OBWODOWY UKAD NERWOWY I OBJAWY JEGO USZKODZENIA

WIADOMOCI OGLNE Do obwodowego ukadu nerwowego nale: nerwy rdzeniowe wraz z ich korzeniami i gaziami, sploty nerww rdzeniowych, nerwy obwodowe, nerwy czaszkowe oraz zwoje zwizane z tymi nerwami. Nerw (nervus) jest to pczek wkien nerwowych wraz ze wszystkimi osonkami (rdnerwie, onerwie, nanerwie). Nerw rdzeniowy (nervus spinalis) jest nerwem powstaym z poczenia korzenia przedniego (brzusznego) i tylnego (grzbietowego), czcych si z jedn stron tego samego segmentu rdzenia krgowego. Ma on okoo 1 cm dugoci i ley w obrbie otworu midzykrgowego. Kady nerw rdzeniowy dzieli si na gazie: przedni, tyln i oponow, dodatkowo nerwy rdzeniowe C8 - L2-3 oddaj ga czc bia. Do kadego nerwu rdzeniowego dochodzi ga czca szara. Z rdzenia krgowego wychodzi zwykle 31 par nerww rdzeniowych, wrd ktrych wyrniamy: 8 par nn. szyjnych, 12 par nn. piersiowych, 5 par nn. ldwiowych, 5 par nn. krzyowych oraz 1 par nn. guzicznych. Gazie przednie nerww rdzeniowych tworz sploty nerww rdzeniowych. Wyjtek stanowi gazie przednie nerww rdzeniowych piersiowych, zwane nerwami midzyebrowymi, ktre zachoway charakter nerww obwodowych. Splot nerww rdzeniowych (plexus nervorum spinalium) jest utworzony przez wymieszanie gazi przednich kilku kolejnych nerww rdzeniowych po jednej stronie. Ze splotu nerww rdzeniowych wychodz nerwy obwodowe. Wyrnia si 4 parzyste sploty nerww rdzeniowych, s to: splot szyjny, splot ramienny, splot ldwiowy i splot krzyowy. Ryc. 1. Poziomy (uszkodzenia) ukadu nerwowego. Podstawowe pojcia kliniczne: neuropatia - oznacza zesp kliniczny powstay w wyniku zmian czynnoci i struktury nerww (obwodowych i /lub czaszkowych) wywoanych czynnikami niezakanymi. zapalenie nerwu (neuritis) - uszkodzenie nerww pochodzenia bakteryjnego lub wirusowego (np. ppasiec, trd). neuralgia - bl wystpujcy w obszarze unerwienia okrelonego nerwu lub jego gazi, bez innych objaww uszkodzenia nerwu (niedowad, zaburzenia czucia) bdcy nastpstwem mikrouszkodzenia nerwu. sympatalgia (neuralgia wegetatywna) - bl piekcy, rozlany nie reagujcy na leki przeciw-blowe, z towarzyszcymi objawami wegetatywnymi. kauzalgia - uszkodzenie pnia duego nerwu zawierajcego wkna wspczulne (n. porodkowy, n. kulszowy); bardzo silny bl sympatalgiczny i nasilone objawy wegetatywne. polineuropatia - zesp kliniczny, ktrego podstawow cech stanowi jednoczesne upoledzenie funkcji wielu nerww obwodowych.

Do podstawowych objaww klinicznych uszkodzenia nerwu obwodowego naley niedowad lub poraenie a nastpnie zanik mini unerwionych przez dany nerw. Jeli nerw prowadzi komponent czuciow zwykle objawy ruchowe wyprzedzane s przez dolegliwoci czuciowe: parestezje, bl, przeczulic na bodce W przypadku nerww bogatych we wkna autonomiczne, wystpuj objawy wegetatywne: zaburzenia pocenia, zmiany zabarwienia skry w obrbie pola unerwienia danego nerwu. Jeli uszkodzenie dotyczy jednego nerwu mwimy o mononeuropatii, w przypadku uszkodzenia wielu nerww, zwykle jednoczasowo, mwimy o mnogiej mononeuropatii. Inny podzia neuropatii zwizany jest z rodzajem zajtych nerww. Rozrnia si neuropati dotyczc nerww czaszkowych,przebiegajc z zasady jako mononeuropatia oraz neuropati obwodow dotyczc nerww pochodzcych z rdzenia krgowego (obwodowych). W zalenoci od rodzaju klinicznych objaww wysuwajcych si na pierwszy plan, mona mwi o neuropatii czuciowej, ruchowej lub autonomicznej. W znacznej wikszoci przypadkw mamy do czynienia z formami mieszanymi, np. neuropati czuciowo-ruchow. Ze wzgldu na proces histologiczny stwierdzany w badanych nerwach neuropati mona podzieli na aksonaln, w ktrej dochodzi do uszkodzenia aksonu i demielinizacyjn, w ktrej gwnym elementem jest uszkodzenie mieliny. W wikszoci neuropatii stwierdza si obraz mieszany; uszkodzenie mieliny wspistnieje z uszkodzeniem aksonu. Najczstsz przyczyn uszkodzenia nerww obwodowych s urazy. Na drugim miejscu wymienia si choroby oglnoustrojowe, w tym przede wszystkim cukrzyc, a ponadto amyloidoz, niedoczynno tarczycy, choroby ukadowe. Wanym czynnikiem wywoujcym uszkodzenie nerww obwodowych s rwnie procesy zapalne (np. vasculitis) i autoimmunologiczne (np. zesp Guillain-Barre), a take czynniki toksyczne. Badaniem diagnostycznym szczeglnie przydatnym w neuropatiach jest badanie przewodnictwa nerwowego i badanie elektromiograficzne mini. Pomaga ono zlokalizowa miejsce uszkodzenia, a take rozpozna rodzaj neuropatii. W neuropatiach aksonalnych stwierdza si niewielkie zwolnienie przewodnictwa nerwowego (zwykle nie przekraczajce 20% wartoci prawidowych) przy rwnoczesnym spadku amplitudy potencjaw wywoanych). Badanie EMG w tych przypadkach wykazuje potencjay denerwacyjne, jako dowd uszkodzenia aksonu. W neuropatiach demielinizacyjnych dominuje znaczne zwolnienie przewodnictwa w nerwach obwodowych, niekiedy wystpujce ogniskowo (a wic w pewnych odcinkach nerwu). Biopsja nerwu obwodowego pozwala na stwierdzenie zmian histologicznych typowych dla danego rodzaju neuropatii. Ze wzgldu jednak na inwazyjno tego badania wykonuje si je jedynie w uzasadnionych przypadkach.
2

