15
Insuficiencia renal crónica:
tratamiento conservador
A. Luque de Pablos, A. Fernández Escribano, E. Izquierdo
C. Aparicio y Morales M.D.
L
a insuficiencia renal crónica (IRC) se
define por una situación clínica deriva-
da de la pérdida de función renal per-
manente y con carácter progresivo a la que
puede llegarse por múltiples etiologías, tanto
de carácter congénito y/o hereditario como
adquiridas.
Incidencia
Hay muchas variaciones de un país o región a
otro en lo que se refiere a la incidencia. Las
razones son diversas, desde estadísticas que
sólo incluyen a niños que entran en programa
de diálisis-trasplante sin contemplar etapas
tempranas de la enfermedad, hasta el estable-
cimiento de diferentes grupos de edades lími-
tes, los 15 años en algunos, o los 20, en otros.
A estos factores que explican las diferencias,
hay que sumar otros de carácter epidemiológi-
co, sociales o raciales, que pueden ser causa de
variación en la incidencia.
En países como EE.UU. esta incidencia se
estima en 1 a 3 niños por millón de población
y año. En nuestro país, los datos que suminis-
tra el registro sobre IRC que lleva a cabo
anualmente la Sección de Nefrología
Pediátrica de la AEP (REPIR) señalan entre
30-40 nuevos niños por año que entran en
programa de diálisis-trasplante. No tenemos
datos en nuestro país sobre niños con IRC
menos avanzada, pero puede estimarse en
unas 3-4 veces más de los niños que figuran
en programa de diálisis.
175
Etiología de la IRC
Las causas etiológicas de la IRC varían de un
país a otro, variaciones que son debidas a
razones diversas: epidemiológicas, socioeco-
nómicas, genéticas y/o raciales. Es conocida la
mayor incidencia de glomerulonefritis en
algunos países de América Latina, como en
Méjico, país en el que constituye la primera
causa de IRC en niños. En América del Norte
y en Europa, es decir en países del ámbito
occidental y con desarrollo económico pare-
cido, se distinguen tres grupos etiológicos
principales:
— Malformaciones congénitas. Es la causa
más frecuente e incluye un grupo hetero-
géneo de pacientes, desde las grandes uro-
patías y las obstrucciones bajas hasta el
grupo de las displasias renales, incluyén-
dose también en este apartado la nefropa-
tía de reflujo.
— El segundo grupo por orden de frecuencia
corresponde a las glomerulonefritis. Entre
ellas, y tanto en América del Norte como
en los países de Europa occidental, más del
50% corresponde al síndrome nefrótico
corticorresistente.
— El tercer grupo está formado por las nefro-
patías hereditarias. En el caso de los adul-
tos, la poliquistosis tipo adulto es la más
frecuente. En los niños, las causas se sue-
len distribuir entre las nefronoptisis, el
síndrome de Alport y la cistinosis, aunque
existan otras uropatías uremígenas heredi-
tarias en la infancia.
Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría
Además de las señaladas, que son las más fre-
cuentes, existen otras causas de IRC en niños.
El síndrome hemolítico urémico tiene una
incidencia inferior al 5% en nuestro país; sin
embargo, en países como Argentina la inci-
dencia es muy elevada.
Estadios de la IRC
La IRC se divide en una serie de estadios que
toman como referencia la pérdida de reserva
funcional del riñón. Importa mucho esta divi-
sión porque es determinante en la actuación
terapéutica que vayamos a realizar en el
paciente (tabla I). El estadio I está represen-
tado por la pérdida de un riñón, bien por age-
nesia, en aquellos casos de donación para tras-
plante renal, o por alguna otra causa. Aunque
la pérdida funcional es del 50%, el filtrado
glomerular se sitúa entre 80-100 ml/min/
71,73m2. En este caso no se puede hablar de
insuficiencia renal y este estadio no tiene
repercusión clínica ni requiere tratamiento.
En el estadio II la pérdida de reserva funcio-
nal cae hasta un 25-30%, el filtrado glomeru-
lar es igual o inferior a 50 ml/min/1,73m2 y
TABLA I. Estadios de la insuficiencia renal crónica
Reserva funcional
ESTADIO I Reserva funcional 50%
FG: 80-100 ml/min/1,73m 2
ESTADIO II Reserva funcional 25-30%
FG: 50 ml/min/1,73m 2
ESTADIO III Reserva funcional 12-15%
FG: 25 ml/min/1,73m2
ESTADIO IV Reserva funcional 5-10%
FG: < 10 ml/min/1,73m 2
El area sombreada corresponde a la fase de tratamiento conservador en la IRC
176
sólo suele haber repercusión bioquímica sin
apenas clínica, aunque en el caso de los niños
puede observarse una pérdida de crecimiento.
El estadio III representa una caída de la reser-
va funcional hasta un 12-15%, con valores de
filtrado glomerular cercanos a 10 ml/min/
1,73m2. Este estadio representa un grado de
IRC avanzada con gran repercusión, tanto
bioquímica como hormonal y clínica. Por
último, cuando la reserva funcional cae hasta
un 5-10%, el filtrado glomerular se sitúa por
debajo de 10 ml/min/1,73m2; es lo que consi-
deramos el estadio IV y no es posible mante-
ner al enfermo con un tratamiento conserva-
dor, teniendo que recurrir a las técnicas de
depuración extrarrenal y/o trasplante
El tratamiento conservador se dirige funda-
mentalmente a los estadios II y III (tabla II).
Tratamiento conservador en la
IRC. Aspectos generales
El tratamiento de la IRC en niños implica
una serie de aspectos que hemos representado
en la figura 1 y que están íntimamente rela-
Alt. Bioquímicas Clínica
------ ----
+ Ausente o escasa
+++ Anemia, osteodistrofia,
acidosis, def. crecimiento
DIÁLISIS-TRASPLANTE
 Nefrología/Urología

