[UNIDAD DE CARDIOLOGA] Universidad de La Frontera

Medicina Interna

Cardiologa

EDITADO POR: DR. ALEJANDRO PAREDES DANIELA GLVEZ

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Laboratorio en Cardiologa
Dr. Alejandro Paredes Dr. Claudio Gamboa Karin Krauss - Vernica Dumnez Natalia Pinilla Susana Becker INTRODUCCIN La decisin final del mdico debe ser consecuencia de la integracin de toda la informacin recibida a travs tanto de la clnica como de las tcnicas diagnsticas complementarias. Actualmente, el gran desarrollo alcanzado por las tcnicas diagnsticas y teraputicas, hace ms necesario recalcar su importancia, y tener una visin general de su utilidad. Las tcnicas de diagnstico y teraputica en Cardiologa, las podemos clasificar fundamentalmente en dos grupos:

Invasivas: Cateterismo cardiaco

No invasivas: Electrocardiograma (ECG) Radiografa de trax (Rx Trax) Ecocardiografa Doppler Test de esfuerzo Holter electrocardiogrfico Holter de Presin Estudios con Radioistopos Tomografa Computada y Resonancia Nuclear

TCNICAS INVASIVAS

Cateterismo Cardiaco Es una tcnica de exploracin cardiovascular de gran importancia en la prctica cardiolgica. Consiste en la introduccin de catteres al interior de las cavidades cardacas con el objeto de medir presiones, contenido de oxgeno de la sangre, gasto cardaco y otras variables fisiolgicas. Adems, a travs de este tipo

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de exploracin es posible inyectar medio de contraste para estudiar la anatoma y funcionamiento de las cavidades cardacas, vlvulas, grandes vasos y arterias coronarias. Cateterismo Cardaco Derecho En este tipo de procedimiento, se exploran las cavidades cardacas derechas y la arteria pulmonar. Se emplean las venas femoral, subclavia o yugular, las que se abordan por puncin percutnea o, mucho menos frecuente en la actualidad, la vena baslica, que se expone a travs de una denudacin en el pliegue del codo. Los catteres ms usados son el catter de Courmand y el catter de Swan-Ganz. Este ltimo tiene un globo en su extremo distal, lo que facilita su avance ayudado por la corriente sangunea. Puede insertarse sin ayuda radiolgica y es de gran utilidad en las unidades de tratamiento intensivo. Con esta tcnica, es posible realizar los siguientes procedimientos: Estudio Electrofisiolgico: es til para hacer estudios elctricos en el interior del corazn. Tiene gran importancia ya que, si bien es cierto que el electrocardiograma de superficie muestra una actividad elctrica muy valiosa, el registro de los potenciales elctricos intracavitarios es diferente y puede aportar informacin adicional que el ECG no entrega. Es importante en el estudio actual de arritmias auriculares y ventriculares, en bloqueos cardacos y en el sndrome de preexcitacin. Fulguracin circuitos de arritmias: de utilidad para el tratamiento de algunas arritmias (Ej. por reentrada), al permitir la fulguracin o "destruccin" del foco o va causante de las arritmias en la zona del msculo cardaco que origina el problema. Angiografa Pulmonar: este procedimiento se lleva a cabo inyectando material de contraste a travs de un catter introducido en la arteria pulmonar principal o en sus ramas, en las cmaras del corazn o en las grandes venas. Permite visualizar entre otras, el ventrculo derecho contrayndose, la arteria pulmonar o toda la circulacin pulmonar. Biopsia de Miocardio: por medio de biopsitomos especiales se obtienen pequeas muestras de tejido del pex del ventrculo derecho. Su examen histolgico proporciona informacin til en el estudio de las miocardiopatas por depsito (sarcoidosis, amiloidosis, hemocromatosis), en el seguimiento de pacientes sometidos a transplante cardaco y en algunas variedades de miocarditis txicas e infecciosas. Valvuloplasta Pulmonar: es un procedimiento curativo, de primera eleccin en la estenosis pulmonar valvular moderada y grave, a cualquier edad. Consiste bsicamente en la dilatacin de la vlvula pulmonar que est estrecha utilizando un baln. Instalacin de Marcapasos, Desfibriladores y Resincronizadores: a travs del cateterismo es posible instalar en forma transitoria o definitiva, unidades electrnicas de muy bajo peso y tamao en el cuerpo del paciente, generalmente debajo de la piel en la regin pectoral. El marcapaso mantiene una vigilancia del ritmo del paciente, y cuando es necesario, genera una actividad elctrica similar a las seales naturales del corazn, permitiendo que ste lleve a cabo su funcin de bomba sin contratiempos. Estudio Hemodinmico: o Estudio de cortocircuitos: til para evaluar su ubicacin y magnitud. Al existir un flujo anormal hacia las cavidades derechas (por ejemplo, ductus arterioso persistente, comunicacin interauricular, o interventricular), aumenta el contenido de oxgeno en la sangre de la cavidad que recibe dicho flujo y las que estn a continuacin, lo que se hace evidente al comparar con el contenido de oxgeno de las muestras de la cmara anterior al cortocircuito. A la inversa, cuando existe un flujo anormal hacia las cavidades izquierdas (por ejemplo, cardiopatas congnitas cianticas), el contenido de oxgeno disminuye a partir de la cavidad que recibe el agregado de la sangre venosa. Por lo tanto, es posible detectar saltos de oximetra que permiten localizar el cortocircuito y segn el salto o la magnitud, nos permite determinar si es una comunicacin grande o una pequea. o Medicin de Presiones: AD, VD, AP, y Capilar Pulmonar: se obtienen a travs de un catter lleno de solucin salina heparinizada, el cual se conecta a un transductor. Este intrumento, al

