cademia

Ansiedad y miedos en nios ante la hospitalizacin. Investigacin, intervencin, programas y tcnicas

Andrea Liliana Ortz Gonzlez*
RESUMEN
En este artculo se presenta una revisin bibliogrfica sobre el tema de la ansiedad y los miedos de los nios hospitalizados, en la que se abordan los conceptos tericos bsicos sobre el tema y las investigaciones realizadas en el periodo 20002007. Para esta revisin se consultaron las principales bases de datos (PsycINFO, MedLine/Pubmed, Francis, CSIC, IME, ISOC, Social Sciences Citation Index, Dissertations y Theses, Library of Congress, Biblioteca Nacional de Espaa: Ariadna), se seleccionaron las principales investigaciones y se sugieren diferentes temas para futuras investigaciones, permitiendo determinar la importancia de los aportes de la Psicologa en este campo de la salud. Palabras clave: revisin bibliogrfica, ansiedad, miedo, nios, hospitalizacin, investigacin, bases de datos.

ABSTRACT
The present paper out a bibliographical revision on the topic of the Anxiety and fear in hospitalized children, in which the concepts are approached on the topic and the recent researchs (20002007). For this revision, the main databases were consulted (PsycINFO, MedLine/Pubmed, Francis, CSIC, IME, ISOC, Social Sciences Citation Index, Dissertations and Theses, Library of Congress, Biblioteca Nacional de Espaa: Ariadna,), the main investigations were selected and different topics are suggested for future researchs, allowing to determine the importance of the contributions of the psychology in this field of the health. Key words: bibliographical revision, anxiety, fear, children, hospitalized, research, databases.

* Candidata a Doctorado en Psicologa Clnica y Salud de la Universidad de Salamanca. Docente Investigadora de la Universidad Cooperativa de Colombia. Correo: andrealilianao@yahoo.com

Ansiedad y miedos en nios ante la hospitalizacin.Investigacin, intervencin, programas y tcnicas

85

Introduccin
Contribuir a mejorar la calidad de vida de los nios que se encuentran en la difcil situacin de encontrarse hospitalizados es uno de los objetivos que actualmente est orientando la investigacin en el campo de la Psicologa de la salud. La denicin de lo que es la calidad de vida de las personas que se encuentran hospitalizadas es difcil de concretar, pero autores como Bradlyn, Ritchey, Harris, Moore, OBrien, Parsons, entre otros, han delimitado el concepto en torno a la calidad de vida de los nios con cncer, y arman que podra aplicarse a los diferentes grupos de pacientes peditricos. Segn estos autores:
La calidad de vida en pacientes peditricos con cncer es multidimensional. Incluye la funcin fsica, social, emocional del nio y adolescente y de su familia y a la vez, debe ser sensible a los cambios que ocurren en el desarrollo normal del nio (Aparicio, 2003: p. 18).

Los nios hospitalizados conforman una poblacin altamente vulnerable a padecer dicultades, no slo en lo relacionado con su estado fsico, sino tambin en su estado emocional, en el que el miedo, los temores, la angustia, la separacin de sus seres queridos, el nuevo ambiente, entre otros factores, pueden afectar su pronta recuperacin, sus relaciones sociales, sus vnculos afectivos; as como generar fobias, trastornos afectivos y consecuencias en su desarrollo socioemocional. En relacin con lo anterior, Caumo et al. (2000) arman que el miedo y la ansiedad son parte de la experiencia que rodea la situacin de hospitalizacin. La experiencia del nio ante el evento de estar hospitalizado por diferentes circunstancias (in-

tervencin quirrgica, enfermedad fsica, control, rehabilitacin, etc.) suele ser generadora de estrs y miedo, as como de diversas emociones que pueden dicultar la rehabilitacin y el bienestar del nio. Segn Fernndez Castillo y Lpez Naranjo (2006), la hospitalizacin puede representar para el nio una situacin que incrementa su propia vulnerabilidad, al encontrarse inmerso en una serie de estmulos estresantes y, posiblemente, amenazantes para su integridad fsica, lo cual genera alteraciones emocionales, cognitivas y de comportamiento. Algunas disciplinas relacionadas con las ciencias de la salud se han interesado por atender esta problemtica a partir de la investigacin, la evaluacin, la implementacin de programas de apoyo y la capacitacin, y desde la prctica de diversos modelos de intervencin. De esta manera, la Psicologa, como ciencia de la salud, ha realizado aportes y acercamientos con relacin a este tema, los cuales son considerados aportes realmente relevantes, dependiendo de la pertinencia de la investigacin, la evaluacin a corto y largo plazo de los tipos de intervencin y la calidad de los resultados. Por tanto, el presente artculo pretende determinar qu tipo de investigaciones e intervenciones se han realizado en relacin con la ansiedad, las emociones y los miedos que padece el paciente peditrico hospitalizado por causas como intervencin quirrgica, enfermedades de corta estancia, procedimientos invasivos, sin incluir las enfermedades de larga estancia y de tipo patolgico, de tal manera que se logre vislumbrar qu tan relevante es la participacin del psiclogo en este

Revista de la Facultad de Psicologa Universidad Cooperativa de Colombia - Volumen 3 / Nmero 3 / julio-diciembre 2006

86

Ansiedad y miedos en nios ante la hospitalizacin.Investigacin, intervencin, programas y tcnicas

campo y plantear alternativas posibles para investigaciones futuras.

Ansiedad, miedo y fobias infantiles

Para comprender la ansiedad y los miedos de los nios hospitalizados, se deben tener en cuenta factores como las diferencias evolutivas que inuyen en la concepcin de enfermedad, en la adaptacin o no a situaciones nuevas, en los diferentes contenidos imaginarios ante los temores y en la debilidad e inexperiencia para responder ante situaciones desconocidas. Asimismo, se encuentran los factores hereditarios, el sexo, la historia familiar, los patrones de crianza y las experiencias pasadas, como determinantes de las diferentes reacciones ante la experiencia hospitalaria de los nios, siendo sta traumtica para algunos y adaptativa para otros. La ansiedad es comprendida como una reaccin emocional con un componente caracterstico de anticipacin a la sensacin desagradable de tensin, preocupacin o nerviosismo, que se traduce en la activacin del sistema nervioso simptico, acompaada de manifestaciones conductuales visibles ante sucesos difusos (Valiente, Sandin y Chorot, 2003). Estas reacciones se pueden presentar junto con episodios de irrealidad repentina, los cuales son denominados despersonalizacin o desrealizacin (Gazzaniga, 1998: 114). La ansiedad depende de dos tipos de estmulos: los estmulos externos, que se reeren a la estimulacin fsica como los insectos o los procedimientos mdicos invasivos, entre otros; y los estmulos internos, que precisan el malestar percibido por cambios psicosiolgicos, como la preocupacin por la reactividad. Segn Caballo y Simon (2002), estos tipos de estmulos forman parte del anlisis funcional de la ansiedad. En consecuencia, la ansiedad y el miedo se diferencian en que en la ansiedad, predominan las respuestas generadas por la estimulacin interna, mientras que en el miedo las respuestas dependen ms de la estimulacin externa, lo que permite que en el nio logre identicar con mayor facilidad la situacin que desencadena el miedo que la que precede a la ansiedad (Caballo y Simon 2002). Segn Sandin (1997), se ha establecido que el miedo suele ser equivalente a la ansiedad, pero se

diferencia de sta en que el miedo ocurre ante un estmulo concreto y, en cierta medida, tiene una funcin adaptativa, de alarma primitiva ante el peligro, asociada al sistema luchahuida (Barlow, 1998). Por su parte, Valds y Flrez (1995) describen la ansiedad como una forma de reaccin de miedo que tiene un carcter difuso y no se limita a objetos o situaciones; no siempre hay indicios de su causa inmediata, se experimenta acompaada de manifestaciones fsicas, se inicia como anticipacin a amenazas futuras, y no hay control de algn mecanismo psicolgico especco de defensa. Con relacin a ello, se reere a la fobia como un miedo extremo irracional en el que la persona evita la situacin temida y sus respuestas estn fuera del control voluntario. Sin embargo, Millar, Barrett y Hampe (1974, citados en Sandin, 1997) sugieren una denicin ms adecuada de las fobias para la infancia, teniendo en cuenta que los miedos pueden formar parte del desarrollo evolutivo normal del ser humano; en consecuencia, hay miedos que correspondern a la etapa en la que el nio se encuentre. Los autores resaltan que la fobia es una forma especial de miedo que:
1. No guarda proporcin con el peligro real de la situacin, 2. no puede ser explicado ni razonado, 3. est fuera del control voluntario, 4. lleva a evitar la situacin temida, 5. persiste durante un periodo prolongado de tiempo, 6. es desadaptativa, 7. no se asocia a una edad o etapa especca del desarrollo (Millar et al., 1974, citados en Sandin, 1997: 24).

