Fracturas expuestas Dr. Cristian Conejeros Cabrera.

Es una de las urgencias traumatolgicas. Fractura cuyo foco tiene comunicacin con el medio ambiente, es ms complejo que esta definicin, porque puede haber ausencia de disposicin?? Osea por lo que es importante que a una fractura con herida al mismo nivel se considera fractura expuesta. Concepto: Comunicacin del hematoma fractuitario con el medio ambiente, la AO/ASIF la institucin que dicta las normas en reumatologia la define como lesin de los tejidos blandos que tambin compromete el hueso. Cuando seamos internos debemos responder comunicacin del hematoma con el medio ambiente. En la era pre antibitica, la infeccin de la herida ocurra en un 100% por lotanto las heridas se asociaban a alta tasa de mortalidad, cercana al 90%. Los mataba: la infeccin, la gangrena, el ttano y la sepsis. Todas heridas accidentales estn contaminadas, puede ocurrir al momento del accidente que es lo mas frecuente o despus, sobre todo cuando hay un mal manejo de parte nuestra, de ah la importancia de eliminar este factor. Debe haber condiciones del husped que los microorganismos puedan desarrollarse a nivel de la fractura, y uno de los factores mas importantes que no tienen que ver con el husped es el biofilm o Slim en la superficie sea que es una especie de paraguas para los antibiticos que la bacteria va generando con el glucocalix, este es uno de los fundamentos de la importancia del aseo quirrgico precoz porque se supone que el Slime demora 6 horas en formarse, aunque esto est en tela de juicio, pero es til como concepto.

Los tejidos desvitalizados y los cuerpos extraos favorecen el desarrollo bacteriano, el movimiento del foco tambin, sin embargo sabemos que una herida accidental no se puede priorizar, si una ciruga adecuada y precoz reduce al mnimo las posibilidades de infeccin. Qu provoca las fracturas expuestas? Lejos los accidentes automovilsticos Las armas de fuego Los golpes directos Las cadas.

(*) Mecanismos de alta energa tiene severa lesin de partes blandas, y en 40-70% se asocian a trauma de otros parnquimas En general, el 50% de las fracturas expuestas est asociada a traumatismos de alta energa, por lo tanto no podemos limitarnos a dejar la fractura expuesta como hecho aislado sino tambin en que paciente lo estamos viendo.

El ao 76 y el 85 Gustillo y Anderson clasificaron las fracturas expuestas, es de las pocas clasificaciones en traumatologa que sirven, a pesar de muchos intentos de clasificar que no han logrado el impacto de esta. Se basa en 4 aspectos: Nivel de energa involucrada, la magnitud de la lesin de partes blandas, la magnitud de la lesin osea y el grado de contaminacin, en esos 4 parametros se clasifican en 3 grados. Grado 1: heridas pequeas de < de 1 cm, bajo nivel d energa, escasa lesin de partes blandas y un rango de fractura generalmente simples. En resumen, fracturas expuestas, chicas, con heradas < de 1 cm). Mecanismo lesional: indirecto, de adentro hacia fuera, de baja energa. Herida de < de 1 cm, suele ser limpia y neta, producida por una espcula de hueso que ha perforado la piel. Lesin de partes blandas escasa, sin signos de aplastamiento. El rasgo de fractura generalmente es simple, transverso u oblicuo corto con mnima conminucin. Grado 2: ms de 1 cm con ms contaminacin y conminucion de la fractura y mas compromiso de partes blandas. Mecanismo lesional: directo de mediana energa. Herida de piel > de 1 cm.

Lesin de partes blandas moderada, sin colgajos ni avulsiones, con mnimo o moderado aplastamiento Rasgo de fractura transverso u oblcuo corto, conminucin moderada. Contaminacin moderada. Grado 3: alta energa, extensa lesin de partes blandas, gran destruccin osea, alto grado de .. (Destruccin o contaminacin creo). Una herida chica, simple con poca conminucion y poca contaminacin de la herida es tipo 1, en cambio el 3 con heridas grandes, laceraciones y exposiciones importantes y todo lo de en medio es 2. Mecanismo lesional: directo, de alta energa. Extensa lesin de piel, msculos, nervios y vasos sanguneos. Puede existir importante aplastamiento. Gran destruccin del tejido seo. Alto grado de contaminacin. La grado 3 se clasifica respecto a si hay buena cobertura de partes blandas a pesar de ser herida extensa con alto grado de conminucion, es 3a, si la cobertura es incompleta es 3b, y si adems hay lesin arterial es 3 c. Esto es importantes Y SE VA A PREGUNTAR, son fracturas tipo 3 desde el ingreso se ve que es tipo 3, son: 1.- Lesiones por arma de fuego. 2.- Fracturas con lesin neurovascular. 3.- Lesiones por accidentes agrcolas. 4.- Fracturas segmentarias. 5.- Fracturas Expuestas de ms de 6 hrs de evolucin. (en plena pugna en la actualidad) 6.- Amputaciones traumticas. 7.- Fracturas Expuestas por lesiones en catstrofes naturales. El diagnstico definitivo es intraoperatorio Qu pretendo en fracturas expuestas? - Preservar la vida: un 50% ocurren en un contexto de alta energa. - Preservar la extremidad

