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Avaliao e Reabilitao Neuropsicolgica: Desenvolvimento Histrico e Perspectivas Atuais

Amer Cavalheiro Hamdan Ana Paula Almeida de Pereira Tatiana Izabele Jaworski de S Riechi
Universidade Federal do Paran

RESUMO Este artigo tem por objetivo, a partir da compreenso histrica de como o campo da Neuropsicologia se constituiu, propor diretrizes para a pesquisa em avaliao e a reabilitao neuropsicolgica no Brasil. A histria da Neuropsicologia apresentada atravs de trs grandes temticas: hiptese cardaca versus hiptese cerebral, localizacionismo versus holismo e funcionalismo versus cognitivismo. Estes temas influenciaram as pesquisas em Neuropsicologia e delimitaram as prticas atuais na rea. O presente artigo enfoca dois temas importantes na atualidade da Neuropsicologia, especialmente no Brasil: primeiro, o tpico da avaliao neuropsicolgica no contexto do desenvolvimento humano e, segundo, a temtica da reabilitao neuropsicolgica em diversos grupos. O estudo sobre as diferenas no funcionamento cerebral nas diferentes faixas etrias, crianas e idosos brevemente apresentado como campo relevante para a construo terica e prtica da neuropsicologia. Finalmente, as dificuldades encontradas em implementar intervenes em reabilitao no Brasil so discutidas. Palavras-chave: neuropsicologia; avaliao neuropsicolgica; reabilitao neuropsicolgica.

ABSTRACT Neuropsychological Assessment and Rehabilitation: Historical Development and Current Perspectives The present paper aimed to briefly present a historical view of Neuropsychology and later, to propose research topics in Brazil. Neuropsychology history encompassed at least three major themes: the cardiac hypothesis versus the brain hypothesis, localizationism versus holism and functionalism versus cognitivism. These themes influenced research in neuropsychology and based current practice. Furthermore, two important aspects of neuropsychology are discussed: neuropsychological assessment in different age groups and neuropsychological rehabilitation. Major topics involved on the study of the differences in brain functioning through life span are briefly presented and their role in building evidence-based practice and in supporting theoretical models is showed. Finally, several difficulties found in adapting neuropsychological rehabilitation to the Brazilian context are discussed. Keywords: neuropsychology; neuropsychological assessment; neuropsychological rehabilitation.

A Neuropsicologia, num sentido lato, o estudo das relaes entre o crebro e o comportamento e, num sentido stricto, o campo de atuao profissional que investiga as alteraes cognitivas e comportamentais associadas s leses cerebrais. Este estudo realizado mediante a aplicao dos conhecimentos advindos das vrias disciplinas acadmicas que configuram o campo das neurocincias (neuroanatomia, neurofisiologia, neuroqumica e neurofarmacologia) e de atuao profissional do psiclogo (psicometria, psicologia clnica, psicologia experimental, psicopatologia e psicologia cognitiva).

Os dois principais empregos da neuropsicologia so a avaliao e a reabilitao neuropsicolgica. A avaliao neuropsicolgica realizada mediante a aplicao de uma bateria de testes psicomtricos que procuram identificar o rendimento cognitivo funcional, a partir do conhecimento de suas relaes com o funcionamento cerebral. A avaliao neuropsicolgica permite investigar uma determinada funo cognitiva para observar sua integridade ou comportamento. O foco da investigao so as funes cognitivas, tais como: memria, ateno, linguagem, funes executivas, raciocnio, motricidade e percepo, bem como as

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alteraes afetivas e de personalidade. Os objetivos da avaliao neuropsicolgica so: (1) descrever e identificar alteraes do funcionamento psicolgico; (2) estabelecer o correlato neurobiolgico com o resultado dos testes; (3) determinar se as alteraes esto associadas a doenas neurolgicas e/ou psiquitricas ou no; (4) avaliar as alteraes atravs do tempo e desenvolver um prognstico; (5) oferecer orientaes para a reabilitao e o planejamento vocacional e/ou educacional; (6) oferecer orientaes para cuidadores e familiares de pacientes; (7) auxiliar no planejamento e implementao do tratamento; (8) desenvolver a pesquisa cientfica; e (9) elaborar documentos legais. Os exames diagnsticos podem ser empregados em situaes legais, tais como: interdies, absolvio ou deteno de pessoas, admisso e afastamentos previdencirios e trabalhistas e indenizaes (tambm conhecida como neuropsicologia forense). A avaliao neuropsicolgica tem sido utilizada para investigar a organizao do funcionamento cerebral e sua relao com as atividades comportamentais decorrentes de distrbios especficos do crebro (Hebben & Milberg, 2002; Lezak, Howieson, & Loring, 2004). A reabilitao neuropsicolgica um processo em que pessoas com leso cerebral, em cooperao com profissionais de sade, familiares e membros da comunidade, buscam tratar ou aliviar deficincias cognitivas resultantes de uma leso neurolgica. O objetivo da reabilitao neuropsicolgica capacitar pacientes e familiares a conviver, lidar, contornar, reduzir ou superar as deficincias cognitivas resultantes de leso neurolgica (Wilson, 2003a). Os conhecimentos produzidos pela neuropsicologia tm um amplo emprego na investigao cientfica e na aplicao destes conhecimentos no campo profissional. A investigao cientfica auxilia na busca de explicaes sobre as relaes entre o crebro e o comportamento. Na atuao profissional, a avaliao e a reabilitao neuropsicolgica contribuem para a identificao, documentao e tratamento das alteraes cognitivas e comportamentais presentes em diversas situaes onde o sistema nervoso central afetado. O papel que a neuropsicologia desempenha dentro do contexto da psicologia, enquanto cincia e profisso, encontra-se vinculado a sua histria. Assim, para compreender as perspectivas atuais da rea, torna-se necessria uma breve reviso histrica. Este artigo tem por objetivo, a partir da compreenso histrica de como o campo da neuropsicologia se constituiu, propor diretrizes para a pesquisa em avaliao e a reabilitao neuropsicolgica no Brasil.