Por su parte, Caballo (2002) seala dos condiciones que permiten catalogar un miedo infantil como fbico: primero, que la respuesta a las demandas de la situacin sea desproporcionada; y segundo, que el comportamiento por su elevada intensidad sea desadaptativo. El miedo puede ser considerado adaptativo y un fenmeno normal en el proceso evolutivo de los nios, que, segn Sandin, son denominados miedos evolutivos (1997: 28). stos cambian en la medida en que evoluciona la maduracin cognitiva del nio. Sin embargo, cuando el miedo no se atena con el paso del tiempo y del proceso evolutivo del infante, se convierten en miedos clnicos (p. 36), que pueden persistir durante la infancia y adolescencia, e incluso perturbar la vida adulta,

Revista de la Facultad de Psicologa Universidad Cooperativa de Colombia - Volumen 3 / Nmero 3 / julio-diciembre 2006

Ansiedad y miedos en nios ante la hospitalizacin.Investigacin, intervencin, programas y tcnicas

87

convirtindose en algn tipo de fobia o un trastorno de ansiedad. La ansiedad del paciente peditrico se relaciona adems con el estrs, en la medida en que forma parte de las experiencias del ser humano en su proceso evolutivo, en el cual el estrs es la respuesta no especca del organismo a toda demanda que se le haga (Valds et al., 1995: 20) y la ansiedad es la forma de expresin del estrs. Segun Lazarus, el estrs se dene como un estmulo y una respuesta, por tanto, sus investigaciones se han centrado en determinar los procesos cognitivos mediadores entre las situaciones que lo producen y las reacciones emocionales de las personas que experimentan dicha situacin. Por su parte, Spilberg se basa en la diferencia entre ansiedadestado, es decir, la ansiedad que se experimenta transitoriamente ante una situacin concreta. En otras palabras, la ansiedadestado y la ansiedadrasgo, asumida como rasgo de la personalidad para establecer deniciones del estrs (Valds et al., 1995). En este sentido, la intensidad y duracin del estrs experimentado en una situacin como la hospitalizacin estn directamente relacionadas con la intensidad de las reacciones de ansiedad. Esta experiencia de estrs sucede cuando la cantidad de agentes estresantes superan el umbral ptimo de adaptacin y el organismo maniesta seales de agotamiento, como lo menciona Valds. Ante la situacin de estar hospitalizado, el estrs en el paciente peditrico aumenta inmediatamente al encontrarse con factores que pueden convertirse en agentes estresantes como el ambiente, los procedimientos mdicos, las inyecciones, las personas nuevas y las mascarillas, los olores, el dolor, la separacin de sus familiares, entre otros, que nalmente pueden inuir en que se genere una reaccin de ansiedad. Se pueden diferenciar tres tipos de respuesta de la ansiedad: siolgicas, motoras y cognitivas, que segn Caballo y Simon (2002), forman parte del anlisis topogrco de la ansiedad. Las respuestas siolgicas se reeren al incremento de la activacin vegetativa, como las respuestas cardiovasculares, la tonalidad muscular, las respuestas electrodrmicas, la sensacin de ahogo, etc. Respecto a las respuestas motoras, stas indican los compor-

tamientos que tienden a evitar los estmulos desencadenantes, como respuestas de escape, respuestas motoras alteradas (temblor de voz, bloqueos), respuestas de evitacin pasiva y activa. Por ltimo, las respuestas cognitivas incluyen los pensamientos y las imgenes que se relacionan con la situacin generadora de ansiedad, como la evaluacin negativa del repertorio conductual, el incremento en la percepcin de estmulos amenazadores, la preocupacin por las consecuencias somticas (como desmayarse o sudar) y la creacin de ideas tendientes a escapes o evitaciones futuras. Longo y Williams (citados por Gallar, 2002) describen dos tipos bsicos de ansiedad que, en general, padecen los pacientes ante la situacin de hospitalizacin: la ansiedad real, que es la generada por la propia enfermedad, y la ansiedad situacional, que es la generada por la novedad, es decir, por el desconocimiento de la situacin, del ambiente y de los funcionarios del hospital. Sin embargo, Gallar plantea otros tipos de ansiedad que no todos los pacientes padecen, sino que se suscita por condiciones personales, es decir, estos tipos de ansiedad tienen un gran componente subjetivo. Entre ellos se encuentra la ansiedad confusional, la ansiedad paranoide y la ansiedad depresiva. Respecto a la ansiedad confusional, el autor indica que se genera cuando en el paciente predomina una sensacin de confusin generalizada, ya sea por encontrarse en un lugar lejos de su casa, rodeado de personas desconocidas, como tambin por la incertidumbre de su situacin, por los procedimientos invasivos que desconoce y por el escaso control ante lo que el futuro pueda depararle. Por su parte, la ansiedad paranoide no se reere a la personalidad del paciente, sino a su excesiva desconanza hacia las competencias del personal sanitario y las pruebas o exmenes realizados. Finalmente, la ansiedad depresiva es descrita como la actitud depresiva, de pesimismo, en la que la prdida del entorno, con sus relaciones habituales, lleva al paciente a un estado de ansiedad propio de una depresin. Barlow (1998, citado en Valiente, Sandin y Charot, 2002) se reere a los trastornos de ansiedad como organizados jerrquicamente, partiendo de un factor general de orden superior y de los fac-

Revista de la Facultad de Psicologa Universidad Cooperativa de Colombia - Volumen 3 / Nmero 3 / julio-diciembre 2006

88

Ansiedad y miedos en nios ante la hospitalizacin.Investigacin, intervencin, programas y tcnicas

Para ampliar la informacin es conveniente remitirse a la tabla 8. Principales investigaciones factoriales centradas en el estudio de la estructura de los miedos de la infancia y la adolescencia, en Sandin (1997: 97).

tores inferiores. En el factor superior se encuentra el neuroticismo, el afecto negativo, la inhibicin conductual y la sensibilidad a la ansiedad. En los factores inferiores se clasican los distintos trastornos de ansiedad. Los componentes del factor superior son determinantes en la adquisicin y el mantenimiento de los miedos y fobias A partir de esta organizacin por factores, surgen algunas clasicaciones de los miedos, como lo sugiere Arandell (2000, citado en Valiente et al., 2002), que los englob en cuatro grupos. El primero corresponde a los miedos sociales; el segundo, a los miedos a la muerte, al dao, la enfermedad, la sangre y los procedimientos quirrgicos; el tercero agrupa los miedos a los animales; y el cuarto se reere a los miedos agorafbicos. En este sentido, Valiente et al. (2002) clasican las principales investigaciones factoriales centradas en la estructura de los miedos en los nios y adolescentes, teniendo en cuenta los autores, el pas en el que se realiz la investigacin, el ao, la edad de los nios evaluados, el tipo de cuestionario aplicado y las dimensiones de los miedos resultantes. Entre estas investigaciones1 se destaca la realizada por los autores en mencin y Charot, en 1998, que obtuvo dimensiones interesantes para la clasicacin de los miedos, a partir de la informacin obtenida con la escala FSSCR (Fear Survey Schedule for Children Revised) (OllenDick, 1983), versin revisada del FSSC de Scherer y Nakamura (1968). Los resultados permitieron a los autores determinar la estructura factorial de los miedos en los nios, dando a conocer cinco dimensiones: los miedos al fracaso, a los pequeos animales y daos menores, a los peligros fsicos y a la muerte, a los desconocidos y por ltimo, los miedos mdicos, siendo este ltimo factor el que ms se relaciona con la situacin experimentada por los pacientes peditricos. Autores como Ortigosa, Quiles, Mndez y Pedroche (1999) se reeren en su investigacin sobre preocupaciones infantiles a tres autoinformes para evaluar los miedos hospitalarios infantiles: el primero, la escala de apreciacin de miedos al hospital, de Relamed y Siegel (1975), evala el miedo del nio ante situaciones relacionadas con la hospitalizacin y las intervenciones quirrgi-

cas. Consta de 25 tems (16 de aspectos mdico hospitalarios y nueve de miedos generales). El segundo es el cuestionario de miedos hospitalarios infantiles de Aho y Erickon (1985) que contiene 51 tems sobre miedos relacionados con enfermar e ir al mdico o al hospital. Por ltimo, est el cuestionario de miedo hospitalario de Roberts, Wurtele, Boone, Gunther y Elkins (1981). Estos tres instrumentos permiten valorar la ecacia de tratamientos psicolgicos para reducir los miedos mdicos Es claro que los miedos mdicos de los nios y la ansiedad experimentada por el paciente ante la situacin de hospitalizacin estn relacionados porque ambos son respuestas o reacciones ante un estmulo, pero la gran diferencia radica en que en el caso de los miedos el estmulo est presente y es clara su percepcin, mientras que en la reaccin emocional de ansiedad predomina un componente cognitivo que puede convertirse en el estmulo subjetivo, es decir, que no presente inmediatamente y que se convierte en un mantenedor de la sensacin fsica desagradable producida ante un estado de ansiedad. Con relacin a estas diferencias, el DSMIV hace una distincin entre los tipos de fobias especcas que comienzan generalmente en la infancia, entre ellas se encuentra la fobia animal, la ambiental, a la sangre, las inyecciones y el dao, la fobia situacional y una categora residual denominada otros tipos (APA, 2000).