- Prevenir infeccin - Promover consolidacin Cuando estoy en urgencia, pienso en estas cosas. Manejo inicial Trauma inicial, usar ATLS para sistematizar el compromiso del paciente, una vez evaluado y estabilizado si es necesario, empezamos a pensar en la presa (wtf??), en la fractura expuesta, interesa saber el mecanismo, el estado de las partes blandas, el estado vascular de la extremidad (muy importante por tener valor pronostico y mdico legal, pues debe estar consignado en la ficha). Se necesita estudio radiolgico en 2 planos. Ademas del manejo inicial ya mencionado, aparece el manejo antibitico y profilaxis bacteriana, analgesia y el estudio radiolgico. Qu valoro en fractura expuesta? Prevencin de infeccin Promover consolidacin Restaurar la funcin

En urgencia, paciente inmovilizado con su fx expuesta, pienso en preguntar por el ayuno, exmenes preoperatorios, meterlo en pabelln, tengo que disminuir el tiempo en que estar fuera del pabelln, pienso que le voy a poner (fijador externo, aguja, placa, tornillo o yeso) y pienso si hay cobertura de partes blandas. Principios generales de fx expuesta 1.- Toda fx expuesta debe ser tratada como una emergencia mdica. 2.- Completa evaluacin inicial. 3.- Apropiada y adecuada terapia antibitica. 4.- Adecuado debridamiento e irrigacin. 5.- Estabilizacin de la fractura. 6.- Adecuada cobertura de la herida. 7.- Injerto seo precoz. 8.- Rehabilitacin. 1- la fractura expuesta es una urgencia mdica. Qu es mas importante, desde el punto de vista de fx expuesta, una fx de pierna o una de un dedo del meique? Son iguales desde el punto de

vista de la fx expuesta, no del riesgo vital, tienen la misma connotacin y el mismo apuro por hacer tto quirrgico precoz, porque la osteomielitis del meique igual es una complicacin evitable. 2- 22- Completa evaluacin inicial (ATLS), la adecuada y apropiada terapia antibitica (pilar del tto), aseo quirrgico, estabilizacin de la fractura, adecuada cobertura de herida y rehabilitacion. Hasta el 2007, uno de los dogmas en traumatologa es el tiempo de la fx expuesta, de deca antes y despus de 6 horas, con cambios a travs de los aos, hay estudios que dicen hacer antes de 6 horas y otros lados sobre 24 horas no hay tanta infeccin. Actualmente se inclina a que no importa el tiempo, pero an no hay evidencia tipo 1 por lo que tenemos que quedar con la idea de antes de 6 horas, esto puede cambiar. Encontrar lesiones que atenten con la vida del paciente. 3- Apropiada y adecuada terapia antibitica segn Gultilo, los grmenes habituales son los staphylo aureus, pseudomona, antimicrobianos de amplio espectro, y para anaerobios asociar penicilina. Siempre cefalosporina mas aminoglicosidos + penicilina si es necesario. En Chile el 2011 hecho en el Ins traumatolgico deca que la cloxacilina an es costo efectiva (2 g c/6 h) es tan efectiva como cefalosporina de primera generacin. Las tasas de infecciones, en las Gustilo (tipos de fracturas expuestas en hoja 2) en grado 1, tasas menores de 2%, en grado 2 no mas del 5% y en la tipo 3 es hasta el 50%. Esta es la importancia de mantener el antibitico, no es profilaxis sino tto. En Chile si estamos en Hospital damos cloxacilina 2 g c/6 h EV, si estamos en la clnica le damos cefa, la genta en las dos, en hospital y la clnica. La penicilina es 5 mill cada 6 EV, en tipo 1 son 3 dias, en las tipo 2 de 3-5 dias y las 3 por 5 dias. Esto sigue siendo costoefectivo, sigue vigente y evidencia tipo 1. 4- Aseo quirrgico El mas importante, por lejos. Debe ser esquemtico, completo, meticuloso y repetido. Se debe debridar desde la piel al hueso. Qu debo pensar? -Tengo que hacer un amplia descontaminacin, tengo que lavar hasta que me canse y media hora, ms. Habitualmente en fracturas de pierna se usan 8 litros sin arrugarse. - Estabilizar la fractura - Inspeccin final - Cultivo de la herida, siempre postoperatorio, si sale + significa que est mal lavada, hay que hacer un segundo aseo quirurgico y volver a hacer cultivo, si sale el cultivo -, se puede infectar igual pero la chance de infeccin es mucho menor.

