FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL JURADA

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1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN
1.1 TIPO DE DECLARACIN Inicio de Gestin

Peridica

Fin de la Gestin

2. IDENTIFICACIN DEL DECLARANTE

2.1 Nmero de Cdula / Pasaporte 2.4 Estado Civil

0603852245
Soltero

2.2 Apellidos y Nombres Completos Casado

YUCAILLA YUCAILLA MARIA MAGDALENA

Viudo Divorciado Unin de hecho

2.3 Nacionalidad

ECUATORIANA

3. DATOS DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE

3.1 Ciudad 3.3 Telfono del Domicilio

LLINLLIN 0997672005

3.2 Direccin Domiciliaria 3.4 correo electrnico (opcional)

LLINLLIN LAS JUNTAS mariamagdalenallucaila@gmail.com

4. IDENTIFICACIN DEL CNYUGE O CONVIVIENTE

4.1 Nmero de Cdula / Pasaporte 4.3 Actividad Econmica 4.5 Separacin de Bienes SI SI

0604210823
NO NO

4.2 Apellidos y Nombres Completos del (o la) Cnyuge o Conviviente 4.4 Cargo y Lugar de Trabajo

REMACHE CEPEDA JOSE ALFREDO

4.6 Liquidacin de Sociedad Conyugal

SI

NO

5. DATOS INSTITUCIONALES
NOMBRE INSTITUCIN CARGO / FUNCIN PERODO DESDE(ao-mes-da) HASTA(ao-mes-da) PROVINCIA CIUDAD

GAD Municipal del Cantn Colta

Auxiliar pedaggica en el Centro Infantil del buen vivir Mushuc Yuyay

12-08-2013

31-12-2013

CHIMBORAZO

COLTA

6. INFORMACIN PATRIMONIAL 6.1 ACTIVOS

Referencia (A) TIPO DE BIEN: casa, departamento, terreno, oficina, local comercial, propiedad rural, etc. Referencia (B) VALOR DEL BIEN: en ningn caso el valor del bien puede ser menor al avalo comercial municipal. Si se trata de derechos y Acciones, el valor ser equivalente al porcentaje de participacin. Referencia (C) No. DE PREDIO: Es el nmero o clave catastral asignado por el Municipio en la carta de pago del impuesto predial.

6.1.1 BIENES INMUEBLES

TIPO DE BIEN (Referencia A) PAS PROVINCIA

UBICACIN CIUDAD DIRECCIN

FECHA ADQUISICIN (ao-mes-da)

INSCRIPCIN EN REGISTRO DE LA PROPIEDAD

N DE PREDIO (Referencia C)

VALOR DEL BIEN USD (Referencia B)

(ao-mes-da)

SUBTOTAL USD

6.1.2 BIENES MUEBLES

Referencia (C) TIPO DE VEHCULO: automvil, camioneta, camin, etc. Referencia (D) NMERO DE PLACA: en caso de que el vehculo no est matriculado, deber ingresar el nmero de chasis. Referencia (E) VALOR DEL BIEN: anotar el valor de acuerdo al valor comercial de mercado (en caso de vehculos el valor no ser inferior al de la
matrcula)

6.1.2.1 VEHCULOS

6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES

IDENTIFICACIN DEL VEHCULO TIPO (Referencia C) NMERO DE PLACA O MATRCULA (Referencia D) MODELO (Ao de fabricacin) MARCA VALOR DEL BIEN USD (Referencia E)

TIPO DE BIEN

VALOR DEL BIEN USD (Referencia E)

1. OBRAS DE ARTE, JOYAS, COLECCIONES 2. MENAJE DE CASA 3. EQUIPO DE OFICINA 4. SEMOVIENTES 5. INVENTARIOS / MERCADERAS 6. MAQUINARIA EQUIPO SUBTOTAL USD

