PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Protocolo de actuacin en la diabetes gestacional

R.P. Qulez Tobosoa, G. Aguarn Bentezb y F. Botella Romeroa
Servicios de aEndocrinologa y Nutricin y bObstetricia y Ginecologa. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete. Espaa.

Palabras Clave:
- Diabetes gestacional - Crecimiento fetal - Hipoglucemia neonata

Resumen
La diabetes gestacional (DG) se define como la intolerancia a los hidratos de carbono desde el comienzo de la gestacin. La identificacin y el tratamiento de mujeres con DG puede reducir la morbilidad materna y fetal. El tratamiento se basa en dieta, ejercicio fsico y controles frecuentes de glucemia capilar para obtener una cifra de HbA1c inferior al 6,5%, y un incremento ponderal adecuado. Debe realizarse una evaluacin del crecimiento fetal y de la cantidad de lquido amnitico e iniciarse precozmente los registros cardiotocogrficos. Cuando no se consiguen estos objetivos, est indicado el uso de insulina. El objetivo clave durante el parto es evitar la hiperglucemia materna, la acidosis fetal y la hipoglucemia neonatal. Las pacientes en tratamiento con dieta o con dosis bajas de insulina no precisan perfusin de insulina intravenosa durante el trabajo de preparto y parto como ocurre con las pacientes con dosis altas de insulina. Tras el parto, por regla general, se retirar la insulina a todas las pacientes con DG y se reevaluar a todas ellas en el postparto.

Keywords:
- Gestational diabetes - Fetal growth - Neonatal hypoglycemia

Abstract
Protocol in gestational diabetes
Gestational diabetes (GD) is defined as intolerance to carbohydrates beginning during gestation. Identification and treatment of women with GD can reduce maternal and fetal morbidity. Treatment is based on diet, exercise and frequent blood glucose monitoring for a HbA1c < 6.5% and adequate weight gain. Assessment of fetal growth, amniotic fluid and cardiotocographic records must be started early. Insulin is indicated when these objectives are not achieved. The key objective during labor is to prevent maternal hyperglycemia, fetal acidosis and neonatal hypoglycemia. Patients treated with diet or low doses of insulin do not require intravenous insulin infusion during labor and delivery antepartum as with patients with high doses of insulin. After birth, as a rule, will retire insulin to all patients with GD and re-evaluate all of them in the postpartum.

Introduccin
La diabetes gestacional (DG) se define como la intolerancia a los hidratos de carbono de intensidad variable, de comienzo durante la gestacin, con independencia de la necesidad de tratamiento insulnico o de que la diabetes contine despus del parto1.

Durante el embarazo se produce un aumento de resistencia a la insulina y, por tanto, hiperinsulinismo que puede predisponer a algunas mujeres a desarrollar diabetes. Esta resistencia se debe a la secrecin por parte de la placenta de hormonas diabetognicas, como la hormona de crecimiento, hormona de liberacin de corticotropina, lactgeno placentario y la progesterona; as como otros factores variables
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como un incremento del tejido adiposo materno, disminucin del ejercicio, y el aumento de la ingesta calrica; todo ello dirigido a que el feto tenga en todo momento una adecuada fuente de energa. La resistencia a la insulina obliga a un incremento de la funcin de las clulas beta pancreticas, de forma que la DG aparece cuando la funcin pancretica, y por tanto la secrecin de insulina, no es suficiente para mantener la normoglucemia. La identificacin de mujeres con diabetes es importante, ya que un tratamiento apropiado puede reducir la morbilidad materna y fetal.

Factores de riesgo de la diabetes gestacional

Las mujeres embarazadas que cumplan una o varias de las caractersticas recogidas en la tabla 1 tienen riesgo de desarrollar DG2.

Importancia de la diabetes en el embarazo

La diabetes mellitus es la alteracin mdica que con ms frecuencia se asocia al embarazo, afectando al pronstico tanto de la madre como de su futuro hijo. Durante el primer trimestre de gestacin, las alteraciones vasculares en la placenta que se producen en la mujer diabtica hacen que la frecuencia de los abortos de repeticin ascienda hasta un 6-29% de los casos. Adems, es tambin ms frecuente la teratognesis y la aparicin de malformaciones congnitas. El mecanismo por el que se producen estos fenmenos es la aparicin de radicales libres secundarios a una hiperglucemia mantenida en el tiempo. El tipo de malformacin producida depender del momento en que se inicie la hiperglucemia durante el primer trimestre, siendo las ms frecuentes las cardiacas, seguidas de las del sistema nervioso central y las esquelticas, si bien la ms caracterstica es el sndrome de regresin caudal.

