Revisin

Dietas heterodoxas
Correspondencia:

Manuel ngel Gargallo Fernndez , Mara D. Ballesteros Pomar 2 1 Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Hospital del Henares. Coslada (Madrid) 2 Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Asistencial de Len
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Dr. Manuel ngel Gargallo Fernndez Hospital del Henares. Coslada (Madrid) Ctra. de San Fernando de Henares a Mejorada del Campo, km 4,5. 28830 Madrid Correo electrnico: mgar@ya.com

El abordaje diettico de la obesidad es una cuestin an sin resolver. El tratamiento diettico ideal debera ser eficaz para conseguir una prdida de peso segura, con consecuencias positivas a largo plazo sobre los factores de riesgo y enfermedades asociados, y sostenible a largo plazo. Aunque las comorbilidades de la obesidad mejoran de forma significativa con prdidas de peso moderadas del 5-10%, las expectativas de los pacientes no suelen verse satisfechas con esta prdida, que en la mayor parte de los casos les deja an muy lejos del canon esttico de delgadez deseado. Adems, el tratamiento diettico implica importantes modificaciones en el estilo de vida de los pacientes obesos a menudo difciles de asumir. Por todo ello, han proliferado a lo largo del tiempo multitud de dietas alejadas de las recomendaciones cientficas actuales. La estimacin epidemiolgica de consumo de este tipo de dietas es difcil de realizar, aunque trataremos de hacer una aproximacin indirecta. Se pasar revista tambin a las razones que conducen al obeso hacia este tipo de prcticas, as como a las posibles medidas a adoptar, dentro del mbito de nuestra realidad clnica, para contrarrestar esta tendencia. Estas dietas, que suelen ser recomendadas por personas ajenas a la medicina, muy frecuentemente famosos, promueven la prdida de peso debido a que son hipocalricas, pero son dietas desequilibradas, que no pueden ser seguidas a largo plazo y con escasos argumentos cientficos que las respalden. Algunas se basan en modificaciones del porcentaje de macronutrientes de la dieta, ms o menos aceptables. En los ltimos aos, por ejemplo, han vuelto a estar de actualidad las dietas con bajo contenido en carbohidratos (Atkins, South Beach), las dietas hiperprotei-

cas (Zona, Hollywood, Scarsdale) y las dietas de bajo ndice glucmico (Sugar Busters), que tienen cierto respaldo cientfico. Sin embargo, multitud de dietas podran considerarse heterodoxas, por su escaso o nulo aval, lo que no es impedimento para su amplia aceptacin social y su difusin en los medios de comunicacin. Entre ellas, podemos destacar las dietas disociadas (como la de Montignac), las cronodietas, las dietas basadas en el anlisis ALCAT, y otras basadas en teoras pintorescas, como la del grupo sanguneo, la de la alcachofa, la de la sopa quemagrasa o la dieta 3D o Spoonlight de Karl Lagerfeld. Trataremos de repasar las caractersticas de las ms significativas de estas dietas tanto en sus aspectos populares (objetivos prometidos, forma de realizacin, razonamientos cientficos con los que se autofundamentan, etc.) como en la evidencia cientfica de las consecuencias de sus seguimientos y las posibles morbilidades que puedan ocasionar. Palabras clave: Estimacin epidemiolgica. Escaso aval. Aceptacin social.

Heterodox diets
Obesity approach has not been completely solved. Ideal treatment should be effective to safely get weight loss, improve risk factors and comorbidities at long term and be able of weight maintenance. Although obesity related conditions significantly improve with a 5-10% weight loss, patients prospects are not achieved with this outcome, which is usually quite far from their aesthetic canon of thinness. Moreover, dietetic treatment implies very important lifestyle changes for the obese patient, usually quite difficult to carry out. By these reasons, lots of diets have recently proliferated far away from

the current scientific recommendations. Prevalence of these types of diets is difficult to know; we can only attempt an indirect approach. We review the reasons which drive an obese patient towards these practices as well as the measures we can use, in our clinical practice, to reverse this tendency. These diets, usually recommended by no health professional people, most of times famous people, promote weight loss because of its hypocaloric condition, but are unbalanced diets, which cannot be kept at long term and with scarce scientific reasons to support them. Some of these diets consist on modifications of the macronutrient intake percentage. For example, in the last years, low carbohydrates diets (Atkins, South Beach), hyperproteic diets (Zona, Hollywood, Scarsdale), and low glicemic index diets (Sugar Busters) have turned out to be common, with some new scientific arguments reported. However a lot of diets could be considered absolutely aberrant because of its scarce support, although it doesnt hamper its popular success and communication media diffusion. Among them, we can remark the dissociated diets (Montignac diet), the cronodiets, ALCAT assay diets, and other with exotic theories as background as, for instance, Blood Group Diet, artichoke diet, fat burning soup, 3D or the Spoonlight from Karl Lagerfeld. We review the characteristics of the most relevant of these diets in their popular aspect: promise achievement, the way to carry out the diet, scientific support, etc., and their nutritional assessment about consequences of its follow up and possible morbidities that can be drawn from them. Key words: Prevalence. Scarce support. Popular success.

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INTRODUCCIN-EPIDEMIOLOGA
Entre las mltiples formas que tiene la poblacin general de intentar perder peso, y que no se ajustan a las recomendaciones cientficas vigentes, las llamadas dietas mgicas o heterodoxas ocupan un lugar de preferencia. Con el trmino dietas heterodoxas agrupamos todas aquellas recomendaciones dietticas que, con el fin de conseguir la reduccin del peso corporal, propugnan pautas de alimentacin que no se ajustan a las establecidas por las diferentes guas clnicas y los consensos nacionales e internacionales para el tratamiento de la obesidad. Esta discrepancia la podemos encontrar en diferentes aspectos, tales como: La cantidad calrica total. La proporcin de principios inmediatos. Los tipos de alimentos que recomiendan o desaconsejan. No disponemos de datos epidemiolgicos fidedignos que nos informen sobre su utilizacin en nuestro pas. Podemos, no obstante, obtener una idea sobre su empleo a travs de datos indirectos. En este sentido, si en el portal de una importante empresa de venta por internet (http://www.amazon.com) buscamos los ejemplares publicados con las palabras clave weight loss, encontraremos ms de 45.000 volmenes en lengua inglesa dedicados a la prdida de peso, y casi 250 en espaol al buscar con la palabra obesidad. Evidentemente, entre ellos, habr tratados cientficos de absoluta seriedad, pero la inmensa mayora corresponde a dietas heterodoxas, como podemos deducir simplemente al leer sus ttulos (Si soy tan listo, porque no puedo perder peso?, La cura para la prdida de peso que ellos no quieren que sepas, etc.). Tambin los datos del informe sobre dietas mgicas realizado por la Consejera de Sanidad y Servicios Sociales de la Comunidad de Madrid en 1999(1) resultan muy ilustrativos. En dicho informe se realiz una encuesta sobre mtodos para adelgazar en 250 mujeres sanas elegidas aleatoriamente: el 33% reconoci estar realizando algn tipo de dieta, pero slo el 19% haba acudido en algn momento al mdico. Es decir, exista una alta proporcin de mujeres que estaba realizando un tratamiento diettico no prescrito ni vigilado por un facultativo y, por lo tanto, en esos casos se tratara de dietas heterodoxas.

