Gua de proceso de investigacin de incidentes

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GUA DE PROCESO DE INVESTIGACIN DE INCIDENTES

Esta publicacin es propiedad intelectual. Con la excepcin de su uso razonable segn permiso bajo el Acta de Propiedad Intelectual, no puede reproducirse sin el previo consentimiento por escrito del dueo de la propiedad intelectual.

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Contenido
1. Objetivo 5 2. Alcance 5 3. Cmo usar esta gua? 6 4. Objetivos 6 5. Los Pasos del Proceso de Investigacin 7 Paso 1: Acciones Inmediatas 8 Paso 2: Planificacin de la Investigacin 11 Paso 3: Recopilacin de Datos 15 Paso 4: Organizacin de Datos 24 Paso 5: Anlisis Causa 26 Paso 6: Acciones Correctivas y Preventivas 34 Paso 7: Reportes de Hallazgos 38 6. Definiciones 41

1. Objetivo
Esta gua tiene la finalidad de asesorar en la investigacin de causas de incidentes y accidentes de CODELCO que examina las causas y los factores contribuyentes que conducen a los eventos. Es parte fundamental en el proceso de aprendizaje del modelo PESSO. Esta herramienta provee un proceso para identificar lo que condujo al evento a fin de que las acciones correctivas y preventivas puedan ser implementadas para prevenir la recurrencia de un incidente.

2. Alcance
Esta metodologa debe ser usada para todos los eventos de alto potencial, y accidentes graves y/o fatales para todas las divisiones y actividades controladas por CODELCO. La direccin de seguridad corporativa, podr solicitar a las Divisiones/ VP la investigacin de un evento de alto potencial, por su repetitividad en la corporacin, consecuencias legales o potencialidad del mismo. El documento en que se basa esta gua es la directriz sobre accidentes e incidentes en el trabajo, SGSSO-14, versin: octubre 2012.

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3. Cmo usar esta gua?

La informacin en esta gua esta organizada en el mtodo de investigacin de incidentes. La gua se encuentra disponible en forma electrnica en el portal corporativo.

4.Objetivos
Los objetivos de las investigaciones de incidentes son para: Evitar la repeticin de eventos. Establecer los hechos relacionados al evento. Identificar los factores contribuyentes y las causas bsicas. Evaluar los controles y procedimientos. Recomendar acciones inmediatas, correctivas y preventivas.

5. Los Pasos del Proceso de Investigacin

Accidentes, incidentes o no conformidades tpicamente ocurren por una falla en el Sistema de Administracin. Una investigacin de un accidentes/incidente es realizada para identificar la falla en el sistema de administracin para que acciones correctivas y preventivas puedan ser implementadas para minimizar la probabilidad e impacto de una recurrencia. El proceso de Investigacin se divide en 7 pasos, que se describen en la figura 1. La investigacin de un incidente debe comenzar tan pronto como sea posible despus de ocurrido, con el objetivo de que la comisin de investigacin pueda observar las condiciones al momento de ocurrir el incidente y a su vez asegurar la recopilacin de la evidencia disponible.

1. Acciones Inmediatas 2. Planificacin de la Investigacin 3. Recopilacin de Datos 4. Organizacin de Datos 5. Anlisis Causal 6. Acciones Preventivas y Correctivas 7. Reporte de Hallazgos
Figura 1. Proceso de Investigacin
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Paso 1: Acciones Inmediatas

El propsito de las acciones inmediatas es proporcionar informacin adicional y apoyar en el proceso de investigacin durante el paso de recopilacin de datos que se realizan segn el Modelo de Investigacin de Causas. Las acciones inmediatas corresponden a las cosas o actividades que se deben hacer inmediatamente despus de ocurrido el incidente. Dentro de estas se consideran:

1) Respuesta de Emergencia y Asegurando el Sitio del Suceso. Es responsabilidad de la persona de mayor jerarqua presente, asegurar que los primeros auxilios y/o respuesta a emergencias sean entregados y que el sitio sea asegurado. Antes de comenzar, asegrese que los riesgos se han administrado de acuerdo a lo establecido en la jerarqua de control de riesgos (ver figura 8). 2) Conformacin de la Comisin Investigadora El Gerente General o Vicepresidente de Proyectos, segn corresponda, debe emitir una nota interna con copia a la GSSO corporativa, con los miembros que conforman la comisin investigadora y nombrar a su presidente, quien la liderar y en caso de conflictos, solicitar la expertiz tcnica para resolver en caso de desacuerdos. La comisin deber integrarse en un plazo de 24 horas corridas luego de ocurrido el evento y se integrar de la siguiente manera.

Conformacin CODELCO:

CPHS

El CPHS designa sus representantes, y este debe ser igual al n de representantes de la empresa.

Profesionales

Deben ser profesionales no pertenecientes al rea donde se produjo el incidente. Pueden ser: Ingenieros - Mdicos - Periodistas - Abogados - etc.

Experto en PRP

Debe pertenecer a la divisin y/o rea donde ocurri el incidente.

Profesional GSSO

Debe ser designado por la GSSO del Centro Corporativa. Obligatoria para Accidentes Fatales y Opcional para Graves o de Alto Potencial. De ser necesario por la complejidad del incidente (debe pertenecer al registro corporativo de expertos externos).