El segundo y tercer trimestre de gestacin se caracterizan por el crecimiento, desarrollo y maduracin progresivos del feto. Un control metablico inadecuado de la madre diabtica proporciona un aporte excesivo de nutrientes al feto, dando lugar a una hiperinsulinemia fetal y a un excesivo crecimiento somtico. Esto aparece en el 10-25% de los fetos y se caracteriza por una visceromegalia secundaria a un aumento de los tejidos sensibles a la insulina (corazn, hgado, pncreas). Este paso transplacentario excesivo se produce muy al principio del segundo trimestre. Por el contrario, en el 3-7% de los casos se origina una alteracin de la perfusin feto-placentaria, dando lugar a un crecimiento intrauterino retardado. La diabetes es la patologa materna asociada con ms frecuencia a hidramnios. Aparece en el 5-25% de los casos, y se cree que es debida a un incremento de la diuresis fetal. La hiperinsulinemia fetal, en respuesta a la hiperglucemia materna, incrementa el consumo fetal de oxgeno, produciendo una hipoxemia fetal relativa y, como consecuencia, una elevacin de la eritropoyetina, dando lugar al desarrollo de policitemia y mayor propensin a la acidosis lctica. Esta situacin de acidosis y el desarrollo de trombosis fetal, aumentan de 2 a 4 veces la mortalidad prenatal durante el tercer trimestre. No existen signos premonitorios, por lo que este fenmeno puede suceder en fetos con registros cardiotocogrficos normales unas horas o das antes. Por otro lado, el riesgo de amenaza de parto prematuro es 3 veces ms frecuente y su etiologa es desconocida. La hiperglucemia materna y la hiperinsulinemia fetal se asocian tambin a una produccin alterada de surfactante pulmonar y, como consecuencia, a un sndrome de distrs respiratorio en el postparto en el 0-2,7% de los casos.

Evaluacin del crecimiento fetal del hijo de madre diabtica

El crecimiento intratero no es un proceso lineal. Se describen tres fases diferentes: 1. Primera fase: aumento del nmero celular o hiperplasia (1-6 semanas). 2. Segunda fase: hipertrofia e hiperplasia tisular (hasta la semana 32). 3. Tercera fase: hipertrofia celular (desde la semana 32). En resumen, en el primer y segundo trimestre el feto fundamentalmente gana talla, y en el tercer trimestre gana peso. En pacientes con patologas asociadas como la diabetes, el crecimiento fetal no sigue un camino homogneo, y comienza a ser mayor o menor respecto al previo, casi siempre al principio del tercer trimestre de gestacin. En aquellas gestantes diabticas que no presentan un buen control diabetolgico, encontramos a partir de las semanas 24-26 de gestacin un inicio de crecimiento desproporcionado del abdomen respecto a la cabeza y el fmur. Esto es debido a un aporte excesivo de nutrientes que estimulan las clulas beta-pancreticas, y por tanto hipersecrecin de insulina que hace que aumenten los depsitos de grasa y glucgeno. Los macrosomas de madres diabticas presentan un crecimiento desproporcionado de los hombros, trax y abdomen,

Tabla 1

Factores de riesgo de la diabetes gestacional

Antecedentes familiares de diabetes, especialmente si son de primer grado Peso antes del embarazo 110% del peso corporal ideal o ndice de masa corporal > 30 kg/m2 o aumento de peso significativo en la edad adulta y entre los embarazos Edad superior a 25 aos Parto previo de beb de ms de 4 kg Antecedentes personales de intolerancia oral a la glucosa o glucemia alterada en ayunas Miembro de un grupo tnico con alta tasa de diabetes tipo 2 (por ejemplo, hispanoamericano, afroamericanos, nativos americanos, del sur o de Asia Oriental, las islas del Pacfico) Prdida fetal inexplicable anterior o nacimiento de nio con malformaciones Peso materno al nacer > 4 kg o < 2,7 kg Presencia de glucosuria en la primera visita prenatal Sndrome de ovario poliqustico Uso de glucocorticoides Hipertensin esencial materna o hipertensin relacionada con el embarazo