SPLOT SZYJNY Splot szyjny (plexus cervicalis) jest to splot nerwowy powstay przez wymieszanie gazi przednich nn. rdzeniowych C1 - C4 jednej strony rdzenia krgowego. Ley do przodu i bocznie od wyrostkw poprzecznych krgw szyjnych. Wychodz z niego nerwy skrne (czuciowe) i miniowe (ruchowe). Nerwy skrne ukazuj si na tylnym brzegu minia mostkowo-obojczykowosutkowego w poowie jego dugoci - w tzw. punkcie nerwowym Erba. S to n. potyliczny mniejszy, n. uszny wielki, n. poprzeczny szyi oraz nn. nadobojczykowe. Unerwiaj one skr przednio-bocznej powierzchni szyi a take skr okolicy potylicznej, skroniowej i kta uchwy oraz skr klatki piersiowej do poziomu III ebra. Nerwy miniowe dzielimy na krtkie, unerwiajce minie szyi oraz dugie wrd ktrych najwikszy jest n. przeponowy. Nerw przeponowy jest najduszym i najwikszym nerwem splotu szyjnego. Odchodzi od gazi przednich nerww rdzeniowych C3, C4 i C5, przy czym wikszo wkien pochodzi od n. C4. Prowadzi wkna czuciowe, ruchowe i wspczulne. Unerwia przepon a ponadto czciowo opucn, osierdzie i otrzewn. Poraenie nerwu przeponowego po jednej stronie przejawia si niekiedy lekk dusznoci, natomiast obustronne poraenie nn. przeponowych uniemoliwia gbokie oddychanie. SPLOT RAMIENNY Splot ramienny (plexus brachialis) (ryc. 2) jest to splot nerwowy powstay przez wymieszanie gazi przednich nn. rdzeniowych C5 - Th1 jednej strony rdzenia krgowego. Czsto dochodz do niego rwnie wkna gazi przedniej nerwu rdzeniowego C4, rzadziej Th2. Gazie nn. rdzeniowych tworzce splot ramienny po krtkim przebiegu cz si w trzy pnie, z ktrych nastpnie powstaj 3 pczki splotu (fasciculi plexus brachialis). Pod wzgldem pooenia w splocie ramiennym wyrniamy cz nadobojczykow lec w szyi i cz podoboczykow lec w dole pachowym. Midzy obu tymi czciami wyrni mona krtki odcinek splotu pooony midzy obojczykiem a I ebrem . cz nadobojczykowa splotu ramiennego (pars supraclavicularis plexus bachialis) - ley w szczelinie tylnej mini pochyych oraz w trjkcie bocznym szyi (tj. trjkcie opoatkowo-czworobocznym i opatkowo-obojczykowym) - wystpuje ona w postaci pni; grnego, rodkowegoi dolnego; pie grny jest utworzony przez gazie przednie nn. rdzeniowych C5 i C6 pie grny jest utworzony przez ga przedni n. rdzeniowego C7 pie dolny jest utworzony przez gazie przednie nn. rdzeniowych C8 i Th1 - kady z pni dzieli si na cz przedni i tyln, ktre nastpnie cz si w pczki splotu ramiennego cz podobojczykowa splotu ramiennego (pars infraclavicularis plexus
3

bachialis) - ley w dole pachowym - wystpuje ona w postaci pczkw; tylnego, bocznego i przyrodkowego. Nazwy pczkw wynikaj z ich pooenia wzgldem t. pachowej. czci tylne wszystkich pni tworz pczek tylny (fasciculus posterior) z czci rzedniej pnia grnego i rodkowego powstaje pczek boczny (fasciculus lateralis) cz przednia pnia dolnego tworzy pczek przyrodkowy (fasciculus medialis) Nerwy wychodzce ze splotu ramiennego mona podzieli na krtkie i dugie. Nerwy krtkie zaopatruj minie obrczy koczyny grnej oraz niektre minie tuowia i szyi - odchodz zarwno od czci nad- jak i podobojczykowej splotu ramiennego. Nerwy dugie zaopatruj cz woln koczyny grnej wychodz z pczkw czci podobojczykowej splotu ramiennego. Do nerww krtkich nale: n. grzbietowy opatki, n. piersiowy dugi, n. podobojczykowy, n. nadopatkowy, nn. piersiowe przednie, nn. podopatkowe, n. piersiowo-grzbietowy. Nerwy dugie to: n. promieniowy, n. pachowy, n. miniowo-skrny, n. porodkowy, n. okciowy, n. skrny przyrodkowy ramienia oraz n. skrny przyrodkowy przedramienia. Ryc. 2. Splot ramienny i nerwy z niego wchodzce. Uszkodzenie (poraenie) splotu ramiennego: I. Poraenie caego splotu ramiennego - zdarza si bardzo rzadko, wystpuje wwczas poraenie wszystkich mini koczyny grnej oraz znieczulenie w jej obrbie. II. Poraenie czci nadobojczykowej splotu ramiennego - moe wywoa rne objawy, zalenie od tego, ktry pie splotu jest uszkodzony - odpowiednio do trzech pni czci nadobojczykowej splotu rozrniamy trzy typy porae; grny, rodkowy i dolny. 1. typ grny Erba-Duchennea - wystpuje najczciej - powstaje w wyniku uszkodzenia pnia grnego lub te jego korzeni ( C5, C6 ) - poraone s wwczas nastpujce minie: m. naramienny, m. nadgrzebieniowy, m.podgrzebie-niowy m. oby mniejszy, grupa przednia mm. ramienia, m. odwracacz. - zniesione (lub znacznie osabione) s nastpujce ruchy: odwodzenie k.g. obrt na zewn. i do wewn. w stawie ramiennym zgicie k.g. w stawie okciowym odwracanie przedramienia - w wyniku tego k.g. zwisa bezwadnie wzdu tuowia w pooeniu
4