Perito Externo

Conformacin Colaboradores

CPHS

Si no tiene CPHS en la faena, debe investigar el CPHS de faena.

Profesionales

Deben ser profesionales no pertenecientes al rea donde se produjo el incidente. Designado por el Gerente General.

Experto en PRP

Debe pertenecer a la divisin y/o rea donde ocurri el incidente designado por la GSSO.

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Todos los integrantes deben estar en condiciones de poder dedicar el tiempo necesario a la investigacin. El rol del equipo es: Reunir datos, hechos y evidencia. Establecer la secuencia de eventos que condujeron a lo ocurrido. Analizar e integrar la informacin disponible. Analizar los hallazgos y establecer conclusiones. Determinar los hallazgos significativos. Presentar el informe a la gerencia para su informacin, revisin y aceptacin. Notificar a la Gerencia o Superintendencia correspondiente a travs de formulario nico de reporte que se encuentra en portal corporativo.

Las Acciones inmediatas son tomadas por el Gerente, Supervisor o Lder del rea donde ha ocurrido el incidente.

3) Comisin Investigadora en el Sitio Los miembros de la comisin investigadora deben llegar al sitio del incidente lo antes posible despus de ocurrido el evento. Las Acciones inmediatas son tomadas por el Gerente, supervisor o Lder del rea donde ha ocurrido el incidente.

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Paso 2: Planificacin de la Investigacin

Se debe proceder con las siguientes acciones como parte de la planificacin de la investigacin: 1. Explicar a la gerencia el incidente Con el objetivo de que se tenga una visin general, cuando la comisin se constituye en el sito, el lder esta comisin debe organizar una presentacin a la gerencia del sito. Esta presentacin no es para sacar conclusiones preliminares. El lder de la comisin debe asegurar que la presentacin sea utilizada para informar al equipo de investigacin de: Visin general de las operaciones. La secuencia de eventos que condujeron al incidente. La Gerencia de la Divisin debe entregar a la Comisin fotografas, informacin recopilada o cualquier otro hecho que pudiese ser importante para la investigacin.

2. Crear alcance o lmites de la investigacin stos deben definir los parmetros para la investigacin y deben comprender: El propsito de la investigacin. El propsito tiene que ser claro, con los parmetros de la investigacin establecidos. Los parmetros pueden restringirse al perodo en que ocurri el incidente. Sin embargo, puede ser necesario volver a considerarlos durante el curso de la investigacin. Los requerimientos de los grupos de inters. stos pueden variar, dependiendo del tipo de grupo de inters, que sea por ejemplo: interno, externo, fiscalizador, organizacin no gubernamental (ONG), la comunidad, etc.

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Las necesidades de acuerdos de privilegio legal de confidencialidad con integrantes del equipo que provienen de afuera. El alcance de la jurisdiccin del equipo. En general, el equipo no debe ser innecesariamente restringido. Es mucho ms fcil eliminar informacin redundante durante la investigacin que expandir los trminos de referencia durante la investigacin. La autoridad del lder de la comisin y de los integrantes del equipo. Temas especficos relacionados con la Divisin, tales como los procedimientos de soporte de la operacin, los requerimientos para la las empresas colaboradoras, los procedimientos para el desarrollo de competencias.

3. Planificar la investigacin a travs de Carta Gantt Desarrollar las acciones y asignar las tareas, la programacin y los requerimientos, tales como: Inspeccin en faena. Recopilacin de datos personas, ambiente, equipos, procedimientos, documentos y organizacin. Proceso de investigacin y anlisis. Procesos de comunicacin. Redaccin de informes. Identificacin de acciones preventivas y correctivas. Revisin por parte de la gerencia.

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4. Instalar Sala de Investigaciones en un lugar donde no hayan interrupciones. Seleccionar un rea segura que el equipo investigador pueda ocupar mientras dure la investigacin Planificacin de la Investigacin. Asegurarse que exista una sala disponible para conducir las entrevistas. Determinar si se requieren especialistas adicionales u otros recursos para la investigacin, tales como: un proyector, datashow, computador, pizarra, papelgrafo, lpices, mquina fotogrfica, ayuda administrativa u otra.

5. Crear Gestin de Documentos Implementar los procedimientos de control, registro e informes para la evidencia que se rene: Establecer las polticas, procedimientos y formatos tipo que se van a usar durante el proceso. Establecer los protocolos para la administracin y distribucin de documentos. Determinar quines son las autoridades para las comunicaciones internas y externas. Redactar una minuta de todas las reuniones.

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6. Tomar posesin de los datos ya recolectados. 7. Acordar sobre fecha lmite esperada para el reporte. 2 semanas Eventos de Alto Potencial. 2 semanas para Graves. 4 semanas para Fatales. Adems en esta etapa el equipo investigador debe: Solicitar autorizacin para ingresar a la escena del incidente, para asegurar que: El lugar est seguro. La evidencia no sea alterada sin la autorizacin de las autoridades reglamentarias correspondientes y del equipo de gerencia en el sitio Identificacin del personal a entrevistar. Hacer una evaluacin preliminar de la escena del incidente para: Familiarizarse. Comprender plenamente el contexto del incidente. Estar informado en la etapa de planificacin.

