Unlock-Anatomia y Fisiologia (Libro)

Curso de Experto Universitario en Enfermera Nefrolgica
ANATOMA Y FISIOLOGA RENAL

APARATO URINARIO El aparato urinario normal est compuesto por dos riones, dos urteres, una vejiga y una uretra. El tracto urinario es esencialmente igual en el hombre que en la mujer, excepto por lo que se refiere a la uretra. La funcin del aparato urinario es la de mantener el balance de fluidos y electrlitos, mediante la excrecin de agua y varios productos de desecho. Un cierto nmero de sustancias son conservadas en el organismo por su reabsorcin en el rin. Otras son excretadas y el producto final, la orina, es liberada hacia el sistema colector correspondiente.
RIN, ESTRUCTURA Y VASCULARIZACIN El rin es un rgano par, cada uno aproximadamente de 12 a 13 cm de longitud segn su eje mayor y unos 6 cm. de anchura, 4 de grosor, siendo su peso entre 130 y 170 gr ; aprecindose dos reas bien diferenciadas : una ms externa, plida, de 1 cm de grosor denominada cortical que se proyecta hacia el hilio renal formando unas columnas, denominadas de Bertin, que delimitan unas
estructuras cnicas en nmero de 12 a 18 con la base apoyada en la corteza y el vrtice dirigido al seno renal, denominadas pirmides de Malpighi, y que constituyen la mdula renal, en situacin retroperitoneal, al nivel de la ltima vrtebra torcica y primera vrtebra lumbar. El rin derecho est
Anatoma y Fisiologa Renal
normalmente algo ms bajo que el izquierdo. El polo superior toca el diafragma y su porcin inferior se extiende sobre el msculo iliopsoas. La cara posterior es protegida en su zona superior por las ltimas costillas. El tejido renal est cubierto por la cpsula renal y por la fascia de Gerota, que es de tal consistencia que es capaz de contener las extravasaciones sanguneas y de orina, as como los procesos supurativos. Medialmente, los vasos sanguneos, los linfticos y los nervios penetran en cada rin a nivel de su zona medida, por el hilio. Detrs de los vasos sanguneos, la pelvis renal, con el urter, abandonan el rin. La sangre es suministrada por medio de la arteria renal, que normalmente es nica, y que se ramifica en pequeos vasos que irrigan los diferentes lbulos del rin. Los riones reciben por minuto aproximadamente una cuarta parte del flujo cardiaco. Una vez la arteria ha penetrado en el rin, se ramifica a nivel del lmite entre corteza y mdula del rin, desde donde se distribuye a modo de radios en el parnquima. No existen comunicaciones entre los capilares ni entre los grandes vasos del rin. Las arterias arciformes irrigan la corteza y dan lugar a numerosas pequeas arteriolas, que forman mltiples pelotones sanguneos, los glomrulos.
A partir de cada glomrulo, la arteriola eferente da lugar a una fina red que irriga al correspondiente tbulo que surge de la zona del glomrulo. Estas arterias, dispuestas peritubularmente, drenan hacia pequeas vnulas en venas colectoras ms anchas y, finalmente, hacia la vena renal y hacia la vena cava. La vena renal izquierda es ms larga que la derecha, ya que tiene que cruzar la aorta para alcanzar la vena cava, y recibe adems la vena gonadal izquierda. La vena gonadal derecha (ovrica o espermtica) desemboca independientemente, por debajo de la vena renal, en la vena cava inferior. El rin posee numerosos linfticos, que drenan en ganglios hiliares, los cuales comunican con los ganglios periarticos, craneal y caudalmente a la zona del hilio. Se ha demostrado la existencia de comunicaciones linfticas cruzadas con el lado contralateral.
UNIDAD FUNCIONAL: NEFRONA La Nefrona es la unidad funcional del rin. Se trata de una estructura microscpica, en nmero de aproximadamente 1.200.000 unidades en cada rin, compuesta por el
glomrulo y su cpsula de Bowman y el tbulo. Existen dos tipos de nefronas, unas superficiales, ubicadas en la parte externa de la cortical (85%), y otras profundas, cercanas a la unin corticomedular, llamadas yuxtamedulares caracterizadas por un tbulo que penetra profundamente en la mdula renal.
GLOMRULO Es una estructura
compuesta por un ovillo de capilares, originados a partir de la arteriola aferente, que tras formar varios lobulillos se renen nuevamente para formar la arteriola eferente. Ambas entran y salen, respectivamente, por el polo vascular del glomrulo. La pared de estos capilares est constituida, de dentro a fuera de la luz, por la clula endotelial, la membrana basal y la clula epitelial. A travs de esta pared se filtra la sangre que pasa por el interior de los capilares para formar la orina primitiva. Los capilares glomerulares estn sujetos entre s por una estructura formada por clulas y material fibrilar llamada mesangio, y el ovillo que forman est recubierto por una cubierta esfrica, cpsula de Bowman, que acta como recipiente del filtrado del plasma y que da origen, en el polo opuesto al vascular, al tbulo proximal.
TBULO RENAL Del glomrulo, por el polo opuesto a la entrada y salida de las arteriolas, sale el tbulo contorneado proximal que discurre un trayecto tortuoso por la cortical. Posteriormente el tbulo adopta un trayecto rectilneo en direccin al seno renal y se introduce en la mdula hasta una profundidad variable segn el tipo de nefrona (superficial o yuxtamedular); finalmente, se incurva sobre s mismo y asciende de nuevo a la corteza. A este segmento se le denomina asa de Henle. En una zona prxima al glomrulo sigue nuevamente un trayecto tortuoso, denominado tbulo contorneado distal, antes de desembocar en el tbulo colector que va recogiendo la orina formada por otras nefronas, y que desemboca finalmente en el cliz a travs de la papila.
FISIOLOGA RENAL Las funciones bsicas del rin son de tres tipos: 1. Excrecin de productos de desecho del metabolismo. Por ejemplo, urea, creatinina, fsforo, etc. 2. Regulacin del medio interno cuya estabilidad es imprescindible para la vida. Equilibrio hidroelectroltico y acidobsico. 3. Funcin endocrina. Sntesis de metabolitos activos de la vitamina D, sistema Reninaangiotensina, sntesis de eritropoyetina, quininas y prostaglandinas. 4. Estas funciones se llevan a cabo en diferentes zonas del rin. Las dos primeras, es decir, la excretora y reguladora del medio interno, se consiguen con la formacin y eliminacin de una orina de composicin adecuada a la situacin y necesidades del organismo. Tras formarse en el glomrulo un ultrafiltrado del plasma, el tbulo se
encarga, en sus diferentes porciones, de modificar la composicin de dicho ultrafiltrado hasta formar orina de composicin definitiva, que se elimina a travs de la va excretora al exterior.
FILTRACIN GLOMERULAR Consiste en la formacin de un ultrafiltrado a partir del plasma que pasa por los capilares glomerulares. Se denomina ultrafiltrado, pues slo contiene solutos de pequeo tamao capaces de atravesar la membrana semipermeable que constituye la pared de los capilares. sta permite libremente el paso de agua y de sustancias disueltas, con peso molecular inferior de 15000; es totalmente impermeable, en condiciones normales, a solutos con peso molecular superior a 70000 y deja pasar en cantidad variable los de peso molecular entre 15000 y 70000. La orina primitiva, que se recoge en el espacio urinario del glomrulo, y que a continuacin pasa al tbulo proximal, est constituida, pues, por agua y pequeos solutos en una concentracin idntica a la del plasma; carece no obstante, de clulas, protenas y otras sustancias de peso molecular elevado. El filtrado es producto nicamente fsicas. de La fuerzas presin
sangunea en el interior del capilar favorece la filtracin glomerular, la presin
onctica ejercida por las protenas del plasma y la presin hidrosttica del
espacio urinario actan en contra de la filtracin. La resultante del conjunto de dichas fuerzas es la que condicionar la mayor o menor cantidad de filtrado producido por cada glomrulo. En el adulto sano, la superficie de capilar glomerular total capacitada para la filtracin es de aproximadamente de 1 m2. Pf: Phc- (Poc+Phu) Donde: Pf: Phc: Poc: Phu: presin de filtracin (habitualmente 45 mmHg). presin hidrosttica capilar. presin onctica capilar. presin hidrosttica de espacio urinario.
Como se deduce de la frmula anterior, si la Phc disminuye considerablemente, como en casos de hipotensin severa, la Pf puede llegar a cero y cesar el filtrado glomerular. Para la medicin del filtrado glomerular existen diferentes mtodos. El aclaramiento de inulina es el mtodo ms exacto pero tiene el inconveniente de tratarse de una sustancia no endgena y
que, por tanto, debe infundirse durante la prueba. La concentracin de urea plasmtica es un ndice poco fiable dado que, adems de filtrarse por el glomrulo, la urea es tambin reabsorbible y secretada por el tbulo renal en cantidad considerable en determinadas circunstancias. El mtodo ms utilizado es la concentracin plasmtica de creatinina y el clculo de su aclaramiento. La creatinina es una sustncia producida en el organismo que se filtra en el glomrulo y que no sufre grandes modificaciones a lo largo del tbulo renal. El clculo del aclaramiento renal de cualquier sustancia, incluida la creatinina, se realiza con la siguiente frmula: CIS. (So). VoI(Sp) Donde: CIS: So: Vo: Sp: Aclaramiento de una sustancia S. Concentracin urinaria de esa sustancia. Volumen de orina medio en ml/mm. Concentracin plasmtica de la sustancia.
Es fundamental para obtener un resultado fiable la correcta recogida de la orina de 24 horas. En un adulto, el valor normal del aclaramiento de creatinina oscila entre 90 y 110 ml/mm.
FUNCIN TUBULAR Gran parte del volumen de agua y solutos filtrados por el glomrulo son reabsorbidos en el tbulo renal. Si no fuera as, y teniendo en cuenta el filtrado glomerular normal, el volumen diario de orina excretada podra llegar a 160 l. En lugar del litro y medio habitual. En las clulas tubulares, como en la mayora de las del organismo, el transporte de sustancias puede efectuarse por mecanismos activos o pasivos. En el primer caso el proceso consume energa, en el segundo no y el transporte se efecta gracias a la existencia de un gradiente de potencial qumico o electroqumico. No obstante la creacin de este gradiente, puede precisar un transporte activo previo. Por ejemplo, la reabsorcin activa de sodio por las clulas del tbulo renal, crea un gradiente osmtico que induce la reabsorcin pasiva de agua y tambin de urea. Por uno u otro de estos mecanismos, la mayor parte del agua y sustancias disueltas que se filtran por el glomrulo son reabsorbidas y pasan a los capilares peritubulares y de esta forma nuevamente al torrente sanguneo. As como existe la capacidad de reabsorber sustancias, el tbulo renal tambin es capaz de secretaras pasando desde el torrente sanguino a la luz tubular. Mediante estas funciones, reguladas por mecanismos hemodinmicos y hormonales, el rin produce orina en un volumen que oscila entre 500 y 2.000 cc. Al da, con un pH habitualmente cido pero que puede oscilar entre 5 y 8, y con una densidad entre 1.010 y 1.030. Estas variables, as como la concentracin de los diversos solutos, variarn en funcin de las necesidades del organismo en ese momento. En el tbulo proximal se reabsorbe del 65 al 70% del filtrado glomerular. Esto se produce gracias a una reabsorcin activa de sodio en este segmento, que arrastra de forma pasiva el agua. Adems de sodio y agua, en este segmento de reabsorbe gran parte del bicarbonato, de la glucosa y aminocidos filtrados por el glomrulo.
El asa de Henle tiene como funcin, por sus caractersticas especficas, el crear un intersticio medular con una osmolaridad creciente a medida que nos acercamos a la papila renal; en este segmento se reabsorbe un 25% del cloruro sdico y un 15% del agua filtrados, de tal forma que el contenido tubular a la salida de este segmento es hipoosmtico respecto al plasma (contiene menos concentracin de solutos). Finalmente, en el tbulo distal, adems de secretarse potasio e hidrogeniones (estos ltimos contribuyen a la acidificacin de la orina), se reabsorben fracciones variables del 10% de sodio y 15% de agua restantes del filtrado glomerular.
REGULACIN DE LA EXCRECIN DE AGUA En funcin del estado de hidratacin del individuo, el rin es capaz de eliminar orina ms o menos concentrada, es decir, la misma cantidad de solutos, disueltos en menor cantidad o de mayor agua.
Esta es una funcin bsicamente del
tbulo renal. Adems de la variable fraccin de sodio u agua en el
reabsorbidos
tbulo proximal, la accin de la hormona antidiurtica en el tbulo colector hace a ste ms o menos permeable al agua, condicionando una mayor o menor reabsorcin del 15% de sta que llega a ese segmento y, por tanto, una orina ms o menos diluida. La hormona antidiurtica (HAD) es sintetizada por clulas nerviosas del hipotlamo y es segregada por la hipfisis. El prinipal estmulo para su secrecin es el aumento de la osmolaridad plasmtica, aunque tambin la estimula la disminucin del volumen del lquido extracelular. La HAD acta sobre el tbulo colector, hacindolo permeable al agua, con lo que la reabsorcin de sta aumenta, disminuye la osmolaridad plasmtica y se excreta una orina ms concentrada. En situaciones de disminucin de la osmolaridad o expansin del volumen extracelular se inhibe la secrecin de HAD y se absorbe menos agua excretndose orina ms diluida.
REGULACIN DE LA EXCRECIN DE SODIO En condiciones normales, menos de un 1% del sodio filtrado por el glomrulo es excretado en la orina. El principal factor que determina la reabsorcin tubular de sodio es el volumen extracelular.
Si el aporte de sodio disminuye y se produce una contraccin de este espacio, se estimula la secrecin de renina por el aparato yuxtaglomerular. Este enzima facilita la conversin de Angiotensingeno en Angiotensina I; el enzima de conversin, a su vez, el paso de Angiotensina I a Angiotensina II, y sta, adems de producir vasoconstriccin, estimula la secrecin de aldosterona por la glndula suprarrenal. La aldosterona acta sobre el tbulo distal provocando un aumento de la reabsorcin de sodio, restableciendo as la homeostasis.
REGULACIN DE LA EXCRECIN DE POTASIO El potasio filtrado por el glomrulo es reabsorbido en su totalidad por el tbulo proximal (70%) y el asa de Henle (30%), el balance entre secrecin y reabsorcin en el tbulo dista es el que determina la cantidad excretada en la orina. En una dieta normal conteniendo 100 mEq de potasio, los riones excretan 90 mEq. Ante una sobrecarga oral, la excrecin urinaria aumenta de forma rpida, eliminando en 12 horas el 50% de esa sobrecarga. En situaciones de deprivacin el rin reacciona de forma ms lenta, pudindose provocar una depleccin del "pool" total del potasio del organismo. Los mineralcorticoides, un contenido alto de sodio en la orina y la mayora de los diurticos inducen un aumento de la excrecin de este in.
REGULACIN RENAL DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE Las alteraciones del pH del lquido extracelular condicionan disfunciones en todos los procesos biolgicos y producen una alteracin del pH intracelular, con lo que se modifica la actividad de los diferentes sistemas enzimticos responsables del metabolismo celular Por dicho motivo el pH del liquido extracelular debe mantenerse entre limites estrechos de 7,35 y 7,45. Esto se consigue a travs de sistemas tampones que contienen una forma cida y otra bsica que participan en la siguiente reaccin genrica. Acido: H+ + Base.
La adicin de hidrogeniones a una solucin de tampn conduce a la aceptacin de stos por las molculas de la base, disminuyendo as la concentracin libre de hidrogeniones y por tanto la acidez del medio. El sistema tampn ms importante del organismo en el liquido extracelular es el bicarbonato ac. Carbnico dixido de carbono. H+ + CO3H-
C02+H20
C03H2
La concentracin de C02 es mantenida constante a travs del proceso respiratorio. Al aadir hidrogeniones al medio, se combinan con el in bicarbonato, formndose cido carbnico, que a su vez se disocia en agua y anhdrido carbnico, siendo ste eliminado con la respiracin. El rin colabora en el mantenimiento del equilibrio cido-base a travs de tres mecanismos bsicos tubulares, que tienen como denominador comn la eliminacin de hidrogeniones y la
reabsorcin y regeneracin de bicarbonato: -Reabsorcin de la casi totalidad del bicarbonato filtrado por el glomrulo.-Diariamente se filtran unos 4.300 mEq de bicarbonato. La prdida urinaria de tan slo una pequea fraccin de esta cantidad conducira a una severa acidosis metablica. Tan slo en casos de alcalosis metablica, cuando la concentracin plasmtica y del ultrafiltrado glomerular de bicarbonato excede de 28 mEq/l, parte del bicarbonato filtrado se excreta en la orina para revertir as la situacin. La reabsorcin de bicarbonato se efecta mayoritariamente en el tbulo proximal. -Excrecin de acidez titulable.- Se denomina as a un conjunto de sistemas tampn que se filtran por el glomrulo y son capaces de aceptar hidrogeniones en la luz tubular, excretndolos despus con la orina. El ms importante es el del fosfato: H+ + PO4H-
PO4H2
En condiciones normales, 10 a 30 mEq de H+, se eliminan diariamente por este mecanismo. -Excrecin de amonio.- Las clulas del tbulo proximal son capaces de sintetizar amoniaco (NH3) a partir de la glutamina. Esta base, muy difusible, pasa a la luz tubular, donde se combinan con H+ formando el in amonio, que es mucho menos difusible, y queda atrapado en la luz eliminndose por la orina. Este mecanismo asegura la excrecin de 30 a 50 mEq de H+ diariamente y es capaz de incrementar esta excrecin hasta 5-10 veces en condiciones de acidosis.
EXCRECIN DE LOS PRODUCTOS DEL METABOLISMO NITROGENADO La urea constituye aproximadamente, en condiciones normales, la mitad del soluto urinario. Es en la especie humana la principal forma de eliminacin de los desechos del metabolismo nitrogenado. La urea filtrada por los glomrulos sufre procesos de reabsorcin y secrecin tubular, dependiendo la fraccin excretada en la orina del mayor o menor flujo urinario. As, en situaciones de antidiuresis, cuando la ADH induce una importante reabsorcin de agua, el aclaramiento de urea disminuye, ocurriendo lo contrario cuando la diuresis es importante. El cido rico proveniente del metabolismo de las purinas tambin es reabsorbido y secretado en el tbulo renal. Su eliminacin diaria por orina oscila entre 700 y 900 mg. La creatinina, cuya excrecin urinaria es de aproximadamente 1 gr./da, sufre pocas aIteraciones durante su paso por el tbulo, dependiendo bsicamente la cantidad eliminada del filtrado glomerular.
METABOLISMO FOSFO-CLCICO Aunque el aporte de calcio al organismo depende bsicamente de la absorcin intestinal y la mayor cantidad de esta sustancia en el organismo se encuentra en el hueso, el rin tambin juega un importante papel en su metabolismo. Adems de su papel en la sntesis de la forma activa de vitamina D, el rin puede excretar ms o menos calcio. La mayor cantidad del calcio filtrado en el glomrulo es reabsorbido en su trayecto tubular, tan slo un 1 % se excreta con al orina (en
condiciones normales la calciuria oscila entre 100 y 300 mg/da). La Parathormona y el aumento de la reabsorcin proximal de sodio, proceso al cual est ntimamente unida la reabsorcin de calcio, disminuyen la calciuria.
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Contrariamente al calcio, la excrecin de fosfatos depende bsicamente del rin. La reabsorcin tubular de fosfatos, que tiene lugar predominantemente en el tbulo proximal, est regulada por la parathormona. Cuando la fosforemia aumenta, se estimula la secrecin de sta, que inhibe la reabsorcin e incrementa la excrecin de orina, restableciendo as la situacin basal.
FUNCIONES ENDOCRINAS DEL RIN El rin tiene la capacidad de sintetizar diferentes sustancias con actividad hormonal: 1.Eicosanoides. - Se trata de un grupo de compuestos derivados del cido
araquidnico, entre los que se incluyen las prostaglandinas E2 y F2, prostaciclina y tromboxano ~. Se sintetizan en diferents estructuras renales (glomrulo, tbulo colector, asa de Henle, clulas intersticiales y arterias y arteriolas). Determinadas sustancias o situaciones aumentan su produccin, como la angiotensina II, hormona antidiurtica, catecolaminas o isquemia renal, mientras que otras inhiben su produccin, como los antiinflamatorios no esteroideos. Actan sobre el mismo rin de varias formas: Control del flujo sanguneo y del filtrado glomerular: en general producen vasodilatacin. Ejercen un efecto natriurtico, inhibiendo la reabsorcin tubular de cloruro sdico. Aumentan la excrecin de agua, interfiriendo con la accin de la HAD. Estimulan la secrecin de renina.
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Eritropoyetina.- Esta sustancia que acta sobre clulas precursoras de la serie roja
en la mdula sea, favoreciendo su multiplicacin y diferenciacin, se sintetiza en un 90% en el rin, probablemente en clulas endoteliales de los capilares periglomerulares. El principal estimulo para su sntesis y secrecin es la hipoxia. 3.Sistema renina-angiotensina.- La renina es un enzima que escinde la molcula de
angiotensingeno, dando lugar a la angiotensina I. En el pulmn, rin y lechos vasculares, sta es convertida en angiotensina II, forma activa de este sistema, por accin de conversin de la angiotensina. La renina se sintetiza en las clulas del aparato yuxtaglomerular (agrupacin de clulas con caractersticas distintivas situada en la arteriola aferente del glomrulo), en respuesta a diferentes estmulos como la hipoperfusin. La angiotensina II acta a diferentes niveles, estimulando la sed en el sistema nervioso central, provocando vasoconstriccin del sistema arteriolar y aumentando la reabsorcin de sodio en el
tbulo renal al estimular la secrecin de aldosterona por la glndula suprarrenal. 4.Metabolismo de la vitamina D.- El metabolito activo de la vitamina D, denominado
1,25 (OH)2 colecalciferol, se forma por accin de un enzima existente en la porcin cortical del tbulo renal, que hidroxila el 25(OH) colecalciferol formado en el hgado. La produccin de este metabolito, tambin denominado calcitriol, es estimulada por la hipocalcemia, hipofosforemia y parathormona. La hipercalcemia, en cambio, inhibe su sntesis. El calcitriol, por su parte, acta sobre el rin aumentando la reabsorcin de calcio y fsforo, sobre el intestino favoreciendo la reabsorcin de calcio y sobre el hueso permitiendo la accin de la parathormona. Su
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dficit puede producir miopata y exige unos niveles mayores de calcemia para que se inhiba la secrecin de parathormona por las glndulas paratiroides.
LOS RIONES Y EL SISTEMA GENITOURINARIO La orina es filtrada por el glomrulo y recogida en un espacio confinado por la cpsula de Bowman. Desde aqu es transportada a travs del tbulo contorneado proximal, el asa de Henle y el tbulo contorneado distal, hacia los tbulos colectores, los cuales, por medio de la pirmide medular, desembocan en los clices renales. La orina es filtrada principalmente gracias a la presin hidrosttica sangunea. As, cuando la tensin arterial baja, se interrumpe la filtracin y cesa la formacin de orina. Son tambin factores importantes en la formacin de la orina: 1) la presin osmtica, que es dependiente en gran parte de las protenas plasmticas de la sangre; 2) la presin de la propia orina ya excretada, a nivel del sistema colector. El glomrulo acta, pues, como un filtro o criba que separa determinados corpsculos y no deja pasar protenas. La filtracin glomerular supone aproximadamente 190 litros diarios de lquido. Sin embargo, al pasar el filtrado del glomrulo a la cpsula de Bowman y a los tbulos, la reabsorcin, secrecin y excrecin alteran la constitucin del producto final y solamente un 1 por 100 del filtrado total ser excretado como orina en la pelvis renal.
Las hormonas juegan un papel activo en la reabsorcin tanto del agua como de otras sustancias. La hormona antidiurtica (ADH) regula la absorcin y eliminacin del agua, dependiendo de las necesidades del organismo. La aldosterona provoca la reabsorcin del sodio y la excrecin del potasio. La hormona paratiroidea incrementa la reabsorcin del calcio y disminuye la reabsorcin del fsforo.
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La cantidad de tejido renal funcionante excede afortunadamente el mnimo requerido para vivir. Aproximadamente la tercera parte del tejido renal normal es suficiente para la vida y el crecimiento, sin apreciables alteraciones de las correspondientes pruebas funcionales. Una vez que la orina ha ingresado en el sistema colector, permanece sin cambios apreciables. La orina es recogida en la pelvis renal y progresa, merced a ondas peristlticas, a travs de la unin ureteroplvica y del urter. Precisamente uno de los ms frecuentes lugares de obstruccin renal es a nivel de la unin ureteroplvica. La irrigacin del urter tiene diversos lugares de procedencia. Desde el nivel de la pelvis renal pueden observarse finas ramas vasculares que tienen su origen en los vasos renales. La porcin inferior del urter recibe la irrigacin de las arterias vesicales, y su porcin media, de ramas de los vasos lumbares. Los linfticos, en reas que se corresponden con la irrigacin arterial, y las venas, tienen una distribucin similar. Los urteres desembocan en la vejiga por medio de un canal constituido por musculatura y mucosa de la pared de la propia vejiga. Los orificios ureterales son pequeos. Los urteres se sitan a 2 3 cm de la lnea media y a unos 2 cm por encima de la apertura interna de la uretra. El rea comprendida entre estos tres orificios se denomina trgono. En condiciones normales, la orina pasa a travs del orificio ureteral solamente en una direccin, es decir, hacia la vejiga. Si la presin vesical aumenta, el tejido mucoso de la pared interna del urter es presionado contra la pared posterior del mismo, previniendo as el retorno de la orina, o reflejo vesicoureteral. Desde el rin hasta la vejiga, el urter encuentra tres zonas de estrechamiento. La primera corresponde a la unin ureteroplvica; la segunda, al lugar de cruce con los vasos ilacos, y la tercera, en el momento de penetrar en la vejiga. Los clculos, en su progresin desde el rin hacia la vejiga, pueden detenerse en uno de estos tres puntos y producir obstruccin. La vejiga es un rgano musculoso hueco, redondeado, que normalmente puede distenderse para albergar un contenido de unos 500 ml. Sin embargo, en ciertas condiciones, la vejiga puede distenderse ms all de su normal capacidad. En el hombre, la cara posterior de la vejiga se sita cerca del recto. En la mujer, la porcin superior de vagina y el tero se interponen entre la vejiga y el recto. La cara superior de la vejiga est cubierta por peritoneo. La vejiga recibe la irrigacin directamente de las arterias iliacas internas o hipogstricas, as como a partir de pequeas ramas de las arterias hemorroidales y uterinas. El drenaje linftico, vehculo fundamental en la difusin del cncer de vejiga, sigue predominantemente el camino de los vasos ilacos internos, externos y comunes. La inervacin parasimptica de la vejiga es para el msculo detrusor, que es el responsable de su contraccin; la porcin simptica del sistema nervioso autnomo acta fundamentalmente a nivel de la base de la vejiga. El nervio pudendo inerva el esfnter externo, el cual rodea a la uretra. Las interconexiones entre estos varios nervios permiten la contraccin simultnea del msculo detrusor, as como la relajacin y apertura de los esfnteres interno y externo. Las fibras sensitivas que transmiten las correspondientes sensaciones a partir de la vejiga distendida se corresponden con el parasimptico, a travs del cual los impulsos llegan a la mdula espinal, donde el centro vesical reflejo primario se sita a nivel de S2 a S4. La constitucin de un arco reflejo a este nivel permite alguna funcionalidad a la vejiga en ciertos pacientes con afectaciones medulares. Dentro de la
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mdula espinal existen fibras que conectan el citado centro primario con centros ms altos, que permiten la supresin o inhibicin de la urgencia en el orinar. As, la vejiga normalmente contina llenndose, sin causar molestia, y, llegado un lmite determinado, se provocan estmulos nerviosos que, sin embargo, segn la propia conveniencia, pueden provocar una mayor expansin de la capacidad vesical o bien un vaciado de la misma.
Los urteres permiten el transporte de la orina hacia la vejiga. Incluso con la vejiga completamente llena, no hay incontinencia de orina. Una vez iniciado el acto de vaciado o miccin, la vejiga se vaca completamente.
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La orina abandona la vejiga a travs de la uretra. En la mujer, la uretra es un rgano tubular bastante corto, de 3 a 5 cm de longitud, con su apertura externa entre los labios menores; se sita a nivel y a lo largo de la pared anterior de la vagina. En el hombre la uretra es un rgano tubular en forma de S, aproximadamente de 20 cm de longitud. En su comienzo, camina a travs de la prstata, que es una glndula sexual secundaria. La uretra prosttica mide 2,5 a 3 cm de longitud. Justamente por debajo de la prstata, la uretra atraviesa el diafragma plvico, zona en donde es prcticamente inmvil y poco distensible. Esta porcin diafragmtica de la uretra es tambin denominada uretra membranosa, y tiene aproximadamente 1 cm de longitud. Por debajo de esta porcin da comienzo la uretra bulbar y penetra en la zona libre a nivel de la unin peneanoescrotal; esta porcin libre o mvil de la uretra se sita en la pared ventral del pene y est cubierta en su superficie ventral por el cuerpo esponjoso. El cuello de la vejiga es el lugar ms frecuente de obstruccin del tracto urinario en el hombre. Habitualmente es producida por un agrandamiento de la prstata, debido a procesos benignos o malignos. Al agrandarse la prstata, no slo crece hacia afuera, sino que tambin comprime la luz de la uretra. En el agrandamiento benigno de la prstata, las pequeas glndulas periuretrales son las que aumentan de tamao para formar un adenoma. El adenoma puede ser extirpado segn diferentes tipos de prostatectomas; en estas operaciones, el verdadero tejido prosttico es dejado intacto. Las glndulas prostticas drenan en la uretra prosttica por medio de una docena de pequeos conductos, en el rea del verumontanum. Los dos conductos eyaculadores tambin se abren en esta zona. Las glndulas de Cowper (pares) segregan una pequea cantidad de un fluido que drena en la uretra a nivel del diafragma plvico. Situadas de forma dispersa a lo largo del resto de la uretra se encuentran numerosas glndulas pequeas o de Littre. En ocasiones pueden ser asiento de procesos infecciosos. El tracto genital masculino est constituido por los testculos y epiddimos, que se sitan en el escroto y desembocan en los conductos deferentes. El deferente es una estructura tubular, que despus de pasar a travs del conducto inguinal se sita lateralmente y despus posteriormente a la vejiga, para, despus de formar la ampolla del conducto deferente, alcanzar el conducto eyaculador junto con un pequeo conducto perteneciente a la vescula seminal correspondiente. El conducto eyaculador atraviesa la prstata y se abre en la uretra prosttica. En la liberacin del semen se vierte a travs de la uretra una secrecin procedente de testculos, vesculas
seminales y prstata. En la eyaculacin, el cuello de la vejiga permanece cerrado, el esfnter externo se abre y entonces el producto eyaculado es propulsado hacia el exterior. En pacientes prostatectomizados o con reseccin del cuello de la vejiga, el rea de menor resistencia es hacia la vejiga, y de esta forma se explica que tengan eyaculaciones secas, es decir, eyaculaciones retrgadas, dentro de la vejiga. La irrigacin del testculo viene de la arteria espermtica, que se origina de la cara anterior de la aorta abdominal, en las proximidades de las arterias renales. El origen tan alto de estos vasos se explica por el origen embriolgico en esta zona. Un descenso incompleto del testculo puede dar lugar
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a una retencin del mismo intraabdominalmente. El drenaje venoso se produce a lo largo de las venas espermticas, que corren paralelas a las arterias. La funcin de los testculos es doble: por una parte, producen la hormona masculina, la testosterona, por otra, producen espermatozoides, que caminan desde los tubulillos de los
testculos hacia el epiddimo, donde maduran totalmente. Desde aqu son liberados hacia el conducto deferente. La mayor parte del producto eyaculado est formado por el fluido de glndulas sexuales secundarias, tales como las vesculas seminales y la prstata. La uretra, pues, sirve para un doble fin: como va de paso para la orina y para la eyaculacin. La ereccin del pene se realiza por el llenado de sangre de tres cuerpos expansionables del mismo. Son el cuerpo esponjoso, que se sita en la zona inferior, y los cuerpos cavernosos, pares, que se insertan en las ramas del pubis y reciben la vascularizacin de las arterias pudendas. Por estmulos ergenos, el drenaje de estos rganos es parcialmente cerrado, y as, el llenado de sangre da como resultado la ereccin. La estimulacin es mediada a travs de ramas del sistema nervioso simptico y parasimptico, aunque la mayor parte de la estimulacin es de origen cerebral. Las vesculas seminales y la glndula prosttica liberan un fluido que contiene elementos nutritivos y sustancias que incrementan la motilidad de los espermatozoides. De ellas, la ms importante es la prstata. Su irrigacin procede de ramas de la arteria vesical inferior y drena en un rico plexo venoso, siendo el ms importante el de Santorini, situado en la superficie anterior de la prstata.
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ENFERMEDADES GLOMERULARES E INTERSTICIALES

ENFERMEDADES GLOMERULARES Las enfermedades que afectan a los elementos filtrantes del rin (glomrulos) se presentan con mucha frecuencia en la prctica mdica. Constituyen la patologa ms importante que evoluciona hacia la insuficiencia renal crnica en todo el mundo. Las causas ms habituales son enfermedades renales primitivas o enfermedades secundarias, entre estas ultimas la nefropatia diabtica es la principal y en algunos pases, como en Norteamrica, es la responsable de ms del 30% de todos los enfermos en distintas formas de tratamiento de la insuficiencia renal crnica. Si bien en sentido estricto glomerulonefritis solo se aplicara a las enfermedades con signos inflamatorios intraglomerulares y que cursan con proliferacin celular intraglomerular y hematuria, en la prctica clnica esta definicin engloba a enfermedades glomerulares sin signos de proliferacin o inflamacin, como por ejemplo, la glomerulonefritis membranosa o la hialinosis segmentaria y focal. El sntoma ms frecuentemente encontrado en los pacientes con glomerulonefritis es la hematuria. Cuando estos glbulos rojos se visualizan al microscopio, habitualmente tienen caractersticas anmalas (dismrficos) con formas anmalas consecuencia del paso de los glbulos rojos por tbulos y sistema urinario. Esta caracterstica es una diferencia notable respecto a los glbulos rojos que aparecen en la orina de pacientes con problemas de vas urinarias, vejiga, urteres, prstata, uretra.
Mecanismos de afectacin glomerular. La figura I resume los principales mecanismos por
MECANISMOS DE LAS GLOMERULONEFRITIS

Depsito de anticuerpos Mecanismos inmunes Mediados por clulas Factores genticos Glomerulonefritis Activacin clulas residentes Cambios matriz Activacin del complemento
Cambios hemodinmicos
Flujos de leucocitos circulantes ON- OFF Inflamacin Persistente Cicatrizacin Resolucin Figura 1
Sntesis de citokinas o factores de crecimiento
Salida de molculas antiinflamatorias y leucocitos
Nefropatas Glomerulares e Intersticiales
los que en el momento actual se puede producir inflamacin glomerular. En principio se pueden diferenciar dos vas de afectacin: la primera cuando un anticuerpo circulante se une a estructuras propias del glomrulo. El ejemplo ms habitual es la enfermedad de Goodpasture donde la membrana basal glomerular se altera por mecanismos desconocidos y presenta dos epitopos en el colgeno tipo IV que actan de antgeno.
En pacientes con nefritis lpica, los complejos histona/anti-DNA se unen a las estructuras de la membrana basal glomerular siendo ejemplos de antgenos plantados que capturan posteriormente complejos de anticuerpos anti-DNA. En segundo lugar, existiran complejos circulantes antgeno-anticuerpo que tras escapar ntegros del sistema fagoctico reticuloendotelial se filtran y son depositados en los glomerulos. Se han identificado un gran numero de antgenos endogenos y exgenos capaces de provocar complejos inmunes que posteriormente estn implicados en la glomerulonefritis humana. Por otro lado la activacin de la inmunidad celular podra producir tambin dao glomerular. As algunas glomerulonefritis en animales de experimentacin podran explicar mecanismos de activacin basados en activacin de clulas T. El tratamiento en humanos de ciertas glomerulonefritis (cambios mnimos y hialinosis) con ciclosporina, un inmunosupresor que bloquea la activacin de linfocitos T ,sugerira la importancia de esta va de activacin de inmunidad celular.
Tras el inicio de lesin glomerular se activaran mediadores pro inflamatorios de clulas residentes y de clulas inflamatorias. A partir de ah los factores del complemento, sntesis de citoquinas, enzimas proteoliticos, activacin en cascada de la coagulacin y mediadores lipidicos pro inflamatorios, tendran cada uno una misin de facilitar y amplificar la lesin inicial.
Adems de los factores inmunolgicos, otros procesos tendran importancia en la amplificacin, progresin o resolucin de las glomerulonefritis. Entre ellos destacar la hiperfiltracion secundaria a los cambios hemodinmicas en los glomrulos menos daados y por lo tanto mejor conservados que provocara hipertensin intraglomerular acelerada. y facilitara la tendencia a una esclerosis glomerular
Otro aspecto importante es la apoptosis. Se conoce como muerte celular programada y tiene gran inters en la resolucin de las glomerulonefritis o en la cicatrizacin glomerular. Una apoptosis disminuida facilitara la persistencia de clulas inflamatorias durante un tiempo ms prolongado empeorando las lesiones mediadas por los mecanismos inflamatorios locales.
La tabla I muestra la clasificacin de las enfermedades glomerulares desde un punto de vista principalmente morfolgico. Para alcanzar un correcto diagnstico se hace necesario el anlisis patolgico de una muestra de tejido renal. Esto se logra mediante la prctica de una biopsia renal. La biopsia renal puede ser
CLASIFICACIN GLOMERULONEFRITIS
TIPO Primitivas PROLIFERATIVAS Mesangial IgA Mesangial IgM GN mesangioproliferativas GN con semilunas: - Con depsitos inmunes - Pauci-inmune GN membranoproliferativa Nefritis lpica GN post-infecciosa GN relacionada virus hepat. B y C Vasculitis sistmica - Granulomatosis de Wegener - Poliarteritis nodosa - Prpura de Schnlein-Henoch - Idioptica Tabla I NO PROLIFERATIVAS Glomerulonefritis segmentaria y focal Membranosa GN cambios mnimos Enfermedad Membrana basal adelgazada
Secundarias
Nefropata diabtica Amiloidosis Nefropata cadenas ligeras Nefropata asociada HIV virus Nefropata de Alport GN inducidas por drogas
abierta o con aguja. Biopsias abiertas se realizan cada vez menos. Exige anestesia total o local y el cirujano consigue una cua de tejido renal a travs de una microlumbotoma. Es todava frecuente en nios y en persona con difcil colaboracin o con alteraciones de la coagulacin que desaconsejen la biopsia con aguja. La tcnica de biopsia con aguja se viene empleando desde hace mucho tiempo. Han cambiado los instrumentos que se han ido haciendo cada vez ms delgados y menos cruentos y las formas de localizacin de polo inferior del rin que siempre ha sido el lugar preferido debido a la menor vascularizacin. En el momento actual la zona de puncin se localiza mediante ecografa y la aguja se pasa a travs de un canal adherido al transductor y con una visualizacin en tiempo real se logran obtener dos o tres pequeos cilindros que se envan al patlogo. Las complicaciones de la biopsia renal son: 1. Hemorrgicas. Para evitarlas se comprueba el estado de la coagulacin antes de la biopsia mediante un hemograma y test de coagulacin. Adems durante el momento de la puncin se mantienen al paciente en apnea para evitar desgarros de la aguja en tejido renal. Otras complicaciones son hematoma perirenal y hematurias. 2. Fstulas arteriovenosas. Cuando en el lugar de puncin se quedan unidas el trayecto de una arteria y de una vena entonces el paciente puede desarrollar una fstula arteriovenosa que en ocasiones puede alcanzar un elevado flujo y se han dado casos de llevar a situaciones de insuficiencia cardiaca. 3. Infecciones. Son excepcionales y casi siempre el foco de origen esta en el rin biopsiado.
Glomerulonefritis: Formas clnicas de presentacin
Los pacientes con glomerulonefritis se presentan con una variada sintomatologa que se encuadra en uno o ms de los grupos siguientes: Hematuria asintomtica; glomerulonefritis aguda; glomerulonefritis rpidamente progresiva; sndrome nefrtico y glomerulonefritis crnica.
1. Hematuria asintomtica. Se refiere a la aparicin de glbulos rojos en el examen microscpico de la orina. El diagnstico diferencial incluye una amplia variedad de enfermedades algunas de los riones y otras muchas del aparato urinario o enfermedades sistmicas. Cuando la hematuria es de causa glomerular, es frecuente aunque no siempre, que se acompae de proteinuria habitualmente inferior a 1,5 g /dia. La biopsia renal es el mtodo diagnstico que con ms fidelidad permite identificar y clasificar una probable glomerulonefritis incipiente. Sin embargo, antes de indicar la biopsia renal habr que valorar la existencia de enfermedades hereditarias renales, de hipertensin no controlada e incluso de hipercalciuria o hiperuricosuria, alteraciones que pueden producir pequeos brotes de hematuria por cristaluria y que no tienen el mismo pronostico que una glomerulonefritis. En este grupo de pacientes la mayora de las biopsias mostrarn una GN mesangial IgA que es la glomerulonefritis ms frecuente en todo el mundo. La edad de mayor aparicin de esta enfermedad est entre los 15 y 30 aos y debuta muchas veces como un episodio de hematuria macroscpica coincidiendo con una infeccin faringea. Ningn tratamiento ensayado hasta la fecha ha supuesto beneficio teraputico y en un porcentaje de pacientes que supera el 50% acaban en dilisis 20 aos despus de la primera manifestacin de la enfermedad. La evolucin ser ms rpida en aquellos con hipertensin arterial, proteinuria o con insuficiencia renal en el momento del diagnstico.
2. Glomerulonefritis aguda Sndrome caracterizado por hematuria, insuficiencia renal aguda, retencin hidroelectrolitica, edema e hipertensin. Las prdidas de protenas en orina varan ampliamente pero rara vez superan los 3 g /dia. Las infecciones estreptoccicas de faringe y amgdalas son las etiologas ms habituales del cuadro clnico llamado glomerulonefritis postestreptoccica. Es mas frecuente entre los 2 y 10 aos de edad y causa en ocasiones verdaderas epidemias cuando alguna cepa nefritogenica se disemina y afecta a garganta y piel de amplios colectivos de jvenes. La anatoma patolgica es tpica con depsitos de inmunocomplejos y algunas caracterstica inmunolgicas pueden facilitar su diagnostico mediante anlisis del complemento.
El pronstico suele ser bueno aunque algunas series indican evolucin a la insuficiencia renal crnica a largo plazo hasta en el 20% de los afectados.
3. Glomerulonefritis rpidamente progresiva Cuadro que se caracteriza por signos de glomerulonefritis (hematuria, proteinuria, cilindros hemticos) y un rpido empeoramiento de la funcin renal que de progresar lleva a la insuficiencia renal terminal en das o semanas. Afortunadamente estos procesos son infrecuentes y no llegan al 4 % del total de las glomerulonefritis. En numero importante de casos de GN rpidamente progresivas son secundarios a procesos sistmicos como las vasculitis y entre las ms frecuente estn las vasculitis tipo Wegener. Otros pacientes con Lupus eritematoso sistmico presentan cuadros de este tipo y en todos ello es fundamentan un rpido diagnostico para instaurar medidas teraputica rpida. El tratamiento incluye habitualmente corticoides e inmunosupresores.
4. Sndrome nefrtico Los pacientes con sndrome nefrtico se presentan con una fuerte proteinuria, habitualmente superior a los 3 g/dia. Adems tienen hipoalbuminemia, edemas y grados variables de alteraciones en los lpidos. Enfermedades glomerulares primarias y secundarias son frecuentemente responsables. Entre las primarias destacar las GN membranosa frecuente causa de los sndromes nefroticos del adulto. En los nios las glomerulonefritis por cambios mnimos y la hialinosis segmentaria y focal, son los procesos que con ms frecuencia provocan esta alteracin clnica. Los tratamientos son muy eficaces en las formas de GN por cambios mnimos con resolucin de la sintomatologia y remisin completa tras uno o varios ciclos de esteroides. Menos frecuente es la resolucin del cuadro cuando la anatoma patolgica muestra una hialinosis segmentaria y focal. Las GN membranosa tienen un curso de difcil prediccin. Ningn tratamiento ha sido demostrado eficaz en pacientes sin insuficiencia renal progresiva. Por ello se recomiendan periodos de observacin prolongados administrando tan solo medicacin sintomtica antes de incluir a estos casos en protocolos de inmunosupresores.
5. Glomerulonefritis crnica Es un sndrome manifestado por insuficiencia renal progresiva en pacientes con inflamacin glomerular, hematuria e hipertensin. El rin es el rgano que se afecta con ms frecuencia en pacientes con lupus eritematoso sistmico y la nefritis lpica es una de las manifestaciones ms graves de enfermedad. Existen varios grados de afectacin que prejuzgan en cierto modo la evolucin de la enfermedad en ausencia de tratamiento. En las ultima dcadas l pronostico de los pacientes con nefritis lpica ha variado considerablemente. Hasta hace unos aos, cuando se presentaba una afectacin proliferativa intensa
era considerado un signo ominoso y menos del 10% de los casos seguan vivos los cinco aos de evolucin. Hoy da tratamientos que incluyen ciclofosfamida y prednisona han modificado espectacularmente el pronostico y la mayora de los pacientes quedan asintomticos tras un ciclo de tratamiento con inmunosupresores.
ENFERMEDADES INTERSTICIALES DEL RIN Se habla de nefropatias intersticiales cuando el dao principal afecta fundamentalmente a estructural no glomerulares que se denominan globalmente intersticio. Comnmente se denominan nefropatas tubulointersticiales para destacar la coexistencia de grados variables de lesin en los tbulos. Tabla II.
NEFROPATAS INTERSTICIALES
Agudas Primarias Infecciosas Medicamentosas Inmunes Secundarias Crnicas Primarias Pielonefritis bacteriana Infecciones sistmicas : sepsis Rechazo de trasplantes Anti-MBT, asociada a uveitis
Medicamentosas Metales pesados Radiacin Metablicas Urolgicas Rin de mieloma Inmunes Nefropata de los Balcanes Hierbas chinas Infecciosas Nefropatas qusticas Hidrocarburos
Hipercalcemia, hipocaliemia, hiperoxaluria, Cistinosis gotosa? Nefropata de reflujo, obstruccin urinaria Rechazo de trasplante, lupus, sarcoidosis
Malacoplaquia, pielonef. xantogranulomatosas
Secundarias Tabla II
Estas nefropatias tubulointersticiales pueden ser agudas o crnicas. Las primeras se caracterizan por fracaso renal agudo con sustrato histopatolgico de inflamacin intersticial y dao tubular. Las nefropatias intersticiales crnicas se caracterizan por la presencia de fibrosis intersticial con fenmenos inflamatorios y atrofia de estructuras tubulares. Tambin se puede ver afectacin intersticial acompaando a procesos sistmicos y a nefropatias glomerulares primitivas.
Las nefropatias intersticiales crnicas constituyen entre el 15 y 30% de todos los casos que alcanzan una situacin de insuficiencia renal terminal y precisan tratamiento con dilisis y/o trasplante renal. En la biopsia de estos pacientes se observan tres tipos de alteraciones: 1. Fibrosis intersticial 2. Inflamacin intersticial 3. Atrofia tubular.
La fibrosis intersticial es el rasgo ms tpico de las nefropatias intersticiales crnicas. Consiste en un incremento de fibroblastos y deposito de matriz intersticial. La inflamacin intersticial esta compuesta por un infiltrado de clulas mononucleares. La mayora de estos son linfocitos T, con una relacin CD4/CD8 habitualmente mayor de 1. La atrofia tubular implica una prdida de parnquima renal funcionante y se asocia a un aumento del volumen intersticial. El nmero de tbulos disminuye, se dilatan y se aplana su epitelio. Inicialmente la lesin glomerular es poco llamativa pero con el tiempo aparece atrofia y fibrosis glomerular. En ocasiones se asocian otras lesiones que denotan una va patognica: como necrosis papilar, cristales de cistina u oxalato, clulas de mieloma, clulas granulomatosas de las sarcoidosis o de lesiones tuberculosas o fngicas.
La patogenia de las nefropatias intersticiales es mal conocida. A destacar las de etiologa infecciosa como las debidas a pielonefritis o infecciones sistmicas. Entre las secundarias las ms frecuentes son por reacciones a medicamentos, seguidas de las debidas a metales pesados, radiacin, metablicas (hipercalcemia, hiperuricemia, cistinosis, hiperoxaluria). Entre las de causa urolgica se encuentran las secundarias a nefropatia de reflujo o obstruccin urinaria crnica.
El diagnstico de los pacientes con nefropatas intersticiales es difcil ya que la clnica suele ser poco llamativa y tienen un curso silente hacia formas terminales de insuficiencia renal. Con frecuencia los primeros sntomas son debidos a la situacin de uremia. La mitad de los pacientes son hipertensos. La poliuria es una manifestacin frecuente que denota incapacidad de concentracin de la orina una funcin en la que el intersticio renal participa de forma importante. Muchos pacientes tienen nicturia de dos o tres veces y lo consideran casi normal porque llevan muchos aos as. La biopsia renal es til aunque no suele dar pistas sobre la etiologa de la nefropatia tubulointersticial. Hay que solicitar anlisis de metales pesados en orina (plomo, cadmio, nquel) porque cada vez se ven con ms frecuencia intoxicaciones crnicas cuya nica manifestacin es una incipiente insuficiencia renal.
El tratamiento incluye el cese del agente que parezca responsable de dao intersticial y medidas generales que eviten la progresin de la enfermedad.
Vamos a comentar algunas formas ms habituales: 1. Nefropatia por analgsicos. Los analgsicos y los antiinflamatorios (AINE) pueden causar, mltiples efectos adversos renales a travs de diferentes vias. Adems el litio, el cisplatino y la ciclosporina A se han encontrado responsables de este tipo de dao. En la nefropatia por analgsicos la causa es la ingesta diaria y durante periodos prolongados de mezclas de dos o ms analgsicos. No estn bien establecidos pero se citan como mnimos plazos de cinco aos y dosis de 3 Kg. de analgsicos como paracetamol y aspirina. La patogenia del dao renal es de carcter isqumico al parecer por una inhibicin de las prostaglandinas. El paracetamol causa apoptosis acelerada de clulas renales y durante el metabolismo de estos analgsicos se generan radicales libres del oxigeno que son txicos para las clulas tubulares. El diagnostico es mediante pielografa intravenosa o TAC.
El carbonato de litio se usa para tratar la psicosis manaco depresiva. La intoxicacin por litio se asocia a fracaso renal agudo. El efecto adverso ms frecuente es la poliuria y polidipsia.
El cisplatino se utiliza como antineoplasico. Produce fracaso renal agudo por necrosis tubular y tubulopatia. Se acompaa de hipermagnesuria e hipomagesemia. Anemia frecuente y el fracaso renal agudo precisa de tratamiento prolongado con dilisis. Se han descrito casos de recuperacin de la funcin renal tras periodos de insuficiencia renal de 21 meses tras la administracin de cisplatino.
La ciclosporina A es un inmunosupresor que se utiliza para evitar el rechazo de los trasplantes y tambin como tratamiento de algunas nefropatias glomerulares. En ciertas ocasiones provoca insuficiencia renal por afectacin de intersticio debido a una fibrosis aumentada. Muchos trasplantes de corazn entran en dilisis por nefropata crnica debida a la ciclosporina. La patogenia es multifactorial con acciones sobre el endotelio, fibroblastos y clulas tubulares.
Nefropata por plomo. En algunos pacientes con saturnismo y alteraciones neurolgicas es posible encontrar alteraciones renales con incapacidad de concentracin, anemia y dolores abdominales. El diagnostico exige un alto ndice de sospecha y anlisis de las eliminaciones urinarias de Pb. La historia clnica puede ayudar (antiguos trabajadores con plomo, inhalacin de gasolina,
contaminacin atmosfrica. Existe un tratamiento para eliminar mediante quebrantes el exceso de plomo s bien mejoran las sintomatologa sistmica, la afectacin renal se estabiliza pero no suele mejorar.
MAGNITUD Y PREVENCIN DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL

