PO_IG/8.

1/2013/w03

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO

Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka
Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu

Spoeczestwo informacyjne zwikszanie innowacyjnoci gospodarki Wspieranie dziaalnoci gospodarczej w dziedzinie gospodarki elektronicznej
Dziaanie 8.1:

8. O Priorytetowa:

Data wpywu wniosku o dofinansowanie* Numer wniosku o dofinansowanie*

*Rubryka uzupeniana automatycznie przez Generator Wnioskw.

A. INFORMACJE OGLNE O PROJEKCIE 1. Identyfikacja projektu a) Tytu projektu b) Krtki opis projektu c) Sowa kluczowe d) Obszar e-gospodarki 2. Identyfikacja rodzaju interwencji a) Program Operacyjny b) O Priorytetowa c) Dziaanie Innowacyjna Gospodarka 8. Spoeczestwo informacyjne zwikszanie innowacyjnoci gospodarki 8.1 Wspieranie dziaalnoci gospodarczej w dziedzinie gospodarki elektronicznej Kod Nazwa
(lista rozwijana)

3. Klasyfikacja projektu a) Temat priorytetowy b) Forma finansowania c) Obszar realizacji d) Dzia gospodarki 4. Typ projektu

01 00

Pomoc bezzwrotna Nie dotyczy

Czy stanowi duy projekt w rozumieniu rozporzdzenia 1083/2006 lub duy projekt inwestycyjny zgodnie z definicj w Art. 2 rozporzdzenia Komisji (WE) nr 800/2008? 5. Planowany cross-financing 6. Projekt ma co najmniej neutralny wpyw na polityki horyzontalne Unii Europejskiej wymienione w art. 16 i 17 rozporzdzenia 1083/2006 (4000 znakw)

TAK

NIE

TAK

NIE

TAK

NIE

7. Rodzaj i poziom innowacyjnoci projektu Rodzaj innowacji: produktowa procesowa marketingowa organizacyjna Poziom innowacyjnoci: przedsibiorstwo Wnioskodawcy lokalny regionalny krajowy europejski midzynarodowy

 8. Powizanie projektu z innymi projektami w ramach NSRO 2007-2013

DOTYCZY

NIE DOTYCZY

a) Informacje o innych projektach Wnioskodawcy (4000 znakw) b) Informacje o projektach podmiotw powizanych z Wnioskodawc (6000 znakw)

9. Lokalizacja projektu Wojewdztwo Powiat Gmina Miejscowo Kod pocztowy

Projekt realizowany na terenie caego kraju B. INFORMACJE OGLNE O WNIOSKODAWCY 10. Identyfikacja Wnioskodawcy a) Pena nazwa Wnioskodawcy b) Nazwa formy prawnej c) NIP d) REGON e) Status Wnioskodawcy na dzie skadania wniosku f) Kod PKD podstawowej dziaalnoci Wnioskodawcy g) Kod PKD dziaalnoci, ktrej dotyczy projekt h) Adres strony internetowej i) Krtki opis Wnioskodawcy

TAK

NIE X

mikroprzedsibiorca

may przedsibiorca

11. Dane Wnioskodawcy - przedsibiorcy zarejestrowanego w KRS a) Numer w Krajowym Rejestrze Sdowym b) Data rejestracji w Krajowym Rejestrze Sdowym c) Adres siedziby Wojewdztwo Powiat Gmina Miejscowo Ulica Nr budynku 3

 Nr lokalu Kod pocztowy Poczta 11. Dane Wnioskodawcy osoby fizycznej (w tym wsplnika spki cywilnej1) Imi i nazwisko a) NIP b) PESEL c) Data rozpoczcia dziaalnoci gospodarczej w Ewidencji Dziaalnoci Gospodarczej/Centralnej Ewidencji i Informacji o Dziaalnoci Gospodarczej d) Adres zamieszkania Wojewdztwo Powiat Gmina Miejscowo Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Poczta 12. Dane do korespondencji a) Osoba do kontaktu Imi i nazwisko Stanowisko Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej b) Adres korespondencyjny Wnioskodawcy Wojewdztwo Powiat Gmina Miejscowo Ulica Nr budynku Nr lokalu
1

Dane wypeniane oddzielnie dla kadego wsplnika spki cywilnej.