El desarrollo del nio, el miedo y la enfermedad

Ahora, es conveniente referirse a las posibles vas por las que el nio puede adquirir algn tipo de miedo, para comprender las respuestas emocionales, cognitivas y comportamentales que generan en el paciente peditrico la hospitalizacin y su enfermedad. En la mayora de los casos, los nios que estn hospitalizados se encuentran internos no por su iniciativa o preocupacin personal, sino que son conducidos por un cuidador familiar que es la persona encargada, siendo generalmente sus padres. Por tanto, el nio no slo no ha sido preparado para esta experiencia, sino que a veces es engaado para lograr su ingreso en el hospital. Esta nueva

Revista de la Facultad de Psicologa Universidad Cooperativa de Colombia - Volumen 3 / Nmero 3 / julio-diciembre 2006

Ansiedad y miedos en nios ante la hospitalizacin.Investigacin, intervencin, programas y tcnicas

89

situacin, el entorno que le rodea, las reacciones de sus cuidadores y su propia experiencia, entre otras variables, pueden inuir en que el nio viva la experiencia de hospitalizacin como estresante y genere en l mayores miedos y temores (Montoya, 2002). En el proceso de adquisicin de los miedos en los nios, en este caso menores que han padecido o padecen una situacin hospitalaria, las tres vas de adquisicin del miedo, como lo sugiere Rachman (1977, 1978, citado en Valiente et al., 2003), son las siguientes: la primera se reere al condicionamiento; la segunda corresponde al aprendizaje observacional o aprendizaje vicario; y la tercera hace referencia a la transmisin de informacin. A lo anterior se asocia la contribucin de Eysenck (1967, citado en Valiente et al., 2003) en la que se destacan los factores gentico y biolgico de la personalidad, que diferencian el que unos nios sean ms susceptibles que otros a la adquisicin de ciertos miedos en ambientes similares, como puede suceder en ambientes hospitalarios, donde algunos pacientes peditricos pueden estar ms tranquilos que otros. Adicional a ello, el desarrollo evolutivo del nio es otro factor que puede inuir en el mantenimiento del estrs, la ansiedad y el desarrollo de diferentes miedos durante la experiencia hospitalaria. A su vez, este factor es determinante en la manera en que l va a enfrentar la enfermedad o situacin hospitalaria, y la respuesta ante su propia enfermedad. Moix (1999), se reere a las preocupaciones por la hospitalizacin y la intervencin en pacientes peditricos y sus variaciones con la edad. Relacionado con ello, este autor destaca el cuadro de diferencias realizado por Ziegle y Prior (1994), en el que se especican los rangos de edad, que distribuye en cinco grupos: de 0 a 12 meses, de 1 a 3 aos, de 4 a 5 aos, de 6 a 12 aos, y de 13 a 18 aos, con sus respectivos factores estresantes. Entre ellos se destacan en los primeros tres grupos de edad la ansiedad por separacin, la ansiedad por lo desconocido y la falta de ambientes y rutinas; en los tres ltimos grupos se encuentra el miedo a la mutilacin y el dolor, la hospitalizacin como castigo, el miedo a la muerte; en el ltimo grupo, se encuentra el miedo al rechazo de los amigos, la

prdida de control e independencia y la limitacin de las actividades fsicas. Segn Papalia (citado en Gallar, 2002), los nios enfermos padecen mayor angustia y niveles de ansiedad, dado que se encuentran ante un intenso estrs al sufrir alguna enfermedad o cuando son sometidos a la aplicacin de procedimientos quirrgicos, posiblemente agresivos o dolorosos. A medida que el nio va creciendo y desarrollando sus procesos cognitivos, va comprendiendo la enfermedad y aumentando la incertidumbre frente a lo que se est enfrentando, lo cual genera en l mayor estrs y ansiedad si no ha recibido una adecuada educacin para la enfermedad, que le permita concebir y afrontar la experiencia hospitalaria. En este sentido, Valds y Flrez (1995) se han referido a los estadios cognoscitivos de Piaget, relacionndolos con la capacidad de comprensin de la enfermedad y sus causas. Durante el estadio preoperatorio, que comprende edades entre los cuatro y siete aos aproximadamente, el nio interpreta los procedimientos mdicos como un castigo por comportarse mal, es decir, atribuye su enfermedad a causas morales, siendo creencias infundadas por los adultos. En este estadio los menores no se sienten plenamente enfermos hasta que no se lo hacen saber sus familiares o el personal sanitario. Las inyecciones suelen considerarse como un castigo de sus padres por enfermase (Gallar, 2002; Valds y Flrez, 1995). En el estadio de las operaciones concretas, el nio encuentra una causa fsica, ya no tan mgica como en el estadio pasado, para su enfermedad. Esta etapa tambin es conocida como la infancia escolar. En ella el nio, a partir de los siete aos, toma conciencia de su enfermedad y aprende a valorar la salud frente a la enfermedad. Asimismo, piensa que su llanto o gritos le permiten a los mdicos y al personal sanitario darse cuenta de su dolor. Esta etapa se prolonga hasta los once aos, aproximadamente (Gallar, 2002; Valds y Flrez, 1995). Finalmente, en el periodo de las operaciones formales, el nio elabora mltiples explicaciones en torno a su enfermedad. En esta etapa se hace consciente del impacto psicolgico y emocional de su enfermedad; puede sentir que es una amenaza

Revista de la Facultad de Psicologa Universidad Cooperativa de Colombia - Volumen 3 / Nmero 3 / julio-diciembre 2006

90

Ansiedad y miedos en nios ante la hospitalizacin.Investigacin, intervencin, programas y tcnicas

para su imagen, incrementando la ansiedad y predominando miedos y temores por las consecuencias fsicas que puede generar la enfermedad y la discriminacin de sus amigos. Polaino y Lizasoin (citados en Valds, 1995) destacan, entre los factores que pueden inuir en el modo en que la enfermedad va a afectar el proceso de desarrollo, la naturaleza de la enfermedad, el momento evolutivo en que sucede, el pronstico y las limitaciones, los antecedentes personales y familiares, y la historia biogrca del nio, as como sus rasgos de personalidad, y por ltimo, la respuesta de la familia y los refuerzos que el nio recibe. Por tanto, entre los factores mencionados, la edad y el desarrollo cognitivo del nio hospitalizado son variables indispensables para el diagnstico, la evaluacin y el desarrollo de programas pertinentes a las necesidades del paciente peditrico, y de esta manera contribuir al afrontamiento adecuado del nio y su familia ante la situacin de hospitalizacin, evento que es altamente estresante para l.

La hospitalizacin
Cuando una persona ingresa en un hospital, inevitablemente desarrolla en menor o mayor grado una sensacin de temor, que en el paciente supone un problema de tipo emocional (ansiedad, depresin), cognitivo (dicultad para el aprendizaje) y motivacional, acompaado de una disminucin de su autoestima (Gallar, 2002). Es un hecho que el hospital en s mismo es un agente estresante para el nio, que por una parte representa un lugar que proporciona alivio y curacin, y por otra, lo percibe como un sitio desagradable, donde el cuerpo est sometido a experiencias dolorosas que involucran otras situaciones estresantes, como cambios en los hbitos del nio, nuevos horarios, la separacin de sus padres y amigos, la falta de estimulacin social, escaso control de las situaciones y ausencia del ambiente familiar tpico (Valds, 1995; Gallar, 2002; Montoya, 2002). El efecto que los agentes estresantes puedan ejercer sobre el nio va a depender de la edad del mismo, el nivel de desarrollo cognitivo como se mencion en el apartado anterior, la capacidad de resistencia, la experiencia previa, la cantidad y

Se refiere a los procedimientos quirrgicos relacionados con extraccin de sangre, aspiraciones de mdula, electromiografas, etc.

calidad de informacin que posea y el apoyo recibido. Asimismo, Valds destaca cinco categoras en las que se pueden clasicar las posibles amenazas para un nio ante la hospitalizacin, como la separacin de los padres; los extraos; la prdida de control, de autonoma y competencia; la experiencia del dolor; y la intervencin quirrgica y la anestesia. Respecto a la intervencin quirrgica, Quiles, Ortigosa, Mndez y Pedroche (1999) realizaron una investigacin en torno a la preocupacin y miedo que los nios experimentan ante procedimientos mdicos invasivos2. El objetivo del trabajo consisti en realizar un estudio piloto del CPCT (cuestionario de preocupaciones sobre la ciruga infantil), para evaluar aspectos que preocupan al nio de la intervencin quirrgica. El cuestionario se aplic a 382 nios con un rango de edad de 11 a 14 aos. En los resultados se encontr que la hospitalizacin, los procedimientos mdicos, la enfermedad y sus repercusiones son las principales preocupaciones de los nios ante la ciruga. La transmisin de informacin y la experiencia directa en el hospital son factores determinantes en la adquisicin de miedos en el paciente peditrico. Sobre esto Ortigosa Quiles, Quiles Sebastin, Carrillo, y Pedroche (2000) se reeren en su investigacin con 142 nios hospitalizados y 142 no hospitalizados, para determinar si los menores ingresados a operacin tienen ms miedos que los no internados. El miedo y la ansiedad se evaluaron con el EAMH (escala de apreciacin de miedo al hospital) y la AI (escala de ansiedad infantil), y se concluy que los nios hospitalizados tienen ms miedos a eventos hospitalarios, como ir al dentista, ver sangre, inyecciones, ir al mdico, vomitar y ver gente usando mascarillas, que los no hospitalizados, encontrando una alta correlacin entre ansiedad, rasgo y miedo a la hospitalizacin y la ciruga. Cada paciente peditrico reacciona de forma independiente ante la hospitalizacin; sin embargo, varios autores, entre ellos Gallar (2002), Robertson (citado en Valds, 1995), plantean diferentes etapas o reacciones por las que pasa el paciente hospitalizado. Las reacciones son de dos tipos: la reaccin adaptativa, que se reere a la respuesta positiva del paciente al comprender la

Revista de la Facultad de Psicologa Universidad Cooperativa de Colombia - Volumen 3 / Nmero 3 / julio-diciembre 2006

Ansiedad y miedos en nios ante la hospitalizacin.Investigacin, intervencin, programas y tcnicas

