UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE MEDICINA
PROGRAMA DE POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA

VALIDACIN DE LA T3 LIBRE COMO MARCADOR DE DESNUTRICIN EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRNICA TERMINAL EN TRATAMIENTO CON HEMODILISIS QUE ACUDEN A LA UNIDAD DE DILISIS DEL HOSPITAL DE LAS FUERZAS ARMADAS N1 QUITO Y AL CENTRO CLINICO NEFROLGICO CLINEF, PERIODO 2010 - 2011.

PAOLA BEATRIZ GUERRERO PESANTEZ. MAYBELLINE ISABEL ROMERO PELEZ.

Trabajo de Grado presentado como requisito parcial para optar el Ttulo de Especialista en Medicina Interna

Director: Dr. Rodrigo Rovayo. Tutor: Dr. Washington Paz.

Quito, Septiembre de 2012.

AUTORIZACIN DE LA AUTORA INTELECTUAL

Nosotras, PAOLA

BEATRIZ GUERRERO PESNTEZ

MAYBELLINE ISABEL ROMERO PELEZ en calidad de autoras del trabajo de tesis realizada sobre VALIDACIN DE LA
T3 LIBRE COMO MARCADOR DE DESNUTRICIN EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRNICA TERMINAL EN TRATAMIENTO CON HEMODILISIS QUE ACUDEN A LA UNIDAD DE DILISIS DEL HOSPITAL DE LAS FUERZAS ARMADAS N1 QUITO Y AL CENTRO CLINICO NEFROLGICO CLINEF, PERIODO 2010 - 2011, por la presente autorizo a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso de todos los contenidos que nos pertenecen o de parte de los que contienen esta obra, con fines estrictamente acadmicos o de investigacin.

Los derechos que como autoras nos corresponden, con excepcin de la presente autorizacin, seguirn vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artculos 5, 6, 8; 19 y dems pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento.

Quito, 28 de Septiembre de 2012.

Paola B. Guerrero Pesntez CI: 1103867360

Maybelline I. Romero Pelez CI: 0703412908

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APROBACIN DEL TUTOR

En mi carcter de Tutor del Trabajo de Grado, presentada por las Dras. PAOLA BEATRIZ GUERRERO PESNTEZ y MAYBELLINE ISABEL ROMERO PELEZ cuyo ttulo es de VALIDACIN DE LA T3 LIBRE COMO MARCADOR DE DESNUTRICIN EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRNICA TERMINAL EN TRATAMIENTO CON HEMODILISIS QUE ACUDEN A LA UNIDAD DE DILISIS DEL HOSPITAL DE LAS FUERZAS ARMADAS N1 QUITO Y AL CENTRO CLINICO NEFROLGICO CLINEF, PERIODO 2010 - 2011. Considero que dicho Trabajo rene los requisitos y mritos suficientes para ser sometido a la presentacin pblica y evaluacin por parte del jurado examinador que se designe.

En la ciudad de Quito a los 28 das del mes de Septiembre de 2012.

_______________________________ Dr. Rodrigo Rovayo.

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DEDICATORIA

Dedico este trabajo a mis padres, Bolvar y Beatriz, quienes con amor me han apoyado de manera incondicional en todos los proyectos que he emprendido, me han dado ejemplos de entrega y superacin y me han impulsado a luchar para alcanzar mis metas. Y de manera especial a los pacientes que participaron en este estudio, quienes de manera generosa y desinteresada favorecieron la realizacin de este proyecto.

Paola Beatriz Guerrero Pesntez.

A Dios todo poderoso, fuente de inspiracin en mis momentos de angustias, esmero, dedicacin, aciertos y reveses, alegras y tristezas que caracterizaron el transitar por este camino que hoy veo realizado, sin cuyo empuje no hubiese sido posible. A mis Padres, Alonso e Isabel por ser ellos dos mi rbol principal que me cobij bajo su sombra y que dentro de todas sus preocupaciones me dieron la posibilidad de brillar. A mi esposo ngel e hijas Isabel y Rafaella, cuya presencia en mi existencia ratifican la suerte que he tenido de pertenecerles, por ello creo que este trabajo y los que vienen tienen sus siluetas.

Maybelline Isabel Romero Pelez.

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AGRADECIMIENTOS

Al finalizar un trabajo tan arduo y lleno de dificultades es inevitable que te asalte un muy humano egocentrismo que te lleva a concentrar la mayor parte del mrito en el aporte que has hecho. Sin embargo, el anlisis objetivo te muestra inmediatamente que la magnitud de ese aporte hubiese sido imposible sin la participacin de personas e instituciones que han facilitado las cosas para que este trabajo llegue a un feliz trmino. Por ello, es para nosotras un verdadero placer utilizar este espacio para ser consecuente con ellos, expresndoles nuestra gratitud. Agradecemos de manera especial y sincera al Profesor Dr. Rodrigo Rovayo por aceptar el realizar esta tesis bajo su direccin. Su apoyo y confianza en nuestro trabajo y su capacidad para guiar nuestras ideas ha sido un aporte invaluable. Queremos expresar tambin nuestro ms sincero reconocimiento al Dr. Washington Paz por su importante aporte y participacin activa en el desarrollo de esta tesis. Al Hospital de las Fuerzas Armadas Quito y CLINEF por permitirnos realizar esta investigacin en su Institucin y de manera especial a la Lic. Esperanza Guerrn, por su paciencia, disponibilidad y su trabajo aportado. Y, por supuesto, el agradecimiento ms profundo y sentido a todos los pacientes que fueron partcipes y que gracias a su colaboracin se hizo posible llevar a cabo esta investigacin. Por ellos y para ellos!

Paola B. Guerrero Pesntez. Maybelline I. Romero Pelez.

La Enfermedad y la Nutricin estn ntimamente relacionadas, de modo que, mientras la enfermedad puede causar desnutricin, la desnutricin puede, a su vez, influir negativamente en la enfermedad

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CONTENIDO
pp. Portada............................................................................................................................ Autorizacin de la Autora Intelectual Aprobacin del Tutor Dedicatoria. Agradecimiento... Contenido.................................................................................................................. Lista de Tablas................................................................................................................. Lista de Anexos....................................... Resumen.......................................................................................................................... Introduccin.................................................................................................... CAPITULO I: T3 LIBRE COMO MARCADOR DE DESNUTRICIN EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRNICA TERMINAL EN TRATAMIENTO CON HEMODILISIS 1.1 Descripcin del Problema............................................................. 1.2 Interrogante de la Investigacin................................................................................ 1.3 Hiptesis de la Investigacin................................................................... 1.4 Objetivos de la Investigacin..................................................................................... 1.4.1 Objetivo General................................................................................. ..... 1.4.2 Objetivos Especficos...................................................................... ......... 1.5 Justificacin de la Investigacin................................................................................ 1.6 Limitaciones de la Investigacin....................................................... .......... CAPITULO II: MARCO REFERENCIAL 2.1 Enfermedad Renal Crnica. 2.2 Estado Nutricional 2.2.1 Antropometra 2.2.2 Impedanciometra.. 2.2.3 Marcadores Bioqumicos. 2.2.4 Mtodos Rpidos de Valoracin del Estado Nutricional 2.3 Desnutricin en Enfermedad Renal Crnica 2.4 Desnutricin en Enfermedad Renal Crnica Terminal y en tratamiento con Hemodilisis.. 2.5 Evaluacin Nutricional en Enfermedad Renal Crnica. 7 10 17 19 21 22 24 25 28 35 2 6 6 7 7 7 8 9 i ii iii iv vi viii viii ix 1

2.6 Sndrome T3 Baja o del Eutiroideo Enfermo. 2.7 Funcin Tiroidea en Enfermedad Renal Crnica. 2.8 Sndrome T3 baja y Desnutricin en Enfermedad Renal Crnica en Hemodilisis CAPITULO III: MARCO METODOLGICO 3.1 Diseo de la Investigacin................................................... ....................... 3.2 Poblacin y Muestra.............................................. ...................................... 3.3 Criterios de inclusin. 3.4 Criterios de exclusin................................................................................................ 3.5 Matriz de relacin de variables... 3.6 Sistema de Categoras y Dimensiones ........ 3.7 Descripcin General de los Instrumentos utilizados.................... ......... 3.8 Validez y Confiabilidad.......................... ...................................................... 3.9 Procedimiento de Recoleccin de Datos.................................................... 3.10 Procedimiento para el Anlisis de Datos.............................................. 3.11 Consideraciones bioticas...

45 52 55

58 58 59 59 60 60 63 63 63 65 65

CAPITULO IV: ANLISIS E INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS 4.1 Resultados .. 4.2 Anlisis e Interpretacin 66 71

CAPITULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 5.1 Conclusiones........................................................................................ ... 5.2 Recomendaciones............................................................................ ....... REFERENCIAS.............................................................................................................. ANEXOS............................................................................................ ............ 79 80 81 89

LISTA DE TABLAS

TABLA 1 2 Clasificacin de la Enfermedad Renal Crnica. K/DOQI 2002 Parmetros utilizados en la valoracin nutricional en ERC

pp. 92 93

LISTA DE ANEXOS

ANEXOS 1 2 3 Formato de Recoleccin de Datos Encuesta Diettica Consentimiento Informado 9

pp. 89 90 91

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA

VALIDACIN DE LA T3 LIBRE COMO MARCADOR DE DESNUTRICIN EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRNICA TERMINAL EN TRATAMIENTO CON HEMODILISIS QUE ACUDEN A LA UNIDAD DE DILISIS DEL HOSPITAL DE LAS FUERZAS ARMADAS N1 QUITO Y AL CENTRO CLINICO NEFROLGICO CLINEF, PERIODO 2010 - 2011. Autores: Paola Guerrero Pesntez Maybelline Romero Pelez. Tutor: Dr. Rodrigo Rovayo Fecha: 2012 Septiembre.

RESUMEN
La Desnutricin es un factor de riesgo de morbi-mortalidad global, fundamentalmente cardiovascular en los pacientes con Enfermedad Renal Crnica Terminal que se encuentran en tratamiento con Hemodilisis, muchos estudios han mostrado que la prevalencia de la desnutricin en stos pacientes est sobre el 50 al 70%. Siendo necesario una intervencin nutricional precoz y proporcional a la situacin individual del paciente. Objetivo: Determinar la relacin entre los niveles de T3 libre y los parmetros de desnutricin en los pacientes con Enfermedad Renal Crnica Terminal en tratamiento con hemodilisis. Estudio: Epidemiolgico analtico, transversal, de perodo y de fuente primaria. Lugar y sujetos: Se estudiaron aleatoriamente 93 sujetos con Enfermedad Renal Crnica Terminal en Hemodilisis que durante los aos 2010 al 2011 fueron atendidos en el Servicio de Dilisis del Hospital de Las Fuerzas Armadas N1 - Quito y CLINEF. Resultados: la edad comprendida de los pacientes fue de 18 y 84 aos con una media de 55,47

10

16,1 aos. El IMC estuvo entre 15,2 y 32,7 kg/m2 con una media de 23,16 3,4 kg/m2. El pliegue tricipital estuvo entre 4 y 23cm con media de 11,36 4,4cm; la circunferencia braquial entre 17 y 35cm con media de 25,75 3,7cm; el rea braquial entre 17 y 35 cm con media de 26,14 3,71. La albmina se mantuvo en una media de 4,26 0,99 mg/dl. El colesterol tuvo una media de 189 57,5mg/dl. La media de los valores de hormonas tiroideas fue: TSH 2,15 1,10uU/ml; T4L 1,34 0,19 ng/dl; y la T3L 3,60 0,84 pmol/L. Conclusiones: Al hacer la correlacin entre T3 libre y los diferentes parmetros para evaluar el Estado Nutricional en los pacientes con Enfermedad Renal Crnica Terminal en Hemodilisis se evidenci una correlacin con albmina y rea braquial. La prueba T3 albmina fue ms sensible que la T3 rea Braquial con una p<0.01 frente a p<0.05 respectivamente. Palabras clave: Desnutricin, Enfermedad Renal Crnica en Hemodilisis, marcadores bioqumicos, T3 libre.

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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA

VALIDACIN DE LA T3 LIBRE COMO MARCADOR DE DESNUTRICIN EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRNICA TERMINAL EN TRATAMIENTO CON HEMODILISIS QUE ACUDEN A LA UNIDAD DE DILISIS DEL HOSPITAL DE LAS FUERZAS ARMADAS N1 QUITO Y AL CENTRO CLINICO NEFROLGICO CLINEF, PERIODO 2010 - 2011. Autores: Paola Guerrero Pesntez Maybelline Romero Pelez. Tutor: Dr. Rodrigo Rovayo Fecha: 2012 Septiembre.

SUMMARY Malnutrition is a risk factor for morbidity and overall mortality, cardiovascular mainly in patients with chronic kidney disease who are in Terminal hemodialysis, many studies have shown that the prevalence of malnutrition in these patients is about 50 to 70 %. As early nutritional intervention necessary and proportional to the patient's individual situation. Objective: To determine the relationship between levels of free T3 and malnutrition parameters in patients with stage renal disease on hemodialysis. Study: Epidemiological analytical cross-term and primary source. Place and subjects: We studied 93 subjects randomly with Chronic Renal Disease on Hemodialysis that during the years 2010 to 2011 were treated at the Dialysis Service of Armed Forces Hospital No. 1 - Quito and CLINEF. Results: The age range of the patients was 18 and 84 years with a mean of 55.47 16.1 years. The BMI was between 15.2 and 32.7 kg/m2 with a mean of 23.16 3.4 kg/m2. The triceps skinfold was between 4 and 23 cm with mean 11.36 4.4 cm; arm circumference between 17 and 35 cm with a mean of 25.75 3.7 cm; the brachial area between 17 and 35 cm with average 26, 14 3.71. Albumin was maintained at an average of 4.26 0.99 mg / dl. The cholesterol had an average of 189 57.5 mg / dl. Mean values were thyroid hormones: TSH 2.15 1.10 U / ml; FT4 1.34 0.19 ng / dl, and FT3 3.60 0.84 pmol / L. Conclusions: By making the correlation between free T3 and different parameters to assess nutritional status in patients with stage renal disease on hemodialysis showed a correlation with albumin and brachial area. The albumin T3 test was more sensitive than the T3 Area Brachial with p <0.01 versus p <0.05 respectively. 12

Descriptors: Malnutrition, chronic kidney disease on hemodialysis, biochemical markers, free T3.

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INTRODUCCIN.

El estado de nutricin es un factor crucial en la evolucin clnica de los pacientes con enfermedad renal crnica. Estos pacientes tienen una alta prevalencia de desnutricin, que se manifiesta enfermedad. desde el inicio de la

La desnutricin conlleva un mayor riesgo de morbi-mortalidad global y fundamentalmente cardiovascular. Es precisa una intervencin nutricional precoz y proporcional a la situacin individual del paciente

Sin embargo en la actualidad, no existe un mtodo que valore el estado nutricional con una sensibilidad y especificidad aceptables. Tampoco hay un parmetro nico universalmente aceptado para diagnstico de mal nutricin en enfermos renales crnicos. Por lo tanto, la monitorizacin del estado nutricional requiere la utilizacin conjunta de mltiples parmetros.

Por medio de un estudio epidemiolgico analtico, transversal, de periodo y de fuente primaria, se determin la relacin entre los niveles de T3 libre y otros parmetros de desnutricin en los pacientes con enfermedad renal crnica terminal en tratamiento con hemodilisis, para evaluar el estado

nutricional en que se encuentran stos pacientes del servicio de dilisis del Hospital de las Fuerzas Armadas N 1 Quito y CLINEF.

Esto es importante ya que la desnutricin no solo debe tratarse, sino un criterio de calidad sera detectar pacientes con riesgo de desnutricin y evitar su desarrollo con el esquema de que una buena prevencin es el mejor tratamiento. 14

CAPITULO I: PROBLEMA

1.1 Descripcin del Problema.

La enfermedad renal crnica (ERC) representa un importante problema de Salud Pblica a nivel mundial afectando a ms de 50 millones de personas y ms de un milln de ellos reciben terapia de reemplazo renal 1, lo cual constituye una importante causa de morbi - mortalidad y coste socioeconmico.

En Estados Unidos, el nmero de pacientes con enfermedad renal crnica terminal (ERCT), que requieren tratamiento sustitutivo renal, ha aumentado ms de 3 veces en las ltimas dos dcadas, llegando a una incidencia de 334 pacientes por milln de habitantes. Considerando la tendencia demogrfica, se ha proyectado que en el ao 2030, habr aproximadamente 2,2 millones de pacientes que requerirn dilisis o transplante.2

En Latinoamrica la prevalencia de ERCT ha crecido en 6.8% anualmente desde el 2003, segn la informacin disponible de los 20 pases miembros de la Sociedad Latinoamericana de Nefrologa e Hipertensin.3

La evolucin que ha tenido la prevalencia de la ERCT bajo tratamiento sustitutivo en Latinoamrica desde que comenz a llevarse el registro latinoamericano de dilisis y trasplante renal, ha ido aumentado

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progresivamente, es as que para el ao 2010 la prevalencia lleg a 630 por milln de poblacin.4

En Ecuador durante el ao 2001 hubo 1257 pacientes en dilisis, de los cuales 970 se atendan el IESS, 120 en establecimientos pblicos, 92 en privados y 75 en semipblicos.5

Las principales causas etiolgicas de la IRCT en el mundo, y tambin en latinoamrica, son la diabetes y la hipertensin arterial. Segn el registro estadounidense de dilisis (USRDS,United States Renal Data System) la diabetes constituy el 44% y la hipertensin el 28.7% de los pacientes nuevos ingresados en el ao 2004 6; en el registro de dilisis que lleva la sociedad Espaola, la diabetes es la primera etiologa, con el 23.3% de los pacientes incidentes7.