RAZONES DE SU XITO
Como se desprende del apartado anterior, podemos decir que las dietas heterodoxas gozan de bastante xito entre la poblacin general, y sera interesante reflexionar acerca de las razones de este xito. Por otro lado, las razones de su xito tambin

deben ser vistas como las razones del fracaso del tratamiento convencional de la obesidad. Indudablemente, si el paciente rechaza la posibilidad de un tratamiento prescrito y vigilado por un facultativo que, adems, es gratuito, para lanzarse a realizar una serie de dietas que carecen de aval cientfico y le exigen un importante desembolso econmico es, en parte, porque en algo est fallando el abordaje mdico tradicional de estos pacientes. Por este motivo, vamos a pasar revista, a modo de declogo, a las 10 razones que presumiblemente argumentan los enfermos para recurrir a las dietas heterodoxas y apartarse del tratamiento que se les oferta desde la medicina convencional. Frente a estas razones, a continuacin expuestas, se plantean las estrategias a adoptar: Argumentos del obeso en contra del tratamiento convencional de la obesidad: No pierdo todo lo que me sobra. Normalmente los pacientes obesos tienen una idea preconcebida de lo que tienen que pesar (su peso ideal) y, por tanto, han calculado ya el peso que les sobra. Las dietas heterodoxas suelen prometer este idlico peso ideal que tan atractivo resulta para los pacientes. Debemos desengaar a los enfermos e informarles de que el peso ideal es, en realidad, un peso utpico y de que es muy difcil de conseguir y prcticamente imposible de mantener. Debemos, por tanto, desterrar ese trmino, pernicioso, de peso ideal y no generar falsas expectativas. Si no me ayudan con algo, yo sola no puedo. En muchas ocasiones estas dietas, sobre todo si se prescriben en el contexto de ciertas clnicas, se asocian a determinados productos para la obesidad, carentes de respaldo cientfico, pero que al enfermo le ayudan a controlar el hambre o a perder peso. En este aspecto, hay que reconocer que muchos facultativos son renuentes a la prescripcin, para el tratamiento de la obesidad, de los diferentes frmacos de eficacia y seguridad demostrada y que han sido aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos. Es cierto que la falta de financiacin es una limitacin para su uso, pero tambin es cierto que si el mdico los recomendase muchos obesos estaran dispuestos a asumir el coste. No debemos, por tanto, restringir el empleo de frmacos cuando estn indicados. Cuando dejo la dieta, recupero todo [el peso perdido] y ms. Esta aseveracin es totalmente cierta en la mayora de los casos y se puede observar en todos los estudios prospectivos; podemos decir que casi forma parte de la historia natural del tratamiento de la obesidad. Frente a esta realidad, las dietas heterodoxas habitualmente prometen soluciones definitivas y duraderas.

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En este aspecto, hay que reconocer que, as como existen multitud de modelos de dietas en las consultas de los facultativos que tratan la obesidad, habitualmente se echa de menos algn tipo de normas o recomendaciones que ayuden al obeso a mantener la prdida de peso conseguida inicialmente. No podemos pretender que el paciente siga haciendo la dieta inicial de forma permanente; nadie va a estar toda su vida pesando todo lo que consume. Por lo tanto, hay que plantarse un tratamiento de mantenimiento eficaz y realista, que evite la habitual recuperacin del peso perdido. Con esta dieta pierdo muy despacio. Muchas de estas dietas prometen prdidas muy rpidas, que contrastan con la lenta prdida de peso que se consigue con el tratamiento convencional. Indudablemente, la idea de obtener resultados rpidos y espectaculares resulta muy seductora para el paciente. Sin embargo, hay que advertir a los obesos del importante efecto rebote que sucede a las prdidas de peso bruscas, lo que conduciran a la situacin comentada en el punto anterior. Me dan la dieta de siempre. Habitualmente existen en las consultas 3 o 4 tipos de dietas, que adems suelen ser casi iguales a las del resto de compaeros, para tratar a los pacientes obesos. En la situacin sanitaria actual de nuestro pas, es impensable que dispongamos de tiempo suficiente para realizar una dieta individualizada para cada enfermo, aspecto que s suelen ofrecer las dietas heterodoxas. S podemos, no obstante, anotar en el impreso de la dieta, en el mismo momento de la consulta, una serie de modificaciones puntuales segn las preferencias que nos cuente el propio enfermo (cambiar el t por el caf, o la manzana por la naranja, etc.), de forma que personalicemos la prescripcin y el paciente tenga la sensacin de que le hemos diseado un plan de alimentacin propio. Me dicen que ande y no tengo tiempo. La mayora de las dietas heterodoxas no incluyen el ejercicio fsico dentro de sus recomendaciones, lo que resulta muy cmodo para el paciente, que se ve liberado de una prctica que le suele resultar incmoda y difcil de llevar a cabo. Puesto que los beneficios de incluir el ejercicio dentro de la modificacin global del estilo de vida estn claramente demostrados, no vamos a dejar de recomendarlo, pero debe prescribirse de tal forma que se adapte a la actividad habitual del paciente. Es decir, no es prctico decir al obeso que vaya a andar una hora diaria, puesto que difcilmente va a disponer todos los das de tiempo suficiente. Se le debe recomendar, por ejemplo, que, al ir a su trabajo, baje una parada antes de su autobs o que cuando vaya a buscar al nio al colegio lo haga por un camino diferente que le obligue a prolongar el recorrido, o que suba por las escaleras en lugar de usar el ascensor, etc. Debe ser, por

