Los fundamentos: identificacin y tratamiento de la

lesin medular

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aguda
Donna A. Nayduch, MSN, ACNP, RN, CAISS

LAS LESIONES DE LA MDULA ESPINAL (LME) conllevan la alteracin o destruccin de las neuronas de la propia mdula. A menudo tienen un carcter devastador debido a que se asocian a complicaciones potencialmente mortales y a una prdida de la independencia funcional. Las LME pueden ser permanentes o temporales, en funcin del tipo de lesin1. Aproximadamente el 53% de los casos de LME se presenta en adolescentes o adultos jvenes de 16 a 30 aos de edad; la mayor parte de estas lesiones se debe a accidentes con vehculos de motor, cadas, ataques con violencia fsica (tal como las heridas por arma de fuego) y traumatismos deportivos2. En este artculo se repasa la informacin ms reciente acerca de los distintos tipos de LME, su tratamiento y las medidas que usted, como profesional de enfermera, puede aplicar para proteger a sus pacientes frente a las lesiones adicionales y para maximizar su recuperacin. Cmo se produce la LME? La mayor parte de las LME se asocian a traumatismos sobre la columna vertebral, como fracturas, luxaciones y subluxaciones. Las fracturas afectan al pedculo, la lmina vertebral, el cuerpo vertebral o las apfisis transversales o espinosas. La fractura puede aparecer de manera aislada o se puede asociar a una luxacin o a una lesin de la mdula espinal o de las races medulares de cualquier grado. Las luxaciones y las subluxaciones (luxaciones parciales) dan lugar al desplazamiento de las vrtebras con alteracin de su alineacin correcta. La luxacin tiene lugar cuando una vrtebra se superpone a otra, con luxacin unilateral o bilateral de las carillas articulares. La alteracin de la alineacin de las vrtebras es visible radiolgicamente. Los ligamentos de soporte tambin pueden estar alterados y la mdula espinal puede presentar o no problemas en estos casos. Cualquier movimiento de la columna vertebral puede dar lugar a la compresin o la distensin del tejido neural, lo que puede causar o exacerbar la LME2. Las LME se pueden clasificar en funcin del tipo de lesin:
Objetivo general. Proporcionar al profesional de enfermera una visin global de la lesin medular aguda. Objetivos de aprendizaje. Tras la lectura de este artculo, usted ser capaz de: 1. Enumerar las causas de la lesin medular aguda. 2. Identificar los dficits neurolgicos asociados a la lesin medular aguda. 3. Describir las consideraciones de enfermera para este tipo de pacientes.

La conmocin es un cuadro de sacudida o agitacin intensas de la mdula espinal que puede dar lugar a una prdida funcional temporal durante un perodo de tiempo que oscila entre varias horas y varias semanas. La compresin se produce en el momento de la lesin y se acompaa de la distorsin de la curvatura normal de la columna vertebral. La contusin es un golpe sobre la mdula espinal que puede causar hemorragia y edema en su interior. La necrosis puede deberse a la compresin secundaria al edema o bien a una lesin tisular directa. Las fracturas, las luxaciones y los traumatismos directos sobre la mdula espinal pueden dar lugar a una contusin. La laceracin es un desgarro de la mdula espinal que se acompaa de una lesin permanente; la contusin, el edema y la compresin medular acompaan a la laceracin.
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 La transeccin consiste en una seccin completa o incompleta de la mdula espinal. Las transecciones medulares cervicales altas (por encima del nivel de C4) dan lugar a la prdida del control respiratorio y al fallecimiento en los casos en que no se establecen con toda rapidez el diagnstico y el tratamiento adecuados. La hemorragia puede tener lugar tras un traumatismo en el interior de la mdula espinal o alrededor de la misma, y se convierte en un elemento irritante del tejido que, adems, comprime

la propia mdula espinal y las races nerviosas. La lesin de los vasos sanguneos que irrigan la mdula espinal, tal como la arteria espinal anterior o las dos arterias espinales posteriores, causa isquemia y posiblemente necrosis; la isquemia prolongada y la necrosis pueden ser causa de dficit permanentes. Completa o incompleta? La LME puede ser completa o incompleta. La LME completa da lugar a

la desaparicin de las funciones sensitiva y motora voluntaria por debajo del nivel de la lesin, incluyendo los segmentos sacros ms bajos (S4 y S5)1. (Vase el cuadro anexo Una ojeada a la columna vertebral.) En los casos de LME completa, las alteraciones que se producen por debajo del nivel de la lesin son las siguientes:

