UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO

F.E.S. IZTACALA

Aines, Analgsicos, Anestsicos Locales y Relajantes Musculares.

Cortes Gonzlez Pamela Isabel Grupo.1304 Clnica Acatln Mdulo de Relacin y Control Prof. Jorge Fernando Nieves Arias 19/10/11 Carrera: Cirujano Dentista

Relajantes Musculares Clasificacin

Segn su mecanismo de bloqueo muscular hay dos grupos de relajantes musculares; los despolarizantes y no despolarizantes. Los del grupo de despolarizantes interrumpen la transmisin neuromuscular produciendo una despolarizacin ms prolongada de la placa motora. Los relajantes no despolarizantes, los cuales producen un tipo de bloqueo competitivo previniendo el acceso de la acetilcolina a la fibra muscular. Segn el mecanismo de accin se clasifican en: en recepcin gabargica (ejemplo: baclofeno) en recepcin colinrgica (ejemplo: orfenadrina) en recepcin 2 adrenrgica (ejemplo: tizanidina) disminucin en la liberacin de calcio del retculo sarcoplasmtico (ejemplo: dantroleno) mecanismos no determinados (ejemplo: clormezanona, ciclobenzaprina)

Nombre farmacolgico
Atracurio

Nombre comercial
Tracrium

Mecanismo de accin
TRACRIUM es inactivado por la eliminacin de Hofmann, un proceso no enzimtico que ocurre al pH y temperatura fisiolgicos, es una hidrlisis del enlace ster catalizado por estearasas no especficas. La terminacin del efecto bloqueador neuromuscular no depende de metabolismo ni eliminacin heptica o renal. Su duracin de accin, en consecuencia, no es afectada por alteraciones en las funciones heptica, renal o circulatoria. Las pruebas con plasma de pacientes con bajos niveles de colinesterasa, muestran que la inactivacin de TRACRIUM no es afectada (o sea no depende de la actividad de la colinesterasa plasmtica). Las variaciones en el pH sanguneo y la temperatura corporal del paciente, dentro de los lmites fisiolgicos, no alterarn significativamente la duracin de accin de TRACRIUM. La hemofiltracin y la hemodilisis tienen un mnimo efecto en los niveles plasmticos de TRACRIUM y sus metabolitos, incluyendo la laudanosina. Los efectos de la hemodilisis y la hemoperfusin en los niveles plasmticos del atracurio y sus metabolitos, son desconocidos. Las concentraciones de los metabolitos son ms elevados en los pacientes de la UCI y en los pacientes con alteraciones en las funciones heptica y renal (vase Precauciones generales); sin embargo estos metabolitos no contribuyen al bloqueo neuromuscular.

Indicacin teraputica
El atracurio es un bloqueador neuromuscular no despolarizante, altamente selectivo que se utiliza en anestesia general para facilitar la intubacin endotraqueal y relajar la musculatura esqueltica durante la ciruga y la ventilacin mecnica en los pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

Va de eliminacin
La farmacocintica de TRACRIUM en el hombre es lineal en dosis en el rango de 0.3 a 0.6 mg/kg. La vida media de eliminacin es de aproximadamente 20 minutos. TRACRIUM es inactivado en el plasma por 2 vas no oxidativas: la

hidrlisis del grupo ster, catalizada por estearasas no especficas y la eliminacin de Hofmann, un mecanismo qumico no enzimtico que se presenta al pH fisiolgico.

Dosis
Slo podr emplearse en pacientes con adecuado nivel de sedacin o hipnosis. Uso en adultos: TRACRIUM se administra por va intravenosa. El rango de dosificacin para adultos es de 0.3 a 0.6 mg/kg (dependiendo de la duracin requerida del bloqueo) lo que brindar relajacin adecuada por 15-35 minutos. La intubacin endotraqueal usualmente se puede lograr a los 90 segundos de la administracin de la inyeccin intravenosa de 0.5-0.6 mg/kg. El bloqueo completo puede prolongarse con dosis adicionales de 0.1-0.2 mg/kg segn se requiera. Las dosis subsecuentes no producen acumulacin del efecto bloqueador neuromuscular. La recuperacin espontnea desde el final del bloqueo completo se logra en cerca de 35 minutos, segn sea medida por el restablecimiento de la respuesta tetnica al 95% de la funcin neuromuscular normal. Puede revertirse su efecto habitual con algn agente anticolinesterasa, como la neostigmina y/o el edrofonio, acompaados o precedidos por atropina, sin evidencia de recurarizacin. Infusin continua en adultos: Despus de una dosis inicial en bolo de 0.3-0.6 mg/kg TRACRIUM puede utilizarse para mantener el bloqueo neuromuscular durante procedimientos quirrgicos prolongados, mediante la administracin de infusin continua a razn de 0.3-0.6 mg/kg/h. TRACRIUM puede administrarse en infusin durante ciruga con circulacin extracorprea. La hipotermia inducida a temperaturas corporales de 25-26C reduce la velocidad de inactivacin del atracurio, por lo que el bloqueo neuromuscular completo puede mantenerse con aproximadamente la mitad de la dosis original para infusin. TRACRIUM es compatible con las siguientes soluciones para infusin, durante el tiempo especificado entre parntesis: Solucin inyectable de cloruro de sodio al 0.9% (24 horas). Solucin glucosada al 5% (8 horas). Solucin inyectable de Ringer (8 horas). Solucin inyectable con NaCl al 0.18% y glucosa 4% (8 horas). Solucin de Hartmann (4 horas). Cuando se hacen diluciones en las soluciones arriba mencionadas, para obtener concentraciones de besilato de atracurio de 0.5 mg/ml o superiores, las soluciones resultantes sern estables a la luz del da y a temperaturas de hasta 30C, por los periodos antes especificados. En nios mayores de un mes: La dosis es similar a la de los adultos con base en el peso corporal. Uso en ancianos: El atracurio puede emplearse en ancianos. Se recomienda, sin embargo, que la dosis inicial sea la ms baja del rango y que se administre lentamente. Uso en pacientes con insuficiencias heptica y/o renal: El atracurio puede emplearse a la dosis estndar en todos los niveles de insuficiencias renal o heptica, incluyendo etapas terminales. Uso en pacientes con enfermedad cardiovascular: En los pacientes con enfermedad cardiovascular importante, la dosis inicial de atracurio debe ser administrada en un lapso mayor de 60 segundos. El atracurio es inactivado por un pH elevado, de manera que no debe mezclarse en la misma jeringa con tiopental o cualquier agente alcalino.

Una vez administrado TRACRIUM se debe lavar la vena haciendo fluir solucin fisiolgica en cantidad suficiente. Cuando se administren otros medicamentos a travs de la misma lnea venosa, se deber lavar sta con una cantidad suficiente de solucin fisiolgica durante un periodo de 60 segundos. TRACRIUM puede utilizarse a las dosis habituales en cualquier nivel de funcionamiento heptico o renal incluyendo insuficiencias orgnicas mltiples y terminales. Uso en pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI): Despus de la dosis inicial en bolo (aplicado lentamente) de TRACRIUM de 0.3 a 0.6 mg/kg se puede utilizar para mantener el bloqueo neuromuscular mediante la administracin de infusin continua a velocidades entre 11 y 13 g/kg/min (0.65-0.78 mg/kg/h). No obstante, hay gran variabilidad en los pacientes en relacin con los requerimientos de dosis. Las necesidades de dosificacin pueden tambin variar con el tiempo. Algunos pacientes necesitan velocidades de infusin tan bajas como 4.5 g/kg/min (0.27 mg/kg/h) o tan altas como 29.5 g/kg/min (1.77 mg/kg/h). La velocidad de recuperacin espontnea del bloqueo neuromuscular despus de la infusin de TRACRIUM, es independiente de la duracin de la administracin. Puede esperarse la recuperacin espontnea al trende- cuatro (o TOF) > 0.75 (la proporcin de la altura o nivel de la cuarta a la primera contraccin nica espiga o "twitch") en aproximadamente 60 minutos. En estudios clnicos se ha observado un rango entre 32 y 108 minutos. Monitoreo: Como para todos los agentes bloqueadores neuromusculares, se recomienda la monitorizacin de la funcin neuromuscular cuando se emplea atracurio con la finalidad de individualizar la dosis requerida.

