suas consequncias, minimizando os anseios e medos que, inevitavelmente, permeiam esse contexto. Profissionais capacitados tornam-se aptos a identificar as reais necessidades dos usurios, entendendo o ambiente familiar como parte do cuidado (SIQUEIRA et al, 2006). Crticas ao funcionamento do SUS (SIQUEIRA et al, 2006; TRINDADE et al, 2011) apontam que a qualidade dos cuidados de sade (oferecidos no mbito pblico) necessita ser fortalecida, e, sendo assim, conhecer o que a famlia pensa a respeito dos servios
uma ferramenta importante para gestores, profissionais, pesquisadores e usurios. Frente a isso, este estudo objetivou: analisar como as famlias de pessoas com cncer perceberam o atendimento prestado pelos profissionais do Sistema nico de Sade.
Metodologia
Este um estudo exploratrio-descritivo, de cunho qualitativo, desenvolvido a partir da reanlise de entrevistas realizadas com famlias de doentes com cncer, atendidos pelo SUS, armazenadas no banco de dados do Grupo de Pesquisa Sade e Famlia, cadastrado no CNPq, e aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa da UFSCar (Processo n 218/2010). O banco de dados constituise numa importante ferramenta para a pesquisa porque possibilita a otimizao das informaes, servindo de fonte para aprofundar e consolidar resultados. Esse grupo, desde 2002, vem desenvolvendo pesquisas com famlias que possuem um membro familiar portador de doena crnica (idosos demenciados, transtornos mentais, cncer e situaes crnicas da infncia), utilizando diferentes abordagens metodolgicas em cada projeto, dentro da linha de pesquisa: tecnologia do cuidado com famlias. Para este trabalho, foram mantidos os mesmos critrios de incluso originais, ou seja: entrevistas com famlias de doentes com cncer adultos, cadastrados em instituio pblica de uma cidade do interior paulista, com diagnstico confirmado por bipsia, em pleno tratamento da doena, em condies de realizar a entrevista no domiclio, autorizao da famlia e garantia de, pelo menos, uma dade familiar no momento da entrevista. Como critrio de excluso, tivemos: cncer infantil ou em adolescentes; bitos no perodo da coleta; diagnstico de cncer de pele no melanoma; abandono do tratamento no perodo; no possuir comprovao por bipsia ou a constatao diagnstica inferior a um ano, objetivando obter um mnimo de experincia na relao teraputica com os servios pblicos. As entrevistas estavam transcritas na ntegra, eram do tipo abertas ou livres, em resposta questo
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norteadora: Os profissionais de sade tm oferecido informaes sobre a doena, o tratamento, os cuidados, enfim, sobre tudo que a famlia precisa saber para prestar o cuidado?. Percebeu-se que, a partir da questo norteadora, a temtica sobre a qualidade do atendimento do SUS surgiu com muita relevncia, suscitando a possibilidade de uma reanlise com esse enfoque. Todas foram relidas minuciosamente, com o propsito de destacar aquelas que traziam aspectos relacionais entre equipe e famlia, resultando em 7 entrevistas, perfazendo um total de 14 pessoas. Optou-se pela Anlise de Contedo Modalidade Temtica proposta por Bardin (2009), definida como o conjunto de tcnicas de anlise das comunicaes, que permitem analisar os significados (anlise temtica) ou significantes (anlise lexical). A Anlise de Contedo Modalidade Temtica de Bardin possui como alvo a superao da incerteza, confirmando ou no o que se julga ver na mensagem. A leitura do material leva validao e generalizao dos dados, enriquecendo a leitura pela descoberta de contedos e estruturas que confirmam ou negam o que se procura demonstrar, a propsito das mensagens/elementos de significao (BARDIN, 2009). Essa modalidade (BARDIN, 2009) utiliza a Regra da Representatividade nas etapas pr-anlise; explorao do material com tratamento dos resultados obtidos e interpretao. Na Pr-anlise, a leitura flutuante e possibilita a formulao de objetivos e hipteses iniciais que norteiam a interpretao final. Na Explorao do material, so realizadas: transcrio das falas; destaque das frases e das oraes significativas; agregao das frases em temas e gerao das categorias. Finalizando a anlise, feita a interpretao do contedo. A partir de procedimentos exploratrios, possvel apreender a ligao existente entre as diferentes variveis e elaborar novas hipteses.
neoplasia pulmonar, melanoma maligno e linfoma no Hodgkin. Os demais membros familiares entrevistados compreendiam cinco do gnero feminino (trs esposas e duas filhas) e dois do gnero masculino (um esposo e um filho). A faixa etria dos participantes variou de 30 a 79 anos. O trabalho de interpretao dos dados, segundo a metodologia proposta, permitiu elencar os temas representativos das falas que foram identificadas e nomeadas, formando as categorias de acordo com os seguintes significados apreendidos: Recebendo atendimento dos profissionais; Levando o familiar para ajudar a enfrentar o sistema; Percebendo a excluso da famlia do cuidado; Desacreditando no sistema de sade e nos profissionais; Suprindo as deficincias do sistema e buscando apoio para alm do sistema. A seguir, sero apresentadas cada uma das categorias e as falas representativas que foram identificadas, com nmeros arbicos representando a pertena familiar e o parentesco, a fim de respeitar o anonimato. Recebendo atendimento dos profissionais Uma das principais condies para que se instale um vnculo de confiana a sensao de segurana na assistncia recebida, geralmente atrelada competncia tcnica e atitudinal do profissional, pois, pela forma como se d o atendimento ao cliente, este pode avaliar o servio e, consequentemente, exercer julgamento sobre a capacitao do profissional que o atende. Embora as famlias tenham sido atendidas por uma equipe multidisciplinar, as falas representativas dessa categoria giraram espontaneamente em torno da consulta mdica, e demonstraram situaes em que o usurio percebeu o descaso nesse atendimento. Ah, eu chegava l e ele [mdico], num prazo de um minuto, j receitava o remdio. E foi assim. (...) (Doente Famlia 1). Eles [mdicos] no tm pacincia. Eles no consultam a gente, nem faz exame... dessa coisa, como que chama? Presso! No faz nada, s olha e pronto. (Doente Famlia 6).
Resultados
Dos 14 membros familiares, quatro eram doentes, do gnero masculino, com diagnstico de neoplasia de prstata; e trs doentes eram do gnero feminino, com
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As famlias verbalizaram suas impresses sobre a qualidade do atendimento recebido e, em algumas situaes, consideraram-no impessoal, fato que as fez sentirem-se desrespeitadas em seus direitos, levando-as a tomar a deciso de procurar outro profissional. Tem alguns [mdicos] estpidos, n? Pra lidar com a gente. s vezes, eles no do a explicao certa e a a gente fica que nem bobo pra l e pra c. (Esposa Famlia 1). Complicou, e a eu mudei at de mdico. Nem examinava nada, no. A eu troquei de mdico. (Doente Famlia 4). Os mdicos, quando eles falam pra gente, a gente acredita no que ele t falando, mas, ao mesmo tempo, fica em dvida. Ser que ele t mentindo? (Doente Famlia 5). Todas essas percepes trouxeram sentimento de insegurana, sensao de estar perdido e o receio pela prpria vida, que, quer queira ou no, est nas mos daquele profissional. No pela hora... eu fiquei com medo, assim, porque, puxa vida, j me cortou e j vai cortar de novo. E depois, se mesmo assim ficar pior? (Doente Famlia 5). (...) at que eu achei que, com ele, se eu tivesse continuado, eu tinha morrido, n? (Doente Famlia 1). Do jeito que t aqui, no tem condio. (...) Voc vai. Chega l no Pronto Atendimento, tem dois, trs mdicos e cinquenta pessoas. (...) vai demorar pelo menos uma hora aqui. O outro l [mdico] vem aqui e pula direto, e mata voc. (Doente Famlia 2). Outro aspecto destacado nas falas foi o modelo de referncia e contrarreferncia As famlias ouvidas consideraram que esse modelo, adotado pelos servios
utilizados, apresentou falhas, pois os clientes que necessitaram ser encaminhados de um servio para outro tiveram que passar por diversos departamentos, tendo que aguardar longos perodos para conseguir uma consulta, fechar diagnstico, para, s ento, serem encaminhados para o incio da resoluo do seu problema de sade. Mas, depois, ele me encaminhou pra uma mfia pra fazer a bipsia, sabe? A, daqui [UBS], ele mandou pro E [hospital]. O E mandou pro Z ou V, no sei. E os vigaristas, pra falar a verdade, eles pediram diversas amostras da prstata, eles pediram l 200 reais pra analisar cada parte. (Doente Famlia 2). Voc chega a ir em trs hospitais diferentes. Cada um deles vai agir de um modo, cada mdico vai falar uma coisa. Ento, a gente no tem um conhecimento pra discernir o que est certo, o que est errado. (Filha Famlia 2). Levando o familiar para ajudar a enfrentar o sistema A famlia muito importante na relao profissionalpaciente, pois com ela que o doente conta para enfrentar as demandas e consequncias de seu prprio tratamento. Devido complexidade das abordagens teraputicas do cncer, na maioria das vezes, a famlia acompanha o doente nas consultas e nos procedimentos, a fim de ajud-lo, sendo seu ponto de segurana, auxlio e alvio. Isso pode ser percebido atravs das seguintes falas: Em todas as vezes que eu fui na operao, nos dias que fiquei l, ela [esposa] ficou l comigo... e, cada vez que vou, ela vai junto, nunca vou sozinho... A, ela ouvia tudo o que eu ouvia, porque ela entrava junto comigo... na operao, ela foi at na porta, quase entrou l dentro. (Doente Famlia 1). Eu cheguei a ir no hospital algumas vezes. Eu ficava l, no horrio de visita, pra gente tranquilizar ele. (Filha Famlia 2).
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(...) naquele dia, chamaram ela, e falaram e tal, falaram assim na lata: a senhora est com um tumor maligno, e eu junto. (Esposo Famlia 3). Percebendo a excluso da famlia do cuidado A famlia se constitui por ser a principal instituio social na qual o indivduo inicia e cria suas relaes afetivas e interacionais, buscando estabelecer conexes e vnculos entre seus membros (ARAUJO; NASCIMENTO, 2004). Sendo assim, quando algum membro da famlia sofre de uma doena grave, logo, toda a sua estrutura familiar afetada, sofrendo modificaes e adaptaes ao seu novo modo de vida. Em uma situao de cncer dentro do seio familiar praticamente inevitvel o envolvimento familiar, j que essa uma das principais fontes de apoio para o enfrentamento da doena e de suas consequncias. Os profissionais de sade precisam ser participantes desse processo, apropriando-se de recursos para promoo do cuidado da unidade familiar, de modo a facilitar o tratamento e contribuir para o fortalecimento da condio emocional do doente. No entanto, em suas falas, a famlia demonstra no encontrar nos profissionais de sade essa compreenso. Porque, como eles [os mdicos] no conversam com a gente [famlia], quando a gente queria saber o que tinha acontecido com ele [doente], como que tinha sido, a viso dele, n?(...). Mas, assim... eu cheguei a ir no hospital algumas vezes, mas l muito movimento, muita gente. Ento, o contato principal com o mdico ou quem precisava era diretamente com ele [doente]. (Filha Famlia 2). (...) ela [a filha] ia junto, ouvia tambm, mas nada de ateno, no (...). (Doente Famlia 4). A famlia sente que alguns profissionais ainda no a veem como colaboradora no tratamento, pois no passam as informaes necessrias para que a
continuidade do cuidado no domiclio acontea de forma adequada. Essa percepo pode ser comprovada atravs da fala, que reflete a vivncia de um membro familiar: O mdico est mais voltado pro paciente do que com a prpria famlia. E o paciente tem que ter os cuidados. Mas eu acho que a famlia tambm precisa muito de amparo. Porque depois, quando o paciente volta pra casa, a gente que est junto com ele. Ento, s vezes, se a gente tivesse noo de algumas coisas, quando ele est aqui e acontece alguma coisa, a gente sabe um pouco mais como agir, n? Ento, talvez, se a gente tivesse tido um dilogo com essas pessoas [profissionais], a gente podia ver algumas coisas e entender um pouco mais, n? (Filha Famlia 2). Os entrevistados consideram ser importante que a famlia tambm possa obter maiores informaes e explicaes dos profissionais para poder lidar com os seus entes doentes no domiclio e durante as situaes vividas com a doena. Mas, ah, aquela explicao normal, como acompanhante: tem que fazer isso, tem que fazer aquilo. (...) mas nada de ateno, no. Chamar ela [filha] pra conversar, no! (Doente Famlia 4). (...) acho que ele [mdico] tinha que falar mais com a minha esposa [referindo-se s tentativas da esposa de acompanh-lo], mas ela no foi l porque, cada vez que eu ia, eu [s podia] ir sozinho. (...) Eu acho que, pra mim, ele falou certo. Agora, acho que tinha que falar mais pra minha esposa. (Doente Famlia 5). No que a gente possa socorrer, mas voc pode se sentir mais seguro ou entender o que est acontecendo. (Filha Famlia 2).
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Desacreditando no Sistema de Sade e nos Profissionais A confiana naquele que vai prestar o cuidado um fator importante quando se pensa em qualidade de assistncia. Espera-se que o sistema de sade seja capaz de suprir as demandas do cliente, que tem como expectativa um atendimento humanizado e resolutivo. Porm, nem sempre a famlia encontra o apoio ou o suporte que espera dos servios e dos profissionais que atuam na rea, como exemplificam as falas: Ento, a gente nunca sabe, de verdade, o que o mdico tem a dizer (...) a famlia fica muito de mos atadas (...). E, pra a gente, isso desesperador, porque a famlia sofre tanto quanto o paciente. No tem a dor e tudo, mas sofre tanto quanto. (Filha Famlia 2). Pra mim, eu no tive explicao, tanto pelo mdico quanto pela enfermeira. No tive nada, no. No tive explicao nenhuma. (Doente Famlia 4). Quando eu fui prestar ateno naqueles prospectos que eu assinei, eu no fui ler aquilo. Eles [os mdicos] explicam, mas no que voc est correndo risco. (Doente Famlia 2). Nem perguntava por que eu falava assim. Voc sabe como mdico do SUS, n? A gente chegava l, ele s olhava e j mandava embora. No falava nada. (Doente Famlia 6). A gente fica sem saber as limitaes. s vezes, ele falava que ia fazer alguma coisa e a gente no tem noo se a gente devia falar no, no faa ou se pode ir que no vai ter problema. A gente fica sem saber, e a gente fica bem de mos atadas mesmo. Acho que essa a sensao que d, assim, de impotncia. (Filha Famlia 2). Suprindo as deficincias do Sistema Frente necessidade de saber mais sobre a situao de sade, sobre a doena e as possibilidades de tratamento,
a famlia fica atenta a toda possibilidade de obter a informao almejada em todos os ambientes de sade frequentados. Fui na sala tomar quimioterapia... e as enfermeiras, toda vez que eu ia tomar, a gente tem at um livrinho, pra entender tudo o que eu devia fazer e o que eu no devia. (Doente Famlia 6). No primeiro dia da quimioterapia, a nutricionista conversou bastante com a gente. Comigo, at deu um livrinho, que eu dei pra uma pessoa ler e at hoje no me devolveu. (Doente Famlia 7). Quando no ocorre o esclarecimento desejado, nos contatos com os ambientes de tratamento, a famlia busca alternativas para suprir a lacuna que foi deixada pelos profissionais de sade. Uma coisa que eu acho que hoje ajuda, apesar de no ser a fonte mais confivel do mundo, a internet, n? Ela bem explicativa, voc encontra opinies de vrias pessoas. A gente tem essa facilidade de poder acessar. (Filha Famlia 2). Eu tenho que ir l na rede do cncer, ainda, e eles, de vez em quando, do uma passada aqui pra ver. Eu acompanho muito a televiso. Quando o mdico fala, eu j sei. Eu vejo passar na televiso e j falo pros mdicos que tudo isso a eu j sei como que . (Doente Famlia 3). Teve aquele mutiro. S homem que foi fazer exame, de prstata (...) Eu fui tambm l no posto, entrei junto tambm. O homem [mdico] estava fazendo. Eu falei: Vou fazer tambm. (Doente Famlia 5). A gente sempre pegava um panfleto da doena pra tentar saber de alguma coisa mais, quando voc vai nos consultrios mdicos que tem
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aqueles panfletos. Agora, contato com os profissionais mesmo, muito complicado. (Filha Famlia 2). Buscando apoio para alm do sistema Ao enfrentar uma situao de cncer, o principal objetivo da pessoa encontrar a cura para a doena. A busca da cura pode acontecer por diversos caminhos. Quando a cura deixa de ser centrada apenas na medicina e em suas tcnicas, h uma busca de outros recursos que supram essa necessidade. Para alguns dos entrevistados, a soluo est associada religiosidade/espiritualidade, na qual a f conduz a creditar todo o sucesso do tratamento a um Ser Superior (Deus), independente do tipo de tratamento ou dos profissionais envolvidos nesse sucesso teraputico. por Deus! (...) A gente deu graas a Deus que ele ficou bom, n? (...) Tem coisa que a gente, sei l, v Deus. S dele t vivo, ... Porque como ele estava... (Esposa Famlia 1). Eu sei que o tratamento foi bom e, graas a Deus, eu creio que eu sarei. (Doente Famlia 7). Eu disse: No sorte Dra, Deus! [referindose ao fato de ter um cncer de pulmo severo h cinco anos e ainda estar viva] (Doente Famlia 6). O mdico disse: O senhor no tem mais nada!. Da at um alvio, graas a Deus. Nossa! E Deus foi to bondoso que no esparramou pra lugar nenhum. Quer dizer, tirou inteiro. (Doente Famlia 3).
Discusso
Foram analisadas sete entrevistas realizadas com famlias de pessoas com diagnstico de cncer. A Anlise de Discurso Modalidade Temtica de Bardin permitiu identificar os significados atribudos experincia da famlia, vivenciada durante o atendimento de seu familiar
pelo SUS, e que foi concretizada em cinco categorias temticas. Em Recebendo atendimento dos Profissionais, as famlias trouxeram sua percepo frente assistncia e ateno que receberam dos servios, e, voluntariamente, destacaram, em suas falas, a relao mdico-paciente. A confiana e a segurana no atendimento recebido se atrelam competncia e resolutividade. Nesse caso, as famlias verbalizam sua impresso de desumanizao e de desrespeito durante a assistncia, o que traz um sentimento de insegurana e receio pela prpria vida, j que sabe que aquele profissional est tomando decises que iro definir seu destino. Sabe-se que a resolutividade na ateno sade est associada ao recurso instrumental e ao conhecimento tcnico dos profissionais, bem como ao acolhedora, ao vnculo que se estabelece com o usurio, ao significado que se d relao profissional-usurio, que sugere o encontro de sujeitos com o sentido de atuar sobre o campo da sade e proporcionar satisfao ao usurio, que, por sua vez, percebe sua necessidade atendida (FRANCO; MAGALHES, 2007). Estudo desenvolvido para analisar a resolutividade do Sistema de Sade mostra que esse tipo de avaliao depende de vrios aspectos e, tambm, do olhar de quem est sendo pesquisado. Na viso dos usurios, por exemplo, um sistema eficiente aquele que atende demanda da populao e que possui um modelo de referncia e contrarreferncia articulado de forma a encaminh-los de maneira rpida para a soluo do seu problema (TURRINI; LEBRO; CSAR, 2008). Contudo, outro estudo aponta que isso nem sempre acontece no dia a dia do servio pblico. Obstculos, como a demora em conseguir encaminhamento especializado, lentido no fechamento correto do diagnstico e demora para o incio do tratamento, so situaes comumente vividas quando o sistema procurado (ROSA; PELEGRINI; LIMA, 2011). Os usurios destacaram, tambm, em um estudo avaliativo sobre acesso e acolhimento realizado em trs capitais brasileiras, que em Unidades de Sade da Famlia h dificuldades de acesso a exames, demora por atendimento na unidade e na consulta com especialistas, falta de medicamentos na farmcia, descontentamento
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com a forma de agendamento e insatisfao com o acolhimento na recepo (SOUZA et al, 2008). Todo esse processo , ainda, acompanhado pela falta de informao com relao prpria doena e ao tratamento. Os profissionais de sade preocupam-se com o atendimento imediato do paciente, pouco valorizando as orientaes que devem ser dadas para que o tratamento tenha continuidade e a famlia tenha segurana em prestar os cuidados necessrios no domiclio (RODRIGUES; FERREIRA, 2011). As famlias ouvidas por ns enfatizaram suas crticas em torno da relao mdico-paciente, e, mesmo percebendo que, s vezes, a falha vem do sistema, sobrecarregando os profissionais, acabam sentindo insegurana e medo. Como forma de fortalecimento, as falas representativas de Levando o familiar para ajudar a enfrentar o sistema mostram a necessidade dos doentes de ter o acompanhamento do seu familiar para garantir, talvez, uma melhor compreenso do processo teraputico ou para receber orientaes sobre o cuidado que dever manter no domiclio. Um trabalho realizado na radioterapia enfatiza que a presena da famlia imprescindvel, pois mostra ao doente que ele no est sozinho nessa jornada, j que os membros familiares estaro sempre com ele, interagindo e encorajando-o (ALMEIDA; PEREIRA; OLIVEIRA, 2008). Mesmo sendo a famlia referenciada como principal instituio social, cuja estrutura pode promover apoio nas situaes de agravos, como o cncer, foi possvel identificar que, na temtica Percebendo a excluso da famlia do cuidado, muitas famlias no se sentem acolhidas e valorizadas pelos profissionais de sade para participar ativamente do cuidado. Em contrapartida, um estudo realizado com o objetivo de analisar as percepes e dificuldades enfrentadas pelos mdicos de um servio pblico, no convvio com pacientes oncolgicos, mostrou que a maioria deles percebe a famlia como uma forte ferramenta na relao com o paciente, minimizando as dificuldades e ajudando a estabelecer uma melhor relao de confiana entre mdico e paciente (SILVA et al, 2011). Outro estudo (BARROS; LOPES, 2007) reafirma a importncia dada informao adequada e de qualidade oferecida, principalmente, pelo profissional
mdico, tanto ao doente com cncer quanto aos seus familiares. Essas informaes foram consideradas teis tanto para a manuteno do tratamento como para a continuidade do apoio familiar, sendo, particularmente, importante durante a revelao do diagnstico de cncer. A expectativa da famlia envolve receber dos profissionais de sade cuidado humanizado, associado ao desempenho tcnico de qualidade, de forma a suprir as demandas do seu membro familiar doente. Contudo, as falas apontam que a famlia percebe-se Desacreditando no Sistema de Sade e nos Profissionais, pois no obtm as respostas s suas dvidas ou resoluo para seus problemas. De acordo com Pasche (2010), a questo da humanizao da sade tem se expressado de maneiras diversas, e se concretiza, principalmente, pela pouca responsabilizao e pela descontinuidade do cuidado e dos tratamentos, levando os usurios do SUS a perguntar: quem cuida de quem? Quem me cuida? Com quem eu conto? Como forma de suprir essa necessidade, a famlia recorre a outros meios de enfrentamento, com aes que seguem Suprindo as deficincias do Sistema. A internet tem sido, atualmente, o meio de comunicao mais procurado para suprir as dvidas. Entretanto, como se sabe, esse meio nem sempre est disponvel para todos e, quando no utilizado com cautela, pode tambm causar maior preocupao, confundindo as informaes recebidas do profissional e aquelas encontradas na mdia. Da mesma forma, a religio e a crena em Deus foi apontada pelos entrevistados como uma estratgia recorrente para enfrentar a situao de insegurana vivida durante o tratamento do cncer, trazendo significados de vida tanto para o doente quanto para seus familiares, sendo uma importante fonte de apoio, confirmada pelas falas representativas em Buscando apoio para alm do sistema. Pesquisas apontam que os doentes de cncer buscam acreditar em algo ou algum, a fim de superarem os enormes desafios advindos do tratamento, enfrentando dificuldades por meio da f e se apegando religiosidade para encarar as adversidades
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(LEWIS et al, 2005; LEWIS; COOPER; GUNAWARDENA, 2006). Isso pode ser demonstrado, tambm, pelo estudo de Almeida, Pereira e Oliveira, que comprova a forte influncia da religiosidade em todas as fases do tratamento do cncer crvico-uterino. A crena em Deus como estratgia de enfrentamento da doena, muitas vezes, acaba influenciando pessoas da famlia a buscar a religiosidade, tornandoas mais reflexivas. Suas crenas religiosas (OLIVEIRA; FERNANDES; GALVO, 2005) passam a representar um dos principais suportes e apoios no enfrentamento da doena e de suas complicaes, proporcionando conforto e trazendo segurana para o doente e seus familiares, diante das incertezas do tratamento. Apesar dos familiares apontarem necessidade de investimento e mudanas no mbito microssocial, ou seja, nas interaes sociais entre os trabalhadores de sade, usurios e seus familiares, no cotidiano do trabalho, outros fatores de maior complexidade e amplitude podem permear esse espao. Percebe-se que conflitos ideolgicos, interesses polticos, polticas de sade e trabalhistas, condies objetivas e subjetivas de trabalho, bem como a organizao do sistema de sade podem influenciar o modelo de ateno e gesto do SUS. Dessa maneira, para superar tais obstculos, necessita-se que tanto os usurios e seus familiares quanto trabalhadores de sade e gestores assumam papis de protagonistas nessa transformao, com posturas de autonomia e corresponsabilidade entre eles, possibilitando estabelecer vnculos e uma participao coletiva no processo de gesto (BRASIL, 2004). Para obter tais conquistas, algumas estratgias podem ser traadas no mbito da gesto municipal, como, por exemplo, implementao de plano de educao permanente para os trabalhadores de sade, que aborde temas de humanizao (capacitando-os para uma escuta qualificada), e treino na apreenso das necessidades de sade das pessoas que buscam ajuda nos servios pblicos, instrumentalizando-as durante o desenvolvimento de prticas resolutivas de sade para a populao.
Consideraes Finais
A preocupao constante de assegurar qualidade na assistncia a famlias de doentes com cncer levou-nos a investigar a percepo dessas famlias sobre o atendimento oferecido pelos profissionais do Sistema nico de Sade. Apesar de as famlias estarem sendo atendidas por uma equipe multidisciplinar, os resultados apontam predomnio do modelo biomdico, uma vez que os entrevistados deram nfase consulta mdica. Esse fato nos leva a questionar a real participao da equipe multidisciplinar no cuidado com a famlia. Consideramos que ou o cuidado dos demais profissionais no est sendo percebido pela famlia ou esse cuidado no est sendo valorizado por ela. Como forma de reforo para o que considera insatisfatrio, a pessoa com cncer busca levar seu familiar como uma oportunidade de dispor de mais um recurso para se orientar no cuidado e suprir as carncias de informaes. Porm, tambm a famlia no se sente acolhida como gostaria, julgando-se excluda do cuidado. As informaes necessrias e no recebidas durante o atendimento so buscadas na mdia, com todos os riscos que isso pode acarretar, enquanto o conforto alcanado atravs da religiosidade/espiritualidade. No Brasil, o Sistema nico de Sade (SUS), por meio da Estratgia de Sade da Famlia (ESF), tem buscado melhorar a qualidade da assistncia s famlias, deslocando o cuidado para uma equipe multiprofissional e para o lcus familiar. A criao de vnculos entre famlias e profissionais, estabelecidos por meio da visita domiciliria, permite conhecer o contexto onde a famlia est inserida, bem como trabalhar as reais necessidades e potencialidades das mesmas. Ademais, tais vnculos permitem que os problemas elencados pelas famlias como proeminentes sejam atendidos, sem que necessitem buscar, aleatoriamente e incessantemente, ajuda. O Ministrio da Sade (MS) tem se empenhado nesse mbito, propondo, por meio do programa HumanizaSUS, a humanizao como norteadora da ateno e gesto nas instncias do SUS, colocando em prtica o conceito de humanizar, articulando tecnologia
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e acolhimento. Os profissionais de sade inseridos nos servios so importantes viabilizadores do encontro das famlias com as redes sociais, interligando pessoas com vnculos sociais comuns e permitindo que os recursos de apoio sejam otimizados. O cncer uma doena associada a desequilbrios na unidade familiar, e o suporte mtuo essencial para que os recursos fsicos e emocionais sejam complementados. As constataes nos sugerem que ainda h uma grande distncia para que o atendimento s reais demandas dos usurios seja garantido, visando integralidade e acessibilidade universal. Acredita-se que, para apreender e atender a esses princpios, seja necessrio olhar para a interface formao profissional e modos de cuidar e gerir no SUS, com um maior investimento
na formao dos profissionais da sade, levando-os a adotar postura aberta e acolhedora como estratgia para apreender e se aproximar da famlia, considerando-a como unidade de cuidado e facilitando, assim, o atendimento de suas reais necessidade, ao mesmo tempo em que possibilita uma abertura para o dilogo e para intervenes profissionais efetivas com as famlias. O fato das entrevistas terem sido realizadas com famlias restritas a apenas um municpio, embora tenha sua validade, pode trazer limites ao estudo. A experincia de famlias em outras situaes e contextos pode contribuir para exploraes acerca das interaes entre famlias e profissionais, que levem a um maior conhecimento e compreenso, permitindo intervenes de acordo com as demandas de cada famlia, em particular.
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Vulnerabilidade, reconhecimento e sade da pessoa idosa: autonomia intersubjetiva e justia social*

Vulnerability, recognition and health in old age: intersubjective autonomy and social justice
Aluisio Almeida Schumacher1, Rodolfo Franco Puttini2, Toshio Nojimoto3,
Doutor em Cincias Sociais pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) Campinas (SP), Brasil. Professor Adjunto da Universidade Estadual Paulista (UNESP) So Paulo (SP), Brasil. aluisioschumacher@yahoo.com.br
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Doutor em Sade Coletiva pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) Campinas (SP), Brasil. Professor Assistente da Universidade Estadual Paulista (UNESP) Botucatu (SP), Brasil. puttini@fmb.unesp.br Doutor em Economia pela Universidade de So Paulo (USP) So Paulo (SP), Brasil. Professor Titular da Universidade Estadual Paulista (UNESP) Botucatu (SP), Brasil. toshio@fca.unesp.br
RESUMO Os idosos so objeto de polticas pblicas de proteo contra riscos e doenas. Pelo pressuposto liberal, a questo tornar o indivduo independente, o que contribui para isolar e fragilizar o idoso. Propomos o paradigma do reconhecimento e os vnculos sociais, apoiando a vida de sujeitos que reconhecem e so reconhecidos. A autonomia intersubjetiva garantida por relaes de afeto/amizade, estima social, reconhecimento de direitos e responsabilidades, e ameaada pela desvalorizao, por desrespeito e violncias. Isso contribui trazendo a compreenso de fenmenos de desrespeito, difamao e traumas, e apoiando a instituio de cuidados com vistas integridade e justia social. PALAVRAS CHAVE: Reconhecimento social; autonomia intersubjetiva; vulnerabilidade em sade; sade do idoso; justia social. ABSTRACT The elderly are the object of policies of protection against risks and diseases. According to the liberal premise, the idea is ensure the individuals independence, which actually serves to isolating and weakening the elderly. We propose the paradigm of recognition and social bonds that support the life of individuals who exercise recognition and are recognized. Intersubjective autonomy is guaranteed through relations of affection/friendship, social esteem, recognition of rights and responsibilities and threatened by de-valuing attitudes, disrespect and violence. This contributes to the health of the elderly, by understanding exclusion, slander and trauma and supporting the care institution with a view to integrity and social justice. KEYWORDS: Social recognition; Intersubjective autonomy; Vulnerability in health; Health in old age; Social justice.
As primeiras sees deste artigo retomam, com modificaes, partes do trabalho apresentado no V International Congress of Qualitative Inquiry, em Urbana, Illinois (EUA), em 2009 (SCHUMACHER et al., 2009). Os autores agradecem o apoio da FAPESP.
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SCHUMACHER, A.A.; PUTTINI, R. F.; NOJIMOTO, T Vulnerabilidade, reconhecimento e sade da pessoa idosa: autonomia intersubjetiva e justia social
Introduo
Somente por volta dos anos 1950, a viso redutora, que toma as caractersticas fsicas, mentais e sociais do envelhecimento como exclusivamente naturais e, em larga medida, inevitveis, comea a ser revista. Desde ento, predomina, pelo lado do envolvimento com as instituies sociais e da perspectiva da construo do conhecimento sobre a condio da pessoa idosa, ntida tendncia a pressupor, nas explicaes e propostas de polticas pblicas, que se est lidando com indivduos isolados. claro, a prpria estruturao da sociedade induz a isso (TOWNSEND, 1980): h a imposio (e aceitao) de aposentadorias precoces, a legitimao de baixas rendas, a negao do direito autodeterminao em instituies, assim como a construo de servios de apoio e cuidado supondo idosos (as) completamente passivos (as). Todos esses fatores contribuem para negar s pessoas idosas possibilidades de desenvolverem interaes sociais em condies de autonomia e igualdade, diminuindo suas possibilidades de desenvolverem uma vida social dinmica, afetando, assim, sua sade. Pelo lado das Cincias Sociais, as explicaes sobre o envelhecimento do indivduo na sociedade se inspiram, em geral, em enfoques neoclssicos em economia e em tradies funcionalistas em sociologia (TIBBITTS, 1960; ATCHLEY; SELTZER, 1976; STEARNS, 1977; CLARK; SPENGLER, 1980), orientando polticas pblicas de cunho liberal. Essas abordagens no se preocupam em compreender os elementos que restringem as oportunidades de vida para idosos. Em vez disso, dirigem sua ateno, principalmente, questo de como adapt-los estrutura social, o que, em ltima instncia, contribui para legitimar o estado de coisas existente. Pelo lado da medicina, o discurso mdico e paramdico, que orienta os cuidados gerontolgicos e geritricos aos idosos, mantm a dominncia de uma linguagem tcnica e especializada que nem sempre oferece a possibilidade de apreenso crtica do contexto social (WAITZKIN, 1989; EAKIN et al, 1996). O modelo
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que emerge do discurso mdico se caracteriza pela nfase no (a) cuidador (a), o (a) verdadeiro (a) conhecedor (a) do problema em face de um (a) paciente que ignoraria os cuidados e procedimentos mais elementares. No difcil depreender, da, uma tendncia medicalizao dos problemas das pessoas idosas, em detrimento de aspectos vinculados s vidas social e mental (TESSER, 2006). Considerado um grupo social em situao de vulnerabilidade1, a populao idosa objeto de polticas pblicas que visam a proteg-la dos riscos inerentes ao envelhecimento, garantindo sua autonomia. Tal autonomia concebida de modo individualista, como se a questo fosse tornar a pessoa idosa o mais independente possvel de seu entorno social. Ora, combinada ao modo de estruturao da sociedade, ao envolvimento com as instituies sociais e ao tipo de explicao dos profissionais de sade para a condio da pessoa idosa, essa nfase individualista nas polticas pblicas acaba contribuindo para isolar e excluir mais ainda esse grupo social. Propomos uma maneira diferente de compreender e agir com relao ao problema da pessoa idosa na sociedade. Pretendemos faz-lo recorrendo ao paradigma do reconhecimento, que orienta conhecimento e ao de modo distinto do enfoque individualista ou liberal. No modelo proposto, a forma de autonomia intersubjetiva, ou seja, assegurada por relaes sociais de reconhecimento em que sujeitos reconhecem e so reconhecidos. No contexto dessa concepo de autonomia, nossa ateno se dirige s relaes sociais que suportam a autonomia do indivduo na sociedade e aos fatores que podem restringi-la. A autonomia intersubjetiva garantida por uma rede de relaes sociais de afeto/amizade, estima social, reconhecimento de direitos e responsabilidades. E ameaada ou rompida por atitudes de desvalorizao (difamao ou humilhao); desrespeito (subordinao, marginalizao e excluso); e por violncias (traumas). Entendemos, assim, que o paradigma do reconhecimento contribui para uma melhor compreenso das condies sociais de integrao
Podemos entender por vulnerabilidade o grau em que a situao social de uma pessoa a deixa susceptvel ao desrespeito, difamao ou violncia, relacionados vida moral ou prpria sade, conforme explicitamos no final do artigo.
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da pessoa idosa na sociedade, fundamentais para a manuteno da sade e para evitar fenmenos de desorientao na vida social cotidiana. O argumento est organizado em quatro sees. Inicialmente, apresentamos um breve esboo da teoria do reconhecimento social, de Axel Honneth (2003), o fundamento terico-normativo da abordagem proposta. Na segunda seo, confrontamos a concepo liberal e dominante de autonomia com a autonomia intersubjetiva, precisando, assim, nosso enfoque. Na terceira, explicamos como as trs formas de reconhecimento social asseguram a autonomia intersubjetiva (apoiada em sentimentos de autoconfiana, autorrespeito e autoestima) e os fatores que a rompem, em cada uma das trs dimenses. Na ltima seo, procuramos mostrar afinidades entre reconhecimento social, autonomia intersubjetiva e uma viso integrada sobre vida, sade e doena, e suas relaes com o meio, inspirada em Canguilhem (1979). Consideramos que tal orientao rene elementos que permitem compreender melhor a vulnerabilidade social da pessoa idosa e os cuidados que tal condio demanda em nossas sociedades.
Aspectos centrais da teoria do reconhecimento social