91

hospitalizacin como una necesidad, lo cual genera en l una sensacin de control; y la reaccin no adaptativa, en la que el paciente no se adapta y tiende a mostrarse agresivo, con una conducta de rechazo, y adems, no colabora y se muestra depresivo, abatido, ensimismado. Son obvios los cambios que puede percibir un nio ante la hospitalizacin, como el aislamiento de su ambiente habitual, sentirse rodeado de nuevas personas, desconocer lo que le estn haciendo, el dolor causado por algunos procedimientos, los cambios en su men, as como la ausencia de juegos y del ambiente que viva en su casa o escuela. De tal manera se han establecido tres campos de actuacin para permitir que el paciente peditrico sobrelleve la experiencia de hospitalizacin de la mejor manera: en la infraestructura, en la rutina hospitalaria y en las tcnicas psicolgicas. La infraestructura est referida a la arquitectura y decoracin del hospital. Por su parte, la rutina hospitalaria indica la forma de organizacin que se ha establecido en la institucin del personal sanitario y los horarios para el desarrollo de actividades. Por ltimo, las tcnicas psicolgicas, como su nombre lo indica, enfatizan en la importancia de incluir estrategias para la disminucin de la ansiedad de los nios y padres, como la transmisin de informacin, el modelamiento, el juego mdico, el dibujo, la visita al hospital, la distraccin, la relajacin, el entrenamiento para padres, la educacin extrahospitalaria, entre otras, que favorecen la adaptacin y contribuyen al bienestar del nio (Moix, 1999). El grupo de investigacin interuniversitario Curarte present un informe denominado Los nios en los hospitales de Castilla y Len, en 2004, en el que se reeren a la investigacin realizada en los 14 hospitales de Castilla y Len. Dicho estudio evalu la calidad de las unidades peditricas hospitalarias pblicas, en relacin con las posibilidades que ofrecen a los nios que han ingresado en las mismas, para que desarrollen actividades ldicas y creativas. Para esto, realizaron anlisis de los espacios, de la organizacin temporal y de los recursos materiales y humanos disponibles para el juego creativo. Entre las conclusiones encontradas, el informe revela que el juego debe ser considerado como un elemento importante de atencin psicosocial a los

nios hospitalizados y que, adems de su utilidad recreativa, contribuye a mejorar el bienestar emocional y la calidad de vida del menor hospitalizado. Resaltan la ausencia de inversin organizada para este tipo de proyectos, por tanto, los investigadores plantean la propuesta de las ludotecas hospitalarias, la cuales deben contar con personal especializado; fomentar la participacin de los padres; poseer material de juego adecuado a las necesidades de los nios, de acuerdo con su edad y sus limitaciones; tener una programacin de actividades en las aulas hospitalarias en el tiempo vacacional, la cual coordine de manera ecaz las acciones del voluntariado; mejorar el uso de los recursos audiovisuales; promover proyectos de animacin de lectura en el hospital; y nalmente, resaltar uno de los principales aspectos que permiten obtener resultados: evaluar la ecacia y la incidencia en el bienestar del nio y la familia de los diversos programas de juego. Al respecto, la Agencia Valenciana de Salud informa que se han donado 21 ludomviles que contienen 90 juegos, seleccionados segn los criterios de edad para los hospitales de la Comunidad Valenciana, proyecto relacionado con la propuesta planteada en la investigacin de Curarte. Finalmente, en el informe, los autores plantean las nuevas funciones de los hospitales infantiles, segn las cuales se describe el hospital infantil como un espacio para la salud fsica, psicolgica y social, donde se incluyen atenciones fsicas y psicosociales. Respecto a las primeras, se encuentra el diagnstico, el tratamiento y los cuidados fsicos. En cuanto a las atenciones psicosociales, se incluye el apoyo social, el juego, la creatividad y la continuidad educativa, de tal manera que las atenciones mencionadas contribuyan a la calidad de vida del paciente peditrico. Estudios similares permitiran determinar cules son los proyectos que podran contribuir a suplir las necesidades encontradas y, asimismo, evidenciar los factores fsicos a los que se debe enfrentar el paciente y que pueden estar generando estrs y comportamientos ansiosos en los nios hospitalizados. Al respecto, Ortega, Mercado y Estrada (2005) mencionan que las personas hospitalizadas incrementan su nivel de estrs al encontrarse con un

Revista de la Facultad de Psicologa Universidad Cooperativa de Colombia - Volumen 3 / Nmero 3 / julio-diciembre 2006

92

Ansiedad y miedos en nios ante la hospitalizacin.Investigacin, intervencin, programas y tcnicas

entorno fsico inadecuado, debido a que ste afecta el estado de confort del individuo. Retomando el estudio realizado por el grupo Curarte, destacan la importancia del espacio fsico, lo que incluye en su descripcin de los 14 hospitales revisados factores como los colores, las distribucin del espacio o la iluminacin, puesto que estos elementos son determinantes para la percepcin positiva o negativa del paciente durante su estancia en el hospital. Gallar (2002) se reere a ciertas circunstancias inevitables como el aislamiento; la limitacin de la movilidad; la despersonalizacin, es decir, la prdida de estatus e identidad habitual; la reglamentacin y disciplina, los horarios y otras obligaciones; la dependencia involuntaria, que se reere a tener que valerse de otros para superar los problemas mdicos y permanecer en obediencia lo cual deriva en pasividad, que es explicada como un crculo vicioso que conlleva la indefensin aprendida. Finalmente Gallar indica dos inconvenientes: la prdida de intimidad, tanto de su espacio fsico como de su intimidad corporal, y de su intimidad personal o psicolgica; y la escasa informacin o informacin deciente, que es frecuente debido a olvidos por parte del personal hospitalario respecto a informar al paciente sobre los procedimientos que le estn realizando. Como se ha mencionado, estos inconvenientes son generadores de estrs, es decir, refuerzan y mantienen las respuestas ansiosas. Por tanto, manipular estos inconvenientes y traducirlos en experiencias positivas para el paciente podra signicar una mejor adaptacin del mismo a su nuevo ambiente y, en consecuencia, una mayor colaboracin de su parte ante los procedimientos realizados y, quizs, una pronta recuperacin. Por tanto, para el nio, la experiencia de estar hospitalizado es predeterminante en el incremento del miedo y de su nivel de ansiedad.

Programas y tcnicas
La investigacin con poblacin infantil hospitalizada se ha trabajado de manera interdisciplinaria, para brindar una mejor estancia y recuperacin del paciente peditrico. Los temas de inters se han desarrollado en torno a las redes de apoyo, el papel de los padres, del trabajo el personal hospitalario, las emociones y los estados de nimo del nio, los

miedos y temores en los nios y padres, las consecuencias de la hospitalizacin, las estrategias de intervencin durante la hospitalizacin para mejorar su estado de nimo entre otras, en las que est presente la labor del psiclogo durante esta situacin de hospitalizacin. En la investigacin realizada por Serradas Fonseca, Ortz Gonzlez, y Manueles Jimnez (2002) en el hospital Virgen de la Vega de Salamanca, se indica que el desarrollo de programas educativos en el aula hospitalaria en poblacin infantil hospitalizada reduce el nivel de ansiedad en los nios, y se arma que s es necesaria la intervencin pedaggica hospitalaria. La pedagoga hospitalaria constituye una modalidad de la pedagoga social, que proporciona apoyo emocional al nio y a la familia, contribuye a disminuir su ansiedad y procura mejorar la adaptacin y el ajuste del paciente peditrico a la hospitalizacin. Al respecto, algunos hospitales han implementado las aulas hospitalarias, las cuales permiten transformar la hospitalizacin en una experiencia menos traumtica y que proporcione al nio y a su familia una salida para la expresin de sentimientos, emociones, temores y, en buena parte, sea ms llevadero el periodo de hospitalizacin (Alonso et al., 2006). Uno de los proyectos desarrollados por los autores en mencin consisti en implementar la pedagoga hospitalaria a travs de la terapia narrativa y el arte terapia, enfocadas a fomentar la comunicacin, la educacin y la expresin de sentimientos. Esta experiencia se realiz en el Hospital Universitario de los Andes en Mrida, Venezuela, tomando como referencia el Manual del nio paciente (Izaguirre, Paccione, y Pavan, 2003), que presenta actividades que permiten informar, aproximar y educar al nio en torno a cmo superar la hospitalizacin. En la psicopedagoga hospitalaria se puede incluir el apoyo de herramientas virtuales para la intervencin ante problemas de ansiedad en nios, como lo plantean los resultados del estudio realizado con 72 nios con ansiedad, de edades entre los 7 y los 14 aos, los cuales disminuyeron su nivel de ansiedad fuera del ambiente hospitalario a partir de su participacin en el programa por Internet que apoyaba la intervencin cognitivo conductual

Revista de la Facultad de Psicologa Universidad Cooperativa de Colombia - Volumen 3 / Nmero 3 / julio-diciembre 2006

Ansiedad y miedos en nios ante la hospitalizacin.Investigacin, intervencin, programas y tcnicas