En Latinoamrica la diabetes tambin es la primera causa de ingreso a dilisis crnica, con el 30.3% de los casos nuevos por ao, pero las cifras son tan dispares como 25.3% en Uruguay, 51% en Mxico y 65% en Puerto Rico.4

El estado de nutricin es un factor crucial en la evolucin clnica de los pacientes con ERC8. Siendo la desnutricin un problema frecuente en los pacientes con enfermedad renal crnica terminal en programa de hemodilisis9.

Esto tiene una gran importancia y en los ltimos aos ha despertado un gran inters, dada la enorme repercusin que tiene en la morbi-mortalidad global y fundamentalmente cardiovascular a medio-largo plazo.10

Recientemente, la Sociedad Renal de Nutricin y Metabolismo (ISRNM) ha propuesto sustituir el trmino desnutricin por el de wasting 16

protein-energy (PEW)11 o para definir esta situacin en pacientes en dilisis, ya que desnutricin en trminos estrictos significa ingesta insuficiente y, sin embargo, la situacin que a menudo vemos en estos pacientes es una alteracin del metabolismo (exceso de catabolismo o falta de anabolismo), promovida por citoquinas inflamatorias, que lleva a la prdida de reservas proteicas o energticas.

En los pacientes con enfermedad renal crnica en hemodilisis es fundamental realizar una monitorizacin frecuente del estado nutricional, y de esta manera identificar precozmente el dficit alimentario y las alteraciones de la composicin corporal, para mejorar su pronstico.11

Se han utilizado mltiples parmetros para medir el estado de nutricin en la poblacin general, sin embargo los pacientes con enfermedad renal y en tratamiento dialtico constituyen un caso especial, pues los parmetros de valoracin nutricional se comportan diferentes en este tipo de pacientes que usualmente se encuentran sometidos a sbitos cambios en el volumen corporal.12

Por este motivo se han propuesto marcadores del estado nutricional con utilidad clnica en enfermedad renal crnica 12, entre ellos la albmina srica, pre-albmina, transferrina, colesterol, creatinina e ndice de creatinina, nPNA, etc., pero todos ellos adolecen de diferentes grados de inexactitud o sesgos derivados de las complicaciones que se producen en esta patologa.

El estado de sobrehidratacin altera los datos antropomtricos y provoca hemodilucin de otros parmetros como la albmina 13. La inflamacin, el hipercatabolismo y las situaciones co-mrbidas que a menudo tienen estos pacientes, tambin pueden influir de forma negativa en la disminucin de protenas, albmina, colesterol, etc. 17

stas y otras alteraciones asociadas a la enfermedad renal crnica, hacen muy difcil disponer de un marcador ideal de desnutricin que sea sensible, fcil de medir, y reproducible.

Las alteraciones de la funcin tiroidea en pacientes eutiroideos ocurren en muchas enfermedades graves y se han relacionado con la disminucin de la supervivencia.14

En pacientes con enfermedad renal crnica sin antecedentes de enfermedad tiroidea, tambin se ha descrito una alta prevalencia de niveles bajos de T3 libre, y stos se han mostrado como predictores independientes de mortalidad tanto en hemodilisis como en dilisis peritoneal.14 Conocindose como sndrome del eutiroideo enfermo, el cual se caracteriza principalmente por la disminucin plasmtica T3 total y libre, TSH normal, T4 libre normal o ligeramente disminuida. En efecto, recientemente se ha reportado que aproximadamente un cuarto de pacientes en enfermedad renal terminal presentan bajos niveles de T3 libre.14

Estos cambios se interpretan como un mecanismo adaptativo del organismo ante la enfermedad y se producen por una disminucin de la conversin perifrica de T4 a T3 libre, sin que exista una enfermedad del tiroides propiamente dicha.14

La disminucin de la funcin tiroidea en los pacientes en dilisis podra ser un marcador de desnutricin - inflamacin, o bien ser secundaria a la IRC o a la tcnica de dilisis.15,16

En un estudio publicado en la revista de la sociedad Espaola de nefrologa 2009 se concluy que la mitad de los pacientes en dilisis

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investigados tienen niveles sricos disminuidos de T3 libre sin alteracin de los de TSH o T4 libre (sndrome del eutiroideo enfermo).17

Esta disminucin parece deberse a un defecto de conversin perifrica de T4 libre a T3 libre. Estos niveles se correlacionan fundamentalmente con parmetros de desnutricin e inflamacin, y podran considerarse como un marcador precoz de catabolismo o PEW (wasting protein-energy).17

En este contexto, dada la buena correlacin encontrada en algunos estudios entre los niveles de T3 libre y las medidas de masa muscular, y teniendo en cuenta que probablemente los niveles de T3 libre varan rpidamente en caso de enfermedades con catabolismo, se ha propuesto utilizar los niveles de T3 libre como un indicador precoz de catabolismo y como un marcador para medir la respuesta a determinadas acciones teraputicas destinadas a frenarlo, como, por ejemplo, para evaluar tempranamente la respuesta a la administracin de suplementos nutricionales o a sustancias anabolizantes. 17

1.2 Interrogante de la Investigacin.

Es necesario investigaciones adicionales para determinar la utilidad de T3 libre como marcador de desnutricin en este tipo de pacientes. Por tal motivo este estudio trat de dar respuesta a la siguiente interrogante:

CUL ES LA RELACIN ENTRE LA T3 LIBRE PLASMTICA Y LOS PARMETROS DE VALORACIN NUTRICIONAL EN LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRNICA EN TRATAMIENTO CON HEMODILISIS QUE ACUDEN A LA UNIDAD DE DILISIS DEL HOSPITAL DE LAS FUERZAS ARMADAS N1 QUITO Y AL CENTRO CLINICO NEFROLGICO CLINEF, PERIODO 2010 - 2011?.

19

1.3 Hiptesis de la Investigacin.

Existe relacin entre los niveles plasmticos de T3 libre y los parmetros de desnutricin en los pacientes con Enfermedad Renal Crnica en tratamiento con hemodilisis.

1.4 Objetivos de la Investigacin.

1.4.1 Objetivo General.

Validar la T3 libre como marcador de desnutricin en pacientes con enfermedad renal crnica en tratamiento con hemodilisis que acuden a la unidad de dilisis del Hospital de las Fuerzas Armadas No 1-Quito y al Centro Clnico Nefrolgico CLINEF, periodo 2012-2011. 1.4.2 Objetivos Especficos. -

Cuantificar los niveles de T3 libre en los pacientes con enfermedad renal crnica terminal en tratamiento con hemodilisis.

Determinar la relacin entre los niveles de T3 libre y parmetros de desnutricin en los pacientes con enfermedad renal crnica terminal en tratamiento con hemodilisis.

Realizar una valoracin del estado nutricional de los pacientes con enfermedad renal crnica terminal en tratamiento con hemodilisis.

Relacionar los niveles plasmticos de T3 libre y los parmetros de desnutricin en los pacientes con enfermedad renal crnica terminal en tratamiento con hemodilisis. 20

1.5 Justificacin de la investigacin.

La enfermedad renal crnica es un problema de salud pblica importante que afecta a ms de 50 millones de personas. La manifestacin ms grave de la enfermedad renal crnica que es la insuficiencia renal crnica terminal subsidiaria de tratamiento sustitutivo, presenta una incidencia y una prevalencia crecientes desde hace 2 dcadas. Se estima que por cada paciente en programa de dilisis o trasplante puede haber 100 casos menos graves de enfermedad renal crnica en la poblacin general.

La prevalencia de la ERC en estado terminal ha crecido en 6,8% anualmente desde el 2003. Esta situacin obliga a desarrollar programas para la deteccin oportuna y la prevencin de los factores de riesgo cardiovascular y renal, y facilitar el diagnstico temprano de la IRC con vista a evitar su avance.

En la poblacin general adulta aproximadamente entre un 8% a 10% tiene algn dao en el rin evidenciado por proteinuria o

microalbuminuria, si se incluye la hematuria se incrementa hasta un 18%. La morbilidad es mucho ms frecuente de lo que generalmente se cree en la prctica mdica. La incidencia no es bien conocida. Entre el 60 75% de los pacientes con ERC las causas principales son:

Enfermedad renal diabtica (40-45%). Nefropata hipertensiva (20-30%).

Otras son:

Enfermedades glomerulares primarias y secundarias. 21

Rin poliqustico. Causas urolgicas obstructivas.

La desnutricin es un factor de riesgo de morbi-mortalidad global, fundamentalmente cardiovascular en los pacientes con enfermedad renal crnica terminal que se encuentran en tratamiento con hemodilisis. En estos pacientes la prevalencia de desnutricin es alrededor de 40% y de ellos, entre el 6 y el 8% presentan desnutricin severa. El riesgo de hospitalizacin desnutricin. y mortalidad se correlaciona inversamente con

Estudios recientes sugieren que la desnutricin y la inflamacin predisponen a los pacientes con ERC a un mal pronstico.

Es precisa una intervencin nutricional precoz y proporcional a la situacin individual del paciente. Es por esto que una de las preocupaciones actuales debera ser el diagnosticar y disminuir los desbalances nutricionales en enfermos renales, y de esta manera mejorar su pronstico.

1.6 Limitaciones de la investigacin. -

Se realiz la valoracin de los parmetros antropomtricos como Circunferencia Braquial, Pliegue Tricipital Cutneo, rea Muscular Braquial a pesar que estas medidas son observadores

dependientes. -

No se realiz determinacin de transferrina, prealbmina ni nPNA por limitaciones econmicas.

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CAPITULO II: MARCO REFERENCIAL

2.1. ENFERMEDAD RENAL CRNICA

Las enfermedades crnicas no transmisibles, entre ellas la enfermedad renal crnica (ERC), constituyen la primera causa de muerte en los pases desarrollados y representan una enorme carga para los pases de Amrica latina. Hasta el momento, los pases latinoamericanos no han podido controlar enfermedades crnicas como la diabetes, la hipertensin arterial, la enfermedad cardiovascular y la ERC y es poco probable que puedan hacerlo en el futuro inmediato.10

La ERC se define como un dao estructural y/o funcional del rin, que causa una disminucin progresiva e irreversible del filtrado glomerular (FG) < 60ml/min/1.73m2, por un perodo de 3 o ms meses. 10 El diagnstico puede ser realizado segn uno de los criterios siguientes:

1) Dao del rin evidente por la presencia de marcadores de dao, entre los principales:

En la orina: proteinuria, microalbuminuria, hematuria. En la sangre: creatinina srica elevada. En estudios de imgenes: alteraciones patolgicas o histolgicas.

2) Disminucin de la funcin renal expresado por un filtrado glomerular <60mL/min en ausencia de marcadores de dao del rin.

23

El principal marcador de dao renal es una excrecin urinaria elevada de albmina o protenas.10

La ERC se clasifica segn las guas K/DOQI 2002 de la National Kidney Foundation en los siguientes estadios de acuerdo al FG renal.11. (Tabla I)

Para establecer que estamos frente a ERC es cuando la funcin del rin est disminuida con un FG <60mL/min, es decir, se corresponde desde el estadio 3 de la ERC, y la ERC estadio Terminal cuando el FG es <15mL/min.11

A esta clasificacin, la Kidney Disease Improving Global Outcome (KDIGO) aadi dos categoras suplementarias: la T en cualquier estadio si el paciente haba recibido un trasplante renal, y la D en el estadio 5 si el paciente estaba sometido a dilisis.12-13

La prevalencia de la ERC en estado terminal ha crecido en 6,8% anualmente desde el 2003. Esta situacin obliga a desarrollar programas para la deteccin oportuna y la prevencin de los factores de riesgo cardiovascular y renal, y facilitar el diagnstico temprano de la IRC con vista a evitar su avance.10

En la poblacin general adulta aproximadamente entre un 8% a 10% tiene algn dao en el rin evidenciado por proteinuria o microalbuminuria, si se incluye la hematuria se incrementa hasta un 18%. La morbilidad es mucho ms frecuente de lo que generalmente se cree en la prctica mdica. La incidencia no es bien conocida.10

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Entre el 60 75% de los pacientes con ERC las causas principales son: 10

Enfermedad renal diabtica (40-45%). Nefropata hipertensiva (20-30%).

Otras causas principales son:

Enfermedades glomerulares primarias y secundarias. Rin poliqustico. Causas urolgicas obstructivas.

En los Estados Unidos, la nefropata diabtica es el origen ms comn de las IRCT y representa 35 % de los pacientes atendidos en el programa dialtico anual, con una tendencia a incrementar cada ao, lo que hace presumir que pronto representar 50 %.14

Uno de los problemas acuciantes en la actualidad es lo relacionado con el diagnstico de la ERC y principalmente la ERC oculta, diagnosticndose muchos casos en etapas avanzadas de la enfermedad. Medir la funcin renal mediante la creatinina srica solamente no es el mtodo ms apropiado. Por lo siguiente:14

La creatinina se produce proporcionalmente segn la masa muscular. Hay una disminucin de la produccin de creatinina por reduccin de la masa muscular en el sexo femenino y en las edades avanzadas. Los valores de referencia de los laboratorios pueden ser variables.

Por ello se usa el filtrado glomerular (FG) y no la creatinina srica para medir la funcin renal y clasificar por estadios la ERC.14

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La valoracin del FG es el mejor ndice para evaluar la funcin renal. El FG se mide a travs de la depuracin o aclaramiento de una sustancia y corresponde al volumen de plasma del que sta es totalmente eliminada por el rin por unidad de tiempo.14

Su medida es de utilidad para identificar la presencia de ERC, monitorizar su progresin, prevenir complicaciones, evitar frmacos nefrotxicos (p. ej. AINES) y realizar ajustes de dosis de frmacos de eliminacin renal. El valor del FG vara en relacin a la edad, el sexo y la masa corporal situndose alrededor de 140 mL/min/1,73 m2 en individuos adultos jvenes sanos.15 Concentracin srica de creatinina.

La concentracin srica de creatinina es la medida habitualmente utilizada para evaluar la funcin renal, sin embargo, est afectada por distintas fuentes de variabilidad biolgica, mltiples interferencias analticas e importantes problemas de estandarizacin.16

La concentracin srica de creatinina presenta variaciones importantes en funcin de la edad, sexo, etnia, masa muscular y tipo de dieta. Adems, la relacin entre la concentracin srica de creatinina y el FG no es lineal sino hiperblica, lo que se traduce en una baja sensibilidad diagnstica en la deteccin de ERC.16

Se precisan descensos del FG de al menos el 50% para que la concentracin srica de creatinina se eleve por encima del intervalo de referencia.17 Este hecho es de especial importancia en determinados grupos de poblacin como mujeres y ancianos.18,19.

26

La evidencia cientfica disponible actualmente coincide en sealar que la evaluacin de la funcin renal no debe basarse nicamente en los resultados de la concentracin srica de creatinina20, 21 Aclaramiento de creatinina

El aclaramiento de creatinina, calculado a partir de la concentracin srica de creatinina y de su excrecin en orina de 24 horas, es el mtodo mayoritariamente empleado como medida de FG. Sin embargo, presenta una serie de limitaciones importantes:
22

La sobreestimacin, en individuos con funcin renal normal, del FG entre un 10-20% respecto al obtenido mediante el aclaramiento de inulina, debido a la secrecin de creatinina a nivel del tbulo proximal. Dicha secrecin es, adems, variable para un mismo individuo y entre individuos y aumenta a medida que disminuye el FG, llegando a
2

valores de incluso el 70% para FG inferiores a 40 mL/min/1,73m .

Los inconvenientes que suponen para el paciente la recogida de orina de 24 horas.

Los errores cometidos durante el proceso de recogida de la orina de 24 horas, que afectan sobre todo a nios y ancianos.

La importante carga laboral que representa para las salas de hospitalizacin y para el laboratorio trabajar con orinas de 24 horas.

Ecuaciones para la estimacin del filtrado glomerular:

27

Entre ms de 40 ecuaciones de estimacin del FG publicadas hasta la fecha, las ms conocidas y validadas en distintos grupos de poblacin son la ecuacin de Cockcroft- Gault y la ecuacin del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease).23 Frmula de Cockcroft-Gault:

Esta es la frmula ms usada en la prctica clnica, a pesar de sus limitaciones y crticas que se le hacen, es sencilla de realizar con una calculadora de mano, y renal.24 ofrece una razonable aproximacin a la funcin

Frmula MDRD (Modification diet of renal disease) que es algo ms complicada y se requiere de un programa de computacin. 24

Hay que tener presente que la ecuacin MDRD deriva de un estudio donde slo se incluyeron pacientes menores de 70 aos, por lo que est descrito que en pacientes mayores de esa edad la ecuacin presenta limitaciones y hay que interpretar con prudencia sus resultados.25

El FG vara segn la edad, el sexo y el tamao corporal.

