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MEDIN-357; No. of Pages 11 Med Intensiva. 2011;xxx(xx):xxx-xxx

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REVISIN

Exploracin y abordaje de disfagia secundaria a va area articial

A. Fernndez-Carmona a, , L. Pe nas-Maldonado b , E. Yuste-Osorio b y A. Daz-Redondo c
a

Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, Espa na Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario San Cecilio, Granada, Espa na c Unidad de Cuidados Crticos y Urgencias, Hospital Universitario San Cecilio, Granada, Espa na
b

Recibido el 27 de julio de 2011; aceptado el 10 de septiembre de 2011

PALABRAS CLAVE
Disfagia orofarngea; Traqueotoma; Ventilacin mecnica

Resumen El aislamiento de la va area mediante intubacin translarngea o traqueotoma, diculta, cuando no interrumpe las funciones farngeas y larngeas de fonacin y deglucin; tras retirar el tubo translarngeo o cnula de traqueotoma, dichas funciones no se recuperan de forma inmediata, observndose con frecuencia disfona, disfagia y aspiraciones traqueobronquiales. La aspiracin de secreciones orofarngeas, de alimentos, as como de contenido gstrico, pueden dar lugar a infecciones respiratorias nosocomiales, en pacientes frgiles o convalecientes de afecciones severas con un aumento signicativo en su morbimortalidad. La incidencia de incompetencia farngea y larngea, en pacientes que requieren uso de una va area articial no est bien determinada. Los estudios realizados hasta el momento sugieren una alta proporcin de dichas alteraciones, tanto en pacientes recientemente extubados, como en pacientes traqueotomizados. El conocimiento de los mecanismos siopatolgicos que condicionan la disfagia en dichos pacientes, junto con las alternativas diagnsticas y teraputicas centrarn la actual revisin. 2011 Elsevier Espa na, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS
Oropharyngeal dysphagia; Tracheostomy; Mechanical ventilation

Exploration and approach to articial airway dysphagia

Abstract Airway isolation by endotracheal intubation or tracheostomy impedes or even interrupts speech and swallowing. Pharyngeal and laryngeal impairment frequently occurs after extubation or de-cannulation, common consequences being dysphonia, dysphagia and the aspiration of oral secretions, food, or uids. Aspiration often leads to pneumonia and eventually death. Although the literature reports a high frequency of dysphagia following intubation and tracheostomy, the data vary considerably, and the true incidence of oropharyngeal dysphagia following articial airway isolation remains to be established. We conducted a systematic review of the available evidence, in order to assess oropharyngeal dysphagia physiology, diagnosis and treatment. 2011 Elsevier Espaa, S.L. and SEMICYUC. All rights reserved.

Autor para correspondencia. Correo electrnico: afernandezcarmona@hotmail.com (A. Fernndez-Carmona).

0210-5691/$ see front matter 2011 Elsevier Espa na, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.medin.2011.09.006

Cmo citar este artculo: Fernndez-Carmona A, et al. Exploracin y abordaje de disfagia secundaria a va area articial. Med Intensiva. 2011. doi:10.1016/j.medin.2011.09.006

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A. Fernndez-Carmona et al 25% de las complicaciones infecciosas nosocomiales; el 90% de estas neumonas se relacionan con la ventilacin mecnica (VM), habindose constatado que esta relacin aumenta con el tiempo de VM. La mortalidad atribuible a la sobreinfeccin respiratoria nosocomial en dichas unidades se ha estimado entre un 33 y un 50% segn distintas series19 . La disfagia orofarngea, independientemente de su origen, aumenta la morbilidad, la mortalidad, la estancia media y los costes monetarios, intangibles y de oportunidad hospitalarios5,14 .