93

y que, al ser un factor adicional de la terapia, logr que tanto en padres como en hijos se mejoraran los resultados de la intervencin (Spence, Holmes, March y Lipp, 2006). Esta experiencia informtica y la psicopedaggica de Alonso, Garca y Romero (2006) permiten que los nios comprendan, adquieran habilidades y mejoren su situacin, y en el caso de la terapia narrativa, permiti que los nios disfrutaran un poco ms de su estancia, as como tambin se brind apoyo a sus familias. Al respecto, Guzmn (2006) arma que el proceso teraputico de la narrativa contribuye a la resignicacin de las experiencias vividas por el nio. Lo anterior debido a que al narrar, el nio reevala y encuentra nuevas formas de percibir su experiencia de hospitalizacin. El modelo que plantea Guzmn para explicar las relaciones entre las variables que conforman las experiencias de los nios hospitalizados parte de una evacuacin cognitiva y emocional que permite identicar las formas de afrontamiento que el nio emplea ante su situacin, determinando los factores estresantes y el estado fsico y emocional afectados por la hospitalizacin. Partiendo del estado presente de vivencia del nio, se realiza la resignicacin de la experiencia como estado futuro, a partir de la narrativa (analepsisprolepsis), lo que permite equilibrar los procesos de asimilacin y acomodacin, conlleva la aceptacin de lo vivido y transforma esa signicacin negativa anterior en una experiencia positiva, gracias a la cual la experiencia traumtica es percibida como pasado. En resumen, el nio logra resignicar, acomodar y equilibrar las experiencias traumticas a partir de este proceso teraputico, en el que interacta el componente cognitivo, emocional y comportamental. Entre el componente ldico es fundamental el proceso de adquisicin de habilidades para sobrellevar la hospitalizacin. Un nuevo campo relacionado es la risoterapia, que es una tcnica que puede generar benecios fsicos, psicolgicos y sociales, permitiendo que las personas afronten los problemas o situaciones generadoras de tensin con mejor humor y menor ansiedad (Christian, Ramos, Susanibar, Balarezo, 2004). La risoterapia parte del fundamento emprico de que rer y gozar

de un buen sentido del humor es benecioso para la salud y teraputico (Lupiani, Gala, Lupiani. S, Davila,Miret, 2005). Christian, Ramos, Susanibar y Balarezo (2004) realizaron una revisin bibliogrca para determinar los benecios de la risoterapia, y concluyeron que una de las debilidades es que esta tcnica, que genera aportes en la salud mental y fsica de las personas, no ha sido incluida como tema de investigacin en los hospitales. Asimismo destacan los benecios de la risa como complemento de las terapias tradicionales. Entre ellos se encuentran los fsicos, a partir de su relacin con la psicobiologa, para la cual la risa puede ser un analgsico al relacionarse con la segregacin de endornas. Adems, puede mejorar la oxigenacin, por cuanto permite el ingreso del doble de aire a los pulmones; puede ser estimulador muscular, al involucrar ms de 400 msculos que slo se pueden ejercitar con la risa; puede contribuir, entre otros, a disminuir el insomnio, prevenir infartos y aumentar la sensacin de bienestar. Por otra parte, los benecios para el estado emocional de las personas son numerosos; entre ellos destacan la eliminacin del estrs, el alivio de estados depresivos, la mejora de la percepcin de la realidad, contribuye a la exteriorizacin de emociones y sentimientos, y puede incrementar la autoestima. Finalmente, los autores destacan los benecios sociales de la risa, como el poder comunicativo, ser contagiosa, romper el hielo y mejorar las relaciones interpersonales. La alegra, el humor y la risa favorecen el equilibrio bioqumico del organismo, contribuyen a que las hormonas segreguen correctamente, de tal manera que alivie la ansiedad y permita sobrellevar las frustraciones y la enfermedad. El afrontamiento optimista de la vida puede aumentar la esperanza de vida, disminuir accidentes cerebrovasculares, acelerar la recuperacin luego de accidentes traumticos y disminuir, entre otros, la dermatitis alrgica (Lupiani et al., 2005). Segn estos autores, se ha comprobado la ecacia del humor para disminuir la ansiedad. Adems destacan que estos benecios son consecuencia de la disminucin de la tensin muscular que produce y por un aumento en la segregacin de endornas y catecolaminas. Por tanto, la risa, como factor

Revista de la Facultad de Psicologa Universidad Cooperativa de Colombia - Volumen 3 / Nmero 3 / julio-diciembre 2006

94

Ansiedad y miedos en nios ante la hospitalizacin.Investigacin, intervencin, programas y tcnicas

Para mayor informacin: www.doctoresbolaroja.com Esta tcnica est extendida en ms de 45 pases del mundo como Alemania, Argentina, Australia, Blgica, Dinamarca, Espaa, Estados Unidos, Francia, Italia y Holanda, que pueden orientar una investigacin ms exhaustiva sobre el tema. En esta revisin no se profundizar sobre esta tcnica de intervencin, pero se recomienda remitirse a Bruscia (1997) y a Davis (2006).

adyacente a la aplicacin de diferentes tcnicas, puede contribuir al bienestar psicolgico del paciente antes y depus de ingresar en el hospital y hacer ms agradable su estancia. Son varias las ONG y las organizaciones que trabajan con esta arma teraputica en todo el mundo a travs de los clowns o payasos, para contribuir en el bienestar de las personas hospitalizadas. Entre los grupos destacados se encuentra Payasos sin Fronteras, La Sonrisa Mdica, la Doctora Clown, la Red Bolarroja3, que agrupa numerosas ONG dedicadas a la risoterapia. Asimismo, se destacan las asociaciones como la Internacional Society for Humor Studies (ISHS), la Asociacin Americana para el Humor Teraputico (AATH), la American Humor Studies Asociacin, La sociedad Japonesa del Humor, la Asociacin Francesa para el Desarrollo de las Investigaciones de la Risa y el Humor, entre otras, que han investigado el poder curativo de la risa deniendo el humor teraputico como una intervencin que promueve la salud y el bienestar, rearmando el valor amortiguador y protector del humor, tanto en los pacientes como en el personal sanitario (Lupinani et al., 2005). Otras de las tcnicas utilizadas en el campo hospitalario en procura del bienestar de los nios es la terapia asistida con animales, empleada especialmente para hospitalizaciones prolongadas. Segn Jofr (2005), entre los aspectos que se pueden resaltar de esta tcnica se encuentra la relacin entre los animales y los pacientes, la cual facilita la adaptacin del nio a lo nuevo y desconocido, disminuye las respuestas ansiosas, el estrs y la tensin, mejora la capacidad de atencin, aumenta la interaccin verbal y, en general, el paciente se muestra con mejor actitud y ms dispuesto a participar de las actividades propuestas por el personal sanitario. Por tanto, el paciente es un agente activo para superar y afrontar los temores, miedos y comportamientos ansiosos generados por la hospitalizacin, en lo relacionado con las variables en las que el pueda ejercer control, como las cognitivas, las emocionales y las comportamentales, las cuales, a partir de un entrenamiento adecuado, pueden generar en el paciente habilidades adecuadas de afrontamiento, como la modicacin de

creencias, la reestructuracin de pensamientos, el autocontrol y el manejo de sus respuestas siolgicas y comportamentales, a partir de tcnicas especcas. La musicoterapia4 tambin se est empleando como tcnica para mejorar el estado emocional de los nios hospitalizados. La Nacional Association for Music Therapy (NAMT) la dene como el uso de la msica en la consecucin de objetivos teraputicos, contribuyendo al mantenimiento e incremento de la salud fsica y mental. La musicoterapia en el mbito hospitalario ayuda a reducir la tensin, brinda una sensacin confortable en el nio, facilita la expresin de sentimientos y promueve movimientos e imitaciones. En la actualidad, la musicoterapia est siendo empleada con rigurosidad cientca y metodolgica, lo cual permite que el nio hospitalizado interacte de forma activa cuando juega y canta; de forma receptiva, cuando escucha; y de forma receptivoactiva cuando es apoyo de otras actividades o ejercicios (Serradas, 2006). Segn Ortigoza y Mndez (2000), hay algunos hospitales que cuentan con emisoras que permiten la realizacin de programas infantiles, concursos, bienvenidas a nuevos nios, entre otros, y promueven la comunicacin interactiva. La msica, como opcin teraputica, proporciona bienestar, autoconanza, relajacin y ayuda a la liberacin de agentes qumicos que regulan los estados de nimo depresivos o los comportamientos agresivos (Serrano, 2006). Siendo la musicoterapia, la TACA y otras tcnicas, opciones que pueden contribuir al bienestar del nio, a la disminucin de su ansiedad y a una mejor recuperacin ante su hospitalizacin Otra de las tcnicas utilizadas ha sido la inoculacin del estrs, la cual es una estrategia psicolgica multidimensional que combina el acercamiento cognitivo conductual. Wells y Howard (1986) realizaron un estudio para evaluar el efecto de la inoculacin del estrs. El estudio se realiz en el Hospital del Noreste de Indiana, con 24 pacientes que iban a ingresar a ciruga. Entre los resultados destacan la reduccin de la ansiedad ante la aplicacin de la tcnica de inoculacin del estrs en pacientes prequirrgicos.

