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AD-444; No. of Pages 13 Actas Dermosiliogr. 2011;xxx(xx):xxxxxx

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REVISIN

Vasculitis cutneas
A. Pulido-Prez, J.A. Avils-Izquierdo y R. Surez-Fernndez
Servicio de Dermatologa, Hospital General Universitario Gregorio Mara nn, Madrid, Espa na Recibido el 14 de febrero de 2011; aceptado el 19 de junio de 2011

PALABRAS CLAVE
Vasculitis; Prpura; Biopsia cutnea

Resumen El trmino vasculitis dene el da no e inamacin de las paredes vasculares, con independencia del calibre del vaso afectado. Clasicar las vasculitis con afectacin cutnea constituye un reto an no superado, como consecuencia, probablemente, de la falta de conocimiento sobre su etiopatogenia. En la microscopa deben encontrarse datos de afectacin de la pared vascular, diferencindose unos cuadros de otros por el calibre del vaso afectado, el tipo celular predominante en el inltrado inamatorio o la presencia de hallazgos caractersticos, como los granulomas extravasculares. En la clnica existe una correlacin entre los hallazgos cutneos (mculas, ppulas, ndulos, livedo reticular. . .) y el calibre del vaso afectado. El pronstico de las vasculitis con afectacin cutnea viene determinado por la presencia o no de compromiso extracutneo, de forma que las vasculitis sistmicas muestran especial predileccin por rganos como el ri nn o el pulmn. No obstante, tras la introduccin de los frmacos inmunosupresores la supervivencia de estos pacientes ha experimentado un cambio ostensible. En este artculo se revisan de forma prctica los aspectos relacionados con la siopatologa, histopatologa, tratamiento y diagnstico diferencial de los principales cuadros vasculticos con afectacin cutnea. 2011 Elsevier Espa na, S.L. y AEDV. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS
Vasculitis; Purpura; Skin biopsy

Cutaneous Vasculitis
Abstract Vasculitis is a term that refers to damage and inammation of the walls of blood vessels of any size. The classication of types of cutaneous vasculitis continues to be a challenge, probably because of our lack of understanding of the etiology and pathogenesis of this condition. Changes in the vessel wall will be visible on microscopy and will enable the different clinical forms to be distinguished according to the caliber of affected vessels, the type of cell that predominates in the inammatory inltrate, or the presence of such key ndings as extravascular granulomas. Skin manifestations (macules, papules, nodules, livedo reticularis, etc) correlate with the size of the vessel affected. The prognosis in cases of vasculitis with skin involvement will be determined by the presence or absence of extracutaneous disease. Systemic vasculitis shows a predilection for certain organs, such as the kidney or lung. The introduction

Autor para correspondencia. Correo electrnico: ricardosuarezfernandez@gmail.com (R. Surez-Fernndez).

na, S.L. y AEDV. Todos los derechos reservados. 0001-7310/$ see front matter 2011 Elsevier Espa doi:10.1016/j.ad.2011.06.001

Cmo citar este artculo: doi:10.1016/j.ad.2011.06.001

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of immunosuppressant drug treatments has led to evident improvement in survival rates for patients with vasculitis. This review covers practical aspects of the pathophysiology, histopathology, treatment, and differential diagnosis of the main clinical presentations of vasculitis with cutaneous involvement. 2011 Elsevier Espaa, S.L. and AEDV. All rights reserved.

Introduccin
El trmino vasculitis se reere a la inamacin y necrosis de los vasos sanguneos, independientemente del tipo de vaso (arterias, venas o ambos), etiologa del proceso u rgano afecto. El cuadro puede ser idioptico o secundario a infecciones, frmacos, neoplasias o enfermedades inamatorias sistmicas. La afectacin cutnea en los distintos tipos de vasculitis es muy frecuente. Puede verse como nica manifestacin de la enfermedad o en el contexto de cuadros con compromiso sistmico, sin existir marcadores histolgicos, analticos o clnicos que garanticen una correcta delimitacin entre las vasculitis limitadas a la piel y las vasculitis sistmicas.

Frmacos, sustancias qumicas o agentes infecciosos como virus o bacterias actuaran como potenciales antgenos. Al interaccionar con el sistema del complemento, el depsito de inmunocomplejos estimulara la produccin de factores quimiotcticos, aminas vasoactivas (histamina) y citoquinas

Tabla 1

Clasicacin de las vasculitis

1. Vasos de peque no calibre 1.1. Vasculitis neutroflicas (mediadas por inmunocomplejos) A) Vasculitis leucocitoclstica cutnea o vasculitis por hipersensibilidad B) Prpura de Schnlein-Henoch C) Urticaria vasculitis D) Eritema elevatum diutinum E) Edema agudo hemorrgico del lactante 1.2. Vasculitis eosinoflicas A) Sndrome hipereosinoflico B) Asociadas a enfermedad del tejido conectivo 1.3. Vasculitis linfocitarias A) Pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda B) Perniosis no-mediano calibre 2. Vasos de peque 2.1. Vasculitis neutroflicas 2.1.1. Mediadas por inmunocomplejos: A) Vasculitis crioglobulinmica B) Vasculitis asociada a enfermedad del tejido conectivo C) Forma hipocomplementmica de la urticaria vasculitis D) Vasculitis sptica 2.1.2. Mediadas por ANCA: A) Poliangetis microscpica B) Granulomatosis de Wegener C) Prpura de Churg-Strauss D) Vasculitis ANCA-positiva inducida por frmacos 2.2. Vasculitis linfocitarias: A) Enfermedad de Degos B) Infecciones vricas y por rickettsias C) Vasculitis asociadas a enfermedad del tejido conectivo 3. Vasos de mediano-gran calibre 3.1. Vasculitis neutroflicas A) Poliarteritis nudosa (forma clsica y cutnea) B) Vasculitis nodular o eritema indurado de Bazin 3.2. Vasculitis granulomatosas A) Arteritis de clulas gigantes B) Arteritis de Takayasu 3.3. Vasculitis linfocitarias Enfermedad de Kawasaki
Adaptada de Carlson JA et al.8 .