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Paso 3: Recopilacin de Datos

Se debe proceder con las siguientes acciones como parte de la planificacin de la investigacin: Mtodo para la Recopilacin de Datos segn Categoras Durante esta fase, se deben reunir tantos hechos relevantes como sea posible, que ayuden a entender el incidente y los eventos que llevaron a ello. Se dividen en cinco dimensiones o Categoras: Personas Entorno Equipos Procedimientos y documentos Organizacin

Para cada una de estas dimensiones y/o categoras el equipo debe intentar identificar todos los elementos que podran haber contribuido al evento. La figura 2 muestra los mtodos de recopilacin mas usados para cada una de las dimensiones. Para asegurar la obtencin de la informacin utilice la tcnica que permite determinar las causas y efectos a travs de las siguientes preguntas: Quin? Qu? Cundo?Dnde?Por qu? y Cmo? Asegrese de que se va registrando toda la informacin al terminar cada etapa. Toda la evidencia se debe almacenar en forma controlada, para permitir su uso en forma posterior.

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Categora de Datos
P Personas Testigos Entorno Lugar del Evento Ambiente de Trabajo Equipos Infraestructura Procedimeintos y documentos: Documentos en General Organizacin PESSO.

Mtodo de Recopilacin
Entrevistas, declaraciones, etc. Revisin del Sitio

Inspeccin de Equipos

Revisin de Documentos asociados al incidente Revisin de Documentos asociados al incidente

Figura 2.

Los datos reunidos en estas cinco dimensiones y/o categoras deben provenir en gran medida de las siguientes fuentes: 1. Visita a Terreno: sta debe enfocarse en la naturaleza de la tarea que se estaba realizando y las condiciones ambientales en el lugar. El ambiente fsico y especialmente los cambios repentinos en ese ambiente, constituyen factores que tienen que ser identificados. Lo que es importante es la situacin en el momento del incidente y no las condiciones normales que existan. Por lo tanto, es importante visitar la escena a aproximadamente la misma hora del da en que ocurri el incidente.

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2. Fotos: Se deben tomar fotos de cerca y en el contexto para efectos de futuras referencias en el proceso de investigacin. 3. Recopilacin de Evidencia: Cuando se va a ocupar la evidencia para respaldar la investigacin, hay que asegurarse de que se recopila usando mtodos que preservan la integridad de las muestras para efectos de su anlisis. 4. Entrevistas con Testigos: Tratar de identificar a todas las personas que podran tener informacin acerca del incidente y realizar entrevistas con ellos lo antes posible. Entrevistar a las personas individualmente, en un lugar donde no haya distracciones. En lo posible, entrevistarlos en la escena del incidente, para poder comprobar la informacin en la escena. 5. Recopilacin de Documentos: Examinar los procedimientos de trabajo y la programacin del trabajo para aseverar si contribuyeron al incidente. Examinar la disponibilidad, idoneidad y uso de los procedimientos operacionales estndares o las instrucciones de trabajo y la supervisin que requieren. Asegurarse de que se hacen indagaciones acerca del procedimiento de trabajo que efectivamente se estaba usando en el momento del incidente. 6. Recopilacin de Registros: Se deben recopilar registros, tales como registros de capacitacin, calificaciones, el tiempo que los trabajadores llevan en sus cargos, las horas trabajadas, etc. 7. Informacin Organizacional: Esta podra incluir factores tales como el personal asignado por turno, los sistemas de gestin de riesgos y cambios, etc.

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La revisin y comprobacin continua de la evidencia, segn se requieran, forman parte del proceso de investigacin. Por ejemplo, al entrevistar testigos adicionales, pueden producirse cambios en los datos reunidos, que pueden necesitar una mayor consideracin. Para que la investigacin del incidente tenga xito en la identificacin de todos los factores contribuyentes y las causas fundamentales, ser necesario establecer: Los eventos que llevaron al incidente. Hechos acerca del incidente mismo y, Hechos relevantes acerca de lo que ocurri inmediatamente despus del incidente.

Categora de Datos: Personas La evidencia de las personas corresponde a evidencia relacionada con los testigos y personas relevantes involucradas. El objetivo de la entrevista es entender que sucedi. Si existiese la posibilidad de que el incidente genere una accin legal, se debe consultar al abogado pertinente de CODELCO antes de inicio de esta fase. Identificar testigos de contacto, de pre contacto y de post contacto que podran tener informacin y obtener las declaraciones en forma oportuna. Las entrevistas son en forma individual.

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Pedir al testigo que explique: Cmo sucedi el incidente, que observo, y como actu. La Evaluacin de Riesgos existentes o inexistentes. Si anteriormente ha estado involucrado en un incidente similar anterior o cuasi accidente. Experiencia profesional y antigedad de los involucrados.

Categora de Datos: Entorno Verificar el lugar donde se produjo el incidente y considerar las condiciones del entorno que podran haber inducido al incidente, justo en el momento en que la tarea se estaba realizando. El ambiente de trabajo, posibles cambios repentinos a ese ambiente, son factores que son necesarios evaluar. Por ejemplo, la comisin debe saber, al menos: Condiciones climticas? Hora del da fue el incidente? Hubo problemas de limpieza en el rea de trabajo? Condiciones del lugar de trabajo? Ruidos en el lugar? Cules eran las condiciones de iluminacin? Haba presencia de gases peligrosos, o Aspectos Ambientales como material participado? Sacar fotografas es una gran herramienta para la comisin. Antes de alterar el lugar del incidente, asegurarse de que se tomen fotografas.