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recibir la onda de presin modifica su resistencia interna e induce una seal elctrica que, transmitida a un inscriptor, se transforma en una curva. Esta es analizada en su forma y, mediante calibracin apropiada, interpretada en mm de Hg. o Medicin de Gasto Cardaco (GC): el GC es una de las mediciones fisiolgicas ms importantes que se obtiene y corresponde a la cantidad de sangre bombeada por el corazn en 1 minuto. Una de las tcnicas para determinarlo es la termodilucin, en la cual mediante una computadora se miden los cambios de temperatura que se producen en la sangre, tras inyectar soluciones fras o a temperatura ambiente. Se expresa en L/min; cuando adems se considera la superficie corporal se habla de ndice cardiaco. Estenosis Pulmonar. Medicin de Gradiente: en el caso de esta patologa es posible determinar el gradiente de presin y el sitio de la estenosis. Por los gradientes podemos catalogar los tres grados de la estenosis de la vlvula pulmonar: 1) Leve: cuando la presin del ventrculo derecho es menor de 50mm de Hg, 2) Moderado: cuando la presin ventricular derecha se halla entre 50 y 70 mm de Hg y 3) Severa: cuando la presin en el ventrculo derecho es superior a los 70mm de Hg. Todo gradiente entre la arteria pulmonar y el ventrculo derecho mayor a 50 mm de Hg es indicativo de estenosis pulmonar importante.

La imagen corresponde a una angiografa pulmonar. El catter va puesto por una vena del lado derecho, se introduce en el tronco de la arteria pulmona, inyectndose medio de contraste que permite contrastar todo el rbol arterial pulmonar. Sirve para confirmar la presencia de tromboembolismo, es decir, si tiene trombos o tiene ocluidas las arterias pulmonares.

La siguiente imagen corresponde a un Electrograma de His, estudio electrofisiolgico dentro del corazn derecho. En el caso de tener un electrocardiograma de superficie alterado, con un PR muy largo, a travs de un catter se puede determinar la zona que est generando el retraso en la conduccin. As, vemos que entre la contraccin auricular y la despolarizacin del His hay mucha distancia, por lo tanto el retardo est en el nodo AV. Si hay una gran diferencia de tiempo entre el His y la despolarizacin del ventrculo el retardo hubiese estado en el His hacia el Purkinje.

Cateterismo cardaco izquierdo Su objetivo es la exploracin de la aurcula y ventrculos izquierdos, aorta y arterias coronarias. Para ello se introducen catteres en forma retrgrada a travs de la arteria femoral, braquial o radial a las que se accede por puncin percutnea. Los catteres ms utilizados son los diseados por Judkins y por Sones, para coronariografa, y el de extremo enroscado (pigtail). Con esta tcnica, es posible realizar los siguientes procedimientos:

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Estudio hemodinmico: o Medicin de presiones en VI y aorta: se obtienen a travs del la misma tcnica que para cavidades derechas. Se interpreta en mm de Hg. Estimar severidad de estenosis mitral y artica: normalmente no existe gradiente sistlica entre el VI y la aorta. Del mismo modo, no existe diferencia significativa entre la presin diastlica del VI y la media del capilar pulmonar. La presencia de gradientes en estas situaciones indica la presencia de estenosis valvular. Coronariografa y angioplasta coronaria: la coronariografa delinea la trayectoria y el tamao de las arterias coronarias, identifica anomalas de stas y proporciona informacin sobre la ubicacin y el gradiente de cualquier obstruccin. La tcnica consiste en la opacificacin de las arterias coronarias con medios de contraste apropiados. A su vez, mediante la angioplasta coronaria es posible la recanalizacin arterial, con la cual pueden beneficiarse aquellos pacientes con angina de pecho o con evidencia objetiva de isquemia miocrdica y que presentan obstrucciones en los vasos coronarios. Aortografa. Insuficiencia artica: la inyeccin rpida de contraste radiolgico en la aorta ascendente permite detectar anomalas de la aorta y de su vlvula. Cuando existen indicios clnicos de patologa, mediante aortografa se pueden detectar y valorar cualitativamente la intensidad de ciertas anomalas, como la insuficiencia artica, que se clasifica con una escala de 1+ a 4+. Es posible visualizar comunicaciones anmalas entre la aorta y el hemicardio derecho, como persistencia del conducto arterial o rotura de un aneurisma en el seno de Valsalva. Asimismo es posible identificar aneurismas y disecciones articas. Ventriculografa. Funcin ventricular; Insuficiencia mitral: consiste en la inyeccin de un medio de contraste radiolgico directamente en la cavidad ventricular izquierda. Se registran las imgenes radiogrficas resultantes y se define la silueta del ventrculo izquierdo al final de la distole y de la sstole. Esto permite calcular los volmenes y la fraccin de expulsin del ventrculo izquierdo y valorar de forma cualitativa las alteraciones regionales de la movilidad de la pared. La ventriculografa izquierda generalmente se practica en la proyeccin oblicua anterior derecha, lo que permite estudiar las vlvulas artica y mitral. La insuficiencia mitral se visualiza fcilmente por la fuga de contraste radiolgico en la aurcula izquierda durante la sstole ventricular izquierda. Valvuloplasta artica: de utilidad en estenosis artica severa. Consiste bsicamente en la dilatacin de la vlvula artica que est estrecha, utilizando un baln. Fulguracin circuitos de arritmia: de utilidad para el tratamiento de algunas arritmias, al permitir la fulguracin o "destruccin" del foco o va causante de las arritmias en la zona del msculo cardaco que origina el problema. o