Una ojeada a la columna vertebral

Segmento medular C2 Raz nerviosa C2

Segmento medular T1 Raz nerviosa C8 Apfisis espinosa T1

Parlisis flcida de todos los msculos voluntarios. Desaparicin de todos los reflejos medulares. Prdida de la percepcin dolorosa, la sensibilidad al roce ligero, la propiocepcin y las sensibilidades correspondientes a la temperatura y la presin. Ausencia de sensaciones somticas y viscerales. Prdida de la capacidad de sudoracin (funcin del sistema nervioso autnomo). Disfunciones intestinal y vesical1.
El paciente puede experimentar dolor en la zona de la lesin debido a que en la misma hay una zona de incremento de la sensibilidad que se denomina hiperestesia, inmediatamente por encima del nivel de la lesin. Generalmente no existen posibilidades de recuperacin en los casos en los que una LME se acompaa de la prdida total de la funcin neurolgica y cuando el paciente no experimenta ningn tipo de recuperacin durante las primeras 24 h tras el traumatismo1. El shock medular es la respuesta de la mdula frente a la lesin. El shock medular se caracteriza por una prdida completa, aunque temporal, de las funciones sensitiva, motora, refleja y del sistema nervioso autnomo, por debajo del nivel de la lesin. Son ejemplos de ello los siguientes: parlisis flcida, desaparicin de los reflejos cutneos y de los reflejos tendinosos profundos, prdida del tono vesical y desaparicin de la peristalsis, la sudoracin y la ereccin del vello, y el tono vasomotor. La recuperacin de la funcin viene anunciada por la reaparicin del tono vesical, por la hiperreflexia y por los reflejos sacros. La parlisis flcida evoluciona hacia un cuadro de espasticidad e hipertona3. El shock neurgeno se observa en las lesiones de la mdula espinal que tienen lugar por encima del nivel T6. Los signos son evidentes por debajo del nivel de la lesin debido a la interrupcin del sistema nervioso simptico, lo que hace que el sistema nervioso parasimptico acte sin ningn tipo de contraposicin. La disfuncin del sistema

Raz nerviosa T1

Anterior

Posterior

Segmento medular L1 Apfisis espinosa L1

Segmento medular S1

Cola de caballo

Raz nerviosa S1

La columna vertebral est constituida por siete vrtebras cervicales, doce vrtebras torcicas, cinco vrtebras lumbares y cinco vrtebras sacras, adems del coxis. Existen ocho races nerviosas cervicales, doce torcicas, cinco lumbares y cinco sacras; la mdula espinal finaliza en el nivel L1-2 formando la cola de caballo con las races restantes.

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nervioso autnomo se caracteriza por hipotensin sistmica (vasodilatacin con disminucin del retorno venoso), piel caliente y seca, y bradicardia. La temperatura corporal del paciente es inferior a la normal debido a la prdida de la conexin entre el hipotlamo y el sistema nervioso simptico. La temperatura corporal responde a la temperatura ambiente (poiquilotermia). La LME incompleta es aquella LME en la que el paciente presenta una cierta funcin motora o sensitiva residual por debajo del nivel de la lesin. En la LME incompleta existen posibilidades de mejora o resolucin. En el cuadro anexo Determinacin de sndromes se recoge una lista de los sndromes de LME incompleta junto con sus manifestaciones clnicas. En los casos en que tras la resolucin del shock medular el paciente no muestra una recuperacin de las funciones motoras y sensitivas, se considera que la LME es

completa. A menudo se utiliza la escala de alteracin de la American Spinal Injury Association (ASIA) para determinar la gravedad de la LME. (Vase el cuadro anexo Completa o incompleta?) Evaluacin temprana de un paciente con LME La valoracin rpida y el razonamiento crtico son esenciales para identificar la lesin primaria (la que se produce en el momento del impacto) y tambin para proteger la columna frente a la lesin secundaria (se produce despus de la lesin primaria y se debe a hipoxia, isquemia o ambas). Tal como ocurre en cualquier situacin de urgencia, los aspectos bsicos son los que tienen prioridad, seguidos de las medidas de carcter especial para estabilizar al paciente y facilitar su recuperacin ptima. La idoneidad del tratamiento del paciente en el escenario del