Revista de la Facultad de Psicologa Universidad Cooperativa de Colombia - Volumen 3 / Nmero 3 / julio-diciembre 2006

Ansiedad y miedos en nios ante la hospitalizacin.Investigacin, intervencin, programas y tcnicas

95

Las Redes de apoyo, los cuidadores y otras variables

La familia, especcamente los padres como los principales cuidadores de los nios, tienen un papel fundamental en el afrontamiento por parte del nio en su etapa de hospitalizacin, especcamente en su estado de ansiedad, temor o angustia. Adicional a los factores genticos como determiantes en la adquisicin de trastornos de ansiedad en los nios, hay relacin e inuencia por parte la familia en aspectos como la funcionalidad de sus relaciones, la sensibilidad de la madre durante los primeros aos, el conicto matrimonial, las relaciones entre hermanos, las pautas de crianza y las creencias que los padres transmiten a sus hijos (Bogels y Brechman, 2006; Warren y Simmens, 2005). Puesto que los padres son los cuidadores de los nios hospitalizados, en la mayora de los casos su estado emocional, sus preocupaciones y sus creencias pueden repercutir en la reaccin del nio en proceso de hospitalizacin. Montoya (2002), en su estudio realizado con los nios hospitalizados y sus cuidadores en la unidad de ciruga ambulatoria del Hospital General Universitario de Valencia, se reere a las variables clnicas en relacin con la satisfaccin de los padres con la informacin que reciben sobre la hospitalizacin de sus hijos, con la atencin del personal mdico sanitario y con la infraestructura del hospital y la unidad peditrica. Al respecto, el autor concluye que frente a la informacin y satisfaccin de los cuidadores durante la experiencia de hospitalizacin de sus hijos, los padres expresan la necesidad de ser mejor informados sobre la enfermedad, y a su vez indican que en cuanto a la satisfaccin en relacin con la infraestructura, sta podra ser mejorada en las salas de espera, recomendando incrementar la privacidad y la comodidad de las mismas. En torno a la ansiedad de los padres, Montoya concluye que el mayor nivel de estrs y ansiedad de los cuidadores sucede el da anterior y el mismo da de la intervencin, por tanto, sugiere incluir en los programas de preparacin a los padres y la familia como apoyo y modelo para el afrontamiento de la situacin por parte del nio y como estrategia de apoyo para que la familia supere la preocupacin y el miedo de someter a una intervencin a un menor.

Por tanto, en el proceso de hospitalizacin tanto el paciente peditrico como su familia deben ser considerados el centro de atencin, de tal manera que el personal sanitario vele por el bienestar y sea un facilitador para el ajuste de los pacientes y su sistema familiar (Montoya, 2002). Por su parte, Fernndez y Lpez (2006), mediante su estudio con 85 nios hospitalizados y sus padres, demostraron que la transmisin de las emociones y los miedos entre padres y nios durante la hospitalizacin infantil es evidente. Asimismo, destacan la inuencia de otros factores como la edad, las fuentes de tensin5 y las experiencias de hospitalizacin del nio anteriores, en la presencia de miedos, temores y comportamientos ansiosos. Al respecto LaMontagne, Hepworth, Salisbury y Riley (2003) relacionan la variable optimismo en los padres con la recuperacin y los comportamientos del nio, antes y despus de la experiencia quirrgica. Por tanto, el estado emocional de los padres, sus comportamientos ansiosos y la calidad de la relacin paternal son factores que inuyen en el estado emocional y estabilidad en el nio durante su periodo pre y poshospitalario. Por su parte, Rappe, Abbott, y Lyneham, (2006) destacan la importancia de la biblioterapia para los padres, a n de reducir la ansiedad en los nios hospitalizados, por medio de la orientacin con material escrito. Este estudio, realizado con 267 nios y sus padres, demostr que un 15% ms de nios redujo su nivel de ansiedad luego de 12 a 24 semanas. Es decir, el uso de material escrito permite orientar a los padres y contribuir a la disminucin de la ansiedad y los temores en el menor. La investigacin de LaMontagne, Hepworth y Salisbury (2001) permite concluir que los estados emocionales de los padres son indicadores importantes del estado emocional de los nios y, por consiguiente, de su percepcin del dolor, es decir, del componente subjetivo de dolor a partir de datos recolectados con la Spielbergers StateAnxiety Scale (escala de ansiedad estado de Spilberger) y la observacin mediante una escala para medir la intensidad del dolor. Asimismo, intervienen factores relacionados con la actitud del personal hospitalario, como las enfermeras y los profesionales que estn en contac-

Fernndez et al. (2006) identicaron que las principales fuentes de tensin se referan a los miedos frente a la muerte y a las lesiones corporales.

Revista de la Facultad de Psicologa Universidad Cooperativa de Colombia - Volumen 3 / Nmero 3 / julio-diciembre 2006

96

Ansiedad y miedos en nios ante la hospitalizacin.Investigacin, intervencin, programas y tcnicas

to directo con el nio hospitalizado. Board (2005), en su estudio sobre las percepciones de nios durante su estancia en el hospital mediante dibujos, destaca la importancia de reconocer la sensibilidad que los nios tienen frente a los comportamientos del personal de la salud y, sobre todo, no desconocer los sentimientos del menor. Al mismo asunto se reere un estudio realizado en el National Health Service en el noreste de Inglaterra, que identica las percepciones sobre las necesidades paternales de los nios hospitalizados que tienen a los padres y al personal que cuida de ellos durante la admisin hospitalaria, permitiendo mejorar la prestacin del servicio en salud (Shields, Hunter y Hall, 2004). Estos factores en los cuidadores, el personal de salud y en las redes de apoyo como la familia y la escuela, pueden tener repercusiones en la recuperacin y las consecuencias poshospitalarias en los nios, como lo enuncia Chiron, Charnay, Martin y Vergnes (2006), en la investigacin realizada con nios que padecieron un accidente de trnsito en carretera y luego de un ao fueron evaluados, encontrando la presencia de ansiedad, desrdenes en el sueo y temores. El autor asocia estos datos con la inuencia de factores como el tiempo de hospitalizacin, la duracin del cuidado, el ausentismo a la escuela, el nmero de consultas mdicas y el dolor o la severidad de la lesin. Al respecto, Cohen, Blount, Cohen, y Johnson (2004) concluyen que el dolor est altamente relacionado con la ansiedad infantil. Segn una investigacin realizada por Oligari et al. (2006), adems de los factores medioambientales y familiares que pueden estar presentes en la adquisicin de miedos y comportamientos ansiosos en los nios, el factor gentico es un antecedente que inuye en la variacin individual de los trastornos de ansiedad generalizada, pnico, fobia social y ansiedad por separacin. Los resultados fueron obtenidos a partir de la aplicacin del Scared (Screen for Child AnxietyRelated Emotional Disorders Questionnaire), en 368 gemelos. Por tanto, los resultados de esta investigacin aplicada en nios no considerados pacientes peditricos puede orientar la investigacin e intervencin en este campo. Por otra parte, se han identicado variables demogrcas y clnicas que pueden estar presentes

en la conducta negativa poshospitalaria o en la predisposicin de los nios respecto a la hospitalizacin, especialmente cuando han estado en cuidados intensivos durante varios meses. Entre los factores identicados se encuentra la edad, el estado civil de la madre y la relacin madrehijo. Estas variables, al ser identicadas tempranamente, pueden facilitar una posterior intervencin (Small y Melnyk, 2006). En consecuencia, para efectuar una evaluacin e intervencin de impacto a n de hacer ms llevadera la estancia de los nios en el hospital y disminuir sus niveles de ansiedad, es indispensable conocer las variables sociodemogrcas, clnicas y psicolgicas, tanto del paciente peditrico como de los cuidadores, y a la vez, se han de conocer los factores relacionados con los recursos fsicos y humanos que estn presentes durante la estancia en el hospital por parte del nio. Como se puede apreciar en este artculo, y a partir de la revisin bibliogrca realizada en las diferentes bases de datos electrnicas (Ver Anexo 1) y su respectiva depuracin, los principales temas en que se ha focalizado la investigacin sobre la ansiedad y los miedos en los nios durante su estancia en el hospital son bsicamente la elaboracin y adaptacin de cuestionarios; los programas psicoeducativos; las diversas tcnicas de intervencin; las variables cognitivas, emocionales, histricas y familiares, tanto del nio como del cuidador; los factores situacionales y los relacionados con el recurso humano involucrado. Lo que permite armar que las investigaciones en este campo pretenden aportar criterios tericos y prcticos que permitan mejorar las condiciones para una mayor adaptacin y superacin del nio hospitalizado y su familia.

Conclusiones
Las conclusiones de la presente revisin se han organizado en tres partes fundamentales: primero, se puntualizar en los principales temas que se han trabajado en los ltimos cinco aos; segundo, se trazarn los aspectos que son de relevancia para la investigacin en esta rea y que an no han sido profundizados; y tercero, se plantear si es relevante o no la intervencin del psiclogo en este campo de actuacin.

Revista de la Facultad de Psicologa Universidad Cooperativa de Colombia - Volumen 3 / Nmero 3 / julio-diciembre 2006

Ansiedad y miedos en nios ante la hospitalizacin.Investigacin, intervencin, programas y tcnicas