Cateterismo cardaco derecho e izquierdo Esta tcnica es til cuando se necesita dilatar la vlvula mitral mediante una valvuloplasta. Se puede ingresar mediante dos cateterismos, y a travs de una vena se accede a la AD y ah se perfora el septum interauricular con un catter metlico especial. Una vez perforado el septum, se ingresa a la AI y ah se dilata el septum y se introduce un baln que lo infla dentro de la aurcula y lo gua a travs de la vlvula mitral que es dilatada.

TCNICAS NO INVASIVAS A. Electrocardiograma Es el registro grfico de los potenciales elctricos generados por el corazn. Las seales son detectadas con electrodos metlicos que se acoplan a las extremidades y a la pared torcica y luego se amplifican y registran con el electrocardigrafo. Las derivaciones del ECG detectan, en realidad, las diferencias

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instantneas de potencial entre estos electrodos. La informacin que proporciona es indispensable en el reconocimiento de las arritmias y aporta elementos importantes para el manejo de diversas cardiopatas. (Se menciona solamente, ya que ser un captulo aparte) B. Radiografa de trax (RxT) A pesar de la simplicidad de su tcnica la RxT sigue siendo un examen importante. En ella se pueden observar el tamao de las cavidades cardiacas, la circulacin pulmonar, adems de ver neumotrax, neumopatas, etc. A pesar de que tcnicas ms modernas pueden darnos imgenes de mejor calidad debemos considerar que la RxT siempre estar disponible.

Interpretacin: Proyeccin Postero-Anterior: El contorno derecho del corazn esta dado por el atrio derecho (AD) y por la vena cava superior. Al medio se encuentra la aorta. Ms hacia abajo est el ventrculo derecho (VD) y junto a ste se ve el aire gstrico que nos seala el lado izquierdo del paciente. El contorno izquierdo del corazn normalmente tiene tres arcos: 1) Botn artico: arco artico que protruye un poco hacia el lado izquierdo y que puede estar dilatado en caso de un aneurisma. 2) Tronco de la arteria pulmonar (proyeccin y prominencia). La aurcula izquierda (AI) no se ve, es prcticamente lineal con el borde del VI 3) Borde del ventrculo izquierdo, que aparece cuando el paciente tiene crecida la AI.

Signos de crecimiento de la AI: 1) Cuarto arco (entre 2 y 3) 2) Frecuentemente el bronquio principal izquierdo apunta hacia al ngulo costofrnico izquierdo, en condiciones en que la aurcula aumenta de tamao y se encuentra muy cercana al bronquio, lo levanta y ste en vez de apuntar hacia el ngulo costofrnico apunta hacia arriba. 3) Cuando la AI es muy grande, puede incluso protruir hacia el lado derecho y producir un doble contorno, la AD y la AI (doble arco a la derecha). 4) En el centro del corazn se genera un rea de hiperdensidad. En una radiografa normal interesa es que vean los arcos del corazn, los hilios pulmonares y la circulacin pulmonar. La circulacin pulmonar en una radiografa tomada de pie es mayor en las bases por la distribucin de la relacin ventilacin/perfusin. Los pices pulmonares tienen ms ventilacin pero menos perfusin.

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RxT AP Normal

En determinadas cardiopatas congnitas en las que hay cortocircuito de izquierda a derecha, hay mayor flujo en el lado derecho, entonces, la circulacin pulmonar en estas partes aparece enormemente aumentada y este signo permite sospechar dichas cardiopatas. Proyeccin Lateral: Tambin es importante. El corazn normalmente tiene contacto con el tercio inferior del esternn. Cuando hay ms contacto sugiere que hay crecimiento del VD. Hacia posterior se encuentra el AD, que pasa muy cercano a la aorta y al esfago..

RxT Lateral

Derrame pericrdico: silueta cardiaca con forma de botelln de vino. Tambin podra tratarse de una miocardiopata. El derrame pericrdico es un corazn quieto en la radioscopia; ya que ste se encuentra a varios centmetros del lquido movindose interiormente y el pericardio est quieto.