Em sua teoria do reconhecimento social, Axel Honneth (2003) pensador social vinculado teoria crtica da sociedade, na tradio de Horkheimer (1975) e Habermas (1988)2 trata de explicar a interconexo entre: (a) trs estgios de desenvolvimento da formao da identidade individual (aspecto normativo); (b) trs formas de reconhecimento3 intersubjetivo requeridas
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para cada estgio (aspecto prtico); e (c) as formas de organizao social, entendidas como pr-condies para a autorrealizao saudvel e no distorcida da vida dos membros da sociedade. Em contraposio com essas pr-condies para a autorrealizao saudvel, Honneth (2003) concebe formas de desrespeito ou rupturas (aspecto explicativo) que violam as trs formas de reconhecimento. A interconexo proposta lana as bases para explicar processos de mudana social a partir de impulsos para expanso do reconhecimento e de suas respectivas pretenses normativas, levantadas pelos agentes nas lutas sociais por reconhecimento individual e de grupo. Com base no trabalho do jovem Hegel (perodo de Jena) e na psicologia social de George Herbert Mead (1950), Honneth (2003, p. 29-117) explica a formao da identidade como um processo intersubjetivo e constante de luta por reconhecimento mtuo entre parceiros de interao. Por meio desse processo, os indivduos desenvolvem trs formas de relao consigo mesmo, atravs de trs tipos diferentes de interao social: a autoconfiana adquirida em relaes afetivas, o autorrespeito em relaes jurdicas de direitos e a autoestima em comunidades locais definidas por orientaes de valor compartilhadas. Esses processos intersubjetivos de aprendizagem de ver-se a si mesmo da perspectiva normativa dos parceiros de interao constituem as mediaes por meio das quais os indivduos se tornam o que so. tambm no interior desses processos intersubjetivos que formas sociais de vida so, continuamente, sustentadas e reproduzidas. Quanto s formas de reconhecimento, Honneth (2003, p.117-213) esclarece que a primeira e mais bsica a que se realiza nas relaes ntimas de amor
Costuma-se dizer que uma teoria social crtica quando procura promover a emancipao humana, ou seja, tem o interesse implcito de libertar os agentes sociais das circunstncias que os dominam e escravizam. Tendo em vista esse objetivo, teorias crticas procuram reunir bases descritivas e normativas em pesquisa social, dirigidas de modo a combater a dominao e incrementar a liberdade em todas as suas formas. O termo empregado articuladamente pela primeira vez por Horkheimer (1975), em 1937, ao examinar as razes da moderna concepo de cincia, com o objetivo de reunir elementos para fundamentar a teoria crtica enquanto expresso da autoconscincia dos processos de emancipao social e poltica, no contexto prtico ento visvel. Jrgen Habermas (1987) foi assistente de Adorno, talvez o principal expoente da primeira gerao da teoria crtica, e o principal representante da segunda gerao. Aps compartilhar das anlises da gerao anterior at o final dos anos sessenta, passou a olhar com desconfiana para seus fundamentos normativos, formulando uma teoria da ao comunicativa e deslocando a nfase do paradigma da conscincia para o da comunicao (intersubjetiva). Axel Honneth foi assistente de Habermas e o principal nome da terceira gerao da teoria crtica. Atravs da categoria do reconhecimento, reintroduziu na tradio crtica a dimenso do conflito e sua importncia na ordem social. 3 Mesmo sendo to antigo quanto a reflexo filosfica, o uso atual do conceito de reconhecimento aparece nos ltimos vinte anos, a partir dos debates polticos e da luta dos movimentos sociais por considerao. O debate em torno do multiculturalismo e a autocompreenso terica, desenvolvida pelo movimento feminista, colocaram em evidncia uma ideia normativa comum: de que os indivduos e grupos sociais necessitam de reconhecimento ou respeito em sua diferena (TAYLOR, 1992). Desenvolveu-se, ento, a convico de que a qualidade moral das relaes sociais no se esgota na justa distribuio de bens materiais. Na verdade, a ultrapassa, na medida em que nossa noo de justia compreende, tambm, a maneira como os sujeitos sociais se reconhecem reciprocamente..
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e amizade. Por meio dessas relaes, os indivduos se tornam capazes de conceber graus de confiana neles mesmos distintos do ambiente e do mundo circundante. Para desenvolver autoconfiana, estabilizando sua identidade e o mundo l fora, as crianas necessitam de reconhecimento e apoio contnuos atravs de relaes emocionais, proporcionando uma realidade estvel que lhes permita vencer suas relaes inicialmente simbiticas e indiferenciadas com os outros de referncia. A segunda forma de reconhecimento se d por meio do conhecimento que o indivduo adquire acerca de sua capacidade formal para ao moral autnoma. Atravs dos direitos universais conferidos a todos os membros da sociedade, os indivduos se tornam capazes de se autorrespeitar, isto , de se considerarem iguais aos outros, com direito de tomar decises, conceber e desenvolver planos de vida prprios. Essa segunda forma de relao consigo mesmo, o autorrespeito, se realiza por meio de relaes jurdicas que reconhecem cada um como igualmente merecedor de direitos a liberdades negativas4, de acesso a processos polticos e, como contrapartida, dotado de responsabilidade jurdica. A terceira forma de reconhecimento deriva da participao de cada um em contribuio positiva para uma forma de vida compartilhada, que expressa valores especficos, mantidos de modo comunitrio. Em um grupo definido pela solidariedade social (menor do que o grupo de cidados no qual se realiza o autorrespeito), o indivduo capaz de adquirir autoestima ao ser reconhecido como distinto dos outros, mas com particularidades e habilidades que contribuem positivamente para projetos compartilhados de uma comunidade nucleada pela solidariedade. Em nossas sociedades modernas, essa terceira forma de relao consigo mesmo distinta e deve ser diferenciada da segunda forma de autorrespeito. Isso porque as relaes jurdicas devem reconhecer em todos os cidados as caractersticas abstratas da autonomia moral em igualdade de condies, enquanto o processo de estimar uma pessoa coloca em cena a questo de
seus traos mais especficos, positivamente avaliados no interior de uma comunidade que compartilha determinado horizonte de valores. Assim, enquanto a autoconfiana e a autoestima envolvem a compreenso que cada um tem de si em sua concreta particularidade, o autorrespeito envolve a relao de cada um consigo em sua abstrata universalidade. Com o objetivo de explicar lutas histricas por reconhecimento, Honneth (2003, p. 213-253) faz corresponder s trs formas positivas trs formas de desrespeito ou ruptura nas relaes de reconhecimento. Mostra que experincias de desrespeito podem servir como motivao moral para a luta de indivduos e grupos pela expanso de relaes de reconhecimento, quando enfatizam os defeitos em arranjos sociais existentes. No nvel mais fundamental, quando o controle do indivduo sobre seu corpo sua integridade fsica violado por violncia fsica, tortura, etc., ento, o indivduo perde a confiana na estabilidade de sua identidade bsica e a constncia de seu mundo, sentimentos interiores necessrios para um sentido saudvel de autoconfiana. Em segundo lugar, o autorrespeito moral de um indivduo pode ser negativamente afetado com a negao sistemtica de direitos outorgados a outros cidados formalmente iguais. Finalmente, a autoestima de um indivduo pode ser abalada pela difamao e/ou degradao de seu modo de vida, quando esse no recebe a estima social necessria para uma compreenso saudvel de suas capacidades e realizaes especficas. Com base na estrutura que compreende trs formas de reconhecimento e trs formas correspondentes de desrespeito, podemos retirar trs diferentes tipos de pretenses morais, isto , pretenses de ser reconhecido como a pessoa autnoma e nica que cada um . Nesse contexto, o comportamento desrespeitoso significa injustia no s porque fere os agentes ou restringe sua liberdade de agir, mas porque os injuria em sua prpria compreenso positiva, intersubjetivamente adquirida. Assim, s rupturas sociais nas relaes de reconhecimento correspondem violaes de pretenses morais
As liberdades negativas do indivduo correspondem s liberdades (ou direitos) civis: direitos vida, liberdade, propriedade, igualdade perante a lei; garantias de ir e vir, de escolher o trabalho, de manifestar o pensamento, de organizar-se, de ter respeitada a inviolabilidade do lar e da correspondncia, de no ser preso a no ser pela autoridade competente e de acordo com as leis, de no ser condenado sem processo legal regular.
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implcitas, levantadas quando indivduos e grupos lutam para vencer rupturas percebidas nas diferentes formas de reconhecimento (ANDERSON; HONNETH, 2005, p. 132). Quando experincias individuais de desrespeito so compreendidas como norma por todos os membros de certo grupo ou quando so vivenciadas como uma epidemia , existe motivao potencial para resistncia poltica coletiva s estruturas da sociedade, que nega sistematicamente aos membros daquele grupo o reconhecimento de que necessitam para sua autorrealizao.
Individualismo (liberal), direitos sociais e autonomia intersubjetiva

Do ponto de vista histrico, a modernidade ocidental significa a emergncia de concepes de liberdade e autonomia que marcam nossa compreenso contempornea de justia social. Concomitantemente ao processo de libertao dos indivduos das amarras religiosas e da tradio, possibilitando que orientem suas vidas segundo caminhos prprios, configurou-se uma tendncia a equiparar liberdade e autonomia pessoais com a permisso concedida aos indivduos para desenvolverem seus fins sem qualquer tipo de constrangimento por parte dos outros. Para Anderson e Honneth (2005, p. 128), essa concepo moderna de autonomia traz consigo um componente adicional: a ideia de que os indivduos realizam sua autonomia ganhando independncia de seus coassociados. Isso para no falar das leituras que tornam a autonomia equivalente ao isolamento. Na dimenso da justia social, essa tendncia se traduz, muitas vezes, na defesa da viso de que criar uma sociedade justa tornar as pessoas o menos dependentes possvel umas das outras. As consequncias conceituais dessa nfase individualista so importantes: alm da ideia de que a autonomia cresce com a riqueza, tambm a noo de que pertencer a uma comunidade sem optar explicitamente por ela representa ameaa autonomia pessoal. Esse foco nas liberdades negativas do indivduo parece repousar na idealizao desorientadora de um indivduo autossuficiente e autoconfiante
(ANDERSON; HONNETH, 2005, p. 129). Ao retirar de cena a possibilidade de interferncia, tal foco desconsidera requisitos de justia social, falhando em apreender adequadamente as necessidades, vulnerabilidades e a interdependncia entre os indivduos. Se considerarmos que as pessoas (inclusive as autnomas) so muito mais vulnerveis e interdependentes do que o modelo liberal d a entender, ento podemos ter acesso a um quadro bem diferente acerca dos requisitos para promoo da justia social. A constatao de que a autonomia pessoal requer recursos e circunstncias que tornem o indivduo capaz de levar a vida que considera digna ganha um primeiro impulso com a institucionalizao dos direitos sociais: direitos de participao na riqueza coletiva, incluindo direito educao, ao trabalho, ao salrio justo, sade etc. A instituio dos direitos sociais desloca a ateno exclusiva nas liberdades negativas em direo a uma concepo mais positiva e material dos direitos. Incorpora-se, assim, a ideia de que reforar a autonomia, especialmente a dos vulnerveis, envolve um compromisso, vinculado justia social, de garantir as condies materiais e institucionais da autonomia. Fraser (1996, p. 30-31) denomina tais condies de objetivas, demonstrando que a distribuio de recursos materiais tem de se processar de modo a garantir aos participantes da vida social independncia e voz. Sem menosprezar a importncia das condies objetivas, estamos, principalmente, preocupados com o que podemos chamar de condies intersubjetivas da participao autnoma na vida social (FRASER, 1996, p. 31): a institucionalizao de padres culturais de interpretao e avaliao que expressem igual respeito por todos os participantes. Essa condio exclui padres culturais que depreciem, sistematicamente, algumas categorias de pessoas e suas diferenas, deixando de reconhec-las. Nesse contexto, emerge uma concepo de autonomia que denominamos intersubjetiva, social ou derivada do reconhecimento (NEDELSKY, 1989): a autonomia que s existe no contexto de relaes sociais que a suportam e em conjuno com o sentimento interno de se sentir autnomo. claro, e no pretendemos neg-lo, essa forma de autonomia envolve condies objetivas de existncia
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social, mas garantida por um sentimento interno que a prpria pessoa desenvolve em conjuno com relaes sociais de reconhecimento nas dimenses do afeto/amizade/cuidado, da estima social e do reconhecimento pelos parceiros de que se trata de um agente responsvel. Introduzimos tal tipo de autonomia para compreender as condies intersubjetivas da vida social da pessoa idosa, porque entendemos que certas vulnerabilidades derivadas do envelhecimento na sociedade no so nem mesmo apreendidas pelas concepes de justia social, orientadas, exclusivamente, pelas condies materiais e institucionais da autonomia. Na verdade, porque o processo de envelhecimento coloca, efetivamente, limitaes nas condies objetivas de autonomia das pessoas idosas (dificuldades provenientes, principalmente, de condies de sade) que insistimos na importncia das condies intersubjetivas da autonomia como elementos decisivos para que as pessoas idosas possam se autorrealizar socialmente e desenvolver um modo digno e orientado de vida social, contribuindo com sua experincia. Pretendemos tambm que nossa leitura contribua para a formulao de polticas pblicas e cuidados que considerem a importncia da dimenso do reconhecimento enquanto elemento passvel de contribuir para uma integrao moralmente saudvel da pessoa idosa sociedade, de modo, inclusive, a enfrentar fenmenos de desorientao mental. Nos prximos pargrafos, vamos tratar de detalhar esse enfoque. Na explicao intersubjetiva de autonomia, o ponto de partida a compreenso de que a autonomia plena, ou seja, a capacidade de desenvolver e seguir uma concepo prpria de vida, baseia-se em condies sociais. Assim, em nossa trajetria social, da infncia vida adulta, desenvolvemos a capacidade de confiar em nossos sentimentos e intuies, defender nossas crenas e considerar nossos projetos e realizaes vlidos. Anderson e Honneth (2005, p. 130) explicam que ningum empreende tal viagem s, pois somos todos vulnerveis, em cada momento do percurso, a injustias que solapam nossa autonomia, no apenas as que produzem carncias
materiais, mas tambm aquelas que rompem relaes sociais necessrias para a autonomia. A concepo que defendemos se apoia na noo de que a autonomia da pessoa vulnervel a rupturas em suas relaes com os outros. Uma maneira consistente de pensar esse problema colocar a vulnerabilidade social dos agentes na dependncia do apoio que encontram durante a vida de relaes de reconhecimento. Anderson e Honneth (2005, p. 131) defendem a ideia central de que as competncias do agente, aquelas que compreendem a autonomia, requerem dele a capacidade de sustentar certas atitudes com relao a si mesmo (em particular, autoconfiana, autorrespeito e autoestima) e que essas autoconcepes, afetivamente carregadas (ou relaes prticas consigo mesmo, em linguagem hegeliana), dependem, por sua vez, das atitudes de apoio de outros. Na leitura que Honneth (2003) realiza da tradio de Hegel e de George Herbert Mead (1950), esses trs modos de se relacionar praticamente consigo mesmo so adquiridos e mantidos somente atravs do reconhecimento por parte daqueles que tambm reconhecemos. Nesse contexto, autoconfiana, autorrespeito e autoestima no so crenas nem estados emocionais, mas propriedades emergentes de um processo dinmico no qual indivduos se experimentam como possuidores de determinado status: objeto de preocupao por parte de outros, agente responsvel e algum que contribui para um projeto compartilhado. Assim, as relaes consigo mesmo no so assunto de um ego solitrio que reflete sobre si, mas o resultado de um processo intersubjetivo contnuo, no qual a atitude com relao a si emerge no encontro com uma outra atitude com relao a si. Podemos ver melhor a importncia do reconhecimento mtuo se olharmos para eventos e processos que o rompem. Caso, por exemplo, de instituies e prticas que empreendem atitudes de humilhao/difamao e ameaam a autoestima de indivduos, tornando difcil (ou at impossvel) que eles desenvolvam sentimentos de dignidade e valor. O surgimento de sentimentos de vergonha e desvalorizao ameaa o significado das realizaes desses indivduos. E, sem aquele significado de que aspiraes prprias merecem crdito, o agente social v seu raio de ao se restringir.
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Certamente, possvel manter, psicologicamente, um sentido de autodignidade perante difamaes e humilhaes. No entanto, muito mais difcil faz-lo em tais circunstncias, alm de envolver custos muito elevados, correspondentes ao esforo do agente para se proteger de atitudes negativas ou para buscar subculturas de apoio. Essa caracterizao inicial dos efeitos nocivos que a difamao e a humilhao trazem para a autonomia do indivduo e de grupos sociais ilustra claramente a importncia do ambiente social. As condies para o desenvolvimento de uma vida autnoma esto intimamente conectadas com relaes de reconhecimento mtuo. Na verdade, a autonomia depende dessas relaes em trs dimenses importantes (ANDERSON; HONNETH, 2005, p. 131-132): (a) relaes legalmente institucionalizadas de respeito universal pela autonomia e pela dignidade das pessoas (centrais para o desenvolvimento do sentimento de autorrespeito); (b) relaes ntimas de amor e amizade (centrais para o desenvolvimento do sentimento de autoconfiana); e (c) redes de solidariedade e valor compartilhado, nas quais o mrito (valor) particular de membros de uma comunidade possa ser reconhecido (centrais para o desenvolvimento do sentimento de autoestima). Na prxima seo, vamos continuar com essa abordagem da autonomia orientada pelo reconhecimento, examinando mais de perto cada uma dessas relaes consigo mesmo, seus significados para a autonomia, bem como o perfil dos contextos sociais favorveis sua emergncia. A metodologia a seguir detalhada adequada tanto para identificar rupturas nas relaes de reconhecimento social, que ameaam a autonomia, como para apreender experincias bem sucedidas de autorrealizao vivencial, em que pessoas idosas, graas a seu esforo prprio e a redes de reconhecimento social, conquistam graus importantes de autonomia intersubjetiva. Em ltima instncia, queremos, tambm, resgatar experincias de recriao da condio da pessoa idosa em que, apesar de comprometimentos fisiolgicos, os agentes conseguem desenvolver vises positivas de sua vida, conservando entusiasmo e constante atividade at a morte, apesar da organizao da sociedade e do conhecimento sobre o problema conspirarem contra isso.
Autorrespeito, autoconfiana e autoestima

(1) O objeto do respeito e do autorrespeito pode ser compreendido como a autoridade do agente para levantar e defender pontos de vista prprios, indicando um procedimento de algum que se v na mesma posio de outros. Nessa caracterizao, o autorrespeito se traduz pela concepo que o agente tem de si mesmo como fonte legtima de razes e argumentos para a ao. Se algum no consegue pensar-se como agente que delibera com competncia e coautor de decises, como poderia levar a srio seus raciocnios prticos a respeito do que fazer? Logo, aqueles que dispem de autorrespeito diminudo com menor senso de autoridade pessoal tm dificuldades para se considerarem autores plenos de suas vidas. Portanto, sem autorrespeito, a autonomia prejudicada. Com a identificao de fatores que diminuem o autorrespeito, podemos destacar, com Anderson e Honneth (2005, p. 132), o que torna a autonomia dos indivduos vulnervel, suscitando a necessidade de proteo. Sem nenhuma pretenso de fornecer uma lista completa de fatores que diminuem o autorrespeito, no h dvida que qualquer caracterizao incluiria a subordinao, a marginalizao e a excluso. Essas maneiras de negar aos indivduos a posio social de colegisladores equivalem a mensagens de que no so competentes para tomar decises. Caso no contem com recursos internos vigorosos para resistir a tais prticas, dificilmente chegaro a se conceber como pessoas livres e iguais. Assim, a autonomia dos indivduos vulnervel, no sentido de sua diminuio subordinao, marginalizao e excluso. Ao longo da histria poltica das sociedades, esses tipos de vulnerabilidade transformaram a garantia de direitos individuais em tarefa central de justia social. A garantia de direitos individuais, atravs de uma estrutura legal (Constituio) visa a proteger os indivduos dessas formas de desrespeito. No interior da cultura liberal contempornea, ser sujeito de direitos tornou-se equivalente a ter autorrespeito como indivduo completo. A proximidade entre sujeito de direitos e autorrespeito permite precisar a pretenso central da abordagem orientada pelo reconhecimento (ANDERSON;
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HONNETH, 2005, p. 133): em virtude de padres de reconhecimento nesse caso, padres legalmente institucionalizados que a relao prtica consigo mesmo assegurada. Na abordagem derivada do reconhecimento, o compromisso liberal de proteger os indivduos de ameaas autonomia, acarretando um compromisso com a garantia de direitos individuais, adquire nfase levemente distinta. Em vez de entender que a garantia dos direitos assegura diretamente a autonomia (bloqueando interferncias), o enfoque do reconhecimento v a um suporte para a autonomia, sob a forma de apoio ao autorrespeito. Esse apoio significa um raio de ao para lutas por reconhecimento e transformaes na sociedade decorrentes de tais lutas. Nos prximos pargrafos, vamos abordar as outras duas relaes prticas consigo mesmo: autoconfiana e autoestima. Nos dois casos, a estrutura argumentativa a mesma discutida em conexo com o caso do autorrespeito (ANDERSON; HONNETH, 2005, p. 133): uma relao prtica consigo mesmo crucialmente importante para a autonomia plena; o desenvolvimento e a manuteno de uma relao prtica consigo mesmo dependem de padres de reconhecimento; e, por isso, a autonomia dos indivduos vulnervel a ameaas queles padres. O compromisso da sociedade com a proteo da autonomia dos indivduos acarreta um compromisso com a proteo da infraestrutura do reconhecimento: relaes mais ou menos institucionalizadas de reconhecimento que suportam no s o autorrespeito, mas, tambm, a autoconfiana e a autoestima. (2) Em geral, quando falamos em autoconfiana, pensamos em um agente que tem uma relao de confiana com seus prprios sentimentos, desejos e emoes. A autoconfiana est vinculada capacidade de percepo mediada pelo afeto, fazendo com que o sentimento subjetivo se torne, em primeiro lugar, material para deliberao. Adotando procedimento argumentativo paralelo ao do caso do autorrespeito, podemos comear nos indagando a respeito do que ocorre em casos de ruptura? Baseados em vrios estudos, Anderson e Honneth (2005, p. 134) assinalam haver forte evidncia clnica indicando que vrias formas de trauma como os que resultam de violncia fsica ou tortura
levam os indivduos a ver com suspeita seus prprios sentimentos e a desconfiar de seus desejos. A implicao disso para a autonomia a seguinte: aqueles que perdem essa forma bsica de confiana tambm perdem apoio para conduzir a vida de acordo com suas convices mais bsicas. Isso porque no podem mais confiar que seus desejos sejam autenticamente seus. A autoconfiana componente vital de nossa autonomia devido complexidade que enfrentamos ao procurar acessar nossos sentimentos, desejos, medos, arrependimentos etc. Em parte, a importncia da autoconfiana provm da dificuldade do trabalho interpretativo necessrio compreenso de si mesmo e do carter evasivo dos relatos construdos na perspectiva da primeira pessoa (ANDERSON; HONNETH, 2005, p. 134), provenientes da resistncia do agente em revelar suas vivncias subjetivas. A fim de evitar rigidez psicolgica, importante adotar uma perspectiva em mltiplas vozes. E compreender que a contribuio da autoconfiana para a autonomia do agente no guarda tanta relao com requisitos de racionalidade e articulao argumentativa, como sugerem algumas concepes tradicionais. Alm da flexibilidade para responder adequadamente a mudanas de vida, agentes autnomos demonstram abertura com relao a fontes de identidade e escolha. O modelo de agente autnomo que surge da perspectiva em mltiplas vozes sobre o carter do si mesmo de uma pessoa sugere no s um agente livre de padres compulsivos de comportamento, mas tambm aberto a novos desejos. Anderson e Honneth (2005, p. 134-135) explicam que essa ideia se reflete em uma mudana na concepo psicanaltica de maturidade, deslocando-a da capacidade para controlar seus impulsos internos (ou seja, da fora do ego) em direo ao potencial para o dilogo interior, para uma abertura com relao multiplicidade de vozes interiores e variedade de relaes comunicativas com elas. Como no caso do autorrespeito, a autoconfiana no uma realizao solitria: depende de relaes interpessoais nas quais um agente adquire e sustenta a capacidade de se relacionar dinamicamente com sua vida interior. Para Anderson e Honneth (2005, p. 135), fortes evidncias indicam que a autoconfiana emerge,
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especialmente, das relaes ntimas. Como vivncias subjetivas se caracterizam, muitas vezes, pela ambivalncia e pela natureza conflituosa, as dificuldades e os riscos inerentes a uma abertura genuna, tpica de uma reflexo e de uma deliberao livre e autnoma, podem se revelar arriscados. A coragem para envolver-se com seus sentimentos mais profundos de modo crtico e aberto facilitada pela certeza do amor de outros e da autoconfiana que esse amor suporta. A implicao crucial dessa discusso que a autonomia do indivduo tambm vulnervel a qualquer coisa que diminua direta ou indiretamente a autoconfiana: violaes fortes da intimidade, violncias fsicas e torturas trazem, diretamente, tanto mal autoconfiana e autonomia dos agentes que as sociedades assumem compromissos de proteger os indivduos, procurando prevenir sua ocorrncia5. No plano dos efeitos indiretos, cumpre chamar a ateno para os compromissos que a sociedade assume quando trata de proteger as condies de autonomia, defendendo e estimulando os tipos de relaes que desenvolvem e reforam a autoconfiana. Por exemplo, polticas dirigidas famlia e a relaes de trabalho podem ser encaradas como compromissos de proteger e promover um importante componente das capacidades constitutivas da autonomia. (3) A autonomia da pessoa tambm pode ser diminuda por ameaas sua autoestima, configurando um tipo de vulnerabilidade que podemos denominar semntica. As condies para o desenvolvimento de sentimentos de autodignidade e autoestima podem ser abaladas por padres de humilhao e difamao, que tornam a pessoa menos capaz de se autodeterminar em seus projetos. Essa ameaa potencial autonomia levanta, por sua vez, questes adicionais sobre justia social e garantia de autonomia.
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A importncia da autoestima para a autonomia pode ser ilustrada resgatando importante aspecto vinculado autoconfiana. O ponto de partida a compreenso de que a atividade de autointerpretao, central para que o agente possa refletir com autonomia, pressupe no s certo grau de abertura afetiva, mas tambm recursos semnticos. Isso porque os indivduos no podem decidir por si mesmos os significados de seus atos (de fala)7. A determinao do significado e do valor das atividades de uma pessoa est, fundamentalmente, enquadrada em um campo simblico e semntico no qual as relaes ocorrem (ANDERSON; HONNETH, 2005, p. 136): alguns se referem a esse campo como espao de razes (McDowell), outros a horizonte de significados (Taylor) e regime de conhecimento/verdade (Foucault), ou, ainda, meios socioculturais de interpretao de necessidades (Fraser). Para falar desse campo, Habermas (1988, p. 88) usa a expresso mundo da vida. Na perspectiva do participante, o mundo da vida um horizonte feito de pr-compreenso, composto da prpria linguagem, das evidncias culturais (de onde os agentes retiram modelos explicativos que lhes permitem interpretar as situaes), das solidariedades dos grupos (que se constituem em torno de determinados valores) e das competncias dos indivduos socializados. O carter inevitavelmente avaliativo desse campo semntico-simblico traz a implicao crucial para a autonomia. Pois, se os recursos semnticos disponveis para pensar sobre o modo de vida, a condio social ou a idade de algum forem negativamente carregados, ento se torna difcil consider-lo como digno de valor. Talvez no impossvel, mas, se a pessoa no contar com um poder de resistncia e recuperao especialmente forte, apoiado por subcultura e esforo prprio isto , se no contar com outras fontes de autoestima , sua
Essa , por exemplo, uma das motivaes do Estatuto do Idoso, promulgado pelo Estado brasileiro. claro, o Estatuto vai muito alm, pois tambm considera a importncia de proteger a autoconfiana da pessoa idosa de efeitos indiretos nocivos, alm de tratar de assegurar direitos e participao na sociedade, correspondentes, respectivamente, s dimenses do respeito e da estima social. A anlise do documento revela que a ideia de reconhecimento est presente como um de seus pressupostos. 6 A teoria dos atos de fala trata de integrar, simultaneamente, linguagem e ao. Para Searle (1970, p. 17), a teoria da linguagem parte da teoria da ao, porque falar uma forma de comportamento regulada por normas. O ponto de partida da teoria a descoberta de Austin (1990, p. 29) de que dizer algo fazer algo (to speak a language is to perform an action): quando falamos, alm de expressarmos um contedo objetivo (ou proposicional), realizamos uma ao ao dizer algo. A ao consiste no modo pelo qual fixamos o emprego da frase ou sentena, como afirmao (assero), promessa, ordem, confisso etc. A unidade de significado e comunicao caracterizada por essa dupla estrutura denominamos ato de fala (SEARLE, 1970, p. 16): a produo ou emisso de uma instncia de uma sentena tipo (genrica ou standard) sob certas condies ou, mais simplesmente, o emprego de uma frase em uma emisso. Os atos de fala tm a estrutura F (p), onde F assinala a fora ilocucionria e p o contedo proposicional. Isso qualifica a comunicao humana como empreendimento eminentemente intersubjetivo, pois a compreenso dos significados de nossos atos de fala depende sempre de contextos de uso da linguagem e de emisses de outros agentes como ns.
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forma de vida marginalizada deixa de ser opo genuna (ANDERSON; HONNETH, 2005, p. 136). Quando o modo de vida de uma pessoa no obtm compreenso e alvo de humilhao e difamao, seguir significativamente esse modo de vida torna-se extremamente difcil. Em conexo com a autonomia, podemos acrescentar algo mais sobre os efeitos que tal difamao tem sobre o sentido de ao e efetividade da pessoa. Tratase de uma considerao predominantemente formal (ANDERSON; HONNETH, 2005, p. 137): medida que falta a quem age o sentimento de que o que faz significativo, torna-se difcil busc-lo com sinceridade e entusiasmo. H, ao menos, uma tenso entre seguir aquele modo de vida e pensar-se como algum que faz algo com sentido, pois estar capacitado a ver sentido no que se faz est intimamente ligado a realmente faz-lo. Assim, um ambiente sociocultural hostil em considerar o que algum faz como significativo desmoralizante. Pela maneira de abalar a autoestima, padres sistemticos de difamao ameaam no somente a felicidade ou a identidade, mas a ao das pessoas atingidas. Para o exerccio da autonomia, os indivduos no dependem somente de um ambiente semntico-simblico que os compromete parcialmente, capacitando autointerpretaes ricas. Alm disso, os indivduos tambm so vulnerveis a ambientes simblico-semnticos hostis e difamadores que assediam ou limitam sua ao autnoma. Por conseguinte, uma concepo de justia social que se compromete seriamente em proteger a autonomia dos indivduos deve incluir uma proteo contra ameaas de difamao. Chegamos, assim, ao esboo de um modelo de autonomia derivado do reconhecimento social, em que a autonomia representa uma propriedade emergente de indivduos enquanto dotados de certas capacidades/aptides socialmente situadas. Esse enfoque terico torna a articulao e a teorizao entre o nexo mutualidade (reciprocidade) e habilitao individual mais simples e diretas. A autonomia plena a capacidade real e efetiva de desenvolver e buscar sua concepo prpria de vida digna facilitada por relaes consigo mesmo (autorrespeito, autoconfiana e autoestima), que esto, por sua vez, conectadas com redes de reconhecimento
social. Entendemos que a participao nessas redes fundamental para que a pessoa idosa possa dispor de meios normativos para enfrentar condies de vulnerabilidade derivadas de um contexto social que tende a desvalorizar seu modo de vida. No entanto, importante no esquecer que autoconfiana, autorrespeito e autoestima continuam sendo realizaes mais ou menos frgeis e vulnerveis a vrias formas de violao, injria e difamao, tornando a proteo dos contextos sociais em que emergem uma questo central de justia, envolvendo a sociedade como um todo.
Sade, vulnerabilidade e reconhecimento da pessoa idosa