97

La revisin bibliogrca realizada en las principales bases de datos, como se describe en el anexo 1, permiti puntualizar los ejes temticos en los que se ha focalizado la intervencin del psiclogo en los hospitales, ms especcamente en la atencin a los nios hospitalizados por un periodo corto. Uno de los ejes temticos se relaciona con la creacin y adaptacin de escalas o cuestionarios orientados a la identicacin de los miedos en los nios, sus preocupaciones, su nivel de ansiedad y la de sus padres, sus experiencias anteriores de hospitalizacin, los aspectos bsicos de su personalidad, los factores situacionales y demogrcos involucrados, la percepcin de sus padres o cuidadores. Los anteriores elementos permiten medir, evaluar, corroborar y soportar empricamente la investigacin, las necesidades y los servicios destinados hacia el paciente peditrico. A continuacin se nombrarn algunos de los ms utilizados en este campo: la escala FSSCR (Fear Survey Schedule for Children Revised; OllenDick, 1983), versin revisada del FSSC (Fear Survey Schedule for Children), Scherer y Nakamura (1968); la Escala de Apreciacin de Miedos al Hospital (EAMH), de Relamed y Siegel (1975); el Cuestionario de Miedos Hospitalarios Infantiles, de Aho y Erickon (1985); el Cuestionario de Miedo Hospitalario, de Roberts, Wurtele, Boone, Gunther y Elkins (1981); el CPCT (Cuestionario de Preocupaciones Sobre la Ciruga Infantil); la Escala de Apreciacin de Miedo al Hospital (EAMH), de Melamed y Siegel (1975); la Escala de Ansiedad Infantil (AI), de Sosa et al. (1993); el Spielbergers StateAnxiety Scales, (Escala de Ansiedad Estado de Spilberger); el Screen for Child AnxietyRelated Emotional Disorders questionnaire (SCARED);el Posthospital Behavior Questionnaire (PHBQ), de Vernon et al. (1966); el Cuestionario de Autoevaluacin AnsiedadEstado Rasgo en Nios (STAIC), de Spielberg et al. (1973); el Children`s Manifest Anxiety Scale for Chilren (CMAS), de Castaeda (1956); el General Anxiety Scale for Children (GASC), de Sarason et al.,(1960); la Escala de Observacin de Estrs Posquirrgico (EODP), de Gonzalez y Montoya (2000); la Escala de Observacin de Aparicin de la Ansiedad, de Relamed y Siegel (1975); la Escala de Observacin para el Hos-

pital, de Ortigosa, Mndez, Quiles y Pedroche (1998); la Escala de AfectoEstados de nimo, de Snchez Canovas (1994); el cuestionario Coping Strategy Indicator (CSI), de Amirkhan (1990); la escala de Locus de Control de la Mejora de los Nios Par Padres (Chils Improvement Locus of Control Scales) (CILC), de Devellis et al. (1985, 1988, 1993); la Tasa Cardiaca Antes y Despus de la Intervencin Quirrgica; la Entrevista Cognitiva; y la Observacin Conductual, entre otras. El segundo eje temtico en el que se ha centrado la investigacin, y que se relaciona con el anterior, ha sido la evaluacin de las variables ambientales que rodean al nio, incluyendo el factor material, como el ambiente fsico, y el factor humano, como el personal sanitario y de apoyo. Estos factores son evaluados para determinar de qu manera contribuyen o no en la estancia adecuada del menor en el hospital y establecer propuestas para el mejoramiento. Un tercer eje encontrado ha sido la creacin e implementacin de programas y tcnicas psicoeducativas, a n de disminuir el miedo, el temor y el nivel de ansiedad en los nios. Algunas de las tcnicas implementadas se basan en la pedagoga hospitalaria, en la organizacin de aulas hospitalarias y en la formacin en promocin y prevencin para los nios no hospitalizados, los hospitalizados, el personal sanitario y los padres o cuidadores. Otras de ellas parten de conceptos tericos claros para disminuir los niveles de ansiedad mediante la inoculacin del estrs, la relajacin, le reestructuracin cognitiva, el entrenamiento en habilidades para el afrontamiento, el autocontrol, la expresin de sentimientos y la aceptacin, apoyadas en procedimientos ldicos teraputicos como las ludotecas, los juegos, los doctores clown, el arte, la msica, la terapia asistida con animales, los cuales pueden facilitar la adquisicin y acomodacin de nuevos conceptos en el nio y contribuir a un mejor aprendizaje . Estas tcnicas, que parten de la ldica como estrategia, pueden facilitar a su vez la estancia del nio en el hospital, hacindola ms familiar y amena, y en consecuencia, menos estresante e incmoda. Como se puede notar, estos ejes temticos engloban los principales factores que se han desarrollado en torno a la investigacin e intervencin

Revista de la Facultad de Psicologa Universidad Cooperativa de Colombia - Volumen 3 / Nmero 3 / julio-diciembre 2006

98

Ansiedad y miedos en nios ante la hospitalizacin.Investigacin, intervencin, programas y tcnicas

en el campo de la hospitalizacin peditrica, especcamente para estancias cortas, procedimientos mdicoquirrgicos y enfermedades no relacionadas con patologas como cncer, asma, diabetes, entre otras. Al realizar la revisin bibliogrca inicial se encontraron 456 registros a partir de 1948 hasta 2006. Al ser depurada se encontraron 57 referencias tiles para ser consultadas, tanto por el ao de publicacin como por la relevancia de su contenido, de manera que se puede deducir que las investigaciones en este campo no son muy extensas y, por tanto, es un campo que se puede seguir explorando y del cual queda bastante por investigar. A partir de la revisin bibliogrca realizada y de los comentarios y orientaciones recibidas por el doctor Juan Manuel Ortigosa Quiles, profesor de la Universidad de Murcia, reconocido en varias investigaciones relacionadas con el tema y con amplia experiencia en este campo, se pueden establecer los siguientes puntos como orientadores para futuras investigaciones: 1. Evaluacin del impacto y la ecacia de las tcnicas de apoyo implementadas en los hospitales para pacientes peditricos de corta estancia. Este primer punto es fundamental porque permite dar validez a los aportes y las acciones de muchas ONG, fundaciones y varias entidades que se dedican a apoyar de manera casi voluntaria esta causa, a partir de los payasos, la msica, el arte, entre otros, que parecen ser funcionales, pero no hay una medicin vlida y objetiva al respecto. 2. Mejoramiento de factores relacionados con la comunicacin eciente entre el personal sanitario, el paciente y sus padres. Este punto es clave por la orientacin que puede aportar al nio y a su familia respecto a lo que est sucediendo y suceder. Esto podra disminuir la ansiedad causada por el desconocimiento de la situacin futura y la preocupacin por la estancia del nio. Es un factor fundamental en la predisposicin del menor, su estado de nimo y la forma como asuma la situacin, as como la de sus padres. 3. Las repercusiones de la hospitalizacin en el estado emocional, cognitivo y comporta-

4.

5.

6.

7.

8.

mental del nio. Este punto est dirigido a profundizar sobre los aspectos positivos, contraproducentes y por mejorar de las diferentes formas de hospitalizacin con o sin ingreso, la forma de aplicacin de ciertos procedimientos y su inuencia en el estado del infante. La medicin y evaluacin siolgicas de los benecios fsicos y su pronta recuperacin, a partir de la disminucin de la ansiedad y la intervencin psicolgica en el nio. Este punto se basa en la demostracin de la ecacia de la intervencin, no slo en la dimensin cognitiva y emocional, sino principalmente en la dimensin fsica (siolgica), en lo que respecta a su recuperacin y en el tiempo de duracin. Creacin, adaptacin y baremacin de pruebas. Este punto es esencial en un proceso de diagnstico e intervencin. Es claro que los cuestionarios utilizados en diferentes investigaciones no tienen an adaptacin a la poblacin espaola ni suramericana, especcamente la colombiana. Por tanto, es prioritario generar escalas dirigidas a la poblacin peditrica colombiana que puedan suplir las diferentes necesidades ante las diversas problemticas y topologas que presenta este grupo poblacional. En consecuencia, en este punto se incluye la necesidad de adaptar tcnicas y programas en Colombia y Suramrica en la evaluacin y en el tratamiento. Perlacin y seleccin. Este aspecto se reere a la necesidad de crear perles y manuales de procedimiento guas para el personal encargado del trabajo en el campo de la Psicologa en los hospitales, en los que se establezcan los procedimientos y lmites del profesional. Promocin de las habilidades de afrontamiento y pedagoga en temas relacionados con los nios no hospitalizados. Este punto puede estar centrado en la escuela mediante mdulos de formacin adicional. Temas relacionados con la caracterizacin de los nios que tienen mayor capacidad y resiliencia de los ms vulnerables.

Estos ocho puntos constituyen las posibles propuestas de temas que se podran desarrollar e

Revista de la Facultad de Psicologa Universidad Cooperativa de Colombia - Volumen 3 / Nmero 3 / julio-diciembre 2006

Ansiedad y miedos en nios ante la hospitalizacin.Investigacin, intervencin, programas y tcnicas

99

investigar en este campo y que an no han sido explorados. En denitiva, la investigacin es el eje fundamental para validar y soportar la intervencin del psiclogo en el campo hospitalario, en el que las acciones no slo sean soluciones inmediatistas, sino que procedan de un estudio serio y metodolgico que aporte evidencia emprica en la intervencin del psiclogo en los hospitales. De esta forma, el papel del psiclogo en relacin con la hospitalizacin infantil puede ser fundamental, tanto para los nios como para sus padres, y a su vez aportara a la institucin en el mejoramiento de los servicios, para que, nalmente, el nio logre afrontar de la mejor manera su hospitalizacin

Bibliografa
Alonso, L.; Garca, D. y Romero, K. (2006) .Una experiencia pedaggica hospitalaria con nios en edad preescolar. Educere. Investigacin arbitrada, 10(34), pp. 455462. American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statiscal manual for mental disorders, 4a ed. Texto revisado (DSM IV TR): Washington: American Psychiatric Association. Aparicio Lpez, M. C. (2003). Calidad de vida en pacientes peditricos con enfermedad renal crnica y su repercusin psicolgica en sus padres. (Memoria para optar al grado de Doctor). Madrid: Universidad complutense de Madrid. Espaa. Barton, C.; Clarke, D.; Sulaiman, N. y Abramson, M. (2003). Coping as a mediator of psychosocial impediments to optimal management and control of asthma. En: Respiratory medicine, 97(7), pp. 747761. Barlow, D. H. (1998). Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and panic. New York: Guilford Press. Board, R. (2005). Schoolage childrens perceptions of their PICU hospitalization. Pediatric nursing, 31(3), pp. 166175. Bogels, S. M. y Brechman Toussaint, M. L. (2006). Family issues in child anxiety: Attachment, family functioning, parental rearing and beliefs. En: Clinical Psychology Review, 26(7), pp. 834856. Brady, K. L. y Caraway, S. J. (2002). Home away from home: factors associated with current functioning in children living in a residential treatment setting. En: Child abuse y neglect, 26(11), pp.11491163. Bruscia, K. (1997). Deniendo la musicoterapia. Salamanca: Amar. Caballo, V. y Simon, M. A. (2002). Manual de Psicologa clnica infantil y del adolescente. Trastornos generales. Madrid: Pirmide. Caumo,W.; Broenstrub, J.C.; Fialho,L.; Petry, S.M.G.;