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Categora de Datos: Equipos Verificar el lugar y que equipos estaban involucrados en el incidente. Es importante verificar la condicin de operatibilidad de los equipos, o algo que pudiera haber cambiado. Por ejemplo, falla de diseo, fallas de construccin, componentes incompatibles o sealticas confusas. Verifique que los equipos utilizados eran los establecidos para realizar el trabajo ejecutado. Si necesita indagar an ms, considere las siguientes preguntas: El equipo estaba operativo? Presencia de Sustancias Peligrosas?, Estado de Materias Primas? Los EPP utilizados eran los correctos para la tarea? Funcionaron los enclavamientos de seguridad de los Equipos? Adicionalmente considere: Manuales, Procedimientos e Instructivos Operacionales Plan de Mantenimiento Monitoreo de Condicin de Equipos Registro de Operaciones Proceso de Administracin del Cambio de los equipos.

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Categora de Datos: Procedimientos y Documentos Verifique que trabajo se estaba realizando. Examine las instrucciones de trabajo, y sus procedimientos para poder determinar si condujeron al incidente. Se debe revisar los procedimientos, e instructivos de trabajo que se estaba usando justo en el momento del incidente. La comisin debe ser capaz de responder a cuestionamientos, tales como: Procedimientos Disponibles?Se us el procedimiento correcto?en que versin se encontraba el procedimiento? Se realiz una planificacin del trabajo? Se evaluaron los riesgos del trabajo? Las condiciones del entorno podran haber afectado los controles establecidos en el procedimiento? Las herramientas estaban inspeccionadas?, existe registro de esto? Cmo funcionaron los enclavamientos de seguridad? Qu procedimiento de aislamiento o bloqueo usaron? Si se cuenta con fotografas o diagramas anteriores al incidente, utilcelas para verificar si han sucedido cambios que pudiesen haber afectado la efectividad de los controles.

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Otros documentos La revisin de documentos puede tambin poner al descubierto factores contribuyentes y debe incluir: Reglamentacin correspondiente y otros requerimientos legales Registros de historial de entrenamiento, de trabajo y medico. Correspondientes procedimientos, instrucciones de trabajo, manuales de equipos y registros de mantenimiento. Informes de incidentes, informes de auditoria e informes de inspeccin. Hojas de datos de seguridad de materiales. Poltica y procedimientos organizaciones Otros documentos.

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Categora de Datos: Organizacin La responsabilidad legal por la seguridad del lugar de trabajo y de la fuerza laboral es de la alta direccin. Las responsabilidades de la lnea de supervisin y gerencia deben ser siempre consideradas en una investigacin de incidentes. Considere las siguientes preguntas a realizar: Cmo se dan a conocer las reglas de seguridad a los trabajadores? Cules procedimientos se encontraban en el lugar del incidente? Cmo la organizacin se asegura que se cumplan? Lugar en el que se encontraba la supervisin? Se entrena al personal en los procedimientos? Existe un proceso de identificacin de riesgos y como se han comunicado los procedimientos para controlarlos? Respecto a las condiciones inseguras, los trabajadores saben que deben corregirlas? Existen Procesos de Mantencin? Existe un Programa de Seguridad? Se cumple el Procedimiento de Administracin del Cambio?

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Paso 4: Organizacin de Datos

Una vez recolectada las evidencias se debe proceder a organizar la informacin con el objetivo de entender los eventos que condujeron al incidente y el por que ocurrieron, para ello se utiliza la herramienta del cronograma y los 5 Por qu. Como primer paso se comienza con la construccin del cronograma y posteriormente a aquellos eventos considerados por la comisin investigadora como relevantes se les realizan los 5 Por qu.

Paso 1 Paso 2

Identificar el evento/incidente principal. Corresponde a la descripcin del evento,incluyendo hora,fecha y detalles de donde ocurri el incidente.
Retrocediendo en el tiempo,identificar la seceuncia de eventos anteriores al incidente en base a la informacin recolectada a travs de las entrevistas, revisiones de los documentos, inspecciones en terreno, etc. Se identifican los eventos ocurridos antes del incidente.

Paso 3

Avanzar hacia adelante en el tiempo desde el evento e identificar la secuencia posterior al evento.
Validacin con el personal directamente involucrado. una vez que el equipo de investigacin ha definido el cronograma, se debe consultar con el personal directamente involucrado con el incidente, incluyendo los contratistas y personal temporal para verificar que la cartilla del cronograma est correcta. Este paso es extremadamente importante para asegurar que los resultados del equipo son exactos y crebles.

Paso 4

Figura 3. Construccin de la Lnea de Tiempo

Paso 1 Paso 2

Identifique en la lnea de tiempo los eventos relevantes. Identifique aquellos eventos que no deberan haberse producido o aquellos eventos que se produjeron en forma errnea y mrquelos en el cronograma.
Para cada evento relevante identificar el por qu ha ocurrido. se debe comenzar el proceso de los 5 por qu preguntando Por qu?. Continuar preguntando Por que? de la respuesta anterior hasta que no se pueda contestar ms la pregunta.