tanto, un ejercicio realizable dentro de la dinmica habitual de la vida del obeso. No me dicen por qu engordo. Casi todos los obesos quieren saber los motivos de su obesidad, pero no quieren volver a escuchar que ellos y sus hbitos incorrectos son los responsables. Las dietas heterodoxas ofrecen todo tipo de explicaciones exticas para la obesidad (el tipo de grupo sanguneo, un desequilibrio hormonal, la alergia a ciertos alimentos, el ndice glucmico, etc.), que son muy reconfortantes para el paciente y que le sirven para ratificar su conviccin de que hay algo que me hace engordar y, de paso, le descargan responsabilidad. En la prctica habitual debemos evitar el culpabilizar al enfermo de su obesidad y, sin incurrir en graves herejas cientficas, achacar su obesidad a una tendencia familiar, a que algunas personas tienen un predisposicin a engordar, etc. De esta forma, generaremos un mayor grado de empata con el paciente. Si me quitan el desayuno con porras, me matan. Con frecuencia los facultativos que tratan el tema de la obesidad son excesivamente rgidos a la hora de exigir el cumplimiento de la dieta. En contraposicin, las dietas heterodoxas suelen incluir transgresiones dietticas que permiten al paciente liberarse transitoriamente de la exigencia del control diettico. Con relacin a este punto, hay que decir que se puede ser ms permisivo, sin que, por ello, se comprometa el xito del tratamiento. Es decir, si el paciente tiene el hbito de tomarse un aperitivo los domingos con sus amigos o de desayunar un chocolate con churros el sbado con la familia, se le puede aceptar a cambio de modificar el men de medio da, por ejemplo. De esta forma, el paciente va a aceptar mucho mejor la globalidad del tratamiento y se va a implicar ms. Me dan cita para 6 meses. La situacin de sobrecarga asistencial del sistema pblico de salud obliga a espaciar las revisiones del obeso, mientras que muchas de las dietas heterodoxas se realizan en un contexto de visitas muy frecuentes. Indudablemente, esto representa un gran apoyo para el paciente y un valor aadido de estos tratamientos. Si bien no vamos a poder modificar la estructura sanitaria de nuestro pas, s podemos utilizar las consultas de obesidad de enfermera como complemento a la consulta mdica. Para ello, hay que dar contenido a estas consultas y utilizar personal entrenado que no se limite a pesar peridicamente a los pacientes, sino que, con la supervisin del mdico responsable, sea capaz de resolver los problemas que puedan ir surgiendo durante su tratamiento y refuerce positivamente al paciente. Me dicen lo de siempre: que no coma, y yo no como. Con frecuencia, el paciente obeso infravalora el volumen de su ingesta y est convencido de que su problema no es comer

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demasiado. Por este motivo, se muestra muy escptico ante un enfoque teraputico que fundamentalmente va a consistir en reducir el aporte calrico global. Por el contrario, la mayora de las dietas heterodoxas no limitan la cantidad total de alimentos (al menos, en teora), sino que excluyen algunos concretos, que son los que le engordan. Esta forma de plantear el tratamiento es muy favorablemente acogida por el paciente que ya saba que mi [su] problema no era por comer. Con el fin de concienciar al obeso de que realmente s est ingiriendo un volumen calrico excesivo, resulta muy til realizar encuestas dietticas. Pueden ser un simple recuerdo de 24 horas, que se puede efectuar en la consulta, o incluso darle un pequeo impreso para que el enfermo rellene durante un da todo lo que come y bebe. Con esta herramienta podremos demostrar al paciente que hay muchos puntos donde podra ir limitando su alimentacin. No obstante, a pesar de todas estas estrategias descritas, la cantidad de pacientes que van a optar por las dietas heterodoxas va a seguir siendo numerosa. Es importante, por tanto, poseer cierto conocimiento de las mismas. Puesto que la lista de dietas heterodoxas es ingente, y adems se encuentra en constante expansin, es imposible abarcarla totalmente; por lo tanto, vamos a centrar esta revisin en los tipos de dietas heterodoxas ms significativos que existen.

asiste a la reunin y all se le cita ya para siguientes visitas y se le venden los folletos y manuales con la dieta que tiene que realizar. Los monitores de estos grupos previamente han sido pacientes y, adems de perder peso, han aprendido con su experiencia a tutelar a los sucesivos enfermos que, a su vez, pueden llegar a convertirse en nuevos monitores; un esquema que recuerda mucho a los grupos de autoayuda de asociaciones como Alcohlicos Annimos, que tanto xito tienen en Estados Unidos. Las dietas que prescriben no prohben ningn tipo de alimento y lo que propugnan, fundamentalmente, es controlar la cantidad total que establece el mtodo en cada caso. Se pueden realizar todo tipo de combinaciones de carnes, pastas, dulces y panes. En la prctica, la dieta marca como objetivo una cantidad total de puntos a consumir cada da. Cada punto viene a corresponder aproximadamente a 50 kcal y, segn los casos, se deben alcanzar de 24 a 32 puntos diarios. Todo lo anterior se acompaa de reuniones muy frecuentes y grupos de apoyo.

Valoracin cientfica
Se trata de una dieta muy hipocalrica en la que slo se tienen en cuenta las caloras de cada alimento, por lo que fcilmente puede llegar a ser carencial, en especial en micronutrientes como el zinc, y las vitaminas D y E. Una revisin sistemtica de los principales programas comerciales para perder peso en Estados Unidos slo encontr 3 estudios aleatorizados de al menos 12 semanas de duracin que intentaran demostrar las ventajas del mtodo (2). Las personas que asisten regularmente a reuniones pierden un 5% del peso inicial en 3-6 meses, pero a los 2 aos slo se consiguen prdidas del 3,2% del peso inicial(3). El mtodo, por tanto, supone una alta probabilidad de recuperar ms del 50% de lo perdido a los 1-2 aos, y adems implica altos costes y una alta probabilidad de abandono, que en algunos estudios alcanza el 50% en las primeras 6 semanas o el 70% a las 12 semanas(4). No obstante, en un estudio aleatorizado multicntrico de 2 aos de seguimiento (3) que incluy a 423 pacientes, el mtodo WW s demostr ser ms eficaz que el intento de perder peso autocontrolado tras 2 sesiones de 20 minutos con un dietista. Aquellos pacientes incluidos en el grupo WW perdieron 4,3 kg (desviacin estndar [DS]: 6,1) frente a 1,3 (6,1) kg el grupo control a 1 ao (p < 0,001); mientras que a 2 aos perdieron 2,9 (6,5) kg frente a 0,2 (6,5) kg (p < 0,001). No hubo diferencias significativas entre ambos grupos en la tasa de abandonos (29% respecto a 25%), ni en las escalas de calidad de vida, ni en los parmetros biolgicos estudiados (tensin arterial, perfil lipdico, glucosa, insulina).