Introduccin
La disfagia es la sensacin de dicultad al normal paso de alimentos, tanto slidos como lquidos, de la cavidad oral al estmago. Se puede manifestar de forma variable, desde un retraso en la formacin o transferencia del bolo alimenticio, hasta un desplazamiento patolgico del mismo y paso a la va area. Las consecuencias de la disfagia pueden ser graves y derivar en una tasa de mortalidad elevada en caso de condicionar deshidratacin, desnutricin y/o aspiracin traqueobronquial1---3 . Las penetraciones y las aspiraciones de secreciones orofarngeas, de alimentos, as como de contenido gstrico, a nivel del rbol bronquial superior ocasionan una respuesta inamatoria que estimula la secrecin mucosa, que provoca broncorrea adems de una amplia variedad de afecciones respiratorias, desde cuadros con buen pronstico como atelectasias o neumonitis qumicas (sndrome de Mendelson) a infecciones respiratorias severas o sndrome de dicultad respiratoria aguda (SDRA), en pacientes frgiles o convalecientes de afecciones graves1---5 . El riesgo de broncoaspiracin en pacientes diagnosticados de disfagia orofarngea es 11 veces superior a pacientes sin alteraciones de la deglucin5,6 . La incidencia de incompetencia farngea y larngea, en pacientes con afecciones de origen neuromuscular es muy elevada, variando en frecuencia de aparicin severidad y posibilidad teraputica. Existen series de pacientes, con afecciones tan frecuentes como los accidentes cerebrovasculares (ACV), en los que el 94% padecan algn grado de disfagia, en un alto porcentaje con buena respuesta a tratamiento rehabilitador convencional; la persistencia de disfagia en estos pacientes se asoci a peor pronstico, aumento de estancia hospitalaria y del nmero de institucionalizacin en residencia, junto con el deterioro de calidad de vida y dependencia para actividades cotidianas de la misma7---9 . Los pacientes con afecciones degenerativas neuromusculares tipo esclerosis lateral amiotrca o distroas musculares en su mayora, la disfagia asociada a estos procesos, no podr ser recuperada, por lo que requerirn de una solucin alternativa como es la realizacin de una gastrostoma. La incidencia de incompetencia farngea y larngea (habitualmente de la regin gltico/subgltica), en pacientes que requieren el uso de una va area articial, hasta el momento no est bien determinada. Algunos estudios sugieren una proporcin superior al 40% de dichas alteraciones en pacientes recientemente extubados, y entre el 50 y 84% en pacientes que requieren traqueotoma4,9---13 . Una vez diagnosticada la disfagia secundaria a va area articial (estudios realizados en pacientes traqueotomizados), se asocia a una mayor estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y un mayor tiempo hasta la retirada de ventilacin mecnica y decanulacin14 . El uso de mtodos simples de cribado o la protocolizacin del estudio de dicha afeccin ha demostrado ser til identicando pacientes en situacin de alto riesgo, cuyos cuidados debern implementarse15---18 . Por otro lado, en las Unidades de Medicina Intensiva (UMI), en donde una gran proporcin de pacientes necesitan el uso de va area articial, la neumona supone hasta un

Clasicacin de la disfagia
Segn el nivel anatmico donde se originan se distinguen
Disfagia orofarngea La disfagia orofarngea se dene como la dicultad de penetracin del bolo desde la bucofaringe hasta el esfago cervical, surgiendo a consecuencia de la disfuncin en la fase orofarngea de la deglucin, por desrdenes larngeos o por alteracin del esfnter esofgico superior. Las afecciones tumorales, neurolgicas y musculares son las causas ms comunes de este tipo de disfagia (tabla 1); la aparicin de los sntomas es inmediata al acto deglutorio1 . Disfagia esofgica La disfagia esofgica se dene como la dicultad de penetracin del alimento desde el esfnter esofgico superior hasta el estmago, originada por alteraciones del esfago o del esfnter esofgico inferior. Las alteraciones mecnicas o de la motilidad son las causas ms comunes de la misma (tabla 2). Al contrario que los pacientes con disfagia orofarngea, el inicio de los sntomas comienza generalmente varios segundos despus de la deglucin y caractersticamente es referido a la regin retroesternal1 . Disfagia funcional o criptogentica Pacientes que padecen disfagia de origen es desconocido.

Segn el grado de compromiso funcional

Esta clasicacin es propia de enfermos con afecciones neurolgicas, musculares o neuromusculares2 . Grado leve Disfuncin predominantemente oral. Es caracterstico el retraso en la deglucin, prdida de contenido oral, dicultad para la formacin del bolo alimenticio; no se aprecia disfona ni tos tras la deglucin, presenta bajo riesgo de penetracin o de aspiracin. Grado moderado Predomina la disfuncin oral y farngea; existe prdida de contenido oral por incontinencia labial y salida de alimentos por va nasal; adems existe lentitud en el transporte del bolo alimenticio, al presentar alteracin en la contractilidad de labios y lengua, puede acompa narse de disfona. Existe riesgo de penetracin larngea y/o de aspiracin bronquial.

Cmo citar este artculo: Fernndez-Carmona A, et al. Exploracin y abordaje de disfagia secundaria a va area articial. Med Intensiva. 2011. doi:10.1016/j.medin.2011.09.006

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Abordaje de disfagia secundaria a va area articial