przywiedzionym i nawrconym (Ryc. 3). Przy prbie biernego odwracania rami powraca do poprzedniego uoenia. Pod wpywem siy cikoci obrcz k.g. obnia si po stronie poraonej, a obie powierzchnie stawu ramiennego ulegaj niekiedy rozsuniciu. Po pewnym czasie pojawiaj si zaniki mini w obrbie barku i ramienia. - czucie jest osabione w obrbie skry okolicy naramiennej i wzdu bocznej powierzchni ramienia i przedramienia (ryc. 3). - przyczyny: uraz okooporodowy, upadek (gdy dochodzi do silnego pocigania gowy i barku w przeciwnych kierunkach) Ryc. 3. Ustawienie koczyny grnej i zaburzenia czucia w poraeniu grnym splotu ramiennego (wg. Mumenthalera, M.,H. Schliiacka: Lasionen peripherer Nerven. Thieme, Stuttgart 1965) 2. typ dolny Klumpkego-Dejerinea - powstaje w wyniku uszkodzenia dolnego pnia splotu ramiennego ( C8, Th1 ) - poraone s wwczas minie przedramienia i rki, przy czym czynno zginaczy jest znacznie bardziej upoledzona ni prostownikw. - zniesione (lub znacznie osabione) s wwczas nastpujce ruchy: zginanie w stawie promieniowo-nadgarstkowym zginanie w stawach palcw odwodzenie i przywodzenie palcw ruchy kciuka - czucie jest osabione w obrbie skry przyrodkowej powierzchni ramienia, przedramienia i rki (Ryc. 4). - ww. objawom towarzysz zaburzenia neurowegetatywne, w nastpstwie ktrych stwierdza si zasinienie rki i zmiany troficzne paznokci. - niekiedy wystpuje zesp Hornera (uszkodzenie pnia wspczulnego) - przyczyny:- gwatowne pociganie za odwiedzion koczyn grn. Ryc. 4. Ustawienie koczyny grnej i zaburzenia czucia w poraeniu dolnym splotu ramiennego (wg. Mumenthalera, M.,H. Schliiacka: Lasionen peripherer Nerven. Thieme, Stuttgart 1965) 3. typ rodkowy - powstaje w wyniku uszkodzenia rodkowego pnia splotu ramiennego ( C7 ) - w czystej postaci wystpuje rzadko, najczciej czy si z jednoczesnym uszkodzeniem pnia grnego lub dolnego - uszkodzeniu ulegaj gwnie wkna zdajce do nerwu promieniowego co powoduje osabienie prostowania w stawie okciowym, promieniowonadgarstkowym i stawach rki. - zaburzenia czucia s na og niewielkie; powstaje tylko wski pas niedoczulicy na grzbietowej powierzchni przedramienia i rki. III. Poraenie czci podobojczykowej splotu ramiennego - dotyczy jego pczkw; tylnego, bocznego lub przyrodkowego
5

- objawy wystpujce wwczas s podobne do objaww uszkodzenia nerww od nich odchodzcych. Przyczyny uszkodzenia splotu ramiennego: I. urazy - najczstsza przyczyna II. ucisk: A. ucisk z zewntrz: 1. obcienie barkw, np. noszenie plecaka 2. dugotrwae odwiedzenie ramienia podczas anestezji B. ucisk od wewntrz zespoy cieni okolicy obrczy barkowej: - nieprawidowoci w rozwoju obrczy barkowej mog by przyczyn ucisku na nerwy i naczynia koczyny grnej przy pewnych ustawieniach koczyny. Zesp objaww uciskowych pojawia si na og dopiero midzy 30 a 50 r. . - najczstszym objawem tych zespow s ble, ktre na ogl maj charakter stay i umiejscowione s w barku bd caej koczynie grnej lub w doni. Czsto wystpuj parestezje (najczciej drtwienie) z reguy w rce i w przedramieniu. Niekiedy pojawia si zaczerwienienie lub obrzk koczyny, objaw Raynauda, osabienie mini. Wyjtkowo dochodzi do zgorzeli spowodowanej kurczowym zweniem naczy, czego skutkiem jest powstanie ograniczonych martwakw, bd nawet mumifikacja czci palcw. - do zespow cieni okolicy obrczy barkowej nale: 1. zesp ebrowo - obojczykowy - zwenie midzy obojczykiem a I ebrem - dolegliwoci nasilaj si w pozycji z barkami cofnitymi do tyu ( na baczno ), jest to prawie pewny objaw rozpoznawczy tego zespou 2. zesp ebra szyjnego (syndroma costae cervicalis) - zesp ten wywoany jest obecnoci ebra szyjnego, ktre uciska splot ramienny i ttnic podobojczykow w obrbie szczeliny tylnej mm. pochyych (Ryc.5) - ebro szyjne jest wad wrodzon polegajc na istnieniu dodatkowych eber, najczciej przy krgu C7, zwykle obustronnie, rzadziej przy krgu C6 lub C4, nie stwierdzono przy krgu C5. Krg C7 posiadajcy ebro szyjne nazywany jest krgiem szyjno - piersiowym. W zalenoci od dugoci ebra krgu C7 mog ulega zmianie stosunki topograficzne ssiednich struktur. Jeli dugo ebra szyjnego jest stosunkowo dua (powyej 5, 5 cm) t. podobojczykowa i splot ramienny przebiegaj nad ebrem, a wtedy ucisk ciaru dwiganego na ramionach (np. plecak) moe atwo wywoa zaburzenia krwiobiegu lub przewodnictwa nerwowego. - obecno ebra szyjnego stwarza warunki dla staego uraania splotu ramiennego i ttnicy podobojczykowej podczas ruchw oddechowych i ruchw koczyn grn, ponadto nadmierne tarcie pomidzy koci a tkankami mikkimi moe prowadzi do rozwoju zbitej tkanki cznej w
6