 Kod pocztowy Poczta 13. Pomoc publiczna uzyskana przez Wnioskodawc a) Kwota pomocy de minimis otrzymana w odniesieniu do tych samych wydatkw kwalifikowalnych zwizanych z projektem, ktrego dotyczy wniosek (w PLN) b) Kwota pomocy innej ni de minimis otrzymana w odniesieniu do tych samych wydatkw kwalifikowalnych zwizanych z projektem, ktrego dotyczy wniosek (w PLN) c) czna kwota brutto pomocy de minimis uzyskana w okresie biecego roku podatkowego i dwch poprzednich lat podatkowych (w EUR) 14. Kwalifikowalno VAT Wniosek o dofinansowanie jest przygotowany w kwotach Dokonanie wyboru poprzez wskazanie jednej z opcji: Opcja 1: Wnioskodawca bdzie mg odzyska lub odliczy koszt podatku VAT poniesionego w zwizku z realizacj dziaa objtych wnioskiem. Opcja 2: Wnioskodawca nie ma prawnej moliwoci odzyskania lub odliczenia poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT, jednak nie wnioskuje oraz nie bdzie w przyszoci wnioskowa o refundacj jakiejkolwiek czci poniesionego w ramach projektu podatku VAT. Opcja 3: Wnioskodawca nie ma prawnej moliwoci odzyskania lub odliczenia poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT i w zwizku z tym wnioskuje o refundacj czci poniesionego w ramach projektu podatku VAT. Jednoczenie Wnioskodawca zobowizuje si do zwrotu zrefundowanej w ramach projektu czci poniesionego podatku VAT, jeeli zaistniej przesanki umoliwiajce odzyskanie lub odliczenie tego podatku. C. SZCZEGOWY OPIS PROJEKTU 15. E-usuga, jako cel projektu na poziomie produktu a) Geneza pomysu, innowacyjno projektu, podstawowy opis planowanych e-usug (10000 Opcja 2 Opcja 1 NETTO BRUTTO TAK NIE

Opcja 3

znakw)

b) Sposb wiadczenia e-usug - opis funkcjonalny serwisu (12000 znakw)

c) Projekt ma na celu przygotowanie, wdroenie i wiadczenie zaawansowanych e-usug o znaczeniu krajowym lub midzynarodowym (4000 znakw/pole opisowe)

TAK

NIE

Nazwa e-usugi: 1. cecha korzy parametr cecha korzy parametr Nazwa e-usugi: 1. cecha korzy parametr cecha korzy parametr 16. Model biznesowy i analiza rynku a) Identyfikacja, charakterystyka i analiza potrzeb grupy docelowej (12000 znakw)

b) Zidentyfikowane rda przychodw (8000 znakw)

c) Analiza otoczenia konkurencyjnego, substytuty (10000 znakw)

d) Analiza SWOT (6000 znakw)

e) Zarys strategii marketingowej, analiza popytu na e-usug oraz polityka cenowa firmy (10000

znakw)

f) Koncepcja promocji, pozyskiwanie klientw i utrzymywania r elacji z klientami (10000 znakw)

g) Kalkulacja przychodw projektu w czasie (w poszczeglnych etapach i okresie trwaoci, w podziale na rda), rentowno, okres zwrotu (12000 znakw)

17. Przygotowanie do realizacji projektu a) Zasoby wiedzy, identyfikacja i preferencje odnonie technologii informatycznych (6000 znakw)

b) Zasoby materialne dla realizacji projektu stan obecny, analiza potrzeb (6000 znakw)

c) Zasoby osobowe dla realizacji projektu stan obecny i analiza potrzeb (6000 znakw)

d) Zapotrzebowanie w zakresie usug obcych (10000 znakw)

e) Metodologia i uzasadnienie oszacowania wysokoci poszczeglnych wydatkw (12000 znakw)

f) wiadczenie planowanych e-usug w aspekcie prawnym i etycznym (4000 znakw)