En los adultos

jvenes generalmente se acepta un valor normal entre 120-130mL/min/1.73 m2 de superficie corporal y va declinando segn se avanza con la edad aproximadamente 1mL/min/1.73 m2 de superficie corporal/ao a partir de los 20 a 30 aos y algunos autores sealan que a partir de los 40 a 50 aos, lo cierto es que disminuye su valor segn va avanzando la edad. 25

28

El clculo del FG mediante la utilizacin de ecuaciones requiere que la concentracin srica de creatinina sea estable, por lo que no pueden ser utilizadas en la valoracin del FG en el fracaso renal agudo, o en su fase de recuperacin, as como tampoco en casos de deterioro transitorio de la funcin renal en pacientes con ERC.26

En los individuos con riesgo incrementado para la ERC la pesquisa activa de marcadores de dao renal debe realizarse preferentemente en la atencin primaria de salud en el examen de salud peridico. 26

Los pacientes en estadio 1 y 2 es recomendable ser evaluados preferentemente por el nefrlogo cuando la causa bsica afecta los glomrulos, con proteinuria >1 g/24 horas o con una rpida progresin. Pacientes con otras condiciones mdicas pueden ser remitidos al nefrlogo para una primera valoracin pero el seguimiento puede ser realizado preferentemente por su mdico de asistencia o en la atencin primaria de salud.26

Los pacientes en estadio 3 es recomendable ser evaluados por primera vez por el nefrlogo y segn su valoracin del riesgo sern seguidos por el nefrlogo o por los mdicos de asistencia o en la atencin primaria de salud.26

Los pacientes en estadio 4 y 5 deben ser preferentemente atendidos por el nefrlogo. En el estadio 4 se debe comenzar la evaluacin y preparacin de los pacientes para tratamiento sustitutivo de la funcin renal (dilisis o trasplante renal) y en el estadio 5 valorar el inicio de estos tratamientos. Los pacientes en estadio 5 que por alguna condicin mdica, por edad avanzada o por decisin personal no sern tributarios de tratamiento sustitutivo de la funcin renal pueden ser valorados para el seguimiento o bien por el

29

nefrlogo o tambin su seguimiento puede ser por los mdicos de asistencia o en la atencin primaria de salud.26

En estos ltimos estadios es importante adems la evaluacin y atencin multidisciplinaria de estos pacientes por dietistas o nutrilogos, psiclogos, rehabilitadores fsicos y trabajadores sociales.26

La Dilisis tanto en su modalidad de hemodilisis (HD) como en la modalidad de Dilisis Peritopeal (DP), no es capaz de suplir todas las funciones que el rion realiza en condiciones normales (sntesis de Eritropoyetina o la forma activa de vitamina D), ni realizar una depuracin superior a un filtrado glomerular equivalente a 15-18ml/min.108

2.2. ESTADO NUTRICIONAL.

La relacin entre nutricin y salud es conocida y aceptada por todos desde la antigedad, tanto en la esfera preventiva como en la recuperacin de los daos sufridos tras la enfermedad. As, ya Hipcrates deca deja que la comida sea tu medicina, y la medicina sea tu comida. As, segn la

Organizacin Mundial de la Salud (OMS, 1996), ms que el hambre, el verdadero reto hoy en da es el dficit de micronutrientes (vitaminas, minerales y aminocidos esenciales) que no permite al organismo asegurar el crecimiento y mantener sus funciones vitales. 27

La nutricin es la ingesta de alimentos en relacin con las necesidades dietticas del organismo. Una buena nutricin (una dieta suficiente y equilibrada combinada con el ejercicio fsico regular) es un elemento fundamental de la buena salud.27

La alimentacin es un proceso voluntario, por el que el individuo elige los alimentos que va a ingerir atendiendo a su disponibilidad, gustos, hbitos y 30

necesidades. Depende de factores sociales, econmicos, psicolgicos y geogrficos, aunque este ltimo factor alcanza menor carcter diferenciador en el mundo desarrollado por la posibilidad de transportar en poco tiempo entre distintos continentes alimentos que pueden conservar sus caractersticas organolpticas y nutritivas.27

Alimentos, segn el cdigo alimentario Espaol, son todas las sustancias o productos de cualquier naturaleza, slidos o lquidos, naturales o transformados, que por sus caractersticas, aplicaciones, componentes, preparacin y estado de conservacin sean susceptibles de ser habitual e idneamente utilizados para la normal nutricin humana, como fruitivos o como productos dietticos, en casos especiales de alimentacin humana. 27 Nutrientes son componentes de los alimentos a partir de los cuales el organismo es capaz de desempear las funciones de crecimiento, reparacin tisular y reproduccin y puede producir movimiento, calor o cualquier otra forma de energa, as como regular estas funciones. Se clasifican de acuerdo con la cantidad presente en el cuerpo, su composicin qumica, esencialidad (imposibilidad de ser sintetizado por el cuerpo humano) y funcin.27

De acuerdo con la OMS puede definirse a la evaluacin del estado nutricional como la interpretacin de la informacin obtenida de estudios bioqumicos, antropomtricos, y/o clnicos, y que se utiliza bsicamente para determinar la situacin nutricional de individuos o poblaciones en forma de encuestas, vigilancia o pesquisa28

Hay que tener en cuenta que estas medidas pueden verse alteradas en algunas circunstancias ajenas a los problemas nutricionales, como son la edad o el estado de hidratacin entre otros.

El estado nutricional refleja en cada momento si la ingestin, absorcin y utilizacin de los nutrientes son adecuadas a las necesidades del organismo. 31

La evaluacin del estado de nutricin debe formar parte del examen rutinario de la persona sana y es una parte importante de la exploracin clnica del paciente enfermo.29

Para que la valoracin sea completa, se debe analizar no slo la situacin clnica del sujeto, sino el propio proceso de la nutricin, de manera que se puedan conocer los siguientes datos: si la ingesta diettica es adecuada, la absorcin y utilizacin de los nutrientes y el estado nutricional.29 INDICADORES DEL ESTADO NUTRICIONAL 2.2.1 ANTROPOMETRA.

El peso y la talla son las medidas antropomtricas ms sencillas de obtener y suponen un medio preciso, rpido y reproducible de valoracin nutricional. Se deben tener en cuenta la ropa y el calzado, as como la presencia de edemas, ascitis o una gran masa tumoral que limitaran la utilidad del peso como parmetro de valoracin nutricional, ya que pueden enmascarar una deplecin de masa corporal.30

Mediante tablas especficas se puede obtener el peso ideal a travs de la talla, sexo y la edad del paciente. El ndice de masa corporal (IMC) es una medida que relaciona el peso con la talla, recomendada por la OPS/OMS para la valoracin nutricional de adultos, se la obtiene mediante la siguiente ecuacin:30

IMC = Peso (Kg) Talla (mts)2

Se consideran valores normales un IMC comprendido entre 20 y 25 kg/m2, bajo peso entre 20 y 18,5 kg/m2 y desnutricin por debajo de 18,5 kg/m2.30 32

La medicin de pliegues cutneos es un indicador de masa grasa y por lo tanto, especialmente til en el diagnstico de obesidad. 31 La medicin de los pliegues cutneos grasos mediante un calibrador dedicado es la tcnica ms extendida de estimacin de la grasa subcutnea corporal. As, la observacin de pliegues grasos disminuidos apunta hacia una reduccin del tamao del compartimiento graso.

El pliegue cutneo tricipital es el ms empleado y estima la masa grasa perifrica. Se mide colocando el lipocalibrador en el punto medio de la cara posterior del brazo en extensin y relajado, entre el acromion y el olcranon, con el pliegue paralelo al eje longitudinal del brazo. Es conveniente realizar el proceso tres veces y promediar los valores obtenidos en milmetros. Sobretodo son tiles para hacer una valoracin evolutiva, si disponemos de medidas previas para compararlos. Sin embargo, no son tiles para valorar cambios a corto plazo, y sus valores pueden verse artefactados por la presencia de edemas.31

El permetro braquial se ha usado como tcnica de screening de desnutricin a nivel masivo. Debe medirse en el brazo, en el punto medio entre el acromion y el olcranon, usando una huincha inextensible delgada. Su uso aislado no ofrece ventajas con respecto a peso/talla o IMC. Si se usa en combinacin con la medicin del pliegue tricipital permite calcular permetro muscular y rea muscular braquial, que son indicadores de masa magra.31 2.2.2 IMPEDANCIOMETRA.

Este mtodo es de fcil aplicacin, proporciona resultados rpidos, requiere de poco mantenimiento y es porttil; en la actualidad es el mtodo ms usado para anlisis de la composicin corporal.32, 33

33

La impedanciometra se basa en la aplicacin de una corriente elctrica de bajos potenciales e intensidad a distintas frecuencias que se transmite de forma distinta a travs de los tejidos magros y adiposos, siendo mayor la conduccin por el primero.33

Se detectan en los electrodos impedancia, resistencia y reactancia y, a partir de stas, las masas grasas, magra y el contenido de agua. Se considera una masa adiposa insuficiente cuando el porcentaje de grasa corporal es inferior al 12% en hombres y 20% en mujeres.33

Una de las aplicaciones del anlisis de la composicin corporal por este mtodo es evaluar el pronstico del estado nutricional y la evolucin clnica de los pacientes con desnutricin o en recuperacin nutricional. 33

Sin embargo, este mtodo se considera impreciso en presencia de distribucin anormal de los compartimentos corporales (ascitis, dilisis, lipodistrofia),34 y en caso de alteraciones extremas del IMC o hidratacin anormal.35

Existen

otros

mtodos

investigacionales

para

estimar

los

distintos

compartimentos del organismo basados en el rastreo isotpico, densitometra o la determinacin del potasio corporal total. La dinamometra consiste en la medicin de la fuerza de aprehensin de la mano por un dinammetro. Es un mtodo de valoracin funcional del componente muscular esqueltico. Su relacin con el estado nutricional del paciente no est clara pero se ha demostrado su valor como ndice pronstico en pacientes sometidos a ciruga.

Los mtodos antropomtricos o tradicionales requieren cierto entrenamiento para la medicin de los parmetros y experiencia suficiente para la

34

interpretacin de los resultados. Habitualmente son realizados por personal especializado de una unidad o servicio de nutricin.35 2.2.3. MARCADORES BIOQUMICOS.

La albmina es una protena sintetizada por el hgado que tiene como funciones importantes el transporte de substancias tanto endgenas como exgenas.36 Y adems contribuye a mantener la presin onctica de la sangre. Su vida media es larga (aproximadamente 18 das), por lo que es poco sensible a modificaciones recientes del estado nutricional, de modo que puede mantenerse normal durante bastante tiempo a pesar de un dficit nutricional importante. De igual forma, es posible encontrar un descenso plasmtico de albmina sin que exista un dficit nutricional asociado en caso de enfermedad heptica, sndrome nefrtico o enteropata pierde protenas.

En

situaciones

de

expansin

de

volumen

puede

observarse

una

hipoalbuminemia por dilucin. A pesar de todo es muy til para valorar situaciones de desnutricin crnicas. La albuminemia es el mejor ndice de laboratorio en la evaluacin nutricional inicial de los pacientes, ya que tiene un alto valor predictivo de complicaciones asociadas a la desnutricin. 36 La prealbmina es ms sensible que la anterior para detectar cambios en el estado nutricional porque tiene una vida media ms corta (2 das). Se eleva rpidamente en respuesta al tratamiento nutricional, y tiene una buena correlacin con el balance nitrogenado. Un descenso en los niveles de prealbmina se acompaa de complicaciones hasta en un 40% de los casos. Sin embargo, se trata tambin de un reactante negativo de fase aguda y, por tanto, disminuye en caso de infeccin, traumatismo, ciruga, etc. 37, En situaciones de insuficiencia renal puede verse aumentada su concentracin plasmtica, ya que tiene una excrecin principalmente renal. Su respuesta al

35

tratamiento nutricional es un excelente factor pronstico de supervivencia en el cncer.38 La transferrina tiene una vida media menor que la albmina (8 das), pudiendo valorar cambios en el estado nutricional superiores a una semana.39 Su funcin es transportar el hierro, por lo que alteraciones en su metabolismo afectan a los niveles de la protena y disminuyen los valores de sta en la insuficiencia renal y las infecciones crnicas. Es ms til en el seguimiento de los pacientes que en la valoracin nutricional inicial, ya que las modificaciones en su concentracin se correlacionan positivamente con el balance nitrogenado.39 Por ltimo, la protena transportadora del retinol (RBP) posee una vida media muy corta (12 horas). Sus niveles disminuyen de forma paralela a los niveles de vitamina A y de zinc, as como en el hipertiroidismo y tras intervenciones quirrgicas. Su corta vida media y su baja especificidad hacen que se emplee con menos frecuencia que las anteriores.40

Todos estos marcadores bioqumicos tienen una fiabilidad muy cuestionada, y no se recomienda utilizar uno slo para evaluar el estado nutricional o la adecuacin de la terapia nutricional41, sino al menos dos coincidentes. Sus niveles sricos bajan ms en respuesta a la fase aguda y la gravedad de la enfermedad que al deterioro nutricional42.

Los niveles bajos de colesterol tambin se han descrito como una herramienta til para predecir la incidencia de complicaciones y la mortalidad43. Los niveles inferiores a 160 mg/dl se consideran un reflejo de un nivel bajo de lipoprotenas y por tanto de un nivel de protenas viscerales deplecionado. La hipocolesterolemia parece ocurrir de forma tarda en el curso de la desnutricin, limitando el valor del mismo como herramienta de screening. 36

El balance nitrogenado es el resultado de restar a la ingesta de nitrgeno las prdidas urinarias y no urinarias. Con una medicin del nitrgeno ureico en una orina de 24 horas, al que se le aade un factor por las prdidas de nitrgeno no urinarias (generalmente 4 g/da) podemos estimar con un nivel razonable de seguridad las prdidas de nitrgeno en el da44. Es una herramienta de utilidad para valorar el estrs metablico y para el seguimiento de la replecin nutricional.

La creatinina es el producto final del metabolismo de la creatina muscular. El ndice creatinina altura se calcula a partir de la medicin de la excrecin de creatinina en orina de 24 horas. El valor resultante se compara con los valores esperados segn la altura y el sexo. La comparacin entre la creatinina actual y la esperada permite determinar el grado de deplecin proteica muscular. No obstante, factores como la edad avanzada, insuficiencia renal, rabdomilisis, encamamiento, estados catablicos y dietas ricas en protenas animales pueden interferir con los resultados y restar validez al ndice.44

2.2.4

METODOS

RAPIDOS

DE

VALORACION

DEL

ESTADO

NUTRICIONAL.

Actualmente se emplean mtodos de cribado o diagnstico rpido de desnutricin, alimentarios, basados en la inclusin de adems de medidas
45

preguntas sobre

hbitos y

antropomtricas

comunes

determinaciones bioqumicas bsicas.

Estos mtodos son ms sencillos y rpidos de realizar, de resultados reproducibles y con poca variacin nter-observador, de tal forma que personal suficientemente entrenado puede llevarlos a cabo. 45

37

La escala de Valoracin Global Subjetiva, es el mtodo de cribado recomendado por la Sociedad Americana de Nutricin Enteral y Parenteral (ASPEN) en sus ltimas guas clnicas publicadas en el ao 2002.45 Ha mostrado una sensibilidad

y especificidad superiores incluso a parmetros tradicionales como los niveles de albmina y transferrina.
En la actualidad, es ampliamente usada para evaluar el estado nutricional en distintas situaciones clnicas y muchas veces es empleado como gold standard para validar nuevos mtodos de valoracin nutricional. Respecto a su valor pronstico, la VSG ha mostrado predecir la morbimortalidad en diferentes situaciones clnicas y la duracin de la estancia hospitalaria, aunque se ha sugerido que esta herramienta puede medir ms la gravedad de la enfermedad que la desnutricin en s.46,47,48,49,50

Se ha demostrado que este mtodo tiene poca variabilidad nter observador por lo cual sus resultados son fcilmente reproducibles, siempre que los evaluadores tengan cierta experiencia. Por otra parte tambin ha demostrado ser un mtodo ms sensible que la antropometra. Estas propiedades la convierten en un excelente mtodo de cribado de desnutricin.48 2.3 DESNUTRICIN EN LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA (ERC).
Otro de los factores que se han descrito como causa significativa de morbimortalidad en esta poblacin es la presencia de desnutricin, cuya prevalencia vara entre el 20 y 50% de los pacientes con enfermedad renal crnica y que se acenta particularmente una vez que estos requieren del inicio de terapia sustitutiva; su etiologa es multifactorial y su presencia por si misma, se constituye como predictor independiente de muerte51,52.

