ACTUALIZACIN

El pie diabtico
L.M. Lpez Jimnez, A. Lomas Meneses, R.P. Qulez Toboso e I. Huguet Moreno
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete. Espaa.

Palabras Clave:
- Pie diabtico - Infeccin y diabetes - Enfermedad vascular perifrica - Neuropata diabtica

Resumen
La infeccin, ulceracin y/o destruccin de los tejidos profundos relacionados con alteraciones neurolgicas, y distintos grados de enfermedad vascular perifrica en las extremidades inferiores que ocurren en los pacientes con diabetes provocan un enorme impacto a nivel social y econmico por la elevada morbilidad y mortalidad que asocian. La prdida de la sensibilidad, las deformidades en el pie y la limitacin de la movilidad de las articulaciones, junto con la enfermedad vascular perifrica y un trauma mnimo son los elementos que determinan, en diversa proporcin, la evolucin del proceso. Los cinco pilares bsicos en la prevencin del pie diabtico son: la exploracin regular del pie en el paciente con diabetes, la identificacin del pie de riesgo, la educacin del paciente, familia y profesionales sanitarios, el uso de calzado apropiado y la evaluacin y/o tratamiento podolgico regular. La etiologa de las infecciones del pie diabtico es en su mayora polimicrobiana. El tratamiento se basa en la antibioterapia enrgica, desbridamiento quirrgico y curas locales, control glucmico y descarga del pie.

Keywords:
- Diabetic foot - Diabetes and infection - Peripheral vascular disease - Diabetic neuropathy

Abstract
Diabetic foot
Infection, ulceration and/or destruction of deep tissues associated with neurological and varying degrees of peripheral vascular disease in the lower extremities occurring in patients with diabetes causes an enormous impact on social and economic level by the high morbidity and mortality associated. The loss of sensitivity, foot deformities and limitation of joint mobility with peripheral vascular disease and minimal trauma are, in different proportions, the defining elements in the evolution of the process. The five milestones in preventing diabetic foot are: regular foot examination in patients with diabetes, foot risk identification, patient, family and health professionals education, the use of appropriate footwear and the regular evaluation and/or podiatry treatment. The etiology of diabetic foot infections are mostly polymicrobial. The treatment is based on intensive antibiotic therapy, surgical debridement and local treatment, glycemic control and foot discharge.

Introduccin
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define al sndrome de pie diabtico como la infeccin, ulceracin y/o destruccin de los tejidos profundos, todo ello relacionado con alteraciones neurolgicas y distintos grados de enfermedad vascular perifrica en las extremidades inferiores que se producen en los pacientes con diabetes.
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Las principales consecuencias de esta complicacin son las lceras y las amputaciones, que provocan un enorme impacto a nivel social y econmico por la elevada morbilidad y mortalidad que asocian1. Se estima que uno de cada seis pacientes con diabetes padecer una lcera en el pie a lo largo de la vida, y que en el mundo, cada 30 segundos, es amputada una extremidad inferior por este motivo.

EL PIE DIABTICO

La mayora de las amputaciones son precedidas por una lcera Neuropata Enfermedad en el pie. Las lceras requerirn vascular perifrica una amputacin en el 14-20% de Disfuncin Alteracin Neuropata las ocasiones. motora sensibilidad autommica Este grave problema de salud est bien establecido en todo el Postura Prdida mundo1-4. anormal sensibilidad del pie propioceptiva Una estrategia que incluya la y dolor prevencin mediante la educacin del paciente y de los profesionales Pobre nutricin Artropata Shunt Mayor presin del pie tisular sanitarios, el tratamiento multidisarteriovenoso ciplinario de las lceras y la moniCallo Sequedad piel torizacin estrecha de estas puede reducir la ratio de amputaciones en un 49-85%5. Traumatismo lcera Mecanismo Varios pases de todos los contrmico Enfermedad qumico tinentes y organismos como la Isquemia macrovascular OMS y la International Diabetes Federation (IDF) han establecido obFig. 1. Fisiopatologa del pie diabtico. jetivos encaminados a reducir la tasa de amputaciones hasta el 50% (declaracin de St. Vincent)6. En 1996, se cre el Grupo InUna vez que la lcera est presente, la infeccin y la enternacional del Pie Diabtico (IWGDF), formado por profermedad vascular perifrica (EVP) son las principales causas fesionales expertos en esta materia en todo el mundo, con determinantes de amputacin. el objetivo de disear las directrices sobre el tratamiento y prevencin de esta complicacin. En 1999 este grupo, en colaboracin con la OMS, IDF, ADA y EASD elabor y Prevencin public el Consenso Internacional del Pie Diabtico, el cual se actualiza peridicamente7,8. Existen 5 pilares bsicos en la prevencin del pie diabtico que se recogen en la tabla 1.