okolicy szczeliny tylnej mm. pochyych. Skutki tego objawiaj si najwyraniej przy opuszczonym ramieniu lub podczas dwigania ciarw, bowiem nasila si wwczas ucisk na struktury lece w obrbie szczeliny tylnej mm. pochyych (splot szyjny, cz nadobojczykowa splotu ramiennego, ttnica podobojczykowa). - w zespole tym wystpuj uporczywe ble barku promieniujce do okolicy unerwionej przez n. okciowy i nasilajcymi si w pozycji z opuszczonym ramieniem, a zwaszcza po obcieniu koczyny. W dalszym przebiegu doczaj si ubytki z zakresu splotu ramiennego i / lub ttnicy podobojczykowej. - rozpoznanie uatwia charakterystyczne osabienie ttna na ttnicy promieniowej i pojawienie si wraenia bolesnego mrowienia w chorej koczynie grnej podczas zwrotu gowy w stron tej koczyny, z jednoczesnym gbokim wdechem ( objaw Adsona ). - o rozpoznaniu decyduje wynik badania radiologicznego. - leczenie: - w pocztkowym okresie mona stosowa zabiegi cieplne, gimnastyk wzmacniajc mm. obrczy barkowej, rodki przeciwblowe i przeciwzapalne. - przy utrzymywaniu si dolegliwoci konieczne jest leczenie operacyjne; usunicie ebra szyjnego (w zespole m. pochyego przedniego - skalenotomia). 3. zesp m. pochyego przedniego - zesp ten wywoany jest uciskiem na splot ramienny i ttnic podobojczykow w przestrzeni pomidzy m. pochyym przednim a m. pochyym rodkowym ( szczelina tylna mm. pochyych -Ryc. 5.) - obraz kliniczny i leczenie j. w. Ryc. 5. Szczelina tylna mini pochyych 4. zesp nadmiernego odwiedzenia ramienia - polega na uciniciu splotu i ttnicy pomidzy m. piersiowym wikszym a wyrostkiem kruczym. - ble nasilaj si podczas odwodzenia ramienia 5. zesp opatkowo - ebrowy - przyczyn tego zespou jest zmiana pooenia opatki wzgldem klatki piersiowej bdca najczciej nastpstwem wadliwej postawy ciaa ( przesunicie opatki ku tyowi, wskutek czego obraca si ona ponad ktami eber zamiast ponad mniej wypukymi ich pow. grzbietowymi ). - bl rozpoczyna si na og w okolicy opatki i promieniuje do karku, potylicy, obrczy barkowej, ramienia i przedramienia. - dla rozpoznania wane jest stwierdzenie punktw uciskowych wzdu brzegu opatki i zniesienie lub zmniejszenie objaww chorobowych po znieczuleniu tych punktw. 6. zesp Pancoasta (zesp Pancoasta - Tobiasa)
7

- mianem tym okrela si nowotwory szczytu puca (najczciej rak) powodujce ucisk i nacieczenie splotu ramiennego. - w obrazie klinicznym dominuj silne ble okolicy barku, zwaszcza nocne, promieniujce do k. g. - jednym z wczesnych objaww przedmiotowych jest objaw Hornera (uszkodzenie pnia wspczulnego), pniej pojawiaj si inne objawy zajcia splotu. III. inne, rzadkie przyczyny: A. uszkodzenie radiacyjne (nawietlanie promieniami rtg) B. uszkodzenia zapalne: 1. w przebiegu chorb zakanych 2. zesp Personage-Turnera (neuralgia amyotrophica brachialis ) - przyczyna: zakaenie wirusowe lub sprawa alergiczno-zapalna (proces zapalny dotyczy prawdopodobnie splotu ramiennego lub kocowych rozgazie nerwowych) - objawy: ostre ble w okolicy barku, do ktrych doczaj si niedowady mm. obrczy barkowej, a nastpnie zanik tych mini. - rokowanie jest dobre, aczkolwiek zanik moe utrzymywa si przez wiele miesicy - leczenie: rodki przeciwzapalne i przeciwblowe, fizykoterapia, fizjoterapia I. Nerwy krtkie splotu ramiennego 1. N. grzbietowy opatki zakres unerwienia: m. rwnolegoboczny, m. dwigacz opatki objawy uszkodzenia: poraenie m. rwnolegobocznego oraz niedowad m. dwigacza opatki, wskutek czego osabione jest unoszenie opatki ku grze oraz przyblianie jej do krgosupa, dolny kt opatki odchylony jest ku tyowi. 2. N. piersiowy dugi zakres unerwienia: m. zbaty przedni objawy uszkodzenia: obrcz k. g. jest przesunita nieco ku tyowi, a opatka odchylona swym brzegiem przyrodkowym od klatki piersiowej - opatka skrzydowata (scapula alata). Odstawanie opatki nasila si szczeglnie przy ruchach odwodzenia ramienia. Zniesione jest odwodzenie ramienia powyej poziomu. 3. N. podobojczykowy zakres unerwienia: m. podobojczykowy objawy uszkodzenia: nie daje wyranych objaww, niekiedy jedynie niewielkie przesunicie koca barkowego obojczyka do przodu. 4. N. nadopatkowy zakres unerwienia: m. nadgrzebieniowy, m. podgrzebieniowy objawy uszkodzenia: osabienie ruchu obrotowego ramienia na zewntrz, gdy
8

duej trwa - widoczny jest zanik mm. nad- i podgrzebieniowego, mimo czciowego przykrycia tych mini przez m.czworoboczny 5. Nn. piersiowe przednie zakres unerwienia: mm. piersiowe wikszy i mniejszy objawy uszkodzenia: osabienie gwnie ruchw przywodzenia ramienia, po pewnym czasie zanik mm. piersiowych zmieniajcy w znacznym stopniu zarys przedniej ciany klatki piersiowej. 6. Nn. podopatkowe zakres unerwienia: m. podopatkowy, m. oby wikszy objawy uszkodzenia: niewielkie osabienie ruchu obrotowego ramienia do wewntrz, w pozycji spoczynkowej rami jest nieco odwrcone. 7. N. piersiowo-grzbietowy zakres unerwienia: m. najszerszy grzbietu objawy uszkodzenia: znaczne osabienie ruchw przywodzenia, prostowania i obracania do wewntrz w stawie ramiennym. Mona to atwo sprawdzi polecajc choremu by sign do tylnej kieszeni. II. Nerwy dugie splotu ramiennego 1. N. promieniowy ( nervus radialis) C5 - Th1

