Ii Diretrizes para o Tratamento e Diagnóstico Da Insuficiência Cardíaca

Reviso das II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para o Diagnstico e Tratamento da Insuficincia Cardaca
Organizao:
Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC); Grupo de Estudos de Insuficincia Cardaca (GEIC); Departamen o de Cardiologia Clnica da SBC (SBC/DCC) 1
Reviso das II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para o Diagnstico e Tratamento da Insuficincia Cardaca. Grupo de Estudos de Insuficincia Cardaca (GEIC), Sociedade Brasileira de Cardiologia Coordenador Jorge Ilha Guimares Evandro Tinoco Mesquita, Edimar Alcides Bocchi, Fbio Vilas-Boas, Marcelo Westerlund Montera, Maria da Consolao Vieira Moreira, Michel Batlouni, em nome do Grupo de Reviso da II Diretrizes da SBC-GEIC Editores Evandro Tinoco Mesquita Edimar Alcides Bocchi Fbio Vilas-Boas Michel Batlouni Membros da Reviso Antonio Carlos Pereira Barretto (SP), Cantdio Drumond Neto (RJ), Charles Mady (SP), Denlson Campos de Albuquerque (RJ), Djair Falco Brindeiro Filho(PE), Domingo Marcolino Braile (SP), Edimar Alcides Bocchi (SP), Evandro Tinoco Mesquita (RJ), Fbio Vilas-Boas (BA), Francisco Manes Albanesi Filho(RJ), Gilson Soares Feitosa (BA), Hans Fernando Rocha Dohmann (RJ), Humberto Villacorta Jnior (RJ), Jacob Ati(RJ), Jos Antnio Marin Neto (SP), Jos Carlos Pachon Mateos (SP), Luiz Carlos Bodanese (RS), Marcelo Westerlund Montera (RJ), Maria da Consolao Vieira Moreira (MG), Michel Batlouni (SP), Nadine Oliveira Clausell (RS), Paulo Roberto Slud Brofman (PR), Ricardo Mourilhe Rocha (RJ), Salvador Rassi (GO), Wilson Mathias Jnior (SP)
Arq Bras Cardiol volume 79, (suplemento IV), 2002
II Dire rizes para o Diagns ico e Tra amen o da Insuficincia Cardaca
Apesar de avanos cientficos e tecnolgicos e de melhores condies socioeconmicas terem possibilitado o aumento da longevidade da populao geral e dos cardiopatas, tem-se registrado aumento da incidncia de insuficincia cardaca (IC) no Brasil e no mundo. No Brasil, no existem estudos epidemiolgicos envolvendo a incidncia de IC, porm, de acordo com outros pases, pode-se estimar que at 6,4 milhes de brasileiros sofram de IC. Segundo dados obtidos do SUS (Sistema nico de Sade) do MS (Ministrio da Sade), foram realizadas, no ano de 2000, perto de 398 mil internaes por IC, com ocorrncia de 26 mil bitos. Cerca de um tero dos internados no SUS com doenas cardacas portador de IC. Alm disso, entre os pacientes com mais de 60 anos, a IC a principal causa de internao. Por todos esses motivos, a IC vem se tornando um grave problema de sade pblica em todo o mundo Alm dos altos custos hospitalares e de atendimentos de emergncia, a IC provoca uma sensvel perda da qualidade de vida, resultando, muitas vezes, em aposentadorias precoces e em altos custos socioeconmicos para o pas. O Brasil tem o envelhecimento populacional mais rpido do mundo, sendo que as projees indicam que, em 2025, teremos a sexta maior populao de idosos: aproximadamente, 30 milhes de pessoas (15% da populao total). O aumento do nmero de idosos deve resultar na multiplicao dos casos de IC, particularmente a IC com funo sistlica preservada. Embora esta doena se equipare ao cncer e supere a AIDS em nmero de mortes e de prognstico, os recursos aplicados na pesquisa de novas terapias no passam de 25% das verbas destinadas pesquisa do cncer. Recentes avanos da medicina, como novos medicamentos, coraes artificiais e reabilitao cardaca, tm ajudado no tratamento e na convivncia com a doena; no entanto, suas indicaes, s vezes, tm sido motivo de polmica. Por outro lado, algumas etiologias, como a doena de Chagas, continuam ainda a ser um desafio e deve-se considerar tambm que o vrus da AIDS pode acometer o corao. O maior desafio, porm, est em prevenir a IC em pessoas com hipertenso arterial no tratada, colesterol elevado e infarto do miocrdio. Nenhum desses problemas cardiovasculares est sob controle no Brasil e, por isso, to importante concentrar investimentos na difuso de informaes e na educao da populao. Nos ltimos 4 anos, o diagnstico e a teraputica da IC apresentaram importantes modificaes, com a introduo dos peptdeos natriurticos no diagnstico da IC, particularmente a consolidao da teraputica betabloqueadora nas formas graves (classe III/IV) e na disfuno sistlica assintomtica isqumica; a introduo de marcapasso para melhora de qualidade de vida; a possvel utilizao de desfibriladores e a cirurgia de vlvula mitral. Tambm no tratamento da IC descompensada tm sido utilizadas novas drogas que no teriam os efeitos no desejveis dos betaadrenrgicos. A elaborao de projetos voltados a ampliar as informaes epidemiolgicas sobre IC no Brasil um ponto crti-
co para o planejamento das aes de sade. No estudo EPICA-Niteri, foi observado que, nos pacientes internados pelo SUS, com uma elevada taxa de analfabetismo (50%) e baixa renda familiar (renda salarial mdia de 1 salrio mnimo), a primeira causa responsvel por internao hospitalar foi a descontinuidade da medicao. Esses achados apontam para a importncia de uma poltica de criao de uma cesta bsica de medicamentos para portadores de IC e para a disseminao dos conceitos da prescrio racional de medicamentos na IC. A reviso do 2 Consenso de IC da SBC objetiva atualizar as reas de diagnstico e teraputica e contm informaes e recomendaes para o manuseio ambulatorial de pacientes com IC, fundamentalmente com disfuno sistlica. Essas diretrizes destinam-se a profissionais de sade que tratam pacientes com IC: mdicos de famlia, internistas, mdicos generalistas, cardiologistas e cirurgi es cardacos, assim como outros profissionais de sade interessados no tema. Tal reviso foi elaborada por grupos de trabalho com 2 ou 3 especialistas em cada subrea de IC, coordenados pelo GEIC/SBC. Os resultados foram apresentados em uma sesso de debates para sua apreciao crtica. O Comit de Redao deu o formato definitivo ao texto. As recomenda es utilizadas foram propostas pela CABE (Cardiologia Baseada em Evidncias), sendo as orientaes padronizadas pela SBC. Classes I - Quando existe um consenso sobre a indicao. IIa - Quando existe divergncia sobre a indicao, mas a maioria aprova. IIb - Quando existe divergncia sobre a indicao, com diviso de opinies. III - Quando existe um consenso na contra-indicao ou quando no for aplicvel. Graus de recomendao Grandes ensaios clnicos aleatrios e metanlises. Estudos clnicos e observacionais bem desenhados. Relatos e sries de casos. Publicaes baseadas em consensos e opini es de especialistas. Os medicamentos e suas posologias recomendados em cada caso so aqueles empregados nos ensaios clnicos que esto citados na referncia bibliogrfica. Finalmente, importante enfatizar que diretrizes no so leis e, sim, orientaes embasadas nas melhores evidncias disponveis, que devem ser aplicadas segundo as circunstncias de cada paciente e sob o soberano paradigma do julgamento clnico. A B C D -
I. Epidemiologia da insuficincia cardaca

A insuficincia cardaca (IC) a via final comum da maioria das cardiopatias. Representa importante problema de sade pblica, considerando-se a prevalncia crescente e os ndices de hospitalizao associados alta morbimorta3
lidade. O custo socioeconmico da sndrome elevado, envolvendo dispndio com medicamentos, internaes repetidas, perda de produtividade, aposentadorias precoces, eventuais cirurgias e, ocasionalmente, transplante cardaco. Segundo o DATASUS, do Ministrio da Sade, existem atualmente cerca de 6,5 milhes de pacientes com IC no Brasil. Aproximadamente um tero dos pacientes com IC hospitalizado anualmente. A mortalidade anual oscila em torno de 10% para pacientes no selecionados e de 30 a 40% para enfermos em classe funcional (CF) IV da New York Heart Association (NYHA), adequadamente tratados. Portanto, IC condio clnica freqente, de alto custo, freqentemente incapacitante e, ainda, com elevada mortalidade. O diagnstico precoce e o tratamento efetivo reduzem a morbimortalidade e os custos associados, justificando a importncia de estabelecer e divulgar diretrizes para o manejo apropriado dessa sndrome. O mecanismo responsvel pelos sintomas e sinais clnicos de IC pode ser a disfuno sistlica, diastlica ou ambas, de um ou ambos os ventrculos. A IC em adultos est, geralmente, relacionada disfuno ventricular esquerda sistlica, ou seja, IC sistlica, mas cerca de 30% dos adultos com IC clnica tm disfuno diastlica isolada do ventrculo esquerdo (VE), caracterizando a IC diastlica. O conceito de IC diastlica pode ser assim expresso: manifestaes clnicas de IC decorrentes de dificuldades no enchimento ventricular, com frao de ejeo (FE) ventricular normal. Embora o distrbio da funo diastlica possa estar associado funo sistlica normal, o oposto geralmente no ocorre. medida que a funo sistlica se deteriora, h declnio paralelo do enchimento ventricular rpido.
na II. bradicinina tm sido atribudos muitos dos efeitos benficos dos inibidores da ECA, pelo fato de esse vasopeptdeo acumular-se como resultado da ao desses frmacos. Nos ltimos anos, com a descoberta do sistema de gerao de angiotensina local (tissular) no corao, com a importante participao da quimase, surge um novo alvo teraputico para o emprego dos antagonistas dos receptores da angiotensina (ARA-II) na IC. As citocinas compem um grupo heterogneo de protenas com peso molecular relativamente pequeno, que se caracterizam por exercer seus efeitos localmente, por ao autcrina ou parcrina. A inexistncia de atuao por via humoral distingue estas substncias dos hormnios. Duas classes de citocinas foram implicadas na fisiopatologia da IC: a) citocinas vasoconstritoras e inotrpicas positivas e b) citocinas pr-inflamatrias vasodepressoras. A endotelina enquadra-se na primeira classe; o fator alfa de necrose tumoral (TNF-alfa), a interleucina 6 e a interleucina 1-beta so exemplos de citocinas da segunda classe.
III. Diagnstico
III.1. Diagnstico clnico Uma importante novidade incorporada avaliao dos pacientes com IC a realizao do estgios da doena semelhante ao que ocorre nas neoplasias. A insuficincia cardaca pode ser classificada em quatro estgios principais (A,B,C e D), que podem estar direta ou indiretamente associados a diferentes mecanismos etiolgicos (quadro I). Os sinais e sintomas so importantes na IC a fim de alertar o mdico para o diagnstico. A suspeita clnica de IC dever ser confirmada por testes mais objetivos, particularmente aqueles que avaliam a funo cardaca. A figura 1 representa uma proposio para abordagem diagnstica da IC, adaptada do modelo da diretriz europia de IC. Abordagem teraputica. III.2 Avaliao laboratorial A avaliao laboratorial implica identificar a gravidade e a presena de condies clnicas associadas, especialmente: anemia, policitemia, insuficincia renal, sndrome nefrtica, diabetes mellitus, tireotoxicose e hipotireoidismo. Recomenda-se a realizao de alguns exames bsicos: hemograma, glicemia em jejum, creatinina srica, sdio e potssio plasmticos e anlise de urina (tipo I). Exames laboratoriais adicionais devem ser realizados de acordo com as necessidades clnicas (e.g.: dosagem do TSH quando houver suspeita de disfuno tireoidiana, perfil lipdico em pacientes com histria de dislipidemia ou doena coronariana manifesta). Sero discutidos aqui os principais exames disponveis. a) peptdeo natriurtico cerebral B (BNP) - O BNP um polipeptdeo formado por 32 aminocidos, que contm um anel de 17 aminocidos, comum a todos os peptdeos natriurticos (so descritos quatro peptdeos). A fonte de
II. Novos Conceitos de Fisiopatologia