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CIA: La AI tiene ms presin que la AD, por lo tanto parte del flujo que debiera salir hacia el lado izquierdo vuelve hacia el lado derecho, en este lado (derecho) por lo tanto hay ms flujo, lo que aumenta la circulacin hacia los pices pulmonares. Se ve la arteria pulmonar dilatada.

Pericarditis constrictiva: Se forma una coraza de calcio que constrie al corazn, debido a calcificacin pericrdica.

Radiografa de trax en insuficiencia cardiaca Cardiomegalia Proporcin normal Trax : corazn = 2 : 1 ndice Cardio-Torcico: <0.5 Edema pulmonar: El edema pulmonar habitualmente es bilateral y aparece como forma de mariposa por congestin en los hilios adems hay edema intersticial. Se pueden ver las lneas B de Kerley, que corresponden a edema en los septum interalveolares. Cuando uno tiene un paciente con disnea, al ver la radiografa de trax, puede hacerse el diagnstico de insuficiencia o confirmarlo. La radiografa de trax es un excelente examen para evaluar al paciente con IC.

Neumotrax: Causa de dolor torcico agudo. El pulmn comprometido se colapsa y no puede apreciarse trama pulmonar. El mediastino comienza a ser desplazado al lado contrario. Esta es una situacin grave, porque en la medida en que aumenta la presin, el trax desplaza al mediastino y angula los grandes vasos que se encuentran en ste y el paciente puede morir. Hay que puncionar

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rpidamente un espacio intercostal que puede ser el 2 o el 3 y sacar el aire para descomprimir el hemitrax y de esta manera permitir que se expanda el pulmn.

C. Ecocardiograma La Ecocardiografa es una tcnica diagnstica de imgenes, no invasiva que utiliza el ultrasonido para visualizar las estructuras cardacas y los grandes vasos. La visualizacin del corazn se puede efectuar a travs de la pared torcica en cuyo caso se denomina Ecocardiograma Transtorcico (ETT), o a travs del esfago denominndose Ecocardiograma Transesofgico (ETE). Utilizan los principios del ultrasonido (onda acstica cuya frecuencia est por encima del lmite perceptible por el odo humano), manejndose como un haz que adquiere propiedades propias de la luz: se refleja, refracta y puede retornar una proporcin del ultrasonido que se hace viajar a travs de los tejidos del organismo. Se produce con un cristal especial que vibra elctricamente; al apoyarlo en la pared de un rgano, viaja y en la medida que se va encontrando con distintos rganos, una parte regresa a un transductor, segn la demora y la cantidad de ultrasonido que se devuelva, el computador grafica las imgenes en tiempo real. Hay que tener presente que el ultrasonido no viaja por el aire, por lo tanto no sirve para evaluar parnquima pulmonar. Tambin es necesario saber que mientras ms alta la frecuencia, ms nitidez se obtiene, pero menos profundidad se logra alcanzar. Las imgenes que se obtienen pueden ser de distinto tipo: modo M, bidimensional, Doppler y actualmente las tridimensionales. Principio del Doppler: Si se emite ultrasonido contra un objeto a una determinada frecuencia y ese objeto est detenido; entonces el US se refleja a la misma frecuencia con la cual fue emitido. Pero si emito ultrasonido contra un objeto que est en movimiento, dependiendo de cmo sea el movimiento de ese objeto, el ultrasonido que se refleja, tendr una frecuencia distinta a la emitida. La diferencia de frecuencia es lo que se llama efecto Doppler. Segn este cambio de frecuencia se puede determinar la velocidad de un objeto. Si se emite una frecuencia de 2000 ciclos por segundo contra una pared y se refleja a 2000 ciclos decimos que la pared est detenida. Pero si al emitir una frecuencia y la pared se acerca, est volver a 3000 ciclos. Por esa frecuencia puedo saber a que velocidad se est alejando o acercando la pared. Segn el gradiente de presin, al poner Doppler en una vlvula cardiaca, este ultrasonido choca contra los GR que no estn estticos y por lo tanto devolvern el ultrasonido al transductor con ms o menos frecuencia. Si lo devuelve con menos frecuencia, la mquina dice que los GR se estn alejando. Si lo devuelve con ms frecuencia, se estn acercando. Adems se obtiene informacin de dicha velocidad, determinndose la diferencia de presin a travs de una vlvula. La frmula simplificada es: 2 P (a travs de una vlvula) = V x 4. Es decir, si detecto una velocidad de 2 m/s en un flujo a travs de una vlvula, puedo decir que hay una diferencia de presin antes y despus de la vlvula de 16 mmHg.

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Doppler color: Puede hacerse mediante ETT o ETE ( si se necesitan ms detalles). Sirve para evaluar compromiso valvular (insuficiencias, estenosis), miocardiopatas (dilatadas, hipertrficas), cardiopatas congnitas, cortocircuitos, enfermedad coronaria, si hay aneurismas o disecciones de la aorta, etc.