Fisiopatologa

Las lesiones del pie diabtico suelen ser el resultado de la coexistencia de 2 o ms factores de riesgo (fig. 1). En la mayora de los pacientes la neuropata perifrica tiene un papel principal; esta conlleva la prdida de la sensibilidad y posibles deformidades en el pie, a menudo provocando un patrn de la marcha anormal. En estos pacientes, un pequeo trauma, como puede ser llevar un calzado inadecuado, una pequea herida etc., puede precipitar una lcera crnica. La prdida de la sensibilidad, las deformidades en el pie y la limitacin de la movilidad de las articulaciones presente con frecuencia en los pacientes con diabetes producen una alteracin de la biomecnica del pie favoreciendo la formacin de un callo. Esto conlleva una progresiva anormalidad de la distribucin de la carga y a menudo la aparicin de una hemorragia subcutnea. Si el paciente contina caminando porque no siente dolor, la integridad de la piel se ver afectada y la lesin evolucionar a lcera (fig. 2). La enfermedad vascular perifrica, junto con un trauma mnimo normalmente, puede provocar una lcera dolorosa puramente isqumica. Sin embargo, en las lceras neuroisqumicas (coexisten neuropata e isquemia), los sntomas pueden estar ausentes. La microangiopata no se acepta actualmente como la causa primaria de una lcera.

Exploracin regular del pie

De acuerdo con las guas de la American Diabetes Association (ADA)9,10 se recomienda explorar los pies de los pacientes diabticos al menos 1 vez al ao (tabla 2, fig. 3). Los pacientes con factores de riesgo demostrados precisan ser examinados ms a menudo, cada 1-6 meses. La ausencia de sntomas no significa, en absoluto, que los pies estn sanos. La exploracin de los pies se debe realizar con el paciente en decbito y en bipedestacin, as como tambin inspeccionar los calcetines y el calzado que utiliza.

Identificacin del pie de riesgo

Existen varios sistemas de clasificacin diseados para predecir el riesgo de aparicin de lcera en un paciente con diabetes. El sistema desarrollado por IWGDF12 estratifica los pacientes como sigue: 1. Grupo 0: no evidencia de neuropata. 2. Grupo 1: neuropata presente pero sin evidencia de deformidades ni EVP. 3. Grupo 2: neuropata con evidencia de deformidad o EVP.
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

TABLA 1

Pilares bsicos en la prevencin del pie diabtico

1 Exploracin regular del pie en el paciente con diabetes 2 Identificacin del pie de riesgo 3 Educacin del paciente, familia y profesionales sanitarios 4 Calzado apropiado 5 Tratamiento de la patologa no ulcerosa del pie

TABLA 2

Formacin del callo Callus formation

Componentes clave en la exploracin del pie

Inspeccin Dermatolgico Estado de la piel: color, espesor, sequedad, integridad Sudoracin Infeccin: comprobar infecciones fngicas en espacios interdigitales Ulceracin Callosidad, ampollas, hemorragias dentro del callo Musculoesqueltico  Deformidades (dedos en garra, prominencia de las cabezas de los metatarsianos, disminucin de la movilidad articular, artropata de Charcot) Atrofia musculatura intersea de los metatarsianos

Hemorragia subcutnea Subcutaneus hemorrage

Valoracin neurolgica (fig. 3) Exploracin de la sensibilidad con la presin con monofilamento Semmes-Weinstein 10 g + 1 (figura 3) de las 4 siguientes: Sensibilidad vibratoria con diapasn 128 Hz Sensibilidad al dolor y la temperatura Reflejos osteotendinosos Umbral de la percepcin vibratoria con biotensimetro Valoracin vascular Pulsos distales ndice tobillo/brazo (si est indicado)

lcera cutnea Breakdown of skin

de la agudeza visual, la nefropata (especialmente los pacientes en dilisis), el mal control glucmico y el tabaquismo. La deteccin inicial de la EVP debe incluir la historia de claudicacin intermitente y la palpacin de los pulsos pedios. Dado que muchos pacientes con EVP estn asintomticos, la ADA recomienda considerar la realizacin del ndice tobillo/brazo (ITB) a todos los pacientes mayores de 50 aos y en menores de esta edad que adems tienen otro factor de riesgo asociado (tabaquismo, hipertensin arterial [HTA], dislipemia y/o duracin de la diabetes de ms 10 aos) (evidencia C)10.