Nos ltimos anos, ampliaram-se os conhecimentos sobre a IC. Estabeleceu-se, assim, que, aos distrbios hemodinmicos inicialmente deflagrados, se associam alteraes sistmicas, do micito, apoptose, da remodelao cardaca e do interstcio, disfuno endotelial, ativao neurohormonal (angiotensina II, catecolaminas, endotelina, aldosterona), pr-inflamatria, fatores do crescimento, permitindo compreender o carter progressivo da IC. Hormnios (vasodilatadores e diurticos) esto envolvidos na IC: peptdeos natriurticos, bradicinina, EDRF/NO e dopamina. Peptdeos natriurticos so, normalmente, secretados pela musculatura atrial (ANP) e ventricular (BNP). Ambos, ANP e BNP, tm aes vasodilatadora e natriurtica. Ademais, h evidncias de que exercem supresso dos nveis plasmticos de noradrenalina, renina e aldosterona, alm de inibirem a hipertrofia mioctica e a fibrose intersticial. Merecem ateno, como substncias integrantes das respostas humorais da IC, algumas prostaglandinas e a bradicinina. conferida a elas a propriedade de atuarem como fatores vasodilatadores, que se contrapem tendncia vasoconstritora dominante na IC. As prostaglandinas E2 e I2 (prostaciclina) so referidas como possveis indicadores de prognstico, por manter relao direta com a angiotensi4
Quadro I - Estgios da insuficincia cardaca (IC) crnica no adulto Estgios da IC A (Paciente de alto risco) Descrio Pacientes com alto risco de desenvolver IC pela presena de condies clnicas associadas ao desenvolvimento dessa enfermidade. Tais pacientes no apresentam nenhuma alterao funcional ou estrutural do pericrdio, miocrdio ou de valvas cardacas e nunca apresentaram sinais ou sintomas de IC. Fatores etiolgicos (exemplos) Hipertenso sistmica, coronariopatia, diabete melito, histrico de cardiotoxicidade, tratamento por droga ou abuso de lcool; histrico pessoal de febre reumtica; histrico familiar de cardiomiopatia.
B (Disfuno ventricular assintomtica) Pacientes que j desenvolveram cardiopatia estrutural sabidamente associada IC, mas que nunca exibiram sinais ou sintomas de insuficincia cardaca. C Pacientes com sintomas prvios ou presentes de IC associados (IC sintomtica) com cardiopatia estrutural subjacente. D (IC refratria) Pacientes com cardiopatia estrutural e sintomas acentuados de IC em repouso, apesar da terapia clnica mxima, e que requerem intervenes especializadas.
Hipertrofia ventricular esquerda ou fibrose; dilatao ventricular esquerda ou hipocontratilidade; valvulopatia ou infarto agudo do miocrdio. Dispnia ou fadiga por disfuno ventricular esquerda sistlica; pacientes assintomticos sob tratamento para preveno de IC. Pacientes hospitalizados por IC ou que no podem receber alta; pacientes hospitalizados esperando transplante; pacientes em casa sob tratamento de suporte IV ou sob circulao assistida; pacientes em unidade especial para manejo da IC.
produo do BNP so os ventrculos, razo pela qual ele mais acurado para o diagnstico que outros peptdeos natriurticos. O estmulo para a liberao de BNP parece ser a expanso do volume ventricular e a sobrecarga de presso. O BNP est elevado em pacientes com insuficincia cardaca congestiva (ICC), estando relacionado diretamente gravidade da doena e ao prognstico. Sabe-se, tambm, que em pacientes com disfuno sistlica do ventrculo esquer-
RNM - ressonncia nuclear magntica; ECG eletrocardiograma; radiografia de trax telerradiografia do trax.
Fig. 1 - Fluxograma da abordagem diagnstica na IC.
do (VE), mesmo sem apresentar IC, o sistema peptdico j est ativado. Em estudos populacionais, demonstrou-se que valor de BNP > 17,9 pg/ml mostrou sensibilidade de 92% e especificidade de 72% para o diagnstico de disfuno do VE em indivduos acima de 54 anos. BNP tambm est aumentado em pacientes com IC diastlica. Teria importncia na fase aguda e crnica. Na ICC aguda ou descompensada freqentemente difcil, num primeiro momento, afastar doenas, como embolia pulmonar, asma ou infeco respiratria, comumente sem histria detalhada. Na prtica clnica, diferentes valores de corte definem IC em diferentes cenrios. Por exemplo, no ambulatrio um valor de BNP > 65pg/ml, associado suspeita clnica, pode definir o diagnstico de IC. Valores > 100pg/ml sugerem o diagnstico de IC na sala de emergncia em pacientes com dispnia aguda. O BNP um excelente marcador bioqumico de disfuno miocrdica do VE e IC e pode ser usado na prtica clnica para orientar o diagnstico e prognstico, assim como monitorar a resposta ao tratamento. O quadro II apresenta as indica es para emprego de dosagem de BNP em insuficincia cardaca. b) Radiografia do trax - A radiografia do trax constitui exame valioso na investigao da IC (Classe I/grau B). Auxilia no diagnstico da doena bsica, na avaliao da forma, do tamanho da silhueta cardaca, no achado de calcificaes cardacas ou pericrdicas, grau de compensao da IC, pela da circulao pulmonar (redistribuio do fluxo pulmonar, com melhor visualizao da vasculatura dos pices), e exclui doenas pulmonares como causa dos sintomas. O achado de cardiomegalia (ndice cardiotorcico >0,50) freqente na IC, mas pode estar ausente, principalmente nos casos de disfuno diastlica. A relao entre a rea cardaca na radiografia e a funo ventricular esquerda pobre. c) Eletrocardiograma - O eletrocardiograma (ECG) no indica alteraes especficas de disfuno ventricular, mas pode ser importante para o diagnstico da doena car5
Quadro II - Recomendao para o emprego de dosagem de BNP Auxlio no diagnstico de IC na sala de emergncia Determinao da gravidade de pacientes com IC Diagnstico diferencial em relao a outras doenas Diagnstico de insuficincia cardaca diastlica isolada Monitorizao do tratamento e avaliao da resposta teraputica Rastreamento de disfuno ventricular na populao geral Classe I/grau B Classe IIa/grau B Classe IIa/grau B Classe IIa/grau B Classe IIa/grau B (Classe IIb/grau B
Quadro III - Avaliao funcional na IC: graus de recomendao e nveis de evidncia Indicao clnica 1. Entrevista clnica com o paciente ou questionrios de qualidade de vida em cada consulta 2. Teste com anlise de gases para seleo de pacientes para transplante cardaco 3. Identificao de mecanismos fisiopatolgicos e esclarecimento de sintomas 4. Auxlio na prescrio de exerccio 5. Avaliao da gravidade da sndrome 6. Estimativa de prognstico em pacientes com disfuno ventricular, sintomticos 7. Avaliao da resposta a intervenes teraputicas 8. Teste de esforo para diagnstico de insuficincia cardaca 9. Teste de esforo como procedimento seriado, rotineiro, para acompanhar disfuno ventricular crnica que esteja estvel clinicamente: exceto se utilizado para avaliar candidatos a transplante. Classe I I I IIA IIA IIA IIA III III Grau B B B B B B B D D
daca subjacente. Tanto bradiarritmias quanto taquiarritmias podem contribuir para o agravamento, ser a causa da IC e ter implicaes prognsticas. A fibrilao atrial (FA) pode ser encontrada em fases avanadas e, se de instalao recente, contribuir para a descompensao. A presena de bloqueio de ramo esquerdo sugere comprometimento miocrdico e a associao entre bloqueio de ramo direito e bloqueio da diviso ntero-superior do ramo esquerdo sugestiva de etiologia chagsica. A sobrecarga atrial esquerda pode ser encontrada nas disfunes ventriculares sistlica e diastlica, enquanto a sobrecarga ventricular esquerda mais freqente na disfuno sistlica. A presena de ondas Q e a progresso lenta da onda R nas derivaes precordiais, assim como alteraes do segmento ST e da onda T, podem indicar reas inativas ou isquemia miocrdica (Classe I/grau B). d) Eletrocardiografia dinmica Holter - A eletrocardiografia dinmica, sistema Holter, usada na investigao diagnstica das arritmias de carter intermitente. A presena de arritmias ventriculares complexas tem valor prognstico, principalmente se associada disfuno ventricular esquerda. Alm disso, til para estudar a variabilidade da FC, marcador do equilbrio autonmico, que se encontra reduzida na IC. Este achado indica reduo da atividade vagal, protetora contra a induo de arritmias ventriculares. O valor prognstico da variabilidade de RR na IC secundria ao infarto do miocrdio est bem determinado (Classe IIA/grau B). e) Estudo eletrofisiolgico intracavitrio - O estudo eletrofisiolgico intracavitrio avalia o sistema excito-condutor e permite a induo de arritmias. Na IC, est indicado nos pacientes recuperados de parada cardaca, na presena de sncope e na disfuno sistlica grave do VE, para detectar taquicardia ventricular sustentada, visando principalmente a indicao de cardioversor-desfibrilador automtico implantvel (Classe I/grau A). f) Avaliao funcional e de qualidade de vida - Embora no exista correlao entre capacidade funcional e parmetros hemodinmicos ou ndices de funo ventricular em repouso, a reduo da capacidade funcional, avaliada por diferentes mtodos, associa-se com pior prognstico. Alm de adequada para estimativa de prognstico, a avaliao funcional tambm est indicada para estimar a gravidade da sndrome, identificar mecanismos fisiopatolgicos subjacentes (diagnstico diferencial de dispnia), avaliar a resposta a intervenes teraputicas e auxiliar na prescrio de exerccio (quadro III). 6
A medida objetiva da capacidade funcional deve ser realizada no teste com anlise de gases (ergoespirometria), ou no teste de caminhada de 6min. A qualidade de vida melhor avaliada por meio de questionrios especficos. H uma forte correlao entre o VO2 no pico do exerccio (VO2 pico) e o prognstico de pacientes com IC. Por esta razo, tem sido valorizado como o marcador prognstico individual mais poderoso e utilizado como critrio na seleo de candidatos a transplante cardaco. (quadro III). A Sociedade Internacional de Transplante de Corao e Pulmo, determina que pacientes com VO2 pico < 14 ml.kg-1.min-1 podem aceitos em listas de transplante. A prescrio de exerccio em portadores de IC deve ser feita preferencialmente com base em ndices obtidos pela ergoespirometria. A utilizao da ergoespirometria para aferir o resultado de intervenes teraputicas deve levar em conta no apenas o VO2 pico, mas tambm os limiares ventilatrios e a resposta ventilatria, embora seu valor prognstico ainda no esteja definido claramente. O teste da caminhada de 6 min exame de fcil execuo, pois consiste apenas em fazer o paciente caminhar durante 6 min, em um corredor previamente medido, no entanto a sua reprodutibilidade e o poder para ajudar decis es so limitados. Cada paciente determina sua prpria velocidade de caminhar, de acordo com a tolerncia ao exerccio. O resultado a medida da distncia total percorrida. No existe ainda consenso quanto classificao do teste, pois os valores tm variado em diferentes trabalhos. Entretanto, podese considerar que distncias caminhadas >450 m indicam melhor prognstico e, entre 150 e 300 m, caracterizam grupos de pior prognstico. g) Ecodopplercardiografia - A ecodopplercardiografia (EDP) fornece informaes anatmicas e funcionais do corao, mtodo rpido, seguro e largamente disponvel, sendo o exame ideal para a documentao de pacientes com IC (quadro IV). A EDP permite aferir a dimenso das cmaras cardacas, a configurao geomtrica, a espessura
Quadro IV - Graus de recomendao da ecodopplercardiografia e suas diversas modalidades Graus de recomendao Ecodopplercardiografia transtorcica com mapeamento do fluxo em cores I/B I/B I/D I/B I/B I/B I/B II A / D Ecocardiografia transesofgica III / D III / D III / D I/B I/B I/A III / D III / D Ecocardiografia sob estresse III / D III / D II B / D III / D III / D III / D I/A II A / B Ecocardiografia contrastada por microbolhas III III B / C III / D III/ C III / C III / C II A / C I/B
Acompanhamento anual Avaliao da funo ventricular Mudana do quadro clnico Pesquisa de trombos cavitrios Pesquisa de regurgitao valvar Pesquisa de endocardite Pesquisa de isquemia e/ou viabilidade miocrdica Pesquisa de isquemia e/ou viabilidade miocrdica em pacientes com m janela acstica
das paredes, a massa miocrdica, a funo sistlica segmentar, a funo sistlica global, a funo diastlica, e a presena de trombos. A frao de ejeo (FE) o ndice mais utilizado para avaliar a funo sistlica global. Quando o ventrculo esquerdo (VE) mantm sua configurao cavitria conservada, a medida dos dimetros transversos diastlico e sistlico suficiente para o clculo da FE. Se o VE tem alteraes segmentares, fundamental que se utilizem mtodos baseados na EDP bidimensional (mtodo de Simpson) para o clculo da funo. A FE e outros ndices que avaliam a funo global do VE so dependentes das condies de pr e ps-cargas e, em algumas situaes, as informaes podem no refletir o real estado da contratilidade miocrdica. A disfuno diastlica simples de ser verificada: entretanto, a interpretao dos dados obtidos pela EDP deve ser cautelosa. A avaliao pode ser feita por ndices obtidos desde o eco unidimensional a tcnicas mais recentes, como a anlise do fluxo pelo modo M em cores e o Doppler tissular. Rotineiramente, observa-se o fluxo de enchimento do VE com o Doppler pulstil. H padres bem estabelecidos que indicam a menor ou maior gravidade da disfuno: tipo I (disfuno leve) ou padro de relaxamento alterado; tipo II (disfuno moderada) ou padro pseudonormal e tipo III (disfuno importante) ou padro restritivo. Deve-se enfatizar que diversas variveis fisiolgicas interferem nesses padres de enchimento do VE e que eles podem ser mutveis progressivo ou reversvel conforme a evoluo da doena e o tipo de tratamento prescrito. Pela deteco das alteraes estruturais e funcionais inerentes a cada doena, a EDP pode possibilitar o diagnstico da cardiopatia de base responsvel pelo quadro clnico da IC. h) Cardiologia nuclear e outros mtodos de imagem - A cardiologia nuclear pode ser indicada na avaliao funcional e prognstica da IC, particularmente em pacientes com doena coronariana. Contribui para a avaliao da funo biventricular global, para a deteco de alteraes da motilidade segmentar e da reserva funcional do miocrdio ventricular. Informa, ainda, sobre a presena de atividade inflamatria no miocrdio, em circunstncias especiais. A deteco de viabilidade miocrdica importante para definir o miocrdio com disfuno, mas metabolicamente ativo. A pesquisa de viabilidade miocrdica central frente ao paciente com cardiopatia isqumica dilatada. O miocrdio vivel que no for revascularizado confere maior risco de even-
tos, em longo prazo, do que a prpria ausncia de miocrdio vivel. Deve-se identificar os pacientes com miocrdio vivel quando da seleo do grupo de maior benefcio de procedimentos de revascularizao, que tero uma melhor qualidade de vida e menos eventos adversos cardiovasculares. (I/A). Dois mtodos so utilizados: Angiocardiografia nuclear: angiocardiografia ventricular ou ventriculografia radioisotpica avalia as fun es sistlicas ventriculares esquerda e direita, sendo o mtodo mais reprodutvel de medida da FE do VE. Com as tcnicas clssicas e, mais recentemente, pelo GATED SPECT, obtmse resoluo espacial e temporal para anlise da motilidade regional. Quando realizada sob estresse, pode indicar a presena de coronariopatia como fator etiolgico da IC. Em todos os pacientes com suspeita de IC, a funo ventricular deve ser avaliada objetivamente. A ventriculografia radioisotpica um mtodo alternativo ecocardiografia, em especial em pacientes com janela acstica desfavorvel. (Classe I/ grau A) O PET considerado o padro-ouro, pois pode ser utilizado para quantificar o fluxo miocrdico regional e definir a atividade metablica. Seu uso considerado classe I para avaliao de viabilidade miocrdica em pacientes com disfuno de VE e planejamento cirrgico. A utilizao de tlio para avaliao de viabilidade miocrdica uma alternativa menos dispendiosa, acessvel em nosso meio e com bons resultados. A realizao de imagens de estresse-redistribuioreinjeo tem apresentado bons resultados em diferentes protocolos. Quando o objetivo a demonstrao de viabilidade e no de isquemia, a realizao de imagens com tlio em repouso e redistribuio em 4h parece ser suficiente. Ambos os procedimentos so considerados indicao classe I para avaliao de viabilidade miocrdica. A aquisio de imagens com GATED (disparado pelo ECG) e baixas doses de dobutamina pode ser alternativa para o estudo de viabilidade miocrdica, assim como o estudo com Tc-99m (sestamib) e nitrato. Recentemente, a anlise quantitativa do estudo de perfuso miocrdica com o sestamibi, tem sido empregada para avaliao de viabilidade miocrdica. Adicionalmente, a medicina nuclear permite, de modo nico, a captao de anlogo da noreepinefrina, atravs do traado 123Iodo. (123 I MIBG). (IIa/B). Um outro emprego da medicina nuclear na IC a avaliao da presena do grau e atividade inflamatria, atravs de radiotraadores, como o 67 glio (IIa/A). 7
i) Avaliao hemodinmica e angiocardiogrfica A avaliao hemodinmica e angiocardiogrfica intravascular indicada, em condies especficas, para estabelecer diagnstico etiolgico e para subsidiar condutas teraputicas, quando estes objetivos no so atingidos por outros mtodos (quadro V). Essa avaliao permite a mensurao direta das presses intracardacas e intravasculares, dos fluxos pulmonar e sistmico, oximetria, cineventriculografia esquerda e direita e cinecoronariografia seletiva. Indicaes especficas - 1) Definir a anatomia coronariana, na suspeita de contribuio da isquemia patogenia da disfuno ventricular e para avaliar a possibilidade de revascularizao; 2) subsidiar a deciso de correo cirrgica e de revascularizao miocrdica em pacientes com IC precoce aps infarto agudo do miocrdio (IAM), principalmente em vigncia de complicaes mecnicas; 3) auxiliar na deciso sobre a viabilidade cirrgica de pacientes selecionados com disfunes valvares; 4) avaliar pacientes candidatos a transplante cardaco, pelo clculo da resistncia vascular pulmonar; 5) discriminar a disfuno diastlica devida restrio pericrdica e a causada por doena infiltrativa ou inflamatria miocrdica ou endomiocrdica; 6) determinar a eventual natureza tromboemblica da hipertenso arterial pulmonar, mediante angiografia pulmonar; 7) contribuir para a deciso cirrgica de alguns pacientes com cardiopatias congnitas complicadas; 8) auxiliar na deciso teraputica a ser adotada em pacientes com IC associada a distrbios graves do ritmo cardaco; 9) afastar ou confirmar a presena de doena arterial coronariana obstrutiva em pacientes com doena de Chagas, IC e precordialgia, nos quais o ECG, a ergometria, a cintilografia e a anlise da funo ventricular no permitem o diagnstico diferencial. j) Avaliao hemodinmica beira do leito - Este mtodo consiste na insero de cateter intra-arterial, especificamente do cateter de Swan-Ganz, em artria pulmonar. indicado nas seguintes condies: congesto pulmonar grave, em que persiste dvida sobre a natureza cardiognica do distrbio hemodinmico; choque cardiognico de qualquer etiologia para orientao teraputica; infarto ventricular direito, sem congesto pulmonar, quando a hipotenso arterial sistmica no responde prontamente administrao de fluidos; IAM no qual h suspeita de complicao mecnica (quadro VI). Na IC estgio D, quando h dificuldade de manejo de fluidos e agentes farmacolgicos, pode-se,
Quadro VI - Recomendao para o uso de Swan-Ganz Manuseio de pacientes em choque cardiognico. Deciso clnica para assistncia circulatria mecnica. Avaliao da hipertenso pulmonar, com vistas indicao de transplante cardaco. Ps-operatrio de transplante cardaco. Teraputica ajustada na IC avanada. Avaliao de componente misto (cardiognico e sptico) em pacientes portadores de cardiomiopatia, internados em UTI. Classe I/ grau B Classe I/ grau C Classe I/ grau C Classe IIa/ grau C Classe IIb/ grau C
atravs de um protocolo padro, otimizar a teraputica farmacolgica, principalmente vasodilatadores (teraputica ajustada na IC). k) Bipsia endomiocrdica - A bipsia pode ser til em casos selecionados de IC de causa desconhecida, particularmente em presena de cardiomiopatias restritivas (quadro VII). empregada para o diagnstico e controle da rejeio em pacientes transplantados. Quando positiva, de valor no diagnstico do comprometimento miocrdico na amiloidose, hemocromatose e sarcoidose. Recentemente, a incorporao de tcnicas de imuno-histoqumica e da pesquisa viral tem ampliado a compreenso da etiopatogenia e aumentado a acurcia para o diagnstico de miocardite.
IV. Avaliao do Prognstico / Critrios de gravidade