Tabla 1 Causas de disfagia orofarngea

- Causas estructurales: Estenosis orofarngea: neoplsico/cuerpo extra no/inamatorio Estenosis esofgica: membrana esofgicas/divertculo de Zenker/cicatricial Masas mediastnicas y cervicales - Enfermedades del SNC: Accidente cerebrovascular Enfermedad de Parkinson/Wilson/Alzheimer/Corea de Huntington Traumatismos craneoenceflicos Tumores del tronco cerebral Esclerosis lateral amiotrca/esclerosis mltiple Parlisis cerebral Poliomielitis bulbar-sndrome postpoliomielitis Sndrome de Guillain-Barr Discinesias tardas Disautonoma familiar (sndrome de Riley-Day) - Enfermedades de la placa motora: Miastenia gravis, sndrome de Eaton-Lambert, botulismo Txica: aminoglucsidos, fenitona, penicilamina, procainamida, propanolol, organofosforados - Neuropatas perifricas: Diabetes mellitus-alcoholismo crnico Parlisis del n. recurrente larngeo (neoplasias, postquirrgica, etc.) Otros (difteria, ttanos, rabia, intoxicacin por plomo, slis, etc.) - Miopatas: Conectivopatas (sndrome overlap) Miopatas metablicas (hiper-hipotiroidismo, amiloidosis, sarcoidosis, Cushing, Wilson) Sndrome paraneoplsico Frmacos (amiodarona, inhibidores de la HMG-CoA reductasa, esteroides, etc.) Miopatas inamatorias (polimiositis, dermatomiositis, miositis por cuerpos de inclusin) Distroas miotnica y oculofarngea - Disfuncin cricofarngea primaria - Xerostoma o sndrome seco - Secundaria a va area articial (intubacin translarngea, traqueotoma o traqueostoma)

Grado severo Adems de afectacin de las fases oral y farngea, existe un compromiso larngeo con alteracin de los reejos protectores de la va area. Es frecuente la permanencia de restos del

bolo en los recesos farngeos y la alteracin o abolicin de la elevacin y anteroversin de la laringe e hioides durante la deglucin. La aparicin de tos no siempre est presente. En este grado existe alto riesgo de penetracin y/o aspiracin.

Tabla 2

Causas de disfagia esofgica

- Causas mecnicas: Estenosis inamatorias y post-inamatorias/neoplsica/membranas y anillos esofgicos Cuerpo extra no Masas mediastnicas y cervicales - Trastornos motores esofgicos primarios: Acalasia Espasmo esofgico difuso Peristalsis esofgica sintomtica Esnter esofgico superior hipertenso - Trastornos motores esofgicos secundarios: Enfermedad por reujo gastroesofgico Pseudoacalasia (neoplasias) Enfermedades endocrino-metablicas (diabetes mellitus, hipotiroidismo, etc.) Colagenopatas (esclerosis sistmica, LES, etc.) Infecciones (moniliasis, citomegalovirus, etc.)

Cmo citar este artculo: Fernndez-Carmona A, et al. Exploracin y abordaje de disfagia secundaria a va area articial. Med Intensiva. 2011. doi:10.1016/j.medin.2011.09.006

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Disfagia orofarngea secundaria a la va area articial

Los estudios realizados hasta el momento sobre disfuncin larngea o I-G/SG, secundaria a va area articial, incluyen un nmero bajo y heterogneo de pacientes. En dichos estudios es importante destacar que desde horas despus de la intubacin se pueden evidenciar alteraciones larngeas, lesiones que pueden perdurar durante un tiempo prolongado4,5,10---13 . En una serie reciente se observ que el 44% de pacientes, en las primeras 24 h post-extubacin presentaron aspiraciones no acompa nadas de reejo tusgeno20 . Los datos disponibles en pacientes traqueotomizados describen disfunciones larngeas entre el 50 y el 83%12,15---18 .

Mecanismos lesionales
La intubacin translarngea puede alterar las estructuras larngeas por impacto directo en la intubacin, durante intubaciones prolongadas, en pacientes agitados, por abrasin de la mucosa larngea o por la simple presencia del tubo orotraqueal. Son frecuentes el edema de cuerdas vocales falsas y verdaderas, as como del espacio supragltico (g. 1), con menor frecuencia la aparicin de granulomas a este nivel; de forma ms infrecuente subluxacin o luxacin de aritenoides (g. 2), o parlisis vocal por lesin directa o afectacin de los nervios recurrentes; todas ellas son lesiones que comprometen la correcta funcin de la deglucin10,11 . El tubo orotraqueal (translarngeo) mantiene abierta la glotis durante un perodo prolongado de tiempo, aboliendo los movimientos naturales de la laringe y de la musculatura farngea, causando atroa muscular, debilidad de los msculos faringolarngeos, as como rigidez en lengua, faringe, hipofaringe y laringe10 . Los movimientos intrnsecos de la laringe, como el reejo de cierre gltico durante la deglucin, se ven afectados; el propio edema ocasionado por

Fig. 2

Subluxacin de aritenoides izquierdo.