18. Realizacja projektu a) Opis realizacji poszczeglnych etapw projektu dziaania i ich finansowanie (12000 znakw)

b) Identyfikacja i neutralizacja zagroe dla planowej realizacji dziaa (6000 znakw)

c) Rezultaty realizacji projektu opis celw (10000 znakw)

19. Trwao projektu a) Opis zasobw oraz inwestycji odtworzeniowych niezbdnych dla kontynuacji wiadczenia e -usugi

(6000 znakw)

b) Cykl ycia produktu, wizja ewolucji serwisu i e -usugi (6000 znakw)

c) Trwao rde przychodw i zarys dugookresowej strategii marketingowej (6000 znakw)

d) Koszty stae i zmienne w okresie trwaoci - kalkulacja (8000 znakw)

D. TABELARYCZNE ZESTAWIENIE DANYCH 20. Skwantyfikowane wskaniki realizacji celw projektu Wskaniki produktu j.m. Rok n (rozpoczcia projektu) Rok n+1 Rok n+2 Razem

Liczba nowych e-usug2

szt.

Parametr_nr1 Parametr_nr
Wskaniki rezultatu j.m. Warto bazowa Rok Liczba wiadczonych e-usug Liczba utworzonych, stale obsadzonych miejsc pracy szt. szt. 20 20 20 20 21. Przebieg rzeczowo-finansowy a) Harmonogram realizacji projektu Planowany termin rozpoczcia realizacji projektu Planowany termin zakoczenia realizacji projektu b) Zestawienie wydatkw wg etapw Etap Okres realizacji (dd.mm.rrrr dd.mm.rrrr) Kategorie wydatkw Kod kategorii Opis wydatku (300 znakw/pole) Wydatki cakowite Wydatki kwalifikowalne Warto Warto docelowa Rok 20 20 20 20 Warto

Ekspertyzy, analizy PRZ przygotowawcze oraz PRZ usugi translacyjne i PRZ inne usugi doradcze zwizane z przygotowaniem realizacji projektu (poniesione przed rozpoczciem realizacji projektu, nie wczeniej ni 6 miesicy przed zoeniem wniosku o dofinansowanie). 1.

Razem

Razem na etap 2.

Razem na etap () Razem wydatki na projekt c) Zestawienie wydatkw kwalifikowalnych wg kategorii Lp.
2

Opis wydatku

Wydatki

Wskanik produktu liczba nowych e-usug jest obligatoryjny dla wszystkich projektw

kwalifikowalne 1. INF - usugi informatyczne, techniczne, doradcze 1.1 1.2 Suma wydatkw kwalifikowalnych w kategorii INF: 2. WYN - wynagrodzenia brutto wraz z pozapacowymi kosztami pracy 2.1 2.2 Suma wydatkw kwalifikowalnych w kategorii WYN: 3. PRZ ekspertyzy, analizy przygotowawcze, usugi translacyjne i inne usugi doradcze zwizane z przygotowaniem realizacji projektu 3.1 3.2 Suma wydatkw kwalifikowalnych w kategorii PRZ: 4. KOG - koszty oglne 4.1 4.2 Suma wydatkw kwalifikowalnych w kategorii KOG: 5. PRO - promocja projektu 5.1 5.2 Suma wydatkw kwalifikowalnych w kategorii PRO: 6. WNP - nabycie wartoci niematerialnych i prawnych 6.1 6.2 Suma wydatkw kwalifikowalnych w kategorii WNP: 7. TRW - zakup nowych rodkw trwaych 7.1 7.2 Suma wydatkw kwalifikowalnych w kategorii TRW: 8. LSG - leasing 8.1 8.2 Suma wydatkw kwalifikowalnych w kategorii LSG: 9. SZK - szkolenia 9.1 9.2