INTRODUCCIN La HTA es uno de los factores de riesgo cardiovascular ms importante y mejor reconocido. Pese a que en los ltimos 30 aos se han conseguido extraordinarios avances en su diagnstico y tratamiento, el grado de control de este proceso es escaso en nuestro pas. Slo un 15%-16% de la poblacin hipertensa presenta cifras < 140/90 mmHg. El ltimo Documento de Consenso sobre la HTA en Espaa lo public en 1996 el Ministerio de Sanidad y Consumo. En los aos siguientes han aparecido los informes de las Guas Internacionales de mayor prestigio. El VI Informe del JNC (Joint National Committee) hizo nfasis en la estratificacin del riesgo cardiovascular y seal la oportunidad de conseguir niveles de control de la PA ms estrictos (< 130/85 mmHg) en presencia de diabetes, insuficiencia renal o insuficiencia cardaca. En el VII Informe de JNC de reciente publicacin estas cifras son ms bajas, establecindose por debajo de 130/80 mmHg. El informe de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) de 1999 destac el pobre grado de control de la HTA en la mayora de los pases del rea occidental e insisti en que su abordaje teraputico deba realizarse sin olvidar el tratamiento concomitante de otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.
DEFINICIN Y CLASIFICACIN DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL La PA es una variable tanto desde el punto de vista individual como colectivo. La distribucin de la PA en la poblacin es de tipo normal, con un ligero sesgo hacia la derecha, correspondiendo la parte central de la curva a los niveles de PA considerados normal altos. La trascendencia sanitaria de este parmetro biolgico se basa en la relacin continua y positiva entre los niveles de PA y la morbimortalidad por enfermedad cardiovascular. Parte de la patologa asociada a la PA se produce en personas a las que se considerara normotensas por lo que en los ltimos aos se han introducido los conceptos de PA ptima, PA normal y PA normal alta. La relacin entre la PA y la enfermedad cardiovascular es continua, de tal forma que no existe un valor concreto de PA por encima del cual comience el riesgo o que por debajo del mismo desaparezca. Por tanto, la definicin de HTA es arbitraria por razones de tipo operativo para el manejo y tratamiento del paciente. Desde el punto de vista conceptual, HTA sera aquella situacin en la que fuese ms beneficiosa la intervencin que la abstencin teraputica. El diagnstico de HTA corresponde a unos valores de PAS 140 mmHg o de PAD 90 mmHg establecindose distintos grados o estadios en funcin de los niveles de PA. Debido a lo que se ha comentado previamente, tambin se establecen distintos grados entre los niveles de PA < 140/90 mmHg. En la infancia y adolescencia, la HTA se define por el hallazgo de unas cifras de PA superiores a las correspondientes al percentil 95 de cada grupo de edad y sexo, mientras que la PA normal alta corresponde a las cifras situadas entre los percentiles 90 y 95. En todas las edades, el diagnstico de HTA se establecer tras la comprobacin de los valores de PA en dos o ms medidas tomadas en cada una de dos o ms ocasiones separadas varias semanas. La excepcin a esta
Hipertensin Arterial
definicin la constituye la HTA en el embarazo que en la actualidad se define como una PAS 140 mmHg o una PAD 90 mmHg confirmada en el plazo de 4-6 horas.
Clasificacin de la presin arterial en adultos

CATEGORA ptima Normal Normal alta HTA grado 1 (ligera) HTA grado 2 (moderada) HTA grado 3 (grave) Subgrupos HTA grado 1 limtrofe HTA sistlica aislada HTA sistlica aislada limtrofe 140-159 140 140-159 90-94 < 90 < 90 SISTLICA (mmHg) < 120 < 130 130-139 140-159 160-179 180 DIASTLICA (mmHg) < 80 < 85 85-89 90-99 100-109 110
El diagnstico de HTA se establecer tras la comprobacin de los valores de PA en dos o ms medidas tomadas en cada una de dos o ms ocasiones separadas varias semanas. Cuando las PAS y PAD se encuentren en categoras diferentes se aplicar la categora superior.
EPIDEMIOLOGA La HTA es un importante problema de salud pblica por el riesgo cardiovascular que conlleva y por su elevada prevalencia. Adems, la HTA es uno de los principales factores de riesgo que puede ser modificado. La PA aumenta con la edad, aunque la PAS y la PAD presentan comportamientos diferentes. La PAS aumenta de forma continua y prcticamente indefinida mientras que la PAD se eleva progresivamente a los 50-60 aos y disminuye posteriormente de forma ligera . Debido a esta conducta divergente entre PAS y PAD, a partir de la sexta dcada de la vida se observa un aumento en la incidencia de HTA sistlica y un incremento en la presin de pulso definida como la diferencia entre PAS y PAD. La prevalencia de la HTA en Espaa en personas de 35 a 64 aos oscila, segn los estudios ms recientes, entre el 30 % y el 45%. A partir de los 55-60 aos se observa un aumento exponencial en la prevalencia de la HTA que supera el 65% en los mayores de 60-65 aos. La HTA es ms frecuente en los varones en la edad adulta, pero a partir de la quinta dcada de la vida es ms frecuente en las mujeres. Otros factores que influyen en la prevalencia de la HTA son la raza, con mayor prevalencia en la raza negra afroamericana, y la situacin socioeconmica con una relacin inversa con el nivel de educacin y la situacin laboral y econmica. Las enfermedades cardiovasculares, especialmente la enfermedad cerebrovascular y la cardiopata isqumica, son la principal causa de muerte en las sociedades desarrolladas. La influencia de la PA y de la HTA sobre la mortalidad total est claramente establecida. Aunque el riesgo individual es mayor cuanto ms elevados son los niveles de PA, el mayor riesgo poblacional recae en la HTA grado 1, que no debe considerarse leve, seguida por la HTA grado 2 (moderada). La importancia de la PAS como factor de riesgo cardiovascular ha sido infravalorada durante dcadas, pero en la actualidad se reconoce que la PAS es el principal componente pronstico de la HTA especialmente en los pacientes de edad
avanzada. La correlacin entre la PA y la mortalidad cardiovascular es ms intensa para la PAS que para la PAD. El riesgo ocasionado por la HTA sistlica aislada y por la presin de pulso es un determinante principal en el pronstico del paciente hipertenso. La HTA se asocia con frecuencia a otros factores de riesgo cardiovascular sobre todo a alteraciones de los lpidos y del metabolismo de los hidratos de carbono lo que multiplica el efecto deletreo de los niveles elevados de PA.
EFECTOS DE LA PRESIN ARTERIAL SOBRE RGANOS DIANA
Afectacin cerebral Las cifras de PAS y PAD presentan una correlacin positiva y continua con el riesgo de ACV isqumico y hemorrgico. La elevacin de la PAS, con o sin elevacin de la PAD, incrementa el riesgo de ictus siendo la HTA sistlica aislada un importante factor de riesgo para esta enfermedad sobre todo en el paciente de edad avanzada. La enfermedad cerebrovascular es el trastorno clnico asociado a la HTA ms frecuente en el paciente hipertenso. Adems, la capacidad del tratamiento antihipertensivo para prevenir las complicaciones cardiovasculares de la HTA se expresa de forma especial en la prevencin de la enfermedad cerebrovascular. El control de la HTA a nivel poblacional reduce la tasa de mortalidad por ictus.
Afectacin cardaca Al igual que para la afectacin cerebral, existe una relacin continua entre el aumento de la PA y el riesgo de diversos trastornos cardacos como la enfermedad coronaria, la insuficiencia cardaca, determinadas arritmias y la muerte sbita. La expresin preclnica ms frecuente de este proceso es la hipertrofia ventricular izquierda, que conlleva un riesgo muy elevado de eventos clnicos. Por otra parte, la HTA es un factor de riesgo principal de enfermedad coronaria aterosclertica. La enfermedad cardaca asociada al sndrome hipertensivo puede aparecer clnicamente como una cardiopata isqumica, con o sin alteracin macroscpica de las arterias coronarias, como insuficiencia cardaca por disfuncin sistlica o diastlica, como una arritmia o como muerte sbita.
Afectacin renal La asociacin entre las formas graves de HTA y la insuficiencia renal es un hecho conocido desde hace muchas dcadas, pero el riesgo de afectacin renal en los pacientes con HTA grado 1-2 ha sido objeto de polmica en los ltimos aos. Una de las ltimas publicaciones del estudio MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) ha resultado esclarecedora, pues ha verificado que existe una relacin continua y creciente, similar a la descrita para otras complicaciones cardiovasculares, entre la PA y la incidencia de insuficiencia renal desde niveles de 120/80 mmHg.
CAUSAS DE HIPERTENSIN ARTERIAL La HTA es esencial, primaria o idioptica en aproximadamente un 95% de los casos. En el 5% de los pacientes se detectar una HTA secundaria que ser de origen renal o renovascular en la mayora de las ocasiones.
Hipertensin arterial esencial La HTA esencial es un trastorno polignico y multifactorial. La base del trastorno est en el impacto que tienen determinados factores ambientales sobre la expresin de un nmero indeterminado de genes.
Factores genticos Los antecedentes familiares de HTA son un claro factor de riesgo para padecer HTA esencial. Se estima que la influencia gentica en los valores de PA oscila entre el 20% y el 60%. Los resultados actualmente disponibles, en general procedentes de la experimentacin animal, son heterogneos por lo que el hallazgo de un mapa gentico que se asocie al estado hipertensivo es an un reto futuro.
Factores ambientales Entre los factores ambientales influyentes en los niveles de PA pueden distinguirse factores ambientales tempranos, condiciones nutricionales, estilos de vida y factores psicosociales.
Factores ambientales tempranos. En los ltimos aos diversos estudios epidemiolgicos han documentado una relacin inversa entre el peso al nacer y los niveles de PA durante la adolescencia y la edad adulta. El origen fetal de la HTA est actualmente poco discutido e, incluso, se ha propuesto que las mejoras en la nutricin materna antes y durante el embarazo podran ser una estrategia de prevencin primaria de la HTA. Tambin se ha descrito que la lactancia materna en casos de prematuridad se asocia con unos niveles ms bajos de PA en la adolescencia. El nexo entre el bajo peso al nacer y la incidencia futura de HTA podra ser de origen renal, debido a un nmero reducido de nefronas ocasionado por un desarrollo renal insuficiente.
Factores nutricionales. 1) Ingesta de sal. El contenido de sal en la alimentacin en los pases desarrollados es un factor ambiental significativo en la regulacin de la PA. La prevalencia de HTA es muy baja en sociedades primitivas que tienen un escaso consumo de sal; adems, el incremento de la PA que se observa con la edad es mnimo. La diferencia en los niveles de PA observada entre comunidades puede ser atribuida al consumo de sal en un 40 % aproximadamente. Adems, la ingesta de sal no slo se relaciona con la HTA sino tambin con alguna de sus complicaciones. Por otra parte, la
respuesta de la PA a la ingesta de sal en la dieta es variable. Existen individuos sal-sensibles en los que se observan elevaciones de la PA al aumentar el contenido de sal en la dieta y reducciones de la PA al disminuirlo debido a una respuesta compensadora baja del sistema renina-angiotensina. La sensibilidad a la sal no es un fenmeno bipolar sino gradual interindividual e, incluso, intraindividual pues en la edad avanzada se observa una mayor sensibilidad. Diversos factores han sido involucrados en el fenmeno de la sensibilidad o resistencia a la sal como los factores genticos, la raza negra, el sistema nervioso simptico y la resistencia a la insulina.
2) Ingesta de alcohol. El alcohol es un claro determinante de los niveles de PA en poblaciones con una ingesta elevada. Esta relacin es independiente de la edad, obesidad, consumo de tabaco, ejercicio y dems variables que influyen sobre la PA. Sin embargo, no est claro si existe un valor umbral pues incluso con consumos bajos, de 10 a 60 g por semana, se han detectado unos niveles de PA ms elevados que los observados en individuos no bebedores. Por otra parte, se ha descrito que las personas con una ingesta elevada de alcohol presentan una reduccin significativa de la PA y frecuencia cardaca despus de un mes de abstinencia. La ingesta excesiva de alcohol no slo aumenta la PA, sino que debe contemplarse como un factor de riesgo general de enfermedad y muerte.
3) Obesidad. La prevalencia de obesidad es muy elevada y creciente en los pases desarrollados. En nuestro medio, se sita en torno al 15% en la poblacin adulta y la prevalencia de sobrepeso en torno al 40%. El problema aumenta con la edad y, en mayores de 55 aos, la prevalencia de obesidad es del 18% en los varones y del 33% en las mujeres. Existe una clara relacin positiva entre los niveles de PA y el IMC que empieza a detectarse en la infancia y adolescencia.
4) Vida sedentaria. El estilo de vida sedentario es un importante factor de riesgo de obesidad, HTA, diabetes y enfermedad en general. Diversos estudios poblacionales han descrito que el incremento de los niveles de actividad fsica regular es inversamente proporcional a la mortalidad cardiovascular a largo plazo. La prctica de deportes de intensidad moderada reduce el riesgo futuro de presentar HTA y de progresin de la misma, lo que ocasiona un efecto favorable en la mortalidad precoz.
5) Factores psicosociales. La distribucin de la PA en la poblacin est influida por distintos factores psicosociales. Existe una relacin inversa entre la situacin socioeconmica y la prevalencia de HTA: las personas con un estatus bajo y un menor nivel educacional presentan mayores niveles de PA. Esta relacin podra estar influida por la interaccin de diferentes factores dietticos y de estilo de vida. Adems, la exposicin al estrs crnico podra desempear un papel en este fenmeno, aunque la dificultad para definir y cuantificar el estrs limita el estudio de su relacin con la HTA. Uno de los terrenos ms estudiados en este sentido es el estrs laboral, habindose descrito cifras de PA
ms elevadas durante las horas de trabajo. Sin embargo, el papel del estrs como causa de HTA mantenida es incierto.
HIPERTENSIN ARTERIAL SECUNDARIA En todos los pacientes con HTA es necesario realizar un estudio bsico dirigido a descartar una HTA secundaria. Como se ha comentado previamente, la mayora de los casos de HTA secundaria corresponden a enfermedades renales, parenquimatosas o de origen vascular, que constituyen la causa de aproximadamente un 4% del total de los casos de HTA. El resto de formas de HTA secundaria son muy poco frecuentes y, en conjunto, son responsables del 1% de los casos de HTA. Se comentan a continuacin las causas ms frecuentes y caractersticas de HTA secundaria.
Causas de HTA secundaria

Enfermedades renales Enfermedades renales parenquimatosas Glomerulonefritis, nefropata diabtica, nefritis intersticiales, enfermedad poliqustica hepatorrenal del adulto, vasculitis, nefropata crnica del rechazo, insuficiencia renal de otras etiologas Enfermedad vascular renal Enfermedad renovascular ateromatosa, displasia fibromuscular Miscelnea Nefrouropata obstructiva, traumatismo renal, tumores productores de renina, trastornos que cursan con retencin de sodio (sndrome de Liddle, sndrome de Gordon), disminucin de la masa renal funcionante Enfermedades endocrinas Hiperaldosteronismo Feocromocitoma Sndrome de Cushing Deficiencia o inhibicin (regaliz) de la 11--deshidrogenasa Otros trastornos con disfuncin suprarrenal Hipertiroidismo Hipotiroidismo Hiperparatiroidismo/hipercalcemia Acromegalia Tumor carcinoide Coartacin de aorta Hipertensin inducida por el embarazo Enfermedades neurolgicas Hipertensin intracraneal Sndrome de la apnea obstructiva del sueo Tetrapleja Sndrome de Guillain-Barr Porfiria aguda Saturnismo Disautonoma familiar Estrs agudo Perodo perioperatorio, hiperventilacin psicgena, quemaduras, hipoglucemia, sndrome de abstinencia alcohlica, postresucitacin, crisis depranoctica
Frmacos Contraceptivos hormonales, antiinflamatorios no esteroideos, esteroides, frmacos simpaticomimticos va general o nasal (vasoconstrictores nasales), estrgenos, ciclosporina, tacrolimus, eritropoyetina, antidepresivos tricclicos, inhibidores de la monoaminooxidasa en combinacin con alimentos ricos en tiramina Txicos Alcohol, cocana, anfetaminas y derivados, nicotina Enfermedades con aumento del gasto cardaco (ocasionan HTA sistlica aislada) Insuficiencia artica, ductus arteriovenoso persistente, fstula arteriovenosa, tirotoxicosis, enfermedad de Paget, beriberi
Enfermedad renal parenquimatosa La mayora de las enfermedades renales parenquimatosas cursan con HTA especialmente si ocasionan insuficiencia renal. Adems, la HTA constituye uno de los factores ms importantes de progresin de la insuficiencia renal. En ocasiones es necesario plantear el diagnstico diferencial entre una enfermedad renal primaria como causa de HTA secundaria o una afectacin renal secundaria a la HTA esencial .
Enfermedad vascular renal Las causas clsicas de HTA secundaria de origen renovascular son la estenosis ateromatosa de la arteria renal, en pacientes mayores de 50 aos, sobre todo varones, y la displasia fibromuscular que es ms frecuente en jvenes sobre todo del sexo femenino. En los ltimos aos se ha empezado a utilizar el trmino nefropata isqumica para referirse al deterioro de funcin renal secundario al compromiso vascular, que se estima es una causa importante de insuficiencia renal en los pacientes de edad avanzada.
Hiperaldosteronismo primario El hiperaldosteronismo primario es una causa poco frecuente de HTA y debe descartarse ante el hallazgo de una hipopotasemia. Cursa con reduccin de la actividad de renina plasmtica e incremento de los valores de aldosterona. Suele presentarse entre la tercera y la sexta dcada de la vida. La causa ms frecuente es el adenoma productor de aldosterona (60%-65% de los casos) seguido de la hiperplasia suprarrenal idioptica (30%-40% de los casos). Otras causas menos frecuentes de hiperaldosteronismo primario son la forma autosmica dominante, el
hiperaldosteronismo corregible con glucocorticoides y el carcinoma suprarrenal. El diagnstico no es simple, pues, por un lado, no siempre se acompaa de hipopotasemia y, por otro, la evidencia anatmica de un posible adenoma suprarrenal puede no corresponder a un hiperaldosteronismo al ser no funcionante (incidentaloma suprarrenal). Un cociente entre aldosterona plasmtica (en pmol/l) y actividad de renina plasmtica (en ng/ml/h) igual o superior a 50, siempre que la aldosterona plasmtica est elevada, es muy sugestivo de hiperaldosteronismo primario.
Feocromocitoma El feocromocitoma es un tumor raro de las clulas cromafines. La localizacin habitual es la mdula suprarrenal aunque puede presentarse a otros niveles. La HTA secundaria a un feocromocitoma puede ser paroxstica o mantenida, y con frecuencia resistente o refractaria. Suele acompaarse de otros sntomas como sudoracin profusa, cefaleas y palpitaciones. Desde el punto de vista bioqumico, el estudio de las metanefrinas en orina y la determinacin de catecolaminas plasmticas totales ofrecen una sensibilidad del 95% y 100%, respectivamente. Otros autores aconsejan la determinacin de metanefrinas plasmticas y las catecolaminas urinarias con una sensibilidad del 100% y 82%, respectivamente.
Coartacin de aorta La coartacin de aorta se observa en un 8% de los pacientes con enfermedad cardaca congnita y se sospechar ante la presencia de un soplo sistlico irradiado a la zona interescapular, asimetra de pulsos o de la PA entre brazos y piernas. La reparacin quirrgica de la coartacin de aorta debera llevarse a cabo antes de que la HTA ocasione repercusin de rganos diana.
MEDIDA DE LA PRESIN ARTERIAL
Introduccin Las dificultades para establecer el diagnstico de HTA en un paciente determinado derivan de dos aspectos diferentes. El primero es la gran variabilidad de la PA, que es modificada por mltiples situaciones externas e internas del paciente, desde la temperatura ambiente al estado fsico o emocional, por lo que la medida de presin es poco reproducible. El segundo aspecto que dificulta el diagnstico es precisamente la modificacin iatrgena de la presin: la mayora de los sujetos experimentan una reaccin de alerta a la toma de PA, que en algunos casos puede ser muy importante.
Variabilidad de la presin arterial La PA presenta una variabilidad intrnseca relacionada con las fluctuaciones de los mecanismos de ajuste de presin y una variabilidad extrnseca debida a la influencia de factores externos. La actividad del sujeto es la responsable de las oscilaciones ms importantes de la presin, de tal forma que si se corrige la PA con la estimacin del impacto que la actividad tiene sobre la misma (andar, hablar, ver televisin, etc.) desaparecen sus mayores oscilaciones, incluido el ritmo circadiano que en realidad depende del patrn reposo-actividad y no del da-noche como se ha demostrado claramente en los trabajadores nocturnos. Por tanto, la situacin en la que se encuentra el sujeto en el momento de la determinacin de la PA puede modificar de forma importante el resultado de la medida. sta debe hacerse con el sujeto en reposo fsico y mental, pues el nerviosismo o la ansiedad pueden condicionar el resultado. Este aspecto debe recordarse en pacientes sintomticos o en reas como urgencias, donde la PA puede alejarse considerablemente
de la medida basal y no debe ser valorada para el diagnstico de HTA. De la misma forma, el ejercicio fsico aumenta la PA y puede condicionar la medida si se ha efectuado poco tiempo antes. Tambin la actividad muscular isomtrica, relacionada con la postura, puede afectar la medida de presin: no apoyar el brazo, no apoyar la espalda en el respaldo, cruzar las piernas, y por supuesto hablar o cualquier otro tipo de actividad mental. Una tcnica adecuada para la medida de la PA debe tener en cuenta todos estos aspectos para tratar de minimizar su impacto, intentando colocar al sujeto en una situacin de reposo fsico y mental.
Reaccin de alerta La mayora de los sujetos a los que se realiza una medida de la PA experimentan una elevacin de presin transitoria, situacin conocida como reaccin de alerta o fenmeno de bata blanca. Esta reaccin es caractersticamente inconsciente y depende del tipo de persona que efecta la medicin. As, es casi siempre menor ante una enfermera que ante un mdico, ante el mdico generalista que ante un mdico de hospital, en una consulta mdica sin tcnicas invasivas que en una quirrgica, o la que se mide previa al quirfano o en el rea de urgencias. La reaccin de alerta es mayor en la primera visita y tiende a atenuarse en sucesivos controles, aprecindose descensos hasta casi la octava visita, pero ms intensos hasta la tercera o cuarta. Por ello, la OMS recomienda medir la PA en tres visitas diferentes antes de diagnosticar a un paciente de hipertenso. La reaccin de alerta tambin tiende a extinguirse con el tiempo, aun dentro de la misma visita, por lo que si se realizan tomas reiteradas de presin se observan descensos hasta la cuarta o quinta medida. De hecho, estas ltimas presiones resultan comparables a las obtenidas por otras tcnicas menos afectadas por la reaccin de alerta como la automedida domiciliaria de la PA (AMPA) o monitorizacin ambulatoria de la PA (MAPA). Estas dificultades pueden paliarse en parte mediante la toma reiterada de la PA tanto en la misma visita como aumentando el nmero de visitas. Adems el promedio de un mayor nmero de medidas de presin aumenta de forma importante su reproducibilidad. En la actualidad se acepta que, aun siguiendo estas recomendaciones, entre un 20%-25% de sujetos presenta hipertensin aislada en la consulta, es decir, que continan con una reaccin de alerta, que les sita dentro de los lmites de hipertensin a pesar de estar normotensos fuera de la consulta. Esta situacin tambin se denomina hipertensin de bata blanca, aunque algunos autores propugnan abandonar este trmino por su ambigedad. El concepto es el mismo para los pacientes tratados, aunque difiera la terminologa; as hablaramos de hipertensin refractaria o mal controlada en la consulta, mientras que presenta un control adecuado o al menos mejor en las mediciones ambulatorias.
Medida de presin y diagnstico de hipertensin arterial Existen tres tipos de mediciones de presin para el diagnstico de hipertensin: 1) Medida de presin en la consulta. 2) MAPA. 3) AMPA.
Las dos ltimas mediciones tienen un gran valor para el manejo clnico del paciente pero sus implicaciones no han sido totalmente establecidas por lo que las decisiones teraputicas deben basarse inicialmente en las mediciones de consulta. Las mediciones repetidas en la consulta proporcionan el abordaje diagnstico inicial. La frecuencia de las mediciones depende del nivel de presin, por lo que deben ser ms repetidas con presiones limite. La MAPA es una herramienta de gran valor en el diagnstico de hipertensin al proporcionar un elevado nmero de mediciones, no est influenciada por la reaccin de alerta propia del fenmeno de bata blanca, y reflejar la presin en diversas situaciones (trabajo, actividad, descanso e incluso el sueo). La AMPA puede dar resultados comparables a la MAPA, pero exige la utilizacin de dispositivos validados y calibrados y un adecuado entrenamiento del paciente; con estos requisitos puede suplir a la MAPA para el diagnstico y control de la HTA.
Tcnica de medicin de la presin arterial en la consulta Aspectos claves de la tcnica de medida indirecta de PA en la consulta
Condiciones para el paciente Postura Posicin supina o sedestacin con espalda apoyada, durante 5 minutos antes de empezar. El paciente debe estar relajado con el brazo apoyado y a nivel del corazn. Adems, en pacientes mayores de 65 aos o diabticos la PA deber medirse en posicin de pie tras 2 minutos de ortostatismo. El cero de la escala manomtrica debe situarse a la altura del corazn. Circunstancias No ingerir cafena durante la hora previa No fumar durante los 15 minutos previos. No recibir estimulantes adrenrgicos exgenos. Ambiente tranquilo y clido. Equipo Tamao del manguito adecuado. Cmaras de 12 x 33 cm en adultos. Si el permetro del brazo es 33 cm utilizar cmaras de 12-15 x 30-40 cm. Manmetro de mercurio. Los indicadores aneroides se deben calibrar cada 6 meses tomando como patrn un aparato de mercurio. Tcnica Nmero de lecturas Al menos dos lecturas separadas por ms de 2 minutos. Si las lecturas varan en ms de 5 mmHg se deben efectuar otras mediciones hasta obtener dos similares. Para el diagnstico obtener tres series de lecturas separadas ms de 1 semana. Usar el brazo con presin ms alta (medir en ambos brazos en la primera visita). Medida de presin en las piernas en los jvenes para descartar coartacin artica. Procedimiento Insuflar el manguito rpidamente hasta alcanzar una presin de 20 mmHg por encima de la sistlica, lo que se reconoce por la desaparicin del pulso radial. Desinflar el manguito a 2 mmHg por segundo. Registrar la fase V de Korotkoff (desaparicin) excepto en nios, en los que se usa la fase IV (amortiguacin). Si los ruidos de Korotkoff son dbiles, indicar al paciente que eleve el brazo, que abra y cierre la mano 5-10 veces, despus de lo cual se debe insuflar el manguito rpidamente.
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Las siguientes recomendaciones, recogidas de las recomendaciones de la Sociedad Americana de Hipertensin, tienen por objeto garantizar las mejores condiciones en la medida de la PA tanto tcnicas como relacionadas con el paciente. Su estricto cumplimiento, especialmente en el nmero de medidas efectuadas, permite acercar los resultados a los valores obtenidos por medidas fuera de la consulta y, por tanto, incrementar la validez de los resultados. De igual forma, cuando ms se aleja el clnico de las recomendaciones, ms se tiende a sobrestimar la presin. La PA se mide en la prctica clnica mediante un mtodo indirecto, usando un esfigmomanmetro de mercurio o un manmetro aneroide para determinar la presin necesaria para ocluir la arteria braquial con un manguito, evaluada mediante los sonidos arteriales de Korotkoff en auscultacin sobre la fosa antecubital. La normativa de la Comunidad Europea preconiza la paulatina retirada de los dispositivos clnicos que contienen mercurio por lo que es muy probable que en un futuro prximo la tcnica estndar de medida de presin se realice con dispositivos automticos debidamente validados y calibrados. La medicin de presin debe hacerse con el sujeto en situacin de reposo fsico y mental, por lo que las condiciones ambientales (temperatura, ruido) y el entorno deben ser confortables. El reposo en posicin relajada durante al menos 5 minutos resulta bsico para una correcta medida. El sujeto debe estar cmodo, con la vejiga vaca, sin haber fumado o tomado caf, ni estimulantes adrnergicos como anticongestivos nasales, en la media hora previa. En la primera visita se debe determinar si existe la misma presin en ambos brazos, eligiendo siempre como referencia el brazo que ofrezca lecturas ms elevadas. Recientemente se ha evaluado la importancia clnica de la diferencia de presin entre brazos, encontrado que hasta en 1 de cada 5 hipertensos puede haber ms de 10 mmHg de diferencia en la presin sistlica, siendo la edad el nico factor relacionado con su aparicin. Estos datos enfatizan la importancia de detectar la diferencia de presin en los brazos en el estudio inicial del paciente. El manguito consta de una cmara inflable con una funda restrictiva, no elstica, de tela o material plstico. Esta funda debe hallarse en buen estado y disponer de un cierre seguro, que generalmente es de velcro. La longitud de la funda ser la suficiente para envolver el brazo y cerrarse con facilidad. La longitud de la cmara debe alcanzar el 80% del permetro braquial. La mayor parte de los esfigmomanmetros que se venden en nuestro pas tienen cmaras que miden 12 cm de ancho y 23 de cm de largo y son vlidas para adultos con un permetro de brazo menor de 33 cm. Si dicho permetro es 33 cm debe utilizarse una cmara de mayores dimensiones. Los denominados manguitos de obesos ms difundidos en nuestro pas tienen cmaras con una anchura de de 15 cm y una longitud de 32-42 cm y suelen ser tiles en casi todos los casos. Las cmaras inadecuadamente pequeas tienden a sobreestimar la PA. En adolescentes o individuos muy delgados se recomiendan cmaras de 10 x 18 cm, y en nios pequeos cmaras de 4 x 13 cm. El sistema neumtico deber ser estanco, sin fugas, y sin holguras para permitir un hinchado rpido y un deshinchado lento. Si no se consigue una presin de 45 mmHg por encima de la PAS estimada o de 200 mmHg a los 3-5 segundos de inflar con rapidez, significa que el equipo no funciona bien. Lo mismo sucede si no se puede desinflar poco a poco el manguito cuandose abre la vlvula reguladora a razn de 2-3 mm/seg o con cada latido del pulso. El brazo debe mantenerse horizontal a la altura del tercio medio del esternn porque si el brazo
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cuelga bajo el plano del corazn se sobreestiman la PAS y la PAD en unos 10 mmHg, y apoyado sobre una mesa o sostenido por el examinador. El paciente debe estar sentado con la espalda apoyada en el respaldo o como alternativa tumbado en una camilla. El paciente debe quitarse toda la ropa ajustada que le oprima el brazo, dejando libre la zona de mxima pulsacin de la arteria braquial en el brazo, justo encima de la fosa antecubital. Mantener prendas finas en el brazo no altera la medicin. Luego se aplicar una cmara suficientemente larga y ancha en el brazo y se colocar el tubo hacia arriba para no dificultar la auscultacin. El centro de la cmara ha de quedar sobre la arteria. El borde inferior de la cmara se situar 2-3 cm encima de la fosa antecubital. El manguito se ajustar con firmeza, de manera confortable y se cerrar adecuadamente. La columna del manmetro de mercurio quedar vertical (salvo que est diseada de otra forma), a la altura del ojo y a una distancia no mayor de 1 m del examinador, de otra forma es difcil aproximar las lecturas a 2 mmHg y se aumenta la tendencia a redondearlas. Las medidas acabadas en nmeros impares no son aceptables, y debe evitarse el redondeo, especialmente a mltiplos de 10, que suponen una grave prdida de informacin en la medida. Se coloca el estetoscopio sobre la fosa antecubital. Hay que evitar apretar excesivamente el este-toscopio, o que ste toque el manguito, porque en este caso podra alterarse la estimacin de la PAD. Luego, se infla la cmara hasta 20 mmHg por encima de la PAS estimada con anterioridad. Se va reduciendo la presin a razn de 2-3 mmHg por segundo o por latido del pulso. El punto en el que aparezcan por primera vez unos tonos claros y repetidos durante, por lo menos, dos latidos consecutivos indica la PAS. El punto en el que desaparezcan, finalmente dichos tonos denota la PAD. La mejor estimacin de la PAD corresponde al quinto ruido de Korotkoff, que se define exactamente como el primer latido no auscultable. En pacientes con circulacin hiperdinmica, como el embarazo, en la que los ruidos pueden, ocasionalmente ser auscultables por debajo de la PAD real, se recomienda utilizar el ruido cuarto de Korotkoff, que corresponde a la fase de atenuacin de los latidos. Por ltimo, se deben realizar como mnimo dos mediciones separadas al menos 2 minutos, debiendo repetir una tercera si se detecta una diferencia de presin entre ambas mayor de 5 mmHg; probablemente, la realizacin de lecturas adicionales puede mejorar la fiabilidad de la medida al coincidir con la atenuacin de la reaccin de alerta.
Medicin de presin arterial ambulatoria. Monitorizacin ambulatoria de la presin arterial