Fig. 1

Edema supragltico.

mantener un cuerpo extra no en dicha zona (tubo translarngeo) y la inexistencia de un estmulo correcto sobre los mecanorreceptores de la laringe e hipofaringe, hace que se reduzca la sensibilidad a la presencia de secreciones, alterndose el complejo mecanismo de la deglucin, lo que puede facilitar la penetracin larngea o la aspiracin traqueal17 . En pacientes traqueotomizados, la propia existencia de la cnula de traqueotoma puede provocar aspiraciones por ser un factor coadyuvante de la I-G/SG8,9 . El correcto hinchado del neumotaponamiento en la cnula de traqueotoma o del tubo translarngeo, no previene, por completo, la aspiracin bronquial18,21 . Las secreciones y alimentos tienden a acumularse en el espacio gltico y subgltico, zona donde son difciles de eliminar cuando los pacientes son portadores de tubos translarngeos o cnulas de traqueotoma, por las razones anteriormente explicitadas, desde estos espacios es de donde nalmente se producir la penetracin o la aspiracin bronquial; a no ser que el tubo o la cnula disponga de un sistema de aspiracin inmediatamente por encima del neumotaponamiento (cnulas o tubos de aspiracin subgltica), con la que se puede minimizar el efecto de las penetraciones/aspiraciones. Esta complicacin de las traqueotomas, demostrada en la literatura mdica18,21 , deber de ser vigilada, puesto que causa un aumento importante de comorbilidad y es de difcil solucin. Aumentar la presin del neumotaponamiento en un intento de que este compartimento sea estanco se puede asociar a isquemia de la mucosa traqueal y posterior aparicin de granulomas o incluso necrosis de la mucosa, con las consiguientes lesiones cicatriciales y estenticas posteriores. La presencia de la cnula de traqueotoma, cuando el neumotaponamiento permanece inado durante un largo perodo de tiempo, altera de forma directa el reejo de cierre de la glotis, reejo que se produce normalmente ante el contacto de la mucosa supragltica con lquidos o slidos12 .

Cmo citar este artculo: Fernndez-Carmona A, et al. Exploracin y abordaje de disfagia secundaria a va area articial. Med Intensiva. 2011. doi:10.1016/j.medin.2011.09.006

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5 nauseoso, no representa ningn valor a la exploracin de la deglucin2 . 4. En pacientes traqueostomizados: para evaluar la deglucin ser preciso deshinchar el neumotaponamiento y ocluir el oricio externo de la cnula, con intencin de restablecer el ujo areo transgltico, permitiendo la fonacin y la tos: - Al deshinchar el neumotaponamiento, la presencia de secrecciones por encima del mismo nos orientar hacia una incompetencia G/SG; la existencia o no de reejo tusgeno es signicativo, conservndose en pacientes con mecanismos de defensa de la va respiratoria activos. 5. Se administrarn como slidos trozos peque nos de hielo, entre 3-4 ml de agua y semislidos (tipo compota o su), observndose la ecacia de masticacin; se vigilar y palparn los movimientos de las estructuras larngeas y del suelo de la mandbula; la auscultacin cervical antes, durante y tras la deglucin es til para determinar la presencia o no de secreciones o de lquido en laringe o faringe.

Abordaje de disfagia secundaria a va area articial La traqueotoma en pacientes con ventilacin mecnica prolongada vara el normal funcionamiento y relacin respiracin-deglucin al hacerlos independientes, cuando la normalidad es que sean absolutamente dependientes, alterando as los reejos normales de proteccin de la va area21 . Adems se reduce la respuesta motora y se acorta en el tiempo, el reejo de aduccin larngea. Por otro lado, se ha postulado que en pacientes portadores de cnulas de traqueotoma el movimiento normal de elevacin y anteriorizacin de la laringe es menor y menos efectivo para realizar la apertura del esfnter esofgico superior y descenso de la epiglotis10 ; incluso se han propuesto diferentes tcnicas de traqueotoma para evitar dicha limitacin. Los efectos ms perjudiciales del uso de cnulas de traqueotoma con neumotaponamiento son la atroa muscular y de las terminales nerviosas de la regin gltica y subgltica. El cese del paso de aire a travs de la glotis junto con la prdida de presin en la regin subgltica, afecta directamente al reejo tusgeno, a la aduccin larngea y a la capacidad del cierre de la glotis; la musculatura gltica y subgltica no solo se afecta por la polineuropata del paciente crtico9,17,18 , sino que es el desuso uno de sus mayores determinantes. De hecho, el reestablecimiento del paso de aire por la glotis, usando cnulas fenestradas y en mayor medida vlvulas fonadoras tipo Passy-Muir permite la rehabilitacin y posterior recuperacin de dichas alteraciones, as como la correccin de los mecanismos de la deglucin y de la fonacin9,10,22,23 .