500.00

50.00

SUBTOTAL USD

29.990.00

6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, EN BANCOS Y EN OTROS

PAS DONDE SE LOCALIZA EL EFECTIVO TIPO DE CUENTA (ahorros / corriente)

Todos los valores se reportarn en dlares. Si los valores en la cuenta o en efectivo estn en otra moneda, se deber realizar la Valoracin al tipo de cambio a la fecha. N. CUENTA INSTITUCIN DEL SISTEMA FINANCIERO SALDO A LA FECHA DE LA DECLARACIN USD

ECUADOR

AHORROS

9200143

COOPERATIVA ACCION Y DESARROLLO

15.00

15.00

6.1.4 INVERSIONES

Referencia (F) TIPO DE INVERSIN: depsitos a plazos, plizas, fondos de inversin y fideicomiso, acciones y participaciones, etc.

PAS DONDE SE LOCALIZA LA INVERSIN

TIPO DE INVERSIN (Referencia F)

INSTITUCIN DONDE SE REALIZA LA INVERSIN

FECHA DE INVERSIN (ao-mes-da)

MONTO DE INVERSIN USD

X X X X

X X X X

X X X X

X X X X
SUBTOTAL USD

X X X X

6.1.5 CRDITOS POR COBRAR

Detalle la lista de crditos por cobrar, con indicacin de su monto, la identificacin de los deudores y de las garantas otorgadas a favor suyo.

Referencia (G) TIPO DE GARANTA: pagar, letra de cambio, contrato, prenda, etc.

N DE CDULA, PASAPORTE O DEL RUC DEL DEUDOR

NOMBRE O RAZN SOCIAL

GARANTA (Referencia G) X X X
SUBTOTAL USD

VALOR USD

X X X

X X X

X X X X

6.1.6 TOTAL DE ACTIVOS

SUMATORIA DE LOS NUMERALES 6.1.1+6.1.2.1+6.1.2.2+6.1.3+6.1.4+6.1.5

USD

6.2 PASIVOS
6.2.1 DESGLOSE DE DEUDAS CONTRADAS
Detalle la lista de obligaciones por pagar, con el nombre o razn social del acreedor, los respectivos valores y garantas de cada obligacin de haberlas.

Referencia (H) TIPO DE CRDITO: hipotecario, prendario, personal, tarjeta de crdito, etc. TIPO DE CRDITO (Referencia H) PAS DONDE SE LOCALIZA EL CRDITO VALOR ADEUDADO USD

X X X X

X X X X SUBTOTAL USD

NOMBRE DEL ACREEDOR X X X X

X X X X

RESULTADO NUMERAL 6.2.1 USD

7. PATRIMONIO
550.00
TOTAL DE ACTIVOS TOTAL DE PASIVOS TOTAL DE PATRIMONIO USD

USD

550.00
USD Diferencia entre activos y pasivos

8. DETALLE DE TARJETAS DE CRDITO

El detalle de las tarjetas de crdito incluir el nmero de la tarjeta, fecha de expedicin, valor mximo de crdito otorgado. EMISOR NMERO DE LA TARJETA FECHA DE EXPEDICIN CUPO DE CRDITO OTORGADO USD

X X X
OBSERVACIONES:

X X X

X X X

X X X

X MI LTIMA DECLARACIN DEL IMPUESTO A LA RENTA LA REALIC POR EL AO: AUTORIZO SE LEVANTE EL SIGILO DE MIS CUENTAS BANCARIAS DECLARO NO ADEUDAR MS DE DOS PENSIONES ALIMENTICIAS; Y DECLARO NO ENCONTRARME INCURSO EN NEPOTISMO, INHABILIDADES O PROHIBICIONES PREVISTAS EN LA CONSTITUCIN DE LA REPBLICA Y EL ORDENAMIENTO JURDICO VIGENTE.

CIUDAD Y FECHA

RIOBAMBA, 4 DE SEPTIEMBRE DEL 2013

FIRMA DEL DECLARANTE