Zakres unerwienia ruchowo: - rami: grupa tylna mini ramienia (m. trjgowy ramienia) (ryc. 7) - przedrami: grupa tylna mini przedramienia czuciowo: - rami: skra tylnej powierzchni ramienia (Ryc. 19 i 20) - przedrami: skra tylnej powierzchni przedramienia - rka: - skra promieniowej czci grzbietu rki - na powierzchni grzbietowej skra palcw I, II i promieniowej strony palca III ( na wysokoci paliczkw bliszych tych palcw) Objawy uszkodzenia: zaburzenia ruchowe: - przy cakowitym poraeniu n. promieniowego, znacznemu upoledzeniu ulegaj nastpujce czynnoci: prostowanie koczyny grnej w stawie okciowym odwracanie przedramienia prostowanie w stawie promieniowo-nadgarstkowym prostowanie w stawach rdrczno-paliczkowych prostowanie i odwodzenie kciuka - zaburzenie wymienionych czynnoci powoduje charakterystyczne uoenie koczyny grnej, szczegl-nie wyrane przy zgiciu w stawie okciowym i
9

nawrceniu przedramienia - rka opadajca - rka opada ku doowi, palce s lekko zgite a kciuk lekko przywiedziony (tzw. poraenie sobotniej nocy) - ponadto obserwuje si nieznaczne osabienie nastpujcych ruchw: zginanie w stawie okciowym przywodzenie rki odwodzenie rki prostowanie w stawie ramiennym Ryc. Opadanie poraenne rki zaburzenia czuciowe: - s znacznie mniejsze ni by to wynikao z zakresu unerwienia, niekiedy za nie wystpuj wcale. Najczciej may obszar cakowitego znieczulenia na powierzchni grzbietowej rki midzy I a II koci rdrcza. Okolica ta otoczona jest wikszym obszarem niedoczulicy (jego wielko jest osobniczo zmienna) zaburzenia neurowegetatywne - s zwykle stosunkowo niewielkie Przyczyny uszkodzenia: - ze wzgldu na swj przebieg bywa stosunkowo czsto naraony na uszkodzenie, najczciej przy zamaniu koci ramiennej lub w skutek ucisku na nerw u osb nieprzytomnych, podczas znieczulenia oglnego czy we nie lub w upojeniu alkoholowym - poraenie sobotniej nocy - zesp pachowy - ucisk kulami inwalidzkimi w dole pachowym, przewieszenie rki przez oparcie Ryc. Zakres unerwienia ruchowego n. promieniowego i n. pachowego 2. N. pachowy ( nervus axillaris) C5 - C6 Zakres unerwienia: ruchowo (Ryc.5): m. naramienny, m. oby mniejszy czuciowo: skra bocznej powierzchni ramienia (Ryc. 19 i 20) Objawy uszkodzenia: najwaniejsze w skutkach jest poraenie m. naramiennego uniemoliwiajce niemal cakowicie odwodzenie w stawie ramiennym. Poraenie m. obego mniejszego klinicznie bez znaczenia. Ponadto osabienie czucia w okolicy naramiennej. Przyczyny: zwichnicie stawu ramiennego, zamanie k. ramiennej w okolicy szyjki chirurgicznej. 3. n. miniowo-skrny ( nervus musculocutaneus ) C5 - C7 Zakres unerwienia: ruchowo: minie grupy przedniej ramienia: m. kruczo-ramienny, m. dwugowy ramienia, m. ramienny
10

 czuciowo: skra bocznej powierzchni przedramienia. Objawy uszkodzenia: - izolowane uszkodzenie tego nerwu zdarza si b. rzadko. zaburzenia ruchowe: - osabienie dotyczy gwnie zginania w stawie okciowy, natomiast ruchy w stawie ramiennym ulegaj niewielkiemu tylko osabieniu. Zginania w stawie okciowym nie jest cakowicie zniesione, lecz znacznie osabione , czynno t mog bowiem wykonywa niejako zastpczo m. ramienno-promieniowy, m. zginacz promieniowy nadgarstka, m. nawrotny oby, jednak wtedy zginanie poczone jest z nawracaniem. - osabione jest rwnie odwracanie przedramienia. - po duej trwajcym poraeniu tego nerwu caa grupa przednia mm. ramienia ulega zanikowi zaburzenia czuciowe: - niedoczulica obejmuje skr bocznej powierzchni przedramienia, obszar ten jest jednak znacznie mniejszy ni cay obszar skrnego unerwienia n. miniowoskrnego. 4. N. porodkowy ( nervus medianus ) C5 - Th1

Zakres unerwienia: ruchowo (Ryc. 7): przedramie: prawie wszystkie mm. grupy przedniej przedramienia (s to gwnie zginacze) rka: mm. kbu kciuka, mm. glistowate I i II czuciowo: rka: skra promieniowych 2/3 czci pow. doniowej rki (Ryc. 19 i 20) po str. doniowej: palec I, II, III i promieniowa strona palca IV (po str. grzbietowej skra dwch dalszych paliczkw palca I, II, III i IV) Objawy uszkodzenia: - zale od lokalizacji uszkodzenia, najczciej n. porodkowy bywa uszkodzony na ramieniu lub w dolnej czci przedramienia, gdzie ley stosunkowo powierzchownie. Uszkodzenie na ramieniu prowadzi do cakowitego poraenia nerwu. zesp cakowitego poraenia nerwu porodkowego zaburzenia ruchowe - nawracanie przedramienia jest bardzo osabione - zginanie w stawie promieniowo-nadgarstkowym osabione (g. n. okciowy) - zginanie palcw jest znacznie osabione; zacinicie rki w pi jest niemoliwe, zgina si jedynie palec V i IV a III sabo. Przy prbie zacinicia rki w pi kciuk i wskaziciel, a czciowo te palec rodkowy pozostaj wyprostowane, co nadaje rce bardzo charakterystyczny wygld - rka bogosawica, rka kaznodziei, rka przysigajcego (Ryc. 8). - ruchy kciuka s znacznie upoledzone, nie mona nim wykonywa ruchw zginania ani przeciwstawiania. Ze wzgldu na niemono przeciwstawiania i
11

zginania kciuka z jednoczesn przewag mini prostujcych i przywodzcych go, kciuk ustawia si w tej samej paszczynie co do, co w pewnym stopniu przypomina uoenie kciuka u map - rka mapia (Ryc. 9) - po pewnym czasie powstaj zaniki mini, najsilniej wyraone w obrbie kbu kciuka Ryc. 8. Rka przysigajcego Rka mapia Ryc. 9.