Breve histria da neuropsicologia

Apesar da delimitao recente desta especialidade do conhecimento humano, o interesse pelo estudo da neuropsicologia antigo. Desde a antiguidade, o homem buscou compreender as relaes ente crebro, comportamento e cognio. A histria da neuropsicologia pode ser dividia em trs grandes perodos: hiptese cardaca versus hiptese cerebral, localizacionismo versus holismo e funcionalismo versus cognitivismo. Esta diviso no se fundamenta nos perodos histricos clssicos, mas configura-se em torno de temas predominantes. Diversos autores tm relacionado o desenvolvimento da neuropsicologia com os perodos histricos clssicos (Kristensen, Almeida, & Gomes, 2001; Pinheiro, 2005; Toni, Romanelli, & Salvo, 2005), perdendo o elemento central do estudo que o desenvolvimento das vises e concepes acerca das relaes entre crebro, comportamento e cognio. Estas vises no necessariamente acompanham a diviso cronolgica dos perodos clssicos da histria. Cada perodo do desenvolvimento da histria da neuropsicologia marcado por determinadas controvrsias a respeito do entendimento da poca sobre as relaes entre crebro e comportamento.

Hiptese cardaca versus hiptese cerebral

O mais antigo documento datado sobre a histria da Neuropsicologia no foi escrito, mas um registro arqueolgico. Na antiguidade, a curiosidade pelo crebro justificou o uso indiscriminado da craniotomia. Estudos arqueolgicos, ao redor do mundo e em diferentes culturas, identificaram inmeros crnios trepanados, cirurgias realizadas atravs de perfuraes no crnio, alguns datando do perodo paleoltico e neoltico (Feinberg & Farah, 1997). Por outro lado, o mais antigo documento escrito descrevendo a localizao das funes mentais um papiro egpcio chamado de Papiros de Edwin Smith (1600 a.C.), contendo a descrio de 48 indivduos com leses traumticas. Estes papiros registram as primeiras tentativas de buscar a localizao cortical das funes mentais mediante descries das leses cerebrais. A antiga controvrsia a respeito da origem das funes mentais radicava na polmica em torno da hiptese cardaca versus hiptese cerebral. Os povos da antiguidade, em geral, eram adeptos da hiptese cardaca que enfatizava que toda a expresso mental dos indivduos estava localizada no corao. No perodo grego clssico, houve as primeiras tentativas de organizao sistemtica desses conhecimentos. Plato (428-348 a.C.), filsofo grego, descreveu em detalhes
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as relaes entre o corpo e a alma humana. A primeira era a matria, perene, mutvel e, a segunda, a dimenso imaterial, eterna, que nunca muda. As verdades essenciais estavam localizadas na alma e eram acessveis somente mediante especulaes filosficas. Aristteles (384-322 a.C.), filsofo grego e aluno de Plato, dividiu a atividade mental em certo nmero de aginao, etc.), cuja sede era o corao. A hiptese cardaca enfrentou grande resistncia dos defensores da hiptese cerebral; estes defendiam a viso de que o crebro era sede da mente. Entre eles, destaca-se Alcmaeon de Crotona (500 a.C.), filsofo e naturalista grego, que props que o crebro seria o responsvel pela localizao de cada tipo de sensao. Outro importante opositor da hiptese cardaca foi Hipcrates (460-377 a.C.), mdico grego, considerado aos cuidados da sade. Hipcrates afirmava que o crebro era o rgo responsvel pelo pensamento e pelas sensaes. Pode-se perceber, no decorrer deste perodo, lentamente, que a hiptese cerebral predominou sobre a hiptese cardaca. A concepo de Galeno (130-201 a.C.), mdico romano, fundamentou este predomnio da hiptese cerebral. A partir de estudos sobre o crebro mediante a dissecao de animais (presumindo sua semelhana com os seres humanos) e cadveres abandonados, Galeno contribuiu para a fundamentao da chamada Teoria Ventricular que afirmava que a mente estava localizada nos ventrculos cerebrais. Seus estudos apresentaram grande preciso e riqueza de detalhes anatmico-fisiolgicos. As ideias de Galeno foram muito influentes em todo o perodo romano e boa parte da Idade Mdia; sua viso sobre a origem da atividade mental perdurou por mais de quinze sculos. No final do sculo XVII, Ren Descartes (15961650), filsofo e matemtico francs, defendeu um ponto de vista conhecido como dualismo cartesiano, ao estabelecer a separao entre a mente e o crebro. Descartes escolheu a glndula pineal como a sede da alma, o lugar de encontro entre a mente e o corpo. No final desse perodo, a hiptese cerebral j no encontrava opositores, sendo predominante.