TABLA II. Tratamiento conservador de la insuficiencia renal

Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV

No tratamiento Dieta
IECA
Corrección de acidosis Diálisis-trasplante
Quelantes del P
Quelantes del K
1,25 (OH) D 3 ó 1DH
Eritropoyetina
Hormona de crecimiento

Si HTA, tratamiento Si HTA, tratamiento

El límite entre un estadio y otro es impreciso y el filtrado glomerular no es un parámetro suficiente

para ajustar la terapia

cionados entre sí, ya que si no los abordamos
todos de forma correcta y simultánea incurri-
mos un mal tratamiento del enfermo, tenien-
do interacciones negativas entre ellos. Si la
acidosis, presente en la mayoría de los pacien-
tes, no se corrige adecuadamente, el creci-
miento empeora a pesar de que se utilice hor-
mona de crecimiento para su tratamiento.
Algo parecido sucede con la anemia: si no
corregimos bien el hiperparatiroidismo, el tra-
tamiento de la anemia es resistente incluso a
la acción de la eritropoyetina. La dieta correc-
ta está igualmente imbricada en el manejo de
la insuficiencia renal y sus complicaciones.
En los enfermos con malformaciones congé-
nitas hay dos aspectos que pueden ser deter-
minantes en el tratamiento de la insuficiencia
renal y en la prevención de la misma. El pri-
mero es la detección precoz: la generalización
de la ecografía en fases muy tempranas de la
edad del niño, incluyendo el periodo gesta-
cional, ha permitido el diagnóstico precoz de
muchas malformaciones.
En el caso de las uropatías obstructivas, una
corrección quirúrgica precoz puede enlente-
cer e incluso evitar la progresión a la IRC ter-
minal. La prevención y tratamiento de las
infecciones repetidas es otro factor a tener en
cuenta.
Es muy frecuente que aparezca hipertensión
arterial (HTA) en algún momento de la IRC,
particularmente en las secundarias a glome-
rulonefritis. Su detección y tratamiento es
fundamental en el tratamiento conservador
de la IRC y para el enlentecimiento en la pro-
gresión de la misma.
Con carácter profiláctico y encaminados a
impedir o para enlentecer la progresión de la
IRC, se han utilizado los inhibidores de la
enzima de conversión de la angiotensina
(IECA); utilizados a dosis bajas disminuyen la
hiperfiltración y la proteinuria que aparecen
en la IRC. La dosis sugerida es de 0,2
mg/kg/día.
Control clínico del niño con IRC
El seguimiento de los niños con IRC consti-
tuye una parcela específica en las Uni-

177
Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

Dieta:
– aporte proteico
– aporte calórico

Corrección
Anemia acidosis

Tratamiento
IRC en niños
HTA Osteodistrofia

Crecimiento

Figura 1. Principales áreas de actuación en la IRC en niños.