Infeccin profunda con osteomyelitis osteomielitis Deep foot infection with

Educacin de pacientes, familia y profesionales de la salud

La educacin estructurada y organizada tiene un papel primordial en la prevencin de los problemas del pie diabtico. El paciente y sus familiares deben ser instruidos en el cuidado adecuado del pie, y en reconocer cundo tienen que consultar al equipo sanitario (tabla 4). Por otra parte, los profesionales de la salud deberan recibir educacin peridicamente para mejorar el cuidado de los pacientes de alto riesgo.

Fig. 2. Evolucin del mal perforante plantar.

4. Grupo 3: historia de lcera de pie y/o amputacin previas. Esta categorizacin del riesgo es til para aplicar estrategias preventivas y de seguimiento (tabla 3). Otros factores que hacen que el paciente tenga un riesgo mayor de padecer una lcera y/o amputacin son la prdida
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EL PIE DIABTICO
TABLA 3

de EVP son frialdad de la extre midad, tiempo de llenado venoso prolongado, atrofia de la piel, alteCategora de riesgo Recomendaciones Seguimiento raciones de las uas, ausencia de 0 Educacin del paciente, consejos de calzado Anual (por generalista y/o especialista) vello, etc. 1 Educacin y considerar calzado ortopdico Hay que recodar que entre el Considerar ciruga correctora Cada 3-6 meses (por generalista y/o especialista) 20-50% de los pacientes con EVP 2 Educacin del paciente son asintomticos, y que la sintoConsiderar calzado ortopdico Cada 2-3 meses (por especialista) matologa puede ser variable seConsiderar consulta a ciruga vascular para gn el territorio vascular afectado seguimiento conjunto (dolor en nalgas y caderas en en3 Similar a categora 1 Cada 1-2 meses (por especialista) fermedad aorto-ilaca, muslos en Considerar consulta a ciruga vascular para aorto-ilaca o femoral comn, dos seguimiento conjunto tercios superiores de la pantorrilla 9 Fuente: Boulton AJ, et al . en femoral superficial, claudicacin de pie en arteria peronea o Calzado apropiado tibial). Como primer paso para la valoracin vascular es til El calzado inapropiado es la causa ms importante de ulceramedir el ITB, si este es menor de 0,9 es indicativo de enfercin. Es esencial para la prevencin utilizar un calzado adapmedad arterial perifrica (sensibilidad 95%)14. Sin embargo, tado a la biomecnica alterada y a las deformidades del pie. este ndice puede estar falsamente elevado cuando existe calcificacin de las arterias (no se colapsan con el manguito). En estos casos, otros tests no invasivos pueden ser de utiliTratamiento de la patologa no ulcerativa dad, como la pletismografa de volumen, medida de la presin transcutnea de oxgeno y fotopletismografa. Aunque En los pacientes de alto riesgo, es aconsejable que sea el polas tcnicas de imagen, angiotomografa computadorizada dlogo regularmente quien trate la patologa de las uas, de (TC) y angio resonancia magntica (RM) son vlidas y poco la piel y las callosidades. invasivas para valorar el sistema vascular, su elevado coste y Las deformidades del pie deben ser tratadas, preferibleel tiempo que requieren limita su uso en la prctica. La armente, mediante tratamiento no quirrgico (por ejemplo, teriografa con contraste contina siendo el gold standard, ortesis). sobre todo si se planea la revascularizacin.
Clasificacin del riesgo y estrategias recomendadas

lcera del pie diabtico

En la evaluacin inicial de la lcera es esencial aplicar una estrategia estandarizada que guiar la terapia posterior. Es importante abordar los puntos que sealamos a continuacin8,13.