Paso 3

Asegurar que cada tarjeta ha sido discretamente numerada para poder recontruir la cartilla de la lnea de tiempo y el proceso de los 5 por qu.

Paso 4

Cualquier evento o condicin que se presuma requiere mayor investigacin debe estar claramente marcado para que esta informacin sea agregada.

Figura 4. Construccin de los 5 Por Qu.

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Ejemplo Lnea de Tiempo y 5 Por Qu:

13-08-2012 Chofer del montacarga del 3 Turno al realizar Inspeccin de Pre-Uso detecta problema de los frenos 14-08-2012 Supervisor detecta mancha de aceite en el piso y coloca seal de Precaucin piso mojado 14-08-2012 Supervisor habla con Director de Operaciones el cual le solicita un trabajo urgente 14-08-2012 Supervisor habla con Director de Operaciones el cual le solicita un trabajo urgente 14-08-2012 Trabajador nuevo sube al montacarga sin realizar la Inspeccion de Pre-Uso 14-08-2012 Trabajador nuevo una vez cargada la carga, baja rampla y no funcionan los frenos.

La persona que realiza las inducciones estaba reemplazado a la telefonista y no habia nadie que realice las inducciones de personal nuevos

Monta carga no tiene ninguna sealtica que indique que esta fuera de uso.

Supervisor lo motiva a realizar la inspeccin despus debido a la premura de la carga.

Montacarga no cuenta con frenos, debido a que los sellos nuevos no ajustan bien y filtran.

La organizacin no ha definido responsabilidades con respecto al reemplazo para la ejecucin de las inducciones de hombre nuevo.

Procedimiento no establece la necesidad de identificacin de equipo fuera de servicio.

El cumplimiento de los objetivos de produccin es ms importante en la organizacin que los objetivos de seguridad

No existen especificaciones de compra de sellos de freno del montacarga y Departamento de Comprar compr lo ms barato

13-08-2012 Chofer del Montacarga del 3 Turno al realizar Inspeccin de Pre-Uso detecta problema de los frenos

14-08-2012 Carga cae sobre inspectora de calidad, aprisionndole el tobillo

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Paso 5: Anlisis Causal

El estudio y verificacin transversal de incidentes y accidentes (EVITA) es un proceso que permite principalmente, determinar las causas de un accidente y los factores concretos que han contribuido a que se produzca. Implica pasos y profundizacin en relacin a las causas, desde lo inmediato y visible, hasta lo histrico y transparente.

Clasificar los factores contribuyentes y las cusas bsicas, como se han identificado en la Tabla Por Qu.
En esta etapa del anlisis, el objetivo es extraer cada pieza de informacin sobre los hallazgos de la investigacin o del informe preliminar del incidente y clasificarlo dentro de los siguientes cinco niveles de contribucin. Algunos hallazgos simplemente sern hechos y no sern factores contribuyentes al incidente o al resultado. Debern hacerse las preguntas de control para asegurar la correcta clasificacin. Aqu se deben asegurar una buena clasificacin para un anlisis de causas adecuado, este paso es fundamental, pues es donde se hacen las consideraciones de los eventos que llevan a entender el sentido sistmico de los mismos, aqu se usa el diagrama de causalidad de REASON.

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Factores Organizacional

Condiciones entorno / tarea

Acciones individuales / equipo

Defensas ausentes / fallidas

INCIDENTE

Decisiones y procesos

Condiciones del trabajo

Contribucin Humana

Conciencia Deteccin

Accidente

Indicar metas fijar polticas

Condiciones que producen errores

Errores

Proteccin y contencin Control y recuperacininterina

Incidente

Organizar dministrar

Figura 5. Modelo de Reason

Se debe persistir continuamente preguntando; Por qu?, se irn llenando cada tem del anlisis y se debe persistir hasta que la respuesta se convierta en dos hechos o factores consecutivos no contribuyente del evento, siempre se debe trabajar sobre elementos comprobables evitando la especulacin, por tanto se deben seguir los pasos lgicos inversos.

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Anlisis y Eleccin del Incidente: Para construir el grfico EVITA se deben considerar los tem antes sealados, estos se deben analizar desde el incidente y retrocediendo en el mismo, la eleccin entonces del evento determinar el resultado de la investigacin. Si tenemos un evento en donde se considera como Incidente, el choque de un equipo con daos a las personas; tendr una diferencia significativa con un estudio de causalidad a personas heridas en un choque de vehculos, en este sentido es crucial siempre jerarquizar por el dao o las lesiones a las personas; si en el evento de estudio no hay personas lesionadas, entonces se debe centrar en el intercambio de energa que pudo desatar el dao.

La pregunta de comprobacin a realizar es: El evento elegido considera la lesin o dao a personas y/o equipos, concentrando el esfuerzo en el evento que a futuro deseo evitar?.

Identificar las Defensas Ausentes o con Fallas: Estas fallas resultan de las defensas inexistentes o inadecuadas que no pueden detectar ni proteger el sistema en contra de fallas humanas o tcnicas. Estas son la ltimas barreras que no previenen el resultado o mitigan las consecuencias de una accin individual o de equipo cuyo resultado fue un incidente o una cuasi prdida. Las categoras se deben considerar en representacin de lneas sucesivas de defensas en donde cada etapa entre en operacin cuando su predecesora falla y debe estar en concordancia con las jerarquas de controles propuestas en sentido inverso en los inventarios de peligros.