Pruebas clnicas
Videouoroscopia Consiste en el estudio con radioescopia de la deglucin de sustancias baritadas de diferentes consistencias. Actualmente es la tcnica de referencia (Gold Standard) en estudios de disfagia orofarngea24 . Permite visualizar desde diferentes ngulos la secuencia completa de la deglucin, incluyendo la elevacin de hioides y laringe, contraccin farngea y relajacin de esfnter esofgico superior; tambin se podr analizar la formacin del bolo alimenticio, la funcin de los diferentes grupos musculares y estructuras anatmicas, medir de forma exacta los tiempos de transicin orofarngea y diagnosticar la existencia de penetracin larngea (el material extra no queda en el vestbulo larngeo, no va ms all de las cuerdas vocales verdaderas) o aspiracin bronquial (el material extra no penetra ms all de las cuerdas vocales verdaderas)24,25 .

Exploracin y diagnstico de disfagia orofarngea

Para explorar, diagnosticar y liar los diferentes tipos de disfagia orofarngea, evaluaremos la deglucin clnica e instrumentalizadamente; el desarrollo de protocolos diagnsticos, realizados de forma mutidisciplinar, facilitar un diagnstico certero, rpido y permitir poner en marcha medidas teraputicas orientadas y ecaces:

Exploracin fsica
1. Inspeccin de la cavidad oral: incluyendo alteraciones en la denticin y/o encas, alteraciones de la mucosa oral (alteracin en la denticin, herpes, mucosistis, aftas, etc.), disminucin de la salivacin (sndrome de Sjgren, antihistamnicos, anticolinrgicos, etc.) o presencia de masas. 2. Inspeccin y palpacin del desplazamiento rostro-caudal y de anteroversin de las estructuras larngeas junto con la elevacin del suelo de la boca durante la deglucin. 3. Funcin oral motora y sensitiva: incluyendo exploracin neurolgica especca segn patologa de base: - Pares V, VII, IX, X, XII. Evaluando movimiento de labios, cara, lengua, mandbula, paladar. Valorando la masa muscular, el tono de la misma, la fuerza, la simetra, la velocidad y el rango de accin. - Reejo tusgeno, su prdida es un signo de un aclaramiento de la va area reducido. La existencia de disfona, voz hmeda o borboteo vocal es frecuente en pacientes con abolicin de dicho reejo. El reejo

Trnsito con radioistopos Es una tcnica en la que se estudia el trnsito desde la boca hasta el estmago con sulfuro coloidal-99m Tc (la dosis empleada oscila entre 150-300 Ci), radiofrmaco que tiene la propiedad de no absorberse ni adherirse a las mucosas gastrointestinales. La adquisicin de imgenes se realiza mediante un estudio dinmico, inmediatamente despus de la deglucin, con un colimador de bajas energas, centrando la imagen desde la cavidad bucal a estmago en proyeccin anteroposterior. Esta tcnica ampliamente usada en el estudio de la disfagia esofgica; es sensible y especca en el diagnstico del patrn de motilidad esofgica; en el estudio de la disfagia orofarngea es menos sensible y especco desde el punto de vista anatomofuncional que la videouoroscopia, aunque ofrece la posibilidad de realizacin de imgenes estticas de alto contaje diagnosticando con certeza aspiraciones bronquiales, la adquisicin de este tipo de imgenes con un margen de tiempo suciente tras una normal deglucin del radioistopo permite

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6 tambin el despistaje de aspiraciones bronquiales por reujo gastroesofgico26---28 . Prueba de azul de metileno de Evans Esta prueba se utiliza para el diagnstico de la I-G/SG en pacientes traqueotomizados. Consiste en la instilacin de unas gotas de azul de metileno en la lengua, en pacientes traqueotomizados, que mantienen respiracin espontnea o son capaces de mantener ventilacin con presin continua en la va area (CPAP) y a los que se puede desinar el neumotaponamiento, estando en posicin semisentada entre 45 y 90 ; durante las horas siguientes se busca en las aspiraciones traqueales, la aparicin de secreciones te nidas de azul, lo que indica que existe paso de la faringe a la trquea. Hasta el momento, la prueba de Evans ha mostrado una elevada sensibilidad 82-100% para aspiraciones cuantiosas (> 10% de bolo alimenticio), as como una tasa elevada de falsos negativos, hasta el 50%, en estudios con una muestra limitada29---31 . En nuestra Unidad, desde hace a nos, empleamos la prueba de Evans modicada por nosotros, para obtener mejores rendimientos. En los pacientes traqueotomizados, en los que est indicado y cumplen con las condiciones antes descritas, se depositan 2 ml de azul de metileno en el tercio medioposterior de la lengua y se observa la aparicin de tos (precoz o tarda) y la salida o aspiracin de secreciones te nidas de azul, por la cnula de traqueotoma, as como la salida de saliva te nida por las comisuras labiales. Al emplear 2 ml de lquido, estamos dentro de una deglucin siolgica que sabemos es volumen dependiente (rango de estudio en un bolo superior a 1 ml e inferior a 20 ml), la salida de saliva te nida de azul por las comisuras labiales, har sospechar la existencia de alteracin en la fase oral de la deglucin. En funcin del tiempo en la aparicin de tos con salida de azul de metileno por la cnula de traqueotoma, se objetivar el nivel anatmico en el que estn presentes los reejos normales de defensa de la va area: larngeo durante los 30 primeros segundos, traqueal entre 30 segundos y dos minutos y bronquial mayor de dos minutos32 . Glucemia en secreciones bronquiales La bsqueda de glucosa en secreciones bronquiales mediante tiras reactivas tipo Medi-Test , utilizadas habitualmente para el estudio de sedimento urinario, en las secreciones bronquiales de pacientes traqueotomizados en los que se ha iniciado la nutricin oral es una prueba sencilla de cribado de I-G/SG; en caso de resultar positivo para glucosa es altamente sugerente de su existencia que obliga a la realizacin de otros estudios para su conrmacin.