Uma vez instalada, a disfuno ventricular sistlica usualmente progride, muitas vezes de maneira imprevisvel. A mortalidade nos pacientes com IC ocorre de forma sbita, por progressiva falncia de bomba e por outras formas, incluindo IAM e acidente vascular enceflico. Em estudo recente de Framingham, foi encontrada mortalidade de 37% para homens e 38% para mulheres, aps dois anos do diagnstico de IC. Aps seis anos, 82% dos homens e 67% das mulheres haviam falecido. Essa mortalidade foi quatro a oito vezes maior que a da populao geral da mesma idade. Os preditores de mau prognstico esto expostos no quadro VIII.
V. Tratamento no Farmacolgico
O tratamento da IC envolve medidas no-farmacolgicas, farmacolgicas e cirrgicas, dependendo do estgio da sndrome (quadro IX).
Quadro V - Recomendao para o emprego do estudo hemodinmico Classe I/ grau B - Pacientes com suspeita de doena arterial coronariana, com disfuno ventricular importante, no momento da avaliao clnica e prognstica, ou por ocasio da defi nio do tratamento clnico ou cirrgico. Classe I/ grau B - Pacientes que sero submetidos a tratamento cirrgico da insuficincia cardaca. Classe IIa/grau C - Pacientes sem definio etiolgica da cardiomiopatia. Classe III/grau D - Pacientes com insuficincia cardaca em fase terminal, no candidatos cirurgia de revascularizao miocrdica ou cirurgia valvar. Quadro VII Recomendaes para o emprego da bipsia na IC Classe I/ grau C - Diagnstico de doenas infiltrativas miocrdicas. Classe I/ grau C - Avaliao de rejeio aguda ps-transplante. Classe I/ grau C - Diagnstico diferencial entre rejeio aguda e reativao da doena de Chagas aps transplante cardaco. Classe IIa/grau B - Diagnstico de miocardite aguda em pacientes com rpida progresso da miocardiopatia. Classe IIb/grau C - Diagnstico diferencial das cardiomiopatias de etiologia restritiva e pericardite constrictiva.
Quadro VIII - Preditores de mau prognstico na insuficincia cardaca Idade >65 anos Maior intensidade dos sintomas (classe III/ IV NYHA) Cardiomegalia acentuada (ndice cardiotorcico >0,55) Frao de ejeo <30% Dilatao progressiva do ventrculo esquerdo Diabetes mellitus Doena pulmonar associada Anemia (hemoglobina < 11g%) Creatinina > 2,5mg% Fibrilao atrial Arritmias complexas (TV sustentada e no-sustentada) Diminuio acentuada da tolerncia ao exerccio Sdio plasmtico <130mEq/L Falta de aderncia ao tratamento Nveis elevados de BNP Nveis elevados de interleucina-6 (Il6) e de TNF-alfa Dbito cardaco reduzido Elevao de presses pulmonares Gradiente transpulmonar Caquexia Ativao neuro-hormonal (noradrenalina) Capacidade de exerccio reduzida Mltiplas internaes hospitalares
disfuno ventricular esquerda, a teraputica medicamentosa anti-isqumica, a angioplastia transluminal coronariana e a cirurgia de revascularizao miocrdica podem ser de grande benefcio, especialmente se a disfuno ventricular for devida isquemia miocrdica transitria. A cardiopatia induzida por agentes txicos, como lcool, cocana, crack e certos quimioterpicos (antraciclinas), pode ser reversvel aps a supresso destes agentes. De outra parte, o diagnstico etiolgico correto importante para o planejamento teraputico. V.2 Eliminao ou correo de fatores agravantes Determinadas condies cardacas e extracardacas associadas podem precipitar ou agravar a IC (quadro X). V.3 Modificaes no estilo de vida Medidas teraputicas no-farmacolgicas tm sido usadas na tentativa de minimizar os sintomas e melhorar a qualidade de vida dos pacientes com IC, sobretudo na grave e moderada. Usadas em conjunto, as medidas farmacolgicas e no farmacolgicas tornam o tratamento mais eficaz. Classe e grau de recomendao IIa/ B para todas as medidas no farmacolgicas, excetuando-se o exerccio fsico. a) Dieta - Todos os pacientes com IC necessitam de aconselhamento diettico em relao manuteno do peso ideal, com correo da obesidade, da caquexia, e da hiperlipidemia. Nos casos de anorexia intensa por congesto do trato gastrointestinal, refeies pequenas e freqentes, ao invs de duas ou trs grandes refei es, podem ajudar os pacientes a ingerir o equivalente a suas necessidades calricas, evitando a desnutrio, sem sobrecarga prandial. Se os pacientes apresentarem dificuldade de mastigao pela dispnia, deve-se oferecer, preferencialmente, alimentos lquidos e pastosos. Nos casos graves com intensa anorexia, pode ser necessria a utilizao de nutrio enteral, uma vez que estudos tm demonstrado seus efeitos benficos sobre
V. 1. Identificao da etiologia e a remoo da causa subjacente A identificao da etiologia e a remoo da causa subjacente, quando possvel, a mais importante e desejvel medida no tratamento da IC. Incluem-se aqui a correo cirrgica das malformaes congnitas e das valvopatias, o tratamento clnico ou cirrgico da insuficincia coronariana, da hipertenso arterial e da endocardite infecciosa. Quando a isquemia miocrdica fator importante na precipitao da
Quadro IX - Princpios do tratamento da ICC Manuseio no farmacolgico - Identificao da etiologia e remoo das causas subjacentes - Eliminao ou correo de fatores agravantes Medidas no farmacolgicas e aconselhamentos sobre a doena (autocuidado) Exerccio fsico Vacinao para vrus da gripe Medidas farmacolgicas Inibidores da enzima conversora Diurticos Betabloqueadores Antagonistas dos receptores de aldosterona Antagonistas dos receptores de angiotensina II Digitlicos Agentes vasodilatadores Inodilatadores Anticoagulantes Antiarrtmicos Cirurgia e marcapasso Revascularizao miocrdica Marcapasso Desfibriladores implantveis Cirurgia de correo da insuficincia mitral Ventriculectomia Cardiomioplastia Transplante cardaco
Quadro X - Condies cardacas e extracardacas que precipitam ou agravam a insuficincia cardaca Atividade reumtica Endocardite infecciosa Tromboembolismo pulmonar Arritmias cardacas e efeitos pr-arrtmicos de outros medicamentos (taquiarritmias, bradiarritmias, extra-sistolia ventricular freqente, bloqueio atrioventricular avanado) 5) Anemia 6) Infeces 7) Tireotoxicose 8) Gestao 9) Estresse fsico e emocional 10) Administrao excessiva de sal e lquidos 11) Medicamentos com atividade inotrpica negativa (antiarrtmicos, anta gonistas dos canais de clcio, antidepressivos tricclicos, ltio) 12) Medicamentos vasoconstritores e com efeito retentor de sdio e gua (antiinflamatrios) 13) Medicamentos que deprimem a funo cardaca (lcool, cocana) 14) No adeso ao tratamento 1) 2) 3) 4)
a funo miocrdica. Obstipao intestinal e o conseqente esforo para evacuar devem ser evitados; uma dieta laxante e/ou o uso de laxativos naturais pobres em sdio devem ser recomendados. Ingesto de sal - Em nosso pas, a ingesto diria de cloreto de sdio (sal) situa-se em torno de 8 a 12g/dia (IBGE), ultrapassando em mais de cinco vezes as necessidade dirias. A literatura disponvel at o momento no estabelece se a restrio leve de cloreto de sdio (4g/dia) adequada para a maioria dos pacientes com IC ou se a restrio moderada (2g/dia) necessria. A restrio depende do grau da IC. Uma dieta com 3 a 4g de cloreto de sdio o alvo mais razovel e realista para aqueles com doena leve e moderada. Esse nvel de ingesto pode ser atingido facilmente, apenas no adicionando sal aos alimentos aps o cozimento e evitando-se comidas salgadas. Uma dieta com 2g/dia de cloreto de sdio inspida para a maioria dos pacientes e deve ser restrita aos casos mais graves. Por outro lado, o uso de dietas com restrio acentuada de cloreto de sdio deve garantir o aporte, por outras fontes alimentares, de minerais, como potssio, clcio e iodo, sobretudo nos pacientes em uso de grandes doses de diurticos. A dieta com excesso de cloreto de sdio pode ser responsvel por episdios de descompensao cardaca, assim como por diminuio da eficcia dos diurticos. O quadro XI apresenta as principais fontes de sdio. Ingesto de lquidos - A ingesto de lquidos liberada de acordo com as necessidades do paciente (livre demanda), devendo, no entanto, ser evitado o excesso ou a escassez. Porm, em casos de IC grave, a concentrao de hormnio antidiurtico circulante pode estar aumentada e a capacidade de eliminao de gua prejudicada, acarretando hiponatremia dilucional. Nesses casos, aconselha-se a restrio hdrica para que a concentrao de sdio plasmtico no caia a menos de 130 mEq/L. Ingesto de lcool - O lcool deprime a contratilidade miocrdica e pode precipitar arritmias. Portanto, pacientes com IC devem ser orientados no sentido de minimizar a ingesto de bebidas alcolicas. b) Atividade fsica - Atualmente, o repouso de longa durao no leito, como recomendado h dcadas, no
Quadro XI Principais fontes de sdio Sal de adio: saleiro. Alimentos industrializados e conservas: caldo de carne concentrado, bacalhau, charque, carne seca e defumados, sopa em pacote. Condimentos em geral: ketchup, mostarda, shoyo. Picles, azeitona, aspargo, palmito. Panificados: fermento contm bicarbonato de sdio. Amendoim, gro de bico, sementes de abbora, salgados e outros. Aditivos (glutamato monossdico). Medicamentos: anticidos.
mais necessrio para a maioria dos pacientes, sendo apenas indicado para aqueles com IC aguda ou com IC crnica descompensada. Por outro lado, o aumento da atividade fsica crtico no tratamento adjuvante de pacientes com IC, dependendo, naturalmente, a intensidade dessa reduo da gravidade da doena. Portanto, a prescrio de exerccios deve ser individualizada, de acordo com o grau da IC e a idade do paciente, em nvel que no produza sintomas e sob superviso mdica, particularmente nas classes III e IV. Vrios estudos tm demonstrado o benefcio e a segurana dos programas de condicionamento fsico orientados para pacientes com IC. Um programa domiciliar de caminhadas pode ser a melhor opo para ajud-los a evitar as conseqncias negativas, tanto fisiolgicas quanto psicolgicas, da inatividade. Os pacientes devem aumentar as distncias gradativamente, enquanto seus sintomas so monitorizados pelo mdico, devendo-se ajustar o programa de exerccios a sua capacidade funcional. (Classe I/ grau B) c) Atividade sexual - A desinformao do paciente pode contribuir para o aparecimento de temores em relao atividade sexual. Do ponto de vista prtico, o ato sexual corresponde a um dispndio de energia de cinco METS, o que equivale a subir escada com 18 degraus. No entanto, algumas recomendaes devem ser feitas. Vale ressaltar que a manuteno da atividade sexual pode contribuir para aumentar a auto-estima e melhorar a qualidade de vida. Os pacientes com IC devem ser informados, quando em uso de nitratos, que no podem utilizar o sildenafil at 24 horas aps a suspenso do nitrato. Pacientes com IC compensada em classe I e II podem fazer uso do sildenafil com segurana. d) Atividades laborativas - Outro aspecto freqentemente negligenciado diz respeito s atividades laborativas. Na orientao, devem ser levados em considerao no s os aspectos relacionados ao grau funcional da IC, como tambm ao tipo de trabalho e ao grau de estresse fsico e mental envolvidos na execuo do trabalho. Pacientes que exeram atividades que exigem grandes esforos devem, sempre que possvel, ser remanejados para atividades mais amenas, devendo o afastamento definitivo das fun es laborativas ser restrito aos casos de IC grave. Pacientes com IC avanada devem evitar dirigir em estradas ou por longo tempo. Em relao s viagens areas, pacientes com IC descompensada devem evitar viagens, mas, se necessrias, devem usar oxignio (1 a 4L/min) durante todo o vo, considerando que a presso de oxignio reduzida na cabina de vos comerciais. V.4 Aspectos psicossociais Como referido anteriormente, o diagnstico de IC provoca, na maioria das vezes, profundas mudanas no estilo de vida do paciente. Os hbitos alimentares e as atividades dirias requerem modificaes que podem ser conflitantes com os seus desejos, tradies e cultura. Da a necessidade de uma orientao adequada, na qual se incluam aspectos educativos sobre a doena. A orientao deve comear logo aps o diagnstico e ser reforada em todas as consultas.
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Uma das chaves para atingir a observncia ao tratamento a relao mdico-paciente-famlia emptica, uma vez que a aderncia aumenta quando o paciente e sua famlia participam ativamente do plano de tratamento. A motivao do paciente fundamental na implementao e adeso das mudanas de seu estilo de vida. Esta tarefa que transcende competncia mdica isolada, devendo, sempre que possvel, ser executada por equipes de sade multidisciplinares. Este atendimento tem como objetivo maior a autonomia e o bem-estar do indivduo com IC, com conseqente melhora de sua qualidade de vida. V.5 Vacinao Recomenda-se o tratamento profiltico com vacina contra a gripe (anual) e pneumonia (a cada trs anos) nos pacientes com IC avanada.
ANGIOTENSINOGNIO Renina ANGIOTENSINA I INIBIDORES DA ECA
CININOGNIO
Calicrena PGs
BRADICININA
Cininase NO
ECA
ANGIOTENSINA II
PRODUTOS
INATIVOS
Fig. 2 - Mecanismo de ao fundamental dos inibidores da ECA. PG- prostaglandina; NO- xido ntrico; ECA- enzima de converso da angiotensina.
VI. Tratamento farmacolgico