Localizacin y profundidad
La lcera neuroptica suele aparecer en las zonas de la planta del pie que soporta una mayor carga (por ejemplo, las cabezas de los metatarsianos) o en reas donde existe una deformidad sea (fig. 2). Las lceras isqumicas o neuroisqumicas son ms frecuentes en las puntas de los dedos o en los laterales del pie. Para poder determinar la profundidad, las lceras neuropticas con callos y necrosis deben ser desbridadas lo antes posible. Las lceras isqumicas o neuroisqumicas sin signos de infeccin no se deben desbridar. Para un tratamiento adecuado de la lcera es de gran utilidad utilizar una clasificacin universal que ayude al abordaje de la misma. Existen varias, algunas basadas en la extensin de la lcera, y otras que tambin tienen en cuenta el estado vascular y la infeccin. Una clasificacin ampliamente usada y sencilla es la propuesta por Wagner15: 1. Grado 0. No lcera. 2. Grado 1. lcera superficial: destruccin del espesor de toda la piel. 3. Grado 2. lcera profunda: sobrepasa la piel y tejido celular subcutneo, exponiendo ligamentos pero sin afectar al hueso.
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Causa
El uso de un calzado inadecuado es la causa ms frecuente de ulceracin, incluso en las lceras isqumicas puras. Por tanto, este debe ser examinado meticulosamente en todos los pacientes.

Tipo
La mayora de las lceras pueden ser clasificadas en neuropticas, isqumicas o neuro-isqumicas, esto ser til para un abordaje exitoso. La valoracin del sistema vascular es primordial en el manejo de la lcera. Si uno o ambos pulsos pedios estn ausentes, y/o si una lcera no mejora a pesar del tratamiento ptimo, se debe realizar una evaluacin ms exhaustiva del mismo. Otros signos fsicos que pueden hacer sospechar de la existencia

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

TABLA 4

Puntos clave en la educacin del paciente de alto riesgo

Inspeccin diaria de los pies, incluidas las reas entre los dedos Necesidad de otra persona que inspeccione los pies en algunos casos (disminucin de la agudeza visual, imposibilidad del paciente) Lavado regular de los pies y secado minucioso, especialmente las reas entre los dedos La temperatura del agua debe ser siempre menor de 37 C No utilizar calefactores ni bolsas de agua caliente para calentar los pies Evitar caminar descalzo y no usar calzado sin calcetines No usar agentes qumicos ni parches para quitar callos Inspeccionar y palpar diariamente el interior del calzado No utilizar zapatos estrechos o con costuras speras e irregulares Utilizar crema hidratante para la sequedad de la piel, pero no entre los dedos Cambio diario de calcetines Usar calcetines o medias sin costura No usar calcetines o medias que aprieten ni hasta la rodilla Cortar las uas en lnea recta Se debe consultar al podlogo para retirar callos y durezas Concienciar al paciente de que el equipo de salud debe examinarle los pies regularmente Ante cualquier ampolla, herida o dolor en el pie comunicarlo cuanto antes al equipo de salud
Adaptada de Bakker K, et al8.

Restauracin de la perfusin de los tejidos

La enfermedad arterial perifrica es el factor ms importante relacionado con el resultado del tratamiento de la lcera. La curacin se ver seriamente afectada en los pacientes con signos de isquemia, ITB menor de 0,6, presin transcutnea de O2 inferior a 30 mm Hg o presin en el dedo del pie inferior a 50 mm Hg. En estos casos, se debe considerar siempre la revascularizacin. Los beneficios del tratamiento farmacolgico para mejorar la perfusin no han sido establecidos. Es esencial enfatizar la importancia de reducir los factores de riesgo cardiovasculares (dejar de fumar, tratamiento de la HTA y dislipidemia y uso de cido acetilsaliclco [AAS]).

Tratamiento de la infeccin
Las lceras superficiales con signos de infeccin se deben limpiar, y desbridar los tejidos necrticos y la callosidad de alrededor. Se iniciar un tratamiento antibitico emprico por va oral que cubra S. aureus y Streptococcus. Las lceras profundas con infeccin deben ser evaluadas urgentemente para desbridamiento quirrgico, retirando el tejido necrtico y el posible hueso infectado y drenando los abscesos. Se iniciar un tratamiento emprico con antibiticos de amplio espectro (grampositivo, gramnegativo y anaerobios) por va parenteral. Siempre se debe considerar la necesidad de una revascularizacin arterial.