Fig. 3

Azul de metileno en traquea.

Adems permite tras la deglucin, detectar la persistencia de alimento en la regin hipofarngea (recesos supraglticos) y objetivar los mismos en la va area en caso de aspiracin traqueal36---38 . Este tipo de estudios debe de ser realizado por especialistas experimentados, el estudio mejora su sensibilidad si las sustancias deglutidas se ti nen con colorantes fcilmente apreciables a pesar de ello, existe una variabilidad interobservador signicativa39,40 (g. 3).

Pruebas instrumentalizadas
Fibroscopia El estudio transnasal broscpico visualiza las estructuras laringofarngeas, pudindose detectar alteraciones estructurales en las mismas. Durante la misma se realizar una evaluacin funcional, incluyendo la visualizacin directa de la formacin del bolo alimenticio (lquido o slido), en su fase farngea y pruebas larngeos de reejos de aduccin de cuerdas vocales y tusgeno33---39 .

Manometra La manometra consiste en el estudio directo de la contractilidad farngea y esofgica, incluyendo el estudio de ambos esfnteres esofgicos. Dicho estudio se realiza con una sonda sensible a la presin que se introduce a travs de la boca o la nariz. La manometra se utiliza con gran frecuencia en el estudio de la disfagia esofgica siendo una tcnica indispensable en el diagnstico de algunas afecciones41,42 . En el estudio de la disfagia orofarngea se realiza cuando existe sospecha de disfuncin del esfnter esofgico superior. Tambin orientar el diagnstico en pacientes con debilidad patolgica en la contraccin farngea (disfuncin bulbar) o alteracin en la coordinacin de la contraccin cricofarngea y relajacin de esfnter esofgico superior. Ante estos hallazgos sern necesarias nuevas pruebas complementarias42---44 . En ocasiones se realiza una combinacin de tcnicas, incluyendo la manometra y la uoroscopia conocida como manouoroscopia, facilitndose la obtencin de datos objetivos sobre el origen y mecanismo de la disfagia, sincronizando eventos uoroscpicos con los datos manomtricos45 . La realizacin e interpretacin de una manometra farngea es una tcnica compleja que deben de realizar especialistas con experiencia en la misma.

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7 de padecer algn grado de disfagia orofarngea secundaria a la va area articial es ms elevada4,9---11 . En el caso de diagnosticarse la disfagia, el paciente deber ser reevaluado de forma frecuente (entre 48 y 72 horas); si la disfagia persiste tras el tratamiento rehabilitador comentado, se deber descartar la existencia de lesiones estructurales que la justiquen y que adems puedan ser subsidiarias de otras actitudes teraputicas. Se debe realizar un estudio broscpico durante el cual se puede realizar una evaluacin funcional y test larngeos de reejos de aduccin de cuerdas y tusgeno, lo que probablemente sea la mejor eleccin. Adems, no se debe obviar que la presencia de un tubo orotraqueal no es lo nico que puede afectar a la deglucin, debindose descartar otros factores, como la propia enfermedad responsable del uso de la ventilacin mecnica y su estado evolutivo (g. 4).

Abordaje de disfagia secundaria a va area articial Electromiografa La deglucin es un acto neurolgico y muscular complejo, que implica a 26 pares musculares y 5 pares craneales. Desde el punto de vista de la electromiografa el estudio de disfagia y odinofagia es un estudio complejo que aporta informacin signicativa sobre el patrn de estimulacin nerviosa y respuesta muscular, diferenciando los diferentes grupos musculares46,47 . En estudios recientes se ha propuesto la electromiografa con electrodos de supercie como mtodo de cribado de disfagia orofarngea, evitando el estudio con aguja; ste mtodo es rpido y fcilmente reproducible, aporta informacin cualitativa que puede variar el tratamiento rehabilitador posterior e incluso la orientacin diagnstica. Este tipo de estudio adems no implica radiacin ni disconfort durante su realizacin, es rpido y econmico, y en los pacientes que requieren tratamiento, la monitorizacin electromiogrca objetivar datos evolutivos48,49 .