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Tabla 2

Control analtico a realizar durante la gestacin en la mujer con diabetes gestacional

Primer trimestre Grupo sanguneo y Rh Test de Coombs indirecto si Rh Serologa sfilis y VIH Rubola Hemograma Bioqumica bsica HbA1c Orina minutada Urocultivo Serologa hepatitis B (HbsAg) Cultivo vaginal y rectal (estreptococo) Hormonas tiroideas y AC antitiroideos Recomendable + + + + Mensual + + + + si serologa () + + Mensual + + + + + en poblacin de riesgo + si serologa (-) + + Mensual + + + si no se hizo o en poblacin de riesgo + Segundo trimestre Tercer trimestre

Despistaje y diagnstico
El cribado se har a todas las mujeres embarazadas, es decir, universal, ya que se ha observado que el 90% de las mujeres embarazadas tienen factores de riesgo para desarrollar diabetes3. No hay un estndar en todo el mundo para la deteccin y diagnstico de la diabetes durante el embarazo. Actualmente existen dos formas de diagnstico: una que se basa en realizar una prueba de despistaje, y en caso de que esta prueba sea positiva realizar otra para confirmar el diagnstico, lo que se denomina enfoque en dos pasos; y otra en la que se utiliza una sola prueba o enfoque en un paso. A continuacin se explican ambos en foques.

Tabla 3

Control clnico y pruebas complementarias a realizar en la mujer embarazada

Control clnico Cada 2-3 semanas hasta semana 34 Cada 1-2 semanas hasta trmino Ecografa Semana 6-9* Semana 11-12 Semana 14-16* Semana 18-20 Semana 28-32* Semana 32-36 Semana 36-38
CIR: crecimiento intrauterino retardado; RCTG: registro cardiogrfico. *Describir el significado.

RCTG Semanal desde semana 32-34 2 semana si riesgo

Eco-doppler CIR HTA crnica HTA inducida

P. biofsico Opcional

Enfoque en dos pasos

Es el mtodo ms utilizado para la identificacin de mujeres embarazadas con diabetes, y est recomendado por la ACOG4.

as como una visceromegalia marcada a expensas de tejidos insulin-sensibles. Este crecimiento desproporcionado del feto nos indica la necesidad de un control glucmico ms estricto y la necesidad de insulinoterapia en el caso de DG. Las medidas de los huesos largos y la cabeza no difieren en los hijos macrosmicos de madre diabtica de la poblacin general. Por otro lado, el crecimiento intrauterino restringido (CIR) es una patologa menos frecuente que la macrosoma en la poblacin diabtica, pero tambin hay que tenerla en cuenta. Se trata fundamentalmente de CIR asimtricos (aquellos que se diagnostican en el tercer trimestre y cuya causa fundamental es una insuficiencia tero-placentaria. Estos fetos presentan un tamao abdominal menor frente a la cabeza y fmur). La perfusin feto-placentaria se encuentra alterada en estos fetos, producindose una disminucin del crecimiento hasta incluso detenerse debido a la disminucin del almacenamiento de nutrientes. En algunos casos, estos hijos de madres diabticas pueden presentar un CIR tipo I (simtrico) que puede diagnosticarse en el segundo trimestre y es debido al aumento de cromosomopatas y malformaciones fetales que aparecen por un ambiente metablico alterado desde el momento de la concepcin (tablas 2 y 3).

Cribado Sobrecarga oral con 50 g de glucosa y medicin de glucosa srica una hora despus. Ser positiva si la glucemia es igual o superior a 140 mg/dl. Se realiza en la semana 24-28, en cualquier momento del da, independientemente de la ingesta. En caso positivo realizar la prueba diagnstica. Diagnstico Sobrecarga oral con 100 g de glucosa y medicin de glucosa srica basal, a la hora, a las dos horas y a las tres horas. El resultado es positivo si tenemos ms de dos valores por encima de: 0 horas/105 mg/dl; 1 hora/190 mg/dl; 2 horas/165 mg/dl y 3 horas/145 mg/dl.