Efectos Secundarios
Eventualmente puede ocurrir liberacin de histamina con los efectos inherentes. Muy raramente se han reportado reacciones anafilactoides severas en pacientes que han recibido TRACRIUM conjuntamente con otros medicamentos. Se ha observado debilidad muscular prolongada y miopata asociadas al uso de TRACRIUM en pacientes en la UCI.

Efectos locales: erupcin cutnea, urticaria, reacciones en el sitio de inyeccin. Reacciones de hipersensibilidad: anafilaxia. Efectos musculoesquelticos: bloqueo inadecuado o bloqueo prolongado. Efectos cardiovasculares: hipotensin, vasodilatacin, taquicardia, bradicardia. Efectos respiratorios: disnea, broncoespasmo, laringoespasmo. Otros: hipertermia maligna, causada por descarga excesiva de calcio, desde el retculo endoplasmtico.

Contraindicaciones
No se debe administrar TRACRIUM a pacientes con hipersensibilidad alrgica conocida al atracurio o al alcohol benclico.

Interacciones medicamentosas
El bloqueo neuromuscular producido por TRACRIUM, puede aumentar por el uso concomitante de anestsicos inhalados, como el halotano, isofluorano y enflurano. En comn con otros agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes, la magnitud y/o la duracin del bloqueo no despolarizante, puede aumentar como consecuencia de interacciones con: Antimicrobianos: Como aminoglucsidos, polimixina, espectinomicina, tetraciclinas, lincomicina y clindamicina. Antiarrtmicos: Propranolol, bloqueadores de canales de calcio, lidocana, procainamida y quinidina. Diurticos: Furosemida y posiblemente manitol, diurticos tiazdicos y acetazolamida.

Sulfato de magnesio, ketamina, sales de litio y bloqueadores ganglionares como el trimetofn y el hexametonio. Raramente ciertas drogas pueden agravar la miastenia gravis latente o bien inducir un sndrome miastnico y se podra desarrollar mayor sensibilidad al atracurio, como consecuencia de este sndrome. Esas drogas incluyen varios antimicrobianos, betabloqueadores (propranolol, oxprenolol), agentes antiarrtmicos (procainamida, quinidina), drogas antirreumticas (cloroquina, penicilamina D), trimetofn, cloropromacina, esteroides difenilhidantona (DFH) y litio. Es posible que el inicio del bloqueo neuromuscular no-despolarizante se prolongue y el inicio del bloqueo se acorte en pacientes tratados crnicamente con anticonvulsionantes. La administracin de combinaciones de bloqueadores neuromusculares no despolarizantes en combinacin con TRACRIUM, puede producir un bloqueo neuromuscular excesivo, que se esperara fuera equipotente a la dosis total de TRACRIUM administrado. Cualquier efecto sinrgico puede variar en las diversas combinaciones de drogas. Un agente despolarizante como el clorhidrato de suxametonio no debe administrarse para prolongar el efecto de bloqueo neuromuscular de agentes no despolarizantes como el atracurio, y puede resultar en un bloqueo complejo y prolongado, difcil de revertir con agentes anticolinesterasa.

Lugar donde actan de acuerdo a la cascada

TRACRIUM es un relajante no despolarizante que antagoniza la accin neurotransmisora de la acetilcolina, al unirse en los receptores colinrgicos de la placa neuromuscular. Este antagonismo es inhibido y el bloqueo revertido por inhibidores de la acetilcolinesterasa, como la neostigmina, el edrofonio y la piridostigmina. La respuesta del msculo perifrico al estmulo elctrico nico (espiga o "twitch") puede ser monitorizada para evaluar el grado de relajacin muscular. Como ocurre con otros agentes no despolarizantes, al aumentar la dosis, el tiempo para iniciar su efecto se reduce y la duracin de su accin se prolonga. La DE95 (dosis requerida para producir el 95% de supresin de la respuesta muscular a la espiga, con anestesia balanceada) ha sido en promedio de 0.23 mg/kg en diversos estudios, la dosis inicial de 0.4 a 0.5 mg/kg peso de TRACRIUM generalmente produce un bloqueo neuromuscular mximo entre 3 a 5 minutos despus de la aplicacin de la inyeccin, con condiciones para intubar de excelentes a buenas dentro de los primeros 2 a 2.5 minutos en la mayora de los pacientes. La recuperacin del bloqueo neuromuscular (bajo anestesia balanceada), es factible que se inicie a los 20 a 35 minutos despus de la inyeccin. Bajo anestesia balanceada, la recuperacin al 25% del control se alcanza a los 35 a 45 minutos despus de la inyeccin; la recuperacin al 95% usualmente se completa a los 60-70 minutos despus de la inyeccin. Se ha observado un incremento en la concentracin de los metabolitos de atracurio en pacientes en unidades de cuidados intensivos (UCI), con insuficiencia renal y/o heptica.

Nombre farmacolgico
Nuromax

Nombre comercial
Doxacurio

Mecanismo de accin

Es un bloqueante neuromuscular de la familia de las benzilisoquinolinas. Es el BNM no despolarizante ms potente, con una dosis de intubacin de 0,03 mg/kg. Es tambin el de inicio ms lento con un tiempo de inicio de 5-10 min, despus de una dosis de intubacin. Su duracin de accin es tambin larga aproximadamente 100-160 min. Su metabolizacin heptica es mnima y se elimina en su practica totalidad sin cambios en orina y bilis. Su efecto es prolongado en pacientes con insuficiencia renal y menos en pacientes con insuficiencia heptica. El doxacurio no tiene efectos cardiovasculares y tiene un mnimo efecto en la liberacin de histamina, a pesar de esto su larga accin y poco predecible duracin de accin pueden ser un problema para su uso en UCI. El doxacurio es un BNM de duracin muy larga y de efecto poco predecible lo cual no es muy adecuado en enfermos crticos, no obstante algunos autores lo recomiendan para uso en bolo dados sus pocos indeseables en comparacin con el pancuronio. En pacientes con insuficiencia renal se debe disminuir la dosis.

Nombre farmacolgico
Galamina

Nombre comercial
Flaxedil

Mecanismo de accin
Inhibe la trasmisin neuromuscular por competicin con la acetilcolinesterasa al ocupar los receptores colinrgicos de la placa motora. La parlisis al comienzo es selectiva y generalmente aparece en los siguientes msculos de forma consecutiva: elevadores de los prpados, de la masticacin, de los miembros, abdominales, de la glotis y finalmente, intercostales y el diafragma. Los bloqueantes, en general, no tienen efectos conocidos sobre el nivel de conciencia o el umbral para el dolor. La galamina tambin tiene actividad vagoltica. Los anticolinestersicos, generalmente antagonizan la accin de la galamina. Su metabolismo es prcticamente nulo y su eliminacin es por va renal.

Indicacin teraputica
Relajacin muscular esqueltica como coadyuvante de la anestesia para inducir la relajacin del musculoesqueltico y para facilitar el manejo de los pacientes sometidos a ventilacin mecnica.

Va de eliminacin
Renal, sin cambios.

Dosis
Dosis usual para el adulto: intravenosa, inicialmente 1mg por kg de peso corporal, sin sobrepasar los 100mg por dosis; despus de un intervalo de treinta a cuarenta y cinco minutos, 0,5mg por kg de peso corporal. Dosis usual peditrica: intravenosa, inicialmente de 1mg por kg de peso corporal, sin sobrepasar los 100mg por dosis, despus de un intervalo de 30 a 45 minutos, 0,5mg por kg de peso corporal.

Efectos Secundarios
Taquicardia

Contraindicaciones
Hipersensibilidad a la galamina. La relacin riesgo-beneficio se debe evaluar en las siguientes condiciones; carcinoma broncognico, situaciones cardacas en las que una taquicardia resulta indeseable, deshidratacin o desequilibrio electroltico o cido-base, hipertensin, hipotermia, miastenia gravis, disfuncin pulmonar o depresin respiratoria, disfuncin renal, shock.