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Jerarqua de Defensas Ausentes / Fallidas

Categora de Defensa Definicin
Comprender la gravedad y naturaleza de los peligros presentes, los problemas de conciencia reflejan faltas continuas tanto de supervisores como de trabajadores Proporciona una advertencia clara e inequvoca de la presencia y la naturaleza del a situacin peligrosa.

Ejemplo de Defensa
Capacitacin de induccin, entrenamiento continuo, comunicacin, evaluacin del riesgo, competencia, informacin. Sealizacin, luces de advertencia, sirenas, detectores de gas, sensores de velocidad. Interruptor de seguridad, vlvulas de by-pass, sistemas de detencin, guardas.

Conciencia

Deteccin

Control y recuperacin interna

Regresar a las personas o equipos de trabajo a un estado de seguridad con lesiones o daos mnimos

Proteccin y contencin

Limita las consecuencias adversas de una liberacin de energa.

EPP, extinguidores de incendios, equipos de respuesta a derrames, reas confinadas. Acceso/salida seguro, escape de emergencia, planificacin de emergencia, comunicacin de emergencia.

Escape y rescate

Evacuar a todas las vctimas posibles del lugar de riesgo lo ms pronto y seguro posible.

Figura 6.

La pregunta de comprobacin a realizar es: El elemento describe al equipo, sistema, proceso de trabajo, medida de control, procedimiento o atributo que normalmente previene este incidente o limita sus consecuencias?

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Identificacin de las Acciones Individuales o de Equipo: Estos son los errores o transgresiones que conducen de manera directa a que se produzca el evento o accidente. Generalmente estn asociados con el personal que est en contacto directo con el equipo. Estos siempre estn comprometidos activamente (Alguien hace o deja de hacer algo) y est directamente relacionados con el accidente.

Preguntas de comprobacin a realizar: Por qu? Alguien actu o dej de actuar? Alguien permiti o impidi una accin? Alguien actu de forma incorrecta?

Los tipos de errores humanos se dan en las diferentes categoras: Descuido Lapsos Equivocaciones Violaciones Las consideraciones asociadas a la Transgresin tambin es un elemento a estudiar y no entra en la categora de errores pues hay intencionalidad y se puede presentar como Sabotaje; venganza o atentado, debiendo estos elementos relavarlos para discutir con la administracin superior los pasos a seguir.

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Identificacin del Entorno y las Tarea: Las condiciones existentes inmediatamente antes o en momento del evento. Son las condiciones que afectan de manera directa el desempeo de las personas y equipos. Son las circunstancias bajo las cuales ocurren los errores y violaciones y que pueden estar contenidas en exigencias de tareas, el ambiente de trabajo, las capacidades individuales y los factores humanos. Las condiciones de la tarea y del entorno pueden clasificarse en dos grupos: Factores de trabajo Factores humanos. Dentro de estos dos grupos podemos indicar factores que propician los errores, los factores que pueden producir violaciones y los factores comunes.

Pregunta de comprobacin a realizar: Este elemento describe algo acerca de las exigencias de la tarea, el ambiente de trabajo, las capacidades individuales o los factores humanos que propiciaron los errores/violaciones o redujeron la efectividad de las defensas del sistema?
En la fase de la recopilacin de la informacin se debe procurar establecer de manera objetiva estos elementos, por ejemplo si hay presencia de nieve o hielo contar con informe meteorolgico que as lo demuestren; otros ejemplos: Ruido, polvo, calor, frio, condiciones extraordinarias de trabajo, permisos de trabajo, droga, alcohol, presiones de los paresetc.

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Identificacin de los Factores Organizacionales: Estos son sonlos los factores factores organizacionales organizacionales subyacentes subyacentes que que producen producen las las condiciones que que afectan afectanel el desempeo desempeo en en el el lugar lugar de trabajo. de trabajo. Pueden Pueden permanecer latentes o no no detectados detectados por por un un largo largo tiempo tiempo dentro dentro de deuna organizacin una organizacin y las y repercusiones las repercusiones pueden pueden volverse volverse aparentes aparentes solamente cuando solamente se cuando combinan se combinan con las condiciones con las condiciones locales y locales los errores y los o violaciones errores o violaciones para superar para lassuperar defensas las del defensas sistema. del Estos sistema. factores Estos pueden incluir factores decisiones pueden incluir falibles decisiones de la gerencia, falibles procesos de la gerencia, y prcticas. procesos y prcticas. Pregunta de comprobacin a realizar: Este elemento identifica un Pregunta deOrganizacin comprobacin a realizar: Este antes elemento identificaque Factor en la Estndar presente del incidente no da conformidad a un Estndar ECF/EST/ Liderazgo/Aprendizaje/ un Factor en la Organizacin Estndar presente antes del Seguridad Conductual que permiti Condiciones Tarea/ incidente que no da conformidad a que un esas Estndar ECF/EST/ Entorno; Acciones Individuales/ Equipos o Defensas Ausentes/ Liderazgo/Aprendizaje/ Seguridad Conductual que permiti Fallidas noCondiciones se cumplieran? que esas Tarea/ Entorno; Acciones Individuales/

Equipos o Defensas Ausentes/Fallidas no se cumplieran?