Ventajas de la MAPA
Mltiples medidas de la PA Mediciones durante las actividades diarias habituales Mediciones durante el sueo Estimacin del ritmo circadiano Precisa un mnimo adiestramiento para el paciente No induce reaccin de alerta durante el inflado Ofrece muchos posibles anlisis de datos
Desventajas de la MAPA Posible prdida de datos por fallo del equipo o de cooperacin
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Meticulosa atencin en la utilizacin del equipo Puede interferir durante el trabajo o el sueo Posible intolerancia por molestias, erupciones cutneas, alergias o incluso sntomas de isquemia en el brazo. Ausencia de valores de referencia claros Coste de la tcnica
Indicaciones de la MAPA Diagnstico de hipertensin aislada en la consulta (reaccin de alerta), en pacientes con disparidad entre las presiones en consulta y las obtenidas fuera del entorno mdico. Confirmacin de la hipertensin en pacientes recin diagnosticados sin afectacin de rgano diana Valoracin de la respuesta al tratamiento en pacientes con hipertensin resistente o para ver el grado de control durante las 24 horas HTA episdica o variabilidad inusual de la PA Pacientes con sntomas sugestivos de episodios de hipotensin, con independencia de si reciben o no tratamiento antihipertensivo Investigacin clnica
Conclusiones: El diagnstico de HTA no debe hacerse en la actualidad slo con medidas de presin en la consulta, puesto que aun con una tcnica correcta y un nmero adecuado de mediciones en diferentes visitas, un porcentaje de pacientes presentar hipertensin slo en la consulta. La tcnica ms perfeccionada para las mediciones ambulatorias es la monitorizacin con dispositivos automticos (MAPA) que tiene una excelente correlacin pronstica. Sin embargo, el coste de esta exploracin limita su uso indiscriminado. Por ello, una alternativa aceptable es la utilizacin de aparatos automticos o semiautomticos para que el propio paciente efecte automedidas de presin arterial (AMPA), aunque se debe controlar la calidad del aparato utilizado y la tcnica del paciente. Como alternativa, el mdico o el Centro deberan disponer de dispositivos validados y calibrados para realizar AMPA en momentos concretos, con indicaciones similares a las de la MAPA.
Por qu tratar al paciente hipertenso? La HTA es el principal factor de riesgo vascular, especialmente para la cardiopata isqumica, la enfermedad vascular cerebral y la insuficiencia renal, por lo que el objetivo ltimo del tratamiento antihipertensivo no es en s mismo el descenso de las cifras de PA sino la reduccin de la mortalidad y morbilidad de la esfera vascular asociada al exceso de presin. En este sentido, el beneficio potencial del tratamiento antihipertensivo se centra en la capacidad de reducir la probabilidad de aparicin de un episodio cerebrovascular, cardiovascular o renal en un individuo concreto, o en una poblacin determinada, mediante el descenso de la PA y, por tanto, de las fuerzas de cizallamiento que actan sobre el endotelio arterial y promueven su disfuncin, el desarrollo de la placa de ateroma y, finalmente, la oclusin arterial por la formacin del trombo. Este potencial beneficio no se consigue fcilmente. En primer lugar, se debe garantizar que la reduccin de presin se mantenga durante largos perodos de tiempo. En este sentido, los datos disponibles en la actualidad no permiten asegurar que dichas reducciones puedan mantenerse indefinidamente, pues est muy bien documentado el problema de la falta de cumplimiento en los tratamientos muy prolongados que requerirn la gran mayora de pacientes hipertensos. Adems, los frmacos administrados para Hipertensin Arterial 13
reducir la PA debern estar exentos de efectos perjudiciales sobre otros factores de riesgo cardiovascular, pues en caso contrario se limitara el efecto beneficioso de la disminucin de PA. Finalmente, sera previsible que el descenso de las cifras de PA con el tratamiento confiriera a un individuo la misma expectativa de vida que la esperada en los sujetos normotensos. Sin embargo, esto no ha sido conseguido en los estudios de intervencin realizados hasta hoy, especialmente por lo que respecta a la morbilidad y mortalidad por cardiopata isqumica. En cualquier caso, si se asume la validez de estas premisas, parece lgico pensar que la reduccin farmacolgica de las cifras de PA provoque una muy probable mejora en la expectativa de vida de las personas afectas de HTA. Partiendo de esta hiptesis se han desarrollado, desde 1967 hasta la actualidad, numerosos estudios controlados cuyo objetivo primordial ha consistido en demostrar cientficamente el beneficio terico que cabe esperar del tratamiento de la HTA. Las conclusiones que se desprenden del anlisis conjunto de los mismos se podra sintetizar en los siguientes puntos: 1) El tratamiento antihipertensivo que consigue un adecuado control de presin impide la progresin de la HTA de grado ligero y moderado a las formas ms graves de hipertensin. 2) El tratamiento antihipertensivo reduce de manera significativa la mortalidad y morbilidad por ACV, incluso en los pacientes afectos de HTA de grado 1, HTA sistlica aislada o en las personas de mayor edad, tanto en prevencin primaria como secundaria. 3) El efecto beneficioso del tratamiento antihipertensivo sobre morbilidad y mortalidad cardiovascular en estudios de duracin entre 3 y 6 aos ha sido similar para todos los grupos de antihipertensivos. 4) El tratamiento antihipertensivo previene la progresin de la enfermedad renal en un porcentaje importante de pacientes hipertensos. 5) El tratamiento antihipertensivo impide o retarda el desarrollo de la insuficiencia cardaca congestiva. 6) Desde un punto de vista individual, los beneficios del tratamiento son claramente superiores en los pacientes de mayor riesgo, particularmente en ancianos, individuos de raza negra, personas de sexo masculino mayores de 55 aos, en pacientes con PAS y PAD incluibles en el estadio 3 o grado 3 (hipertensin grave), o en los que coincidan otros factores de riesgo cardiovascular junto a la HTA. 7) Se ha sugerido que una reduccin brusca e intensa de la PA puede acompaarse de un aumento de la mortalidad cardiovascular, paradoja que se explicara por la supuesta existencia de una relacin entre cifras de PA y riesgo cardiovascular en forma de curva en J o en U. De este modo, el mayor riesgo lo presentaran los hipertensos con valores ms altos y ms bajos de PA. Es probablemente la excesiva velocidad de descenso de presin y no el valor final alcanzado el determinante fundamental del incremento de la morbilidad cardiovascular descrito en algn estudio, por lo que la recomendacin de alcanzar lenta e inexorablemente el objetivo de presin mantiene toda su vigencia siempre que sea bien tolerado por el paciente y no se descienda por debajo de valores de PAD de 70 mmHg, particularmente en pacientes ancianos con hipertensin sistlica aislada.
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Directrices generales y objetivos del tratamiento antihipertensivo Tomando como base las conclusiones obtenidas en los estudios controlados previamente mencionados, parece evidente que muchos, si no la mayora, de los pacientes hipertensos van a beneficiarse de la teraputica farmacolgica.
Objetivo general del tratamiento antihipertensivo(para todos los sujetos mayores de 18 aos):PA < 140/90 mmHg Pacientes menores de 55 aos (intentar alcanzar la presin arterial ptima): PA < 120/80 mmHg Pacientes de alto riesgo, con diabetes mellitus o con lesin orgnica establecida (prevencin primaria de diabetes y prevencin secundaria de enfermedades vasculares ya establecidas): PA < 130/80 mmHg Pacientes con insuficiencia renal y proteinuria > 1 g/24 horas (prevencin terciaria de la insuficiencia renal establecida): PA < 125/75 mmHg
Por todo ello, las recomendaciones generales que pueden establecerse en el tratamiento de la HTA son las siguientes: 1.- En pacientes afectos de HTA de grado 1 sin otros factores de riesgo aparente es fundamental establecer un diagnstico preciso. La PA debe ser medida cuantas veces sea necesario, especialmente si muestra una importante labilidad. El motivo es descartar la existencia de una hipertensin clnica aislada (HTA de bata blanca), que puede alcanzar hasta el 30% de los sujetos en dicha franja de presin. En estos pacientes con HTA ligera es recomendable instaurar inicialmente medidas no farmacolgicas. 2) En aquellos pacientes con HTA de grado 1 en los que se asocien otros factores de riesgo vascular o afeccin de rganos diana por la HTA, es recomendable instaurar tratamiento farmacolgico inmediato. 3) El tratamiento farmacolgico en los pacientes con HTA moderada y grave (grados 2 y 3 de la OMS/SIH) es prcticamente obligado, pues la mayora tienen riesgo alto o muy alto. Todos los estudios han demostrado un claro beneficio sobre la mortalidad y morbilidad cardiovasculares en estos pacientes. 4) El objetivo general que el tratamiento antihipertensivo debe alcanzar respecto a las cifras de PA es la reduccin de las mismas por debajo de 140/90 mmHg en todos los sujetos mayores de 18 aos, siempre que sea posible, incluso en los hipertensos ancianos. En los pacientes ms jvenes (varones menores de 55 aos y mujeres premenopusicas) el objetivo debera ser ms exigente y alcanzar incluso cifras inferiores a 120/80 mmHg, que son las consideradas ptimas para la poblacin general y que se asocian a un menor riesgo de complicaciones cardiovasculares. Para los hipertensos con diabetes mellitus el objetivo es alcanzar y mantener cifras inferiores a 130/80 mmHg. 5) El tratamiento farmacolgico de la HTA debe individualizarse para cada paciente segn la efectividad, facilidad de administracin, tolerabilidad, coste y seguridad a largo plazo, as como en funcin de la coexistencia de otras patologas o de factores de riesgo asociados. En cualquier caso, es esencial el seguimiento del impacto de la teraputica sobre otros factores de riesgo cardiovascular y sobre la calidad de vida del paciente. En las situaciones en las que el beneficio potencial del tratamiento es pequeo y a muy largo plazo (HTA ligera en pacientes jvenes), el mdico debe asegurarse de que la tolerabilidad del frmaco administrado sea excelente. Hipertensin Arterial 15
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO Las medidas no farmacolgicas dirigidas a cambiar el estilo de vida deben ser instauradas en todos los hipertensos, bien sea como tratamiento de inicio (riesgo bajo-medio), bien complementando el tratamiento farmacolgico antihipertensivo. Se reconocen como tiles para reducir PA las siguientes medidas no farmacolgicas: a) reduccin de peso b) reduccin del consumo excesivo de alcohol c) reduccin del consumo de sal d) aumento de la actividad fsica
Reduccin de peso El control ponderal se considera el pilar principal del tratamiento no farmacolgico y probablemente una de las medidas ms eficaces en la prevencin primaria de la HTA y los factores de riesgo cardiovascular asociados a la misma. El sobrepeso/obesidad se considera el factor desencadenante ambiental ms importante que contribuye a la aparicin de HTA. Adems, todos los estudios indican la existencia de un incremento en la prevalencia de sobrepeso y obesidad en los ltimos aos. Una revisin reciente estudia la relacin entre el exceso de peso y la mortalidad por todas las causas, concluyendo que la menor mortalidad se encuentra en la poblacin, cuyo rango de IMC oscila entre 18,5 y 25 kg/m2, y que cuando el IMC supera los 30 kg/m2 la mortalidad se eleva entre un 50% y un 150%. Adems del nivel de PA, otros factores de riesgo como la hipercolesterolemia y la hiperglucemia se correlacionan significativamente con el incremento del IMC. El aumento de resistencia de la insulina que est presente en los obesos es uno de los mecanismos patognicos ms descritos para explicar la asociacin entre obesidad e HTA. Adems del IMC, observaciones recientes sugieren que el aumento de la circunferencia abdominal, medida a nivel de la cintura, supone un factor aadido de riesgo cardiovascular. La obesidad no slo aumenta el riesgo de padecer HTA y enfermedad cardio y cerebrovascular, sino tambin la incidencia de diabetes y clculos biliares. El aumento de peso se acompaa de un incremento de los niveles de PA, pero adems debe demostrarse que reducirlo los disminuye.
Reduccin del consumo excesivo de alcohol En la mayor parte de los estudios se ha observado que el incremento del riesgo de padecer HTA ocurre a partir de consumos superiores a 30 g/da de alcohol puro. Una confirmacin adicional se encontr en el estudio INTERSALT, donde se apreci una diferencia significativa entre las PAS de los bebedores de ms de 300 g de alcohol por semana y los no bebedores, y este efecto del alcohol sobre la PA se mostr independiente de otras variables como la edad, sexo, ingesta de sodio y de potasio y sobrepeso. Adems, demostr ser ms potente que el efecto de la sal o de la obesidad. Los
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individuos cuyo consumo de alcohol es de 5 o ms bebidas estndar por da, pueden presentar una elevacin de la PA tras la supresin aguda de este consumo. Por ello, en los bebedores de fin de semana es posible diagnosticar una HTA al principio de la semana cuyas cifras sern bastante menores al final de la misma. El alcohol disminuye o atena los efectos del tratamiento farmacolgico antihipertensivo, no obstante, su efecto presor es, al menos en parte, reversible en un plazo de una a dos semanas si se modera el consumo del mismo alrededor de un 80%. Sin embargo, la relacin entre alcohol y ACV no sigue este patrn. La incidencia de ACV se incrementa a medida que lo hace el consumo de alcohol. Los grandes bebedores tienen una probabilidad cuatro veces mayor de padecer una enfermedad cerebrovascular; la incidencia es ms baja entre los bebedores ligeros y los abstemios presentan una incidencia intermedia de ACV. Estudios posteriores sugieren que el alcohol se asocia positivamente a hemorragia cerebral, mientras que tal asociacin podra ser inversa respecto a la incidencia de infarto cerebral isqumico. El consumo excesivo de alcohol tambin aumenta el riesgo de mortalidad de causa no cardiovascular. Todos estos hechos hacen que sea muy difcil concretar a partir de qu consumo de alcohol se aumenta el riesgo del paciente. Cuando se utilizan modelos epidemiolgicos que incluyen alcohol y variables que pueden explicar el efecto del alcohol, se observa que aproximadamente la mitad de la proteccin observada contra la enfermedad coronaria por el consumo de alcohol est mediada por un incremento del colesterol HDL. Un 18% de esta proteccin es atribuible a una disminucin del colesterol LDL, pero esto estara contrarrestado por el 17% de incremento de riesgo derivado del aumento de PAS. La explicacin para el 50% residual del beneficio atribuible al alcohol es desconocida, aunque podra implicar a factores hemostticos o a la accin del alcohol sobre la resistencia a la insulina. A modo de conclusin de la relacin entre HTA y consumo de alcohol, podemos afirmar que un alto consumo de alcohol (ms de 30 g de alcohol puro/da) se relaciona con mayores cifras de PA y mayor prevalencia de HTA, as como con una mayor frecuencia de presentacin de ACV hemorrgico y tambin con aumento de la morbimortalidad total. No obstante, existe una relacin inversa entre el consumo de alcohol y la mortalidad coronaria. En consumos moderados de alcohol se pierde la correlacin con la HTA y el ACV y se sigue manteniendo una correlacin inversa con la cardiopata isqumica. Con los datos disponibles, no hay razones cientficas para recomendar a un sujeto abstemio que consuma cantidades moderadas de alcohol, pero s est justificado que el bebedor de ms de 30 g de alcohol/ da reciba consejos encaminados a a reduccin de su consumo a cantidades de 20-30 g/da si es varn y de 10-20 g/da si es mujer.
Reduccin del consumo de sal Se ha sugerido que el alto consumo de sodio aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular, y esto es as especialmente en pacientes con obesidad. Se ha comprobado que existe una asociacin independiente entre el consumo de sodio y el riesgo de mortalidad por enfermedad cardiovascular y por todas las causas. No obstante, la controversia acerca de la sal sigue existiendo. Por otra parte, sabemos que existen considerables diferencias entre las personas en cuanto su respuesta a los cambios en el consumo de sal de los alimentos; as, los pacientes ancianos, obesos y de raza negra
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son los ms sensibles a estas medidas. El nexo comn que podra unificar estas diferentes observaciones podra ser la sensibilidad al sodio, presente aproximadamente en la mitad de la poblacin tanto hipertensa como normotensa. La reduccin moderada de sal, lo que supone una ingesta de sodio de 80-100 mmol/da (entre 5-6 g de sal, incluyendo la que contienen los alimentos en su composicin), ha sido ensayada en muchos estudios dando como resultado una disminucin de los niveles de PA en los pacientes hipertensos. Las dietas con alto contenido en potasio, magnesio y calcio pueden contribuir a descender las cifras de PA. Este hecho se pudo comprobar en el estudio DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension): una dieta rica en frutas, verduras y derivados lcteos desnatados y reducida en grasa fue capaz de disminuir el nivel de PA en hipertensos y normotensos. Adems, en el subgrupo de individuos en los que, adems, se realiz una restriccin sdica se consigui una mayor reduccin de la PA. En conclusin, se recomienda reducir la ingesta en hipertensos a un consumo inferior, al menos, a 100 mmol/da de sodio o 6 g de cloruro sdico. Esto puede conseguirse sin grandes modificaciones en la calidad de vida de los pacientes, mediante recomendaciones sobre alimentos prohibidos y preferentes y pidindoles que cocinen prcticamente con la cantidad usual de sal, pero que no utilicen el salero en la mesa.
Aumento de la actividad fsica Como respuesta al entrenamiento fsico en normotensos se reduce la PAS y la PAD en 3,8/2,6 mmHg respectivamente, diferencia similar a la que se observa entre la poblacin general que realiza ejercicio fsico y la que no lo hace. En hipertensos, las variaciones de presin que se alcanzan son de 11/6 mmHg, no siendo la edad un factor limitante a este efecto, de hecho el ejercicio fsico ligero realizado de forma continuada es capaz de reducir la PAS en casi 20 mmHg en pacientes con edades comprendidas entre los 60 y 69 aos. Es conveniente que el ejercicio sea dinmico, prolongado, predominantemente isotnico de los grupos musculares mayores, como por ejemplo andar, nadar, etc., y que en ningn caso impliquen agotamiento extremo. A los pacientes sedentarios se les debe recomendar que realicen ejercicio fsico aerbico, moderado y de forma regular, por ejemplo caminar rpido o nadar 30-45 minutos 3-4 veces por semana. Este ejercicio ligero puede ser ms eficaz para reducir la PA que las formas ms extenuantes de ejercicio fsico como correr. El ejercicio anaerbico est contraindicado ( musculacin, fitness, etc ), ya que implica elevacin de la presin arterial. Las hiptesis que explican la disminucin de PA con estas medidas incluyen: reduccin de la eyeccin cardaca, disminucin de las resistencias vasculares perifricas por mayor dimetro de los vasos de resistencia como consecuencia de la apertura y proliferacin del lecho capilar en los msculos entrenados, reduccin de la actividad simptica y de la resistencia a la insulina, y el efecto natriurtico del ejercicio.
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Abandono del tabaco El abandono del tabaco es tal vez la medida de estilo de vida ms eficaz de que disponemos para la prevencin de las enfermedades tanto cardiovasculares como no cardiovasculares en los pacientes hipertensos. Todos los pacientes hipertensos que fuman deben recibir el consejo apropiado para que dejen de hacerlo. Este hecho debe suponer un aumento evidente en el perodo de tiempo dedicado a la primera visita o primer contacto con el paciente. En general, la mayora de los estudios indican que entre la poblacin fumadora la prevalencia de hipertensin no es mayor que entre los no fumadores. No obstante, el tabaco es capaz de modificar al alza la relacin entre las cifras de PA y la morbimortalidad cardiovascular, especialmente en hipertensos tratados. El tabaco slo de forma aguda es capaz de producir una respuesta presora de pocos minutos de duracin. El 52% del exceso de mortalidad en los fumadores es atribuible a causa cardiovascular y el 27% a carcinomas de diversos tipos y localizaciones. La relacin dosisrespuesta entre tabaco y cardiopata isqumica se da tambin
Educacin sanitaria en la hipertensin arterial Uno de los elementos bsicos para que el proceso asistencial en la HTA sea de la mayor calidad posible es proporcionar al paciente una informacin bsica sobre este factor de riesgo. Especialmente el/la diplomado/a de enfermera tienen un papel crucial en la educacin sanitaria. La educacin sanitaria del paciente hipertenso es responsabilidad tanto del mdico como del personal de enfermera, pero es indiscutible que por la mayor frecuencia de las visitas de seguimiento por parte del personal de enfermera la educacin sanitaria constituye una de las labores ms importantes a realizar por estos profesionales. La discusin y valoracin conjunta de los problemas detectados en el seguimiento de los pacientes es totalmente necesaria como elemento bsico del trabajo en equipo.
Objetivos de la educacin sanitaria 1) Facilitar informacin sobre prevencin cardiovascular, en general, y sobre la HTA, en particular. 2) Conseguir la participacin directa del hipertenso en el proceso asistencial de manera que se sienta corresponsable del tratamiento en la vertiente de modificacin hbitos y cumplimiento del tratamiento. Informacin bsica que debe recibir el hipertenso El conocimiento de la HTA como factor de riesgo cardiovascular y, especialmente, en el contexto de la prevencin cardiovascular es una condicin necesaria, aunque no suficiente, para tratar de mejorar el control de las cifras de PA. Los diferentes elementos de esta informacin bsica sobre HTA pueden resumirse en los siguientes apartados: 1) Qu es la HTA. La HTA como factor de riesgo cardiovascular. 2) Destacar el carcter asintomtico y crnico de la HTA. 3) Cmo se diagnostica la hipertensin. Destacar la variabilidad de la PA.
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4) Repercusiones de la HTA en el organismo. 5) Principales causas de la HTA. 6) Sntomas de la HTA. 7) Hbitos y factores relacionados con la HTA. 8) Factores de riesgo asociados con la HTA. 9) Tipos de tratamiento. Implementacin de la dieta hiposdica, ejercicio fsico. Informacin y recomendaciones sobre el tratamiento. Normas para facilitar el cumplimiento. 10) Efectos secundarios de los diferentes frmacos antihipertensivos. 11) Necesidad de un control peridico a largo plazo.
Normas para la educacin sanitaria Para conseguir los objetivos mencionados es preciso considerar unas normas elementales de educacin sanitaria. Lenguaje sencillo (escrito o verbal). Adems de establecer recomendaciones verbales es muy til entregar al paciente algn documento que, de forma sencilla y clara, explique los apartados mencionados anteriormente. En este sentido puede ser til la implantacin de una cartilla del hipertenso donde figure un apartado de informacin bsica sobre la HTA. Es fundamental corregir malos entendidos y conceptos errneos evitando utilizar elementos demasiado tcnicos. No pretender que el paciente reciba y asimile todos los conceptos en una primera visita. Aquellos pacientes que cumplen el tratamiento y consiguen controlar sus cifras de PA deben recibir mensajes de refuerzo positivo.
Habilidades de comunicacin Sin duda una buena relacin entre el profesional (mdico y diplomado/a en enfermera) y el paciente es la base para conseguir transmitir y asimilar la informacin descrita. Los profesionales deben conocer y aplicar los conocimientos bsicos sobre comunicacin y entrevista clnica y no utilizar, exclusivamente, elementos puramente tcnicos. Algunas de estas habilidades son las siguientes: 1) Conseguir un clima de confianza, respeto y comprensin mutua. 2) Saber preguntar y escuchar. 3) Facilitar el flujo de informacin. 4) Clarificar ideas. 5) Apoyar e incluso legitimar algunos conceptos. 6) Negociar cambios de actitudes.
Tcnicas de educacin Se han utilizado diferentes tcnicas educativas en funcin de quin recibe la informacin. 1) Entrevista personalizada. Es, probablemente, la preferida por los profesionales y los pacientes por su carcter personal y, por tanto, ms adecuada a las necesidades individuales de informacin de cada paciente.
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2) Implicacin de algn miembro de la familia. En determinados casos (especialmente pacientes seniles con dificultades sensoriales y cognitivas) es necesaria la participacin de otros miembros de la familia para tratar de garantizar el cumplimiento del tratamiento. 3) Educacin sanitaria por grupos. Algunos estudios de intervencin para mejorar el cumplimiento del tratamiento han utilizado tanto la educacin sanitaria individual como en grupos de pacientes. Esta ltima permite optimizar el tiempo de los profesionales y, adems, debatir sobre diferentes aspectos de la HTA.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO Existen 6 clases principales de frmacos para el tratamiento de la HTA: diurticos, betabloqueantes, calcioantagonistas, IECA, ARAII y bloqueantes alfaadrenrgicos o alfabloqueantes. Adems, tambin estn disponibles frmacos de accin central y vasodilatadores arteriales. El tratamiento de la HTA, sea nicamente no farmacolgico o farmacolgico, tiene carcter indefinido por lo que resulta esencial una buena comunicacin entre el personal facultativo y de enfermera y el paciente. Antes de comenzar el tratamiento se debe informar al enfermo sobre la naturaleza de su proceso y sobre los objetivos de la teraputica antihipertensiva.
Principios del tratamiento farmacolgico 1. Comenzar el tratamiento con la dosis ms baja disponible del frmaco elegido. Esta medida minimiza los efectos secundarios. El paciente habr sido informado previamente del objetivo del tratamiento y de los posibles efectos secundarios. 2. Planificar una reduccin lenta y gradual de la PA. Los descensos bruscos de la PA pueden ocasionar un compromiso del flujo sanguneo cerebral y coronario. 3. Comprobar la respuesta en el plazo de 4-8 semanas. Este plazo ser menor en casos de HTA estadio 3 (grave). Si la respuesta es favorable y la tolerancia es buena, pero no se ha alcanzado el objetivo de PA, se podr aumentar la dosis del frmaco. 4. En caso de respuesta desfavorable o de efectos adversos se optar por cambiar de grupo de frmacos. 5. La tasa de respuesta a la monoterapia no suele superar el 50%: la mayora de los pacientes necesitarn una asociacin de frmacos. En muchas ocasiones una correcta asociacin a dosis bajas o medias es ms eficaz que la monoterapia a dosis altas. 6. Utilizar frmacos de accin prolongada que sean eficaces durante 24 horas y que permitan la dosis nica diaria. El tratamiento se tomar habitualmente en la primera hora de la maana antes del inicio de las tareas cotidianas. La toma nica diaria favorece el cumplimiento teraputico
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7. La eleccin de un determinado tipo de frmaco ser individualizada para cada paciente. La individualizacin se basar en la existencia de trastornos clnicos asociados, de otros factores de riesgo o de enfermedades concomitantes 8. El objetivo teraputico sern unos niveles de PA < 140/90 mmHg. En pacientes con diabetes o con insuficiencia renal crnica el objetivo ser un control ms estricto con PA < 130/80 mmHg. Si proteinuria > 1gr, el control ser de PA < 120/75 mmHg. 9. El tratamiento se mantendr de forma indefinida. Una buena y continua comunicacin entre el personal sanitario y el paciente resulta esencial en la eficacia del tratamiento
El tratamiento se iniciar con la dosis ms baja disponible del frmaco elegido y se plantear una reduccin lenta y gradual de la PA. Estas medidas, aplicables a todos los casos, se extremarn en los pacientes de edad avanzada. El momento indicado para el inicio del tratamiento farmacolgico se basar en las cifras de PA y en la estratificacin del riesgo cardiovascular. La indicacin de un determinado tipo de frmaco ser individualizada segn las circunstancias clnicas de cada paciente. Las decisiones se basarn en las indicaciones y contraindicaciones de cada frmaco antihipertensivo y en la patologa concomitante, ya sean trastornos clnicos asociados (enfermedades
cardiovasculares o renales), factores de riesgo asociados o enfermedades coincidentes. Cuando se evalan series amplias, la capacidad de la monoterapia para reducir la PA es similar para cualquier tipo de frmaco antihipertensivo, y se cifra en reducciones absolutas de PAS de 7-13 mmHg y de PAD de 4-8 mmHg en casos de HTA estadio 1. Con cifras inicialmente ms altas de PA suele observarse una mayor reduccin, que oscila alrededor de un 10 %. La monoterapia controla de un 30 % a un 50 % de los casos por lo que el empleo de asociaciones de frmacos antihipertensivos ser necesario en la mayora de los pacientes. Con frecuencia es preferible aadir una dosis baja de un segundo frmaco antes de aumentar las dosis del hipotensor inicial. El uso de combinaciones sinrgicas optimiza la eficacia antihipertensiva y, al evitar la utilizacin de dosis altas, reduce la incidencia de efectos secundarios.
Frmacos antihipertensivos
Diurticos Los diurticos son los frmacos antihipertensivos ms antiguos y siguen siendo uno de los grupos de mayor utilidad. Son eficaces, econmicos y generalmente bien tolerados a dosis bajas. Muchos de sus efectos secundarios como la deplecin de potasio, la intolerancia a la glucosa y la impotencia se asocian con el empleo de dosis altas, del orden de 50-100 mg/da de hidroclorotiazida o clortalidona, que se utilizaron inicialmente. Con las dosis recomendadas en la actualidad (12,5-25 mg/da) la incidencia de efectos secundarios es mnima.
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Los pacientes mayores con HTA sistlica aislada y diabetes obtienen un beneficio especial con este tipo de tratamiento. Los diurticos son frmacos bsicos en el manejo de la insuficiencia cardaca. La espironolactona a dosis bajas (25 mg/da) reduce la mortalidad de los pacientes con insuficiencia cardaca moderada-grave, sin olvidar que el tratamiento principal de la insuficiencia cardaca son los inhibidores del sistema renina-angiotensina ( IECA y ARA II). Los diurticos son los frmacos de eleccin en las asociaciones de frmacos antihipertensivos.
Betabloqueantes Los betabloqueantes son frmacos seguros, eficaces y econmicos. Las indicaciones especiales de estos frmacos son las distintas formas clnicas de la cardiopata isqumica y determinadas arritmias. La insuficiencia cardaca se ha considerado una contraindicacin clsica del tratamiento betabloqueante, sin embargo, en los ltimos aos varios ensayos clnicos han demostrado la utilidad de la asociacin de betabloqueantes al tratamiento bsico con diurticos, IECA ARA II y digoxina. El carvedilol, el bisoprolol y el metoprolol, en casos de insuficiencia cardaca en situacin funcional II a IV de la New York Heart Association, han sido eficaces en reducir la mortalidad y morbilidad asociada a este trastorno. El tratamiento con betabloqueantes debe comenzarse con dosis mnimas que se aumentarn lentamente durante varias semanas, con un control clnico estricto para detectar casos de empeoramiento de la funcin miocrdica.
Calcioantagonistas Todos los subgrupos de calcioantagonistas son eficaces y bien tolerados como frmacos antihipertensivos. Es recomendable el uso de sustancias de accin prolongada evitando el empleo de frmacos de accin rpida y corta. Al igual que se ha comentado para los diurticos, los pacientes mayores con HTA sistlica y diabetes obtienen un beneficio especial al recibir este tipo de tratamiento.
Inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) Los IECA son frmacos seguros, eficaces y constituyen el grupo ms utilizado en Espaa en los ltimos aos. Ofrecen una prevencin cardiovascular primaria similar a los frmacos clsicos en el paciente hipertenso y probablemente superior en el paciente hipertenso y diabtico. En pacientes de alto riesgo cardiovascular, mayores de 55 aos con antecedentes de episodios cardiovasculares o diabticos con algn factor de riesgo aadido, disminuyen la morbimortalidad cardiovascular y total incluso en ausencia de HTA. Los IECA ofrecen una nefroproteccin especial al ser eficaces en la prevencin primaria, secundaria y terciaria de la nefropata secundaria a la diabetes tipo 1, en la prevencin primaria y secundaria de la nefropata asociada a la diabetes tipo 2 y en la detencin o freno de la progresin de la insuficiencia renal de etiologa no diabtica. Los IECA son el tratamiento bsico de la insuficiencia cardaca y demuestran una especial eficacia en la prevencin secundaria tras un infarto de miocardio sobre todo en casos de disfuncin ventricular. Por ltimo, y asociados a
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un diurtico, han confirmado la eficacia del tratamiento antihipertensivo en la prevencin secundaria de la enfermedad cerebrovascular.
Antagonistas de los receptores de la angiotensina II ( ARA II) Los ARAII tienen muchas caractersticas comunes con los IECA, siendo la principal diferencia la ausencia de tos como efecto secundario y una probable menor incidencia de edema angioneurtico. El resto de efectos adversos especficos de los IECA tambin puede observarse con los ARAII. La principal indicacin de estos frmacos es la sustitucin de un tratamiento con IECA no tolerado por tos. En la insuficiencia cardaca han demostrado una eficacia similar a los IECA siendo mejor tolerados. La asociacin de una ARAII al tratamiento IECA puede ocasionar un beneficio aadido en el tratamiento de la insuficiencia cardaca pero la triple terapia IECA-ARAIIbetabloqueante podra tener un efecto desfavorable. La eficacia nefroprotectora de los ARAII se ha comprobado en estudios recientes sobre la prevencin secundaria y terciaria de la nefropata
asociada a la diabetes tipo 2. Recientemente este tipo de frmacos ha demostrado su eficacia en pacientes de edad muy avanzada con un efecto positivo en la prevencin de la enfermedad cerebrovascular y del deterioro cognitivo.
Alfabloqueantes Las indicaciones clsicas del tratamiento antihipertensivo con alfabloqueantes son las asociaciones de HTA con hipertrofia benigna de prstata y con dislipidemia. El principal efecto secundario es la hipotensin de primera dosis y la hipotensin postural por lo que debe considerarse de forma especial su administracin a pacientes con hipotensin ortosttica. Las formulaciones de liberacin prolongada ( sistema GITS) de doxazosina son mejor toleradas que las presentaciones previas o que el prazosn.
Otros frmacos antihipertensivos En la actualidad se dispone de varios frmacos de accin central. Entre los ms antiguos figuran la clonidina y la alfa-metildopa. Esta ltima sustancia sigue siendo el tratamiento de eleccin para la HTA en el embarazo. En los ltimos aos se ha incorporado al uso clnico un agonista de los receptores imidazolnicos, la moxonidina. Los frmacos vasodilatadores arteriales clsicos, hidralacina y minoxidil, siguen disponibles y son tiles en asociaciones mltiples. El minoxidil es una de las sustancias antihipertensivas ms potentes asociado a diurticos y betabloqueantes aunque tiene muchos efectos secundarios como retencin hidrosalina, taquicardia e hipertricosis.
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ESTUDIO DEL ENFERMO RENAL

El estudio de un paciente renal puede ser de muy distinta extensin que el cuadro clnico y las posibilidades del medio determinarn. En este captulo nos referimos al diagnstico general; circunstancias particulares (estudios de hipertensin, estudio para trasplante renal, fracaso renal agudo) se tratan en sus captulos concretos. Las primeras preguntas son: est el rin realmente afecto o las alteraciones que presenta son consecuencia de patologa de las vas o alteraciones hemodinmicas?, han dado ya estas dos causas, post y prerenal, lugar a dao parenquimatoso?, Hay datos para pensar en una enfermedad sistmica con participacin renal?
La HISTORIA CLINICA detallada y completa es indispensable, aunque con frecuencia es poco expresiva. Es preciso conocer si ha habido cambios en el color de la orina (hematuria, orina clara por las maanas por falta de concentracin), en la cantidad con cuidado de no confundir polaquiuria con poliuria; si se puede suponer la existencia de proteinuria por orina espumosa; si se perdi el ritmo nictemeral de orina nocturna escasa y concentrada; si ha habido un comienzo agudo con cuadro infeccioso y si este fue epidmico. Tratar de detectar procesos sistmicos (diabetes, LED, tumores. etc). No olvidar los antecedentes familiares con frecuencia decisivos.
La EXPLORACION CLINICA en la mayora de los casos va a detectar solamente la repercusin en otros sistemas: anemia, piel seca, edema, hipertensin arterial y sus consecuencias cardacos, oftlmicas o neurolgicas. Podremos palpar los riones qusticos o tumorales, raramente los hidronefrticos o los mal situados; la prstata aumentada de tamao, regular o no. La presin arterial en orto y supino, la palpacin de los pulsos perifricos, la bsqueda de soplos cardacos o abdominales y una exploracin neurolgica, al menos elemental, son maniobras bsicas. Exploracin con frecuencia muy til es el fondo de ojo.
ESTUDIO DE LA ORINA Es un aspecto que a pesar de ser de gran utilidad, bajo costo y nada agresivo, se descuida con frecuencia. Es preciso tener muy presente en qu circunstancias se obtuvo la muestra de orina, los resultados son muy distintos: si buscamos conocer la capacidad de concentracin habr que evitar beber desde 12 horas antes, hay que limpiar el meato urinario, especialmente en mujeres, para evitar
contaminaciones bacterianas, de clulas de descamacin y de sangre menstrual. Deseablemente tomar la muestra de la mitad del chorro de orina; slo en sujetos inconscientes est justificado alguna vez el sondaje, y en ocasiones en nios la puncin suprapbica.
Estudio del paciente renal.
El mtodo de tiras reactivas es de extremada utilidad; en unos minutos, con unos mililitros de orina, con un coste escaso tenemos, de forma realmente fiable, una serie de datos; est incluso automatizado en algunos los laboratorios. En el comercio las hay de muy distintos tipos, son similares a algunas usadas para determinar glucemias con una gota de sangre. Consisten un en tira de material plstico de unos centmetros de largo y unos milmetros de ancho, sobre la que van depositados, aisladamente, los reactivos correspondientes en forma de cuadros. De las ms completas tienen: glucosa, bilirrubina, cetonas, densidad, sangre, pH, protenas, urobilingeno, nitritos y leucocitos. Por supuesto las formas de medir algunos parmetros es indirecta, buen ejemplo es la densidad. Los cambios de color de cada cuadro se comparan con una escala especfica. El pH de la orina en condiciones normales habituales alrededor de 6. Para ello el lquido filtrado en el glomrulo debe acidificarse desde 74 a 6. Con sobrecargas de cido o de alcalinos los lmites fisiolgicos son de 45 a 8. El color es causa de frecuentes consultas. La sangre o los pigmentos hemo o mioglobina, dan color rojizo, ms o menos intenso segn la cantidad, que se hace ms oscuro al pasar el tiempo desde su emisin; la presencia o ausencia de hemates en el sedimento orienta el diagnstico. La bilirrubina conjugada tie la orina de amarillo a pardo intenso, pero no rojizo. Algunos otros pigmentos y medicamentos dan colores caractersticos. La orina, especialmente si es concentrada y est en un lugar fresco, se puede enturbiar por precipitacin de fosfatos y uratos sin significado patolgico; si se emite as sugiere pus. La determinacin de la densidad mediante el densmetro se usa cada vez menos, los valores extremos son de 1004 a 1030. Por refractometra se obtiene una estimacin similar, con las mismas cifras; ambos miden la relacin entre cantidad de agua y sustancias en suspensin. Ms orientadora es la osmolaridad que se refiere al nmero de partculas por Kg de agua (mOsm/Kg), se mide por crioscopa, los valores extremos van de 50 a 1300 mOsm/kg; la isostenuria corresponde a densidad de 1010 o 300 mOsm/Kg. Densidad y volumen tienen lgicamente relacin estrecha, El volumen depende en situacin normal de la ingesta de agua, para enjuiciarla es necesario conocer el estado de hidratacin. Hay distintas patologas que producen poliuria, la Tabla inferior propone un enfoque muy prctico para su estudio.
Diagnstico diferencial de las poliurias segn el volumen de la diuresis y la funcin renal (de Wardener). 3-4 litros /da y urea elevada Insuf renal crnica Depleccin de K S. de Fanconi Hipercalcemia >5 litros /da y urea normal Diabetes inspida central o nefrognica Potomana Hipercalcemia
La glucosuria es la nota de atencin para el diagnstico de la diabetes mellitus. La gran parte de la glucosa filtrada en el glomrulo se reabsorbe en los tbulos.
La eliminacin normal es menos de 013 g/da. Los mtodos deben ser especficos, con glucosa oxidasa, para evitar falsos positivos, pero a la vez no determinan otros azcares que en recin nacidos pueden ser interesantes. En situaciones de acidosis diabtica o de ayuno extremo se producen, y eliminan en orina, una serie de cidos globalmente llamados cetonas, cetonuria, que se determinan fcilmente con tiritas.
La proteinuria es signo clave de la patologa renal. Normalmente hasta 150 mg/ 24 h de las protenas que se filtran o se segregan escapan a la resorcin o catabolismo tubular y aparecen en la orina (albmina, Ig, protena de Tamm Horsfall, encimas, beta 2 microglobulina, cadenas ligeras). La cantidad aumenta por la bipedestacin y el ejercicio. La cuantificacin por tiras reactivas es un buen mtodo de despistaje (no para las cadenas ligeras) y los mtodos de turbidez con sulfosaliclico son una estimacin suficiente (algunos contrastes de RX, penicilinas y sulfas pueden dar falsos positivos). En orinas con muchas clulas es conveniente la determinacin mediante tiras en el sobrenadante de la centrifugacin, para evitar falsos positivos. Las tiras no determinan bien protenas distintas a la albmina, por lo que en casos de sospecha hay que recurrir a otros mtodos, as como para estudiar el tipo de protenas, como electroforesis o inmunodifusin.
La microalbuminuria pretende detectar fases muy iniciales de afectacin renal, especialmente en diabetes o hipertensin, es un mtodo inmunolgico no barato, muy til en el control inicial de estos procesos. Se considera microalbuminuria a cifras superiores a 30 e inferiores a 300 mg/da (20-200 microg/min), cantidades que no se detectan bien por los mtodos clnicos habituales, por encima es ya proteinuria clara. Es preciso obtener muestras minutadas de orina emitida en reposo, mejor nocturna, y es conveniente disponer de ms de una determinacin. Calculando la relacin entre la cuanta de protenas de pesos moleculares muy distintos (IgG y transferrina) se estudia la selectividad de la proteinuria, se considera selectiva la que contiene al menos el 85% de albmina, muy sugestiva de sndrome nefrtico puro. No es fcil exagerar el inters del estudio del sedimento de la orina. Debe hacerse en orina concentrada de la maana, recin emitida, llevada rpidamente al laboratorio, o mejor emitida all, y estudiada inmediatamente por una persona habituada; de otra forma se destruyen buena parte de los elementos a estudiar. Si se pretende cuantificar los hallazgos (Tabla) hay que emplear muestra de tiempo conocido y tcnicas apropiadas. La menstruacin puede contaminar las muestras.
Elementos formes en orina. Valores normales Tcnica Recuento Dais 12 Horas Por hora: Varones Mujeres Por minuto Por campo Hemates ( Rango ) < 1.000.000 150.000 200.0000 < 40.000 < 30.000 < 2.000 <2 Leucocitos ( Rango ) < 2.000.000 600.000 1.000.000 < 66.000 < 66.000 < 2.000 <3 < 120 < 120 Raros Raros Cilindros < 5.000
Realmente en el sujeto normal no se conoce bien como pasan hemates y leucocitos a la orina; el que se eliminen en nmero bastante constante de da a da y el predominio de los leucocitos hacen difcil aceptar el sangrado en las mucosas. Ambos aumentan con el ejercicio y con la fiebre, tambin en insuficiencia cardiaca. Ms de 3 hemates por campo es patolgico, su origen pude ser toda la va urinaria; el estudio de la morfologa de los hemates por contraste de fases ser muy til pues los dismrficos proceden del glomrulo y tbulos, mientras que los bien conservados suelen proceder de la va urinaria. Es este un mtodo extremadamente til para el diagnstico diferencial de las hematurias, nada agresivo, rpido y barato y muy reproducible.
Ms de 3 leucocitos por campo es anormal. Su origen puede ser igualmente cualquier punto del sistema. Estn aumentados (piuria) sobre todo en procesos inflamatorios o infecciosos de cualquier tipo y localizacin, por lo que la piuria confirmada es en s indicacin de cultivo. En zonas de alta endemia tuberculosa la piuria con cultivo negativo ("piuria asptica") puede ser orientacin vlida. En general son neutrfilos y no es precisa tincin alguna para su estudio, pero en algunas patologas, como nefritis intersticial por drogas, por tinciones especficas pueden encontrarse eosinfilos de alto inters diagnstico. Las tiritas determinan leucocitos o fragmentos de ellos; la reaccin negativa(esterasas) hace muy improbable la presencia de infeccin, hasta el punto que muchos laboratorios no hacen cultivos sin la positividad previa.
Los cilindros son moldes con protena de Tamm Horsfall que toman la forma de los tbulos. Si engloban hemates (cilindros hemticos) son buena prueba de que la hematuria procede del parnquima, parte esencial del sndrome nefrtico. Los que contienen leucocitos o sus restos (granulares) seal de lesin tubular, inflamacin intersticial aguda o crnica. La presencia de cilindros granulosos se correlaciona mal con la de bacterias, no deben ser tomados como signo de infeccin activa Contienen lpidos en el sndrome nefrtico, son de dimetro mayor y a veces con zonas de distinto calibre en la uremia avanzada (creos) y homogneos y sin contenido aparente (hialinos) cuando slo son proteicos; pueden estar pigmentados. Hay que tener muy en cuenta que son elementos frgiles que se destruyen a las pocas horas de emitida la orina, muy especialmente si esta es alcalina. Las clulas epiteliales proceden desde los tbulos a la uretra, su aspecto las diferencia. El estudio citolgico es til en oncologa; en algunos casos se han detectado inclusiones citomeglicas y en trasplante renal se ha intentado reiteradamente predecir el rechazo clnico mediante citologa, sin xito. En Urologa Oncolgica el estudio de las clulas puede proporcionar datos diagnsticos definitivos, que evitan otras exploraciones penosas y costosas. La presencia de cristales de fosfato, urato y oxalato puede considerarse normal, aunque el litiasis recidivante pueda tener inters diagnstico. Son patognomnicos los exagonales de cistina slo visibles en orina cida. En pacientes con proteinuria masiva se pueden ver gotas de grasa que dan la imagen de cruz de Malta con luz polarizada; se pueden ven en el interior de clulas epiteliales (cuerpos ovales) o en cilindros. Estn formados por colesterol y sus steres.
Para juzgar el significado de microorganismos en el sedimento es preciso que la muestra se obtenga con cuidado. Toda orina se contamina durante la miccin, pero el nmero de colonias de este origen es inferior a 10.000 por ml, y con frecuencia formadas por distintos grmenes, la muestra para cultivo ha de tomarse a la mitad de la miccin, previo lavado cuidadoso y separando los labios en las mujeres. Los hongos se pueden ver con facilidad as como parsitos mayores en reas de endemia y por personal avisado. El cultivo ser la prueba definitiva en la mayora de los casos, considerndose positivos los que produzcan ms de 100.000 colonias por ml en orina sembrada recin emitida; cifras entre 10.000 y 100.000 son dudosas. En este sentido tiene inters la coexistencia de leucocitos, especialmente si son neutrfilos alterados. Las tiras reactivas que determinan nitritos son tiles como despistaje; no todos los grmenes transforman nitratos a nitritos, los falsos negativos son frecuentes; los Gram positivos, como la E. coli, son son que ms claramente reaccionan. En el "sedimento telescopado" coexisten elementos de los sndromes nefrtico, nefrtico y de insuficiencia renal crnica: proteinuria, hematuria y cilindros hemticos, leucocitos, cilindros hialinos y creos. Esta combinacin es ms frecuente en vasculitis y enfermedades del colgeno.
ESTUDIO DE LA FUNCION RENAL. El enunciado es ya en s mismo engaoso. No podemos hablar en singular, el rin tiene mltiples funciones, desde eliminar agua hasta sintetizar calcitriol o catabolizar insulina, rara vez se estudiarn muchas de estas facetas; la costumbre hace que por funcin renal se entienda "la capacidad excretora", limitada a la estimacin del filtrado glomerular (FG). La medida ms habitual es mediante la urea (BUN es su equivalente en nitrgeno) o la concentracin de creatinina y es una buena aproximacin, pero es preciso tener en cuenta que el filtrado glomerular puede descender tanto como el 50% sin que estas cifras se afecten; adems ambas son dependientes de la dieta, sobre todo la urea, dependen del sexo y descienden en el embarazo. La medicin precisa del FG se hace por infusin continua de inulina, con tomas de varias muestras de orina: aclaramiento de inulina. La inulina es una sustancia adecuada puesto que no se metaboliza, se filtra libremente en el glomrulo al no ligarse a las protenas en plasma, y en el tbulo ni se resorbe ni se segrega; pero su determinacin analtica no es simple. Esto hace que su aplicacin no sea posible como rutina clnica. Otras sustancias con comportamiento similar son los contrastes radiolgicos y afines ( cido edtico, diatrizoato, iotalamato). Se han estudiado extensamente por la posibilidad de su fcil determinacin al agregarlas un marcador isotpico; de ellas la ms utilizada es iotalamato. Se estudian mediante infusin o por dosis nica; se ha demostrado que una dosis nica subcutnea proporciona niveles plasmticos superponibles a los la infusin I.V.. Ambas formas son muy precisas, pero son engorrosas y costosas, prcticamente limitadas a investigacin clnica. La posibilidad de usar iotalamato sin marcador isotpico, unido a iodo estable, determinado por fluorescencia supone una posibilidad interesante.
Medicin de la funcin renal Funcin Filtrado Glomerular Prueba clnica Urea plasmtica NUS ( BUN) Creatinina plasmtica Valores normales 20 40 mg / dl 10 20 mg / dl Nios < 0,9 mg / dl Mujeres < 1,1 mg / dl Embarazo < 0,9 mg / dl Varones < 1,3 mg / dl Aclaracin Creatinina Mujeres 97 ml / min / 1,73 m2 Varones 123 ml / min / 1,73 m2 Flujo plasmtico Transporte tubular Aclaracin PAH Tmg ( Glucosa) 650 ml / min / 1,73 m2 Mujeres 300 mg / min / 1,73 m2 Varones 385 mg / min / 1,73 m2 Manejo del agua Concentracin ( TcH2O ) Osmolaridad orina Densidad > 3 ml / min > 900 mOsm / Kg > 1.024
Dilucin ( CH2O ) Osmolaridad orina Densidad Excrecin de H+ Basal
> 8 ml / min < 100 mOsm / Kg < 1.005 1 mEq / da de los que 1 / 3 como A. titulable y 2 / 3 como amonio
Acidificacin
PH de la orina
< 5,4 basal o estmulo
En la prctica se estudia como la mejor aproximacin al FG el aclaramiento de creatinina (Ccr) con recogida de orina de un largo perodo de tiempo, en general 24 h; ah su principal fuente de error. La frmula general de aclaramiento es. V ml/min x U mg/dl Aclaramiento A (CA)= ---------------------------------- ml/min P mg/dl Donde V representa la diuresis en ml/min, U y P las concentraciones de la sustancia A en orina y en plasma en las mismas unidades. La creatinina plasmtica (crp) se modifica por la ingesta proteica de horas antes y por otra parte no es una sustancia puramente de eliminacin glomerular, puesto que se metaboliza y se segrega por los tbulos, de forma progresiva en insuficiencia renal; cuando el FG desciende de 15 ml/min el error de estimarlo mediante el Ccr es grande.
La frmula de Cockroft proporciona una aproximacin muy prctica del FG prescindiendo de la recogida de orina: ( 140 - edad en aos) x peso Kg Ccr = ------------------------------------------------ ml/min 72 x crp mg/dl Para las mujeres hay que multiplicar por 0,85. Llevando a ejes de coordenadas el inverso de la crp frente al tiempo se obtiene una lnea recta aunque no en todos los pacientes. Se ha estudiado este mtodo como posibilidad de estimar la velocidad de evolucin (fecha de dilisis) y el efecto de distintas manipulaciones, que modificaran en uno u otro sentido la pendiente de la recta; est sometido lgicamente a todos los inconvenientes de la interpretacin de la crp. La determinacin del flujo plasmtico renal es otra determinacin de escaso inters clnico, se hace en el laboratorio por infusin de paraaminohipurato (PAH), sustancia de casi total eliminacin por secrecin tubular a bajas concentraciones en plasma, lo que permite igualar su aclaramiento al flujo plasmtico; para deducir el flujo sanguneo se corrige por el volumen de clulas (hematocrito) Las funciones tubulares son mltiples y se exploran en contadas circunstancias, buena parte de ellas en pediatra. La mayora de las pruebas son complejas, en parte porque la funcin tubular para ser ptima precisa de la conservacin de la glomerular, cosa que no siempre sucede. La orina puede estar ms o menos concentrada en solutos que el plasma, su osmolaridad ser mayor o menor. El aclaramiento osmolar (Cosm) representa esta relacin, se calcula de la forma usual: Uosm x V Cosm = -------------------------------Posm Cuando Uosm y Posm son iguales, el Cosm es igual al volumen minuto de orina. Se llama aclaramiento de agua libre (CH2O) a la diferencia entre ambos: CH2O = V - Cosm CH2O es negativo cuando la Uosm es superior a la del plasma, cuando hay ahorro de agua, se conoce como TcH2O, y debe ser superior a 3 ml/min con restriccin de agua. Cuando es positivo significa que el rin se est librando de un exceso de agua; con ingesta forzada de agua deber ser superior a 8 ml/min. Si las osmolaridades de plasma y orina son iguales el Cosm es lgicamenre igual a la diuresis minuto (V), el CH2O ser de cero. Estas funciones dependen fundamentalmente de un filtrado glomerular conservado, de aporte de agua y solutos suficiente y conocido en cada caso, y de la presencia y efecto de la hormona antidiurtica (AVP); slo consideradas as tienen sentido clnico. La determinacin en la primera orina de la maana de la Uosm es, en la mayor parte de los casos, informacin clnica suficiente. El rin normal en dieta habitual elimina aproximadamente 1 mEq/kg/da de hidrogeniones; de ellos un tercio como acidez titulable (acidez titulable es la cantidad de cido que es preciso aadir a la orina para igualar su pH con el del plasma) y el resto como amonio. El pH normal de la orina debe ser inferior a 5,4, de forma espontnea o con estmulo. El estmulo es la acidemia; con bicarbonato
plasmtico inferior a 20 mEq/l se debe obtener esta cifra. Los estudios se harn mediante acidificacin sistmica, usualmente con cloruro amnico, y con infusin de bicarbonato sdico. Siempre que la orina contenga bicarbonato (pH > 7,5) la diferencia de presin parcial de CO2 frente al plasma es un buen ndice de la capacidad del tbulo distal para segregar hidrogeniones. La orina normal est prcticamente libre de bicarbonato; excepto por maniobras diagnsticas o terapeticas su presencia es siempre patolgica. El manejo de Na y K se estudia pocas veces, para ello se vara la ingesta de cada uno entre los lmites buscados y se ve la respuesta urinaria. El rin normal es capaz de producir orina prcticamenete libre de Na, el lmite tras das de sobrecarga es de centenares de miliequivalentes. La eliminacin depende de la dieta en sujetos normales, que en nuestro medio es de 125-175 mEq/da. Por tanto no puede hablarse de cifras normales, sino de cifras adecuadas a la dieta o a la circunstancia patolgica en su caso. Una de las caractersticas de la insuficiencia renal crnica es perder esa posibilidad de adaptarse a ingestas extremas de Na, lo mismo ocurre con concentracin o dilucin de la orina (es el sentido fisiopatolgico del trmino esclerosis renal). Los pacientes que evolucionan a insuficiencia renal crnica han de ser estudiados peridicamente del punto de vista analtico; pero es preciso recordar que ello supone molestia, gasto y no raramente lo que slo el especialista ve al final, la destruccin de venas perifricas que van a ser preciosas para el tratamiento con hemodilisis.
MORFOLOGIA DEL RION Y SISTEMA URINARIO. ESTUDIO POR IMAGEN
De todo enfermo renal hay que tener una idea de la anatoma de la va urinaria, en toda su extensin. Las moderna tcnicas de la imagen han modificado sustancialmente este aspecto en poco tiempo, fundamentalmente en el sentido de hacerlo no invasivo y muy fiable; como consecuencia mtodos que fueron muy tiles, como la urografas ascendente, se usan hoy raramente, y otras, como el retroneumoperitoneo, han desaparecido. La radiologa simple sigue teniendo su importancia. Proporciona una buena idea general del abdomen, la existencia de clculos opacos, la presencia de gas anmalo y la estructura sea. La mejor definicin anatmica la proporciona la urografa intravenosa, que en presencia de buena funcin da imgenes ntidas de los clices, pelvis, ureter, parte de la vejiga y de la uretra si se hace miccional. Es tcnica que requiere tiempo, radiar al paciente e inyectar contraste que no es inocuo. Su uso ha disminuido notablemente, sustituida por la ecografa, pero tiene indicaciones nicas. Manejando las dosis, la rapidez de inyeccin y la cronologa de las placas se obtienen datos importantes respecto a funcin, como despistaje de estenosis de la arteria. Una placa de abdomen despus de inyectar contraste con otra intencin (angio o tomografa computarizada) aadir datos sin ms esfuerzo. La introduccin directa de contraste en la va urinaria, que puede hacerse a cualquier nivel, usada tambin cada vez menos, tiene indicaciones, son urografas ascendentes por cistoscopia o descendentes por puncin de la pelvis renal o aprovechando catteres de nefrostoma. La cistografa en
el diagnstico del reflujo vesicoureteral y la uretrografa en su caso son tambin claves. Por la alta concentracin del contraste se obtienen imgenes perfectamente definidas. La angiografa tambin adolece de ser exploracin agresiva y de la toxicidad del contraste; la digitalizacin lo ha evitado a veces. La arteriografa es definitiva para establecer la existencia y tipo de la estenosis de arteria renal y planear el tratamiento, tanto quirrgico como por angioplastia transluminal. Es tambin muy til para determinar la localizacin de los vasos en las malformaciones congnitas y en el estudio de algunos tumores o de hematurias. La venografa queda limitada a algn caso de estudio de extensin de tumores renales, la trombosis venosa se determina por resonancia nuclear. Por ecografa se poden enfocar suficientemente la mayora de los pacientes. se ha convertido de hecho en la tcnica de rutina en la gran parte de los enfermos. Se confirma la existencia de ambos riones y su situacin, su tamao simtrico o no; la homogeneidad del parnquima y la diferenciacin cortico-medular, descartando masas slidas o qusticas superiores a 1-1,5 cm; la ausencia de "ventanas acstica" descarta litiasis. Es definitivo, en manos expertas, para descartar obstruccin ureteral mantenida, uni o bilateral y aproximar el punto de estenosis. Define las paredes vesicales y su contenido y la estructura prosttica. La ecografa con Doppler puede slo en ocasiones localizar flujos sanguneos puesto que la posicin del rin no permite mejor estudio; sin embargo es muy til en el estudio del rin trasplantado en la fosa ilaca, donde es fcilmente accesible a los ultrasonidos. En la oliguria del postrasplante inmediato, cuando se presenta la duda entre obstruccin de va, trombosis arterial y fallo parenquimatoso, su uso es clave. Mediante tomografa axial computarizada (TAC) se define con ms precisin las estructuras tisulares, diferenciando mejor que la ecografa masas complejas, y lesiones slidas o qusticas de menor tamao. La resonancia nuclear magntica aade escasa utilidad salvo algn caso. Como la ecografa ambas proporcionan imgenes de otros rganos abdominales; muy tiles en urologa oncolgica. Istopos. Con gammagrafa isotpica, dimercaptosuccinato, se obtiene un mapa del parnquima renal, permitiendo localizar un rin ectpico o determinar tamaos y formas. Proporciona igualmente datos sobre funcin, bien entre los riones como dentro de uno de ellos, permitiendo a veces decisiones quirrgicas. Mediante hipurn marcado, sustancia que se maneja en el rin como la inulina, se puede determinar,en ausencia de obstruccin urinaria, los tiempos de trnsito; diferencias entre los picos mximos de ambos lados superiores a 60 segundos sugieren estenosis de la arteria. Estos datos se pueden poner mejor de manifiesto vasodilatando la arteria eferente mediante captopril. Los istopos en trasplante renal han sido prcticamente sustituidos por la ecografa.
ENCUESTA ETIOPATOGNICA En la mayora de los casos sern la historia clnica y analtica elemental las que orienten el diagnstico de nefropata secundaria a un proceso general, como la diabetes.
Las determinaciones ms especficas como anticuerpos anti DNA, anti membrana basal glomerular, anti antgenos de los neutrfilos (ANCA), crioglobulinas, y fracciones del complemento entre otros, que son definitivas en casos concretos, se detallan en los captulos correspondientes.
BIOPSIA RENAL A pesar del gran nmero de tcnicas para el estudio de las enfermedades renales, la obtencin de un pequeo fragmento de parnquima sigue siendo con frecuencia insustituible. Se suele elegir un polo inferior por ser ms fcilmente accesible y evitar a la vez pelvis y grandes vasos. Usualmente se hace por puncin transcutnea, con anestesia local, guiando la aguja por ecografa; cuando esto no es posible se emplea la microlumbotoma y localizado el parnquima se toma la muestra bien con la misma aguja o se hace una cua quirrgica. Por supuesto es preciso que la coagulacin sea adecuada. El laboratorio de histologa deber ser capaz de procesar la pequea muestra por microscopa de luz con varias tinciones e inmunofluorescencia, y cuando proceda por electrnico o histoqumica. Las indicaciones de la biopsia renal no estn universalmente aceptadas, dependen en parte de la seguridad en la tcnica y de las posibilidades de estudio suficiente de la muestra, en la Tabla se enumeran las ms frecuentemente aceptadas. Hay que tener bien presente que hoy por hoy las posibilidades de terapia especfica en la mayora de los procesos renales no existe; que la utilidad de la biopsia ser por tanto diagnstica y pronstica. Indicaciones de biopsia renal. Sndrome nefrtico infantil no puro o resistente. Sndrome nefrtico del adulto. Alteraciones asintomticas del sedimento Enfermedades sistmicas con participacin renal Disfuncin del trasplante renal Toxicidad por ciclosporina A Rechazo agudo y crnico Recidiva de la nefropata de base Fracaso renal agudo con aspectos no usuales Evolucin atpica de necrosis tubular Presencia de proteinuria o hematuria Enfermedad sistmica o hipertensin Oliguria de ms de tres semanas Insuficiencia renal rpidamente progresiva
Muchos pediatras no biopsian de entrada los sndromes nefrticos, slo si no responden adecuadamente a 8 semanas de esteroides o tienen sedimento anormal (no puros). En las alteraciones
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asintomticas del sedimento puede tener inters para despistar procesos hereditarios, incluso como consejo gentico. Las contraindicaciones son los casos en que el riesgo es excesivo o los hallazgos sern probablemente inespecficos, como en la insuficiencia renal muy avanzada. En general la tolerancia es buena, con ligera hematuria a veces y con frecuencia ligero dolor que cede rpidamente. Pero no hay que olvidar que algunas hematurias son serias, que conducen incluso a lumbotoma, y se refiere una mortalidad alrededor del 0,1 %. La Tabla siguiente resume las contraindicaciones generales de la biopsia percutnea, algunas son indicaciones de la tcnica quirrgica. Contraindicaciones de biopsia renal percutnea Insuficiencia renal avanzada (riones pequeos) Rin nico funcionante (no en trasplante) Infecciones activas: perirenal, pielonefritis, Tb. Malformaciones: ectopia, herradura, hidronefrosis Hipertensin no controlada Alteracin de la coagulacin Sospecha de tumor o quiste en el rea a biopsiar
Tratando de evitar los problemas se ide la citologa aspirativa, mtodo menos agresivo pero mucho menos informativo; la moderna aguja fina guiada por ecografa y con disparador mecnico en manos expertas, con muy pocas complicaciones, hacen la citologa muy poco til.
BIOLOGIA MOLECULAR Las tcnicas de biologa molecular han revolucionado los mtodos en los laboratorios de investigacin. Aunque an con escasa utilidad practica es preciso hacer algn comentario puesto que la tendr en breve sin duda. En varios procesos hereditarios ( ver Knebelmann) se ha determinado el gen, o su localizacin y en algunos se ha clonado, lo que permitir su diagnstico y posiblemente tratamientos patognicos eficaces. En biopsias de vellosidades corinicas por tcnicas de asociacin (linkage) se puede diagnosticar la enfermedad renal poliqustica terminacin del embarazo. Se ha clonado el gen de los receptores V2 de la vasopresina responsable de la diabetes inspida nefrognica. Igualmente se han clonado varios genes como los del S. de Lowe, hiperoxaluria tipo 1 (glioxlica) y enfermedad de Fabry entre otros. De otros procesos como la fiebre mediterrnea familiar o la esclerosis tuberosa se conoce la localizacin pero no se han clonado. Otro campo en el que la tecnologa del DNA est produciendo cambios dramticos es el tipaje HLA para trasplante de rganos. del adulto en fetos de 9 semanas, permitiendo electivamente la
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La cuantificacin de determinadas molculas, como la eliminacin urinaria de los canales de agua de la membrana celular (aquaporinas) en el dignstico de la diabetes inspida, ahora compleja y no prctica es otro ejemplo de las posibilidades de estos mtodos.
GRANDES SINDROMES Las enfermedades renales son en general poco expresivas, la gran parte de la semiologa nefrolgica es analtica; los principales cuadros son:
SINDROME NEFRTICO El sndrome nefrtico representa la incapacidad de la membrana glomerular para retener las protenas en el espacio vascular, de intensidad suficiente como para producir hipoalbuminemia. En adultos se acepta la definicin de: proteinuria superior a 3,5 g/da con albuminemia inferior a 3 g/dl; usualmente se acompaa de edema, hiperlipemia y lipiduria, y dependiendo de su causa alteraciones o no en el sedimento. Las causas de SN son muchas, la Tabla siguiente clasifica las ms frecuentes. El SN en muchas de ellas se presenta en distintas fases de la evolucin, en alguna como la GN membranosa es el mximo exponente clnico y, de intensidad oscilante, puede durar aos. Causas de Sndrome nefrtico 1.-Limitadas al rin SN por lesiones mnimas GN idiopticas o secundarias (membranosa, IgA. esclerosante focal,
membranoproliferativa) SN congnito Nefritis familiar de Alport Rechazo del injerto renal 2.-Enfermedades sistmicas Colagenosis (LED y variantes, panarteritis, dermatomiositis, prpura reumatoide) Amilosis Diabetes Tumorales (linfomas y leucemias, carcinomas, mieloma) Infecciosas (endocarditis, paludismo, sfilis) Mixedema 3.-Sustancias exgenas Drogas (penicilamina, captopril, anticonvulsivantes) Metales (bismuto, oro, mercurio) Alergenos (polen, picadura de abeja) 4.-Aumento de la presin en la cava inferior de cualquier causa (pericarditis, trombosis, obesidad masiva, lesin tricuspdea).
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En general los SN sin leucocituria ni hematuria (SN puro), corresponden a los que no tienen alteraciones histolgicas otras que la fusin de los pedicellos (lesiones mnimas), son los que tienen proteinuria muy selectiva y responden a esteroides.
SINDROME NEFRITICO AGUDO El trmino es mucho menos definitorio que el de sndrome nefrtico, su substrato histolgico fundamental son las lesiones glomerulares inflamatorias o necrticas. Con sndrome nefrtico agudo se entiende una serie de cuadros de comienzo agudo con hematuria y proteinuria: con grados muy variables de insuficiencia renal, de retencin de agua y sal y de hipertensin arterial. Son caractersticos los cilindros hemticos en el sedimento; el ejercicio fsico extremo produce con frecuencia un sedimento indistinguible del de los procesos glomerulares inflamatorios agudos. La intensidad de afectacin del filtrado glomerular es clave respecto a la expresin clnica, desde formas muy leves, casi de diagnstico de laboratorio, hasta cuadros dramticos de oliguria con uremia, hipertensin arterial grave y edemas. El sndrome nefrtico agudo puede ser la manifestacin inicial o incluso nica de la enfermedad o puede presentarse a lo largo de su evolucin, tanto de una glomerulopata primaria como secundaria a un proceso sistmico. Si el cuadro evoluciona a insuficiencia renal importante en das o semanas se conoce como glomerulonefritis rpidamente progresiva. La tabla siguiente muestra las causas principales de sndrome nefrtico agudo, cotejndola con la anterior puede verse como varios procesos figuran en ambas: pueden coexistir o presentarse en tiempos distintos. Causas de sndrome nefrtico agudo. 1.-Glomerulonefritis aguda postinfecciosa GNA postestreptocccica GNA por otros agentes (bacterias,virus) 2.-Glomerulonefritis rpidamente progresivas (con semilunas) a.- GNRPcon depsitos inmunes granulares Nefropatas primarias GN mesangial IgA GN membrano proliferativa Postinfecciosas GNA postestreptocccica GN por shunt, endocarditis bacteriana o por abcesos viscerales Enfermedades sistmicas Lupus ED Crioglobulinemia b.- GNRP con escasos depsitos o sin ellos Vasculitis Prpura reumatoide
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Poliarteritis microscpica Granulomatosis de Wegener GNRP idioptica c.- GNRP por anticuerpos anti membrana basal glomerular Sndrome de Goodpasture GNRP por Ac anti MBG idioptica 3.- Otros prosesos que pueden presentar clnica similar Nefritis interticial alrgica aguda Embolias de colesterol Sndrome urmico hemoltico Hipertensin arterial maligna Escleroderma
En el ltimo apartado de la tabla se enumeran algunas enfermedades que en determinados momentos de su evolucin pueden presentar cuadros clnicos superponibles a los de las formas con histologa tpicamente glomerular. No raramente el diagnstico es una sorpresa bipsica.
OTROS SNDROMES Sndrome de insuficiencia renal: si es crnica se manifiesta por las consecuencias de la repercusin de la insuficiencia renal sobre otros sistemas: anemia, retencin de agua y sal, prurito, vmitos, etc. en general con poliuria, polidipsia e hipertensin arterial. En situaciones de fracaso renal agudo todo es mucho ms rpido, en general con oliguria y con frecuencia predomina la clnica del proceso causal (sepsis, obstruccin, insuficiencia cardiaca, etc.). Otros sndromes son mucho menos definidos. Como alteraciones asintomticas urinarias se abarca hematuria y proteinuria, con frecuencia hallazgos en estudios de rutina y motivo frecuente de biopsia renal. Como sndrome miccional se conoce las consecuencias de infeccin urinaria baja, cistitis y uretritis, con disuria y quiz hematuria.
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BIBLIOGRAFIA Amis A. S. , (edit) Contemporary Uroradiology, The Radiologic Clinics of North America, vol 29. n 3, 1991. Cameron, J. S.: Renal function testing. En Cameron J. S. et alt. (Edts): Oxford textbook of clinical nephrology, Oxford University Press, 1992, Vol 1. Knebelmann, B., Antignac, C., Gubler, M.C., Grnfeld, J.P., A molecular approach to inherited kidney disorders. Kidney Internat., 44, 1205-16, 1993. Madaio, M. P., Renal biopsy, Kidney Internat. 38, 529, 1990. Levey, A. S. , Madaio, M. P. , Perrone, R. D. Laboratory assessment of renal disease: clearance, urinalysis and renal biopsy, en Brenner B. M. Rector F. C. (edits), The Kidney, Saunders, Philadelphia, 1991, vol 1.
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INDICACIONES DEL TRATAMIENTO CON DILISIS CRNICA