Clasicacin
El desarrollo de una clasicacin unicada y aceptada por todos los profesionales implicados en el manejo y diagnstico de los distintos tipos de vasculitis contina siendo un objetivo difcil de alcanzar1,2 . En 1950 Zeek et al. dise naron la primera clasicacin diagnstica basndose en el calibre del vaso afectado3 , sirviendo como punto de partida para el resto de clasicaciones posteriores4 . En el a no 1990 el Colegio Americano de Reumatologa public una clasicacin en funcin de diversos criterios clnicos e histopatolgicos, acu nando el trmino vasculitis por hipersensibilidad como denominacin para las vasculitis cutneas de peque no vaso5 . Por su parte, la Conferencia para el Consenso de Chapel Hill decidi, en 1994, abandonar los criterios clnicos y unicar la nomenclatura en relacin con las caractersticas histopatolgicas, agrupando las distintas entidades en funcin del calibre del vaso afectado6 . Sin embargo, ninguno de estos sistemas ha conseguido superar limitaciones tales como el solapamiento de las caractersticas clnicas correspondientes a cada uno de los cuadros, o los mecanismos inmunopatolgicos implicados y su correlacin pronstica7 . En un intento por eliminarlas Carlson et al. proponen un esquema de trabajo dirigido a clasicar las vasculitis cutneas incluyendo criterios histopatolgicos, clnicos, hallazgos de laboratorio y su relacin con distintas etiologas6 (tabla 1). Por desgracia, a pesar de estos esfuerzos, actualmente no contamos con un sistema de clasicacin universalmente aceptado8 .

Etiopatogenia
Existen numerosos factores relacionados con el desarrollo de los distintos tipos de vasculitis. Uno de ellos es el depsito de inmunocomplejos circulantes en las paredes vasculares, mecanismo implicado en las vasculitis por hipersensibilidad. Cmo citar este artculo: doi:10.1016/j.ad.2011.06.001 Pulido-Prez A, et al.

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Vasculitis cutneas proinamatorias (IL-1, TNF-), que induciran la expresin de molculas de adhesin en las clulas endoteliales (ICAM1, VCAM-1, P- y E-Selectina). Este fenmeno reclutara neutrlos, que posteriormente degranularan su contenido a travs de su unin con la fraccin Fc de los anticuerpos depositados, liberando especies reactivas de oxgeno, colagenasa y elastasa, que desencadenaran la necrosis brinoide de las paredes vasculares9 . Otros factores relacionados con el desarrollo de las vasculitis son los anticuerpos anti-citoplasma de neutrlos (ANCA). Se trata de anticuerpos dirigidos fundamentalmente contra dos antgenos proteicos citoplasmticos, la proteinasa 3 (PR3) y la mieloperoxidasa (MPO), que mediante inmunouorescencia indirecta (IFI) adoptan un patrn de uorescencia perinuclear (p-ANCA), citoplasmtico (c-ANCA) o atpico, que incluye caractersticas pertenecientes a los anteriores (X-ANCA o a-ANCA). Aunque la mayor parte de los c-ANCA reconocen a la PR3 y los p-ANCA a la MPO, existe un porcentaje de p-ANCA dirigido contra otros componentes de los grnulos citoplasmticos primarios, como la elastasa o la catepsina, o de los grnulos secundarios, como la lactoferrina10 . Estos anticuerpos activan y estimulan la degranulacin de los polimorfonucleares, promoviendo la generacin de especies reactivas de oxgeno y su adhesin a las clulas endoteliales. Su positividad debe interpretarse con cautela, dado que los ANCA pueden asociarse a enfermedades infecciosas (malaria, virus de la inmunodeciencia humana [VIH]), gastrointestinales (enfermedad inamatoria intestinal, hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria), conectivopatas (lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide) y, ocasionalmente, encontrarse en individuos sanos11 . Otros factores que podran relacionarse con la siopatologa de las vasculitis sistmicas son los anticuerpos antiendoteliales, implicados en el desarrollo de otras enfermedades autoinmunes del tejido conectivo, a travs de una accin directa e indirecta sobre el endotelio vascular12 . Adems, se han descrito distintos polimorsmos genticos que traduciran un mayor o menor riesgo para desarrollarlas, como en el caso del CD18 y la poliangetis microscpica o el sndrome de Churg-Srauss13 y la asociacin de los alelos HLA A2, A11 y B35 con la prpura de Schnlein-Henoch14 .

Figura 1

Prpura palpable.

livedo reticular, lceras o la localizacin por encima de la raz de los miembros inferiores debe hacernos sospechar que se trata de una vasculitis con afectacin sistmica. Independientemente del proceso subyacente o desencadenante, cualquier cuadro de vasculitis con afectacin cutnea puede acompa narse de ebre, astenia y/o artromialgias15 .

Histopatologa
Dado que el trmino vasculitis corresponde a un concepto puramente histopatolgico, la biopsia cutnea resulta fundamental en el abordaje del paciente con sospecha de vasculitis (tabla 2). Para la realizacin de la biopsia se recomienda escoger lesiones no ulceradas con una evolucin inferior a las 48 horas. El tipo de vaso afectado (peque no, mediano, grande) y la naturaleza del inltrado inamatorio (neutroflico, linfocitario, granulomatoso) son
Tabla 2 Criterios histopatolgicos para el diagnstico de vasculitis Denicin histolgica: proceso inamatorio que afecta a la pared de un vaso Se requieren dos criterios: 1. Inltrado inamatorio dentro de la pared del vaso 2. Da no en forma de depsitos de brina y/ o necrosis endotelial Criterios histopatolgicos de vasculitis Mayores: Neutrlos y cariorrexis (polvo nuclear) Necrosis y depsitos de brina Menores: Edematizacin de las clulas endoteliales Hemorragia Trombosis Necrosis Vesculas epidrmicas Histiocitos Eosinlos Aneurismas Calcinosis

Caractersticas clnicas
Las manifestaciones cutneas de los distintos tipos de vasculitis comprenden diferentes lesiones elementales, cuya morfologa depender del calibre del vaso afectado, de la localizacin anatmica y del estadio evolutivo de las mismas. Las lesiones elementales ms frecuentes son las mculas o ppulas purpricas (prpura palpable) (g. 1), secundarias a la afectacin de vasos drmicos de peque no calibre. Adems, pueden existir ampollas de contenido hemorrgico, pstulas, placas de aspecto urticarial o anular o ndulos de profundidad variable que pueden llegar a ulcerarse. Estos ndulos pueden asociarse a livedo reticular, y traducen un da no en los vasos de la dermis profunda e hipodermis. Todas estas manifestaciones son ms frecuentes en los miembros inferiores, debido probablemente a causas hemodinmicas. La presencia de lesiones en forma de ndulos, Cmo citar este artculo: doi:10.1016/j.ad.2011.06.001 Pulido-Prez A, et al.