Hechos, Factores no Contribuyentes: Hechos, Factores no Contribuyentes: Aquellos elementos que aparecen como elementos situacionales que no son contribuyentes que no caen las categoras deben Aquellos elementos o que aparecen como elementos anteriores situacionales que ser considerados en este tem, si bien es cierto que son elementos que no no son contribuyentes o que no caen las categoras anteriores deben inciden en la ocurrencia del elemento de estudio no se deben descartar, ser considerados en este tem, si bien es cierto que son elementos pues ser como oportunidades de que nodeben inciden en considerados la ocurrencia del elemento de estudio nomejoras, se debenque en circunstancias algo diferentes podran caer en cualquiera descartar, pues deben ser considerados como oportunidades de de las calificaciones anteriores y que a criterio experto deben ser administradas, mejoras, que en circunstancias algo diferentes podran caer en debiendo ser a la lnea para su consideracin y resolucin. cualquiera deentregadas las calificaciones anteriores y que a criterio experto

deben ser administradas, debiendo ser entregadas a la lnea para su Pregunta de y comprobacin a realizar: Este elemento, hecho o consideracin resolucin. factor podra en circunstancias diferentes generar prdidas a la Pregunta de comprobacin a realizar: Este elemento, hecho organizacin?

o factor podra en circunstancias diferentes generar prdidas a la organizacin?

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Figura 7. Resumen de Causas y su Definicin

Se debe proceder con las siguientes acciones como parte de la planificacin de la investigacin:
Causa Descripcin
Las Defensas son aquellas medidas diseadas para prevenir o minimizar las consecuencias de errores o violaciones que producen un incidente.

Ejemplos
- Montacargas no cuenta con sealtica de - No Operar. - No Existe Inspeccin de Pre-Uso del Montacargas. - Inspector de Calidad no cuenta con Chaleco reflectante. - Operador de Montacargas turno 3, no identifica el equipo como no operativo. - Operador de montacargas no realiza Inspeccin de Pre-Uso de Equipo. - Supervisor da orden de realizar Inspeccin de Pre-Uso despus de realizar trabajo urgente.

Defensas Ausentes / Fallidas

Acciones Individuales / Equipo

Corresponden a errores o violaciones que condujeron directamente al incidente Las Acciones Individuales /Equipo estn generalmente relacionados con personas que tienen contacto directo con el equipo o material, y siempre estn comprometidas activamente (alguien hizo o no hizo algo). Corresponden a las condiciones que existan inmediatamente antes o a la hora del incidente que influenciaron en l (en el incidente). Son las circunstancias bajo las cuales el error y violacin tuvo lugar y se relaciona con las exigencias de la tarea, el entorno de trabajo, la capacidad individual y factores humanos.

Condiciones Tarea /Entorno

- Existe presin por terminar el trabajo en forma oportuna. - Frenos del montacargas no funcionan por que el sello no ajusta y se filtr el lquido de frenos. - Existe un cultura de no cumplimiento de los procedimientos de la organizacin.

Factores Organizacionales

Corresponden a los Estndares organizacionales bsicos que originaron el incidente.

- Los Objetivos de Produccin de la compaa priman sobre los Objetivos de Seguridad. - La organizacin no ha desarrollado Especificaciones Tcnicas para los Repuestos. - No se ha definido un proceso que asegure la actualizacin de los procedimientos del sistema de gestin.

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Paso 6: Acciones Correctivas y Preventivas

Una vez identificadas las causas, la comisin investigadora debe recomendar acciones orientadas a dar solucin a todos los

considera la jerarqua de control de riesgos (ver figura 8) y por otro lado que todas las acciones a definir deben cumplir con el concepto SMARTER (ver Figura 9).

Factores Organizacionales y Defensas Ausente o Fallidas identificadas. Al definir las acciones la comisin investigadora debe

Al establecer recomendaciones para las Defensas Ausentes / Fallidas y los Factores Organizacionales, el equipo investigador deber considerar: La eliminacin o reduccin del riesgo de que ese factor contribuyente vuelva a ocurrir. El mejoramiento de las defensas para limitar las consecuencias de los peligros, de tal manera que la gerencia pueda aceptar el riesgo como un riesgo tolerable. Medidas a corto plazo para mitigar los riesgos actuales, hasta que se puedan establecer acciones correctivas de largo plazo. El equipo investigador debe tener presente que todas las acciones a definir deben ser acciones correctivas o preventivas (ver recuadro). Accin Inmediata Accin tomada para eliminar una no conformidad. Solucionar el problema. Accin Correctiva Accin tomada para eliminar la causa de un incidente o no conformidad detectada. Accin Preventiva Accin para eliminar la causa de un incidente o no conformidad potencial.