En los adultos, la presencia de desnutricin proteico energtica (PEM) es uno de los ms fuertes predictores de morbilidad y mortalidad. Algunos estudios han sugerido que aunque hay varios factores que contribuyen la 38

severidad de los sntomas urmicos, el estado nutricional en el inicio de terapia renal sustitutiva es un factor de riesgo significativo de morbilidad y mortalidad en dilisis.64

La elevada prevalencia de desnutricin en ERC, y las nuevas evidencias sugieren que la ingesta de nutrientes empieza a declinar con un filtrado glomerular (FG) < 60 mL/minuto, y sostienen la recomendacin que el estado nutricional debera valorarse y monitorizarse en el curso de la progresin o desde estadios precoces de ERC.64

Estudios ms recientes sugieren que la desnutricin y la inflamacin predisponen en pacientes con ERC a un mal pronstico.

Uno de los indicadores clnicos ms significativos podra ser la prdida paulatina de apetito cuando el FG < 60 mL/ minuto, factor que puede considerarse como un ndice precoz de uremia. Comorbilidades asociadas como diabetes mellitus, enfermedad cerebro vascular y depresin pueden favorecer la disminucin de la ingesta.64 Modelos clnicos y experimentales en pacientes con desnutricin han confirmado alteraciones significativas de la hemodinmica renal (con disminucin del FG y del flujo plasmtico renal), de la capacidad de concentracin y de la excrecin renal de cidos. Klhar y cols., estudiaron un grupo de pacientes con desnutricin proteica y observaron una reduccin de moderada a grave del FG con urea y creatinina dentro del rango normal. 64

Otros factores no asociados a la ingesta alimentaria pueden tambin predisponer a desnutricin en ERC. La acidosis metablica est asociada con aumento del catabolismo proteico por un aumento de la degradacin de los aminocidos de cadena ramificada en el msculo esqueltico que condiciona la sntesis heptica de albmina. 64

39

Estudios recientes establecieron un aumento de la concentracin de citocinas proinflamatorias y reactantes de fase aguda en ERC. Los resultados preliminares del NHANES III, demostraron que la concentracin de protena reactiva C aumenta segn el FG disminuye.64

Las evidencias sugieren un estado microinflamatorio en pacientes con ERC en especial, en estadios 3-5. Los efectos metablicos y nutricionales de la inflamacin crnica son muchos e incluyen sntomas como anorexia urmica, protelisis de msculo esqueltico, aumento del catabolismo proteico corporal, y modulacin de la accin de las citocinas en el hipermetabolismo. 64

Hay mltiples causas de desnutricin proteico - energtica en pacientes con enfermedad renal crnica (ERC) avanzada. Estas incluyen:
69

a. Ingesta alimentaria inadecuada secundaria a: Anorexia causada por el estado urmico. Alteraciones en la sensacin del gusto. Enfermedades intercurrentes Enfermedad o distrs emocional. Dificultades para la bsqueda, preparacin o el acto de ingerir comida. Prescripcin de dietas desagradables.

b. La respuesta catablica de enfermedades superpuestas.

c. El propio proceso de dilisis, el cual puede promover desgaste removiendo algunos nutrientes como aminocidos, pptidos,

protenas, glucosa, vitaminas hidrosolubles y otros componentes bioactivos, y puede promover el catabolismo proteico mediante la bioincompatibilidad.

40

d. Condiciones asociadas con la falla renal crnica, la cual puede inducir un estado crnico inflamatorio y puede promover hipercatabolismo y anorexia.

e. Prdida sangunea dada por: a. Sangrado digestivo. b. Toma frecuente de muestras sanguneas. c. Secuestro de sangre en el hemodializador y la tubera.

f. Trastornos endocrinos de la uremia (resistencia a la accin de la insulina y al IGF-1, hiperglucagonemia e hiperparatiroidismo).

g. Posibilidad de acumulacin de toxinas urmicas endgenas o ingestin de toxinas exgenas.

Dado que la etiologa de la desnutricin en los pacientes con enfermedad renal es multifactorial se requiere un abordaje sistematizado para la evaluacin del estado nutricional de esta poblacin 53. 2,4. DESNUTRICIN EN PACIENTES CON ERCT EN TERAPIA RENAL SUSTITUTIVA CON HEMODILISIS. En pacientes hemodializados la prevalencia de desnutricin es alrededor de 40% y de ellos, entre el 6 y el 8% presentan desnutricin severa. 54.

Estos pacientes estn predispuestos adems a

distintas carencias

nutricionales minerales, como fierro, Zinc y Selenio; vitamnicas como B6, C, Ac. Flico y calcitriol, y otros nutrientes como carnitina. 55. Sin embargo, predomina el dficit calrico proteico.

41

La hemodilisis podra ayudar a la recuperacin nutricional, al aumentar el apetito, ya que disminuyen las toxinas urmicas que causan la anorexia. En este sentido, la anergia cutnea, recuento de linfocitos, albuminemia y niveles bajos de protenas, han demostrado normalizarse al iniciar terapia de dilisis. Sin embargo, los niveles de prealbmina, complemento y antropometra no se normalizan con la dilisis. Asimismo, se ha demostrado mejor estado nutricional en pacientes con ms de 12 meses de dilisis en relacin a los que tienen menos tiempo dializndose. 56

Por otro lado, la membrana de dilisis puede desencadenar un estado catablico, relacionado a la liberacin de interleukinas, lo que llevara a un deterioro de la situacin nutricional. De esta manera, si los pacientes en dilisis crnica mejoran o empeoran su estado nutricional, depender del equilibrio alcanzado entre calidad y cantidad de dilisis y el efecto catablico desencadenado en parte por la membrana de dilisis. 107 Un apoyo adicional para la observacin de la mejora en la ingesta nutricional con el incremento de la dosis de dilisis, fue reportado en un estudio preliminar, en el cual la mejora del peso corporal fue observada con una hemodilisis diaria ms frecuente. Un incremento en la dosis de dilisis puede tambin mejorar el estado nutricional en pacientes con dilisis peritoneal.107

Incluso en los pacientes bien dializados, numerosos factores pueden perjudicar la nutricin. La presencia de una enfermedad sistmica oculta, aguda o crnica, que lleve a una respuesta inflamatoria puede tener un impacto adverso en el estado nutricional. El gasto de energa marcadamente incrementado, los niveles de citocinas proinflamatorias y el estrs oxidativo, parecen crear un nexo entre la inflamacin y la desnutricin. Se pierden nutrientes durante la dilisis. Por ejemplo los aminocidos perdidos en la dilisis pueden llegar en promedio de 4 a 8 g/da, con la dilisis peritoneal o hemodilisis. Con la dilisis peritoneal, las perdidas son mucho mayores 42

durante episodios de peritonitis. Con la hemodilisis, ciertos procedimientos de reuso resultan en incremento de las prdidas proteicas durante la dilisis. Prdidas proteicas tan altas como 20 gramos en una hemodilisis han sido reportadas con dializadores de polisulfonato reusados con blanqueo.54

Las restricciones dietticas pueden hacer la comida menos sabrosa. Adems, el estmulo para restringir la ingesta hdrica para minimizar la ganancia de peso intradialtica, puede llevar a una disminucin coexistente de la ingesta calrica. La comida slida tiene un alto contenido hdrico y algunas bebidas contienen un aporte sustancial de caloras. El procedimiento dialtico por si mismo puede ser catablico, produciendo disminucin en la sntesis de protenas y adems, prdida de aminocidos en el dializado; este efecto puede ser ms importante con membranas bioincompatibles. Esto puede superarse con la ingesta nutricional apropiada. Como se ha demostrado en algunos estudios, pero no e todos, la acidosis metablica persistente podra incrementar la degradacin de protenas y la oxidacin de aminocidos.54

La gastroparesia (enlentecimiento del vaciado gstrico) o, en la dilisis peritoneal, la presencia del dializador en el abdomen puede producir sensacin de llenura. Algunas medicaciones, como los quelantes de fosfato, pueden disminuir la absorcin de nutrientes. Una dilisis adecuada, no es un sustituto completo para las funciones de aclaramiento de un rin intacto, en particular, la retencin de molculas medianas (1000 a 5000 Daltons) pueden contribuir en parte a la anorexia, posiblemente por afectacin directo del sistema nervioso central.55

La concentracin srica de leptina, una hormona que induce saciedad mediante efectos en el hipotlamo, podra estar incrementada por el aclaramiento renal o dialtico reducido. Sin embargo el rol de la leptina en la desnutricin del paciente en dilisis, aun debe ser demostrado. 55 43

La sobrecarga hdrica crnica puede estar directamente asociada con la desnutricin, una mejora en el estado hdrico incrementa el estado nutricional global. La presencia de desnutricin y valores muy bajos de funcin renal al inicio del tratamiento dialtico, esta directamente asociado con un empeoramiento subsiguiente del estado nutricional a pesar de la dilisis adecuada. Esta observacin sugiere que la dilisis se debera iniciar previa al comienzo de la desnutricin significativa.55

Sndrome malnutricin-inflamacin-aterosclerosis en pacientes con ERC.

Los pacientes bajo tratamiento de hemodilisis tienen una alta prevalencia de desnutricin proteico-energtica (PEM) y de inflamacin. Estas dos condiciones usualmente se presentan de forma concomitante en estos pacientes, y se denomina como el sndrome de desnutricin inflamacin (MICS), o sndrome de malnutricin-inflamacin-aterosclerosis (MIA) para enfatizar la importancia de esta asociacin con la enfermedad cardiovascular aterosclertica. El MICS se ha correlacionado con un peor desenlace, incluyendo tasas significativamente ms elevadas de hospitalizacin y mortalidad en pacientes en hemodilisis. En efecto, el MICS puede ser la mayor causa de la epidemiologa reversa de los factores de riesgo cardiovasculares en los pacientes en dilisis cuando se los compara con la poblacin general. Por ejemplo, un IMC bajo (y no alto), o un colesterol srico bajo (y no alto), estn asociados con una elevada mortalidad 57

Varios investigadores sugieren que la PEM es una consecuencia de los procesos inflamatorios crnicos en pacientes con ERC Terminal. Aunque las citoquinas pro-inflamatorias pueden ser un eslabn comn entre la malnutricin y la inflamacin, otros factores adicionales como el estrs oxidativo, el estrs carbonilo, toxinas urmicas, entre otros, podran tener 44

algn rol. As, el grado en que se relacionan la PEM y la inflamacin, as como el efecto independiente de cada uno en los resultados adversos de los pacientes con enfermedad renal, es actualmente incierto 58

Los siguientes prrafos proporcionan una apreciacin global entre los datos a favor, y en contra, de la relacin entre inflamacin y malnutricin.

Observaciones a favor: La hiptesis de que la PEM es una consecuencia de los procesos inflamatorios crnicos en pacientes con ERC Terminal, es sustentada por lo siguiente59,60.

La inflamacin es asociada con un incremento en el plasma, y probablemente en los tejidos, de los niveles de citoquinas; las elevaciones plasmticas de protenas inflamatorias y citoquinas catablicas son comnmente observadas en pacientes con ERC con o sin tratamiento dialtico. Una de estas citoquinas, TNF-a, promueve los procesos catablicos (engendrando degradacin proteica y supresin de la sntesis de protenas) e induce anorexia. Algunos pacientes en dilisis, con inflamacin crnica, desarrollan baja de peso y balance proteico negativo, a pesar de un apetito intacto. En este sentido, puede haber un cambio, de sntesis de protenas musculares, a sntesis de protenas de fase aguda, conforme empeora la funcin renal. Parece que estos pacientes pierden ms peso corporal

durante la dilisis cuando se los compara con aquellos sin factores inflamatorios identificables. La sntesis de albmina es suprimida cuando la PCR srica es elevada. En pacientes con falla renal crnica, la albmina srica desciende y las citoquinas proinflamatorias se acumulan conforme la funcin renal se deteriora. Entre los pacientes bien dializados, la activacin de la respuesta de fase aguda se relaciona tambin con bajos niveles de albmina srica dados por la disminucin de la sntesis de albmina59,60.

45

La inflamacin puede llevar a hipocolesterolemia, un factor fuerte de riesgo de mortalidad en pacientes con dilisis, y un marcador de malnutricin. Esto se evidenci de mayor manera en un estudio prospectivo de 823 pacientes quienes fueron aleatorizados con presencia o ausencia de inflamacin malnutricin, lo cual fue definido por valores bajos de albmina plasmtica o niveles incrementados de PCR o interleucina 6 59,60.

Entre todos los pacientes, incluidos aquellos con inflamacin, los niveles bajos de colesterol fueron asociados con una alta mortalidad. Haciendo la comparacin, altos niveles de colesterol en aquellos pacientes sin marcadores de inflamacin, fueron asociados con una mortalidad incrementada.59,60.

La inflamacin crnica puede, por lo tanto, ser el principal factor causante del nexo entre PEM e incremento de la morbi-mortalidad entre los pacientes en dilisis. El trmino complejo malnutricin -Inflamacin (MICS) sugiere la supuesta relacin estrecha entre PEM e inflamacin en los pacientes e dilisis. Alternativamente, malnutricin -Inflamacin-Aterosclerosis (MIA), ha sido usado tambin para enfatizar la importancia de las enfermedades aterosclerticas como la mayor consecuencia de este sndrome 59,60.

Mltiples sistemas de scores han sido propuestos para evaluar el grado de MICS o MIA en los pacientes en dilisis, uno de ellos es el Score de malnutricin-inflamacin (MIS). Este se correlaciona fuertemente tanto con el estado nutricional, como con la inflamacin y la anemia59,60.

El MIS tambin se asocia significativamente con las tasas de hospitalizacin y mortalidad de los pacientes en hemodilisis, sin embargo este es esencialmente una versin modificada de la escala de valoracin de nutricin global subjetiva (SGA); la SGA es recomendada en las guas de la Fundacin nacional renal K/DOQI para ser usada de forma rutinaria en la 46

valoracin del estado nutricional de los pacientes en dilisis. La SGA tambin ayuda a medir el grado de inflamacin y severidad de la enfermedad59,60.

Observaciones en contra: Tambin existe evidencia en contra de la inflamacin como principal causa de desnutricin: los niveles de albmina y prealbmina y otros indicadores de estado nutricional proteico-energtico obviamente relacionados con ingesta proteica, son independientes del estado inflamatorio. La albmina srica disminuye solo modestamente en los individuos con PEM inducida mediante reduccin de la ingesta de nutrientes o en los pacientes en hemodilisis desnutridos con dietas bajas en protenas, sugiriendo que la albmina es un reflejo directo de la ingesta proteica. En los pacientes e dilisis, la asociacin de la albmina srica y la PCR es escasamente precisa. En algunos estudios, la provisin de una adecuada nutricin sin el tratamiento de la inflamacin mejora la hipoalbuminemia y los resultados clnicos61,62.

Estas consideraciones, aunque no conclusivas, indican que otros factores que no sean las consecuencias catablicas de la inflamacin, tambin afectan la albmina srica y otros parmetros nutricionales. La ingesta de nutrientes es obviamente uno de esos factores 61,62.

La desnutricin puede llevar a inflamacin: Existen algunos datos que sugieren que la desnutricin puede llevar a la inflamacin: Pacientes en dilisis, desnutridos, pueden tener deficiencia de antioxidantes como la vitamina C o carotenoides, lo cual puede incrementar el estrs oxidativo y la inflamacin. La PEM puede disminuir las defensas del husped y predisponer a la infeccin, lo cual es claramente un desorden inflamatorio. Ciertos nutrientes, como la arginina y la glutamina pueden mejorar la respuesta inmune. Por otra parte, datos preliminares sugieren que la levocarnitina puede proteger contra las endotoxinas y tambin suprimir la produccin de TNF-a por parte de los monocitos. La hipocolesterolemia en 47

los pacientes en dilisis, como un reflejo de la hipolipoproteinemia en general, puede mitigar la habilidad para remover endotoxinas circulantes. Basados en la hiptesis de la lipoprotena-endotoxina, existe una concentracin srica ptima de lipoprotenas, bajo la cual, la reduccin de lpidos es perjudicial porque disminuye la habilidad de las lipoprotenas para ligar los lipopolisacaridos; esto, a su vez, puede impedir a las lipoprotenas el disminuir los efectos perjudiciales de las endotoxinas 63.

2.5 EVALUACIN NUTRICIONAL EN ENFERMEDAD RENAL CRNICA.

La valoracin peridica del estado nutricional es una tcnica o mejor prctica clnica que permite detectar, prevenir, diagnosticar y tratar lo ms precoz posible, una situacin altamente prevalente en ERC. Aunque pueda definirse conceptualmente la desnutricin alteracin en la ingesta y/o absorcin, metabolismo, excrecin y/o requerimientos metablicos de nutrientes, por el momento, no disponemos de un parmetro de medida del estado nutricional que pueda considerarse el gold estndar. 64

No existe un mtodo que valore el estado nutricional con una sensibilidad y especificidad aceptables. Tampoco hay un parmetro nico universalmente aceptado para el diagnstico de desnutricin en ERC. La monitorizacin del estado nutricional requiere la utilizacin conjunta de mltiples parmetros. (Tabla II)64 Las guas NFK DOQI6, establecen que la monitorizacin del estado nutricional debera realizarse peridicamente: entre 6-12 meses en pacientes con FG 30-59 mL/min/1,73m2 (ERC, estadio 3) y, cada 1-3 meses en pacientes con FG < 30 mL/min/1,73 m2 (ERC estadios 4 y 5) recomendndose en pacientes con FG < 20 mL/min/1,73 m2 valorar peridicamente alguno de los siguientes parmetros:65 48

Albmina Peso seco, porcentaje del peso ideal, o valoracin global subjetiva (VGS); y, Aparicin de nitrgeno proteico (nPNA o nPCR) o encuestas alimentarias65.