Localizacionismo versus holismo

O sculo XIX marca o nascimento da neuropsicologia enquanto campo do conhecimento humano. A hiptese cardaca estava totalmente desacreditada e a
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hiptese cerebral estava plenamente estabelecida. Porm, muitas dvidas persistiam. Quais as estruturas responsveis pela cognio? Elas atuam em conjunto ou de maneira independente? Este perodo marcado pela controvrsia entre localizacionismo versus holismo. O maior expoente do localizacionismo das funes mentais foi o mdico alemo Franz Gall (1758-1828). Gall acreditava que as faculdades mentais encontravam-se em estruturas cerebrais, havendo tantas estruturas cerebrais quantas faculdades ou processo mentais existissem. Para tanto, Gall correlacionou o grau de desenvolvimento desses rgos com a formao de proeminncias em partes correspondentes ao crnio, criando uma nova especialidade mdica a frenologia. Para Gall, por meio da palpao manual dessas proeminncias do crnio poderia se determinar a natureza e as propenses futuras do indivduo. Gall acreditava na existncia da localizao cerebral circunscrita das funes mentais (Gall & Spurzheim, 1809). O maior opositor das ideias de Gall foi o fisiologista francs Jean Pierre Flourens (1794-1867). Flourens defendeu a viso holstica da funo mental, ou seja, que as funes mentais no dependiam de partes particulares do crebro, mas sim que elas atuam envolvendo o crebro como um todo. Esse autor no acreditava que o crebro fosse uma massa homognia, mas que funcionava de modo integrado. A controvrsia entre localizacionistas e holistas acirrou-se com os trabalhos de Paul Broca (18241880), mdico francs que estabeleceu as primeiras correlaes entre leses cerebrais circunscritas e as patologias da linguagem (Feinberg & Farah, 1997). Por meio de estudos anatmicos, Broca descobriu que a expresso verbal estava associada ao tero posterior do giro frontal inferior esquerdo. Sua descoberta foi de grande importncia, pois foi a primeira evidncia da localizao de uma funo mental complexa. O neuropatologista alemo Karl Wernicke (1848-1909) conduziu estudos de grande importncia para a compreenso da afasia. Wernicke (1874) descreveu casos em que a leso de uma parte do crebro, o tero posterior do giro temporal superior esquerdo, determinava a perda da capacidade de compreenso da linguagem, enquanto que a linguagem expressiva motora permanecia intacta. Concluiu que essa regio cerebral era responsvel pela compreenso da linguagem. A controvrsia localizacionismo versus holismo das funes mentais ganhou novos contornos com os trabalhos pioneiros do psiclogo bielo-russo Lev

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Vygotsky (1896-1934). Vygostky apresentou uma anlise inovadora sobre o funcionamento cerebral em relao s vises localizacionistas e holistas, advogando que as funes das partes e do todo se encontram organizadas em inter-relaes funcionais complexas que variam em conformidade com os diferentes estgios de desenvolvimento humano (Vygostky, 1999). O neuropsiclogo sovitico Alexander Luria (1902-1977) desenvolveu as ideias originais de Vygostsky, a partir do estudo do comportamento anormal dos pacientes com leso cerebral (Luria, 1981). Demonstrou a importncia dos smbolos para a linguagem, afirmando que o crebro um sistema altamente diferenciado, cujas partes so responsveis por aspectos desse todo e a linguagem um elemento importante nesse processo. A concepo neuropsicolgica de Luria afirma que o funcionamento cerebral ocorre com a participao conjunta de trs blocos funcionais do crebro. O primeiro, bloco de ativao, responsvel pelo tnus cortical ou estado de ativao do crtex cerebral. A formao reticular, tanto a ascendente como a descente, a estrutura mais importante, sobretudo em suas conexes com o crtex frontal. O segundo bloco funcional, o do input, responsvel pela recepo, monitorao e armazenamento da informao. Ocupa as regies posteriores do crtex cerebral: lobos parietal, temporal e occipital, responsvel pelas respectivas zonas tctil, cinestsica, auditiva e visual. O terceiro bloco, chamado de bloco de programao e controle da atividade, abarca os setores corticais situados no lobo frontal. Este bloco cumpre suas funes mediante relaes bilaterais, tanto com as regies posteriores (bloco do input) como com a formao reticular (bloco da ativao). o bloco responsvel pelo planejamento, programao, regulao e verificao do comportamento intencional. Luria estabeleceu dois objetivos para a neuropsicologia: (1) localizar as leses cerebrais responsveis pelos distrbios do comportamento para um diagnstico preciso e (2) explicar o funcionamento das atividades psicolgicas superiores relacionadas com as partes do crebro.

Funcionalismo versus cognitivismo

O sculo XX marcado pela consolidao da Neuropsicologia como especialidade do conhecimento. A neuropsicologia cresceu muito a partir do final da primeira metade do sculo XX, conseguindo uma posio diferenciada da neurologia, da psicologia e da psiquiatria. O seu desenvolvimento foi significativo durante os perodos da I e da II Guerra Mundiais, pre-

cisamente devido necessidade de reabilitar soldados com traumatismos crnio-enceflicos. Neste perodo, foram elaborados programas de reabilitao destinados pela primeira vez s seqelas cognitivas, que at ento eram direcionados de forma fisioterpica, como seqelas motoras. -se popular a partir do final da dcada de oitenta, no sculo XX. As tentativas para reabilitar pacientes com leses cerebrais existiram desde a antiguidade grega e egpcia, como evidenciam os Papiros de Edwin Smith. A era moderna da reabilitao de pessoas com leso cerebral comeou, provavelmente, na Alemanha, durante a Primeira Guerra Mundial, como resultado da sobrevivncia de militares com traumatismo craniano. A reabilitao cognitiva progrediu durante a Segunda Guerra Mundial, como desdobramento dos esforos de guerra na Alemanha, Inglaterra, Unio Sovitica e Estados Unidos (Wilson, 2003). A neuropsicologia atual estuda os temas clssicos da psicologia ateno, aprendizagem, percepo e memria utilizando mtodos da psicologia experimental e do campo da psicometria para a construo dos testes. As modernas tcnicas de investigao cerebral (eletro encefalograma, tomografia computadorizada, ressonncia magntica funcional) superaram a importncia da avaliao neuropsicolgica na localizao das funes mentais. A controvrsia entre localizacionismo e holismo foi substituda pela discusso em torno de uma nova controvrsia: funcionalismo versus cognitivismo. Est controvrsia essencial em relao avaliao neuropsicolgica e construo dos testes psicolgicos (Hebben & Milberg, 2002). As tcnicas tradicionais de avaliao neuropsicolgica advm da tradio funcionalista que considera que a predio do desempenho do indivduo o objetivo primrio da avaliao e o construto psicolgico secundrio. A bateria Halstead-Reitan um bom exemplo desta abordagem (Strauss, Sherman & Spreen, 2006). Por outro lado, os testes construdos na tradio cognitivista enfatizam primariamente o construto psicolgico e a predio clnica como alvo secundrio da avaliao. O California Verbal Learning Test (Strauss, Sherman, & Spreen, 2006) foi criado primariamente empregando teorias da memria para investigar as alteraes decorrentes de leses cerebrais. Em outras palavras, a controvrsia atual est relacionada a questes metodolgicas e interpretativas resultantes dos processos de avaliao neuropsicolgica (Hebben & Milberg, 2002).
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A histria recente da identidade profissional do neuropsiclogo comeou a ser estabelecida nos incio dos anos 1970. Em 1967, foi fundada a International Neuropsychological Society (INS) por um grupo de psiclogos de vrios pases interessados nas relaes entre o crebro e o comportamento. Em 1975, um grupo de psiclogos americanos fundou a National Academy of Neuropsychology (NAN) para auxiliar na prtica clnica dos neuropsiclogos. Em 1980, a neuropsicologia foi estabelecida como uma rea dentro da American Psychological Associacion (APA), atravs da Diviso 40 (Clinical Neuropsychology). Por fim, em 1996, a APA reconheceu a neuropsicologia como uma especialidade da psicologia (Hebben & Milberg, 2002). No Brasil, a especialidade da neuropsicologia foi estabelecida pelo Conselho Federal de Psicologia em 2004, quando os objetivos da rea e os quesitos bsicos para a formao de especialistas neste campo foram delimitados. A neuropsicologia brasileira apresenta vrios desafios tanto para os pesquisadores quanto para os profissionais da rea. Em sntese, a partir da contribuio de diversos autores, podemos reconstruir o percurso histrico da neuropsicologia em trs diferentes perodos caracterizados por diferentes controvrsias: hiptese cardaca versus hiptese cerebral, localizacionismo versus holismo e funcionalismo versus cognitivismo. A neuropsicologia continua a se desenvolver, aperfeioando cada vez mais os seus mtodos de investigao e aumentando progressivamente o conhecimento sobre o funcionamento cerebral e suas relaes com as patologias do comportamento humano. A partir desta compreenso histrica, pode-se delinear a multiplicidade de temas de pesquisa de particular interesse tanto para fundamentar a prtica da neuropsicologia no Brasil como para subsidiar o desenvolvimento terico da neuropsicologia a partir de estudos comparados entre culturas diversas.