Interacciones medicamentosas

Polimixinas, procana intravenosa, trimetorfano, analgsicos opiceos, tricloroetileno, antimiastnicos o edrofonio, bloqueantes betaadrenrgicos, sales de calcio, doxapram, procainamida o quinidina, bloqueantes neuromusculares despolarizantes, sales de magnesio, medicamentos que producen depresin de potasio tales como corticosteroides, anfotericina B, bumetadina, inhibidores de la anihidrasa carbnica, corticotropina, cido etacrnico, furosemida, indapamida, diurticos tiazdicos.

Lugar donde actan de acuerdo a la cascada

Farmacologa: Bloqueador neuromuscular no despolarizante sintetizado en Francia en 1947, compite con la acetilcolina en su unin neuromuscular, produciendo un bloqueo competitivo. Aumenta la frecuencia cardiaca, la presin arterial media y el gasto cardiaco por bloqueo vagal y activacin del sistema nervioso simptico. La galamina no es histamingena ni tiene poder de bloqueo ganglionar. Cantidades apreciables de galamina llegan a la placenta, pero la ventilacin del nio no se afecta clnicamente. Farmacocintica: Latencia: 1-2 min ; efecto mximo: 3-5 min; duracin: 25-90 min.

Nombre farmacolgico
Metocurina

Nombre comercial
Metubine Iodide, genrico Dosis: Intubacin: IV, 0.2-0.4 mg/kg; mantenimiento: IV, 40-200 mcg/kg (10%-50% de la dosis de intubacin); precurarizacin preintubacin: IV, 10% de la dosis de intubacin 3-5 min antes de la administracin del relajante muscular despolarizante. Eliminacin: Renal. Farmacologa: La metocurina es un anlogo metilado de la tubocurarina que produce bloqueo neuromuscular no despolarizante en la unin neuromuscular. No produce bloqueo autonmico. La liberacin de histamina ocurre con menos frecuencia que la tubocurarina y est relacionado a la dosis administrada y a su rapidez. Dosis repetidas pueden acompaarse de efecto acumulativo. Los efectos en el sistema cardiovascular (frecuencia cardiaca e hipotensin arterial) son menores que a dosis equipotentes de tubocurarina y galamina. Farmacocintica: Latencia: <3 min; efecto mximo: 3-5 min; duracin: 35-60 min. Interaccin y Toxicidad: Sus efectos se potencian con los agentes inhalados halogenados, aminoglucsidos, antibiticos, anestsicos locales, quinidina, diurticos, magnesio, litio, acidosis respiratoria, hipokalemia; tambin aumenta la relajacin muscular en la miastenia gravis y en la insuficiencia adrenocortical; sus efectos son antagonizados por los anticolinestersicos como la neostigmina, edrofonio y piridostigmina; la precurarizacin con metocurina disminuyen las fasciculaciones musculares pero reducen la duracin del bloqueo neuromuscular por succinilcolina; disminuye la efectividad de relajacin en pacientes que toman DFH, que tienen quemaduras extensas o que presentan paresias. La metocurina es incompatible con soluciones alcalinas, barbitricos, meperidina y sulfato de morfina. Precauciones: Es conveniente monitorizar con un neuroestimulador de nervios perifricos para minimizar el riesgo de sobredosis. La inyeccin IV rpida puede producir hipotensin arterial y taquicardia, y signos de liberacin de histamina. Est contraindicado su uso en pacientes con hipersensibilidad al yodo, ya que este es un frmaco yodado.

Nombre Farmacolgico
Mivacurio

Nombre Comercial

Mivacron

Mecanismo de accin
Mivacurio es un relajante del msculo esqueltico no despolarizante, altamente selectivo, de accin corta, con un rpido perfil de recuperacin que se hidroliza por la colinesterasa plasmtica. Mivacurio se une competitivamente a los receptores colinrgicos de la placa motora final para evitar la accin de acetilcolina, dando lugar a un bloqueo de la transmisin que revierte fcilmente por la administracin de inhibidores de la colinesterasa, como neostigmina y edrofonio.

Indicacin teraputica
MIVACRON est indicado como adyuvante en anestesia general para relajar los msculos esquelticos y para facilitar la intubacin traqueal y la ventilacin mecnica.

Va de eliminacin
La excreccin renal y biliar de mivacurio inalterado constituye una via de eliminacin secundaria. Sin embargo la bilis y la orina son las vas de eliminacin ms importantes para los dos metabolitos de mivacurio.

Dosis
MIVACRON se administra por inyeccin intravenosa. La dosis media requerida para producir un 95% de supresin de la respuesta a la contraccin nica del aductor del pulgar a la estimulacin del nervio ulnar (DE95), es 0,07 mg/kg (rango, 0,06 a 0,09) en adultos que reciben anestesia narctica. Para la intubacin traqueal se recomiendan los siguientes regmenes de dosis: I. Una dosis de 0,2 mg/kg, administrada en 30 segundos, produce unas adecuadas condiciones para la intubacin traqueal en el intervalo de los 2,0 a 2,5 minutos siguientes. II. Una dosis de 0,25 mg/kg, administrada como una dosis dividida (0,15 mg/kg seguido 30 segundos ms tarde por 0,1 mg/kg), produce unas adecuadas condiciones para la intubacin traqueal en el intervalo de los 1,5 a 2,0 minutos siguientes a la administracin completa de la primera porcin de la dosis. Con MIVACRON, no se observa una desaparicin significativa del Tren de Cuatro durante el inicio. Es a menudo posible intubar la trquea antes de la completa abolicin de la respuesta Tren de Cuatro del msculo aductor del pulgar. El intervalo de dosis en bolus recomendado para adultos sanos es de 0,07 a 0,25 mg/kg. La duracin del bloqueo neuromuscular est relacionada con la dosis. Dosis de 0,07, 0,15, 0,20 y 0,25 mg/kg producen un bloqueo clnicamente efectivo durante aproximadamente 13, 16, 20 y 23 minutos, respectivamente. Dosis hasta de 0,15 mg/kg pueden ser administradas en 5 a 15 segundos. Dosis ms altas deben ser administradas en 30 segundos con el fin de minimizar la posibilidad de que se produzcan efectos cardiovasculares. Puede prolongarse una situacin de bloqueo completo con una dosis de mantenimiento de MIVACRON. Las dosis de 0,1 mg/kg, administradas durante la anestesia con narcticos, confieren, cada una, aproximadamente 15 min de bloqueo adicional clnicamente efectivo. Las dosis sucesivas suplementarias no dan lugar a una acumulacin del efecto de bloqueo neuromuscular. La accin de bloqueo neuromuscular de MIVACRON est potenciada por la anestesia con isoflurano o con enflurano. Si se ha establecido una anestesia sostenida con isoflurano o enflurano, la dosis recomendada de mivacurio inicial debera reducirse en una proporcin de hasta un 25%. Halotano tiene, al parecer, un efecto potenciador mnimo sobre MIVACRON y probablemente no ser necesaria una reduccin de la dosis. Una vez que la recuperacin espontnea est en marcha, se completa en aproximadamente 15 min, y resulta independiente de la dosis de MIVACRON administrada. El bloqueo neuromuscular producido por MIVACRON puede experimentar una regresin por la administracin de dosis estandar de anticolinestersicos. Sin embargo, como la recuperacin espontnea despus de mivacurio

resulta rpida, no se necesitar un mecanismo de reversin de una manera sistemtica, ya que as solo se reduce el tiempo de recuperacin en 5 6 min.