dades/Secciones de Nefrología Pediátrica. El merular baja hasta niveles de 30

control se hace por el nefrólogo que debe
además coordinar la intervención de otros
profesionales, como psicólogos, dietistas y
asistentes sociales, cuyo concurso es funda-
mental para el tratamiento de este tipo de
pacientes. Se requieren evaluaciones periódi-
cas cuya frecuencia viene determinada por la
gravedad de la insuficiencia renal. Cuando el
filtrado glomerular se sitúa entre 30-50
ml/min/1,73m2, las revisiones deben ser cada
3 meses, y mensuales cuando el filtrado glo-
ml/min/1,73m2. Hay que tener siempre pre-
sente que la cifra de filtrado glomerular es
sólo orientativa, existiendo otros muchos
parámetros que pueden modificar esta pauta
(existencia de un síndrome nefrótico, de una
tubulopatía severa, de HTA de difícil control,
etc.).
Los datos obtenidos en cada visita, tanto deri-
vados de la exploración física como analítica,
nos van a dar la pauta de tratamiento de estos
niños. La exploración clínica comprende peso,

178

talla, perímetro cefálico en menores de 3 años
y desarrollo puberal en adolescentes. Se utili-
zan medidas antropométricas, midiendo la
circunferencia del brazo y el pliegue cutáneo,
datos que son de gran utilidad en lo que se
refiere a la valoración del estado de nutrición.
El control de la tensión arterial siempre debe
hacerse no sólo en la visita clínica sino ense-
ñando a los padres a que de forma rutinaria
controlen la tensión arterial en casa y aporten
esos datos a la consulta. La valoración del cre-
cimiento y sus posibles desviaciones debe
hacerse cada 6 meses. La visita clínica impli-
ca además un control analítico que siempre
comprende: hemograma con hierro sérico,
balance renal, determinación en sangre de
creatinina, BUN, ácido úrico, EAB, Na, K,
Cl, P y Mg, y en orina, cuya recogida debe ser
de 24 horas, informándonos de la diuresis,
determinación de BUN, creatinina, Na, K,
Cl, así como la dosificación sistemática de
proteinuria, sedimento y cultivo de orina. Es
también necesario realizar la determinación
de glucemia, triglicéridos, colesterol y fosfata-
sa alcalina. Cada 3 meses a estas determina-
ciones hay que añadir determinación de
PTH, prealbúmina y albúmina sérica. Antes
de iniciar el tratamiento con eritropoyetina
debe conocerse el nivel de ferritina, así como
los niveles de vit. B12 y ácido fólico. Los
niños con IRC deben tener un calendario
vacunal completo y hacer un test una vez al
año del estado de serología vírica para CMV,
Epstein Barr y virus B y C de hepatitis.
Otras exploraciones sistemáticas en el control
del niño con IRC son: Rx de tórax, siempre
que lo precisen, edad ósea, Rx de muñecas y
rodillas una vez al año y un estudio sistemáti-
co de la vía urinaria que implique ecografía y
cistografía miccional. Además se debe tener
un informe anual del cardiólogo, del neurólo-
go y del oftalmólogo.
179
Nefrología/Urología
Dieta
La nutrición del niño urémico es un pilar
básico en el tratamiento de la insuficiencia
renal, tanto en su etapa de tratamiento con-
servador, como cuando el niño está en diáli-
sis. Dos aspectos son claves en la nutrición: el
aporte proteico y el aporte calórico. Un exce-
so en el aporte de proteínas acelera la progre-
sión de la insuficiencia renal y un déficit en el
aporte calórico tiene nefastas consecuencias
sobre el crecimiento y empeora la morbilidad
del niño con IRC.
El aporte de proteínas se establece en función
del peso, talla y edad del niño, siguiendo
como parámetro las recomendaciones de la
RDA (Academia Nacional de Ciencias
Americana).
El aporte energético también debe ser el
100% de los requerimientos aconsejados por
la RDA. En caso de lactantes con IRC este
requerimiento es mayor, situándose entre un
110-115% de la RDA. El 10-15% de la inges-
ta calórica total va dirigida a mantener un
crecimiento aceptable, las proteínas deben