MARCADORES DEL ESTADO NUTRICIONAL CON UTILIDAD CLNICA EN ENFERMEDAD RENAL CRONICA.

ALBMINA SRICA: La concentracin de albmina <4 g/ dL es un marcador de MPE con mayor importancia en ERC, que disminuye cuando el FG < 60 mL.66 Es uno de los ms ampliamente usado como marcador bioqumico en la evaluacin del estado nutricional porque es estable, altamente soluble en agua y fcilmente purificado en el laboratorio 66.

Niveles normales son entre 3,5-5,5 g/L. Los niveles bajos son sugerentes de desnutricin proteico-calrica y se asocian con alta mortalidad y morbilidad en muchas poblaciones de pacientes. Niveles inferiores a 2,5 se han asociado a un riesgo de muerte 20 veces mayor comparados con los niveles entre 4,0-4,5 g/dl en pacientes renales, y niveles entre 3,5 y 4,0 se han asociado al doble de mortalidad. Debido a que tiene una vida media larga entre 15-20 das es un marcador tardo que no refleja los cambios agudos, de mejora o deterioro, especialmente si se asocia a dao hepatocelular 67.

Su interpretacin se complica por el hecho que en un 60% se encuentra en el espacio extracelular (EEC), y pasa al espacio intravascular durante las veces en que disminuye la ingesta proteica constituyendo una medida errnea. Tambin es afectada por el estado de hidratacin, disminuye en la sobre hidratacin, en el estado inflamatorio y aumenta en la deshidratacin68.

49

En los pacientes renales se ha evidenciado un descenso de los niveles de albmina como resultado de la respuesta inflamatoria e hipervolemia, ambas situaciones prevalentes en este tipo de pacientes 67.

Estudios longitudinales en los que se ha evaluado la validez de la albmina como marcador nutricional en presencia de inflamacin, acidosis y alteraciones del estado de hidratacin, son escasos y los datos disponibles sugieren que los niveles sricos de albmina tienen un valor limitado68. El nivel recomendado de albmina por la NKF Doqi en ERC es > 4 g/ dL 69. PREALBMINA SRICA: Es una protena que es de extrema ayuda en la evaluacin nutricional. Es una protena transportadora que une el retinol y la tiroxina. Sus niveles normales se sitan entre 20-32 mg/dl, y los niveles bajos indican MPC. Tiene una serie de ventajas sobre la albmina ya que es menos abundante en el cuerpo y su vida media es ms corta 2-3 das siendo por ello un test ms sensible para detectar pequeos cambios en el almacenamiento de protenas viscerales. Otras ventajas de la prealbmina incluyen el hecho que puede ser medida fcilmente; es afectada en menor medida por la enfermedad heptica que otras protenas sricas; y tiene una alta proporcin entre los aminocidos esenciales y los no esenciales, siendo un marcador diferencial en la sntesis de protenas. Adems la concentracin srica de prealbmina no se ve afectada por el estado de hidratacin. La disminucin de la ingesta produce un descenso en los niveles de prealbmina recuperando sus valores con la restauracin del aporte nutricional, caractersticas de una herramienta til para monitorizar el aporte nutricional. Al igual que la albmina, la prealbmina es considerada con un valor predictivo de evolucin en un amplio tipo de poblaciones incluida la poblacin con fallo renal 68.

50

Su utilizacin se ve limitada como marcador nutricional, por su nivel aumentado, en aquellos pacientes que presentan intoxicacin alcohlica aguda, durante el tratamiento con prednisona y durante el uso de agentes progestacionales. Por su nivel disminuido, en la deficiencia por zinc e infecciones as como en la respuesta a la infusin de citoquinas y hormonas, sugiriendo una respuesta similar a la albmina en relacin con la respuesta inflamatoria68.

Los niveles de prealbmina aumentan con el deterioro progresivo de la funcin renal aunque en pacientes con funcin estable la prealbmina puede ser de ayuda para detectar MPC con niveles inferiores a 29 mg/dl, aunque est dentro del rango de normalidad para poblaciones con funcin renal normal68.

TRANSFERRINA SRICA: su funcin primaria como transportadora del hierro plasmtico. Tiene una vida media de 8-10 das y bajo almacenamiento corporal, lo que le hace muy sensible a los cambios nutricionales. Puede ser medida directamente por RIA o turbidimetra o estimada por la medicin de la Capacidad de fijacin del hierro [Transferrina = (TIBCx 0,08)-43]. Su valor normal es entre 250-300 mg/dl. Niveles inferiores a 200 mg/dl, se asocian a pobre evolucin clnica en nios mal nutridos y en otras poblaciones de pacientes hospitalizados. Se ha observado aumento de los niveles de transferrina tras la administracin de nutricin enteral 66.

La interpretacin como marcador de almacenamiento proteico en los pacientes con insuficiencia renal es problemtica. Especficamente el metabolismo del hierro est alterado y puede afectar a la concentracin srica de transferrina de forma significativa 66.

Adems la administracin rutinaria de hierro en los pacientes renales junto con las prdidas que se producen en los procesos gastrointestinales 51

asociados y cualquier condicin asociada a procesos de respuesta inflamatoria o dao heptico hacen que las concentraciones de transferrina se vean afectadas66. PROTEINA C REACTIVA (PCR): es un reactante positivo de fase aguda que se correlaciona de forma negativa con la concentracin de protenas viscerales69.

Durante los procesos inflamatorios se produce una liberacin de citoquinas que provocan un aumento de la sntesis heptica de los reactantes de fase aguda entre los que se incluye la PCR y se suprime la sntesis de los reactantes negativos como la albmina. La PCR no es un marcador directo nutricional pero es importante conocer su papel en la evaluacin global del estado nutricional. En pacientes renales sus niveles se correlacionan fuerte y negativamente con los niveles de albmina y Prealbmina; y positivamente con los factores de riesgo cardiovascular constituyendo un pilar clave en el desarrollo del sndrome malnutricin inflamacin-aterosclerosis. Ha

demostrado ser tambin un fuerte predictor de mortalidad en pacientes renales. Su valor normal es < 0,8 mg/l 69.

El desarrollo de nuevos mtodos de determinacin srica ha llevado a la determinacin de la PCR de alta sensibilidad (PCRhs) que ha evidenciado ser un marcador de alto valor en los procesos cardiovasculares. PCR (hs) > 3,0 mg/L tienen un valor pronstico en el desarrollo de infarto de miocardio incluso con niveles normales de troponinas 69.

Cuando el FG < 50 mL/ min, se observa deplecin de la masa corporal total. La valoracin de la composicin corporal, especialmente si se realiza mediciones seriadas puede proporcionar informacin valiosa con relacin a la adecuacin energtica y proteica69.

52

CREATININA SRICA E INDICE DE CREATININA: Estas herramientas son vlidas y marcadores clnicamente tiles del estado nutricional proteico energtico en pacientes en tratamiento dialtico. 68

La creatinina srica predialisis y el ndice de creatinina reflejan la suma de la ingesta diettica de comidas ricas en creatina y creatinina (por ejemplo, msculo esqueltico) y adems la produccin de creatinina, sin contar con la excrecin urinaria, la remocin dialtica, y la degradacin endgena de creatinina68.

Individuos con creatinina baja predialisis (menos de aprox. 10mg/dl) deberan ser evaluados por PEM y prdida de msculo esqueltico 68.

Un ndice bajo de creatinina y, en ausencia de un aclaramiento endgeno substancial de creatinina, una concentracin baja de creatinina sugiere una ingesta proteica baja y/o masa muscular esqueltica disminuida y se asocia con tasas incrementadas de mortalidad 68.

Sin embargo el grado de correlacin entre la creatinina srica y el ndice de creatinina con la masa muscular esqueltica; y la sensibilidad para cambiar estos parmetros con el metabolismo de creatinina necesitan ser mejor definidos68.

ANTROPOMETRIA. Las medidas antropomtricas han sido usadas durante dcadas e incluyen peso altura, clculo del ndice de masa corporal (IMC) y pliegues (bceps, trceps, subescapular, suprapbico, la circunferencia en la mitad del brazo y el dimetro o rea de la circunferencia media muscular del brazo). Esta tcnica se basa en el modelo bicompartimental que implica las medidas de los pliegues y circunferencias en lugares estandarizados en el lado derecho del cuerpo. Los estndares ms comnmente usados derivan del estudio 53

United Status Health and Nutrition and Evaluation Survey (NAHNES III). Las medidas pueden cuantificar indirectamente los componentes ms

importantes del peso corporal, y parecen fiables en la determinacin de la masa magra y de la masa grasa en poblaciones sanas. Debido a que ms de la mitad de la grasa se localiza a nivel subcutneo, estas medidas pueden aportar con razonable exactitud un ndice de masa grasa corporal 68.

Entre las medidas antropomtricas, el ndice de masa corporal (IMC) no es un buen marcador nutricional ya que tiende a sobreestimar la cantidad de grasa y no es sensible en la deteccin de pequeos cambios en la composicin corporal 68.

Las tcnicas para medir la circunferencia media del brazo, y los pliegues son observadores dependientes y subjetivos. Se ha evidenciado hasta una diferencia de un 10% en las medidas incluyendo las repetidas por el mismo observador, e incluso mayores cuando se han implicado varios observadores68.

Adems la antropometra no es vlida en pacientes con importantes cambios hdricos como sucede en los pacientes con ERC y/o estn sometidos a tratamiento dialtico o padecen enfermedad heptica. Otra importante limitacin es la pobre correlacin observada entre las protenas viscerales y las mediciones realizadas en la parte superior del brazo. 68

En general, la antropometra no es capaz de detectar pequeos cambios en la composicin corporal comparada con otros mtodos. Finalmente, no se han establecido los valores estndar, debido al uso de muestras de pequeo tamao y a la gran variabilidad observada entre los clnicos y ningn parmetro ha resultado predictivo de morbi-mortalidad en poblaciones renales68.

54

LA BIOIMPEDANCIA ELCTRICA (BIA), es un mtodo sencillo, y de fcil manejo. Puede utilizarse multifrecuencia o monofrecuencia estando validado en ERC (BIA vectorial) que permite monitorizar el estado de hidratacinmalnutricin-inflamacin en ERC69.

EVALUACIN GLOBAL SUBJETIVA (EGS). Es un mtodo sencillo y validado de evaluacin global del estado nutricional de forma estandarizada, descrito por Detsky y cols., basado en la experiencia clnica. Se basa en una escala de 7 puntos y engloba la historia clnica y el examen fsico. EGS difiere de otros mtodos de evaluacin nutricional en que es el nico que evala la capacidad funcional. EGS, es un mtodo seguro, barato y que su uso est extendido de forma generalizada constituyendo una herramienta universal de evaluacin nutricional, permitiendo la comparacin de la prevalencia de la malnutricin en varios continentes y haciendo posible la realizacin de estudios multicntricos en todo el mundo 69.

La mayor limitacin que tiene el mtodo es que su exactitud depende de la experiencia del observador y por otro lado es de difcil aplicacin en pacientes crticos debido a que tienen un nivel de conciencia disminuido bien por su cuadro clnico, bien por el uso de sedantes o por el uso de ventilacin mecnica. Adems carece de sensibilidad como mtodo, para detectar cambios agudos en el estado nutricional 69.

BICARBONATO Y CO2 TOTAL: La concentracin de bicarbonato o CO2 total, puede utilizarse como indicador del estado nutricional en ERC cuando el FG es < 60 ml/ min. Los niveles bajos de bicarbonato son indicativos de acidemia y estn asociados con degradacin proteica e hipoalbuminemia adems de su accin sobre el hueso. La acidemia debe monitorizarse mensualmente y corregirse para mantener el bicarbonato srico por encima de 22 mmol/L70.

55

COLESTEROL TOTAL: La concentracin de colesterol es menor en pacientes con FG (< 60 ml/min/1,73 m2) incluso cuando se controla la inflamacin y la presencia de comorbilidades. El colesterol srico es un factor pronstico independiente, de mortalidad en diferentes pacientes con enfermedad renal. Pacientes en hemodilisis con niveles de colesterol normales o bajos (entre 150-180 mg/dl) tienen mayor mortalidad que los que tienen niveles altos. Sin embargo la asociacin entre hipercolesterolemia y mortalidad debida a causas no cardiovasculares es incierta. Los niveles de colesterol srico predialisis presentan generalmente un alto grado de correlacin con otros marcadores nutricionales como albmina, prealbmina y creatinina. 70

En pacientes en dilisis, la medicin del colesterol puede ser afectada por factores no nutricionales como condiciones comrbidas como inflamacin, que tambin afectan a otros marcadores nutricionales. En un estudio no hubo diferencia entre el colesterol srico y los niveles de albmina en pacientes en dilisis peritoneal cuyo valor de albmina fue de menos de 3.5 g/dl cuando se compar con aquellos que tenan cifras mayores a 3.5g/dl 71.

Adems la hipocolesterolemia y disminucin de las LDL han sido descritas en pacientes crticos de origen quirrgico con evidencia de sepsis 71. E

EL EQUIVALENTE PROTEICO DE LA APARICIN DE NITRGENO TOTAL O NDICE DE CATABOLISMO PROTEICO NORMALIZADO (NPNA): Es un parmetro de utilidad clnica para estimar la ingesta proteica neta diaria. El nPna como marcador de la ingesta proteica presenta algunas limitaciones72,73.

Existen fluctuaciones diarias del nPna causadas por los cambios en la ingesta proteica o el catabolismo proteico endgeno. 56

Cuando la ingesta proteica es menor o mayor de 1,0 g/kg/da puede sobreestimarse o minusvalorarse utilizando el nPna.

Para estimar la ingesta proteica mediante el nPna el metabolismo proteico del paciente debera estar en el momento de la determinacin en equilibrio.

En pacientes con mltiples comorbilidades o enfermedades agudas el valor puede ser errneo. Sin embargo la media de nPna durante 3 meses podra mitigar los factores confusores.

El volumen de distribucin de urea puede ser difcil de cuantificar en especial en obesos, malnutridos o pacientes con edema.

LIMITACIONES EN ERC:

Existen limitaciones en la valoracin del estado nutricional en ERC en base a las siguientes premisas:73

La utilizacin de uno o varios marcadores se basa en la informacin obtenida en estudios trasversales. No existe uniformidad de criterios para la utilizacin conjunta de parmetros nutricionales en pacientes con ERC.

Aunque la ingesta energtica y proteica disminuye con el FG existen evidencias limitadas para asegurar que cause per se desnutricin73.

Las investigaciones indican que cuando los pacientes reciben tratamiento nutricional y posterior monitorizacin mientras el FG disminuye el estado nutricional puede preservarse74. 57

2.6 SINDROME DE LA T3 BAJA O DEL EUTIROIDEO ENFERMO

La evaluacin de la funcin tiroidea en pacientes sin enfermedad tiroidea es dificultosa, especialmente en aquellos pacientes hospitalizados en una unidad de cuidados intensivos. Muchos de ellos tienen concentraciones sricas bajas de tiroxina (T4), triyodotironina (T3) y la TSH tambin puede estar baja. Previamente, estos pacientes eran eutiroideos, y el trmino sndrome del eutiroideo enfermo ha sido utilizado para describir las anormalidades de laboratorio. Sin embargo, hay alguna evidencia que estos pacientes pueden adquirir un hipotiroidismo central transitorio 75.

A pesar de estas anormalidades, el tratamiento de estos pacientes con hormona tiroidea, permanece controversial, parece proporcionar un leve

beneficio, y puede ser peligroso. Es posible que los cambios en la funcin tiroidea durante las enfermedades severas tienen un efecto protector pues previenen el excesivo catabolismo tisular 75.

Existen dos principios generales importantes: La funcin tiroidea no debera ser evaluada en pacientes gravemente enfermos a no ser que exista una fuerte sospecha de disfuncin tiroidea. Cuando se sospecha de disfuncin tiroidea en pacientes crticos, la medicin de TSH srica sola es inadecuada para la evaluacin de la funcin tiroidea 76.

T3 srica baja. La mayora de los pacientes hospitalizados tienen T3 srica baja, as como algunos pacientes ambulatorios que se encuentran enfermos. A Diferencia de la T4 que es producida solo en la tiroides, el 80% de la T3 circulante es producida por la 5-deiodinacin perifrica de T4 T3, una

reaccion catalizada por la 5-monodeiodinasa en rganos como el hgado y el rin. La 5monodeiodinacin disminuye cuando la ingesta calrica es baja y en algunas enfermedades no tiroideas, incluso en enfermedades leves.76

58

La biopsia heptica y de msculo esqueltico obtenida minutos despus de la muerte de pacientes en unidades de cuidado intensivo demostraron actividad reducida de la 5-monodeiodinasa, e incremento de de la actividad de la 5-monodeiodinasa (la cual convierte la T4 a rT3). Los pacientes con enfermedad fatal tienen concentraciones tisulares bajas de T4 y T3 76.