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Barrera
Eliminar Sustituir Redisear Segregar Administrar EPP Controles Ingeniera

Barreras Duras

Barreras Blandas

Controles Blandos

Figura 8. Jerarqua de Control de Riesgos

S M A R T E R

Specific Measurable Accountable Reasonable Timely Effective Reviewed

Especficamente que estamos tratando de solucionar? Resultados Medibles Ponga un nombre y fecha para cada Accin Relevante con respecto a los Factores y Defensas Tiempo definido y razonable con respecto a la magnitud La accin correctiva / preventiva realmente solucionar el problema? Revisada y Monitoreada en el tiempo para evaluar su efectividad Figura 9. SMARTER

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Gua de proceso de investigacin de incidentes

Es necesario priorizar las recomendaciones y tener claridad cuales se implementan de manera pronta y cuales requieren inversin o estudios prolongados, de esta manera se facilita el seguimiento y cierre de las mismas. Para esta consideracin se deben usar los diagramas de resultados (en donde se consideran tres aspectos bsicos que toda medida debe evaluar en su tabla respectiva. Impacto Se refiere a al resultado en la organizacin como consecuencia de las medidas implementadas y su jerarqua est dada de 0 (Sin Impacto) 4 (Alto Impacto) Urgencia Tiene que ver como los elementos internos o externos que requieren las medidas de correccin o prevencin planteadas en la investigacin 0 (No Urgente) 4 (Muy Urgente) Dificultad En general las propuestas realizadas o las solicitudes externas de los sistemas se proponen ideas o medidas correctivas y/o preventivas de difcil implantacin, por tanto tambin deben ser evaluadas en su justa medida. 0 (Sin Dificultad) 4 (Muy Dificultoso)

36

(-)

0 1 2 3 4

4 3

Urgencia Prioridad (+)

Impacto

2 1 0

2 Dificultad

Figura 10.

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Gua de proceso de investigacin de incidentes

Paso 7: Reportes De Hallazgos

Una vez concluida la investigacin deber emitirse un Informe Final de comn acuerdo y suscrito por cada uno de los integrantes de la Comisin. En caso de desacuerdo dirime el Presidente de la Comisin, basado en la opinin del experto que participa en la investigacin. El Informe debe consolidar, integrar y representar fundadamente, todos, los hechos, datos, informaciones, pruebas y las conclusiones, esto es, las causas y medidas correctivas y/o preventivas, dividido en cinco partes fundamentales que contengan como mnimo los siguientes antecedentes, en el orden sealado: 1. 2. 3. 4. 5. Identificacin del Accidentado Descripcin del Evento Descripcin de los Antecedentes recabados Anlisis Causal Resumen de Conclusiones

Expediente de Investigacin El expediente o archivador de investigacin est conformado por el Informe Final y por todos los documentos anexos. Los anexos deben ser citados, cada vez que corresponda, en el cuerpo del Informe asignndoles un nmero correlativo y deben ser incluidos como anexo al final del Informe. La Identificacin de los miembros de la Comisin Investigadora debe ir al inicio del Informe y la firma de ellos al final. El responsable del expediente ser el Director de Seguridad Divisional y el Presidente de la Comisin Investigadora.

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Los anexos que se deben incluir son a lo menos: 1. Informe Final 2. Nota Interna de Comisin Investigadora 3. Acta de Reunin de CPHS 4. Declaracin Testigos 5. Fotografas 6. Peritajes e informes 7. Normas Aplicables 8. Correspondencia Recibida y Enviada 9. Avisos a las Autoridades 10. Certificados de Lesiones, Licencias Medicas, Respaldo de das Perdidos o Invalidez 11. Instrucciones de SERNAGEOMIN u otra Autoridad u Organismo Administrador 12. Certificaciones de los EPP, Capacitacin entrega y uso. 13. Carpeta Personal del Trabajador Afectado 14. Presentacin de Difusin del Accidente paras las reas. 15. Otras (Antecedentes del Cierre)

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Gua de proceso de investigacin de incidentes

Antecedentes del Cierre En el expediente de investigacin deber incluirse los antecedentes del cierre de la investigacin y debe contener la evidencia objetiva del cierre de todas las actividades comprometidas en el informe final, esta debe estar disponible y ser enviada a GSSO debiendo contener al menos: Evaluacin de Riesgos Anterior al evento. Evaluacin de Riesgos posterior al evento (con nfasis en la jerarqua de control). Evidencia del cumplimiento de las acciones inmediatas tomadas a propsito del evento. Plan de seguimiento para las acciones correctivas. Cronograma para el seguimiento del cumplimiento de las acciones correctivas con su escala de implantacin. Evidencia del cumplimiento de las acciones tomadas en el plan de seguimiento. Sistema para medicin de la efectividad de las medidas correctivas. Cronograma para el control de la efectividad.

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Definiciones Accin Inmediata Accin Correctiva Accin Preventiva Accidente Accin tomada para eliminar una no conformidad. Solucionar el problema. Accin tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada. Accin para eliminar la causa de una no conformidad potencial. Evento no deseado que origina una fatalidad, enfermedad profesional, lesin, dao al medio ambiente, dao u otra prdida. Un evento que origina un accidente o tiene el potencial de originar un accidente. Un incidente en el cual no se origina una lesin, enfermedad, dao u otra prdida es clasificada tambin como un cuasi-prdida. Los incidentes consideran las cuasi prdidas.

Incidente:

Accidente

1 10 30 600

Lesin Seria o Grave a las Personas

Incidente

Lesin Menor a las Personas Lesin Menor a las Personas Incidentes sin lesin o dao

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Gua de proceso de investigacin de incidentes

NOTAS

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NOTAS

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