O tratamento com medicamentos tem apresentado evidncias consistentes de reduo da morbimortalidade, provenientes de ensaios prospectivos, duplo-cegos, randmicos, envolvendo grande nmero de pacientes, propiciando um amplo arsenal teraputico na IC. O tratamento medicamentoso permanente, podendo as doses das medicaes serem modificadas conforme o quadro clnico. VI.1 Inibidores da enzima de converso da angiotensina Os inibidores da ECA constituem o grupo de frmacos de maior importncia comprovada em favorecer a evoluo de pacientes com IC, tanto em relao morbidade, como mortalidade. Esta afirmao baseia-se em numerosos ensaios randomizados, placebo-controlados ou comparativos, que atestaram os benefcios dos inibidores da ECA nos diferentes estgios evolutivos da IC, desde os mais graves, aos moderados, e mesmo na disfuno ventricular sistlica assintomtica. Os mecanismos de ao dos inibidores da ECA so complexos e fundamentam-se na inibio da enzima conversora da angiotensina, que uma carboxipeptidase capaz de fragmentar vrias cadeias peptdicas, como a da angiotensina, das cininas e do neuropeptdeo Y. As aes que mais imediatamente se associam a seus efeitos cardiovasculares esto representadas na figura abaixo e so resultantes da diminuio da formao de angiotensina II e do acmulo de bradicinina (fig. 2). Resumidamente, os inibidores da ECA exercem: a) ao hemodinmica, reduzindo a pr-carga e a ps-carga. Por inibirem a ao exagerada da angiotensina II na arterola eferente glomerular renal, preservando a presso intraglomerular, podem, na fase inicial de tratamento de IC congestiva grave, reduzir temporariamente a funo renal. Em pacientes hipertensos ou diabticos, o efeito moderador da presso intraglomerular benfico a longo prazo, prevenindo a agresso esclerosante que a presso glomerular au-
mentada causa; b) ao neuro-hormonal, reduzindo a ao de vrios agentes e acentuando a de outros, o que concorre para os efeitos hemodinmicos e, de forma destacada, para a menor remodelagem miocrdica e vascular, menor trombogenicidade e menos sede (quadro XII). Uso clnico - Estudos randomizados, controlados e duplo-cegos tm consistentemente demonstrado os efeitos benficos dos inibidores da ECA na IC sistlica de todos os graus, quando adicionados ao tratamento convencional com digital e diurticos. Seus efeitos ultrapassam a propriedade hemodinmica dos vasodilatadores j que, em comparao com outros esquemas de vasodilatadores mais potentes, mostraram-se superiores em aumentar a sobrevida dos pacientes. Tais observaes tm sido registradas em portadores de diferentes formas de miocardiopatia, inclusive a isqumica. Em relao IC sistlica de origem isqumica, algumas evidncias recentes devem ser salientadas. Em todos os tipos de infarto miocrdico transmural (presena de onda Q), independente de sua localizao e extenso presumida inicialmente, os inibidores da ECA reduzem a mortalidade, quando usados precocemente. Atenuam a remodelao ventricular, em longo prazo, nos infartos de extenso mode-
Quadro XII - Ao dos inibidores da enzima de converso da angiotensina na insuficincia cardaca 1) Ao hemodinmica Reduo da pr-carga Reduo da ps-carga Ao neuro-hormonal Reduo da angiotensina II Aumento da bradicinina Reduo da atividade simptica Reduo da vasopressina Reduo da aldosterona Reduo da endotelina Reduo do PAI-1 Ao trfica Reduo da remodelagem ventricular e vascular Controle da sede Efeito antitrombtico Reduo de eventos cardiovasculares (AVE e IAM)
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rada ou grave. Nesses casos, tem sido demonstrada, ainda, reduo do aparecimento de manifestaes isqumicas, como recorrncia de angina, sndrome isqumica aguda e reinfarto. Classe I/ grau A, em todos os pacientes com IC ou disfuno ventricular assintomtica. A lista de inibidores da ECA disponveis para uso clnico em nosso meio relativamente extensa e inclui captopril, enalapril, lisinopril, ramipril, fosinopril, trandolapril, benazepril, perindropril, quinapril. Esses medicamentos tm aes fundamentalmente semelhantes; eventuais diferenas em suas propriedades farmacocinticas e farmacodinmicas no chegam a distingui-los do ponto de vista da eficcia clnica. Na quadro XIII esto assinaladas as doses iniciais e as doses alvo desses frmacos. Evidncias recentes sugerem a convenincia da tentativa de atingir-se a dose empregada nos grandes ensaios teraputicos, desde que tolerada pelos pacientes. A melhora dos sintomas e a reduo da morbidade (reinternaes), porm no necessariamente da mortalidade, beneficiada por essa atitude. O estudo HOPE demonstrou que o ramipril, em populaes de alto risco (portadores de vasculopatia perifrica, doenas cerebrovasculares, diabticos com mais de um fator de risco e coronariopatas capaz de prevenir o surgimento de IC (Classe I/grau A). Reaes adversas - O efeito adverso mais significativo dos inibidores da ECA no tratamento da IC a hipotenso arterial sintomtica, que pode manifestar-se como fenmeno da primeira dose, em decorrncia da supresso do suporte hemodinmico da angiotensina II e do tono simptico. Essa manifestao no comum e pode ser evitada com o uso de dose inicial baixa, aumentada gradativamente, conforme a tolerncia. Apresentam risco mais alto para o fenmeno de 1 dose os idosos, os pacientes com IC grave, presso arterial sistlica (PAS) baixa (<90mmHg) e nvel plasmtico de sdio <135 mEq/L. Nesses casos, os inibidores da ECA devem ser usados com cautela adicional, suspendendo os diurticos dois dias antes de sua introduo. Outro efeito adverso tosse seca, irritativa, relativamente freqente, e que impede o uso continuado do medicamento em cerca de 10% a 20% dos casos. Parece dever-se ao acmulo de bradicinina e um efeito classe-especfico dos inibidores da ECA, que independe da dose utilizada e do tempo de uso. O inibidor da ECA, nessa situao, pode ser substitudo pelo antagonista dos receptores AT1. Hiperpotassemia pode desenvolver durante o tratamento, especialmente em
pacientes que apresentem algum grau de insuficincia renal, idosos e diabticos. Por isso, o emprego concomitante de suplementao de potssio, betabloqueadores e antagonistas AT1, ou de diurticos poupadores do on, exige cautela apropriada e monitorizao peridica de eletrlitos. Na insuficincia renal, comum observar-se inicialmente aumento discreto da creatinina, que tende a voltar aos nveis basais com a continuidade do tratamento. Nessa condio, os nveis de creatinina devem ser monitorizados; aumentos crescentes ou queda da presso arterial (PA) indicam a no tolerncia droga e implicam sua supresso. Inibidores da ECA so contra-indicados na gravidez. VI.2 Digitlicos Os digitlicos permanecem como o agente mais comumente prescrito para o tratamento da ICC. Apresentam propriedades singulares que os distinguem das outras drogas inotrpicas positivas. Modulam a ativao neuro-hormonal, reduzem a atividade simptica e estimulam a ao vagal, diminuindo a FC. Aumentam a sensibilidade dos reflexos barorreceptores e cardiopulmonares. Esses mecanismos levam diminuio do consumo de oxignio, o que talvez explique o fato de os digitlicos no agravarem a mortalidade, quando utilizados cronicamente, ao contrrio do observado com outras drogas inotrpicas. luz dos estudos mais recentes, recomenda-se o emprego dos digitlicos em todos os pacientes sintomticos com IC predominantemente sistlica. Estes frmacos devem ser utilizados nos pacientes com ritmo de FA e freqncia ventricular elevada, mesmo assintomticos. Seu emprego em pacientes com disfuno ventricular sistlica assintomtica, em ritmo sinusal, controverso. A dose mdia preconizada da digoxina em adultos 0,25mg/dia, porm tal dose deve ser adequada idade, massa corprea e funo renal do paciente, sendo possvel vari-la entre 0,125 e 0,50mg/dia. Habitualmente, usa-se uma nica tomada diria. Entretanto, no caso de se utilizarem doses maiores que 0,25mg/dia e/ou nos casos em que se pretenda ao teraputica mais uniforme, com menor risco de intoxicao, recomenda-se fracionar a dose total diria em duas tomadas, com intervalo de 12h. Destarte, logra-se digitalizao mais homognea, o que pode ser de relevncia clnica. Recomenda-se que a adequao do esquema posolgico, a cada paciente, seja reavaliada em 7 a 15 dias. Nos pacientes com disfuno renal significativa, necessrio diminuir a dose de digoxina ou substitu-la pela digitoxina. Os preparados digitlicos devem ser utilizados com cautela em pacientes que apresentem arritmia ventricular complexa, bloqueios atrioventriculares (BAV), bradiarritmias, idosos, pacientes hipoxmicos ou com infarto do miocrdio. VI.3 Diurticos Embora no se disponha de qualquer estudo controlado que demonstre o efeito favorvel dos diurticos na mortalidade da IC, seu uso para a melhora dos sintomas conges-
Quadro XIII - Inibidores da enzima conversora da angiotensina Medicamentos Captopril Enalapril Ramipril Lisinopril Trandolapril Benazepril Fosinopril Perindopril Dose inicial 6,25mg/2xdia 2,5mg/2xdia 1,25mg/2xdia 2,5mg/dia 1mg/dia 2,5mg/dia 5mg/dia 2mg/dia Dose alvo 50mg/3xdia 10mg/2xdia 5mg/2xdia 10mg/dia 2mg/dia 10mg/dia 20mg/dia 8mg/dia
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tivos est bem estabelecido. A hipoperfuso tissular e a redistribuio volmica determinadas pela IC, em nvel de corao, crebro, rins e adrenais, leva reteno de sdio e gua. Isto ocorre por ao do SRAA, acrescido maior liberao de catecolaminas, vasopressina e prostaglandinas vasoconstritoras (efeitos vasoconstritores), que no so contrabalanados pela ao do peptdeo natriurtico atrial, prostaciclina e prostaglandina E2 (efeitos vasodilatadores). Os diurticos aumentam a natriurese e a diurese, reduzem o volume intravascular, o volume ventricular, a pr-carga, a congesto visceral e os conseqentes sintomas da IC. A reduo do contedo de sdio da parede arteriolar leva vasodilatao, queda da resistncia vascular sistmica e da ps-carga. Os diurticos, especialmente os de ala, podem tambm aumentar a produo renal de prostaglandinas, o que contribui para antagonizar a reteno de sdio. Esses frmacos podem ser empregados em todos os estgios sintomticos da IC, porm de maneira judiciosa e sempre associados a um inibidor da ECA ou ARA-II. Os diurticos utilizados no tratamento da IC pertencem a trs grupos: a) tiazdicos, b) de ala e c) poupadores de potssio (quadro XIV). Pacientes com evidncias de congesto visceral e edema perifrico ou sintomas congestivos pulmonares devem ser medicados com diurticos de ala, sendo as doses e via de administrao reguladas pela resposta teraputica. Em pacientes com IC grave, no s se necessitam, com freqncia, doses elevadas, como tambm se obtm melhor resposta teraputica pela adio de outro(s) diurtico(s), com mecanismo de ao diferente. a) Tiazdicos Estes diurticos inibem o transporte de sdio e cloro no incio do tubo contornado distal. Como somente 5 a 8% do sdio do filtrado glomerular so excretados nessa poro do nefron, os tiazdicos so pouco eficazes quando usados isoladamente na IC. Ademais, dependem para sua ao de funo renal relativamente preservada, j que, com taxas de filtrado glomerular menores que 30 mL/min, sua ao limitada. Em doses equivalentes, os tiazdicos apresentam eficcia similar.
As complicaes ligadas aos tiazdicos so de dois tipos: a) idiosincrsicas ou reaes de hipersensibilidade (raras): urticria, rash cutneo, prpura, fotossensibilidade, pancreatite; b) complicaes metablicas: hipopotassemia, hipomagnesemia, hiperuricemia, hipercalcemia, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia. A hipopotassemia favorece o aparecimento de arritmias, a diminuio da PA e compromete o metabolismo de carboidratos por interferir na liberao de insulina. b) Diurticos de ala - Inibem o transporte de cloro e sdio da poro luminal para o espao intracelular no ramo ascendente da ala de Henle, tanto na parte cortical como medular. Os principais representantes desta classe so a furosemida e a bumetanida, que tm efeitos similares em doses equivalentes. Esses diurticos tm incio de ao mais rpido e durao de ao mais curta que os tiazdicos. Por aumentar a capacitncia venosa, com a conseqente diminuio da pr-carga, melhoram os sintomas congestivos na IC, independente do efeito diurtico, o que pode ser observado na administrao intravenosa, em paciente com edema agudo de pulmo. Na IC grave, a absoro intestinal est comprometida e da a melhor resposta administrao intravenosa. Os diurticos de ala so bem tolerados e as rea es adversas so de dois tipos: hipersensibilidade e metablicas. Das complicaes metablicas, destacam-se a hipopotassemia (menos comum que com os tiazdicos, pela curta ao), a hipomagnesemia, que tambm rara, e a hiponatremia. Ototoxicidade, geralmente reversvel, complicao rara e relacionada com o uso de altas doses intravenosas ou emprego concomitante de outras drogas ototxicas. c) Diurticos poupadores de potssio - Como diurticos, so pouco potentes e geralmente utilizados em associao com outros agentes, quando se objetiva a reteno de potssio. Seu mecanismo de ao envolve a inibio do potencial transepitelial (normalmente negativo) ao nvel da poro cortical do tubo coletor. O triantereno e a amilorida inibem diretamente a secreo de potssio, enquanto a espironolactona antagoniza a aldosterona. Esses diurticos tm incio de ao lento.
Quadro XIV - Classificao e caractersticas dos principais diurticos Diurtico/via Tiazdicos Hidroclorotiazida(VO) Clorotiazida (VO) Clortalidona (VO) Indapamida (VO) Diurticos de ala Furosemida (IV) (VO) Bumetamida (IV) (VO) Poupadores de potssio Espironolactona (VO) Amilorida (VO)* Triantereno (VO)* Dose diria (mg) 25-100 250-2000 12,5-50 2,5-5,0 20-160 20-160 0,5-2,0 0,5-2,0 25-200 5-20 100-300 Incio da ao (horas) 2 1 -2 2 1-2 5 min 30 min 5min 0,5-1 24-48 8-16 8-16 Pico da ao (horas) 4-6 4 2-6 2 30 min 1 30-60min 1-2 48-72 16-24 16-24 Durao da ao (horas) 6-12 6-12 h 24-72 36 2-4 6-8 2 4-6 48-72 24 24
VO- via oral; IV- via intravenosa. *Somente disponveis em associao com outros diurticos.
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Devido ao mecanismo de ao, o principal paraefeito dessa classe de diurticos a hiperpotassemia, que ocorre, especialmente, em pacientes diabticos ou com insuficincia renal. Ginecomastia efeito colateral no infreqente, que se manifesta com a espironolactona. Raramente, podem ocorrer reaes de hipersensibilidade e acidose metablica. Como a maioria dos pacientes com IC usa um inibidor da ECA, as doses desses diurticos devem ser menores (em mdia 25mg/dia para a espironolactona) e com controle apropriado do potssio e da creatinina sricos. A perda renal de potssio, induzida pelos diurticos, pode ser exacerbada pelo hiperaldosteronismo secundrio, presente na IC, e desencadear alcalose metablica. VI.4 Antagonistas da aldosterona Neste grupo de medicamentos temos a espironolactona (com maior tempo de uso e com estudos que comprovam sua eficcia) e o eplerenone (medicao em desenvolvimento, ainda no disponvel comercialmente no pas), que bloqueiam os receptores de aldosterona, mesmo em doses supostamente no diurticas. A aldosterona estimula a produo de fibroblastos e aumenta o teor da fibrose miocrdica, perivascular e perimioctica, provocando rigidez muscular e disfuno. Assim, seu bloqueio reduz a sntese e o depsito do colgeno, melhorando a funo miocrdica. Alm disso, a aldosterona provoca dano vascular por diminuio da complacncia arterial, modula o equilbrio da fibrinlise por aumentar o PAI-1 (inibidor do ativador do plasminognio), predispondo a eventos isqumicos. Pode ocasionar disfuno de barorreceptores, ativao simptica, agravar a disfuno miocrdica e, por conseqncia, fazer progredir a IC. Acarreta reteno de Na+ e gua, e provoca perda de K+e Mg++, aumentando a liberao de neuro-hormnio adrenrgico e o risco para arritmias cardacas e morte sbita. Os fundamentos que justificam o uso de antagonistas da aldosterona na IC so: 1) obteno de melhor bloqueio do hiperaldosteronismo secundrio e reduo da reteno de sdio; 2) diminuio do risco de hipopotassemia; 3) reduo do risco de hipomagnesemia; 4) estabilizao ou reduo da fibrose miocrdica. Emprega-se de 25 a 50mg/dia, por via oral, podendo ser aumentada sua dosagem at 100mg/dia: o efeito antifibroso alcanado com doses baixas (25mg/dia). Tem indicao para pacientes sintomticos, classes funcionais III e IV, associado ao tratamento padro com diurtico, digital, inibidor da enzima conversora e betabloqueador (Classe I/ grau B). No existe estudo, at o momento, que revele ser eficaz em pacientes assintomticos. A demonstrao de sua eficcia em reduzir a mortalidade foi fornecida pelo estudo RALES - Randomized Aldactone Evaluation Study - descontinuado antes do final previsto, devido reduo estatisticamente significante da mortalidade (26%) nos pacientes tratados com espironolactona, em comparao com placebo. 14
VI.5 Bloqueadores betaadrenrgicos A ativao simptica e os nveis plasmticos elevados de noradrenalina desempenham papel primrio na progresso da disfuno ventricular esquerda e no prognstico desfavorvel da IC, pelos efeitos txicos diretos da noradrenalina no miocrdio, taquicardia, aumento do consumo de oxignio e do potencial de arritmias ventriculares, alm da ativao dos sistemas renina-angiotensina e arginina-vasopressina. Em conseqncia, o bloqueio betaadrenrgico passou a ser considerado no tratamento da IC. Numerosos ensaios clnicos controlados, realizados com diversos betabloqueadores, principalmente carvedilol, metoprolol e bisoprolol, em pacientes com IC crnica, demonstraram que esses frmacos melhoram os sintomas, a funo ventricular esquerda, aumentam a FE e a capacidade funcional. A maioria desses estudos mostrou melhora clnica a longo prazo na evoluo da IC, com reduo dos episdios de agravamento da sndrome e da necessidade de hospitalizao nos grupos tratados com betabloqueadores em comparao com placebo. Recentemente, o estudo CAPRICORN randomizou pacientes com infarto agudo do miocrdio e FE < 40% para carvedilol ou placebo, mostrando uma reduo de 23% de risco de bito com o betabloqueador, num seguimento mdio de 1,3 anos. Embora a reduo na mortalidade tenha sido demonstrada na IC crnica, um efeito de classe ainda no est estabelecido, conforme foi verificado em um grande estudo realizado com o bucindolol (BEST), no tendo sido observado nenhum benefcio. O estudo COMET, comparando carvedilol e metoprolol, est avaliando o impacto na morbimortalidade, pois ambos tm demonstrado benefcios, apesar de existirem diferenas em suas caractersticas farmacolgicas. At recentemente, havia uma indicao para utilizar betabloqueadores em pacientes em classes funcionais II e III. No entanto, a partir dos resultados do estudo COPERNICUS, que avaliou o uso de carvedilol em IC classe funcional III e IV da NYHA, ficou demonstrado o efeito benfico tambm nas formas mais graves de IC, ampliando a indicao deste frmaco. importante salientar que, nessa populao, dever-se- ter mais cuidado na prescrio, pois um percentual maior de pacientes poder cursar com mais hipotenso arterial sintomtica ou acentuao da IC. Com relao aos efeitos em negros, mulheres e idosos, que representam uma grande parcela da populao com IC, no existem trabalhos especficos que definam diferenas. No presente momento, apenas o carvedilol, metoprolol e bisoprolol esto recomendados no tratamento desses pacientes (quadro XV).
Quadro XV - Posologia recomendada dos betabloqueadores Frmaco Bisoprolol Metoprolol (succinato) Carvedilol Dose inicial 1,25mg - 1x/d 12,5/25mg - 1x/d 3,125mg - 2x/d Dose alvo 10mg/d 200mg/d 12,5-50mg/d
Antes de ser iniciado o betabloqueador, a teraputica bsica com digital, diurticos e inibidor da ECA deve ser otimizada e mantida, embora em alguns casos, possa ser necessrio o ajuste das doses, principalmente do diurtico. O paciente deve ter uma condio clnica de estabilidade, sem sinais de reteno hdrica e/ou necessidade de inotrpicos venosos. A teraputica com betabloqueadores na IC deve ser iniciada com doses muito baixas. O tratamento deve ser iniciado com as menores doses, sendo titulado progressivamente conforme a resposta clnica e a tolerncia, aumentando a dose gradativamente, a cada duas semanas Os esquemas teraputicos so apresentados no quadro XV. Os betabloqueadores devem ser utilizados com cuidado em pacientes com PAS <100 mmHg e/ou bradicardia e no devem ser utilizados em pacientes com BAV de 2 e 3 graus, asma brnquica, doena pulmonar obstrutiva crnica grave e doena arterial perifrica sintomtica. Os nveis de PA e FC devem ser cuidadosamente monitorizados durante o ajuste posolgico. Em pacientes com IC e doena de Chagas, ainda no h evidncia de benefcio com o uso de betabloqueadores. O efeito secundrio mais temido do betabloqueio o agravamento da IC no perodo inicial do tratamento, devido supresso abrupta da proteo homeosttica adrenrgica conferida pelo sistema nervoso simptico. Os betabloqueadores, portanto, esto indicados na IC classe II, III e IV (Classe I/ grau A) e nos pacientes portadores de cardiomiopatia isqumica tambm em classe I (Classe I/ grau A). VI.6 Vasodilatadores diretos Na IC crnica, a impedncia arterial, a resistncia arteriolar sistmica e o tono venoso perifrico esto aumentados. A teraputica destinada a diminuir a sobrecarga do corao insuficiente objetiva melhorar o desempenho cardaco, no por ao direta no miocrdio, mas pela reduo da pr-carga e/ou ps-carga, aumentando o DC, com igual ou menor trabalho. Independentemente de seus diferentes mecanismos de ao primria, os agentes vasodilatadores tendem a melhorar o desempenho cardaco, seja por diminuio da resistncia vascular perifrica (ps-carga), seja por reduo da pr-carga, ou ambas. Hidralazina - Provoca vasodilatao por ao direta na musculatura lisa arteriolar. Em pacientes com IC, reduz a resistncia vascular sistmica e aumenta o DC, com ligeira reduo das presses atriais e discreto aumento da FC. Os efeitos mais benficos so observados em presena de cardiomegalia e resistncia vascular sistmica elevada. Hidralazina pode aumentar o fluxo sangneo renal e melhorar a funo renal em pacientes com IC crnica. Este efeito parece secundrio melhora do DC. O emprego isolado da hidralazina no tem mais lugar no manuseio crnico da IC. Entretanto, alguns estudos evidenciaram resultados benficos em longo prazo, com melhora da capacidade de exerccio e reduo da rea cardaca nas radiografias de trax, especialmente quando a hidrala-
zina foi empregada em associao com nitratos. A dose habitual 25mg, trs a quatro vezes ao dia. Entre seus efeitos colaterais, incluem-se cefalia vascular, rubor, nuseas e vmitos, evitados com o aumento gradativo das doses e, freqentemente, desaparecendo com a continuao do tratamento. Reteno de fluidos e edema podem ocorrer. Em doses elevadas (300 a 400mg/dia) e, especialmente em acetiladores lentos, pode desenvolver-se uma sndrome semelhante ao lpus, que desaparece com a supresso da droga. Nitratos - Em indivduos normais e em pacientes com IC, porm sem elevao das presses de enchimento, a proeminente ao vasodilatadora pode provocar reduo do DC, hipotenso postural e taquicardia. Em pacientes em uso de diurticos, com depleo de volume, os nitratos podem provocar hipotenso importante. Entretanto, em pacientes com IC, presses de enchimento e capilar pulmonar elevadas, os nitratos reduzem as press es atriais e aliviam os sintomas congestivos. Ademais, a vasodilatao pulmonar e os efeitos dilatadores nas arterolas sistmicas, embora discretos, so suficientes para provocar ligeiro aumento do DC, desde que as presses de enchimento ventricular sejam mantidas em nvel adequado. Em pacientes que permanecem dispnicos, a despeito do emprego de inibidores da ECA, os nitratos constituem importante opo teraputica. Alguns ensaios controlados demonstraram que a administrao crnica de nitratos a pacientes com IC eficaz em aliviar os sintomas e aumentar a capacidade de exerccio. Por via sublingual, estas drogas so eficazes no manuseio das manifestaes agudas de IC. Dois estudos multicntricos evidenciaram efeitos benficos da associao da hidralazina com dinitrato de isossorbida na sobrevida de pacientes com IC leve e moderada, em tratamento convencional com digital e diurtico. Essa associao uma opo teraputica na intolerncia aos inibidores da ECA e ARA-II (Classe I/grau A). A estratgia posolgica dos nitratos na IC deve prevenir o aparecimento do fenmeno da tolerncia, pela administrao intermitente, ou seja, permitindo algumas horas dirias livres da ao da droga. Assim, para o dinitrato de isossorbida, recomenda-se 10mg s 7-12-17-22 horas; para o mononitrato de isossorbida, 20mg s 8-17 horas; e os discos de nitroglicerina devem ser retirados cerca de 16h aps a aplicao. VI.7. Antagonistas dos receptores de angiotensina II Os antagonistas dos receptores de angiotensina II so vasodilatadores que provocam reduo da resistncia arterial perifrica, reduo da presso diastlica final do VE e aumentam o DC. Modulam a estimulao neuro-hormonal e interferem na remodelao ventricular, reduzindo a dilatao ventricular ps-infarto do miocrdio. Por serem medicamentos relativamente novos, no sabemos ainda se os diferentes frmacos dessa classe tm efeito semelhante. Como a ao no rpida, raramente provocam hipotenso e, portanto, os cuidados com a primeira dose so menores que em relao a outros medicamentos (quadro XVI). Diferem dos inibidores da ECA por no inter15
Quadro XVI - Antagonistas dos receptores da angiotensina II com doses definidas em ensaios clnicos para tratamento de IC Medicamentos Losartan Valsartan Dose inicial 12,5mg 40mg Dose-alvo 50mg/dia 320mg/dia
ferirem com a degradao da bradicinina e no induzirem tosse. Recentes evidncias demonstram que os ARA II podem ser considerados para pacientes que no toleram inibidores da ECA (Classe I/grau A). Em combinao com os inibidores da ECA, os ARA II podem melhorar sintomas e reduzir hospitalizaes por piora da IC, particularmente nos pacientes que no toleram os betabloqueadores. Entretanto, no est definitivamente comprovado se os ARA II so to efetivos quanto os inibidores da ECA para reduo de mortalidade O real papel dos antagonistas dos receptores de angiotensina no tratamento da IC ser melhor estabelecido aps a concluso de alguns grandes ensaios clnicos em andamento. VI.8. Antagonistas dos canais de clcio Verapamil, diltiazem e dihidropiridnicos de primeira gerao devem ser empregados com cautela em presena de disfuno ventricular esquerda sistlica e contra-indicados em presena de IC manifesta. Antagonistas dos canais de clcio de 3 gerao podem ser considerados para o tratamento de pacientes com hipertenso arterial ou angina associada. Em relao a seus efeitos em longo prazo na mortalidade de pacientes com IC crnica, em adio ao tratamento convencional, dois grandes ensaios clnicos mostraram efeitos neutros (felodipina) ou evoluo favorvel em pacientes com cardiomiopatia dilatada (amlodipina). Embora esses agentes tenham se mostrado seguros e no tenham causado aumento da mortalidade, no h dados suficientes para recomend-los no tratamento da IC devida disfuno ventricular sistlica (Classe III/grau A). VI.9. Antiarrtmicos O grau de disfuno ventricular esquerda o determinante prognstico mais importante na IC. A monitorizao eletrocardiogrfica contnua demonstrou que 90% dos pacientes com IC apresentam algum tipo de arritmia e que extra-sistolia ventricular multifocal e mesmo taquicardia ventricular no sustentada so relativamente comuns. Entre os mecanismos predisponentes incluem-se a prpria disfuno ventricular esquerda, a isquemia miocrdica, a hiperatividade simptica, os nveis elevados de catecolaminas circulantes, os efeitos arritmognicos dos agentes inotrpicos, distrbios eletrolticos, distenso miocrdica e hipotenso. Deve-se, inicialmente, atenuar ou eliminar todos os fatores arritmognicos identificados em cada caso. Distrbios eletrolticos, especialmente hipopotassemia e hipomagnesemia, devem ser sempre corrigidos. Diurticos poupado16
res de potssio e inibidores da ECA tendem a preveni-los. A posologia dos digitlicos deve ser estabelecida criteriosamente, no sentido de manter a concentrao sangnea dentro dos limites teraputicos. Hiperatividade simptica e altos nveis de catecolaminas circulantes so atenuados pelos inibidores da ECA e betabloqueadores. Como a isquemia importante fator predisponente a arritmias complexas, drogas antiisqumicas, sobretudo nitratos, so teis. Este e outros vasodilatadores atuam favoravelmente reduzindo a distenso miocrdica excessiva. O papel dos agentes antiarrtmicos no manuseio da IC no est ainda definido, porm, a elevada incidncia de arritmias complexas e de morte sbita nessa sndrome sugere sua eventual utilidade. Alguns aspectos importantes devem ser inicialmente considerados: a) o efeito pr-arrtmico dessas drogas, em cerca de 10% ou mais dos pacientes; b) a reduo de sua eficcia medida que a disfuno ventricular sistlica se agrava; c) a possibilidade de alterao da farmacocintica dos antiarrtmicos na IC, sobretudo quando a funo heptica e/ou renal est comprometida, como na interao farmacocintica e farmacodinmica com os digitlicos. Devido a suas aes heterogneas, as indica es e conseqente uso dos antiarrtmicos em pacientes com IC tm sido modificados a partir dos resultados de alguns ensaios clnicos. Em relao s arritmias ventriculares, observaram-se benefcios (GESICA), ou no (CHF-STAT), em estudos envolvendo populaes com IC, quanto mortalidade cardaca e global. Entretanto, mais recentemente, dois ensaios clnicos (CAMIAT e EMIAT), com o nmero significativo de pacientes, demonstraram que a amiodarona reduziu a morte cardaca sbita em pacientes com arritmias ventriculares complexas e FE diminuda. Entretanto, como em outros ensaios, no houve modificao da mortalidade cardaca global. Adicionalmente, o EMIAT concluiu que os melhores resultados da amiodarona foram observados em pacientes que apresentavam FC basal mais elevada, traduzindo maior atividade simptica. Assim, pacientes sintomticos, ou com arritmias ventriculares complexas extra-sstoles pareadas e taquicardia ventricular sustentada ou no - e hiperatividade simptica evidente (taquicardia), podero beneficiar-se com o uso de amiodarona, para diminuio do risco de morte sbita cardaca (Classe IIa/grau A). Contudo, no existem dados que justifiquem o uso profiltico rotineiro da amiodarona em pacientes com disfuno ventricular sistlica, assintomticos. Uma arritmia que, por sua elevada proporo na IC (cerca de 30%), merece destaque a fibrilao atrial (FA). Sabe-se que a FA pode no s desencadear a IC, como mant-la. Inicialmente, deve-se avaliar o paciente com FA, quanto possibilidade de apresentar valvopatia, hipertireoidismo, doena do n sinusal, condies clnicas que habitualmente cursam com essa arritmia. J est bem documentado que a reverso ao ritmo sinusal, ou o controle da FC na FA, beneficia claramente o paciente com IC; todo esforo deve ser empenhado nesse sentido, com a utilizao de teraputica farmacolgica e no farmacolgica. A amiodarona tem se mostrado como a droga mais eficaz para res-
taurao do ritmo sinusal, em pacientes com IC. Doses dirias de manuteno baixas (100 a 200mg/dia) so suficientes para atingir o efeito teraputico, que no melhor com doses mais elevadas. Utilizando doses baixas, as reaes colaterais so mnimas. Entretanto, testes laboratoriais para avaliao da funo tireoideana devem ser realizados periodicamente (a cada 6 ou 12 meses), para afastar a eventualidade de hipo ou hipertireoidismo. O desenvolvimento de pneumonite alveolar intersticial raro em pacientes utilizando doses mdias de amiodarona. til lembrar que o digital somente converte a ritmo sinusal (ou controla a FC), nos pacientes em que a FA acompanha o aparecimento da IC. O digital no impede a elevao da FC com o esforo. A amiodarona aumenta o nvel srico do digital. Se a FA tornar-se permanente, o controle da FC pode ser feito pelo uso do digital ou, principalmente, pela associao digital-amiodarona. A utilizao de drogas, como verapamil e betabloqueadores, para esse fim, deve ser feita com cautela. Os pacientes com FA devem sempre ser anticoagulados, antes de iniciar a cardioverso qumica ou eltrica, para prevenir o tromboembolismo, que tem incidncia elevada em presena de IC e FA. Se a condio clnica do paciente permitir, o ideal anticoagul-lo com warfarina, por 3-4 semanas, antes de iniciar-se a amiodarona (cardioverso qumica). Se se decidir pela cardioverso eltrica, recomenda-se iniciar a amiodarona aps a anticoagulao, porque aumenta a chance do sucesso da cardioverso, bem como favorece a permanncia em ritmo sinusal. A modificao ou ablao da juno atrioventricular, seguida por implante de marcapasso, tem sido recentemente recomendada para os pacientes que persistem em FA com resposta ventricular elevada, apesar da tentativa de controle da FC com medicamentos (Classe I/grau A). VI.10 Anticoagulantes H que considerar-se aqui duas situaes: o emprego de heparina por via parenteral, em pacientes internados e submetidos a vigorosa teraputica diurtica e a prescrio de anticoagulao oral profiltica (ACOP) contnua, em pacientes sob controle ambulatorial. No primeiro caso, recomenda-se o emprego de heparina por via subcutnea em pacientes acamados e com quadro importante de IC direita com derrames serosos volumosos, edemas perifricos acentuados ou anasarca. No segundo caso, a ACOP (cumarnicos) est indicada em pacientes com IC que apresentem uma ou mais das seguintes condies: FA, presena de trombo intraventricular visibilizado ecocardiografia e/ou ventriculografia, antecedentes de tromboembolismo e grandes reas acinticas (Classe I/grau B). A instituio da ACOP deve levar em conta as contraindicaes e cautelas j estabelecidas em relao teraputica anticoagulante, inclusive medicao associada que possa intensificar ou atenuar seus efeitos, pacientes idosos e os de baixo nvel socioeconmico e intelectual. Em
especial, habitantes da zona rural, distantes de apoio mdico e laboratorial adequado, devem ser objeto de ponderao quanto relao risco/benefcio.
VII. Situaes Especiais De Insuficincia Cardaca