O caminho para legitimar a compreenso da autonomia intersubjetiva do idoso como modelo de orientao para instituio de polticas pblicas em nossa sociedade pode comear pela discusso dos parmetros terico-metodolgicos do reconhecimento social na reflexo das prticas de sade de profissionais nos servios de sade. Na prtica da sade coletiva, o uso corrente, no sentido liberal, do conceito de autonomia influencia as polticas pblicas voltadas para a assistncia integrada, baseada na perspectiva da preveno e recuperao das doenas na idade madura. Tal orientao privilegia cuidados centrados no indivduo, deixando em segundo plano a vida normativa e o reconhecimento dos idosos na sociedade. Alm disso, os servios de sade se organizam por especialidades, fragmentando os cuidados. Entendemos que a concepo de autonomia intersubjetiva, alm de colocar em foco a questo da sade psicossocial, pode, tambm, contribuir para repensar, de modo interdisciplinar, o problema da sade integral da pessoa idosa. Podemos nos aproximar dessa compreenso acrescentando discusso elementos conceituais de Canguilhem (1979) a respeito de vida, sade e doena (PUTTINI; PEREIRA JUNIOR, 2007; PUTTINI; PEREIRA JUNIOR; OLIVEIRA, 2010; ALMEIDA FILHO, 2000). O autor entende que vida uma atividade dinmica de interao com o meio, ao mesmo
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tempo normativa e polarizada entre sade e doena, implicando o organismo como um todo, com funes interdependentes e ritmos harmonizados. A vida no indiferente com relao s condies de seu desenvolvimento, j que reage dinamicamente ao meio. Alm disso, uma atividade normativa em processo no todo vivo: constitui uma normatividade biolgica que institui autonomamente suas prprias normas em funo do meio. Nesse contexto, a sade pode ser compreendida como uma norma de autonomia de indivduos e grupos com relao a seu meio de vida. Em vez de adaptao, sade ser normal no sentido normativo, quer dizer, poder viver e agir no meio em que se evolui, mas tambm comportar-se normativamente instituindo novas normas de regulao do meio. A doena consiste em um esforo da natureza no homem para obter novo equilbrio, sendo realmente outro comportamento da vida. Pois o estado de doena impe ao homem outra vida, mesmo no sentido biolgico do termo, e ao organismo a modificao de seus comportamentos anteriores. A doena um fenmeno qualitativo anormal e o estado de sade mantm a pessoa na inconscincia de seu corpo, ou seja, a sade a inocncia orgnica. A definio de doena aquela dada pelo doente, por sua conscincia, e no pelo mdico, pois o doente que no se sente normal, no idntico ao seu passado. Sade e doena podem existir simultaneamente em uma pessoa, quando h patologia, mas a pessoa se considera em estado de sade e, inversamente, quando no h patologia, mas a pessoa se considera doente. importante enfatizar que o termo normal corresponde a uma norma, entendido tanto como o que constitui uma mdia como o que deve ser. Canguilhem (1979) sustenta haver uma diferena qualitativa entre normal e patolgico, pois um fato patolgico s pode ser apreendido considerando o organismo como um todo. Por um lado, porque o organismo forma um todo, sendo que todas as suas funes se modificam. Por outro, porque o patolgico s se expressa de modo consciente na pessoa, constituindo-se para o doente em nova experincia. Como refletir nesse contexto sobre a vulnerabilidade da pessoa idosa?
A resposta parece estar em uma reflexo que rene dois pontos de vista: pensar a vulnerabilidade do idoso, por um lado, do prisma de um questionamento ontolgico e, por outro, procurando consider-la pelo que de fato . No s como limitao, mas tambm pelo que encerra de potencial afirmativo. Toda a dificuldade consiste em manter esses dois aspectos, ontolgico e emprico, a fim de, simultaneamente, evitar a abstrao sem consistncia e a simples constncia do fato. Inspirando-se em Canguilhem (1979), Le Blanc (2007) sugere que a questo est na capacidade do ser vivo, do homem, de inventar normas, sem as quais no saberia assegurar sua sobrevivncia, na dimenso da normatividade da vida. Tese ontolgica que sustenta a vida como potncia realizada pela produo incessante de normas pelos homens e no pela submisso s j existentes. Isso pressupe uma vulnerabilidade do homem, marca de seu carter finito, solidria de seu ser dependente do meio e de outros homens e, portanto, sempre em perigo. Mas, igualmente capacitado para resistir e recompor com outros uma fora de expanso. Nesse sentido, podemos falar de uma vulnerabilidade ontolgica, a qual o homem est sempre exposto. Todavia, reduzir a vulnerabilidade social, que pode se traduzir em nossas sociedades pelo desrespeito e pela desvalorizao de um modo de vida, como o dos idosos, vulnerabilidade ontolgica , na verdade, recusar-se a pens-la e esconder a patologia social, legitimando-a e naturalizando-a. Para Le Blanc (2007), a vida cotidiana consiste em um jogo, uma busca com as normas, um jogo de se desvincular no ato mesmo de se vincular a elas. Esse jogo constitui o eu que experimenta sua vulnerabilidade e passividade sob a espcie de um desejo de autonomia que s se realiza intersubjetivamente. Normalidade e a normatividade so, portanto, dois aspectos solidrios que no permitem reduzir a vida ordinria sujeio s normas. Que operaes de qualificao e de desqualificao caracterizam as vidas cotidianas? Como entender a vulnerabilidade socialmente produzida? A vulnerabilidade social aparece no processo ou jogo pelo qual os indivduos se constituem quando estes
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se encontram tolhidos em suas condies de participao na representao e na construo das normas, como sugere o paradigma do reconhecimento. No pode ser verdadeiramente identificada por critrios objetivos, pois um sentimento que o indivduo experimenta abalando sua humanidade. Esse sentimento no pode, todavia, ser reduzido a uma maneira de ser no mundo de um sujeito, pois expressa relao social constitutiva da identidade. O paradigma do reconhecimento social indica que o prprio processo de constituio do eu expe o homem vulnerabilidade. Baseando-se, simultaneamente, em condies objetivas e sociais de inscrio do homem no mundo, bem como em seu potencial normativo, o processo que conduz vulnerabilidade o contrrio do que sustenta com autonomia intersubjetiva a vida cotidiana. Enquanto esta vincula o homem a suas capacidades por meio de normas sociais que asseguram visibilidade e compreensibilidade vida, a vulnerabilidade tende a desvincular o homem de suas capacidades por meio da eroso das normas sociais, tornando as capacidades opacas e pouco utilizveis. Como orientar uma prtica de cuidados com relao vulnerabilidade social? A crtica envolve o compromisso com cuidados e a orientao com vistas a uma poltica. O cuidado se baseia na necessidade do vulnervel de ver seu potencial normativo reforado por meio de polticas que organizem apoio social, sem o qual nenhum humano pode sentir-se capaz de agir e falar. Isso implica reconhecer a multiplicidade das maneiras de viver e ser humano, diferentemente de modelos que buscam a mera adaptao. nesse contexto que o paradigma do reconhecimento social e a concepo intersubjetiva de autonomia podem contribuir. Pois permitem compreender a importncia fundamental das trs esferas do reconhecimento, afeto-amor, respeito e estima na experimentao de modos inditos de instituio normativa para enfrentar a fragilizao do humano. Cuidar dos
vulnerveis significa fazer um esforo para desconstruir a vulnerabilidade, mas tambm significa tornar visvel o homem precrio como homem genrico, e no s como homem especfico. A vulnerabilidade social completamente distinta da ontolgica, em que a vida surge, por si s, como frgil: ao tornar-se natural, a vulnerabilidade social revela uma forma de violncia socialmente produzida, que coloca para a crtica o problema de como desmontar as formas ideolgicas de justificao, que naturalizam a fragilidade. Por isso, em sua vertente construtiva, Le Blanc (2007) se orienta pela redescoberta da palavra para instituir uma poltica das aes criadoras das vidas ordinrias.
Concluso
Quais elementos recomendam a utilizao do conceito de autonomia intersubjetiva na orientao dos cuidados pessoa idosa? O pressuposto parece ser a importncia para a sade integral da pessoa idosa de poder participar da vida normativa em redes de relaes sociais valorativas de afeto, amizade, estima social, reconhecimento de direitos e responsabilidades. Apesar de no dispormos de muitas pesquisas orientadas pelo paradigma do reconhecimento, muito razovel supor que a falta de participao e o rompimento da normatividade nessas redes de relaes sociais que sustentam a vida moral intersubjetiva por atitudes de desvalorizao (difamao ou humilhao), desrespeito (subordinao, marginalizao e excluso) e por violncias (traumas) contribua para fenmenos de isolamento, desorientao mental, fragilizao e para o surgimento de doenas entre a populao idosa. Alm de contriburem para a manuteno da sade das pessoas idosas, polticas pblicas orientadas pelo paradigma do reconhecimento social podem reforar o sentimento de dignidade, a solidariedade e a justia social.
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Referncias
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Recebido para publicao em Julho/2012 Verso final em Maio/2013 Conflito de interesse: no houve Suporte financeiro: inexistente
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Percepo de vida dos idosos portadores do HIV/AIDS atendidos em centro de referncia estadual
Perception of life of elderly people living with HIV/AIDS served in center of reference
Allan Serra1, Ana Hlia de Lima Sardinha2, Amanda Nambia Silva Pereira3, Silvia Cristina Viana Silva Lima4
Mestre em Sade e Ambiente pela Universidade Federal do Maranho (UFMA) So Lus (MA), Brasil. Enfermeiro da Caixa de Assistncia dos Funcionrios do Banco do Brasil (CASSI-So Lus) So Lus (MA), Brasil. allaserra@hotmail.com
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Doutora em Educao pela Universidade Instituto Central em Cincias Pedaggicas, Cuba. Docente da Universidade Federal do Maranho (UFMA) So Lus (MA), Brasil. anahsardinha@ibest.com.br
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Mestranda pelo Programa de PsGraduao em Enfermagem da Universidade Federal do Maranho (UFMA) So Lus (MA), Brasil. amanda_namibia@hotmail.com
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RESUMO Este estudo analisou a percepo dos idosos com AIDS, atendidos em um centro de referncia estadual do Maranho. Trata-se de um estudo descritivo de abordagem qualitativa. Foram includos 46 idosos com AIDS, entrevistados no perodo de janeirojunho de 2010. Observou-se que quase no havia conhecimento sobre a doena antes de se contaminarem e que vrias so as representaes sobre a AIDS: doena do outro; incurvel; fatal, que pode levar morte e ao preconceito. O diagnstico positivo e a convivncia com a AIDS so carregados e permeados de sentimentos negativos por parte do indivduo portador e de sua famlia, havendo a necessidade de reestruturao da vida de cada um atravs do enfrentamento. PALAVRAS CHAVE: Enfermagem; HIV; Sndrome de Imunodeficincia Adquirida; Idoso; Percepo. ABSTRACT This study analyzed the perceptions of elderly people with AIDS cared for in a state reference center of Maranho. This descriptive, qualitative study was conducted among 46 patients with AIDS, interviewed from January to June 2010. It was revealed that the patients very rarely had any prior knowledge of the disease before being infected and there are several representations of AIDS, someone elses disease incurable, fatal, which can lead to death and prejudice. The positive diagnosis and living with AIDS bring a host of negative feelings to the individual carrier and their family, requiring them to rebuild their lives through a process of facing up to the reality. KEYWORDS: Nursing; HIV; Acquired Immunodeficiency Syndrome; Elderly; Perception.
Doutora em Polticas Pblicas pela Universidade Federal do Maranho (UFMA) So Lus (MA), Brasil. silvia.lima@aids.gov.br
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SERRA, A.; SARDINHA, A. H. L.; PEREIRA, A. N. S.; LIMA, S. C. V. S. Percepo de vida dos idosos portadores do HIV/AIDS atendidos em centro de referncia estadual
Introduo
De acordo com projees estatsticas do ano de 2006, da Organizao Mundial de Sade (2006), h indcios de que o segmento da populao idosa poder ser responsvel por quase 15% da populao brasileira em 2020, com, aproximadamente, 30 milhes de pessoas, o que far do Brasil o 6 pas com o maior nmero de idosos do mundo. No Brasil, um estudo conduzido por Moreira Jnior et al (2005), entre 2001 e 2002, acerca de atitudes e comportamentos sexuais entre homens e mulheres de 60 a 80 anos mostrou que 92,6% dos homens e 58,3% das mulheres referiram alguma atividade sexual no ano que precedeu a entrevista. Diante dos dados, percebe-se que os idosos no esto excludos da possibilidade de aquisio de doenas veiculadas pelo sexo. Vasconcelos, Alves e Moura (2001) explicam que uma significativa proporo de homens e mulheres permanece sexualmente ativa, pois a sexualidade, como interao fsica e ntima, tem comportamento vitalcio e desenvolturas evolutivas que vo desde o nascimento at a morte. Muitas so as causas atribudas ao aumento dos ndices de contaminao e de idosos vivendo com HIV/ AIDS: mudanas socioculturais, sobretudo na sexualidade; resistncia por parte dos idosos em utilizar a camisinha; inovaes na rea da sade; acesso terapia antirretroviral; inovaes na rea medicamentosa; entre outras. No aspecto social, o idoso convive com o estigma associado ao estar com AIDS, o medo de familiares e da comunidade; a diminuio dos recursos financeiros; questes relacionadas qualidade de vida, entre outras. Azambuja (2010) considera um desafio diagnosticar pacientes soropositivos idosos por se tratar de mais um diagnstico diferencial para um grupo j exposto a mltiplas patologias, o que leva possibilidade de subnotificao de casos ou se reflete em diagnsticos tardios e em teraputicas incorretas, acelerando a instalao de infeces oportunistas e de complicaes. Feitoza, Sousa e Arajo (2004) salientam, ainda, que a dificuldade em diagnosticar a infeco pelo HIV/AIDS em indivduos idosos deve-se ao nmero
insuficiente de teste sorolgico realizado por essa populao. Assim, em consequncia do diagnstico tardio, tem-se encontrado a enfermidade em estgios avanados. A AIDS, segundo Dttmann (2005), um objeto de reflexo filosfica de primeira ordem, explicita em todo o seu contexto aspectos subjetivos em alto grau de diversidade. Assim, a interrogao que trazia acerca do assunto nos colocou diante de um fenmeno difcil de mensurar: retratar a percepo de vida dos idosos portadores do HIV/AIDS. O estudo em questo torna-se importante medida que resulta do mundo do percebedor, em que o paciente tem a possibilidade de deixar grafados os seus sentimentos como portador, trazendo-nos inquietaes e reflexes.
Metodologia
Trata-se de um estudo descritivo sobre a percepo de vida dos idosos portadores do HIV/AIDS, atendidos no Hospital Presidente Vargas, em So Lus MA. Para compreender esses fenmenos vivenciados pelos portadores de HIV/AIDS, foi utilizada a metodologia qualitativa para compreender os significados buscados na experincia singular de cada indivduo, utilizando a anlise dos discursos dos sujeitos da pesquisa. Foram includos neste estudo 46 idosos portadores do HIV/ AIDS, diagnosticados, com idade igual ou maior que 60 anos, em acompanhamento no Hospital Presidente Vargas, com capacidade cognitiva preservada, em uso ou no de medicamentos antirretrovirais, internados ou em acompanhamento ambulatorial, que aceitaram participar da pesquisa assinando, para tanto, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Ressalta-se que a funo cognitiva dos idosos foi avaliada atravs do Miniexame do Estado Mental. As entrevistas para coleta das informaes foram realizadas entre os meses de janeiro e junho de 2010. As perguntas para coleta dos dados foram realizadas atravs de entrevista semiestruturada, entre os meses de janeiro e junho de 2010, contendo perguntas relacionadas a: conhecimento prvio que possuam sobre
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HIV/AIDS, impacto da notcia do diagnstico positivo e convivncia com HIV/AIDS. Os referenciais da biotica, preconizados na Resoluo n 196/96, do Conselho Nacional de Sade (CNS), foram considerados neste estudo. De acordo com parecer substanciado do Comit de tica em Pesquisa em Seres Humanos do Hospital Universitrio Presidente Dutra, o Projeto n 232/09 foi aprovado em 08/01/2010.
doena. Porque eu sei como que , eu sei o problema tudo [...]. Agora, nuns tempos atrs, a gente quase no tinha informao [...] Ento eu garanto: se fosse hoje, eu no entrava nessa [...]. (Sujeito 03). Por outro lado, alguns deles relataram ter tido informaes e possuir alguma ideia acerca do que era AIDS. Todavia, observou-se nos depoimentos abaixo que parece haver uma distino entre ouvir falar e ter informaes corretas sobre a doena. Muito pouco se falava desse negcio de AIDS. No sabia tanto quanto eu sei hoje [...] s vezes, a gente ouvia algum falar, n? Oh, a AIDS ou fulano t com AIDS. A gente no tinha noo do que era AIDS. Ouvia s falar. Como outra qualquer. Mas no tinha informao. (Sujeito 05). Sempre ouvi falar no rdio, mas no era to explicativa que nem hoje. A gente no tinha tanta informao. [...] Logo que surgiu essa doena a, eu j ouvi falar. [...] mas no tinha ideia nenhuma de como era. (Sujeito 07). Na fala dos entrevistados, a AIDS vista como doena do outro, uma coisa abstrata, a crena no ver para crer. Puuuxa vida! J tinha ido a diversas palestras [...] Veio gente de fora, vieram falando, falando, explicando como era, como no era [...] Distribuiu camisinha e aquelas coisa toda. [...] Meio que a gente no sente. [...] Ah, isso no nada disso, no, tal. Eu no acreditava! Porque quando no toca na gente, a gente no acredita, c me entendeu? [...] Depois que a gente vai ver [...] Na hora que a coisa aperta. (Sujeito 01). Tinha, mas nunca tinha visto uma pessoa com isso a. Voc entendeu como que o negcio.
Resultados
A populao da pesquisa foi composta, predominantemente, por idosos de 60 a 65 anos (57%); solteiros (63%); naturais de Pinheiro (40%); do sexo masculino (61%); pardos (52%); catlicos (80%); que moram em casa alugada (91%), do tipo alvenaria (83%), com at 2 filhos (50%); aposentados (78%), com nvel de escolaridade at o ensino fundamental (50%) e renda mdia de um salrio mnimo (52%). Os depoimentos obtidos no estudo permitem compreender os objetivos desta investigao de acordo com os resultados e a discusso de anlise qualitativa, conforme se ver a seguir.
O Significado da Aids para Idosos Soropositivos

Quando questionados sobre o conhecimento prvio que possuam sobre HIV/AIDS, os idosos entrevistados apresentaram respostas que variaram de nenhum a algum conhecimento a respeito da doena. Alguns informaram que nada sabiam sobre AIDS antes de se infectarem ou que, quando existia informao, essa era muito escassa e superficial.
Nada. No sei praticamente nada. (Sujeito 06). Eu no tinha nenhum conhecimento. O problema foi esse [...] Se fosse no dia de hoje, eu garanto para voc que eu no pegaria essa
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Acho que o mal da gente isso a. [...] Se eu visse, no entrava nisso a. [...] Voc escuta falar e no v, quer dizer, que nem diz o outro: s vendo para crer (risos). Mas, quando fui ver, j tinha me lascado. (Sujeito 02). Sim. Mas nunca passou pela minha cabea que um dia isso ia acontecer comigo. [...] Nunca. (Sujeito 04). A representao que a AIDS tem para os entrevistados de uma doena incurvel, fatal, que pode levar morte, e ainda impregnada de muita discriminao e preconceito, mas que pode ser controlada, dominada. Eu achava, achava no, ela mata. Se a pessoa no se cuidar, ela mata. (Sujeito 02). [...] Porque fala ah, uma doena que no tem retorno. Voc pegou esta doena, acabou. De fato, no acabou, no acaba. Mas derruba a pessoa, assim, mentalmente. [...] Voc no consegue se concentrar. (Sujeito 03). Porque voc sabe que uma doena que no tem cura. No tem cura. Perigoso. [...] Antigamente, eu morria de medo disso da. Nossa! Isso da era uma coisa! Hoje, vamos supor, tem gente que muito discriminado. [...] Eu vou olhar para trs, uma doena como outras, que mata tambm. (Sujeito 04). Bom, agora, com o pouco que eu sei, eu acho que uma doena como outra qualquer... s voc se cuidar. [...] triste? . Voc tem cura? No tem. Mas voc, sabendo levar, se controlar, voc vive bem, sossegado. [...] O preconceito atrapalha um pouco, porque a gente percebe que [...] quando a pessoa sabe, fica meio te olhando de lado, ento com isso a que a gente fica magoado [...]. (Sujeito 05).
A Descoberta da Aids para Idosos Soropositivos

A descoberta da condio de soropositivo para o HIV ocorreu, quase sempre, em funo do surgimento de alguns sintomas/adoecimento, estando a deciso de submeter-se ao teste de HIV a cargo de pedidos mdicos, no aparecendo como uma atitude prpria do sujeito. Eu fui ao mdico, ele pediu um exame, a constatou [...]. E foi onde minha vida mudou tudo [...]. Se transformou num pesadelo para mim. (Sujeito 03). Depois de ir a vrios mdicos, um resolveu me pedir o exame para HIV, foi a que descobriu tudo. Sofri muito antes de descobrir o que eu tinha, pois passava muito mal e me internei algumas vezes. (Sujeito 06). Nota-se que a primeira reao, na maioria dos entrevistados, pode ser um estado temporrio de choque, e, quando termina essa sensao de torpor, aparece a negao, revelada na maioria dos entrevistados. A minha reao quando eu soube do resultado? A minha reao no foi nenhuma, nenhuma [...]. A minha mulher sentiu, porque ela tava no dia comigo [...]. Mas eu no me abalei, porque no adiantava mais nada, n? Eu tinha que ter evitado antes [...]. Mas eu no sinto nada. Eu fui no mdico buscar os outros resultados de anemia, essas coiseras, sabe? O doutor falou e a A. voc baqueou?. Eu falei No, normal. Agora tem que tocar o barco para frente porque, se eu baquear, pior para mim [...]. (Sujeito 02). Eu no acredito que eu tenho. Tenho. Que tenho, tenho. Mas eu no acredito. No sinto nada, nada, nada. (Sujeito 04). Alm da negao, a racionalizao se apresenta como um importante mecanismo de defesa, podendo
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auxiliar na sobrevivncia e na manuteno de uma estrutura egosta, permitindo ao indivduo processar e elaborar a sua nova condio de vida. Ento, eu procuro viver, no lembrar essas coisa na cabea, entendeu? [...] Olha, eu vou falar uma coisa para voc, o que eu ponho na minha cabea que tem coisa pior. Eu fui vtima, fui. Eu prejudiquei minha esposa, eu que tirei a vida dela [...]. duro demais, mas tem pior. Tem sempre que pensar nisso: tem pior. (Sujeito 04). Desde que descobri que estava doente, procuro me conscientizar que agora no tem mais jeito. Tenho que viver minha vida nessa nova condio. (Sujeito 05). Os idosos entrevistados relataram, tambm, que, ao receberem o diagnstico, apresentaram mltiplos sentimentos: amargura, tristeza, desespero, solido, pnico, incredulidade, como transparece nos depoimentos abaixo. Olha, meu filho, eu chorei dia e noite quando o mdico me falou. Ele falou, eu chorei, chorei, sentimental mesmo. No esperava isso [...]. Falei meu Deus do cu! Por que Deus no me deu o caminho para eu ver o que foi, para no pegar isso a? [...]. Mas no teve jeito, n? [...] (Sujeito 01). J tinha parado e a voltou. Eu comecei a menstruar, a eu via, eu ia no mdico e o mdico dava remdio, passava, tudo bem [...]. E a me saiu umas feridas na boca. A vai no mdico, farmcia, remdio, tudo [...]. Nada valia. A um mdico disse para mim: vamos fazer o exame de HIV porque isso da todo o sintoma do HIV. [...] A, eu j sa dali desorientada. Fui fazer, veio o papel: positivo. E eu fiquei desesperada, louquinha, louquinha. A tornou a fazer outro exame: positivo. [...] Foi muito difcil. Porque eu falava que no poderia ter acontecido isso comigo... Porque eu no fui
uma pessoa m. O que eu fiz pros outros? No poderia ter acontecido isso comigo. Eu fiquei em pnico. (Sujeito 05). Ah, Deus me livre! [...] No foi fcil, no [...]. Eu fiquei doida! Vixi! [...] Eu falei nossa, pelo amor de Deus!. duro. [...]. A gente fica desesperada, n [...]. No fcil, no. Eu pensei eu vou morrer. (Sujeito 06). A gente se sente acanhado. Nessa idade aqui e ter isso a [...]. Se Deus me levasse, eu ficaria at mais contente [...]. (Sujeito 07). O impacto da notcia do diagnstico positivo e a convivncia com HlV/AIDS, s vezes, carregado e permeado de sentimentos to intensos e angustiantes que o desejo de morte se faz presente. E por a vai [...]. Vou vivendo enganado, t me enganando a eu mesmo [...].Tem vez que eu penso em me jogar embaixo de um caminho [...].(Sujeito 01). Ento, a vida da gente desse jeito [...] a gente tem que [...] eu t levando uma vida, at que, razoavelmente, no das piores, no. Tem hora que d [...] aqueles pensamentos [...]. Ento voc fica meio desorientado. [...] Eu j tive em situao pior. Eu j tentei at dar um tiro na cabea e tudo. Foi logo no comeo. (Sujeito 03). A culpa outro sentimento que surge com grande destaque nos discursos dos entrevistados, sendo vivenciada sobre diferentes vertentes. Estas so intimamente associadas s histrias de vida de cada um dos idosos estudados, especialmente no que diz respeito s relaes de gnero, forma de contgio e de conhecimento da soropositividade. Primeiramente, destaca-se o fato de que a convivncia com o sentimento de culpa aparece como um tormento, uma perturbao, acarretando desconforto.
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Eu penso em tantas coisas: porque eu fiz isso! Porque eu fui fazer? Porque eu no presto, eu fui o culpado [...]. Eu vou embora! Eu vou sumir!. E assim, eu penso nessas coisas. Como que eu vou tirar isso da cabea? No tem jeito. [...] Como que eu fao? Ento, s chorar, chorar, chorar (suspiro). Fazer o qu? [...] (Sujeito 01). Ah, voc no consegue concentrar nas coisas boas, difcil [...]. A gente no consegue, parece que t sempre com aquela culpa, aquele peso na cabea, que voc aprontou, voc fez isso, fez aquilo, ento [...]. (Sujeito 03). Reconhecer-se responsvel pela prpria condio de portador do HIV parece agravar o sentimento de culpa. Se eu fosse de uma mulher s, ia falar que era dela [...], mas no foi, c entendeu? [...] Ento, fiquei sem sada. Fica sem sada. Vou te culpar voc, que voc no tem culpa? Culpar a Maria, que no tem culpa? No posso! Fiquei assim [...]. (Sujeito 01). Mas difcil conseguir viver [...] Porque eu, como eu, o professor, ns sempre falava assim: no tem que se julgar culpado. Mas eu me sinto culpado, u. Porque culpado fui eu de ter pegado a doena; eu sa procurando [...] Ento, eu no vou culpar outra pessoa. A culpa tem que ser em cima de mim mesmo, ento [...] voc no tem como melhorar. (Sujeito 03). Alguns depoimentos evidenciam uma tentativa de amenizao do sentimento de culpa. Recorrem identidade, condio de trabalhador/provedor e de macho como alternativa para justificar a infeco e suavizar a vivncia de culpa. Quer dizer: eu fui uma vtima tambm. S que, de vtima, fiz vtima [...]. Ento, por isso, embora eu perdi minha esposa [...], mas eu
tenho a conscincia tranquila, porque eu sempre fui um bom pai, me sacrifiquei, batalhei muito, dei tudo para eles, dei condies que eu no tive. Eu sou um cara que trabalhei desde os sete anos de idade [...]. (Sujeito 04). No tinha ideia nenhuma de como era, porque o meu negcio era corrido. Eu fazia essa linha de Imperatriz, chegava aqui na segunda-feira, carregava, voltava para Imperatriz, descarregava de novo e assim ia a semana toda [...]. No tinha tempo para ouvir rdio, ver tev [...]. Eu tinha quatro filhos para criar, educar. Ento, tinha de trabalhar, ir l e voltar e trazer dinheiro. (Sujeito 07).
A Reao da Famlia do Idoso Soropositivo Com a Descoberta

Os depoimentos abaixo tratam da reao da famlia com sentimentos antagnicos primeiramente, rejeio e, depois, aceitao. Ah, quando ficou sabendo, cortou relao, n? Comigo. E, graas a Deus, no pegou. [...] Meus filhos, quando ficaram sabendo [...], minha mulher, os dois [...] me mandaram embora de casa. Eu falei: Eu vou embora, sim [...]. [...] A meu filho mais velho falou: pai, no vai fazer besteira, no. Isso coisa da vida, isso coisa que acontece. Fica quietinho a. A a mulher falou; Fica a, no tem problema, no [...] S que voc para mim acabou. Falei: tudo bem, eu aceitei. Aceitei, porque eu tava errado. Eu t errado. A eu aceitei. (Sujeito 01) A eu falei para minha filha, minha filha ficou meio desorientada tambm, mas ela se acostumou. Hoje, ela me ajuda com muita coisa, falando comigo. E tem o meu filho do meio, que ele tambm no apavorou [...]. Ele fica meio assustado, com medo das coisas, porque no tem orientao [...]. Ficou meio com medo das
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coisa, por exemplo, talheres, copos, essas coisas, coisas de casa [...]. At que, enfim, ele caiu em si, foi ouvindo eu acho que alguma [...], a televiso explicando alguma coisa, a ele parou de ficar meio assustado. E o caula, at hoje, no falou nesse assunto comigo. Eu falei para a mulher dele e ela falou para ele, e ele no aceitou e no aceita. [...] E no falou comigo, e at hoje no puxou assunto. (Sujeito 05). Minha mulher chorava o dia inteiro. Dia e noite [...]. Chorava [...]. (Sujeito 07).
contente, eu gostaria de discutir o problema [...]. , eu gostaria, n? No sei [...]. Ela no fala nada. Sabe, mas eu gostaria de discutir esse problema, s que [...] toda vez que vai Oh, pe camisinha. Ela fala pe camisinha. Quer dizer, ela exige mesmo. Ento quer dizer que ela t sabendo mesmo e sabe o risco. (Sujeito 04).
O Tratamento da Aids para os Idosos Soropositivos

Tendo em vista o carter incurvel da AIDS, o tratamento passa a ser visto como um recurso indispensvel sobrevivncia. O uso de medicamentos e as mudanas de hbitos de vida so inseridos no dia a dia dos entrevistados, no sentido de alcanar uma melhor qualidade de vida. Assim, o tratamento e o autocuidado tornamse meios de enfrentamento da doena. Ento, a minha sade boa, t tudo controlado. Eu tomo os remdios tudo direitinho, sabe? Quer dizer que eu acho que [...] eu vou tocando a vida desse jeito a at [...]. [...] Eu achava, achava no, ela mata. Se a pessoa no se cuidar, ela mata [...]. Eu me alimento bem, sabe? Eu no bebo [...]. Mas se voc no se cuidar, ela mata mesmo [...]. (Sujeito 02). O que eu posso dizer, que com a minha idade que eu t hoje, com sessenta e trs anos, e com essa doena, at que eu t indo longe demais. Porque eu tento, eu foro as coisas [...]. Ento, eu evito das coisas. [...]. Eu procuro melhorar, no sentido, assim, procurar me alimentar, tomar meus remdios certo, tudo, no tomar bebida alcolica, no fazer extravagncia, para ver se a gente vai dando mais uns passos. (Sujeito 03). Antes disso, tomava uma cerveja, uma pinga, tomava um vinho [...]. Agora j no. De quatro anos para c, s tomo refrigerante. Assim c atura, assim fala o mdico, assim, c vai
O Enfrentamento do Idoso Soropositivo na Sociedade

No que diz respeito convivncia com a AIDS e em como enfrenta o fato de estar com a doena, a maioria dos entrevistados prefere manter o resultado em sigilo, tendo, quase que exclusivamente, como nico confidente a famlia nuclear esposa e filhos. Ento, eu procuro no deixar ningum saber, no [...]. E s eu, vocs aqui (referindo-se aos profissionais do hospital) e l em casa. [...]. Agora, aonde eu t trabalhando, ningum sabe, porque se souber d o fim na gente l, ento [...]. (Sujeito 02). Porque bem pouca gente sabe do meu problema [...]. A situao minha minha esposa, meus dois filhos, uma nora sabe, a outra no sabe. S se contaram para ela e eu no t sabendo. E minha irm. Por parte da minha esposa, ningum sabe. (Sujeito 03). De l para c, a gente, meus filhos sabem. Acho que minha irm no sabe. Tem o meu irmo mais novo que no sabe, mas a maioria sabe [...]. E ela (namorada), da ltima vez que ns fomos, ela chegou e comentou, e eu falei para ela: aconteceu comigo. Mas ela no falou mais nada. S que, mesmo assim, eu no fico
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longe. Como na hora certa, descanso bastante, isso a vale muito. [...]. (Sujeito 01). Eu no tomo cerveja com lcool. Depois que eu comecei com o medicamento, parei. [...]. A nica coisa que eu me preocupo se um dia eles no fornecer mais esse medicamento, porque ele t indo to bem que eu tenho medo de ficar sem ele. Ento, eu me preocupo, no deixo faltar, porque eu acho importante. Depende do tratamento a qualidade de vida. (Sujeito 04). , mudou, n? [...] Como eu disse para voc, eu era baileira, n? Eu s no ia na segunda porque no tinha (risos), mas [...]. Eu larguei de ir ao baile, larguei de sair noite para no tomar friagem, para no tomar um chuvisqueiro [...]. J tenho bastante idade, n? Agora, se eu no me cuidar um pouco [...]. E vivendo, eu t vivendo bem, n? No ligo porque eu tenho AIDS, eu s me cuido. Eu s me cuido, no fao extravagncia [...]. [...] eu nunca mais tomei chuva, larguei de fumar, larguei de beber, porque eu bebia, n? Viajava [...]. Larguei tudo isso [...], procurando manter mais um pouco a minha sade. (Sujeito 05). No entanto, para alguns deles, parece no ter havido mudanas drsticas no estilo de vida. A condio de soropositivo incorporada como mais um aspecto a ser vivenciado, no interferindo no modo de vida anterior ao diagnstico. No, no mudou nada. [...]. Eu continuo trabalhando. E eu trabalho de um jeito que, se botar um menino no meu lugar, no faz o que eu fao. Tenho certeza que no. Se for preciso, eu pego peso [...]. Comigo no tem esse negcio de nhenhenhe, no. [...]. (Sujeito 02). O fato de estar doente no afetou em nada meu dia a dia. Continuo fazendo tudo igualzinho antes. No me sinto, de forma alguma, como uma incapacitada ou como doente (Sujeito 05).
Apesar dos medos e dificuldades de convivncia com alguns fatores estressores do dia a dia e da prpria doena, o desejo de viver e de aproveitar a vida ainda so preservados, originando sentimentos de esperana. Mas que, para mim, eu acho que existe gente em pior situao do que eu. Ento, isso a que eu procuro alimentar [...]. Uma esperana, e viver com essa esperana. (Sujeito 02). Eu t querendo aproveitar o que eu posso. O que eu posso eu t querendo aproveitar, o mximo que eu puder. (Sujeito 03). Ento, assim [...]. O resto eu vou forando para levar a minha vida bem. Porque no adianta, agora, chorar pelo leite derramado [...]. Tem que lutar, n? Enquanto t vivo, tem que lutar [...]. (Sujeito 05).
Discusso
Atualmente, grande parte do conhecimento chega populao de forma rpida e correta, porm, dcadas atrs, a difuso do conhecimento no era assim. Falar de sexo e sexualidade era um assunto, praticamente, proibido. Nesse sentido, a falta de conhecimento caracteriza-se como problema. Apesar dos idosos deste estudo afirmarem possuir informao/conhecimento sobre a doena, pdese constatar que no haviam percebido estar sob risco antes de se infectarem. O risco uma combinao de fatores. Essa combinao de fatores geralmente , em parte, a identificao de uma ameaa. Em outra parte, a identificao de uma vulnerabilidade. Ayres et al (2010) dizem que as condies que afetam a vulnerabilidade individual so de ordem cognitiva (informao, conscincia do problema e das formas de enfrent-lo), comportamentais (interesse e habilidade para transformar atitudes e aes a partir daqueles elementos cognitivos) e sociais (acesso a recursos e poder para adotar comportamentos protetores).
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Nesse contexto, como se pode perceber nos depoimentos dos entrevistados, apenas informaes sobre formas de transmisso e situaes de risco podem ser insuficientes para a adoo de comportamentos protetores. No basta informao, pois estar informado no significa, necessariamente, conhecer; estar ciente no significa, necessariamente, tomar medidas; decidir tomar medidas no significa, necessariamente, fazer. Todavia, Peruga e Celentano (2003) lembram que, apesar de se ter cincia de que, no caso da AIDS, o grau de informao que um indivduo possui sobre formas de transmisso e situaes de risco no suficiente para que passe a adotar um comportamento protetor, a falta de informaes bsicas contribui para aumentar sua vulnerabilidade. Com relao categoria A descoberta da AIDS para idosos soropositivos, Ferreira (2002) aborda, em seu trabalho sobre violncia aos direitos humanos entre indivduos portadores do HIV/AIDS, que no de se surpreender que, diante do diagnstico para a soropositividade, diversas reaes e comportamentos dos sujeitos possam surgir, como, por exemplo, medo da doena, vivncias de culpas ou medos relacionados s respostas sociais. Receber o diagnstico soropositivo para o HIV acarreta, num primeiro momento, grande impacto, despertando reaes e sentimentos desestruturantes e acionando mecanismos de defesa, a fim de fazer frente aos medos e angstias decorrentes do saber-se contaminado. Torna-se importante ressaltar que, apesar do espao de tempo decorrido entre o momento da recepo do diagnstico positivo para HIV e a data das entrevistas, os relatos ainda estavam carregados de emoo. Sentimentos contraditrios, indiferena e descrdito so comumente evocados. A negao (ou, pelo menos, a negao parcial) usada por quase todos os entrevistados nos primeiros estgios da doena ou logo aps a constatao, e, ainda, em alguns casos, numa fase posterior. A negao explicada, por Kbler-Ross (1998), como um para-choque, depois de notcias inesperadas e chocantes, deixando que o sujeito se recupere com
o tempo, mobilizando outras medidas menos radicais. Comumente, a negao uma defesa temporria, sendo, logo, substituda por uma aceitao parcial. Estando a AIDS atrelada ideia de fatalidade/ morte, Figueiredo (2005) fala que essa se torna primordial para a incorporao da nova condio de soropositivo para o HIV, a forma como dado o diagnstico para o indivduo. Sendo assim, dependendo de como se diz e do tempo de que o indivduo dispe para conscientizar-se e assimilar a notcia de sua nova histria de vida, torna-se capaz de desprender-se de mecanismos de defesa mais radicais, como a negao, para, enfim, fazer uso dos mais brandos. Na categoria A reao da famlia do idoso soropositivo com a descoberta, percebe-se que o diagnstico positivo para HIV traz reaes no apenas ao indivduo portador, mas tambm a sua famlia. Os membros da famlia experimentam diferentes estgios de adaptao que, em certa medida, assemelham-se aos do portador do HIV. Nesse contexto de doena, Souza (2009) explica que cada famlia movimenta-se de forma singular, interpretando a situao a partir de uma percepo em que sua cultura, seus cdigos e suas regras influenciam seu comportamento e o processo de comunicao entre seus membros. Quanto categoria O enfrentamento do idoso soropositivo na sociedade, Goffman (2008) define estigma como um atributo que profundamente depreciativo e que, aos olhos da sociedade, serve para desacreditar a pessoa que o possui. O autor argumenta que o indivduo estigmatizado visto como uma pessoa que possui uma diferena indesejvel. Observa, tambm, que o estigma atribudo pela sociedade com base no que constitui diferena ou desvio, e que aplicado pela sociedade por meio de regras e sanes que resultam no que ele descreve como um tipo de identidade deteriorada para a pessoa em questo, originando discriminao e preconceito. Dessa forma, pode-se dizer que a AIDS tem duas dores: a dor da prpria enfermidade e a dor dos olhos dos outros. Assim, o medo da rejeio, principalmente no ambiente de trabalho, e o sofrimento causado pelo
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preconceito e pela possibilidade de discriminao afetam de forma contundente os sujeitos desta amostra. Sobre a categoria O tratamento da AIDS para o idoso soropositivo, Parker (2000) explica que, no incio da dcada de 1980, no Brasil, a AIDS trouxe tona, de maneira nova e assustadora, os fantasmas construdos no imaginrio social sobre sexualidade e morte, sobre o desfiguramento e o enfraquecimento fsico, sobre a vulnerabilidade e o risco visto na cara do outro. Mais do que qualquer outra doena da era moderna, a AIDS revelou nossa relao ainda no resolvida com a diferena e os diferentes, relembrando-nos da longa histria que sempre vinculou o medo da diferena com a discriminao, o estigma e o preconceito. Nemes (2000) observou que a histria dos pacientes que aderiram ao tratamento medicamentoso uma histria de superao de dificuldades relacionadas, sobretudo, adaptao da medicao ao estilo de vida e s questes vinculadas ao estigma da doena.
Concluso
Na fala dos entrevistados, percebeu-se que estes no possuam nenhum ou quase nenhum conhecimento sobre a AIDS antes de adoecerem. Todavia, observou-se que havia uma distino entre ouvir falar e ter informaes corretas sobre a doena. Muitos no haviam percebido estar sob risco, caracterizando, assim, vulnerabilidade. So vrias suas representaes sobre a AIDS: doena incurvel, fatal, que pode levar morte e impregnada de discriminao e preconceito. Diante do diagnstico para soropositividade, h uma mistura de sentimentos, como: medo, indiferena, descrdito, negao, amargura, tristeza, desespero, solido e pnico. Em alguns casos, o impacto desse diagnstico e a convivncia com o HIV/AIDS so carregados de sentimentos negativos, onde o desejo de morte se faz presente.
Percebeu-se, claramente, que o diagnstico positivo para HIV traz reaes no apenas ao indivduo portador, mas tambm sua famlia. Os membros da famlia experimentam diferentes estgios de adaptao que, em certa medida, assemelham-se aos do portador do HIV. A manuteno do casamento, nos indivduos casados, sofreu algumas alteraes, especialmente no contexto sexual, havendo a recusa de um contato mais ntimo por parte do (a) companheiro (a), ou, ento, uma negativa por deciso prpria do portador do vrus. O aumento dos ndices de contaminao pelo HIV em idosos pode estar associado a vrios fatores, entre eles: contexto sociocultural, sobretudo na rea da sexualidade; mudanas demogrficas que apontam para o envelhecimento populacional; inovaes na rea da sade; falha nos esforos de preveno para com esse segmento; as vulnerabilidades individual, social, programtica e outras. A Poltica Nacional do Idoso, instituda pela Lei n 8.842/94, foi considerada um marco na construo de aes voltadas para a ateno sade do idoso, como tambm a criao dos Conselhos Estaduais do Idoso e, posteriormente, o Estatuto do Idoso. Constata-se, ento, a importncia de polticas que garantam o direito a no discriminao desses idosos, especialmente para esse grupo que enfrenta sentimentos de abandono e vergonha, constrangimento, medo e sensao de ser tratado de forma (in) diferente. Com o presente estudo, percebeu-se, portanto, a importncia de se pesquisar sobre a sexualidade em idosos, permitindo atravessar as barreiras dos mitos e os tabus que esse grupo enfrenta. Isso possibilitar uma maior conscientizao acerca do HIV/ AIDS, alm de lhes permitir sentirem-se aceitos na sociedade.
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As dificuldades na construo do modo de ateno psicossocial em servios extra-hospitalares de sade mental