representar un 10-15% del aporte calórico y
deben ser de alto valor biológico. La relación
aporte calórico/aporte proteico es muy impor-
tante: si la ingesta calórica es baja, aunque se
aumente la tasa de proteínas, abocamos al
niño a un balance nitrogenado negativo.
Las necesidades proteicas en el caso del niño
con IRC disminuyen con la edad, estimándo-
se en 2,2 g/kg/día para lactantes y disminu-
yendo esta cantidad a 0,8 g/kg/día para ado-
lescentes. Estas necesidades se refieren al tra-
tamiento conservador, siendo más altas cuan-
do los niños están en programa de diálisis. Se
suele utilizar para el ajuste de la dieta la fór-
mula de 0,3 g de proteínas/cm de altura. Las
visitas clínicas tienen por finalidad controlar
la nutrición de estos niños. Además de la
Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría
encuesta dietética que se hace a los padres, el
cálculo de la tasa de catabolismo proteico
(TCP) a partir del nitrógeno ureico de la
orina permite deducir el aporte de proteínas
que toma el niño. También es de gran utilidad
el cociente SBUN/SCR, valores por debajo
de 20 indican malnutrición. Orientan tam-
bién a favor de un estado de malnutrición
niveles bajos de albúmina, prealbúmina y
transferrina.
Los lípidos deben constituir el 30% de la
energía total de la dieta con una relación
poliinsaturados/saturados de 1,5/1. El resto de
la energía (50-60%) es aportada por los hidra-
tos de carbono. Se deben utilizar hidratos de
carbono complejos, ya que en la IRC hay una
intolerancia a la glucosa con resistencia peri-
férica a la insulina, pudiendo ello dar lugar a
la aparición de hipertrigliceridemia.
Si la nutrición es correcta, el niño con IRC
no requiere un aporte vitamínico extra.
No siempre es posible llevar a cabo de forma
correcta la dieta en los niños con IRC. Uno
de los mayores problemas que plantea el
paciente urémico y más concretamente el
niño es la anorexia, en ocasiones tremen-
damente difícil de combatir. En los últimos
años la generalización de las sondas de gas-
trostomía (figura 2) permite llevar a cabo per-
fectamente el aporte nutricional y calórico de
estos niños. Complemento de esta técnica es
la utilización de bombas de perfusión conti-
nua que hacen más tolerable la administra-
ción.
En el lactante se deben utilizar leches de bajo
contenido en fósforo y suplementos de MCT.
Hay además preparados comerciales con alto
contenido en calorías y aporte bajo en prote-
ínas y algunos electrólitos (Suplena y /o
Nepro).
El aporte de potasio en la dieta del niño con
IRC suele estar restringido, sobre todo en
180
estadios avanzados de la enfermedad. Siempre
debemos procurar evitar aquellos elementos
ricos en potasio (frutos secos, zumos, patatas,
etc.); si a pesar de todo no se controla el pota-
sio, se deben utilizar resinas de intercambio
catiónico que impiden la absorción a nivel
digestivo. Se utiliza el Resin Calcio (0,5-1,5
g/kg/día).
El aporte de agua es clave en el tratamiento
conservador de la IRC. Salvo en algunas glo-
merulonefritis y pacientes con síndrome
nefrótico, lo más frecuente es encontrar
poliuria. En el primer año de la vida el aporte
requerido se estima en 150 ml/kg/día, canti-
dad que disminuye al hacerse mayor el niño.
En todo caso a la hora de valorar las necesi-
dades hay que conocer la diuresis e individua-
lizar cada caso.
El aporte de sodio en general no suele estar
restringido en la IRC, salvo en casos de HTA,
síndrome nefrótico o en situaciones muy ter-
minales. No obstante es obligado tener siem-
pre presente cuál es el aporte de sodio en estos
pacientes, que debe ser moderado: 1-2 mEq/
kg/día. Los datos suministrados por la deter-
minación de la natriuresis en orina de 24
horas permiten valorar correctamente cada
situación.
Figura 2. Paciente en programa de diálisis peri-
toneal, que muestra una sonda de gastrostomía
para alimentación.
 Nefrología/Urología