EJEMPLOS DE DIETAS HETERODOXAS

Dieta de los vigilantes del peso (weight watchers ) Aspectos generales
sta es una de las dietas heterodoxas con mayor difusin internacional. Se anuncia por internet (http://www.weightwatchers. es) y, segn el buscador Lycos, se lleg a situar entre los 50 portales ms visitados a nivel mundial. Esta dieta surgi cuando Jean Nidetch, una paciente obesa americana, ingres en una clnica en 1963 para el tratamiento de la obesidad y su mdico la anim a ponerse en contacto con otros obesos para apoyarse mutuamente. Esta experiencia le result muy positiva y, junto con una serie de conceptos nutricionales que haba adquirido, decidi extenderla para el tratamiento de los pacientes obesos. As surgieron, en la dcada de los setenta, los weight watchers (WW) o vigilantes del peso. Los WW se difunden por internet con el eslogan Aprende a adelgazar con apoyo o Juntas adelgazamos. En dicha pgina se informa del lugar ms prximo, segn el domicilio, donde se vaya a celebrar una reunin del grupo. El interesado

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La prdida de peso estuvo relacionada con la frecuencia de asistencia a las reuniones. Este dato se confirma en un estudio piloto realizado en 48 mujeres que haban sufrido cncer de mama, comparando un abordaje individualizado bien solo o combinado con el mtodo WW(5). Tras 12 meses de intervencin, la prdida de peso fue de 0,85 (6,0) kg en el grupo control, de 2,6 (5,9) kg en el grupo WW, de 8,0 (5,5) kg en el grupo de abordaje individualizado, y de 9,4 (8,6) kg en el grupo que combin atencin individualizada con WW. No hubo diferencia en peso entre los pacientes que recibieron asesoramiento individualizado, combinado o no con el mtodo WW, pero s entre stos y los que no recibieron este asesoramiento. La prdida de peso, otra vez, se relacion de forma significativa con la frecuencia de asistencia a reuniones. Podemos concluir, por tanto, que la ventaja en prdida de peso de este mtodo es el sistema de reuniones de apoyo, que consiguen que la prdida de peso sea superior, no el tipo de abordaje diettico.

Dieta Ornish Aspectos generales

El Dr. Dean Ornish, un cardilogo americano, desarroll una dieta para la prevencin de la enfermedad cardiovascular que rpidamente se difundi, con la publicacin de su libro Eat more, weigh less(6), como una dieta para adelgazar. Posteriormente, han ido apareciendo sucesivas ediciones de su libro en 2001(7). En este caso, no se considera importante la cantidad calrica global, sino el origen de dichas caloras, es decir, el tipo de alimentos consumidos. De esta manera, existiran una serie de productos alimentarios perjudiciales (carnes, pescados, aves, lcteos no descremados, nueces, arroz blanco y azcares refinados) y otros aconsejados (frutas, vegetales y azcares complejos con fibra). Siguiendo esta filosofa, la dieta clasifica los alimentos en los que estaran prohibidos, otros de consumo moderado y los de consumo libre. Para seguir este programa habra que respetar estas recomendaciones a la hora de confeccionar los mens y complementarlas con un plan de ejercicio fsico y de apoyo psicolgico, como corresponde a su origen de hbitos cardiosaludables.

relaciones interpersonales. Es una dieta con una baja ingesta de vitaminas E y B12 y zinc no se considera importante(8) y que por sus caractersticas podra asociarse a una menor absorcin de calcio y hierro, as como a una elevacin en la cifra de triglicridos (9). Adems, parece que su baja palatabilidad puede condicionar una escasa adherencia. Sin embargo, las publicaciones del Dr. Ornish no nos informan claramente de los datos de abandonos, aunque nos dicen que la mitad de los pacientes invitados se neg a participar en el estudio. El Lifestyle Heart Trial (10), realizado entre 1986 y 1992, demostr que los cambios intensivos en el estilo de vida que propugna el mtodo pueden conllevar la regresin de la placa de ateroma tras 1 ao, pero slo incluy 48 pacientes, de los que slo 35 completaron el seguimiento completo. El objetivo primario no fue el peso. Tanto es as que el ndice de masa corporal (IMC) inicial fue significativamente diferente entre el grupo experimental, con 28,4 (4,1), y el grupo control, con 25,4 (3,5) (p < 0,03), lo que implica que el grupo control no necesitaba especialmente perder peso, y eso fue lo que pas. Como podemos incluir el mtodo Ornish dentro del grupo de dietas muy bajas en grasas, al igual que otras dietas populares como la del Dr. Prittikin, hemos de referirnos a una revisin Cochrane sobre el tema (11) en la que se incluyeron cuatro estudios que realizaron un seguimiento de 6 meses, cinco estudios que realizaron un seguimiento de 12 meses, y tres estudios que realizaron un seguimiento de 18 meses. No se observaron diferencias significativas en la prdida de peso entre los dos grupos a los 6 meses (diferencia media ponderada: 1,7 kg; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,4 a 4,8 kg), ni a los 12 meses (diferencia media ponderada: 1,1 kg; IC 95%: 1,6 a 3,8 kg), ni a los 18 meses (diferencia media ponderada: 3,7 kg; IC 95%: 1,8 a 9,2), por lo que los autores refieren que las dietas de restriccin de grasa no son mejores que las dietas de restriccin calrica para lograr una prdida de peso a largo plazo en las personas con sobrepeso u obesidad. Adems, la adherencia a la dieta se ha demostrado mayor en aquellas con restriccin moderada de grasas (12).

Dieta del Dr. Atkins Aspectos generales

En los aos setenta el Dr. Robert Atkins, basndose en unas recomendaciones dietticas que ley en la revista JAMA, realiz una dieta para perder peso. Animado por su xito personal, y junto con una serie de conceptos nutricionales que posea, escribi su famoso libro Dr. Atkins Diet Revolution (13), con

Valoracin cientfica
El mtodo del Dr. Ornish no fue concebido como un mtodo de prdida de peso, sino para la reversin de la aterosclerosis. El programa, adems de los aspectos dietticos, incorpora otros datos, como el manejo del estrs y la promocin de las

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posteriores ediciones: Dr. Atkins New Diet Revolution (14). Incluso cre toda una serie de productos alimenticios, adaptados a sus conceptos dietticos, que comercializ con su propio logotipo registrado. En el primer captulo del libro, y bajo el epgrafe La promesa, podemos leer todo aquello que se ofrece siguiendo las instrucciones del libro: Perder peso. Aumentar nuestra energa. Tener un aspecto fantstico. Este libro te mostrar cmo conseguirlo. Pero no slo esto, te ensear tambin a cambiar tu vida de una vez y por todas. Parece que se presupone que sus lectores quieren cambiar de vida. Su argumentacin cientfica es la de que existe una adiccin a los hidratos de carbono. Esta adiccin, y el consiguiente consumo de estos principios inmediatos, favorecera el desarrollo de un hiperinsulinismo que, segn l, producira una disminucin de la concentracin de serotonina y una falta de saciedad que conducira, creando un crculo vicioso, a un mayor consumo de carbohidratos. Adems, el hiperinsulinismo originara una resistencia insulnica que favorecera el almacenamiento de los hidratos de carbono como grasa en lugar de como glucgeno. Consecuentemente con este planteamiento, en su dieta se excluyen todos los alimentos a base de glucosa (azcar y productos azucarados, fculas, legumbres, frutas y leche, bebidas azucaradas y alcoholizadas). Se puede comer mantequilla, crema, yogures y queso; las verduras verdes se limitan a 50 gramos por comida. Todo lo dems puede ser consumido a discrecin. Por tanto, las comidas tpicas de esta dieta seran: carne, pescado, huevos, queso. La mayonesa, la mantequilla y los aceites pueden consumirse a discrecin.