La nica indicacin de tratamiento actual mediante la Dilisis Crnica (DC) es la Insuficiencia Renal Crnica (IRC) en fase terminal (IRT), independientemente de la etiologa o de condicionamientos econmicos, sociales, culturales o de otro tipo.
INDICACIONES DEL TT CON DILISIS
INSUFICIENCIA RENAL CRNICA TERMINAL
La evolucin de la IRC es inexorablemente a la Insuficiencia Renal Terminal (IRT). Llegado un determinado deterioro de la funcin renal slo su substitucin, dilisis o trasplante, puede evitar la muerte; no hay ms alternativas. El paciente debe comprender cual es su situacin; en general se puede transmitir la informacin y la aceptacin acaba siendo suficiente.
IRC
IRT
MUERTE
Desde la aparicin de mtodos dialticos para el tratamiento de la IR aguda y posteriormente de la IRC, alrededor de 1960, las actitudes respecto a indicaciones de tratamiento han cambiado muy notablemente. Hay que tener muy en cuenta que nos referimos slo a nuestro medio socioeconmico; el de un pas occidental con economa privilegiada. Esto no siempre ha sido as, en los comienzos, cuando la disponibilidad de plazas para DC era limitada haba, necesariamente, que seleccionar los pacientes: los elementos de seleccin fundamentales eran: edad y economa. Hoy tenemos ambos por inadmisibles, slo razones clnicas pueden afectar las decisiones.
DP IR IRT
HD MUERTE
TR
La tica es un concepto que evoluciona con los tiempos y otras circunstancias; hace poco se public que en Albania con una poblacin de unos 4 millones de habitantes estaban en DC unos 13 pacientes: en Mlaga, unos 1,4 millones de habitantes, se dializan alrededor de 650 y viven con un rin trasplantado otros tantos.
Criterios de inclusin en programa de Dilisis
AOS 60-80. SELECCIN DE PACIENTES Disponibilidad de puestos Conocimiento insuficiente (UF controlada, bicarbonato) Paternalismo (no autonoma)
En el momento actual hay disponibilidades en toda Espaa de puestos de dilisis, independientemente de factores que no sean clnicos. La cobertura sanitaria es universal; todo el que precise el tratamiento, y lo acepte, debe tenerlo. La nica contraindicacin es la falta de indicacin. Sin embargo, hay situaciones clnicas en que se considera generalmente (las causas mostradas en el cuadro se aceptan en todos los pases de nuestro entorno econmico- cultural), que no es bueno para el paciente iniciar un tratamiento que exige tanto sacrificio cuando el beneficio esperable es de una vida corta y de calidad mala.
MOTIVOS DE EXCLUSIN PARA Tt DE IRT. 2003 Esperanza de vida inferior a 6 meses. Neoplasia incurable. Enfermedades cardaca o pulmonar. Demencia (epilepsia, ACV), excluida uremia. Necesidad de sedar-sujetar. Rechazo voluntario.
A la hora de afrontar situaciones de este tipo hay que tener muy en cuenta los extremos de la teraputica. Sin duda los extremos son malos, pero estn en general bien definidos, dando lugar a pocas dudas. Los problemas ticos, y de conciencia, estn en situaciones intermedias, donde es frecuente que incluso entre profesionales muy experimentados haya diferencias de criterio. Hay que tener muy en cuenta que se trata de una teraputica en la que lo que se plantea es si el paciente muere por causa naturales en pocos das o si establecemos un tratamiento (penoso, que implica a terceros y costoso) que puede tener psimos resultados o para nuestra sorpresa se puede conseguir una rehabilitacin razonable por un tiempo razonable. Se enfrentan la seguridad de una muerte prxima y la incertidumbre del futuro.
EXTREMOS DE LA TERAPUTICA OBSTINACIN Omnipotencia mdica Adoracin tecnolgica. Nunca renunciar. Infraestimar el deseo de vivir. ABANDONISMO Sobreestimar limitaciones
Hoy no hay duda que hay que seguir con toda exactitud los principios de la biotica. De ellos el que ha sido ms difcil de aceptar es el de autonoma. Tradicionalmente la clase mdica ha decidido por el paciente, en su mejor inters sin duda en la mayora de los casos (paternalismo). Esta actitud no se puede aceptar ms, si el paciente no puede decidir debe ser la familia o alguien ajeno al clnico. Para ello se ha creado el concepto de consentimiento informado: hay que informar a quien proceda en trminos que pueda comprender para que pueda hacer su decisin sabiendo bien las implicaciones futuras de su decisin. La informacin con frecuencia es difcil, exige mucho tiempo, usualmente varias entrevistas; las diferencias culturales se muestran en toda su extensin. El paciente tiene todo el derecho, con o sin explicaciones a cambiar de criterio cuando lo considere oportuno.
PRINCIPIOS DE BIOTICA
NUEVOS CONCEPTOS
Autonoma. Beneficiencia. No maleficiencia (primum non nocere)
Calidad de vida. Muerte digna. Calidad de muerte.
En lnea con estas ideas nacen nuevos conceptos. El consentimiento informado es bsico, puesto que diferentes personas pueden ver la misma situacin vital como aceptable o como insoportable, y tomar ante ella actitudes radicalmente distintas, y nadie puede sustituir al paciente en su eleccin. Los profesionales deben ayudar al paciente a seguir el camino elegido, estn o no de acuerdo.
Hay multitud de orientaciones para informar, pensamos que la de Hirsch es bien representativa. Hay que recordar que la informacin lleva tiempo y esfuerzo por parte de los profesionales.
INFORMACIN. HIRSCH (1994)
No negar el tratamiento Informar con detalle Expectativa de vida Calidad de vida esperable Frecuencia de hospitalizaciones La decisin final es, sin presiones, slo del enfermo
Uno de los motivos por los que se rechazaba a los pacientes para tratamiento dialtico ha sido la edad; se consideraba que la tcnica no poda ser soportada por sujetos maduros o ancianos. En este criterio influa sin duda la escasez de puestos, de alguna manera se reservaban para los ms jvenes. La experiencia, y la notable mejora del material y perfeccin de los conocimientos han hecho que esta forma de pensar est completamente desfasada. Est bien claro que ancianos pueden disfrutar de una vida de calidad muy aceptable en tratamiento con DC, y su esperanza de vida se acorta proporcionalmente menos por la IRC cuanto menor es la expectativa de su grupo de edad.
TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN ANCIANOS Mortalidad a 5 aos respecto a sus iguales no urmicos
Jvenes 20 veces Mayores de 70 aos por 2 veces
Por tanto hoy la seleccin debe ser nicamente por razones clnicas, mirando exclusivamente por el bienestar del paciente y aceptando que slo l sabe cual es su calidad de vida y si quiere seguir viviendo en estas circunstancias. En el momento actual en nuestro medio el conflicto tico est planteado principalmente en lo que se refiere a ciudadanos de otros pases que no disfrutan de la cobertura sanitaria precisa.
INACEPTABLE RECHAZAR POR: Situacin econmica Personalidad Utilidad social Enfermedades transmisibles
Con el fin de establecer un futuro objetivo y planear un tratamiento prolongado eficaz es preciso estar atento a una serie de premisas. Adecuadamente establecidas, y aceptadas por el paciente, ser un buen comienzo para lo que en la mayora de los casos va a ser un tratamiento de por vida que compartirn, el paciente, los familiares y los profesionales.
La eleccin de una u otra forma de dilisis es funcin de algunos aspectos clnicos y mucho de preferencias y circunstancias personales, el paciente debe saber bien que los resultados son similares en ambas, que de una se puede pasar a la otra y de ambas al TR.
SIETE RECOMENDACIONES AL PERSONAL (Libermann 1997) Empezar el tratamiento con pronstico realista Establecer expectativas razonables Permitir y estimular su colaboracin Trabajar para resolver los problemas Evitar implicaciones personales Requerir disciplina al paciente Establecer y mantener las reglas.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

CONCEPTO La insuficiencia renal aguda es una causa frecuente de ingreso hospitalario.
As como de morbi-mortalidad entre los pacientes ingresados. Su incidencia varia segn las series y segn el criterio que se use para definirla. Se puede afirmar que afecta entre un 4% y un 7% de todas las hospitalizaciones. Podemos definirla como: Deterioro de la funcin renal durante un perodo de
horas o das provocando fallo en la excrecin renal de productos nitrogenados y alteraciones en el equilibrio hidroelectroltico. Pero desde el punto de vista prctico esa definicin debe concretarse en unos
criterios ms simples que nos permitan evaluar su incidencia y prevalencia. Dependiendo de los diferentes autores se han propuesto las siguientes: Aumento de 0,5 mg/dl de Creatinina en suero respecto a su valor basal Aumento de la Cr. un 50% de su valor basal Necesidad de hemodilisis
Se utilizarn las dos primeras con ms frecuencia.
Hay que tener en cuenta que cuando un paciente tiene un solo rin y este es
normal o cuando esta trasplantado con buena funcin del injerto, la creatinina en sangre esta en rango normal (0.7-1.3. Por lo tanto un pequeo aumento de la creatinina supone un importante deterioro en la funcin renal sobre todo en cifras bajas. Esto se explica matemticamente afirmndose que la relacin entre la creatinina plasmtica y el aclaramiento de creatinina sigue una curva exponencial. Quiere decir que a pequeos aumentos de la creatinina plasmtica (sobre todo a niveles bajos) hay un importante descenso del aclaramiento de creatinina.
ETIOLOGA - Las causas de I.R.A. vienen expuestas en el siguiente esquema: CAUSAS DE I. R. A. I. R. A.
PRE-RENAL
RENAL
POST-RENAL
TUBULAR
INTERSTICIAL ( 10% ) TXICA ( 30% )
GLOMERULAR ( 5% )
ISQUMICA ( 50% ) Fracaso Renal Agudo
Para comprender por qu el dao tubular es la causa ms frecuente de insuficiencia renal aguda, hay que saber que el rin consume el 25% del gasto cardiaco, y que el mayor consumo de oxigeno del organismo se realiza en el rin, siendo precisamente en la zona tubular donde ese consumo es mximo. Hay que pensar que el filtrado glomerular es aproximadamente de 200 litros/dia y se reabsorbe el 99%, generando un gran consumo de oxigeno y energa sobre todo en el tbulo, que es el encargado de realizar esa funcin. Por lo tanto un dficit de perfusin real (causa prerenal) mantenido en el tiempo y de suficiente intensidad, genera un dao en las clulas tubulares (las que ms oxigeno consumen), que es capaz incluso de provocar su muerte (necrosis. De ah el termino necrosis tubular. Si las clulas tubulares estn sometidas a los efectos de uno varios txicos que afecten a su metabolismo el dao de la isquemia mantenida se multiplicara favoreciendo el desarrollo de la insuficiencia renal. - Como se puede observar la causa ms frecuente de fallo renal es la tubular. Fallo Prerenal mantenido Fallo Prerenal + Txicos Necrosis Tubular Necrosis Tubular
La segunda se da en el medio hospitalario Txicos: Aminoglucsidos AINES ( sobre todo en fallo cardaco) Contrastes Radiolgicos ( diabticos) IECAS ( Radiocontrastes + Enfermedad Vasculo-Renal)
CAUSAS PRE-RENALES - son aquellas que bajan el aporte de sangre que le llega al rin. Bien por disminucin del volumen circulante (aumento de perdidas y/o falta de aporte), o por fallo de la bomba cardiaca. Vmitos Quemaduras Diarreas Sangrado Fiebre Disminucin de la ingesta de lquidos Uso de diurticos Fallo cardaco Edad avanzada ( predisposicin hipovolemia + arteriosclerosis) IECA + Diurticos + Estenosis arteria renal AINES Ciclosporina A y Tacrlimus
Fracaso Renal Agudo
Anfotericina B Fallo multiorgnico ( shock sptico, insuficiencia heptica, fallo cardaco) Ciruga : Anestesia (disminuye el volumen sanguneo efectivo y la presin arterial y aumento de las prdidas insensibles de lquidos).
CAUSAS POST-RENALES - Son generadas por cualquier causa de obstruccin de las vas urinarias. Obstruccin baja o unilateral en monorreno Hipertrofia prosttica Cncer de prstata Cncer de crvix Alteraciones retroperitoneales Vejiga neurgena Clculos renales bilaterales Cogulos Carcinoma de vejiga Fibrosis retroperitoneal Tumor colorectal Obstruccin intratubular: Cristales: cido rico Oxalato clcico Acyclovir Sulfonamida Metrotexate Cadenas ligeras de Ig.
CAUSAS INTRA-RENALES Depender de que parte del rin se vea afectada: Tubulo, intersticio o glomrulo. La tubular es la ms comn. Por otra parte las causas intersticiales y/o glomerulares son menos frecuentes pero de ms difcil diagnostico y requieren el concurso de profesionales conocedores de estas patologas (nefrlogos).
Fracaso Renal Agudo
TUBULARES Isqumica Pre-renal mantenida Txica Aminoglucsidos Contrastes radiolgicos Pigmentos con grupo Hem: Mioglobina Hemoglobina Quimioterpicos: Cisplatino Cadenas ligeras de Ig. Intersticiales Nefritis intersticial alrgica Pielonefritis aguda Glomerulares GNRP Glomerulonefritis rpidamente progresiva Vasculitis Enfermedad de Wegener Sndrome de Goodpasture Sndrome de Sholein-Henoc Crioglobulinemia mixta Lupus eritematoso diseminado Glomerulonefritis postinfecciosa Microangiopata trombtica Glomerulonefritis membrano-proliferativa Parenquimatosa
EVALUACIN DIAGNSTICA En enfoque diagnstico en la I.R.A. parte de una minuciosa historia clnica. Debe valorarse el grado de hidratacin del paciente, as como el balance pormenorizado de ganancias y prdidas. La patologa cardiovascular acompaante y la administracin de frmacos nefrotxicos y/o contrastes radiolgicos.
Casos especiales: Hay determinadas situaciones especiales, en las que se puede esperar la aparicin de una insuficiencia renal aguda. Rabdomiolisis Embolia en piernas: Enfermedad renal ateroemblica
Fracaso Renal Agudo
Dolores seos: Mieloma GNRP: Hemorragia pulmonar, Prpura. Dependiendo de la causa que genere la I.R.A. en la orina encontraremos
variaciones como muestra la siguiente tabla. ORINA EN I.R.A. Pre-renal Renal NTA NIA GNA Osmolaridad > 500 < 350 < 350 > 500 < 350 Sedimento protenas Normal Ligeras protenas Protenas + / Eosinfilos Cilindros Protenas ++ Cristales Leucocitos Excrecin fraccionada de Sodio < 1 > 1 > 1 < 1 > 1
Post-renal
De los hallazgos en la orina debemos recordar que mientras el rin sufra una situacin prerenal la orina estar concentrada (Osmolaridad alta) y con un sodio bajo, intentando ahorrar sodio para mantener el volumen circulante. Cuando esa situacin prerenal se perpeta y aparece la necrosis tubular, el tbulo daado deja de poder concentrar la orina, y de ahorrar sodio con lo que la osmolalidad urinaria bajar y el sodio urinario se elevar.
TEST SANGUNEOS Los ms comunes son elevacin de Creatinina, Urea, Potasio. cido rico y
fsforo con descenso del calcio Hay situaciones especiales donde algunas determinaciones especificas alcanzan una gran importancia diagnostica. Aumento de Calcio y cido rico CPK elevada Pico M en Proteinograma Eosinofilia Test inmunolgicos Cncer Rabdomiolisis Mieloma Nef. Interst. alrgica GNRP
PAPEL DE LA BIOPSIA RENAL En la mayora de los pacientes el diagnstico lo da la historia clnica, exploracin y la analtica. Y no es necesario realizar biopsia renal. La prctica de la biopsia se reserva para los casos dudosos de necrosis tubular, y para establecer el diagnstico de IRA intersticial y/o glomerular una vez descartadas otras causas. En la IRA asociada al Trasplante se realiza prcticamente en todos los casos.
Fracaso Renal Agudo
APROXIMACIONES TERAPUTICAS Se utilizan para tratar y prevenir la I.R.A. con excepciones estn en su mayora en fase experimental. - N-acetilcisteina: Es de las pocas medidas que se han comprobado utiles. Se utiliza para contrarrestar la nefrotoxicidad de los contrastes radiolgicos. La dosis es de 600 mgrs cada 12 horas va oral el da previo a la prueba radiolgica y el mismo da. Vasodilatadores: Dopamina ( usado frecuentemente. Utilidad controvertida) Antagonistas del Calcio: En Tx renal ( toxicidad de la Ciclosporinas) Contrastes radiolgicos Pptido Natriurtico Atrial: Oligrico Polirico ( en estudio)
Antagonistas de la Endotelina ( animales) Diurticos: Furosemida Manitol Administracin precoz ( oligrico Anticuerpos contra ICAM-1 Antagonistas del PAF Inhibidores del Complemento Factores de crecimiento Insulin like factor ( Tx. ) polirico)
TRATAMIENTO. PRINCIPIOS GENERALES La causa prerenal es la que ms frecuente provoca I.R.A. . Por lo tanto lo primero que hay que tratar es de evitar que la causa que ha provocado la situacin prerenal siga actuando ej: evitar aumento de perdidas, aumentar aporte etc.
Asegurarse un suficiente volumen circulante ( suero fisiolgico) Suspender nefrotxicos Ajustar la medicacin a la excrecin renal Hiperpotasemia: Resinas de intercambio inico va oral o en enemas Glucosa e Insulina va intravenosa Bicarbonato intravenoso
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Salbutamol va intravenosa Dilisis Acidosis Bicarbonato
Tratar las infecciones frecuentes en estos enfermos
SUSTITUCIN DE LA FUNCIN RENAL La mayora de los pacientes presentan una insuficiencia renal aguda leve-moderada y adoptando las medidas antes expuestas, se produce una mejora clnica revirtiendo la insuficiencia renal en un breve plazo de tiempo. Pero hay pacientes en que o bien la situacin prerenal se ha mantenido en el tiempo, o presentaban previamente cierto grado de insuficiencia renal, se han utilizado txicos padecen una causa glomerular /intersticial. No recuperando la funcin renal y precisando para su control alguna tcnica sustitutiva renal como la hemodilisis o la dilisis peritoneal. Las indicaciones del tratamientos dialticos se enumeran a continuacin.
INDICACIONES DE TRATAMIENTO CON DILISIS Sobrecarga de volumen Hiperpotasemia Sntomas de uremia Severa acidosis Severa hipercalcemia
MTODOS DE SUSTITUCIN DE LA FUNCIN RENAL HEMOFILTRACIN Y HEMODIAFILTRACIN DILISIS DILISIS PERITONEAL
La eleccin depende de la situacin clnica del paciente y de la experiencia en la tcnica. Cuando los pacientes presentan inestabilidad hemodinmica ( ej: fallo multiorgnico) la tcnica de eleccin ser la hemofiltracion. Asimismo si el paciente esta estable hemodinamicamente la tcnica mas usada es la hemodilisis. En los casos de insuficiencia renal aguda esta indicado el uso de membranas de dilisis biocompatibles.
Fracaso Renal Agudo
BIBLIOGRAFA Nefrologa clnica: Luis Hernando Principios de medicina interna. Harrison Fisiopatologa de las enfermedades renales: Burton David Rose Trastorno de los electrolitos y del equilibrio cido base. Burton David Rose 5 edition 2002 Acute Renal Failure: NEJM 1996 334:1448-1460 ; Thadhani R.
Fracaso Renal Agudo
INSUFICIENCIA RENAL CRNICA PROBLEMAS INFECCIOSOS

La base de que los problemas infecciosos sean de gran importancia en el terreno nefrolgico radica en la inmunosupresin que presenta el paciente urmico. Esta inmunosupresin se manifiesta en : Alteraciones de la respuesta humoral. Alteracin de la funcin linfocitaria. Alteracin de la funcin de los macrfagos. Alteracin de la funcin de los polimorfonucleares.
Esta depresin inmunitaria se manifiesta en la clnica por : Anergia o falta de respuesta en las pruebas de hipersensibilidad cutnea. Aumento en la incidencia de infecciones. Respuesta inmunolgica alterada en la infeccin por el virus de la Hepatitis B con persistencia del virus y evolucin a cronicidad. Incidencia aumentada de tumores malignos.
Los procesos Infecciosos en la Uremia se caracterizan por : Mayor incidencia que en la poblacin normal. Las infecciones suelen ser mas severas, de progresin mas rpida y resolucin mas lenta. Fundamental tanto el diagnstico como el tratamiento precoz.
FACTORES DE RIESGO PARA LAS INFECCIONES EN PACIENTES NEFROLGICOS A pesar de las mejoras tcnicas en dilisis, sobre todo por el uso de Fstulas Arteriovenosas internas frente a shunt externos, la infeccin contina siendo una de las principales causas de muerte en HD. Desde 1970 a 1985 la situacin cambi debido a la mejora en el tratamiento antibitico y a la entrada de pacientes de mayor edad en dilisis, con lo cual la principal causa de muerte pas a ser la cardiovascular. Pero a partir de 1990, de nuevo la mortalidad por infecciones se ha visto aumentada porque se est ofreciendo tratamiento sustitutivo con Hemodilisis a pacientes an mayores y con mayor patologa cardiovascular lo que obliga a utilizar catteres permanentes para poder dializarles. Los grmenes mas frecuentes son Estafilococo en 60% siendo el Aureus el ms frecuente y despus el Escherichia Coli. Estos factores son : Historia previa de infeccin y esto puede tener que ver con recurrencia en portadores nasales de Estafilococo Aureus. Detectar portadores nasales en portadores de catteres y tratarlos con mupirocina nasal.
I. R. C. Procesos infecciosos en el paciente renal
Portador de catter. Ferritina superior a 500. El Fe es nocivo por varias razones. Primero, el Fe es un elemento esencial para el crecimiento de los microorganismos y el exceso de Fe estimula el crecimiento y virulencia bacteriano. Adems, la sobrecarga de Fe empeora las propiedades quimiotcticas y fagocticas de los polimorfonucleares.
TIPO DE INFECCIONES QUE VAMOS A VER. Por ser un paciente cuya patologa de base va a estar en el rin. Patologa de vas : reflujo, vejiga neurgena, valvas uretrales, prostatismo. Cateterizacin renal / sondaje vesical. Litiasis complicada. Poliqusticos. Poliquistosis del adulto. Quistes de dilisis.
Diabetes : Litiasis, Necrosis papilar, retencin urinaria. Nefropata por analgsicos ya que suelen desarrollar Necrosis papilar y es asiento de grmenes.
Por ser un paciente en dilisis. Rotura de la principal barrera de defensa frente a los organismos 3 veces por semana. Posibilidad de precisar en algn momento un catter para dilisis temporal o permanente. Por necesidad de transfusiones (virus B, C, G, HIV). Riesgo de enfermedades de transmisin nosocomial.
TIPO DE GRMENES PATGENOS. Bacterias : Infecciones Urinarias, Pielonefritis Aguda, Infecciones Qusticas, Bacteriemias de punto de partida en acceso vascular (catter o FAV). Virus : Hepatitis. Hongos : sondajes, catteres.
PROCESOS INFECCIOSOS MAS FRECUENTES EN EL PACIENTE CON IRC.
1. Infeccin Urinaria. 2. Pielonefritis Aguda. 3. Infeccin quiste renal heptico. 4. Diverticulitis. 5. Infeccin local de la Fstula Arteriovenosa Catter. 6. Infeccin de lceras cutneas. 7. Bacteriemias de punto de partida en acceso vascular Sepsis.
8. Endocarditis. 9. Osteomielitis. 10.Embolismo sptico pulmonar. 11.Neumonas. 12.Tuberculosis. 13.Hepatitis.
1.-
Infeccin Urinaria.
Los sntomas son disuria, polaquiuria, tenesmo y puede o no ir acompaada de fiebre. Los factores predisponentes van a ser la diabetes, litiasis, patologa de vas bajas (adenoma de prstata, vejiga neurgena, reflujo vsico-ureteral, valvas uretrales) y la relacin sexual en la mujer (uretra corta) y la manipulacin previa (sondaje vesical en relacin con intervencin quirrgica, prueba radiolgica que requiera sondaje, etc). Medidas preventivas : Ingesta abundante de lquidos en los pacientes que puedan. No retener la orina durante mucho tiempo. Vaciar completamente la vejiga (prensa abdominal). Medidas higinicas tras las deposiciones. Maniobras del sondaje vesical estrictas. Utilizar bolsas de orina con circuito cerrado. Posicin correcta en todo momento de la bolsa de orina para evitar que haya retencin vesical o retrocesos de la orina. En pacientes con sonda permanente, cambiar la misma segn los protocolos establecidos. Profilaxis antibitica ante cualquier manipulacin : Cistografa, Flujometra vesical, dilataciones uretrales.
Pauta a seguir : Toma de muestra para sedimento y cultivo urinario. Preferible de la primera orina de la maana. Aseo previo de genitales. Primera miccin para sedimento y segunda para cultivo. Si paciente sondado pinzar sonda y recoger muestras 30 min. o 1 hora despus directamente de la sonda. Antibitico adecuado dependiendo del paciente. Cambiar sonda si el paciente est sondado. Ante Infecciones de repeticin en ocasiones se utilizan o bien ciclos profilcticos o bien dosis bajas de antibitico nocturnas. En estos casos hay que estudiar que no exista un factor predisponente.
2.-
Pielonefritis Aguda.
Se presenta este cuadro cuando el germen llega al rin bien por va ascendente, que es lo ms frecuente, o bien por va hematgena en el caso de una situacin sptica. El cuadro clnico
consiste en fiebre alta superior a 38 C con escalofros, afectacin del estado general, dolor lumbar espontneo y a la percusin renal y sintomatologa acompaante o no de vas bajas. En la analtica destaca una Leucocitosis con desviacin izda. Es un cuadro grave que en la mayora de los casos requiere hospitalizacin para tratamiento antibitico parenteral y observacin.
Pauta a seguir : Sedimento y cultivo urinario. Hemocultivos. Sueroterapia para asegurar un correcto estado de hidratacin. Antibioterapia parenteral.
3.-
Infeccin de quiste renal o heptico.
De entre las complicaciones de los pacientes poliqusticos la ms seria es la de la infeccin de unos o varios quistes. La clnica es de fiebre con escalofros, dolor lumbar y emisin de orinas purulentas. A veces puede existir tambin hematuria. En algunos casos si el quiste no se comunica con la va excretora la orina puede ser normal. En estos casos la evolucin es ms trpida y se requiere un tratamiento antibitico ms prolongado y a veces hay que realizar nefrectoma como nico medio de erradicar el foco infeccioso. Hay que usar antibiticos que penetren mejor dentro del quiste como son las quinolonas ( Ofloxacino, Ciprofloxacino) y hay que asociarlo con AG para cubrir ms gram(-). En el caso de infeccin de quiste heptico si bien es una complicacin ms rara tambin es mseria.
4.-
Diverticulitis .
Los pacientes con Insuficiencia Renal Crnica tienen mayor incidencia de Divertculos a nivel del colon por dos motivos. Por un lado la gran incidencia de Poliquistosos que tienen asociados los divertculos y por otro lado la tendencia al estreimiento (dieta pobre en fibra, uso de quelantes del P astringentes, poco ejercicio fsico). Es recomendable en pacientes PQR realizar enema opaco para diagnosticar esta entidad. En los casos de dolor en fosa ilca izqda. o hemiabdomen izqdo. acompaado de fiebre hay que hacer el diagnstico diferencial entre infeccin qustica o episodio de Diverticulitis.
5.-
Infeccin local de Fstula Arteriovenosa.
Cuadro consistente en signos locales inflamatorios (eritema, hinchazn, dolor y supuracin a veces) en la piel y dermis de la zona de puncin de la fstula. Puede o no acompaarse de fiebre.
Medidas preventivas : Higiene del brazo de la fstula con agua y jabn antes de las punciones. Lavado de manos antes de realizar las punciones para explorar y palpar el trayecto de la FAV.
Observar cualquier zona sospechosa y nunca puncionar en una zona con signos inflamatorios. Campo estril : pao, gasas, guantes para las punciones. Aplicar desinfectante local. Cambiar las zonas de pinchazo.
Pauta a seguir : Recoger muestra para cultivo si hubiera exudado purulento. Drenar si hubiera zona abscesificada y aplicar desinfectante local. No puncionar en zona infectada. Tratamiento antibitico que cubra Estafilococo durante 15 das. En el caso de que se trate de Injerto de Goretex es mas serio ya que la colonizacin del injerto por grmenes no suele responder al tratamiento antibitico y es preciso en la mayora de los casos el retirar quirrgicamente el injerto.
Infeccin local de zona de piel de salida de catter temporal o permanente. El uso de catter permanente como acceso vascular para dilisis se ha hecho cada vez ms frecuente. Esto est causado porque cada vez comienzan dilisis ms pacientes de edad avanzada con venas agotadas y con patologa asociada vascular o cardaca que dificultan el poder realizar una fstula arteriovenosa nativa. Adems estos pacientes tienen una esperanza de vida limitada y para ellos es mas importante pensar en su calidad de vida y evitar el sufrimiento de las punciones repetidas. Por otro lado tambin hay necesidad de utilizar catteres temporales en casos de Fracaso Renal Agudo, en trombosis de FAV, mientras se realiza otra nueva y madura. En todos estos casos nos podemos encontrar con infeccin local del catter. Consiste en la aparicin de signos inflamatorios con o sin supuracin en la zona de salida a piel del catter. Puede o no haber dolor local dependiendo de la severidad de la infeccin as como fiebre pero esto es raro. A veces la irritacin local de la piel por el uso reiterado de desinfectantes a muy alta concentracin o por alergia al mismo puede prestarse a confusin con una infeccin local. En estos casos el cambio de desinfectante nos puede ayudar al diagnstico diferencial. A veces tambin el esparadrapo puede dar irritacin local.
Medidas preventivas : Higiene extrema por parte del paciente. En pacientes apropiados se les aconsejar cambiar el apsito a diario coincidiendo con la ducha. Lavado de manos antes de manipular el catter. Observar si existen signos de infeccin. Mascarilla para personal y paciente (para este ltimo solo en caso de catter en yugular). Campo estril : pao, gasas y guantes para la manipulacin del catter.
Lavado de piel y segmento externo del catter. Aplicar desinfectante local.
Pauta a seguir : Ante sospecha de infeccin local
recoger muestra para cultivo. Aunque no haya supuracin se debe tomar el cultivo pasando la torunda estril por el orificio de salida del catter. Lavado a fondo con solucin jabonosa y salino fisiolgico de la piel y todo el segmento exterior del catter poniendo nfasis especial en los recovecos como son la aleta de sujeccin y los clamps. Aplicar el desinfectante apropiado : salino hipertnico, hibitane diluido, etc. Tratamiento antibitico local +/- sistmico. En casos de catter permanente es preciso insistir mas en el tratamiento conservador de la infeccin local mientras que en los catteres temporales se puede retirar el mismo si no responde bien al tratamiento inicial o comenzara con signos de bacteriemia.
6.-
Infecciones de lceras cutneas.
lceras en pacientes diabticos. lceras en pacientes isqumicos. lceras en pacientes con Calcifilaxis : lceras que aparecen en pacientes con mal control del Calcio y el Fsforo por obstruccin de arteriolas por depsitos de calcio.
LCERAS EN EXTREMIDAD INFERIOR EN PACIENTE CON CALCIFILAXIS
Medidas profilcticas de lceras en extremidades de paciente con Diabetes / Isquemia Evitar traumas o heridas. Zapato adecuado / Ortopdicos. Uas cortadas adecuadamente / Podlogo. Polvos para pies sudorosos/ Lanolina en piel seca. Inspeccin diaria . Tratar infecciones por hongos. Ejercicio diario para mejorar circulacin colateral. Tratamiento de infeccin de lceras. Limpieza diaria con agua y jabn. Desbridar si hay zonas necrticas . Aplicar solucin yodada o pomada antibitica si lo aconseja el cirujano. Cubrir con gasa estril o venda de algodn. No usar parches oclusivos . Evitar presin o el apoyo en zona de lceras. No usar esparadrapos.
7.-
Bacteriemias de punto de partida en acceso vascular.
Ante todo cuadro de fiebre intradilisis o en las horas siguientes a la misma debe de considerarse la posibilidad de que se trate de una bacteriemia de punto de partida en el acceso vascular o bien de reaccin a pirgenos por retrofiltracin de fragmentos de toxinas bacterianas presentes en el lquido de dilisis (dializadores de gran permeabilidad y lquido de dilisis no estril ni agua ni concentrado). La Bacteriemia es un cuadro consistente en la aparicin de fiebre, escalofros, malestar general. En pacientes mayores puede observarse durante este cuadro un deterioro neurolgico temporal ms o menos intenso y que mejora al remitir la fiebre. Se produce por la entrada de grmenes al torrente sanguneo con estimulacin de los linfocitos y liberacin de linfoquinas y factores mediadores de la inflamacin. La incidencia de bacteriemia en pacientes en hemodilisis es del 9 al 20% segn las series. La fiebre es el sntoma primordial aunque puede estar ausente sobre todo en casos mas graves, suele acompaarse de mialgias, artralgias y escalofros. En algunos pacientes pueden objetivarse alteraciones del nivel de conciencia y en pacientes diabticos puede existir hipoglucemia. Lo ms comn es encontrar un Gram positivo (60 a 90%) y entre ellos el Estafilococo Aureus es el ms frecuente. Un 10 - 15 % son producidos por Gram (-). La causa o punto de entrada suele ser el acceso vascular.
Medidas preventivas : Higiene extrema por parte del paciente (FAV o Catter). Detectar portadores nasales de Estafilococo Aureus. Lavado de manos antes de manipular el catter. Mascarilla para personal y paciente (para este ltimo solo en caso de catter en yugular). Campo estril : pao, gasas y guantes para la manipulacin del catter. Lavado de piel y segmento externo del catter. Cambio de tapones en cada sesin de dilisis. Aplicar desinfectante local.
Pauta a seguir : Toma de Hemocultivos: de la lnea arterial desinfectando previamente la zona de puncin, dos extracciones de dos frascos cada una con un intervalo de 15 - 20 minutos. Si fiebre > o igual a 38 o si el paciente tiene escalofros (no por estar baja la temperatura del bao de dilisis) aunque an no haya hecho el pico febril. Tratamiento antibitico. En principio se debe cubrir tanto a grmenes Gram (+) como Gram (-) Por ello se utiliza Vancomicina 1gramo que cubrir durante una semana y se le asocia un Aminoglucsido como la Netilmicina que adems potencia la accin de la Vancomicina. Si el paciente se dializa con filtros de alta permeabilidad valorar aumentar la dosis de Vancomicina. El tratamiento se debe mantener un mnimo de dos semanas, una vez se haya comprobado que el origen de la fiebre es el acceso vascular. Si existe sospecha de colonizacin del catter (reaparicin del cuadro febril tras la suspensin de los antibiticos con crecimiento del mismo germen en el Hemocultivo) se debe tratar con purgado del catter con antibiticos. Si el paciente presenta la bacteriemia por infeccin de un injerto de material plstico y existe infeccin local en la mayora de los casos hay que retirar el injerto y buscar otro acceso vascular ya que el antibitico no llega al interior de la pared del injerto. La colonizacin del catter se produce tras la formacin de un biofilm, fibrina
intraluminal que sirve de nido a los grmenes. Tras la colonizacin de las paredes del catter forman grandes colonias rodeadas de un material mucinoso que dificulta la accin de los antibiticos. Por ello, previo al uso del
antibitico local se aconseja dejar purgado el catter con solucin diluida de Urokinasa con la finalidad de lisar el biofilm y deshacer la envoltura de las colonias. Posteriormente se debe hacer el sellado del catter con el antibitico apropiado adems de antibioterapia sistmica durante 4 semanas. Si no respuesta, recidiva del cuadro febril o situacin sptica recambiar el catter.
Si tendencia a Bacteriemias repetidas por el mismo o diferentes grmenes plantear otro tipo de acceso vascular si posible.
Sepsis o shock sptico. El mayor riesgo de una bacteriemia es que haya complicaciones en la evolucin con el desarrollo de sepsis o shock sptico o la aparicin de problemas infecciosos a distancia. Los pacientes con una bacteriemia precisan de una vigilancia estrecha. En ellos la aparicin de taquipnea, un deterioro de su situacin neurolgica o descenso de la presin arterial nos pueden orientar a que el paciente est entrando en una situacin de shock sptico. La septicemia es un cuadro de mayor gravedad que la bacteriemia con shock hemodinmico y alteraciones de la coagulacin.
PROCESOS INFECCIOSOS A DISTANCIA. Los procesos de los que vamos a comentar a continuacin son la consecuencia de la entrada de grmenes en el torrente sanguneo y su asentamiento posterior en otro rgano de la economa a distancia del punto de entrada. Los grmenes entran en el organismo cuando se rompen las barreras de proteccin del mismo : piel y mucosas. Lgicamente en un paciente sometido a Hemodilisis al que tres veces por semana se le rompe esta barrera con dos punciones como mnimo o bien se le abre una comunicacin directa del torrente sanguneo al exterior a travs del catter tiene grandes posibilidades de que grmenes del exterior pasen al interior del organismo pudiendo originar focos de infeccin a distancia.
8.-
Endocarditis.
La Endocarditis es la infeccin de una vlvula cardaca. Suele producirse en vlvulas ya patolgicas bien por valvulopata reumtica o en los casos de pacientes renales por calcificaciones de las mismas por mal control del Calcio y el Fsforo. Es muy posible que no se llegue a identificar el momento de la entrada de los grmenes en el organismo. El cuadro clnico consiste en fiebre sin foco aparente en el inicio, no tiene porque dar escalofros y a veces es solo febrcula, malestar general, cambio o aparicin de un soplo cardiaco y signos de microembolizacin a distancia ( manchas de Roth en la retina, lesiones ungueales, esplenomegalia ). La incidencia de esta complicacin es del 1,3 al 6%. Es una complicacin sumamente grave debido a que la mortalidad puede ser superior al 50%. El Estafilococo Aureus y el Estafilococo Epidermidis son los grmenes mas comunes pero tambin la pueden provocar bacterias gram negativas. Al encontrar un Estafilococo Epidermidis a veces se piensa que es contaminacin y se pierde tiempo en comenzar tratamiento antibitico. El punto de origen mas frecuente es el acceso vascular. Se suele afectar con mayor frecuencia la vlvula artica y despus la mitral. El diagnostico de esta infeccin a veces es difcil porque los signos y sntomas son muy inespecficos : soplo
cardiaco, fiebre y esplenomegalia que se ven con gran frecuencia tambin en pacientes en dilisis sin endocarditis. La forma de diagnstico es el Ecocardiograma bien transtorcico o estndar o bien transesofgico que es mas fiable para detectar vegetaciones valvulares.
Factores predisponentes : 1. Infeccin previa. 2. Infeccin del acceso vascular. 3. Manipulacin del acceso vascular. 4. Tratamiento con esteroides u otros inmunosupresores. 5. Intervenciones o maniobras dentales.
Factores de riesgo para alta mortalidad. 1. Afectacin de dos vlvulas. 2. Germen Enterococo. 3. Tratamiento con Esteroides. 4. Edad superior a 50 aos. 5. Diabetes. 6. Infeccin en el primer ao tras insercin de acceso vascular.
Tratamiento a seguir : Extirpar el acceso vascular si es el origen de la infeccin. Cambiar a dilisis peritoneal. Tratamiento antibitico durante 6 - 8 semanas. Sustitucin valvular si 1. Destruccin valvular grave. 2. Insuficiencia cardiaca clase III o IV. 3. Embolismos sistmicos recurrentes. 4. Infeccin persistente.
9.-
Osteomielitis y Artritis sptica.
Si despus de haber presentado un cuadro sptico aparece dolor articular u seo nos debe hacer pensar en la posibilidad de que se trate de una artritis sptica u Osteomielitis. El punto de partida ms frecuente suele ser el acceso vascular. A veces el diagnstico de estos procesos no es fcil ya que los pacientes suelen tener muchas molestias seas y articulares. La localizacin mas frecuente de la Osteomielitis es en las vrtebras cervicales o lumbares, costillas y en los huesos de las extremidades tanto superiores como inferiores. La Artritis sptica suele afectar mas a muecas, hombros y rodillas. La diabetes es un factor de riesgo.
10
10.-
Embolismo sptico pulmonar.
Se debe sospechar cuando tras haber tenido o bien en el seno de un episodio de bacteriemia aparece dolor pleurtico y tos. En la Rx de trax suele aparecer una lesin de condensacin que tiende a cavitarse con el tiempo. Suele verse cuando hay infeccin del acceso vascular o de un catter temporal o permanente. El tratamiento es con antibiticos y a veces si no remite el cuadro hay que retirar el acceso vascular.
11.-
Neumonas.
Las infecciones pulmonares son ms frecuentes en la poblacin en dilisis en comparacin con grupos similares de edad, requieren mas ingresos hospitalarios y conllevan una mayor mortalidad. La clnica no se diferencia de la habitual : fiebre, dolor torcico, tos y expectoracin purulenta. En la Rx de Trax se puede objetivar un
condensacin pulmonar. Como en cualquier proceso infeccioso hay que realizar una
Hematimetra, y Hemocultivos adems del Cultivo de esputo. Como tratamiento antibitico inicial se puede utilizar una Cefalosporina de 2 o 3 generacin en cuyo caso cubre tambin
grmenes gram (-). Tambin son frecuentes las Neumonas adquiridas en el Hospital coincidiendo con otro motivo de ingreso y suele ser el postoperatorio una causa frecuente de esta complicacin infecciosa.
12.-
Tuberculosis.
La incidencia global de Tuberculosis en pacientes en dilisis (0.3 al 7%) es diez veces superior a la de la poblacin normal. El diagnstico suele ser complicado ya que las pruebas cutneas como los cultivos en medios especiales suelen ser negativos y en muchas ocasiones se trata de un diagnstico de exclusin y se hace tratamiento de prueba con tuberculostticos. La localizacin ms frecuente es extrapulmonar y puede existir enfermedad diseminada sin que exista alteracin en la placa de Trax. Hay que pensar en ella ante un paciente con fiebre persistente, anorexia, prdida de peso y en el que no se puede encontrar el foco.
13.-
Infecciones virales Hepatitis.
Ante todo es muy importante conocer y aplicar correctamente las medidas preventivas de la infeccin por virus B, C, G y HIV en Hemodilisis. Realizacin de pruebas de deteccin peridicas a pacientes y personal.
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Vacunacin frente al virus B en pacientes y personal (en pacientes y personal que no hayan tenido respuesta a la vacuna, repetir Ag Hbs bianual y vigilar pacientes anti-Hbs + anualmente). Dializar a los pacientes Ag Hbs (+) en unidades separadas con mquinas y personal exclusivo. Utilizacin de vestimenta adecuada (batas, guantes, mascarillas y gafas) por el personal. Cambio de guantes y lavados de manos despus de finalizar una maniobra con un paciente y antes de realizar manipulaciones en otro. Manipular con cuidado todo objeto punzante o cortante y eliminar en contenedores rgidos. Esterilizacin adecuada o incineracin de todos los productos contaminados. Lavar correctamente toda salpicadura de sangre con hipoclorito sdico al 8%. No compartir instrumental (pinzas, ligaduras, frascos de desinfectantes) o medicacin entre pacientes. Adecuada desinfeccin de las superficies y circuitos de las mquinas de dilisis. Centralizar reas para la preparacin y distribucin de la medicacin. Realizar un anlisis virolgico exhaustivo a todo paciente que presente una elevacin de transaminasas.
Hepatitis B La hepatitis B ha dejado de ser un grave problema como lo fue en la dcada de los 70 - 80. La deteccin del virus B en los Bancos de sangre ha hecho que el nmero de nuevas Hepatitis B en las unidades de dilisis haya cado de forma llamativa. Los programas de aislamiento han sido
fundamentales en disminuir la prevalencia, pasando del 26% que haba en 1974 al 4.5 - 6% en 1990. Por otra parte la vacunacin obligatoria de los recin nacidos en Andaluca y voluntaria en escolares, personal hospitalario y pacientes en riesgo (IRC) con cargo a los presupuestos de la Seguridad Social ha hecho que la incidencia de Hepatitis B en la poblacin general vaya disminuyendo y que el nmero de nuevos pacientes virus B positivos tienda a disminuir. La clnica de la infeccin por el Virus B es muy poco llamativa, la mayora de las veces es asintomtica. Es raro que el paciente con Hepatitis Aguda B desarrolle ictericia y lo mas normal es que se diagnostique en los controles rutinarios de dilisis. Por otro lado la mejora de la situacin clnica de los pacientes en dilisis ha hecho que muchos de los que se seroconvierten pierdan la carga viral y se autoinmunizen, es decir que se hagan Ag B
EVOLUCION A LA CRONICIDAD TRAS HEPATITIS B
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negativos. En los pacientes que se quedan con el virus, en un alto porcentaje evolucionan a la cronicidad (30% frente a 10-20% en no urmicos) pudiendo desarrollar cirrosis y hepatocarcinoma. El nico tratamiento sera el Interfern.
Medidas preventivas : Vacunacin de pacientes en riesgo. Control de transfusiones. Medidas de precaucin universales. Aislamiento de monitor, materiales y sala para portadores virus B.
La pauta de vacunacin utilizada habitualmente por la mayora de los Centros es: 4 dosis de 40 mcg de vacuna recombinante (0, 1, 5 y 6 meses). Y con esto se consigue 77% de seroconversin. Se aconseja vacunar a los pacientes en estadios precoces de la IRC para mejorar la respuesta.
Normas para Vacunacin Hepatitis B - Centro para el Control de Enfermedades de Atlanta. La vacunacin de pacientes en dilisis contra la Hepatitis B es altamente efectiva y absolutamente efectiva con respecto al coste. Aunque slo una baja proporcin de pacientes obtendrn una respuesta de anticuerpos completa si se utiliza una dosis y pauta apropiada la respuesta completa se puede alcanzar hasta en un 80-85% de los pacientes. Dosis mayor de la vacuna y ms dosis que la poblacin normal : 40 mcg de Engerix-B (dos dosis de 1.0-ml ) a 0, 1, 2 y 6 meses. A diferencia de la poblacin sana el nivel de anticuerpos cae con el tiempo por debajo del nivel protector (10 MIU). Por lo tanto se recomienda analizar anualmente el nivel de anticuerpos y deben recibir una dosis de recuerdo si el nivel de Anticuerpos cae por debajo de 10 MU/L. Las respuesta a la vacunacin mejora si los pacientes con IRC que se preveen llegarn a dilisis se vacunan muy precozmente.
Hepatitis C La Hepatitis C es la antiguamente llamada Hepatitis no A no B. En 1989 se descubri a este virus como el responsable de la mayora de los cuadros de Hepatitis Aguda en pacientes en Hemodilisis. La prevalencia de los anticuerpos del virus C (VHC) vara de unas reas geogrficas a otras. En Espaa es del 25% aproximadamente. En la poblacin de donantes es del 1 2%. Problema importante y latente, no erradicado como el virus B.
Factores implicados: Transfusiones de sangre. Tiempo en dilisis.
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Trasplante Renal.
Clnica: La infeccin por Virus C es asintomtica en la mayora de los casos. Se detecta en controles analticos rutinarios, siendo lo primero la
INFECCIN VIRUS HEPATITIS C. EVOLUCION SEROLOGICA TIPICA
elevacin de transaminasas. La PCR para el virus C es + en un 90% en esta primera fase y meses mas tarde (3 12 meses) aparecen los Anticuerpos contra el virus C. La elevacin de transaminasas es intermitente y alterna con periodos de normalidad. La evolucin a la curacin espontnea es rara, al contrario de la infeccin por el virus B. Se precisa biopsia heptica para saber evolucin. Es un tema importante ya que, por su elevada incidencia, es el virus C la causa principal de cirrosis en dilisis. En 50 80 % evolucionan a Hepatitis Crnica y un 10 20 % evolucionan a Cirrosis y Carcinoma hepatocelular a los 20 aos.
Diagnstico : Transaminasas. No siempre se correlacionan con grado de severidad histolgico. Serologa: deteccin de Anticuerpos. Pruebas de screening con un mtodo inmunoenzimtico ELISA y pruebas de confirmacin con un mtodo inmunoblot recombinante RIBA. En los ltimos aos se han desarrollado 3 (ya 4) generaciones de pruebas, siendo las ltimas de mayor sensibilidad y especificidad, debido a que detectan mayor nmero de antgenos del virus. Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR): detecta el genoma del virus C. Tcnica cara y no disponible en todos los Hospitales.
Epidemiologa. Transmisin del virus C es sobre todo parenteral: transfusiones. Transmisin nosocomial: monitor. Discrepancia en encontrar VHC en lquido ultrafiltrado. Discrepancia en medidas de aislamiento ya que no est demostrado que se pueda transmitir por el monitor. Transmisin de paciente a paciente a travs de vectores contaminados: personal, instrumental, superficies, objetos de uso comn. Intervenciones quirrgicas, exploraciones invasivas.
Tratamiento: Interfern solo consigue una respuesta mantenida en un 20% de pacientes en la poblacin normal. En dilisis hay poca experiencia pero parece ser similar o un poco mejor. Dosis utilizada en dilisis: 3 millones de unidades SC post-HD, es decir, tres veces a la semana. Efectos secundarios:
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Sndrome pseudogripal, leucopenia, trombopenia, anemia que hace que muchos pacientes no lo toleren. La evolucin post-trasplante de un paciente Virus C + no es peor que en dilisis. El tratamiento con Interfern en trasplantados no se puede utilizar ya que provoca rechazos agudos.
Infeccin por Virus G. Nuevo virus descubierto en 1995. Incidencia de portadores en poblacin normal 1 2 %. Incidencia en pacientes en HD del 3 al 14 %. Coexiste con virus C posiblemente porque tienen la misma ruta de transmisin: la va parenteral. El papel patognico no est del todo aclarado, pero no parece provocar hepatitis.
Infeccin por VIH. La prevalencia en HD de la infeccin por VIH oscila entre 0.8 - 27%. Factores de riesgo tradicionales. No seroconversin por compartir monitor. Clnica igual a pacientes con SIDA. Si estado avanzado supervivencia escasa. Riesgo contagio por puncin VIH, VHC, VHB : 0,3 - 3 - 30 %. No necesidad de aislamiento ni de sala ni de monitor.
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ANEMIA
De forma regular los enfermos con insuficiencia renal crnica presentan anemia normoctica y normocrmica. El grado de intensidad de la anemia es proporcional al grado de insuficiencia renal, de manera que a mayor insuficiencia mayor grado de anemia. ETIOLOGA. La causa de la anemia viene condicionada por una disminucin de la eritropoyesis. sta a su vez es consecuencia del dficit de eritropoyetina y la presencia de inhibidores de la eritropoyesis, como las poliaminas. Adems la vida media del hemate puede estar acortada debido a defectos hemolticos extracorpusculares, por hemlisis txica o mecnica, o hipofosforemia. Otras causas pueden favorecer la anemia, como la fibrosis de la mdula sea en el hiperparatiroidismo, prdidas hemticas y el dficit de hierro y vitaminas hidrosolubles como la Vitamina B12 y el cido flico. ERITROPOYESIS: el glbulo rojo, tambin llamado hemate o eritrocito, es una clula anucleada de 7 micras de tamao. Su funcin es el transporte de oxgeno a travs de la Hemoglobina contenida en los mismos. Tiene una vida media de 120 das y procede de la clula pluripotencial (Stem cell). Los valores NORMALES de Hemoglobina y Hematocrito estn descritos en la Tabla 1. Hb g/l Hcto % 41 47 47
MUJER FRTIL HOMBRE ADULTO MUJER Post-menopausia
14 15,5 15,5
Tabla 1
ERITROPOYETINA (EPO). Es un factor de crecimiento hematopoytico que se comporta como una hormona y cuya produccin est regulada por la tensin de oxgeno. La eritropoyetina es una glucoprotena (Carbohidratos (40%) y protena (60%) - 165 aa.) con un peso molecular de aproximadamente 34 kilodaltons que se sintetiza en el rin e hgado. La produccin heptica de eritropoyetina predomina en la poca fetal, mientras que el 85-90% de la produccin de eritropoyetina en el adulto es renal (clulas peritubulares de la corteza interna y mdula externa). La Epo se secreta como hormona activa, no como precursor inactivo. El principal estmulo para la produccin de eritropoyetina es la hipoxia. La reduccin de la tensin de oxgeno es capaz de inducir la formacin de una protena que se unira al ADN de las clulas productoras, incrementando la transcripcin de ARNm y, por tanto, estimulando la sntesis de la hormona. La eritropoyetina es esencial para la supervivencia, proliferacin y diferenciacin del precursor eritroide. Acta junto con otros factores de crecimiento en las fases finales de maduracin de los precursores de los eritrocitos, y su efecto sobre la eritropoyesis est en relacin con las concentraciones que alcance en mdula sea. Acta
Alteraciones clnicas en la I.R.C.
directamente sobre la enzima responsable de la sntesis del grupo hemo, aumenta la globina y la sntesis hemoglobina. La concentracin normal de eritropoyetina en sangre perifrica de individuos sanos es 4-26 mU/ml. Ante un estmulo hipxico se incrementa exponencialmente su concentracin basal. En pacientes con insuficiencia renal, las concentraciones de eritropoyetina son semejantes a las de los individuos sanos, aunque inadecuadamente bajas para el grado de anemia que presentan. La nefrectoma bilateral empeora notablemente la anemia, lo que sugiere que los riones, incluso muy enfermos, pueden mantener una apreciable funcin endocrina residual. Tratamiento. La anemia contribuye de forma muy notable a la sintomatologa del paciente con insuficiencia renal, aunque el lento desarrollo de sta hace que sea mejor tolerada, sobre todo en pacientes jvenes sin otros procesos comrbidos. La correccin de la anemia mejora la calidad de vida global, las funciones cognitivas e intelectuales, la tolerancia al ejercicio fsico y las alteraciones cardiovasculares. La anemia junto a la hipertensin arterial son los principales factores patognicos de la miocardiopata urmica. Su correccin mejora la disfuncin sistlica y el tamao de las cavidades cardacas. Tambin se ha demostrado que la correccin de la anemia contribuye a mejorar las alteraciones de la coagulacin propias de la uremia, incrementa la respuesta inmunohumoral a vacunas, revierte las alteraciones de la fagocitosis del neutrfilo y la liberacin de citoquinas por parte de las clulas mononucleares, favoreciendo, por tanto, los mecanismos defensivos frente a infecciones. Un hematocrito por debajo del 30% se asocia a menor supervivencia, Hipertrofia ventricular izquierda, mayor mortalidad(< 2,9 veces), menor calidad de vida, menor capacidad para el ejercicio. El tratamiento de la anemia comprende el uso de Eritropoyetina, sales de hierro y vitaminas. El tratamiento ms especfico de la anemia secundaria a la insuficiencia renal es la administracin de eritropoyetina recombinante. Sin embargo, el alto coste econmico que supone este tratamiento y la gran prevalencia de otros factores potencialmente corregibles, que pueden comprometer la eficacia de la EPO, hacen aconsejable seguir unas pautas previas a su prescripcin: 1. Verificar la eficacia de la dilisis proporcionada al paciente. 2. Descartar y/o corregir las prdidas hemticas significativas, la exposicin a txicos (aluminio, cobre, cloraminas, etctera), corregir la sideropenia. 3. Investigar la presencia o ausencia de una respuesta inflamatoria sistmica. Si el paciente no es capaz de mantener un hematocrito adecuado, se debe considerar el inicio de un tratamiento con EPO. Este nivel de hematocrito ha sido definido arbitrariamente por el Estudio Europeo sobre el Manejo de la Anemia en la Insuficiencia Renal Crnica como aquel inferior a 33% (hemoglobina < 11 g/dl) en repetidas determinaciones.
El correcto diagnstico de la ferropenia en pacientes con insuficiencia renal presenta mayor dificultad que en sujetos sanos, debido a la presencia con frecuencia de una respuesta inflamatoria sistmica en los pacientes con o sin procesos inflamatorios o infecciosos primarios. En esta situacin la biodisponibilidad del hierro en depsitos puede verse alterada. De este modo, podemos distinguir dos tipos de ferropenia: absoluta, debido a una deplecin real de los depsitos de hierro y funcional, debido a una mala biodisponibilidad del hierro. El Hierro se mide a travs del hierro srico, ferritina srica, porcentaje de saturacin de transferrina (hierro srico x 100 / transferrina circulante). Un porcentaje de hemates hipocrmicos superior al 10% es un dato adicional muy til en el diagnstico de la sideropenia. En la insuficiencia renal crnica generalmente hay que administrar hierro ya que se producen prdidas por el procedimiento de la dilisis, los anlisis que se realizan y por prdidas digestivas. Estas prdidas se evalan en 400 mg en tres meses. Por tanto es aconsejable realizar anlisis mensuales al comienzo de tratamiento con dilisis y cada tres meses despus.
La prescripcin de suplementos orales de hierro (sulfato ferroso) resulta insuficiente, sobre todo, en pacientes sometidos a hemodilisis. Por tanto actualmente se usan sales de hierro por va parenteral. La administracin de hierro-dextrano est actualmente en desuso en Europa, por el potencial riesgo de alergia que provoca el dextrano, y por el predominante acumulo de este complejo frrico de alto peso molecular en el sistema retculo-endotelial. El gluconato e hidroxisacarato de hierro por va i.v. son excelentes alternativas al hierro-dextrano, con escasos efectos secundarios y una ms rpida y eficaz biodisponibilidad del hierro. El rgimen ideal de administracin de estos preparados i.v. debe evitar una sobresaturacin brusca de la transferrina en cada administracin (no ms de 125 mg de gluconato de hierro cada vez). Estas dosis se pueden repetir tres veces por semana en los pacientes sometidos a hemodilisis, completando como dosis inicial de carga, un gramo. En pacientes no sometidos a hemodilisis (dilisis peritoneal y predilisis), la administracin parenteral de hierro tambin se acompaa de una mejor respuesta a la EPO. Los objetivos del tratamiento deben contemplar alcanzar unos niveles de ferritina >= 100 mg/ml y TSAT > = 20 %. La administracin de hierro puede ser: a) oral 200 mg /d para los adultos, 2 - 3 mg/kg en nios, o b) intravenoso: 500 - 1000 mg. (100 mg cada dilisis, diez dosis). Los efectos secundarios ms frecuentes son la anafilaxia, en el caso del hierro-dextrano, y un cuadro semejante a una reaccin anafilctica en otros preparados de hierro, sobre todo, cuando se liberan pequeas cantidades de hierro libre circulante al sobresaturar la transferrina. Tambin es controvertido el papel que puede desempear la sobrecarga de hierro en el desarrollo de nuevas infecciones bacterianas, aunque s podra empeorar las infecciones preexistentes. Se debe evitar concentraciones de ferritina superiores a 800 ng/ml o saturaciones de transferrina superiores al 50%.
Eritropoyetina recombinante humana. Desde la introduccin de esta hormona, obtenida mediante tcnicas de recombinacin del ADN en 1983, utilizada en seres humanos desde 1986, el control de la anemia en el paciente con
insuficiencia renal es mucho ms sencillo y eficaz. El tratamiento estndar debe comenzar con una dosis de correccin de aproximadamente 50150 U/kg/semana, por va intravenosa o subcutnea. Subcutnea (adultos: 80 - 120 u /kg (6000 u /s), peditricos: < 5 aos 300 u/kg. intravenosa: 120 - 180 u/kg/s. Debe monitorizarse el hematocrito y la Hemoglobina cada 1-2 semanas y aumentar la dosis segn repuesta: < 2% subir 50% la dosis de epo, > 8% bajar 25 % la dosis de epo. una vez alcanzado el objetivo se debe monitorizar una vez al mes. La dosis media de mantenimiento en una poblacin no seleccionada es de unas 125 U/kg/semana administradas por va subcutnea. El objetivo es alcanzar un hematocrito entre el 33-36% y Hemoglobina de 11-13 gr%. La administracin subcutnea de EPO rinde una mayor eficacia que la va i.v., sin embargo hay que tener en cuenta que EPO-alfa esta contraindicada por va subcutnea debido a la aparicin de aplasia de clulas rojas.
Si hubiera una respuesta inadecuada al tratamiento, ser necesario descartar: dficit de hierro, infeccin, inflamacin, prdida crnica de sangre, ostetis fibrosa, toxicidad por aluminio, hemoglobinopata, dficit de folato B12, mieloma mltiple, malnutricin o hemlisis. El tratamiento con EPO se tolera bien, aunque puede causar algunos efectos secundarios. El dolor local cuando se administra por va subcutnea, el desarrollo de un cuadro seudogripal autolimitado con mialgias y febrcula, y la conjuntivitis no infecciosa son efectos secundarios leves frecuentes. Otros efectos secundarios son: hipertensin, convulsiones, trombosis del acceso vascular, dosis de heparina, hiperkaliemia. Cuando hay resistencia a la EPO se pueden utilizar otros tratamientos: carnitina, andrgenos, cambiar prescripcin de dilisis, trasfundir en pacientes sintomticos, administracin de hormona del crecimiento (GH).
Factores Estimuladores de la eritropoyesis: Epoetina Alfa (Eprex), Epoetina Beta (Neorecormon), Darbopoetina. Darbopoetina (Aranesp): 200 u de EPO Alfa o Beta equivalen a 1 mcg de
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN LA INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