Difficulties in developing psychosocial care in extra-hospital services providing mental health care
Regina Clia Fiorati1, Toyoko Saeki2
Doutora em Cincias pela Universidade de So Paulo (USP) So Paulo (SP), Brasil. Docente do Curso de Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, da Universidade de So Paulo (USP) So Paulo (SP), Brasil. reginacf@fmrp.usp.br
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Doutora em Enfermagem pela Universidade de So Paulo (USP) So Paulo (SP), Brasil. Docente da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, da Universidade de So Paulo (USP) So Paulo (SP), Brasil. maryto@eerp.usp.br
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RESUMO Pretende-se avaliar de que forma o modo de ateno psicossocial tem sido construdo e efetivado em servios extra-hospitalares de sade mental, como o Ambulatrio Regional de Sade Mental de Ribeiro Preto e o Centro de Ateno Psicossocial II, do Municpio de Ribeiro Preto, So Paulo. Entrevistas semidiretivas e grupos focais foram realizados com 22 profissionais da sade. O referencial terico e a anlise dos dados apoiaram-se no referencial hermenutico crtico. Observou-se alta tecnificao das aes de sade, centralidade da tecnologia mdico-clnica em relao a outras aes teraputicas, com nfase na patologia e medicamento, com a secundarizao de aes psicossociais; e um processo de precarizao das relaes de trabalho. Aponta-se a necessidade de realizao de pesquisa avaliativa participativa com objetivo de criar mecanismos que favoream a melhoria da assistncia prestada com base no modo de ateno psicossocial. PALAVRAS CHAVE: Sade Mental; Servios Hospitalares; Apoio Social; Servios de Reabilitao. ABSTRACT The aim of this study was to evaluate how psychosocial care has been developed and put into effect in extra-hospital services providing mental health care, such as the Mental Health Regional Outpatient Service and the Psychosocial Care Center II, both in Ribeiro Preto, SP, Brazil. Semi-structured interviews and focal groups were conducted with 22 health workers. The theoretical framework and data analysis were based on the critical hermeneutic approach. We observed highly technique-oriented actions, a focus on medical-clinical technology at the expense of other therapeutic actions, with an emphasis on the pathology and medication scheme while low priority was given to psychosocial actions in the midst of an ongoing deterioration in labor relations. There is a need to conduct participatory evaluative studies in order to create mechanisms to improve the delivery of care based on the psychosocial care model. KEYWORDS: Mental Health; Extra-Hospital Mental Health Services; Psychosocial Care, Psychosocial Rehabilitation.
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FIORATI, R. C.; SAEKI, T. As dificuldades na construo do modo de ateno psicossocial em servios extra-hospitalares de sade mental
Introduo
O modo de ateno psicossocial nasceu para substituir os hospitais psiquitricos por um modelo assistencial comunitrio. Tal modelo de ateno tem seu fundamento e sua organizao a partir dos Movimentos de Reforma Psiquitrica, que se iniciaram na Europa e nos Estados Unidos em fins da dcada de 1950 e incrementaram-se, principalmente, a partir de 1960. No Brasil, esses movimentos iniciaram-se na dcada de 1970, conhecendo seu auge nas dcadas de 1980 e 1990. Como equipamentos de ateno psicossocial, encontram-se os servios extra-hospitalares do Sistema nico de Sade (SUS), tais como os primeiros Ncleos de Ateno Psicossocial (NAPS), os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), Centros de Convivncia, Hospitais-Dia, residncias teraputicas, ambulatrios, programas de suporte social, defesa e promoo dos direitos humanos dos pacientes e familiares (AMARANTE, 1995; COSTA-ROSA, 2000). O CAPS foi criado com a proposta de trabalhar com uma equipe multiprofissional. Seu nmero de atividades deveria ser amplo o bastante para englobar, alm do atendimento medicamentoso, oficinas teraputicas e de criao, e, ainda, atividades fsicas e ldicas. Alm disso, a famlia deveria estar inserida em todo o contexto de tratamento do paciente (MIELKE et al, 2009). Atualmente, os servios extra-hospitalares de sade mental formam uma rede importante na ateno psiquitrica reestruturada. Tais servios compem as diretrizes centrais da poltica de sade mental no Brasil, que so apontadas pelo Ministrio da Sade e orientadas pela perspectiva da reforma psiquitrica brasileira (BRASIL, 2004). Segundo Amarante (2007), essas diretrizes podem ser resumidas nas iniciativas de reduo progressiva e gradual dos leitos em hospitais psiquitricos, na garantia de assistncia aos pacientes egressos dos hospitais e na criao e sustentao da rede extra-hospitalar. Alm disso, segundo as orientaes da poltica de sade mental brasileira, algumas noes devem adquirir relevncia, tais como: a concepo de trabalho interdisciplinar; integralidade das aes de sade; noes de acolhimento e escuta teraputica; planos teraputicos
individualizados; reabilitao psicossocial e incluso social; e aes e parcerias construdas com nfase em aes focadas na comunidade (BRASIL, 2004). A realizao de pesquisa em servios extra-hospitalares de sade mental constituiu uma ao importante para o estudo das formas atuais de organizao sob as quais tais servios vm atuando, dos projetos teraputicos e das aes teraputicas disponibilizadas clientela. Permite, ainda, avaliar de que forma a organizao atual dos servios vem contemplando os objetivos da reforma psiquitrica brasileira, apesar das grandes diferenas no desenvolvimento e na consolidao dos servios extrahospitalares de sade mental, considerando-se as regies e os municpios do Pas (BRASIL, 2007). Dessa forma, o presente trabalho buscou conhecer de que forma os tratamentos na rea de sade mental tm contemplado, alm da dimenso clnica, as aes psicossociais que formam as bases das orientaes centrais preconizadas pela reforma psiquitrica. E, assim, avaliar se os servios extra-hospitalares de sade mental tm substitudo o modelo hospitalocntrico por uma rede de ateno psicossocial com base na interpretao das concepes de profissionais envolvidos nesses servios.
Metodologia com base em abordagem qualitativa e participativa

A pesquisa foi realizada em dois servios extra-hospitalares de sade mental do Municpio de Ribeiro Preto, So Paulo: o Ambulatrio Regional de Sade Mental de Ribeiro Preto (ARSMRP) e o Centro de Ateno Psicossocial II (CAPS II), no perodo de 2007 a 2009. Ambos so servios de referncia em sade mental nesse municpio e nessa regio. O ARSMRP o maior equipamento de sade mental da cidade, enquanto que o CAPS II o nico servio de sade mental nessa modalidade e ocupa posio central na rede de servios dessa especialidade. O ARSMRP atende a uma populao de 330 mil habitantes oriundos das regies norte, sul e leste do municpio, alm de duas cidades da regio, e realiza uma mdia de 8 mil atendimentos/ano. O CAPS II atende
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a uma populao de 107 mil habitantes correspondentes regio do Distrito Central de Ribeiro Preto (SP). Este equipamento no disponibilizou censo sobre estimativa de atendimentos realizados por ano. Importante destacar que, enquanto os CAPS provm ateno a pessoas com transtornos mentais severos e persistentes, os ambulatrios de sade mental do suporte aos CAPS situados em territrio comum, atendendo aos casos de menor gravidade e realizando articulao com as equipes da Ateno Bsica em Sade. Entretanto, em cidades ou regies nas quais no h um CAPS articulado ao ambulatrio em um mesmo territrio, como no nosso estudo, o ambulatrio dever contemplar ao semelhante aos CAPS, atendendo aos usurios com quadros mais severos, bem como disponibilizando, alm do tratamento clnico, reabilitao psicossocial (BRASIL, 2001; 2007). Por isso, neste trabalho, os dois servios foram analisados conjuntamente, por cumprirem, nesse caso, a funo de responderem a semelhantes necessidades de sade, em seus territrios correspondentes. Os sujeitos da pesquisa foram os profissionais diretamente ligados assistncia aos usurios. Estes formam os agentes responsveis pela elaborao e implementao das propostas de trabalho e do projeto teraputico do servio. Os sujeitos constituramse nas seguintes categorias: auxiliar de enfermagem, enfermeiro, psiclogo, mdico psiquiatra, assistente social, terapeuta ocupacional, musicoterapeuta e gerentes (embora estes sejam mdicos psiquiatras, na pesquisa, foram computados separadamente). O estudo foi submetido Secretaria Municipal de Sade de Ribeiro Preto (SP) e ao Comit de tica em Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, da Universidade de So Paulo, obtendo a sua aprovao sob protocolo n 0831/2007. Todos os participantes assinaram previamente um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O percurso metodolgico teve base em abordagem qualitativa, pois os elementos constituintes do estudo requeriam anlise interpretativa, sendo de natureza ideolgica, das construes histricas, da ordem do simblico, remetendo a concepes e
significados. Como tcnicas de coleta de dados utilizaram-se entrevistas semidiretivas e grupos focais. As entrevistas semidiretivas continham eixo organizado em trs questes: 1. Descreva o seu trabalho no servio, objetivos, relacionando-o com os outros profissionais da equipe e com o projeto teraputico. 2. Como elaborado o projeto teraputico do seu servio. 3. Qual a sua concepo sobre a reabilitao psicossocial e descreva aes psicossociais presentes em seu servio. As perguntas eram lidas juntamente com os participantes a partir de cpia impressa disponibilizada aos mesmos. A metodologia considerou o processo de produo do conhecimento, construdo juntamente com os profissionais da sade. Para isto, foi utilizado o referencial hermenutico-dialtico de Jrgen Habermas, o qual preconiza a construo de projetos de ao social baseados na interao dialgica entre homens e intersubjetivamente organizados de forma democrtica por meio de uma simetria de posies discursivas imbricadas (HABERMAS, 1988). Foram realizadas 19 entrevistas com os seguintes profissionais: 4 auxiliares de enfermagem, 2 enfermeiras, 2 psiclogas, 2 terapeutas ocupacionais, 3 assistentes sociais, 1 musicoterapeuta, 3 psiquiatras e 2 gerentes. Aps a anlise do contedo temtico contido nos depoimentos, os dados foram agrupados em categorias analticas. Dentre elas, as que se sobressaram foram: o trabalho tecnificado e centrado no ncleo de competncia especialista; a predominncia da tecnologia mdico-clnica sobre outras aes teraputicas; a indefinio que cercava o processo de elaborao e gesto do projeto teraputico; precarizao das relaes de trabalho; e a carncia de aes de reabilitao psicossocial. Essas categorias foram apresentadas aos grupos focais e foi traado um eixo centralizador para a discusso, que indagava por que, nos servios, o tratamento disponibilizado baseava-se principalmente na ao mdicopsiquitrica, em detrimento da reabilitao psicossocial.
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Os 19 profissionais que participaram dos grupos focais, em sua maioria, foram os mesmos que participaram das entrevistas, com exceo de 2 auxiliares de enfermagem e 1 musicoterapeuta, que no estavam presentes no servio, no dia da realizao do grupo focal, e de 1 enfermeiro, 1 psiclogo e 1 psiquiatra, que foram includos nesta etapa. A anlise dos dados se deu com base na filosofia hermenutica dialtica de Jrgen Habermas, apoiada na interpretao e na compreenso das construes discursivas e concepes dos autores-sujeitos da pesquisa, e no uma anlise apoiada na descrio de fatos e explicao de fenmenos (HABERMAS, 1987; 1988).
[...] algumas atividades, voc sendo um profissional, voc tem a aprovao para fazer aquilo de acordo com sua formao. Por exemplo: um psiclogo chega aqui, ele j sabe que ele vai fazer psicoterapia; o mdico chega aqui, ele j sabe que vai fazer um atendimento mdico, porque tem uma estrutura j pr-conversada... exatamente isso: o atendimento mdico, atendimento psicoterpico, psicoterapia de apoio e terapia ocupacional so profissionais habilitados pra fazerem o que esto aqui pra fazerem. (Entrevistado n 11, servio n 1). No meu caso, eu tenho que fazer os atendimentos clnico-medicamentosos, ento, eu acabo sendo focado para aquilo. No tenho tempo pra pensar em outras coisas, fico focado naquilo que estritamente necessrio. (Entrevistado n 12, servio n 2). Esse ncleo de competncia contm, essencialmente, um conjunto de tcnicas apreendidas como procedimentos constantes de interveno frente a determinados eventos previamente estudados e classificados segundo critrios pr-estabelecidos. Nota-se que os profissionais se restringem aplicao de tcnicas que refletem sua especificidade profissional. Isto faz com que um campo interdisciplinar de atuao ampla apoiada em um projeto teraputico da equipe no seja construdo. Consequncia disso a no integralidade das aes de sade e o desconhecimento de situaes que a realidade emprica apresenta em determinados momentos como as necessidades especficas dos usurios referentes organizao de suas vidas cotidianas, diante das quais essas tcnicas fechadas em seu ncleo se mostram insuficientes para uma resposta efetiva (CAMPOS, 2000a). A formao profissional na rea da sade, voltada para o modelo biomdico e individualizante, herdeiro das instncias da produo e estabelecimento do conhecimento positivo sobre processos de sade-doena, produz tcnicas precisas e objetivas voltadas para a abordagem do sujeito em seu processo de adoecimento (AYRES, 2001). Entretanto, o fenmeno de imposio de uma racionalidade instrumental e tcnica sobre
Resultados e discusso dos dados: uma anlise interpretativa reconstrutiva

A anlise dos dados nos servios pesquisados mostrou os seguintes resultados: ateno com nfase na tecnificao do trabalho e no centramento das aes profissionais nos ncleos de competncia, em detrimento de um campo interdisciplinar; predominncia da tecnologia mdico-clnica sobre outras aes teraputicas, com base na supervalorizao da teraputica medicamentosa e na subvalorizao de aes de reabilitao psicossocial; ausncia de uma organizao entre as equipes no sentido de elaborarem projetos teraputicos coletivos e interdisciplinares; e precarizao das relaes de trabalho gerada no contexto das orientaes das polticas de sade mental municipais. Alm disso, percebeu-se que as concepes sobre a reabilitao psicossocial ressaltavam a ideia predominante de um processo de adaptao a condutas sociais normatizadas e como funo externa aos servios. Vejamos cada um dos pontos resultantes da pesquisa a seguir. A tecnificao do trabalho nos servios foi ressaltada por meio da percepo dos profissionais concentrados sobre o ncleo de competncia de suas profisses. Tal fato foi representado pelo conjunto de conhecimentos e tcnicas que demarcam um determinado campo profissional.
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outra formada na interdisciplinaridade e na dialogicidade entre os participantes de um projeto de ao percebido como um fenmeno cultural na sociedade contempornea. Segundo Habermas (1987), a sociedade contempornea marcada pela imposio de uma racionalidade instrumental sobre outra comunicativa. A racionalidade instrumental, tecnificada sobre todos os aspectos, impede que acordos linguisticamente mediados sejam estabelecidos na produo de projetos sociais, destituindo a possibilidade da formao de consensos ticos, fundados na dialogicidade e em relaes democrticas entre os homens. A cultura, apoiada em um processo de despolitizao, legitimada por uma conscincia tecnocrtica, sendo, ao mesmo tempo, uma auto-objetivao dos homens em categorias que fusionam a ao dirigida a fins, a instrumental, e os comportamentos adaptativos. Os modelos reificados da cincia invadem o mundo vivido sociocultural e adquirem um poder objetivo sobre a autocompreenso (WIGGERSHAUS, 2006). Outro fato observado nos servios pesquisados, e que tambm se mostra como consequncia da discusso acima, a organizao do trabalho centrado na tecnologia mdico-clnica, sendo predominante a reproduo da tecnologia mdica como matriz tcnico-ideolgica. O tratamento disponibilizado aos usurios enfatiza as consultas mdico-psiquitricas, o diagnstico, o tratamento psicopatolgico e o seguimento medicamentoso. Portanto, o trabalho do profissional mdico funciona como organizador central em relao aos outros profissionais no mdicos, de tal forma que o tratamento mdico considerado dentro de uma dimenso de necessidade absoluta e imprescindvel. J as outras atividades teraputicas so vistas em um campo de possibilidades, condicionadas a recursos materiais e humanos, mas no necessariamente presentes nos servios. As falas observam isso: Qual o nosso objetivo ao fazer a visita domiciliar? Ver se o paciente est seguindo o tratamento que, infelizmente, em cima de um tratamento medicamentoso (Entrevistado n 6, servio n 1).
E essa coisa de triagem tambm cansa, voc fica todo o tempo tentando convencer... A gente ficou 10, 12 anos tentando dizer pras coordenaes, pros mdicos que era importante ter outros profissionais na triagem, que outros profissionais tm condies, podem fazer, mas, sabe aquela coisa?, passar do modelo mdico pra outra coisa. O modelo mdico muito forte, no s dentro dos mdicos, mas em ns tambm, os profissionais de sade, especialmente, os mdicos, enfermeiros, que tm aquilo enraizado. (Entrevistado n 2, servio n 2). Nos servios pesquisados h, portanto, uma sobreposio da racionalidade instrumental sobre a racionalidade prtica. A racionalidade hegemnica na sociedade ocidental e que norteia as prticas mdicas a instrumental, pois fundamenta sua tecnologia no sistema cientfico de conhecimento positivo, das cincias biolgicas, universais e generalizveis, sob todos os aspectos, e constroem determinadas tcnicas e instrumentos cuja finalidade o xito tcnico da cura. Ao contrrio, a reabilitao psicossocial se d segundo uma racionalidade prtica, ou seja, ocorre no terreno dos contextos das necessidades de sade psicossociais dos usurios, que se relacionam a aspectos culturais, econmicos e polticos das relaes humanas. Os profissionais dos servios avaliados demonstraram que no h um projeto teraputico com uma filosofia primordial norteadora das aes e objetivos centrais do atendimento nesses locais. Percebe-se que as equipes tm se demitido da funo de elaborao e gesto dos projetos teraputicos e admitido orientaes prontas advindas dos rgos gestores, municipais ou de outras esferas do poder, ou, ainda, guiado suas aes profissionais com base nas disposies tcnicas e tecnologias prprias as suas especialidades. No acho que tenha um projeto teraputico... Acho que o que vem da secretaria. J vem pronto e a gente vai organizando aqui... (Entrevistado n 3, servio n 1).
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Nos j tivemos muitos projetos teraputicos... Hoje, acho que cada um trabalha dentro de seu rol de atividades especficas de sua profisso. (Entrevistado n 10, servio n 2). Entende-se por projeto teraputico todo o plano que designa o modo operacional de uma determinada equipe de profissionais. Esse planejamento tem como referencial determinadas necessidades de uma clientela, as quais, cruzando com formas determinadas de compreenso de cuidado e ateno, vo gerar aes em forma de trabalho. Ou seja, um projeto teraputico o conjunto de aes que se configura como resultado da interface entre as ofertas tecnolgicas dos profissionais (cuidado, saberes e instrumentos) e as necessidades de sade dos usurios, refletindo uma determinada filosofia de trabalho (MERHY, 2000). O projeto teraputico pode ser avaliado como um tipo de consenso fundado, o qual foi descrito por Habermas (1988) para designar o processo de entendimento mtuo entre os homens. Este seria linguisticamente mediado com a finalidade de coordenao da ao social, obtido em processo de argumentao que permite aos participantes levar s ltimas consequncias o princpio da dvida radical; e livre de quaisquer formas de coao e violncia, caracterizado pela liberdade da crtica e do debate, que pode, inclusive, levar reviso ou superao de sistemas fundados em determinados marcos tericos ou institucionais. E, ainda, que todos os participantes da discusso instaurada tenham chances simtricas com relao escolha, elaborao e ao proferimento dos discursos e na assuno de papis em uma verdadeira situao dialgica. Segundo o autor, se essas condies forem observadas, se assume metodologicamente um interesse emancipatrio da espcie humana, isto , uma situao comunicativa ideal geradora de consenso fundado verdadeiro, no qual todos os participantes sejam interessados, protagonistas, livres e iguais. Assim, se pensarmos o projeto teraputico como um tipo de consenso fundado, percebemos a necessidade dessa constituio dialgica enquanto terreno bsico e norteador do processo de construo do projeto, segundo o marco terico-prtico do princpio da
integralidade e das aes ampliadas nos servios de sade mental. Para constituir-se tal situao dialgica, necessrio, contudo, que existam indivduos atuando no papel de sujeitos agenciadores desse projeto. Para Campos (2000b), faz-se necessria a constituio de coletivos humanos democraticamente organizados e com a produo e o fortalecimento das subjetividades. No entanto, outro fato deve ser considerado para a realizao desse projeto, que a precarizao das relaes de trabalho. Nos servios pesquisados, evidenciouse certo processo de sucateamento de suas condies de funcionamento. Os espaos fsicos no so adequados e, no caso do ambulatrio, inapropriado. H carncia prolongada e contnua de recursos materiais e humanos, e os profissionais veem-se frequentemente sobrecarregados, assumindo tarefas no diretamente ligadas as suas funes e realizando atividades de forma mecanizada, sem observar as reais necessidades de sade e sociais da clientela. No se observam, contudo, aes decorrentes das polticas de sade mental do municpio que busquem uma resolubilidade da problemtica evidenciada. Ao contrrio, nota-se que tal situao foi gradativamente instaurada nos ltimos anos como consequncia da orientao das polticas de sade mental do municpio, a qual parece estar alinhada a posies favorveis ao aumento de leitos hospitalares em detrimento do fortalecimento das equipes e da organizao do trabalho nos servios extra-hospitalares de sade mental. Um fato interessante ocorreu quando uma pequena parte dos profissionais que atuam nos servios pesquisados e que pertenceram aos movimentos de reforma psiquitrica conceberam a reabilitao psicossocial como dispositivo vital nos servios e atentaram para sua desvalorizao frente s aes teraputicas desenvolvidas. Entretanto, a maior parte dos profissionais, ingressada mais recentemente nos servios, apresentou uma concepo de reabilitao psicossocial como mtodo de aproximao do portador de sofrimento psquico das condutas normatizadas e dos papis sociais adequados, ou, em outros casos, como aes que no integram o rol de funes dos servios de sade mental, devendo ser remetidas a outros equipamentos de atendimento que no sejam, especificamente, para tratamento das doenas mentais.
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Como consequncia imediata, v-se que aes de reabilitao psicossocial no so realizadas nos servios estudados, pois demandam orientao e investimento opostos aos que esto sendo valorizados e efetivados. A reabilitao psicossocial uma abordagem que surge das novas propostas reordenadoras da ateno em psiquiatria aps os movimentos de reforma psiquitrica no mundo e no Brasil, e que se caracteriza por direcionar as aes de sade, nos servios extra-hospitalares de sade mental, no sentido de aproximar as experincias existenciais decorrentes do adoecimento mental dos espaos fsicos, socioculturais e de legitimidade cidad da sociedade (BARROS et al, 2007).
servios extra-hospitalares de sade mental, maximizando as modificaes efetuadas a partir dos resultados (ALMEIDA;ESCOREL, 2001).
Consideraes Finais
A realizao dessa pesquisa mostrou como determinadas problemticas tm-se colocado na base do processo de construo de um novo paradigma relacionado concepo e ateno em sade mental, o modo de ateno psicossocial. As formas de cuidado ainda refletem a teraputica mdico-clnica e medicamentosa, de carter estritamente biolgico e curativista, desvalorizando aes de reabilitao psicossocial, cuja finalidade principal a ressignificao existencial do adoecimento mental, a criao de novas formas de vida, a incluso social e a promoo de sade. Assim, vimos que a implantao do modelo psicossocial encontra algumas barreiras, principalmente, no que diz respeito elaborao e gesto de projetos teraputicos interdisciplinares que visem integralidade das aes de sade. Os principais obstculos, segundo os profissionais avaliados, originam-se das orientaes fornecidas pelas polticas pblicas no campo da sade mental e administrativas ao nvel da esfera municipal, que destoam das preconizaes da Poltica Nacional de Sade Mental. Estas ltimas refletem os objetivos da reforma psiquitrica brasileira, dando nfase a um projeto de ateno psiquitrica reformulada, com base no modelo de ateno psicossocial. Nessa perspectiva, v-se a necessidade do desenvolvimento de uma pesquisa avaliativa nos servios extra-hospitalares de sade mental do municpio de Ribeiro Preto (SP), buscando-se caminhos de resolubilidade para os impasses organizacionais e assistenciais. Alm disso, de extrema importncia que se considere a viso dos diversos agentes imbricados nesses servios, como usurios, familiares, profissionais e gestores, e que se possa propor transformaes na assistncia prestada, buscando a efetiva implantao do modelo de ateno psicossocial.
O modelo da ateno psicossocial: tratamento e incluso social

Para contemplar um projeto teraputico interdisciplinar em sade mental, hoje, necessrio apoiar-se em um modelo de ateno psicossocial que inclua aes de tratamento de carter clnico e as de reabilitao psicossocial (ONOCKO-CAMPOS; FURTADO, 2006). Sendo assim, aponta-se a necessidade de uma pesquisa avaliativa nesses servios, coordenada por acadmicos, rgos cientficos fomentadores de pesquisa e pelo Ministrio da Sade, com a participao dos agentes imbricados, como usurios, familiares, profissionais e gestores. Essa avaliao poder fornecer subsdios para a resoluo de problemas relacionados organizao das atividades de cada profissional, com nfase em mudanas nas abordagens conceituais e prticas, na melhoria da assistncia aos usurios, na tomada de decises no setor e na transparncia no uso de verbas pblicas. Alm disso, as avaliaes servem para a elaborao de programas e projetos, e como material de apoio s polticas pblicas. Estas tambm podem ser utilizadas para o acompanhamento dos processos, resultados e impactos de determinadas aes (TANAKA; MELLO, 2004; KIRSCHBAUM, 2009). Ressalta-se a necessidade, contudo, da pesquisa avaliativa em sade mental incluir metodologia qualitativa com base em abordagem participativa, pois, nesse campo, h forte presena de contedos simblicos e polticos imbricados, alm de possibilitar a incluso e a responsabilizao de todos os agentes inseridos e envolvidos nos
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Referncias
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Recebido para publicao em Novembro/2012 Verso final em Junho/2013 Conflito de interesse: no houve Suporte financeiro: inexistente
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Reforma psiquitrica e os trabalhadores da sade mental a quem interessa mudar?

Psychiatric Care reform and mental health workers Change in whose interest?
Jamila Zgiet1
Mestre em Poltica Social pela Universidade de Braslia (UnB) Braslia (DF), Brasil. Servidora da Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal Braslia (DF), Brasil. jamilazgiet@gmail.com
RESUMO O artigo aborda a reforma psiquitrica na perspectiva dos trabalhadores da sade mental, entendendo-a como estratgia capaz de garantir melhor atendimento s demandas dos usurios e melhores condies de trabalho aos servidores. Parte-se do pressuposto de que um servio de sade mental baseado nos princpios da reforma psiquitrica dispe de trabalhadores mais satisfeitos e mais saudveis. O presente artigo se baseia em uma pesquisa de mestrado realizada no Distrito Federal, dando nfase a grupos focais compostos por trabalhadores da sade mental, desenvolvidos no nico hospital psiquitrico da unidade da federao e em um Centro de Ateno Psicossocial (CAPS). Verificouse, a partir da anlise de contedo, que o ambiente manicomial provoca ou contribui para o sofrimento e o adoecimento mental dos trabalhadores. PALAVRAS CHAVE: Reforma Psiquitrica; Trabalho em Sade; Sade Mental. ABSTRACT This article addresses psychiatric care reform from the perspective of the mental health workers, viewing it as a strategy to guarantee better response to user demands and better working conditions. It builds on the premise that a mental health care service based on the principles of psychiatric care reform will lead to a more satisfied and healthier work force. This article is based on masters degree research conducted in the Brazilian Federal District with focus groups composed of mental health workers from the only local psychiatric hospital and a Psychosocial Care Centre (CAPS). Content analysis led to the conclusion that the psychiatric hospital environment caused or contributes toward the mental sickness and suffering of the workers. KEYWORDS: Psychiatric Care Reform; Health Work; Mental Health.
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ZGIET, J. Reforma psiquitrica e os trabalhadores da sade mental a quem interessa mudar?
Introduo
Este artigo fruto de pesquisa realizada durante mestrado em Poltica Social no Departamento de Servio Social da Universidade de Braslia. A dissertao foi defendida em setembro de 2010, sob o ttulo Reforma psiquitrica no Distrito Federal: um estudo sobre os obstculos ao processo de implementao. Durante a elaborao da pesquisa, no se buscava qualquer aproximao questo da sade dos trabalhadores da sade, uma vez que se tinha como objetivo compreender os fatores que apareciam como obstculos adoo real da poltica de sade mental brasileira pelo Distrito Federal (DF). A unidade da federao vem sendo considerada a mais atrasada na substituio de servios manicomiais por centros de ateno psicossocial e outros equipamentos preconizados pela reforma psiquitrica no Brasil. Isso fica claro no nono nmero da publicao Sade mental em dados, do Ministrio da Sade (BRASIL, 2011), em que o Distrito Federal aparece com uma cobertura de 0,21 CAPS para cada 100 mil habitantes, abaixo de todas as outras unidades da federao. A relao entre o tema e os trabalhadores da sade mental evidente, pois so estes os profissionais que devem colocar em prtica o que consta na legislao. O trabalho em sade mental , geralmente, um desafio, pois marcado por frustraes que vo da cronificao do quadro do usurio cuja doena se pretende tratar at a impossibilidade de controle do processo de trabalho. A forma como os servios so organizados e a expectativa quanto relao dos servidores com os pacientes tambm so fatores capazes de corroborar as dificuldades do cotidiano dos profissionais.
Consideraes sobre o mtodo

A realidade nacional muito diversa quanto implementao da reforma psiquitrica, e o Distrito Federal apresenta-se em desvantagem importante, o que convida a pensar a possibilidade de uma incongruncia entre a proposta local e a Lei Federal, nos sentidos poltico, prtico e ideolgico, o que resulta, dentre
outros fatores, de conflitos de interesses entre formuladores, gestores, profissionais, familiares e usurios desses servios. Parte-se do pressuposto de que a sade, sendo uma poltica social pblica, produto de relaes contraditrias entre cultura e histria, Estado e sociedade, capital e trabalho, liberdade e igualdade. Essa poltica entendida como mais do que proviso e alocao de recursos pelo Estado para sua aplicao sobre a sociedade. , assim, fruto de escolhas e decises que ocorrem na arena conflituosa de poder, tendo tambm, como poltica de ao, perfil, funes e objetivos prprios (PEREIRA, 2008). Dessa forma, alguns fatores no podem ser deixados de lado na anlise proposta: a configurao histrica e estrutural da elite poltica e sua influncia na elaborao e na implantao das polticas; a participao dos demais atores (especialmente, familiares e profissionais) no processo de formulao, implementao e avaliao das aes; os conflitos entre os atores polticos; a legislao em vigor e sua evoluo; a relao entre a poltica de sade mental e a poltica de sade, e entre esta e as demais polticas; alm das teorias e dos paradigmas orientadores das aes na rea. A pesquisa que originou este artigo pretendia verificar como esses aspectos vm sendo construdos e organizados no Distrito Federal e de que forma afetam a poltica de sade mental atual. A partir dos fatores considerados fundamentais na anlise de polticas sociais e da forma como se apresentam no caso da poltica de sade mental em especial, no contexto atual, de reforma do paradigma orientador de suas aes , consideraram-se hipteses de resultados para a pesquisa: (a) a existncia de conflitos entre os subsetores da sade, em uma competio por recursos, no mbito da gesto na esfera local; (b) a resistncia de algumas categorias profissionais, principalmente dos mdicos psiquiatras, s propostas de reforma encaminhadas pelo governo federal; (c) baixa politizao do assunto nos espaos comuns aos familiares e aos usurios, e na mdia, perceptvel no baixo nmero de organizaes e manifestaes da sociedade civil para reivindicar e defender os direitos desse grupo; (d) a manuteno do chamado manicmio
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mental (PLBART, 1991) por gestores e profissionais de sade e pelos prprios familiares, o que representa o campo ideolgico resistente s mudanas trazidas pela reforma psiquitrica. A resistncia que se esperava observar entre mdicos e outros profissionais e familiares no diz respeito somente a um aspecto subjetivo de rejeio s modificaes ou discordncia quanto aos seus princpios. Ao contrrio, acreditava-se que ela fosse influenciada diretamente pela implementao equivocada e incompleta do novo modelo de ateno sade mental. Tambm se imaginava que entre os profissionais militantes ou defensores da reforma psiquitrica houvesse uma elaborao crtica a respeito da lei e do que tem sido considerado ideal nessa poltica, alm de uma viso diferenciada a respeito de sua implementao no DF, de modo que ficassem aparentes os verdadeiros obstculos concretizao do novo formato de ateno sade mental. Considerando ser a metodologia o caminho e o instrumento prprios de abordagem de realidade (MINAYO, 1993, p. 22), faz-se necessrio constru-la conforme o objeto que se pesquisa. A pesquisa social reflete posies frente realidade e, nela, o objeto tem conscincia histrica (MINAYO, 1993). No campo metodolgico, busca-se uma aproximao dialtica, a partir da compreenso histrica no linear da realidade, em que as condies materiais determinam as ideias. Demo (1995) lembra que a histria, mais do que representar um contexto para um fenmeno, o explica. Toda formao social, movida por conflitos estruturais, produz necessariamente (forma) uma nova (histria), o que permite que se afirme que o histrico estrutural (DEMO, 1995, p. 121). A pesquisa aqui apresentada tem maior afinidade com o que Bulmer (apud DEMO, 1995) chama de pesquisa estratgica, a qual, segundo o autor, utiliza os instrumentos da pesquisa bsica, mas tem a ao como finalidade e orientada para os problemas da sociedade. Enfoca aspectos da realidade de modo a ser til para o conhecimento e a avaliao de polticas, inclusive a de sade. As fases da pesquisa envolveram anlise terica e documental, grupos focais, entrevistas semiestruturadas e observao. A elaborao textual da dissertao
ocorreu ao longo das fases, com tempo especfico para isso ao final da investigao emprica. A anlise terica e documental compreendeu a leitura e a seleo de suporte terico pesquisa. Essa fase esteve em curso desde o incio da elaborao do projeto, principalmente no que se refere sade mental e reforma psiquitrica, mas tambm foram utilizadas produes tericas do campo das polticas sociais e da poltica de sade. A realizao de grupos focais foi precedida por uma aproximao dos locais cujos profissionais e/ou usurios foram convidados a participar. A escolha do mtodo dos grupos focais se deu pela sua capacidade de abranger mais instituies e atores sociais, alm de confrontar pontos de vista a partir da experincia dos participantes. Por meio dele, possvel enfatizar a interao em detrimento do monlogo obtido em entrevistas. [...] a pesquisa com grupos focais tem por objetivo captar, a partir das trocas realizadas no grupo, conceitos, sentimentos, atitudes, crenas, experincias e reaes, de um modo que no seria possvel com outros mtodos. (MORGAN, KRUEGER apud GATTI, 2005, p. 9). No se deve confundir grupo focal com entrevista coletiva. Segundo Kitzinger (apud GATTI, 2005), o interesse no somente no que as pessoas pensam, mas em como pensam e porque pensam assim (p. 39). Os temas abordados nos grupos de profissionais foram: A psiquiatria diante das outras especialidades mdicas (remunerao, poder, demanda); O papel da psiquiatria na instituio; Sade mental em relao a outras reas de atuao (fatores positivos e negativos de se trabalhar com sade mental); Relao entre as categorias profissionais (fatores positivos e negativos da realizao de trabalho multiprofissional); Diferena entre os servios prestados em sade mental no Distrito Federal (compreenso
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de como os profissionais veem o servio em que esto inseridos considerando a reforma psiquitrica); Dificuldades encontradas no trabalho; Opinio sobre a proposta de reforma psiquitrica da Lei n 10.216/01; Concepo do momento poltico no Distrito Federal e da atuao estatal no setor sade; Engajamento em movimentos sociais. Para a elaborao da dissertao, concomitantemente aos grupos focais, foram realizadas entrevistas com representantes de entidades no contempladas nos grupos, como a Gerncia de Sade Mental (GESAM), sendo que foram entrevistados o gestor atual e outro da poca em que a GESAM ainda era Coordenadoria de Sade Mental COSAM, no perodo em que foi aprovada a Lei n 10.216/01 (BRASIL, 2001). Por fim, e com o objetivo de tratar do assunto sob vrios pontos de vista, foram contatados representantes do Movimento Pr-Sade Mental e da Associao Psiquitrica de Braslia (APBr). A APBr, entretanto, no respondeu a nenhuma das solicitaes de participao na pesquisa, que foram feitas via fax, telefone e e-mail (institucionais e pessoais) para o diretor atual da entidade, durante o perodo de um ano. Assim, foram analisados os nmeros do Jornal Brasiliense de Psiquiatria disponveis no site da associao. Neste trabalho, sero tratadas as falas dos profissionais participantes dos grupos focais realizados, considerando principalmente seus vnculos institucionais: o nico hospital psiquitrico pblico do DF ou o Centro de Ateno Psicossocial (CAPS), ambos localizados em Taguatinga, regio administrativa do DF. O hospital continua em funcionamento, mesmo havendo lei local de 1995 proibindo a existncia de hospitais especializados em psiquiatria vinculados ao Sistema nico de Sade (SUS) a partir de 1999. H pronto-socorro e internao, com capacidade para 120 pessoas, entre homens e mulheres, alm de servi-
os ambulatoriais, de hospital dia e um programa que realiza acompanhamento domiciliar. Os grupos focais contaram com a participao de profissionais de nvel superior, convidados e estimulados a discutir o assunto. Iniciou-se com as impresses obtidas no grupo focal realizado no hospital psiquitrico. Em seguida, foram abordadas as discusses expressas no grupo do CAPS. Por fim, buscou-se relacionar as informaes entre si e com a produo terica existente e construda na dissertao mencionada. O projeto de pesquisa foi submetido apreciao e avaliao do Comit de tica em Pesquisa da Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal, sob o nmero 213/09, e foi aprovado no parecer 192/09, emitido em 12 de agosto de 2009. Para a garantia dos direitos e para o respeito aos aspectos ticos, na cesso de entrevistas e participao em grupos focais, foi utilizado termo de consentimento livre e esclarecido para cada participante, em duas vias, com assinatura do participante e da pesquisadora.
Ser trabalhador de um hospital psiquitrico em tempos de reforma