Pacientes traqueotomizados

Aproximacin teraputica
La aproximacin teraputica es variable, dependiendo de la causa de la disfagia orofarngea. La nalidad de todas las maniobras y tratamientos ser el permitir una correcta deglucin y evitar la aspiracin bronquial. De forma general, el abordaje de la disfagia secundaria a alteraciones estructurales tales como tumores o divertculos depender de actuaciones quirrgicas; los pacientes con disfagia de origen esofgico, por el contrario, en su mayora se tratarn de forma farmacolgica o con endoscopia teraputica. Centraremos este apartado en el tratamiento de la disfagia secundaria a va area articial, distinguiendo pacientes extubados y pacientes traqueotomizados.

Pacientes extubados
En pacientes post-extubados no existe ningn estudio que demuestre el mejor momento de la reintroduccin de la nutricin oral, a pesar de existir evidencia de una alta frecuencia de aspiraciones bronquiales no acompa nadas de reejo tusgeno4,9---11 . Tradicionalmente en gran parte de las unidades de cuidados intensivos (UCI) estos pacientes se han beneciado de un margen de 12-24 horas en dieta absoluta, para evitar posibles complicaciones asociadas a broncoaspiracin en caso de requerir reintubacin por fracaso de extubacin. Los escasos estudios realizados al respecto ponen de maniesto la ecacia de la restauracin del ujo areo transgltico y el aumento de la presin subgltica tras la extubacin para recuperar el reejo de cierre gltico ecaz y una correcta deglucin4,8,9,22 . Un reinicio tardo de la alimentacin va oral (probablemente ms de 24 horas) y ejercicios de la musculatura cervical, larngea y farngea, del tipo: exhalaciones profundas, tos forzada, maniobras de Valsalva, ejercicios de carraspeo, inspiraciones lentas contenidas, pronunciacin de vocales, etc.; debe de ser el planteamiento a seguir en pacientes postextubados, sobre todo en aquellos con ms de 96 horas de intubacin translarngea, cuya probabilidad

Los pacientes traqueotomizados en su mayora son pacientes que han requerido terapias de ventilacin mecnica prolongada; bien por afecciones de extrema gravedad, por complicaciones asociadas, o por procesos previos o concomitantes. El planteamiento en el tratamiento de la IG/SG es similar al realizado en pacientes post-extubados; su rehabilitacin pasa por el reestablecimiento del paso de aire por la glotis, aumento de la presin subgltica y estimulacin de terminales nerviosas perifricas y centrales; usando cnulas fenestradas, vlvulas fonadoras tipo Passy-Muir, e incluso, el sellado intermitente de la cnula con el neumotaponamiento deshinchado50---53 . La vlvula fonadora tipo Passy-Muir es una vlvula unidireccional, mediante la cual se genera una oclusin durante la espiracin a la salida del aire por la cnula de traqueotoma, forzando el paso del aire transgltico (g. 5). Dicha vlvula est contraindicada en pacientes con patologa obstructiva en la regin gltico-subgltica, bien por procesos estructurales, como por la existencia de un tumor, patologa funcional como una parlisis de ambas cuerdas vocales, o por la existencia de edematizacin, granuloma, etc; puesto que en caso de usarse condicionara una insuciencia respiratoria inmediata y la asxia en caso de mantenerse por tiempo prolongado. De igual forma durante el uso de la vlvula fonadora ser mandatorio el mantener deshinchado el neumotaponamiento de la cnula de traqueotoma. En pacientes con respiracin espontnea, se realizar un sencillo test que consiste en la oclusin digital de la cnula de traqueotoma con el neumotaponamiento deshinchado, si el paciente es capaz de hablar y de respirar de una forma confortable podremos proceder a la terapia con la vlvula fonadora. Para una mejor tolerancia a la misma y evitar sobreesfuerzo muscular es recomendable sustituir la cnula de traqueotoma por otra de una numeracin 1-2 puntos ISO menor; de esta forma reduciremos resistencias espiratorias (aunque se aumentarn las inspiratorias) y tambin mejoraremos el manejo de secreciones que, durante el uso de la vlvula fonadora, deben ser expectoradas por la va area natural. Una ventaja de uno de los tipos de vlvula de PassyMuir, es que sus medidas se adaptan a las cnulas de

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Paciente extubado Sospecha disfagia -Disfonia, borboteo o voz hmeda -Tos tras deglucin -Broncorrea presistente -Evidencia de broncoaspiracin Si -Videofluoroscopia -Fibroscopia -Transito isotpico Normal Disfagia -Dieta absoluta VO -Fisioterapia respiratoria -Ejercicios de fonacin -Evitar decbito prono -Retirar SNG si no es precisa -Valorar procinticos y anticolinrgicos inhalados Si persiste disfagia descartar alteracin estructural