traumatismo y durante las fases iniciales de la reanimacin puede determinar el nivel final de la recuperacin neurolgica. Mientras no se demuestre lo contrario, todos los pacientes que han padecido un traumatismo deben ser tratados como si hubieran presentado una LME. Es necesaria una valoracin rpida de la forma en la que el paciente ha presentado la lesin, con objeto de descartar la existencia de problemas con la va respiratoria, la respiracin y la circulacin; tambin hay que efectuar un examen neurolgico breve, inmovilizar y estabilizar toda la columna vertebral, extraer al paciente del vehculo accidentado o de la zona en la que se ha producido el traumatismo, y trasladarle al centro hospitalario apropiado. Cuando un paciente en el que se sospecha una LME llega al servicio de urgencias (SU) colocado sobre una

Determinacin de sndromes3
Sndrome Cordn central Manifestaciones clnicas Causa

Dficit motores ms intensos en las extremidades

superiores que en las inferiores Prdida de sensibilidad variable (ms pronunciada en las extremidades superiores) Disfuncin variable del intestino y la vejiga Cordn anterior

La causa subyacente es un

traumatismo o un cuadro de edema en la parte central de la mdula espinal, generalmente en el segmento cervical debido a lesiones por hiperextensin

Prdida de la percepcin del dolor y la temperatura,

y desaparicin de la funcin motora por debajo del nivel de la lesin Las sensibilidades correspondientes al roce ligero, la posicin y la vibracin se mantienen intactas

Lesiones por hiperextensin asociadas Lesin de la arteria espinal anterior Hemiseccin transversal de la mdula Generalmente se debe a una lesin
por arma blanca o por arma de fuego, con fractura-luxacin de la apfisis articular unilateral espinal (transeccin de la mdula) a fractura-luxacin de una vrtebra

Sndrome de Brown-Squard (cordn lateral)

Parlisis o paresia ipsolaterales junto con prdida

ipsolateral de las sensibilidades correspondientes al tacto, la presin y la vibracin Prdida contralateral de la sensibilidad dolorosa y trmica

Cono medular

Disfuncin de las extremidades inferiores,

generalmente con debilidad o parlisis flcida en dichas extremidades Prdida temprana de las funciones vesical y del esfnter anal Disfuncin sexual masculina Prdida del reflejo aquleo Prdida variable de la sensibilidad, posible anestesia en silla de montar El dolor es infrecuente Cola de caballo una preservacin al menos parcial de la sensibilidad

Cadas Traumatismo vertebral, tal como

subluxacin o luxacin con afectacin de las races nerviosas L1, S4-5

Debilidad o flacidez en las extremidades inferiores con Herniacin discal grande (la causa El dolor es a menudo intenso, asimtrico y radicular Ausencia de los reflejos rotuliano y aquleo Prdida del control vesical e intestinal; anestesia en
silla de montar, es frecuente la retencin urinaria

Hematoma epidural Traumatismo

ms frecuente)

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tabla rgida y con un collar cervical, es necesario obtener rpidamente la informacin ofrecida por los profesionales de la asistencia prehospitalaria y determinar las caractersticas del episodio traumtico. Usted, como profesional de enfermera, debe determinar:

inmediatamente despus del traumatismo. El tratamiento que se ha aplicado en el escenario del incidente. Empiece con una valoracin y control rpidos de la va respiratoria, la respiracin y la circulacin. En los pacientes con una tetrapleja alta es necesario tan pronto como sea posible proporcionar las medidas de soporte de la va respiratoria y de ventilacin asistida, as como tambin en cualquier paciente con evidencia de compromiso de la va respiratoria o compromiso respiratorio. Si no es posible utilizar un dispositivo respiratorio definitivo de manera inmediata, usted debe facilitar la respiracin de rescate mediante la maniobra del empuje mandibular, manteniendo al mismo tiempo la inmovilizacin de la columna vertebral. En los pacientes en los que es necesaria la intubacin endotraqueal se puede aplicar la tcnica de introduccin de un laringoscopio de fibra ptica, siempre que el tiempo lo permita y por parte de un mdico con experiencia en ello, generalmente el mdico del SU o un anestesista. La intubacin mediante un laringoscopio de fibra ptica impide la hiperextensin del cuello mediante la visualizacin directa de las cuerdas vocales. Es importante tener en cuenta que el mantenimiento de la permeabilidad de la va respiratoria