4. Grado 3. lcera profunda con celulitis o absceso, a menudo con osteomielitis. 5. Grado 4. Gangrena localizada. 6. Grado 5. Gangrena extensa: afecta a todo el pie con repercusiones sistmicas.

Signos de infeccin
La existencia de infeccin en una herida del pie de la persona con diabetes supone una seria amenaza para la extremidad, y debe ser evaluada y tratada lo antes posible. Este punto ser desarrollado ms adelante.

Control metablico y de otros factores de riesgo

Se debe intentar mejorar el control glucmico, tanto como sea posible, con el menor incremento del riesgo de hipoglucemias. Aunque, hoy por hoy, existe escasa evidencia de que la curacin de las heridas aumente con la mejora del control glucmico, es probable que as sea.

Tratamiento de la lcera
Los puntos fundamentales en el tratamiento de la lcera son los expuestos a continuacin16.

Cuidados locales de la lcera

Se realizar con frecuencia una inspeccin y el desbridamiento con bistur siempre que sea posible. Existen varios mtodos para realizar el desbridamiento (bistur, enzimtico, autoltico, mecnico y biolgico). Hay pocos estudios que comparen los mtodos disponibles. Aunque es preferible que el desbridamiento se realice mediante bistur por un profesional experto, hay situaciones en las que se desaconseja este, como en las lceras muy vascularizadas o en las que existe un compromiso importante de la vascularizacin. En tales casos, se prefiere un desbridamiento enzimtico (aplicacin tpica de enzimas proteolticas), o autoltico (apsito oclusivo o semioclusivo de hidrogeles). Se realizar un control del exudado y el mantenimiento del medio hmedo. Cierto grado de humedad favorece la cicatrizacin.

Alivio de la presin y proteccin de la lcera

En 2007, el Grupo Internacional de Pie Diabtico desarroll unas guas basadas en la evidencia en cuanto a la efectividad de las intervenciones en la descarga y en el calzado para prevenir y tratar las lceras plantares17,18. Las intervenciones posibles incluyen yesos de descarga, bota removible (cast walker), fieltros, calzado post-quirrgico, vendajes, etc. De todos estos sistemas, el yeso de descarga es considerado en gold standard, si bien precisa frecuentes cambios para evitar complicaciones19. Se aconseja limitar la bipedestacin y deambulacin, utilizar muletas, etc.
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Fig. 3. Exploracin con monofilamento SemmesWeinstein. La falta de sensibilidad en 4 de los 10 puntos tiene una S del 84% y una E del 96% con un VPP del 76% para la aparicin de lcera11.

El apsito utilizado debe seleccionarse segn las caractersticas de la lcera, como son: la cantidad de exudado, la deshidratacin o el tejido necrtico. Algunos sirven solamente como proteccin, mientras que otros promueven la hidratacin o previenen el exudado excesivo. Existen apsitos que contienen plata o estn impregnados con agentes antimicrobianos, sin embargo, su efectividad no est demostrada con ensayos clnicos20. Hay que considerar la terapia con presin negativa (Vacuum-assisted closure [VAC]) en algunas heridas. Esta terapia consiste en la aplicacin de una presin negativa controlada en la superficie de la lcera, con lo que se acelera la cicatrizacin mediante el aumento de la perfusin, la reduccin del edema y de la sobrecarga bacteriana, favoreciendo la formacin de tejido de granulacin. Ensayos clnicos aleatorizados han demostrado la eficacia de la VAC en reducir el tiempo de curacin de las lceras y de las heridas tras la ciruga del pie diabtico, la estancia media, las complicaciones y el coste21. Otros tratamientos no estn todava incorporados en el seguimiento rutinario de las complicaciones del pie diabtico como son: productos activos biolgicos (factores de crecimiento, colgeno, sustitutivos de la piel por bioingeniera) y el tratamiento con oxgeno hiperbrico22.

Infecciones en el pie diabtico

Introduccin
Las infecciones del pie diabtico asocian una alta morbilidad y mortalidad23. Factores predisponentes para la aparicin de infeccin en el pie son la neuropata, la EVP y la hiperglucemia24. En la neuropata existe una disminucin de la percepcin del dolor, lo que retrasa la presentacin de cualquier injuria. La neuropata autonmica puede disminuir la sudoracin, con el resultado de una piel seca y agrietada que facilita la entrada de microorganismos. La vasculopata existente en muchas ocasiones limita el aporte sanguneo necesario para la correcta curacin de lceras e infecciones. Adems, el paciente con diabetes presenta una alteracin de la funcin de los neutrfilos25 que se agrava con el mal control glucmico, lo que lo hace ms indefenso ante las infecciones.