No

VM<96h

VM>96h

-Dieta absoluta VO 24 h -Dieta absoluta VO 36 h -Evitar decbito supino 8 h -Fisioterapia respiratoria -Retirar SNG si no precisa -Ejercicios de fonacin -Evitar decbito prono 12 h -Retirar SNG si no es precisa

Iniciar dieta con semislidos y hielo picado

Reevaluar en 48 h

Fig. 4 Propuesta de algoritmo diagnostico teraputico de disfagia en pacientes extubados. SNG: sonda nasogstrica; VM: ventilacin mecnica; VO: va oral.

traqueotoma, pero tambin a tubuladuras de respiradores mecnicos, de forma que pacientes que requieren apoyo ventilatorio y que no presentan ningn compromiso estructural o funcional gltico se pueden beneciar de su uso, durante maniobras de retirada de ventilacin mecnica, adelantando el proceso de rehabilitacin de su disfagia; de igual forma, pacientes que necesitan ventilacin mecnica

Aire exhalado

Cuerdas vocales

Vlvula fonadora de Passy-Muir

Aire inhalado

Fig. 5 Muir.

Mecanismo de accin de vlvula fonadora tipo Passy-

crnica pueden mejorar su calidad de vida de forma muy signicativa al recuperar la fonacin54,55 . Este tipo de vlvula, en pacientes diagnosticados de I-G/SG, no evita durante su uso la broncoaspiracin, tan solo la minimiza por lo que no se debe utilizar durante los perodos de sue no del paciente, siempre ha de usarse de forma concomitante a otras medidas como la elevacin del cabecero 40 o mientras el paciente est sentado, uso de cnulas con sistemas de aspiracin subgltica, humidicacin adicional de la va area, etc.51---53 . De forma no infrecuente, y debido a que la vlvula no se adapta a los sistemas de humidicacin pasiva de la va area tipo Trach-Vent , se puede favorecer la formacin de tapones mucosos; ste problema se soluciona monitorizando el grado de las secreciones bronquiales, no permitiendo que exceda del grado 3 con incrementos de la aerosolterapia o empleando sistemas de humidicacin activa por vapor de agua, siendo este ltimo mtodo el ms ecaz y adecuado56,57 . Al igual que en los pacientes extubados, deberemos reevaluar frecuentemente la existencia de I-G/SG, en caso de persistir sern necesarias otras pruebas complementarias que descarten alteraciones asociadas (g. 6 algoritmo diagnstico teraputico en pacientes traqueotomizados). Los pacientes traqueotomizados se beneciaran adems de tratamiento rehabilitador integral con adecuados ejercicios respiratorios, que permitan recuperar una capacidad vital y tos ecaz, junto con ejercicios especcos de deglucin, estimulacin de la tos y fortalecimiento de la musculatura larngea y farngea, aunque no existe

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Paciente traqueotomizado

Abordaje de disfagia secundaria a va area articial

Paciente en proceso de RVM Tolera O2 en T o CPAP 5cmH2O sin PS

Estable hemodinmicamente - SpO2/fiO2 200 - Frecuencia resp 22 - Tolera sentar en silln o 40 en cama - No alteracin-disfagia diagnosticada previamente

Test azul de metileno

Negativo - Dieta absoluta Excepto hielo picado - Medi das anti RGE cabecero elevado Retirar SNG si no precisa Procinticos - Control neumotaponamiento frecuente - Cambiar a cnula de aspiracin subgltica 2 puntos ISO menor que la previa - Vlvula fonadora (evitar durante de cbito) - Aerosoles fisiolgico frecuentes - Humidificacin activa con vapor de agua - Repetir test en 3 das

Positivo

- Continuar RVM - Iniciar nutricin oral si est indicada - Valorar capacidad vital forzada - Valorar pico flujo tos

Si disfagia persistente descartar defecto estructural - Fibroscopia

Decanulacin si cumple criterios

Fig. 6 Propuesta de algoritmo diagnstico teraputico de disfagia en pacientes traqueotomizados. RVM: retirada de ventilacin mecnica; CPAP: continuous pulmonary airway pressure; RGE: reujo gastroesofgico; SNG: sonda nasogstrica; ISO: International Organization for Standardization.

evidencia cientca al respecto se podra incluir la electroestimulacin58,59 . Otras medidas teraputicas como la estimulacin gustatoria, con peque nas cantidades de hielo pil o la estimulacin central utilizando esencias inhaladas (derivados de la pimienta), ecaces en pacientes con patologa de origen neuromuscular, probablemente sean beneciosas60 .

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

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