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Figura 2 Vasculitis leucocitoclstica: leucocitoclastia, extravasacin hemtica (H-E, x10).

los principales aspectos que se deben considerar desde el punto de vista anatomopatolgico. Los neutrlos se encuentran en la mayor parte de los cuadros relacionados con infecciones, txicos, frmacos, alimentos, conectivopatas autoinmunes, crioglobulinas tipo II y III o mediados por IgA. Estos neutrlos sufren degeneracin o leucocitoclasia (g. 2), dando lugar al llamado polvo nuclear. Por su parte, los linfocitos y los monocitos pueden constituir el tipo celular predominante en algunas vasculitis, aunque ello depender del momento en el que se haya tomado la biopsia cutnea, puesto que estas clulas pueden reemplazar a los leucocitos polimorfonucleares en los cuadros evolucionados. Adems, debe valorarse la presencia de hallazgos caractersticos de algunas formas de vasculitis, como la existencia de granulomas extravasculares. Como consecuencia del edema y del inltrado inamatorio en la pared vascular se produce un engrosamiento parietal progresivo, observndose, a veces de forma muy discreta, la necrosis brinoide de estas paredes vasculares (g. 3). Por su parte, las clulas endoteliales suelen edematizarse, hallndose ocasionalmente trombos intravasculares o extravasacin de hemates en la dermis (tabla 2). En ocasiones puede existir un importante edema subepidrmico, responsable de las

Figura 4 Forma vesiculoampollosa de vasculitis leucocitoclstica cutnea de peque no vaso.

lesiones vesiculoampollares. El estudio por inmunouorescencia directa aporta informacin adicional en la evaluacin de las vasculitis. Debe realizarse sobre piel lesional, objetivndose depsitos de IgM, bringeno y C3 en las lesiones recientes, IgG en las lesiones que presentan un desarrollo completo y bringeno acompa nado de C3 en las lesiones antiguas. La presencia de depsitos de IgA puede ser ms evidente en pacientes con riesgo de compromiso renal16 . A continuacin se describen algunas de las vasculitis con expresin cutnea que conforman entidades propias, resumiendo brevemente sus principales caractersticas clnicas e histopatolgicas:

Vasculitis como entidades propias

Vasculitis leucocitoclstica de los vasos cutneos de peque no calibre
Se trata del tipo de vasculitis ms frecuente en la prctica dermatolgica. Tambin se ha denominado vasculitis por hipersensibilidad o venulitis necrotizante cutnea. Clnicamente se maniesta en forma de lesiones purpricas que, en ocasiones, se acompa nan de ppulas eritematosas, vesculas, ampollas, pstulas o placas de morfologa anular, que se localizan en los miembros inferiores o en las zonas declives (g. 4). De forma inconstante, el cuadro clnico puede verse precedido o asociar sntomas extracutneos como artralgias, astenia, ebre o anorexia. Aunque la mayor parte de los casos se maniestan solo en la piel, se debe tener presente que estas lesiones cutneas pueden presentarse en otras vasculitis con afectacin sistmica. Los hallazgos histopatolgicos reejan una afectacin de al. Vasculitis cutneas. Actas Dermosiliogr. 2011.

Figura 3

Necrosis brinoide de la pared vascular (H-E, x40).

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Tabla 3 Etiologa de las vasculitis leucocitoclsticas cutneas de peque no vaso Asociada a agentes precipitantes Infecciosos + Bacterianos: = Estreptococo = Estalococo = Meningococo = Gonococo = Pseudomona = Treponema palidum = Mycobacterium leprae = Mycobacterium tuberculosis (?) + Vricos: = Hepatitis B = Inuenza = Citomegalovirus + Parasitarios: = Plasmodium Medicamentos + Penicilinas + Tetraciclinas + Sulfamidas + Eritromicina + Griseofulvina + Antiinamatorios (cido acetil saliclico, fenacetina) + Tiacidas + Diurticos del asa + Propiltiouracilo + Penicilamina + Fenotiacinas + Quinidina Sustancias qumicas + Insecticidas + Herbicidas + Derivados del petrleo Asociada a desrdenes crnicos persistentes Enfermedades autoinmunes del tejido conectivo + Lupus eritematoso sistmico + Artritis reumatoide + Sndrome de Sjgren Enfermedades inamatorias intestinales + Colitis ulcerosa + Enfermedad de Crohn Crioglobulinemia mixta Prpura hipergammaglobulinmica de Waldenstrm Asociada a neoplasias Neoplasias hematolgicas Neoplasias slidas Idiopticas o de etiologa incierta
Fuente: Carlson JA et al.88 .

Vasculitis cutneas las vnulas poscapilares drmicas, con inltracin de sus paredes por polimorfonucleares, acompa nados intra y extravascularmente de eosinlos17 . Las causas relacionadas con el desarrollo de vasculitis cutneas de peque no vaso se muestran en la tabla 318,88 . Hasta en un 50% de los pacientes no se consigue dilucidar un origen concreto. En algunos de estos cuadros puede identicarse la presencia de ANCA, concretamente del tipo anti-MPO o p-ANCA, normalmente relacionados con la ingesta de frmacos como la hidralazina o el propiltiouracilo19 . Cualquier afeccin vrica, bacteriana, parasitaria o fngica puede causar una vasculitis cutnea. En su patogenia probablemente intervienen una combinacin de varios mecanismos siopatolgicos: la formacin de inmunocomplejos (virus de la hepatitis B, C, inmunodeciencia humana), el da no endotelial directo (citomegalovirus), la activacin directa del sistema del complemento (Candida spp.) o la formacin de autoanticuerpos20 . Por su parte, las vasculitis paraneoplsicas, relacionadas fundamentalmente con las neoplasias hematolgicas, pueden producirse por la invasin directa de la pared vascular, la formacin de inmunocomplejos o la estimulacin directa de la inmunidad celular por antgenos tumorales21 .En distintas enfermedades de carcter inamatorio y con origen autoinmune, como el lupus eritematoso sistmico22,23 , la artritis reumatoide24 , el sndrome de Sjgren25 o la enfermedad inamatoria intestinal26 , pueden producirse cuadros de vasculitis cutneas. Finalmente, existe un grupo de vasculitis cutneas con relacin al contacto con sustancias qumicas (insecticidas, derivados del petrleo o frmacos de aplicacin tpica27 ), vegetales o animales, as como asociadas a la ingesta de ciertos alimentos o sus aditivos28 .