Etiologa
Los microorganismos que producen las infecciones del pie diabtico proceden de la flora cutnea e intestinal del propio paciente, siendo la mayora polimicrobianas. La microbiologa vara segn la extensin de la herida y de determinadas situaciones del paciente (tratamiento antibitico, manipulacin u hospitalizacin previas). En las infecciones agudas superficiales y leves, como la celulitis y erisipela, predominan los cocos grampositivos (S. aureus y estreptococos beta hemolticos, especialmente del grupo B). Las infecciones de las lceras ms profundas que comprometen la extremidad o la vida suelen ser de etiologa polimicrobiana, pudiendo incluir los grmenes anteriores y otros como enterococos, enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa y anaerobios (Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp.). En las lceras crnicas tratadas previamente con antibiticos o manipuladas quirrgicamente, as como en pacientes
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Educacin del paciente y cuidadores

Se deben dar instrucciones para el autocuidado, y de cmo reconocer los signos y sntomas que indican un empeoramiento de la infeccin de la lcera.

Determinar la causa y prevenir las recurrencias

Es primordial determinar la causa de la lcera para reducir el riesgo de recurrencia. Se debe prevenir la aparicin de otra lcera en el pie contralateral. Una vez que el episodio est concluido, el paciente debe ser incluido en un programa integral de prevencin del pie diabtico de por vida.

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

hospitalizados, es frecuente observar nuevos microorganismos y ms resistentes a los tratamientos: Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM), enterobacterias productoras de betalactamasa de espectro ampliado (BLEA), Pseudomonas aeruginosa, etc.

TABLA 5

Clasificacin clnica de las infecciones de pie diabtico

Severidad No infeccin Infecciones leves Infeccin moderada lceras superficiales con celulitis < 2 cm (no riesgo) Celulitis ms extensas y lceras profundas (riesgo miembro) Celulitis masivas, abscesos profundos, fascitis necrotizante, etc. Afectacin sistmica o inestabilidad metablica (riesgo para la vida) Manifestaciones clnicas

Evaluacin diagnstica
La infeccin de la lcera se suele diagnosticar con los hallazgos clnicos. Se considera que existe infeccin cuando aparecen dos o ms signos de inflamacin perilesional (eritema, calor, hinchazn, dolor) y/o la presencia de pus, mal olor, necrosis local y/o se demuestra osteomielitis mediante pruebas de imagen. Los signos sistmicos de infeccin (fiebre, leucocitosis, hipotensin, etc.) no suelen estar presentes y cuando aparecen indican que la gravedad de la situacin es extrema. La presencia de bullas, gas en los tejidos blandos y alteraciones en la coloracin de la piel pueden ocurrir en las infecciones necrotizantes. La aparicin de gangrena digital con pulsos distales conservados es sugestiva de trombosis por toxinas bacterianas necrosantes como las de S. aureus. El diagnstico diferencial ante un pie diabtico hinchado y caliente debe realizarse entre un cuadro infeccioso agudo y la neuroartropata de Charcot, otras posibilidades seran: crisis gotosa, artritis o trombosis venosa fmoro-popltea. En la valoracin global se debe realizar una analtica que incluya hemograma y bioqumica, velocidad de sedimentacin globular (VSG) y protena C reactiva (PCR). La exploracin clnica debe incluir una evaluacin neurolgica y vascular, adems del sondaje de la lcera con un estilete para conocer su profundidad. Se ha sugerido que la palpacin del hueso en el fondo de la lcera es sugestiva de osteomielitis, test de probing to bone (sensibilidad 87%, especificidad 91%, valor predictivo positivo 57%, valor predictivo negativo 98%)27. En el momento del desbridamiento de la lcera, se debe tomar una muestra de tejido para su cultivo aerobio y anaerobio si se sospecha la existencia de infeccin profunda. Si no se sospecha, no es necesario tomar muestra para cultivo, pues los microorganismos que crecen son meros colonizadores. El cultivo de muestras tomadas con torunda superficial no es fiable para conocer los patgenos responsables; es preferible el aspirado con jeringa de lesiones supuradas y el raspado o biopsia del tejido del fondo de la lcera, remitindola al laboratorio en un contenedor estril con solucin salina fisiolgica. La valoracin de la existencia de osteomielitis es esencial para el tratamiento adecuado de la lcera. Se demuestra osteomielitis en el 10-20% de las infecciones del pie clasificadas como leves o moderadas, y en el 50-60% de las graves. Los siguientes factores incrementan el riesgo de presentacin de esta: hueso visible o probing to bone positivo, lcera mayor de 2 x 2 cm, duracin de ms 1-2 semanas y VSG mayor de 70 mm/hora. Inicialmente en estos casos se debe realizar una radiografa simple del pie, si la radiologa es indeterminada y contina la sospecha se deber realizar una RM (S 90%, E 80%) para elegir la duracin y el tratamiento antibitico.
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Infeccin grave