caractersticas distintas em funo da idade do grupo investigado; no entanto, tais alteraes e suas relaes decorrentes de variveis culturais, educacionais e socioeconmicas ainda precisam ser melhor descritas. O campo da interveno neuropsicolgica no contexto brasileiro apresenta-se tambm como uma rea que necessita de pesquisas, pois a utilizao de protocolos trazidos de outras realidades culturais gera problemas tcnicos e ticos que carecem de pesquisas que validem tais procedimentos.

Neuropsicologia Infantil
A neuropsicologia infantil tem a especificidade terica e tcnica voltada para a realidade e as peculiaridades da populao infantil. A atuao interdisciplinar, de trabalho conjunto com especialidades mdicas como a pediatria, neurologia, endocrinologia, infectologia, fisiatria, ortopedia e psiquiatria, assim como com as demais reas da sade como fisioterapia, fonoaudiloga, servio social, terapia ocupacional, musicoterapia e a prpria psicoterapia. Porm, a rea de trabalho da neuropsicologia infantil no interligada somente rea da sade, mas tambm apresenta interface substancial com a educao. A necessidade de criar novos e especficos mtodos multidisciplinares voltados para a infncia, tanto no campo da sade como na educao, so justificados mediante a diminuio significativa da mortalidade infantil em todo o mundo (World Health Organization & United Nations Children s Fund, 2004). Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (2009), a taxa de mortalidade infantil apresentou uma queda de 30% na ltima dcada. Referente ltima Tbua Completa de Mortalidade no pas 2008/2009, os resultados mostram que foi possvel evitar cerca de 205 mil bitos de menores de um ano de idade. O aumento nos investimentos das polticas pblicas na ateno primria s gestantes, a modernizao biotecnolgica das Unidades de Terapia Intensiva peditricas, os novos frmacos e a humanizao hospitalar garantem a sobrevivncia de muito mais crianas. Crianas que certamente morreriam num passado recente, hoje no s sobrevivem como tm maiores expectativas de tempo de vida (Riechi, 2008). Com a diminuio da mortalidade infantil, observa-se o aumento da morbidade. O aumento do nmero de seqelas inversamente proporcional ao numero de mortes infantis. Esta recente condio de vida acompanhada por diversas nova patologias neurolgicas, psiquitricas, imunolgicas, endcrinas, entre outras. Isto significa dizer que a satisfao do aumento da sobrevivn-

Neuropsicologia na atualidade brasileira

O presente artigo enfoca dois temas importantes na atualidade da neuropsicologia, especialmente no Brasil: primeiro, o tpico da avaliao neuropsicolgica no contexto do desenvolvimento humano e, segundo, a temtica da reabilitao neuropsicolgica em diversos grupos. As alteraes das funes cognitivas e suas conseqncias para o comportamento humano ao longo da vida tm sido enfocadas em diversas pesquisas com populaes de diferentes faixas etrias. A literatura j demonstrou que o funcionamento cerebral apresenta
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cia de crianas de risco acompanhada por intensa preocupao com o desenvolvimento biopsicosocial das mesmas, das famlias, dos profissionais e da sociedade em geral. Certamente reducionista pensar que as morbidades so apenas orgnicas. So crianas em desenvolvimento que necessitam de diferentes mtodos de avaliao e diagnstico multidisciplinares. Quadros de mltiplas seqelas, algumas vezes evidentes outras bastante sutis so observados e, por vezes, transitrios, outras vezes, precocemente limitantes. Alteraes de desenvolvimento que interferem na fala, na cognio, na motricidade, na afetividade e nas relaes sociais e familiares. Com esta situao, os profissionais da sade e da educao, assim como as polticas pblicas e sociais, precisam alertar para o fato de que este contexto necessita de investimentos tcnicocientficos e econmicos atravs de iniciativas que reconheam os riscos precocemente e que invistam em procedimentos na sade, na educao e nas polticas sociais. Isto garantir a cidadania a estas crianas e, assim, concretizar a incluso social. Desta forma, a neuropsicologia infantil investe no desenvolvimento de tcnicas e mtodos de diagnstico precoce e adequado a cada populao. A antecipao na identificao de sinais indicadores das deficincias pode garantir diagnstica mais precoce e, conseqentemente, intervenes com resultados significativamente mais favorveis, pois vencer a corrida contra o tempo, para essas crianas e suas famlias, apenas um dos grandes desafios futuros. Procedimentos com tais premissas, tanto na sade como na educao, so aes inclusivas. A incluso social, cultural e escolar dessas crianas depende de aes precoces. Assim, a atuao da neuropsicologia caracteriza-se por mais uma maneira da psicologia proporcionar ao ser humano, no somente, qualidade de vida como cidadania propriamente dita. A histria da neuropsicologia infantil no Brasil confunde-se com a prpria histria da neurologia peditrica. Nas dcadas de 1930 e 1940, ainda no existia a especialidade de neurologia peditrica no pas. A pediatria encontrava-se em formao e a neurologia mesclava-se com a psiquiatra (Reimo, 1999). A partir da dcada de 60, a neurologia infantil ganhou um modelo prprio, oportunizando a abertura dos servios espalhados pelo pas, em equipes multidisciplinares, buscou um corpo prprio de conhecimento, destacando-se como especialidade mdica da neurologia clnica e da pediatria. J a neuropsicologia infantil aguardou at meados da dcada de 70 e incio da dcada de