O grupo focal realizado no nico hospital especializado em psiquiatria do Distrito Federal teve a participao de quatro servidores de nvel superior, sendo uma psiquiatra, dois psiclogos e uma enfermeira. O debate desenvolveu-se melhor nesse grupo, que foi menor, do que em outros, que contaram com a participao de at dez pessoas. Houve muita dificuldade na mobilizao de pessoas para comporem o grupo focal no Hospital So Vicente de Paulo (HSVP). Isso se deveu, principalmente, ao horrio de trabalho dos profissionais, que no permitia pausas para a participao na pesquisa. Houve tambm resistncia das pessoas em participar, sob a justificativa de que desconheciam a reforma psiquitrica. Os servidores do grupo focal em discusso foram questionados a respeito do papel do psiquiatra na instituio e informaram tratar-se de uma prtica mdica tradicional, que guia o funcionamento do hospital. Essa opinio foi compartilhada por todos os
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profissionais. A prtica mdica no local resumir-se-ia, portanto, a [...] medicar, controlar [...] ligando os sintomas com patologias. [...] eu sou o mdico. O paciente chega com sintomas e acaba se enquadrando numa patologia e da para o tratamento medicamentoso ou alguma coisa a mais, sem abrir muito o leque para ver outras questes daquele indivduo. [...] O nosso papel aqui determinar como que esse hospital tem que funcionar. [...] Tudo est em funo do mdico. Outro servidor complementa: [...] o papel tradicional do psiquiatra num hospital psiquitrico. So plantes, internao, ambulatrio. A grande massa de atendimentos est nesses servios tradicionais. Outra reitera: O que a gente v ainda aquele modelo antigo. Os profissionais demonstram conhecer a proposta de reforma psiquitrica e, em suas falas, o termo antigo aparece como sinnimo de manicomial. Ao abordar a questo do trabalho interdisciplinar, as participaes levam a crer que a centralidade no mdico no diz respeito somente organizao dos servios, mas a decises importantes nos nveis gerencial e teraputico. Um exemplo a definio do momento da alta dos pacientes internados: S sai de alta se no tiver mais delrio. A, fica aqui at 40 dias. [...] no muito o que eu vejo, mas se tivesse essa deciso compartilhada da alta, poderia at reduzir [o tempo de internao], porque cada profissional, na sua rea, poderia ver os pontos positivos para o paciente ficar em casa. Uma participante do grupo afirma que os profissionais tm dificuldade em trabalhar em equipe, e que acaba cada um no seu quadradinho. Outro, por seu turno, diz enxergar uma corporao do saber, uma dificuldade de interao dos conhecimentos.
A esse respeito, Franco Basaglia (1985) apresenta uma avaliao da hierarquia necessria ao funcionamento da instituio psiquitrica tradicional, discutindo, inclusive, a relao interprofissional. Para isso, se utiliza do exemplo de Gorizia, na Itlia, em 1961. A realidade relatada pelo autor compatvel quela relatada pelos profissionais no grupo focal. A contradio fundamental entre a instituio como mecanismo e o doente enquanto objeto de cura, esta sim, faz com que o poder esteja totalmente localizado no primeiro dos dois termos; as caractersticas de sua distribuio, entretanto, so e em Gorizia eram complexas e contraditrias. Acima de tudo, por mais articulada e estratificada que seja a hierarquia da autoridade interna, existe e atua uma solidariedade homognea entre os vrios nveis, baseada na concordncia objetiva quanto aos fins operativos institucionais: mdicos e pessoal de apoio, todos depositrios consentneos de um mesmo mandato social de cura e custdia, e parte integrante de um mesmo mecanismo funcional, agem de maneira solidria e unnime, cada um com seu modelo tcnico, na inteno de atingir e conservar o objetivo institucional. A possesso em comum do mesmo objeto de exerccio do poder a massa dos doentes facilita a distribuio das funes hierrquicas entre as diversas categorias profissionais e no interior das mesmas. Assim, o doente o nico intermedirio, passivo, da comunicao operativa entre as diversas categorias [...]. No mais, essas categorias permanecem fechadas em seus interesses corporativos e dentro dos parmetros scio-culturais das respectivas castas. (BASAGLIA, 1985, p. 159-160). Assim, o autor considera que, apesar da centralidade do mdico psiquiatra, os servidores da instituio contribuem de alguma forma para a manuteno da ordem encontrada no hospital. Vale ressaltar que a lgica institucional se perpetua apoiada na alienao
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dos trabalhadores, inconscientes do todo ao qual a sua prtica pertence, ou mesmo no seu desejo explcito de manter a organizao tradicional do estabelecimento. A relao entre os profissionais se d, portanto, por meio dos pacientes, que, em alguns momentos, colocam desafios equipe, bem como a necessidade de tomada de decises. No h, no entanto, reunies peridicas, discusso de casos e atividades com a participao de mais de uma categoria profissional. Embora os profissionais reconheam a importncia das outras categorias, evitam extrapolar o que sua atribuio tpica. Ressalvadas as excees, a psiquiatria no HSVP a mesma criticada pelos pensadores do tema nos anos 1970 e 1980; mantm uma prtica centralizadora, com foco no modelo biomdico, distante das propostas da chamada reforma psiquitrica. A forma como os profissionais so cobrados tambm influencia a qualidade do trabalho prestado. Os mdicos, como destacou uma servidora, tm a obrigao de atender um nmero mnimo de pacientes por turno de atividade no ambulatrio. Isso faz com que eles se apressem em atender esse mnimo no menor tempo possvel, para deixar o local. H uma preocupao da Secretaria de Estado de Sade com a quantidade de atendimentos. No h meios de avaliao do servio que considerem a percepo dos usurios, assim como no h ndices em busca da qualidade do atendimento. A relao entre os servidores de diferentes categorias tambm sofre com essa forma de cobrana dos mdicos, uma vez que os outros profissionais no tm a opo de gerar a produtividade mnima ao invs de cumprirem uma carga horria predefinida. Isso indica que a comunicao j parte de patamares diferenciados, em que o mdico ocupa posio privilegiada. O ambiente hospitalar psiquitrico, cujo cenrio composto de grades, enfermarias cheias, barulho incmodo e odor que remete insalubridade, contribui muito para a insatisfao dos profissionais. Esse cenrio somado aos personagens usurios, familiares e trabalhadores na relao j exposta acima cria condies favorveis difuso do sofrimento entre todos. Ao serem questionados sobre a diferena entre trabalhar com sade mental e trabalhar em outras reas da sade, os participantes da pesquisa seguiram um
raciocnio que privilegiou a expresso das dificuldades encontradas nesse campo de atuao. Um deles trouxe tona uma angstia quanto organizao institucional e prpria demanda do servio de sade mental. [...] eu acho que o impacto da sade mental muito violento para os profissionais. uma coisa angustiante. No servio pblico, as pessoas esto por concurso, no uma coisa de muita opo [...] Eu acho que tem dois tipos de angstia: a do sofrimento psquico em si, que ele provoca no profissional de sade, e a angstia da organizao do servio, no tipo, na equipe de organizao do servio. No hospital, voc assume a responsabilidade sobre o paciente isso acontece em qualquer hospital , o cuidado de responsabilidade do profissional, mas na sade mental, a demanda do paciente psiquitrico mais angustiante do que em outras clnicas. [...] a demanda do paciente psictico a demanda da loucura, uma coisa desorganizada que nem explcita necessariamente e coloca em xeque a sanidade mental do cuidador. Na perspectiva dos servidores do hospital psiquitrico, a angstia mencionada se deve ao fato de o campo de atuao ser a sade mental e no ao local de trabalho. Isso corroborado pela fala de outra profissional, que abordou as diferenas na prtica mdica e a frustrao em relao ao prognstico do paciente: [...] tem que lidar com uma frustrao nesse sentido: receber a pessoa e, s vezes, no devolver ela to bem para a famlia. Ou voc devolver bem e ela voltar pior. Para o grupo, da mesma forma como Basaglia (1985) salientou em trecho citado acima, o pblicoalvo influencia a relao estabelecida entre profissionais e usurios, e dentro da prpria equipe. Isso tambm determina prticas corriqueiras reprodutoras da lgica manicomial, como a fala de um trabalhador destaca: Eu acho que a regra do hospital psiquitrico. So as defesas. A primeira fugir do paciente. A segunda : no tendo jeito, ignore-o. Isso o que me vem. Mas gera mais angstia, porque
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o paciente passa a ser visto como nada. Isso aumenta a ansiedade da equipe, porque no tem efetividade nenhuma, porque ele no interage, no tem uma ao teraputica minimamente eficaz. iatrognico, insalubre, ruim para todo mundo. [...] a, o profissional tambm fica sem lugar. Ele tem um sofrimento que no assumido, ele no pode falar: esse negcio t ruim. Na instituio, no tem espao para dizer isso est ruim, eu queria ir para outro lugar, eu vim para c porque no tem muita opo. Questionada sobre a diferena entre o hospital e os servios substitutivos, como os CAPS, uma profissional afirma: [...] aqui um modelo de internao que existe no DF, o hospcio. aqui que vai ficar todo mundo que no pode ficar l fora. A mesma profissional aproveita o ensejo para manifestar sua insatisfao com o ambiente de trabalho e chega a se emocionar ao relatar seu retorno aps um perodo de afastamento por atestado: Eu no estava nesse servio at algumas semanas atrs e estava achando timo. Acho que vou chorar agora. [pausa e pranto] D para ver que estressante, gera consequncias do adoecimento dessas pessoas que esto aqui, porque a gente sabe e se sente capacitado para atuar dessa outra forma, mas impedido. Por conta de polticas, interesses outros, a gente acaba caindo nesse modelinho tradicional). A fala dos profissionais expressa uma demanda importante no campo da ateno sade mental do trabalhador da sade. Durante o grupo, os servidores se referem a situaes vividas por eles no ambiente de trabalho, sempre demonstrando mgoa e desesperana. O HSVP , para eles, uma fonte de frustrao, pois l no possvel colocar em prtica o que so capazes de fazer como profissionais. Isso se deve s dificuldades impostas pelo contexto poltico do Distrito Federal, em especial, da Secretaria de Estado de Sade. As dificuldades de implementao da reforma
psiquitrica esto vinculadas diretamente s dificuldades de implementao do SUS. Apontam-se, como problemas do hospital, a falta de recursos, a dificuldade de trabalhar em equipe e a inexistncia de rede de servios que atenda s demandas, entre outros, que no so exclusividade do hospital psiquitrico.
O trabalho no servio psicossocial

O grupo focal realizado no CAPS de Taguatinga (GFC), em 1 de setembro de 2009, contou com a participao de mais servidores, entre terapeutas ocupacionais, enfermeiras e psiclogas, porque ocorreu no horrio de reunio da equipe, momento desconhecido pela maioria dos profissionais do HSVP. A fala das oito profissionais participantes, j no incio, contrasta com a do grupo anterior, no que se refere ao trabalho em equipe. A interdisciplinaridade aparece em diversos momentos do debate, como prtica corriqueira. Questionadas sobre como concebem a psiquiatria, como ramo da medicina, as participantes afirmaram que poucos so os profissionais mdicos que atuam sob a perspectiva da reforma psiquitrica. Consideram isso um empecilho ao trabalho em equipe, uma vez que os mdicos terminam por se preocupar unicamente com a medicao, deixando outros aspectos fora do tratamento. Dizem tambm ser importante que o psiquiatra tenha perfil para atuar em CAPS, pois esse um trabalho diferente do cotidiano de um ambulatrio. Segundo uma profissional, o mdico de CAPS tem que ter todo um envolvimento. Outra trabalhadora concluiu [...] que muito da cultura mesmo do mdico, esse atendimento do clnico, de consultrio, vamos dizer assim, de ir l, atender, passar a medicao e pronto. E, pra aplicar a teoria, a reforma, isso dificulta muito, porque tem o trabalho em equipe, interdisciplinar, transdisciplinar. Quem sabe, um dia? [risos] S que, assim, realmente o profissional fica mais afastado da equipe.
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Em comparao com outros subsetores da sade, a sade mental vista como estigma, no s como rea de atuao. Os pacientes dos servios de sade mental tambm sofrem preconceito. Um exemplo citado por uma participante de pacientes com transtorno mental que procuram o centro de sade para acompanhamento de alguma outra especialidade. Se ele [o profissional do Centro de Sade] souber ou a pessoa relatar que acompanhada num tratamento psiquitrico, ele acha que a pessoa s tem a cabea [...] e no tem a necessidade desse outro atendimento. O ponto de vista que enfatiza a posio ocupada pelos usurios dos servios no foi provocado, surgindo natural e prioritariamente no debate antes que se expusessem as situaes envolvendo os trabalhadores. As profissionais manifestaram suas percepes sobre trabalhar em sade mental. A maioria no tinha interesse anterior em atuar na rea. Grande parte se disse apaixonada pelo campo de atuao. As servidoras relataram, entretanto, que so estigmatizadas por seu trabalho. Informaram que as pessoas perguntam se no tm medo de lidar com doidos, se perigoso; e que, muitas vezes, elas mesmas so consideradas loucas. As pessoas dizem doida de fazer isso. O encantamento em relao rea de atuao comentado por uma das presentes, destacando o fato de o CAPS ser um ambiente de trabalho diferenciado: E o que encanta tambm muito, talvez mais do que o prprio objeto em si a questo dos transtornos, do sofrimento psquico so as possibilidades de tratar. [...] a prtica que eu cheguei a ver era muito triste, muito feia, mas aqui eu ressignifiquei: Ah, sade mental isso? trabalhar em um lugar legal assim? trabalhar em uma casa bonita assim?. Talvez seja o nosso contexto, n? De uma forma integrada assim?. Ento, eu acho que o dispositivo ajudou a gente a construir essa imagem. Porque, se no fosse, eu no sei se eu teria essa viso positiva, assim to feliz... Porque o que eu sempre
gostava, que eu sabia, era que eu tinha perfil para um trabalho psicossocial. Isso eu sabia. Essa atuao comunitria, social, de enxergar o social alm do individual, isso eu sei que eu j trazia um pouco, eu gosto. A, eu trabalho em um dispositivo que pede, precisa e permite, permite essa dinmica, permite ser criativo, permite ter um roteiro e sair dele, porque tem isso a. Ento, trabalhar com esse jogo de cintura, esse imprevisvel assim, que a sade mental pede, essa forma de trabalhar, eu j gostava. Trabalhar aqui, podendo funcionar assim, apaixonante. (GFC, 2009). A atuao interdisciplinar, apesar de ser considerada difcil, d ao trabalho um aspecto mais leve, graas corresponsabilizao dos profissionais. A grande vantagem que eu acho dessa abordagem, dessa forma de atendimento, voc olhar para o sujeito enquanto indivduo, enquanto sujeito e no enquanto doente ou olhar para o CID dessa pessoa, para a doena que ela tem, mas estar olhando para esse sujeito, estar dando espao para que ele possa se colocar enquanto pessoa, n?, se expressar. Esse espao de escuta [...]. Eu no acho pesado o trabalho aqui, sinceramente. No fica pesado. [...] a gente sabe que chegam aqui para a gente questes muito complexas, sofrimento, dor doda mesmo, sofrimentos intensos. [...] o trabalho suga a gente, mas repe. [...] eu me sinto assim, que a gente doa muito de si, a gente doa horrio de almoo, a gente doa do tempo do corredor, a gente est o tempo inteiro nisso, mas eu acho que muita troca mesmo. [...] Na verdade, a gente ver as coisas acontecendo no uma utopia. Tem pequenos milagres acontecendo todo dia aqui. Voc pensa que impossvel e o que parece impossvel acontece aqui. E no pesado, eu acho, porque no s para um. [...] uma responsabilidade compartilhada, at onde eu enxergo.
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Ento, eu me sinto suficientemente responsvel por aquela situao. Acho isso uma das coisas mais legais aqui. Tais falas surgem no debate, em meio percepo coletiva das dificuldades de gesto da sade como poltica pblica. Ou seja: mesmo no mesmo contexto institucional amplo em que os servidores do hospital psiquitrico esto, o trabalho no CAPS mais satisfatrio. As servidoras no deixam de observar a falta de material, o baixo nmero de profissionais e outros aspectos, mas, ainda assim, se veem como privilegiadas devido oportunidade de trabalho nos moldes antimanicomiais.
A reforma psiquitrica e os trabalhadores da sade mental reflexes finais

O movimento pela modificao do modelo de ateno sade mental no Brasil teve incio com a participao dos trabalhadores da rea. Isso no se deu por acaso. O ambiente manicomial tem-se mostrado um espao de insalubridade e incmodo para os pacientes no sentido mais tradicional dessa palavra , mas tambm para os trabalhadores, pessoas que tm, no servio de sade, a possibilidade de sustentarem a si mesmas e s suas famlias. Embora tenham sido protagonistas do Movimento Nacional da Luta Manicomial, atualmente, so sobreviventes de um modelo de ateno falido e, em outros casos, ainda defensores insistentes de servios humanizados que se recusam a se fixar na realidade do Distrito Federal. Paulo Amarante (1997), ao explicar a gnese do movimento conhecido por Reforma Psiquitrica, lembra que o contexto era de lutas contra a ditadura militar brasileira e que, em 1978, era formado o Movimento de Trabalhadores da Sade Mental (MTSM). Esse movimento surgiu impulsionado por denncias feitas por jovens mdicos, em especial, quanto forma como as pessoas eram tratadas nos servios de sade mental disponveis poca. A partir dessa observao, verifica-se outra inverso dos contextos, uma vez que aqueles que, naquele momento, se manifestavam por outro modelo de ateno, so os mesmos que hoje, em categoria,
lutam pela manuteno de seu status como protagonistas no tratamento e olham com maus olhos as experincias alternativas de cuidado em sade mental. Isso foi verificado em outras etapas desta pesquisa, no expressas aqui com profundidade. Em uma delas, se discutiram as dificuldades de implementao da reforma psiquitrica no DF em grupo focal com profissionais de uma unidade de psiquiatria no maior hospital geral da unidade da federao. Na ocasio, os participantes eram da categoria mdica, com exceo de uma assistente social. O discurso dos trabalhadores era, em geral, contrrio reforma psiquitrica, e de questionamento da efetividade do modelo reformado de atendimento das demandas. Por outro lado, enfatizou o sofrimento dos profissionais, o no acesso capacitao e a ausncia de outras vises que dialogassem sob o ponto de vista da sade mental, e no da psiquiatria termos considerados diferentes pelo grupo. Tal viso tambm foi expressa em anlise das edies do Jornal Brasiliense de Psiquiatria, publicado periodicamente pela Associao Psiquitrica de Braslia (APBr). Apesar das observaes feitas aqui, Tatiana Ramminger (2005), ao estudar a influncia do processo de reforma psiquitrica nos trabalhadores da sade mental, e enfatizando os servidores vinculados aos servios substitutivos, em especial CAPS, verifica a existncia de um carter peculiar da forma desses trabalhadores lidarem com a prpria sade. A autora afirma que [...] as polticas pblicas direcionadas sade do trabalhador elegeram como foco principal os trabalhadores vinculados s organizaes privadas, deixando uma importante lacuna na ateno aos servidores pblicos e mais ainda para os trabalhadores da sade. (RAMMINGER, 2005, p. 72). E complementa: O servidor pblico, como trabalhador, no tem merecido investimento, apenas controle, em consonncia com um longo histrico de desvalorizao do setor pblico (RAMMINGER, 2005, p. 77). No estudo de Ramminger (2005), tambm foram notadas, nos CAPS, entre os trabalhadores, falas
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de compromisso tico, poltico e afetivo com a reforma psiquitrica, o que culminou, inclusive, em percepes de maior valorizao do prprio trabalho, identificada quando da ampliao das possibilidades de trabalho interdisciplinar. A transferncia do foco do mdico para a equipe psicossocial contribui para elevar a autoestima dos profissionais, que se veem participando efetivamente do processo teraputico, identificam o resultado de seu trabalho no cotidiano e tm maior autonomia para exerc-lo. Naquela pesquisa, a autora identificou que Para alguns a Reforma Psiquitrica auxiliou na prtica reflexiva de seu trabalho, com uma politizao constante das prticas clnicas, no cotidiano dos servios. A reforma incutiu em mim um olhar crtico dos processos de institucionalizao das relaes cotidianas que tecem o trabalho nos servios. (entrevista com psicloga apud RAMMINGER, 2005, p. 81). Em ambos os estudos, os profissionais do CAPS relataram ser mais difcil trabalhar na perspectiva da reforma psiquitrica, que exige inovao, criatividade e atitude. Afirmaram, tambm de forma similar, haver angstias advindas do trabalho com o transtorno mental, que visto como sinnimo de instabilidade e gerador de impotncia e frustrao nos profissionais. Cabe observar a diferena do discurso quanto ao motivo que leva ao sofrimento. No caso do CAPS, o prprio processo de trabalho advindo das modificaes trazidas pela reforma psiquitrica motivo de discusso, de questionamentos e de insatisfaes da equipe, o que esperado em um modelo de trabalho novo. Ainda assim, no discurso dos profissionais de Porto Alegre (RS), coletado pela autora mencionada, a dificuldade em relao ao cuidado voltado ao trabalhador parcialmente
justificada pela permanncia dos gestores no antigo modelo de produo (RAMMINGER, 2005, p. 83). No hospital psiquitrico, no obstante, o sofrimento dos trabalhadores justificado pela no implementao do novo modelo, pela dificuldade de dilogo com a equipe e pela no percepo de resultados concretos na vida dos usurios. Ora, verifica-se que, de fato, o trabalho no mbito da sade mental exige muito dos servidores e traz tona a necessidade de se construrem ambientes de trabalho adequados s demandas de usurios e profissionais. No se trata somente de tornar os locais mais claros e arejados hipcrita e simplista percepo de humanizao dos servios de sade , mas de transformar as relaes estabelecidas entre as pessoas. A soluo para as dificuldades enfrentadas pelas equipes de sade mental apontada por elas mesmas e consiste no aprofundamento do modelo antimanicomial, aberto e de interao e respeito diversidade. Nota-se permanente necessidade de ampliao da liberdade, liberdade capaz de romper as amarras que prendem usurios, profissionais e a loucura ao hospcio e s suas consequncias violadoras de direitos. Considerando o ciclo das polticas pblicas (policy cycle) proposto por Klaus Frey (2000), que estabelece fases para a formulao e para a implementao das polticas, e a afirmao de Amarante (1997), que estabelece a reforma psiquitrica como um processo permanente de reflexo sobre os aspectos que influenciam o modelo de ateno sade mental, possvel dizer que o momento atual de avaliao do que foi feito at hoje na perspectiva antimanicomial. No mesmo sentido, deve-se restabelecer o debate acerca do significado da reforma psiquitrica para os diferentes atores desse movimento, desde os usurios at os gestores, passando obrigatoriamente pelos profissionais que lidam diretamente com as demandas apresentadas, que so muito mais amplas do que doenas e situaes que dependem unicamente de medicamentos como soluo.
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Referncias
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Transformaes na ateno em sade mental e na vida cotidiana de usurios: do hospital psiquitrico ao Centro de Ateno Psicossocial*
Transforming Mental Health Care and users everyday life: from the psychiatric hospital to the Psychosocial Care Center
Mariana Moraes Salles1, Snia Barros2
Doutora em Cuidado em Sade pela Universidade de So Paulo (USP) So Paulo (SP), Brasil. Professora temporria do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquitrica da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo (USP) So Paulo (SP), Brasil. marianasalles@uol.com.br
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Doutora em Enfermagem pela Universidade de So Paulo (USP) So Paulo (SP), Brasil. Professora titular do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquitrica da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo (USP) So Paulo (SP), Brasil. sobarros@usp.br
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RESUMO Objetivou-se identificar os processos de excluso/incluso social de usurios de um Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) em relao aos diferentes modelos de ateno sade. Utilizou-se a abordagem qualitativa como metodologia de pesquisa. Para a coleta de dados foram entrevistados usurios do CAPS e pessoas de sua rede social, e para apurao dos dados foi utilizada a anlise do discurso. Os usurios podem passar longos perodos segregados nos manicmios, desaparecendo do cenrio das cidades. Porm, o CAPS um lugar de acolhimento, o primeiro espao social e subjetivo em que os usurios podem ser quem so e procurar caminhos para uma vida cotidiana em sociedade. PALAVRAS CHAVE: Sade Mental; Reforma dos Servios de Sade; Desinstitucionalizao; Participao Social; Servios de Sade Mental. ABSTRACT This study aims at identifying the process of social exclusion/inclusion of users of a Psychosocial Care Center (CAPS), in comparison to different models of health care. The qualitative approach was used as the research methodology. For data gathering users and people from their social network were interviewed and discourse analysis was used for examining the data. The users can stay long periods shunned in the asylums, disappearing of the city landscape. However, CAPS is a welcoming place, the first social and subjective space in which the users can be how they are and search for ways for everyday life in society. KEYWORDS: Mental Health; Health Care Reform; Deinstitutionalization; Social Participation; Mental Health Services.
Artigo baseado em parte da tese de doutorado de Mariana Moraes Salles, apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Cuidado em Sade da Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo, em 2011.
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SALLES, M. M.; BARROS, S. Transformaes na ateno em sade mental e na vida cotidiana de usurios: do hospital psiquitrico ao Centro de Ateno Psicossocial
Introduo
As pessoas que vivenciam o adoecimento mental tm uma histria de vida nica, constituda pelos detalhes da sua vida cotidiana, em um desdobramento de fatos que distinguem diferentes fases da vida. O transtorno mental um fato marcante na vida das pessoas, pois so desencadeadas mudanas no cotidiano, transformando o que estas pessoas fazem; como e com quem se relacionam, e seus projetos de vida. Porm, essa histria de vida est inserida em uma histria maior, na histria da sociedade em que essa pessoa vive. Como nas engrenagens de um relgio, os cotidianos de vida individuais constituem e so constitudos pelo cotidiano da sociedade em que se vive. Assim, as pessoas com transtornos mentais se percebem inseridas em uma histria social marcada pela excluso da loucura, e veem seu cotidiano e sua histria de vida particular transformada pelas marcas do preconceito e da discriminao. Essas pessoas tm suas histrias de vida alteradas pela histria do tratamento em sade mental; pelas formas da sociedade pensar e lidar com a loucura, que oscilam entre o modo asilar e o modo psicossocial. No modo asilar, o indivduo visto como doente, e o tratamento ocorre por meio de frmacos. As relaes institucionais so piramidais ou verticais, poucos dominam e a maioria obedece. O poder e o saber so estratificados, os usurios esto excludos de qualquer participao que no seja de objeto inerte e mudo. As relaes se estabelecem entre os loucos e os sos, a razo e a insensatez (COSTA-ROSA, 2000). O doente mental um excludo que, conforme o contexto histrico, [...] jamais poder opor-se a quem o exclui, porque todo o seu ato est circunscrito e definido pela doena (BASAGLIA, 2005a, p. 38). Esta necessidade de [...] dividir, de isolar, de afastar o doente mental, expressa tambm o estado de debilidade e de amesquinhamento de uma sociedade que
tende a eliminar o que perturba sua expanso, sem levar a responsabilidade que tambm lhe cabe nestes processos. (BASAGLIA, 2005a, p. 47). Porm, no atual contexto histrico, os usurios tm vivenciado novas formas de ateno e relacionamento com a sociedade. Existe um movimento social de transformao, que possibilita criar modificaes no contexto das pessoas com transtornos mentais. No modo psicossocial, a loucura considerada um fenmeno social, o sofrimento psquico no tem que ser removido, mas sim integrado como parte da existncia da pessoa. A nfase dada reinsero social e recuperao da cidadania (COSTA-ROSA, 2000). O termo excluso social frequentemente usado como consequncia de privao material e restrio de oportunidades, mas no podemos esquecer que a excluso social um termo multidimensional, relacionado falta de participao em atividades sociais, culturais, econmicas e polticas (MORGAN et al, 2007). No simples transformar a longa histria de excluso vivenciada pelas pessoas com transtornos mentais. A tradio possui uma fora imensa, sobretudo no que se refere vida cotidiana, aos sistemas consuetudinrios e a todos carecimentos ligados a tais sistemas. So elementos que passam de gerao para gerao. (HELLER, 1982, p. 137). Nesse contexto, o Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) um servio que deve favorecer os processos de incluso social das pessoas com transtornos mentais, atuando no territrio, constituindo uma rede de pessoas e servios que, juntos, possam se fortalecer e enfrentar o desafio de transformar o cotidiano das pessoas (sejam os usurios, os profissionais ou pessoas da rede social dos usurios) e o cotidiano das instituies, servios de sade e de outros setores sociais. As pessoas que se mobilizam para transformar a histria da relao da sociedade com o transtorno mental esto tambm revendo a sua prpria forma de estar no mundo. Afinal, segundo Heller (1982, p. 154) [...]
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se agimos, somos responsveis pelo que se realiza atravs da nossa ao; se nos afastamos da ao, somo responsveis pelo que no fizemos. Assim, os objetivos do presente estudo foram identificar os processos de excluso/incluso social que os usurios vivenciaram em sua vida cotidiana, em relao aos diferentes modelos de ateno sade para essa populao.
Metodologia
Utilizou-se a abordagem qualitativa como metodologia de pesquisa, que se prope a considerar a realidade em sua complexidade, refletindo sobre a maneira como as pessoas vivem a sua vida, se referindo ao processo histrico em que se desenvolvem suas bases materiais, relaes sociais e ideologia. Como referencial filosfico de suporte para o desenvolvimento da pesquisa foi utilizada a teoria sobre o cotidiano de gnes Heller, que considera que [...] a histria a substncia da sociedade e aos homens cabe a construo e a transmisso da estrutura social, que contm a continuidade de toda a heterogeneidade da estrutura social e a continuidade de valores (HELLER, 2000, p. 2). nesse processo histrico que os homens se constituem, aprendendo com o que posto pela sociedade, com o passado que foi construdo, e criando novas possibilidades para o futuro. A histria substncia social em desenvolvimento, estruturada e heterognea, encontrando-se em diferentes esferas. A sociedade sempre um complexo determinado, [...] com um mtodo de produo determinado, apresentando ainda classes, camadas, formas mentais e alternativas determinadas (HELLER, 2000, p. 12). Os sujeitos desta investigao foram pessoas com transtorno psquico, usurios de um CAPS II na regio oeste de So Paulo, que estavam vivendo na comunidade e enfrentando o desafio da incluso social e de construir uma vida significativa, alm de pessoas de sua rede social. Foi solicitado ao diretor do servio que realizasse uma caracterizao do mesmo e identificasse aes do CAPS que tm como objetivo promover a incluso
social. Foram indicadas quatro oficinas com o objetivo de promover a incluso social dos usurios do CAPS: a oficina Recicla Tudo, a oficina de Panificao, a oficina de Brech e o grupo Criativa. Dentre os usurios do CAPS que participavam dessas aes foram selecionados aqueles: matriculados h pelo menos um ano na instituio; conscientes, orientados no espao e tempo, sem dficit cognitivo moderado ou grave, capazes de compreender e responder a perguntas; que concordaram e se dispuseram a participar da pesquisa, e que estiveram presentes nos dias da coleta de dados. Tambm foram entrevistadas pessoas indicadas pelos usurios, por serem significativas para a incluso social do sujeito com transtorno mental, que fazem parte de sua rede de relacionamentos e suporte social. Foram realizadas, no total, 29 entrevistas: 17 com usurios e 12 com pessoas de sua rede de relaes sociais. Dos usurios entrevistados, dois haviam passado mais de dez anos internados; cinco j haviam sido internados mais de dez vezes; quatro haviam vivenciado de trs a seis internaes em hospitais psiquitricos; quatro tinham sido internados apenas uma ou duas vezes; e dois nunca haviam sido internados. Todos os usurios entrevistados tiveram a experincia de ateno em um CAPS. Para a coleta de dados foram realizadas entrevistas semiestruturadas, que oferecem perspectivas [...] possveis para que o informante alcance a liberdade e a espontaneidade necessrias, enriquecendo a investigao (TRIVIOS, 1987, p. 146). O CAPS, cenrio do estudo, foi informado sobre os objetivos, as finalidades e os procedimentos metodolgicos do estudo e concordou com o desenvolvimento da pesquisa no local. O projeto foi aprovado tambm pelo Comit de tica e Pesquisa da Secretaria Municipal de Sade, que autorizou o desenvolvimento da pesquisa. Os entrevistados assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, autorizando a utilizao dos dados coletados na referida pesquisa, e foi garantido sigilo sobre a identidade dos entrevistados. Para apurao dos dados foi utilizada a anlise do discurso. Os discursos esto relacionados com a cultura de uma sociedade, reproduzindo o que um grupo social tem a dizer; os homens se identificam com o que
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dizem e, nesse processo, se constroem enquanto sujeitos (VIANNA; BARROS, 2003). O sujeito seleciona o que diz e essa escolha est relacionada com a maneira pela qual ele [...] afetado pela ideologia; sua maneira de ordenar, classificar e explicar a ordem social. A anlise do discurso permite uma compreenso mais profunda do texto de acordo com a realidade social e histrica na qual foi produzido. (VIANNA; BARROS, 2003, p. 59). Neste trabalho, aps a coleta de dados, as entrevistas foram transcritas na ntegra, constituindo um texto para anlise. Aps a transcrio, leitura e releitura das entrevistas, o texto foi organizado em [...] frases temticas imbudas de afinidades em cada entrevista (BARROS; EGRY, 2001, p. 105). Aps essa etapa, foi realizado um trajeto temtico, procurando agrupar os fragmentos pelos temas a que se referem, reunindo os trechos temticos similares de todos os depoimentos. A partir dessa tematizao, o texto foi revisto, com vistas a encontrar afinidade e conexo entre os temas, para ento se definirem as categorias empricas inerentes ao discurso. Foram identificadas as seguintes categorias empricas: processo de excluso/incluso social, redes sociais e cuidado em sade mental. O presente artigo trata da categoria emprica cuidado em sade mental.
Resultados e discusso
Hospitais psiquitricos: uma histria de excluso social Historicamente, a sociedade tem lidado com a loucura excluindo as pessoas com transtornos mentais de seu contato dirio. Elas so banidas para espaos de recluso, sendo isoladas e privadas do convvio da sociedade. Nesse contexto, os hospitais psiquitricos tm cumprido esse papel de recolher as pessoas com transtornos mentais, com o argumento de oferecer um tratamento que supostamente melhora a sade dessas pessoas.
Segundo Saraceno (2001, p. 63), o hospital psiquitrico o lugar continente da ideologia psiquitrica, e [...] continua como signo da continuidade histrica do cerco desrazo iniciado com o primeiro manicmio muitos sculos atrs. A histria continua. Mudam formas, linguagens e competncias, mas o processo de cerco loucura e excluso desrazo continua. O manicmio uma varivel independente das condies socioeconmicas do pas onde se encontra, o lugar destinado a zerar a troca. Atualmente, os servios de internao so constitudos para atender o momento de crise da pessoa com transtorno mental, oferecendo suporte e conteno temporrios, at que a pessoa se estabilize e retome sua vida cotidiana. Entretanto, muitos dos hospitais psiquitricos no cumprem apenas a funo de atender a crise, como um servio a ser utilizado por um perodo curto de tempo. As pessoas com transtornos mentais podem passar longos perodos fisicamente excludas da sociedade, segregadas e isoladas nos manicmios, desaparecendo do cenrio das cidades. Na internao por longo tempo, a vida das pessoas com transtornos mentais passa a ser a vida do hospital, o cotidiano do indivduo regido pelo cotidiano no hospital. O hospital se torna a casa da pessoa com transtorno mental, sua vida gira em torno das atividades do hospital; h o rompimento com a vida em sociedade, como se eles no existissem para o mundo fora do hospital. O doente forado a aderir a um novo corpo, que o da instituio. A ele negado qualquer [...] desejo, qualquer ao, qualquer aspirao autnoma que o faria sentir-se ainda vivo e ainda ele mesmo. Torna-se um corpo vivido na instituio, pela instituio, a ponto de ser considerado como parte integrante das prprias estruturas fsicas desta. (BASAGLIA, 2005b, p. 80). Alguns entrevistados relatam suas experincias no manicmio, como se v nas frases que se seguem:
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U5 fr 491: Mas eu gostava de morar l [hospital psiquitrico]. Tinha sabonete, creme dental, sapato, cala. Eu morei 40 anos, minha casa era l. R3 fr 37: Mas depois que ele ficou internado, acho que ele ficou oito anos internado. As pessoas que passam a vida nos hospitais psiquitricos acabam se apropriando do cotidiano do hospital, criam uma forma de viver prpria dentro do manicmio, tentando trazer significado para as suas vidas e para as atividades que realizam no hospital. Para alguns internos, a participao nas atividades do hospital representa a possibilidade de permanecer em um local com um pouco mais liberdade (principalmente, nas atividades ao ar livre). Alm disso, realizar uma tarefa proposta pelo hospital um recurso dos internos para iniciar uma forma de boas relaes com a equipe dirigente e estar em posio para ter acesso ao fruto de seu esforo. Por exemplo, ao trabalhar na horta, a pessoa tem acesso a frutas e outros alimentos (GOFFMAN, 2003). U5 fr 6: [Sobre perodo de internao] Trabalho. Eu trabalho. Planta na plantao. Colhe. Entrega pro dono. Verdura... Pra cozinhar. E a, faz comida pra turma, n? U5 fr 45: Depois, eu virei meio funcionrio de l. Eu fazia caf, buscar coisas, lavava lato. Tinham 500 pessoas. Alm das internaes por longo tempo, tambm foram relatadas as internaes mltiplas, nas quais a pessoa com transtorno mental entra e sai dos hospitais psiquitricos repetidas vezes, sem conseguir se estabelecer na comunidade. A reabilitao psicossocial pressupe que a comunidade e a ateno sade mental sejam dimenses possveis de propiciar a insero social do paciente.
Mas o grande nmero de reinternaes em hospitais psiquitricos vai de encontro com os pressupostos da Reabilitao Psicossocial e da Reforma Psiquitrica. (SALLES, 2005, p. 27). Na lgica do revolving door, h a substituio da segregao esttica em uma instituio total por uma dinmica de circulao em servios especializados com uma ateno pontual e fragmentada, ocorrendo um jogo de alimentao recproca. Os locais de internao representam, neste circuito, um ponto de descarga necessrio, temporrio e recorrente (ROTELLI; LEONARDIS; MAURI, 2001, p. 23). Assim, fundamental uma rede de servios forte e atuante no territrio, trabalhando na lgica da intersetorialidade, para criar espaos sociais para essas pessoas. U7 fr 23: [Sobre o dia a dia antes de frequentar o CAPS] Era muita internao, que quando atacava a cabea, a, internava eu. Minha ex-mulher internava eu, internava eu. R7 fr 11: Ele foi internado, que v, no Jaan; em Guarulhos, uma poro de vezes. Da, foi internado no hospital psiquitrico de Mandaqui, no hospital psiquitrico de Vargem Paulista, l naquela lonjura... Qual outro... Tambm foi internado l em Atibaia, mas l eu no fui visitar ele. H um conjunto de circunstncias que ajudam a determinar quando o usurio receber alta, como o desejo da famlia para que a pessoa volte ao convvio familiar (GOFFMAN, 2003). ressaltada a importncia de a famlia receber suporte dos servios de sade mental, favorecendo que a pessoa com transtornos mentais encontre apoio no seu ambiente social. De acordo com Borba, Schwartz e Kantorski (2008, p. 593), a famlia no interna o
A letra U um smbolo de referncia para usurio e a letra R, para pessoas da rede social dos usurios. A sigla fr refere-se frase e ao nmero da frase do entrevistado. Assim, U 5 fr 49 significa usurio nmero 5, frase nmero 49.
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usurio por no ser responsvel ou no o amar, mas porque se tornou insustentvel e desgastante a convivncia com a pessoa com transtorno mental. U5 fr 44: Fiquei internado l no hospital central, em Franco da Rocha. Porque a turma no vinha buscar eu, ento eu fiquei muito tempo l [40 anos]. No modelo centrado no hospital psiquitrico, a famlia pode compreender que cuidar da pessoa com transtorno mental significa ir visit-lo no hospital, sem pensar em possibilidades de tratamento na comunidade. Segundo dados do Censo Psicossocial de moradores em hospitais psiquitricos do Estado de So Paulo, 50% dos familiares de moradores de hospitais psiquitricos [...] procuravam as pessoas moradoras de forma eventual mensal ou semanal, mas parecem no se dispor a receb-las (BARROS; BICHAFF, 2008, p. 98). Ainda que a famlia entenda que visitar signifique manter o relacionamento com o usurio, estabelecendo uma continuidade na relao mesmo em momentos de crise, possvel que a famlia minimize a importncia do seu papel e no encontre suporte social e de servios de sade para conseguir romper com o ciclo de reinternaes. Nesse sentido, prevalece a lgica de que tratar o usurio intern-lo, sem se estabelecer possibilidades de cuidado em casa, na famlia, na comunidade, com apoio de servios abertos. Para que esse cuidado acontea, importante que os familiares conheam e confiem em modelos de ateno substitutiva ao hospital psiquitrico. R7 fr 10: Mas quando ele estava internado, o hospital mandava me buscar. A, eu ia no hospital, levava as coisas, cuidava. Mas quando ele tinha alta do hospital e vinha para casa de novo, com dois ou trs dias, ele sumia. E assim, foi minha vida durante 40 anos. A internao prolongada, ou a sequncia de reinternaes, pode ser a consequncia ou a causa do rompimento de laos com familiares. Entretanto, quanto
mais tempo a pessoa com transtorno mental permanece internada, maior a probabilidade dos relacionamentos com os familiares e com outras pessoas da sociedade se tornarem frgeis, resultando no seu isolamento. U5 fr 56: Eu me senti alegre com isso [trabalho em oficina no hospital], mas estava aborrecido, porque estava longe da famlia. Era muito tempo sem ver a famlia. R13 fr 26: E eu imagino que, em algum momento, ele se lembrou de toda essa vivncia dele, e estar num lugar daqueles, longe dos amigos, da famlia, das pessoas que ele gosta, que ama... Contraditoriamente, o hospital psiquitrico pode ser entendido com espao de albergamento. Frente ao desamparo e falta de suporte na comunidade, as pessoas com transtornos mentais podem considerar o hospital psiquitrico como um local de asilamento. Nesse contexto social de excluso, pensar em sair da internao pode representar o enfrentamento da angstia da excluso vivida na sociedade, pois, sem suporte familiar ou social, essas pessoas podem se ver em uma situao difcil. Por isso, a importncia dos programas de ateno em sade mental relacionados moradia, como os programas de residncia teraputica, que criam um novo espao de acolhimento para essas pessoas reconstrurem suas vidas na sociedade. Para aqueles que no podem contar com a famlia para receb-los aps uma internao, a questo da moradia primordial para a sua incluso social. Com o fechamento dos hospitais psiquitricos, as pessoas precisam encontrar arranjos individuais de moradia, participao na comunidade e uma ocupao significativa. O velho hospital pode ter fechado, mas a transformao ainda no est completa (DAVIS, 2002, p. 54). De acordo com Amarante (2007, p. 88), aps as dificuldades passadas no hospital psiquitrico, a maioria das pessoas com transtornos mentais no tem condio de
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[...] voltar a viver sem ajuda de terceiros e, por isso, muito importante que sejam organizados programas e estratgias de apoio psicossocial para estas pessoas, dentre as quais as estratgias residenciais e de subsdios financeiros. U14 fr 17: Sobre aquele negcio de hospital psiquitrico fechado e hospital aberto... Sem dvida, melhorou para uns. Para uns, melhorou bem; para aqueles que tm sua casa para morar, tm onde ficar... Mas tem muita gente que no bem assim... No hospital fechado, ele j tava abrigado; tem casa, comida, roupa lavada. s vezes, eles vo para o hospital psiquitrico e nem t muito doente, n? U7 fr 24: Tinha internao sempre, ficava mais tempo internado que fora, porque eu no tinha casa. Eu morei na rua tambm, morei na rua dois anos. Essas frases desvelam que a incluso social das pessoas com transtornos mentais muito mais uma questo de suporte social do que de promover remisso de sintomas. Muitos dos usurios passaram por repetidas internaes, e foram relatadas crticas em relao falta de ateno pessoa em sofrimento psquico que ocorre nos hospitais psiquitricos, ressaltando que a internao psiquitrica faz parte de um processo de marginalizao e perda de direitos sociais. Essa falta de ateno e cuidado com as pessoas com transtornos mentais internadas torna o momento da crise ainda mais difcil e a relao com a doena mais complicada. R13 fr 21: Ele teve um perodo muito difcil, ficou internado. Eu fui visit-lo e nem acreditei que ele pudesse estar naquela situao, uma situao deplorvel. Meu Deus do cu, naquele dia, a gente nem conseguiu dormir direito, de to traumatizado que ns ficamos de v-lo naquela circunstncia. R15 fr 89: Antes, o L. se tratava l no hospital, mas ele tem pavor de l. Ento, era uma
dificuldade, porque ele no ia. Porque o L. foi internado muitas vezes l, ento pegou horror ao hospital. R9 fr 59: Porque na internao no tem amor. Eles dopam o paciente l com medicamento para no dar trabalho, eu acho. Ento dopam l, porque no vo ter tempo para estar sentando e conversando, escutando. Porque eles falam demais, ento tem que ter pacincia. A internao foi associada, pelos usurios, desvalorizao, reiterando a ideia de que as pessoas com transtornos mentais so incapazes de construir o seu cotidiano fora das instituies. Ao ser internada, a pessoa adquire um novo status social, no apenas intramuros, e compreende que, ao sair da hospitalizao, sua posio social no mundo externo nunca mais ser a mesma (GOFFMAN, 2003). O hospital psiquitrico agrega desvalor experincia humana. No ajuda ningum a se qualificar. Quanto mais tempo algum passa internado, tanto menos ele passa a valer na convivncia com o seu grupo, em seu bairro. (VALENTINI, 2001, p. 14). Inseridos em uma sociedade permeada pelo preconceito em relao loucura, possvel que os prprios usurios assumam o discurso do senso comum, que desqualifica as pessoas com transtornos mentais. Este fato pode afetar-lhes a vida, a forma como eles se percebem e se sentem vistos pelos outros, influenciando na constituio da sua identidade. O usurio vive a contradio de se considerar uma pessoa capaz e o olhar da sociedade, que o rotula de incompetente para viver fora do hospital. Ao ser internada, a pessoa passa por progressivas mudanas em suas crenas a respeito de si mesmo, e a respeito de outros, que so significativas para ele, compondo a sua carreira moral (GOFFMAN, 2003). U13 fr 38: Porque, na minha ltima internao, eu no conseguia nem ficar de p. Ficava
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deitado e me olhavam, e falavam: Tadinho, to novo. E hoje, eu j consigo vir ao CAPS, consigo ficar o dia. U14 fr 20: A, tinha que trancar eles mesmo, porque tem gente que no tem capacidade de tocar a vida sozinho. Se voc d dinheiro para eles, eles gastam de uma vez. U14 fr 22: Tem gente que no tem condio de viver fora do hospital. U14 fr 33: A, eu fiquei doente e fui para o hospital psiquitrico. L era horrvel, n? Era assim, eles confundem muito a pessoa. Acham que malandro... Identifica-se, nos discursos dos entrevistados, que a ateno sade oferecida pelos hospitais psiquitricos apresenta pouca resolutividade, pois, apesar de serem vistos como locais de albergamento para aqueles que no tm suporte social, isso no resultou em relatos de benefcios em relao sade da pessoa com transtorno mental aps as internaes. Segundo Saraceno (2001, p. 20), as pessoas com transtornos mentais enfrentaram a situao de [...] violncia e misria nas instituies psiquitricas totais, abandono e respostas farmacolgicas pesadas para os pacientes assim chamados ambulatoriais, xitos dos tratamentos em longo prazo distribudos entre melhoras, pioras e estabilidade. A cronicidade e a presena dos manicmios so evidncias concretas da impotncia da psiquiatria no tratamento de pessoas com transtornos mentais (ROTELLI; LEONARDIS; MAURI, 2001, p. 26). O cuidado na comunidade tem melhor relao custo-efetividade do que o cuidado hospitalar de longa permanncia (THORNICROFT; TANSELLA, 2010, p. 57). As internaes por longo tempo ou o ciclo de reinternaes criam uma situao em que as pessoas
com transtornos mentais no encontram melhora para a doena e levam uma vida arrastada dentro do cotidiano institucional e no cotidiano de excluso e desamparo quando esto na comunidade. R7 fr 43: Ele [ex-marido] saa do hospital e entrava em crise de novo, ficava como indigente na rua, no tomava banho e comia lixo na rua, dos lates de lixo. As internao no foi boa. Os doidos vo para o hospital de louco e sai de l mais louco ainda. verdade, eles saem mais louco de l de dentro. R3 fr 47: Quando a gente tava l [hospital psiquitrico], chegavam muitas pessoas em crise, n? Dava crise l. Ento, eu passava mal por isso. Eu penso: Ai, meu Deus, porque as pessoas no ficam boas? Tomam o remdio direto e no ficam bom. Porque as pessoas do o remdio e do comida, do caf.
O CAPS como uma alternativa ao hospital psiquitrico