zaburzenia czuciowe - obszar zaburze czucia (znieczulenie i niedoczulica) w przyblieniu pokrywa si z anatomicznym zakresem skrnego unerwienia n. porodkowego. zaburzenia neurowegetatywne - ze wzgldu na wielk liczb wkien ukadu wegetatywnego przebiegajcych w n. porodkowym s do znaczne, zwaszcza w przypadku niecakowitego uszkodzenia nerwu. S to zaburzenia o charakterze naczynioruchowym i troficznym. zesp minia nawracajcego obego - ucisk midzy obu gowami minia nawrotnego obego - rka przysigajca zesp kanau (cieni) nadgarstka - okrelenie: jest to zesp objaww powstajcy na skutek bezporedniego ucisku n. porodkowego w obrbie kanau nadgarstka. Kana nadgarstka ograniczony jest od strony grzbietowej przez oba szeregi koci nadgarstka a od strony doniowej przez troczek zginaczy (dawn. wizado poprzeczne nadgarstka) rozpite miedzy wyniosoci promieniow i okciow nadgarstka. Przez kana ten przechodzi n. porodkowy oraz cigna mini zginacza palcw powierzchownego i gbokiego a take zginacza dugiego kciuka.

Ryc. 10. Korelacje anatomiczne w okolicy kanau nadgarstka - patomechanizm: - ucisk nerwu i jego niedokrwienie - pocztkowo taki ucisk powoduje czasowe przerwanie przewodnictwa w duych, mielinowych wknach nerwowych, co doprowadza do pojawienia si wraenia drtwienia i nieokrelonych dolegliwoci blowych w obrbie rki. Przy przeduajcym si ucisku pojawiaj si zmiany niedokrwienne, prowadzce do obumierania aksonw czego nastpstwem s : bl oraz osabienie i zaniki mini. - przyczyny: urazy nadgarstka, zamanie dalszej nasady koci promieniowej lub koci nadgarstka z przemieszczeniem
12

 zapalenie pochewek cigien zginaczy, zapalenie staww nadgarstka otyo cia (po rozwizaniu dolegliwoci czsto mijaj, dlatego zalecane tylko leczenie zachowawcze) tuszczaki, gangliony cukrzyca, niedoczynno tarczycy, akromegalia amyloidoza, sarkoidoza leczenie hormonalne (np. doustne rodki antykoncepcyjne) - objawy: - ze wzgldu na nasilenie objaww chorych mona podzieli na trzy grupy: 1. chorzy maj najlejsze objawy: niestae drtwienie, mrowienie i bl w okolicach unerwionych przez n. porodkowy. Dolegliwoci budz chorego w nocy. Chorzy stwierdzaj czsto, e musz potrz-sn rk, aby odzyska z powrotem czucie. Z czasem dolegliwoci pojawiaj si coraz czciej. 2. chorzy maj stae dolegliwoci takie jak osabienie czucia, utrata sprawnoci rki, osabienie chwytu palcami. Czsto skar si na piekcy bl oraz zaostrzenie blu w nocy oraz podczas uywania rki (dugo trwajce zgicie w stawie promieniowo-nadgarstkowym lub naprzemienne ruchy palcw). W badaniu stwierdza si lekki lub umiarkowany zanik mm. kbu oraz osabienie siy. 3. chorzy cierpi na cik i dugotrwa posta zespou kanau nadgarstka. Typowe s: znaczny zanik mini kbu, istotna utrata sprawnoci. Rokowanie jest ze mimo leczenia. - testy kliniczne: test Phalena - mocne zgicie grzbietowe lub doniowe rki (bl i drtwienie po ok. 30 sek.) test Tinela - bl przy opukiwania nadgarstka w miejscu rzutu n. porodkowego na powierzchni doniow nadgarstka. test uciskowy (ischemiczny) - kilkuminutowy ucisk opask wywouje bl i drtwienie - badania dodatkowe: RTG, MRI Przewodnictwo nerwowe - typowe ogniskowe zwolnienie przewodnictwa nerwowego jest najczulszym elektrofizjologicznym wskanikiem zespou kanau nadgarstka. EMG - pozwala oceni zmiany w obrbie uszkodzonych mini wystpujce w bardziej zaawansowanych przypadkach. - rozpoznanie zwykle stawia si na podstawie badania przedmiotowego potwierdzonego badaniem przewodnictwa nerwowego. - rnicowanie: szyjne zespoy korzeniowe uszkodzenie splotu barkowego - leczenie: zaprzestanie wykonywania czynnoci wyzwalajcych dolegliwoci unieruchomienie nadgarstka NLPZ i diuretyki sterydy - miejscowo operacyjne przecicie wizada poprzecznego nadgarstka
13

Ryc. 11. Zakres unerwienia ruchowego n. porodkowego i n. okciowego 5. N. okciowy ( nervus ulnaris ) C8 - Th1