Cmo voy a cubrir eso? Como lo cierro? Como lo debrido? Con aseo, uno lo divide en 2 etapas, una etapa prequirurgica y una postqx. En la pre, el auxiliar del pabelln, tiene un lavatorio, con una bolsa negra y lo lava, con agua de la llave o con suero, sacar el pasto o tierra. Despues de eso se arma el campo quirurgico, asepsia y antisepsia con povidona o clorhexidina, se sacan los tejidos no viables, lo no viable o cuerpos extraos se retira, se va haciendo sistemticamente capa por capa. Los torniquetes son los manguitos de isquemia para dejar sin sangre en hemorragia distal, solo en hemorragia profusa, la idea es ir viendo el tejido sangrante, vital y vigoroso. Se reuiere a alguien que sepa hacerlo. Desde piel a hueso y en musculo para saber si esta vital hay que ver las 4 C, si esta contrctil, sangrando, color rojo y de consistencia firme. Y si hay que amputar? Hay directrices que dicen si amputar. Indicaciones de amputacin Dao completo del sistema neurovascular. El sistema neurovascular est intacto, pero existe un gran dao muscular y seo que hacen que una funcin adecuada sea imposible. El sistema vascular est intacto o bien lesionado, pero puede ser reparado, pero con completa destruccin de la motilidad y sensibilidad de la extremidad sin posibilidad de reparacin nerviosa primaria ni secundaria.

La decisin no hay que tomarla el mismo da, podemos dejarla para el da siguiente, los pacientes se les va olvidando como llegaron y van mejorando. Caso donde amputo en el segundo aseo. Existe el score Mess, que si es mayor que 7 se debe amputar, no en la primera vez. Fx 3c de mas de 8 horas de evolucin es un criterio discutido.

5- Estabilizar Con que? Con lo que tengan, valva de yeso en hospital perifrico, nosotros veremos si ponemos fijador externo, clavo, placas, tornillos. Objetivos: Preservar la integridad de los tejidos blandos viables remanentes, msculos y estructuras neurovasculares. Facilitar el cuidado de la herida y del paciente. Mantener un buen alineamiento de la fractura durante la manipulacin o cambios de posicin de la extremidad en las curaciones o repeticin de los procedimientos quirrgicos.

Una fijacin estable es la mejor profilaxis contra las infecciones. Cobertura Cobertura de la herida: A). Cierre primario en fracturas expuestas. - Slo en tipo 1 y despus de un adecuado debridamiento e irrigacin. - Cierre sin tensin. - Sin evidencias de contaminacin con tierra ni aplastamiento. - Menos de 8 hrs de evolucin. (discutido)

B). Cierre primario diferido: 3 a 10 das, cuando no haya infeccin. - Sutura directa sin tensin. - Injerto de piel suturado. - Rotacin de colgajo. - VAC (Vacuum-assisted closure) - Colgajo libre pediculado (microciruga). Esto es lo que mas da ayuda actualmente, sobretodo en urgencia donde lavamos, estabilizamos, con fijadores y no cierra, le colocamos un vacuum. Y la rehabilitacin tanto de la extremidad como del paciente Rehabilitacin. A). De la extremidad lesionada. Objetivos: 1.- Prevencin de la atrofia muscular por desuso. 2.- Prevencin de la rigidez articular. 3.- Mejorar la circulacin de la extremidad y alrededor del foco de fractura. B) Del paciente. Complicaciones en politraumatizados Precoces: Lesin vascular. Distress respiratorio. Shock hipovolmico. TEC - TRM. Mediatas: Infeccin. Sndrome compartamental. Tardas: Retardo de consolidacin. Pseudoartrosis. Pseudoartrosis infectada.(la mas temida por todos, no se pega y mas encima infectada que chorrea) Caso: nio 13 aos, fx en fisis, se hizo aseo qx, estabilizado de manera inmediata. Hay otros casos con imgenes pero no tienen importancia, no estn las fotos en la diapo.

Politraumatizado

Recomendaciones en trato de fx expuestas y que se deben hacer con ellas.

Transcripcin + partes de la diapositiva por: Alan Lama Suazo