Frente a essa dura realidade oferecida pelos hospitais psiquitricos, a reforma psiquitrica se organizou para propor uma nova possibilidade de pensar a loucura, de tratar e se relacionar com as pessoas com transtornos mentais. Nos discursos dos entrevistados, os CAPS se apresentam como uma substituio ao tratamento em internao hospitalar e concretizam uma nova forma de lidar com o transtorno mental. Ocorre uma transformao institucional que reflete a forma de tratar os usurios, com o objetivo de reconstruir a pessoa e sua identidade social, estabelecendo-se condies para que se torne um membro do corpo social. A tutela substituda por uma relao de contato (BASAGLIA, 2005c, p. 248). A oportunidade de se tratar em CAPS demonstra como as polticas de sade interferem na vida cotidiana dos usurios e promovem novas
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possibilidades para as pessoas com transtornos mentais. R9 fr 57: Precisa lutar para ter mais CAPS. Porque foi depois que surgiu estes CAPS que muita coisa melhorou. Porque antes era s internao. E a famlia ficava longe e distante, e no tinha um acompanhamento. Aqui tem. Eu falo aqui porque foi aqui que eu vi o resultado do meu filho. U1 fr 39: Ento [o CAPS] uma chance de ter a parte de sade bem prxima, no igual a um hospital, que se fica um monte de tempo l e no se resolve nada. R7 fr 42: No hospital psiquitrico, ele no melhorava, no. Ele veio a melhorar no CAPS. A, comeou a levar para o CAPS e ele comeou a tomar injeo. e agora ele est bonito e gordo. Porque ele estava acabado, estava acabado. Os entrevistados percebem nitidamente as diferenas entre o tratamento em regime de internao e o tratamento em CAPS. A ateno em CAPS apresenta alternativas de cuidado para as pessoas com transtornos mentais, previne internaes, inclui a famlia no tratamento, oferece liberdade de ir e vir e facilita a criao de uma rede social, alm de outras tantas diferenas em relao aos hospitais psiquitricos. Diferentemente dos servios fechados, que produzem isolamento, os servios abertos caminham junto com a vida cotidiana (ROSA, 2008, p. 271). Segundo Heller (1982, p. 156) [...] no h dvida de que uma nova forma de vida deve colocar-se como objetivo encontrar um sentido da vida, completamente ou parcialmente desconhecido das geraes anteriores. funo das polticas pblicas de sade oferecer possibilidades para o processo de desinstitucionalizao das pessoas com transtornos mentais. Este processo pode comear com a [...] organizao de equipes multiprofissionais, cujo objetivo acompanhar as pessoas,
ajudando-as a construir autonomia e independncia: arrumar-se, preparar alimentos, ler jornais, ouvir rdio e ver televiso, cantar, danar, passear pela cidade, falar com as pessoas na rua, ir igreja ou jogar futebol. (AMARANTE, 2007, p. 88). Para os entrevistados, no h dvidas de que a possibilidade de tratamento em CAPS proporciona uma melhora na qualidade de vida dos usurios e uma nova perspectiva para as pessoas com transtornos mentais. As experimentaes de construo dos CAPS tm sido muito produtivas, para gerarem processos antimanicomiais; e, mais, tm de fato melhorado a vida de milhares de usurios desses servios. (MERHY, 2007, p. 56). R15 fr 95: Depois que ele veio para c, para o CAPS, ele nunca mais foi internado. Que ideal, porque aquelas internaes so horrveis, no adianta nada. Ele ficava um pouco l e depois voltava pior para casa, bem pior. Ento, eu estou achando timo. U14 fr 12: Mas aqui no um hospital, aqui um CAPS, n? U15 fr 35: s conversar e avisar que vou ao Parque. Ento tem dias de eu ir duas vezes ao Parque da gua Branca, uma de manh cedo e outra de tarde. Ento, eu no sou coagido, no sou preso, nada; sou uma pessoa livre. Graas ao CAPS, no a mim, ao CAPS. Nem todos os usurios vivenciaram esta marca da internao hospitalar, mas, mesmo aqueles que no estavam internados, antes do tratamento em CAPS, permaneciam isolados em suas casas, nem sempre com uma assistncia adequada. comum, mesmo quando o paciente no est internado, que ele continue a ser excludo.
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Se a ideologia manicomial est instaurada na sociedade, ela ultrapassa os muros do manicmio, e passa a ser concretizada nas relaes do paciente mesmo quando ele est fora da internao, na comunidade. (SALLES; BARROS, 2006, p. 414). O CAPS tem cumprido a funo de fazer uma ponte entre os usurios e a sociedade, realizando aes e cuidado, rompendo com o isolamento, enfrentando preconceitos e promovendo a incluso social. U12 fr 29: A minha vida, antes de comear a frequentar o CAPS... Eu era uma pessoa triste. No tinha amigos, no tinha ningum para aconselhar, eu no tinha ningum... S ficava dentro de casa, fechado, com a janela fechada, com a porta do quarto trancada. U17 fr 17: [Antes de frequentar o CAPS] Eu reclamava muito... Era muito fechado... Muito difcil, muito difcil para mim... Eu no sabia o que fazer, sem o tratamento no CAPS eu no sabia o que fazer... A, pronto, se fechava e se isolava... Fazia isso, achava isso, o jeito que vinha na minha cuca era fazer isso... muito difcil para mim a vida, tudo praticamente, num... Muitos dos usurios, principalmente os mais velhos, vivenciaram na pele as transformaes ocorridas na ateno em sade mental, passando de moradores de hospitais psiquitricos e de constantes reinternaes para a possibilidade de se tratar e viver na comunidade. A mudana na vida cotidiana dessas pessoas enorme, os usurios passaram de uma rotina institucional para o desafio de construir o seu prprio cotidiano na vida em sociedade. O atendimento no modo psicossocial, em especial nos CAPS, vem propiciando que os usurios se (re)insiram na sociedade, participem de diversas aes sociais que no eram permitidas com o atendimento marcado pela
institucionalizao em hospitais psiquitricos. (NASI; SCHENEIDER, p. 1162). O CAPS um lugar de referncia e tratamento para pessoas que sofrem com transtornos mentais, [...] um servio de atendimento de sade mental criado para ser substitutivo s internaes em hospitais psiquitricos (BRASIL, 2004, p. 13). O fato dos servios substitutivos ser uma estratgia central na ateno sade favorece a incluso social das pessoas com transtornos mentais, que deixam de ser segregadas em instituies fechadas para construir a sua vida na sociedade. Os relatos ressaltam a importncia das polticas pblicas de sade para a promoo da incluso social e a transformao da vida cotidiana dessa populao.
Consideraes Finais
A partir dessas mudanas, a vida cotidiana dos usurios se transforma, e, da mesma forma que o contexto influencia a vida cotidiana, a vida cotidiana tambm pode direcionar transformaes sociais. Com os usurios vivendo na comunidade, a populao ter mais contato com essas pessoas. Eles buscam opes de trabalho, lazer, afetividade e comeam a engendrar novas possibilidades de vida. Ao pensar no cuidado da pessoa com transtorno mental a vida cotidiana da pessoa que deve ser posta em foco, em toda a sua diversidade, complexidade e conflitos. No atual contexto, em que esto em ebulio tantas contradies e em que os processos de incluso parecem incertos perante o desafio de enfrentar uma histria social secular de excluso social, os CAPS se apresentam como um porto seguro, um lugar de acolhimento, o primeiro espao social e subjetivo em que as pessoas com transtornos mentais podem ser quem so, estabelecer novas formas de relao e procurar caminhos para uma vida cotidiana em sociedade. Frente histria de vida dos usurios que vivenciaram anos de internao, rompendo com laos
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sociais e sendo afetados pelo estigma em relao doena mental, percebe-se que o CAPS promove avanos na incluso social dessas pessoas e representa um espao em que os usurios so aceitos e podem ser como so. Indica-se a necessidade de continuar a
favorecer a incluso social a partir dos desejos e escolhas do usurio como estudar, trabalhar, ter amigos , articulando o projeto teraputico individual com as possibilidades de integrao dessas pessoas na vida da comunidade.
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Recebido para publicao em abril/2012 Verso final em maio/2013 Conflito de interesse: no houve Suporte financeiro: Pesquisa financiada pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico, bolsa de doutorado no pas (CNPq - n 141940/2010-7). A pesquisa tambm foi apoiada pelo Programa de Doutorado no Pas com Estgio no Exterior PDEE, da CAPES - Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (Processo n 3974-08-1; bolsa sanduche).
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Sade sexual e reprodutiva de adolescentes: interlocues com a Pesquisa Nacional de Sade do Escolar (PeNSE)
Sexual and reproductive health: a dialogue with the National Students Health Survey
Helena Maria Campos1, Virgnia Torres Schall2, Maria Jos Nogueira3
Doutoranda em Sade Coletiva pela Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil. helenacampos@cpqrr.fiocruz.br
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Doutora em Educao pela Pontfica Universidade Catlica Janeiro (RJ), Brasil. Pesquisadora Titular e Chefe Fundadora do Laboratrio de Educao em Sade e Ambiente do Centro de Pesquisas Ren Rachou, da Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil. vtshall@cpqrr.fiocruz.br
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Doutora em Cincias pelo Centro de Pesquisa Ren Rachou, da Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) Janeiro (RJ), Brasil. Pesquisadora da Escola de Sade Pblica do Estado de Minas Gerais (ESP) Belo Horizonte (BH), Brasil. mnog@cpqrr.fiocruz.br
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RESUMO Este artigo analisa a sade sexual e reprodutiva de adolescentes, com base em resultados da PeNSE, a partir de trs variveis comparativas: a) dependncia administrativa (escolas pblicas e privadas); b) sexo; c) localidade (Brasil e Belo Horizonte), utilizando propores e intervalos de confiana de 95% (IC95%). A proporo de escolares que j tiveram relao sexual (30,5%) maior nas escolas pblicas do que nas privadas, ocorrendo mais cedo e em dobro para o sexo masculino. Entre os entrevistados, o preservativo no foi utilizado por 24,1% na ultima relao sexual, sem diferenas entre sexos e tipo de escola. Constata-se, assim, a necessidade de polticas pblicas e compromisso com a promoo da sade sexual e reprodutiva na adolescncia. PALAVRAS CHAVE: Adolescentes; Sade sexual e reprodutiva; Polticas pblicas. ABSTRACT This article analyzes the sexual and reproductive health of adolescents, based on the results of a national survey and three comparative parameters: a) administrative dependence (public and private schools), b) gender c) location (Brazil and Belo Horizonte), using proportions and confidence intervals of 95%. The proportion of students who have had sexual intercourse (30.5%) is higher in public schools than in private, occurring earlier and twice as frequently for males. Among the survey sample, a condom was not used by 24.1% in their last sexual intercourse, with no differences between gender and type of school. The data suggested the need for public policies and commitment to the promotion of sexual and reproductive health in adolescence. KEYWORDS: Adolescents; Sexual and reproductive health; Public policies.
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CAMPOS, H. M.; SCHALL, V. T.; NOGUEIRA, M. J. Sade sexual e reprodutiva de adolescentes: interlocues com a Pesquisa Nacional de Sade do Escolar (PeNSE)
Introduo
A Adolescncia uma fase da vida que tem caractersticas prprias, marcada pela passagem da infncia para a idade adulta, com mudanas fsicas, cognitivas e emocionais, inclusive no campo da sexualidade, vivenciada de formas diferenciadas por cada sujeito, em cada sociedade, num determinado tempo histrico (OZELLA, 2002; HEILBORN, 2006; BRASIL, 2010). Na adolescncia, a sexualidade se relaciona a um campo de descobertas e experincias que implicam a tomada de decises, requerendo responsabilidade e o exerccio da autonomia. A sexualidade tambm (...) deve ser abordada em sua dimenso socialmente construda, contemplando as perspectivas fsicas, psicolgicas, emocionais, culturais e sociais, evitando, contudo, o reducionismo biolgico. (NOGUEIRA et al, 2012, p.123). Portanto, necessrio promover espaos de dilogo, com escuta dos sentimentos, desejos e dvidas, propiciar informaes claras, construo de conhecimentos e aes de promoo de sade sexual e reprodutiva. A sade sexual definida como a [...] habilidade de mulheres e homens para desfrutar e expressar sua sexualidade, sem risco de doenas sexualmente transmissveis, gestaes no desejadas, coero, violncia e discriminao, propiciando a vivncia da sexualidade humana de forma positiva, informada, agradvel e segura, baseada na autoestima e no respeito mtuo nas relaes sexuais. (BRASIL, 2006, p.37). Contudo, a incluso de adolescentes e jovens nas polticas de sade exige um novo olhar sobre esses sujeitos, uma compreenso ampliada do contexto sciohistrico em que esto inseridos e das especificidades dessa fase de desenvolvimento. O adolescente deve ser percebido como um sujeito social inserido numa sociedade e num determinado tempo histrico, o que o torna singular, conforme o
sentido que lhe atribudo no interior do grupo onde vive. Sob essa perspectiva, pode-se falar em adolescncias, pois, embora ocorram fenmenos universais, como a puberdade, amadurecimento sexual e reprodutor, simultaneamente, ocorre um processo pessoal de passagem da infncia para a vida adulta e a constituio da identidade, num determinado tempo histrico e inserido numa cultura que ir lhe atribuir sentido (OZELLA,2002; DAYRELL,2007). H de se pensar em aes e estratgias intersetoriais, particularmente, da Educao e da Sade, direcionadas a esse pblico especfico, respeitando suas escolhas e necessidades, compreendendo sua sexualidade, seu processo pessoal e sua maneira de cuidar de si e do outro, sua estrutura psquica e a constituio da sua subjetividade, valorizando as suas ideias e oportunizando sua participao efetiva, o que justifica estudos qualitativos e quantitativos para se compreender o fenmeno, alm de investimento em novas pesquisas e polticas pblicas para essa parcela da populao. Nesse sentido, a Pesquisa Nacional sobre a Sade do Escolar (PeNSE), realizada em 2009, pelo IBGE, em parceria com o Ministrio da Sade, destaca-se por ser um estudo abrangente, pioneiro e por ter investigado fatores de risco e proteo sade do adolescente, atravs de um questionrio estruturado e composto por mdulos temticos, abordando amplamente aspectos relativos sua vida, tais como: caractersticas sociodemogrficas, contexto social e familiar, alimentao, imagem corporal, atividade fsica, tabagismo, consumo de lcool e outras drogas, sade bucal, comportamento sexual, acidentes de trnsito e violncia, segurana, medidas antropomtricas e uma apreciao geral do questionrio (BRASIL, 2009). O instrumento foi aplicado em uma amostra de 60.973 escolares do 9 ano do Ensino Fundamental, com idade entre 13 e 15 anos, nas escolas pblicas e privadas das 26 capitais de estados brasileiros e no Distrito Federal, fornecendo subsdios para polticas pblicas de promoo de sade dirigidas a essa populao (MALTA et al, 2010a, 2010b). Em Belo Horizonte, a amostra da pesquisa foi composta por 65 escolas privadas e pblicas, 111 turmas e 3105 escolares regularmente matriculados, frequentes no 9 ano do Ensino Fundamental
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(BRASIL, 2009; INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2009). O objetivo deste artigo descrever e discutir os fatores associados sade sexual e reprodutiva de adolescentes brasileiros e mineiros, a partir dos resultados da PeNSE (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2009).
11.537, assegurando e protegendo o adolescente. A participao era voluntria, as identidades do escolar e da escola confidenciais, assim como as informaes prestadas. O presente artigo faz parte do estudo desenvolvido durante o mestrado de Campos (2011), o qual foi aprovado sob o Protocolo n 27/2010, pelo Comit de tica do Centro de Pesquisas Ren Rachou/FIOCRUZ.
Metodologia
No presente estudo, foram analisados de forma comparativa os resultados da PeNSE, disponibilizados pelo IBGE (2009), no que se refere sade sexual e reprodutiva dos adolescentes. Para a anlise, tomaram-se como base trs aspectos comparativos: a) dependncia administrativa (escolas pblicas e privadas); b) sexo; c) territrio, focalizando os dados nacionais (Brasil) e da capital de Minas Gerais (Belo Horizonte). Buscou-se comparar os resultados do Brasil com os de Belo Horizonte, cidade onde as autoras realizaram um estudo qualitativo voltado para aspectos de sade sexual e reprodutiva com adolescentes de faixa etria semelhante da PeNSE (CAMPOS, 2011). Foram selecionados os resultados dos seguintes eventos da PeNSE: a) se os escolares j tiveram relao sexual alguma vez; b) se usaram preservativo na ltima relao sexual; c) se receberam orientao na escola: sobre AIDS e outras doenas sexualmente transmissveis, sobre preveno de gravidez e quanto aquisio gratuita de preservativos. Foram analisadas as prevalncias e os intervalos de confiana de 95% (IC95%) das propores dos eventos de interesse, segundo sexo e dependncia administrativa (escola pblica ou privada), para o conjunto das 26 capitais dos estados brasileiros e do Distrito Federal (DF), possibilitando a identificao das diferenas e semelhanas com os resultados de Belo Horizonte.
Do total de alunos estudados, 47,5% so do sexo masculino e 52,5% do sexo feminino, sendo que, na maior parte das capitais, houve ligeira predominncia do sexo feminino; 79,2% dos escolares estudavam em escolas pblicas e 20,8% nas escolas privadas; 89,1% dos alunos frequentavam a 9 srie do Ensino Fundamental (EF) e tinham idade entre 13 e 15 anos (BRASIL, 2009; INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2009).
Iniciao Sexual
Com relao iniciao sexual, os dados apontam que, entre os escolares brasileiros, 30,5% (IC95%: 29,9%-31,2%) j tiveram relao sexual alguma vez. A variao observada entre as capitais no total dos escolares foi de 40, 4% (em Boa Vista) a 25,3% (em Vitria). Em Belo Horizonte, a proporo de escolares que j iniciaram a vida sexual foi estimada em 30,2% (IC95%: 28,3%-32,0%), semelhante proporo nacional. No Brasil, a proporo de escolares masculinos que relataram j ter tido relaes sexuais alguma vez foi de 43,7% (IC95%: 42,7%-44,7%), mais do que o dobro da proporo, de 18,7% (IC95%: 18,0%19,4%), encontrada para o sexo feminino. Em Belo Horizonte, tambm se observa que a proporo de escolares do sexo feminino, 20,2% (IC95%: 18,0%-22,3), que j tiveram relao sexual alguma vez menor que a proporo de escolares do sexo masculino (41,3% - IC95%: 38,3%-44,2%).
Aspectos ticos
A PeNSE foi submetida e aprovada pela CONEP (Comisso Nacional de tica em Pesquisa), sob o n
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Figura 1. Percentual de escolares do 9 ano do EF, no Brasil e em Belo Horizonte, que j tiveram relao sexual alguma vez
Fonte: INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2009
No que se refere comparao entre os sexos, de acordo com as informaes prestadas pelos adolescentes, no Brasil, o grupo de escolares masculinos tem sua primeira relao sexual mais cedo (43,7%) do que o grupo das estudantes femininas (18,7%). Esses dados nos instigam a pensar que a educao em sexualidade deveria iniciar-se mais cedo do que vem ocorrendo para os meninos, embora as propores de escolares que informaram sobre o uso do preservativo indiquem que eles esto se mobilizando para se cuidar e se proteger. De qualquer maneira, fundamental, tanto para meninos como para as meninas, proporcionar um clima de debate aberto e franco sobre a sexualidade, abordando as questes de gnero, favorecendo uma preparao dos jovens de forma refletida sobre a entrada na vida sexual. Para Schall (2005, p.242), se, tanto em relao s drogas quanto s prticas sexuais, mudar o comportamento um desafio com alto grau de insucesso, urgente ampliar a
ao educativa antes do incio da vida sexual e da experimentao da droga. De acordo com Heilborn (2006, p.155), a passagem sexualidade com parceiro realiza-se ao termo de um processo progressivo de explorao fsica e relacional, por etapas, que pode levar vrios anos ou, ao contrrio, ser relativamente rpido, sendo a iniciao sexual um bom preditor de comportamentos futuros. A autora assinala que a iniciao sexual masculina vem ocorrendo mais cedo do que a feminina em pelo menos dois anos (16,2 contra 17,9). Esses apontamentos corroboram os resultados apresentados na PeNSE sobre a iniciao sexual. Estudo qualitativo realizado por Nascimento e Gomes busca discutir os principais sentidos atribudos iniciao sexual masculina a partir da tica dos
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jovens entrevistados, com idade entre 15 e 16 anos. Os autores consideram que a iniciao sexual masculina reflete relaes mais amplas, perpassadas pelo modelo hegemnico de gnero, onde o processo de socializao de meninos e meninas costuma ser distinto, e a iniciao sexual masculina pode conferir ao jovem o status de ser homem, alm de destaque dentro do grupo de pares. (NASCIMENTO; GOMES, 2009, p.1102). Abramovay et al (2004), com objetivo de contribuir para o debate sobre relaes existentes entre sexualidade e juventudes na escola, apontam a idade da primeira relao como um dos indicadores mais usados para se analisar os riscos sade sexual e reprodutiva. Seus resultados indicam que a mdia de idade da primeira relao sexual significativamente mais baixa entre alunos do sexo masculino (10 a 14 anos), quando comparada das estudantes do sexo feminino (15 a 19 anos), destacando que a iniciao sexual um rito de passagem, envolvendo distintos trnsitos entre a infncia, a adolescncia e a juventude, constituindo-se num rito de vida dos indivduos e das coletividades. Esses dados so semelhantes aos apresentados na PeNSE, pois, tanto no Brasil quanto em Belo Horizonte, a proporo de escolares do sexo masculino que j tiveram relao sexual foi maior do que a do sexo feminino.
Uso do Preservativo
A investigao sobre o uso dos preservativos pelos escolares brasileiros revela que, entre os 30,5% que j tiveram relao sexual, 75,9% disseram ter usado preservativo na ltima relao. Entre as capitais do Brasil, a maior frequncia do uso do preservativo entre os escolares foi observada em Rio Branco: 82,1% (IC95%: 75,3%-88,9%), e a menor em So Lus: 68,3% (IC95%: 62,9%-73,6%). Em Belo Horizonte, a proporo de escolares que usaram preservativo na ltima relao foi de 75,4%
(IC95%: 69,5%-81,4%). H um consenso de que o uso do preservativo, masculino ou feminino, a nica forma de evitar as doenas sexualmente transmissveis (DSTs), incluindo o HIV/AIDS. Desse modo, preocupante o total de 24,1% dos escolares entrevistados, ativos sexualmente, que disseram no ter usado preservativo na ltima relao sexual. No Brasil, quanto ao uso do preservativo na ultima relao sexual, observa-se que praticamente no houve diferena entre as respostas obtidas por sexo, sendo a proporo de 77,0% (IC95%: 74,6%-79,3%) para o sexo masculino e de 73,5% (IC95%: 69,9%-77,1%) para o feminino, e nem entre a frequncia desse uso entre escolares das escolas privadas (76,1%; IC95%: 71,1%-81,1%) e pblicas (75,8%; IC95%: 73,6%78,1%) para o total das capitais e do Distrito Federal. Em Belo Horizonte, a proporo de escolares que disseram ter usado o preservativo na ultima relao foi de 78,5% (IC95%: 71,2%-85,9%) para o sexo masculino, sendo ligeiramente menor para o sexo feminino: 69,6% (IC95%: 59,9%-79,3%). J com relao ao tipo de escola, semelhante, sendo de 75,5% (IC95%: 69,2%-81,8%) nas escolas pblicas e de 74,5% (IC95%: 55,6%-93,3%) nas escolas privadas (Figuras 2 e 3). As propores dos meninos e meninas que relataram ter usado o preservativo na ltima relao sexual indicam ser esse um mtodo de proteo conhecido pelos adolescentes. Entretanto, os dados no apontam o tipo de preservativo (feminino ou masculino) utilizado. No h nenhuma informao sobre a escolha do preservativo, o que aponta a necessidade de novos estudos. Souza et al (2008) constataram que 80,6% das mulheres usavam algum mtodo contraceptivo, mas apenas 15,1% reportam usar camisinha masculina. Com relao ao preservativo feminino, dados da Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher (PNDS), de 2006, indicam que, apesar de 90% das mulheres brasileiras terem dito conhecer o preservativo feminino, seu uso ainda incipiente: somente 3,1% do total de mulheres disseram ter usado esse preservativo alguma vez na vida, e no foi detectado o uso atual. J com relao ao preservativo masculino, o conhecimento do mtodo universal.
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Figura 2. Percentual de escolares do 9 ano do EF, no Brasil e em Belo Horizonte, que usaram preservativo na ltima relao sexual, por sexo
Figura 3. Percentual de escolares do 9 ano do EF, no Brasil e em Belo Horizonte, que usaram preservativo na ltima relao sexual, por dependncia administrativa da escola
Na pesquisa realizada por Miranda-Ribeiro et al (2003), das 1609 mulheres estudadas, 24,8% disseram ter usado o preservativo masculino na ltima relao e 75,2% afirmaram no t-lo feito, o que coloca a sade das mulheres em risco. A pesquisa aponta, ainda, que a maior proporo do uso desse preservativo ocorreu
entre as mulheres que relataram habilidade em negociar o sexo seguro com seus parceiros. A partir desses resultados, pode-se inferir que um fator de proteo associado sade sexual e reprodutiva seria tornar o conhecimento e o acesso universal ao preservativo feminino. Embora o dilogo e a negociao
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entre os parceiros sejam vias saudveis e importantes para o sexo seguro, o preservativo feminino, alm de poder ser colocado at oito horas antes da relao sexual, possibilitaria maior autonomia e poder de deciso s mulheres, podendo, inclusive, modificar algumas questes relativas ao gnero no campo da sexualidade. No entanto, as mdias no focalizam esse recurso nem h programas educativos que incluam o treino para seu uso com modelos, como ocorre para o preservativo masculino; percebe-se resistncia do pblico feminino, devido ao desconhecimento e falta de prtica no seu uso. Alm disso, o preservativo feminino pouco disponibilizado nos postos de sade. Nesse sentido, observa-se que [...] os valores tradicionais ainda persistem no que diz respeito superioridade do homem em relao mulher, principalmente no mbito da sexualidade, fazendo com que as mulheres ainda se encontrem em posio de submisso em relao ao sexo oposto. (NOGUEIRA, 2009, p.43). Dentre outros fatores, essa falta de poder interfere nas questes relacionadas anticoncepo e reproduo, pois as mulheres ainda tm poucas possibilidades de discutir e decidir com seus parceiros sobre o uso de um mtodo contraceptivo.
Acesso informao na escola sobre DSTs/ AIDS e preveno da gravidez