La enfermedad cardiovascular es responsable del 53% de los fallecimientos de pacientes en dilisis. Este aumento de morbimortalidad cardiovascular antecede al comienzo de la dilisis y es cuatro veces superior a la de la poblacin general. As pues se sugiere que los factores de riesgo cardiovascular en los enfermos urmicos deberan tratarse con la misma intensidad y persistencia con la que se enfocan en individuos que acaban de sufrir un evento coronario. La uremia se acompaa de un cuadro de arterioesclerosis grave. La acelerada evolucin y la gravedad de la patologa arteriosclertica en la uremia en relacin a enfermos con arteriosclerosis no urmicos hacen pensar en una situacin fisiopatolgica diferenciada. La fisiopatologa y las consecuencias clnica se recogen en la Figura 1. Patogenia.Figura 1.
La enfermedad vascular de los enfermos urmicos est,
obviamente, condicionada por los factores de riesgo tradicionales, como la hipertensin arterial, el tabaquismo, los trastornos
lipdicos y la edad avanzada y la obesidad. As, entre los primeros factores a tener en cuenta en los pacientes urmicos estn la
existencia de hiperlipemia tipo 4, con hipertrigliceridemia y
reduccin del ndice C-HDL/C-LDL, as como una prevalencia elevada de HTA. . Adems de la arteriosclerosis de desarrollo acelerado, otros posibles factores coadyuvantes para la disfuncin endotelial de la uremia son las alteraciones plaquetarias, la hiperhomocisteinemia y la presencia de inhibidores endgenos de la sntesis de xido ntrico, como el ADMA (dimetiarginina asimtrica), cuyo aclaramiento se encuentra reducido. Las cifras de homocistena (Hcy) plasmtica estn aumentadas en la uremia, aparentemente por alteraciones en la remetilacin de este aminocido, que no se compensan con aumento de la transulfuracin. Valores aumentados de Hcy se relacionan con episodios cardiovasculares o muerte cardiaca. El tratamiento con cido flico de la hiperhomocisteinemia ligada a la uremia, aun en dosis elevadas, es insuficiente para alcanzar la normalizacin de la Hcy plasmtica, como consecuencia de dficit absortivos, alteraciones en la metabolizacin y resistencia al efecto del cido flico. Estos
Curso de Experto Universitario en Enfermera Nefrolgica hechos han llevado a considerar que, tal vez, la forma de reposicin de cido flico ms adecuada sea la administracin intravenosa de la forma activa de la vitamina, el tetrahidrofolato. El estrs oxidativo es un factor patognico indiscutible en la arteriosclerosis de la poblacin general. Los mecanismos dependientes de especies reactivas de oxgeno estn acentuados en la uremia. El grado de oxidacin de las lipoprotenas de baja densidad (LDL) y la peroxidacin lipdica en general, estn aumentadas en pacientes urmicos, no se conoce su verdadera prevalencia ni la importancia relativa de esta oxidacin en la patogenia del dao arteriosclertico. Tambin se ha identificado lipoprotenas oxidadas en plasma y estructuras vasculares de pacientes urmicos y el incremento de los denominados productos de glucosilacin avanzada (AGE), tanto en pacientes urmicos diabticos como no diabticos; los AGE son capaces de inducir modificaciones estructurales y funcionales persistentes en diversas protenas. Adems, las especies reactivas del oxgeno pueden activar las vas de sealizacin intracelular que conducen a la proliferacin de la pared vascular y por ende a la aterosclerosis. Estas especies estn directamente relacionadas con la disfuncin endotelial y son un factor patognico clave de la misma. El tratamiento consiste en la administracin de frmacos hipocolesterolemiantes, como las estatinas, la vitamina E, o los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina.
ALTERACIONES CARDIOVASCULARES EN LA INSUFICIENCIA RENAL CRNICA.
1.
Cambios estructurales en la capa muscular de los vasos arteriales. Aumento de la rigidez: Existen lesiones arteriosclerticas graves en un gran nmero de
pacientes urmicos, habindose establecido que las placas arteriosclerticas en las arterias coronarias pueden tener un desarrollo acelerado en los individuos en dilisis. Este mismo tipo de progresin puede presentarse en lesiones arteriales perifricas, especialmente, en vasos de mediano y pequeo calibre. Calcificacin: Las CV de la uremia se relacionan con alteraciones del metabolismo Ca/P. Aunque el mecanismo no es suficientemente conocido, se sabe que un nivel de Fsforo elevado, el producto fosfo-calcico tambin elevado, as como situaciones de hiperparatiroidismo severo o enfermedad adinmica sea son factores de riesgo para la presencia de calcificaciones vasculares. El factor de riesgo principal para el desarrollo de CV es la hiperfosforemia, con un aumento significativo del riesgo de mortalidad con valores de P > 5,5 mg/dl, lo que orientara sobre el nivel al que es necesario disminuir el P srico para alcanzar lmites de seguridad. El control del P contina siendo un aspecto crucial de la terapia dialtica y, ms aun, debido al nfasis en el incremento nutricional, lo que favorece la hiperfosforemia. La composicin proteica de los vasos puede cambiar, especialmente, bajo condiciones de estrs, previamente al aumento de Ca en la pared. En esos vasos se detecta la expresin de genes propios del hueso, que transforman el patrn proteico de las CMLV, con aparicin de protenas tpicas del osteoblasto. Las reas de mineralizacin en la media vascular se componen principalmente de hidroxiapatita, colgeno tipo I y protenas no colgenas asociadas al hueso, como,
Curso de Experto Universitario en Enfermera Nefrolgica por ejemplo, osteopontina. Las LDL oxidadas y los AGE favorecen la calcificacin de grupos de CMLV, lo que relaciona los fenmenos arteriosclerticos, la diabetes mellitus y las CV. 2. Afectacin de la luz de los vasos arteriales. Arteriosclerosis grave: coronaria, perifrica, cerebral. 3. Hipertensin arterial. Es la complicacin ms frecuente y la sobrecarga de lquidos su causa principal. As con la dilisis puede ser controlada. Sin embargo un 30 % de los pacientes continan hipertensos a pesar de la dilisis necesitando tratamiento antihipertensivo. 4. Disfuncin ventricular izquierda. Fallo cardaco congestivo o edema pulmonar por retencin de lquidos o miocardiopata. 5. Hipertrofia del ventrculo izquierdo. La hipertrofia del VI y la presencia de reas de fibrosis miocrdica son los cambios estructurales cardacos ms notables. Aproximadamente, un 50% de los pacientes tiene hipertrofia del VI al entrar en dilisis. Patognicamente, esta sobrecarga se debe a componentes de presin y de volumen.
Figura 2
El relacionado arteriosclerosis artica y,
primero con y la
est HTA,
HIPERTROFIA CONCENTRICA PRESION SANGUINEA (POSTCARGA) ENGROSAMIENTO MIOCITO
HIPERTROFIA EXCENTRICA VOLUMEN (PRECARGA) ALARGAMIENTO DELMIOCITO
estenosis todo, con
sobre
disminucin de la distensibilidad arterial y aumento de la reflexin de la onda de pulso y del trabajo pulstil del corazn, como lo demuestra la correlacin entre el
HIPERTROFIA VI
MUERTE MIOCITO CARDIOMIOPATIA DILATADA
FIBROSIS INTRAMIOCARDICA
grosor ntima-media artico y la masa del VI; esta ltima se relaciona con el incremento del
volumen plasmtico por exceso de sal y agua o al aumento del volumen minuto en situaciones hiperdinmicas, como la anemia o las fstulas arteriovenosas (Figura 2). La fibrosis ventricular es un resultado de la muerte de clulas miocrdicas, como consecuencia del estrs hemodinmico. Esta fibrosis es importante para el desarrollo de fallo cardaco, con aumento de la rigidez diastlica y facilitacin de las arritmias. De forma intuitiva, es concebible que la existencia de un nmero creciente de miocardiocitos muertos, predisponga a la insuficiencia cardaca.
6.
Arritmia. Las arritmias son ms frecuentes en pacientes con IRC que en la poblacin general y se
relacionan principalmente con fallos en el control del potasio y, en menor medida, del calcio y el Alteraciones clnicas en la I.R.C.
Curso de Experto Universitario en Enfermera Nefrolgica fsforo. Las alteraciones estructurales miocrdicas como las calcificaciones de las vas de conduccin constituyen situaciones crnicamente arritmgenas. Los pacientes digitalizados, presentan con ms frecuencia arritmias por lo que es aconsejable emplear un bao de dilisis que no favorezca el descenso brusco del potasio ([K+] = 3,5 mEq/l). En algunos pacientes las arritmias obligan a la implantacin de un marcapasos.
7.
PERICARDITIS URMICA. Se presenta con una frecuencia del 15-40% en predilisis pudiendo ser asintomtica en la
mayor parte de los casos. En los sujetos en dilisis se presenta hasta en un 30 %. Actualmente hay una menor incidencia debido a la mejora en la tcnica dialtica. Se manifiesta clnicamente por dolor torcico, roce pericardico, fiebre, en ocasiones confusin mental. En la RX de trax se observa cardiomegalia global. Cuando el sujeto est en dilisis suele aadirse a estos sntoma, estasis yugular, aumento rpido de peso, hipotensin con intolerancia a la ultrafiltracin. La pericarditis urmica suele deberse a la propia uremia y en sujetos en dilisis a dosis suboptima de la misma. El curso evolutivo puede verse complicado por Taponamiento cardaco, arritmias, miocarditis o constriccin pudiendo llegarse a situaciones de pericarditis constrictiva. El tratamiento de la pericarditis est recogido en la figura 1. En caso de Taponamiento debe interrumpirse la dilisis, administrarse lquidos intravenosos para asegurar el retorno venosos adecuado, realizar pericardiocentesis y si es necesario pericardiectoma total.
Figura 3
OSTEODISTROFIA RENAL
Definicin. La osteodistrofia renal es el conjunto de lesiones seas que aparecen como consecuencia de la insuficiencia renal crnica. Clasificacin de las lesiones seas. 1. Enfermedad sea de alto remodelado. Ostetis fibrosa. Aunque la hormona paratiroidea (PTH) est relativamente elevada en casi la totalidad de los enfermos con insuficiencia renal terminal, los enfermos con enfermedad sea de alto remodelado tienen los niveles ms altos de PTH. La elevacin de esta hormona es responsable del incremento del nmero de osteoblastos y osteoclastos. La tasa de mineralizacin es normal o est elevada. En estadios iniciales, el incremento de la PTH no suele afectar a la mdula sea, por lo que a esta etapa se la conoce como hiperparatiroidismo leve. Sin embargo, cuando la hiperfuncin paratiroidea se acenta y progresa, se produce fibrosis en la mdula sea, seal caracterstica de hiperparatiroidismo secundario grave, cuya lesin sea se denomina ostetis fibrosa. Debido al aumento de actividad celular, la sntesis de matriz sea no es laminar y el hueso formado pierde parte de su arquitectura normal. 2. Enfermedad sea de bajo remodelado. Dentro de este tipo de enfermedad se distinguen dos grandes grupos: Osteomalacia: El nmero de clulas (osteoblastos y osteoclastos) se encuentra disminuido y, por lo tanto, la sntesis de osteoide es deficiente. La tasa de mineralizacin es prcticamente nula y aunque la produccin de osteoide (matriz sea no mineralizada) est tambin disminuida, el poco osteoide producido no llega a mineralizarse. El aluminio es el factor etiolgico habitualmente responsable de esta lesin sea. Enfermedad sea adinmica o aplsica: Se produce cuando la actividad celular y la mineralizacin estn muy reducidas, de forma que, aunque la mineralizacin sea escasa, el osteoide no se acumula, ya que su produccin es mnima. Histolgicamente, se caracteriza por una disminucin importante en el nmero de clulas seas sin incremento en el grosor de osteoide). Hasta hace pocos aos, esta lesin sea haba sido atribuida exclusivamente al aluminio. Enfermedad mixta: Presenta lesiones de alto y bajo remodelado. Se caracteriza por la coexistencia de ostetis fibrosa y un incremento del grosor de osteoide Si bien la enfermedad sea de alto remodelado es la ms frecuente, y habitualmente afecta a ms de la mitad de los pacientes, en los ltimos aos, la prevalencia de la enfermedad adinmica sea de bajo remodelado ha aumentado, alcanzando en muchas series al 50% de los pacientes. El aluminio fue la causa principal de la lesin de bajo remodelado, sin embargo, a lo largo de los ltimos aos, debido a un mejor control de la exposicin alumnica, sta ha disminuido su frecuencia. No obstante, todava, y con gran variabilidad geogrfica, se siguen presentando casos con acumulacin
Curso de Experto Universitario en Enfermera Nefrolgica de aluminio, fundamentalmente, en aquellos centros que no controlan adecuadamente las fuentes de exposicin al aluminio.
ETIOPATOGENIA DE LA OSTEODISTROFIA RENAL. Enfermedad sea de alto remodelado. Esta lesin es consecuencia del hiperparatiroidismo secundario grave. Los factores ms importantes que contribuyen al desarrollo de hiperparatiroidismo secundario son:
Retencin de fsforo. La disminucin de filtrado glomerular causa retencin de fsforo, que se acenta con el deterioro progresivo de la funcin renal. El aumento de fsforo estimula el desarrollo de hiperparatiroidismo por dos mecanismos diferentes: favorece la hipocalcemia, la cual estimula la secrecin y sntesis de la PTH y, adems, la hiperfosforemia estimula directamente la secrecin y sntesis de PTH, as como la proliferacin de las clulas paratiroideas. Tanto la hiperfosforemia como la hipocalcemia aumentan el ARNm de PTH por mecanismo postranscripcional. La hiperfosforemia favorece la hipocalcemia porque disminuye la produccin de calcitriol, hormona responsable de estimular la absorcin intestinal de calcio y porque induce resistencia del hueso a la accin calcmica de la PTH. En estadios tempranos de la insuficiencia renal se produce un aumento moderado de la PTH, que estimula la excrecin renal de fsforo, la reabsorcin renal de calcio y la produccin de calcitriol. Por esta razn, en fases tempranas de insuficiencia renal no se observan alteraciones de las concentraciones de calcio, fsforo y calcitriol; sin embargo, cuando la masa renal funcionante se encuentra muy reducida, no existe suficiente cantidad de tejido renal para responder adecuadamente al aumento de la PTH (Figura 4).
PRDIDA DE MASA RENAL

CAPACIDAD DE BIOSINTESIS REAL FUNCION RENAL EXCRETORA
PRODUCCION RENAL DE 1-25 VIT. D
HIPOCALCEMIA
HIPERFOSFATEMIA
RETENCION DE METABOLITOS TOXICOS
ACIDOSIS METABOLICA
1-25 VIT D CIRCULANTE
PTH
PRODUCTO CALCIO FOSFORO >60
RESPUESTA DEL HUESO A LA VIT D D
DISOLUCION DE BUFARES SEOS
ABSORCION INTESTINAL DE CALCIO TOXICIDAD POR ALUMIO
OSTEOSCLEROSIS
OSTEITIS FIBROSA
CALCIFICACIN METASTASICA
OSTEOMALACIA
OSTEOPOROSIS
Figura 4
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Curso de Experto Universitario en Enfermera Nefrolgica Disminucin de la produccin de 1,25(OH)2D3 (calcitriol). El calcitriol se sintetiza en el tbulo proximal bajo la accin de 1-hidroxilasa, que convierte el sustrato 25(OH) D3 en 1,25 (OH)2D3. La actividad de la 1-hidroxilasa est reducida en la insuficiencia renal porque existe una disminucin del nmero de clulas funcionantes y porque la retencin de fsforo disminuye la actividad de la 1-hidroxilasa. La PTH estimula la produccin renal de calcitriol; por lo tanto, un aumento de los niveles de esta hormona se opone al descenso de los niveles de calcitriol; sin embargo, este efecto no impide que la concentracin de calcitriol descienda cuando la insuficiencia renal progresa y el nmero de clulas funcionantes es muy limitado. La deficiencia de calcitriol tiene como consecuencia una disminucin de la absorcin intestinal de calcio y una resistencia esqueltica a la accin de la PTH; esto favorece la hipocalcemia y, por lo tanto, la gnesis y desarrollo del hiperparatiroidismo secundario. La disminucin de los niveles de calcitriol favorece la produccin de PTH y el desarrollo de hiperplasia paratiroidea.
Alteracin de los mecanismos de regulacin de la funcin de la clula paratiroidea. En la insuficiencia renal crnica avanzada con hiperparatiroidismo secundario grave es frecuente observar proliferacin monoclonal de las clulas paratiroideas, que se expresa histolgicamente como hiperplasia nodular de paratiroides. Estas clulas presentan alteraciones funcionales, de forma que no responden adecuadamente al calcio extracelular ni al calcitriol. Los enfermos pueden presentaR cifras muy elevadas de PTH, a pesar de que tienen hipercalcemia. Estas clulas paratiroideas con crecimiento monoclonal tienen una disminucin de la cantidad de receptores de calcitriol (VDR) y de Ca (CaR), lo cual puede explicar que estos enfermos no respondan adecuadamente al tratamiento con calcitriol.
Enfermedad sea de bajo remodelado. Aunque la causa ms frecuente de este tipo de lesin ha sido a lo largo de las dos ltimas dcadas la intoxicacin por aluminio, sta ltima ha disminuido en frecuencia. En la actualidad estamos asistiendo a un incremento en el nmero de casos de enfermedad sea de bajo remodelado no inducida por aluminio. La mayora de los pacientes con enfermedad sea de bajo remodelado tienen niveles de PTH menores de 120 pg/ml. Los factores que pueden contribuir al desarrollo de enfermedad sea de bajo remodelado, adems del aluminio y los niveles relativamente bajos de PTH, son la dilisis peritoneal, ingesta de calcio en forma de ligantes de fsforo, diabetes, edad avanzada, administracin de calcitriol, acidosis y citoquinas.
CLNICA DE LA OSTEODISTROFIA RENAL. EVALUACIN. Los sntomas derivados de la osteodistrofia son poco especficos, consistiendo en dolor seo, debilidad muscular, periartritis, ruptura de tendn espontnea, fracturas, miopata, falta de crecimiento en los nios, calcificaciones extraesquelticas y prurito. Los dolores seos, la miopata proximal y las
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Curso de Experto Universitario en Enfermera Nefrolgica fracturas patolgicas pueden aparecer en la enfermedad sea de bajo y en la de alto remodelado, pero son frecuentes en la enfermedad sea de bajo remodelado y, sobre todo, si sta es inducida por aluminio, puede llegar a producir invalidez. La miopata proximal y la debilidad muscular son algunos de los sntomas ms incapacitantes y persistentes de la osteodistrofia renal. Frecuentemente, se asocia a dolores seos y se manifiesta fundamentalmente por la dificultad de subir escaleras y de incorporarse desde la posicin de sedestacin. En la evaluacin de estos pacientes por tanto deben tenerse en cuenta una serie de signos: aspecto de la piel, masa muscular, tipo de marcha, aislamiento, depresin etc. En ocasiones aparecen depsitos generalizados de calcio que reciben el nombre de calcifilaxis. Si esto ocurre en los vasos, de la piel pueden producir lceras cutneas; las calcificaciones de la media de las arterias de calibre mediano causa isquemia fra de las extremidades. Estas lesiones se presentan inicialmente como un moteado violceo de la piel, que se acompaa de dolor y suele ir seguido de lceras y gangrena en dedos de pies y manos, glteos, tobillos, y otras regiones musculares. Con frecuencia se acompaan de infeccin grave. Las calcificaciones miocrdicas dan lugar a arritmias; en el pulmn, donde a veces es difcil objetivar depsitos de sales clcicas, se produce enfermedad pulmonar restrictiva. Estas complicaciones son ms frecuentemente en
enfermos con hiperparatiroidismo secundario no controlado. Tambin en estos enfermos hay anemia severa a veces pancitopenia, resistente a la eritropoyetina por fibrosis de la medula sea A veces los pacientes presentan calcificaciones tumorales: depsitos masivos de calcio-fsforo que suelen ser de localizacin periarticular. Pueden ser palpables y visibles en las radiografas. Estos enfermos no siempre tienen hiperparatiroidismo secundario grave. No se conoce cul es la causa de este tipo de calcificacin; sin embargo, se ha asociado a intoxicacin alumnica, magnesio alto, inmovilidad, paratiroidectoma, enfermedad adinmica y casi todos los enfermos con este sndrome tienen hiperfosfatemia. Se ha observado mejora despus de la disminucin de los valores de fsforo con dilisis diarias. Otras manifestaciones incluyen el sndrome del ojo rojo. La presencia de calcificaciones vasculares en los pacientes representan un factor de riesgo muy importante en cuanto a morbilidad y mortalidad se refiere. Niveles elevados de fsforo y producto fosfocalcico, son factores importantes en el desarrollo de calcificaciones vasculares.
DIAGNSTICO. Para el diagnstico de la osteodistrofia nos van a ser tiles medir los niveles de Calcio, Fsforo, Aluminio, Fosfatasa Alcalina y sobre todo la PTH (Hormona Paratiroidea). La hipercalcemia suele reflejar hiperparatiroidismo secundario grave si se acompaa de unos niveles muy elevados de hormona paratiroidea. Si se acompaa de PTH moderadamente elevada o baja podemos estar frente a intoxicacin por aluminio. La hipocalcemia suele ser la manifestacin ms frecuente de hiperparatiroidismo secundario leve o moderado antes de comenzar el tratamiento del mismo.
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Curso de Experto Universitario en Enfermera Nefrolgica La hiperfosforemia aparece cuando la insuficiencia renal est avanzada. La presencia de hiperfosforemia e hipocalcemia es frecuente en enfermos con insuficiencia renal terminal y refleja hiperparatiroidismo. La hipofosforemia persistente sugiere osteomalacia. El indicador bioqumico de remodelado seo ms fiable es la concentracin de PTH. Existen diferentes radioinmunoensayos, actualmente se utiliza los que detectan la hormona intacta con doble anticuerpo (IRMA). Recientemente se ha introducido un nuevo ensayo capaz de detectar la molcula entera de PTH (PTH Biointacta), aminocidos 1 a 84 frente a la clsica hormona intacta que detectaba los aminocidos 7 a 84, con el que en un futuro inmediato es posible que se consigan mejores resultados que los obtenidos hasta la fecha. Para mantener un metabolismo seo normal en la insuficiencia renal crnica, se necesitan niveles circulantes elevados de PTH. As, valores de PTH intacta inferiores 120 pg/ml (dos veces el lmite superior del intervalo normal) se asocian a enfermedad sea de bajo remodelado; por el contrario, los valores de PTH mayores de 450 pg/ ml estn casi siempre asociados a enfermedad sea de alto remodelado. En enfermos que tienen insuficiencia renal terminal predilisis, la resistencia del hueso a la PTH es mayor y para mantener un remodelado normal requieren valores de PTH incluso ms elevados que los enfermos tratados con dilisis. La fosfatasa alcalina total y, sobre todo, la fraccin sea que refleja la actividad osteoblstica, estn elevadas en la enfermedad sea de alto remodelado, y en la mixta pueden estar normales o incluso bajas en enfermedades seas de bajo remodelado. La determinacin de las concentraciones sricas de aluminio ayuda al diagnstico de enfermedad sea inducida por aluminio. Es aconsejable medir el aluminio srico de forma peridica. Normalmente, enfermos con concentraciones de aluminio por debajo de 20 mg/l no tienen enfermedad sea inducida por aluminio. Las concentraciones de aluminio que se mantienen por encima de 60 mg/l reflejan un acumulo patolgico de aluminio. Cuando las concentraciones de aluminio se encuentran entre 20 y 60 mg/l, puede existir duda sobre la existencia de enfermedad sea por aluminio. En estos casos puede ser de utilidad realizar el test de desferrioxamina, quelante de hierro y tambin de aluminio. considerndose positivo o indicativo de un exceso de aluminio, a todas aquellas cifras de aluminio srico postdesferrioxamina que dupliquen o tripliquen el valor de aluminio basal. La radiografa sea todava tiene valor diagnstico, si bien los cambios que se aprecian son tardos. En los estados de hiperparatiroidismo con enfermedad de alto remodelado es tpico encontrar erosin subperistica en falanges de la manos, vrtebras en jersey de rugby, crneo en sal y
pimienta o tumores pardos. Existe poca correlacin entre los hallazgos radiolgicos y los histolgicos y bioqumicos. La enfermedad sea de bajo remodelado tiene una expresin radiolgica muy limitada. Otras tcnicas, como la tomografa computarizada y la densitometra sea no identifican qu tipo de enfermedad sea tiene el paciente. Para establecer un diagnstico preciso del tipo de enfermedad sea que tiene un paciente es necesario obtener una biopsia sea. La biopsia sea normalmente se obtiene de la cresta ilaca. Alteraciones clnicas en la I.R.C.
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Curso de Experto Universitario en Enfermera Nefrolgica Antes de obtener la biopsia, el enfermo debe tomar dos dosis de tetraciclina separadas por 10-14 das, con objeto de medir la velocidad de formacin de hueso mineralizado. Su indicacin es controvertida y su indicacin ms segura es ante la sospecha de toxicidad por aluminio
PREVENCIN Y TRATAMIENTO. La prevencin de la osteodistrofia renal se basa en corregir los factores etiopatognicos que la producen: deficiencia de calcitriol, hipocalcemia e hiperfosforemia. Las cifras sricas de calcitriol, calcio y fsforo no suelen estar alteradas durante las fases tempranas de la insuficiencia renal; sin embargo, cuando el filtrado glomerular desciende por debajo de 50-70 ml/min, se puede observar un descenso progresivo de los valores de calcitriol, una moderada hipocalcemia y un aumento del fsforo srico. El fsforo es el factor ms importante en la patognesis de hiperparatiroidismo secundario porque disminuye la produccin de calcitriol, favorece la hipocalcemia y estimula directamente la produccin y secrecin de PTH. Es imperativo controlar adecuadamente el fsforo srico para o corregir el hiperparatiroidismo. En enfermos con insuficiencia renal terminal en dilisis el fsforo debe de encontrarse dentro de los intervalos normales. El objetivo del tratamiento debe seguir las guas clnicas de las sociedades nefrolgicas. Actualmente inferior. Parmetro iPTH Ca x P PO43Ca2+ Objetivo 150300 pg/mL < 55 mg2/dL2 3.55.5 mg/dL 8.49.5 mg/dL las Guas K/Doqui recomiendan alcanzar los objetivos que se reflejan en la figura
El tratamiento dirigido a corregir el fsforo debe iniciarse cuando se documente una elevacin del fsforo srico. Para controlar el fsforo es necesario: 1. Dieta pobre en protenas. Restringir el fsforo de la dieta a 800-1.000 mg/da con una dieta pobre en protenas, sin embargo, no se puede ser demasiado rgido en la reduccin de ingesta de protenas ya que caeremos en la malnutricin.
2. Quelantes del fsforo. Los compuestos que se unen al fsforo (carbonato clcico, acetato clcico, hidrxido de aluminio y, ms recientemente, sevelamer) son capaces de disminuir la absorcin del fsforo ingerido. El carbonato clcico o el acetato clcico pueden ser utilizados Alteraciones clnicas en la I.R.C.
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Curso de Experto Universitario en Enfermera Nefrolgica como primera opcin, pero estudios recientes aconsejan un uso restringido del mismo (< de 3 g/da), con objeto de evitar el riesgo de una mayor incidencia de calcificaciones, fundamentalmente, vasculares y valvulares. El hidrxido de aluminio puede producir toxicidad por aluminio y, por lo tanto, debe utilizarse slo como ltima alternativa. La ventaja de los compuestos de calcio es que aportan calcio y bicarbonato, que sirven para corregir la hipocalcemia y la acidosis, respectivamente. La dosis es variable, sin superar los 3 g/da con objeto de no favorecer la aparicin de calcificaciones extraseas. Sevelamer, el ltimo captador de fsforo introducido en el mercado, cuya principal ventaja consiste en que no contiene ni aluminio, ni calcio, permiten vaticinar un manejo ms eficaz y seguro de la hiperfosforemia en un futuro inmediato. Por el contrario es muy caro. Prximamente se dispondr del Carbonato de Lantano.
3. Calcio. Con respecto a las necesidades de calcio, el enfermo con insuficiencia renal necesita entre 800 y 1.000 mg de calcio al da, si est recibiendo vitamina D y 1.500 mg/da, si no la est recibiendo.
4. Vitamina D. No es aconsejable administrar vitamina D a menos que los niveles PTH sean mayores de 250 pg/ml. Antes de iniciar el tratamiento con vitamina D, hay que controlar el fsforo srico y evitar el efecto hipercalcemiante de la vitamina D. Para evitar la hipercalcemia es recomendable disminuir la concentracin de calcio en el dializado. Aunque no existen contraindicaciones absolutas para el uso de calcitriol en el tratamiento de hiperparatiroidismo secundario, hay situaciones en las que no se aconseja su uso: a) Hiperparatiroidismo grave con niveles de PTH que se acompaan de hipercalcemia. b) Hiperfosforemia. c) Hipercalcemia. En la enfermedad sea por aluminio no se debe administrar calcitriol porque es perjudicial disminuir los niveles de PTH y, adems, la administracin de calcitriol induce hipercalcemia con gran facilidad.
5. La paratiroidectoma es aconsejable si el hiperparatiroidismo es grave y no se observa una respuesta al tratamiento con dosis elevadas de calcitriol. Tambin es aconsejable realizar paratiroidectoma en aquellos enfermos con calcifilaxis. La paratiroidectoma puede ser total o subtotal. La paratiroidectoma total tiene el inconveniente de que se produce una hipocalcemia posquirrgica y la posibilidad de que a largo plazo se produzca enfermedad
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Curso de Experto Universitario en Enfermera Nefrolgica sea de bajo remodelado. La hipocalcemia se trata con la administracin de suplementos de calcio y calcitriol oral diario.
6. Desferrioxiamina La enfermedad sea por aluminio se trata con la administracin del quelante desferrioxamina a una dosis de 5 mg/kg/semana durante un perodo de tres a seis meses y es importante evaluar al enfermo trimestralmente ya que tiene efectos secundarios como la hipotensin, y a medio y largo plazo provocar alteraciones neurolgicas y predisponiendo a infecciones, de las cuales las ms temidas son aquellas producidas por hongos.
7. Calcimimticos. En un futuro muy prximo se dispondr de los Calcimimticos, frmacos que disminuyen la secrecin de PTH al estimular los receptores sensibles al calcio de las clulas paratiroideas.
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BASES FSICO-QUMICAS DE LA DILISIS