Brathwarr, O.; Bandera,D.; Loguercio, A. y Ferreira, M. B. C. (2000). Risk factors for postopetive anxiety in children. En: Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 44(7), pp.782789. Cohen, L. L.; Blount, R. L.; Cohen, R. J. y Johnson, V. C. (2004). Dimensions of pediatric procedural distress: Childrens anxiety and pain during immunizations. En: Journal of Clinical Psychology in Medical Settings, 11(1), pp.4147. Colares, V. y Richman, L. (2002). Factors associated with uncooperative behavior by Brazilian preschool children in the dental oce. En: ASDC journal of dentistry for children, 69(1), pp. 8791, 13. Curarte. Grupo Interuniversitario de investigacin sobre Creatividad y juego en nios hospitalizados. (2004). Los nios en los hospitales de Castilla y Len. Disposicin y organizacin de espacios, tiempos y juegos en la hospitalizacin infantil. Chiron, M.; Charnay, P.; Martin, J. L. y Vergnes, I. (2006). Consequences for children involved in a road trac accident: one year of observation and followup in the Rhone county. Sante publique (VandoeuvrelesNancy, France), 18(1), pp. 2339. Christian, R.; Ramos, J.; Susanibar, C. y Balarezo, G. (2004). Risoterapia: Un nuevo campo para los profesionales de la salud. Rev. Soc. Per. Med. Inter. 17(2), pp. 5764 Davis, W. (2006). Introduccin a la musicoterapia. Teora y prctica. Barcelona: Boleau. Enever, G. R.; Nunn, J. H. y Sheehan, J. K. (2000). A comparison of postoperative morbidity following outpatient dental care under general anaesthesia in paediatric patients with and without disabilities. International journal of paediatric dentistry / the British Paedodontic Society [and] the International Association of Dentistry for Children, 10(2), pp. 120125. Fernndez Castillo, A. y Lpez Naranjo, I. (2006). Transmisin de emociones, miedo y estrs infantil por hospitalizacin / Transmission of emotions, fear, and infantile stress in hospitalization. International Journal of Clinical and Health Psychology, 6(3), pp. 631645. Gallar, M. (2002). Promocin de la salud y apoyo psicolgico al paciente. Madrid: Thomson. Gazzaniga, M. (1998). Cuestiones de la mente. Barcelona: Herder. Guzmn, V. (2006). La narrativa como recurso teraputico para disminuir los niveles de ansiedad en nios hospitalizados. (Tesis de Grado). Universidad de Colima. Jofre, L. (2005). Visita teraputica de mascotas en hospitales. Revista Chilena de infectologa. 22(3), pp. 257263. Joiner, T. E. Jr.; Schmidt, N. B.; Schmidt, K. L.; Laurent, J.; Catanzaro, S. J.; Prez, M., et al. (2002). Anxiety sensitivity as a specic and unique marker of anxious symptoms in youth psychiatric inpatients. Journal of abnormal child psychology, 30(2), pp. 167175.

Revista de la Facultad de Psicologa Universidad Cooperativa de Colombia - Volumen 3 / Nmero 3 / julio-diciembre 2006

100

Ansiedad y miedos en nios ante la hospitalizacin.Investigacin, intervencin, programas y tcnicas

LaMontagne, L. L.; Hepworth, J. T.; y Salisbury, M. H. (2001). Anxiety and postoperative pain in children who undergo major orthopedic surgery. Applied Nursing Research, 14(3), pp. 119124. _____; Hepworth J. T.; Salisbury, M. H. y Riley, L. P. (2003). Optimism, anxiety, and coping in parents of children hospitalized for spinal surgery. Applied Nursing Research, 16(4), pp. 228235. Lupiani, M.; Gala. F.; Bernalte, A.; Lupiani, S.; Davila, J. y Miret, M. (2005). El humor, la alegra y la salud. En: Cuadernos de Medicina Somtica y Psiquiatra de enlace. 75, 4048. Melnyk, B. M.; AlpertGillis, L.; Feinstein, N. F.; Crean, H. F.; Johnson, J.; Fairbanks, E., et al. (2004). Creating opportunities for parent empowerment: Program eects on the mental health/coping outcomes of critically ill young children and their mothers. En: Pediatrics, 113(6), pp. E597E607. _____ y Feinstein, N. P. (2001). Mediating functions of maternal anxiety and participation in care on young childrens posthospital adjustment. En: Research in Nursing y Health, 24(1), pp. 1826. Moix, J. (1999). Tcnicas para reducir la ansiedad en pacientes quirrgicos. En: Palmero, F y Fernndez Abascal, E.G. (Eds) 125142. Emociones y Salud. Barcelona: Ariel. Montoya, I. (2002). Repercusiones psicolgicas de la ciruga peditrica ambulatoria en el paciente y su familia. Tesis Doctoral. Valencia: Universidad de Valencia. Mora, M. V. M.; Leal, F. J. V. y Rueda, F. V. (2000). Evaluation of preoperative psychological response to shortstay ambulatory surgery. En: Anales Espaoles De Pediatra, 53(3), pp. 229233. Ochoa Linacero, B. n. y Lizason Rumeu, O. (2003). Intervencin psicopedaggica en el desajuste del nio enfermo crnico hospitalizado. Pamplona: Eunsa. Ogliari, A.; Citterio, A.; Zanoni, A.; Fagnani, C.; Patriarca, V.; Cirrincione, R., et al. (2006). Genetic and environmental inuences on anxiety dimensions in Italian twins evaluated with the SCARED questionnaire. En: Journal of Anxiety Disorders, 20(6), pp. 760777. Ortigosa, P.; Mercado, S y Estrada, C. (2005). Estrs ambiental en instituciones de salud. Valoracin y psicoambiental. Mxico: Unam. pp. 1546. Ortigosa Quiles, J. M. y Mndez Carrillo, F. X. (2000). Hospitalizacin infantil: repercusiones psicolgicas: teora y prctica. Madrid: Biblioteca Nueva. _____, Quiles Sebastin, M. J.; Carrillo, F. X.; y Pedroche, S. (2000). Miedos infantiles hospitalarios: un estudio con nios hospitalizados y no hospitalizados. En: Ansiedad y Estrs, 6 pp. 6170. Paul, E. L. y Brier, S. (2001). Friendsickness in the transition to college: Precollege predictors and college adjustment correlates. Journal of Counseling and Development, 79(1), pp. 7789. Rapee, R. M.; Abbott, M. J. y Lyneham, H. J. (2006).

Bibliotherapy for Children With Anxiety Disorders Using Written Materials for Parents: A Randomized Controlled Trial. En: Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(3), pp. 436444. Sandin, B. (1997). Ansiedad, miedos y fobias en nios y adolescentes. Madrid: Dykison. Serradas Fonseca, M.; Ortz Gonzlez, M. d. C. y Manueles Jimnez, J. d. (2002). Necesidad de asistencia educativa al nio hospitalizado. En: Enseanza. Anuario Interuniversitario de Didctica, 20, pp. 243258. Serradas Fonseca, M. (2006). La msica como medio de expresin del nio hospitalizado. Artculos Arbitrados. Educere, 10(32), pp. 35 41. Shields, L.; Hunter, J. y Hall, J. (2004). Parents and sta s perceptions of parental needs during a childs admission to hospital: An English perspective. En: Journal of Child Health Care, 8(1), pp. 933. Small, L. y Melnyk, B. M. (2006). Early predictors of posthospital adjustment problems in critically ill young children. En: Research in Nursing y Health, 29(6), pp. 622635. Spence, S. H.; Holmes, J. M.; March, S. y Lipp, O. V. (2006). The Feasibility and Outcome of Clinic Plus Internet Delivery of CognitiveBehavior Therapy for Childhood Anxiety. En: Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(3), pp. 614621. Valds, C. A. y Flrez, J. A. (1995). El nio ante el hospital. programas para reducir la ansiedad hospitalaria. Oviedo: Servicio de publicaciones de la Universidad de Oviedo. Valiente, R.; Sandin, B. y Charot, P. (2003) Miedos en la infancia y la adolescencia. Madrid: UNED. Warren, S. L. y Simmens, S. J. (2005). Predicting Toddler Anxiety/Depressive Symptoms: Eects of Caregiver Sensitivity of Temperamentally Vulnerable Children. En: Infant Mental Health Journal, 26(1), pp. 4055. Wells, J. y Howard, G. (1986). Presurgical anxiety and postsurgical pain and adjustment: Eects of a stress inoculation procedure. En: Journal of Consulting and clinical psychology. 54 (6), pp. 831835. Wollin, S. R.; Plummer, J. L.; Owen, H.; Hawkins, R. M. F. y Materazzo, F. (2003). Predictors of preoperative anxiety in children. En: Anaesthesia and Intensive Care, 31(1), pp. 6974. Ziegler, D.B & Prior, M.M. (1994). Preparation for surgery and adjustment to hospitalization. Pediatrc Sugical Nursing, 29(4), pp. 655669.

Revista de la Facultad de Psicologa Universidad Cooperativa de Colombia - Volumen 3 / Nmero 3 / julio-diciembre 2006