Enfoque en un paso
Ha sido propuesto por la IADPSG (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups) y aprobado por la ADA (American Diabetes Association)1, pero no por la ACOG5. Se basa en la realizacin de una nica prueba diagnstica. Las recomendaciones de las ltimas guas de la ADA de 2012 para el diagnstico de DG se exponen a continuacin6. Lo primero de todo ser evaluar a toda paciente con deseo gestacional en la primera visita pregestacional. Aquellas
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pacientes que no hayan sido diagnosticadas previamente de diabetes pero que tengan factores de riesgo (obesidad, hipertensin, dislipidemia, antecedentes personales de diabetes tipo 2) se les realizar un seguimiento para la deteccin de diabetes mellitus pregestacional. Los criterios de diabetes mellitus pregestacional son: 1. Glucosa plasmtica en ayunas > 126 mg/dl (el ayuno se define como ausencia de ingesta calrica al menos las 8 horas previas). 2. Hemoglobina glucosilada plasmtica (Hb A1c) 6,5%. 3. Glucemia plasmtica 200 mg/dl en cualquier momento del da, que posteriormente se confirme con una elevacin de la glucemia en ayunas o de la HbA1c, como se indic anteriormente. 4. En caso de confirmacin de diabetes pregestacional, habr que tratar a la paciente con insulina, individualizando en cada caso. 5. En mujeres embarazadas no diagnosticadas previamente de diabetes realizar una sobrecarga oral con 75 gramos de glucosa y determinacin de glucemia capilar basal, una y dos horas despus de la sobrecarga. Debe realizarse por la maana, tras por lo menos 8 horas de ayuno entre las semanas 24 y 28 de gestacin7. El diagnstico de DG se establecer si al menos uno de los valores es mayor o igual a: 0 horas, glucemia plasmtica 92 mg/dl (< 126 mg/dl); 1 hora, glucemia plasmtica 180 mg/dl y 2 horas, glucemia plasmtica 153 mg/dl.

de las comidas)11. Los resultados deben ser anotados en un registro, junto con la informacin diettica. Esto facilita el reconocimiento de patrones glucmicos, y ayuda enormemente en la interpretacin de los resultados. Si los controles de glucemia capilar se encuentran dentro de los objetivos, podemos disminuir el nmero de controles, por ejemplo realizndolos en das alternos.

Objetivos del tratamiento

Los objetivos del tratamiento de la DG son12,13: glucemia capilar basal < 95 mg/dl; glucemia capilar postprancial (1 hora < 140 mg/dl, 2 horas < 120 mg/dl); incremento ponderal adecuado (aproximadamente 1 kg por mes) y Hb A1c < 6,5%.

Tratamiento insulnico
En las pacientes en las que no se consigan los objetivos antes referidos con dieta y ejercicio ser necesario aadir frmacos hipoglucemiantes. Aunque existen estudios en los que se demuestra el beneficio de los antidiabticos orales (metformina y glibenclamida) en pacientes diabticas embarazadas, el tratamiento de eleccin aceptado por la ADA y la ACOG es la insulina. El tipo de insulina a administrar depender bsicamente de los controles de glucemia capilar de la paciente, dependiendo de si existe hiperglucemia en ayunas, postprandial o en ambos momentos. La dosis de insulina variar segn el IMC, el grado de hiperglucemia, as como las caractersticas demogrficas (etnia) de la paciente. Por tanto el tipo y cantidad de insulina se decidir en funcin de los puntos que enumeramos a continuacin14. Pacientes que slo presentan hiperglucemia en ayunas Deberemos utilizar una insulina basal de accin intermedia (NPH) o de accin lenta (anlogos de accin lenta como glargina o detemir) a la hora de ir a dormir (generalmente las 23 horas) con una dosis inicial de 0,2 unidades de insulina por kg de peso corporal. Pacientes que slo presentan hiperglucemia postprandial Utilizaremos insulina rpida (anlogos de accin ultrarrpida: insulina aspart o lispro) antes de las comidas en una dosis calculada de 1,5 unidades por cada 10 gramos de carbohidratos (que se prevean consumir) en el desayuno, y 1 unidad por cada 10 gramos de carbohidratos en la comida y la cena. Pacientes con hiperglucemia en ayunas y postprandial Utilizaremos insulina basal (una o dos dosis), e insulina ultrarrpida antes de cada comida. Las dosis a utilizar dependern de la semana de gestacin en la que nos encontremos: 0,7 unidades/kg hasta la semana 12; 0,8 unidades/kg entre las semanas 13 a 26; 0,9 unidades/kg entre las semanas 26 a 36 y 1 unidad/kg desde la semana 36 hasta trmino. Se dividirn las unidades totales para administrar un 50% de lo calculado en forma de insulina basal y el otro 50% di-