O acesso informao sobre DSTs/AIDS na escola foi outro fator analisado na PeNSE. No Brasil, as propores encontradas so semelhantes no que se refere dependncia administrativa das escolas, sendo que 87,5% (IC95%: 86,9%-88,0%) dos escolares da rede pblica e 89,4% (IC95%: 88,5%-90,2%) dos escolares da rede privada disseram ter recebido informaes sobre AIDS ou outras doenas sexualmente transmissveis. Em Belo Horizonte, a proporo de alunos que disseram ter recebido orientao sobre DSTS/AIDS na escola foi de 89,1% (IC95%: 87,7%-90,6%) nas
escolas pblicas e de 91,2% (IC95%: 88,7%-93,6%) nas escolas privadas. (Figura 4) Os altos percentuais sugerem que a maioria dos alunos do 9 ano do Ensino Fundamental recebeu algum tipo de orientao sobre DST/AIDS, entretanto, no se sabe a qualidade da educao recebida e o tipo de abordagem adotada pelas escolas para se trabalhar com a sexualidade, o que requer estudos qualitativos complementares. O percentual nacional de escolares do 9 ano do Ensino Fundamental que receberam orientao sobre preveno de gravidez foi de 82,1% (IC95%: 81,1%83,1%) nas escolas privadas e de 81,1% (IC95%: 80,5%-81,8%) nas escolas pblicas das capitais do pas. No panorama nacional, observa-se que, no tocante s escolas privadas, a maior proporo de escolares que receberam orientao sobre gravidez na adolescncia est em Salvador, 90,2% (IC95%: 86,9%-93,5%), e a menor em Belm, 73,4% (IC95%: 69,3-77,5%). Com relao s escolas pblicas, a maior proporo foi encontrada em Rio Branco: 92,1% (IC95%: 90,6%-93,7%), e a menor em Belm: 72,2% (IC95%: 69,7%-74,7%). Em Belo Horizonte, a proporo de alunos que receberam orientao sobre preveno de gravidez foi de 87,2% (IC95%: 84,3%-90,0%) nas escolas privadas, sendo ligeiramente menor nas escolas pblicas: 82,3% (IC95%: 80,6%-84,0%), considerando o intervalo de confiana de 95%. A pesquisa revela, ainda, que, no Brasil, 71,4% (IC95%: 70,7%-72,2%) dos escolares da rede pblica e 65,4% (IC95%: 64,2%-66,7%) dos escolares da rede privada receberam informaes sobre a aquisio gratuita de preservativos. (Figura 5) Quanto orientao recebida na escola sobre aquisio gratuita de preservativos, em Belo Horizonte, a proporo foi um pouco maior nas escolas pblicas 73,0% (IC95%: 71,0%-75,1%) do que nas escolas privadas 65,0% (IC95%: 60,7%-69,2%). Diante disso, pode-se inferir que a maioria dos alunos, de idade entre 13 a 15 anos, na capital mineira, recebem informaes relacionadas ao uso do preservativo, e que, com relao ao acesso gratuito ao preservativo, os escolares das escolas pblicas esto mais bem informados. Porm,
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Figura 4. Percentual de escolares do 9 ano do EF, no Brasil e em Belo Horizonte, que informaram ter recebido orientao na escola sobre DST/AIDS, por dependncia administrativa da escola
no foi relatado se tais informaes incluem os dois tipos de preservativo: masculino e feminino. importante ressaltar que a iniciao sexual na faixa etria dos escolares entrevistados (13 a 15 anos) ocorre em cerca de um tero da amostra, sendo maior para o sexo masculino, que, em localidades como Belo Horizonte, chega a ser o dobro para homens (41,3%) em relao s meninas (20,2%). Observa-se, tambm, que tal iniciao maior para escolares das escolas pblicas, requerendo ateno quanto s polticas pblicas de educao e sade para esse pblico. A prtica sexual est associada vulnerabilidade quanto gravidez e transmisso de DSTs e AIDS para um quarto da amostra que j iniciou tal atividade, pois o uso do preservativo foi mencionado por cerca de 75% dos entrevistados. Os altos percentuais apresentados quanto orientao das escolas sobre as DSTs, distribuio gratuita de preservativos e gravidez precoce (mais de 80%) sugere a incluso de tais temas nos currculos, embora seja necessrio investigar a qualidade com que so tratados. Com relao ao tema da gravidez na adolescncia, alguns estudos apontam a orientao sobre preveno na escola como um fator de proteo sade sexual e reprodutiva. Pesquisa de Andrade et al (2009) aponta que os programas de Educao Sexual podem ser
efetivos na gerao de mudanas positivas, como aumento do uso de preservativos e contraceptivos entre os adolescentes. No mesmo sentido, estudos enfatizam que quanto mais o adolescente participa de programas de orientao sexual e conversa sobre o assunto, melhores so os resultados em termos de adeso a medidas de proteo contra as DST/AIDS (CHOI; WESTPHAL, 1995). Estudo de Borges e Schor (2006) revela que 85,9% dos adolescentes entrevistados j haviam participado alguma vez de grupos com atividades educativas voltadas sexualidade na escola, evidenciando a presena da escola e de seus professores como promotores de Educao Sexual. O estudo chama ateno para o fato de que a prevalncia de gravidez na adolescncia foi significativamente mais baixa entre os jovens que mencionaram a escola como fonte de primeiras informaes sobre tal tema. Brando e Heilborn (2006) afirmam que a desinformao juvenil, dificuldades de acesso aos mtodos contraceptivos, a pobreza, as situaes de marginalidade social circundam os eventos relacionados sade sexual e reprodutiva. Quanto gravidez na adolescncia, ao invs de associ-la reproduo de padres tradicionais de insero vida adulta, ela considerada um
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Figura 5. Percentual de escolares do 9 ano EF, no Brasil e em Belo Horizonte, que receberam orientao sobre preveno de gravidez, por dependncia administrativa da escola
[...] evento contingente ao processo de autonomizao juvenil, significando que o processo de aprendizado e construo da autonomia pessoal nessa fase da vida pode implicar certos desdobramentos imprevistos, como a gravidez, que redundam em reordenamento da trajetria juvenil e familiar. (BRANDO; HEILBORN, 2006, p.1422). Alm da aquisio de informaes, do acesso aos mtodos contraceptivos, da gerao de oportunidades para novas formas de agir, preciso propiciar aos jovens espaos de dilogo, reflexes crticas e autoconhecimento, pois no desconhecido mundo dos motivos que levam as pessoas a se comportar de uma maneira ou de outra que se movem a sade e a doena, a felicidade e a infelicidade, o sucesso e o fracasso, entre outros fenmenos. (SCHALL, 2005, p.240). A garantia dos direitos sexuais e reprodutivos de adolescentes integra-se ao direito sade e aos direitos
humanos. Para garantir os direitos dos adolescentes, necessrio criar servios de sade sensveis s suas necessidades, espaos privados e acolhedores onde se sintam confortveis, os quais devem ser fisicamente acessveis, com atendimentos em horrios convenientes, servios gratuitos e encaminhamentos a outros servios relevantes quando for preciso (BRASIL, 2009; BRASIL, 2010).
Consideraes Finais
A realizao da PeNSE um considervel avano na busca do conhecimento sobre a sade dos adolescentes, bem como no processo histrico da sociedade brasileira de reconhecer e dar visibilidade aos adolescentes, parcela da populao esquecida e, at mesmo, estigmatizada por muito tempo. No Brasil, os resultados da PeNSE ampliam as informaes sobre os fatores de risco e proteo sade dos escolares, envolvendo profissionais de todas as reas, pois os problemas apresentados so multifatoriais, de grande complexidade e exigem mltiplos olhares na sua compreenso. Nesse sentido, a pesquisa inovadora
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e pode inspirar o caminho para a construo de polticas pblicas intersetoriais, particularmente entre a Sade e a Educao para adolescentes. Alguns dados da pesquisa j foram analisados em publicao anterior (PENNA, 2010), contudo, os aspectos aqui analisados no estavam includos. Embora a PeNSE contribua para a ampliao dos conhecimentos, apresentando uma macroanlise da sade de adolescentes, observam-se limites interpretativos na pesquisa, que podem ser enriquecidos por pesquisas qualitativas. A PeNSE apresenta um cenrio de tendncias da sade de adolescentes nos grandes centros urbanos brasileiros, no entanto, faz-se necessrio conhecer, tambm, as particularidades da sade de adolescentes que esto fora da escola, da populao de rua e da zona rural para se construir polticas pblicas que atendam s necessidades dessa populao e sejam apropriadas a essa realidade especfica. Assim, os resultados da PeNSE podem induzir, tambm, a novas pesquisas e estudos no campo da sade coletiva, educao em sade, da preveno e promoo da sade de adolescentes. Os resultados apresentados, no tocante sade sexual e reprodutiva, podem ser ampliados a partir da
anlise de outros fatores de risco e proteo, e acrescentando-se determinantes sociais relacionados ao processo sade-doena, que se correlacionam s questes da sexualidade e interferem no cuidado consigo e com o outro. importante ressaltar que h muito a se fazer para garantir os direitos sexuais e reprodutivos de adolescentes. A observao no presente estudo de assimetrias entre os sexos e entre escolas pblicas e privadas, bem como da ocorrncia de sexo desprotegido em uma proporo de um quarto dos entrevistados sexualmente ativos, aponta para a necessidade de formulao de polticas pblicas e de maior compromisso com a prtica educativa nas escolas com relao promoo da sade sexual e reprodutiva. Processos indutores como estratgias educativas, disponibilidade e baixo custo de preservativos masculinos e femininos, ampliao de aes voltadas para os adolescentes nas unidades de sade so fundamentais e devem ser estendidos para todo o territrio nacional, de modo a assegurar maior sade e relaes afetivas protegidas para esse segmento da populao brasileira.
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Recebido para publicao em Novembro/2012 Verso final em Junho/2013 Conflito de interesse: no houve Suporte financeiro: inexistente
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Fumicultores da zona rural de Pelotas (RS), no Brasil: exposio ocupacional e a utilizao de equipamentos de proteo individual (EPI)
Tobacco growers zone of rural Pelotas (RS), Brazil: exposure and use of personal protective equipment (PPE)
Jober Buss da Silva1, Daniel da Silveira Xavier2, Michele Cristiene Nachtigall Barboza3, Simone Coelho Amestoy4, Leticia Lima Trindade5, Jose Richard Sosa Silva6
Graduado em Enfermagem pela Faculdade Anhanguera Pelotas (RS), Brasil. Enfermeiro Assistencial da Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU) Pelotas (RS), Brasil. joberbuss@hotmail.com
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Graduado em Enfermagem pela Faculdade Anhanguera Pelotas (RS), Brasil. danielsxavier@gmail.com

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Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal do Rio Grande (UFRG) Porto Alegre (RS), Brasil. Docente da Universidade Federal de Pelotas (UFPel) Pelotas (RS), Brasil. michelenachtigall@yahoo.com.br
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Doutora em Enfermagem pelo Programa de Ps-Graduao da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) Florianpolis (SC), Brasil. Professora Assistente da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Pelotas (UFPel) Pelotas (RS), Brasil. samestoy@terra.com.br
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RESUMO Objetivou-se identificar o conhecimento dos fumicultores frente exposio aos riscos ocupacionais e utilizao dos equipamentos de proteo individual (EPI) durante sua atividade laboral. Estudo descritivo-exploratrio, com abordagem qualitativa, utilizando entrevista semiestruturada com fumicultores do Municpio de Pelotas (RS). A anlise temtica evidenciou que os trabalhadores possuem conhecimento superficial sobre os problemas de sade aos quais esto expostos no seu ambiente laboral. Alm disso, ficou claro que os EPI so pouco aceitos pelos fumicultores; que estes trabalhadores fazem uso somente de alguns dos equipamentos, por os considerarem desconfortveis. Tudo isso associado, ainda, falta de capacitaes. Conclui-se que h necessidade de trabalho educativo nas lavouras de fumicultura. PALAVRAS CHAVE: Equipamentos de Proteo; Sade do Trabalhador; Enfermagem. ABSTRACT The objective of this study was to identify the awareness of tobacco growers as to their exposure to occupational risks and the use of PPE during their work activities. This exploratory descriptive study was based on a qualitative approach using semi-structured interviews with growers from the municipality of Pelotas (RS). The content analysis revealed that workers have a superficial knowledge of the health problems to which they are exposed in their work environment. Furthermore, PPE is not accepted by growers, who make use of only some of the equipment, as it is considered uncomfortable. This is still all related to lack of training. In conclusion, there is a requirement for educational work to be developed in the tobacco farms. KEYWORDS: Protective Equipment; Occupational Health; Nursing.
Doutoranda do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) Florianpolis (SC), Brasil. Docente da Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC) Florianoplis (SC), Brasil. letrindade@hotmail.com
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Doutorando em Enfermagem pela Universidade Federal do Rio Grande (FURG) Porto Alegre (RS), Brasil. Coordenador e Docente da Faculdade Anhanguera Pelotas (RS), Brasil. jose.sosa@unianhanguera.edu.br
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SILVA, J. B.; XAVIER, D. S.; BARBOZA, M. C. N.; AMESTOY, S. C.; TRINDADE, L. L.; SILVA, J. R. S. Fumicultores da zona rural de Pelotas (RS), no Brasil: exposio ocupacional e a utilizao de equipamentos de proteo individual (EPI)
Introduo
A cultura do fumo, atividade exclusivamente rural, realizada de forma totalmente manual, desde o plantio at a colheita. O cultivo realizado em 376 mil hectares, por 186 mil produtores integrados em 730 municpios do Rio Grande do Sul, de Santa Catarina e do Paran (SINDITABACO, 2010). Essa produo deu ao Brasil destaque no cenrio mundial, ocupando o pas a posio de 2 maior produtor mundial de tabaco e, desde 1993, a de maior exportador do mundo, atendendo a cerca de 100 pases (SINDITABACO, 2010). Segundo Brasil (2008), a fumicultura exige um consumo elevado de agrotxicos, expondo a vida dos fumicultores e de suas famlias a diversos riscos, isto porque os agrotxicos utilizados para combater pragas, ervas invasoras e doenas fngicas que podem impedir o crescimento da plantao e prejudicar a colheita so produtos qumicos altamente prejudiciais. Essa exposio ocupacional e intensiva dos fumicultores resulta, ainda, nos dias de hoje, em muitos casos de intoxicao e bito (TRAP, 2010). Estudo desenvolvido com fumicultores no Municpio de Pelotas (RS), em 1996, demonstrou que cerca de 6% dos entrevistados afirmaram j terem se intoxicado pelo uso inadequado de agrotxicos (AGOSTINETTO et al, 1999). Essa intoxicao pode ocorrer pela absoro de nicotina atravs da pele, mediante o contato com as folhas verdes e midas do tabaco, causador da doena da folha verde do tabaco, cujos sintomas so: nuseas, vmitos, fraqueza, cefaleia e tontura, podendo, ainda, incluir clicas abdominais (BRASIL, 2008). Estudo desenvolvido por Agostinetto et al (1999) evidenciou que a elevada demanda de pulverizaes de agrotxicos na produo do fumo exige cuidados intensos com a segurana no trabalho, a qual determina a utilizao adequada de equipamentos de proteo individual (EPI), como mscara, macaco, avental, luvas, chapu e botas, materiais necessrios para minimizar a exposio ao produto qumico e prevenir o adoecimento do trabalhador. O mesmo estudo ainda indicou que a no utilizao dos EPI conduz a intoxicaes crnicas e agudas que tm provocado vtimas entre as famlias dos fumicultores. Entretanto, cerca de 51% dos
fumicultores no utilizam equipamentos de proteo individual em seu ambiente de trabalho. A vivncia profissional dos autores permite perceber que os trabalhadores da fumicultura da zona rural do Municpio de Pelotas (RS) esto adoecendo em decorrncia da exposio ocupacional, tornandose esta uma questo de sade pblica em nvel local. Essa constatao eleva, cada vez mais, as preocupaes com esse grupo de trabalhadores. Por outro lado, a produo de fumo continua aumentando. Ento, vislumbra-se a necessidade de realizarem-se pesquisas sobre essa atividade a fim de obterem-se subsdios cientficos para a melhoria das condies de trabalho, o que minimizaria os problemas de sade dos profissionais envolvidos, visto que existe um nmero restrito de artigos/pesquisas sobre a temtica. Diante disso, tem-se como questo pesquisa: Qual o conhecimento dos fumicultores da zona rural de Pelotas (RS), Brasil, acerca de sua exposio aos riscos ocupacionais e da utilizao dos EPI? Frente ao exposto, esta pesquisa teve como objetivo identificar o conhecimento dos fumicultores da zona rural de Pelotas (RS), no Brasil, sobre a exposio aos riscos ocupacionais e a utilizao dos EPI durante sua atividade laboral.
Metodologia
A pesquisa caracterizada como descritiva, exploratria, com abordagem qualitativa. A coleta dos dados foi realizada com trabalhadores rurais que produzem fumo, no interior de Pelotas (RS), sendo realizada nos meses de agosto e setembro de 2010, em seus locais de trabalho, atravs de entrevistas semiestruturadas. Os critrios de seleo foram: ser produtor de fumo e aceitar participar da pesquisa. Todas as entrevistas foram gravadas na ntegra e transcritas para posterior anlise, tendo mdia de durao de 30 minutos. Foram entrevistados dez trabalhadores rurais, de forma aleatria, com participao voluntria. O nmero de entrevistas no foi estabelecido previamente, sendo conduzido at se considerar suficiente o contedo das respostas obtidas.
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Para o desenvolvimento do estudo foram respeitados os procedimentos ticos exigidos pela Resoluo n 196/96 do Conselho Nacional de Sade do Ministrio da Sade; com aprovao pelo Comit de tica em Pesquisa da Santa Casa de Misericrdia de Pelotas (RS), sob o protocolo nmero 98/2010-Ata 83. Dessa forma, todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. O anonimato foi preservado e os sujeitos, chamados por nomes de plantas. Os dados obtidos foram classificados e divididos por temas, de acordo com o objetivo da investigao. Para a anlise dos dados coletados foi utilizado o mtodo da anlise temtica de Minayo (2010), elencada em trs etapas: a pr-anlise por meio da organizao dos relatos e de leitura exaustiva do material coletado; aps a explorao dos dados, atravs da codificao e da classificao em categorias; e, por fim, o tratamento dos resultados obtidos alm da interpretao, previsto nas dimenses tericas.
Aps a coleta de dados, procedeu-se a leitura flutuante com a finalidade de impregnao do seu contedo e de encontro das unidades de registro a fim de formar os possveis temas para responder a questo de pesquisa, os objetivos e os pressupostos. Na sequncia, sero caracterizados os sujeitos e apresentadas as categorias emergidas no estudo.
O trabalho realizado pelos agricultores os expe a um contato direto com os riscos produzidos pelas condies e pela organizao do trabalho, os quais produziro, consequentemente, impactos negativos sade fsica e psquica desses profissionais (FILHO, 2001). Isto ocorre, principalmente, pelo processo de trabalho na produo agrcola estar diretamente relacionado com: o risco de envenenamento por produtos qumicos, problemas respiratrios, cncer de pele, alergias e irritaes causadas pelos produtos qumicos e problemas psicolgicos relacionados ao uso de agrotxicos (VON ESSEN; MCCURDY, 1998; SCHMITT et al, 2007). O contato com esses agentes predispe o fumicultor ao adoecimento, especialmente pela intoxicao. Segundo Pires, Caldas e Recena (2007), fatores adicionais, como falta de informao, baixa alfabetizao, condies de trabalho imprprias, proteo inadequada dos agricultores durante a aplicao dos produtos e a utilizao de pulverizadores esto fortemente ligados s taxas de intoxicao por agrotxico. Os resultados evidenciam o dficit de conhecimento dos fumicultores sobre os riscos aos quais esto expostos em sua atividade laboral, conforme a fala dos mesmos relatada a seguir: No, nenhum (Amoreira). No, eu no conheo (Urtiga). No conheo os riscos porque ningum nunca falou (Xaxim). Acredita-se que esse resultado possa estar associado ao baixo grau de escolaridade e/ou tambm falta de informao das companhias fumageiras. Estudo desenvolvido por Peres, Moreira e Claudio (2007) afirma que no Brasil e na Amrica Latina h escassez de informaes transmitidas a esses trabalhadores, e pouco conhecimento sobre a temtica. Somente trs sujeitos expressaram conhecimento sobre os riscos de exposio ocupacional e desenvolveram problemas de sade, conforme falas a seguir:
Caracterizando os Sujeitos
A partir da coleta de dados, identificou-se que a faixa etria dos entrevistados foi compreendida entre 25 e 57 anos. A maioria do sexo masculino e casada; possui ensino fundamental incompleto, renda entre 4 e 6 salrios mnimos; so donos da terra; trabalham na fumicultura h mais de 14 anos. Dentre os dez participantes, seis no so tabagistas e todos utilizam agrotxicos na sua plantao. Conhecimento dos fumicultores sobre sua exposio a riscos ocupacionais em sua atividade laboral
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Sim, mais ou menos. Pode causar intoxicao e alergias (Boca-de-leo). Sim. Cncer de pele (Figueira). Sim, conheo. Tem risco de intoxicao por agrotxicos e contaminao do ambiente (Palmito). Nota-se, entre os entrevistados, que os mesmos conhecem os riscos, apontando problemas de sade como o cncer de pele, alm das alergias e das intoxicaes causadas pela exposio ocupacional. Entretanto, percebe-se que esse conhecimento muito superficial, pouco especfico. Muitos demonstram vrias dvidas e incertezas quando questionados sobre o assunto. Um estudo realizado por Schmitt et al (2007) destaca a prevalncia de 45% de alergias ou irritaes de pele entre agricultores de tabaco, isto porque a colheita do fumo tanto do fumo convencional quanto do orgnico pode causar problemas de sade aos trabalhadores. No caso do fumo tradicional, a situao agrava-se em virtude da utilizao de agrotxicos que, se usados inadequadamente, provocam diversos males sade humana e ao meio ambiente (BIOLCHI, 2005). Entretanto, alguns sujeitos conhecem algum ou apresentam, eles mesmos, sintomatologias por intoxicao ou talvez pela exposio s folhas de fumo midas, conforme relatos a seguir:
Sim. Quando trabalhamos com o fumo molhado e o sol t batendo em cima, ns dois sentimos dor de cabea e mal-estar (Urtiga). Portanto, muitos dos sujeitos sentem algum sintoma ou, se no sentem, sabem de algum que apresenta essa sintomatologia, principalmente, quando trabalham com o fumo verde e molhado durante a colheita. Porm, no sabem se por intoxicao ou por alguma substncia que o fumo produz, o que poderia ser explicado pela doena da folha do tabaco verde. Os principais sinais e sintomas de envenenamento por agrotxicos so: incontinncia urinria, salivao, lacrimejamento, diarreia, vmito, dores abdominais, fraqueza, alucinaes, apreenso, dores de cabea, nuseas, fadiga; e a exposio contnua a este tipo de agrotxico pode causar deficincia neurolgica permanente, como dficit de memria, ateno e habilidade motora (VON ESSEN; MCCURDY, 1999; STOPPELLI; MAGALHES, 2005). Dessa forma, pode-se perceber que os fumicultores possuem certo conhecimento, mesmo que superficial, sobre os riscos ocupacionais, bem como apresentam os sintomas relacionados intoxicao por agrotxicos que sua atividade de trabalho estabelece.
O trabalhador rural e a utilizao dos EPI

O Ministrio do Trabalho (1978) estabelece a Norma Regulamentadora n 06, que trata dos equipamentos de proteo individual, conhecidos pela sigla EPI, os quais so definidos como todo dispositivo ou produto, de uso individual utilizado pelo trabalhador, destinado proteo de riscos suscetveis de ameaar a segurana e a sade no trabalho. A elevada demanda de pulverizaes de agrotxicos na produo do fumo exige cuidados intensos com a segurana no trabalho, os quais determinam a utilizao adequada de EPI, como mscara, macaco, avental, luvas, chapu e botas (AGOSTINETTO et al, 1999), materiais necessrios para minimizar a exposio ao produto qumico e prevenir o adoecimento do trabalhador.
Sim, sinto falta de ar, tontura, nsia de vmito, dor de cabea, mal-estar (Boca- de-leo). Sim, eu sinto dor nas costas, vmito, malestar, tontura. E a minha esposa s vmito, mal-estar e tontura. Mas isso tudo s com o fumo verde (Espinafre). [...] Sinto vontade de vomitar, dor de cabea, fraqueza no corpo (Figueira).
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Entretanto, a fala dos sujeitos do estudo evidencia a no utilizao dos EPI na fumicultura, como expresso a seguir: No utilizo nenhum. Todos so ruim de usar, so muito quentes. D falta de ar, a pessoa comea a suar muito, porque no vero que tem que usar (Amoreira). No utilizo nenhum, at porque a firma manda EPI s para uma pessoa. [...] a mscara, porque d uma sensao de sufocamento (Roseira). Os EPI no tm boa aceitao entre os fumicultores por causarem desconforto durante suas atividades laborais, como sensao de sufocamento, calor intenso e falta de ar, visto que grande parte do trabalho desenvolvida no vero, o que justifica essa rejeio por parte de alguns fumicultores. Acredita-se que o problema na utilizao dos EPI deve-se ao fato de a maior preocupao das empresas ou empregadores ser somente a de oferecer a proteo. Entretanto, a mesma necessita ser apropriada e confortvel para, assim, ser utilizada pelo trabalhador. Alm disso, normalmente esses equipamentos so erroneamente recomendados, principalmente pela classe toxicolgica e no pelas condies de trabalho e disposio do corpo do trabalhador (OLIVEIRA; MACHADO NETO, 2005). Com isso, muitos agricultores, desencorajados devido ao mal-estar decorrente do calor provocado pelo uso do EPI principalmente, nos meses quentes do ano , aplicam os agrotxicos totalmente desprovidos das vestimentas adequadas (OLIVEIRA; MACHADO NETO, 2005; LIMA, 2004). Mesmo tendo sido relatada, pelos sujeitos, a utilizao e os tipos de EPI, eles se contradizem ao serem questionados sobre o assunto, como evidenciado a seguir: Sim. Uso mscara, macaco, luva. [...] A mscara, no uso porque me sinto sufocado e tenho nsia de vmito e tonturas (Boca-de-leo).
[...] No gosto e no uso a mscara porque d uma sensao... d uma sensao de sufocao. Tambm no uso o macaco por ele ser muito quente. Ento, uso roupa comprida cala e camisa de manga longa (Espinafre). Sim. [...] Durante a aplicao de defensivos agrcolas e tambm na colheita do fumo mido, uso cala, luvas, botas, touca rabe, jaleco. [...] No uso mscara porque dispensvel quando se manuseia cuidadosamente os produtos, porque,lquido, eles no levantam, diferente do p que o vento levanta. E tambm tem que cuidar a direo do vento (Palmito). Quanto utilizao dos EPI, a maioria dos fumicultores entrevistados respondeu positivamente, mas disseram que o utilizam de maneira fragmentada, ou seja, usam algum tipo de EPI, mas no o conjunto completo, que seria o ideal para se ter a proteo total. Outra perspectiva observada o no uso do EPI pela autoconfiana do fumicultor, devido a sua experincia com a produo do fumo, ao manuse-lo de forma cuidadosa. Contudo, sabe-se que a no utilizao desses equipamentos expe os trabalhadores ao risco intenso, podendo ocasionar o adoecimento desses profissionais. O uso de EPI padro visa a proteo da sade do trabalhador rural que utiliza defensivos agrcolas, reduzindo os riscos de intoxicaes decorrentes da exposio inalatria, drmica, oral e ocular destes produtos (BRASIL, 2010). J quando questionados sobre o recebimento de algum tipo de capacitao para utilizar os EPI, os sujeitos apontaram o seguinte: Nunca, apenas repassam orientaes em reunies que as fumageiras fazem, de vez em quando, mas aqui em casa nunca fizeram (Boca-de-leo). No, ningum veio na minha casa fazer um treinamento (Espinafre). Tive uma reunio no salo de uma comunidade religiosa faz uns quatro anos, mais ou
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menos. L, eles mostraram um filme como usar os EPI. Mandam cartaz pra colocar no galpo, mas na minha lavoura nunca vieram olhar e dizer como usar (Urtiga). Identifica-se a falta de um treinamento mais eficiente para os fumicultores, sendo necessria uma capacitao mais direcionada no ambiente onde o trabalhador realiza a sua atividade laboral. No entanto, essa capacitao necessitaria ser feita de maneira individualizada, mais consistente e, se possvel, na propriedade do profissional, para facilitar o acesso e a adeso dos trabalhadores. De acordo com Almeida (2005), as fumageiras fornecem para os fumicultores as receitas agronmicas. Entretanto, somente fornec-las no torna a capacitao eficaz, e isto pode prejudicar a sade do trabalhador, exposta ao agrotxico durante a atividade de trabalho. Assim, pode-se perceber que os fumicultores utilizam poucos EPI durante seu trabalho, principalmente por consider-los desconfortveis. A pouca orientao recebida pelas fumageiras sobre a importncia de seu uso tambm pode ser um fator que influencia o resultado encontrado no estudo.
Consideraes Finais
Assim, pode-se identificar, com esse estudo, o dficit de conhecimento dos fumicultores sobre sua exposio aos riscos ocupacionais nessas comunidades/colnias do Municpio de Pelotas (RS). Alm disso, foi abordado o adoecimento desses trabalhadores, decorrente
da intoxicao por agrotxicos durante o plantio e a colheita do fumo, atravs de sintomas como mal-estar, fraqueza, nuseas e vmitos, sintomas estes relatados pelos fumicultores nesse estudo. Verificou-se, tambm, que os EPI no possuem boa aceitao pelos fumicultores, sendo que grande parte no faz uso de, pelo menos, um dos EPI, principalmente, por consider-los desconfortveis. Diante disso, v-se como uma soluo indicada para minimizar o problema da no adeso aos EPI, como forma de preveno das intoxicaes crnicas, a educao dos agricultores, atravs de capacitaes sobre a maneira correta e segura de uso destes produtos. O enfermeiro inserido no Programa de Estratgia de Sade da Famlia seria o profissional importante e indicado para atuar nesse processo educativo, com o intuito de prevenir e promover a sade desse trabalhador. Entretanto, acredita-se que essas capacitaes necessitam ser realizadas nas residncias (lavouras), para assim, ajudarem a identificar as dificuldades que esses agricultores tm em relao aos agrotxicos e ao uso dos EPI, bem como para tornarem conhecidas as realidades de suas famlias. Quanto s recomendaes para trabalhos futuros, dentro da fumicultura, v-se a necessidade de um maior nmero de estudos cientficos publicados, devido ao nmero restrito de publicaes afins, bem como a insero da enfermagem voltada para a pesquisa na rea de sade coletiva, visto que h um grande nmero de trabalhadores envolvidos e expostos ao perigo de intoxicaes, necessitando de informaes e estratgias futuras que minimizem esses riscos e protejam a sade desses trabalhadores.
Referncias
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Recebido para publicao em Julho/2012 Verso final em Junho/2013 Conflito de interesse: no houve Suporte financeiro: inexistente
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As repercusses do aleitamento materno exclusivo em crianas com baixo peso ao nascer