Efectos Secundarios
Los acontecimientos adversos se enlistan a continuacin, por sistema, rgano, clase y frecuencia. Las frecuencias se definieron como: muy comn (>1/10), comn (>1/100, <1/10), poco comn (>1/100, <1/1.000), raro (>1/1.000, <1/10.000) y muy raro (<1/10.000) incluyendo reportes aislados. Trastornos inmunolgicos: Muy raro: En pacientes que recibieron cloruro de Mivacron juntamente con uno o ms agentes anestsicos, se han reportado reacciones anafilcticas o anafilactoides severas. Trastornos cardacos: Poco comn:Taquicardia transitoria. Trastornos vasculares: Muy comn: Rubor. Poco comn: Hipotensin. Trastornos respiratorios, torcicos y del mediastino: Poco comn: Broncoespasmo.Trastornos en la piel y tejido subcutneo: Poco comn: Eritema, urticaria. Ha habido reportes de rubor de la piel, eritema, urticaria, hipotensin, taquicardia transitoria, o broncoespasmo, asociados con el uso de Mivacron, atribuibles a la liberacin de histamina. Estos efectos estn relacionados con la dosis y ms comnmente despus de las dosis iniciales de 0.2 mg/kg o ms, cuando se han aplicado rpidamente y se reducen si el Mivacron es inyectado en un lapso mayor de 30 a 60 segundos o en dosis fraccionadas por ms de 30 segundos.

Contraindicaciones
Mivacron no debe ser administrado a pacientes con hipersensibilidad conocida al mivacurio o a sus excipientes. Mivacron est contraindicado en pacientes homocigotos para el gen atpico de la colinesterasa plasmtica (vase Advertencias y Precauciones).

Interacciones medicamentosas
El bloqueo neuromuscular producido por mivacurio puede ser potenciado por el uso concomitante de anestsicos de inhalacin tales como enflurano, isoflurano, sevoflurano y halotano. Mivacron ha sido administrado sin riesgo enseguida de una intubacin traqueal facilitada con suxametonio. Debe ser observada la evidencia de recuperacin espontnea del suxametonio antes de la administracin de Mivacron. Al igual que con todos los agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes la magnitud y/o la duracin de un bloqueo neuromuscular no despolarizante puede ser incrementado y los requerimientos de infusin pueden ser reducidos como resultado de la interaccin con: Antibiticos, incluyendo los aminoglucsidos, polimixinas, espectinomicinas, tetraciclinas, lincomicina y clindamicina. Medicamentos antiarrtmicos: propanolol, bloqueadores del canal de calcio, lidocana, procainamida y quinidina. Diurticos: furosemida y posiblemente tiazidas, manitol y acetazolamida. Sales de magnesio. Cetamina. Sales de litio. Medicamentos bloqueadores de ganglios: trimetafan, hexametonio. Los medicamentos que puedan reducir la actividad de la colinesterasa plasmtica tambin pueden prolongar la accin bloqueadora neuromuscular de Mivacron. Estos incluyen medicamentos antimicticos, inhibidores de la monoaminooxidasa, yoduro de ecotiopato, pancuronio, organofosfatados, anticolinesterasas, ciertas hormonas, bambuterol. Rara vez, ciertos medicamentos pueden agravar o desenmascarar miastenia gravis latente o realmente inducir un sndrome miastnico; la sensibilidad aumentada a Mivacron sera consecuente sobre tal desarrollo. Tales medicamentos incluyen varios antibiticos, bloqueadores (propanolol, oxprenolol), medicamentos antiarrtmicos (procainamida, quinidina), medicamentos antirreumticos (cloroquina, D-pencilamina), trimetafan, clorpromazina, esteroides, fenitoina y litio. La administracin de combinaciones de agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes juntamente con Mivacron puede producir un grado de bloqueo neuromuscular en exceso del que puede esperarse de una dosis total de Mivacron con potencia equivalente. Cualquier efecto sinrgico puede variar entre diferentes combinaciones de medicamentos. Un relajante muscular despolarizante como el cloruro de suxametonio no deber ser administrado para prolongar los efectos bloqueadores neuromusculares de agentes no despolarizantes, dado que esto puede resultar en un bloqueo prolongado y complejo que puede ser difcil de revertir con medicamentos anti-colinesterasa.

Lugar donde actan de acuerdo a la cascada

El cloruro de mivacurio es una mezcla de tres estereoismeros. El trans-trans y el cis-trans comprenden del 92% al 96% del cloruro de mivacurio y, en estudios en gatos, su potencia como bloqueante neuromuscular no es significativamente diferente entre ellos o con respecto a cloruro de mivacurio. En estudios en gatos, se ha visto

que el ismero cis-cis tiene una potencia de bloqueo neuromuscular equivalente a un dcimo de la potencia de los otros dos estereoismeros. La hidrlisis enzimtica por la colinesterasa plasmtica es el principal mecanismo para la inactivacin de mivacurio y produce un alcohol cuaternario y un metabolito monoster cuaternario. Estudios farmacolgicos en gatos y perros han mostrado que los metabolitos poseen una insignificante actividad neuromuscular, autnoma o cardiovascular a concentraciones ms altas que las observadas en el hombre.

Nombre farmacolgico
Baclofn

Nombre comercial
Lioresal, genrico

Mecanismo de accin
No se conoce con exactitud el mecanismo de accin del baclofen, aunque se cree que el frmaco acta a nivel de la mdula espinal bloqueando las vas de transmisin aferentes polisinpticasa y monosinpticas. El baclofen inhibira la transmisin de impulsos por estas vas actuando como un neurotransmisor inhibitorio bien por s mismo, bien induciendo una hiperpolarizacin de los terminales nerviosos primarios, lo que inhibira la libreacin de neurotransmisores excitatorios como el glutamato o el aspartato. Como el baclofen en dosis elevadas ocasiona una depresin del sikstema nervioso central, se ha postulado que el frmaco tambin acta a nivel supraespinal. Incluso, se ha descrito el baclofen como un agonista GABA, lo que reducira la liberacin de los neurotransmisores aspartato y glutamato y reducira la excitabilidad de los neuronas alfamotoras.

Indicacin teraputica y dosis

Tratamiento de la espasticidad en la esclerosis mltiple o en otros desrdenes de la mdula espinal (isquemia espinal, tumor espinal, mielitis transversa, espondilosis cervical, parlisis cerebral o mielopata degenerativa) Administracin oral:

Adultos: Inicialmente, 5 mg tres veces al da, aumentando las dosis gradualmente cada tres das en 5 mg en cada administracin (o sea 15 mg/da) hasta alcanzar las dosis de 40 a 80 mg al da. Nios > 8 aos: inicialmente entre 10 y 15 mg/da en dosis divididas. Luego aumentar gradualmente hasta un mximo de 60 mg al da. Nios entre 2 y 7 aos: inicialmente 10-15 mg/da en 3 dosis divididas. Las dosis se pueden aumentar gradualmente hasta un mximo de 40 mg al da Administracin intratecal:

Adultos: antes de instalar la bomba de infusin e iniciar un tratamiento crnico, el paciente debe mostrar una respuesta positiva a una infusin de prueba. La infusin de prueba consiste en una dosis de 50 g en un volumen de 1 ml administrados en el espacio intratecal en un minuto. La respuesta se debe evaluar en las 4-8 horas siguientes. Si la respuesta es positiva, se calcular la dosis total a administrar. Si la respuesta no es positiva, se realizar una segunda prueba con una dosis de 75 g en un volumen de 1.5 ml administrados 24 horas despus de la primera dosis. Si no se consigue todava una respuesta positiva, se puede llevar a cabo un tercer intento con una dosis de 100 g en un volumento de 2 ml, 24 horas ms tarde. Los pacientes que no respondan a esta dosis se consideran resistentes al tratamiento y no sern sometidos a una infusin crnica. Despus de la prueba, los pacientes que hayan respondido recibirn una infusin inical dos veces mayor que la dosis de prueba en un perido de 24 horas. Despus de este tiempo, la dosis pueden ser aumentadas lentamente una vez cada 24 horas siendo los incrementos del 10 al 30%. A medida que la espasticidad mejora y cambia el estilo de vida sdel paciente, pueden ser necesarios reajustes en las dosis. Las dosis de mantenimiento pueden oscilar entre 12 y 1500 mg/da. En la mayora de los pacientes las dosis de 300 a 800 mg/dia suelen ser las adecuadas. Nios: la eficacia y seguridad del baclofen intratecal en los nios no han sido establecidas.