Varios

mecanismos

pueden

contribuir

la

inhibicin

de

la

5-

monodeiodinacin y por lo tanto a la concentracin baja de T3 en pacientes con enfermedades no tiroideas. Estos son:77

Elevadas concentraciones de cortisol srico endgeno y terapia con glucocorticoides exgenos.

Presencia de inhibidores circulantes de la actividad de la deiodinasa, como por ejemplo cidos grasos libres (no esterificados).

Tratamiento

con

drogas

que

inhiben

la

actividad

de

la

5monodeiodinasa como la amiodarona y altas dosis de propanolol.

Citoquinas (como el TNF-a, NF-kB, y la IL6)

Cuando se debe medir la T3? La presencia de una disminucin de la actividad de la 5monodeiodinasa no es reconocida usualmente, porque la medicin de la T3 es raramente utilizada como un test de screening para la funcin tiroidea (ni se lo debe hacer). Esta es, sin embargo, til en pacientes hospitalizados que tienen una concentracin srica de TSH baja, en quienes el diagnstico diferencial es hipertiroidismo versus enfermedad no tiroidea (por ejemplo, en un paciente con fibrilacin auricular paroxstica). La T3 srica debera estar alta (o normal-alta) en el hipertiroidismo, pero baja (o normal baja) en enfermedades no tiroideas. Raramente, un paciente muy enfermo con hipertiroidismo tendr concentraciones bajas de T3 srica 76. 59

La T3 reversa. La T3 reversa (rT3) es el producto de 5-monodeiodinacion de la T4 (deiodinasa tipo III T4-5). El aclaramiento de la rT3 a diyodotironina (T2) es reducido en enfermedades no tiroideas por la inhibicin de la actividad de la 5monodeiodinasa. Como resultado, las concentraciones sricas de rT3 son altas en pacientes con enfermedades no tiroideas, excepto en aquellos con falla renal y en algunos con SIDA78. Cuando medir la rT3? La medicin de la rT3 srica es ocasionalmente til en pacientes hospitalizados para distinguir entre enfermedad no tiroidea e hipotiroidismo central; los valores son bajos en los ltimos pacientes por la baja produccin del sustrato (T4) para rT3. En pacientes con hipotiroidismo leve, sin embargo, la rT3 srica puede ser normal u ocasionalmente ligeramente altas, limitando su utilidad76.

Sulfato de tiroxina (T4S) esta tambien elevado en pacientes con enfermedades criticas no tiroideas y se correlaciona con la 5monodeiodinacin heptica reducida 76. T4 srica baja. Del 15 al 20% de los pacientes hospitalizados, y sobre el 50% de los pacientes en UCI, tienen bajas concentraciones sricas de T4 (sndrome de la T4 baja). La concentracin de esta es baja por la reduccin de las concentraciones sricas de una o ms de las 3 protenas ligadoras de hormona tiroidea, Globulina ligadora de tiroxina (TBG), Transtiretina (TTR, o prealbmina ligadora de tiroxina), y la albmina. La TBG es la mayor protena ligadora, valores sricos bajos de T4 son el resultado de la disminucin de la produccin normal de TBG o de la produccin de TBG que liga pobremente la T4 por estar anormalmente glicosilada o ser destruida en la circulacin79.

T4 libre. Pequeas reducciones en las protenas ligadoras no deberan alterar los ndices de T4 libre srica, y estos valores son usualmente normales en pacientes cuyas enfermedades no son severas. Sin embargo, cuando las concentraciones de protenas ligadoras son muy bajas, la prueba 60

de recaptacin de resina de T3 falla para corregir adecuadamente la deficiencia de protenas ligadoras, y el ndice de T4 srica libre es bajo 80.

Un problema adicional ocurre en pacientes con enfermedades mas criticas, porque algunos de ellos tienen substancias circulantes que inhiben la unin de la T4 a las protenas ligadoras. El resultado es una posterior reduccin en las concentraciones de T4 total y frecuentemente T4 libre baja e ndice de T4 libre tambin bajo80.

Factores que posiblemente contribuyen a la disminucin de la T4 y la T4l: Existe controversia sobre la causa, y la importancia de los inhibidores de la unin de la T4 a sus protenas ligadoras en pacientes con enfermedades no tiroideas. Algunos datos apoyan la posibilidad que las altas

concentraciones sricas de cidos grasos libres inhiben la unin de la T4 a las protenas sricas. Los niveles de cidos grasos libres, particularmente el cido oleico pueden ser altos en pacientes crticos, y este efecto en la unin de la T4 podra incrementarse por la hipoalbuminemia, porque la albmina es el mayor transportador de los cidos grasos en el suero. Sin embargo, este fenmeno puede ser un efecto in Vitro de la liberacin de cidos grasos durante la recoleccin y transporte de la muestra de suero. Los inhibidores pueden tambin interferir con el test de recaptacin de resina de t3, interactuando con las matrices slidas usadas en esta prueba 81.

Hipotiroidismo central transitorio. Los pacientes con enfermedades no tiroideas severas pueden adquirir un hipotiroidismo central transitorio. Esto es apoyado por las siguientes observaciones: Un estudio prospectivo evalu los cambios en la funcin tiroidea en pacientes con transplante de mdula sea: las concentraciones sricas de TSH cayeron coincidiendo con la disminucin de las concentraciones de T4. Un estudio en pacientes crticos recuperados de enfermedades no tiroideas demostr que el incremento en la TSH srica precede a la normalizacin de la T4 srica. Los pacientes con enfermedad no 61

tiroidea, igual a aquellos con hipotiroidismo de otras causas, tienen una elevacin nocturna de la TSH, pero usualmente tienen una respuesta normal a la TRH. Anormalidades en la glucosilacin de la TSH que pueden

disminuir su bioactividad, han sido vistas en pacientes con enfermedad no tiroidea, y tambien en pacientes con hipotiroidismo central 76.

En un reporte, el RNAm de la TRH en los ncleos para ventriculares del hipotlamo, estuvo reducido en pacientes que murieron con enfermedades no tiroideas, y esto se correlaciono con los niveles premortem de T3 y TSH. La infusin de TRH en pacientes crticos incremente los valores de TSH, T4 y T3. la infusin de interfern-alfa en 8 hombres sanos, causo una cada en las concentraciones de TSH y T3 as como tambien una elevacin de la rT3 y la IL 6, lo cual imita los cambios tiroideos metablicos de las enfermedades graves, excepto que no hubo cada en las concentraciones de T4 76. TSH srica. Las pruebas de deteccin de TSH que tienen un lmite de 0.01mU/L deberan usarse en la valoracin de la funcin tiroidea de pacientes crticos. Los resultados de la TSH de deben interpretar de la siguiente manera:76

Bajo pero detectable: La mayora de los pacientes que tienen niveles subnormales pero detectables de TSH (ms de 0.05mU/L y menos de 0.3 mU/L) deberan ser eutiroideos cuando se recuperan de su enfermedad. 76

Indetectable: En contraste, aproximadamente 75% de los pacientes con valores indetectables de TSH (<0.01 mU/L) tienen hipertiroidismo.76

Altos: Como se ha dicho, algunos pacientes hospitalizados tienen elevaciones transitorias de la TSH (sobre 20mU/L) durante la recuperacin de las enfermedades no tiroideasn. Algunos de estos pacientes

probablemente tienen hipotiroidismo cuando se los evala luego de la 62

recuperacin de sus enfermedades. Los pacientes con TSH sobre 20mU/L usualmente tienen hipotiroidismo permanente 76. Efectos de medicamentos: Los pacientes hospitalizados frecuentemente reciben medicaciones que tienen efectos importantes en la funcin tiroidea o en las pruebas de funcin tiroidea. AINEs, La dopamina, dobutamina,

glucocorticoides,

furosemida,

heparina,

anticonvulsivantes,

metformina y medicamentos que afectan la TBG pueden alterar las pruebas de funcin tiroidea76.

Enfermedades no tiroidea especficas. Muchos estados morbosos estn asociados con pruebas anormales de funcin tiroidea, incluyendo la hepatitis aguda, hematoma, Porfiria intermitente aguda, acromegalia, sndrome nefrtico, sndrome de Cushing, psicosis aguda y depresin76. Enfermedades psiquiatricas: Algunos pacientes con enfermedades

psiquiatritas agudas, particularmente esquizofrenia, tienen elevaciones transitorias de la T4, con o sin concentraciones bajas de TSH. Los pacientes con depresin severa pueden tener cambios similares a aquellos pacientes con exceso de glucocorticoides82. Pronstico: La magnitud de los cambios en la funcin tiroidea en pacientes con enfermedades no tiroideas vara con la severidad de la enfermedad. Entonces, el ndice de la T4 se correlaciona con los resultados clnicos; valores por debajo de 3 han sido asociados con una tasa incrementada de mortalidad del 85%83. Igualmente la rT3 y la proporcin T3/rT3 elevadas en el primer da en la UCI, se correlaciona con el incremento de la mortalidad76.

63

Tratamiento:

Reposicin hormonal. La administracin de hormonas tiroideas no ha mostrado ser efectiva para pacientes crticos y T3 y/o T4 bajas, o en pacientes con bypass cardiopulmonar 76.

Hormonas tiroideas durante el ayuno. Durante el ayuno, hay una asociacin entre la disminucin de la T3 y un ahorro de las protenas musculares. La reposicin de T3 produce un incremento en el catabolismo con una disminucin del msculo esqueltico 76. Enfermedades crticas. La reposicin de hormonas tiroideas no parece mostrar beneficios para los pacientes crticos con T3 y/o T4 bajas. En un estudio rabdomizado de pacientes quemados con ndices de T4L y T3 bajos, la reposicin de T3 no mostr efectos en la mortalidad o la tasa metablica cuando se compar con placebo. En un segundo estudio, la administracin de T4 a 23 pacientes crticos con T4 baja, no mostr cambios en la mortalidad ni en los resultados.76

En resumen, no hay evidencia que demuestre que la reposicin con hormonas tiroideas es benfica en pacientes crticos que tienen bajas concentraciones de T4 o T3. Sin embargo, si existe evidencia que apoya el diagnstico de hipotiroidismo, ( como por ej. Una TSH sobre 20mU/L con T4L baja y/o historia, sntomas y signos de hipotiroidismo), es apropiada la administracin cautelosa de hormona tiroidea76.

2.7 FUNCIN TIROIDEA EN PACIENTES CON ERC.

Normalmente el rin juega un papel importante en el metabolismo, degradacin y excrecin de varias hormonas tiroideas. Entonces no es una sorpresa que la alteracin de la funcin renal lleve a una perturbacin de la 64

fisiologa tiroidea. Todos los niveles del eje hipotlamo-pituitario-tiroideo pueden estar involucrados, incluyendo alteraciones en la produccin, distribucin y excrecin. Como resultado, en la uremia se encuentran mltiples anormalidades en las pruebas de funcin tiroidea. Sin embargo, el solapamiento de la sintomatologa del sndrome urmico y el hipotiroidismo, requiere una cuidadosa interpretacin de las pruebas. No obstante es posible comnmente en los individuos urmicos evaluar la funcin tiroidea mediante un diagnstico fsico y un test de funcin tiroidea 84.

Datos epidemiolgicos sugieren que los pacientes con ERC en predilisis tienen un riesgo incrementado de hipotiroidismo. En muchos casos es subclnico85.

Metabolismo de la hormona tiroidea. El rin normalmente contribuye al aclaramiento del yodo, principalmente mediante la filtracin glomerular. Axial, la excrecin de yodo esta disminuida en la ERC avanzada, llevando secuencialmente a una elevacin de yodo inorgnico en el plasma y a un incremento inicial en la captacin tiroidea del yodo. Por consiguiente hay un marcado incremento del pool de yodo intratiroideo y esto resulta en una disminucin de la captacin de yodo radiomarcado en los pacientes urmicos. El incremento en el yodo inorgnico caporal total puede potenciar el bloqueo de la produccin de la hormona tiroidea (el efecto WolffChaikoff)86. Tal cambio puede explicar la levemente elevada frecuencia de bocio e hipotiroidismo en pacientes con ERC86. T3 baja. La mayora de los pacientes con ERC terminal tienen disminucin de los niveles plasmticos de T3, lo cual refleja la disminucin de la conversin de T4 a T3 en los tejidos perifricos. Esta anormalidad no esta asociada con un incremento de la conversin de T4 a la rT3

metablicamente activa en el plasma, entonces los niveles de rT3 son tpicamente normales. Este hallazgo diferencia al paciente urmico del 65

paciente con enfermedad crnica. En la ltima escena, la conversin de T4 a T3 esta igualmente reducida, pero la generacin de rT3 desde la T4 esta mejorada84.

Estos cambios hacen referencia a

las concentraciones de T3 total. En

contraste, los niveles circulantes de T3 sulfato pueden incrementarse en pacientes con ERC Terminal, posiblemente por la reduccin en el aclaramiento renal 87.

Niveles bajos de T3 total pueden tambin reflejar una acidosis metablica y una reducida unin a protenas. Con respecto a esto ltimo, las hormonas tiroideas estn normalmente ligadas a la TBG y, en menor proporcin, a la prealbmina y albmina. Aunque la TBG y la albmina estn tpicamente normales en la uremia (en ausencia de sndrome nefrtico), sustancias retenidas en la falla renal pueden inhibir la unin de las hormonas a estas protenas. Por ejemplo, urea, creatinina, indoles y fenoles, todos inhiben fuertemente la unin de la T4. Otro posible factor contribuyente es que los factores inhibidores de la unin pueden inhibir la unin de la T4 a matrices de fase slida como la resina y el carbn activado, usado en la medicin de los niveles de T484.

Los cidos grasos libres y la heparina tambin interfieren con la unin de la T4 a al TBG. Entonces el uso rutinario de heparina para prevenir la oclusin de los catteres de dilisis podran explicar la elevacin transitoria de la T4 que comnmente ocurre durante la hemodilisis 88.

Los niveles plasmticos bajos de T3 libre tambin estaran asociados con una disminucin de la supervivencia global y la presencia del sndrome de malnutricin-inflamacin. El ltimo es una condicin crnica comn en pacientes en dilisis asociada con un marcado incremento de los niveles de citoquinas89. 66

Disfuncin hipotalmica pituitaria. Las concentraciones plasmticas de TSH son usualmente normales en la ERC. Sin embargo, la respuesta de la TSH a la TRH exgena esta usualmente bloqueada y retrasada, con una prolongacin en el tiempo requerido para volver a los niveles basales. El aclaramiento renal reducido contribuye al retraso en la recuperacin.

La respuesta bloqueada a la hormona tambin sugiere un desorden en la funcin a nivel hipotlamo pituitario que puede estar inducida por toxinas urmicas. Cuando se compara pacientes normales con pacientes con ERC, existe un incremento atenuado en los niveles de TSH durante las horas de la noche y la secrecin normalmente pulstil de la TSH es de menor amplitud 84.

A pesar de estas perturbaciones, la respuesta de liberacin de TSH es apropiada a los cambios en los niveles circulantes de hormonas tiroideas. La T3 exgeno disminuye los niveles de TSH y puede suprimir totalmente la respuesta secretora de la TRH. En el otro lado, la produccin de TSH se incrementa apropiadamente en respuesta a la ablacin tiroidea. La ultima respuesta tiene importancia clnica, pues los niveles de TSH deben elevarse cuando los pacientes urmicos desarrollan hipotiroidismo 90. Importancia Clnica. Hay un solapamiento clnico substancial entre la ERC y el hipotiroidismo. Adems de los niveles de T3l bajos, hay numerosos sntomas que son comunes a ambas condiciones, incluyendo la intolerancia al fro, edemas, piel seca, letargia, fatigabilidad y constipacin. Adems, la frecuencia de bocio es marcadamente incrementada en la ERC Terminal. A pesar de estos hallazgos, la mayora de pacientes urmicos son considerados como eutiroideos por la evidencia de las concentraciones plasmticas de TSLH y T4l, y una tasa metablica basal y tiempo de relajacin tendinosa normal 90.

67

Las ltimas observaciones son importantes porque sugieren que algunos de los hallazgos clnicos usados para el diagnstico de hipotiroidismo en sujetos con funcin renal normal, tambin pueden ser aplicados en pacientes con falla renal. El hipotiroidismo puede ocurrir en pacientes con enfermedad renal, con una frecuencia tal vez un poco mayor a la de la poblacin general. El diagnstico puede establecerse con la demostracin de TSH elevada, asociada con T4l baja y valores normales de TBG. El retraso en la relajacin tendinosa profunda podra confirmar los hallazgos clnicos90.