Prpura de Schnlein-Henoch
Tambin denominada prpura analactoide o reumtica, constituye el subtipo de vasculitis ms frecuente en la infancia, con un pico de mxima incidencia a los 7 a nos. Afecta por igual a ambos sexos, pero en los adultos existe un ligero predominio masculino. Aunque en una proporcin variable de los casos se produce tras una infeccin estreptoccica de las vas respiratorias superiores, en su etiopatogenia tambin se ha implicado a otras bacterias (Staphylococcus aureus, Campylobacter jejuni, Mycoplasma pneumoniae29 ), virus (virus de la hepatitis A, B, adenovirus, virus coxsackie, parvovirus B1930 ), parsitos (Toxocara canis31 ), frmacos, vacunas o, incluso, picaduras de insectos32 . La IgA parece desempe nar un papel fundamental en la patogenia de esta entidad, tal y como demuestra la presencia de inmunocomplejos formados por esta inmunoglobulina en las paredes de los vasos drmicos y en el mesangio glomerular. En concreto, parece que existe una alteracin en la glucosilacin de la IgA1 que determinara su anidad para formar inmunocomplejos y depositarse en estas reas33 . En la clnica se caracteriza por la presencia de manifestaciones cutneas, gastrointestinales, articulares y renales. Al inicio, las lesiones cutneas aparecen como mculas o ppulas de aspecto urticarial, que en su evolucin se transforman en ppulas inamatorias y purpricas. Otras presentaciones cutneas menos frecuentes incluyen en su espectro Cmo citar este artculo: doi:10.1016/j.ad.2011.06.001 Pulido-Prez A, et al.

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A. Pulido-Prez et al consideran que podran incluirse dentro del espectro del lupus eritematoso sistmico39,40 . Asimismo, su inicio se ha relacionado con otras conectivopatas (sndrome de Sjgren41 ), infecciones (hepatitis B, mononucleosis infecciosa), frmacos42 , paraproteinemia IgM o IgA, enfermedad del suero o ciertas neoplasias43 . Clnicamente se maniesta con habones que, de forma caracterstica, pueden contener focos purpricos a lo largo de su evolucin. Con frecuencia estas lesiones habonosas se acompa nan de angioedema. Cuando existe hipocomplementemia el cuadro puede asociar sintomatologa sistmica con afectacin articular, ocular, pulmonar o digestiva. Clsicamente se asume que su estudio histopatolgico resultara compatible con el de una vasculitis leucocitoclstica de los vasos de peque no calibre drmicos, acompa nada de un importante edema en la dermis superior. Sin embargo, algunos estudios se nalan que existira un predominio de neutrlos en las lesiones pertenecientes a las formas hipocomplementmicas, mientras que en el resto se observara una vasculitis de tipo linfoctico, acompa nada de un nmero variable de eosinlos44 .

Figura 5 La presencia de lesiones en los glteos es habitual en la prpura de Schnlein-Henoch.

vesculas, ampollas y reas de necrosis focal. Suelen distribuirse de forma simtrica en ambos miembros inferiores, incluyendo los glteos (g. 5), aunque pueden extenderse ms all del tronco alcanzado los miembros superiores. Hasta en el 75% de los pacientes existe compromiso gastrointestinal o musculoesqueltico, que se maniesta en forma de nuseas, vmitos, dolor abdominal, sangrado gastrointenstinal o artritis de grandes articulaciones como los tobillos y las rodillas34,35 . No es infrecuente encontrar edema de los miembros inferiores. La afectacin renal se presenta hasta en el 50% de los casos, la cual se expresa como hematuria, macro o microscpica, proteinuria, sndrome nefrtico o nefrtico. El 1-3% de los pacientes evoluciona hasta la insuciencia renal terminal. Adicionalmente, algunos pacientes pueden asociar orquitis, intususcepcin, pancreatitis, uvetis, alteraciones neurolgicas o hemorragia pulmonar36 . Los hallazgos histopatolgicos con tinciones convencionales demuestran la existencia de una vasculitis leucocitoclstica de los vasos de peque no calibre de la dermis. Si la biopsia cutnea es reciente (menos de 48 horas), pueden apreciarse depsitos de IgA, fundamentalmente del subtipo IgA1, en las paredes vasculares. Desde el punto de vista analtico no existen datos caractersticos o patognomnicos de la enfermedad, encontrndose habitualmente elevados los reactantes de fase aguda. De forma variable, en el 25-50% los casos existe un aumento policlonal de la IgA circulante. El diagnstico se basa en la correlacin de los hallazgos clnicos e histopatolgicos, mereciendo especial consideracin los datos aportados por el estudio de inmunouorescencia directa. No obstante, debe tenerse siempre en cuenta que el diagnstico de prpura de Schnlein-Henoch no es sinnimo de vasculitis IgA mediada.