Tratamiento del hipo persistente (singultus): se han utilizado dosis de 10 mg por va oral cuatro veces al da Tratamiento de la neuralgia del trigmino: se recomiendan dosis iniciales de 5 mg por va oral tres veces al da, aumentando estas dosis si fuera necesario en incrementos de 5 mg en cada dosis cada tres das hasta conseguirse una respuesta adecuada o la dosis mxima de 80 mg/da. En los pacientes con insuficiencia renal severa (creatinina srica > 2 mg/dl) se considern tratamientos alternativos dada la posibilidad de serias reacciones adversas con el baclofen.

Va de eliminacin
El frmaco es metabolizado en un 15% por el hgado, siendo el resto eliminado sin alterar por va urinaria. La semi-vida de elinminacin es de 2.5 a 4 horas. Entre el 75-80% de la dosis se excreta por va renal, en forma de frmaco sin alterar o de metabolitos y el resto se elimina en las heces.

Efectos Secundarios
Las reacciones adversas ms frecuentes observadas con el baclofen administrado por va oral son mareos, vrtigo, debilidad, cefaleas, naseas/vmitos, hipotensin, constipacin, letargia/fatiga, confusin, insomnio y aumento de la frecuencia urinaria. Despus de la administracin intratecal, los efectos secundarios son similares a los de la va oral pero adicionalmente se pueden observar convulsiones, parestesias, visin borrosa, hipotona, disartria, hipotensin y disnea. Otros efectos secundarios asociados al tratamiento con baclofen son: Sistema nervioso central: euforia, excitacin, depresin, alucionaciones, parestesiasm mialgia, tinnitus, desrdenes de la coordinacin, tremor, distona, ataxia, nistagmus, estrabismo, miosis, midriasis y diplopia. Despus de la administracin intratecal se han descrito depresin respiratoria, amnesia, ansiedad, hipotermia, ardor en los pies, dismetria cerebral, ictus, depresin, somnolencia, disfagia y vrtigo. Sistema gastrointestinal: xerostomia, anorexia, disgeusia, dolor abdoninal, diarrea, sangre en las heces Sistema cardiovascular: palpitaciones, angina, diaforesis, sncope. Despus de la administracin intratecal pueden aparecer adicionalmente bradicardia, trombosis venosa profunda, hipotensin ortosttica y edema de las extremidades inferiores. Sistema genitourinario: enuresis (incontinencia urinaria), retencin urinaria, disuria, impotencia, disfuncin de la eyaculacin, nocturia, hematuria (rara). La administracin intratecal puede ocasionar adems espasmos de la vegija y disfuncin sexual Sistema respiratorio: disnea, congestin nasal, neumonia Otros: rash, prurito, edema del tobillo, aumento de peso. La adminsitracin intratecal puede ocasionar, adicionalmente septicemia, idea o intento de suicidio, diplopia y urticaria Se han descrito elevaciones de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina en los pacientes tratados con baclofen, as como aumento de la glucosa en sangre. En algunos pacientes con la funcin renal disminuda se ha descrito toxicidad al baclofen (manifestada por encefalopata, dolor abdominal y en algunos casos convulsiones con dosis de tan solo 15 a 30 mg/da. Por lo tanto, los pacientes con disfuncin renal severa (creatinina srica > 2 mg/dl) deber evitar el tratamiento con baclofen. Si un paciente desarrolla toxicidad al baclofen, la hemodilisis puede aliviar los sntomas clnicos.

Contraindicaciones
En los pacientes con insuficiencia renal severa (creatinina srica > 2 mg/dl), el baclofen puede mostrar efectos txicos a dosis relativamente bajas a las 24-48 horas de iniciarse el tratamiento y, por consiguiente el baclofen est contraindicado en estops pacientes.

El baclofen est relativamente contraindicado en pacientes que hayan experimentado hemorragias intracraneales o un accidente cerebrovascular anteriores debido al riesgo de un aumento de la depresin del sistema nervioso central, respiratoria o cardiovascular. Los pacientres ancianos con desrdenes psiquitricos son ms susceptibles a la toxicidad del baclofen sobre el sistema nervioso central. El baclofen a mostrado empeorar el control de las convulsiones y los cambios del EEG en los sujetos epilpticos y, por tanto, debern ser prescritos con precaucin. El baclofen puede aumentar la glucosa en sangre y, por tanto, se deber administrar con precaucin a los pacientes diabticos. Igualmente, se ha detectado sangre en las heces de pacientes tratados con baclofen por lo que este frmaco se usar con precaucin en los sujetos con historia de lcera pptica.

Interacciones medicamentosas
El uso concomitante de baclofen con otros frmacos depresores del sistema nervioso central como el etanol, los agonistas opiceos, el butorfanol, nalbufina, pentazocina, antipsicticos, anxiolticos, sedantes, antihistaminas H2, sedantes, tinazidina, tramadol o hipnticos puede aumentar la depresin del SNC. El baclofen se debe administrar con precaucin en los pacientes tratados con antidepresivos. Adems de los efectos aditivos que se pueden dar sobre el sistema nervioso central, los antidepresivos tricclicos pueden aumentar la hipotona muscular. El uso concomitante del baclofen con inhibidores de la monoaminaoxidasa puede aumentar la depresin sobre el sistema nervioso central y ocasionar hipotensin. Dado que el baclofen puede aumentar la glucosa en sangre, los pacientes diabticos tratados con baclofen pueden necesitar reajustes en las dosis de insulina o de antidiabticos orales. Las hierbas medicinales valeriana (Valeriana officinalis) o kava kava (Piper methysticum) pueden aumentar los efectos depresores del baclofen sobre el SNC. Los pacientes que consuman estas plantas debern ser vigilados cuando se instaure un tratamiento con baclofen.

Lugar donde actan de acuerdo a la cascada

El baclofen administrado por va oral se absorbe rpida y completamente, aunque su biodisponibilidad vara de un paciente a otro. La velocidad y extensin de la absoricn son inversamente proporcionales a la dosis. Las concentraciones mximas en sangre se obtienen a las 2-3 horas. El baclofen se distribuye ampliamente por el organismo, y slo cruza la barrera hematoenceflica en muy pequea proporcin. Su unin a las protenas del plama es pequea.

Nombre farmacolgico
Ciclobenzaprina

Nombre comercial
Flexerin, genrico

Mecanismo de accin
La ciclobenzaprina muestra algunos de los efectos farmacolgicos de los antidepresivos tricclicos incluyendo efectos anticolinrgicos, potenciacin de la norepinefrina y antagonismo a la reserpina. La ciclobenzaprina alivia los espamos musculares a travs de un efecto central, probablemente en el tronco enceflico, mientras que no tiene ningn efecto sobre la unin neuromuscular o sobre el msculo. Tampoco es un bloqueante neuromuscular perifrico. La ciclobenzaprina reduce el dolor asociado a las contracturas y espasmos musculares y mejora la movilidad. A diferencia del dantroleno, la ciclobenzaprina es ineficaz en los espasmos musculares debidos a lesiones cerebrales o espinales.

Indicacin teraputica y Dosis

Tratamiento de espasmos musculares y condiciones dolorosas musculoesquelticas:

Administracin oral: Adultos y adolescentes > 15 aos de edad: las dosis recomendadas son de 20 a 40 mg al da, divididos en 3 o 4 administraciones. La dosis mxima es de 60 mg. El tratamiento no se debe prolongar ms all de 2 o 3 semanas Adolescentes de < 15 aos y nios: no se han establecido la seguridad y eficacia de la ciclobenzaprina en esta poblacin Tratamiento de la fibromialgia:

Administracin oral: Adultos: se recomienda iniciar el tratamiento con dosis de 10 mg aumentndolas a 10 mg 3 o 4 veces al da. Con estas dosis en un estudio en 208 pacientes, la medicacin ocasion resultados superiores al placebo a los 3 meses, pero no a los 6 meses Los pacientes con disfuncin renal no requieren reajustes en la dosis

Va de eliminacin
Una pequea parte se excreta en las heces sin alterar. La semivida de eliminacin de de 1 a 3 das. El aclaramiento plasmtico es de 0.7 L/min. Las concentraciones plasmticas aumentan en los ancianos y en los pacientes con disfuncin heptica, siendo necesarios reajustes de las dosis.