Las circunstancias del traumatismo. El estado neurolgico del paciente

es esencial y que las limitaciones de tiempo pueden obligar a una intubacin convencional. Es necesario el mantenimiento de la alineacin del cuello antes, durante y despus de la intubacin. Compruebe la recolocacin de la parte anterior del collar cervical inmediatamente despus de la intubacin. Para prevenir la hipoxemia y la LME secundaria es necesario mantener la saturacin de oxgeno del paciente dentro del rango de la normalidad (94 a 100%) mediante la administracin de oxgeno suplementario. Usted debe llevar a cabo la monitorizacin del paciente respecto a los signos de lesin ascendente, que pueden comprometer rpidamente la respiracin y obligar a la intubacin. Los movimientos respiratorios superficiales, las dificultades respiratorias, la insuficiencia respiratoria y la debilidad son signos de lesin ascendente o de agotamiento por prdida del control de los msculos respiratorios y el diafragma. Cntrese en la valoracin y la estabilizacin rpidas del paciente. Durante la valoracin y la estabilizacin primarias es necesario que la movilizacin de su cuerpo sea en forma de una unidad al recolocarle, durante el examen de la espalda y durante los traslados. Tal como ocurre en cualquier paciente que ha padecido un traumatismo, se requiere la prevencin y el tratamiento de la hipotensin mediante el uso de la sueroterapia y la administracin de hemoderivados. Es importante identificar cualquier fuente de hemorragia. Una vez que se descarta la hemorragia, los medicamentos vasopresores son eficaces para controlar la hipotensin en el paciente con LME. Usted debe determinar el dficit de bases o la concentracin de lactato (arterial o venosa) iniciales a

travs del estudio analtico sanguneo, con objeto de comprobar la eficacia de las medidas de reanimacin. Tambin tiene que controlar la posible aparicin de bradicardia sintomtica y tratarla si llegara a aparecer, adems de regular la temperatura del paciente4. La regulacin de la temperatura se puede llevar a cabo mediante el uso de mantas o de un dispositivo de calentamiento, as como colocando al paciente en una habitacin caliente (temperatura ambiente) y administrndole sueroterapia templada. Examen neurolgico El componente final de la valoracin primaria y el comienzo de la valoracin secundaria corresponde a la determinacin del estado neurolgico del paciente. La valoracin de la funcin motora persigue la determinacin de la capacidad del paciente para moverse o responder frente a los estmulos en niveles diferentes de la mdula espinal. La fuerza motora se evala en una escala de 6 puntos:

0 = parlisis total (ausencia de respuesta). 1 = contraccin palpable o visible, sacudidas musculares ligeras sin un movimiento real. 2 = movimiento activo, pero sin superacin de la fuerza de la gravedad. 3 = movimiento activo con superacin de la fuerza de la gravedad. 4 = movimiento activo con superacin de una cierta resistencia. 5 = movimiento activo con superacin de una resistencia completa.
Pida al paciente que se mueva de manera activa frente a la resistencia que se le ofrece, o bien que resista frente al movimiento que se le aplica. Si sus msculos son demasiado dbiles como para superar la resistencia que se le opone, es necesario evaluarlos frente a la gravedad como nica resistencia y tambin despus de la eliminacin de la gravedad. Si el paciente no puede mover una parte del cuerpo, se debe intentar visualizar o palpar alguna forma de contraccin muscular dbil5. Siempre tiene que comparar los lados derechos e izquierdo del cuerpo, y tambin la funcin motora de las extremidades superiores con la correspondiente a las extremidades inferiores. Las respuestas motoras normales estn determinadas por las races nerviosas correspondientes. (Vase el cuadro anexo Valoracin sensitiva y motora: conozcamos nuestros nervios.) Tambin tiene que evaluar el tono rectal del paciente. La demostracin de la