D. Test de esfuerzo Significa someter al paciente a estrs, habitualmente fsico, aumentando el consumo de oxigeno del miocrdico, evaluando de este modo la modificacin de algunos parmetros hemodinmicos, con lo se puede poner en evidencia obstruccin coronaria, arritmias, capacidad de esfuerzo. Si hay obstrucciones coronarias se manifiestan generalmente por angina o cambios en el trazado ECG. Respuesta isqumica: Hay un infradesnivel del ST, en especial si es oblicuo descendente de ms de 1 mm. Importante es destacar que este examen no permite localizar territorio isquemizado, slo seala la presencia de insuficiencia del riego coronario.

Existen estudios radioisotpicos como complemento al test de esfuerzo. Sirven para evaluar la perfusin del miocardio con imgenes, ver el tejido miocrdico vivo (viable) y la funcin del VI. En el diagnstico de infarto casi no se usa porque es muy tardo, siendo en este caso de poca utilidad. Estudios de perfusin: En un test de esfuerzo dudoso, surge la inquietud sobre cmo estn las coronarias del paciente, se realiza otro test de esfuerzo y en el esfuerzo mximo se inyecta una sustancia radioisotpica que es captada por el miocardio y permite ver si es captada por todo el msculo cardiaco o si existen partes que no la capta (mal perfundidas). Es un examen que no se hace rutinariamente pero ente la duda es un examen que complementa ya que da ms especificidad al diagnstico.

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Estudio de Perfusin Normal Estudio de Perfusin Anormal

Holter El Holter electrocardiogrfico es muy til para determinar arritmias, estudio del sncope, bloqueos. Las arritmias son, a veces, transitorias y en el momento preciso el ECG del paciente puede no registrarlas. Se realiza un registro ECG continuo de 24 hr mientras el paciente realiza sus actividades habituales. Luego se evalan los trazados en busca de alguna anomala significativa. El Holter de presin arterial ha cobrado mayor utilidad, pues se controla la presin arterial cada 15-30 minutos durante el da y noche, obtenindose promedios y evaluando el perfil o comportamiento de sta. Esto es de gran importancia ya que se ha visto que el holter de presin anormal tiene ms relacin o guarda un correlato predictivo con posibles accidentes cerebrovasculares o infartos que una medicin aislada de la presin arterial alta. Otra gran utilidad es por la evaluacin de la PA en situaciones especiales como en el sndrome del delantal blanco. H1. Tomografa computada (TAC) Los mltiples detectores del scanner permiten hacer cortes imagenolgicos milimtricos y permiten ver corazn, aorta, pulmones, grandes vasos. Tiene el inconveniente de la irradiacin al paciente. AngioTAC: Es un estudio de TAC en el cual se observa la red vascular arterial y venosa segn la regin de inters mediante la inyeccin intravenosa de medio de contraste yodado; sin necesidad de tener que recurrir a la realizacin de un cateterismo arterial coronario. Consiste en un escner helicoidal multicorte con tiempo de rotacin de alta velocidad que permite adquirir imgenes del corazn en movimiento en tan slo 5 segundos. Con esta tcnica todas las estructuras cardiacas se visualizan y reconstruyen tridimensionalmente obtenindose adicionalmente imgenes del interior a modo de visin endoscpica permitiendo navegar por el interior de los vasos sin ningn riesgo para el paciente. Muy til en la evaluacin en Urgencias del dolor torcico, implementndose protocolos para evaluar posible tromboembolismo pulmonar, diseccin artica y sndrome coronario agudo (Triple Rule-out)

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H2. Resonancia nuclear (RNM) La resonancia magntica es una tcnica inocua, bien tolerada. Esta tcnica permite estudiar en una nica exploracin la anatoma del corazn y valorar de forma cualitativa, semicuantitativa y cuantitativa los parmetros de funcin cardaca. Es til para el estudio de las enfermedades valvulares, pericrdicas y miocardiopatas. Aporta informacin de la anatoma y funcin cardaca en cardiopatas congnitas complejas. Adems, con la administracin de contraste intravenoso, permite conocer la viabilidad miocrdica en la cardiopata isqumica. Nos permite ver realces en el miocardio que diferenciar tejido cicatrizial del viable. (Protocolos con gadolinio y adenosina)

Figura 4. Insuficiencia mitral y tricspide. Plano de cuatro cmaras que muestra una zona hipointensa adyacente a la vlvula mitral (flechas) y tricspide (puntas de flecha) debido a turbulencias por flujo retrgrado durante la sstole ventricular en relacin con insuficiencia.

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Sncope
Dr. Alejandro Paredes C. Daniela Glvez

DEFINICIN:
El sncope es una prdida transitoria del conocimiento debida a una hipoperfusin cerebral global transitoria caracterizada por ser de inicio rpido, duracin corta y recuperacin espontnea completa. Es un problema mdico importante por su alta frecuencia y gran variedad de causas responsables de dicho cuadro y cuyo pronstico est fundamentalmente relacionado con la etiologa del mismo. En algunos casos puede ser la manifestacin inicial de una patologa grave, ocasionando daos fsicos secundarios o condicionar la vida del paciente. Hasta un 40% de la poblacin general experimenta algn episodio sincopal a lo largo de su vida. El trmino presncope se usa a menudo para describir un estado que se parece al prdromo del sncope, pero que no se sigue de prdida del conocimiento; sigue sin saberse con seguridad si los mecanismos involucrados son los mismos que en el sncope.