80 para se desenvolver como rea de conhecimento especfico, diferenciando-se da prpria neuropsicologia de adultos e idosos. A prtica mais frequente e tambm inicial da neuropsicologia infantil o processo de avaliao. Avaliao neuropsicolgica o mtodo de investigao para a anlise de distrbios cognitivos e comportamentais produzidos por leses, doenas ou desenvolvimento anormal do crebro (Lezak, 1995). Qualifica e quantifica as funes mentais conservadas e comprometidas, atravs de situaes experimentais padronizadas que servem de estmulo ao comportamento. A identificao das reas cognitivas fortes auxilia na compreenso de possveis atividades compensatrias executadas pelo crebro, por exemplo: crianas com altas habilidades mnmicas e baixo raciocnio abstrato podem ter bons desempenhos em algumas avaliaes matemticas. Assim como tambm facilita na elaborao dos programas de reabilitao neuropsicolgica. preciso se apoiar sobre as habilidades fortes da criana para alavancar as habilidades cognitivas comprometidas; isto estimula a plasticidade cerebral e motiva o paciente (Petermann & Lepach, 2007; Riechi & Romanelli, 1997). Dentro dos objetivos especficos da avaliao neuropsicolgica infantil (ANI) est a identificao precoce de transtornos cognitivos e desordens do desenvolvimento e, como tal, alteraes no processo de aquisio das habilidades. O termo precoce deve ser entendido como o mais cedo possvel na histria de vida da criana, portanto, depender do tipo de comprometimento cerebral, da idade e do prprio processo de formao da funo. Habilidades mentais de grande requinte cognitivo, como pensamento hipottico, relaes espaciais e quase-espaciais, funes percepto-motoras, escrita e leitura so esperadas em idades mais avanadas. Desta forma, a identificao precoce do problema requer um tempo maior de desenvolvimento, com maior exposio da criana ao meio. Do mesmo modo, desordens nas habilidades motoras ou de linguagem so mais rapidamente identificadas. A avaliao neuropsicolgica infantil deve ser sensvel ao conjunto dos sinais cognitivo-comportamentais demonstrados durante o desenvolvimento da criana, reconhecendo-o como uma desordem do processamento neuropsicolgico ou no. Nas leses agudas, a compreenso precoce vai depender muito do estado geral da criana, das condies tcnicas e, principalmente, da deciso conjunta com a equipe multidisciplinar da adequao da ANI. Nos diagnsticos diferenciais, a ANI uma contribuiInterao em Psicologia, Curitiba, 2011, 15(n. especial), p. 47-58