confirm la superioridad a 6 meses de las dietas pobres en carbohidratos (diferencia media ponderada: 3,3 kg; IC 95%: 5,3 a 1,4 kg), pero no a largo plazo (1 ao, diferencia media ponderada: 1,0 kg; IC 95%: 3,5 a 1,5 kg). Las concentraciones de triglicridos y colesterol HDL cambiaron ms favorablemente en el grupo de dieta con muy bajo contenido en carbohidratos a 1 ao (31 mg/dL; IC 95%: 59,3 a 2,7 mg/dL, y 3,1 mg/dL; IC 95%: 0,8 a 7,0 mg/dL, respectivamente), pero las cifras de colesterol total y LDL fueron favorables a las dietas pobres en grasa (LDL: 7,7 mg/dL; IC 95%: 1,9 a 13,9 mg/dL)(21). Por tanto, no parece que las dietas con muy bajo contenido en carbohidratos representen un mejor abordaje para la prdida de peso y, sin embargo, an est por confirmar su seguridad a largo plazo. Si nos referimos a la calidad de las dietas con muy bajo contenido en carbohidratos, este patrn de dieta implica una ingesta excesiva de grasa, especialmente saturada, y colesterol, y deficitaria en fibra, tiamina, vitaminas A, E y B6, calcio, magnesio, hierro y potasio (22). La calidad de la dieta medida segn el ndice del Departamento de Agricultura de Estados Unidos, definido por raciones de los 5 grupos de alimentos de la pirmide nutricional americana, la variedad y los niveles de grasa, grasa saturada, colesterol y sodio, es del 82,9% para las dietas pobres en grasa y slo del 44,6% para las dietas con muy bajo contenido en carbohidratos(23). Un estudio financiado por la propia Fundacin Atkins reconoci adems efectos adversos de la dieta, como estreimiento en el 68% de los casos, halitosis en el 63%, cefaleas en el 51%, y prdida de pelo en el 10%(24).

Valoracin cientfica
A pesar de su popularidad (casi 2 millones de entradas en Google), existen pocas publicaciones cientficas sobre la dieta de Atkins. En 2003, se public una revisin sistemtica de las dietas con muy bajo contenido en carbohidratos (15), que concluy que la prdida de peso se relacionaba con la restriccin calrica, no con la restriccin en carbohidratos. Sin embargo, entre 2003 y 2004 se publicaron varios estudios que volvieron a poner de actualidad este tipo de abordaje diettico, puesto que a corto plazo (6 meses) los resultados de prdida de peso parecan estar a favor de las dietas muy pobres en carbohidratos(16-20). En 2006, un metaanlisis realizado a partir de 5 estudios aleatorizados controlados que incluyeron 447 pacientes con sobrepeso u obesidad que siguieron dietas con muy bajo contenido en carbohidratos (25-40% de la energa de la dieta procedente de carbohidratos) o una dieta pobre en grasa (25-30% de la energa procedente de las grasas; 55-60% de carbohidratos)

Dieta de la Zona Aspectos generales

Sin duda, una de las dietas heterodoxas con mayor glamur es la Dieta de la Zona, dado el xito que ha alcanzado entre los actores de Hollywood. Su impulsor fue el Dr. Barry Sears a travs de su libro The zone: a dietary road map (25). Dicho texto, ms que una dieta para perder peso, era un tratado sobre cmo alcanzar un estado que el autor denominaba estar en la zona y que defina como una situacin de salud ptima, bienestar, ausencia de enfermedad. Estado metablico en que cuerpo y mente funcionan al mximo de su eficiencia. En su pgina web (http://www.zoneliving.com), muestra cmo viviendo en la zona no slo se pierde peso, sino que tambin se consigue el control de enfermedades crnicas, del desarrollo atltico y de la salud en general. En concreto, se ofrece: Adelgazar con sensacin de saciedad. Invertir el proceso del envejecimiento.

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Acabar con los sntomas de muchos padecimientos (menopausia, hipertensin, diabetes, cncer, etc.). Controlar las funciones hormonales del organismo, regulando su influencia sobre el metabolismo. Alcanzar la mxima salud y vitalidad, y beneficiarte de forma integral. En esta dieta nuevamente se desprecia el clculo calrico global, y lo que se resalta es la importancia de guardar una proporcin entre alimentos evitando los excesos; en definitiva, alcanzar el equilibrio hormonal. De acuerdo con este concepto, las tpicas dietas ricas en hidratos de carbonos y pobres en grasas originaran un exceso en la secrecin de insulina que provocara el acmulo de carbohidratos en forma de grasa y la falta de movilizacin de los lpidos de sus depsitos. Por el contrario, el adecuado equilibrio entre insulina y glucagn favorecera el consumo de grasas y la liberacin de eicosanoides, con importantes efectos antiinflamatorios. Para alcanzar este equilibrio, hay que respetar dos reglas fundamentales: Primera regla: En cada comida guardar una relacin constante del 40% de la energa procedente de carbohidratos, el 30% de protenas y el 30% de grasas (por este motivo, se le llam Dieta 40-30-30). Segunda regla: Mantener una distancia mxima entre las comidas inferior a 5 horas, para evitar que se genere un desequilibrio entre insulina y glucagn. De esta forma, la dieta se reparte entre desayuno, almuerzo, cena y al menos dos tentempis (por la tarde y antes de acostarse). Por otro lado, se recomienda una adecuada ingesta de cidos grasos -3 y -6 y reducir al mximo el consumo de dulces.