Cuando debido a cualquier patologa renal, sea por la causa que sea, se llega a una situacin de Insuficiencia Renal Avanzada, hay que aplicar algn tipo de tratamiento que sustituya la funcin que los riones realizan en el organismo. A este tratamiento se le llama Dilisis. De los dos tipos de tratamiento sustitutivo, Hemodilisis y Dilisis Peritoneal, el ms frecuentemente utilizado es la Hemodilisis. Este tratamiento mdico consiste en una tcnica de depuracin sangunea extracorprea que se realiza haciendo pasar la sangre urmica por un filtro pero tiene ciertas limitaciones. Suple funciones del rin parcialmente o o o Excrecin de toxinas urmicas dependiendo de su peso molecular Eliminacin del lquido retenido Regulacin de la concentracin de electrolitos y metabolismo cido-base
No suple funciones endocrinas ni metablicas
Este tratamiento se basa en aplicar las leyes fsico-qumicas de transferencia de masa o solutos a travs de una membrana semipermeable.
BASES FSICO-QUMICAS DE LA DILISIS Para un adecuado conocimiento del procedimiento de la dilisis conviene recordar los aspectos fsicos y qumicos en que est basada: Leyes de transferencia de masa a travs de membranas semipermeables Transporte difusivo y convectivo Factores de los que dependen estos dos transportes
LEYES DE TRANSFERENCIA DE MASA A TRAVS DE MEMBRANAS SEMIPERMEABLES Empezaremos recordando conceptos bsicos fsico-qumicos: Solucin o disolucin es una mezcla de dos o ms sustancias. El disolvente es el componente que se encuentra en mayor proporcin o el componente que conserva en la disolucin su estado fsico primitivo y soluto es el otro u otros componentes que se disuelven cambiando de estado. As por ejemplo, en una disolucin de azuar y agua el agua acta como disolvente y mantiene su estado fsico mientras que el azcar acta como soluto y se disuelve en el agua cambiando de estado fsico. Las soluciones que nos interesan en este caso son las soluciones en fase lquida. Membranas semipermeables son aquellas que permiten el paso a su travs de mleculas en funcin de su peso/tamao molecular, permitiendo el paso de pequeas molculas pero impidiendo el paso de molculas de gran tamao. Estas membranas estn dotadas de poros
Conceptos y bases fisioqumicas de la Dilisis
microscpicos y dependiendo de las dimensiones de los poros as podrn pasar unas determinadas molculas a su travs. Lo harn libremente algunas, otras a medias y otras no podrn pasar en absoluto. Este transporte de masa a travs de las membranas semipermeables va a seguir unas reglas determinadas. Leyes de transferencia de masa a travs de una membrana semipermeable son las relaciones que se establecen entre dos soluciones diferentes cuando estn separadas por una membrana semipermeable. El transporte que se va a establecer entre estas dos soluciones podr ser de solutos y de disolvente. Se van a producir dos tipos de transporte : Transporte Difusivo o Conduccin y Transporte Convectivo o Ultrafiltracin.
TRANSPORTE DIFUSIVO ( SOLUTOS) O CONDUCCIN Este tipo de transporte difusivo se produce por la diferencia de concentracin de un determinado soluto entre ambas soluciones. Es un transporte pasivo puesto que no consume energa. Los solutos pasarn de un lado a otro de la membrana hasta que se igualen las concentraciones. El movimientos de solutos por difusin es el resultado del movimiento al azar que tienen las molculas dentro de esta solucin. Un soluto en una disolucin en su movimiento aleatorio de vez en cuando impacta contra la membrana. Si la molcula de soluto encuentra un poro de tamao adecuado podr pasar al otro lado de la membrana. De igual manera en la solucin existente al otro lado de la membrana podr ocurrir lo mismo y otro soluto podr pasar en direccin contraria. Mediante este tipo de transporte pueden pasar slo los solutos de una solucin a otra. Los factores de los que depende el transporte difusivo son : Permeabilidad de la membrana : tamao de poros, densidad de poros, grosor de la membrana Resistencia de la membrana debida a la membrana en s misma : la resistencia de la membrana al transporte de solutos ser mayor si la membrana es gruesa, si el nmero de poros es pequeo o si los poros son estrechos. Resistencia de la membrana debida a las capas de fluido no removidas o estancas junto a la membrana que disminuyen el gradiente de concentracin efectivo. Ligazn de las toxinas urmicas a las protenas : slo puede transportarse la fraccin libre. Superficie o rea de la membrana Diferencia o gradiente de concentracin : la cantidad de soluto que pase de una solucin A a una solucin B y viceversa va a depender del nmero de impactos o colisiones contra la membrana. La frecuencia de colisiones contra la membrana va a depender de la concentracin de solutos a cada lado de la membrana. Por ejemplo, si la concentracin de un soluto x en una solucin A es 50 mmol y en la otra solucin B este mismo soluto tiene una concentracin de 10
mmol, la probabilidad de que el soluto x en la solucin A choque contra la membrana, y por la tanto pase al lado B es 5 veces mayor que del lado B este mismo soluto pase al lado A. Por tanto la transferencia neta de soluto de una solucin A a la solucin B va a ser mayor mientras mas grande sea el gradiente de concentracin entre las dos soluciones.
Peso molecular/tamao molecular : cuanto mayor sea el peso molecular de un soluto, menor ser su tasa de transporte a travs de una membrana semipermeable. Los motivos para esto se deben a la velocidad y al tamao. La velocidad de una molcula en una solucin est inversamente relacionada con el peso de la molcula. Por ejemplo, la velocidad de una molcula que pesa 200 daltons ser menor que la de una molcula que solo pesa 100 daltons. Las molculas pequeas se mueven a una velocidad elevada e impactan con gran frecuencia con la membrana por lo que su transporte difusivo va a ser alto. Las grandes molculas, aunque pudieran pasar facilmente por los poros, van a difundir poco ya que al ir a una velocidad mas lenta van a colisionar con menos frecuencia contra la membrana. El tamao de una molcula se relaciona con su peso molecular. La membrana va a impedir parcial o totalmente el paso a su travs de un soluto que sea de un tamao aproximado o mayor que el del poro de la membrana.
TRANSPORTE CONVECTIVO (AGUA Y SOLUTOS) O ULTRAFILTRACIN El transporte convectivo es el generado por el efecto de una presin. Por lo tanto se trata de un proceso activo que consume energa, a diferencia del Transporte difusivo que se produce espontneamente y sin necesidad de aplicar ninguna energa. A este proceso se le llama tambin Ultrafiltracin y va a provocar transferencia del disolvente sobre todo y en menor parte de solutos. Las molculas de agua son muy pequeas y pueden pasar a travs de las membranas semipermeables. Este proceso se produce si se aplica una presin y el agua es empujada por una presin hidrosttica u osmtica a travs de la membrana. La cantidad de agua o lquido que se transporte de uno a otro lado de la membrana va a depender del gradiente de presin que se cree a travs de la membrana es decir es un transporte activo. El paso de solutos que se produce en este transporte convectivo es pasivo y va acompaando al disolvente que pasa la membrana cuando se aplica una presin. Los solutos cuyo peso molecular lo permita van a pasar junto con el agua en la misma concentracin mientras que los solutos de gran peso molecular no podrn pasar.
Presin hidrosttica : la creada por ejemplo con un mbolo o una bomba aplicndola a una de las soluciones. Esta presin puede ser positiva o negativa. Positiva es cuando el lquido es empujado a pasar a travs de la membrana y es negativa si el lquido es absorbido desde el otro lado.
Presin osmtica : que provocada por solutos de mayor tamao que el poro que al no poder pasar la membrana van a generar un gradiente de concentracin que va a arrastrar agua para igualar las concentraciones a ambos lados de la membrana. Este principio es el que se utiliza principalmente en la dilisis peritoneal.
El transporte de disolvente o lquido se va a realizar por medio de la ultrafiltracin o transporte convectivo y va a seguir la diferencia o gradiente de presin existente entre las dos soluciones. La cantidad o tasa de ultrafiltracin depende de: Gradiente de presin. Superficie de la membrana. Coeficiente de ultrafiltracin o grado de permeabilidad al agua de la membrana.
La cantidad de solutos que se transfieran va a depender de estos factores: La cantidad de lquido que se ultrafiltre. La concentracin de soluto en el disolvente. Las propiedades de la membrana.
En resumen : EL DISOLVENTE SE VA A TRANSPORTAR POR ULTRAFILTRACIN O TRANSPORTE CONVECTIVO LOS SOLUTOS SE VAN A TRANSPORTAR POR TRANSPORTE DIFUSIVO SOBRE TODO Y POR TRANSPORTE CONVECTIVO
APLICACION DE LAS LEYES DE TRANSFERENCIA DE MASA A LA DILISIS La utilidad bsica de estas propiedades de las disoluciones se concreta en los cambios que se van a producir si ponemos en contacto a travs de una membrana semipermeable una solucin como es la sangre urmica con una solucin desprovista de todas las toxinas urmicas. Lgicamente todas las sustancias que estn en el compartimento sanguneo en cantidad elevada y su peso molecular lo permita van a difundir por diferencia de concentracin (Transporte difusivo o por conduccin) desde la sangre a la solucin que utilicemos.
Ejemplo : Imaginemos que tenemos una cuba con dos partes separadas por una membrana semipermeable y ponemos en una lado sangre urmica y en el otro lado una solucin preparada sin toxinas urmicas. Si la sangre tiene una concentracin de Urea de 200 mg/dl y la solucin tiene una concentracin de urea 0, la urea ir difundiendo de la sangre a la solucin hasta que se igualen las concentraciones, es decir haya 100 mg/dl a cada lado de la membrana.
Pero las sustancias que no queramos eliminar del todo o bien queramos mantener dentro de un rango fisiolgico tendremos que evitar que se pierdan o bajen en la sangre por debajo del nivel deseado. Para ello, la solucin con la que pongamos en contacto la sangre deber tener igual concentracin de las sustancias que no queramos perder o bien en menor cantidad de las sustancias que solo queramos eliminar parcialmente. Tambin podemos tener el problema de sustancias deficitarias en la sangre urmica como los alcalinos o el calcio en casos particulares. En este caso la solucin deber tener una mayor concentracin de estas sustancias para permitir que pasen a la sangre.
Conseguiremos extraer el lquido que tenga acumulado el paciente aplicando presin a un lado y otro de la membrana. La presin transmembrana resultante va a ser la suma de: - Presin positiva dentro del
compartimento sanguneo - Presin negativa que se ejerza desde el compartimento del lquido de dilisis.
En el uso clnico la cuba con las dos partes separadas por la membrana
semipermeable se convierte el el dializador donde por un lado est la sangre y por otro lado la solucin con la que enfrentamos la sangre que se convierte en el lquido o bao de dilisis que est compuesto de agua purificada a la que se aaden sodio, cloro, calcio, magnesio, potasio, bicarbonato o acetato y glucosa. Las sustancias txicas de pequeo peso molecular que se acumulan en la persona urmica estn ausentes de este lquido de dilisis. Extraemos la sangre de una vena con gran flujo (fstula arteriovenosa) y la retornaremos de nuevo a esta vena tras pasarla por el filtro o dializador. Al otro lado de la membrana que tiene el dializador haremos circular un lquido de dilisis con la composicin de solutos adecuada. De esa manera cuando la sangre urmica se enfrenta con esta solucin el paso de solutos a este bao de dilisis ser inicialmente mucho mayor que el paso de nuevo del bao a la sangre. Si la sangre y el bao estuvieran en contacto de forma esttica el paso de sustancias urmicas sera hasta que la concentracin se igualara a ambos lados de la membrana y ya no se podra eliminar mas toxinas. Esta situacin de equilibrio se consigue evitar en la prctica y se maximiza el gradiente de concentracin desde la sangre al bao de dilisis haciendo pasar continuamente lquido de dilisis y sangre nuevas. Adems el paso de estos dos se hace a contracorriente para hacer mximo siempre el gradiente a lo largo de todo el dializador. De esta manera la sangre que abandona el dializador sale con una menor
concentracin de productos txicos que a la entrada y el lquido de dilisis viceversa . Para eliminar el lquido acumulado por el paciente que tiene IRC y que no orina acudimos a aplicar una presin, bien positiva a la sangre mediante una bomba o bien negativa aspirando mediante otra bomba desde el compartimento del lquido de dilisis. Mediante la suma de ambas y por el proceso de ultrafiltracin conseguiremos eliminar el lquido acumulado.
La Presin Transmembrana va a ser la resultante de: - Presin positiva dentro del circuito sanguneo. - Bomba de sangre. - Resistencia venosa: calibre aguja / vena de fstula. - Presin negativa creada por la bomba que hace circular el lquido de dilisis.
Para maximizar el transporte de solutos o sustancias urmicas en el dializador y por lo tanto rentabilizar el proceso al mximo en un tiempo dado acudimos al movimiento y a la circulacin contracorriente.
- Mediante el movimiento hacemos pasar sangre y lquido de dilisis nuevos continuamente, evitando de esa manera una situacin de equilibrio en el gradiente de concentracin de solutos.
- La circulacin contracorriente quiere decir que la sangre y el lquido de dilisis pasan en sentido contrario con lo cual se maximiza el gradiente a lo largo de todo el dializador.
VIABILIDAD DE LA TCNICA DE DIALISIS. Que el tratamiento con la Hemodilisis sea en la prctica posible depende de que podamos solucionar los siguientes problemas o impedimentos:
- Coagulacin del circuito extracorpreo (dializador y lneas) mediante la utilizacin de sustancias anticoagulantes. - Tolerancia a los materiales sintticos de los que estn compuestas las membranas semipermeables. La sangre reacciona al contacto con una sustancia extraa y pueden aparecer efectos secundarios indeseables e incluso reacciones anafilcticas. - Tolerancia al cambio metablico brusco. Aunque se produzca un cambio metablico beneficioso con el descenso de todas la toxinas urmicas, este cambio es muy brusco y algunos pacientes presentan ciertos sntomas. - Tolerancia a la Ultrafiltracin, es decir, al balance lquido negativo que se le hace al paciente en un corto periodo de tiempo. No hay que olvidar que en una sesin estandar de 4 horas hay que extraer del paciente todo el lquido que ha acumulado en 48 72 horas. Hay pacientes que si tienen mucho lquido por haber bebido mucho no toleran que se les extraiga en tan poco tiempo.
RENTABILIDAD VERSUS EFICACIA DE LA TCNICA DE DIALISIS Tanto los materiales (dializador, lneas, agujas, lquido de dilisis) como los monitores de dilisis son elementos muy costosos por lo que hay que conseguir de ellos el mayor rendimiento. - Dializador que ofrezca una gran superficie de intercambio o transferencia - Diseo ptimo del dializador para mejorar las transferencias y alterando lo menos posible el flujo laminar de la sangre. De esta manera se consiguen las menores resistencias al flujo sanguneo y por tanto menor coagulacin. - Flujos sanguneos ms eficaces - Flujos del bao de dilisis adecuados 500 ml/min
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA EFICACIA DE LA HEMODILISIS
- Tiempo : a mayor tiempo de la sesin de dilisis mayor ser la eliminacin de toxinas urmicas. - Eficacia del dializador : con un dializador de mayor superficie y de mayor permeabilidad se consigue una mejor calidad de dilisis. - Flujo sanguneo : la mayor eliminacin de sustancias urmicas se consigue con flujos de 400 ml/min siempre que no haya una resistencia venosa elevada que produzca recirculacin. - Flujo del dializado : el minimo aconsejable es 500 ml/min.
- Peso molecular de los solutos o sustancias urmicas. Las toxinas urmicas de elevado peso molecular, ligadas a proteinas o de distribucin intracelular predominantemente van a dializarse pobremente a diferencia de las toxinas de bajo peso molecular. - Masa de hemates : si el paciente tiene un hematocrito alto, la proporcin de suero urmico que va a pasar por el dializador, y por lo tanto susceptible de ser aclarada de toxinas urmicas va a ser menor que en el paciente con un hematocrito mas bajo.
IMPORTANCIA DE LA DIETA EN EL PACIENTE RENAL

Dieta, en griego, significa manera de vivir, y as se podra titular este trabajo. Y es que la comida juega un papel muy importante en la vida de toda persona. No solo es fuente de energa, sino que es parte responsable de nuestro bienestar, a la vez que centro y encuentro con la familia y los amigos. En condiciones normales el aparato digestivo selecciona de los alimentos aquellos nutrientes que necesita, eliminando lo que no se puede aprovechar y los productos de desecho del metabolismo celular. Los riones son responsables de filtrar, depurar y equilibrar la sangre. En la insuficiencia renal avanzada esta capacidad est anulada y los productos nitrogenados (junto a fosfatos, sulfatos y cidos orgnicos) se acumulan en proporcin a la prdida de masa nefrolgica, por lo que el manejo nutricional y de la dieta se considera crucial en el tratamiento de la insuficiencia renal (IRC). Sabemos que los alimentos se dividen en principios inmediatos (protenas, hidratos de carbono), sales minerales (Na, K, P, Ca...), agua y vitaminas. Nos interesa recordar que las protenas se encuentran en la leche, carne, pescado y huevos; los hidratos de carbono en pastas, azucares, patatas, galletas, frutas y pan; y las grasas en la mantequilla, aceite, tocino, carne de cerdo y quesos.
Objetivos: A. Objetivos de la dieta en predilisis.1.2.3.Retrasar la progresin de la insuficiencia renal. Evitar la toxicidad urmica. Mantener nutrido al paciente.
B. Objetivo de la dieta en dilisis.1.2.Mantener nutrido al paciente. Cuidar la ganancia de peso interdilisis.
Cmo llevarlos a cabo? 1.Sodio y agua
La ingesta lquida variar segn la diuresis residual del sujeto. Para un indivduo normal se estima que requiere 1.500-2.500 ml/da (aproximadamente 1 ml por cada Kcal.), variando segn la actividad fsica y la superficie corporalDurante la etapa predilisis, normalmente la diuresis se conserva, o es incluso superior a la normal (entre 1,5-3,5 l/da) por lo que no tienen limitaciones. La restriccin salina suele bastar para frenar la sed y mantener el equilibrio del agua. La medicin de la diuresis nos orienta sobre los requerimientos hdricos de estos pacientes, que deben ser el volumen de diuresis, ms 500-1000 ml aproximadamente. Por regla general a los enfermos hipertensos y con IR (cuando la filtracin glomerular es inferior a 10/min.) es necesaria la dieta hiposdica.
Importancia de la dieta en el paciente renal
Sin embargo, existen nefropatas perdedoras de sal que conducen a un balance hidrosalino negativo. Medir la excrecin de sodio urmico en 24 horas es enormemente til para valorarlo. Por tanto los aportes de agua y sodio deben ser individualizados. Prctica orientativa de la administracin: Restriccin moderada: 5-7 gramos de sal/da. Restriccin severa: 1.5-2 gramos/da. En paciente con HTA o con retencin de lquidos.
2.-
Protenas
1 1.5 grs. por kilo de peso corporal. En un caso de 70 kilos seran necesarios 70/80 gramos da en leche, pescado, carne y huevos. a) Dado que la IRC conduce a la retencin de productos nitrogenados, el principio de
restriccin proteica ha prevalecido durante dcadas en el manejo diettico de la uremia. Con la utilizacin de dietas hipoproticas se han conseguido bsicamente tres objetivos: prevenir la funcin renal, prevenir la aparicin de sntomas urmicos y mantener al mismo tiempo el estado nutricional del paciente. Sin embargo, a pesar de la amplia informacin, la eficacia de la restriccin proteica continua siendo un tema controvertido. Parece ser que depende en cierta medida de la etiologa de la IRC. b) Cuando iniciar la restriccin proteica?
El momento de iniciar la restriccin proteica es otro tema a debate. Si buscamos retrasar lo posible la progresin de la IRC, debera iniciarse la restriccin proteica desde las etapas tempranas de la misma, corrindose el riesgo de desnutricin. Si lo que se pretende es, sobretodo, prevenir la aparicin de sntomas urmicos, debera iniciarse dicha restriccin cuando el BUN (balance urmico normal) est por encima de 90/da que corresponde a un aclaramiento aproximado de 25/min. Esta parece ser la postura ms prudente. c) Como criterio orientativo esta puede ser la pauta:
Dieta hipocalrica: 0.6-0.8 mg/kg/da: de 100 gramos de carne, 100 gramos de pescado, 1 huevo y 20 cc. de leche.
3.a)
Potasio.
Esencial para mantener la funcin nerviosa y muscular.
El rin es la principal va de eliminacin de potasio y su acumulacin puede provocar
graves arritmias. En la etapa predilisis no existen mayores dificultades para mantener la homeostasis del potasio, aunque hay que actuar con cautela en paciente con hipoaldosteronismo hiporreninmico, como en el caso de los diabticos, o que reciben inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA). Estos enfermos cursan con discreta hiperpotasemia, aunque la expresin clnica es infrecuente. b) Criterio prctico orientativo:
Dieta con restriccin en potasio: fruta, tomate, patatas El paciente en hemodilisis no consumir ms de 2000 mgrs. de potasio al da.
4.a)
Fsforo La retencin de fsforo es una complicacin frecuente de la IRC, que estimula la
secrecin de PTH y favorece la aparicin de calcificaciones extraesquelticas y descalcificacin de los huesos. La ingesta de fsforo es proporcional a la de protenas, por lo que en la etapa predilisis, la restriccin proteica conlleva la reduccin discreta de la ingesta de fsforo. Sin embargo, sta no suele ser suficiente cuando el filtrado glomerular es menor de 15 ml/min, debiendo recurrirse a los ligantes intestinales del fsforo. Por ejemplo el aluminio, que se liga en el intestino al P y no pasa a la sangre. b) Criterio prctico orientativo:
Moderacin en la ingesta de fsforo: restriccin de protenas, bollera, pasta, leche, quesos (el ms adecuado es el queso de nata, que tiene un contenido de P aceptable) y derivados.
5.-
Las grasas
Son una reserva energtica. Hay grasas de origen animal (tocino, mantequilla...), que es preciso reducir; y grasas de origen vegetal (aceite, margarina...), que protegen el sistema CV.
6.-
Hidratos de carbono
Son tambin reserva energtica. No estn limitados, salvo en el caso de las personas diabticas y con importante aumento de triglicridos.
7.-
Vitaminas
Son las catalizadoras de las reacciones qumicas de la nutricin. Son importantes las del grupo B, pero segn criterio mdico. Algunos ejemplos para la prctica de enfermera.- En el tema de las protenas, cuando el enfermo tiene buen apetito suele aceptar con buen talante lo recomendado. En el inapetente o de avanzada edad lo rechazar. El truco est en sugerir un plato pequeo de lentejas al que se le ha aadido una cantidad de carne picada antes de ser guisada, o un flan (elaborado con un huevo y una clara), o un huevo cocido (la clara tiene alto contenido de protenas). - En el asunto del potasio el truco est en el contacto prolongado de los productos (legumbres, verduras y hortalizas) con el agua. Troceadas y puestas en contacto con el agua la noche anterior pierden hasta el 75 % del potasio por el contacto con el agua. Una patata de 100 g., que tiene 410 mgrs. de potasio, troceada y puesta en contacto con el agua tendr slo 100 mgrs. - En relacin al sodio es cuestin tambin de remojar. Como truco, en el caso del pescado, la ausencia de sodio se puede compensar aadiendo perejil, ms ajo y unas gotas de limn. En el tema de la sal hay que decir claro que nada de cubitos de caldo, ni salazones. Recordar que para dar sabor se pueden utilizar especias como el clavo, la pimienta, el tomillo o la canela.
- Hay que sugerir siempre que se puede comer de todo, sin miedo, y que solo hay que poner un cuidado especial con los alimentos altos en potasio y fsforo. - Buscar siempre que el enfermo est bien alimentado. Una dieta completa. - Con los hidratos de carbono y grasas no suele haber peligro. - Insistir en la dieta mediterrnea: pan, aceite y legumbres ms arroz. - Teniendo presente que cada caso es particular.
Alimentacin parenteral.Existe una gama amplia de productos como alimentacin parenteral. Dando por supuesto la alimentacin especfica que en ciertos casos prescribe el mdico puntualmente y que se solicita a farmacia, los productos ms usados en las dilisis normalizadas son el Freamine o el Vanin, que es una composicin de aminocidos esenciales (fenilalina, cisteina, cistina, etc.) y no esenciales (cido asprtico, glutmico, alanina, etc.). Suelen venir en envases de 500 cc. y se administran a la vez con 500 cc. de Glucosa al 30 %, como aporte calrico. La finalidad de su administracin se valora en casos de mala alimentacin como soporte para la sntesis de protenas.
Otros productos nutricionales utilizados en nuestro servicio: Suplena.- En pacientes con IRC se utiliza como suplemento calrico y ayuda nutricional. Es bajo en P, vitaminas A, D y C y alto contenido en Ca, cido Flico y Piridoxina. Nepro.- Es un alimento lquido, especialmente diseado para pacientes sometidos a dilisis. Es un producto con sabor a vainilla, alto en caloras, en contenido de B6, cido flico y Ca; es moderado en protenas, y bajo en electrolitos, vitaminas A y D.
A modo de conclusin Es evidente que la diettica renal juega un papel esencial en el tratamiento conservador y satisfactorio de la IR. Pero el seguimiento del rgimen conlleva restricciones y limitaciones al paciente. El enfermero/a debe impartir los conocimientos y consejos de la diettica renal a los pacientes y ayudarles con apoyo y afecto para que puedan cumplirla. Una informacin comprensible y en plan positivo para los pacientes es el primer paso para un tratamiento satisfactorio.
Necesidades clnicas de personas normales y enfermos con IRC
Normales Protenas ( g / Kg / d )
(1)
I.R.C. 0,4-0,6; ( 80% (VB)) ( 2 ) 35 7-8 50 - 60 30 - 40 1,5 : 1,0 Variable

(7) (4)
0,8 30 10 -12 50 - 60 30 - 40 1,0 : 1,0 1500 - 2500 80 - 90 mEq ( 2 g 7 d )
Caloras ( Kcal / Kg / d ) ( 1 ) % Protenas % HC

(3)
% Lpidos P : S (5) Lquidos ( cc / da ) Sodio

(6)
40 - 130 mEq ( 1 - 3 g / d ) ( 8 ) Restringir con Ccr < 10 ml / min 1,4 - 1,6 g / d ( 10 ) 4 - 12 mg / kg / d ( 11 ) 10 - 18 ( 12 )
Potasio ( 9 ) Calcio Fsforo Hierro
1 mEq / Kg d, ( 2 - 2,7 g / d ) 0,8 - 1,2 g / d 8 - 17 mg / kg / d > 10 mg / d
( 1 ) Referido al peso ideal del sujeto para su edad, talla y sexo. Los requerimientos aumentan en funcin de la actividad fsica que desarrolle el sujeto. ( 2 ) VB: protenas de alto valor biolgico. ( 3 ) Deben ser bsicamente hidratos de carbono complejos. ( 4 ) Si predomina la hipertrigliceridemia, reducir los hidratos de carbono (HC) al 35-40% y aumentar los lpidos al 50-55% para mantener el aporte calrico. Si prevalece la hipercolesterolemia reducir los lpidos al 30% y aumentar los HC al 50-60%. ( 5 ) P:S proporcin de cidos grasos poliinsaturados : saturados. ( 6 ) 1 gr Na = 42,5 mEq = 42,5 mMol. 1 gr ClNa = 0,4 Na = 17 mEq Na = 17 mMol Na. ( 7 ) Estos son los requerimientos bsicos , aunque en el sujeto sano con una dieta corriente, suele oscilar entre 150 - 250 mEq / da. ( 8 ) Variable segn la diuresis. ( 9 ) 1 mEq K = 39 mg, 1 g K = 25 mEq. ( 10 ) La dieta suele ser insuficiente, requiriendo suplementos orales. ( 11 ) Suelen requerir ligantes intestinales para reducir la absorcin. ( 12 ) Suelen requerir suplementos orales.
Tabla de contenido de Sodio y Potasio de algunos alimentos ms comunes
Contenido en 100 gr.
Sodio ( mg )
Potasio ( mg )
Contenido en 100 gr.
Sodio ( mg )
Potasio ( mg )
Frutas Albaricoque seco Cereza fresca Fresa Limn Meln Pltano Aguacate Ciruela fresca Grosella Mandarina Pera Uva seca 11 2 2 6 12 1 3 0,6 2 2,2 3 31 1.700 260 145 148 230 420 340 170 261 110 129 708 Pia fresca Dtil seco Higo fresco Manzana fresca Naranja Uva fresca Pia en almbar Frambuesa fresca Higo seco Melocotn fresco Sanda Aceitunas 0,3 0,9 2 1 0,3 2 1 3 34 0,5 0,3 2.400 210 760 190 116 170 254 120 190 780 160 121 55
Hortalizas Alcachofas Coliflor Guisante fresco Lechuga Puerro Tomate en lata Col de Bruselas Espinaca Juda blanca seca Pimiento verde Tomate fresco 43 16 0,9 12 40 18 12 42 1 0,5 4 430 400 380 140 260 130 400 489 1201 186 268 Col Esprrago en lata Juda verde Patata cruda Remolacha Cebolla Esprrago fresco Guisante en lata Lenteja seca Rabanillo Zanahoria fresca 15 410 1,2 0,8 11 1 2 270 3 8 48 294 130 300 410 350 130 240 96 1.200 229 311
Cereales Harina de trigo Pastas Pan tostado 1 12 250 130 174 150 Pan blanco Harina de maiz Tapioca 370 2 4 109 120 20
Azcar y dulces Azcar refinado Chocolate dulce 0,3 86 0,5 420 Miel de abejas 5 10
Grasas y aceites Aceite de oliva 0 0 Mantequilla 10 14
Lcteos y Huevos Huevo crudo Queso Camembert Leche condensada 130 340 140 100 90 340 Leche descremad. Leche vaca fresca Requesn 130 58 30 140 138 180
Carnes Cerdo Cerdo ( hgado ) Ternera 69 77 84 280 350 301 Cerdo ( jamn ) Conejo Vaca 2.400 40 70 610 390 338
Aves Pavo 66 367
Pescado y Marisco Sardinas en lata Ostras Mero 760 471 56 260 204 340 Langosta fresca Trucha Salmn crudo 210 80 45 180 334 396
Setas Champin 9 467 Robelln 6 580
Nueces Almendra Avellana Nuez 3 19 4 690 618 450 Cacahuete Castaa fresca 2 7 740 410
Diversos Cacao en polvo Cerveza 60 8 900 46 Coca-Cola Vino medio 1 7 52 104
BIBLIOGRAFA
.Nefrologa Clnica. Luis Hernndez Avendao. Edit. Panamericana. .La alimentacin en Dilisis. Cristina Noriega Morn, enfermera del Hospital de Cabuees, Gijn. .Gua Clnica de Nutricin para el Paciente Renal. Laboratorios ABBOTT. .Hemodilisis, una ayuda profesional para personas con IRC. Fotocopia proporcionada por ALCER- Mlaga. . Poster de Solan de Cabras. E-mail: solan@citelan.es .Nutricin para pacientes con IR. Marianne Vennegon. Publicacin de EDTNA-ERCA. . Gua del paciente real. Jess Mrquez Bentez. Diputacin de Badajoz. 1966. . Alimentacin y Dilisis. ALCER. Madrid. 1982. . La alimentacin en enfermos con insuficiencia renal crnica. Luis Perna Ibez. Gambro. Mlaga. 1984.
PROBLEMAS PSICOLGICOS DEL PACIENTE RENAL