Eritema elevatum diutinum

Incluido en el grupo de las dermatosis neutroflicas, se caracteriza por la presencia de lesiones simtricas en el dorso de las manos o en las supercies extensoras de los miembros45 . El depsito de inmunocomplejos circulantes actuara como uno de los principales factores patognicos implicados en su gnesis46 . Se han descrito casos en relacin con infecciones (estreptococo beta-hemoltico del grupo A, VIH, VHB), enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistmico, enfermedad inamatoria intestinal, artritis reumatoide, policondritis recidivante), hemopatas (sndrome mielodisplsico, sndromes mieloproliferativos, mieloma mltiple, tricoleucemia) y algunas neoplasias slidas47 . En la clnica puede manifestarse como ppulas, placas o ndulos de coloracin violcea, eritematosa o amarillenta. La afectacin extracutnea resulta excepcional, aunque algunos pacientes reeren artralgias en las articulaciones subyacentes a las lesiones cutneas. Los hallazgos histopatolgicos variarn en funcin del momento en que se realice la biopsia. En las lesiones recientes existir una vasculitis leucocitoclstica de los vasos drmicos de peque no calibre, acompa nada de un nmero variable de neutrlos con disposicin perivascular. A medida que estas lesiones evolucionan, los neutrlos ocuparn de forma difusa todo el espesor de la dermis, junto a los que podrn identicarse linfocitos, histiocitos y eosinlos. Al igual que el granuloma facial, se considera una forma de vasculitis leucocitoclstica brosante crnica, por lo que en lesiones antiguas ser posible encontrar un grado variable de brosis perivascular y drmica48 . La llamada colesterolosis extracelular, trmino anteriormente utilizado para designar al depsito de colesterol en los espacios extracelulares y en los histiocitos de las lesiones muy evolucionadas49 , raramente se ve en la actualidad, como consecuencia de la introduccin de la dapsona en el tratamiento de este cuadro.

Urticaria vasculitis
Se caracteriza por la presencia de lesiones habonosas que persisten ms all de 24 horas. Inicialmente recibi el nombre de vasculitis urticariforme de Mac Dufe37 o vasculitis hipocomplementmica, aunque ms tarde se describieron casos sin disminucin de los niveles circulantes del complemento38 . Las formas hipocomplementmicas se han relacionado en su etiopatogenia con la presencia de anticuerpos anti-C1q, hallazgo por el que algunos autores Cmo citar este artculo: doi:10.1016/j.ad.2011.06.001 Pulido-Prez A, et al.

Edema agudo hemorrgico del lactante

Sinnimo de enfermedad de Finkelstein o sndrome de Seidlmayer, representa una entidad de curso benigno restringida Vasculitis cutneas. Actas Dermosiliogr. 2011.

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Vasculitis cutneas

Figura 7 Mculas purpricas de predominio acral: vasculitis crioglobulinmica.

Figura 6 Mculas purpricas de aspecto contusiforme: edema agudo hemorrgico del lactante.

a la edad peditrica. Habitualmente se desarrolla en el transcurso o tras la resolucin de una infeccin respiratoria o urinaria, tras administrar ciertas vacunas o en el contexto del tratamiento con algunos frmacos. Al igual que en otras vasculitis inmunomediadas, es probable que se formen inmunocomplejos en respuesta a un estmulo antignico infeccioso o farmacolgico50 . El cuadro se caracteriza por la aparicin abrupta de placas numulares o en escarapela de tonalidad eritematopurprica, de aspecto contusiforme, localizadas en la regin facial o en reas distales de los miembros (g. 6). Las lesiones pueden transformarse en reas vesiculoampollosas o necrticas. Casi nunca existe afectacin extracutnea. Es infrecuente encontrarlo en edades superiores a los 2 a nos. En el estudio histopatolgico se observa una vasculitis leucocitoclstica de peque no vaso, asociada a edema en la dermis. Hasta en un tercio de los casos puede objetivarse el depsito de IgA en las paredes vasculares, motivo por el que algunos autores consideran que podra tratarse de un subtipo de prpura de Schnlein-Henoch51 . Se trata de una entidad benigna que habitualmente no requiere tratamiento, aunque en su abordaje inicial resulta fundamental descartar procesos como el eritema exudativo multiforme, la enfermedad de Kawasaki, la meningococemia, el sndrome de Sweet o, incluso, el maltrato infantil.

Vasculitis crioglobulinmica
Se denomina as a la vasculitis de peque no y mediano vaso causada por el depsito en las paredes vasculares de inmunocomplejos circulantes, formados por crioglobulinas52 . Estas Cmo citar este artculo: doi:10.1016/j.ad.2011.06.001 Pulido-Prez A, et al.

son inmunoglobulinas que precipitan a temperatura menor de 37 C y solubilizan de nuevo al recuperar una temperatura superior a esta. En funcin de la composicin inmunoqumica de las crioglobulinas se distinguen dos tipos de crioglobulinemias: la forma monoclonal y la forma mixta. La primera se asocia a la presencia de un componente monoclonal IgG o IgM sin actividad factor reumatoide, conocidas como crioglobulinas tipo I. En la mayor parte de los pacientes existe un trastorno hematolgico subyacente (mieloma mltiple, macroglobulinemia de Waldenstrm o leucemia linftica crnica), manifestndose en la piel como lesiones purpricas, cianosis acral, lceras o livedo reticular. En la microscopa se identican trombos eosinoflicos, compuestos por un material PAS positivo, que puede o no acompa narse de un inltrado inamatorio linfoctico perivascular. En la variante mixta pueden encontrarse crioglobulinas formadas por un componente IgG policlonal y otro monoclonal IgM con actividad factor reumatoide (crioglobulinas tipo II) o varios constituyentes policlonales, IgG policlonal e IgM policlonal con actividad factor reumatoide (crioglobulinas tipo III)53 . Las formas mixtas se asocian con gran frecuencia a la infeccin por el virus de la hepatitis C, enfermedades autoinmunes, como el sndrome de Sjgren, o procesos linfoproliferativos. Sin embargo, en un porcentaje de pacientes no despreciable no es posible identicar un agente causal, denominndose entonces crioglobulinemia mixta esencial. El cuadro clnico se caracteriza por la presencia de lesiones purpricas de predominio acral (g. 7), que pueden asociarse a lceras o reas necrticas. La mayor parte de los pacientes reere empeoramiento clnico con la exposicin al fro. En el examen anatomopatolgico se observa la existencia de una vasculitis leucocitoclstica de los vasos drmicos e hipodrmicos de peque no y mediano calibre. La presencia de trombos hialinos intravasculares representa un hallazgo infrecuente, que suele objetivarse junto a las reas ulceradas. El estudio por inmunouorescencia directa pone Vasculitis cutneas. Actas Dermosiliogr. 2011.