Valoracin cientfica
La Dieta de la Zona es una dieta hiperproteica que, como en el caso anterior, goza de un amplio respaldo popular (ms de un milln de entradas en Google), pero escaso respaldo cientfico. De las referencias citadas en los libros del Dr. Sears y en su pgina web, muy pocas corresponden a estudios clnicos que realmente valoren la eficacia de la dieta. Fontani et al.(26) comparan en un estudio cruzado con slo 33 sujetos sanos (no refieren si son obesos) y de 35 das de duracin la Dieta de la Zona con las recomendaciones tradicionales, y determinan que el ndice araquidnico/eicosapentaenoico (parmetro que mide la inflamacin) y el estado de humor se ven influenciados positivamente por el aporte de -3, mientras que la grasa corporal se vea particularmente reducida por la Dieta de la Zona (2,34%; p > 0,001, medida por pliegues cutneos). Sin embargo, no aportan datos sobre el peso ni al inicio ni al final del

estudio, y el escaso nmero de sujetos y la duracin del estudio lo hacen poco relevante en lo que se refiere a eficacia en prdida de peso. El Dr. Barry Sears, a pesar de su amplia produccin literaria en lo que a libros se refiere, slo ha publicado hasta el momento un estudio que haya sido reseado en Medline para intentar demostrar la eficacia de su mtodo (27). El estudio compara una dieta con bajo contenido en carbohidratos cetognica de tipo Atkins (60% de la energa procedente de la grasa) con una con bajo contenido en carbohidratos no cetognica de tipo Zona en slo 20 sujetos con un IMC medio de 34,4 (1,0) durante 6 semanas, y no encuentra diferencias entre ambos grupos en prdida de peso (6,3, DS 0,6, y 7,2, DS 0,8 kg, respectivamente; p = 0,324) ni en prdida de masa grasa (3,4 y 5,5 kg; p = 0,111). Desconocemos por qu la comparacin no se hizo con un tipo de dieta ms aceptada que la de Atkins, y la duracin del estudio y el nmero de participantes es claramente insuficiente. Si queremos valorar los fundamentos de la Dieta de la Zona, debemos referirnos a una revisin de Cheuvront(28) que repasa los postulados fisiopatolgicos de la dieta desde el punto de vista de las evidencias que los sustentan. El autor, en una exhaustiva y recomendable revisin, sostiene que no existen pruebas de que la relacin 40:30:30 en la composicin de macronutrientes de la dieta reduzca la respuesta de insulina en relacin con la dieta convencional. Cualquier prdida de peso en los seguidores de la dieta refiere puede explicarse por la restriccin energtica, ms que por un mejor metabolismo de las grasas relacionado con la manipulacin de la relacin protenas/carbohidratos de la dieta. Adems, considera que la clasificacin de los eicosanoides en buenos y malos es una simplificacin excesiva y, aunque los carbohidratos, las protenas, la insulina y el glucagn pueden tener un impacto en la actividad enzimtica -desaturasa que controla el metabolismo de los eicosanoides, la teora de la Dieta de la Zona informa slo de las acciones que la confirmaran, pero ignora de forma selectiva aquella acciones que no la apoyan. Slo la suplementacin de la dieta con cidos grasos -3 parece tener suficiente respaldo cientfico como promotor de salud.

Dieta de Montignac Aspectos generales

Indudablemente, la Dieta de Montignac es una de las ms clebres dentro del grupo de las dietas heterodoxas. En este caso, el autor no es un mdico americano, sino un francs que trabajaba en la industria farmacutica que, a finales de los setenta, se plantea perder peso y se confecciona una dieta. En vista de

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sus buenos resultados, decidi publicar las teoras nutricionales que haba desarrollado y la dieta que haba creado. El libro resultante, Je mange, donc, je maigris (29), y la correspondiente dieta alcanzaron gran xito. Posteriormente, han ido surgiendo nuevas ediciones, hasta la ms reciente: La dieta Montignac: coma por placer y mantngase delgado (30). Las bases de su dieta se establecen sobre el concepto de que, nuevamente, el contenido calrico global no es importante, sino el ndice glucmico de los alimentos. En este caso es, pues, el ndice glucmico el elemento perverso a combatir. Segn su teora, los alimentos de alto ndice glucmico generaran una gran secrecin de insulina que contribuira al aumento del tejido adiposo; sin embargo, las grasas y protenas, siempre que no se mezclaran con hidratos de carbono, poseeran bajo ndice glucmico y se podran consumir libremente. Con este fundamento, la dieta slo prohbe el consumo de hidratos de carbono de alto ndice glucmico: el pan (excepto el integral), las patatas, la pasta y el arroz. El resto de glcidos slo pueden ser consumidos 2 o 3 veces por semana. Tambin se prohbe el consumo simultneo de alimentos que aportan hidratos de carbono y grasas (leche entera o semientera). Se recomienda evitar las grasas saturadas. Adems, alumbr un concepto que ha quedado muy arraigado en la mentalidad popular: La fruta slo se puede consumir sola y antes de las comidas, para evitar una fermentacin en el intestino. Como vemos, globalmente se asemeja bastante a la dieta de Atkins, salvo que, en este caso, est permitido el consumo de bebidas alcohlicas.

aptos (202 participantes) con una duracin de las intervenciones de entre 5 semanas y 6 meses y que tuvieron hasta 6 meses de seguimiento una vez concluida la intervencin. La disminucin media de peso con las dietas de bajo ndice glucmico fue de 1,1 kg (IC 95%: 2,0 a 0,2; p < 0,05), y la de la masa grasa total, de 1,1 kg (IC 95%: 1,9 a 0,4; p < 0,05). No se informaron datos de los efectos adversos, la mortalidad o la calidad de vida en ninguno de los ensayos. Posteriormente a este metaanlisis, Ebbeling et al.(32), en un estudio realizado en 73 obesos jvenes (18-35 aos) con un periodo de intervencin de 6 meses y 1 ao de seguimiento, compararon una dieta de baja carga glucmica (40% de la energa procedente de carbohidratos, y 35%, de grasa) frente a una dieta pobre en grasas (55% de la energa procedente de carbohidratos, y 20%, de grasa). No encontraron diferencias significativas en la prdida de peso conseguida entre las dos dietas, aunque, en el subgrupo de individuos con una concentracin mayor de insulina, la dieta de baja carga glucmica s supuso mayor prdida de peso (5,8 respecto a 1,2 kg; p = 0,004) y de porcentaje de grasa (2,6% respecto a 0,9%; p = 0,03). Otro estudio reciente en 34(33) sujetos no encontr mayores prdidas de peso a 1 ao con dietas de baja carga glucmica (8,0%, DS: 4,1%; frente a 7,8%, DS: 5,0%, en una dieta pobre en grasa).