Tratamiento
Dieta ms ejercicio y controles de glucemia capilar
Dieta La cantidad diaria total de kilocaloras a ingerir depender del ndice de masa corporal (IMC) pregestacional de la paciente. Es recomendable una ingesta de unas 30 kcal/kg de peso, aunque en pacientes con obesidad puede ser recomendable disminuir esta cantidad a 25 kcal/kg. La ingesta calrica total se repartir en 5 o 6 tomas al da, compuestas por un 40% hidratos de carbono8, 40% lpidos y 20% protenas. La distribucin de los hidratos de carbono puede ser la siguiente: en el desayuno 15%; media maana 10%; comida 35%; merienda 10%; cena 25% y despus de cenar 5%. Preferentemente utilizar carbohidratos complejos y evitar los simples9. Ejercicio El ejercicio disminuye la resistencia de los tejidos perifricos a la insulina, por tanto mejora las cifras de glucemia en ayunas y las postprandiales. No se recomienda ningn ejercicio concreto, aunque s que sea preferentemente aerbico, con una duracin de 30 minutos, al menos 3 das por semana10. Controles de glucemia capilar Deben realizarse al menos cuatro controles de glucemia capilar al da; en ayunas y 3 postprandiales (1 o 2 horas despus
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dilucin; por ejemplo 10 unidades de insulina en 100 ml de salino al 0,9%. Si la perfusin es a 10 ml/ Glucosa plasmtica materna (mg/dl) Insulina intravenosa (UI/hora) Lquidos IV hora estaremos administrando 1 < 70 mg/dl o trabajo activo de parto Nada unidad por hora. Esta perfusin se > 100-150 Insulina regular a 1-1,5 UI/h ir modificando en funcin de los 151-200 Insulina regular a 1,5-2,5 UI/h Glucosalino 1/5 a 100-125 ml/h controles de glucemia realizados 201-250 Insulina regular a 2,5-3 UI/h cada hora. Simultneamente ad250-300 Insulina regular a 3-4 UI/h ministraremos lquidos intraveno> 300 Insulina regular a 4-5 UI/h Salino fisiolgico a 250-300 ml/h sos para mantener una correcta hidratacin, as como aporte de vidido en 3 dosis de insulina anlogo de accin ultrarrpida glucosa15. para administrar antes de las 3 principales comidas. Tras el parto, por regla general se retirar la insulina a Los ajustes posteriores en la insulina se realizarn en funtodas las pacientes con DG, y se reevaluar a todas ellas en el cin de los resultados de los controles de glucemia capilar postparto como se explica a continuacin. realizados por la paciente, por lo que sern necesarios entre 4 y 6 controles de glucemia capilar diarios.
Protocolo de tratamiento de la hiperglucemia en las pacientes con diabetes gestacional durante el parto

Tabla 4

Postparto

Parto
El objetivo clave durante el parto y el anteparto es evitar la hiperglucemia materna, ya que con ello se aumenta el riesgo de acidosis fetal e hipoglucemia neonatal. Segn la ADA y la ACOG el objetivo de glucemia durante el trabajo de parto ser entre 70 y 110 mg/dl. Algunos expertos recomiendan objetivos de glucemia ms estrictos (< 100 mg/dl), mientras que otros proponen unos objetivos ms laxos (> 126 mgdl; lo que s parece estar demostrado es que niveles de glucemia > 180 mg/dl se relacionan con la posterior hipoglucemia neonatal, y por tanto deben ser evitados. Hay que tener en cuenta, adems, que durante el trabajo de parto, debido al gran esfuerzo realizado, disminuyen las necesidades de insulina y se duplican las necesidades de glucosa. El tratamiento para corregir o evitar la hiperglucemia durante el momento del parto se individualizar en cada paciente, decidindose cada caso por parte del endocrinlogo y del gineclogo de manera anticipada al momento del parto. Por regla general, en las pacientes con DG que slo se encuentren con terapia diettica o en tratamiento con insulina pero en bajas dosis no ser necesaria una terapia intensiva con perfusin de insulina intravenosa durante el trabajo de preparto y parto. En caso de pacientes con dosis altas de insulina s que ser necesaria una terapia intensiva con perfusin intravenosa de insulina y control de glucemia capilar horaria, modificando en caso necesario la perfusin segn el resultado de los controles de glucemia capilar. Existen diversas formas de administracin de la insulina, pero quiz la administracin en forma de perfusin intravenosa sea la ms segura en este caso, pues se ha demostrado en mltiples estudios que de esta manera existe una menor variabilidad de la glucemia, comparada con la administracin subcutnea. Es el mtodo ms efectivo, ya que ofrece la posibilidad de modificar de manera rpida el ritmo de perfusin, para as mantener un control glucmico ptimo. Podemos utilizar el siguiente protocolo para tratar la hiperglucemia en las pacientes con DG durante del parto (tabla 4). La insulina intravenosa se administra en forma de