The repercussions of exclusive breastfeeding in children with low birth weight
Aline Micely Pontes1, Kerle Dayana Tavares de Lucena2, Ana Tereza Medeiros Cavalcanti da Silva3, Luana Rodrigues de Almeida4, Layza de Souza Chaves Deininger5
Graduada em Enfermagem pela Faculdade de Cincias Mdicas da Paraba - Joo Pessoa (PB), Brasil. micely_am@hotmail.com
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Doutoranda em Modelos de Deciso e Sade pela Universidade Federal da Paraba (UFPB) Joo Pessoa, PB, Brasil. Docente do curso de Graduao em Enfermagem da Faculdade de Cincias Mdicas da Paraba (FCM/PB) Joo Pessoa, PB, Brasil. kerledayana@yahoo.com.br
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Doutora da Universidade Federal da Paraba (UFPB) Joo Pessoa, PB, Brasil. Professora Adjunta IV da Universidade Federal da Paraba (UFPB) Joo Pessoa, PB, Brasil. anaterezaprof@gmail.com
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RESUMO Objetivou-se investigar as repercusses do Aleitamento Materno (AM) exclusivo at o sexto ms de vida de crianas com baixo peso ao nascer. Trata-se de um estudo exploratrio, com abordagem qualitativa, realizado em USF de Joo Pessoa. A partir dos discursos, foram construdas duas categorias, intituladas: A importncia do AM no crescimento e desenvolvimento das crianas com baixo peso ao nascer; O papel da Ateno Bsica na promoo do AM e no apoio s mes. Evidenciou-se a importncia do aleitamento materno no tocante ao crescimento e desenvolvimento das crianas que nasceram com baixo peso, como tambm o papel dos trabalhadores da ateno bsica no incentivo e na promoo do aleitamento materno. PALAVRAS CHAVE: Aleitamento Materno; Ateno Primria Sade; Assistncia Integral Sade . ABSTRACT This study aimed to investigate the effects of exclusive breastfeeding (BF) of infants of a low birth weight until sixth months of age. This exploratory study with a qualitative approach was conducted at a Family Health Centre in Joao Pessoa. The discursive content was analysed and separated into two categories entitled: The importance of BF in the growth and development of low birth weight infants, and The role of Primary Care in the promotion and support of breastfeeding mothers. The results revealed the importance of breastfeeding in relation to the growth and development of children with low birth weight as well as the role of primary care workers in encouraging and promoting breastfeeding. KEYWORDS: Breastfeeding; Primary Health Care; Comprehensive Health Care.
Doutoranda em Modelos de Deciso e Sade pela Universidade Federal da Paraba (UFPB) Joo Pessoa, PB, Brasil. luanaralmeida02@gmail.com
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Especialista em poltica e gesto do cuidado. Diretora tcnica do Distrito Sanitrio IV da Prefeitura de Joo Pessoa Joo Pessoa, PB, Brasil. layzasousa12@hotmail.com
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PONTES, A. M.; LUCENA, K.D.T.; SILVA, A. T. M. C; ALMEIDA, L. R.; DEININGER, L. S. C. As repercusses do aleitamento materno exclusivo em crianas com baixo peso ao nascer
Introduo O aleitamento materno (AM) a estratgia isolada que mais previne mortes infantis, alm de promover as sades fsica, mental e psquica da criana e da mulher que amamenta. A recomendao do Ministrio da Sade do Brasil da me amamentar por dois anos ou mais, sendo exclusivo nos primeiros seis meses de vida (BRASIL, 2009). Nesse sentido, garantir o AM exclusivo desde a primeira hora de vida extrauterina a forma mais segura, eficaz e completa de alcanar crescimento e desenvolvimento adequados a uma criana. Para Marques, Lopez e Braga (2004), esse alimento rene as caractersticas nutricionais ideais, com balanceamento adequado de nutrientes. Alm de desenvolver inmeras vantagens imunolgicas e psicolgicas, importantes para a diminuio da morbimortalidade infantil, supre todas as necessidades nutricionais para que o crescimento do beb seja mantido dentro da normalidade para o perodo. Sob essa perspectiva, importante salientar que o AM facilita, ainda, o estabelecimento do vnculo afetivo entre me e filho e uma maior unio entre ambos, criando uma ligao emocional que pode facilitar o desenvolvimento da criana. H estudos que comprovam os benefcios que o AM traz no apenas para criana, mas tambm para a me. Segundo Cecatti (2004), em longo prazo, as mulheres que amamentam tm menor risco de desenvolver osteoporose, cncer de mama na pr-menopausa e nos ovrios. O objeto deste estudo compreende um recorte sobre as repercusses do aleitamento materno exclusivo at os seis meses de vida em crianas com baixo peso ao nascer. A motivao para o mesmo partiu da vivncia na ateno bsica, acompanhando mulheres com dificuldade de amamentar por diversas razes, causando prejuzos s crianas ao longo do seu desenvolvimento. Dessa maneira, o estudo justifica-se por buscar aprofundar questes sobre a importncia do AM para o desenvolvimento das crianas com baixo peso ao nascer, questo considerada de sade pblica por afetar a vida das crianas. Nesse sentido, pergunta-se: quais so as repercusses do aleitamento materno exclusivo at o sexto ms de vida para a sade da criana com baixo peso ao nascer, na percepo das mes que amamentaram?
Para responder a essa pergunta, formulou-se o seguinte objetivo: investigar as repercusses do AM exclusivo at o sexto ms de vida em crianas com baixo peso ao nascer, a partir da concepo de quem amamentou: as mes. Alm disso, o trabalho pretende ressaltar a discusso da importncia do AM materno exclusivo, bem como a importncia da atuao dos profissionais de sade no incentivo ao AM.
Metodologia Trata-se de uma pesquisa exploratria, com abordagem qualitativa, que buscou apreender o significado cultural e ideolgico da amamentao exclusiva, bem como suas decorrncias para a sade das crianas com baixo peso ao nascer. O estudo foi realizado no territrio dos bairros de Padre Z, Jardim 13 de Maio e Mandacaru, no perodo de maro a abril de 2012, no municpio de Joo Pessoa. Foram sujeitos da pesquisa mulheres cadastradas nas Unidades de Sade da Famlia, cenrio do estudo, utilizando como critrios de incluso: 1) mes com mais de um filho, com idade acima de seis meses de vida; 2) mes que tiveram ao menos uma das crianas nascidas com baixo peso e utilizaram o AM exclusivo at os seis meses de vida da criana; 3) mes que tiveram crianas com baixo peso ao nascer e utilizaram AM misto durante os seis primeiros meses de vida da criana ou que no tenham amamentado. A amostra foi composta por 10 mulheres, considerando que na pesquisa qualitativa busca-se atribuir significado a fatos no mensurveis. O estudo atendeu Resoluo n 196/96, do CNS/MS, que dispe e regulamenta a tica da pesquisa envolvendo seres humanos (BRASIL, 1996). Aps aprovao do projeto de pesquisa pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Cincias Mdicas da Paraba, iniciou-se a coleta para produo do material emprico. Utilizaram-se as fichas de cadastramento familiar (ficha A) e as fichas C (carto de vacina das crianas). O material emprico foi produzido por entrevistas, atravs de um roteiro semiestruturado, com 10 questes nucleares, versando sobre a caracterizao das mulheres (faixa etria, ocupao, nmero de filhos e
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escolaridade). As demais questes foram relacionadas histria das mes, no tocante maternidade: peso da criana ao nascer e na atualidade; idade atual da criana; tempo de amamentao; conhecimento prvio acerca do aleitamento materno; dificuldades durante a amamentao; informaes dos profissionais de sade acerca do AM; doenas infantis que os filhos tiveram; e, por fim, se elas conheciam alguma diferena entre o crescimento e desenvolvimento de um beb que se alimentou at o sexto ms exclusivamente com leite materno e outro que utilizou alimentao complementar. Em caso afirmativo, informariam quais. Os depoimentos foram gravados em mp3 e transcritos, na ntegra, para utilizao da anlise de discurso proposta por Fiorin e Savioli (1999). Para esses autores, o texto um todo organizado de sentido, em um determinado universo de significao. O sentido do texto dado tanto por sua estrutura interna, que so as regras gramaticais, quanto pelo contexto histrico do momento no qual foi produzido. Por isso, o texto um objeto integralmente lingustico e integralmente histrico. Fiorin (2001) esclarece que o texto intencional, mas o discurso que ele veicula tem contedo ideolgico, portanto, uma posio social que informa as vises de mundo dos sujeitos, onde se encontram os temas que vo indicar as categorias com as quais os pesquisadores trabalham, afirmando ou negando uma posio ideolgica existente na sociedade. O primeiro momento da fase de anlise foi o de transcrio das entrevistas, impresso e leitura dos textos e identificao dos temas. A fase seguinte foi a de decomposio dos discursos e sua consequente reorganizao em blocos de significados, por coincidncia ou divergncia temtica. Em todo o processo de anlise e discusso, o material emprico foi relacionado literatura pertinente para ancorar as posies sociais nele reveladas. Seguindo essa orientao metodolgica de anlise, identificamos os temas predominantes nos depoimentos, que permitiam a organizao dos blocos de significao. Estes orientaram a construo de duas categorias empricas: A importncia do Aleitamento Materno no crescimento e desenvolvimento das crianas com baixo
peso ao nascer; O papel da Ateno Bsica na promoo do AM e no apoio s mes. Categorias empricas so compreendidas neste estudo, na abordagem de Fiorin (2001), como grandes temas que sintetizam conceitos sobre o significado das posies sociais manifestadas discursivamente pelos sujeitos da investigao.
Resultados e Discusses do Material Emprico Produzido No que concerne caracterizao das mulheres entrevistadas, 80% eram domsticas, com ensino mdio, e 20% possuam curso superior (Farmcia e Contabilidade). As faixas etrias das usurias variavam entre 25 e 47 anos. Cada me tinha mais de um filho, totalizando um universo de 30 crianas com faixa etria entre 3 e 10 anos. Para responder aos objetivos da pesquisa, procedeu-se a anlise das categorias empricas produzidas, considerando os depoimentos das mulheres entrevistadas.
A importncia do Aleitamento Materno no crescimento e desenvolvimento das crianas com baixo peso ao nascer A alimentao da criana, nos primeiros anos de vida, tem repercusses ao longo do desenvolvimento do indivduo. De acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS) (2000), todas as crianas devem receber exclusivamente leite materno at os seis meses de idade; a amamentao deve ser mantida por, pelo menos, dois anos; e apenas a partir dos seis meses de nascidas, o leite materno deve ser complementado. Ainda corroborando a OMS (2000), o Aleitamento materno exclusivo quando a criana recebe somente leite materno, direto da mama ou ordenhado, ou leite humano de outra fonte, sem outros lquidos. Aleitamento materno predominante quando a criana recebe, alm do leite materno, gua ou bebidas base de gua (gua adocicada, chs, infuses), sucos de frutas
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e outros. J o Aleitamento complementado quando a criana recebe, alm do leite materno, qualquer alimento slido ou semisslido, com a finalidade de complement-lo e no de substitu-lo. E o Aleitamento misto ou parcial quando a criana recebe leite materno e outros tipos de leite. No Brasil, as taxas de amamentao so baixas, em especial a do aleitamento materno exclusivo. No entanto, os inquritos nacionais indicam uma tendncia ascendente. Segundo Bercini et al (2007), a durao mediana da amamentao era de 2,5 meses em 1973/74, e de sete meses em 1996. O ltimo inqurito nacional, realizado em 1999, nas capitais brasileiras, confirmou essa tendncia, mostrando a durao mediana de amamentao de dez meses. A mediana da durao do aleitamento materno exclusivo, porm, de apenas 23 dias. De acordo com a Secretaria Municipal de Sade de Joo Pessoa, a cobertura de AM exclusivo foi de 64% no municpio, no ano de 2011, apresentando aumento se comparado aos anos de 2009 e 2010, com 35% e 47%, respectivamente. No que se refere s crianas de baixo peso ao nascer, o AM torna-se ainda mais necessrio, considerando riscos de sequelas em seu processo de crescimento e desenvolvimento, como distrbios orgnicos, cognitivos e psicossociais, evidenciando que a alta hospitalar aps o nascimento no significa a resoluo de todos os problemas de sade, sendo necessrio o seguimento em longo prazo (BOSI; MACHADO, 2005). O baixo peso ao nascer considerado um tradicional fator de risco para a morte de crianas entre o nascimento e o primeiro ano de vida. A incidncia varia de acordo com o pas ou regio, em funo das condies socioeconmicas; no Brasil, a mdia de 10,2%, variando de acordo com a regio: de 8,6% a 12,2%. Em 1998 e 1999, no estado de So Paulo, tivemos em torno de 8,5% dos nascimentos abaixo de 2500g (MELLO et al, 2002). Sob essa perspectiva, segundo as mulheres entrevistadas, que tiveram crianas com baixo peso ao nascer e utilizaram o AM exclusivo at os seis meses de vida, seus filhos so saudveis, inteligentes e ativos, conforme discurso a seguir:
Ela no teve nenhuma doena na infncia, s nasceu com o pulmo imaturo, mas, fora isso, at ficar doente ela mais difcil do que o menino [outro filho]. (Entrevistada 01). Ele no teve essas doenas da infncia, s gripe mesmo. (Entrevistada 03). O Ministrio da Sade (BRASIL, 2009) ressalta diversos argumentos em prol do AM: evita mortes infantis, diarreias, infeces respiratrias, diminui o risco de alergias e hipertenso arterial, melhora o desenvolvimento da cavidade bucal, tem um efeito positivo sobre a inteligncia, reduz o risco de obesidade, alm de no ter custo financeiro e promover melhor qualidade de vida. possvel evidenciar os benefcios nas falas das mulheres participantes do estudo: Olha s, eu fiquei impressionada, porque o menino muito saudvel. duro na queda, viu? forte demais. Foi a melhor coisa que fiz. (Entrevistada 05). Minha menina uma danada, no para quieta e muito inteligente. Nem parece aquela miudinha de antes. Eu cheguei a pensar que ela no se criaria. (Entrevistada 06). Alm de atestarem a condio de sade dos filhos, em alguns depoimentos, as mes atribuem essa condio saudvel amamentao exclusiva, apresentando a percepo das vantagens do hbito para a criana: O engraado que tenho dois filhos, um eu amamentei s com leite materno at os seis meses e a outra s at os trs meses. Ambos nasceram com baixo peso, e a diferena gritante nos dois. O menino num instante ganhou peso, mas a menina at hoje abaixo do peso e adoece com frequncia. (Entrevistada 04). O leite materno, alm de reduzir a morbidade em crianas pr-maturas, apresenta uma srie de benefcios em decorrncia das suas propriedades imunolgicas,
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ajudando na maturao do sistema gastrointestinal e melhorando o desenvolvimento psicomotor da criana (DINIZ et al, 2011). Alm de todos esses benefcios, o AM facilita o estabelecimento do vnculo afetivo entre me e filho, contribuindo, de maneira geral, para o desenvolvimento da criana, o que pode ser percebido tambm pelas mes, de acordo com os depoimentos aqui apresentados. Diante dessas consideraes, oportuno destacar que essa prtica precisa ser reforada nos servios de sade, principalmente durante o pr-natal, acolhendo as mes e sanando todas as dvidas que elas possam vir a ter, contribuindo para o esclarecimento das lactantes e, consequentemente, para a adeso a essa prtica vital para a criana, principalmente aquelas com baixo peso ao nascer. O trabalho no pr-natal deve, ainda, entender-se nas fases do parto e ps-parto, atravs de orientaes sobre a primeira mamada, cuidados com a mama e todas as demais recomendaes nas visitas puerperais. Pensando assim, foi possvel identificar a segunda categoria de anlise, por considerar fundamental o papel da Ateno Bsica e dos seus profissionais nesse processo de apoio amamentao.
Nesse contexto, a atuao do profissional de sade, em especial o de enfermagem, foi fortemente identificada nos depoimentos das mulheres entrevistadas, como se pode visualizar a seguir: Ah, a enfermeira me ajudou muito! Se no fosse ela, no sei se eu tinha conseguido. Ela veio at a minha casa, me ensinou bem direitinho a pega e ficou, de vez em quando, me acompanhando e me estimulando. (Entrevistada 09). Eu acho que o profissional de sade, principalmente o enfermeiro, tem um papel fundamental no incentivo ao aleitamento materno. Eu digo isso porque as orientaes, geralmente, so dadas por eles. O cuidado, tanto com o beb quanto com ns, mes, muito interessante. (Entrevistada 10). A Estratgia de Sade da Famlia consiste em trabalhar com preveno e promoo de doenas a partir da criao de vnculos com sua populao adscrita. Dessa maneira, possvel identificar e compreender o processo do aleitamento materno no contexto sociocultural e familiar, e, a partir dessa compreenso, cuidar tanto da dupla me/beb como de sua famlia. necessrio que se busquem formas de interagir com a populao para inform-la sobre a importncia de adotar uma prtica saudvel de aleitamento materno. O profissional precisa estar preparado para prestar uma assistncia eficaz, solidria, integral e contextualizada, que respeite o saber e a histria de vida de cada mulher, e que a ajude a superar medos, dificuldades e inseguranas (CASTRO; ARAJO, 2006). A equipe de sade que acompanha a purpera deve adotar intervenes com intuito de aumentar as taxas relativas ao aleitamento materno. Devem ser institudas intervenes, atravs do aconselhamento individual ou em grupo, visitas domiciliares, conhecimento do meio social de insero daquela purpera, a fim de buscar parceiros e pontos de referncia e apoio para a mesma (VIEIRA et al, 2011). Os profissionais de sade devem tentar envolver as pessoas que tm uma participao importante no dia a dia das mes e das crianas,
O papel da Ateno Bsica na promoo do AM e no apoio s mes Para avanar na perspectiva da integralidade e da qualidade da assistncia criana e sua famlia, torna-se imprescindvel a articulao entre os servios de alta complexidade e os servios primrios. Nesse sentido, a enfermagem tem um papel importante no que se refere ao cuidado com a sade da criana de uma forma geral, principalmente no preparo para a alta hospitalar, na transio do hospital para o domiclio, na realizao de visitas domiciliares e no suporte aos pais. Esses aspectos so fundamentais para a garantia da continuidade do cuidado, diminuio da ansiedade dos pais e contribuio para reduo de custos hospitalares. Alm disso, incentiva a criao e o fortalecimento de vnculo materno e familiar e o estabelecimento do elo entre o hospital e a rede ambulatorial que acompanha esse beb (MELLO et al, 2002).
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como avs e outros parentes, pois estes costumam exercer grande influncia sobre as mes, o que pode favorecer ou dificultar a amamentao. Desse modo, o profissional de sade da ateno bsica dispor de elementos para uma posio estratgica que promova aes para incentivo ao aleitamento materno exclusivo at os seis meses de idade ou, minimamente, at o quarto ms. Pressupomos que a importncia do profissional, expressa nos discursos das usurias, decorre do fato de que tais concepes informam os conceitos e veiculam as posies sociais que norteiam as prticas profissionais, constituindo, assim, um dos instrumentos do processo de trabalho. No depoimento seguinte, a presena ativa do profissional de sade evidenciada como um fator positivo por possibilitar apoio, incentivo e orientao lactante, contribuindo para empoderar a mulher nesse momento, deixando-a mais segura e confiante. Eu era de outra rea, e tanto a enfermeira quanto o mdico no falavam nada sobre amamentao, ento, eu no dava importncia. Quando eu me mudei, fui pra uma equipe que ficava no meu p, explicando, at eu entender que, s vezes, di muito amamentar, mas o beb vai ficar saudvel. E verdade mesmo. (Entrevistada 05). Essa participao ativa do profissional vista como fundamental para a adeso prtica, visto que o suporte social para a amamentao importante, pois a amamentao precisa ser ensinada e apoiada, no s por profissionais de sade, mas pela famlia e pela sociedade em geral, como afirmam Batista, Farias e Melo (2013, p.134). Para os autores, preciso uma troca de experincias, vivncias e conhecimentos para que a amamentao ocorra em um ambiente de harmonia e segurana para a me e o beb. Apesar dessa constatao, o que se observa, em muitos estudos sobre a contribuio do profissional de sade no AM, uma evidncia preocupante: poucas mulheres so orientadas e estimuladas ao AM no pr-natal. De acordo com uma pesquisa feita por Batista, Faria e Melo (2013), das 16 mulheres entrevistadas,
apenas 7 referiram ter recibo alguma orientao no prnatal sobre a importncia do AM. Do mesmo modo, a pesquisa tambm evidenciou falhas no atendimento prestado na visita puerperal. Para Chaves, Lamounier e Cesar (2007), necessrio que sejam implementadas, nas Unidades de Sade da Famlia e nas maternidades, normas e rotinas de aleitamento materno que possam incentivar formao de grupos de gestantes e mes. A importncia desses grupos de orientao consiste na comprovada relao da educao em sade sobre amamentao no pr-natal, com a elevao dos ndices de AM, evidenciando a relevncia do papel do profissional de sade, principalmente o enfermeiro, na orientao, no apoio e no incentivo prtica da amamentao (DEMITTO et al, 2010). Sendo assim, o atendimento mulher deve respeitar todo contexto que a envolve: sua cultura, suas experincias anteriores, seus anseios, seus reais desejos de amamentar ou no, seus conhecimentos/crenas a cerca da amamentao etc. Ao lanar mo de uma abordagem metodolgica, principalmente na visita domiciliar, a qual pode facilitar a interao com a purpera e sua famlia, o profissional minimiza os conflitos entre os saberes cientficos e cultural, de uma maneira que direcione a promoo da amamentao satisfatria (VIEIRA et al, 2011). O incentivo participao das famlias no apoio amamentao e durante a assistncia ao pr-natal, parto e ps-parto tambm fator fundamental para o AM, alm do acompanhamento das crianas e mes aps a alta da maternidade e das visitas domiciliares, tanto dos Agentes Comunitrios de Sade quanto dos enfermeiros e mdicos.
Consideraes Finais Diante dos inmeros benefcios comprovados do AM, conclumos que ele importante para o desenvolvimento saudvel das crianas, em especial daquelas que nascem com baixo peso. Nesse sentido, tal prtica precisa ser fortalecida e incentivada por meio de orientaes e apoio de profissionais de sade, da famlia e da sociedade em geral. Por esse motivo, estudos como esses
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so relevantes por apresentarem dados que permitem comprovar benefcios e subsidiar estratgias de fortalecimento dos servios de sade na ateno prestada a mulheres, sejam elas gestantes ou lactantes. Por meio da anlise do discurso, os resultados evidenciam a importncia do aleitamento materno no tocante ao crescimento e desenvolvimento das crianas que nasceram com baixo peso. Essa percepo foi compartilhada pelas mes participantes dos estudos, que afirmaram a condio de sade dos seus filhos, em alguns casos, relacionando essa condio ao aleitamento.
Alm disso, foi possvel verificar a importncia dos profissionais de sade, sobretudo da ateno bsica e dos enfermeiros, no que se refere ao incentivo ao AM, considerando o vnculo com as usurias e a integralidade do cuidado em sade. Esses resultados destacam, com isso, a necessidade de avanar nas estratgias de incentivo ao AM na ateno bsica, atravs da qualificao dos trabalhadores, para que sejam lanadas medidas de estmulo amamentao, como, por exemplo, a criao de grupos de gestantes, e no sentido de sensibiliz-los e prepar-los para orientar, apoiar, divulgar e promover tal prtica.
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Recebido para publicao em Maio/2012 Verso final em Junho/2013 Conflito de interesse: no houve Suporte financeiro: inexistente
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INSTRUES AOS AUTORES SADE EM DEBATE

A revista Sade em Debate, criada em 1976, uma publicao do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES) voltada para as Polticas Pblicas na rea da sade. Publicada trimestralmente, desde 2010, nos meses de maro, junho, setembro e dezembro, distribuda a todos os associados em situao regular com o CEBES. Aceita trabalhos inditos sob forma de artigos originais, resenhas de livros de interesse acadmico, poltico e social, alm de depoimentos. Os textos enviados para publicao so de total e exclusiva responsabilidade dos autores. permitida a reproduo total ou parcial dos artigos desde que identificadas a fonte e a autoria. A publicao dos trabalhos est condicionada aprovao de membros do Conselho ad hoc, selecionados para cada nmero da revista, que avaliam os artigos pelo mtodo duplo-cego, isto , os nomes dos autores e dos parecerista permanecem sigilosos at a publicao do texto. Eventuais sugestes de modificaes da estrutura ou de contedo, por parte da Editoria, sero previamente acordadas com os autores, por meio de comunicaes via site e e-mail. No sero admitidos acrscimos ou modificaes depois da aprovao final para publicao. Resenhas Sero aceitas resenhas de livros de interesse para a rea de Polticas Pblicas de sade, a critrio do Conselho Editorial. Os textos devero apresentar uma noo do contedo da obra, de seus pressupostos tericos e do pblico a que se dirige, em at trs laudas. Documentos e depoimentos Sero aceitos trabalhos referentes a temas de interesse histrico ou conjuntural, a critrio do Conselho Editorial.
Sees da publicao
A revista est estruturada com as seguintes sees: Editorial Apresentao Artigos de Debate Artigos Temticos Artigos de Tema Livre Artigos Internacionais Resenhas Depoimentos Documentos
Modalidades de textos aceitos para publicao

Artigos originais 1. Pesquisa: artigos que apresentem resultados finais de pesquisas cientficas, com tamanho entre 10 e 15 laudas. Artigos resultantes de pesquisas que envolvem seres humanos devem ser enviados junto de cpia do documento da Comisso de tica da instituio. 2. Ensaios: artigos com anlise crtica sobre um tema especfico de relevante interesse para a conjuntura das polticas de sade no Brasil, com tamanho entre 10 e 15 laudas. 3. R eviso: artigos com reviso crtica da literatura sobre um tema especfico, com tamanho entre 10 e 15 laudas. 4. R elato de experincia: artigos com descries de experincias acadmicas, assistenciais e de extenso,com tamanho entre 10 e 15 laudas. 5. O pinio: de autoria exclusiva de convidados pelo Editor Cientfico da revista, com tamanho entre 10 e 15 laudas. Nesse formato no so exigidos o resumo e o abstract.
Apresentao do texto
Sequncia de apresentao do texto Os artigos podem ser escritos em portugus, espanhol ou ingls. Os textos em portugus e espanhol devem ter ttulo na lngua original e em ingls. Os textos em ingls devem ter ttulo em ingls e portugus. O ttulo, por sua vez, deve expressar clara e sucintamente o contedo do artigo. A folha de apresentao deve trazer o nome completo do(s) autor(es) e, no rodap, as informaes profissionais (contendo filiao institucional e titulao), endereo, telefone e e-mail para contato. Essas informaes so obrigatrias. Quando o artigo for resultado de pesquisa com financiamento, citar a agncia financiadora e se houve conflito de interesses na concepo da pesquisa. Apresentar resumo em portugus e ingls (abstract) ou em espanhol e ingls com, no mximo, 900 caracteres com espao (aproximadamente 135 palavras), no qual
fique clara a sntese dos propsitos, mtodos empregados e principais concluses do trabalho. Devem ser includos, ao final do resumo, o mnimo de trs e o mximo de cinco descritores (keywords), utilizando, de preferncia, os termos apresentados no vocabulrio estruturado (DeCS), disponveis no endereo http://decs.bvs.br. Caso no sejam encontrados descritores relacionados temtica do artigo, podero ser indicados termos ou expresses de uso conhecido no mbito acadmico. Em seguida apresenta-se o artigo propriamente dito: a. as marcaes de notas de rodap no corpo do texto devero ser sobrescritas. Por exemplo: Reforma Sanitria1. b. para as palavras ou trechos do texto destacados a critrio do autor, utilizar aspas simples. Por exemplo: porta de entrada. Aspas duplas sero usadas apenas para citaes diretas. c. quadros, grficos e figuras devero ser enviados em arquivo de alta resoluo, em preto e branco e/ou escala de cinza, em folhas separadas do texto, numerados e intitulados corretamente, com indicaes das unidades em que se expressam os valores e as fontes correspondentes. O nmero de quadros e de grficos dever ser, no mximo, de cinco por artigo. Os arquivos devem ser submetidos um a um, ou seja, um arquivo para cada imagem, sem informaes sobre os autores do artigo, citando apenas a fonte do grfico, quadro ou figura. Devem ser numerados sequencialmente, respeitando a ordem em que aparecem no texto. d. os autores citados no corpo do texto devero estar escritos em caixa-baixa (s a primeira letra maiscula), observando-se a norma da ABNT NBR 10520:2002 (disponvel em bibliotecas). Por exemplo: conforme argumentam Aciole (2003) e Crevelim e Peduzzi (2005), correspondente atuao do usurio nos Conselhos de Sade e. as referncias bibliogrficas devero ser apresentadas, no corpo do texto, entre parnteses com o nome do autor em caixa-alta seguido do ano e, em se tratando de citao direta, da indicao da pgina. Por exemplo: (FLEURY-TEIXEIRA, 2009, p. 380; COSTA , 2009, p. 443). As referncias bibliogrficas devero ser apresentadas no final do artigo, observando-se a norma da ABNT NBR 6023:2002 (disponvel em bibliotecas), com algumas adaptaes (abreviar o prenome dos autores). Exemplos:
Livro FLEURY, S.; LO BATO, L. V. C. (Org.). Seguridade social, cidadania e sade. Rio de Janeiro: CEBES, 2009. Captulo de livro FLEURY, S. Socialismo e democracia: o lugar do sujeito. In: FLEURY, S.; LO BATO , L. V. C. (Org). Participao, democracia e sade. Rio de Janeiro: CEBES, 2009. Artigo de peridico ALMEIDA -FILHO, N. A problemtica terica da determinao social da sade (nota breve sobre desigualdades em sade como objeto de conhecimento). Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, set./dez. 2010, p. 349-370. Material da internet CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE. Normas para publicao da Revista Sade em Debate. Disponvel em: <http:// www.saudeemdebate.org.br/artigos/normas_publicacoes. pdf>. Acesso em: 9 jun 2010.
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Declarao de autoria e de responsabilidade

Segundo o critrio de autoria do International Committee of Medical Journal Editors, os autores devem contemplar as seguintes condies: a) contribuir substancialmente para
a concepo e o planejamento, ou para a anlise e a interpretao dos dados; b) contribuir significativamente na elaborao do rascunho ou reviso crtica do contedo; c) participar da aprovao da verso final do manuscrito. Para tal, necessrio que todos os autores e coautores assinem a Declarao de Autoria e de Responsabilidade, conforme modelo, disponvel em: http://www.saudeemdebate.org. br/artigos/index.php
Conflitos de interesse
Os trabalhos encaminhados para publicao devero conter informao sobre a existncia de algum tipo de conflito de interesse entre os autores. Os conflitos de interesse financeiros, por exemplo, no esto relacionados apenas ao financiamento direto da pesquisa, mas tambm ao prprio vnculo empregatcio. Caso no haja conflito, apenas a informao Declaro que no houve conflito de interesses na concepo deste trabalho na pgina de rosto (folha de apresentao do artigo) ser suficiente.
tica em pesquisa
No caso de pesquisas iniciadas aps janeiro de 1997 e que envolvam seres humanos nos termos do inciso II da Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade (pesquisa que, individual ou coletivamente, envolva o ser humano de forma direta ou indireta, em sua totalidade ou partes dele, incluindo o manejo de informaes ou materiais) dever ser encaminhado um documento de aprovao da pesquisa pelo Comit de tica em Pesquisa da instituio onde o trabalho foi realizado. No caso de instituies que no disponham de um Comit de tica em Pesquisa, dever ser apresentada a aprovao pelo CEP onde ela foi aprovada.
normas gerais de encaminhamento de originais. Depois, verificado pela secretaria editorial, para confirmao de adequao s normas da revista. Uma vez aceitos para apreciao, os originais so encaminhados a dois membros do quadro de revisores Ad-Hoc (pareceristas) da revista. Os pareceristas sero escolhidos de acordo com o tema do artigo e sua expertise, priorizando-se conselheiros que no sejam do mesmo estado da federao que os autores. Os conselheiros tm prazo de 45 dias para emitir o parecer. Ao final do prazo, caso o parecer no tenha sido enviado, o consultor ser procurado e ser avaliada a oportunidade de encaminhamento a outro conselheiro. O formulrio para o parecer est disponvel para consulta no site da revista. Os pareceres sempre apresentaro uma das seguintes concluses: aceito para publicao; aceito para publicao (com sugestes no impeditivas); reapresentar para nova avaliao aps efetuadas as modificaes sugeridas; recusado para publicao. Caso a avaliao do parecerista solicite modificaes,o parecer ser enviado aos autores para correo do artigo, com prazo para retorno de sete dias. Ao retornar, o parecer volta a ser avaliado pelo parecerista, que ter prazo de 15 dias, prorrogvel por mais 15 dias. Caso haja divergncia de pareceres, o artigo ser encaminhado a um terceiro conselheiro para desempate (o Conselho Editorial pode, a seu critrio, emitir um terceiro parecer). No caso de solicitao de alteraes no artigo, poder ser encaminhada em at trs meses. Ao fim desse prazo e no havendo qualquer manifestao dos autores, o artigo ser considerado retirado. O modelo de parecer utilizado pelo Conselho Cientfico est disponvel em: http://www.saudeemdebate.org.br
Endereo para correspondncia

Avenida Brasil, 4.036, sala 802 CEP 21040-361 Manguinhos, Rio de Janeiro (RJ), Brasil Tel.: (21) 3882-9140 Fax: (21) 2260-3782 E-mail: revista@saudeemdebate.org.br
Fluxo dos originais submetidos publicao

Todo original recebido pela secretaria do CEBES encaminhado ao Conselho Editorial para avaliao da pertinncia temtica e observao do cumprimento das
INSTRUCTIONS TO AUTHORS SADE EM DEBATE

The journal Sade em Debate, created in 1976, is a publication by Centro Brasileiro de Estudos em Sade (CEBES) which is directed to the public policies of the health field. Published quarterly since 2010, that is, in March, June, September and December, the jornaul is distributed to all associates in situation with CEBES. Unpublished articles structured as original articles, reviews of books of academic, politic and social meaning, as well as statements, are accepted. The authors are entirely and exclusively responsible for the papers submitted for publication. Total or partial reproduction of the articles is allowed under the condition of indicating the source and the authorship. The publication of the papers is conditioned to the opinions of the Editorial Board ad-hoc, established for each issue of the magazine. Eventual suggestions of structure or content modifications by the editors will be previously decided together with the authors. Additions or modifications will not be accepted after the final approval for publication. Review Review of books directed to the field of health public policies will be accepted according to the editorial boards criteria. The papers must present a view of the content of the book, as well as its theoretical principles and an idea of the public to which it is directed, being presented in up to three pages. Documents and statements Papers referring to historical or conjunctive themes will be accepted according to the editorial boards criteria.
Publication sections
The journal is structured in the following sections: Editorial Presentation Thematic articles Free articles International articles Reviews Statements Documents
Types of texts accepted for publication

Original Articles 1. Research: articles that present final results of scientific research, presented in 10 to 15 pages. Articles resulting from research involving human beings must be sent with a copy of the form by the Ethics Committee of the institution. 2. Essays: articles presenting critical analyses on a specific theme of relevance for the assemblage of health policies in Brazil, presented in 10 to 15 pages. 3. Review: articles presenting literature critical comments on a specific theme, presented in 10 to 15 pages. 4. Experience report: articles describing academic, assistance and extension experiences, also presented in 10 to 15 pages. 5. Opinion: the authorship is exclusive to persons invited by the journals scientific editor, also presented in 10 to 15 pages. In this modality, the abstract is not required.
Text presentation
Sequence of text presentation The papers may be written in Portuguese, Spanish or English. Texts in Portuguese and Spanish must present the title in the original language and in English. Texts in English must present the title in English and in Portuguese. The title, in turn, must express clearly and briefly the content of the paper. The presentation page should present the complete name of the authors and, in the footnote, their professional information (institutional bond and titles), address, phone number and e-mail address for contact. This information is obligatory. When the article depicts the result of financed research, the financial source must be indicated, as well as the existence or not of conflict of interests during the production of the paper. The manuscript must present an abstract in Portuguese and in English or Spanish with up to 900 characters with space (approximately 135 words), in which the
synthesis of the purposes, methods employed and main conclusions of the paper must be clear. In the end of the abstract, a minimum of three and maximum of five keywords should be included, using preferentially the terms presented in the structured vocabulary Health Science Descriptors (DeCS), available at http://decs. bvs.br. If the keywords related to the articles theme are not found, other terms or expressions of common knowledge in the field may be employed. Next, the article itself is presented: a. the indication of footnotes in the body of the text must be superscript. For example: Sanitary Reform 1. b. as to words or passages emphasized to the authors discretion, simple quotation marks must be used. For example: entrance door. Quotation marks will be used only for direct citations. c. charts, graphs and figures must be sent in high printing quality, in black and white or grayscale, separately from the text and correctly numbered and entitled, with indication of the values units and respective sources. The number of charts and graphs should not exceed five per article. The files must be submitted one by one, that is, one file for each image, without information about the authors, being mentioned only the source of the graph, chart or figure. These elements must be sequentially numbered, being respected their order of appearance in the text. d. the authors mentioned in the body of the text must be written in small letters (only the first in capital letter), being observed the ABNT NBR 10520:2002 patterns (available in libraries). For example: according to Aciole (2003) and Crevelim and Peduzzi (2005), it corresponds to the clients participation in Health Councils e. the bibliographical references must be presented, in the text body, in parenthesis, being the name of the authors fully written in capital letters followed by the year of publication and, in case of direct citations, by the page number. For example: (FLEURY-TEIXEIRA, 2009, p. 380; COSTA, 2009, p. 443). The references must be indicated in the end of the article, being observed the ABNT NBR 6023:2002 patterns, with some adaptations (abbreviate the authors first name). Examples: Book FLEURY, S.; LOBATO, L. V. C. (Org.). Seguridade social, cidadania e sade. Rio de Janeiro: CEBES, 2009.
Book chapter FLEURY, S. Socialismo e democracia: o lugar do sujeito. In: FLEURY, S.; LOBATO, L. V. C. (Org). Participao, democracia e sade. Rio de Janeiro: CEBES, 2009. Periodical article ALMEIDA-FILHO, N. A problemtica terica da determinao social da sade (nota breve sobre desigualdades em sade como objeto de conhecimento). Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, set./dez. 2010, p. 349-370. On-line material CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE. Normas para publicao da Revista Sade em Debate. Disponvel em: <http://www.saudeemdebate.org.br/artigos/normas_ publicacoes.pdf>. Acesso em: 9 jun 2010.
Submission
The articles must be submitted exclusively through the site: www.saudeemdebate.org.br, after logging in and indicating the password provided after the registration of the author who is responsible for the submission. All required fields must be correctly filled out. The file submitted and the file sent must be equal, containing the very same information. The text body should not present any information that may allow the identification of the authors or institutions. Information related to the authors must be indicated only in the submitted file. The files containing tables, graphs and figures must be submitted apart from the file containing the main text, and should not provide identification of the authors. The article must be typed in Microsoft Word or compatible software (save as .doc or .docx), in A4 page, Times New Roman typeface 12 pt and 1.5 line space. The required documents (indicated next) should be sent by mail and properly signed.
Declaration of authorship and responsibility

According to the authorship criteria by the International Committee of Medical Journal Editors, the authors must observe the following conditions: a) contribute substantially to the conceiving and planning, or to the analysis and data interpretation; b) contribute significantly to the elaboration of rough copy or critical review of the content; c) participate in the approval of the manuscripts final
version. In order to do that, it is necessary that all authors and co-authors sign the Declaration of Authorship and Responsibility, in conformity with the model available at <http://www.saudeemdebate.org.br/artigos/index.php>
Conflicts of interest
The papers submitted for publication should contain information about the existence or not of any kind of conflict of interests among the authors. Financial interests, for instance, are not only related to the direct financing of the research, but also to the employment relationship itself. If there is no conflict, the following information in the presentation page will do: The authors declare that there are no conflicts of interests with regard to this article.
Research ethics
As to research initiated after January 1997 and involving human beings, in compliance with item II of the Resolution 196/96 of the National Health Council (research involving individually or collectively, directly or indirectly, totally or partially a human being, including the handling of information and material), a document of approval by the Research Ethics Committee of the institution where the study was carried out must be sent. In case of institutions that do not dispose of an Ethics Committee, an approval by other committee must be sent.
tothe journals patterns. Once accepted for appreciation, the manuscripts are sent to two Ad-Hoc technical reviewers of the journal (peer-review). The reviewers are chosen accordingly to the theme of the article and his/her expertise, and priority is given to counselors that do not pertain to the same federation state as the authors. The counselors are given a 45-day deadline to issue their opinion. If the opinion is not issued at the end of the deadline, the counselor is contacted and the opportunity of sending the manuscript to other counselor is considered. The review form is available for consultation in the journals website. The opinions always present the following conclusions: accepted for publication; accepted for publication (with non-hindering suggestions); resubmit for new assessment after accomplishing the suggested modifications; refused for publication. If the reviewers assessment requires modifications, the opinion will be sent to the authors, so they correct the manuscript within a seven-day deadline. When the manuscript is sent back, the opinion is reassessed by the reviewer within a 15-day deadline, which may be prorogated to another 15 days. If there is divergence of opinions, the article is sent to a third counselor for decision (the editorial board may issue a third opinion to its discretion). If other alterations are requested, they may be sent in up to three months. At the end of the deadline and not having any manifestations by the authors, it will be considered as a withdrawal. The model of opinion used by the scientific board is available at: http://www.saudeemdebate.org.br
Flow of manuscripts submitted for publication

All manuscripts received by the CEBES bureau are conducted to the editorial board to assessment of thematic relevance and observation of the accomplishment of the manuscript submission general rules. Later on, the editorial bureau verifies the paper as to confirm its adequacy
Mailing address
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REVISTA DO CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE

Rio de Janeiro v. 37 n. 97 abr./jun. 2013

RGO OFICIAL DO CEBES Centro Brasileiro de Estudos de Sade ISSN 0103-1104

200 4 208 13 210

EDITORIAL EDITORIAL APRESENTAO PRESENTATION

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 37, n. 97, p. 200-207, abr./jun. 2013

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 37, n. 97, p. 200-207, abr./jun. 2013

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 37, n. 97, p. 200-207, abr./jun. 2013

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 37, n. 97, p. 200-207, abr./jun. 2013

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 37, n. 97, p. 200-207, abr./jun. 2013

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 37, n. 97, p. 200-207, abr./jun. 2013

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 37, n. 97, p. 200-207, abr./jun. 2013

The National Board

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 37, n. 97, p. 200-207, abr./jun. 2013

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 37, n. 97, p. 208-209, abr./jun. 2013

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ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

A utopia da Reforma Sanitria Brasileira em um discurso no Congresso da ABRASCO 2009

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 37, n. 97, p. 210-218, abr./jun. 2013

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 37, n. 97, p. 210-218, abr./jun. 2013

2. A natureza poltica do discurso utpico e o conflito ideolgico

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 37, n. 97, p. 210-218, abr./jun. 2013

3. O sanitarista e Hitlodeu: cinco sculos de utopia

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 37, n. 97, p. 210-218, abr./jun. 2013

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 37, n. 97, p. 210-218, abr./jun. 2013

4. Utopia, pensamento cientfico e o papel dos atores na construo da sade

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 37, n. 97, p. 210-218, abr./jun. 2013

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 37, n. 97, p. 210-218, abr./jun. 2013

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 37, n. 97, p. 210-218, abr./jun. 2013

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ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 37, n. 97, p. 219-232, abr./jun. 2013

Capitalismo dependente e democracia restrita

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Reforma Sanitria Brasileira, SUS e Reformas Neoliberais

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 37, n. 97, p. 219-232, abr./jun. 2013

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Fundao Estatal de Direito Privado no contexto da contrarreforma do Estado

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O regime de trabalho, os vencimentos e as carreiras

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A restrio ao processo democrtico

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Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 37, n. 97, p. 219-232, abr./jun. 2013

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 37, n. 97, p. 219-232, abr./jun. 2013

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Implantao do Ncleo de Apoio Sade da Famlia: percepo do usurio

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A implantao do NASF em um municpio de mdio porte em Minas Gerais

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Percepo dos usurios sobre a atuao do NASF na comunidade

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O contato com profissionais no mdicos

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