Zakres unerwienia: ruchowo: przedramie: m. zginacz okciowy nadgarstka, m. zginacz gboki palcw - cz (Ryc. 11) okciowa ( dla palca V, IV i czciowo III ) rka: mm. kbika, mm. midzykostne doniowe i grzbietowe, mm. glistowate III i IV. czuciowo: rka: - skra okciowej czci rki zarwno po stronie doniowej jak i grzbietowej. (Ryc. 19 i 20 ) - po stronie doniowej skra palca V i okciowej strony palca IV - po stronie grzbietowej skra palca V, IV i okciowe strona palca III Objawy uszkodzenia: - uszkodzenie n. okciowego jest najczstszym obwodowym poraeniem nerwu - 80% uszkodze nerwu na poziomie okcia zesp okciowy - mechanizm uszkodzenia: dugotrwae oparcie o tward powierzchni, wylizgiwanie si nerwu ze swej bruzdy na nadkykciu przyrodkowym koci ramiennej, zamania koci ramiennej w obrbie kykcia i nadkykcia koci ramiennej zaburzenia ruchowe - poraenie n. okciowego upoledza przede wszystkim: przywodzenie i zginanie rki w stawie promieniowo-nadgarstkowym ruchy palcw II - V (szczeglnie IV i V), zwaszcza przywodzenie i odwodzenie, a take zginanie w stawach rdrczno-paliczkowych i prostowanie w stawach midzypaliczkowych (mm. glistowate i midzykostne). ruchy kciuka, a szczeglnie przywodzenie (objaw Fromenta) (chory nie moe utrzyma cienkich przedmiotw np. kartki papieru midzy kciukiem a wskazicielem bez zginania kciuka w stawie midzypaliczkowym) - zaburzenia wymienionych czynnoci i dziaanie dugich zginaczy i prostownikw palcw powoduj powstanie tzw. rki szponiastej, ktr charakteryzuje nadmierne prostowanie w stawach rdrczno-paliczkowych oraz zgicie w stawach midzypaliczkowych. Zacinicie rki w pi jest niemoliwe niemono zginania palcw IV i V. Ryc. Rka szponiasta - z czasem dochodzi do zaniku mini, ktry w znacznym stopniu znieksztaca zarys doni; wygadza si kbik palca V, pogbiaj przestrzenie midzy komi rdrcza. zaburzenia czuciowe - obszar zaburze czucia zaley od miejsca uszkodzenia n. okciowego, zwykle
14

znieczulica jedynie w czci palca V, natomiast obszar niedoczulicy i przeczulicy jest wikszy, obejmujc niemal cay zakres unerwienia skrnego n. okciowego. zaburzenia neurowegetatywne - dotycz gwnie skry palca maego i kbika zesp Guyona - ucisk nerwu okciowego na wysokoci nadgarstka w tzw. loy (kanale) Guyona bocznie od koci grochowatej - parestezje, ble nocne, zaburzenia czucia, zaburzenia troficzne, zanik kbika, rka szponiasta 6. N. skrny przyrodkowy ramienia (nervus cutaneus brachii medialis ) C8 - Th1 Zakres unerwienia: skra okolicy pachowej i przyrodkowej powierzchni ramienia. (Ryc. 19 i 20) Objawy uszkodzenia: izolowane uszkodzenie n. skrnego przyrodkowego ramienia zdarza si bardzo rzadko, pojawia si wwczas niedoczulica w okolicy pachy i na przyrodkowej powierzchni ramienia. 7. N. skrny przyrodkowy przedramienia (nervus cutaneus antebrachii medialis) C8 - Th1 Zakres unerwienia: skra przedniej i przyrodkowej powierzchni przedramienia (Ryc. 19 i 20) Objawy uszkodzenia: izolowane uszkodzenie n. skrnego przyrodkowego przedramienia zdarza si bardzo rzadko, pojawia si wwczas wski pas niedoczulicy na przednio-przyrodkowej powierzchni przedramienia. SPLOT LDWIOWY Splot ldwiowy (plexus lumbalis) (Ryc. 13) jest splotem nerwowym powstaym przez wymieszanie gazi przednich nn. rdzeniowych L1 - L3 oraz wikszoci wkien n. rdzeniowego L4 jednej strony rdzenia krgowego. Ponadto splot ten ma poczenie z n. podebrowym. Splot ten ley w tylnej cianie jamy brzusznej, midzy czci powierzchown a gbok m. ldwiowego wikszego. Nerwy wychodzce z tego splotu dzielimy na krtkie (unerwiaj ssiednie minie) i dugie, do ktrych nale: n. biodrowo-podbrzuszny, n. biodrowo-pachwinowy, n. skrny boczny uda, n. udowy, n. zasonowy, n. pciowo-udowy. 1. N. udowy (nervus femoralis) L3 - L5

Zakres unerwienia: ruchowo: m. ldwiowy wikszy, m. biodrowy (m.in. zginaj w stawie biodrowym) (Ryc. 14) grupa przednia mini uda (m. krawiecki, m. czworogowy uda, m. stawowy kolana) czuciowo: przednia i przyrodkowa powierzchnia uda (Ryc. 19) przednio-przyrodkowa powierzchnia podudzia
15

przyrodkowy brzeg stopy, niekiedy a do palucha Objawy uszkodzenia: zaburzenia ruchowe - osabienie zginania w stawie biodrowym - cakowite zniesienie prostowania w stawie kolanowym - zniesienie odruchu kolanowego - chodzenie i stanie jest znacznie utrudnione, zwaszcza przy obcieniu, gdy wwczas nogi zginaj si w stawach kolanowych, szczeglnie trudne wchodzenie po schodach i wstawanie z krzesa. W pozycji lecej na plecach chory nie podnosi wyprostowanej koczyny. Popraw chodu przynosi zastosowanie szyny usztywniajcej staw kolanowy. zaburzenia czuciowe - osabienie czucia na obszarze unerwianym przez ten nerw, jednak obszar cakowitego zniesienia czucia jest znacznie mniejszy, a zwaszcza wszy. Przyczyny poraenia: zranienie guzy miednicy cukrzyca ucisk korzonka L3 lub L4 2. N. zasonowy (nervus obturatorius) L2 - L4 Zakres unerwienia: ruchowo: grupa przyrodkowa mini uda (Ryc. 14) czuciowo: skra dolnej 1/3 czci powierzchni przyrodkowej uda (Ryc. 19) Objawy uszkodzenia: zaburzenia ruchowe - zniesienie przywodzenia uda, osabienie zginania i prostowania w stawie biodrowym. Zaburzenia te uniemoliwiaj zaoenie nogi (chorej) na nog, chodzenie i stanie jest niepewne zaburzenia czuciowe - podranienie nerwu wywouje ble uda promieniujce w kierunku przyrodkowej powierzchni kolana, osabienie czucia na obszarze unerwianym przez ten nerw Przyczyny uszkodzenia: uraz (np.. zamanie miednicy) ucisk przez worek przepukliny zasonowej sprawy chorobowe toczce si w pobliu nerwu (zapalenie, neo. jajnika, jajowodu) 3. N. skrny boczny uda (nervus cutaneus femoris lateralis) L2 - L3 Zakres unerwienia: skra bocznej powierzchni uda (Ryc.19 i 20)
16