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A. Pulido-Prez et al Staphylococcus aureus. En su gnesis no solo se hallan involucrados los c-ANCA, sino que cada vez con ms frecuencia se reconoce el rol desempe nado por los linfocitos T60 . Inicialmente los pacientes suelen presentar sintomatologa relacionada con el tracto respiratorio superior (rinitis, sinusitis, ulceraciones del tabique nasal) o referir clnica respiratoria inespecca como disnea o tos seca persistente. No obstante, hasta el 10% de los pacientes puede comenzar con hemoptisis o hemorragias alveolares. La afectacin renal es frecuente y puede constituir uno de los determinantes de peor pronstico en caso de desarrollarse cambios irreversibles glomerulares. Los hallazgos cutneos son inconstantes, encontrndose como forma de presentacin en menos del 10% de los pacientes. La lesin cutnea habitual es la prpura localizada en los miembros inferiores, aunque las lesiones papulonodulares con centro necrtico y distribucin simtrica en el tronco y los miembros presentan una mayor especicidad. Las ulceraciones mucocutneas constituyen el segundo hallazgo exploratorio ms frecuente, encontrndose de forma caracterstica en la mucosa oral una gingivitis hiperplsica o en fresa61 . En los anlisis destaca la elevacin del recuento leucocitario, de los valores de la protena C activada y de la velocidad de sedimentacin globular. En aproximadamente el 80% de los pacientes existen c-ANCA, con especicidad para el antgeno PR-3, existiendo controversia sobre el valor de sus ttulos como predictor del riesgo de recidivas postratamiento62,63 . El estudio histopatolgico se caracteriza por la presencia de una trada constituida por la existencia de reas necrticas, vasculitis e inamacin granulomatosa. En las biopsias de piel lesional lo ms frecuente es encontrar una vasculitis neutroflica de peque no o mediano vaso. En una escasa proporcin de casos existe un inltrado inamatorio granulomatoso compuesto por macrfagos, neutrlos y clulas gigantes multinucleadas que rodean reas necrticas. En algunos estudios la presencia de vasculitis cutnea se correlaciona con una mayor actividad de la enfermedad y con su progresin hacia la afectacin renal64 . El curso evolutivo de la enfermedad est marcado por la existencia de recidivas, que se producen hasta en la mitad de los pacientes.

8 de maniesto la existencia de depsitos de inmunoglobulinas y C3 en las paredes vasculares. Otros rganos y tejidos frecuentemente afectados son el ri nn (glomerulonefritis membranoproliferativa), el sistema nervioso perifrico, las articulaciones y, en menor medida, el pulmn54 . Desde el punto de vista analtico la determinacin srica de las crioglobulinas circulantes puede resultar falsamente negativa, debido a la inuencia de la temperatura ambiental en su solubilidad y a su posible descenso durante el perodo intercrtico. Debe tenerse en cuenta que la presencia de crioglobulinas circulantes no se asocia de manera constante al desarrollo de la clnica, reservndose la denominacin sndrome crioglobulinmico para aquellos sujetos que se encuentren sintomticos. Un alto porcentaje de pacientes presenta concentraciones plasmticas elevadas de factor reumatoide y un descenso en los niveles de la fraccin C4 del complemento55 . El pronstico de estos pacientes depende fundamentalmente de la extensin de la afectacin renal, la presencia de un trastorno neoplsico acompa nante o la progresin especialmente en las formas mixtas relacionadas con la infeccin por el VHC a un proceso linfoproliferativo56 .

Vasculitis spticas
Se trata de un subgrupo de vasculitis agudas asociadas a un estado de septicemia. En los casos de meningococemia aguda se observan lesiones purpricas, de contornos irregulares, que muestran un inltrado inamatorio neutroflico perivascular e intersticial, acompa nado de imgenes focales de leucocitoclastia, necrosis brinoide y oclusin de las luces vasculares57 . La tincin de Gram pone de maniesto la existencia de abundantes diplococos gramnegativos en las clulas endoteliales y leucocitos polimorfonucleares. Los hemocultivos conrman el diagnstico, aunque el abordaje antibitico debe ser precoz. Las formas de meningococemia y gonococemia crnicas se caracterizan por la trada clnica de ebre intermitente, artralgias y lesiones cutneas vesiculopustulosas o purpricas. La histopatologa diere sutilmente de la encontrada en las formas clsicas de vasculitis por hipersensibilidad: afectacin de las arteriolas, predominio de los neutrlos y formacin de pstulas subepidrmicas e intraepidrmicas. Con la tincin de Gram no se visualizan organismos, aunque s se han detectado en ciertos casos mediante tcnicas moleculares58 . Los hemocultivos son positivos en la fase febril. El tratamiento con corticoides sistmicos puede complicar gravemente el cuadro59 .

Poliangetis microscpica
Inicialmente considerada como un subtipo de panarteritis nodosa, en la actualidad se describe como una entidad independiente. Se trata de una vasculitis que afecta a vasos de peque no y mediano calibre con afectacin sistmica. Los principales rganos comprometidos son el ri nn (79-90%) y el pulmn (25-50%), en forma de glomerulonefritis rpidamente progresiva y hemorragias pulmonares65,66 . El cuadro suele verse precedido por un perodo prodrmico en el que predominan las mialgias, las artralgias, la ebre y la prdida de peso. En ocasiones, pueden evidenciarse signos sugestivos de neuropata perifrica o sntomas gastrointestinales. Desde el punto de vista cutneo las lesiones son indistinguibles de las que se presentan en las vasculitis leucocitoclsticas cutneas de peque no vaso. Hasta en el 70% de los pacientes existen p-ANCA. En la histopatologa, en las muestras procedentes de las lesiones cutneas purpricas, se demuestra la existencia de una vasculitis leucocitoclstica de peque no vaso, en ausencia de depsitos al. Vasculitis cutneas. Actas Dermosiliogr. 2011.