VII.1 Insuficincia cardaca com funo sis lica preservada A insuficincia cardaca com funo sistlica preservada (ICFSP) reconhecida com elevada prevalncia (30 a 50%) na prtica ambulatorial envolvendo idosos, mulheres, diabticos, e particularmente em indivduos hipertensos. Disfuno ventricular diastlica por distrbios do relaxamento, predominantemente ocorre na cardiomiopatia hipertrfica, nas hipertrofias ventriculares conseqentes estenose artica e cardiopatia hipertensiva e n a isquemia miocrdica. A teraputica medicamentosa deve incluir o uso de betabloqueadores e inibidores de ECA. Inibidores da ECA devem ser prescritos na cardiopatia hipertensiva e, eventualmente, nos casos de estenose artica ou coartao da aorta. Disfuno ventricular diastlica por reduo da complacncia, predominantemente, acontece nas sndromes restritivas propriamente ditas (endomiocardiofibrose, amiloidose, pericardite constritiva, etc) e ainda nas cardiopatias que embutem, em sua gnese, importante componente de disfuno diastlica, como as cardiopatias do idoso e a isqumica. Digitlicos podem ser prescritos particularmente se houver FA, melhorando os sintomas e reduzindo a morbidade da ICFSP. A teraputica medicamentosa deve basearse no emprego dos inibidores da ECA e uso cauteloso de diurticos, visto que, em sua maioria, o DC desses pacientes altamente dependente da presso de enchimento. Nos casos de endomiocardiofibrose ou pericardite constritiva com importante congesto venosa sistmica, pode ser necessria teraputica diurtica intensa e vigorosa. O emprego de betabloqueadores e antagonistas dos canais de clcio melhoram os sintomas e as anormalidades do relaxamento miocrdico presente nos casos de disfuno diastlica nos pacientes isqumicos e hipertensos (Classe IIa/grau B). Disfuno ventricular diastlica da cardiomiopatia dilatada - componente restritivo, de baixa complacncia, verificado nos estgios avanados das cardiopatias que cursam com dilatao ventricular e hipossistolia. Constituem os casos mais freqentemente encontrados na prtica clnica. A teraputica inclui a utilizao de todos os recursos disponveis, inclusive digitlicos, inibidores da ECA e betabloqueadores. A teraputica atualmente empregada no est embasado em estudos clnicos randomizados, portanto esta uma rea onde existem importantes lacunas do conhecimento cientfico. Estudos clnicos esto em andamento, como CHARM preserved, I PRESERVE, CHFPEP e SENIORS para analisar o impacto sobre morbimortalidade. 17
VII.2 Insuficincia cardaca no idoso A prevalncia de IC aumenta exponencialmente com a idade, associa-se significativa morbimortalidade e constitui a primeira causa de hospitalizao em idosos. Salientese a maior prevalncia, nessa faixa etria, de reduo da complacncia ventricular, levando IC diastlica e sua abordagem peculiar. Embora o tratamento da IC em idosos seja, em essncia, similar ao de outras faixas etrias, necessrio considerarem-se os aspectos prprios relacionados s comorbidades, s interaes medicamentosas e s alteraes farmacocinticas e farmacodinmicas inerentes ao envelhecimento. A funo renal deve merecer ateno especial, levando-se me conta o declnio da taxa de filtrao glomerular com a idade, que interfere na eliminao de frmacos, especialmente dos excretados primariamente pelos rins. Valores normais de creatinina srica no idoso no indicam necessariamente filtrao glomerular normal, pois sua produo diminui devido reduo da massa muscular corprea. A depurao da creatinina reflete melhor a funo renal em idosos. As medidas no farmacolgicas devem ser implementadas, como nas demais faixas etrias. Alguns aspectos da teraputica medicamentosa da IC no idoso devem ser ressaltados. O corao senescente responde menos aos efeitos inotrpicos dos digitlicos, sem reduo concomitante dos efeitos txicos, pois idosos so mais suscetveis intoxicao digitlica. Nesses casos, os seguintes fatores podem estar envolvidos: menor resposta inotrpica positiva, maior sensibilidade do miocrdio ao frmaco, provavelmente em conseqncia da depleo de K+, Mg++ e comprometimento da funo renal (digoxina) ou heptica (digitoxina). A meia-vida plasmtica da digoxina duplica em pacientes com 70 a 90 anos. recomendvel a monitorizao dos nveis sricos de digoxina para manuteno dos limites teraputicos e orientao posolgica, porm isto no exclui a observao clnica individual, relacionada aos efeitos teraputicos e txicos. Habitualmente, a dose diria de digoxina no idoso situa-se em torno de 0,125mg. Em presena de insuficincia renal, as doses podem ser ainda menores. A betametildigoxina, na dose diria de 0,1 a 0,2mg, a opo. Reaes adversas aos diurticos so tambm mais comuns em idosos. So mais vulnerveis depleo de volume e hipotenso ortosttica e mais propensos a apresentarem hipopotassemia e hiponatremia. Como freqente a reduo do clearance renal, os diurticos de ala so preferidos. Os diurticos poupadores de potssio podem provocar hiperpotassemia, especialmente se associados a inibidores da ECA e/ou em idosos com funo renal mais comprometida. A ocorrncia de ginecomastia no rara com o uso prolongado de espironolactona, sobretudo em associao com digitlicos. Em relao aos inibidores da ECA, recomendvel que as doses iniciais sejam baixas, elevando-as gradativamente, at as doses desejadas, com avaliao freqente da PA, funo renal e potassemia. Os antagonistas dos receptores 18
da angiotensina II, em doses adequadas, so em geral bem tolerados pelos idosos e constituem boa opo quando os inibidores da ECA provocam efeitos adversos. Nitratos so amplamente utilizados em idosos na teraputica da angina de peito e da IC refratria ao tratamento convencional. Os dados sobre seu emprego em associao com hidralazina, nessa faixa etria, so escassos. Deve ser lembrado que idosos so mais vulnerveis aos episdios de fraqueza, tontura e hipotenso ortosttica provocados por esses medicamentos, de modo que as doses devem ser tituladas cuidadosamente. A menor tolerncia aos efeitos vasodilatadores conseqente tendncia de os ajustes autonmicos serem mais lentos, devido s altera es da funo dos barorreceptores, menor sensibilidade estimulao betaadrenrgica e maior dependncia da funo ventricular esquerda das presses de enchimento do corao. Anticoagulantes necessitam comumente ser administrados a idosos com IC, devido maior incidncia de FA. As doses para atingir nveis de anticoagulao adequada so habitualmente menores que em outras faixas etrias e a relao normalizada internacional (INR) deve ser mantida entre 2 e 3, no mximo. A monitorizao laboratorial deve ser freqente, pois as complicaes hemorrgicas so mais comuns. O emprego de antiarrtmicos em idosos com IC segue as mesmas indicaes e limitaes que nos indivduos mais jovens; as doses devem ser 30 a 40% menores.
VIII. Insuficincia Cardaca Descompensada