Completa o incompleta?6
Para determinar la gravedad de la LME, se puede utilizar la Escala de afectacin de la ASIA: Completa A: ausencia total de funcin motora o sensitiva en los segmentos sacros S4-S5. Incompleta B: preservacin de la funcin sensitiva, pero no de la motora, por debajo del nivel neurolgico; incluye los segmentos sacros S4-S5. Incompleta C: preservacin de la funcin motora por debajo del nivel neurolgico; al menos la mitad de los msculos clave por debajo de los niveles neurolgicos muestran una fuerza muscular inferior a 3. Incompleta D: preservacin de la funcin motora por debajo del nivel neurolgico; al menos la mitad de los msculos clave por debajo del nivel neurolgico muestran una fuerza muscular de 3 o superior. Normal E: normalidad de las funciones motora y sensitiva.

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Valoracin sensitiva y motora: conozcamos nuestros nervios6

Nervio C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 D1 D2 D3 Sensitivo Al menos 1 cm lateral a la protuberancia occipital en la base del crneo; tambin se puede localizar al menos 3 cm por detrs de la oreja En la fosa supraclavicular, en la lnea clavicular media Sobre la articulacin acromioclavicular En la parte lateral (radial) de la fosa antecubital, inmediatamente proximal al codo En la superficie dorsal de la falange proximal del pulgar En la superficie dorsal de la falange proximal del dedo medio En la superficie dorsal de la falange proximal del meique En el lado medial (cubital) de la fosa antecubital, inmediatamente proximal al epicndilo medial del hmero En el vrtice axilar En la lnea clavicular media y en el tercer espacio intercostal; se localiza mediante la palpacin de la parte anterior del trax hasta alcanzar la tercera costilla y corresponde al tercer espacio intercostal por debajo de ella En la lnea clavicular media y en el cuarto espacio intercostal, en el nivel de los pezones En la lnea clavicular media y en el quinto espacio intercostal, a mitad de camino entre el nivel de los pezones y el nivel del apndice xifoides esternal En la lnea clavicular media, a nivel del apndice xifoides En la lnea clavicular media, a una cuarta parte de la distancia entre el apndice xifoides esternal y el nivel del ombligo En la lnea clavicular media, a mitad de distancia entre el nivel del apndice xifoides esternal y el nivel del ombligo En la lnea clavicular media, a tres cuartas partes de la distancia entre el nivel del apndice xifoides esternal y el nivel del ombligo En la lnea clavicular media, en el nivel del ombligo En la lnea clavicular media, a mitad de distancia entre el nivel del ombligo y el ligamento inguinal En la lnea clavicular media, sobre el punto medio del ligamento inguinal A mitad de distancia entre los puntos sensitivos clave correspondientes a D12 y L2 En la parte anteromedial del muslo, en el punto medio de una lnea imaginaria trazada entre el punto medio del ligamento inguinal y el cndilo femoral interno En el cndilo femoral interno por encima de la rodilla Sobre el malolo interno Sobre el dorso del pie y la tercera articulacin metatarsofalngica En la parte lateral del calcneo En el punto medio de la fosa popltea Sobre la tuberosidad isquitica o el surco interglteo (segn cada paciente, la piel puede estar desplazada hacia arriba, hacia abajo o lateralmente sobre el isquion) En el rea perianal, a menos de 1 cm lateral a la unin mucocutnea Flexin de la cadera (iliopsoas) Extensin de la rodilla (cudriceps) Flexin dorsal del tobillo (tibial anterior) Extensin del dedo gordo (extensor del dedo gordo) Flexin plantar del tobillo (gastrocnemio, sleo) Flexin del codo (bceps) Extensin de la mueca (extensor radial del carpo) Extensin del codo (bceps) Flexin de los dedos (flexor profundo de los dedos) Abduccin del meique (abductor del meique) Postura, soporte respiratorio Motor Respiracin

D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 D11 D12 L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3 S4, S5

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falta de afectacin de las races sacras (cuando el paciente mantiene una cierta sensibilidad alrededor del ano), junto con el tono y la sensibilidad rectales, puede indicar una LME incompleta. Algunos pacientes con LME incompleta presentan dficits motores y normalidad de la sensibilidad, o viceversa. Con objeto de evaluar los dficits sensitivos, lleve a cabo cuidadosamente las pruebas del roce ligero y del pinchazo suave en las zonas del cuerpo inervadas por las races sensitivas de cada nervio espinal (dermatoma), con objeto de determinar el nivel ms bajo de la sensibilidad normal.