Efectos Secundarios
Las reacciones adversas comunicadas con mayor frecuencia son la ciclobenzaprina derivan de sus efectos depresores sobre el sistema nervioso central, as como de su actividad anticolinrgica. En 39% de los pacientes se aprecia somnolencia, en el 27% de los casos xerostoma y mareos en el 11%. Otras reacciones adversas observadas en los pacientes tratados con ciclobenzaprina son la fatiga o cansancio, astenia, nausea y vmitos, constipacin, dispepsia, disgeusia, visin borrosa, cefaleas, y confusin. Estas reacciones adversas aparecen en el 1-3% de los pacientes. Menos frecuentes son el malestar general, taquicardia sinusal, arritmias, vasodilatacin, hipotensin, diarrea, dolor gastrointestinal, sed, flatulencia, hinchazn de la lengua, enzimas hepticas anornales, ictericia, angioedema, prurito, rash, ataxia, vrtigo, temblores, convulsiones, alucinaciones, excitacin, diplopa, parestesia, ansiedad, depresin sudoracin y tinnitus.

Contraindicaciones
Los antidepresivos tricclicos pueden producir una reaccin alrgica en algunas personas. Se ha comprobado que existe una sensibilidad cruzada entre este tipo de frmacos por lo que se deben tomar precauciones si se prescribe ciclobenzaprina a algn paciente previamente tratado con un antidepresivo tricclico. En los pacientes que hayan mostrado alergia o hipersensibilidad a los antidepresivos tricclicos se deber considerar una alternativa a la ciclobenzaprina. Debido a los posibles riesgos de efectos cardiacos, la ciclobenzaprina est contraindicada en pacientes con hipotiroidismo. Igual que en el caso de los antidepresivos tricclicos, la ciclobenzaprina no debe ser administrada a pacientes en fase de recuperacin despus de un infarto de miocardio agudo: podra causar un nuevo infarto o incluso la muerte. La ciclobenzaprina no se debe administrar a pacientes con el intervalo QT prolongado o que tengan defectos de la conduccin (arritmias cardacas, bloqueo A-V o fallo cardaco congestivo). En los pacientes que hayan tenido otros problemas cardacos, la ciclobenzaprina se debe utilizar con precaucin ya que pueden producirse alteraciones del ritmo. Se recomienda la vigilancia de todos los enfermos cardacos tratados con ciclobenzaprina.

Debido a su semejanza estructural con los antidepresivos triciclicos, la ciclobenzaprina se deber utilizar con precaucin en pacientes con enfermedades psicolgicas. La ciclobenzaprina no es eficaz en el tratamiento de la depresin. La ciclobenzaprina no se debe utilizar concomitantemente con los inhibidores de la monooxidasa. No se sabe con certeza si la ciclobenzaprina puede transformar una depresin en mana o hipomana en pacientes predispuestos (por ejemplo, en pacientes con desrdenes bipolares). La ciclobenzaprina se debe utilizar con precaucin en los pacientes con desrdenes psicticos La ciclobenzaprina rebaja el umbral convulsivo y debe ser utilizado con precaucin en pacientes epilpticos. Si se produjeran convulsiones durante el tratamiento, la ciclobenzaprina debe ser inmediatamente retirada. La ciclobenzaprina puede inducir una sedacin significativa, sobre todo al comienzo de un tratamiento. Se debe advertir de este hecho a los pacientes, en particular si tienen que conducir o manejar maquinaria pesada. La ciclobenzaprina se debe utilizar con precaucin en los pacientes con historia de alcoholismo o que se encuentren bajo tratamiento con otros frmacos depresores del sistema nervioso central, debido a que puede reducir de forma significativa el estado de alerta mental. Debido a sus efectos anticolinrgicos la ciclobenzaprina no se debe utilizar en pacientes con leo paraltico. Deber ser utilizada con precaucin en pacientes con la presin intraocular aumentada, glaucoma de ngulo abierto, hipertrofia prosttica o retencin urinatia. Por sus efectos anticolinrgicos, la ciclobenzaprina puede reducir la secrecin lagrimal lo que puede producir molestias a los pacientes que lleven lentillas, siendo necesario el uso de gotas lubrificantes. Todos estos efectos se observan con mayor intensidad en los pacientes ancianos. La ciclobenzaprina se debe utilizar con precaucin en los pacientes con enfermedades hepticas ya que su metabolismo puede verse afectado. La ciclobenzaprina por s misma raras veces alteraciones de la funcin heptica. La ciclobenzaprina no es eficaz en el tratamiento de la espasticidad asociada a lesiones cerebrales o espinales o en los nios con parlisis cerebral.

Interacciones medicamentosas
Como la amitriptilina, la ciclobenzaprina posee propiedades antimuscarnicas que pueden ser aditivas con los de otros frmacos anticolinrgicos. Algunos de los frmacos que se deben utilizar con precaucin si se administran concomitantemente con la ciclobenzaprina son: atropina, diciclomina y otros antimuscarinicos; bupropion; clozapina; la mayora de los antidepresivos tricclicos; maprotilina; algunas fenotiazinas, (p.ej. clorpromazina, mesoridazina, promazine, tioridazina, triflupromazina); antihistamnicos H1. Debe prestarse especial atencin al sistema digestivo ya que la administracin conjunta de alguno de estos frmacos con la ciclobenzaprina puede provocar un leo paraltico. La ciclobenzaprina puede mostrar efectos aditivos con otros frmacos que deprimen el sistema nervioso central como los ansiolticos, sedantes, hipnticos, benzodiazepinas, barbitricos, opiceos, antidepresivos tricclicos, fenotiazinas, antihistamnicos H1 de primera generacin y alcohol. Los efectos antihipertensivos del guanadrel o de la guanetidina pueden ser reducidos por la ciclobenzaprina. Como regla general, la ciclobenzaprina no se debe utilizar concomitantemente con los IMAOS debido a la posible aparicin de reacciones adversas que pueden ser fatales. Se debe dejar transcurrir un perodo de lavado de 14 das entre la retirada de un tratamiento con IMAOs y la instauracin de un tratamiento con ciclobenzaprina. De igual forma, son necesarios entre 5 y 7 das de lavado despus de un tratamiento con ciclobenzaprina antes de comenzar un tratamiento con IMAOs. La ciclobenzaprina se debe administrar con precaucin con el tramadol. Los compuestos tricclicos que rebajan el umbral convulsivo aumentan el riesgo de las convulsiones inducidas por el tramadol. No se aconseja administrar ciclobenzaprina concomitantemente con la cisaprida ya que puede potenciar los efectos antiarrtmicos de esta ltima.

Lugar donde actan de acuerdo a la cascada

Despus de su administracin oral, la ciclobenzaprina se absorbe muy bien por el tracto digestivo. Probablemente el frmaco experimenta un metabolismo de primer paso ya que los niveles plasmticos oscilan mucho entre los pacientes. Los primeros efectos relajantes musculares se muestran al cabo de una hora y se mantienen entre 12 y 24 horas. Para manifestarse en su totalidad son necesarios unos dos das de tratamiento. La biodisponibilidad media por va oral oscila entre el 33 y 55%. La ciclobenzaprina muestra una farmacocintica linear, al menos dentro del rango de dosis de 2.5 a 10 mg. En los voluntarios sanos tratados con 10 mg dos veces al da, se alcanzan las concentraciones de equilibrio a los 3 o 4 das. La ciclobenzaprina se une en un 98% a las protenas del plasma. No hay evidencias de que este frmaco atraviese la barrera placentaria o de que se excrete en la leche materna. La ciclobenzaprina experimenta un extenso metabolismo siendo excretada en la orina en forma de metabolitos inactivos conjugados. Los sistemas enzimticos del citocromo P450 implicados en su metabolismo son las CYP 3A4, CYP 1A2 y en menor grado la CYP 2D6.