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o preciosa no processo conclusivo interdisciplinar, diante de tantos novos quadros psiquitricos e neurolgicos, de diagnstico clnico comportamental, como transtorno de humor, dficit de ateno e sndromes. Atravs da anlise qualitativa da resposta s atividades propostas pelo instrumento de avaliao, o diagnostico diferencial possvel. O no desempenhar uma tarefa ou o mau desempenho da mesma pode ser tanto compreendido como apenas um atraso na aquisio da habilidade, prpria do tempo pessoal de cada sujeito, como um erro propriamente dito, assim demonstrando uma dificuldade real. Avaliar comparar. Quando se avalia uma criana existem duas formas de comparao. A primeira a comparao das suas respostas com as de outras crianas da mesma idade. Esta forma de comparao representa apenas o presente, o aqui e o agora, pareando o desempenho do sujeito com a expectativa de resposta que se tem para a idade ou srie escolar. A segunda forma de comparao interna entre os desempenhos do prprio sujeito. Pareando os resultados das diversas habilidades avaliadas, possvel verificar a estabilidade ou no dos resultados. O resultado da primeira avaliao neuropsicolgica serve ento, de nvel de base, fundamental para a comparao do desempenho da mesma criana em momentos diferentes, seja por follow up medicamentoso, interveno teraputica ou em neuropatias crnicas e evolutivas. A criana no um adulto em miniatura. Este um paradigma estrutural da prtica clnica infantil. O ser criana tem caractersticas prprias que, na maioria das vezes, diferem muito do adulto. Enganam-se os profissionais que estendem suas prticas clnicas de forma equivalente s crianas. O paciente infantil requer ateno redobrada em vrios aspectos, desde o local de atendimento, a forma de recepo, o material utilizado e o vnculo efetuado. Uma das reas de grande domnio do neuropsiclogo deve ser o neurodesenvolvimento. A construo de todo o sistema nervoso desde a concepo, a neuroembriognese, o desenvolvimento cerebral nos dois primeiros anos e as diversas interferncias biopsicossociais (Moura-Ribeiro & Gonalves, 2006). J ao final da avaliao imprescindvel que haja uma correta contextualizao biopsicossocial das informaes obtidas. Os dados sobre o histrico do neurodesenvolvimento, o contexto socioeconmico, cultural e educacional, as caractersticas familiares devem ser associadas e integradas, como uma rede coesa de conhecimento sobre o desenvolvimento geral.
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Considerando a complexidade do funcionamento cerebral, o refinamento que alcanou em to poucas dcadas a avaliao neuropsicolgica um fato notvel. No entanto, quando se fala em neuropsicologia peditrica, deve-se tomar alguns cuidados que a avaliao de adultos dispensa, o que modifica a forma de manejo clnico. Consequentemente, a testagem neuropsicolgica desenvolvida para a populao de sujeitos adultos pode no ser apropriada ao exame infantil (Lezak, 1995; Spreen & Strauss, 1998). Visualiza-se, ento, uma segunda limitao da ANI, que diz respeito aos instrumentos de avaliao especficos para a populao infantil. Muitos instrumentos podem ser utilizados como tcnicas de levantamento das caractersticas neuropsicolgicas da criana dentre eles, os testes e baterias neuropsicolgicas. Se para a populao adulta a utilizao de testes j uma questo delicada, tanto mais para a populao infantil brasileira (Urbina, 2004). Todo teste sofre influncias socioculturais; por isto, a simples traduo de um material estrangeiro absolutamente inadequada. Palavras e imagens que so muito claras e comuns s de outro pas podem no ser familiar s crianas brasileiras. Outra dificuldade importante ainda pior, que merece um grande alerta, a utilizao das tabelas de normatizao. A literatura neuropsicolgica est repleta de materiais que indicam testes e trazem tambm as tabelas normatizadas dos escores, porm para os pases de origem. Como possvel comparar uma criana brasileira, atravs do mesmo material, com uma criana europeia? Um bom material requer a normatizao do instrumento para no mnimo a populao brasileira; ainda assim, cabe a ressalva, com toda sua diversidade (Anastasi & Urbina, 2000; Pasquali, 2001; Romanelli e cols., 1999). A ANI tambm um importante instrumento de pesquisa que pode ser encontrada aplicada em populaes variadas. Trabalhos publicados no mundo todo mostram a avaliao neuropsicolgica utilizada nos mais diversos quadros como: leses cerebrais agudas, HIV, epilepsia, distrbios de aprendizagem, doenas metablicas, cncer, parasitose, transtornos de linguagem, nascimento pr-termo, ms formaes cerebrais, sndromes, paralisia cerebral e transtorno de ateno (Bender & cols, 2007; Dowell & Copeland, 1987; Hessen & cols, 2007; Silver, 2000; Silver & cols., 2006; Tabaquim, 2002; Wachsler-Felder & Golden, 2002). Concluindo, a avaliao neuropsicolgica caracteriza-se por ser uma das atividades da prtica neuropsi-

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colgica, prtica esta de fundamental importncia hoje dentro das equipes interdisciplinares de sade e educao. Ela no se restringe ao uso de testes, mas utiliza tambm outros instrumentos de diagnstico que promovem a compreenso do funcionamento cerebral atravs da observao dirigida do comportamento. Contudo, importante lembrar-se da criana como uma populao especfica e com caractersticas e necessidades particulares. O erro pens-la como uma extenso da populao adulta; por isto, requer instrumentos e atuaes muitos sensveis e especializadas infncia. O cuidado com o teste e materiais escolhidos para a avaliao deve contemplar as caractersticas socioeconmicas e culturais da populao alvo, a qualidade quanto preciso e validade do teste e o domnio dos paradigmas tericos do funcionamento cerebral por parte do avaliador. na infncia que a plasticidade neurolgica tem seu perodo mais expressivo, por isto, a avaliao neuropsicolgica infantil gera um esquema de funcionamento dos sistemas cerebrais da criana num recorte especfico e limitado de tempo, vislumbrando todo um processo de desenvolvimento biopsicossocial maior. A pesquisa aplicada rea da neuropsicologia infantil precisa refletir as temticas anteriormente apontadas para subsidiar as intervenes junto a essa populao, construir e adaptar procedimentos vlidos e fidedignos de avaliao no contexto brasileiro e estabelecer as bases tericas do desenvolvimento das funes neuropsicolgicas.

Neuropsicologia do envelhecimento
Os avanos da medicina e as melhores condies de vida alcanadas em diversos pases levaram ao aumento do nmero de pessoas idosas no mundo. Assim, o estudo dos fatores envolvidos no processo de envelhecimento vem recebendo maior ateno dos administradores pblicos e dos pesquisadores de diversas reas da sade. A neuropsicologia tem contribudo de modo significativo para construir uma melhor compreenso da cognio humana no contexto do envelhecimento normal e dos distrbios neuropsicolgicos correlacionados com esta faixa etria. Primeiramente, as pesquisas em Neuropsicologia na rea buscaram estabelecer os critrios para diferenciar o envelhecimento cognitivo saudvel das neuropatologias prevalentes nesta faixa etria. Para tanto, instrumentos de avaliao neuropsicolgica que enfocam diferentes reas da cognio foram utilizados (Knopman & Selnes, 2003). Os resultados at o momento apontam para a linguagem, a memria, a velo-