VIII.1 Definio, classificao e abordagem geral A IC descompensada pode ser definida como piora aguda da capacidade funcional, ou presena de sintomas persistentes em repouso. A IC descompensada pode se apresentar de trs formas: 1) IC aguda, em paciente previamente sem disfuno ventricular; 2) IC crnica, com episdio agudo de descompensao e 3) IC crnica, refratria ao tratamento clnico. A investigao diagnstica e prognstica na IC descompensada deve incluir a atualizao do ECG, ecodopplercardiograma, radiografia do trax, determinao dos nveis sricos de sdio, potssio e creatinina e a avaliao do estado nutricional do paciente. Outros exames podem, eventualmente, ser necessrios: hemograma (porcentagem de linfcitos); monitorizao eletrocardiogrfica ambulatorial contnua (Holter) de 24h; determinao da FE dos ventrculos esquerdo e direito por radioistopos; ergoespirometria; dosagens dos nveis plasmticos de digital, noradrenalina e enzimas hepticas, reaes sorolgicas para doena de Chagas; cinecoronarioventriculografia, com medidas de presses, do DC e das resistncias vasculares pulmonar e sistmica. Situaes especficas podem exigir a realizao de mapeamento ventilao/perfuso pulmonar e bipsia miocrdica. Fatores precipitantes ou agravantes associados devem ser eliminados ou controlados. Causas reversveis ou corrigveis devem ser investigadas (alcoolismo, estado hiperci-
ntico, miocardite, valvopatia, isquemia, aneurisma, hipertenso arterial, etc). A teraputica deve ser reavaliada, individualizada, otimizada, e ndices de prognstico determinados para escolha do tratamento, clnico ou cirrgico. 1) Insuficincia cardaca aguda - Os pacientes com IC aguda geralmente necessitam internao em Unidade de Terapia Intensiva, e as intervenes teraputicas visam estabilidade hemodinmica e melhora clnica. imperativa a realizao de exames complementares para identificar a causa da descompensao aguda. Infarto ou isquemia miocrdica, BAV de alto grau, taquicardia ventricular, embolia pulmonar, rupturas valvares so exemplos de etiologia de IC aguda. Excludas as causas supracitadas, testes diagnsticos para determinar outras etiologias podem ser indicados, em momento apropriado, conforme a condio do paciente. As principais formas clnicas da IC aguda so: a) edema agudo de pulmo e b) choque cardiognico. a) Edema pulmonar agudo cardiognico - A condio clnica provocada pelo edema pulmonar agudo cardiognico exige pronto atendimento, bastando histria mdica e exame fsico objetivos para o incio do tratamento que, geralmente, antecede a avaliao diagnstica e inclui os seguintes itens: nitroprussiato de sdio intravenoso, particularmente efetivo para etiologia de grande sobrecarga de volume, como regurgitao mitral ou artica grave e grande aumento de ps-carga, como crise hipertensiva; drogas para o suporte cardiovascular at a estabilizao clnica e hemodinmica do paciente (dobutamina, levosimendan); terapia tromboltica ou revascularizao de urgncia (angioplastia ou cirurgia), quando indicada nos casos de infarto ou isquemia miocrdica; ventilao no invasiva com presso positiva no final da expirao (PEEP); intubao e ventilao mecnica nos casos de hipxia grave que no respondem rapidamente ao tratamento e na acidose respiratria; correo cirrgica definitiva nos casos com insuficincia valvar mitral ou artica agudas, desde que indicada e clinicamente possvel. b) Choque cardiognico - O choque cardiognico caracterizado pela presena de hipotenso grave (PAS < 90mmHg), acompanhada de sinais de hipoperfuso orgnica. preciso diferenciar essa situao daquela em que o paciente portador de ICC apresenta PA permanentemente baixa, mas no tem sinais nem sintomas de baixo dbito (e.g. extremidades frias, tempo de enchimento capilar lento, palidez cutnea, oligria, pulso fino, confuso mental). A presena desses sinais e sintomas fundamental para a caracterizao do estado de choque. Se o choque cardiognico no for causado por leso reparvel ou se a leso no for tratada de forma eficiente, a taxa de mortalidade elevada (aproximadamente 85%). Portanto, a abordagem diagnstica e teraputica do choque cardiognico deve ser agressiva, no sentido de identificar e corrigir uma leso tratvel o mais rpido possvel. Na maioria das situaes de emergncia, as diversas medidas so otimizadas e realizadas simultaneamente, sem seqncia definida. Pacientes que apresentam hipoperfuso, mas PA adequada, podem ser considerados em choque cardiognico iminente
e devem ser tratados para prevenir progresso ao choque cardiognico franco e bito. O manejo teraputico inclui: administrao de volume desde que no haja evidncias de sobrecarga de volume (clnica ou hemodinmica), definida pela monitorizao invasiva; na presena de sobrecarga de volume ou aps adequada reposio volmica, administrao de drogas intravenosas para suporte cardiovascular (dobutamina, norepinefrina); suporte circulatrio mecnico para pacientes que no respondem adequadamente s intervenes citadas, candidatos a cirurgia cardaca convencional, procedimento hemodinmico teraputico ou transplante cardaco; revascularizao miocrdica urgente para condi es de isquemia/infarto agudo do miocrdio, quando indicada. 2) Descompensao aguda de IC crnica - Os princpios gerais de manejo deste grupo so a estabilizao clnica e hemodinmica, diagnstico de fatores precipitantes e otimizao da terapia em longo prazo. As manifesta es clnicas nesses casos geralmente so secundrias sobrecarga de volume, elevada presso de enchimento ventricular ou diminuio do DC. O diagnstico e teraputica seguem os passos anteriormente apresentados para pacientes com edema pulmonar agudo cardiognico e choque cardiognico. Havendo suspeita de tromboembolismo pulmonar, o mapeamento pulmonar (ventilao/perfuso) e ou angiotomografia helicoidal so importantes para confirmar diagnstico. Excluda a necessidade de tratamento especfico da causa precipitante, o alvio dos sintomas e a estabilidade hemodinmica podem ser atingidos com a medicao intravenosa de suporte cardiovascular. Recentemente, levosimendan, um agente sensibilizador de clcio, com efeito inotrpico e vasodilatador, tem sido utilizado no tratamento de episdios de descompensao com resultados superiores ao tratamento convencional. 3) Insuficincia cardaca refratria - A IC sistlica considerada refratria ao tratamento medicamentoso quando persistirem sintomas importantes, geralmente intolerveis, e/ou prognstico reservado, apesar da teraputica com inibidores da ECA e/ou vasodilatadores, diurticos e digoxina, h pelo menos trs meses. O princpio do tratamento envolve todos os recursos farmacolgicos citados e o emprego de medidas cirrgicas ou dispositivos de circulao, quando indicados. VIII.2 Tratamento da IC descompensada O tempo mdio de internao hospitalar para compensao da IC de cerca de 7 dias (5 a 10 dias). Entre as causas importantes de descompensao da IC, ocasionando internao hospitalar, encontra-se abandono da medicao devido falta de recursos para aquisio da polifarmcia na IC. A internao est indicada nos pacientes em classe IV, ICC refratria a teraputica convencional, suspeita de embolia/infarto de pulmo, naqueles com sncope ou arritmia ventricular complexa (TV sustentada ou FV revertida), sinais de intoxicao digitlica, insuficincia renal grave com pobre resposta a diurticos, quadro infeccioso com sinais sistmicos de piora da IC e episdio de isquemia miocrdica ou fibrilao atrial aguda. 19
Os objetivos do tratamento do paciente internado so, em muitos aspectos, diferentes daqueles do tratamento ambulatorial da IC. Pacientes hospitalizados tm sobrevida, no curto e longo prazos, extremamente reduzidas e, nesse caso, os objetivos fundamentais so reverter a sndrome clnica, otimizar o tratamento oral e melhorar a sintomatologia. Reduzir a mortalidade no momento em que os pacientes se apresentam com sintomas descompensados no deve ser o principal alvo da terapia. Evidentemente que, caso se possa escolher uma droga que trate a descompensao e ainda reduza a mortalidade, essa droga deve ser preferida. Em casos excepcionais (doena avanada, sem opo de transplante e qualidade de vida gravemente comprometida com reinternaes freqentes ou CF-IV persistente) aceitvel que se discutam opes de tratamento crnico sem demonstrao de melhora na sobrevida, desde que tenham efeitos comprovados sobre a melhora na qualidade de vida. Os pacientes aos quais essa terapia venha a ser oferecida devero ser informados, claramente, sobre as opes disponveis e assinar consentimento informado. Potenciais abordagens a serem discutidas para pacientes internados por descompensaes incluem (a) otimizao teraputica com ou sem instalao de cateter de artria pulmonar (Swan-Ganz) para monitorizao hemodinmica invasiva, (b) terapia inotrpica intravenosa, (c) dispositivos de circulao assistida, (d) transplante cardaco e (e) outras opes cirrgicas. a) Otimizao teraputica - Na otimizao teraputica, dois mtodos devem ser considerados: o primeiro, guiado pelos sintomas, PA, perfuso perifrica, alteraes na funo renal e desenvolvimento de efeitos colaterais. O segundo, a ser aplicado no insucesso do primeiro, inclui a monitorizao hemodinmica invasiva com o objetivo de manter presso capilar pulmonar < 15mmHg, de trio direito < 7mmHg, PAS > 80mmHg, e resistncia vascular sistmica < 1000-1200 dyn-s.cm-5/m2. A otimizao teraputica mais adequada com o paciente hospitalizado e pressupe a utilizao de todos os recursos medicamentosos descritos no item tratamento, em doses adequadas e, preferencialmente, via intravenosa. Diurticos devem ser utilizados em associao, para aproveitar os efeitos sinrgicos decorrentes de sua ao em diferentes locais do nefron. Inibidores da ECA, nitratos e hidralazina devem ser empregados, monitorizando-se cuidadosamente a PA. Betabloqueadores s devem ser empregados aps a resoluo do estado congestivo. b) Terapia inotrpica intravenosa - Para o paciente com ICC que internado com descompensao, o tratamento com inotrpicos intravenosos comum. O emprego precoce de terapia inotrpica em pacientes que se apresentam em baixo dbito importante, pois esses agentes estabilizam os pacientes hemodinamicamente, aumentam a perfuso de rgos e podem reduzir a durao da internao hospitalar. Freqentemente, o objetivo dessa terapia reverter a sndrome de baixo dbito ou auxiliar na diurese. Outras vezes, essas drogas so utilizadas para atenuar danos teciduais ou melhorar a perfuso renal. A infuso de 20
agentes inotrpicos endovenosos deve ser realizada, preferencialmente, em unidades de terapia intensiva ou semi-intensiva, mas pode ser realizada em enfermaria, apartamento ou, em casos selecionados, no domiclio (quadro XVII). Os agentes mais comumente utilizados so ainda os beta-agonistas, principalmente a dobutamina. Esses agentes estimulam os beta-receptores do corao a aumentarem os nveis do segundo mensageiro AMP cclico (AMPc), gerando assim o sinal para elevao do clcio intracelular, que produz efeito inotrpico positivo. Entretanto, seu uso insuficientemente documentado em ensaios clnicos controlados e os seus efeitos parecem influenciar negativamente o prognstico. Essas drogas so comumente associadas a efeitos adversos: maior consumo miocrdico de oxignio, maior incidncia de arritmias no curto prazo e maior mortalidade no emprego no longo prazo. Os inibidores de fosfodiesterase operam em nvel psreceptor, inibindo a enzima responsvel pela degradao do AMPc e assim permitindo maior nfluxo de clcio no micito, com conseqente aumento da contratilidade. Em pacientes com IC descompensada, o uso de milrinona endovenosa no reduz o nmero de re-hospitalizaes ou de eventos cardiovasculares e pode levar a maior incidncia de complicaes relacionadas ao tratamento, como fibrilao atrial e hipotenso, quando comparado ao tratamento padro com diurticos em dose elevadas. Com a difuso do uso de betabloqueadores no tratamento da IC, tem se tornado mais freqentes casos de descompensao clnica na vigncia de betabloqueio. Quando h indicao de suporte inotrpico nessa situao, o emprego de agentes betaadrenrgicos envolve o uso de doses significativamente mais elevadas dessas substncias, o que afasta seu emprego. . Agentes inotrpicos cuja ao se faz atravs de mecanismos ps-receptor (e.g. milrinona, levosimendan) parecem ser mais eficazes na presena de betabloqueadores, quando comparados dobutamina. Recentemente, um novo agente inotrpico endovenoso (levosimendan), cuja ao se faz, primordialmente, pela sensibilizao de clcio, foi desenvolvido e tem sido testado clinicamente, com resultados promissores. Quando utilizado em IC descompensada, levosimendan se mostrou to
Quadro XVII - Agentes inotrpicos disponveis 1) Agentes que aumentam o clcio intracelular AMPc - dependente Agonistas betaadrenrgicos: dopamina, dobutamina Inibidores da fosfodiesterase: amrinone, milrinone, enoximone, xamoterol, vesnarinone AMPc - independente Inibidores da bomba sdio-potssio ATPase (digoxina) Abertura de canais de sdio (vesnarinona) Inibidores de canais de potssio (vesnarinona) 2) Sensibilizadores de clcio Pimobendan, levosimendan 3) Outros Anlogos de hormnios tireoidianos, hormnio do crescimento.
eficaz, do ponto de vista hemodinmico e mais seguro, inclusive com reduo de mortalidade, do que o tratamento convencional com dobutamina. De forma similar, em IC aguda ps-IAM, levosimendan, comparado com placebo, melhorou sintomas e reduziu mortalidade. Levosimendan est indicado em pacientes com IC descompensada, sem sinais de choque e que no responderam ao tratamento convencional com inibidores da ECA e diurticos (quadro XVIII). c) Dispositivos de circulao assistida - A persistncia de IC descompensada aps otimizao da teraputica identifica pacientes de alto risco, que devem ser considerados para suporte circulatrio mecnico ou tratamento cirrgico, inclusive transplante cardaco. Suporte circulatrio mecnico - Entende-se por suporte circulatrio mecnico qualquer medida auxiliar temporria para manuteno das condies circulatrias essenciais ao organismo. A circulao extracorprea, com bypass cardiopulmonar total, uma forma de suporte de vida durante a paralisao temporria dos pulmes e do corao. Nas condies em que se consegue precisar o distrbio primrio da falncia cardaca, o suporte seletivo pode estar indicado. Assim, tem-se a assistncia circulatria direita e esquerda para os respectivos ventrculos (Classe IIa/grau C). Balo intra-artico - o mais comumente utilizado e representa um dispositivo de assistncia circulatria em srie ao ventrculo. capaz de implementar de 10 a 30% o DC primrio do paciente, reduzir a resistncia vascular sistmica (ps-carga), melhorando globalmente a perfuso. Indicaes - Choque cardiognico, edema pulmonar e agudizao de IC crnica que no respondam administrao apropriada de volume e/ou teraputica farmacolgica, considerando pacientes com IC aguda potencialmente reversvel ou candidatos a transplante cardaco; IC aguda acompanhada de isquemia miocrdica refratria, em preparo para cateterismo cardaco/coronariografia diagnstica e/ou teraputica; IC aguda complicada por insuficincia mitral
Quadro XVIII - Terapia inotrpica endovenosa: graus de recomendao e nveis de evidncia Indicao Clnica 1. Levosimendan para tratamento, por curto perodo, de pacientes com IC descompensada com sndrome de baixo dbito, sem choque. 2. Dobutamina para tratamento, por curto perodo, de pacientes descompensados com choque cardiognico. 3. Infuso contnua ou peridica (pulsoterapia) de dobutamina ou milrinona, com o objetivo de melhorar sintomas em casos excepcionais (ponte par transplante, doena avanada, qualidade de vida gravemente comprometida, com reinternaes freqentes ou CF-IV persistente), desde que com consentimento informado do paciente. 4. Infuso contnua ou peridica de dobutamina ou milrinona (pulsoterapia), com o objetivo de melhorar sintomas em pacientes estveis. Classe IIa Grau B
IIa
IIb
III
grave ou ruptura do septo interventricular, visando estabilizao hemodinmica para diagnstico definitivo e interveno cirrgica (Classe I/grau A). Contra-indicaes - Insuficincia artica moderada a grave; disseco artica; pacientes irresponsivos teraputica, com causas desencadeantes irreversveis, ou no candidatos a transplante cardaco; pacientes com doena terminal. Bomba de fluxo contnuo - Bio-bomba dispositivo de assistncia circulatria em paralelo ao ventrculo. capaz de gerar, por um princpio centrfugo, DC independente do apresentado primariamente pelo paciente. Pode ser utilizada de forma isolada ou associada ao balo intra-artico para assistncia ventricular esquerda e/ou direita. O custo operacional considerado moderado e os resultados finais positivos beneficiam apenas 20% a 25% dos pacientes com IC grave. Sua utilizao limitada ao perodo de uma a duas semanas e no representa a primeira opo como ponte para o transplante cardaco. Ventrculo artificial - Trs dispositivos, entre outros, tm sido utilizados para substituir os ventrculos por longo tempo: ventrculo para-corpreo de acionamento pneumtico (Thoratec) e ventrculo parcialmente implantvel de acionamento eletromecnico (Novacor e Heartmate). So utilizados principalmente como ponte para transplante, para sndrome ps-cardiotomia e como alternativa ocasional ao transplante cardaco (Classe IIa/grau A). Corao artificial - Dispositivo totalmente implantvel, com diferentes formas de acionamento, que somente tem sido utilizado como ponte para transplante. As seguintes condies hemodinmicas so indicativas de suporte circulatrio mecnico: ndice cardaco <1,8 a 2,0 L/min/m2, presso capilar pulmonar >18 a 20mmHg, PA mdia <70mmHg e ndice de resistncia vascular sistmica >1300 dyn.s.cm-5/m2. Melhora importante da funo ventricular pode ser observada aps perodo prolongado de circulao assistida, permitindo at mesmo a remoo do sistema. d) Transplante cardaco - O transplante cardaco constitui, na atualidade, modalidade de tratamento estabelecida para os pacientes portadores de insuficincia cardaca grave e refratria ao tratamento clnico otimizado. Embora esse tipo de tratamento no tenha sido testado em ensaios controlados, os resultados das grandes sries, em todo o mundo, evidenciaram melhora significante na sobrevida, capacidade de exerccio, retorno ao trabalho e qualidade de vida, quando comparados com o tratamento convencional da IC. Os resultados brasileiros tambm demonstraram sobrevida melhor do que a evoluo natural da doena. Esses resultados favorveis dependem muito dos critrios de seleo apropriados e bem estabelecidos dos candidatos potenciais ao procedimento. O desafio da seleo identificar o candidato com o mais alto risco de morte em um ano e que mais se beneficiar com o transplante cardaco, em termos de sobrevida e qualidade de vida, devido ao escasso nmero de doadores e melhora no prognstico com o tratamento clnico da insuficincia cardaca. O transplante cardaco deve ser considerado para pacientes com IC classe 21
III ou IV, com sintomas incapacitantes, ou alto risco de morte dentro de um ano e sem possibilidade de outra alternativa de tratamento clnico ou cirrgico. O tratamento clnico deve estar adequado e otimizado, incluindo inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA), espironolactona e betabloqueadores se tolerados, para reduo de mortalidade e sintomas, e digital e diurticos para reduo dos sintomas. O tratamento combinado com IECA e betabloqueadores melhora de forma importante a qualidade de vida e sobrevida dos pacientes, sendo que muitos podem ser retirados da fila de espera para um transplante. Os fatores prognsticos de sobrevida devem ser identificados na tentativa de otimizar-se a seleo dos candidatos, destacando-se a frao de ejeo do ventrculo esquerdo (FEVE) e ventrculo direito (VD), classe funcional da IC, hiponatremia, nveis elevados de catecolaminas sricas, presso capilar pulmonar elevada, ndice cardaco reduzido, arritmias ventriculares e baixo pico de consumo de O2 (VO2max) durante o exerccio. A medida do pico de VO2 fornece um avaliao objetiva da capacidade funcional de exerccio. Pacientes com VO2max>14ml/kg/min tm sobrevida de um ano de 94% sem transplante cardaco. A pior sobrevida para os pacientes com VO2max <10ml/kg/min e, portanto, esse grupo deve ser aceito para transplante cardaco, a menos que haja contra-indicao. As normas gerais para a seleo do candidato encontram-se resumidas no quadro XIX. A IC s deve ser considerada refratria aps otimizao da teraputica, remoo dos fatores reversveis e correo dos fatores desencadeantes. Na presena de doena isqumica, deve-se proceder avaliao criteriosa dos sintomas e da viabilidade miocrdica, sendo que a revasculariza-
o miocrdica deve ser considerada mesmo na presena de FEVE baixa, desde que sejam detectadas reas de miocrdio vivel e a anatomia coronariana seja favorvel. Na presena de valvopatia, deve-se questionar se a correo valvar poder ser efetiva. A reteno hdrica persistente, caracterizada por ganho de peso, s poder constituir indicao de transplante em pacientes comprovadamente aderentes e no responsivos a uma rgida restrio de sal e lquidos e/ ou uso intensivo de diurticos. A seleo dos candidatos baseada na presena de indicaes e ausncia de contraindicaes. As contra-indicaes ao transplante cardaco acham-se no quadro XX. A seleo para o transplante um processo dinmico que deve ser refeita a cada 3-6 meses, sendo que pacientes podem ser retirados ou includos na fila, dependendo da condio clnica, pois, quando deterioram, podem necessitar de transplante com prioridade. A maioria dos pacientes tem sido submetida ao transplante cardaco em situao de prioridade. Entretanto, a necessidade de transplante de urgncia questo que deve
Quadro XX Contra-indicaes ao transplante cardaco 1 - Absolutas Definitivas AIDS Cncer nos ltimos 5 anos Hipertenso Pulmonar fixa (RVP > 6-7 U Wood, no caindo abaixo de 4 com vasodilatador) Incompatibilidade na prova cruzada entre doador e receptor Falta de aderncia ao tratamento Diabetes insulino-dependente com leses significativas em rgos alvo Doena que comprometa o resultado do TC Doena com expectativa de vida menor que o TC Doena cerebrovascular ou perifrica grave Doena heptica irreversvel (considerar transplante associado) Perfil psicolgico/psiquitrico desfavorvel/ alcoolismo e/ou toxicomanacos ativos Doena pulmonar grave (FEV1<11, considerar transplante associado) Contra-indicao imunossupresso Transitrias Infeco em atividade lcera pptica em atividade Embolia pulmonar (<3 semanas sem uso de tromboltico) 2 - Relativas Evidncia conflitante ou opinio divergente sobre utilidade/eficcia do TC na sua presena Idade > 60 anos com estado geral conservado Obesidade mrbida Insuficincia renal (considerar transplante associado) TEP / infarto pulmonar nos ltimos 3 meses Diabetes mellitus dependente de insulina sem leso de rgo alvo Diverticulite Gradiente transpulmonar >15mmHg Doena cerebrovascular ou perifrica Insuficincia renal no secundria IC (clearance >30ml/kg/min) Doena neurolgica Tumor com certeza de cura <3anos de evoluo HP e RVP 4-6 aps vasodilatadores Amiloidose/sarcoidose Hepatite B ou C sem leso heptica reversvel HP- hipertenso pulmonar; RVP- resistncia vascular pulmonar; TC- transplante cardaco; TEP- tromboembolismo pulmonar; SIDA- sndrome da imunodeficincia adquirida
Quadro XIX - Indicaes de transplante cardaco Classe I/grau A Aps otimizao da teraputica 1 - VO2max < 10 ml/kg/min atingindo limiar anaerbico. 2 - Isquemia grave e limitante sem indicao de RM ou outro procedimento, com disfuno ventricular. 3 - Arritmias ventriculares graves e refratrias (TVS ou FV) com disfuno ventricular. 4 - TVS refratria ou recorrente e FEVE <30%. 5 - Pacientes em situao de prioridade. 6 - Classe funcional IV persistente. Classe IIa/grau A Aps otimizao da teraputica 1 - VO2max < 14 ml/kg/ min com limitao no tolerada das atividades dirias, com FEVE<30%. 2 - Angina instvel recorrente sem indicao de RM ou outro procedimento, com disfuno ventricular. 3 - Reteno hdrica grave apesar do tratamento clnico e aderncia. 4 - Classe funcional III ou IV intermitente, principalmente com hiponatremia ou catecolaminas elevadas ou TVNS freqentes. Classe 1234III/grau D FEVE < 20% isolada. Classe funcional III ou IV (sem otimizao da teraputica). Arritmia ventricular. VO2 max > 15 ml/kg/min, sem outras indicaes.
RM- revascularizao miocrdica; VO2max=pico de consumo de O2;TVS- taquicardia ventricular sustentada; TVNS- taquicardia ventricular no sustentada.
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ser analisada com cautela. O estabelecimento de prioridade para os pacientes em estado crtico um desafio, j que tais pacientes tm a maior taxa de mortalidade operatria e, ao mesmo tempo, so os que mais necessitam do transplante. Os critrios de prioridade na fila de espera para o transplante cardaco esto listados na quadro XXI. Os critrios de prioridade para pacientes que no se enquadram no status I so baseados somente no grupo sangneo, no porte fsico e no tempo de espera na fila. Os resultados do transplante cardaco tm sido muito favorveis nos ltimos 15 anos, com sobrevida de 80%, 70 % e 60% em 1, 5 e 10 anos respectivamente. As principais complicaes do primeiro ano aps o transplante so rejeio e infeco, as quais constituem a maior causa de bito nesse perodo. As principais complicaes tardias so decorrentes da terapia imunossupressora (infeco, hipertenso arterial sistmica, insuficincia renal, cncer e a doena vascular do enxerto). e) Tratamento cirrgico - Apesar dos recentes avanos tecnolgicos em inmeras reas da cardiologia, o tratamento cirrgico da IC terminal esteve at agora restrito a poucas e limitadas alternativas, o que impede a generalizao de seu uso. Revascularizao miocrdica na insuficincia cardaca - O efeito benfico da revascularizao resulta da melhora dos segmentos cronicamente hipoperfundidos (miocrdico hibernado) e viveis com a subsequente melhora da funo segmentar e global do ventrculo esquerdo (VE). A revascularizao miocrdica de pacientes em insuficincia cardaca de origem isqumica pode ser realizada com sucesso, desde que a disfuno crnica do VE no dependa de dano celular irreversvel ou permanente. A identificao do miocrdico vivel pode ser feita com acurcia por dois mtodos j incorporados prtica clnica: cintilografia miocrdica perfusional com tlio e ecocardiografia com baixa dose de dobutamina. Apesar de existirem dados sugerindo que ambas as tcnicas so teis em predizer o retorno da
funo contrtil miocrdica, aps a revascularizao, poucas informaes so disponveis sobre seu potencial como preditor de sobrevida. Esse benefcio potencial da revascularizao deve, entretanto, ser balanceado com a alta mortalidade cirrgica de pacientes com disfuno de VE. H uma forte correlao negativa entre frao de ejeo (FE) e classes funcionais mais avanadas, com a mortalidade cirrgica2. Muitos centros tm estendido, com sucesso, a RM para pacientes em classe funcional avanada e com FE < 30%. No h, atualmente, estudos comparativos de eficcia entre este tipo de cirurgia e o tratamento clnico otimizado, incluindo os betabloqueadores, na reduo da morbimortalidade. Portanto, em pacientes com lC de origem isqumica, a RM pode levar melhora dos sintomas e talvez reduo na mortalidade (Classe IIa/grau D). Cirurgia para insuficincia mitral - A regurgitao mitral ocorre em grau varivel no ventrculo dilatado, remodelado, de pacientes nas formas avanadas das miocardiopatias. A plastia da valva mitral nas insuficincias avanadas tem sido realizada com baixa mortalidade cirrgica e pode melhorar sintomas, bem como parmetros de funo ventricular. No entanto, nenhum estudo prospectivo, controlado e randomizado, comparou a reconstruo cirrgica da valva mitral com o melhor tratamento mdico, o qual, por si s, pode reverter o remodelamento. No h evidncias ainda de que esse procedimento possa influenciar a sobrevida dos pacientes em IC (Classe IIa/grau B).
IX. Estimulao Cardaca Artificial