Dieta ALCAT Aspectos generales

La Dieta ALCAT ha surgido ms recientemente que las anteriores aunque, en nuestro pas, ya ha adquirido un gran predicamento. El acrnimo ALCAT hace referencia a un test de inmunidad celular: antigen leukocyte cellular antibody test. Su prescripcin se realiza a travs de clnicas concertadas con el Centro Inmunolgico de Catalua. En su publicidad ofertan la identificacin de alimentos que pueden dificultar o impedir la prdida de peso, y no slo eso, sino que tambin pueden ser responsables de problemas cutneos, respiratorios, digestivos o migraas. Es decir, el test en s no hara adelgazar, sino que ayudara a conocer cules son los alimentos que dificultan el xito de la dieta. De acuerdo con su argumentacin, existira una hipersensibilidad de nuestro organismo hacia ciertos alimentos concretos que, como consecuencia de esta reaccin, originaran, no slo el fracaso de la dieta, sino tambin otra serie de trastornos como astenia, ansiedad, retencin de lquidos, cefaleas, etc. El test sera la herramienta que desenmascarara esos alimentos. La forma de llevar a cabo este tipo de dieta pasa por realizar el test ALCAT a unos 100 alimentos. Con los resultados del test los alimentos se clasificarn en tolerados (consumo libre) o con

Valoracin cientfica
La dieta de Montignac comenz siendo una dieta disociada. En los ltimos aos ha ido evolucionando hasta acercarse a las dietas de bajo ndice glucmico, aunque sin perder sus fundamentos: son preferibles los carbohidratos con bajo ndice glucmico, pero al mismo tiempo no pueden consumirse junto con grasas. Como en los casos anteriores, la amplia produccin literaria del Dr. Montignac no incluye revistas cientficas indexadas en Medline, donde pudiera someter sus premisas a revisin. No disponemos de pruebas a favor de los fundamentos de las dietas disociadas y, si consideramos sus argumentos como dieta de bajo ndice glucmico (aunque es slo una parte de sus postulados), tenemos pruebas recientes de que este tipo de abordaje diettico no conlleva prdidas de peso con significacin clnica que no estadstica mayores que la dieta hipocalrica convencional. Recientemente, la Colaboracin Cochrane ha revisado este tema(31) y ha encontrado slo 6 ensayos controlados aleatorios

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Tabla 1. DIETA DEL GRUPO SANGUNEO: REALIZACIN

Grupo Grupo O (cazador) Grupo A (agricultor) Grupo B (pastor) Grupo AB Aconsejado Pescado, carne, frutas y verduras Cereales, granos y vegetales Lcteos, carnes rojas y pescado Lcteos, pescado, frutas y hortalizas Desaconsejado Maz, trigo, lentejas/zanahorias y lcteos Carnes y lcteos Maz, trigo y legumbres Carnes rojas, maz, trigo y pltanos

intolerancia. En funcin del grado de intolerancia, la restriccin del alimento ser ms o menos severa. En concreto: Intolerancia grave: eliminados de la dieta. Intolerancia media: evitarlos durante 1-3 meses. Intolerancia leve: no tomarlos durante 1 mes.

Valoracin cientfica
Ningn artculo cientfico recogido en Medline apoya estas supuestas virtudes del test ALCAT en la prdida de peso hasta el momento. Es ms, una revisin reciente (34) sostiene que se trata de una versin del leukocytotoxic testing, retirado en Estados Unidos tras una valoracin negativa de la American Academy of Allergy, Asthma and Immunology(35), y concluye que el test citotxico es ineficaz incluso para diagnosticar alergias alimentarias (36). En la pgina web de la compaa (http://www. alcat.com/studies_links) slo se detalla un estudio que tenga relacin con sus beneficios en la prdida de peso (37). Publicado en 1996 en una revista no indexada en PubMed o en el Science Citation Index, compara una serie de 100 pacientes, divididos en dos grupos: a) los aleatorizados a seguir una dieta segn los resultados del test ALCAT; b) los aleatorizados a seguir una dieta de su eleccin, es decir, sin intervencin diettica. Alega que el grupo que sigui las indicaciones del ALCAT perdi 1,04 kg (1,53), frente a una ganancia de 0,32 kg (1,49) en el grupo control, p < 0,001, durante 30 das de intervencin. Ningn estudio ha comunicado datos a ms largo plazo.

cin diettica individualizada para mantenerse sano, vivir ms aos y alcanzar el peso ideal. Segn este autor, que explica su teora a lo largo de sucesivos libros (38-40), los diferentes grupos sanguneos de los seres humanos surgieron en un momento evolutivo diferente de la raza humana y, por lo tanto, tienen diferente origen antropolgico. Este diferente origen coincidira con una distinta actividad del hombre primitivo, que se correspondera con un patrn de alimentacin concreto. Por consiguiente, cada grupo sanguneo sera el marcador de unos determinados hbitos de alimentacin. La conclusin de esta teora es que, si no respetamos la alimentacin a la que estaramos mejor adaptados y que nos determina nuestro grupo sanguneo, podemos sufrir toda una serie de trastornos, como el desarrollo de obesidad, entre otros muchos. En sus libros detalla la dieta que corresponde a cada grupo y que, esquemticamente, resumimos en la Tabla 1.

Valoracin cientfica
No hemos encontrado ninguna publicacin en revistas cientficas ni del Dr. DAdamo ni de su dieta.

VALORACIN GLOBAL DE LAS DIETAS HETERODOXAS

stos son slo algunos ejemplos de dietas heterodoxas. Hemos intentado analizar las ms populares con argumentos cientficos, pero existen muchas ms. Intentamos plasmar algunas de ellas en la Tabla 2, aunque cada da aparecen nuevas dietas que tratan de seducir al obeso, favorecido ello por la rpida expansin que facilita internet, por lo que una relacin detallada de las dietas heterodoxas existentes es imposible. En este tema, sin embargo, no podemos ser dogmticos y cerrarnos a la posibilidad de que alguna de estas dietas pueda ser til en el tratamiento de la obesidad. No podemos olvidar que

Dieta del grupo sanguneo Aspectos generales

Una de las dietas heterodoxas ms pintorescas y, quizs por ello, con un nmero no despreciable de seguidores es la diseada por el Dr. Peter J. DAdamo. Se presenta como la solu-

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Tabla 2.

DIETAS HETERODOXAS MS CONOCIDAS

Dietas que modifican la proporcin de macronutrientes de la dieta Dietas hipocalricas con un contenido moderado de grasa: Weight watchers Dietas pobres/muy pobres en grasas: Ornish Dr. Prittikin Dr. Haas Dietas de bajo ndice glucmico: Sugar busters Dietas pobres en carbohidratos, ricas en grasas: Dieta de Atkins Dieta de Lutz Dieta de South Beach Dietas hiperproteicas: Dieta de la Zona Dieta de Hollywood Dieta Scardale Dietas basadas en doctrinas filosficas o religiosas Dietas macrobiticas Dietas disociadas Dieta de Montignac Dieta de Hay, Dieta de Shelton, Dieta de Antoine, Dieta de Graschinsky Antidieta Dieta de Rafaela Carr Cronodietas: Dieta de Tobisco Dieta de la hora Dietas basadas en el test ALCAT Dietas pintorescas Dieta de los puntos Dieta de la sopa quemagrasa Dietas de diversas frutas Dieta de Beverly Hills Dietas psicolgicas Dieta de la sopa y la luna Dieta de la Clnica Mayo Dieta del biotipo Dieta del grupo sanguneo Monodietas: de la alcachofa, del pomelo, de la uva Dieta del Dr. Gabe Mirkin Dieta de Victoria Principal La cura de Waerland 3D o Spoonlight