INTRODUCCIN La idea de que la resolucin inadecuada de las distintas crisis por las que atravesamos en la vida, puede conducirnos a un deterioro psquico a largo plazo, fue uno de los objetos de estudio ms importante de autores como Caplan. La teora de la crisis enunciada por Caplan se desarroll a partir de los trabajos de Erikson que propuso una serie de ocho etapas distintas con diferentes tareas especficas de desarrollo o crecimiento. Caplan enfoc la intervencin en crisis sobre todo aplicada en las etapas de la vida que muchas veces pueden ser diagnosticadas e incluso pronosticadas por su carcter de previsibilidad. Las experiencias de dolor y sufrimiento estn limitadas en el tiempo y pueden potencialmente propiciar resultados positivos o negativos a medio y largo plazo para el sujeto que la padece pero tambin para otras personas de su entorno. Algunos autores como proponen trabajar las crisis como parte del desarrollo normal de la vida, enfatizando en los elementos positivos ms que en los negativos, proponiendo la necesidad de la resolucin de la crisis para crecer.
INFLUENCIAS TERICAS Moos identifica cuatro influencias tericas en la teora de la crisis. La primera seran las ideas desarrolladas por Charles Darwin sobre la evolucin y la adaptacin de los animales a su ambiente. La comunidad humana tiene un mecanismo adaptativo esencial en los hombres en relacin con su medio, en las que destaca el tema de la supervivencia, el esfuerzo de los ms aptos para la lucha por la existencia. La segunda influencia se deriva de la teora psicolgica, considerando la realizacin y crecimientos humanos completos. La conducta humana es intencional y est constantemente dirigida hacia logros y propsitos reestructurales. Esta idea es muy importante aplicada en el contexto de la teora, ya que la crisis desde esta perspectiva seria "el momento en que se bloquean los propsitos o se vuelven sbitamente inalcanzables". Otra influencia destacable fue la aportacin de Erickson con su teora de las ocho etapas evolutivas de la vida en la que cada una supone un nuevo reto, transicin o crisis. Una cuarta influencia proviene de datos empricos sobre cmo los seres humanos afrontamos el estrs extremo de algunas circunstancias de la vida y en este sentido hay numerosos y valiosos trabajos sobre las respuestas humanas a situaciones tan conmocionantes como el nacimiento de un nio malformado, la muerte de un hijo o del cnyuge, las guerras y catstrofes naturales, etc. Algunos autores han trabajado incluso tratando de establecer categoras jerrquicas de situaciones estresantes, intentando elaborar escalas o parmetros que valoraran el riesgo de morbilidad psquica de cada uno de esos acontecimientos. A mi modo de ver, habra que incluir una quinta aportacin, la de la teora de los sistemas aplicada al grupo familiar. Este aporte supone una cierta ruptura con alguno de los anteriores, ya que
Problemas psicolgicos del paciente renal
implica trascender un anlisis individual de la teora de la crisis, para hablar de la familia como una unidad que enfrenta como tal las crisis de la vida. La idea de los sistemas familiares tiene un gran valor en la medida en que aporta una nueva perspectiva del anlisis de las repercusiones de las crisis, no slo como una situacin de riesgo de interrupcin del ciclo vital individual, sino tambin del ciclo familiar con las consiguientes repercusiones en el funcionamiento de todos. La dinmica del enfermo, del sistema familiar en el que ste se incluye y los sistemas sociales de la comunidad, pueden dar las pistas ms importantes del inicio de la crisis, tan bien como su duracin y resultado ltimo. Los sistemas se encuentran en continuas transacciones unos con otros. Nos parece interesante aqu exponer el pensamiento de Kleiman que propone que hay que distinguir dos aspectos de la enfermedad: concepto y significado. Respecto al "concepto", este autor distingue tres grandes aspectos: La enfermedad entendida como experiencia o sea la manera en que alguien enferma, la manera en que su grupo familiar y la red social perciben y responden a los sntomas de la enfermedad. Segn este autor esta experiencia es la que el enfermo y / o la familia, expone al mdico, seleccionando aquellos aspectos considerados ms relevantes y que es necesario transmitir por requerir a juicio del informante, tratamiento. Esta experiencia tambin abarca otros aspectos ms complejos como pueden ser una idea preconcebida de cmo evolucionar el enfermo y de los problemas que tendr que enfrentar a consecuencia de la enfermedad. La enfermedad como alteracin biolgica, que segn Navarro hoy se inclina por una visin bio-psico-social, entendiendo lo biolgico como el sustrato anatomopatolgico de la enfermedad, lo psicolgico como la respuesta emocional del enfermo y lo social como las condiciones ambientales entre las que se podra considerar el ciclo vital del individuo que enferma y el momento de ese ciclo vital en el que aparece la enfermedad, entre otros factores. Por ltimo, habla de un concepto estrictamente social en el que se entiende la enfermedad como un reflejo de las condiciones sociales a las que est sometida una poblacin. Para Kleiman, el significado de la enfermedad tanto para el enfermo como para su familia, es el resultado de la confluencia de los tres aspectos mencionados. Igualmente, los "significados" pueden dividirse en tres grandes grupos: El sntoma como "seal de una cierta incapacidad o tensin", advirtindose de que cada cultura tiene su manera de interpretar y expresar desde el punto de vista verbal y no verbal, las percepciones corporales que llevan a consultar con el mdico. ste recibe estos mensajes y tiene que decodificarlo y traducirlo a su saber. Navarro puntualiza que si se tiene en cuenta que el 8% del diagnstico mdico se hace a partir del relato que el enfermo o sus familiares hacen de esos sntomas, se deduce el inters y cuidado que hay que poner en esa traduccin. Navarro sostiene que ste es un proceso crucial en la relacin mdico-enfermo, ya que de la manera en que el paciente perciba o no que es comprendido por el mdico, depender entre otros factores, el futuro de la relacin y la adhesin al tratamiento. El segundo significado corresponde a lo que Kleiman llama lo "cultural" y que viene
determinarlo por las connotaciones que una determinada sociedad en un momento histrico determinado tiene de una enfermedad y de las personas que la padecen. Tambin en este punto se pueden incluir los valores ticos y religiosos que imperan en un determinado Individuo o sociedad. Desde qu valores percibe la familia y la red social la enfermedad renal o la dilisis por ejemplo?. El tercer significado corresponde al personal, que "transfiere significado de la vida de la persona a la experiencia de la enfermedad". Como ejemplo de este aspecto se encuentran los patrones familiares de aprendizaje de cmo se maneja la enfermedad.
Con todos estos factores, el enfermo y su familia "construyen" el significado de la enfermedad renal que queda plasmado en la narracin o historia que hacen de la misma.
ETAPAS DEL PROCESO DE ENFERMAR Se pueden destacar tres fases diferenciadas en una enfermedad: crisis, fase crnica y fase terminal, cada una de las cuales lleva a asumir distintos tipos de "tareas".
Etapa de crisis En la primera etapa o etapa crtica, se produce el primer contacto con la enfermedad renal y los sistemas sanitarios generales y el servicio de Nefrologa. Se inicia la relacin mdico-paciente, enfermero-paciente, se solicita y/o se recibe la informacin sobre el diagnstico y pronstico de la enfermedad y se activan las respuestas de emergencia tanto en el mbito individual como familiar. Comienza en suma, el proceso de aprendizaje de convivir con la enfermedad. Una crisis es un estado temporal de trastorno y desorganizacin caracterizado principalmente por la incapacidad del individuo para abordar situaciones -en este caso la enfermedad- utilizando mtodos acostumbrados para la solucin de problemas y por el potencial para obtener un resultado radicalmente positivo o negativo. Entre los aspectos ms notables de la crisis podemos citar el trastorno emocional o desequilibrio experimentado, la vulnerabilidad y sugestibilidad del individuo que la vive, la sensacin de reduccin de las defensas, la dificultad para articular estrategias adecuadas y los lmites temporales a que est sujeta esta desorganizacin. Algunos autores piensan que esta vulnerabilidad y sugestibilidad implican una situacin de riesgo, pero tambin una oportunidad de cambio, ya que en algunos momentos del proceso, los enfermos se encuentran preparados para asimilar nuevas conceptualizaciones. No podemos tolerar niveles altos de desorganizacin indefinidamente sin enfermar. Etimolgicamente crisis, significa cortar, separar, distinguir y procede del snscrito (skibh), asimilada por la voz griega Krisis (decidir) El trmino ya fue usado por Hipcrates para referirse al momento en que una enfermedad cambia su curso. Desde esta perspectiva, la enfermedad, se define como un cambio brusco y decisivo en el curso de un proceso, una interrupcin importante en la vida del enfermo y su familia. La enfermedad es vivida como el fin de la continuidad y la prdida de la contencin y constituye un acontecimiento
estresante para la mayora de las personas. La morbilidad relacionada con el estrs depende de la intensidad y duracin de los factores externos, de la reactividad individual y vulnerabilidad interna y de los moduladores que inhiben o fortalecen los mecanismos de adaptacin. Tanto lo grupal como lo cultural estn comprometidos en la gnesis y solucin de la crisis, y en la capacidad de los dispositivos sanitarios de aportar un lugar que asegure la continuidad proporcionando una contencin que permita evolucionar sin peligro de ruptura. Aprovechamos algunas caractersticas de las crisis como la bsqueda de apoyo y de contencin para superar la desorganizacin inicial dando lugar a la necesidad de crear nuevas regulaciones. La crisis es simultneamente un revelador y un operador. Toda crisis es un riesgo, pero tambin una oportunidad. Otra de las caractersticas de la crisis es aparecer de modo imprevisible. La enfermedad renal grave constituye una situacin de crisis circunstancial caracterizada por ser un trastorno repentino, inesperado, que aparece en calidad de urgencia en la vida del paciente y su familia, que tiene un impacto potencial no slo en el enfermo sino tambin en sus grupos de pertenencia (familiar, laboral, escolar). Ante la enfermedad, muchos pacientes y sus familiares, pueden hacer balance de sus propias vidas, reordenar sus prioridades y cambiar para ajustarse mejor a las nuevas metas. Ante una situacin de crisis como la que produce la irrupcin en la vida de una familia la insuficiencia renal crnica, cules son los factores de riesgo?, cules son los factores de proteccin?, Qu es en definitiva lo que permite que una situacin de estas caractersticas desemboque en una experiencia de crecimiento personal o en el deterioro psquico del enfermo y su cuidador?. Un aspecto esencial lo constituye la severidad del suceso precipitante. La segunda variable que interviene est relacionada con los recursos de ese grupo y del cuidador familiar y un tercer elemento lo constituyen los recursos sociales. Si consideramos entre otras cosas a la crisis como una situacin de bloqueo en la capacidad de resolver problemas con los procedimientos habituales, la ayuda que proviene del exterior es decisiva. La idea de que la resolucin inadecuada de las crisis producidas por la enfermedad puede conducir a un deterioro psquico a largo plazo, es una de las piedras angulares de la intervencin con estos enfermos. El desarrollo de una crisis, sigue una secuencia que ya fue descrita por Caplan: la primera fase de shock o impacto agudo, la segunda fase de desorganizacin crtica, la tercera de resolucin y la cuarta de retirada final. Se produce un primer momento de impacto agudo, (confusin, ambivalencia, sentimientos de soledad, angustia) que conducir a alguna forma de reorganizacin negativa o positiva para el enfermo y su familia. Este estado de conmocin influye en la calidad de las relaciones y la comunicacin con el mundo exterior obstaculizando incluso la peticin de informacin al mdico. Esta dificultad se aprecia en estos momentos en que la familia necesita ayuda de su red social en mayor grado para evitar una respuesta emocional exagerada y poder cumplir con las complicadas y desgastadas tareas que debe emprender. El personal sanitario debe tomar conciencia de estos procesos y dedicar a la informacin el
tiempo que sea necesario, no slo porque una correcta informacin es un derecho de todo enfermo y su familia desde el punto de vista tico, sino tambin valorando el poderoso papel que la informacin tiene en el mbito preventivo. Esta tarea debe llevarse a cabo en sitios adecuados que favorezcan el dilogo y las preguntas, teniendo en cuenta las dificultades cognitivas que existen en los momentos crticos. Caplan describe el inicio de una situacin crtica con una elevacin inicial de tensin que lleva a activar mecanismos habituales de solucin. Imaginemos que sta es la situacin de un enfermo que acaba de ser informado de que padece insuficiencia renal crnica y a corto o medio plazo, puede entrar en dilisis. La falta de xito de los procedimientos usuales para resolver problemas y la persistencia del impacto del suceso desencadenante, en este caso el diagnstico, produce un aumento considerable de la tensin, de los sentimientos de trastorno e ineficacia. Como la tensin se incrementa, se movilizan otros recursos en el intento de reducir los niveles de ansiedad que se han desencadenado a partir del anuncio de la enfermedad. El mecanismo utilizado puede consistir en redefinir el problema, renunciar a objetivos previos que parecen incompatibles con la situacin actual, etc. Si ninguno de los mecanismos activados, es efectivo, dando como resultado una desorganizacin emocional grave. El estado de crisis, est limitado en el tiempo. El equilibrio se recupera en un plazo de tiempo de cuatro a seis semanas, aunque resulta importante diferenciar entre el logro de la restauracin del equilibrio, y la resolucin de la crisis. Realmente son la inestabilidad y la desorganizacin inicial las que estn determinadas por el tiempo, aunque se tarde mucho ms en resolver la situacin de crisis. El restablecimiento del equilibrio, no garantiza la funcionalidad de la respuesta sea sta individual o familiar. Todos los sistemas de vida tienden a regresar a un estado de equilibrio o de homeostasis Los sistemas vivos se caracterizan por la capacidad de lograr el mismo estado final aunque bajo diferentes condiciones y a travs de caminos distintos. Muchas veces el equilibrio se restaura de un modo disfuncional, todo lo cual repercutir en el funcionamiento individual y familiar futuros. Cada conducta o sntoma sirve a alguna funcin de modo que es importante observar la posibilidad de que los intentos de una familia por resolver una crisis, por ejemplo, pueden estar mantenindola, en lugar de encaminar los recursos al logro de una solucin. Se han descrito cuatro etapas para la resolucin de la crisis: choque, retraimiento defensivo, reconocimiento y finalmente adaptacin y cambio. En cada una de estas etapas destacan los procesos perceptivos, cognitivos, afectivos y experiencias en general. La resolucin de la crisis se define como un proceso dirigido a la integracin de la experiencia de crisis dentro de la "manufactura" de la vida de modo que permita que enfermos y familiares puedan surgir abiertos y preparados para enfrentar las circunstancias que les depare la vida. La enfermedad no slo supone una amenaza a la integridad fsica del enfermo con insuficiencia renal crnica, sino que tambin constituye una amenaza a su salud psquica. De modo que algunos autores afirman que la salud mental de una persona puede contemplarse en funcin de mltiples la tensin contina incrementndose
factores, entre los que destaca la forma en que se han resuelto las crisis en el pasado. Slaikeu afirma que tericamente se puede hablar de tres posibles resultados de una crisis: el cambio para mejorar, empeorar o regresar a niveles previos de funcionamiento. La resolucin de la crisis tanto en el mbito individual como familiar supone adems de la restauracin del equilibrio del que ya hemos hablado, el dominio cognitivo de la situacin y el desarrollo de nuevas estrategias de afrontamiento, cambios de conducta y uso apropiado de los recursos externos. Una perspectiva cognitiva de la crisis desencadenada por la enfermedad renal, determina cmo el enfermo percibe la crisis, en especial cmo el proceso repercute en la estructura de la existencia personal y hace que la situacin sea crtica para l y para su modo de enfocar la vida y las dificultades. No es simplemente la naturaleza del suceso la enfermedad- lo decisivo para comprender el estado de crisis. Para entender las reacciones emocionales y conductuales de un enfermo y su familia hace falta entender cmo la enfermedad es percibida por el que la padece y su entorno, cmo viola las expectativas y proyectos vitales y cmo se descubren con la irrupcin de la enfermedad, el carcter inconcluso de ciertas decisiones personales. Uno de los aspectos ms llamativos de la crisis es el trastorno o desequilibrio que genera y que ha sido analizado con insistencia a partir de las investigaciones de Lindeman. A partir de sus estudios, se ha desarrollado un interesante captulo acerca de las reacciones emocionales de las personas como individuos y de los grupos familiares ante acontecimientos imprevistos y circunstanciales.
Etapa crnica.
En la segunda etapa, la crnica, se produce una reorganizacin de los roles familiares, las funciones que vena desempeando el enfermo se redistribuyen en el resto de los miembros del sistema familiar, permitiendo que ste reasuma dichas funciones en los momentos de remisin/estabilizacin de la enfermedad. Es el momento tambin en que se produce la designacin / aceptacin del rol de cuidador principal y todo el esfuerzo del grupo, se centra en mantener la enfermedad en su lugar, tratando de activar los mecanismos individuales y familiares de control y afrontamiento de la enfermedad. La familia tambin se plantea estrategias para tratar de hacer compatibles los cuidados del enfermo con la reanudacin de la vida normal, intentando que se interrumpa lo menos posible el ciclo vital de cada uno de sus miembros, el ciclo vital familiar y en general, que se puedan llevar a cabo en la medida de lo posible, los planes de todos. Es una etapa en la que la familia y el enfermo reciben apoyos provenientes del exterior, de la red social, en forma de informacin, ayuda material, emocional, etc. En el caso de las enfermedades crnicas, se han descrito una serie de alteraciones producidas en la familia por el impacto de la enfermedad. Siguiendo a Minuchin y Fishman, estas alteraciones pueden ser de tres grandes tipos:
1- Alteraciones estructurales. 2- Alteraciones procesuales. 3- Alteraciones de la respuesta emocional.
Alteraciones estructurales. Entre ellas destacan: El desarrollo en la familia de coaliciones y exclusiones emocionales, la adhesin a patrones rgidos de funcionamiento y el hecho de que las necesidades de la familia se someten a las del paciente. Estos patrones que en principio se pueden estructurar de una manera rgida, como un primer intento de afrontar la crisis, pueden ir progresivamente "cronificndose" con formas que consolidan la falta de flexibilidad. Esta situacin impide pasar de una situacin o reaccin de crisis, a una configuracin ms crnica. La adhesin a patrones rgidos de funcionamiento se produce cuando la configuracin que la familia adquiere en la fase de crisis de la enfermedad, se traslada sin modificaciones a la fase crnica, con el consiguiente desgaste y deterioro de las relaciones personales. Navarro dice que en estos casos, pareciera como si la enfermedad hubiera invadido la familia, interrumpiendo su curso y evolucin normal, impidiendo el desarrollo de planes y proyectos. La familia fracasa al intentar 'mantener la enfermedad en su lugar", sta se cuela en todos los intersticios de las relaciones, instaurndose relaciones disfuncionales, con importantes repercusiones para todos. Las relaciones que se establecen entre el cuidador primario y el miembro de la familia enfermo, se caracterizan por ser estrechas y a veces excluyen a otros miembros de la familia. Este hecho puede conducir a la separacin de esta dada del resto, con el consiguiente empobrecimiento y estereotipia de las relaciones entre ambos que pueden alcanzar un carcter tan exclusivo y circunscrito a estas dos personas, que se lesionen las relaciones con el resto. Es imaginable lo que puede suceder por ejemplo cuando el cuidador primario es la madre de un nio enfermo y va centrndose progresivamente en ste, descuidando su relacin con los dems hijos y con su pareja. Entre estos patrones rgidos hay que destacar tambin, la caracterstica de sobreproteccin del enfermo y la llamativa dependencia que se establece entre cuidador y enfermo. En nuestra experiencia, la dependencia que aparece al principio de una sola direccin, es decir la dependencia del enfermo a su cuidador primario, con el tiempo, es de doble direccin ya que la vida del cuidador en ocasiones se empobrece y se circunscribe al enfermo, con el consiguiente establecimiento de la dependencia mutua. Cuando este estado de cosas se consolida, se instaura incomunicacin con el resto, pero tambin en el seno de la dada. El cuidador se siente sobrecargado, atrapado" y solo. Reclama que se tomen en consideracin sus sacrificios y solicita al resto ayuda emocional que no recibe. A cambio, la familia le responde desde una dimensin diferente: desde la ayuda para solucionar problemas concretos, establecindose entre todos una incomunicacin y una insatisfaccin mutuas que repercute en la calidad de las relaciones La sobreproteccin es un mecanismo tpico de emergencia y por lo tamo de las situaciones de
crisis. Se exime durante un tiempo al paciente de realizar cualquier tipo de esfuerzo o tarea, siendo sustituido por otro u otros miembros del grupo familiar de manera transitoria. El enfermo puede vivir esa sobreproteccin como limitadora de la vida normal, pero tambin a veces como un amparo necesario ante el tremendo desgaste que supone enfrentar la minusvala que produce la enfermedad o el miedo a la muerte. Es deseable que esta proteccin a veces necesaria, sea sustituida por una progresiva recuperacin de responsabilidades acordes al grado de dficit que ha producido la enfermedad. Esta situacin de recuperacin produce tensiones importantes, pero necesarias, que permiten al grupo familiar transitar desde la estructuracin crtica a otra ms saludable y ms econmica desde el punto de vista tanto de los cuidados fsicos como emocionales. La tarea ms importante de la familia ser evitar tratarle siempre como un minusvlido, pero tambin evitar que los distintos miembros de la familia queden 'atrapados' en relaciones altamente costosas y generadoras de relaciones patolgicas. Otra caracterstica importante de los enfermos en dilisis, es su tendencia al aislamiento del entorno social. Los pacientes explican sus dificultades para mantener la red social en funcin del desgaste que produce la cantidad de horas semanales dedicadas a la dilisis. Pero no es sta la nica explicacin. Tambin este aislamiento puede entenderse en funcin de la perpetuacin de los mecanismos de emergencia que llevan a una actitud centrpeta de los miembros del grupo familiar durante la etapa de crisis. La adaptacin en el mbito social requiere aspectos relacionados con la gente, sus expectativas, temores, actitudes, tolerancia. Esta diferencia entre el problema en s y cmo el problema es visto o tolerado por los dems, ha llevado a algunos autores a distinguir entre discapacidades y minusvalas. De esta forma una persona podra estar discapacitada por razones fsicas o mentales, pero el hecho de que sean minusvlidos depender de las actitudes sociales. Tanto la familia como el enfermo actan con mecanismos de aislamiento como una primera medida de enfrentar la crisis, pero una vez superado ese momento adaptativo, debiera producirse una apertura social, ya que el enfermo y su familia necesitan apoyo emocional e informacin clara respecto a lo que estn enfrentando. La red familiar y social se ve sacudida por una especie de "onda de choque" que tiene un importante compromiso emocional en la que pueden distinguirse elementos de confusin, impotencia, soledad, ira, que en un primer momento, son difciles de discriminar y organizar. De ah la Importancia que tiene una adecuada informacin por parte de los profesionales de la sanidad. Mdicos y enfermeros entre otros, desempean un papel fundamental incorporados a instituciones sanitarias pblicas y en contacto estrecho con el enfermo y su cuidador primario. Estos profesionales son piezas claves en el proceso no slo por su capacidad diagnstica y teraputica, sino por su capacidad potencial de deteccin de riesgos de morbilidad psquica y de actuacin a un nivel preventivo. La red sanitaria forma parte de la red social, estableciendo contactos de gran complejidad con el enfermo y su familia. Como se ha demostrado en algunos trabajos, pocas situaciones en la vida son tan estresantes y colocan al individuo en un estado tal de vulnerabilidad, como encontrarse enfermo, ingresado en un hospital. Entre los factores que han sido estudiados, se encuentra el tan
importante problema de la informacin y del consentimiento informado. El enfermo y la familia se ven inmersos en una institucin que tiene una serie de mecanismos de funcionamiento y comunicacin no conocidos por los usuarios y sus familias. Poco a poco tendrn que descubrir, las ms de las veces sin ayuda por parte de la institucin, cules son esos canales, cmo usarlos mejor, qu mecanismos de adaptacin individuales y grupales se pueden poner en marcha, cmo colaborar en el proceso de hospitalizacin, cmo armar como un puzzle la informacin fragmentada y a veces desestructurada que se recibe, e incluso la carencia de informacin. Un aspecto que ha sido resaltado por numerosos autores es el tema de la falta de reciprocidad en los contactos entre el enfermo y su familia y la red social. El apoyo por parte del personal sanitario es el ms valorado, pero tambin constituye una fuente de estrs importante. La comunicacin es establecida por los profesionales de la salud de una manera eminentemente selectiva. Al mdico y al enfermero le interesan fundamentalmente las informaciones que pueden encuadrarse dentro de su saber, desechando a veces por falta de formacin adecuada, una informacin que alude a otras esferas del conocimiento del enfermo, pero muy valiosas desde el punto de vista de la prevencin y promocin de la salud mental. Nuestras instituciones sanitarias y los profesionales que trabajan en ellas, no siempre tienen en cuenta las repercusiones psquicas del enfermo crnico y su familia, ni siempre posibilitan la
expresin de sentimientos, ofrecimiento de ayuda material y disposicin para la orientacin y consejos, conocimiento y aceptacin de las creencias y sistemas de valores del paciente y su familia, informacin adecuada sobre la enfermedad y sobre las redes sociales de apoyo mutuo entre otros. En este ltimo sentido, los profesionales sanitarios no estn acostumbrados a utilizar el poderoso recurso de los grupos de autoayuda, en el marco de la ayuda informal. Cuando uno de los miembros de una familia enferma, comienza un proceso complicado de reestructuracin del grupo que incluye intensas negociaciones y pactos con el objeto de cubrir de manera transitoria o permanente el papel y las funciones que vena desempeando hasta el momento, el enfermo. La complicacin del proceso est determinada por la importancia de los roles y funciones en juego y tambin por la flexibilidad que el enfermo y la familia tengan en general para los cambios. De esto se puede deducir por ejemplo, que los cambios estructurales son ms importantes cuando el que enfermo es el padre de una familia. El rol y las funciones de ser padre tienen que ser asumidos por otros miembros con la consiguiente distorsin en el proceso de maduracin de alguno de los hijos en el caso de que sea un hijo el que asuma una funcin tan compleja y necesaria para todos. En este caso, se estar ante un hijo parental con riesgo por ejemplo, a la hora de lograr una autonoma e independencia propias de su edad. Con respecto al enfermo, pierde de manera transitoria o permanente su estatus en la familia. El impacto es ms emocional que estructural en el caso de que el que enferma es un hijo, interrumpindose el proceso de emancipacin cuando el enfermo es un adolescente. Cuando se produce la muerte de un hijo, estn descritas las dificultades por las que atraviesa la pareja parental, con importante desestabilizacin de la relacin como se deduce de algunos trabajos.
Alteraciones procesuales. Uno de los retos ms importantes con el que se enfrenta la familia es compatibilizar la tarea evolutiva propia con la atencin a la insuficiencia renal crnica. Como ya se ha expuesto, la enfermedad produce un impacto emocional, tanto en el enfermo, como en su entorno familiar, producindose una interrupcin del ciclo vital individual y familiar. La enfermedad impone una serie de tareas y un desgaste emocional propios que lleva a la familia a tratar de adaptarse a la nueva situacin sea sta de prdida de capacidades de uno de sus miembros o incluso la muerte del mismo. La familia en su totalidad pierde su identidad como sana y fuerza la aparicin de movimientos grupales de tipo centrpeto. Si la aparicin de la enfermedad coincide con un momento centrfugo de la familia, sta tendr que activar mecanismos de orden inverso como mecanismo adaptativo de enfrentamiento a la enfermedad. Y si coincide con un momento centrpeto, como mnimo, prolongar esta etapa. Para la mayora de los autores que trabajan con esta hiptesis, el movimiento centrpeto sea cual sea la etapa que est viviendo la familia, es una respuesta adaptativa normal y la consideracin de movimiento patolgico sobreviene cuando esta situacin se cronifica, se enquista, impidiendo el desarrollo del ciclo evolutivo normal. Durante el perodo centrpeto, los miembros individuales y la unidad de la estructura familiar, acentan la vida interna del grupo. Los lmites externos de la familia se estrechan mientras que los lmites personales entre los miembros se caracterizan por ser difusos, lo que intensifica un trabajo de todos los miembros. La familia se siente unida como una pia. Esta reaccin adaptativa normal ante las situaciones de crisis, interrumpe un ciclo de vida familiar que oscila evolutivamente entre perodos de familia cerrada (centrpeta) y desligada (centrfuga). Los sntomas, las minusvalas, las demandas de cambio, el temor a la enfermedad y la muerte, reorientan a la familia hacia su interior. Las demandas y respuestas sociales sern distintas dependiendo del inicio, curso, resultado y grado de incapacidad de la enfermedad de la que se trate. Las enfermedades que tienen un carcter progresivo tienden a configurar estructuras familiares ms centrpetas, con lo cual parece que son ms disruptivas (o paralizantes). Navarro habla de congelamiento" del ciclo evolutivo familiar. Las enfermedades que cursan alternando perodos de estabilidad con recadas, permitiran tambin la aparicin de movimientos centrpetos que alternaran con momentos evolutivos normales, teniendo en cuenta sin embargo, que la amenaza de la recada, mantendra en cierto modo, la tendencia centrpeta en estas familias. De cualquier modo, lo que parece desprenderse de lo dicho, es que la enfermedad cuestiona con su aparicin, la posibilidad de cumplir con las etapas del ciclo evolutivo normal, tendindose a la interrupcin por lo menos transitoria del mismo. En el polo opuesto estara el proceso de negacin de la enfermedad. La negacin es sin duda un mecanismo adaptativo que permite la continuidad funcional en el mbito individual y familiar y que debe apoyarse siempre que cumpla esa funcin de adaptacin en la transicin hacia el cambio. Cuando pierde este sentido y entraa peligro para el enfermo, la decisin debe pasar indudablemente por la intervencin por parte de los profesionales de la salud para acortar el perodo de negacin y
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ayudar a la evolucin hacia otras estrategias. En el mbito individual del sujeto que enferma, la enfermedad fsica y la lesin son sucesos que interactan con los recursos de enfrentamiento del individuo, estructura de vida, autoimagen y la percepcin del futuro. Desde el punto de vista de la teora de la crisis, la enfermedad fsica y las lesiones son sucesos que desafan la habilidad del individuo y de la familia para enfrentarlos y adaptarse. Estos sucesos pueden ser enfocados como desafo, amenaza o prdida. Sera decisivo colaborar en la determinacin de la forma cmo la enfermedad se interpreta especialmente con relacin a la autoimagen y planes futuros, y cmo se llevan a cabo las adaptaciones conductuales pertinentes. Continuando con la teora de los sistemas que estamos manejando, la enfermedad afectara los otros aspectos de los sistemas del individuo que enferma (afectivos, procesos cognitivos, conductuales, interpersonales) adems del sistema familiar que ya hemos descrito. Este suprasistema familiar, a raz de la enfermedad, entra en contacto con otros sistemas de tipo social como son las instituciones sanitarias, servicios sociales y comunitarios, etc. Los patrones de respuesta que se dan tanto en el mbito individual como grupal, se estructuran de una manera que tienden a perpetuarse, estereotiparse, con la consiguiente dificultad para el cambio.
Alteraciones de la respuesta emocional. Indudablemente, al considerarse a la crisis como una situacin que entraa al mismo tiempo un peligro y una oportunidad, existen un elevado nmero de familias que la presencia de la enfermedad renal en uno de sus miembros, les ha conducido a mejorar sus lazos familiares y personales. La enfermedad supone una reorganizacin emocional. Los sentimientos de amor y enfado, de control o dependencia, deben distribuirse de otro modo. No se puede disponer del miembro enfermo, por lo menos transitoriamente, para descargar o recibir estos afectos y emociones y debe buscarse para ello, a otros miembros del grupo. La enfermedad acta "como una lente de aumento" o catalizador de las emociones de todos los miembros de la familia. Estas respuestas emocionales tienen mltiples orgenes: en el propio ncleo familiar, historia previa, tipo de lazos afectivos, los recursos individuales de cada uno, pero tambin tienen que ver y esto no hay que olvidar, con el tipo de enfermedad, los tratamientos prescritos, el xito o fracaso de los mismos en el marco de los cuidados paliativos, los problemas surgidos con los profesionales de la salud con los que se ha establecido contacto, el tipo de informacin recibida, la experiencia con las instituciones sanitarias sean hospitalarias o ambulatorias, el apoyo social, econmico, etc. Numerosos autores han trabajado en la investigacin de las alteraciones de la respuesta emocional ante la enfermedad. Todas las familias que enfrentan una enfermedad renal grave en uno de sus miembros, se ven profundamente impactadas y afectadas, ponindose a juego todos los recursos disponibles. Pero por ms profundo o severo que haya sido o sea el impacto, siempre queda la posibilidad de superar, aprender y crecer a nivel individual y familiar. ste es un mensaje
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importante que deben transmitir enfermeros y mdicos. Numerosos trabajos han analizado las repercusiones individuales y familiares de la enfermedad crnica, proponiendo intervenciones que refuercen en lo posible el bienestar ltimo en lugar del desarrollo de un papel de enfermo. Estos autores indican la necesidad de que los mdicos y enfermeros orienten sus intervenciones a considerar la enfermedad dentro del contexto de las experiencias generales de la vida en lugar de centrarse en la enfermedad de modo exclusivo. Esta sugerencia nos parece muy til, pero implicara un cambio importante en la formacin actual del personal sanitario en nuestras universidades. En cuanto a las relaciones enfermo-familia, Navarro destaca cuatro grandes temas, que nos parecen por su amplitud e importancia, los ms significativos y que se describen a continuacin:
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Ambivalencia. La ambivalencia es definida por este autor como el resultado "de la discrepancia entre
los sentimientos que los familiares deberan tener por razones sociales, culturales, religiosas e incluso personales y los que de hecho tienen". La familia desea por una parte ayudar a su miembro enfermo y al mismo tiempo, se le percibe como una carga que dificulta la propia evolucin personal. Hay que tener en cuenta que el enfermo manifiesta de una u otra forma, su sentimiento de impotencia y en general, el tipo de repercusiones emocionales que despierta la enfermedad y esto a veces resulta intolerable, insoportable, para el resto de la familia. Muchas veces esta situacin de impotencia y sobrecarga que vive la familia, frustra sus deseos de ayudar plenamente al miembro enfermo. Esta situacin alcanza niveles ms peligrosos cuando el cuidador principal se ha hecho cargo de manera absoluta del enfermo sin perodos de respiro, situacin de alto peligro de morbilidad tanto fsica como psquica para el cuidador y/o el enfermo, produciendo cuadros depresivos o simplemente el abandono del miembro enfermo ante la incapacidad del cuidador desbordado.
2.
Conspiracin de silencio. En este captulo se alude al hecho de que ciertos contenidos son mantenidos en
silencio por miembros de la familia. sta puede sentir que manifestar sus verdaderas emociones en torno a la enfermedad, puede resultar incompatible con la situacin fsica o psquica del enfermo. La sensacin es que no se pueden manifestar informaciones ni sentimientos negativos por temor a hacer dao al paciente, y as aumentar su percepcin de ser una carga para todos. De ese modo, muchas familias se estructuran alrededor de un falso sentimiento de armona y bienestar, con una sensacin irreal de participacin del enfermo en la vida familiar, falsedad captada incluso por el propio enfermo. La enfermedad parece paralizar muchas situaciones y en este caso, no se revisan cuestiones pendientes entre los miembros de la familia ocurridas antes o despus de la irrupcin de la enfermedad, con la consiguiente acumulacin de asuntos pendientes. En estas familias, la ocultacin de los sentimientos considerados negativos, lleva a un importante problema de incomunicacin entre sus miembros, que puede ser percibido como abandono o desamor por parte del propio enfermo en cuyo beneficio hipottico, se ha instaurado esta conspiracin de silencio. Adems esta situacin
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termina marginando al enfermo de los mecanismos de participacin y toma de decisin en el ncleo familiar, con el consiguiente empobrecimiento y estereotipia. En este mecanismo de conspiracin pueden entrar tanto familiares como profesionales de la salud y afecta a mltiples reas que tienen relacin con el diagnstico, curso, pronstico de la enfermedad, con relacin al enfermo y a veces a algn otro miembro de la familia que se excluye parcial o totalmente de la informacin. El tema de la informacin del diagnstico al paciente es un tema que ha causado muchas controversias y que ha sido estudiado desde mltiples perspectivas que van desde las repercusiones psquicas hasta los problemas ticos que se plantean. No entraremos aqu en esta polmica, aunque s nos parece importante puntualizar que es muy importante el mantenimiento de la esperanza, an en situaciones extremadamente graves, como nica manera de posibilitar el mantenimiento del tratamiento, o la dignidad en la ltima etapa de la vida o la muerte. Es de destacar la informacin que se le da en este sentido a familiares y enfermos ya que debe transmitirse la posibilidad de mantener un control de la situacin, un control interno que posibilite seguir luchando sea cual sea la situacin de la que se trate. Cada uno entender el mensaje de un modo distinto, pero deber permitirles luchar y seguir con el proyecto vital de cada uno hasta donde sea humanamente posible.
3.
La sobreproteccin. Se trata de otro mecanismo de defensa que activan los familiares de un enfermo
renal grave. Se refiere a tratar de evitar al paciente desde esfuerzos fsicos, desgaste emocional, interaccin con el exterior, tratndole como una persona mucho ms incapacitada de lo que realmente est. El paciente tiende a actuar acorde a estas expectativas o a resistirse, con el consiguiente conflicto. Esta actuacin se ve incrementada sobre todo en el cuidador principal que en algunos casos llega a usurpar funciones de tal modo, que poco tienen que ver con la situacin real del enfermo, generando sentimientos de inutilidad e invalidez. Este mecanismo llevado de manera extrema conduce a la regresin del enfermo que se infantiliza, aumentando la dependencia del grupo familiar en general y del cuidador principal en particular, obstruyendo gravemente el desenvolvimiento normalizado del paciente, produciendo una importante interrupcin y regresin del ciclo vital del enfermo y de su cuidador.
4.
El duelo o prdida de identidad de persona o familia sana. Se tienden a perder objetivos vitales muy importantes. Se tiene la creencia de que
una vez que la condicin crnica ha disuelto la confianza en el correcto funcionamiento del cuerpo, se pierde o queda cuestionado todo aquello que estaba ligado a ese buen funcionamiento Se trata de la captacin de una realidad difcil, en contradiccin con la realidad deseada.
Etapa terminal Es la tercera etapa en la que la familia se centra fundamentalmente en el apoyo emocional y fsico al miembro enfermo, estableciendo mecanismos de duelo anticipado. Se produce una
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recapitulacin, se finalizan los asuntos pendientes y la familia activa procesos que posibiliten y garanticen su continuidad. No todos los procesos de duelo presuponen crisis. El duelo por la prdida de un ser querido en un grupo familiar es de mayor gravedad cuando la muerte se produce en circunstancias inesperadas. Las reacciones emocionales de los familiares de una persona que muere repentinamente, atraviesa por distintas etapas. La primera es la respuesta de negacin de sentimientos y la separacin emocional de la realidad de la muerte. Se trata de un mecanismo de negacin normal, adaptativo que permite ir aceptando la realidad de modo gradual y progresivo. En la segunda etapa sobresalen los sentimientos de prdida por la persona muerta que presuponen un perodo de desorganizacin y trastorno emocional en el que aparecen sentimientos de tristeza y tambin de clera, perturbacin de las rutinas y sentimiento general de incapacidad para funcionar en general. La tercera etapa se caracteriza por la aceptacin gradual de la prdida y la ruptura progresiva de los vnculos con el muerto, que permite la organizacin de la vida familiar e individual prescindiendo de esa persona. El duelo se completa cuando los familiares se convierten en funcionales una vez ms. El proceso de duelo se ve modelado por los factores culturales y sociales subyacentes y por las variables individuales y familiares.
EL CUIDADOR PRIMARIO. A partir de la dcada de los ochenta, numerosos estudios se han centrado en el importante tema de la atencin informal a la salud, sobre todo en los pases industrializados. Los avances tecnolgicos en Medicina, y los cambios demogrficos producidos, han permitido una mayor supervivencia de enfermos crnicos todo lo cual ha conducido a la necesidad de mayores actuaciones del sistema social sobre la salud. Una de esas actuaciones es el "cuidado informal" del enfermo, entendiendo con ello "aquella prestacin de cuidados a personas dependientes por parte de familiares, amigos u otras personas que no reciben retribucin econmica por la ayuda que ofrecen". Se refiere a la ayuda que proporciona la familia en general y el cuidador primario en particular, ya que los estudios y nuestra propia experiencia nos hacen ver que son los miembros de la familia los que con mayor frecuencia asumen este tipo de cuidados informales en la enfermedad renal crnica. Segn un estudio reciente, slo el 12% del tiempo total dedicado a la salud en nuestro pas, corresponde al sistema sanitario formal, asumindose el 88% restante del trabajo, en el mbito domstico, constituyendo el llamado "sistema invisible de atencin a la salud. Se han planteado numerosos "modelos tericos de relacin entre el sistema formal e informal de cuidados. Entre ellos, mencionaremos simplemente, el llamado "modelo de complementariedad o de especificidad de tareas", el modelo de sustitucin o jerrquico compensatorio" y el "modelo holstico. De igual manera, existen distintas propuestas sobre el papel del cuidador primario y entre ellas, destacamos los trabajos de Twigg quien plantea tres concepciones: cuidador como recurso, cuidador como co-trabajador y cuidador como co-cliente. El cuidador primario o principal es la persona de la familia que asume el cuidado de la persona enferma. La designacin sigue una serie de pautas culturales. En la cultura occidental, es una funcin
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cubierta fundamentalmente por miembros de la misma familia, hasta ahora predominantemente pertenecientes al sexo femenino. Actualmente los gobiernos de los pases occidentales se plantean la reduccin del gasto sanitario, producindose un giro desde la atencin en la comunidad, hacia la atencin por la comunidad. En este tema llama la atencin de que el cuidado no se reparte entre distintos miembros del grupo, sino que la depositacin se produce en uno solo de sus miembros. Esta medida parece injusta porque produce la sobrecarga de uno de ellos, el del cuidador, pero al parecer, es funcional. Permite garantizar los cuidados del enfermo (tanto fsicos como psquicos) por una parte y por otro, la continuidad de la vida familiar. La funcin de cuidador principal presupone una gran entrega y abnegacin. Se establece una estrecha relacin entre el enfermo y su cuidador y se intenta que la familia contine funcionando en trminos similares a antes de la irrupcin de la enfermedad. Esta relacin tan peculiar est marcada por una profunda ambivalencia y dependencia mutua. Numerosos autores han planteado los problemas que se derivan de la funcin del cuidador principal. Uno de ellos es la compatibilidad entre la funcin y el proyecto de vida personal del cuidador. A mayor divergencia entre ambos, ms riesgo de morbilidad psquica y mayor conflicto en las relaciones, como as tambin mayor problema a la hora de garantizar el mantenimiento de la calidad en el cuidado del enfermo. Otro problema importante lo constituye el tema del "respiro" del cuidador principal, o sea el tiempo que necesita estar eximido de la atencin al enfermo. Resulta interesante destacar que una vez que se ha establecido la asignacin-asuncin del rol de cuidador, los dems miembros de la familia parecen dejar de sentirse responsables de los cuidados. El "respiro es un tiempo necesario para garantizar la salud mental del cuidador principal, su recuperacin fsica y garantizar la continuidad dentro de lo posible, de su evolucin individual y el logro de sus proyectos. Sin embargo, los trabajos que estudian este tema inciden en las dificultades que existen para la implantacin de los programas de respiro del cuidador principal, tendindose a la estereotipia, al empobrecimiento de las relaciones y a una gran resistencia a cualquier tipo de cambios. Trabajar con el cuidador principal significa sin duda no slo garantizar la calidad de los cuidados, sino la prevencin de aspectos relacionados con la salud mental de ambos miembros de la relacin. Aunque la familia ha sido tenida en cuenta en algunos programas de atencin comunitaria al enfermo, y se ha destacado su papel clave como estructura de soporte, ayuda, primer recurso a utilizar, etc., no se han establecido programas consensuados de proteccin de este grupo informal de cuidados en general y del cuidador primario en particular. La informacin acerca de la naturaleza de la enfermedad, la elaboracin de unas expectativas realistas respecto a la evolucin del miembro enfermo y el entrenamiento en la resolucin de problemas que pueden aparecer asociados al padecimiento de estos trastornos, son aspectos fundamentales a desarrollar en el trabajo con estas familias de enfermos. La mayor parte de los
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trabajos aluden en general al tema de la familia y tocan muy colateralmente el tema del cuidador primario.
INTERVENCIONES. En nuestro medio sanitario, no existe un abordaje preventivo de los aspectos psicopatolgicos del enfermo y su cuidador. En los dispositivos de salud mental, se enfoca la demanda de los cuidadores desde la patologa y no desde la prevencin de la enfermedad. Si un cuidador familiar acude a un centro de salud mental solicitando orientacin respecto a un problema puntual, corre el riesgo de no ser escuchado o simplemente se cataloga su peticin como no pertinente o se considera que el problema no tiene la envergadura para ser tratado en un centro especializado. Pero el tema tampoco se aborda en el mbito de los especialistas que en general, trabajan dejando de lado las repercusiones que la enfermedad tiene sobre el que la padece e ignoran al cuidador familiar sin tenerle en cuenta en sus actuaciones. El enfoque general de la intervencin de los profesionales sanitarios debe ser
fundamentalmente una intervencin en crisis. Es la intervencin que se produce en el momento de una desorganizacin grave, resultado de una crisis.
CARACTERSTICAS GENERALES DE LA INTERVENCIN CON EL PACIENTE EN DILISIS Y SU FAMILIA Pensamos que en este tema, ms importante que definir o filosofar sobre la salud y la educacin para la salud, es buscar modelos de intervencin eficaces Intentaremos bosquejar aquellos aspectos metodolgicos bsicos que seguimos en nuestras intervenciones con el paciente y su familia. La informacin en sentido integral, es un aspecto importante y constituye un elemento fundamental para generar esperanza, realismo y percepcin de control. Es una intervencin
preventiva de primer orden. Pero hemos descartado utilizar un formato exclusivamente educativo tanto a nivel individual como grupal porque la informacin es necesaria pero no suficiente para introducir cambios en las conductas, actitudes y emociones. Una visin integral de la informacin en la enfermedad renal, implica no slo informacin acerca de diagnstico, tratamiento y pronstico, sino tambin informacin acerca del impacto que la enfermedad puede producir en el paciente y en el cuidador familiar, riesgo de morbilidad psquica, manejo de las emociones, conocer cmo manejar algunos de los sntomas, la posibilidad de discutir experiencias, previsiones sobre el futuro, posibilidad de participar en la toma de decisiones con respecto de los servicios que recibe el familiar a su cargo, participacin en asociaciones de autoayuda, entre otras medidas. Cada contacto entre los profesionales de la salud y los enfermos y cuidadores familiares, constituyen una ocasin para la educacin sanitaria. La educacin tendra que ser asumida como parte de la cultura de los profesionales del sistema sanitario. De manera sencilla se podra definir a la educacin sanitaria como una actividad dirigida a restaurar, mantener o elevar la salud de los
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individuos o la comunidad. La adquisicin de informacin es un mecanismo importante de afrontamiento del estrs. Esto se produce por la reduccin de la incertidumbre respecto a la enfermedad, y por la restauracin del sentido de control de los acontecimientos. Se sugieren al paciente y su cuidador tareas para llevar a cabo y se le da la oportunidad de encontrar respuestas razonables. La puesta en marcha de los recursos de afrontamiento puede amortiguar el impacto estresante de la enfermedad. Devolver a los enfermos y cuidadores familiares la percepcin de control es otra de las
intervenciones. El control percibido por los cuidadores, reduce las respuestas de estrs fundamentalmente por la actuacin de dos mecanismos implicados: la ganancia de informacin y la respuesta anticipatoria. El control al que nos referimos, es obviamente el control cognitivo. La
creencia de que la conducta de los cuidadores afecta de algn modo a la salud o a la enfermedad de los familiares a su cuidado determina el sentido de control personal sobre ambos y ha sido considerada como locus de control de salud. La expresin de los sentimientos es importante, sobre todo porque pueden ser normalizadas distintas emociones incluso las de claudicacin o de rechazo al familiar a su cargo. Las emociones son tratadas como indicadores de estados internos y se aceptan como fuentes de informacin, al mismo tiempo que se intentan desactivar en el caso de que se presenten como indeseables. La expresin de las emociones es una forma importante de respuesta de afrontamiento. Se puede considerar como una descarga de emotividad, y como una manera de resolver parcialmente problemas y es beneficiosa en s misma. Su expresin permite acceder a otros estadios que coloquen al cuidador en una situacin ms favorable para afrontar y resolver ms eficazmente los problemas. La enfermedad, es vivida sobre todo al principio, como una situacin de amenaza para todo el grupo familiar. La desorganizacin inicial hace visibles las articulaciones esenciales del grupo, las lneas de fuerza y las tensiones que lo atraviesan. Algunos de los sentimientos son rpidamente expresados, otros son expresados con la ayuda del enfermero o el mdico y finalmente otros son nombrados y asumidos por los cuidadores familiares. Mantener la esperanza es una estrategia que se compone a veces de movimientos implcitos y muy variados Sirve fundamentalmente para mantener la calidad de los cuidados. A veces se suscita cuando un cuidador aprende de un profesional sanitario o de otro cuidador mecanismos de control de la situacin en los que l no haba pensado. Pero lo que genera la mayor de las esperanzas es comprobar que el problema va resolvindose. La creacin de contextos, de estrategias, es la alternativa que la vida opone a los componentes potencialmente letales de la crisis. Es importante hacer constar que la recuperacin es un proceso lento, con fases de avance y retroceso. Otra estrategia consiste en dirigirse a los pacientes y cuidadores en calidad de expertos en sortear dificultades y solucionar problemas de la vida. Les recordamos -utilizando siempre metforasque sus vidas han estado surcadas de grandes y pequeas conmociones y fracturas, dejando muchas cicatrices, (en sus cuerpos, en sus vnculos, en sus creencias) pero tambin mucha experiencia y aprendizajes. Se trabaja con la idea que las crisis tanto las que forman parte del desarrollo normal sufrimientos
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como las circunstanciales les han permitido adquisiciones valiosas que les han constituido por un lado, como individuos singulares y por otro, como personas que tienen problemas comunes a otras personas. Sus historias transcurren entre crisis y resoluciones, y de vuelta a la metfora, entre rupturas y suturas. A travs de preguntas abiertas, indagamos acerca de cmo sortearon las dificultades en el pasado, con el objeto de utilizar esta experiencia en el presente, abriendo una vez ms el tema de la esperanza. Se parte de la base que esta disfuncin de los sistemas producida por la enfermedad, y que amenaza con propagarse en ondas catastrficas, conlleva el dinamismo y los recursos de nuevos equilibrios. Se les dice que es posible que sientan en esos momentos que no pueden encontrar una salida, pero les invitamos a ponerse en situacin de buscarla. Una ayuda realmente til para introducir cambios en enfermos y cuidadores, en la manera de afrontar y solucionar los problemas es aquella que consiste en inducirles a buscar las soluciones teniendo en cuenta y partiendo no de aquello que es importante para el profesional sanitario, sino para el propio enfermo. Las razones para el cambio deben buscarlas en ellos mismos. De esta manera, evitamos dar consejos extrados de nuestra experiencia, para pasar a ayudarles a que basndose en su propia experiencia, encuentren la solucin a los mismos. Cuando los pacientes o sus cuidadores nos solicitan opinin o se colocan en una actitud pasiva de recibir, solemos abstenernos de aconsejarles. Creemos que nuestro criterio u opcin podran servirles de muy poco. La tarea consiste fundamentalmente en una tarea de negociacin. El camino de ayuda debe ir de lo simple a lo complejo, y desde la validacin de sentimientos, la normalizacin de problemas y la identificacin de potencialidades personales y familiares hasta la peticin de cambios en las conductas. Las intervenciones deben tener en cuenta las creencias de la familia, y tambin deben respetar su ritmo. Si la tarea que se ha estipulado no produce cambios, hay que sustituirla por otra y si no se ha llevado a cabo, implica que o no se ha encontrado una actividad sentida por el cuidador o que ste todava no se encuentra receptivo a la propuesta de cambio. La eficacia de la intervencin en crisis se incrementa en funcin de su proximidad en tiempo y lugar de suceso de la crisis. El objetivo fundamental es ayudar al enfermo y su cuidador a que recobren el nivel de funcionamiento previo hasta donde sea posible. Aunque la atencin a la enfermedad constituye una situacin importante en la vida de cualquier persona, no se puede entender la repercusin de la enfermedad, atenindonos solamente a la naturaleza del suceso. Es necesario tambin conocer cmo ese suceso es percibido por el enfermo: como una amenaza, como una prdida o como un reto. Las intervenciones son muy activas, directivas y orientadas hacia el objetivo. Se tienen en cuenta no slo los problemas, sino tambin los recursos. Ms que en otros contextos, la relacin entre profesional sanitario, enfermo y cuidador es en s misma importante. En la intervencin prevalece la actitud de cooperacin y aceptacin, desculpabilizando y favoreciendo la recuperacin progresiva de sentimientos de competencia y eficacia. La resolucin de la crisis incluye la restauracin del equilibrio, el logro del dominio cognitivo de
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la situacin y el desarrollo de nuevas estrategias de afrontamiento. Un principio bsico de la intervencin es estimular al enfermo a que haga todo lo que pueda por s mismo. Esto significa, conducirle desde la situacin de impotencia e incapacidad en la que se encuentra, a una actitud de bsqueda de las soluciones, trabajando en la lnea de lograr reas cada vez mayores de control. El modelo que utilizamos presupone al enfermo no slo como una persona que hasta ese momento llevaba un control sobre su vida, sino tambin como un miembro activo de distintos sistemas o redes comunitarias: familiar, laboral, religioso, vecindario...que puede utilizar si fuera necesario. El enfermo y su cuidador, se encuentran integrados en redes familiares, en redes sociales significativas, en redes sociales ms extensas (como los vecinos, mundo laboral, etc.), y en macrosistemas que son estructuras contextuales que incluyen instituciones, valores, sistemas de creencias, etc. que hay que tener en cuenta a la hora de trabajar con ellos. El xito de la intervencin tiene que ver con varios factores. Uno de ellos es la relacin teraputica y otra es la utilizacin de los recursos sociales. Distintos autores han distinguido entre dos formatos de intervenciones en crisis: la primera ayuda psicolgica y la terapia en crisis. La primera ayuda psicolgica se brinda de inmediato y toma relativamente poco tiempo (minutos u horas). Es proporcionada por los profesionales sanitarios y por la red social que se encuentra en el momento del suceso, cerca de la situacin. La terapia en crisis, sin embargo, est dirigida a facilitar la resolucin psicolgica de la crisis, lleva ms tiempo (semanas o meses) y es proporcionada por profesionales de salud mental con conocimientos especficos en tcnicas de evaluacin y psicoterapia. Ambas modalidades son importantes para determinar la resolucin final de la crisis. En este captulo nos ceiremos a la primera, porque es la ms utilizada por los enfermeros y mdicos que no trabajan en servicios de salud mental.
PRIMERA AYUDA PSICOLGICA. Se llama tambin intervencin en crisis de primer orden. Es una intervencin breve cuyo objetivo es restablecer el enfrentamiento inmediato ayudando a que se tomen las medidas concretas necesarias, lo que incluye manejo de emociones, cogniciones e iniciacin del proceso de solucin de problemas. Es una ayuda que proviene fundamentalmente de las personas que se encuentran en el momento y en el lugar en que se produce el suceso precipitante. La actitud del profesional sanitario debe ser al mismo tiempo permisiva y contenedora. Proporciona apoyo, reduce la mortalidad y
vincula al enfermo con los recursos disponibles. No se trata de alcanzar la resolucin de la crisis. Habitualmente se requiere una intervencin de este tipo en tres situaciones del proceso de la insuficiencia renal crnica: cuando se produce el diagnstico, cuando se produce un cambio importante en el curso de la enfermedad y en la fase terminal. El proporcionar apoyo descansa sobre la premisa de que es mejor para los enfermos y sus familias, no estar solos ante una situacin que les resulta intolerable, como por ejemplo, recibir el
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diagnstico. Otro objetivo consiste en tomar medidas para reducir conductas auto y heteroagresivas y por ltimo, hay que proporcionar enlace con recursos de ayuda. Segn Slaikew (1990) la intervencin de primer orden, debe contar con los siguientes elementos. 1. Establecer contacto psicolgico. 2. Examinar las dimensiones del problema. 3. Explorar las soluciones posibles. 4. Ayudar a tomar una accin concreta.
Establecer contacto psicolgico. Consiste principalmente en escuchar con empata, comunicando inters y apoyo. En este sentido, es conveniente invitar al enfermo a hablar, a formular preguntas. Se debe estar atento a los hechos relatados y a los sentimientos. Es importante que el profesional pueda reconocer y comentar los sentimientos que percibe en el enfermo. Debe responder de manera tranquila, evitando identificarse con la angustia o el enfado del otro. El sentirse escuchado, aceptado, apoyado, reduce la intensidad de las emociones con el objeto de centrar la atencin en la bsqueda de soluciones. Si se puede, se debe recurrir al contacto fsico, evitando hacerlo en los cuadros de agitacin. Es interesante tambin poder resumir o reflejar los hechos referidos por el enfermo. De esta manera, le devolvemos de una manera ms organizada, un discurso a veces catico y desorganizado.
Examinar las dimensiones del problema. La exploracin debe centrarse en tres dimensiones temporales: pasado, presente y futuro. Tambin se deben recoger datos acerca de suceso precipitante, (cul es?), fuerzas (qu aspectos permanecen intactos?qu actividades o rutinas pueden ayudar a lograr el control), debilidades del presente, (cmo afecta el hecho al cuidador y a la familia) recursos personales internos (qu cualidades del cuidador pueden utilizarse?) y sociales, (con qu personas del entono del cuidador se puede contar?), decisiones inminentes, razones por las cuales no se puede enfrentar la situacin actual. Estos datos se ofrecen de manera desordenada. La primera organizacin se produce en la mente del profesional sanitario que escucha, va almacenando la informacin siguiendo categoras previas y devolviendo la informacin de manera ordenada. Esta informacin no slo es til para el enfermo o el mdico, sino que a medida que la proporciona, el enfermo siente que puede organizarla que es una manera de comenzar a controlar los hechos que le suceden.
Explorar las soluciones posibles. Se pregunta acerca de lo que se ha intentado hasta ahora y se explora lo que est en condiciones de hacer a partir de ahora. Pueden proponerse otras alternativas: llevar a cabo otras
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actuaciones, buscar ayuda externa, redefinir el problema, entre otras. Se pueden hacer sugerencias tales como: Consideremos la posibilidad de hacer. Qu podra pasar?. Se analizan los problemas y se buscan las soluciones una a una. Este lmite debe ser explicitado por el profesional porque una persona en crisis tiene muchas situaciones conflictivas y tiende a intentar solucionar todas al mismo tiempo. En la intervencin se intenta recontextualizar, redefinir las situaciones, poner las cosas en perspectiva y decidir actuaciones en trminos de una visin positiva de la realidad. Se trata de operar para sacar partido de la experiencia. Se pregunta acerca de las estrategias utilizadas en el pasado para solucionar problemas
similares. Se exponen ganancias y prdidas de cada una de las soluciones. Se trabaja desde una perspectiva de fuerza y nunca desde la impotencia.
Ayudar a tomar una accin concreta. Uno de los objetivos ms importante es ayudar a tomar alguna accin concreta para enfrentar la crisis. El enfermo debe hacer tanto como sea capaz. Slo est justificado que las acciones sean llevadas a cabo por el profesional sanitario, en los casos en los que se detecta la no competencia del enfermo o cuando existe el riesgo autoltico. Si el riesgo suicida es bajo y el enfermo es capaz de actuar adecuadamente, se tomar una actitud facilitadora. Si el riesgo es alto, se asume una actitud directiva contando con mucho mayor nfasis y necesidad, con recursos familiares y comunitarios. La actitud facilitadora puede englobar acciones que van desde el escuchar activo hasta el proporcionar consejo. (Estoy preocupado con lo que me dices. Creo que deberas). Tambin es importante que el profesional sanitario proporcione clasificaciones precisas para la resolucin de la crisis en personas que sienten que estn perdiendo el control, diciendo por ejemplo: Teniendo en cuenta lo que ests pasando, sera sorprendente que no te sintieras confundido o desamparado. Cualquier persona en tu situacin, sentira algo parecido a lo que ests experimentando ahora. De esta manera, no slo se normalizan sentimientos, sino que se les da la oportunidad de contemplar la desorganizacin y el trastorno actual como algo transitorio y normal dada la situacin. La intervencin directiva engloba distintos procedimientos que van desde la movilizacin de recursos familiares o comunitarios hasta tomar una accin muy controlada como por ejemplo proceder a la hospitalizacin en el caso de riesgo suicida elevado. La accin o la solucin involucra slo a dos personas (profesional y enfermo en crisis) en el caso de la actitud facilitadora y a otras personas en la intervencin directiva. La intervencin busca en definitiva asegurar las protecciones necesarias para el enfermo, que la estructura conduzca a la retroalimentacin y que se garantice un seguimiento.
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BIBLIOGRAFA 1. Caplan, O."Principios de Psiquiatra Preventiva". Ediciones Paids. Barcelona, 1985. 2. Slaikeu, K."Intervencin en crisis" Ed. El Manual Moderno. Mxico, 1990. 3. Navarro Gngora, J. "Avances en terapia familiar sistmica". Editorial Paids, Barcelona, 1995. 4. Balint, E.; Norell, J."Seis minutos para el paciente". Editorial Paids, Buenos Aires, 1979. 5. Navarro Gngora, J. Familias con personas discapacitadas: caractersticas y frmulas de intervencin. Junta de Castilla y Len. Consejera de Sanidad y Bienestar Social. Valladolid, 1996. 6. Gracia Fuster, E. El apoyo social en la intervencin comunitaria. Ed. Paidos. Barcelona, 1997 7. Rodrguez Marn, J.; Zurriaga Llorens R. Estrs, enfermedad y hospitalizacin. Escuela Andaluza de Salud Pblica. Granada, 1997. 8. Sandn, B. El estrs. En: Belloch, A.; Sandin, B.; Ramos, F. Manual de Psicopatologa. McGraw-Hill Madrid, 1997 9. Garca Calvente, MM; Mateo Rodrguez, I. Gutirrez Cuadra, P. Cuidados y cuidadores en el sistema informal de salud. Escuela Andaluza de Salud Pblica. Granada, 1999 10. Bergero Miguel, T.; Gmez Banovio, M.; Cano Oncala, G.; Mayoral Cleries, F. El cuidador familiar en la enfermedad crnica. Asistencia sociosanitaria y Bienestar. N 3 Barcelona, Julio / Septiembre 2000. 11. Gonzlez de Rivera y Revuelta, JL. Psicoterapia de la crisis. Revista de la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra. Ao XXI Julio-Septiembre, 2001. 12. Bimbela Pedrola, JL. Cuidando al cuidador. Counseling para mdicos y otros profesionales de la salud. Escuela Andaluza de Salud Pblica. Granada, 1996
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SNDROME DE BURNOUT EN PROFESIONALES DE ENFERMERA