Tamao de la glndula tiroidea. El tamao de la glndula tiroidea est usualmente incrementado en pacientes con ERC. Como esto es posible, no es claro. Los cambios sutiles en el metabolismo de las hormonas tiroideas, ya descritos, no parecen ser suficientes para producir esta alteracin. Es posible que la falla renal se asocie con acumulacin de elementos bocigenos no identificados84. Ndulos y carcinoma. Los pacientes con ERC pueden tener una frecuencia levemente elevada de ndulos tiroideos y carcinoma. Se desconoce la causa86. SNDROME DEL EUTIROIDEO ENFERMO (O T3 BAJA) Y DESNUTRICIN EN PACIENTES EN DILISIS. Las alteraciones de la funcin tiroidea en pacientes eutiroideos ocurren en muchas enfermedades graves y se han relacionado con la disminucin de la supervivencia75.

Nos referimos al sndrome de la T3 baja para describir unas alteraciones de las pruebas de la funcin tiroidea que ocurren en un alto porcentaje de enfermos, hasta en un 75% de pacientes hospitalizados, consistentes en disminucin, de T3L, T4 libre (T4L) normal o ligeramente disminuida y tirotropina (TSH) normal. Estos cambios se interpretan como un mecanismo 68

adaptativo del organismo ante la enfermedad y se producen por una disminucin de la conversin perifrica de T4 a T3L, sin que exista una enfermedad del tiroides propiamente dicha. En pacientes con enfermedad renal crnica (ERC) sin antecedentes de enfermedad tiroidea, tambin se ha descrito una alta prevalencia de niveles bajos de T391, y stos se han mostrado como predictores independientes de mortalidad tanto en

hemodilisis (HD) como en dilisis peritoneal (DP). Se desconoce si la causa de esta disminucin de T3L se debe nicamente a un mecanismo de adaptacin fisiolgico para disminuir el metabolismo basal en situaciones de enfermedad o si es una alteracin asociada a la ERC o dilisis, y su correccin podra contribuir a mejorar la supervivencia de estos pacientes. Los niveles de T3L pueden estar disminuidos en la ERC por varios mecanismos, tales como:

Desnutricin: una disminucin de la ingesta llevara a una disminucin de la conversin de T4 a T3L con la finalidad de disminuir el gasto energtico y frenar el catabolismo proteico 92, 93.

Inflamacin: en la ERC existe un estado inflamatorio crnico que tambin parece que se ha relacionado con la disminucin de T3L en dilisis92,93.

Insuficiencia renal per se: por acumulacin de toxinas urmicas que alteren la funcin tiroidea, como, por ejemplo, la acidosis metablica o la disminucin de la excrecin de yodo; o por alteraciones asociadas a las tcnicas de dilisis, como el uso de heparina en HD o pequeas prdidas de T4 o T3 en el efluente peritoneal 91.

As pues, la disminucin de la funcin tiroidea en los pacientes en dilisis podra ser un marcador de desnutricin-inflamacin, o bien ser secundaria a la IRC o a la tcnica de dilisis94. 69

CAPITULO III: MARCO METODOLGICO.

3.1 Diseo de la investigacin.

Se utiliz un diseo epidemiolgico analtico, transversal, de periodo y de fuente primaria. 3.2 Poblacin y muestra.

Al Hospital de las Fuerzas Armadas durante el ao 2009 asistieron 246 pacientes con diagnstico de Insuficiencia Renal Crnica, de los cuales 52 pacientes se encontraron en tratamiento con Hemodilisis. En el Centro Clnico Nefrolgico CLINEF asistieron 80 pacientes quienes se encontraron recibiendo tratamiento con Hemodilisis.

Nuestro estudio tom como universo a todos los pacientes que se encontraron recibiendo tratamiento con Hemodilisis en los dos centros, y que cumplieron con los criterios de inclusin, en el perodo 2010 2011. siguiente frmula: n= Npqz2 (N-1)e2 +pqz2 N: 132 p: 0.7 q: 0.3 (132)(0.7)(0.3)(1.96) n=
2

El clculo del tamao muestral se realiz con la

z: 1.96 e: 0.05 n=93

(131)(0.05)2+(0.7)(0.3)(1.96)2

El tamao de la muestra es de 93 pacientes. 70 e:0.05

3.3 Criterios de inclusin. -

Pacientes con diagnstico de enfermedad renal crnica en estadio terminal que se encontraron en tratamiento con hemodilisis por tiempo mayor a 3 meses.

Pacientes estables clnicamente, es decir, ausencia de ingresos hospitalarios e infecciones o enfermedades intercurrentes en el mes previo al estudio.

Ambos sexos. Mayores de 16 aos.

3.4 Criterios de exclusin. Pacientes con diagnstico de enfermedad renal crnica en estadio terminal que se encontraron en tratamiento con hemodilisis por menos de 3 meses. Pacientes con diagnstico de enfermedad renal crnica en estadio terminal que se encontraron en tratamiento con dilisis peritoneal. Pacientes con diagnstico de enfermedad renal crnica en estadio del I IV. Pacientes con antecedentes de enfermedad tiroidea previa. Menores de 16 aos. Pacientes que reciban medicamentos que alteren la funcin tiroidea (amiodarona). Pacientes inestables clnicamente, con infecciones o enfermedades intercurrentes al momento del estudio, o en el mes previo.

71

3.5 Matriz de relacin de variables.

Variables moderadoras

T3 LIBRE

PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRNICA EN TRATAMIENTO CON HEMODILISIS DESNUTRICIN

Variable Independiente

Variable dependiente

3.6 Sistema de Categoras y Dimensiones.

72

VARIABLE

CONCEPTO Paciente con dao renal diagnosticado por mtodo directo o de forma indirecta ms disminucin del filtrado glomerular <15ml/min, que se encuentran en tratamiento con Hemodilisis. 1. Mtodos directos e indirectos: Biopsia Renal. 2. Determinacin de protenas en orina 3. Alteraciones en el Sedimento urinario. 4. Alteraciones en los mtodos de imagen. Hormona tiroidea denominada triyodotironina, no ligada a protenas plasmticas

DIMENSION

INDICADOR

ESCALA

Pacientes con ERCT en Tratamiento con HD

1. Filtrado Glomerular <15ml/min

1. Determinacin del Filtrado Glomerular por la frmula MDRD.

1. Filtrado Glomerular: < o igual a 15ml/min.

T3 Libre

1. Triyodotironina plasmtica

1.- Niveles plasmticos Valor Normal: 3.1 a 6.8 ng/dl de T3Libre Bajos: <3.1ng/dl. 1. Valores indicativos Desnutricin IMC: <18 PTC: Bajo percentil 5. CB: < 26cm Hombres < 24cm Mujeres. AMB: < 37cm2 hombres. < 25cm2 mujeres de

Parmetros Clnicos de Desnutricin

Elementos objetivos y subjetivos que valoran el estado nutricional del paciente.

1. Parmetros antropomtricos .

1.- ndice de Masa corporal I(IMC), Pliegue Tricipital (PTC), Circunferencia del brazo (CB), rea Muscular Braquial (PMB).

73

Parmetros de Laboratorio de desnutricin

Elementos bioqumicos que valoran el estado nutricional del paciente.

1. Albmina plasmtica 2. Colesterol Total plasmtico

1. Niveles 1.- Albmina: plasmticos de Valor normal: 3.5 5.5g/dl albmina. Bajo: < 3.5g/dl 2. Niveles 2.- Colesterol Total. plasmticos de Valor Normal: <200mg/dl. Colesterol Total Valor Bajo: < 150mg/dl

74

3.7 Descripcin general de los instrumentos utilizados. El instrumento de recoleccin de datos fue una hoja diseada (Anexo2) con los siguientes tems: Edad. N Historia clnica. Talla. Peso. IMC. Pliegue tricipital. Circunferencia del brazo. rea muscular del brazo. Niveles plasmticos albmina. Niveles plasmticos de colesterol total. Niveles plasmticos de T3libre. Niveles plasmticos de T4 libre. Niveles plasmticos de TSH.

Estos datos fueron recolectados de las historias clnicas y evaluacin clnica de cada paciente. 3.8 Validez.

ndice de validez 80.77% 3.9 Procedimiento de recoleccin de datos. Se identific a los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusin y se descart a los pacientes que presentaron los criterios de

75

exclusin. Posteriormente se recopilaron sus datos en el formato adjunto en el Anexo 1. A estos pacientes se les aplic un cuestionario de frecuencia alimentaria; la misma que se hizo un da al azar durante su sesin de dilisis (la encuesta se adjunta en el anexo 2 ). Posteriormente, y luego de la sesin de dilisis, se valor su estado nutricional tomando las medidas antropomtricas (Talla, peso, IMC, PTC, CB, AMB). Adems se tom muestras sanguneas para determinacin de T3, T4 y TSH, colesterol y albmina (esto se realiz predilisis y con un periodo de ayunas mnimo de 4 horas).

Estas muestras fueron procesadas en los laboratorios del Hospital de las Fuerzas Armadas. Las hormonas tiroideas fueron determinadas mediante la tcnica de electroquimioluminiscencia, con kits para medicin de T3, T4, y TSH de la ROCHE, procesadas en el equipo Cobas c411. El colesterol y la albmina tambin fueron cuantificados por esta tcnica.

Las

investigadoras

de

este

estudio

no

intervenimos

en

el

procesamiento de dicha muestra.

Posteriormente se recopil los resultados directamente del laboratorio, y se incluyeron en el formato anexo 1.

Se realiz una estimacin de la ingesta calrica y proteica de cada paciente en base a la encuesta diettica aplicada.

76

Los datos recogidos en el formato fueron procesados en una hoja electrnica para su anlisis posterior. Se utiliz valores de sensibilidad, especificidad, VPP, VPN, RPP, RPN, curvas Roc.

3.10 Procedimiento para el Anlisis de Datos

Se utiliz valores de sensibilidad, especificidad, VPP, VPN, RPP, RPN, curvas Roc. Para el anlisis inferencial se utiliz la correlacin de Spearman y T de student. Se estipul un p < 0,05 como significativo. 3.11 Consideraciones bioticas.

Al ser un estudio observacional se requiri los permisos y autorizaciones de la direccin y Comit de Biotica del Hospital de las Fuerzas Armadas N1 Quito y del Centro Clnico Nefrolgico CLINEF (donde se realiz el estudio). As como tambin obtuvimos el consentimiento informado de todos los pacientes que se incluyeron en el estudio. (el formato del mismo se incluye en el anexo 3).

77

CAPITULO IV: ANALISIS E INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS.

4.1 Resultados.

Se estudiaron 93 pacientes con una edad comprendida entre 18 y 84 aos con una media de 55,47 16,1 aos (tabla 1), de los cuales 15 (16,12%) resultaron hipotirodeos. De los 93 pacientes 18 (19,3%) cumplan criterios para sndrome del eutiroideo enfermo

El IMC estuvo entre 15,2 y 32,7 kg/m2 con una media de 23,16 3,4 kg/m2 (tabla 1), Segn este estadmetro el 5.1% fueron clasificados como desnutridos (IMC< 18.5), el 19,2% en sobrepeso (IMC 25 29.99), el 3,6% obesos (IMC> 30) y el 71,8% fue normal (IMC 18.5 24.99) (tabla 2).

El pliegue tricipital estuvo entre

4 y 23cm con media de 11,36

4,4cm; la circunferencia braquial entre 17 y 35cm con media de 25,75 3,7cm; el rea braquial entre 17 y 35 cm con media de 26,14 3,71 (tabla 1), tomando en cuenta estos valores se encontr que el 74.3% de pacientes estaban desnutridos, el 5,1% con exceso de peso,

12,8% obesidad y el 7,7% tena valores adecuados (tabla 3).

La albmina se mantuvo en una media de 4,26 0,99 mg/dl. Segn este valor el 16.7% estaban desnutridos (Albmina <3.4g/dl) y en el 83,4% de pacientes la albmina estuvo dentro de rangos normales (Albmina 3.4 4.5mg/dl) (tabla4).

78

El colesterol tuvo una media de 189 57,5mg/dl (tabla 1), y segn este estadmetro el 44.9% estaban desnutridos (Colesterol< 180mg/dl) y el 55,1% mantuvo el colesterol normal (180-200mg/dl) o alto (>200mg/dl), lo cual determina un estado nutricional normal y sobrepeso (tabla 5). Segn el clculo de ingesta, mediante la encuesta alimentaria, el 19,2% corresponda a desnutricin, el 3,8% tena ingesta excesiva lo cual lleva a problemas de sobrepeso y el 76,9% tena una ingesta adecuada lo que determina un Estado Nutricional Normal (tabla6).

La media de los valores de hormonas tiroideas fue: TSH 2,15 1,10uU/ml; T4L 1,34 0,19 ng/dl; y la T3L 3,60 0,84 pmol/L

Tabla 1. Estadsticos.

EDAD Media 54,85

IMC N 23,16

PT 11,36

CB 25,75

AB 26,14

Al N

CT N

T3 3,606

T4 1,341 3

TSH 2,1586

4,2692 189,0 9

Desv tp

17,009

3,419 1

4,440

3,717

3,859

,99121 57,55 8

,8442

,1930 1,10094 5

Mnimo Mximo

18 84

15,2 32,7

4 23

17 35

18 36

,68 6,34

20 356

2,0 5,8

,87 1,83

,20 4,97

IMC N: Indice de masa corporal Normal; PT: Pliegue tricipital; CB: Circunferencia braquial AB: rea Braquial; Al N: albmina Normal; CT N: colesterol Total Normal.

79

Tabla 2. Frecuencia de estado nutricional segn el ndice de Masa Corporal (IMC) Frecuencia (n) NORMAL DESNUTRICION LEVE DESNUTRICION GRAVE SOBREPESO OBESIDAD Total 56 3 1 15 3 78 Porcentaje (%) 71,8 3,8 1,3 19,2 3,8 100,0 VALOR DE REFERENCIA 18.5 24.99 17 18.49 < 16 25 29.99 > 30

Tabla 3. Frecuencia de estado nutricional segn los pliegues cutneos.

Frecuencia (n) NORMAL DESNUTRICION LEVE DESNUTRICION MODERADA DESNUTRICION GRAVE SOBREPESO OBESIDAD Total 6 5 15 38 4 10 78

Porcentaje (%) 7,7 6,5 19,2 48,7 5,1 12,8 100,0

80

Tabla 4. Frecuencia de estado nutricional segn la albmina srica.

Frecuencia (n) NORMAL DESNUTRICION LEVE DESNUTRICION MODERADA DESNUTRICION GRAVE Total 65 6 2 5 78

Porcentaje (%) 83,3 7,7 2,6 6,4 100,0

VALOR DE REFERENCIA mg/dl 3.4 4.5 3 3,49 2,5 2,9 < 2,5

Tabla 5. Frecuencia de estado nutricional segn el colesterol total.

Frecuencia (n) NORMAL DESNUTRICION LEVE DESNUTRICION MODERADA DESNUTRICION GRAVE Total 43 24 7 4 78

Porcentaje (%) 55,1 30,8 9,0 5,1 100,0

VALOR DE REFERENCIA mg/dl >180 140-180 100 139 < 100

81

Tabla 6. Frecuencia de estado nutricional segn la encuesta alimentaria.

Frecuencia (n) NORMAL DESNUTRICION LEVE DESNUTRICION MODERADA SOBREPESO Total 60 11 4 3 78

Porcentaje (%) 76,9 14,1 5,1 3,8 100,0

Anlisis Inferencial.
Correlaciones t3 Rho de Spearman t3 Coeficiente de correlacin Sig. (bilateral) N a. braquial Coeficiente de correlacin Sig. (bilateral) N *. La correlacin es significativa al nivel 0,05 (bilateral). ,037 78 . 78 . 78 ,236* ,037 78 1,000 1,000 a. braquial ,236*

82

Correlaciones t3 Rho de Spearman t3 Coeficiente de correlacin Sig. (bilateral) N albumina N Coeficiente de correlacin Sig. (bilateral) N **. La correlacin es significativa al nivel 0,01 (bilateral). ,000 78 . 78 . 78 ,492** ,000 78 1,000 1,000 albumina N ,492**

4.2 Anlisis e Interpretacin.

Las alteraciones de la funcin tiroidea en pacientes eutiroideos ocurren en muchas enfermedades graves y se han relacionado con la disminucin de la supervivencia. El sndrome de la T3 baja describe alteraciones de las pruebas de la funcin tiroidea que ocurren en un alto porcentaje de enfermos, hasta en un 75% de pacientes hospitalizados75, consistentes en disminucin, de T3L, T4 libre (T4L) normal o ligeramente disminuida y tirotropina (TSH) normal. Estos cambios se interpretan como un mecanismo adaptativo del organismo ante la enfermedad y se producen por una disminucin de la conversin perifrica de T4 a T3L, sin que exista una enfermedad del tiroides propiamente dicha.

83

En pacientes con enfermedad renal crnica (ERC) sin antecedentes de enfermedad tiroidea, tambin se ha descrito una alta prevalencia de niveles bajos de T3L91, y stos se han mostrado como predictores independientes de mortalidad tanto en hemodilisis (HD) 94 como en dilisis peritoneal (DP)92.