El haber padecido DG es un factor de riesgo para desarrollar diabetes tipo 2 en el futuro, por tanto la ADA da las siguientes recomendaciones sobre el seguimiento postparto de la paciente que previamente ha tenido DG6. 1. Se realizar un cribado de diabetes tipo 2 entre las semana 6-12 postparto, con una prueba que no sea la determinacin de la HbA1c, ya que esta puede ser incorrecta o errnea debido al tratamiento preparto de las pacientes con insulina (ya que la HbA1c es una medida de la glucemia media en los 3 ltimos meses). Quiz la mejor opcin sea realizar una sobrecarga oral con 75 g de glucosa. Un resultado normal ser si, dos horas despus de la sobrecarga, la glucemia en sangre es menor de 140 mg/dl. 2. Se deber repetir el cribado de diabetes o prediabetes, al menos, cada 3 aos. 3. A las mujeres diagnosticadas de prediabetes tras el embarazo se les deber instruir en cambios en el estilo de vida (dieta y ejercicio), valorando el uso de tratamiento con metformina si se considera oportuno.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa
1. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2011;34Suppl1:S62. 2. Solomon CG, Willett WC, Carey VJ, Rich-Edwards J. A prospective stu dy of pregravid determinants of gestational diabetes mellitus. JAMA. 3. Danilenko-Dixon DR, Van Winter JT, Nelson RL, Ogburn PL Jr. Uni versal versus selective gestational diabetes screening: application of 1997 1997;278(13):1078.

American Diabetes Association recommendations. Am J Obstet Gynecol. 1999;181(4):798.

Medicine. 2012;11(18):1117-221121

enfermedades endocrinolgicas y metablicas

4. American College of Obstetricians and Gynecologists Commit tee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG Practice Bulletin. Cliindex diet on pregnancy outcomes in gestational diabetes mellitus. Diabetes Care. 2011;34:2341. 10. Jovanovic-Peterson L, Durak EP, Peterson CM. Randomized trial of diet versus diet plus cardiovascular conditioning on glucose levels in gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 1989;161:415. 11. American Diabetes Association. Gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2004; 27Suppl1:S88. 12. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2011. Diabetes Care. 2011;34Suppl1:S11. 13. American College of Obstetricians and Gynecologists. Gestational diabetes. ACOG practice bulletin #30. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2001. 14. Coustan, DR. Management of gestational diabetes. En: Reece EA, Coustan DR, Gabbe SG, editors. Diabetes in women. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2004. p. 227. 15. ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Number 60, March 2005. Pregestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol. 2005;105:675.

nical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 30, September 2001 (replaces Technical Bulletin Number 200, December 1994). Gestational diabetes. Obstet Gynecol. 2001;98(3):525. 5. Comitte opinion no. 504: screening and diagnosis of gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol. 2011;118(3):751.6. 6. American Diabetes Asociation. Standards or medical care in diabetes 2012. Diabetes Care. 2012;35Suppl1:S11-63. 7. Jovanovic L, Peterson CM. Screening for gestational diabetes. Optimum timing and criteria for retesting. Diabetes. 1985;34Suppl2:21. 8. The art and science of diabetes self-management education. Mensing C, editor. Chicago: American Association of Diabetes Educators; 2006. p. 241. 9. Louie JC, Markovic TP, Perera N, Foote D, Petocz P, Ross GP, et al. A randomized controlled trial investigating the effects of a low-glycemic

1122Medicine. 2012;11(18):1117-22