cidade de processamento de informao e os processos atencionais como domnios que, quando afetados, caracterizam os problemas nas atividades dirias relatadas nos casos de patologias (Anderson, Ebert, Jennings, Grady, Cabeza, & Graham, 2008; Siedelecki, Honig & Stern, 2008). Posteriormente, os estudos apontaram para alguns domnios cognitivos que parecem declinar durante o envelhecimento, como, por exemplo, a memria. No entanto, detectou-se que funcionalmente tal domnio pode no ser afetado significativamente, uma vez que a pessoa idosa desenvolve estratgias de processamento cognitivo (mnemnicas, por exemplo) diferentes daquelas observadas em adultos jovens para a execuo de atividades. Greenwood (2007) prope que concomitantemente com as perdas estruturais observadas no sistema nervoso central durante o envelhecimento, ocorre uma reorganizao funcional de carter compensatrio atravs de alteraes nas estratgias utilizadas na resoluo de problemas. Embora esta proposio ainda no tenha sido plenamente referendada, um nmero cada vez maior de evidncias a apoiam. Outros estudos importantes no campo da neuropsicologia do envelhecimento consistem na busca de melhor descrever o perfil cognitivo relacionado a quadros demncias de diferentes etiologias (Baddeley, Kopelman, & Wilson, 2002; Mathias & Burke, 2009). Os dados neuropsicolgicos, juntamente com imagens e dados da histria mdica do cliente, subsidiam o diagnstico de uma patologia e, portanto, a adoo de procedimentos farmacolgicos e a recomendaes de intervenes comportamentais especficas encontramse vinculados s evidncias advindas da avaliao neuropsicolgica. Atualmente, esforos tm sido direcionados validao de procedimentos de avaliao que consigam detectar com maior preciso os diferentes dficits vinculados a cada neuropatia. Uma importante derivao dessa perspectiva de pesquisa terica que considera a relao entre a plasticidade neurolgica/funcional e o contexto biopsicossocial em que as pessoas esto inseridas constitui-se em outra linha de pesquisa importante: a reabilitao neuropsicolgica (Winocur e cols., 2007).

Reabilitao neuropsicolgica
Reabilitao neuropsicolgica pode ser definida como o conjunto de intervenes que objetivam melhorar os problemas cognitivos, emocionais e sociais decorrentes de uma leso enceflica auxiliando a pessoa a alcanar maior independncia e qualidade de vida (Wilson, 2003a).
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Alexander Luria foi um dos primeiros autores a relatar seus esforos sistemticos para reabilitao de pessoas com leso enceflica aps a Segunda Guerra Mundial (Boake, 2003). Os trabalhos de Leonard Diller, realizados no Centro Medico da Universidade de Nova York, com pacientes com acidente vascular enceflico que apresentavam problemas com escaneamento visual, propiciou o desenvolvimento de programas de treinamento especficos e representam outro marco na histria da reabilitao neuropsicolgica. Ben-Yishay (1996) desenvolveu uma viso holstica para reabilitao neuropsicolgica atravs da realizao de exerccios cognitivos, psicoterapia e atividades teraputicas junto a este grupo. Segundo a Organizao Mundial da Sade (World Health Organization, 2000), as doenas ligadas ao funcionamento cerebral constituem a maior causa de deficincias no mundo. A demanda por servios de reabilitao neuropsicolgica tm crescido consideravelmente devido ao aumento dos recursos mdicos oferecidos populao. No Brasil, porm, diversas dificuldades so observadas para que essa rea se desenvolva, por exemplo: as ainda poucas instituies de ensino que oferecem capacitao nesta rea da neuropsicologia, as dificuldades inerentes rea para delimitar protocolos baseados em evidncias, a necessidade de adaptar as estratgias de reabilitao utilizadas em outros contextos socioculturais realidade brasileira e, ainda, a descoberta de indicadores adequados realidade brasileira para avaliar os programas de reabilitao que tm sido implantados. Wilson (1991) aponta que as dificuldades em desenvolver estratgias padronizadas de interveno para cada distrbio neuropsicolgico relacionam-se com diversos fatores. Fatores importantes como a diversidade da populao atingida, os diferentes tipos de leses e as caractersticas particulares dos dficits observados fazem com que a avaliao dos programas de reabilitao seja um tpico complexo. Outro fator relevante o fato de que existe ainda pouco consenso no mbito da neuropsicologia quanto a teorias capazes de subsidiar a compreenso de como as funes neuropsicolgicas se desenvolvem e se organizam no contexto da populao geral. Assim, a criao de estratgias em reabilitao nem sempre esto fundamentadas no conhecimento terico que se tem sobre determinada funo ou patologia. As diferenas culturais e, portanto, a diversidade de demandas sociais e valores priorizados em diferentes contextos afetam diretamente as metas estabelecidas nos diferentes programas de reabilitao. Este fato dificulta a avaliao dos programas de reabilitao
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atravs da comparao com resultados de outros programas no mundo. Consequentemente, o estabelecimento de parmetros internacionais que priorizem determinados resultados comuns a todos torna-se invivel muitas vezes. Com o intuito de amenizar estas dificuldades, desde a ltima dcada do sculo XX, diversas iniciativas podem ser apontadas como tentativas de estruturar um corpo de conhecimento em reabilitao neuropsicolgica que fundamente as intervenes na rea. Cicerone e colegas (Cicerone, Dahlberg, Kalmar, Langenbahn, Malec, Berquist & cols., 2000) realizaram uma extensa reviso bibliogrfica e apresentaram estratgias de interveno que a literatura prope ao reabilitar no contexto de diferentes problemas neuropsicolgicos. Vrios autores publicaram obras que compilavam o conhecimento cientifico na rea de modo mais organizado (Christensen & Uzzell, 2000; Eslinger, 2002; Johnstone & Stonnington, 2001), o que facilitou tanto o ensino quanto a pesquisa em reabilitao. Wilson (2003b) props algumas diretrizes para nortear as prticas em reabilitao neuropsicolgica: a) o processo de reabilitao considerado como uma parceria entre as pessoas com leso, suas famlias e os profissionais de sade; b) o planejamento de objetivos tem se tornado um dos mtodos mais usados para delinear o plano de reabilitao; c) os dficits cognitivos, emocionais e psicossociais encontram-se conectados e todos devem ser considerados durante os programas teraputicos; d) tecnologia representa uma parte importante na compreenso da leso e na compensao das dificuldades apresentadas por este grupo; e) reabilitao tem comeado durante a terapia intensiva antes mesmo da estabilizao das condies mdicas do paciente; e f) compreende-se reabilitao cognitiva como uma rea de atuao que necessita de uma vasta base terica que incorpore diferentes modelos e metodologias derivadas de diversos campos da psicologia e neurocincias. Vrios procedimentos tm sido sugeridos como eficazes na reabilitao neuropsicolgica. A imaginao motora, ou seja, a simulao imaginada de movimentos e a observao de movimentos tm sido estudadas em pacientes aps acidente vascular enceflico (AVE) e Holmes (2007) sugere-as como possveis tcnicas de reabilitao. Outro procedimento estudado baseia-se no efeito de gerao que se caracteriza pelo fenmeno que os itens gerados pelos prprios indivduos so melhor recordados quando comparados com itens fornecidos por outrem (Lengenfelder, Chiaravalloti, & DeLuca, 2007).