 Suma wydatkw kwalifikowalnych w kategorii SZK: 10. ZRB - zabezpieczenie realizacji umowy o dofinansowanie oraz koszty prowadzenia rachunku bankowego 10.1 10.2 Suma wydatkw kwalifikowalnych w kategorii ZRB: Cakowita suma wydatkw kwalifikowalnych projektu: 22. Plan finansowy projektu Nr Kwartau/Rok _ kwarta 20__r. _ kwarta 20__r. () Razem: 23. rda finansowania projektu rodki gwarantowane przez Wnioskodawc w tym: - Wasne - Wspinwestora - Kredyt ze rodkw EBI3 - Inne (jakie?): 24. Cakowite wydatki na realizacj projektu (w PLN) Wydatki kwalifikowalne (w PLN) - w tym podatek VAT Wydatki niekwalifikowalne (w PLN) - w tym podatek VAT Wnioskowana kwota dofinansowania (w PLN) Dofinansowanie ze rodkw publicznych w ramach dziaania 8.1 PO IG jako % wydatkw kwalifikowalnych (wnioskowany udzia dofinansowania w %) Wydatki zwizane z cross-financingiem (w PLN) % udzia wydatkw podlegajcych cross-financingowi 25. Prognoza przepyww finansowych rodki pienine na dzie rozpoczcia projektu, bez zaliczki (w PLN) Wydatki (w PLN) Ogem Kwalifikowalne Niekwalifikowalne

Europejski Bank Inwestycyjny

10

Okres (etap lub rok trwaoci) 1 Etap

Opis wpywu lub wydatku

Zmiana stanu rodkw pieninych (w PLN)

(Wybr z listy rozwijanej)

Skumulowana zmiana stanu rodkw pieninych w okresie Saldo rodkw pieninych na koniec okresu 2 Etap

Skumulowana zmiana stanu rodkw pieninych w okresie Saldo rodkw pieninych na koniec okresu Etap

Skumulowana zmiana stanu rodkw pieninych w okresie Saldo rodkw pieninych na koniec okresu 1 Rok trwaoci Skumulowana zmiana stanu rodkw pieninych w okresie Saldo rodkw pieninych na koniec okresu 2 Rok trwaoci Skumulowana zmiana stanu rodkw pieninych w okresie Saldo rodkw pieninych na koniec okresu 3 Rok trwaoci Skumulowana zmiana stanu rodkw pieninych w okresie Saldo rodkw pieninych na koniec okresu 26. Wskaniki oceny efektywnoci ekonomicznej a) Stopa dyskonta b) Zdyskontowany, skumulowany zysk na dziaalnoci operacyjnej c) Wskanik rentownoci na sprzeday d) Wskanik rentownoci inwestycji e) Wskanik efektywnoci ekonomicznej

11

E. ZACZNIKI - przygotowane zgodnie z zapisami Instrukcji wypenienia wniosku o dofinansowanie. 1. Kopia dokumentu rejestrowego (jeli dotyczy) 2. Owiadczenie Wnioskodawcy dotyczce podatku VAT (jeli dotyczy)