(Vase el cuadro anexo Cartografa de los dermatomas.) Es necesario que preste una atencin especial a los dermatomas correspondientes a la parte anterior del trax. En la lnea de los pezones se localizan las races cervicales, no las torcicas. La falta de sensibilidad por debajo de la lnea de los pezones indica una lesin cervical. Durante el examen el paciente debe mantener los ojos cerrados, ya que si observa la zona que est siendo evaluada puede sentir la tentacin de percibir y confirmar una sensacin cuando realmente no percibe ninguna.

Durante el tratamiento inicial se puede realizar una tomografa computarizada (TC) para descartar una lesin medular. La TC es mejor que la resonancia magntica (RM) respecto a la informacin detallada de las estructuras y las fracturas seas; sin embargo, la RM ofrece un mejor detalle de los tejidos blandos, tal como la mdula espinal, los ligamentos y los discos intervertebrales. Tratamiento del paciente con LME La hospitalizacin en la unidad de cuidados intensivos (UCI) suele ser el paso siguiente despus de la estabilizacin del paciente con una

Cartografa de los dermatomas5

Nervio craneal V

C2 C3, parte anterior del cuello

C3, parte posterior del cuello D1

C5 C6 C7 C8

C5

C5 D4, pezones
D1

D10, ombligo L1, zona inguinal C8, dedo pulgar

C8, dedos anular y meique L4, rodilla

S5, zona perianal

C8, dedos anular y meique

L5, parte anterior del tobillo y el pie

L4, L5, S1, parte posterior del tobillo y el pie

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LME. El objetivo principal es preservar o mejorar la funcin neurolgica1. El tratamiento se centra en la prevencin de las lesiones secundarias, en la realineacin y la estabilizacin de la columna vertebral, y en la prevencin de las complicaciones. La prevencin de las lesiones secundarias se consigue a travs de las mismas medidas iniciadas en el SU. Es necesario el mantenimiento de la va respiratoria y la ventilacin, as como de la presin arterial (PA). La alineacin y la estabilizacin de la columna vertebral para conseguir la descompresin neural de la mdula espinal o de los nervios espinales tiene una prioridad importante para el control o la eliminacin de la isquemia y la necrosis de la mdula espinal. La estabilizacin temprana tambin permite la movilizacin precoz del paciente y la prevencin de las complicaciones asociadas a la inmovilidad. En funcin del estado clnico del paciente, las opciones son la traccin esqueltica, la aplicacin de una ortesis cervical de tipo arns y chaleco, o la intervencin quirrgica inmediata (laminectoma con descompresin, reduccin, estabilizacin con instrumentacin, injerto seo o cualquier combinacin de estas medidas). La ciruga se puede llevar a cabo a travs de un abordaje anterior o posterior. El tratamiento quirrgico no es necesario en todos los pacientes. Algunos pacientes pueden ser tratados mediante una ortesis cervical o un collar cervical rgido (fractura cervical), una ortesis cervicotorcica (fractura torcica alta) o un dispositivo de estabilizacin toracolumbosacro (fractura torcica baja o lumbar). Es esencial el cuidado de la piel que queda cubierta por estos dispositivos, con objeto de evitar la aparicin de lceras y heridas. En los casos de bloqueo de las carillas articulares vertebrales puede ser necesaria la traccin esqueltica para reducir dichas articulaciones, o bien la reduccin quirrgica para la alineacin de las vrtebras. Las carillas articulares acabalgadas representan una situacin inestable de la columna vertebral que a menudo se asocia a compresin medular y a lesin de los ligamentos. En estos casos es necesaria la reduccin. El tratamiento postoperatorio incluye el mantenimiento de las medidas de prevencin de las lesiones secundarias y tambin la aplicacin de las medidas habituales sobre la herida postoperatoria. Generalmente es necesario mantener los dispositivos de soporte externo de la columna mediante un collar cervical, una ortesis de tipo