Nombre farmacolgico
Dantroleno

Nombre comercial
Dantrium

Mecanismo de accin
El dantroleno sdico es un frmaco relajante muscular que acta directamente sobre el msculo afectando la respuesta contrctil despus de la unin mioneuronal. En la preparacin nervio-msculo aislado, el dantroleno produce una relajacin del msculo esqueltico contrarrestando la respuesta contrctil del msculo en la unin neuromuscular. En el msculo esqueltico, el dantroleno desacopla el mecanismo de excitacin-contraccin interfiriendo con la liberacin de calcio del retculo sarcoplsmico. La administracin intravenosa de dantroleno a voluntarios sanos ocasiona una prdida de la fuerza de agarre y debilidad en las piernas, as como otros sntomas sobre el sistema nervioso central.

Indicacin teraputica y Dosis

Para el tratamiento de una crisis de hipertermia maligna:

Administracin intravenosa Adultos y nios: La dosis inicial es de 1 mg/Kg que se debe inyectar IV rpida. Esta dosis inicial puede repetirse si fuese necesario hasta que la alteraciones metablicas y fisiolgicas se controlen o hasta que se alcance una dosis total mxima de 10 mg/Kg. La reversin de la hipertermia maligna se logra usualmente con una dosis total media de 2,5 mg/Kg. Si reaparecen las alteraciones fisiolgicas y metablicas despus del control inicial, se puede repetir la pauta. Administracin oral: Adultos y nios: despus de una crisis de hipertermia maligna, para prevenir su repeticin, se recomienda administrar 4 a 8 mg/kg/da divididos en 3 o 4 dosis
Prevencin de la hipertermia maligna PRE-OPERATIVAMENTE

Administracin intravenosa

Adultos y nios: la dosis profilctica recomendada es de 2.5 mg/kg, administrados por perfusin intravenosa continua a lo largo de 1 hora una hora antes de la anestesia. Esta dosis debe prevenir o atenuar los signos clnicos de la hipertermia maligna, siempre que se tomen las precauciones para evitar los agentes que desencadenan este sndrome. Pueden ser necesarias dosis adicionales durante la anestesia y la ciruga si aparecieran signos de hipertermia o si el procedimiento se prolongase excesivamente Administracin oral Adultos y nios: administrar 4 a 8 mg/kg/da en tres o cuatro dosis divididas 1 o 2 das antes de la ciruga, debindose administrar la ltima dosis en la mnima cantidad de agua, 3 a 4 horas antes de la ciruga. Las dosis se deben ajustar individualmente para evitar la debilidad muscular, la somnolencia o una excesiva irritacin del estmago.
POST-OPERATIVAMENTE

Administracin intravenosa. Adultos y nios: el dantroleno intravenoso puede ser utilizado en el post-operatorio para prevenir o atenuar la recurrencia de la hipertermia maligna cuando no es prctica la administracin oral. La dosis de dantroleno debe ser individualizada, comenzando con 1 mg/kg o ms segn lo indique la situacin clnica del paciente
Tratamiento de la espasticidad asociada a la esclerosis mltiple, lesiones de la mdula o otras condiciones espsticas.

Administracin oral: Adultos: se recomienda iniciar el tratamiento con 25 mg una vez al da, aumentando la dosis cada semana a 25 mg dos, tres o cuatro veces al da hasta llegar a dosis de 100 a 400 mg/da. La mayora de los pacientes responden a dosis inferiores a los 400 mg/da. Dado el riesgo de hepatotoxicidad, el tratamiento debe discontinuarse si a los 45 das no se observan beneficios del tratamiento Nios: se debe iniciar el tratamiento con dosis de 0.5 mg/kg dos veces al da, aumentando las dosis a intervalos de una semana hasta llegar a los 3 mg/kg cuatro veces al da si fuera necesario. No se deben utilizar dosis superiores a 100 mg cuatro veces al da

Va de eliminacin
El metabolismo se realiza mayoritariamente en los microsomas hepticos formndose 5-hidroxi derivados del frmaco. Se desconoce si el dantroleno es capaz de atravesar la barrera hematoenceflica.

Efectos Secundarios
Se han publicado raros casos de muerte por hipertermia maligna incluso despus de un tratamiento intravenoso con dantroleno. Muchas de estas muertes fueron debidas a un reconocimiento tardo del sndrome, dosis inadecuadas, ausencia de terapias de soporte, u otras complicaciones como fallo renal agudo o coagulacin intravascular diseminada. En algunos casos, los datos son insuficientes para descartar un fracaso teraputico del dantroleno. Las siguientes reacciones adversas han sido observadas despus de la administracin intravenosa: Edema pulmonar: se han descrito algunos casos raros de edema pulmonar durante una crisis de hipertermia maligna tratada con dantroleno. Es posible que el volumen de disolvente y de manitol perfundidos hayan contribuidor al edema Tromboflebitis: se han comunicado algunos casos de tromboflebitis despus de la administracin i.v. de dantroleno. No se conocen datos estadsticos sobre esta reaccin adversa. Urticaria y eritema: se han comunicado casos aislados de urticaria y eritema posiblemente asociados a la administracin i.v. de dantroleno. Slo se conoce un caso de anafilaxia

Por va i.v. no se han comunicado ninguna de las reacciones adversas serias que aparecen despus de la administracin crnica del dantroleno oral. Las ms importantes reacciones adversas asociadas al uso del dantroleno oral son: anemia aplsica, leucopenia, linfoma linfoctico, insuficiencia cardaca, hepatitis, convulsiones y efusiones pleurales con pericarditis

Contraindicaciones
La utilizacin del dantroleno por va intravenosa en el tratamiento de una crisis de hipertermia maligna no es un sustituto de las medidas de soporte estndar. Estas medidas deben ser individualizadas pero usualmente consisten en discontinuar la administracin de los factores desencadenantes, aumentar el aporte de oxgeno, tratar la acidosis metablica, monitorizar la excrecin urinaria y el balance electroltico y enfriar al paciente. Se recomienda monitorizar los signos vitales del paciente, ya que tanto la hipertermia maligna como el misma administracin de dantroleno pueden ocasionar una debilidad muscular que puede incluir depresin respiratoria

Interacciones medicamentosas
El dantroleno se metaboliza en el hgado y, por lo tanto es posible que se metabolismo sea acelerado por frmacos que inducen las enzimas microsomales hepticas. No obstante, no parece que el fenobarbital o el diazepam afecten al metabolismo del dantroleno. La unin del dantroleno a las protenas del plasma no es afectada por el diazepam, la difenilhidantona o la fenilbutazona. El clofibrato y la warfarina desplazan al dantroleno de su unin con las protenas, mientras que la tolbutamida la aumenta. Se han comunicado casos poco frecuentes de bloqueos cardacos en pacientes tratados simultneamente con verapamilo y dantroleno. Tambin se han observado en el cerdo fibrilacin ventricular y colapso cardaco cuando los animales tratados con una combinacin de verapamilo y dantroleno en dosis teraputicas fueron anestesiados con halotano/a-cloralosa, acompaados de una marcada hiperpotasemia. Se recomienda no utilizar concomitantemente el verapamilo y el dantroleno durante el tratamiento de la hipertermia maligna hasta que se establezca la relevancia de los hallazgos anteriores. La administracin de dantroleno puede potenciar el bloqueo neuromuscular inducido por el vecuronio

Lugar donde actan de acuerdo a la cascada

La absorcin oral es limitada (35 por 100) y la concentracin plasmtica muy variable de unos individuos a otros. La concentracin mxima se alcanza aproximadamente a las cinco horas de la administracin oral. Con una dosis de 100 mg la vida media es de hasta nueve horas. Despus de la administracin intravenosa la concentracin plasmtica se mantiene dentro del rango teraputico durante una media de cinco horas (4 a 8 horas). Presenta una unin elevada a protenas plasmticas.

Nombre farmacolgico
Diacepam

Nombre comercial
Valium, genrico, Sico Relax, Stesolid-microenema

Mecanismo de accin
Absorcin: El diazepam administrado por va oral se absorbe rpida y completamente del tracto gastrointestinal, alcanzando concentraciones plasmticas mximas a los 30-90 minutos despus de su ingestin. Distribucin: El diazepam y sus metabolitos se unen en gran medida a las protenas plasmticas. Atraviesan las barreras hematoenceflica y placentaria, y se encuentran tambin en la leche materna en concentraciones aproximadas de 1/10 de las que aparecen en el plasma materno. El volumen de distribucin en estado estable es de 0.8-1.0 l/kg.