Na IC, o marcapasso pode ter importante papel, associado ao tratamento clnico, corrigindo a freqncia cardaca (bradi e taquiarritmias) e/ou corrigindo o sincronismo entre as diversas cmaras do corao (interatrial, atrioventricular e ventricular), Alm disso, nos pacientes j portadores de marcapasso, deve-se estar atento para que o tipo, o modo de estimulao e a programao no promovam ou agravem a insuficincia cardaca. Esses mesmos princpios tambm se aplicam para a funo antibradicardia dos desfibriladores implantveis (quadro XXII). IX.1 Taquiarritmias Eventualmente, a IC pode ser provocada ou potencializada por freqncia cardaca anormalmente e permanentemente alta (taquicardiomiopatia). particularmente freqente na fibrilao atrial crnica com freqncia alta que no responde a tratamento clnico. Nessa situao, a ablao do n AV associada ao implante de um marcapasso cardaco apresenta excelentes resultados clnicos. Diversos estudos com esse procedimento tm mostrado significativa melhora na qualidade de vida. Preveno de taquiarritmias A preveno de arritmias - Notadamente a fibrilao atrial - importante no tratamento da insuficincia cardaca por melhorar o rendimento ventricular e preservar a contri23
Quadro XXI - Critrios de prioridade para o receptor Prioridade Ia (mxima) 1 - Receptor em suporte mecnico < 30 dias, BIA, ventilao mecnica 2 - Receptor com complicaes decorrentes de assistncia circulatria (tromboembolismo, infeco relacionada aos dispositivos) 3 - Receptor dependente de inotrpicos venosos em doses altas, por mais de uma semana 4 - Taquicardia ventricular subentrante (storm) 5 - Dependncia de circulao extracorprea aps cirurgia cardaca Prioridade Ib 1 - Receptor em suporte circulatrio mecnico > 30 dias, sem complicao, mesmo na residncia 2 - Receptor dependente de inotrpicos venosos em dose altas, por mais de uma semana, mesmo na residncia 3 - Pacientes internados com TVS recorrente, mal tolerada, na presena de disfuno ventricular Prioridade II Todos da lista que no se enquadrem na prioridade I BIA- balo intrartico; TVS- taquicardia ventricular sustentada.
Quadro XXII - Resumo das aplicaes do marcapasso no tratamento da insuficincia cardaca na miocardiopatia dilatada, com os referidos graus de recomendao e nveis de evidncia Tipo de aplicao do marcapasso 1. Freqncia Cardaca Bradiarritmia Taquiarritmias Ablao AV + MP Preveno da FA 2. Ressincronizao Interatrial Hemodinmica Preveno da FA Atrioventricular Sndrome do marcapasso Intervalo AV curto Ventricular (para a melhora de sintomas, em pacientes na classe funcional III, apesar de tratamento clnico otimizado, com doses mximas toleradas de IECA, betabloqueadores, diurticos e digital) Biventricular Bifocal Direita Classe I Iia Iia Grau D B C
III IIb I III
B B B D
I IIb
B B
buio atrial. Recentemente, diversos trabalhos tm demonstrado que possvel prevenir episdios de fibrilao atrial com protocolos automticos de estimulao includos em marcapassos definitivos (overpace ou overdrive). IX.2 Ressincronizao de cmaras cardacas Sempre que existe um retardo anormal na ativao do corao o rendimento cardaco comprometido. Esses retardos ou bloqueios podem ocorrer em nveis atrial, atrioventricular e ventricular. Os marcapassos modernos tm recursos para corrigir os bloqueios nestes trs nveis, contribuindo no tratamento da insuficincia cardaca, independente de sua ao na freqncia. Os primeiros marcapassos concebidos para ressincronizar as cmaras cardacas foram os atrioventriculares seqenciais que utilizam dois eletrodos. Recentemente surgiram os sistemas de estimulao multisstio (atrial e ventricular) que utilizam trs eletrodos para sincronizar, alm dos territrios AV, os territrios atrial ou ventricular. a) Ressincronizao atrioventricular - A estimulao ventricular isolada, sem sincronismo com a atividade atrial, pode provocar palpitaes, tonturas, intolerncia aos esforos, dispnia, hipotenso arterial e piora dos sintomas de insuficincia cardaca. Este quadro conhecido como sndrome do marcapasso. Essa condio, ocasionada pela falta do sincronismo AV fisiolgico, pode ocorrer na ausncia ou presena de conduo retrgrada. A importncia do sincronismo AV no tratamento da insuficincia cardaca tem sido amplamente demonstrada. O implante de marcapasso AV seqencial com intervalo AV curto para tratamento da insuficincia cardaca sem bradicardia foi preconizado no passado e responsvel pela reduo da insuficincia mitral. Houve um bom resultado no grupo estudado, porm a melhora inicial no se manteve e os achados no foram re24
produzidos por outros autores. Desta forma, o implante de marcapasso AV convencional com intervalo AV curto no foi aceito como tratamento da insuficincia cardaca na ausncia de bradicardia ou de bloqueio AV. b) Estimulao ventricular multisstio - A estimulao ventricular multisstio tem o objetivo de ressincronizar o miocrdio ventricular. Estes marcapassos apresentam o circuito ventricular com duas sadas conectadas a dois eletrodos ventriculares implantados em reas distantes e estimuladas ao mesmo tempo. Os eletrodos podem ser endo ou epicrdicos. Dependendo dos pontos estimulados, a estimulao multisstio pode ser biventricular ou bifocal direita. c) Estimulao biventricular - Na sua aplicao mais freqente, o ventrculo direito estimulado por um eletrodo endocrdico implantado de forma convencional, e o ventrculo esquerdo estimulado por um eletrodo posicionado no interior de uma veia cardaca atravs do seio coronariano. Com essa tcnica, possvel obter-se estimulao biventricular por acesso endocrdico, sem toracotomia. A via epicrdica, entretanto, pode ser utilizada em alguns casos para o posicionamento do eletrodo no ventrculo esquerdo. A estimulao simultnea dos dois pontos produz um QRS geralmente mais estreito que aquele do BCRE, obtendo-se uma ressincronizao ventricular. O estudo MUSTIC (Multisite Stimulation in Cardiomyopathies), que foi um estudo randomizado de curta evoluo, demonstrou melhora de 32% no escore de qualidade de vida, e 66% de reduo da hospitalizao com pequeno aumento (8%) no pico de VO2, no nmero de hospitalizaes ao comparar o ventrculo sincronizado pelo marcapasso multisstio com o no sincronizado, durante trs meses. No estudo multicntrico MIRACLE (Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation), a comparao de portadores de insuficincia cardaca com ventrculo sincronizado (estimulado com marcapasso biventricular) com no-sincronizado (marcapasso inibido BRE espontneo) mostrou que houve melhora de uma classe funcional (NYHA), reduo importante da rea de insuficincia mitral, e melhora da qualidade de vida. importante ressaltar que esta opo teraputica restrita a pacientes com insuficincia cardaca grave, com importante limitao funcional (classe III NYHA), apesar de tratamento clnico otimizado (doses mximas toleradas de IECA ou ARA-II, betabloqueadores, diurticos e digital) e tem apenas o objetivo de melhorar sintomas, no afetando a sobrevida. O profissional responsvel pelo implante do marcapasso deve se certificar de que estes pr-requisitos estejam presentes no momento do implante e esclarecer o paciente sobre os efeitos clnicos esperados desta terapia. d) Estimulao ventricular direita bifocal - Muitas vezes, existe impossibilidade ou dificuldade para a estimulao do ventrculo esquerdo. Nestas condies, a estimulao ventricular bifocal direita tem mostrado utilidade clnica em casos selecionados. Diversamente estimulao biventricular - que permite uma ressincronizao transversal - a estimulao ventricular bifocal direita proporciona uma ressincronizao longitudinal. A grande vantagem deste mtodo a facilidade de acesso e a utilizao de eletrodos convencionais, todos colocados por via endocrdica.
X. Desfribilador implantvel O desfibrilador implantvel (CDI) deve ser indicado nos pacientes com IC e FE reduzida e que apresentem taquiarritmias graves, com as seguintes recomendaes: 1) pacientes com histria de FV ou TV recuperados de parada cardiorrespiratria devem ser submetidos a implante de CDI, salvo quando as arritmias tenham sido provocadas por causa reversvel ou quando o estudo eletrofisiolgico evidenciar TV por reentrada ramo-a-ramo, que dever ser tratada por ablao por cateter; (Classe I/grau A); 2) em portadores de insuficincia cardaca com TV sustentada, em que a maioria dos antiarrtmicos tem maus resultados ou so contra-indicados, o CDI pode ter importante papel pelo fato de permitir a reverso da arritmia por sobre-estimulao (overdrive) ou atravs de cardioverso com choques de baixa energia; (Classe I/grau A); 3) pacientes com TV no sustentada e FE reduzida podero ser submetidos a estudo eletrofisiolgico e, em casos especiais, o implante de CDI dever ser considerado (Classe IIa/grau A). XI. Clnica de IC No Brasil, vrios centros cardiolgicos tm ou esto desenvolvendo servios especializados em IC na rea de preveno, diagnstico, e tratamento, alm de pesquisa e programas de educao continuada. As Unidades de Insuficincia Cardaca podem ser classificadas de acordo com o grau de especializao na rea de IC, incluindo unidade de internao isolada, unidade de ambulatrio isolada, tipos de tratamento especializado disponveis para IC, incluindo transplante cardaco, mdicos subespecilializados em IC (dedicam a maior parte de seu tempo em IC), fazem pesquisas na rea/unidade multidisciplinar para tratamento da IC (cirurgio, enfermeira, nutricionista, assistente social psicloga, fisiologista de exerccio), servio de monitorizao por telefone e ou domiciliar. Os objetivos das clnicas de ICC so: diminuir morbimortalidade da IC atravs do emprego da prticas baseadas na melhor evidncia cientfica disponvel; melhorar qualidade de vida dos pacientes com IC; reduzir custos com a doena atravs, especialmente, da reduo do nmero de re-hospitalizaes. Sua estrutura compreende, fundamentalmente, unidades para atendimento extra-hospitalar, funcionando preferencialmente junto ao hospital de referncia. O grupo de trabalho deve ser multidisciplinar (mdicos cardiologistas e enfermeiras especializados em ICC, nutricionistas, fisioterapeutas e psiclogos), visando um atendimento integrado ao paciente. O primeiro contato do paciente com a equipe de IC deve ser, preferencialmente, na fase de pr-alta hospitalar, viabilizando retorno rpido para primeira visita na clnica de IC. Pacientes externos ao hospital devem ter acesso clnica de forma desburocratizada. Quando da primeira consulta clinica de IC, deve ser realizada abordagem dupla (mdica e
de enfermagem), enfatizando cuidados no farmacolgicos, farmacolgicos, identificao de fatores potenciais de descompensao e iniciado programa de educao e autocuidado com relao IC. imprescindvel que os pacientes sejam orientados a procurar ajuda rapidamente quando houver indcios de descompensao, que possam contactar a equipe agilmente, que haja flexibilidade na marcao de exames essenciais ao seu manejo e acesso rpido a retornos de consultas ambulatoriais. A equipe deve estar preparada para viabilizar o acesso dos pacientes para realizao de exames e consultorias. Finalmente, deve ser providenciado apoio junto a rgos pblicos de sade para obteno de medicaes. via formulrios oficiais. Programas compreensivos de interveno no farmacolgica includos na clnica de insuficincia cardaca so teis em melhorar a qualidade de vida, reduzir reinternao e diminuir custos, especialmente em idosos (Classe I/grau A). As clnicas de IC devero buscar a obteno de determinados ndices de qualidade de atendimento, como, por exemplo, taxas de utilizao de no mnimo 90% para inibidores da ECA e de 70% para o uso de beta-bloqueadores, sempre que possvel nas doses-alvo recomendadas por diretrizes. Finalmente, medidas objetivas de desfechos como taxas de readmisses hospitalares em 90 dias devem ser monitoradas periodicamente. Uma proposta de classificao das unidades de IC encontra-se no quadro XXIII.
Quadro XXIII - Classificao de Unidade de ICC (Tn, Rn, En, Mn, In) Tratamento disponvel: (T1 a T4) T1 - Tratamento clnico disponvel T2 - Acrescenta tratamento cirrgico alternativo ao transplante T3 - Adiciona suporte circulatrio T4 - Adiciona transplante cardaco Recursos humanos; (R) (R1 a R3) H1 - Clnico geral H2 - Cardiologistas no subespecializados em IC ou com subespeciali dade em outra rea cardiolgica H3 - Cardiologistas subespecializados em IC Equipe multidisciplinar (E)- E0 a E5) E0 - No disponvel E1 - Cirurgio E2 - Adicionar enfermeira E3 - Adicionar fisiologista do exerccio E4 - Adicionar nutricionista E5 - Adicionar assistente social, psicloga. Monitorizao e educao (M0-M4) M0 - No disponvel M1 - Programa de educao M2 - Adiciona monitorizao especializada ambulatorial M3 - Adiciona monitorizao a distncia por telefone ou outro mtodo adequado M4 - Adiciona monitorizao domiciliar Instalaes (I) Estrutura Fsica (I1 a I4) I1 - Unidade geral I2 - Unidade cardiolgica I3 - Unidade de ambulatrio subespecializado em IC I4 - Unidade de ambulatrio e internao subespecializada em IC
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XII. Consideraes Finais