nuestro patrn oro, la dieta hipocalrica convencional, no ha demostrado tampoco una eficacia absoluta en el abordaje de la obesidad. Hemos de recordar que la dieta ideal sera aquella que demuestre ser eficaz para conseguir una prdida de peso segura, con consecuencias positivas a largo plazo sobre los factores de riesgo y las enfermedades asociadas, y sostenible a largo plazo (9). La dieta hipocalrica ha demostrado, con un grado de recomendacin A, que es capaz de conseguir una reduccin de peso del 8% en 3-12 meses y una reduccin del 4% en intervenciones a 3-4,5 aos, as como una reduccin en el permetro de cintura de 1,5-9,5 cm(41,42). Como hemos comentado a lo largo de la exposicin, algunos de estos abordajes dietticos heterodoxos no aportan argumentos mnimos para ser tenidos en cuenta, pero otros se basan en modificaciones del porcentaje de macronutrientes de la dieta, ms o menos aceptables, que permiten su comparacin con la dieta convencional. A este respecto, podemos resear algunos estudios recientes que llevan a cabo esta comparacin. El estudio de Dansinger et al.(43), publicado en 2005, aleatoriz a 160 sujetos con sobrepeso u obesidad (IMC medio: 35; rango: 37-42) y factores de riesgo asociados (hipertensin, dislipidemia o glucemia basal alterada) a seguir dieta de tipo Atkins, Zona, WW u Ornish. Tras un ao de seguimiento, no hubo diferencias significativas en las prdidas de peso alcanzadas con cada una de las dietas: Atkins: 2,1 (4,8) kg; Zona: 3,2 (6,0) kg; WW: 3,0 (4,9) kg; Ornish: 3,3 (7,3) kg. La prdida de peso se correlacion con el nivel de adherencia a la dieta (r = 0,60; p = 0,001), pero no con el tipo de dieta (r = 0,07; p = 0,40). Curiosamente, si se analiza la composicin real de la dieta que hacan los pacientes al final del ao de seguimiento, puede observarse que se haban suavizado las diferencias en la composicin de macronutrientes, y los pacientes ya no hacan la dieta inicialmente prescrita, sino que se aproximaban a un dieta hipocalrica ms convencional que la inicial (Figura 1). El estudio BBC (44) (British Broadcasting Corporation) trat de comparar en condiciones reales la eficacia de 4 programas comerciales de prdida de peso (Dr. Atkins new diet revolution; Rosemary Conleys eat yourself slim diet and fitness plan; The slim-fast plan, y Weight watchers pure points program) durante 6 meses con un grupo control que no recibi intervencin diettica. El estudio incluy 232 pacientes con sobrepeso u obesidad en los grupos de intervencin, y 61 en el grupo control. La mxima prdida de peso se produjo en los 2 primeros meses y luego se ralentiz, sin que existieran diferencias a los 6 meses en peso, masa grasa o cintura atribuibles al tipo de plan diettico: Rosemary Conley: 9,9%; WW: 9,0%; Atkins: 8,9%, y Slim-Fast: 6,8%. Por ltimo, el estudio A to Z (45) compar las dietas de Atkins, Zona, Ornish y LEARN, que representan un espectro de menor a mayor porcentaje de carbohi-

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Figura 1. Composicin de la dieta en el estudio de Dansinger et al.(43) al final del estudio (1 ao de seguimiento). Porcentaje de la energa de la dieta
procedente de grasas (GRS%), protenas (PRT%) y carbohidratos (CHO%).

dratos, en 311 mujeres premenopusicas con IMC 27-40. En este estudio, la prdida de peso a los 12 meses fue significativamente mayor en las seguidoras de Atkins (4,7 kg; IC 95%: 6,3 a 3,1 kg) frente a la menor prdida con Zona (1,6 kg; IC 95%: 2,8 a 0,4 kg; p = 0,05), pero no hubo diferencia estadstica entre Zona y Ornish (2,2 kg; IC 95% 3,6 a 0,8 kg) o LEARN (2,6 kg; IC 95%: 3,8 a 1,3 kg). Es difcil explicar por qu las mximas diferencias se dan entre las 2 dietas ms cercanas en porcentaje de carbohidratos. Adems, las trayectorias de prdida de peso no se haban estabilizado a los 12 meses, y la tendencia entre los 6 y los 12 meses sugiere que un seguimiento a largo plazo supondra una progresiva disminucin de las diferencias, que acabara con la mnima diferencia estadstica encontrada a favor de Atkins. En cualquier caso, teniendo en cuenta que las diferencias no son clnicamente muy relevantes, podramos decir que quizs estos estudios nos enseen que debemos ofrecer a nuestros pacientes algo ms de flexibilidad en la composicin de la dieta hipocalrica, aunque siempre dentro de unos lmites razonables, puesto que la seguridad a largo plazo de abordajes dietticos distintos del convencional no se ha comprobado. Algunas guas internacionales(46) ya recogen en sus recomendaciones que, dentro de un rango aceptable de distribucin de macronutrientes, las dietas hiperproteicas o pobres en carbohidratos pueden ser una alternativa en el tratamiento de la obesidad a corto plazo (6-12 meses), con un grado de recomendacin B. Adems, algunos de estos es-

tudios tambin sugieren que las caractersticas de los pacientes pueden influir en el resultado de distintas dietas, como hemos sealado en el caso de las dietas de bajo ndice glucmico en pacientes con altos niveles de insulina(32).

CONCLUSIONES
Las pruebas disponibles hasta el momento procedentes de ensayos clnicos nos indican que son las diferencias en la ingesta energtica lo que marca la diferencia en prdida de peso, y no supuestas manipulaciones en el metabolismo energtico con escaso fundamento cientfico en casi todos los casos. La mayor parte de las dietas de moda no se sustentan en ninguna base cientfica, y los especialistas y las autoridades deben desaconsejarlas. Sin embargo, dentro de un rango aceptable de distribucin de macronutrientes, las dietas hiperproteicas o bajas en carbohidratos pueden ser una alternativa en el tratamiento de la obesidad, aunque slo disponemos de datos de eficacia y seguridad a corto plazo (6-12 meses). Recordemos que la dieta ideal sera aquella que no slo sea eficaz para conseguir una prdida de peso segura, sino tambin con consecuencias positivas a largo plazo sobre los factores de riesgo y las enfermedades asociados, y sostenible a largo plazo. El nivel de adherencia a la dieta es un factor fundamental para la prdida de peso.

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