Hay que hacer la salvedad y diferenciar este cuadro de otros errneamente catalogados como sncope, que corresponden al 9% del total de consultas por este motivo en la poblacin general : 13

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Trastornos con prdida parcial o completa del conocimiento pero sin hipoperfusin cerebral global Epilepsia Trastornos metablicos que incluyen hipoglucemia, hipoxia, hiperventilacin con hipocapnia Intoxicacin Ataque isqumico transitorio vertebrobasilar Transtornos con alteracin de la conciencia Cataplexia Drop attacks Cadas Funcional (seudosncope psicgeno) Ataque isqumico transitorio de origen carotdeo

FISIOPATOLOGA:

DNA: disfuncin del sistema nervioso autnomo; PA: presin arterial; SNA: sistema nervioso autnomo.

CLASIFICACIN
Existen varias, dependiendo del enfoque clnico que se quiera dar. La utilizada en este captulo se basa fundamentalmente en la Gua de prctica clnica para el diagnstico y manejo del sncope (versin 2009) de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC): 1)Reflejo o Neuromediado (35%) Vasovagal: Mediado por angustia emocional, miedo, dolor, instrumentacin, fobia a la sangre Mediado por estrs ortosttico 14

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Situacional: Tos, estornudos Estimulacin gastrointestinal (tragar, defecar, dolor visceral) Miccin (posmiccional) Tras ejercicio Posprandial Otros (p. ej., risa, tocar instrumentos de viento, levantar pesas) Sncope del seno carotdeo: Formas atpicas (sin desencadenantes aparentes y/o presentacin atpica) 2)Sncope debido a hipotensin ortosttica (9.4%) Disfuncin autnoma primaria: Disfuncin autonmica primaria pura, atrofia sistmica mltiple, enfermedad de Parkinson con disfuncin autonmica, demencia de los cuerpos de Lewy Disfuncin autonmica secundaria: Diabetes, amiloidosis, uremia, lesin de la mdula espinal Hipotensin ortosttica inducida por frmacos: Alcohol, vasodilatadores, diurticos, fenotiazinas, antidepresivos Deplecin de volumen: Hemorragia, diarrea, vmitos, etc. 3) Sncope cardiaco o cardiovascular (9.5%) La arritmia es la causa primaria: Bradicardia: Disfuncin del nodo sinusal (incluido el sndrome de bradicardia/taquicardia) Enfermedad del sistema de conduccin auriculoventricular Disfuncin de un dispositivo implantable Taquicardia: Supraventricular Ventricular (idioptica, secundaria a cardiopata estructural o a canalopata) Bradicardia y taquiarritmias inducidas por frmacos Enfermedad estructural: Cardiaca: valvulopata, infarto de miocardio/isquemia, miocardiopata hipertrfica, masas cardiacas (mixoma auricular, tumores, etc.), enfermedad pericrdica/taponamiento, anomalas congnitas de las arterias coronarias, disfuncin valvular protsica Otras: embolia pulmonar, diseccin artica aguda, hipertensin pulmonar. 4) Sncope de causa no conocida (corresponde al 37% de los casos)

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*En esta oportunidad y considerando por ejemplo que los accidentes cerebrovasculares tienden a causar dficit neurolgicos focales con recuperacin lenta y con frecuencia incompleta, sumados a otras manifestacin que orientan a su diagnstico y, que existen otros cuadros con prdida del conocimiento, pero en que el mecanismo parece ser distinto de la hipoperfusin cerebral global (ej.: Epilepsia), se excluye de esta clasificacin la etiologa Neurolgica.