OBJETIVOS DEL TEMA: Explicar las caractersticas que definen y determinan el burnout. Describir las consecuencias del burnout para el individuo y la organizacin. Identificar las estrategias ms adecuadas para afrontar el estrs y la evitacin del sndrome de burnout.
1.-
INTRODUCCIN
El trmino burnout, cuya traduccin correspondera a estar quemado, fue introducido por Freudenberguer a mediados de los aos setenta para dar una explicacin al proceso negativo que sufren los profesionales en su labor, que se traduce en deterioro en la atencin profesional a los usuarios de las organizaciones de servicios. En los ltimos aos ha quedado establecido como una respuesta al estrs laboral crnico integrado por actitudes y sentimientos negativos hacia las personas con las que se trabaja y hacia el propio rol profesional, as como por la vivencia de encontrarse emocionalmente agotado. Los sujetos afectados por este sndrome muestran desilusin, irritabilidad y sentimientos de frustracin; se enfadan y desarrollan actitudes suspicaces. Se vuelven rgidos, tercos e inflexibles. Asimismo, afloran sntomas de carcter psicosomtico como mayor cansancio, dificultades respiratorias, problemas gastrointestinales, etc. Este conjunto de sntomas y signos de carcter actitudinal, conductual y psicosomtico se entiende como las consecuencias del sndrome de burnout o estar quemado. Si lo concebimos como una respuesta al estrs laboral crnico, tal como decamos anteriormente, debemos considerar dos elementos claves en esta relacin, como son: el entorno y la persona. El entorno sanitario, en donde nos desenvolvemos, presenta caractersticas especiales y novedosas que nos hacen reflexionar sobre como adecuarnos profesionalmente al mismo. Existen diferentes variables que lo condicionan en estos momentos, como son: nuevas demandas asistenciales, indefinicin y ambigedad del rol profesional, crisis del sistema y su presumible reorientacin, altos niveles de absentismo laboral, baja implicacin de los profesionales en las organizaciones, falta de motivacin, poca conciencia de los gestores sobre el problema y la consecuente falta de soluciones desde la organizacin, nuevos sistemas de gestin, la introduccin de elementos de competitividad entre los centros, etc. Por otro lado, aludiremos a la persona, el profesional de servicios y especialmente el profesional de enfermera. En este sentido, la enfermera, debe conocer, con suficiente profundidad, las caractersticas del sndrome de burnout y las tcnicas para su prevencin y afrontamiento. Son muchos los autores que han estudiado la incidencia que el burnout tiene en profesionales de
Sndrome de Burnout en profesionales de Enfermera
enfermera, de entre ellos nos referiremos al trabajo realizado por Garca Izquierdo, por su rigurosidad y validez, que estudia la incidencia del sndrome en profesionales de enfermera mediante la aplicacin del MBI (Maslach Burnout Inventory). Segn este, el 17% de los sujetos tienen niveles bajos de burnout, el 67% niveles medios y el 16% niveles altos, por lo que podramos calificar como segmento de alto riesgo al 83% del personal estudiado.
2.-
DELIMITACIN CONCEPTUAL
No existe una definicin unnimemente aceptada sobre el sndrome de burnout, pero s un consenso en considerar que aparece en el individuo como respuesta al estrs laboral crnico. Se trata de una experiencia subjetiva interna que agrupa sentimientos, actitudes y comportamientos que tienen un cariz negativo para el sujeto dado que implica alteraciones, problemas y disfunciones psicofisiolgicas con consecuencias nocivas para la persona y para la organizacin. En su delimitacin conceptual pueden diferenciarse dos perspectivas: la clnica y la psicosocial. La perspectiva clnica lo entiende como un estado al que llega el sujeto como consecuencia del estrs laboral. La psicosocial como un proceso que se desarrolla por la interaccin de caractersticas del entorno laboral y personales. La diferencia estriba en que el burnout como estado entraa un conjunto de sentimientos y conductas normalmente asociadas al estrs laboral, mientras que, entendido como proceso, asume una secuencia de etapas o fases diferentes con sintomatologa diferenciada. Desde la perspectiva psicosocial, Maslach y Jackson (1981), lo conceptualizan como un sndrome de agotamiento emocional, despersonalizacin y falta de realizacin personal en el trabajo que puede desarrollarse en aquellos sujetos cuyo objeto de trabajo son personas en cualquier tipo de actividad, pero se establecen diferencias entre los autores al considerar el orden secuencial en que aparecen estos sntomas (relacin antecedentes-consecuentes) en el desarrollo del proceso de quemarse, es decir, cual sntoma acta como determinante de los dems apareciendo con anterioridad. Nosotros asumimos la perspectiva psicosocial como la ms coherente, al entender que el burnout se da en un proceso interactivo donde se conjugan activamente las variables descritas por Maslach y Jackson, que se conceptualizan como: Agotamiento emocional, es la situacin en la que los trabajadores sienten que ya no pueden dar ms de s mismos en el mbito afectivo. Es, por tanto, un agotamiento de los recursos emocionales propios; es decir, emocionalmente agotado por el contacto diario y mantenido con personas a las que hay que atender como objeto de trabajo. Despersonalizacin, implica el desarrollo de sentimientos negativos y de actitudes y sentimientos de cinismo hacia las personas destinatarias del trabajo. Estas personas son vistas por los profesionales de forma deshumanizada debido a un endurecimiento afectivo, lo que conlleva que les culpen de sus problemas (v. g: Al paciente le estara bien merecida la enfermedad).
Falta de realizacin personal en el trabajo, se define como la tendencia de esos profesionales a evaluarse negativamente, con especial incidencia en la habilidad para la realizacin del trabajo y a la relacin con las personas a las que atienden. En todo caso, conceptos como: agotamiento, decepcin, prdida de inters, fatiga emocional, fsica y mental, sentimientos de impotencia e inutilidad, sensaciones de sentirse atrapado, falta de entusiasmo por el trabajo y la vida en general, baja autoestima, agotamiento emocional, despersonalizacin, falta de relacin, sentimiento de fallo o desorientacin profesional, desgaste y labilidad emocional, sentimiento de culpa por falta de xito profesional, frialdad o distanciamiento emocional, aislamiento y manifestaciones psicosomticas, son manejados por los diferentes autores para identificar el conjunto de sntomas que integran el sndrome de burnout, poniendo mayor o menor nfasis en algunos de ellos.
3.-
DETERMINANTES DEL SNDROME
El estrs, como variable antecedente, en la profesin de enfermera est compuesto por una combinacin de variables fsicas, psicolgicas y sociales. El profesional de enfermera est sometido, en lneas generales, a estresores como escasez de personal, que supone carga laboral, trabajo en turnos rotatorios y la consecuente alteracin del biorritmo, trato con usuarios problemticos, contacto con la enfermedad, dolor y muerte, conflicto y ambigedad de rol, etc. En conclusin, la profesin de enfermera, tal como refiere Llor et al. (1995), conlleva, entre otras, tres caractersticas, que son factores de riesgo, y que determinan la aparicin del sndrome: un gran esfuerzo mental y fsico, continuas interrupciones y reorganizacin de las tareas, que agravan el nivel de carga y esfuerzo mental, y el trato con la gente en circunstancias de extrema ansiedad y afliccin. En este sentido, podemos encontrar los antecedentes en las variables del entorno socio-profesional, organizacional, Interpersonales e Individuales, sin que esto presuponga orden de prioridad, y todo ello en el marco contextualizador del estrs laboral. 3.1 Entorno socio-profesional
Desde el punto de vista del entorno socio-profesional cabe resear que, en los ltimos aos, en la profesin de enfermera ha surgido un nuevo marco que reorienta el ejercicio de la profesin, nuevos procedimientos para tareas y funciones, cambios en los programas de formacin de los profesionales, cambios en los perfiles demogrficos de la poblacin de los usuarios que requieren redefinir los roles, y aumento en la demanda de servicios de salud por parte de la poblacin. Todo ello ha ocurrido con tanta rapidez que no ha podido ser asumido por la totalidad de los profesionales, mxime cuando no est definido el propio desarrollo de la carrera profesional. 3.2 Nivel organizacional
En el nivel organizacional, destaca el desarrollo de la actividad en organizaciones estructuradas bajo un esquema de burocracia profesionalizada, que basan su coordinacin en la estandarizacin de las habilidades de sus miembros. Los profesionales, capacitados para el
desarrollo de su actividad, gozan de una cierta independencia y control sobre la misma, que en el caso de la enfermera pasa por conjugar de una forma equilibrada las relaciones con el colectivo mdico en lo referente a la gestin de las acciones cuidadoras dependientes y autnomas. Todo ello puede llevar a la ambigedad, el conflicto y la sobrecarga de rol. Otra variable importante que se da en este contexto, pero tambin fundamentada en las
relaciones interpersonales, es la socializacin laboral, a la que se refiere Peir (1986) como el proceso mediante el cual el nuevo miembro aprende la escala de valores, las normas y las pautas de conducta exigidas por la organizacin a la que se incorpora. Ello quiere decir que las actitudes y sentimientos del propio sndrome de burnout pueden ser transmitidas entre los profesionales a travs del mecanismo de modelado o aprendizaje por observacin durante el proceso de socializacin laboral. 3.3 Relaciones interpersonales
Las relaciones interpersonales, sobre todo con los usuarios y los compaeros de igual o diferente categora, cuando son tensas, conflictivas y prolongadas van a aumentar los sentimientos de burnout. Por otro lado, la falta de apoyo en el trabajo por parte de los compaeros y supervisores, o de la direccin o administracin de la organizacin, la excesiva identificacin con los usuarios, y los conflictos interpersonales con estos y sus familiares, tienen tambin una importante incidencia en la aparicin del sndrome. 3.4 Nivel individual
Las caractersticas de personalidad, a nivel del indivduo, van a ser una variable a considerar con relacin a la intensidad y frecuencia de los sentimientos de quemarse. La existencia de sentimientos de altruismo e idealismo, en un amplio segmento de la enfermera, les llevan a implicarse excesivamente en los problemas de los usuarios y entienden como un reto personal la solucin de los problemas de estos, por lo que se sentirn culpables de los fallos propios y ajenos, lo que redunda en sentimientos de baja realizacin personal en el trabajo. Si la enfermera no encuentra estrategias de afrontamiento efectivas, puede generar sentimientos de frustracin e incluso culpar al usuario del fracaso personal. 3.5 Marco contextualizador del estrs laboral
Una vez vistas las variables descritas y que determinan el marco de interaccin, podemos plantear que el burnout debe ser entendido como una respuesta al estrs laboral que aparece cuando fallan las estrategias de afrontamiento que suele emplear el profesional. Se comporta como una variable mediadora entre el estrs percibido y sus consecuencias o efectos a largo plazo, por lo que sera un paso intermedio en la relacin estrs-consecuencias antes de desembocar en alteraciones nocivas para la salud del individuo y para la organizacin. Desde los modelos transaccionales Peir y Salvador (1993) entienden el estrs como un desequilibrio sustancial percibido entre las demandas del medio o de la propia persona y la capacidad
de respuesta del individuo. En esta lnea se enmarca el modelo que aparece en la figura 1, que explica el burnout como respuesta al estrs laboral.
Respuesta al estrs Ineficaces
Discrepancias Demandas / Recursos (Estresores)
Estrs Percibido
Estrategias de Afrontamiento
B U R N O U T
Baja realizacin personal en el trabajo Consecuencias Agotamiento emocional Despersonalizacin Individuales y Organizacionales
Eficaces
Figura 1. Modelo para integrar el burnout dentro del proceso de estrs laboral. (Adaptado de GilMonte y Peir)
Una vez percibida la situacin como estresante han de aparecer estrategias de afrontamiento que, adems de manejar las respuestas al estrs, han de neutralizar los estresores, haciendo desaparecer las discrepancias entre demandas y recursos, puesto que la fuente de estrs persistir en la relacin cotidiana del profesional con su entorno; Es decir, la situacin estresora debe dejar de ser vivida como tal. En caso contrario llevaran a fracaso profesional y fracaso de las relaciones interpersonales con los sujetos receptores del servicio, provocando un sentimiento de baja realizacin personal en el trabajo y agotamiento emocional, que desembocara en una actitud de despersonalizacin como forma de afrontamiento, que son las variables que indican la instauracin del burnout. Si se mantienen en el tiempo los estresores y no se resuelve la situacin, apareceran consecuencias negativas para el individuo y la organizacin, que analizaremos ms adelante, en base al nivel de instauracin del burnout.
4.-
DESARROLLO DEL PROCESO DEL BURNOUT Y MODELOS EXPLICATIVOS
4.1
Desarrollo del proceso del burnout.
Con respecto a la concepcin del desarrollo del proceso, entre los estudios que abordan el sndrome de burnout desde una perspectiva psicosocial se establecen diferencias al considerar el orden secuencial en el que aparecen y se desarrollan los sntomas que lo integran (baja realizacin personal en el trabajo, agotamiento emocional y despersonalizacin). Las diferencias radican en el sntoma que presentan como primera respuesta al estrs percibido, en la secuencia de progreso del sndrome a travs de los diferentes sntomas, y en la explicacin de los mecanismos de carcter
cognitivo que emplea el sujeto en el proceso de quemarse. Establecer el desarrollo correcto del proceso de quemarse es necesario para su identificacin y prevencin, as como para poder desarrollar estrategias adecuadas de intervencin. En nuestro caso solo nos referiremos al modelo de desarrollo propuesto por Gil-Monte y Peir (1997). Este modelo mantiene que el proceso de desarrollo del burnout (sndrome de quemarse por el trabajo) se inicia con la aparicin de bajos sentimientos de realizacin personal en el trabajo y paralelamente altos sentimientos de agotamiento emocional. Las actitudes de despersonalizacin que siguen a esos sentimientos se consideran una estrategia de afrontamiento desarrollada por los profesionales ante la experiencia crnica de baja realizacin personal en el trabajo y agotamiento emocional (Figura 2).
Baja realizacin Personal en el trabajo
Despersonalizacin Agotamiento emocional
Figura 2. Desarrollo del proceso de burnout (sndrome de quemarse por el trabajo) segn Gil-Monte, Peir y Valcarcel.
Este proceso de desarrollo del sndrome se aprecia desde la perspectiva evolutiva de la relacin del sujeto con el medio laboral, a travs de cuatro etapas diferenciadas, aunque no estancas: Fase de entusiasmo, en la que el trabajador tiene unas expectativas irreales de lo que puede ocurrir. Fase de estancamiento: supone una paralizacin tras la constatacin de la realidad de las expectativas y una prdida del idealismo y entusiasmo iniciales. Fase de frustracin: constituye el inicio en s del sndrome y se caracteriza por el cuestionamiento del valor del trabajo en s mismo y el descenso de la motivacin, inicindose los sentimientos de baja realizacin personal por el trabajo y agotamiento emocional. Fase de apata: o ncleo central de la instauracin del sndrome se caracteriza por indiferencia y falta de inters en la que se establece un sentimiento de vaco total que puede
manifestarse en forma de distanciamiento emocional y de desprecio. Es decir, se consolidan los sentimientos de baja realizacin personal y el agotamiento emocional y se establece como estrategia negativa de afrontamiento la despersonalizacin.
4.2
Modelos explicativos del burnout
Por otro lado, desde que se conceptualiz el burnout (Freudenberguer, 1974) se ha intentado dar una explicacin al mismo desde muy distintas perspectivas. El auge que han tomado las organizaciones de prestacin de servicios, en las que la calidad de la atencin al usuario o cliente es crtica para el xito de la organizacin, as como la preocupacin por el bienestar psicolgico y calidad de vida laboral, ha dejado manifiesta la necesidad de explicar el fenmeno e integrarlo en marcos tericos que permitieran identificar su etiologa de manera satisfactoria. Ello ha dado lugar a la aparicin de diversos modelos tericos que entienden el sndrome de burnout como una respuesta al estrs laboral crnico y que agrupan una serie de variables, consideradas como antecedentes y consecuentes del sndrome, y discuten a travs de qu procesos los sujetos llegan a sentirse quemados. De entre todos los modelos hemos elegido el de Gil-Monte y col. Al que se refieren como Modelo estructural sobre la etiologa y el proceso del sndrome considerando antecedentes de nivel personal, interpersonal y organizacional, que veremos ms adelante. Previamente, para comprender mejor los planteamientos que lo sustentan daremos una visin sucinta de distintas aportaciones desde los modelos que lo preceden. Harrison (1983), que mantiene una perspectiva sociocognitiva, entiende que los sujetos que trabajan en profesiones de servicios de ayuda tienen un sentimiento elevado de altruismo y que en su entorno laboral encuentran una serie de circunstancias a las que califica como factores de ayuda, cuando facilitan la actividad, o factores barrera cuando la dificultan. Otra visin a considerar es la que parte de los principios tericos de la teora de la equidad o de la teora de la conservacin de recursos. La etiologa del burnout radica en las percepciones de falta de equidad o de ganancia que desarrollan los sujetos como resultado del proceso de comparacin cuando establecen relaciones interpersonales. Cuando de manera continuada, los sujetos perciben que aportan ms de lo que reciben a cambio de su implicacin personal y de su esfuerzo, sin ser capaces de resolver adecuadamente esa situacin, desarrollarn sentimientos de burnout o quemarse por el trabajo. Segn Gil-Monte y Peir (1997), el rol de enfermera genera bastante incertidumbre, ya que los profesionales experimentan dudas con relativa frecuencia sobre hasta qu punto deben implicarse con los pacientes, sobre como tratar sus problemas, e inseguridad sobre si estn haciendo las cosas de manera adecuada. Por otro lado, los pacientes, al igual que la familia, suelen estar ansiosos y preocupados, y la interaccin con ellos no resulta recompensante. Junto a estas situaciones tambin existen una serie de variables que no pueden ser controladas por las enfermeras: La cooperacin de los pacientes y su recuperacin o muerte. Las decisiones mdicas y administrativas. Los procedimientos burocrticos. La falta de apoyo social. Los conflictos con los mdicos y los compaeros.
Con relacin a los procesos de afiliacin social y comparacin con los compaeros, los profesionales de enfermera no suelen buscar apoyo social en situaciones de estrs, evitando la presencia de los compaeros por miedo a ser criticados o tachados de incompetentes. Los autores destacan que los procesos de afiliacin social llevaran tambin a situaciones de contagio del sndrome. Asimismo, la relacin entre estas variables antecedentes y los sentimientos de burnout est modulada por los sentimientos de autoestima, por los niveles de reactividad del sujeto o intensidad de la respuesta a estmulos internos o externos, y por la orientacin en el intercambio (reciprocidad, recompensa inmediata, no aceptar favores que hipotequen la conducta). Finalmente, el sndrome tiene un doble componente: emocional y actitudinal. El emocional est integrado, lgicamente, por los sentimientos de agotamiento emocional y el actitudinal por los sentimientos de despersonalizacin y de baja realizacin personal en el trabajo. Por otro lado, los planteamientos basados en la teora organizacional ponen el nfasis en la importancia de los estresores del contexto de la organizacin y de las estrategias de afrontamiento, y entiende el burnout como una respuesta al estrs laboral. Como variable que influyen en la etiologa consideran: La estructura organizacional. El clima organizacional. Las disfunciones de rol. El apoyo social percibido. 4.3 Un modelo estructural sobre la etiologa y el proceso del sndrome
considerando antecedentes de nivel personal, interpersonal y organizacional. Gil-Monte y Peir (1997) han elaborado un modelo integrador donde se consideran los diferentes planteamientos vistos hasta ahora, como son: La importancia de las variables personales (sentimientos de competencia, la por el trabajo, la autoeficiencia y niveles de autoconciencia del sujeto). Los procesos de interaccin social y sus consecuencias para los en la percepcin de las relaciones equitativas y que prdida. Las variables del entorno laboral, como disfunciones de rol, estructura y clima organizacional. profesionales, basada realizacin
estas no supongan ningn tipo de amenaza o
As, adoptando un enfoque transaccional, que permite recoger en un modelo el papel que las variables organizacionales, personales y las estrategias de afrontamiento juegan el proceso del estrs laboral, una explicacin satisfactoria sobre la etiologa del sndrome pasa por considerar la importancia de las variables cognitivas del yo relacionadas directamente con el desempeo laboral
(v.g. Autoconfianza), el rol de algunas variables del entorno organizacional, como son las disfunciones del rol, el papel de los estresores derivados de las relaciones interpersonales y la importancia de las estrategias de afrontamiento. Desde estas consideraciones, los autores, elaboran un modelo sobre la etiologa, proceso y consecuencias del burnout. De este modo, refieren, que el sndrome de quemarse por el trabajo puede ser conceptualizado como una respuesta al estrs laboral percibido que surge tras un proceso de reevaluacin cognitiva, cuando las estrategias de afrontamiento empleadas por los profesionales no son eficaces para reducirlo. Esta respuesta supone una variable mediadora entre el estrs percibido y sus consecuencias de falta de salud y propensin al abandono. El modelo de la Figura 3, responde, de forma simplificada, a los planteamientos de Gil-Monte y col. Al postular que los factores desencadenantes, entre los que se encuentran: el apoyo social en el trabajo, el conflicto de rol, la ambigedad de rol y la autoconfianza, apoyados por los facilitadores del afrontamiento de evitacin o centrado en la tarea, producen el sndrome de burnout integrado por las tres variables ya descritas, y que a su vez actuara come mediador en el desarrollo de las variables consecuentes como falta de salud y propensin al abandono.
Desencadenantes Apoyo social en el trabajo Conflicto de rol Ambigedad de rol Autoconfianza
Facilitadores Afrontamiento de evitacin
BURNOUT Agotamiento emocional Despersonalizacin
Consecuentes Falta de salud Propensin al abandono
Afrontamiento centrado en la tarea
Realizacin personal en el trabajo
Figura 3. Modelo de Gil-Monte y col. Simplificado.
Como resumen de todo lo anterior, la mayora de los autores sistematizan el anlisis del burnout bajo las siguientes caractersticas esenciales: El desgaste profesional es ms un proceso en un continuum temporal progresivo que una condicin esttica. Se entiende como un proceso de respuesta a una situacin de estrs laboral Los trabajadores ms susceptibles al burnout han comenzado su carrera con idealista a los servicios humanos. El burnout se limita a trabajadores de profesiones de ayuda, siendo la profesin enfermera una de las que presenta mayor incidencia. Sus componentes esenciales son: agotamiento emocional, realizacin personal en el trabajo despersonalizacin y baja de crnico. dedicacin
Las consecuencias del burnout son potencialmente muy serias, por un lado para los profesionales, como veremos ms adelante, y por otro para las instituciones u organizaciones de las que dependen, debido al incremento del absentismo laboral, la desmotivacin laboral, la ineficacia del trabajo en equipo, etc. En cuanto a la morbilidad, ya hemos hecho referencia al estudio de Garca Izquierdo sobre la incidencia detectada en el personal de enfermera.
5.-
DESENCADENANTES Y FACILITADORES DEL BURNOUT
Hemos visto sucintamente en la figura anterior los desencadenantes, facilitadores, variables del sndrome y los consecuentes, que veremos a continuacin de forma ms pormenorizada. El desarrollo del burnout puede ser entendido como el resultado de un proceso de interaccin mediante el cual el sujeto busca ajustarse a su entorno laboral, y en el que los factores ambientales son elementos desencadenantes de importancia fundamental, y las variables personales actan como facilitadoras o inhibidoras. 5.1 Desencadenantes
Refirindonos a los desencadenantes podemos establecer cuatro categoras para el anlisis de los estresores laborales: 1. Ambiente fsico de trabajo y contenidos del puesto como fuente de estrs laboral. 2. Estrs por desempeo de roles, relaciones interpersonales y desarrollo de la carrera. 3. Estresores relacionados con las nuevas tecnologas y otros aspectos organizacionales. 4. Fuentes extraorganizacionales de estrs laboral: relacin trabajo-familia. 5.1.1 Ambiente fsico y contenido del puesto
Por lo que respecta a los estresores englobados en la primera categora, podemos incluir: nivel de ruido, vibraciones y caractersticas de iluminacin, temperatura y condiciones climatolgicas, condiciones higinicas, toxicidad de los elementos que se manejan, disponibilidad de espacio fsico, etc.; adems de las demandas estresantes del puesto como los turnos rotatorios, el trabajo nocturno, estar expuesto a riesgos y peligros o la sobrecarga laboral, junto a las generadas por los contenidos del puesto en los que se incluyen la oportunidad del sujeto para emplear las habilidades adquiridas, la variedad de tareas que debe realizar, la retroinformacin sobre el desempeo o la identidad de las tareas que realiza. 5.1.2 Desempeo de roles, relaciones interpersonales y desarrollo de la carrera
Con relacin a la segunda categora de desencadenantes hemos de considerar que el denominado estrs de rol est integrado bsicamente por dos disfunciones del rol: ambigedad y conflicto de rol. La ambigedad de rol es el grado de incertidumbre que el sujeto que desempea un rol tiene respecto al mismo y puede estar producido por un dficit de informacin. El conflicto de rol ocurre cuando no se pueden satisfacer simultneamente expectativas de rol contradictorias.
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Dentro de este mismo apartado se incluyen tambin los efectos que sobre el burnout tienen las relaciones interpersonales, cualitativas o cuantitativas, que los profesionales establecen con los compaeros, supervisores, subordinados y usuarios o clientes, y el desarrollo de la carrera profesional y las posibilidades de promocin. 5.1.3 Estresores relacionados con las nuevas tecnologas y otros aspectos
organizacionales Considerando los estresores relacionados con las nuevas tecnologas, cabe concluir que estas pueden facilitar o dificultar el desempeo de la tarea dependiendo de cmo el sujeto se ajuste al sistema tecnolgico, y consecuentemente presentar una mayor o menor incidencia en la aparicin del sndrome de burnout. Por otro lado, entre los aspectos organizacionales que pueden incidir en el desarrollo del burnout debemos considerar, entre otros, las dimensiones estructurales de la organizacin (centralizacin, complejidad y formalizacin), la falta de participacin en la toma de decisiones y la falta de apoyo social percibido. 5.1.4 Fuentes extraorganizacionales: relacin trabajo-familia
La relacin trabajo-familia es otro factor a considerar en tanto que son dos entornos a los que el profesional se siente vinculado y con los que interacciona, por lo que pueden aparecer influencias provenientes de cualquiera de ellos que condicionen la relacin con el otro. En este sentido, el propio profesional es el nexo entre ambos elementos, por tanto repercutirn las vivencias, sentimientos, actitudes y conductas que se den en estos medios, como la excesiva dedicacin al trabajo, tensiones y agotamiento, frustraciones y conflictos familiares y laborales, afectos y desafectos, etc. 5.2 Facilitadores
Gil-Monte y Peir (1997) identifica como facilitadores del burnout aquellas variables de carcter personal que tienen una funcin facilitadora o inhibidora de la accin que los estresores ejercen sobre el sujeto. En la medida en que estos facilitadores estn presentes aumentar o disminuir el grado de estrs laboral percibido y consecuentemente afectarn al desarrollo del burnout en una u otra direccin. 5.2.1 Variables de carcter demogrfico
Dentro de este grupo de variables se encuentran: el sexo, la edad, el estado civil, la existencia o no de hijos, la antigedad en el puesto y la antigedad en la profesin. 5.2.2 Variables de personalidad
La mayora de los investigadores entienden que el sndrome de burnout se da ms en sujetos empticos, sensibles, humanos, con dedicacin profesional, idealistas, altruistas, obsesivos, entusiastas y susceptibles de identificarse con los dems. Por otro lado los sujetos con un patrn tipo
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A, baja autoconfianza y locus de control externo experimentan con mayor frecuencia el sndrome, mientras que los sujetos con personalidad resistente lo experimentan menos. 5.2.3 Estrategias de afrontamiento
Las estrategias de afrontamiento empleadas por los profesionales tambin presentan efectos facilitadores del burnout. Los resultados de los trabajos experimentales muestran que los sujetos que emplean habitualmente estrategias de carcter activo o centradas en el problema, reflejan menos sentimientos de burnout que los sujetos que emplean estrategias de evitacin/escape o centradas en la emocin. 5.2.4 Apoyo social en el trabajo
La falta de apoyo social en el trabajo es una variable del contexto laboral que puede facilitar los efectos del estrs laboral sobre el burnout, tal como se ha observado en colectivos profesionales de enfermera y trabajadores sociales, sobre todo como moduladores en los sentimientos de agotamiento emocional y actitud de despersonalizacin.
6.-
CONSECUENCIAS DEL BURNOUT
Las experiencias de estrs provocan en el individuo respuestas fisiolgicas, cognitivo-afectivas y conductuales que, si se mantienen en el tiempo, ocasionan alteraciones en su adaptacin. Estas respuestas actan como mediadoras en la relacin estresor-salud. En las consecuencias del estrs asociadas al burnout podemos diferenciar las que se derivan para el propio individuo y las que se derivan para la organizacin. 6.1 Consecuencias para el individuo
Desde la perspectiva individual producen un deterioro de la salud de los profesionales y de sus relaciones interpersonales fuera del mbito laboral. Segn Gil-Monte y Peir (1997) las consecuencias a nivel individual si identifican con una sintomatologa que integran en cuatros grandes grupos en funcin de sus manifestaciones, como son: emocionales, actitudinales, conductuales y psicosomticos. En el primer caso hablaremos de manifestaciones de sentimientos y emociones, mientras que el segundo aspecto hace referencia a las actitudes o posicionamientos que el sujeto toma como reaccin a la influencia del sndrome, y que son el sostn cognitivo de las conductas que se manifiestan en las relaciones interpersonales identificadas en el tercer aspecto. Estos tres ndices enmarcan el aspecto emocional y el cognitivoconductual que se desprenden de la aparicin del sndrome. Por otro lado, el grupo de manifestaciones psicosomticas es amplio y de persistir la situacin estresante, podra desembocar en la instauracin de patologa somtica. Las manifestaciones psicosomticas las podemos agrupar en: Algias. Como dolor precordial, pinchazos en el pecho, dolores cervicales y de de estmago y jaqueca. espalda, dolor
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Neurovegetativas. Como taquicardias, palpitaciones, hipertensin y temblor Fenmenos psicosomticos tipificados. Como crisis asmticas,
de manos. alergias, lcera
gastroduodenal, diarrea. Otras manifestaciones: Catarros frecuentes, mayor frecuencia de infecciones, fatiga, alteraciones menstruales e insomnio.
INDICES EMOCIONALES Sentimientos de soledad. Sentimientos de alienacin. Ansiedad. Sentimientos de impotencia. Sentimientos de omnipotencia.
INDICES ACTITUDINALES No verbalizar. Cinismo. Apata. Hostilidad. Suspicacia.
INDICES CONDUCTUALES Agresividad. Aislamiento del sujeto. Cambios bruscos de humor. Enfado frecuente. Irritabilidad.
INDICES PSICOSOMTICOS Dolor precordial, taquicardia, pinchazos en el pecho y palpitaciones. Hipertensin. Temblor de manos. Crisis asmticas. Catarros frecuentes. Mayor frecuencia de infecciones. Aparicin de alergias. Dolores cervicales y de espaldas. Fatiga. Alteraciones menstruales. Dolor de estmago. lcera gastroduodenal. Diarrea. Jaqueca. Insomnio.
Cuadro 1. Principales consecuencias del estrs laboral que se asocian al sndrome de burnout (Tomado de Gil.Monte).
Asimismo, refiere Gil-Monte que desde el anlisis de los sntomas que se encuentran descritos en la literatura podemos deducir que aparecen implicados todos los sistemas del organismo, en mayor o menor medida. En cuanto a las consecuencias sobre las relaciones interpersonales extralaborales, Maslach (1982) seala que las repercusiones del burnout no terminan cuando el sujeto deja el trabajo, por el contrario afecta a su vida privada, pues las actitudes cnicas y de desprecio impactan fuertemente
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sobre su familia y amigos, mostrndose irritable e impaciente pudiendo derivar en conflictos con la pareja e incluso en la separacin. El agotamiento emocional les impiden aislarse de la problemtica laboral, cuando llegan a casa desean estar solos e incomunicados, lo que repercute en sus relaciones interpersonales. La actitud de despersonalizacin lleva al endurecimiento de los sentimientos, lo que puede incidir en gran medida en la familia. En todo caso, se ha demostrado la relacin significativa entre el burnout y el deterioro de las relaciones familiares. Los sujetos con menos satisfaccin matrimonial expresaban ms sentimientos de estar quemados por el trabajo. 6.2 Consecuencias para la organizacin
Entre las consecuencias ms importantes que repercuten en la organizacin podemos destacar: Disminucin de la satisfaccin laboral. Elevacin del absentismo laboral. Abandono del puesto y/o organizacin. Baja implicacin laboral. Bajo inters por las actividades laborales. Deterioro de la calidad del servicio. Incremento de los conflictos interpersonales con los supervisores, compaeros y usuarios. Aumento de la rotacin laboral. Incremento de accidentes laborales.
En todo caso, existe una relacin directa entre burnout y mayor nmero de errores en el trabajo, conductas ms deshumanizadas, recriminaciones y niveles de compromiso organizacional ms bajo. Sus consecuencias van a ir ms all de la propia organizacin y van a repercutir de manera directa sobre el conjunto de la sociedad. Otro aspecto a considerar es la instauracin de culturas organizacionales que perpeten las actitudes y conductas que provocan el burnout, mediante el aprendizaje por modelado.
7.-
ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN PARA LA PREVENCIN Y AFRONTAMIENTO
7.1
Concepto de afrontamiento
La mayora de autores coinciden en conceptualizar el afrontamiento como una serie de respuestas cambiantes de tipo cognitivo o conductual, que inicia un sujeto ante una situacin que considera amenazante, y que no tiene que ser necesariamente un xito en el manejo de esa situacin, sino que el objetivo buscado puede ser manejar la respuesta al estrs. Lazarus y Folkman (1986) lo definen como: Aquellos esfuerzos cognitivos y conductuales constantemente cambiantes
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que se desarrollan para manejar las demandas especficas externas y/o internas que son evaluadas como excedentes o desbordantes de los recursos del individuo. 7.2 Estrategias de afrontamiento
Las principales estrategias de afrontamiento, en funcin del nivel en que se producen, las podemos agrupar en tres categoras como son: individuales, grupales y organizacionales, que desarrollamos a continuacin. 7.2.1 Estrategias individuales
Las estrategias de afrontamiento de control o activas previenen el burnout porque aumentan los sentimientos de realizacin personal en el trabajo, mientras que las de escape facilitan la aparicin del sndrome. Segn Ceslowitz (1989), las enfermeras con bajo burnout emplean con mayor frecuencia estrategias de afrontamiento de carcter activo dirigidas al problema. Entre estas estrategias se encuentra la elaboracin y ejecucin de un plan de accin, acentuar los aspectos positivos de la situacin, buscar apoyo social y autocontrolarse. Las enfermeras con altos niveles de burnout utilizaron estrategias de escape/evitacin, autocontrol y confrontacin. En resumen podemos decir que el empleo de estrategias de control o centradas en el problema previenen el desarrollo del burnout y las de evitacin, escape y centradas en la emocin facilitan su aparicin. En cuanto a las tcnicas para la adquisicin y mejora de estas estrategias, los programas de adquisicin de destrezas pueden ser dirigidos a las estrategias instrumentales o a las de carcter paliativo (manejo de emociones). En el primer caso se incluyen el entrenamiento en habilidades como resolucin de problemas, asertividad, manejo del tiempo, la comunicacin y las relaciones sociales, los cambios en el estilo de vida y otras habilidades para cambiar las demandas del entorno. En el segundo caso se incluyen las habilidades para la expresin de las emociones, manejo de sentimientos de culpa, relajacin, etc. 7.2.2 Estrategias de carcter interpersonal y grupal
La mayora de las estrategias que abordan el tema desde la perspectiva grupal, aconsejan fomentar el apoyo social por parte de los compaeros y supervisores. A travs del mismo los sujetos obtienen nueva informacin, adquieren nuevas habilidades o mejoran las que ya poseen, obtienen refuerzo social y retroinformacin sobre la ejecucin de las tareas, y consiguen apoyo emocional, consejos, u otros tipos de ayuda. Cobb (1976) define el apoyo social como la informacin que permite a las personas creer que: Otros se preocupan por ellos y les quieren. Son estimados y valorados. Pertenecen a una red de comunicacin y de obligaciones mutuas. Es importante considerar el apoyo social formal e informal en la prevencin del burnout, pues mientras los contactos de carcter informal previenen el desarrollo del sndrome, los formales pueden llegar a incrementarlo, dado que suponen mayor carga e implicacin laboral. Otro aspecto importante
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es que a largo plazo, el apoyo social, puede crear dependencia de los dems, baja autoestima y sentimientos de inferioridad. Con relacin a las estrategias para su implantacin, el apoyo social en el trabajo puede venir, bsicamente, de los compaeros y de los supervisores, pero uno de los elementos ms importantes son los grupos informales. El trabajo con grupos (de apoyo) de profesionales de enfermera con la pretensin de compartir experiencias que permitan un mejor afrontamiento en el caso de pacientes de caractersticas especiales, ha facilitado la comunicacin entre las enfermeras y con los profesionales de otras salas, el disponer de un lugar de encuentro y sobre todo poder contar y escuchar los problemas y analizar las reacciones de contra-transferencia que dificultan la relacin
enfermera/paciente. El objetivo primordial de los grupos de apoyo es la reduccin de los sentimientos de soledad y agotamiento emocional de los profesionales, el incremento del conocimiento, la ayuda para desarrollar formas efectivas de tratar los problemas y la facilitacin de un trabajo ms confortable. Otra forma de desarrollar el apoyo social en el trabajo es fomentar y entrenar a los compaeros y a los supervisores en dar retroinformacin, mediante la cual se les informa sobre cmo son percibidos, entendidos y vividos sus modos de comportamiento. 7.2.3 Estrategias organizacionales para la prevencin del burnout
En este sentido, la direccin de la organizacin debe desarrollar programas de prevencin dirigidos a manejar el ambiente y el clima de la organizacin, puesto que los desencadenantes del sndrome son estresores percibidos con carcter crnico, cuyas variables estn, en gran medida, con relacin al contenido del puesto, disfunciones en el desempeo de roles y el clima laboral, Por tanto, es conveniente que los gestores establezcan polticas de gestin que integren programas en la lnea de los siguientes: Programas de socializacin anticipada. Tienen un carcter preventivo y pretenden que el
choque con la realidad se experimente antes de que el profesional comience su vida laboral, adquiriendo habilidades para desarrollar su actividad. En este sentido se enmarcan los programas de acogida profesional. Programas de evaluacin y retroinformacin. Pretenden dar retroinformacin desde la
direccin de la organizacin y desde el propio departamento, no presentando la informacin como un juicio, sino como parte de los programas de desarrollo organizacional. Programas de desarrollo organizacional. Buscan mejorar las organizaciones a travs de
esfuerzos sistemticos y planificados a largo plazo, focalizados en la cultura organizacional, y en los procesos sociales y humanos de la organizacin, entendiendo que la mayor parte de las personas est motivada hacia el crecimiento y desarrollo personal si se encuentran en un ambiente propicio.
8.-
LOS PROFESIONALES DE ENFERMERA, UN GRUPO DE RIESGO
Una vez expuestos los aspectos ms importantes relacionados con el sndrome de quemarse o burnout, nos centraremos en la incidencia que este presenta sobre los profesionales de la enfermera.
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Hasta ahora nos hemos referido a ello sucintamente, por lo que debemos entrar en algunas consideraciones que hacen de esta profesin un grupo de alto riesgo con relacin al burnout. Bsicamente hemos visto los aspectos relacionados con la personalidad, cogniciones y conductas referidos al sujeto, as como interpersonal y grupal y los relativos a la organizacin y el entorno, que son comunes a todas las profesiones de servicios; pero el variable entorno define unas circunstancias que condicionan el ejercicio profesional y que, en nuestro caso, tiene unas caractersticas especiales que hacen de la profesin enfermera una actividad de alto riesgo, como ya hemos referido, sobre todo como consecuencia de la confrontacin entre las expectativas profesionales y la realidad asistencial. La problemtica que condiciona las relaciones con el entorno se centra en tres elementos fundamentales como son: la organizacin, el profesional y el usuario. 8.1 La organizacin en el sistema sanitario
Desde el punto de vista de la organizacin se ha de considerar que las instituciones sanitarias en general, suelen presentar una cultura organizacional resistente al cambio y a la innovacin en cuanto a polticas de personal e implicacin se refiere, puesto que se trata de organizaciones muy burocratizadas. Esto hace que se mantengan en el tiempo actitudes y conductas que son favorecedoras del burnout, mediante el proceso de modelado, al que ya nos hemos referido. La mayora de los profesionales noveles, cuando toman contacto con su primer trabajo, han de realizar una adaptacin en la que redefinen valores y actitudes que han adquirido mediante el aprendizaje. Todo ello tiene relacin con el proceso evolutivo que est sufriendo la enfermera en los ltimos aos, consistente en un trnsito desde la filosofa ATS a la de Enfermera, que obliga a una negociacin con uno mismo y con los compaeros. A veces son los propios profesionales ms antiguos los que frustran al novel, debido, posiblemente, a vivirlo como una amenaza a sus esquemas clsicos de actuacin lo que implicara un cambio de actitud que no estn dispuestos a realizar al no haber asumido la nueva filosofa y los modelos que la sustentan, lo que crea una situacin de disonancia cognitiva que resuelven con esta lnea de intervencin. Otros aspectos a considerar son el clima laboral, que se genera en los grandes centros asistenciales, con variables de hacinamiento, sobrecarga laboral, ruidos e interferencias, etc. y turnicidad con la que el profesional est sometido a continuos cambios que impiden la instauracin de hbitos saludables y conflicta el mantenimiento de relaciones interpersonales. El sistema sanitario posee una caracterstica singular, sobre todo el medio hospitalario, como es la confrontacin de intereses entre lo pblico y lo privado, que produce una baja implicacin en la consecucin de los objetivos establecidos por la institucin, crendose indefinicin y actitudes de baja cohesin en el grupo, e incluso el uso de los recursos de la organizacin para los objetivos personales. Todo ello hace que el sistema no se ajuste a la eficiencia, que no se d el engranaje perfecto para el buen funcionamiento y, en consecuencia, deba explicarse, ante uno mismo, las causas de estas deficiencias, con lo que se tiende a la externalidad defensiva, o sea, a culpabilizar a la organizacin o a otros de los fracasos y del mal servicio prestado, lo que lleva a reafirmar la posicin de baja implicacin.
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Por otra parte, los cambios e innovaciones que se pretenden y se estn instaurando a nivel de gestin, pueden crear una situacin de relativa incertidumbre que es necesario gestionar. Los planes estratgicos, contratos programa, la competencia intercentros, etc. requieren de polticas que modifiquen actitudes de los profesionales y les hagan receptivos, implicndose en los mismos. 8.2 La problemtica profesional
Uno de los principales problemas que se presentan en el ejercicio de la profesin es la indefinicin de la carrera profesional. Esto hace que sea dificultosa la promocin y la enfermera se sienta, en muchos casos, condenada a desarrollar siempre la misma actividad reducindose sus posibilidades de creatividad y de desarrollo profesional. Por otro lado, al tratarse de una profesin con actividades independientes e interdependiente de la profesin mdica genera una ambigedad de rol que se convierte en indefinicin de rol al no clarificarse el mismo por la propia organizacin, lo que puede incidir en una baja realizacin personal por el trabajo. Desde el punto de vista de la emocin, debemos considerar que la necesidad de empata para el mejor acercamiento al usuario, puede llevar a la excesiva implicacin e identificacin con las emociones y los sentimientos del mismo, lo que podra desembocar en proyecciones de los problemas del paciente y la familia en el entorno proximal y familiar de la enfermera, que junto a la confrontacin sistemtica con el dolor y la muerte, la necesidad de alianzas intragrupales ante la adversidad y el conflicto intrapersonal de competencia profesional hacen que la dimensin agotamiento emocional pueda incrementarse dando cuerpo, junto a la baja realizacin referida, a la aparicin del burnout. Por ltimo, si consideramos la despersonalizacin como una actitud defensiva ante el estrs asistencial crnico, consecuente con las variables de baja realizacin personal y agotamiento emocional, habremos enmarcado el sndrome de burnout en los profesionales de enfermera e identificado las variables personales y de riesgo que debemos controlar, adems de las ya descritas a lo largo del tema, para cualquier profesin de servicios. 8.3 El usuario del sistema
Los usuarios, al ser el principal objeto de la labor profesional lo son tambin de la relacin interpersonal, por lo que sus caractersticas biopsicosociales tienen una importancia capital para el desarrollo de la misma. Sus rasgos de personalidad, hbitos y costumbres, actitudes y modos de relacin y cuantas caractersticas personales lo conforman hacen de l un ser nico que requiere un trato singular en funcin de estas caractersticas, que modulan y condicionan la relacin con el entorno, y en nuestro caso con los profesionales de enfermera. En este sentido, la familia adquiere un protagonismo especial en tanto integra el sistema de relacin ms inmediato del sujeto, dndole una de las bases de su proyeccin social, por lo que tambin tiene un importante peso especfico en sus pautas de relacin con el medio. Por tanto, la familia es otro elemento significativo de la relacin a la que debemos considerar como una prolongacin del paciente.
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Las caractersticas del usuario y la familia, por tanto, formarn otra variable a considerar en la aparicin y desarrollo del burnout. Con frecuencia solemos encontrarnos con conflictos entre la familia y la enfermera donde se producen ruptura de la comunicacin o entendimiento entre ambas. Parece como si no tuvieran los mismos intereses con relacin al paciente, donde la suspicacia y la desconfianza respecto a la enfermera estuvieran presentes y justificadas por prejuicios o valoraciones ms o menos subjetivas, mientras que la enfermera considera a la familia como una intrusa en sus competencias que supervisa y fiscaliza su labor, por lo que se tiende a aislar al paciente de la propia familia, como intentando defenderle de ella, a la que se descalifica para cualquier actuacin teraputica y son elementos que producen distorsin en la evolucin del paciente. Todo ello, puede desembocar en una situacin de agotamiento emocional y de despersonalizacin como estrategia de afrontamiento del problema. Este hecho se da ms en cuanto la confianza y seguridad de la enfermera en sus capacidades y recursos est diezmada o reducida, creando una situacin de inseguridad que se trasmite de forma analgica en el proceso de relacin con el usuario y con la propia familia. Otro factor a considerar es la denominada relacin de agencia que se establece entre los profesionales de la salud y los usuarios, en tanto que los primeros contraen la representacin de los segundos en la toma de decisiones relacionadas con los cuidados, tratamiento y actividades consecuentes al mismo, lo que implica asumir responsabilidades con un amplio grado de ambigedad e inseguridad que pueden conducir a agotamiento emocional y falta de realizacin personal en el trabajo. Existen otros elementos que pueden actuar como estresores y que estn relacionados con las nuevas demandas producidas por el cambio actitudinal de los usuarios. La propia Constitucin Espaola otorga a los ciudadanos unos derechos inalienables, tal como se recoge en la Ley General de Sanidad, que cada vez son exigidos con mayor firmeza y que pueden, en algunos casos, traducirse en inseguridad, desconfianza y ambigedad. Por otro lado se estn produciendo cambios culturales en la sociedad, la calidad de vida es mejor, el nivel de conocimiento del ciudadano medio es cada vez mayor, y sus criterios y capacidad de discernir entre alternativas o solucin a sus necesidades ha de tenerse en cuanta, como se demuestra en la instauracin de medidas para valorar la calidad percibida por los usuarios, lo que choca con la propia cultura organizacional, que casi siempre intent resolver los conflictos con el propio usuario o la familia mediante escaladas asimtricas o simtricas, en el peor de los caos. Asimismo se detecta cada vez con mayor incidencia el ejercicio de la prctica defensiva como reaccin a las demandas judiciales ante cualquier negligencia o error. Pues bien, todos estos aspectos condicionan un escenario donde la profesin se ejerce. Los profesionales deben conocerlo y saber cmo afrontar las vicisitudes que puedan encontrarse en el ejercicio de su actividad, dotndoles de recursos que faciliten la relacin teraputica, su integridad emocional, la realizacin personal en el trabajo y evite la despersonalizacin, y con ello la aparicin y padecimiento del sndrome de burnout, lo que se pretende con este tema.
19
BIBLIOGRAFA REFERENCIADA Gil-Monte. R, y Peir, J.M. (1997): Desgaste psquico en el trabajo: El sndrome de quemarse. Madrid. Sntesis. Llor, B., Abad, M.A., Garca, M. y Nieto, J. (1995: Ciencias psicosociales aplicadas a la salud. Madrid. McGraw-hill Interamericana de Espaa. Peir, J.M. y Salvador, A. (1993): Control del estrs laboral. Madrid. Eudema. Maslach, C. y Jackson, S.E. (1981): Maslach Burnout Inventory (1986, 2 ed.). California. Consulting Psychologists Press. Peir, J.M. (1986): Psicologa de la Organizacin, (vol. 1). Madrid. UNED. Maslach, C. (1982): Burnout: The cost of caring. New York: Prentice-Hall Press. Lazarus, R.S. y Folkman, S. (1986): Estrs y procesos cognitivos. Barcelona. Martnez Roca. Ceslowitz, S. B. (1989): Burnout and coping strategies among hospital staff nurses. Journal of Advanced Nursisng, 14(7), 553-558. Cobb, S. (1976): Social support as a moderator of life stress. Psychosomatic Medicine, 38(5), 300-314. Palo Alto,
BIBLIOGRAFA DE PROFUNDIZACIN Davis, M., McKay, M. y Esheman, E.R. (1985): Tcnicas de autocontrol emocional. Barcelona. Martnez Roca. Labrador, F.J. (1995): El estrs. Nuevas tcnicas para su control. Madrid. Temas de hoy. McKay, M., Davis, M. y Fanning, P. (1985): Tcnicas cognitivas para el tratamiento del estrs. Barcelona. Martnez Roca. Muoz, A. (1994): Mtodos creativos para organizaciones. Madrid. Eudema. Novel, G., Lluch, M.T. y Miguel, M.D. (1991). Enfermera Psicosocial II. Barcelona. Salvat Editores. Serie Manuales de Enfermera. Peir, J.M. (1992). Desencadenantes del estrs laboral. Madrid. Eudema.
20
LOS SISTEMAS SANITARIOS COSTES EN EL TRATAMIENTO DE LA I. R. C.

SISTEMAS DE SALUD.
Los pases desarrollados despus de la Segunda Guerra Mundial organizaron su sistema de Salud de manera independiente y con caractersticas diferenciadas. Los sistemas de Salud se pueden clasificar en tres tipos: Modelo Beberidge o Sistemas de Salud Pblicos: Pertenecen entre otros pase como: Italia, Espaa, Inglaterra Suecia, Dinamarca, Noruega, Canad. Se financia a travs de los impuestos y la provisin de servicios es as mismo pblica. Modelo de Seguro privado o Sistemas de Salud Privado representado por Estados Unidos de Amrica, cuya financiacin corre a cargo de fondos y seguros privados as como la provisin de servicios. Modelo Bismark o Sistemas de Salud Mixtos: representado por pases como Francia, Alemania, Austria, Suiza, Holanda y Japn. La financiacin corre a cargo de Seguros Obligatorios. La provisin de servicios en algunos casos es privada y en otros pblica.
SISTEMAS DE SALUD
MODELO BEBERIDGE Italia, Espaa, Inglaterra Suecia, Dinamarca, Noruega, Canad MODELO SEGURO PRIVADO USA MODELO BISMARK Francia, Alemania, Austria, Suiza, Holanda, Japn
Impuestos
Fondos privados Seguros privados
Seguros obligatorios
Pblicos
Privados
Mixtos
ACCESIBILIDAD, CALIDAD, EFICIENCIA
Los sistemas de salud pueden valorarse con respecto a tres cualidades: la accesibilidad, la calidad y la eficiencia. En cuanto a la Accesibilidad, la cobertura de los Sistemas pblicos es del 100% de la poblacin, esto tambin ocurre en los sistemas mixtos. Sin embargo en el sistema privado, es decir en USA el 44 % de la poblacin esta cubierta por los servicios Medicare y Medicaid (servicio pblico), otro 40 % de la poblacin cubre la sanidad a travs de seguros privados y un 15% permanece al descubierto en muchos casos sin posibilidad de atencin sanitaria. En relacin con la Calidad del servicio prestado no se aprecian diferencias, medida esta por la tasa de mortalidad prematura, la esperanza de vida al nacer o la mortalidad infantil, entre los sistemas
Sistemas Sanitarios. Costes en el tratamiento de la IRC.
Curso de Experto Universitario en Enfermera Nefrolgica pblicos o mixtos. En cuanto al Sistema Privado se observan datos peores que en los pblicos aunque no hay grandes diferencias. El porcentaje del producto interior bruto dedicado a salud o el gasto en salud per cpita en un pas son tasas que miden el gasto sanitario y permiten compararlos. En los pases de nuestro entorno incluido Espaa se produce un gasto de alrededor del 10% (ao 2000) en salud, todos ellos estn lejos de los porcentajes de USA que se situaba entonces por encima del 14%. Medido en gasto per cpita, en Espaa, el gasto es alrededor de 1000$, mientras que en el resto de pases con sistema pblico es superior, an es ms en los mixtos y de 4000$ en USA. Teniendo en cuenta estas cifras podra decirse que los sistemas pblicos son ms eficientes comparando la calidad prestada, por las tasas utilizadas, y el gasto sanitario producido. El reto del futuro para cualquier sistema sanitario est planteado en incrementar la calidad, atender a una poblacin cada vez ms anciana, la necesidad de aumentar gasto sanitario controlndolo y hacerlo ms equitativo.
SISTEMAS SANITARIOS EN EL TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRNICA.
El tratamiento de la IRC supone en Espaa el 1,5 % del gasto sanitario para una poblacin que no sobrepasa el 0,06 % de la poblacin total. Esto supona en 1997 el 0,11% del Producto Nacional Bruto, unos 65.000 millones de las antiguas pesetas. Dentro de las comunidades autnomas haba diferencias importantes ya que en el territorio del viejo INSALUD supona un 2,12 % de su presupuesto frente al 1,3% del Pas Vasco. Cuando se estudian cmo atienden los diferentes pases el tratamiento de los pacientes con IRC se observan diferencias importantes. Pases como Espaa con un sistema pblico se comportan como sistemas mixtos en cuanto a este tipo de tratamiento: la financiacin es publica y la provisin es privada en ms del 50% de los pacientes y pblica en el resto. Mirado en conjunto todos los pases y el sistema de salud que tienen se observa que: La Prevalencia es ms alta en los privados que en los mixtos y pblicos mientras que la Incidencia es ms alta en los privados que en los pblicos. El Porcentaje de pacientes trasplantados es mas altos en los pblicos que en los privados y el Porcentaje de pacientes tratados en domicilio, ms altos en los pblicos. Tambin la Tasa de crecimiento es mayor en los pblicos.
DIALISIS PREVALENCIA
P R M I X T O S
USA JAPON BELGICA ITALIA FRANCIA ALEMANIA ESPAA AUSTRIA
DIALISIS INCIDENCIA P R M I X T O S P U B L I C O S
USA JAPON BELGICA ITALIA FRANCIA ALEMANIA ESPAA AUSTRIA SUIZA HOLANDA SUECIA NORUEGA FINLANDIA DINAMARCA UK CANADA
SUIZA P U HOLANDA B SUECIA L NORUEGA I FINLANDIA C O DINAMARCA UK S CANADA
200
400
600
800
1000
1200 PMP
50
100
150
200
PMP
250
PREVALENCIA EN DIALISIS Y TRASPLANTES

P R M I X T O S P U B L I C O S
200
400
600
800
1000
PMP
1200
La incidencia en Espaa en 2002 fue de 126 pacientes por milln de poblacin por debajo de la mayora de los pases europeos, aunque por encima de pases como Inglaterra y Holanda. La incidencia es variable segn la comunidad autnoma, siendo mayor en Canarias y menor en el Pas Vasco y Aragn. El inicio del tratamiento se hace mayoritariamente en Hemodilisis con un declinar progresivo en el nmero de pacientes que son tratados con dilisis peritoneal. La incidencia es mayor en los grupos de edad mayores de 60 aos. Con respecto a la prevalencia en el 2002 fue de 950 pacientes por milln de poblacin, cifra que viene experimentando un lento pero sostenido crecimiento.
Incidencia comparativa pmp

Inglaterra Holanda Italia Austria Alemania Japon Taiwan USA
0 50 100 150 200 250 300
PREVALENCIA EN DIALISIS Y TRASPLANTES

P R M I X T O S P U B L I C O S
89 92 126 130 130 170 252 310 337

350
Fuente: USRDS 2002
200
400
600
800
1000
PMP
1200
Pacientes que iniciaron TRS 2002 en las CC AA

Baleares Rioja (La) Canarias
Incidencia por grupos de edad en 2002

500 400
Comunidad Valenciana N avarra Galicia A sturias Extremadura Cantabria
Media : 126 pmp
pac/pmp
300 200 100
Castilla-La Mancha
4.257 pac nuevos 126 pac/pmp pmp

0 50 100 150 200
0-14 6
15-44 40
45-65 173
65-74 429
>75 399
A ragon
pmp
%Pacientes que iniciaron D.P. 2002

30 25
% de pacientes 26 24 23
Evolucin incidencia y prevalencia IRCT

200 1000 600 400 200
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 107 114 745 123 863 126 811 132 871 127 128,23 880 950
20
15
15 10 5 0
Ga l ic ia av ar ra Ca nt ab ri a Ca na ri as
13
Incidencia pmp
150 100 50 0
Incidencia
12 8 8 8 8 6 6 2 0
as
M an ch a Va le nc Ex ia tr em ad ur a
Ca st i ll
aL
Ba le ar s A ra go n Ri oj a (L a)
A st ur i
Prevalencia 702
La mortalidad en los pacientes en tratamiento sustitutivo es de alrededor del 12 % cifra que se mantiene bastante estable y por debajo de la referida en el estudio DOPPS y la de los Estados Unidos.
Mortalidad comparativa en
30 25 20
24 16
15 10 5 0
12, 9
Espa
DOPP
Japo
US
En cuanto al trasplante renal, Espaa, tiene la mayor tasa de donacin de rganos del mundo y su Organizacin Nacional de Trasplante es el modelo a seguir. En Espaa se realizaron en el 2002, 2032 trasplantes de rin lo que supone una tasa de 50 trasplantes por milln de poblacin.
Trasplantes
2100 2050 2000 1950 1900 1850 1800
Nmero 1998 1996 1999 2023 2000 1936 2001 1924 2002 2032
Fuente: ONT
Prevalencia pmp
21
800
Curso de Experto Universitario en Enfermera Nefrolgica COSTES EN DILISIS. Los costes en Dilisis pueden ser divididos en aquellos relacionados directamente con la tcnica y otros costes asociados al tratamiento.
Costes relacionados directamente con la tcnica: Personal de dilisis Material fungible: dializadores, tipo membranas, lneas... Costes generales de funcionamiento: Servicios generales. Mantenimiento general y de tratamiento del agua de Hemodilisis. Electricidad, agua, telfono, gases medicinales. Limpieza, gestin de residuos, lavandera, hostelera. Costes mantenimiento de monitores de hemodilisis. Coste de las exploraciones complementarias. Coste de amortizaciones de las inversiones.
Otros costes asociados con el tratamiento: Coste del tratamiento con eritropoyetina. Costes de Hospitalizacin. Coste del transporte sanitario.
En varios estudios realizados en diferentes centros de Espaa, los costes relacionados con la tcnica se elevaron desde algo ms de tres millones de pesetas en un centro a casi cinco millones en otro. Si se aadan los gastos asociados el coste total podra llegar a 7 millones de pesetas. El coste es mayor cuando la Hemodilisis se realiza en un centro hospitalario en comparacin con los centros concertados, y tambin es menor cuando se utiliza Dilisis Peritoneal ambulatoria continua (DPAC). Sin embargo esta ventaja es menor cuando se compara la Hemodilisis con la dilisis peritoneal con cicladora.
Coste en pesetas
J.DIAZ 1993 Tcnica Eritropoyetina CANALEJO SABADELL TOLEDO 1994 1995 1995 MEIXOXEIRO 1999
25000 22250
COSTE EN PERITONEAL
100
4770948 432705
4585065 433368 803038 1053116
2410635 309389 501773 413664 3635461
3572836 395960 260000 426000 4654796
3139812
20000
16718
90 80 70 43
24
286884 530058
15000 10000
60 50 23 40 30 66
Hospitalizacin 328536 Transporte total
5000
20 10
34 10 HD CENTRO COSTES FIJOS CAPD VARIABLES PERSONAL
474480 4431234
0 HD CENTRO CAPD HD CENTRO CAPD
5532189
6874587
COSTES EN TRASPLANTE RENAL. Evaluar el coste en trasplante renal es casi imposible. El coste tiene que contemplar si el trasplante es nico o doble, los gastos de mantenimiento del donante, los gastos de laboratorio, la tecnologa usada, terapia inmunosupresora, los gastos de personal, si es primer o segundo trasplante, los reingresos y medicacin varia. De los estudios que hay se puede deducir que es el tratamiento que consigue la mejor relacin coste eficacia. El coste en el primer ao superaba los 5 millones de pesetas en el primer ao, para despus tener un coste mucho menor en los siguientes de forma que el ahorro al cabo de 5 aos comparndolo con la hemodilisis podra llegar a 15 millones de pesetas. En definitiva el coste del trasplante renal puede suponer un tercio del de Hemodilisis en cinco aos.
COSTES EN TRASPLANTES
25
COSTES EN TRASPLANTES 35 33 32
20
30
15
25
10 5 0 1

20 15
2 3 4 5 HD
17 10 5,5 2,7
PERSONA L HOSPITALIZACI ON MEDICACIO N DONANT E OTRO S
10 5 0
TESTS DIAGNOSTIC
GLOBALIZAN EL COSTE EN CINCO AOS 1 AO: 4.800.000 PESETAS 2 AO: 1.135.000 3 AO: 848.000 ACUMULADO: 7.645000 PTS ( 5 AOS)
AHORRO: 3 - 15 MILLONES (1/3 DE LA DIALISIS)
CONCLUSIONES. En conclusin se puede afirmar lo siguiente:
En los pases occidentales los costes de la IRCT experimentan un incremento anual entre un 8-12 %. Los sistemas de provisin concertados o de pago por servicio permiten un mejor control de los costes de financiacin. Los costes de TR son menores que los de la dilisis. Los costes de la DPCA son menores que los de HD. Los estudios de coste beneficio son favorables al trasplante renal. La optimizacin de los costes de personal, accesos vasculares, utilizacin de la membrana HF, reutilizacin de dializadores, EPO y sistemas transporte son variables con posibilidad de actuacin en los costes.

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