Granulomatosis de Wegener
Entidad infrecuente caracterizada por el compromiso de las vas respiratorias superiores, inferiores y el glomrulo renal, secundario a la presencia de una vasculitis sistmica acompa nada de focos inamatorios granulomatosos y necrticos. Afecta a un amplio rango de edades, aunque suele iniciarse entre los 40 y los 50 a nos. Su patognesis no se conoce con exactitud, pero la presencia de una respuesta inmune amplicada ante un estmulo antignico concreto podra representar uno de los mecanismos implicados. Uno de los estmulos propuestos para desencadenar esta ruptura en la tolerancia inmunolgica sera la infeccin por Cmo citar este artculo: doi:10.1016/j.ad.2011.06.001 Pulido-Prez A, et

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9 pueden alcanzarse remisiones prolongadas en gran parte de los casos72 .

Vasculitis cutneas inmunes en el estudio por inmunouorescencia directa67 . En su etiopatogenia se han implicado distintos agentes vricos (VHB, VHC) aunque, al igual que en otros tipos de vasculitis, el mecanismo de produccin de la enfermedad no se conoce con exactitud.

Poliarteritis nudosa
Se trata de una vasculitis que afecta a las arterias de peque no y mediano calibre, implicando habitualmente compromiso multiorgnico. Existe una mayor incidencia durante las edades comprendidas entre los 40 y los 60 a nos, relacionndose con la infeccin por el virus de la hepatitis B73 , C, VIH, parvovirus B1974 o vacunaciones. La semiologa clnica vara en funcin del rgano o tejido afecto, demostrando un especial tropismo por el sistema nervioso perifrico (polineutritis), el aparato digestivo (hemorragias digestivas) o la vasculatura renal (hipertensin arterial e infartos renales). En la piel pueden encontrarse ndulos con supercie purprica y tendencia a la ulceracin, as como livedo reticular o lesiones necrticas, que pueden suponer el inicio de la enfermedad (g. 8). Las lesiones cutneas muestran una histopatologa variable, como consecuencia del da no segmentario de la pared vascular. Normalmente se afectan los vasos de peque no calibre de la dermis y las arteriolas situadas en el tejido celular subcutneo. En los estadios iniciales predomina el inltrado inamatorio neutroflico, que suele extenderse al tejido celular subcutneo, conriendo un aspecto microscpico de paniculitis lobulillar. Posteriormente estas clulas son reemplazadas por un nmero variable de linfocitos. La obliteracin progresiva de las luces vasculares suele implicar la aparicin de microaneurismas. Desde el punto de vista analtico, destaca la presencia de un sndrome inamatorio con velocidad de sedimentacin globular elevada y eosinolia ocasional. Los ANCA se detectan en una baja proporcin de pacientes (10-20%) y normalmente presentan un patrn perinuclear. Existe una forma localizada de poliarteritis nudosa que afecta de forma predominante a la piel. Es la llamada poliarteritis nudosa cutnea. Tiene un carcter crnico y recidivante, y el cuadro se caracteriza por la presencia de lesiones nodulares y livedo racemosa, similares a los hallazgos descritos en la forma clsica, de predominio en el tercio distal de los miembros inferiores. Los brotes pueden

Sndrome de Churg-Strauss
Tambin conocido como granulomatosis alrgica, representa un tipo de vasculitis sistmica caracterizada por la asociacin de asma persistente grave y eosinolia en sangre perifrica. Independientemente del sexo, predomina en edades comprendidas entre los 30 y los 50 a nos. Los sntomas respiratorios abarcan un espectro que se extiende desde la rinitis alrgica, la poliposis nasal o la pansinusitis, hasta la presencia de asma corticodependiente desde su inicio en la edad adulta. Habitualmente existe una escasa respuesta a los tratamientos convencionales antiasmticos. Como factores desencadenantes se identican ciertas vacunas, procesos de desensibilizacin o la discontinuacin brusca del tratamiento corticoideo. Sin embargo, el papel desempe nado por los frmacos antagonistas de los receptores de los leucotrienos o los anticuerpos monoclonales anti-IgE, como el omalizumab, contina suscitando opiniones diversas68,69 . Desde el punto de vista clnico, en la evolucin de esta entidad pueden distinguirse varias etapas. En la primera se desarrollan los sntomas respiratorios y la eosinolia perifrica. A continuacin, sobreviene la afectacin pulmonar, cardaca, neurolgica, gastrointestinal o musculoesqueltica. El compromiso cutneo puede producirse desde el inicio del cuadro o en su evolucin posterior en aproximadamente el 50% de los pacientes. La existencia de mculas o ppulas purpricas, localizadas en los miembros inferiores, constituye la forma de presentacin ms frecuente. Los ndulos con supercie cutnea indemne (o ulcerada en su evolucin), distribuidos por el cuero cabelludo y las reas distales de los miembros, representan otro de los hallazgos que con ms frecuencia se observan en estos pacientes. Sin embargo, tambin se han descrito casos en los que predomina la livedo racemosa, las lesiones urticariales o las vesiculopstulas70 . El estudio anatomopatolgico puede mostrar, aunque con frecuencia no de forma simultnea, tres datos caractersticos: vasculitis leucocitoclstica de los vasos de peque no y mediano calibre, eosinolia tisular y un inltrado inamatorio granulomatoso extravascular formado por un importante nmero de eosinlos y sus productos de degradacin (granulomas rojos). En la analtica sangunea se observa intensa eosinolia que se acompa na de un aumento en la IgE durante los brotes. Hasta en la mitad de los pacientes es posible objetivar la existencia de p-ANCA, mientras que los c-ANCA solo resultarn positivos en el 10-20% de los pacientes. Segn un estudio llevado a cabo por Sable-Fourtassou R et al., la presencia de ANCA se correlaciona con una mayor probabilidad para encontrar datos de vasculitis en el estudio histopatolgico71 . Clsicamente, la vasculitis de Churg-Strauss se describa como una entidad de mal pronstico, con una supervivencia global inferior a un a no, siendo la principal causa de muerte el fallo cardaco. Actualmente, gracias a la instauracin precoz de tratamiento corticoideo e inmunosupresor, Cmo citar este artculo: doi:10.1016/j.ad.2011.06.001 Pulido-Prez A, et al.

Figura 8 Ndulos asociados a livedo reticular: poliarteritis nudosa cutnea.