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Uma variedade de tecnologias tambm usada como auxilio na reabilitao de pessoas com problemas neuropsicolgicos. Por exemplo, a utilizao de sistemas de mensagens curtas que auxiliavam a lembrar pacientes com esquizofrenia de suas atividades e compromissos dirios. Estudos utilizando-se de sistemas computacionais para criar realidades virtuais que facilitam a aprendizagem de modo seguro e incentivam a comunicao de pessoas com problemas de mobilidade tambm tm sido realizados. No entanto, ainda encontramos pouca uniformidade dentre os mtodos de reabilitao neuropsicolgica devido pelo menos a trs fatores: as dificuldades metodolgicas encontradas para verificar a eficcia dos procedimentos adotados; a diversidade das populaes atendidas nos programas de reabilitao e a interdisciplinaridade inerente a rea. Sohlberg e Mateer (1989) foram pioneiras ao proporem intervenes especificas em reabilitao neuropsicolgica, porm, foram criticadas devido dificuldade que tinham tanto em relacionar a ligao entre as intervenes prticas com modelos tericos existente quanto em apresentar evidncias de resultados positivos vinculados com tais intervenes. Em 2008, um nmero especial da Rehabilitation Psychology debateu sobre as dificuldades metodolgicas encontradas em realizar pesquisas na rea e apontou a necessidade em se desenvolver estudos com desenhos mais adequados para cada tipo de investigao privilegiando a coerncia terica (Dunn & Elliott, 2008) que incluiriam tanto metodologias de anlise quantitativa como qualitativa de dados (Chwalist, Shah, & Hand, 2008; DeVries & Morris, 2008). Tucker e Reed (2008) ressaltam que, como a interveno em reabilitao constitui-se apenas como uma varivel dentre vrias que influenciam o funcionamento da pessoa ao longo do tempo, a pesquisa em psicologia da reabilitao deve se expandir para incluir diversas abordagens tericas e metodolgicas. Assim, metodologias tradicionais, como o desenho de grupos clnicos com amostragem aleatria, estudos longitudinais (Fay, Yeates, Wade, Drotar, Stacin & Taylor, 2009) ou estudo de caso (Mateer, 2009) seriam utilizadas juntamente com estudos meta analticos (Babikian & Asarnow, 2009) e pesquisas qualitativas para criar evidncias que fundamentem as intervenes em reabilitao.

no Brasil traz tona problemas tericos e prticos na rea que ajudam a formular diretrizes para a pesquisa em neuropsicologia no Brasil. Apesar da identificao de um nmero crescente de pacientes com problemas neuropsicolgicos, a maioria das intervenes em reabilitao neuropsicolgica adotadas nos servios de neuropsicologia no Brasil baseia-se em procedimentos utilizados em pases do primeiro mundo que ainda no foram adequados ao contexto brasileiro. As diferenas interculturais tm sido extensamente discutidas enquanto importantes para subsidiar o processo decisrio durante a reabilitao (Niermeier & Arango-Lasprilla, 2007; Uamoto, 2005). Sendo assim, torna-se premente que o pesquisador na rea da avaliao e reabilitao neuropsicolgica considere estes fatores quando planeja seus estudos. A adaptao dos procedimentos de avaliao e interveno neuropsicolgica para a realidade brasileira deve ser considerada como prioridade. A criao de parmetros nacionais de avaliao de programas de reabilitao neuropsicolgica atravs do amplo debate entre profissionais e clientes, assim como da realizao de estudos sistemticos sobre o tpico tambm se fazem necessrias. Tais parmetros podero subsidiar as polticas pblicas de reabilitao e fundamentar a insero do neuropsiclogo em equipes interdisciplinares de reabilitao, o que ampliar o mercado de trabalho para o neuropsiclogo. O estudo do desenvolvimento neuropsicolgico normal e do perfil neuropsicolgico vinculado a diferentes patologias deve continuar a ser aprofundado, uma vez que muitas questes permanecem sem resposta e a apresentao de evidncias que norteiem as condutas profissionais adotadas nestes contextos ainda necessria. Em suma, a teoria e a prtica no campo da neuropsicologia brasileira se complementam ao apontarem os caminhos principais que a pesquisa na rea precisa trilhar. Esforos conjuntos entre diferentes centros de pesquisa que utilizem uma multiplicidade de desenhos e mtodos de pesquisa so necessrios de serem desenvolvidos para conseguir viabilizar resultados que subsidiem a prtica da neuropsicologia no Brasil.

REFERNCIAS
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CONCLUSES
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Sobre os autores: Amer Cavalheiro Hamdan Psiclogo, Mestre em Educao pela Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho, Doutor em Psicobiologia pela Universidade Federal de So Paulo. Professor do Departamento de Psicologia da Universidade Federal do Paran. Ana Paula Almeida de Pereira Psicloga, Mestre e Doutora em Psicologia da Reabilitao pela University of Wisconsin. Professora do Departamento de Psicologia da Universidade Federal do Paran. Tatiana Izabele Jaworski de S Riechi Psicloga, Mestre em Educao pela Universidade Federal do Paran, Doutora em Cincias Biomdicas pela Universidade Estadual de Campinas. Professora do Departamento de Psicologia da Universidade Federal do Paran. Endereo eletrnico: achamdan@ufpr.br; anapaula_depereira@yahoo.com; tatiriechi@hotmail.com

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