Adaptada de: Lipsky BA, et al27.

Tratamiento de las infecciones del pie diabtico

Existe una clasificacin de la gravedad de las lceras infectadas del pie diabtico que es til para el tratamiento adecuado de estas (tabla 5). El tratamiento de una infeccin de pie diabtico debe abordarse desde distintos punto de vista y con un enfoque multidisciplinar. Por un lado, se debe iniciar antibioterapia de manera emprica y enrgica dependiendo de la gravedad de la infeccin28 (tabla 6), pero al mismo tiempo el tratamiento quirrgico (desbridamiento del tejido desvitalizado, drenaje de abscesos, revascularizacin, etc.) es determinante para la curacin. Otros aspectos de gran trascendencia son el adecuado control glucmico, la descarga del pie, los cuidados locales de la lcera y, por ltimo, el abordaje de la osteomielitis cuando est presente. Se debe recomendar la hospitalizacin cuando la gravedad de la lesin o las condiciones sociofamiliares del paciente lo aconsejan. Los pacientes que son dados de alta, as como los que no precisan hospitalizacin, deben ser controlados en una consulta especializada multidisciplinar, cuyo primer objetivo es la cicatrizacin de la lcera y prevenir las recidivas. El tratamiento de la osteomielitis sigue siendo controvertido por la falta de estudios clnicos prospectivos y aleatorizados. Los principios del tratamiento incluyen: desbridamiento extenso de todo el tejido necrtico, tratamiento del espacio muerto, cobertura con tejidos blandos adecuados y restauracin de la irrigacin arterial, aunque a veces es necesaria la amputacin. La ADA recomienda que se reseque todo o la mayor parte del hueso infectado si no va a resultar afectado el funcionalismo del pie30. Tambin aconseja que en caso de osteomielitis extensa de las falanges o el metatarsiano se realice una amputacin lo ms distal posible. En todos los casos se debe asociar un tratamiento antibitico endovenosa durante 2 semanas, si se extirp todo el hueso afectado, y al menos 4 semanas si la actitud ha sido ms conservadora. La osteomielitis focal puede tratarse mediante antibioterapia prolongada, al inicio endovenosa y posteriormente por va oral durante 3-6 meses.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

EL PIE DIABTICO
TABLA 6

Tratamiento antibitico emprico de las infecciones de pie diabtico

Infeccin Leve Domicilio (7-14 das) Moderada-grave Hospitalizacin (2-4 semanas) Ertapenem iv Linezolid iv/vo o glucopptido iv Amoxi-clavulnico vo Primera opcin Levofloxacino por vo Clindamicina vo Cotrimoxazol (SARM) Piperacilina-tazobactam iv o Amoxi-clavulnico iv o Cefalosporina de tercera generacin iv o Quinolona iv/vo +metronidazol iv/vo o Clindamicina iv/vo Linezolid iv/vo o glucopptido iv Muy grave Hospitalizacin Imipenem o meropenem iv o Piperacilina-tazobactam iv + linezolid o glucopptido Tigeciclina iv Fluoroquinolona iv o amikacina iv
iv: intravenoso; vo: va oral. Adaptada de Asociacin Espaola de Cirujanos (AEC), et al29.

Alternativa

Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa 1. Schofield C, Libby G, Brennan G, MacAlpine R, Morris A. Mor tality and Hospitalization in patients after amputation. Diabetes
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