Objawy uszkodzenia meralgia paraesthetica - bl, uporczywe parestezje, niedoczulica na bocznej powierzchni uda. Przyczyny: - ucisk nerwu w miejscu jego przejcia przez rozstp miniowy: u osb otyych, dugo lecych, kobiet w ciy u noszcych klucze lub inne rzeczy w kieszeni (wypchane kieszenie) zmienione wizado pachwinowe Ryc. 13. Splot ldwiowy, splot krzyowy oraz nerwy wychodzce z tych splotw. Ryc. 14. Zakres unerwienia ruchowego nerww koczyny dolnej SPLOT KRZYOWY Splot krzyowy (plexus sacralis) (Ryc. 13) jest splotem nerwowym powstaym przez wymieszanie gazi przednich nerww rdzeniowych L4 - Co po jednej stronie. Ley on w miednicy mniejszej, w przestrzeni podotrzewnowej. Najwikszym nerwem wychodzcym z tego splotu jest n. kulszowy, ktry po oddaniu drobnych gazi dzieli si na n. piszczelowy i n. strzakowy wsplny. 1. N. kulszowy (nervus ischiadicus) L4 - S2 Objawy uszkodzenia: zaburzenia ruchowe - znacznie upoledzony obrt na zewntrz w stawie biodrowym oraz zginanie w stawie kolanowym - cakowicie zniesione s wszystkie ruchy stopy - chodzenie jest bardzo utrudnione, podczas chodzenia chory wyrzuca do przodu wyprostowan w stawie kolanowym koczyn jak szczudo unoszc j wysoko z powodu opadania stopy, opuszczona stopa chwieje si w stawach skokowych. Poraenie zginaczy podeszwowych i grzbietowych - chd bordzcy. - odruch skokowy jest zniesiony, odruch kolanowy zachowany zaburzenia czuciowe - zniesienie czucia na bocznej powierzchni koczyny dolnej i na caej stopie z wyjtkiem maego obszaru na przyrodkowym brzegu stopy Przyczyny uszkodzenia: - cakowite poraenie n. kulszowego stwierdza si rzadko, nawet wwczas, gdy nerw jest uszkodzony na udzie, zazwyczaj przewaaj poraenia mini unerwianych przez n. strzakowy, natomiast niedowady mini unerwianych przez n. piszczelowy s sabo wyraone rany cite i postrzaowe zamania miednicy i koci udowej guzy miednicy ucisk gowy podu podczas porodu 2. N. piszczelowy (nervus tibialis) L4 - S2 Zakres unerwienia: ruchowo: wszystkie minie grupy tylnej uda z wyjtkiem gowy krtkiej m.
17

dwugowego uda (Ryc. 14) grupa tylna mini podudzia wszystkie minie podeszwowe stopy czuciowo: tylna powierzchnia podudzia, skra powierzchni podeszwowej stopy, skra powierzchni grzbietowej paliczkw dalszych (Ryc. 19 i 20). Objawy uszkodzenia: zaburzenia ruchowe - zniesienie zgicia podeszwowego stopy i palcw - chory nie moe sta i chodzi na palcach - zniesienie odwodzenia i przywodzenia palcw - szponiaste ustawienie palcw stopy; s one zgite grzbietowo w stawach rdstopno-paliczkowych i zgite podeszwowo w stawach midzypaliczkowych, wsktek wtrnego przykurczu prostownikw powstaje stopa pitowa (pes calcaneus) (Ryc.15) - zniesienie odruchu skokowego i podeszwowego zaburzenia czuciowe - niedoczulica na tylnej powierzchni podudzia, natomiast cakowite zniesienie czucia na powierzchni podeszwowej stopy (Ryc. 16) Przyczyny uszkodzenia: rany cite i postrzaowe zamania miednicy i koci udowej guzy miednicy ucisk gowy podu podczas porodu Ryc. 15. Stopa w uszkodzeniu n. piszczelowego upoledzenia czucia w (wg Triumfowa) uszkodzeniu n. piszczelowego (wg. Ryc. 16. Obszar

Wechslera) 3. N. strzakowy wsplny (nervus peroneus communis) L4 - S2 Zakres unerwienia: ruchowo: grupa boczna mini podudzia grupa przednia mini podudzia mm. grzbietu stopy czuciowo: dolna 1/4 powierzchni przedniej podudzia skra grzbietu stopy skra pow. grzbietowej palcw Objawy uszkodzenia: zaburzenia ruchowe - zniesienie ruchw zgicia grzbietowego stopy i palcw oraz nawracania stopy, - wskutek tych zaburze stopa bezwiednie opada, przy czym jej brzeg boczny ukada si niej ni przyrodkowy. Ujawnia si to najwyraniej podczas chodzenia, ktre jest znacznie upoledzone; wystpuje wwczas chd tzw. ptasi albo koguci aby unikn zaczepiania opuszczon stop o podoe chora koczyna
18

podnoszona wyej i stawiana na podou w ten sposb, e najpierw opieraj si palce, potem brzeg boczny stopy, wreszcie pita. - wtrny przykurcz zginaczy prowadzi do powstania stopy kosko-szpotawej (pes equinovasus) (Ryc. 17) zaburzenia czuciowe - znieczulica na wskim pasie skry dolnego odcinka przedniej powierzchni podudzia i na grzbiecie stopy, na pozostaym obszarze unerwienia czuciowego niedoczulica (Ryc. 18) Przyczyny uszkodzenia: - nerw strzakowy wsplny jest najczciej uszkadzanym nerwem koczyny dolnej - najczstsz przyczyn jest uraz - uderzenie w gow strzaki albo zamanie szyjki strzaki (nerw motocyklistw) Ryc. 17. Uszkodzenie n. strzakowego wsplnego. Stopa kosko-szpotawa (wg Triumfowa) Ryc. 18. Obszar upoledzenia czucia w uszkodzeniu n. strzakowego wsplnego (wg Wechslera) Ryc. 19. Schemat unerwienia obwodowego - widok od przodu (wg Flataua) Ryc. Schemat unerwienia obwodowego - widok od tyu (wg Flataua).

19