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Vasculitis leucocitoclstica de vasos de pequeo calibre en la biopsia cutnea lesional

Anamnesis dirigida: frmacos, infecciones, agentes ambientales, sintomatologa sistmica: dolor abdominal, artralgias, cefalea, disnea

Analtica de sangre incluyendo funcin renal, hemostasia, sedimento urinario y radiografa de trax en todos los pacientes. Si brotes repetidos o sospecha de afectacin sistmica se solicitarn ANA, ANCA, crioglobulinas, anticuerpos antiestreptoccicos, factor reumatoide, proteinograma, complemento total y sus fracciones Asma corticodependiente, rinitis alrgica Poliangetis microscpica Vasculitis leucocitoclstica cutnea Vasculitis crioglobulinmica Crioglobulinas Lesiones nodulares? Lesiones urticariformes? Disminucin niveles de complemento, anticuerpos anti-DNAds Forma cutnea panarteritis nodosa Urticaria vasculitis normo o hipocomplementmica

p-ANCA ANCA+ c-ANCA

Eosinofilia tisular intensa o granulomas extravasculares rojos Granulomatosis de Wegener

Sndrome de ChurgStrauss

Nios menores de 2 aos Depsito de lgA en el estudio por inmunofluorescencia directa S NO Analtica de sangre, proteinograma, analtica de orina, test de sangre oculta en heces, control tensin arterial Nios mayores de 2 aos Adultos

Edema agudo hemorrgico del lactante Prpura de schnleinhenoch Paraproteinemia lgA

Figura 9

Algoritmo diagnstico de las vasculitis cutneas.

acompa narse de mialgias, astenia, edemas o ebre, afectando incluso de forma extensa al resto de los miembros.

biopsia renal, neural, aspirado de mdula sea o arteriografas selectivas)7577 (g. 9).

Diagnstico
Una vez conrmado su diagnstico mediante los hallazgos de la biopsia cutnea, debe valorarse la extensin de la enfermedad. El primer paso es realizar una correcta anamnesis y exploracin fsica completa, prestando especial atencin a las articulaciones, al aparato respiratorio, al digestivo, al sistema nervioso y al corazn. Para ello debe realizarse una analtica sangunea, un sedimento urinario, un electrocardiograma y una radiografa de trax. La orientacin etiolgica depender tanto de la correlacin semiolgica como de los hallazgos de laboratorio sugestivos o especcos de algunas entidades. Por tanto, en los casos recurrentes o en los que sugieran la existencia de afectacin sistmica, el estudio se ampliar solicitando la determinacin en sangre de anticuerpos antinucleares, ANCA, factor reumatoide, crioglobulinas, complemento total y sus fracciones, anticuerpos antiestreptoccicos e inmunoelectroforesis de las protenas. En casos seleccionados puede ser necesaria la realizacin de investigaciones dirigidas a determinar el compromiso de un rgano o tejido concreto (por ejemplo Cmo citar este artculo: doi:10.1016/j.ad.2011.06.001 Pulido-Prez A, et al.

Diagnstico diferencial
Dentro de las posibles causas productoras de prpura cutneo-mucosa debe valorarse la existencia de procesos no vasculticos. La fragilidad capilar puede observarse en una amplia proporcin de pacientes ancianos, corticodependientes, en la avitaminosis C78 o en la amiloidosis sistmica primaria79 . Las dermatosis purpricas pigmentadas son entidades de curso benigno, de etiologa habitualmente desconocida (prpura de Schamberg, liquen aureus, prpura eczematide-like, prpura anular telangiectsica o enfermedad de Majocchi) o asociadas a insuciencia venosa crnica (dermatitis ocre de Favre y Chaix, dermatitis purprica y liquenoide de Gougerot-Blum)80 . Asimismo, en el diagnstico diferencial de las vasculitis debe considerarse la existencia de prpura con un origen primariamente trombtico. Es el caso del sndrome antifosfolipdico, la coagulacin intravascular diseminada o el dcit de protenas C y S. Sin embargo, en pacientes sometidos a intervenciones endovasculares, politraumatizados o portadores de cardiopatas embolgenas debe sospecharse la existencia de un proceso Vasculitis cutneas. Actas Dermosiliogr. 2011.

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Vasculitis cutneas embolgeno subyacente81,82 . Otros cuadros que por diversos mecanismos conducen a la obliteracin de las luces vasculares simulando vasculitis son la calcilaxia, la enfermedad por mbolos de colesterol, la hiperoxaluria o la hiperhomocisteinemia, entre otros.

Tratamiento
En primer lugar, si existen factores predisponentes o precipitantes conocidos el tratamiento debe dirigirse a la eliminacin de las posibles causas subyacentes. Como tratamiento sintomtico de las lesiones cutneas se recomienda reposo absoluto con elevacin de los miembros inferiores, antiinamatorios no esteroideos siempre que estos no sean los responsables del cuadro o antihistamnicos. Se han obtenido tambin buenos resultados con la colchicina83 a la dosis de 0,5 mg/ 8 h y/ o dapsona84 a la dosis de 50-200 mg/ 24 h. En las formas cutneas graves, en las que se documenten extensas reas necrticas o ulceradas, resulta necesario el uso de glucocorticoides sistmicos, como la prednisona a dosis de 0,5-1 mg/ kg/ da, reduciendo progresivamente la dosis en un intervalo de 4-6 semanas. Si el paciente experimenta recidivas clnicas durante este descenso de dosis pueden prescribirse agentes inmunosupresores ahorradores de glucocorticoides como la azatioprina (50-100 mg/ da) o el metotrexato (10-25 mg/ semana)85 . Si existe compromiso sistmico el tratamiento inicial debe incluir el uso de glucocorticoides a dosis altas y/ o ciclofosfamida, en pulsos intravenosos o por va oral, hasta alcanzar la remisin del cuadro. La posologa se individualizar en funcin del cuadro, la situacin renal y las contraindicaciones especcas de cada paciente86 . Tras alcanzar la remisin, pueden instaurarse pautas de mantenimiento con azatioprina, micofenolato de mofetilo o metotrexato. El uso de inmunoglobulinas intravenosas o la plasmafresis resulta til en casos seleccionados. Frmacos como el iniximab o el rituximab han mostrado resultados prometedores en el tratamiento de las vasculitis sistmicas refractarias al tratamiento convencional87 .

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

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