CLNICA:
Importante es rescatar una buena historia clnica, indagando detalles que orienten hacia la etiologa sincopal en el caso que corresponda o descartando el cuadro en si (diagnstico diferencial). - Caractersticas y duracin del episodio: tratar de definir el mismo de la forma ms completa posible. Con frecuencia el paciente no recuerda lo sucedido y debe ser un familiar u otro testigo el que relate lo ocurrido. - Considerar los posibles factores desencadenantes: ortostatismo, factores emocionales en el sncope neurocardiognico, esfuerzo intenso en estenosis artica, dolor torcico en la etiologa isqumica, etc. - Posible relacin con comidas, alcohol o ingesta de frmacos. Aparicin con el esfuerzo, cambios posturales. - Uso de frmacos o drogas. - Los sntomas prodrmicos pueden ayudar a orientar el diagnstico. Sntomas como diaforesis, palidez, nuseas y ansiedad son prdromos del sncope vasovagal. - Si existe confusin, cefalea importante o desorientacin, debemos descartar un origen neurolgico como responsable del cuadro. - Nmero y frecuencia de los episodios. - Antecedentes de cardiopata coronaria o estructural, ya sea dentro de la anamnesis personal como familiar. - Historia familiar de sncope o muerte sbita. Sospechar QT largo congnito, muerte sbita por miocardiopata hipertrfica obstructiva, displasia arritmognica del ventrculo derecho, sndrome de Wolf-Parkinson-White, sndrome de Brugada. - En el examen fsico adems de la evaluacin previa de los signos vitales, buscar dirigidamente soplos carotdeos y cardiacos, cianosis, hipocratismo digital, signos de hipovolemia o neurolgicos. A modo de resumen para un enfoque prctico: Sncope neuromediado Ausencia de cardiopata Historia prolongada de sncope Tras una visin, sonido u olor desagradable, o tras un dolor Estar de pie durante mucho tiempo o en lugares abarrotados y mal ventilados Nuseas, vmitos asociados a sncope Durante una comida o inmediatamente despus Presin contra el seno carotdeo o al girar la cabeza (como cuando hay tumores, durante el afeitado, al llevar collares apretados) Despus de un esfuerzo Sncope debido a hipotensin ortosttica En bipedestacin Relacin temporal con el inicio de una medicacin que produce hipotensin o con cambios en la dosis Estar de pie durante mucho tiempo, especialmente en lugares abarrotados y mal ventilados Presencia de neuropata autnoma o parkinsonismo 16

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Despus de un esfuerzo Sncope cardiovascular Presencia de cardiopata estructural confirmada Historia familiar de muerte cardiaca sbita de causa desconocida o canalopata Durante el esfuerzo, o en posicin supina Inicio sbito de palpitaciones seguidas inmediatamente de sncope Hallazgos en el ECG que indican sncope arrtmico: Bloqueo bifascicular (definido como bloqueo de rama tanto derecha como izquierda, combinado con bloqueo fascicular anterior izquierdo o posterior izquierdo) Otras anomalas de la conduccin intraventricular (duracin QRS 0,12 s) Bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz I Bradicardia sinusal inadecuada asintomtica (< 50 lpm), bloqueo sinoauricular o pausa sinusal 3 s en ausencia de medicaciones cronotrpicas negativas Taquicardia ventricular no sostenida Complejos QRS preexcitados Intervalos QT largos o cortos Repolarizacin precoz Patrn de bloqueo de rama derecha con elevacin ST en las derivaciones V1-V3 (sndrome de Brugada) Ondas T negativas en derivaciones precordiales derechas, ondas psilon y potenciales tardos ventriculares compatibles con miocardiopata arritmognica ventricular derecha Ondas Q compatibles con infarto de miocardio

EXMENES DE EXPLORACIN:
Exmenes bsicos Exploracin fsica Medicin de signos vitales ECG Hemograma Glicemia Funcin renal y ELP En casos especficos Masaje del seno carotdeo Ecocardiograma Holter de arritmias Mesa basculante o Tilt test Estudio electrofisiolgico TAC y/o RNM cerebral Electroencefalograma

ESTRATIFICACIN DEL RIESGO

CRITERIOS DE RIESGO ELEVADO A CORTO PLAZO QUE REQUIEREN HOSPITALIZACIN RPIDA O EVALUACIN INTENSIVA ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA O ESTRUCTURAL SEVERA (INSUFICIENCIA CARDIACA, FEVI BAJA O INFARTO DE MIOCARDIO PREVIO) CARACTERSTICAS CLNICAS O DEL ECG QUE INDIQUEN SNCOPE ARRTMICO SNCOPE DURANTE EL ESFUERZO O EN DECBITO SUPINO PALPITACIONES EN EL MOMENTO DEL SNCOPE HISTORIA FAMILIAR DE MUERTE CARDIACA SBITA TAQUICARDIA VENTRICULAR NO SOSTENIDA 17

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BLOQUEO BIFASCICULAR (DE RAMA DERECHA O IZQUIERDA COMBINADA CON BLOQUEO FASCICULAR ANTERIOR IZQUIERDO O POSTERIOR IZQUIERDO) U OTRAS ANOMALAS DE LA CONDUCCIN INTRAVENTRICULARES CON DURACIN DEL QRS 120 MS BRADICARDIA SINUSAL INADECUADA (< 50 LPM) O BLOQUEO SINOAURICULAR EN AUSENCIA DE MEDICACIN CRONOTRPICA NEGATIVA O ENTRENAMIENTO FSICO COMPLEJOS QRS PREEXCITADOS INTERVALO QT PROLONGADO O CORTO PATRN DE BLOQUEO DE RAMA DERECHA CON ELEVACIN DEL SEGMENTO ST EN LAS DERIVACIONES V1-V3 (PATRN DE BRUGADA) ONDAS T NEGATIVAS EN LAS DERIVACIONES PRECORDIALES DERECHAS, ONDAS PSILON Y POTENCIALES VENTRICULARES TARDOS QUE INDIQUEN MIOCARDIOPATA ARRITMOGNICA VENTRICULAR DERECHA COMORBILIDADES IMPORTANTES ANEMIA GRAVE DESEQUILIBRIOS ELECTROLTICOS

TRATAMIENTO:
Los objetivos principales del tratamiento de los pacientes con sncope son prolongar la supervivencia, limitar las lesiones fsicas y prevenir las recurrencias. La importancia y la prioridad de estos objetivos dependen de la causa del sncope. -Conocer la causa del sncope desempea un papel fundamental en la seleccin del tratamiento. Por lo tanto, y en vista que el tratamiento del sncope de origen cardiolgico es de manejo por especialista, se abordar en este captulo el tratamiento del sncope neuromediado y aquel debido a hipotensin ortosttica.