Acidosis la IRC (figura 3). El primer paso está directa-

mente relacionado con la dieta, restringiendo
Siguiendo con el tratamiento conservador de el fósforo de la misma. Cuando no es posible
la IRC, nos vamos a ocupar ahora de la aci- mantener cifras de fosforemia en límites nor-
dosis, que puede aparecer en cualquier estadio males, debemos utilizar quelantes del fósforo:
de la IRC. En el niño, la corrección de la aci- el carbonato cálcico es el más utilizado a dosis
dosis y su corrección es fundamental por las de 50-80 mg/kg/día. Se debe administrar
implicaciones que tiene en el crecimiento: la durante la comida para facilitar la acción
nutrición, la anemia, etc. El EAB nos deter- inhibidora de absorción de fósforo.
mina las necesidades de bicarbonato que se
requieren en cada momento. Las dosis inicia- El segundo fármaco utilizado en el tratamien-
les son de 1-3 mEq/kg/día, si bien es el propio to de la osteodistrofia es el calcitriol (1,25
paciente quien nos va a marcar la pauta. En OHD3). La dosis varía entre 0,25-0,5 µg
aquellos casos en los que no se puede utilizar administrados 2-3 veces en semana. El ajuste
el bicarbonato por HTA rebelde, se puede de la dosis se hace en función de la normali-
recurrir al uso del carbonato cálcico para la zación de los niveles de PTH. Es muy impor-
corrección de la acidosis. tante no suprimir excesivamente la misma
por excesivo aporte de calcitriol. En lactantes
Anemia y recién nacidos es mucho más fácil adminis-
trar, en lugar de calcitriol, 1-α (OH) D3 a
Es otro de los síntomas presente en el cortejo dosis de 0,1g/kg, 2-3 veces en semana.
clínico de la IRC, en el caso de los niños es
más severa y se relaciona con el crecimiento
y muchas de las complicaciones que pueden
aparecer en la uremia. Cuando la hemo-
globina cae por debajo de 10 g, hecho que
suele ocurrir con filtrado glomerular entre
25-30 ml/min/1,73m2, se debe recurrir al
tratamiento con eritropoyetina humana
recombinante (EPO). La dosis de inicio es de
75-150 U/kg/semana, en una dosis adminis-
trada por vía subcutánea, ajustando posterior-
mente la dosis según respuesta a la misma.
Previamente, y para que el tratamiento sea
efectivo, se debe comprobar que los niveles
de hierro y ferritina son normales, así como
las tasas en sangre de vitamina B 12 y ácido
fólico; de no ser así habrá resistencia al trata-
miento con la hormona.

Osteodistrofia renal
La prevención y el tratamiento de la osteodis- Figura 3. Lesiones de osteodistrofia renal en un
trofia renal se debe hacer en fases precoces de niño con IRC.

181
Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría
Crecimiento
El déficit de crecimiento suele estar presente
en el 50% de los niños con IRC. La disponi-
bilidad de GH y el tratamiento con la hor-
mona de estos niños ha cambiado radical-
mente el panorama que solíamos ver antes. La
dosis de GH es de 30 U/m2/semana, en admi-
nistración diaria y por vía subcutánea. Un
hecho fundamental es tener siempre presente
que la pérdida de crecimiento en el niño uré-
mico es un fenómeno multifactorial y que el
tratamiento con hormona de crecimiento será
efectivo sólo si tratamos de manera adecuada
otros factores: acidosis, hiperpartiroidismo,
anemia y el estado nutricional.
Hipertensión arterial
La HTA puede estar presente en cualquier
momento de la evolución de la insuficiencia
renal. Su control, detección precoz y trata-
miento deben ser prioritarios para evitar que
aparezcan complicaciones y una rápida evolu-
ción de la IRC hasta periodos terminales. El
control de la misma forma parte del trata-
miento conservador de la IRC. Deben seguir-
se una serie de pasos hasta conseguir con-
trolarla: a) restricción del sodio en la dieta; b)
utilización de diuréticos en estadios no muy
avanzados de la IRC: tiacidas y furosemida o
torasemida en pacientes con IRC avanzada, y
c) utilización de hipotensores.
Se emplean vasodilatadores, inhibidores de
los canales del calcio, betabloqueadores, inhi-
bidores de la enzima conversora de la angio-
tensina (IECA), así como inhibidores de los
receptores de la angiotensina 2. Su empleo
debe ser escalonado y si se utilizan correcta-
182
mente permiten un control riguroso de la ten-
sión arterial en el enfermo con IRC.
Como antes hemos señalado, en ausencia de
HTA, los IECA se han utilizado y se utilizan
porque tienen un efecto beneficioso sobre la
hiperfiltración y la proteinuria, mejorando la
progresión de la insuficiencia renal a fases
terminales.
Hay que añadir que en el niño afecto de IRC
cualquier fármaco que se utilice ha de hacer-
se con cautela, conociendo la eliminación de
éste y el estado del filtrado glomerular.
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