Se desconoce si la causa de esta disminucin de T3L se debe nicamente a un mecanismo de adaptacin fisiolgico para disminuir el metabolismo basal en situaciones de enfermedad o si es una alteracin asociada a la ERC o dilisis, y su correccin podra contribuir a mejorar la supervivencia de estos pacientes. Los niveles de T3L pueden estar disminuidos en la ERC por varios mecanismos, tales como:

1)

Desnutricin: una disminucin de la ingesta llevara a una disminucin de la conversin de T4 a T3L con la finalidad de disminuir el gasto energtico y frenar el catabolismo proteico;

2)

Inflamacin: en la ERC existe un estado inflamatorio crnico que tambin parece que se ha relacionado con la disminucin de T3L en dilisis92,93.

3)

Insuficiencia renal per se: por acumulacin de toxinas urmicas que alteren la funcin tiroidea, como, por ejemplo, la acidosis metablica o la disminucin de la excrecin de yodo; o por alteraciones asociadas a las tcnicas de dilisis, como el uso de heparina en HD o pequeas prdidas de T4 o T3 en el efluente peritoneal91.

84

As pues, la disminucin de la funcin tiroidea en los pacientes en dilisis podra ser un marcador de desnutricin-inflamacin, o bien ser secundaria a la IRC o a la tcnica de dilisis.

Algunas investigaciones, plantean que la disminucin de T3L en los pacientes en dilisis ocurre ms como respuesta adaptativa del organismo ante la enfermedad, con el fin de disminuir el metabolismo basal y evitar catabolismos95. En las enfermedades crnicas a veces es difcil distinguir si la disminucin de T3L es por actividad de la enfermedad o por la desnutricin asociada a la misma. La funcin tiroidea se altera no slo por el ayuno sino tambin por la composicin de la dieta: as, la disminucin de ingesta de hidratos de carbono provoca mayor reduccin de T3L que la disminucin de ingesta proteica. Una ingesta calrica insuficiente aun con una ingesta proteica adecuada puede provocar un sndrome eutiroideo enfermo
96

Diversos autores creen que la disminucin de T3L es un mecanismo adaptativo del organismo para defenderse del desgaste proteico promovido, no tanto por la falta de ingesta como por la inflamacin o la falta de sustancias anabolizantes que acompaa a la IRC 97. En este sentido son interesantes los resultados de un estudio realizado por Lim y cols95 donde la administracin de dosis fisiolgicas de T3L a sujetos normales no altera el balance nitrogenado mientras que en pacientes en HD con bajos niveles de T3L produca un aumento del catabolismo. Estos datos sugieren que los pacientes que disminuyen la conversin perifrica de T4 a T3L se estn defendiendo de una situacin de catabolismo y que el aporte de T3 empeorara la desnutricin proteica aumentando el catabolismo.

85

En un estudio realizado en el 2009 en el Hospital de Segovia, cuyo objetivo principal era ver la incidencia del Sndrome de la T3 baja en pacientes estables en dilisis y su relacin con los diferentes marcadores de desnutricin e inflamacin. Concluyeron que la mitad de los pacientes en dilisis evaluados tuvieron niveles sricos disminuidos de T3L sin alteracin de los de TSH o T4L (sndrome de la T3l baja). Esta disminucin parece deberse a un defecto de conversin perifrica de T4L a T3L. Estos niveles se correlacionan fundamentalmente con parmetros de desnutricin e inflamacin, y podran considerarse como un marcador precoz de catabolismo o PEW.97

Por lo que ellos proponen utilizar los niveles de T3L como un indicador precoz de catabolismo y como un marcador para medir la respuesta a determinadas acciones teraputicas destinadas a frenarlo como, por ejemplo, para evaluar la respuesta a la administracin de suplementos nutricionales o a sustancias anabolizantes.

En la actualidad seguimos sin disponer de un marcador fiable de masa muscular y de catabolismo proteico en pacientes en dilisis, ya que la creatinina srica o la generacin de urea pueden estar influenciadas por la dosis de dilisis. Segn recomienda la ISRNM 98, la prdida de masa muscular debera estar incluida dentro de los criterios de PEW (proten-energy casting) ya que puede tener una gran importancia clnica y pronstica.

Nosotros no observamos ninguna correlacin entre los niveles de T3L y la ingesta total de caloras (Kcal/dia). Tampoco observamos diferencias en la composicin de la dieta entre los pacientes con T3L normal o disminuida, por lo que no podemos apoyar la hiptesis de

86

que la disminucin de T3L en dilisis se deba a una ingesta insuficiente.

Pero s tenemos una asociacin entre los niveles de T3L y parmetros bioqumicos y antropomtricos de desnutricin.

Es as que en nuestro estudio existe correlacin entre las pruebas T3, albmina y rea braquial, siendo la T3 y albmina ms sensible (p<0.01; r: 0.492) que la T3 y rea braquial (p<0.05; r: 0.236).

La albmina plasmtica es el ndice nutricional examinado de forma ms extensa en casi todas las poblaciones de pacientes, debido a la fcil disponibilidad de su medicin y a la asociacin con la evolucin clnica99. Los niveles sricos de albmina dependen de la cantidad de protenas ingeridas en la dieta, aunque en enfermos en hemodilisis la inflamacin y la ingesta de protenas con la dieta ejercen efectos competitivos sobre la concentracin srica de albmina y su concentracin srica disminuye en respuesta al estrs y la inflamacin.100,101.

En el estudio realizado en Madrid del 2008 cuyo objetivo fue la de apreciar la Evolucin de los parmetros bioqumicos nutricionales en pacientes de hemodilisis, determinaron que existe correlacin significativa entre los niveles de protenas totales sricas y albumina srica (r: 0,411; p<0,001) aceptndose que ambos valoran el estado nutricional reflejando la masa proteica visceral 102 Sin embargo, su importancia como marcador nutricional precoz se considera ligado a los valores de albmina y es menos sensible. Tambin encontraron que el 83,97% de sus pacientes presentan un IMC normal, y el 9,24% 87

con disminucin de Protenas totales y 17,78% con albmina plasmtica inferior a 3,5 gr/dl y determinaron que el deterioro nutricional de los pacientes con IRC en programa de dilisis se manifiesta en los parmetros bioqumicos (Protenas Totales Albmina) sin que se refleje en los datos antropomtricos. y

Mientras que otros estudios como el realizado en Sevilla en el 2004 cuyo tema fue la Valoracin nutricional de enfermera de los pacientes tratados con hemodilisis en un centro p erifrico concluy que la albmina srica result ser un marcador bioqumico poco especfico del estado nutricional, a pesar de su uso generalizado para la valoracin del estado de nutricin de los pacientes con IRCT en tratamiento con HD, ya que la albmina no obtuvo correlacin lineal significativa con ninguno de los parmetros antropomtricos, bioqumicos ni analticos utilizados en el estudio. 103

Numerosos estudios sugieren que la hipoalbuminemia en dilisis es fundamentalmente un marcador de inflamacin.

En cuanto a los datos aportados por la antropometra en un estudio en donde se valor los diferentes parmetros antropomtricos se evidenci que la correlacin de Pearson entre la CMB con la CB y el AMB fue significativa en ambos casos. El valor del coeficiente de correlacin de Pearson (r) de la CMB con la CB, fue menor que el que present la CMB con el AMB (r=0790 y r=0997, respectivamente). El estado nutricional proteico estimado mediante el AMB y la CB se asociaron de forma significativa con el estado nutricional proteico segn la CMB. En otros estudios ya no se encontraron datos de utilidad del rea braquial para la valoracin del estado nutricional, pero encontraron

88

otros indicadores como lo es la circunferencia braquial, el Pliegue Cutneo de grasa subescapular.

Otros parmetros qumicos como lo es la alteracin fundamental de los lpidos plasmticos en la insuficiencia renal. El nivel de colesterol, en general se encuentra dentro de lmites normales, si bien algunos autores describen un incremento de las cifras de colesterol hasta en un 15% de los pacientes en dilisis104. Sin embargo, el colesterol es un buen marcador del estado nutricional y por tanto, cifras aparentemente normales o bajas pueden representar un estado de desnutricin105, ms que una normalidad del metabolismo lipdico. El descenso del colesterol plasmtico, que probablemente est vinculado a un dficit nutricional energtico, se asocia a una mayor mortalidad en los pacientes en hemodilisis106

En nuestro estudio evidenciamos que el 44,1% presentaban disminucin de los valores de colesterol, de los cuales 30,8% correspondan a desnutricin leve. Este parmetro no tuvo correlacin significativa con la prueba de T3L, as como tambin con la albmina.

La confiabilidad de la prueba de laboratorio T3 libre para diagnstico de desnutricin en los pacientes con insuficiencia renal crnica terminal en hemodilisis, aporta una sensibilidad del 86.15% que es la capacidad del test para detectar desnutricin y por lo tanto clasificar correctamente al sujeto con alteracin nutricional.

Esta prueba tiene una especificidad del 53.3%, que es la capacidad para detectar a los pacientes con un estado nutricional normal.

En los pacientes de este estudio, el valor predictivo positivo es del 90.32% y el valor predictivo negativo es del 43.75%. Ello significa que 89

en un 90.32% de los pacientes con una prueba anormal de T3 libre finalmente se confirm la presencia de algn grado de desnutricin, mientras que de los que no se detectaron anomalas en la T3 libre un 43.75% estaban efectivamente sin alteraciones del estado nutricional.

La prueba de T3 libre para diagnstico de desnutricin en los pacientes con insuficiencia renal crnica en hemodilisis tiene un ndice de validez del 80.77%

La prevalencia de desnutricin en los pacientes con insuficiencia renal crnica terminal en hemodilisis es del 83.33% el cual junto a alteracin de la T3 libre (valor predictivo 90.32%) tiende a confirmar la presencia de alteracin nutricional.

La razn de verosimilitud positiva en los pacientes de este estudio es de 1.86 y corresponde el cociente entre la fraccin de verdaderos positivos (sensibilidad) y la fraccin de falsos positivos (especificidad). La razn de verosimilitud negativa en los pacientes de este estudio es de 0.25 y corresponde el cociente entre la fraccin de falsos negativos (sensibilidad) y la fraccin de verdaderos negativos (especificidad). Ello viene a indicarnos que una T3 libre alterada es, por lo tanto 1.8 veces ms probable en un paciente con desnutricin que en otro

paciente sin alteracin del estado nutricional.

90

CAPITULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.

5.1 CONCLUSIONES. -

Al hacer la correlacin entre T3 libre y los diferentes parmetros para evaluar el estado nutricional en los pacientes con enfermedad renal crnica terminal en hemodilisis se evidenci una correlacin con albmina y rea braquial. (r: ,492 r: ,236 respectivamente).

La prueba T3 albmina fue ms sensible que la T3 rea braquial con una p<0.01 frente a p<0.05 respectivamente.

La prueba de T3 libre para diagnstico de desnutricin en los pacientes con Insuficiencia Renal Crnica en Hemodilisis tiene un ndice de Validez del 80.77%

El 15% de los pacientes resultaron hipotiroideos.

El 19.3% de los pacientes padecan del sndrome del eutiroideo enfermo.

91

5.2 RECOMENDACIONES.

La valoracin del estado nutricional en pacientes con ERCT es muy importante para detectar oportunamente alteraciones de la misma. No existe un parmetro nico reconocido internacionalmente, por lo que debemos realizar una valoracin integral.

92

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100

ANEXOS:

ANEXO 1. Formato de Recoleccin de datos.

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR POSGRADO DE MEDICINA INTERNA. HOSPITAL DE LAS FUERZAS ARMADAS N1 - QUITO TEMA DE ESTUDIO: Validacin de la T3 libre como marcador de desnutricin en pacientes con Enfermedad Renal Crnica Terminal en tratamiento con hemodilisis que acuden a la Unidad de Dilisis del Hospital de las Fuerzas Armadas N1 Quito, periodo 2010 - 2011. REALIZADO POR: Dra. Paola Guerrero y Dra. Maybelline Romero. FECHA:
HCL EDAD TALLA PESO IMC PTC CB AMB ALB CT T3L T4L TSH

HCL: N Historia Clnica, IMC: ndice de masa corporal, PTC: pliegue tricipital, CB: circunferencia braquial, AMB: rea muscular braquial, ALB: Albmina, CT: Colesterol total, TSH: HD: hemodilisis.

101

ANEXO 2. ENCUESTA DIETTICA. CUESTIONARIO DE FRECUENCIA DE CONSUMO.

ALIMENTOS

Medida Casera

Tcnica culinaria

Mes

Semana

Da

Carnes Rojas Blancas Embutidos Vsceras Pescados Blanco Azul Mariscos Huevos Tortilla Duro Fritos Verduras Frutas Legumbres Pan blanco o integral Cereales desayuno Patatas Pasta Arroz Lcteos o derivados Leche Yogurt Postres lcteos Quesos Grasas Oliva Girasol Mantequilla Margarina Mayonesa Frutos Secos Azcar, Miel Dulces, Chocolates Bollera, Pastelera Alimentos precocinados Bebidas a Indquese si es frito, plancha, guisado, horno, natural, conserva, entero, semidesnatado u otros. B Indquese el nmero de veces que se ha consumido en ese periodo

cii

ANEXO 3. CONSENTIMIENTO INFORMADO Yo, ., con CI: .., por medio de este documento, acepto mi participacin en el estudio observacional de VALIDACIN DE LA T3 LIBRE COMO MARCADOR DE DESNUTRICIN EN UN GRUPO DE PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRNICA TERMINAL EN TRATAMIENTO CON HEMODILISIS, PERIODO 2010 - 2011.

Y autorizo a las doctoras, Paola Beatriz Guerrero Pesntez y Maybelline Isabel Romero Pelez, mdicos egresados del Postgrado de Medicina Interna de la Universidad Central del Ecuador, para la revisin de mi historia clnica y la recopilacin de informacin mdica que requieran para el estudio y la realizacin de una valoracin nutricional. Y adems a utilizar una muestra de sangre que se obtiene por estudios de rutina en esta casa de salud para detectar trastornos nutricionales y alteraciones de la funcin de la tiroides. Se me ha informado que los procedimientos

mencionados son exentos de riesgos. Adems, de existir alguna anomala en esta valoracin, se informar a mi mdico tratante. Toda informacin brindada ser confidencial y nicamente utilizada para la elaboracin del estudio y posterior seguimiento. La participacin en el estudio no implica ninguna remuneracin o compensacin, adems se me ha explicado que mi participacin es voluntaria y que puedo abandonar el estudio cuando yo lo desee, sin dar explicaciones y sin que afecte a mi atencin mdica institucional.

FIRMA

DEL

PACIENTE

CI.. ciii

FIRMA TESTIGOCI.....

DEL

FIRMA INVESTIGADORCI....

DEL

Tabla I. Clasificacin de Enfermedad Renal Crnica. K/DOQI 2002. ESTADIO -----DESCRIPCIN Riesgo aumentado de ERC FG (ml/min/1,73 m2) >6O riesgo* 1 2 Dao renal+ con FG normal Dao renal+ con >o igual a 90 con factores de

FG 60-89

ligeramente disminuido. 3 FG disminuido 4 5 FG gravemente disminuido Fallo renal 15-20 < 15 dilisis moderadamente 30-59

*Factores de riesgo de ERC: edad avanzada, historia familiar de ERC, hipertensin arterial, diabetes, reduccin de masa renal, bajo peso al nacer, enfermedades autoinmunes y sistmicas, infecciones urinarias, litiasis, enfermedades obstructivas de las vas urinarias bajas, uso de frmacos nefrotxicos, razas afro americana y otras minoritarias en Estados Unidos y bajo nivel educativo o social. Dao renal: alteraciones patolgicas o marcadores de dao, fundamentalmente una proteinuria/albuminuria persistente (ndice albmina/creatinina > 30 mg/g aunque se han propuesto cortes sexo-especficos en > 17 mg/g en varones y 25 mg/g en mujeres); otros marcadores pueden ser las alteraciones en el sedimento urinario y alteraciones morfolgicas en las pruebas de imagen.

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Tabla II. Parmetros utilizados en la valoracin del estado nutricional en ERC Clnica Historia clnica (anamnesis) Examen fsico nutricional Valoracin global subjetiva (VGS) Ingesta de nutrientes Historia nutricional Evaluacin del apetito ndice de aparicin de urea (estimacin de la ingesta proteica) Parmetros de laboratorio Reservas proteicas viscerales: protenas plasmticas (albmina, prealbmina, transferrina, IGF-1) Reservas proteicas estticas: creatinina srica Otros parmetros: hemoglobina, urea, creatinina, colesterol y perfil lipoproteico, bicarbonato Estado hdrico, electroltico, cido base Linfocitos totales Peso corporal Actual, comparado con estndar de referencia (ideal), peso ajustado y alteraciones del peso ndice de masa corporal (IMC) Composicin corporal Mtodos directos * Anlisis de activacin neutrnica * Tomografa computarizada * Resonancia magntica * Absorciometra de rayos X de energa dual (DEXA) Mtodos indirectos cv

 * Hidrodensitometra * Bioimpedancia elctrica (BIVA) * Antropometra: pliegues cutneos, circunferencia muscular del brazo

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