Grupos de frmacos preenchem alguns dos critrios de agente de primeira escolha no tratamento da IC por disfuno sistlica: para reduo de mortalidade, inibidores da ECA, betabloqueadores, diurticos (referendados por meta-anlise); e espironolactona (classe funcional III/IV); e para reduo somente de internaes os digitlicos. Entretanto, nenhum possui todas as caractersticas desejveis, nem consegue controlar idealmente a IC, quando utilizado isoladamente. Parece lgico, portanto, que pacientes com IC no devam ser tratados com um nico medicamento. Ao contrrio, as aes e efeitos complementares e sinrgicos desses agentes devem ser aproveitados para o melhor controle dos sintomas e para prolongar a vida. No possvel, presentemente, estabelecer esquemas rgidos para as diversas classes funcionais e tipos de IC. Entretanto, orientaes bsicas podem ser fornecidas (fig. 3).
Otimizao Teraputica
Em pacientes com disfuno ventricular esquerda e assintomticos - CF I , deve-se priorizar o tratamento da cardiopatia subjacente. Entretanto, em presena de cardiomegalia e/ou FE diminuda h que considerar os benefcios dos
inibidores da ECA em prevenir a progresso da doena. Medidas no farmacolgicas - restrio sdica e hdrica e educao atravs da adaptao da atividade fsica ao grau de disfuno ventricular - devem ser adotadas em todas as classes funcionais, considerando, porm, que o arsenal teraputico atualmente disponvel tornou essas medidas menos restritivas. Os betabloqueadores devem ser introduzidos nos pacientes isqumicos. A pacientes em CF II, a adio de diurticos, em doses moderadas, est indicada, pois muitos dos sintomas decorrem da reteno de sdio e gua. Pela diminuio de hospitalizao que proporcionam aos pacientes sintomticos, digoxina pode ser prescrita to logo os sintomas se manifestem. O uso de betabloqueador indispensvel, reduzindo a morbimortalidade. Na CF III, devem ser utilizados, preferentemente, diurticos potentes de ala, em doses habituais ou elevadas e, quando necessria, associao de diurticos de diferentes grupos. O emprego de vasodilatadores inespecficos, como nitratos e hidralazina, pode ser considerado. Se, apesar do tratamento com digital, betabloqueadores, inibidores da ECA, diurticos e eventualmente outros vasodilatadores em doses apropriadas, as condies clnicas se deteriorarem e o paciente passar CF IV, necessria a internao hospitalar para corrigir as possveis causas do insucesso e iniciar a teraputica intravenosa com vasodilatadores e/ou inotrpicos.
Fig. 3 Orientao teraputica na IC pela classe funcional
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Entre as causas do insucesso do tratamento ambulatorial, incluem-se: a) restrio sdica e hdrica inadequada; b) inobservncia do esquema teraputico prescrito; c) distrbios hidroeletrolticos e metablicos; d) dose subteraputica ou excessiva de inibidor da ECA ou de digital; e) utilizao excessiva de diurtico, desproporcional aos sintomas congestivos e pr-carga, com acentuao da sndrome de baixo dbito; f) embolias pulmonares; g) presena de doenas infecciosas, especialmente pneumonite, muitas vezes de difcil reconhecimento clnico, e infeces urinrias; h) anemia e hipertireoidismo, especialmente no idoso; i) ingesto abusiva de lcool, importante depressor miocrdio; j) taquiarritmias, bradiarritmias, extra-sistolia ventricular freqente; k) utilizao concomitantemente de medicao retentora de sdio (corticoesterides, estrgenos, antiinflamatrios no esterides) ou depressora miocrdica (antagonistas dos canais de clcio, antiarrtmicos, antidepressivos tricclicos). Identificadas essas causas de agravamento da IC, elas devem ser eliminadas ou corrigidas. Persistindo a descompensao, deve-se certificar de que a teraputica oral est otimizada. No melhorando, est indicada a monitorizao das condies hemodinmicas, incluindo FC,
PA sistmica, com introduo de diurticos de ala por via intravenosa, em altas doses, a combinao de diurticos e a utilizao de nitroprussiato de sdio (PAS > 90mmHg) e/ou dopamina (PAS < 90mmHg), levosimendan ou a dobutamina, quando a PA no for fator limitante. No havendo resposta, pode-se admitir a monitorizao invasiva com determinao de presses de enchimento ventricular, ndice cardaco e resistncia vascular sistmica. Os objetivos hemodinmicos de tal esquema teraputico visam obteno de presso capilar pulmonar < 15mmHg, presso de trio direito < 10mmHg, PAS > 90mmHg, resistncia vascular sistmica < 1200-1500 dyn/s/cm2 e ndice cardaco > 2,5 L/min/m2. O tratamento cirrgico atravs do transplante j deve ser considerado ou outro tratamento opcional, se indicado. Se as condies do paciente persistirem inalteradas ou agravarem-se, apesar do tratamento intensivo adequadamente institudo, a IC ser considerada refratria e justificam-se medidas especiais, como hemodilise, ultrafiltrao ou dilise peritoneal e, subseqentemente, circulao assistida, suporte mecnico (ventrculo artificial) e, finalmente, o transplante cardaco.
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Reviso das II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para o Diagnstico e Tratamento da Insuficincia Cardaca

Arq Bras Cardiol volume 79, (suplemento IV), 2002

II Dire rizes para o Diagns ico e Tra amen o da Insuficincia Cardaca

I. Epidemiologia da insuficincia cardaca

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Arq Bras Cardiol volume 79, (suplemento IV), 2002

II. Novos Conceitos de Fisiopatologia

Arq Bras Cardiol volume 79, (suplemento IV), 2002

II Dire rizes para o Diagns ico e Tra amen o da Insuficincia Cardaca

Fig. 1 - Fluxograma da abordagem diagnstica na IC.

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Arq Bras Cardiol volume 79, (suplemento IV), 2002

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II Dire rizes para o Diagns ico e Tra amen o da Insuficincia Cardaca

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Arq Bras Cardiol volume 79, (suplemento IV), 2002

IV. Avaliao do Prognstico / Critrios de gravidade

Arq Bras Cardiol volume 79, (suplemento IV), 2002

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ANGIOTENSINOGNIO Renina ANGIOTENSINA I INIBIDORES DA ECA

VI. Tratamento farmacolgico

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VII. Situaes Especiais De Insuficincia Cardaca

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VIII. Insuficincia Cardaca Descompensada

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IX. Estimulao Cardaca Artificial

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III IIb I III

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XII. Consideraes Finais

Fig. 3 Orientao teraputica na IC pela classe funcional

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