arns con chaleco o cualquier otro tipo de ortesis, en funcin de la zona de la lesin y de las posibilidades de reparacin. Si la ciruga se lleva a cabo mediante abordaje anterior, es necesario valorar y controlar la deglucin para evitar los episodios de aspiracin. La estabilizacin torcica anterior incluye la aplicacin de un tubo de drenaje torcico debido a la apertura del trax. La estabilizacin de la columna lumbar anterior obliga a una incisin de laparotoma y requiere la vigilancia de la reanudacin de los movimientos intestinales. La prevencin de las complicaciones es una medida que se debe mantener a lo largo de toda la vida en los pacientes con LME. La movilizacin temprana es clave para reducir la posibilidad de aparicin de lceras por decbito, neumona, atelectasias, trombosis venosa profunda (TVP)/embolia pulmonar e leo. Es importante que el paciente realice los movimientos de la tos y una respiracin profunda, para lo cual pueden ser necesarias las maniobras manuales que faciliten la tos. Tambin se debe iniciar la profilaxis frente a la TVP lo antes posible tras la llegada al hospital, incluyendo el uso de dispositivos de compresin y la administracin de heparina de bajo peso molecular (siempre que se haya descartado la hemorragia). En algunos pacientes puede ser necesario colocar un filtro en la vena cava inferior. La recolocacin frecuente del paciente con mantenimiento de la alineacin de su columna vertebral y la realizacin temprana de actividades fuera de la cama tras la estabilizacin son medidas que evitan las lceras por decbito. Las lceras por decbito constituyen una causa frecuente de rehospitalizacin y tambin una fuente potencial de infeccin. En los pacientes con LME son causas frecuentes de fallecimiento la neumona, la sepsis y la embolia pulmonar3. Usted precisa determinar la posible necesidad de diversas formas de tratamiento respecto al intestino y la vejiga, con su incorporacin en el plan de cuidados. Los pacientes con fracturas de la parte baja de la columna vertebral tambin pueden desarrollar un leo asociado a la inmovilizacin. Es esencial la movilizacin temprana tras la estabilizacin. La hipotensin ortosttica puede aparecer en el momento en el que los pacientes son movilizados inicialmente y adoptan la posicin erecta desde la de decbito supino. La determinacin frecuente de la PA, el uso de medias de compresin y de una faja abdominal,

e incluso la utilizacin de una mesa basculante (tras la consulta al fisioterapeuta) para facilitar la movilizacin del paciente con LME hasta la posicin erecta son medidas tiles para prevenir o tratar esta complicacin. La disreflexia autonmica se puede observar en los pacientes con lesiones de la mdula espinal por encima de D6. La evidencia clnica de este sndrome puede aparecer hasta transcurridos varios meses del traumatismo inicial; sin embargo, tanto los profesionales de enfermera como los familiares del paciente deben conocer los datos que permiten identificar este sndrome potencialmente mortal. Los signos y sntomas consisten en cefalea intensa, hipertensin, bradicardia, congestin nasal, visin borrosa, ansiedad/distrs, nuseas, congestin de la cabeza y el cuello, y sudoracin profusa por encima del nivel de la lesin. Las causas de este sndrome pueden ser problemas de carcter cotidiano como la onicocriptosis (la ua encarnada del dedo gordo), la distensin vesical, el estreimiento, las lceras por decbito, el uso de ropa demasiado apretada y las infecciones del tracto urinario. Generalmente este sndrome se puede tratar mediante la identificacin y la eliminacin de la causa desencadenante. El camino hacia la recuperacin La asistencia de un paciente con LME obliga a la aplicacin de medidas complejas mdicas y de enfermera. La anticipacin de la necesidad de rehabilitacin y el traslado temprano del paciente evitan la aparicin de complicaciones y le colocan en el camino hacia su nivel mximo de recuperacin. N
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Donna A. Nayduch es consultora de traumatologa en K-Force, en Tampa (Florida). La autora declara no presentar conflictos de inters relacionados con este artculo.

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