La vida media de la distribucin llega hasta 3 horas. Metabolismo: El diazepam se metaboliza principalmente a metabolitos farmacolgicamente activos como N-desmetildiazepam, temazepam y oxazepam.

Indicacin teraputica
VALIUM est indicado para el alivio sintomtico de la ansiedad, tensin y otros malestares asociados con el sndrome de ansiedad. Tambin puede ser til como adjunto al tratamiento de la ansiedad o nerviosismo asociados con desrdenes psiquitricos. VALIUM es til en el tratamiento de espasmos musculares reflejos debidos a traumas locales (heridas, inflamacin). Tambin puede utilizarse para combatir la espasticidad proveniente de dao a las interneuronas espinales y supraespinales, como en la parlisis cerebral y parapleja, as como en atetosis y el sndrome de hombre rgido. Las benzodiazepinas slo estn indicadas cuando el desorden es severo, inhabilitante o que sujeta al individuo a estrs extremo.

Va de eliminacin
La disminucin en el perfil concentracin-tiempo en el plasma tras la administracin oral es bifsi-co, con una fase inicial de distribucin rpida y extensiva seguida de una fase de eliminacin terminal prolongada (vida media de hasta 48 horas). La vida media de eliminacin terminal del metabolito activo N-desmetil-diazepam es hasta de 100 horas. El diazepam y sus metabolitos se excretan principalmente en la orina, predominando sus formas conjugadas. La depuracin de diazepam es de 20-30 ml/min. Farmacocintica en situaciones clnicas especiales: La vida media de eliminacin podra prolongarse en recin nacidos, ancianos y pacientes con enfermedades hepticas. En deficiencias renales no cambia la vida media del diazepam.

Dosis
Dosis estndar: Para un efecto ptimo, la dosis deber ser cuidadosamente individualizada. El tratamiento deber comenzar en la dosis ms baja efectiva apropiada para la condicin en particular. Dosis usual en adultos para la administracin oral: Dosis inicial: 5-10 mg. Dependiendo de la gravedad de los sntomas, la dosis comn es de 5-20 mg al da. La dosis mxima unitaria oral para adultos no deber exceder los 10 mg en condiciones normales. Duracin del tratamiento: El tratamiento deber ser tan corto como sea posible. El paciente reevaluado con regularidad y deber determinarse la necesidad de un tratamiento continuo, especialmente si el paciente ya no tiene los sntomas. No exceder los 2-3 meses, incluyendo el periodo de reduccin paulatina. No deber ocurrir una extensin ms all de este periodo sin reevaluar la situacin. Podra ser til informar al paciente al principio del tratamiento que ste tendr una duracin limitada y explicarle precisamente cmo se disminuir progresivamente la dosis. Adems, es importante que el paciente est al tanto de la posibilidad de fenmenos de rebote, para minimizar la ansiedad sobre los sntomas que pudieran aparecer durante la abstinencia. Existe evidencia de que, en caso de las benzodiazepinas de corta accin, el fenmeno de abstinencia se puede manifestar dentro del intervalo de la dosis teraputica, especialmente cuando dicha dosis es alta. Cuando se utilizan benzodiazepinas de accin prolongada como el diazepam es importante dar aviso de que no se debe cambiar a una benzodiazepina de corta accin pues podran aparecer sntomas de abstinencia. Instrucciones especiales de administracin: Ancianos: Dosis para pacientes ancianos: Los pacientes ancianos debern recibir una dosis reducida. Estos pacientes debern ser monitoreados regularmente al principio del tratamiento para minimizar la dosis y/o la frecuencia de administracin para prevenir la sobredosis por acumulacin.

Nios: Dosis para nios: 0.1-0.3 mg/kg de peso corporal al da. No se debern administrar benzodiazepinas a nios sin una cuidadosa valoracin de la indicacin; mantener la duracin del tratamiento en un mnimo. Funcin heptica alterada: Los pacientes con funcin heptica disminuida debern recibir una dosis reducida.

Efectos Secundarios
Los efectos no deseados reportados con ms frecuencia incluyen: fatiga, somnolencia y debilidad muscular, generalmente relacionados con la dosis. Estos fenmenos ocurren predominantemente al principio de la terapia y usualmente desaparecen con la administracin prolongada. Tambin se pueden presentar ataxia, emociones adormecidas, estado de alerta reducido, confusin, estreimiento, depresin, diplopa, disartria, alteraciones gastro-intestinales, dolor de cabeza, hipotensin, incontinencia, aumento o disminucin de la libido, nuseas, boca seca o hipersalivacin, reacciones cutneas, habla incorrecta, temblores, retencin urinaria, mareo y visin borrosa, en casos muy raros, transaminasas elevadas y fosfatasa alcalina, as como ictericia. Puede aparecer amnesia antergrada con dosis teraputicas, aumentando el riesgo con dosis ms altas. Los efectos amnsicos pueden estar asociados con comportamiento inapropiado. El uso crnico (aun en dosis teraputicas) puede conducir al desarrollo de dependencia fsica: la suspensin de la terapia podra resultar en fenmenos de abstinencia o rebote. El riesgo es ms pronunciado en pacientes bajo terapia de largo plazo y/o altas dosis, y particularmente en pacientes predispuestos con una historia de abuso de drogas o alcohol. Se ha reportado el abuso de benzodiazepinas. En el caso de VALIUM10 Solucin inyectable, pueden presentarse adems: trombosis venosa, flebitis, irritacin local, hinchazn, o con menor frecuencia cambios vasculares, particularmente despus de una inyeccin I.V. rpida. La inyeccin I.M. puede resultar en dolor local, en ocasiones acompaado de eritema en el sitio de la inyeccin. La sensibilidad es relativamente comn.

Contraindicaciones
VALIUM est contraindicado en pacientes con: Historia conocida de hipersensibilidad a las benzodiazepinas. Insuficiencia respiratoria severa. Insuficiencia heptica severa. Sndrome de apnea del sueo. Miastenia grave. Dependencia de otras sustancias, incluyendo el alcohol. Una excepcin es el manejo de reacciones agudas de abstinencia. Las benzodiazepinas no estn recomendadas para el tratamiento primario de enfermedades psicticas. Las benzodiazepinas no debern utilizarse solas para tratar la depresin o ansiedad asociada con depresin, ya que podra sobrevenir un suicidio en dichos pacientes.

Interacciones medicamentosas
Si se combina VALIUM con otros agentes de accin central, como antipsicticos, ansiolticos/sedantes, antidepresivos, hipnticos, anticonvulsivos, analgsicos narcticos, anestsicos y antihistamnicos sedantes, deber tenerse en mente que sus efectos podran potenciar o ser potenciados por la accin de VALIUM. No se recomienda el uso concomitante de VALIUM con alcohol, debido al aumento del efecto sedante. Existe una interaccin potencialmente relevante entre el diazepam y compuestos que inhiben ciertas enzimas hepticas (particularmente el citocromo P-450 III A). Los datos indican que estos compuestos influencian la farmacocintica del diazepam y pueden llevar a una sedacin aumentada y prolongada. Hasta el momento se sabe que esta reaccin ocurre con cimetidina, ketoconazol, fluvoxamina, fluoxetina y omeprazol. Tambin se tienen reportes de que la eliminacin metablica de la fenitona se ve afectada por el diazepam. La cisaprida puede llevar a un alza temporal en los efectos sedantes de las benzodiazepinas orales debido a una absorcin ms rpida.

Lugar donde actan de acuerdo a la cascada

El diazepam es un miembro del grupo de los tranquilizantes benzodiazepnicos que ejercen efectos ansiolticos, sedantes, relajantes musculares y anticonvulsivos. Se sabe que esto es resultado de facilitar la accin del cido gamma-aminobutrico (GABA), el neurotransmisor de inhibicin ms importante del cerebro.