TRATAMIENTO Cambios en los estilos de vida Ingesta de lquidos Ingesta de sal Maniobras fsicas Entrenamiento de basculacin Medicamentos y dispositivos Midodrina Fludrocortisona Beta bloqueadores ISRS Marcapaso definitivo

USO Y DOSIFICACIN

PROBLEMAS

Alrededor de 2 lt/da 120 mmol/da Contraccin isomtrica de brazos y cruzar las piernas 10-30 min/da

Pobre cumplimiento, poliuria Edema, trastornos gastrointestinales No se puede utilizar en ausencia de Prdromos Pobre cumplimiento

2.5 10 mg 3 veces/da 0.1-0.2 mg/da Ej: Metoprolol 50 mg 1-2 veces/da Ej: Paroxetina 20 mg/da o Escitalopram 10 mg/da DDD-R

Nuseas, prurito de cuero cabelludo, HTA Distensin, hipokalemia, cefalea Lipotimia, fatiga, bradicardia Nuseas, diarrea, insomnio, agitacin

Invasivo, costoso, riesgo de infeccin, sangrado o trombosis.

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PRONSTICO

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Endocarditis infecciosa
Dr. Alejandro Paredes Dra. Mara Anglica Garca Aleida Vivallo

DEFINICIN: Secundaria a una faringoamigdalitis estreptoccica, luego de un periodo de latencia de 10-35

das

CRITERIOS MAYORES:
1. Poliartritis asimtrica de grandes articulaciones, migratoria 2. Carditis: Es el compromiso inflamatorio de cualquiera de las partes del corazn, puede ser: Leve: componente valvular aislado. Las ms afectadas son la mitral y la artica Moderada: Corazn aumentado de tamao, sin IC Severa: c/IC 3. Corea de Sydenham + en nios y mujeres Movimientos involuntarios de extremidades Movimientos faciales uni o bilaterales Hipotona muscular Se produce desde 15 das post-infeccin hasta los 6 meses 4. Ndulos subcutneos o eritema marginal

DIAGNSTICO:
Es con al menos 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores

CRITERIOS MENORES:
Fiebre Prolongacin de PR Antecedentes de ER anterior

EXMENES:
PCR alto VHS generalmente>50mm/h Leucocitosis

TRATAMIENTO:
Cuadro infecciosos: penicilina benzatina Artritis: Aspirina: en ausencia de carditis o si es leve Prednisona: carditis moderada o grave Corea: tranquilizantes: > clorpropamida o haloperidol < diazepam

PROFILAXIS DE RECIDIVAS:
Penicilina benzatina c/28 das al menos x 5 aos y durante toda la vida si hay dao estructural del corazn 20

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Hipertensin Arterial
DR. ALEJANDRO PAREDES C.

DEFINICIN: EPIDEMIOLOGA: CLASIFICACIN:

EXMENES:
La RADIOGRAFA DE TRAX es el mejor examen para ver la dilatacin del corazn y tambin se pueden encontrar signos de congestin pulmonar. El ECG, puede presentar mltiples alteraciones, pero ninguna especfica: crecimiento auricular, del ventrculo o alteraciones de la conduccin. ECOCARDIOGRAMA: es el examen que podr mostrar cuan dilatado est el corazn y cuan mal se contrae. Se puede ver los volmenes de fin de sstole y de fin de distole y calcular de acuerdo a ello la fraccin de eyeccin.

MANEJO: MEDIDAS GENERALES

Si hay congestin usar diurticos Frmacos que prolongan la vida, los que actan en el SRAA: IECA, ARA II y Espironolactona Si lo anterior es insuficiente usar intropos positivos, como la digoxina (es el ms frecuente). Si la funcin ventricular es muy mala y la posibilidad de embolias sistmicas es alta, usar anticoagulantes Pueden usarse antiarrtmicos.

En pacientes con muy mala funcin ventricular, con insuficiencia cardiaca terminal, se puede resincronizar por marcapaso. El trasplante cardiaco sera lo ideal.

HIPERTENSIN ARTERIAL SECUNDARIA

PREVALENCIA
Es bastante difcil de precisar: Se supone que 1/5.00 personas tiene el gen de la miocardiopata hipertrfica, aunque clnicamente no se encuentra en esta proporcin, ya que suele tener una evolucin asintomtica. El problema fundamental es que un nmero de personas puede tener muerte sbita sin sntomas previos; de hecho la miocardiopata hipertrfica es la causa ms frecuente de muerte sbita en jvenes. Tambin por la posibilidad de que progrese a insuficiencia cardiaca.

MORTALIDAD
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