12

F. DEKLARACJA WNIOSKODAWCY
1. Owiadczam, e informacje zawarte we wniosku i zacznikach s zgodne ze stanem faktycznym i jestem wiadomy odpowiedzialnoci karnej wynikajcej z art. 271 kodeksu karnego, dotyczcej powiadczania nieprawdy, co do okolicznoci majcej znaczenie prawne. Owiadczam, i w przypadku otrzymania dofinansowania na realizacj projektu nie narusz zasady zakazu podwjnego finansowania, oznaczajcej niedozwolone zrefundowanie cakowite lub czciowe danego wydatku dwa razy ze rodkw publicznych (wsplnotowych lub krajowych). Owiadczam, e posiadam wystarczajce rodki finansowe gwarantujce pynn i terminow realizacj projektu przedstawionego w niniejszym wniosku. Owiadczam, e nie pozostaj pod zarzdem komisarycznym, nie znajduj si w toku likwidacji, postpowania upadociowego. Owiadczam, e projekt jest zgodny z waciwymi przepisami prawa wsplnotowego i krajowego, w szczeglnoci dotyczcymi zamwie publicznych oraz pomocy publicznej. Owiadczam, e nie zalegam w opacaniu skadek na ubezpieczenia spoeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych wiadcze Pracowniczych oraz podatkw i innych nalenoci publicznoprawnych. Zobowizuj si do utrzymania trwaoci projektu objtego wsparciem, przez okres co najmniej 3 lat od zakoczenia realizacji projektu. Owiadczam, i projekt objty niniejszym wnioskiem o dofinansowanie nie zosta rozpoczty i nie bdzie rozpoczty wczeniej, ni dnia nastpujcego po dniu zoenia niniejszego wniosku o dofinansowanie. Owiadczam, e nie podlegam wykluczeniu z ubiegania si o dofinansowanie na podstawie art. 207 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1241). Owiadczam, e nie podlegam wykluczeniu z ubiegania si o dofinansowanie na podstawie ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o utworzeniu Polskiej Agencji Rozwoju Przedsibiorczoci (Dz. U. z 2007 r. Nr 42, poz. 275, z pn. zm.). Owiadczam, e w okresie od dnia zoenia wniosku o udzielenie wsparcia do 3 lat po dniu zakoczenia realizacji projektu, nie jestem ani nie bd kontrolowany/a przez przedsibiorc dziaajcego na rynku waciwym, w rozumieniu przepisw ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z pn. zm). Wyraam zgod na udzielanie informacji na potrzeby ewaluacji (ocen) przeprowadzanych przez Instytucj Zarzdzajc, Instytucj Poredniczc, Instytucj Wdraajc lub inn uprawnion instytucj lub jednostk organizacyjn. Wyraam zgod na wizyt w miejscu realizacji projektu na potrzeby oceny przed podpisaniem umowy o dofinansowanie, przeprowadzanej przez Instytucj Zarzdzajc, Instytucj Poredniczc, Instytucj Wdraajc lub inn uprawnion instytucj lub jednostk organizacyjn. Owiadczam, i zapoznaem si/zapoznaam si z Regulaminem Przeprowadzania Konkursu i akceptuj jego zasady. Owiadczam, i zapoznaem si/zapoznaam si z warunkami umowy o dofinansowanie, ktrej wzr zosta opublikowany wraz z ogoszeniem konkursu, oraz przyjmuj do wiadomoci, i w przypadku podpisania umowy o dofinansowanie, wydatki poniesione w zwizku z realizacj projektu przed jej podpisaniem, bd podlegay dofinansowaniu na zasadach w niej okrelonych. Owiadczam, e nie uzyskaem/-am, pomocy finansowej z regionalnego programu operacyjnego na realizacj projektu objtego niniejszym wnioskiem o dofinansowanie. Dane osobowe zawarte we wniosku o dofinansowanie bd przetwarzane przez Polsk Agencj Rozwoju Przedsibiorczoci z siedzib w Warszawie przy ul. Paskiej 81/83, w celu oceny wniosku o dofinansowanie, udzielenia i realizacji wsparcia, w tym w celu monitoringu, kontroli, sprawozdawczoci i ewaluacji. Dane zostan udostpnione Instytucji Zarzdzajcej, Instytucji Poredniczcej, Instytucji Wdraajcej, Regionalnym Instytucjom Finansujcym oraz innym uprawnionym do ww. celw instytucjom lub jednostkom organizacyjnym. Zostaem poinformowany o prawie dostpu do treci moich danych osobowych i ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne, ale ich niepodanie w wymaganym zakresie uniemoliwi dokonanie oceny wniosku o dofinansowanie lub udzielenie dofinansowania.

2.

3. 4. 5. 6.

7. 8. 9. 10.

11.

12.

13.

14. 15.

16.

17.

data

podpis Wnioskodawcy

13